2. L’Health Technology Assessment (HTA)
2.5. Hospital-Based HTA e strategia organizzativa
L’ HTA è utilizzato per fornire informazioni a supporto del processo decisionale nel settore sanitario, ai diversi livelli: macro, meso e micro.
Fin dall’introduzione di tale pratica, essa è stata utilizzata prevalentemente per delibere a livello centrale. Negli ultimi anni, al contrario, si è notata un’inversione di tendenza, che ha spinto l’adozione dell’HTA soprattutto a livello meso e micro, per aiutare i decisori nelle scelte gestionali all’interno delle organizzazioni, arrivando ad assumere una notevole diffusione e rilevanza. Inoltre, all’interno delle varie aziende ospedaliere, sono state create delle specifiche funzioni HTA, con la formazioni di team multiprofessionali.96 In tali circostanze si parla di Hospital-Based HTA.
L’aumento dell’HB-HTA è legato ad alcune precise ragioni.
Una prima motivazione sottostante la diffusione dell’HB-HTA risiede nella continua pressione dei sistemi sanitari sulla micro dimensione ospedaliera per l’implementazione dei livelli di efficienza erogativa dei servizi ed efficienza gestionale. Questo nella convinzione che un generale e diffuso miglioramento alla base del sistema (micro e meso), porterebbe incrementi significativi di efficienza ed efficacia anche a livello macro. Tale politica ha generato un decentramento di potere verso le realtà più piccole, che si sono trovate investite di maggiore autonomia e responsabilità. Tra le responsabilità rientrano anche quelle collegate alle scelte basate sul processo di HTA, che hanno portato all’affermazione di vari modelli gestionali all’interno di realtà sanitarie diverse.
Altro fattore importante alla base della pratica HB-HTA, è collegato alla crescente consapevolezza dell’importanza dell’ambiente di riferimento in cui si vorrebbe introdurre una determinata tecnologia. Infatti, potrebbe non essere sempre positivo introdurre in realtà meso e micro, una tecnologia valutata a livello macro. Questo perché, se in teoria la valutazione tecnologica genera riscontri positivi, nella pratica l’attrezzatura o il dispositivo tecnologico, potrebbero non avere le performance attese e, al contrario, generare inefficienze e rigidità gestionali all’interno dell’azienda ospedaliera. Il contesto di riferimento in cui la tecnologia viene calata, deve
96 In tal senso Cicchetti scrive: «In questi ultimi anni si è avvertita una esigenza crescente di portare tali
metodologie di valutazione anche nell’ambito delle singole organizzazioni sanitarie per supportare le decisioni gestionali e, inoltre, per supportare la definizione della “strategia tecnologica” a livello di organizzazione sanitaria.» (Cicchetti, 2003).
78 rappresentare un aspetto fondamentale per la “buona riuscita” dell’adozione tecnologica e, in questo, l’HB-HTA è, forse, l’unico strumento in grado di ovviare a tali pericoli. Infine, altra tendenza da tenere in considerazione è la diffusione delle pratiche di Evidence-Based Medicine. I vari decisori, manager e professionisti clinici sono tenti ad osservare le prove di efficacia delle pratiche cliniche nella routine ospedaliera e trasmetterle nel contesto di riferimento. L’HB-HTA aiuta a diffondere all’interno dei presidi ospedalieri nuove tecnologie, che siano in linea con le risultanze delle pratiche Evidence-Based e, in più, siano anche compatibili con il contesto organizzativo di riferimento.
Questi tre elementi principali, hanno dato linfa alla crescita del fenomeno di HB-HTA, che ha portato le aziende sanitarie ad adottare strumenti innovativi a supporto delle decisioni per l’allocazione di risorse scarse. Inoltre, attraverso tale pratica, la valutazione è portata avanti con un’ottica interna, e questo è sicuramente un elemento positivo per la conferma di un’adozione sicura ed efficace della tecnologia, che risponde al meglio alle esigenze della realtà di riferimento.
HTA come utile strumento di supporto alla strategia
L’HTA ed, in questo caso l’HB-HTA, svolge un ruolo primario nella governance strategica dell’innovazione all’interno della struttura sanitaria, grazie alle informazioni scaturenti dal suo processo valutativo.
Le scelte strategiche possono essere classificate in tre tipi principali (Porter, 1985):
• Strategie a livello corporate, cioè a livello aziendale. Esse mirano alla gestione delle risorse scarse e alla loro allocazione tra le diverse unità di business dell’organizzazione. In tale ambito l’orizzonte considerato per le azioni è di medio- lungo periodo e si cerca di dare risposta alla domanda del “dove” si vuole operare e investire risorse;
• Strategie di business, ovvero quelle attuate a livello di singola area strategica di affari (ASA). In questo caso si andrà alla ricerca del miglior modo di operare nelle singole attività e del “come” attuare una strategia di successo e verso quali stakeholder indirizzare tali sforzi;
• Strategie funzionali, che supportano le strategie ASA all’interno delle singole funzioni aziendali (ad esempio finanza, amministrazione, gestione tecnologie ecc.). Di solito, l’onere di portare avanti tali strategie è affidato ai responsabili dei
79 dipartimenti della funzione in esame. Una delle strategie funzionali più importante è la strategia tecnologica.
Figura 2.5.1 La struttura strategica97
È necessario che tra le strategie di corporate e quelle di business ci sia una certa coerenza, senza che ciò impatti negativamente sull’autonomia decisionale dei singoli dipartimenti. I dettami dell’HTA permettono di coniugare le decisioni sull’allocazione delle risorse tecnologiche a livello aziendale e consentono di supportare anche la strategia tecnologica, fornendo un processo razionale su cui basare le diverse decisioni in merito.
Le scelte a livello aziendale, come abbiamo già precisato, riguardano l’allocazione delle risorse tra due o più alternative considerate. Nell’ambito sanitario, tali scelte sono influenzate da molteplici fattori, tra cui la dinamicità regolamentare e degli assetti istituzionali, che rende il lavoro di miglioramento dei programmi deliberati alquanto difficile, poiché il rischio che essi diventino inefficaci o privi di fondamento è alto. Altro elemento da considerare è la maggiore autonomia e consapevolezza professionale dei medici che, attraverso i numerosi suggerimenti dati ai decisori, fanno emergere delle “strategie dal basso” che influenzano le strategie deliberate a livello aziendale. (Cicchetti, Marchetti, 2010). Inoltre, particolare attenzione deve essere posta sulle strategie tecnologiche, che sono in grado di impattare considerevolmente sulle strategie
corporate.
97 Cicchetti A., Marchetti M., Manuale di Health Technology Assessment, Il pensiero scientifico, 2010,
80 Per «strategia tecnologica» si intende quel «processo che conduce a decisioni riguardanti il governo delle tecnologie di una organizzazione sanitaria in un’ottica di lungo periodo.»98
A monte della definizione di una strategia tecnologica, si devono operare quattro tipi di decisioni:
• Selezione, cioè delineare decisioni riguardanti le strategie di lungo periodo tese a
introdurre nuove tecnologie ed allocare risorse, oppure scelte inerenti al rinnovo o dismissione di tecnologie già in uso nella pratica clinica;
• Allocazione, ovvero definire gli indirizzi strategici per decidere dove allocare le
risorse finanziare, ed in quali quantità, per introdurre o rinnovare tecnologie sanitarie;
• Valutazione, collegata alla scelta della tipologia ritenuta più idonea per l’analisi dei
diversi impatti che la tecnologia può avere, soprattutto a livello organizzativo;
• Gestione, dove rientrano le decisioni riguardanti “l’ordinaria amministrazione” della
tecnologia adottata.
Come scrive Cicchetti: «le decisioni inerenti le tecnologie in una organizzazione sanitaria coinvolgono contemporaneamente i processi di selezione, allocazione, valutazione e gestione. Queste decisioni sono particolarmente delicate in quanto ad esse è collegato il livello di efficacia ed appropriatezza complessiva della pratica clinica.»99 Già nel 1985, lo studioso Greer, precisò che per le decisioni riguardanti l’adozione di tecnologie sanitarie a livello ospedaliero, si contrappongono sostanzialmente tre modelli:
• Modello fiscale-manageriale, nel quale la scelta si basa sostanzialmente su
parametri economici. L’ago della bilancia pende verso quella tecnologia che permette di avere un ritorno futuro, in termini di ricavi, superiori alle alternative. Tale approccio può essere utilizzato sia nelle strutture profit che no profit;
• Modello strategico- istituzionale, in cui non si opera una scelta seguendo le logiche
del profitto, bensì si adotta una logica proiettata al miglioramento dell’efficienza
98 Cicchetti A., Marchetti M., Manuale di Health Technology Assessment, Il pensiero scientifico, 2010,
cit. p.199
99 Cicchetti A., Marchetti M., Manuale di Health Technology Assessment, Il pensiero scientifico, 2010,
81 scientifica e dell’immagine della struttura ospedaliera, cercando di attirare anche nuove professionisti per implementare ancora di più la reputazione della struttura;
• Modello medico-individualistico, dove si prevede l’adozione di una tecnologia a
seguito della valutazione fatta dai medici professionisti, che daranno il proprio consenso all’acquisto dell’attrezzatura o dispositivo, solo se procura un beneficio positivo ai pazienti. Sono escluse altre motivazioni nella scelta.
Nella realtà, è raro che si verifichi l’adozione in senso stretto di uno dei modelli descritti. Più frequentemente, vengono seguiti processi informali, nei quali si arriva alla decisione finale dopo una contrattazione, più o meno lunga, e non standardizzata, tra gruppi di potere capaci di incidere sul processo.
Cicchetti, al contrario, sintetizza tali approcci in due modelli decisionali:
• Manageriale, in cui la razionalità di scelta viene mitigata dalla «partecipazione di
diversi attori che assumono un ruolo specifico nell’ambito di un processo codificato a priori»100;
• Politico, di stampo più tradizionale, in cui le delibere vengono fatte a seguito di
articolati patteggiamenti, sui quali incidono i gruppi di potere interni all’organizzazione.
Il ricorso all’HTA può aiutare a passare da un approccio “politico” ad uno “manageriale” grazie, sia alla definizione del/i bisogno/i che devono essere soddisfatti, sia alla definizione della quantità di risorse necessarie e, in particolare, aiuta a definire le priorità d’azione. Tutto ciò è possibile in virtù delle caratteristiche di multidimensionalità e multi professionalità proprie del processo di HTA, che affiancano i decisori durante la valutazione delle alternative, unendoli in una condivisione organica dei fatti.
100 Cicchetti A., Marchetti M., Manuale di Health Technology Assessment, Il pensiero scientifico, 2010,
82
Processo di HTA a livello aziendale
A livello aziendale, le scelte riguardanti le tecnologie sanitarie da adottare dovranno basarsi su informazioni sufficientemente idonee a dimostrare gli impatti organizzativi dell’utilizzo e gli esiti finali. Un elemento di riflessione risiede nell’osservare come spesso, a livello HB, ad essere valutata non è tanto la tecnologia in sé, quanto l’impatto e l’integrazione che essa può avere con l’organizzazione ospitante, le diverse professionalità e le altre tecnologie. I decision maker, oltre al problema allocativo, saranno tenuti ad adottare un’ottica strategica di lungo periodo, in cui le decisioni dovranno tener conto di fattori impattanti, come il bacino d’utenza collegato all’adozione della tecnologia, e la competitività con le linee guida definite a livello regionale e nazionale.
Figura 2.5.2 I modelli decisionali nelle organizzazioni sanitarie complesse (Daft, 2001)
Nella realtà pratica, molto spesso , viene seguito un approccio per l’introduzione delle nuove tecnologie, poco consigliato in teoria. Tale sistema parte dalle richieste dei medici, che vengono trasmesse all’ufficio acquisti per verificare la disponibilità di budget e la coerenza con i programmi. Dopo aver richiesto supporto ad altre unità tecniche si decide sull’investimento.
83
Figura 2.5.3 L’approccio tradizionale per l’introduzione di nuove tecnologie nell’HB-HTA101
Tale processo risulta carente di efficacia, in quanto frammentato, non formalizzato e quindi non gestito in modo del tutto trasparente. C’è il rischio che si verifichino delle incoerenze tra richieste ed obiettivi strategici, oltre a non presentare correlazione tra il costo della tecnologia e la vera efficacia clinica. Questo perché manca una valutazione multidisciplinare e, spesso, il consenso alle richieste è fortemente influenzato da pressioni esterne.
Al contrario,a livello aziendale, l’HTA dovrebbe fornire una valutazione esaustiva delle alternative selezionate tra quelle proposte dai professionisti medici, di solito responsabili dei dipartimenti, che inviano le loro richieste al management. Quest’ultimi, ricevute le varie opzioni, dovranno vagliarle tenendo conto della strategia aziendale e delle politiche di allocazione risorse. In tal modo, si viene a creare, all’interno della struttura ospedaliera, una sorta di “gara competitiva”, in cui i vari clinici concorrono nella loro preliminare ricerca di proposte tecnologiche innovative da sottoporre alla direzione manageriale per ottenere l’approvazione.102
Per rendere tale procedura maggiormente agevole e rapida, è necessario creare una funzione apposita di technology assessment, che coinvolga professionisti con accertate competenze, in modo da svolgere «compiti di “consulenza” nei confronti dei clinici, supportandoli in particolare nella fase di acquisizione delle evidenze scientifiche e nella valutazione economico-finanziaria. Solo in un secondo momento svolge un ruolo valutativo.»103 Il management supervisiona il lavoro delle funzioni di HTA, che
101 C.Favaretti, G.M. Guarrera, Introduzione all’Health Technology Assessment. Le esperienze negli
ospedali, SIHTA
102 Cicchetti scrive: «In questo modello il management gioca un ruolo di “sponsor” della creatività dei
clinici, stimolandoli a promuovere nuovi servizi in risposta a bisogni inevasi o tecniche/tecnologie emergenti.» Cicchetti A., Marchetti M., Manuale di Health Technology Assessment, Il pensiero scientifico, 2010, p.203
103 Cicchetti A., Marchetti M., Manuale di Health Technology Assessment, Il pensiero scientifico, 2010,
84 elaborano le varie proposte in coerenza con le linee-guida da essi elaborate. Esse risultano essere una sorta di “pre-filtro”, che esclude delle molteplici proposte quelle non coerenti rispetto ad una o più dimensioni analizzate: quella clinica, economica, strategico- organizzativa, epidemiologica ed etico sociale.
Risultato di questa fase è l’elaborazione di un documento (report) sintetico, che racchiude tutte le evidenze nate dal processo valutativo, che varia nella struttura e nel contenuto a seconda del tipo di tecnologia in esame (si parla anche di “Mini- HTA”). Grazie a tali azioni, il management aziendale entra in possesso di una serie di opzioni valutate, tra cui scegliere quella che meglio si integra con la struttura, i suoi valori e la routine organizzativa.
Figura 2.5.4 Il processo dell’HTA a livello aziendale104
Dipartimenti (Distretti) Funzione Di HTA Proposte (mini HTA)
Linee guida per la rilevazione del fabbisogno
Evidenze strutturate (Feedback, Piano triennale)
Organo decisionale (Commissione, Direzione) Procedure di acquisto Missione
(Efficacia, equilibrio Eco- Fin, appropriatezza)
Piano strategico
Definizione degli obiettivi (selezione delle opzioni
strategiche) Implementazione del piano (Progetti strategici) Controllo strategico Feedback
104 Cicchetti A., Marchetti M., Manuale di Health Technology Assessment, Il pensiero scientifico, 2010,
85 Un tale procedimento assicura all’organizzazione sanitaria di avere:
• Un orientamento proattivo verso l’innovazione, ottenibile anche grazie al coinvolgimento e responsabilizzazione di diverse figure professionali;
• Impostazione di un miglioramento continuo delle prestazioni, legato all’attenta valutazione di ogni nuova tecnologia;
• Nuova metodologia di comunicazione tra top management e professionisti clinici, di impronta collaborativa e non impositiva;
• Possibilità di dare autorevolezza alle scelte dei vertici aziendali, poiché le scelte da essi fatte sono frutto delle competenze e delle evidenze scientifiche;
• Creazione di strutture di eccellenza clinica, grazie ad investimenti mirati alle competenze presenti nell’organizzazione, ai reali bisogni ed utenti attratti.
HTA e modelli organizzativi ospedalieri
Nell’ambito della specifica struttura ospedaliera, le applicazioni del processo HTA possono essere di vario genere. Ciò è legato ai diversi ambienti in cui tale pratica si va ad inserire, alle diverse professionalità presenti, diversi valori e consuetudini.
Tuttavia, possono essere individuate quattro categorie di modelli organizzativi HTA, in base a due variabili di riferimento.
Figura 2.5.5 La “mappa” dell’HTA a livello organizzativo105
Pratica clinica
Decisioni manageriali
Alta (Team-
Unità
organizzative)
(Q3) Modello del
comitato interno
(Q4) Modello
dell'UVT
Bassa (Singoli
Professionisti)
(Q1) Modello
dell'ambasciatore
(Q2) Modello del
Mini-HTA
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Focus dell'Azione
105 Cicchetti A., Marchetti M., Manuale di Health Technology Assessment, Il pensiero scientifico, 2010,
86 La prima variabile è collegata alla “complessità organizzativa”, che può andare da situazioni in cui le funzioni HTA sono concentrate in una sola unità complessa e strutturata, a casi dove il processo di valutazione è suddiviso all’interno dell’organizzazione tra singoli professionisti.
Seconda variabile discriminante riguarda il “focus dell’azione”, ovvero se il ricorso all’HTA è indirizzato a supportare le decisioni “dell’utente” manager o clinico.
Nel primo quadrante (Q1) si profila in cosiddetto Modello dell’Ambasciatore, nel quale un singolo professionista si assume l’onere di farsi garante e portavoce, all’interno della propria struttura lavorativa, di risultati prodotti da altre agenzie o organizzazioni. È un modello diffuso soprattutto in Svezia.
Il quadrante Q2 è riportato un modello che si sta molto diffondendo anche nel nostro Paese, ma di origine danese, ovvero il “Mini-HTA”. In questo caso, vengono elaborate delle check-list, utili per raccogliere informazioni volte a supportare i manager nelle scelte sulle tecnologie innovative.
Il “Modello del comitato interno” (Q3) elabora informazioni soprattutto per favorire le decisioni cliniche. La fonte informativa è costituita da un committee, formato da professionisti eterogenei, che esamina il contenuto scientifico e delinea suggerimenti migliorativi per l’organizzazione. Tale impostazione è utilizzata soprattutto negli Stati Uniti dall’Health Maintenance Organizations (HMOs), e in Canada.
L’ultimo quadrante, Q4, rappresenta la forma organizzativa più complessa per il processo di HTA a livello micro: il “Modello dell’UVT (Unità di Valutazione delle
Tecnologie)”. Alcuni casi di utilizzo sono stati quello italiano dell’Network Italiano di
HTA, del Policlinico universitario “A.Gemelli”, e quello canadese del Network degli ospedali universitari di McGill. Le UVT sono costituite da professionisti multidisciplinari che, in modo continuativo, sono impegnati nelle attività di HTA a supporto delle decisioni del management. L’attività valutativa è a 360 gradi, andando ad analizzare tutte le dimensioni proprie dell’HTA e svolgendo anche attività formative e training. In questo caso, il numero degli attori coinvolti è più alto rispetto a quelli degli altri quadranti ed è massima anche la complessità delle attività dedicate all’HTA.
HTA ospedaliero: requisiti per un’applicazione efficace
Negli anni, grazie all’osservazione di numerosi case study ed al lavoro di agenzie dedite all’HTA, si sono progressivamente delineati degli elementi base da utilizzare, per poter
87 intraprendere in modo efficace una valutazione tecnologica seguendo le disposizioni dell’HTA.
Figura 2.5.6 Gli elementi caratterizzanti il modello106
A seconda della più o meno complessità organizzativa ospedaliera, un’attività di HTA deve seguire delle linee-guida, tra cui:
• «Presenza di una specifica responsabilità organizzativa a livello aziendale per l’attività di HTA;
• L’identificazione di un chiaro modello di organizzazione caratterizzato dal requisito dell’essenzialità, teso a mobilitare e coordinare il lavoro di tutte quelle competenze già presenti in azienda e che sono chiamate a partecipare per realizzare la valutazione multidisciplinare necessaria nell’ambito delle tecnologie sanitarie;
• La presenza di competenze professionali idonee nelle diverse discipline riferite alle dimensioni della valutazione di HTA;
• L’esplicitazione di meccanismi operativi e procedure formalizzate per definire le priorità delle valutazioni e le modalità di realizzazione delle stesse;
• L’orientamento alla produzione di specifici “output” (raccomandazioni, report, ecc.) capaci di supportare le decisioni di manager e clinici.»107
Quindi, la pratica operativa dell’HTA dovrebbe, in generale, caratterizzarsi per:
106 Cicchetti A., Marchetti M., Manuale di Health Technology Assessment, Il pensiero scientifico, 2010,
p.209
107 Tratto da Cicchetti A., Marchetti M., Manuale di Health Technology Assessment, Il pensiero
88
• Adozione di una concezione ampia di tecnologia;
• Adozione di metodi e strumenti HTA, convalidati a livello internazionale e nazionale (ad esempio, i principi contenuti nella Carta di Trento);
• Adozione di un atteggiamento partecipativo e di condivisione, capaci di inglobare tutte le aspettative e prospettive dei numerosi stakeholder della realtà sanitaria.
All’interno dell’organizzazione, sarebbe raccomandata la presenza formale di una funzione aziendale di HTA, che lavora a stretto contatto con la direzione aziendale. Spesso, tale funzione è coordinata da un dirigente medico o altre figure professionali con pregressa esperienza riguardo alle tecnologie sanitarie (ad esempio, ingegnere clinico). In ogni caso, è auspicabile che il team della funzione HTA sia composto da personale con abilità multidisciplinari, in modo da fornire un supporto informativo alla direzione che sia esaustivo sotto ogni aspetto considerato. L’attività informativa deve essere il frutto di un costante contatto tra i vari membri dell’organizzazione, soprattutto attraverso riunioni periodiche ed incontri informali.
Altro elemento utile per dar luogo ad una funzione di HTA efficiente a livello HB, riguarda l’adozione di procedure standard, che aiutino il processo, senza tuttavia bloccarlo in iter troppo rigidi e meccanici che inibiscono l’autonomia dei singoli professionisti. I procedimenti dovrebbero esse progettati e condivisi a livello organizzativo, in maniera tale da coinvolgere tutti gli stakeholder aziendali, e trovare approvazione nei vertici decisionali. Anche un minimo di formalizzazione delle procedure è necessaria, affinché siano riproducibili i metodi utilizzati per le ricerche e per migliorare la collaborazione tra unità organizzative. Risulta evidente che, le varie procedure, dovranno differenziarsi a seconda della tecnologia sottoposta a valutazione. Una volta svolta la valutazione, la funzione HTA dovrà pubblicare i risultati ottenuti attraverso dei report informativi. Questi ultimo, possono essere di diverso tipo:
• Full Report, derivante da un lavoro complesso di circa 6-9 mesi, in cui si cerca di
realizzare un supporto decisionale ai clinici con natura di raccomandazione. Il report