3. Le valutazioni economiche in sanità
3.6. Analisi costi-benefici (CBA)
L’analisi costi- benefici è un tipo di valutazione economica completa che si distingue dagli altri per la modalità con cui si valutano le conseguenze dei trattamenti sanitari. Infatti le conseguenze che scaturiscono dalla CBA vengono valorizzate attraverso unità monetarie, così da permettere un confronto diretto tra i costi incrementali e i benefici incrementali derivanti dal trattamento.
La CBA va a confrontare i flussi futuri dei costi incrementali con quelli dei benefici incrementali: la differenza sarà il beneficio netto del trattamento sanitario. La figura sottostante esplicita in chiaro modo quanto detto.
Figura 3.6.1 Analisi costi- benefici: una formulazione nella ricerca dei dati173
Il fine di questo tipo di valutazione economica è volto a verificare che i benefici siano superiori ai costi del programma e che il beneficio sociale netto sia positivo così da simboleggiare l’utilità sociale che si può avere grazie alla sua attuazione.
È utile evidenziare sin da ora le principali differenze che intercorrono tra CBA e CEA ed CUA.
173Tratto da Michael F. Drummond, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart, George W. Torrance, Metodi
per la valutazione economica dei programmi sanitari, Seconda edizione, Il pensiero scientifico editore, p.
155 A tal proposito Drummond et al. scrivono: « In circostanze di non- dominanza, in cui il nuovo programma determina risultati migliori per costo addizionale, sia CEA che CUA individuano il «prezzo» per raggiungere un determinato scopo, ad esempio in termini di costo incrementale di un anno di vita o un QALY guadagnato. Tuttavia, ciò che CEA e CUA non possono evidenziare è se effettivamente vale la pena di raggiungere tale obiettivo, dato il costo- opportunità delle risorse consumate. Quindi, per prendere delle decisioni utilizzando CEA o CUA, è necessario fare riferimento a criteri di valutazione esterni, tramite l’uso di valori impliciti, della graduatoria dei QALY (QALY league
tables), o di valori di soglia spesso fissati in modo arbitrario. In ultimo, anche se
entrambi (CEA e CUA) non effettuano una valutazione in termini monetari dei risultati, è necessario ricordare che le autorità sanitarie, nel momento in cui attuano certe decisioni (implicitamente o esplicitamente), devono necessariamente far riferimento a valori monetari.» 174
Quest’ultima affermazione ha portato alcuni studiosi, tra cui Phelps e Mushlin, a ritenere che le tre tecniche avessero degli esiti pressoché equivalenti per il fatto di dare comunque una valutazione in termini monetari dei risultati. In realtà ciò non risulta vero totalmente poiché la ratio sottostante a CEA e CUA prevede che le decisioni vengano prese valutando i risultati e attribuendo valori diversi a programmi alternativi. Nell’analisi costi- benefici, le decisioni ricalcano la teoria economica del benessere: la preferenza del fruitore del servizio è fondamentale ai fini della valutazione, in quanto egli è consapevole delle proprie scelte e quindi può fornire un parere prezioso.
Altro punto che caratterizza la CBA è il fatto che abbia propositi più estese rispetto a CEA e CUA. Infatti l’analisi costi- benefici è probabilmente il tipo di valutazione economica più usata perché può essere applicata non soltanto in ambito sanitario, ma anche per dare giudizi su questioni riguardanti altri settori pubblici, come ambiente e trasporti. Questo grazie alla confrontabilità delle alternative, sanitarie e non, in termini monetari; per il confronto alcuni autori hanno fatto ricorso alla disponibilità a pagare dei soggetti (willingness to pay - WTP). Inoltre non viene utilizzata solo per decisioni inerenti alla scelta di programmi sanitari alternativi, ma anche per assegnare le risorse scarse tra settori economici o all’interno di essi.
174 Tratto da Michael F. Drummond, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart, George W. Torrance, Metodi
per la valutazione economica dei programmi sanitari, Seconda edizione, Il pensiero scientifico editore,
156 In antitesi, le analisi CEA e CUA sono utilizzati prettamente per valutare progetti o programmi sanitari poiché confrontano le alternative con risultati tra loro simili (ad esempio QALY) e sono più orientate all’efficienza produttiva.
La CBA punta maggiormente sull’efficienza allocativa: sceglie l’alternativa migliore attribuendo dei valori ai risultati dei progetti, sanitari e non, rapportandoli agli obiettivi da raggiungere.
Altra differenza tra i tre tipi di analisi riguarda l’orientamento al paziente nella prospettiva di valutazione: CEA e CUA adottano un focus primario sul singolo paziente non considerando eventuali esternalità a carico di altre persone; l’analisi CBA, invece, ne tiene conto riuscendo a “monetizzare” tali esternalità, siano esse positive o negative, attraverso la WTP.
Principali approcci per monetizzare gli outcome sanitari
Esistono tre metodi principali ai quali si può ricorrere per monetizzare degli outcome sanitari:
1. Metodo del capitale umano; 2. Metodo delle preferenze rivelate;
3. Metodo della disponibilità a pagare (valutazione contingente).
1. Il primo approccio vede l’attuazione di programmi o progetti sanitari come una sorta di investimento futuro nel capitale umano di un individuo. I teorici che sostengono questa teoria ritengono che il tempo passato da un soggetto in buona salute si concretizzi in una maggiore produttività nel mondo del lavoro. Quindi è un approccio che mette in relazione dei valori monetari e i livelli salariali in atto con il lasso temporale di buona salute del paziente: il risultato che ne deriva è il valore attuale dei guadagni futuri. Drummond et al. specificano: «È possibile distinguere due diversi impieghi del concetto di capitale umano: il primo come unica base per la valutazione di tutti gli aspetti dei miglioramenti sanitari; il secondo come un metodo per valutare parte dei benefici degli interventi sanitari (utilizzando dati di guadagno come valori della produttività).»175
Per una migliore comprensione riportiamo un esempio nel seguente schema.
175 Tratto da Michael F. Drummond, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart, George W. Torrance, Metodi
per la valutazione economica dei programmi sanitari, Seconda edizione, Il pensiero scientifico editore,
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Figura 3.6.2 CBA usando l’approccio del capitale umano: vaccinazione della rosolia 176
Notiamo che l’utilizzo del metodo del capitale umano presenta diverse criticità. In primo luogo, il livello del salario attribuito al lavoratore può non rispecchiare la sua produttività marginale, in quanto possono presentarsi delle imperfezioni di mercato che creano disuguaglianze tra individui diversi. In seconda battuta, va precisato che il soggetto che svolge la valutazione dal punto di vista della società, prenderà in considerazione il valore della variabile “tempo guadagnato in buona salute”, che non è monetizzabile con il salario. Queste criticità creano ostacoli alla corretta identificazione dei cosiddetti “prezzi ombra” per beni e risorse che non sono scambiati sul mercato. Sono utilizzati due metodi per creare un collegamento tra prezzi ombra e tempo guadagnato: «il primo è il “costo- opportunità nel tempo: il valore della produttività è pari almeno a quello che sarebbe stato il potenziale guadagno; il secondo è il costo di
rimpiazzo: si cerca di calcolare quanto costerebbe rimpiazzare la produttività del
soggetto con i servizi forniti dal mercato.»177 A partire dagli anni ’70, alcuni studiosi iniziarono a muovere un’ulteriore critica al modello del capitale umano. Infatti alcuni di essi ritennero che l’approccio non era in linea con la teoria economica del benessere. Per capire il problema dobbiamo ricordare dei principi di economia politica.
176 Tratto da Michael F. Drummond, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart, George W. Torrance, Metodi
per la valutazione economica dei programmi sanitari, Seconda edizione, Il pensiero scientifico editore, p.
251.
177 Tratto da Michael F. Drummond, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart, George W. Torrance, Metodi
per la valutazione economica dei programmi sanitari, Seconda edizione, Il pensiero scientifico editore,
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Figura 3.6.3 Principi Paretiani 178
I principi paretiani sostengono che il benessere dei singoli individui “costruisce” il benessere sociale e che l’opinione dei soggetti è fondamentale in quanto essi stessi possono giudicare al meglio le proprie scelte. I soggetti vivono in un mercato competitivo dove delle leggi assegnano le risorse ai vari settori. Tali principi sono fondamentali nell’analisi CBA.
Nel 1971, lo studioso Mishan ritenne che il modello del capitale umano non rispettasse i principi sovraesposti. L’influenza del mercato del lavoro nella valutazione era troppo forte rispetto agli altri dettami. In tal modo si è perso di vista il focus dell’analisi CBA, ovvero il WTP collettivo.
2. Questo modello si basa sulle preferenze dei soggetti rispetto al valore, in aumento o in diminuzione, del rischio sanitario (ad esempio un incidente domestico o sul lavoro). Numerosi studi hanno analizzato il trade- off fra rischio lavoro e salario per
178 Tratto da Michael F. Drummond, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart, George W. Torrance, Metodi
per la valutazione economica dei programmi sanitari, Seconda edizione, Il pensiero scientifico editore, p.
159 osservare il collegamento dei rischi sanitari legati ad un lavoro pericoloso e il livello salariale che gli individui accettano per poter svolgere quel lavoro.
Figura 3.6.4 Valore di una vita 179
Tale approccio possiede il vantaggio che le scelte su cui si basa sono concretamente fatte dal soggetto in base alla situazione reale e non a situazioni teoriche. Questo, però, comporta anche il fatto che i valori scaturenti l’analisi possono variare significativamente in base al tipo di lavoro svolto dal soggetto. Inoltre le numerose imperfezioni del mercato del lavoro possono comportare una scelta non del tutto ponderata del soggetto a causa della presenza di lacune informative sul tipo di lavoro e sui rischi ad esso connessi.
3. In quest’ultimo tipo di approccio le analisi vengono condotte ponendo di fronte ai soggetti domande inerenti a scenari sanitari ipotetici e non collegati direttamente alla realtà. Gli intervistati dovranno esprimere l’entità massima che sono disposti a pagare per godere dei benefici (ad esempio miglioramento stato di salute) associati al trattamento sanitario.
Riferendosi a questo metodo, Drummond et al. scrivono: « gli studi possono utilizzare il concetto di utilità in termini di variazione compensativa o variazione equivalente formulando domande sulla disponibilità a pagare o disponibilità ad accettare (willingness to accept- WTA) risarcimento a seconda che il programma venga introdotto o rimosso. Ad esempio, considerando il concetto di variazione compensativa relativo all’introduzione di un programma sanitario, si potrebbe determinare l’ammontare massimo a cui l’individuo che trae beneficio dal programma dovrebbe
179. Tratto da Michael F. Drummond, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart, George W. Torrance, Metodi
per la valutazione economica dei programmi sanitari, Seconda edizione, Il pensiero scientifico editore, p.
160 rinunciare per ritornare al livello di utilità che aveva prima dell’attuazione del programma. Al contrario, la variazione equivalente rappresenta l’ammontare minimo che dovrebbe essere pagato al potenziale vincitore per abbandonare il guadagno e mantenere l’utilità allo stesso livello che egli avrebbe raggiunto in seguito all’attuazione del programma. Quindi, la variazione equivalente individua la somma minima che il soggetto sarebbe disposto ad accettare come risarcimento per abbandonare il programma.» 180
Figura 3.6.5 Utilizzo della WTP e della WTA in caso di variazione compensativa e variazione equivalente (da: O’Brien e Gafni, 1996)181
180Tratto da Michael F. Drummond, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart, George W. Torrance, Metodi
per la valutazione economica dei programmi sanitari, Seconda edizione, Il pensiero scientifico editore,
cit., p. 256.
181 Tratto da Michael F. Drummond, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart, George W. Torrance, Metodi
per la valutazione economica dei programmi sanitari, Seconda edizione, Il pensiero scientifico editore, p.
161
Cosa si intende con il termine WTP?
La WTP è una tecnica di misurazione utilizzata nell’analisi CBA ed è importante sapere che non esiste una sua applicazione e misurazione omogenea bensì sono presenti diversi modi con cui essa può essere utilizzata nella CBA.
Figura 3.6.6 Cosa si intende con il termine WTP?182
I vantaggi che possono nascere dall’applicazione di un programma o trattamento sanitario sono sostanzialmente di tre tipi:
• Miglioramenti nello stato di salute del soggetto;
• Aumento produttività grazie al benessere acquisito;
• Evitare degli ulteriori costi futuri.
182 Tratto da Michael F. Drummond, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart, George W. Torrance, Metodi
per la valutazione economica dei programmi sanitari, Seconda edizione, Il pensiero scientifico editore, p.
162 Analizzando la figura 3.6.6 notiamo che esistono tre tipi di stime della WTP basata sui benefici sanitari:
• WTP per un risultato certo (W);
• WTP per un trattamento con esito incerto (W*);
• WTP per accedere a un trattamento con utilizzo ed esito incerti (W**).
L’elemento che differenzia i tre tipi di WTP è l’incertezza anche se la relazione tra i W è stretta e dipende soprattutto dalle preferenze dei soggetti intervistati.
Per non incorrere in errori di valutazione che danneggino l’analisi è importante porre attenzione sul modo in cui le domande vengono poste, ovvero se si ricorre a domande aperte o chiuse. Le domande aperte portano il soggetto a ragionare e a esprimere liberamente la propria opinione, senza la “restrizione” derivante dalle domande chiuse: per questo comportano un basso livello di errori. All’interno della valutazione contingente le domande aperte possono essere usate attraverso due forme: metodo dell’asta (bidding game) e domande «prendere o lasciare» (take-it- or- leave- it).
In generale, è possibile verificare l’attendibilità delle risposte in termini di WTP attraverso la costruzione di questionari basati su due criteri fondamentali:
• I valori di WTP saranno tanto più alti, tanto più i beni oggetto di valutazione avranno un’elevata elasticità rispetto al reddito;
• La WTP che un soggetto attribuisce ad un bene sarà tanto più alta, tanto più l’oggetto sarà valutato in modo positivo all’interno del programma ipotetico.
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