3. Le valutazioni economiche in sanità
3.5. Analisi costi-utilità (CUA)
L’analisi costi-utilità è una forma di valutazione economica, la quale si incentra soprattutto sulla verifica che i vari progetti o trattamenti sanitari analizzati comportino un miglioramento nella salute del paziente o il non presentarsi di ulteriori problematiche cliniche. Tale analisi può essere considerata come un’estensione dell’analisi costi- efficacia. In questo caso, si tratta di una valutazione dove trova diretta espressione la qualità della vita, e l’indicatore di sintesi più utilizzato è il QALY (Quality-Adjusted
Life Years). Il termine «utilità» viene utilizzato per indicare le preferenze dei soggetti
rispetto ai risultati delle alternative prese in considerazione. Gli approfondimenti in merito verranno fatti nel proseguo del paragrafo.
La CUA è stata sviluppata per sopperire ad alcune carenze della CEA. Drummond et al. spiegano perché: «nell’analisi costi-efficacia gli outcome sono espressi in unità specifiche relative al programma oggetto di valutazione [...] L’outcome principale diviene la misura di efficacia primaria utilizzata come denominatore nel rapporto costo/efficacia. Vi sono tuttavia tre ordini di problemi. In primo luogo, poiché la misura dell’efficacia primaria può differire da programma a programma, l’analisi costi- efficacia non può essere utilizzata per sviluppare confronti tra diverse tipologie di intervento. In secondo luogo, in ciascun programma vi è spesso più di un outcome di interesse; […] alcuni outcome sono più importanti o ritenuti di maggiore interesse rispetto ad altri.»162
La CUA, al contrario, considera un ventaglio di outcome rilevanti più esteso, riuscendo a “compattare” i vari outcome in uno solo, più coeso e significativo. Tale modalità permette di comparare programmi sanitari alternativi molto diversi tra loro. Altra caratteristica importante della CUA è il fatto di poter attribuire dei pesi diversi ad outcome con differente importanza.
L’uso dell’analisi costi- utilità è consigliato in certe situazioni. Le casistiche principali riguardano:
• Quando il focus primario è incentrato sulla “qualità della vita”163;
162
. Tratto da Michael F. Drummond, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart, George W. Torrance, Metodi
per la valutazione economica dei programmi sanitari, Seconda edizione, Il pensiero scientifico editore,
cit., p. 166
163 “Ad esempio, nel confrontare programmi alternativi per il trattamento dell’artrite non ci si aspetta che
141
• Quando la qualità della vita è uno dei risultati da tenere in considerazione;
• Quando il programma o il trattamento in esame va ad impattare sia sulla mortalità ma anche sulla morbilità della patologia clinica e si vogliono valutare entrambi gli effetti sui risultati finali164;
• Quando due o più trattamenti confrontati generano outcome tra loro parecchio differenti e si cerca di utilizzare un’unità di misura comune per generare un confronto significativo165;
• Quando l’intento è di comparare un programma con altri già valutati con la CUA. Al contrario, ci sono situazioni in cui l’utilizzo dell’analisi costi- utilità è sconsigliata:
• Quando la valutazione consente di ottenere soltanto outcome intermedi;
• Quando i dati di efficacia evidenziano che le alternative prese in esame hanno la medesima efficacia per gli aspetti rilevanti per i pazienti;
• Quando i dati di efficacia evidenziano che il programma o trattamento preso in esame è dominante;
• Quando sostenere costi ulteriori per ottenere stime di utilità è considerato conveniente.
Nell’analisi CUA è bene specificare che cosa si intende per «utilità». Generalmente è considerato come sinonimo di preferenza: migliore è il risultato associato al trattamento o programma e maggiore sarà la sua utilità. Le preferenze possono essere di due tipi: ordinali o cardinali. Le prime vanno ad ordinare i risultati in ordine di gradimento; le seconde associano agli outcome un numero rappresentativo della preferenza per quel risultato rispetto agli altri.
programmi migliorano la funzionalità articolare del paziente, nonché il suo inserimento sociale ed il suo benessere psicologico.”, Tratto da Michael F. Drummond, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart, George W. Torrance, Metodi per la valutazione economica dei programmi sanitari, Seconda edizione, Il pensiero scientifico editore, p. 167
164 “Ad esempio, i trattamenti di molte forme di cancro aumentano la sopravvivenza e migliorano la
qualità della vita nel lungo periodo, ma riducono la qualità della vita durante il periodo di trattamento. ”, . Tratto da Michael F. Drummond, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart, George W. Torrance,
Metodi per la valutazione economica dei programmi sanitari, Seconda edizione, Il pensiero scientifico
editore, cit., p. 168.
165 “Ad esempio, quando un responsabile della pianificazione sanitaria deve scegliere quali programmi
finanziare tra le diverse alternative: ampliamento delle strutture per le cure intensive neonatali, programmi per la diagnosi e la cura dell’ipertensione o programmi per ampliare i servizi di riabilitazione per i pazienti post- infartuati.”, Tratto da Michael F. Drummond, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart, George W. Torrance, Metodi per la valutazione economica dei programmi sanitari, Seconda edizione, Il pensiero scientifico editore, cit., p. 169.
142 Talvolta termini come «preferenze», «utilità» e «valore» vengono confusi ma possiedono sfumature diverse. Se il termine «preferenza» descrive in modo più ampio il concetto, «utilità» e «valori» si riferiscono a due tipi differenti di preferenze.
Tabella 3.4 Metodi di misurazione delle preferenze166
Come mostra la Tabella 3.4, nella misurazione dobbiamo tener conto di due elementi fondamentali:
• Come viene strutturata la domanda (se gli outcome sono certi o incerti);
• Come al soggetto viene chiesto di rispondere (scelta multipla o aperte).
Le domande formulate in condizioni di certezza porta il soggetto a scegliere tra molteplici risultati sapendo che i vari outcome accadranno con certezza, per cui non viene minimamente considerata la propensione al rischio del soggetto stesso. Questa propensione, al contrario, viene misurata nel metodo incerto, dove il soggetto sceglie consapevole della più o meno alta probabilità che il risultato si verifichi o meno. Coloro che sceglieranno un’alternativa con rischio minore verranno considerati come soggetti avversi al rischio e viceversa. Si parla di rischio relativo quando si va a valutare la propensione ad esso rispetto al valore anziché rispetto a esiti fondamentali (ad esempio denaro o anni di vita in buona salute).
166 Tratto da Michael F. Drummond, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart, George W. Torrance, Metodi
per la valutazione economica dei programmi sanitari, Seconda edizione, Il pensiero scientifico editore, p.
143 Analizzando nel dettaglio la Tabella 3.4 è suddivisa in quattro sezioni. Nella prima sono raggruppati i principali strumenti utilizzati quando si chiede al soggetto di fare una valutazione dei risultati scaturenti da condizioni certe e di ordinarli o dare punteggi secondo le preferenze. Nel secondo quadrante non è riportato nessun tipo di strumento, poiché non ce ne sono di conosciuti che ricadano nella casistica. All’interno del terzo riquadro sono presenti strumenti come il time trade-off, confronti ad abbinamento controllato e person trade-off (vecchio metodo dell’equivalenza). Nei quadranti uno e tre vengono misurate le preferenze basate su valori. Infine, nel quarto riquadro, ricade lo
standard gamble dove vengono misurate le utilità ed è valutata la propensione al rischio
del soggetto.
Metodi di misurazione delle preferenze degli stati di salute
Le misure delle preferenze si riferiscono ai metodi di rilevazione della qualità di vita che sono previste nella valutazione stessa, attraverso l’esplicitazione della propensione del soggetto intervistato, tra stati di salute e connessi livelli qualitativi di vita. Il paziente può esprimere la propria preferenza in condizioni di certezza, rilevando un valore, misurato con la tecnica del Rating Scale o Time trade-off. Al contrario, le preferenze espresse in condizioni di incertezza, verranno rilevate attraverso le utilità con la tecnica dello Standard Gamble.
Figura 3.5.1 Strumenti di misurazione delle preferenze e degli stati di salute167
167 Scroccaro G., L’Health Technology Assessment: strumenti per il Farmacista Ospedaliero, Economia
144
Scale di valori (Rating scale), scale categoriche, scale analogiche visuali
Il metodo più semplice per fare una valutazione e classificazione delle preferenze è far scegliere ai soggetti intervistati la propria predilezione rispetto agli outcome di salute dei vari trattamenti o programmi sanitari. Dopodiché si vanno a collocare lungo una scala di preferenza, in modo che i risultati ugualmente preferiti (pressappoco) siano uno vicino all’altro e viceversa.
Le scale di valori possono comprendere o numeri (0-100) o categorie, di solito non più di 12. Spesso lo stato clinico peggiore è rappresentato dalla morte ed è indicata con lo zero all’estremo iniziale della scala. Questo metodo può essere utilizzato sia per esprimere una preferenza su stati di salute cronici sia su stati di salute temporanei. I vari giudizi espressi dai soggetti nelle scale di valori permettono all’analista di avere un’immediata percezione delle preferenze rispetto ai vari outcome. I problemi riguardanti questa metodologia attengono soprattutto all’incidenza di errori sistematici nell’atto di misurazione, che vanno ad inficiare il valore informativo che deriva da esso. Spesso si consiglia di ricorrere alle scale di valori (metodo più rapido) e, successivamente, convertire i punteggi delle scale nello standard gamble o nel time
trade- off attraverso una curva di potenza. Una via alternativa consiglia di far avere con
i vari soggetti un primo approccio attraverso le scale di valori per poi procedere con una riflessione più precisa e mirata sui diversi outcome oggetto di studio.
Standard Gamble
Lo standard gamble è l’unico metodo di rilevazione delle utilità,in condizioni di incertezza. Esso può essere utilizzato sia per misurare le preferenze di stati cronici che di stati di salute temporanei. Un primo esempio è mostrato nella figura seguente dove si vanno a presentare due alternative al paziente intervistato.
La prima opzione consiste nel rimanere nello stato di salute A, per un arco temporale indeterminato (probabilità 100%).
La seconda alternativa, pone di fronte il soggetto a sottoporsi ad un ipotetico intervento o terapia, che può avere due tipi di esiti:
• Un primo esito positivo, verificabile al 60%, di miglioramento dello stato attuale di salute, arrivando a raggiungere uno stato di perfetta salute (probabilità p);
145
• Un secondo esito negativo, verificabile al 40%, che conduce il soggetto alla morte (probabilità 1-p).
Il procedimento consiste nel far variare la probabilità p fino a raggiungere il punto di indifferenza del paziente, nel quale non esprime più alcuna predilezione per uno stato di salute o per l’altro. Il punto di indifferenza rappresenta l’utilità che il paziente associa all’ipotesi di venirsi a trovare in un determinato stato. Nella misurazione della preferenza, inciderà la propensione al rischio del paziente: maggiore è tale propensione al rischio che il soggetto è disposto a correre con l’alternativa 2, minore sarà il valore che esso associa alla desiderabilità dello stato di salute A, ovvero alla condizione in cui si trova al momento della misurazione.
Figura 3.5.2 Standard gamble168
Time trade-off
Il time trade- off, di seguito TTO, è definito il metodo delle alternative temporali ed è stato appositamente ideato per il settore sanitario da Torrance agli inizi degli anni ’70. Esso permette di determinare le diverse preferenze sulla base del fattore tempo, sia per stati di salute cronici sia temporanei.
168 Scroccaro G., L’Health Technology Assessment: strumenti per il Farmacista Ospedaliero, Economia
146
Grafico 3.2 Time trade- off169
Anche per questo metodo al soggetto viene chiesto di scegliere tra due alternative di stati di salute:
• Rimanere nello stato A per un certo periodo di tempo t;
• Avere uno stato di buona salute per un tempo inferiore (x) allo stato cronico A (x <
t), seguito dalla morte.
169
Scroccaro G., L’Health Technology Assessment: strumenti per il Farmacista Ospedaliero, Economia Sanitaria, p.27
147 Il valore di x, ovvero la durata prospettata per i diversi stati di salute, varia fino a che il soggetto raggiunge un punto di indifferenza nei confronti delle due opzioni. Una volta raggiunto tale livello la preferenza per lo stato A è data da hA = x/t.
I QALY (QUALITY- ADJUSTED LIFE-YEARS)
I QALY sono il principale strumento a supporto dell’analisi costi-utilità, poiché i risultati sono espressi in costo per QALY guadagnato.
Il concetto di QALY è stato introdotto per la prima volta sul finire degli anni ’60 dallo studioso Herbert Klarman in una ricerca sull’insufficienza renale cronica (Klerman et al. 1968). I ricercatori notarono che dopo il trapianto di un rene, la qualità della vita del paziente migliorava in media del 25% rispetto ai pazienti che ricorrevano al trattamento di dialisi.
Il pregio principale dei QALY è il fatto che riescono a valutare diversi outcome sanitari riuscendo ad inglobare nella misurazione un duplice aspetto: sia la diminuzione della morbilità (guadagno in qualità) sia la decrescita dei livelli di mortalità (guadagno in quantità).
Grafico 3.3 QALY guadagnati dopo un intervento170
170
148 Senza l’intervento in oggetto lo stato di salute del paziente peggiorerebbe progressivamente fino ad arrivare alla morte al tempo 1 (death 1). Invece, nel caso in cui il soggetto si sottoponesse all’intervento o al trattamento, la sua qualità di vita avrebbe un declino molto più lento e vivrebbe più a lungo, morendo al tempo 2 (death 2). Lo spazio tra le due curve rappresenta proprio il guadagno in termini di QALY di cui ha beneficiato il soggetto ricorrendo all’intervento. Nello specifico, la parte A dell’area rispecchia i QALY guadagnati grazie all’incremento della qualità della vita; la parte B rappresenta i QALY guadagnati in termini di quantità di vita, ossia il suo prolungamento.
Nella pratica possono verificarsi dei casi in cui per guadagnare quantità di vita almeno all’inizio del trattamento c’è una perdita di QALY dovuti alla riduzione della qualità della vita (ad esempio nei trattamenti oncologici).
Per ricorrere all’uso dei QALY nelle valutazioni economiche occorre attribuirgli dei pesi della qualità, che siano rappresentativi della qualità della vita attribuita ai vari stati di salute analizzati. Tali pesi sono posizionati sull’asse delle ordinate nel grafico 3.5.3. Per essere idonei ai fini della valutazione, i pesi devono essere:
• Basati sulle preferenze dei soggetti;
• Oscillare in un range tra due punti fermi, ovvero la morte ed il perfetto stato di salute;
• Misurati all’interno di una scala per intervalli.
Le preferenze sono fondamentali poiché i vari stati di salute dovranno essere ordinati in base ad esse in modo tale che, a stati di salute maggiormente preferibili, siano associati pesi maggiori che li favoriranno nell’analisi con i QALY e viceversa.
La scala di misura dove collocare i pesi dei QALY può contenere svariati punti, tuttavia è necessario che essi siano “contenuti” tra il punto a cui è associata la morte e quello a cui è associato uno stato di salute perfetta. Questo perché sono stati di saluti che si possono verificare con il trattamento o intervento studiato e, oramai, sono convenzionalmente utilizzati. Sono punti definiti di «ancoraggio» della scala per intervalli dei QALY e ad essi sono associati dei valori precisi: 0 per la morte ed 1 per la perfetta salute.
Infine, è doveroso precisare che una scala per intervalli dove collocare i pesi del QALY è fondamentale nella valutazione economica. Questo perché all’interno della scala,
149 intervalli di pari lunghezza devono avere la medesima interpretazione: ad esempio, un miglioramento sulla scala da 0,3 a 0,5 è ugualmente desiderabile come un incremento salute da 0,7 a 0,9.
Calcolo dei QALY
Per procedere con il calcolo numerico dei QALY, abbiamo bisogno di due gruppi di dati principali:
• Pesi delle preferenze degli stati di salute, ad esempio calcolati con il metodo del TTO, che rappresenta la fase più delicata del processo;
• Percorso e durata degli stati di salute nell’arco temporale, nel quale i QALY devono essere calcolati.
Una volta trovati i pesi delle preferenze, il calcolo più agevole consiste nel moltiplicare ogni rimanente anno di vita (garantito da un intervento o terapia) per il corrispondenti pesi delle preferenze per gli stati di salute in quella fase di vita (calcolati con i sistemi descritti precedentemente).
QALYs = LYs x (coefficiente di QdV compreso tra 0 a 1)
Tuttavia, esistono dei calcoli più complessi, nei quali si richiede che si scontino gli anni di vita futuri, cioè che li si svaluti, poiché gli individui e la società, nella maggior parte dei casi, preferiscono che ogni tipo di guadagno, inclusi i guadagni di salute, accadano prima piuttosto che ex-post. Così l’ ammontare futuro viene moltiplicato per un tasso di attualizzazione (sconto), al fine di tener conto delle distinzioni temporali. L’applicazione del tasso di sconto, che convenzionalmente viene assunto intorno al 3% o al 5%, si attua prendendo l’ ammontare di guadagno futuro, trasportandolo anno per anno a ritroso fino all’oggi, diminuendo il totale ogni anno di un r % (tasso annuale di sconto) .
150
Figura 3.5.3 Esempio pratico calcolo QALY171
Nell’esempio riportato in figura, si analizza lo stato di una paziente che manifesta un carcinoma alla mammella, ed è sotto posta a mastectomia, garantendo così un prolungamento della vita per ulteriori sei anni.
Grazie alla pratica dello screening, si riesce a diagnosticare il tumore alla mammella un anno prima della sua manifestazione clinica. Ricorrendo così, ad un operazione un anno prima, si riesce a prolungare di due anni la vita della paziente (nove anni anziché sei dal momento della mastectomia).
I valori riportati nella formula numerica sono composti da:
• 0,48, che rappresenta il peso della preferenza attribuito all’intervento di mastectomia;
• 0,48 x 2, dove “2” indica gli anni di estensione di vita, dei quali beneficia il paziente grazie allo screening;
• (1 − 0,48) x 1. In questo caso nel primo anno si ha una perdita in termini qualitativi pari a (1 − 0,48). Questo perché, in quell’anno, il paziente avrebbe vissuto in assenza di sintomi.
• 0,44 QALY rappresenta il guadagno di cui beneficia il paziente sottoponendosi al
programma oggetto di valutazione, cioè lo screening. Il guadagno si traduce
171 Tratto da Michael F. Drummond, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart, George W. Torrance, Metodi
per la valutazione economica dei programmi sanitari, Seconda edizione, Il pensiero scientifico editore, p.
151 nell’aumento degli anni di vita del paziente ed in un mantenimento della qualità della stessa.
Se nel calcolo, avessimo applicato anche un tasso di sconto pari al 5% annuo, i QALY guadagnati dal paziente sarebbero stati 0,15. Tale valore deriva dal seguente calcolo: (0,48 x 0,7107) + (0,48 x 0,6768) – (0,52 x 1,00) = 0,67 – 0,52 = 0,15 QALY.
Costo per QALY guadagnato
Una volta calcolati i QALY generati da un intervento o trattamento, vengono confrontati con il costo incrementale dello stesso.
Infatti la ragionevolezza degli interventi è misurata in base al costo per QALY
guadagnato, che esprime il risultato finale dell’analisi costi utilità. In teoria si dovrebbe
scegliere il trattamento che presenta il minor costo per QALY, in base al seguente rapporto:
Differenza costo tra interventi QALY guadagnati
I risultati di questo rapporto, chiamati «valori soglia» variano da Paese a Paese a seconda delle disponibilità economiche: i Paesi più ricchi riusciranno a tenere la soglia più in alto rispetto ai Paesi meno abbienti o che vogliono spendere meno. Le soglie più significative sono le seguenti: intorno ai 50.000€ per l’Europa, 60.000$ negli Stati Uniti e circa 25.000£ nel Regno Unito.
La ratio di fondo del costo per QALY guadagnato è quella di massimizzare i benefici derivanti dall’intervento o adozione di una tecnologia, minimizzando i costi.
Tali valori soglia fungono da parametri espliciti per segnalare un uso appropriato o meno delle risorse pubbliche sanitarie. In numerosi Paesi, è forte l’esigenza di coniugare il risparmio di spesa con l’efficacia dei trattamenti erogati ai sistemi sanitari nazionali.
Alcuni Paesi, tra cui Regno Unito, Canada, Nuova Zelanda e Svezia, hanno adottato in maniera stringente tale sistema, in termini anglosassoni, «value for money», al fine di erogare solo interventi o programmi con valori al di sotto di quelli soglia. In particolare, nel Regno Unito, sulla base dei valori soglia definiti dal NICE (National Institute for
152 quelle prestazioni sanitarie «not enough value for money», cioè al di sopra dei valori soglia fissati.
Prendendo come riferimento alcuni valori dell’esempio precedente riguardante la mastectomia per carcinoma mammario, ed introducendone di nuovi, possiamo mostrare un esempio pratico di quanto detto finora.
I dati da tenere presenti al fine del calcolo dei costi per QALY guadagnato, sono:
• Costo intervento mastectomia: 7.000 £;
• Costo intervento con screening: 12.000£;
• QALY intervento senza screening: 0;
• QALY intervento con screening: 0,44.
L’incremento dei costi tra l’intervento, con e senza screening, è pari a 5.000£. I QALY guadagnati con l’intervento sono pari a 0,44. Procedendo con il rapporto avremo: