3. Le valutazioni economiche in sanità
3.1. L’importanza della valutazione economica
All’interno del mondo sanitario ogni giorno devono essere prese delle decisioni riguardo a problematiche riguardanti l’erogazione o il finanziamento di servizi sanitari. Gli interrogativi ricorrenti si riferiscono soprattutto al tipo e quantità di risorse a disposizione.
La valutazione economica dei servizi sanitari mira ad individuare quelle modalità di azione e strumenti attraverso cui è possibile giungere ad una decisione razionale ed efficiente.
Come spiega bene Drummond, «nell’ambito di questo tipo di valutazione si risponde alle seguenti domande:
• Dal confronto con altri progetti attuabili grazie all’impiego delle stesse risorse, questa procedura, servizio o programma sanitario risultano meritevoli di essere intrapresi?
• Siamo soddisfatti del fatto che le risorse destinate alla sanità (necessarie per rendere la procedura, il servizio o il programma sanitario accessibili a coloro che dovrebbero trarne vantaggio) vengano impiegate in una determinata maniera piuttosto che in un’altra?» 123
123 Tratto da Michael F. Drummond, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart, George W. Torrance, Metodi
per la valutazione economica dei programmi sanitari, Seconda edizione, Il pensiero scientifico editore,
106 Possiamo asserire che la valutazione economica supporta il processo decisionale degli attori istituzionali, tuttavia l’aspetto principale sul quale si sofferma è quello della convenienza economica.
Per fare in modo che tale analisi fornisca informazioni preziose sarà necessario che la valutazione, prettamente economica, venga supportata da altre tre tipologie di valutazione, ciascuna riguardante una singola tematica:
• Efficacia teorica, cioè ci si deve domandare se effettivamente il servizio,
programma o procedura può funzionare ed è in grado di garantire un surplus di benefici agli utenti che seguono i vari trattamenti o procedure, oppure al contrario ne peggiorano la salute;
• Efficacia reale, cioè se in concreto il servizio, trattamento o procedura sanitaria
apporta i miglioramenti che si erano prefissati. In questo caso si tengono in considerazione sia le questioni poste dall’efficacia teorica che la reale accettazione dei pazienti che dovrebbero usufruire dei servizi;
• Accessibilità, cioè ci si deve porre la questione dell’accesso alla procedura, servizio
o trattamento da parte delle persone che ne hanno bisogno.
Quindi dobbiamo tener presente non soltanto la convenienza meramente economica tra le varie scelte che abbiamo di fronte ma anche la loro validità sia teorica che pratica, oltreché la loro successiva accessibilità da parte dei pazienti. Quest’ultimo punto non è da sottovalutare poiché non è raro che la struttura ospedaliera stessa o altri presidi accreditati non siano, essi stessi, in grado di garantire un’idonea accessibilità del programma o servizio. È chiaro che una preventiva valutazione, anche su questo punto, eviterebbe spiacevoli inconvenienti e sprechi del tutto inconciliabili con l’attuale situazione di difficile congiuntura economica che stiamo attraversando.
Infatti le risorse a disposizione sono per definizione scarse, siano esse di tipo economico o strutturale ecc. Drummond, a tal riguardo, specifica: «è necessario, e lo sarà anche in futuro, fare delle scelte riguardo alla loro distribuzione, e decisioni basate sull’istinto o sull’esperienza passata, o persino sul parere di esperti, spesso non sono migliori di decisioni prese in base ad un’analisi strutturata e sistematica delle alternative. Questo corrisponde a verità almeno per tre motivi:
•
Senza un’analisi sistematica, è difficile identificare chiaramente le alternative rilevanti;107
•
Nell’ambito di un’analisi è importante il punto di vista adottato;•
Senza un tentativo di misurazione, l’incertezza sull’ordine di grandezza degli effetti di un programma può essere critica.»124Precisando il contenuto del primo punto va detto che per decidere se introdurre un nuovo servizio, programma o prestazione nella maggior parte dei casi si fa un’analisi superficiale che mira ad indagare se e quali sono le attività già presenti, che possono rappresentare un’alternativa alle nuove proposte. Invece, in talune situazioni, dovrebbero esser prese in considerazione altre alternative all’interno della valutazione economica, che potrebbero rappresentare delle vie più efficienti per la soluzione del problema.
Sul secondo punto possiamo affermare che uno stesso programma, servizio, terapia può apparire in modo più o meno convincente a seconda del punto di vista dal quale si guarda. È chiaro che la prospettiva di un paziente sarà diversa da quella di una istituzione o ancora del Ministero della Sanità.
Il terzo punto esprime un concetto importante e cioè che senza una valutazione che confronti in maniera ragionata le risorse a disposizione rispetto ai risultati che si vogliono ottenere, qualsiasi verdetto avrà scarsa rilevanza e attuabilità in concreto. È quindi utile analizzare anche e soprattutto il «costo- opportunità» del programma o servizio e i risultati che scaturiscono dalla loro realizzazione in base alle risorse assorbite.
Elencate le ragioni che esprimono l’importanza della valutazione economica è bene adesso precisare il significato sottostante a questa terminologia.
Un’analisi economica, sia essa applicata ai servizi sanitari o ad altri tipi di attività, racchiude in sé due caratteristiche principali.
La prima è che all’interno della valutazione i punti focali da tenere in considerazione sono le risorse impiegate, talvolta espresse con il termine di «costi», e i risultati prodotti dal programma, cioè le «conseguenze» derivanti. Questi due elementi sono tra loro strettamente collegati in quanto una valutazione completamente priva di connessione tra risorse e risultati non darà esiti credibili.
124 Tratto da Michael F. Drummond, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart, George W. Torrance, Metodi
per la valutazione economica dei programmi sanitari, Seconda edizione, Il pensiero scientifico editore,
108 La seconda caratteristica da tenere in considerazione è che un’analisi economica presuppone una scelta tra diverse opzioni o alternative. Proprio in virtù della scarsità di risorse che non permettono la realizzazione di ogni singolo programma o servizio rende evidente che la strada da seguire è obbligatoriamente quella che porta alla scelta di un opzione e allo scarto di un’altra. Come oggi, anche in futuro queste modalità saranno sempre più preponderanti nelle decisioni. Per effettuare una scelta si possono utilizzare diversi criteri che, ognuno con le sue peculiarità, cercano di aiutare il soggetto economico nella gestione delle risorse e selezione dei programmi o servizi sanitari più meritevoli di essere intrapresi.
Delineati i due punti principali che caratterizzano l’analisi economica, possiamo definire il termine «valutazione economica» come «un’analisi comparativa, sia dal lato dei costi che delle conseguenze, tra diverse modalità alternative d’azione. Da ciò deriva che le funzioni principali di una qualsiasi valutazione economica sono quelle di identificare, misurare, valorizzare e confrontare i costi e le conseguenze delle alternative prese in considerazione. Questi sono i compiti propri di tutte le valutazioni economiche, comprese quelle che hanno ad oggetto i servizi sanitari.» 125
Graficamente un diagramma può aiutare a capire il concetto appena descritto.
Figura 3.1.1 Una valutazione economica comporta sempre un’analisi comparativa tra corsi d’azione alternativi126
125 Tratto da Michael F. Drummond, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart, George W. Torrance, Metodi
per la valutazione economica dei programmi sanitari, Seconda edizione, Il pensiero scientifico editore,
cit., p. 10.
126 Schema tratto da Michael F. Drummond, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart, George W. Torrance,
Metodi per la valutazione economica dei programmi sanitari, Seconda edizione, Il pensiero scientifico
109 Lo schema mostra la scelta che si prospetta davanti ad una valutazione economica; in questo caso sono presenti due alternative, A e B. Va precisato che in alternativa al programma A c’è l’opzione B, la quale non implica il fatto che sia necessariamente un diverso tipo di programma o servizio rispetto ad A, ma potrebbe anche significare il non attuare nessun tipo di programma o trattamento. Ricordiamo comunque che la linea generale da seguire durante l’analisi di confronto è il considerare la diversità sia nei costi sia nelle conseguenze. In base alle due caratteristiche principe di un’analisi economica, Drummond e altri studiosi, hanno elaborato una matrice a sei caselle in cui hanno riportato diverse casistiche di valutazione.
Tabella 3.1 Caratteristiche distintive della valutazione economica127
Si esaminano congiuntamente costi e conseguenze di ciascuna alternativa?
NO SI
Solo conseguenze Solo costi
NO 1A Valutazione Parziale Descrizione dei risultati prodotti
1B
Descrizione dei costi
Valutazione parziale
Descrizione dei costi/ risultati prodotti
SI 3A Valutazione Parziale Valutazione d’efficacia
3B
Analisi dei costi
4 Valutazione economica completa
Minimizzazione dei costi Analisi costi-efficacia Analisi costi-benefici Analisi costi-utilità
Le due domande principali, alle quali viene data risposta nelle diverse caselle della matrice, sono:
• Vi è un confronto tra due o più alternative?
• Per ciascuna alternativa vengono esaminati sia costi che conseguenze?
127 Fonte: schema tratto da Michael F. Drummond, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart, George W.
Torrance, Metodi per la valutazione economica dei programmi sanitari, Seconda edizione, Il pensiero scientifico editore, p. 12.
110 Come possiamo notare nelle celle 1A, 1B e 2 non viene attuato un confronto tra le opzioni: questo significa che per ogni singolo programma o trattamento viene effettuata una singola valutazione. Possiamo quindi affermare che nei suddetti casi non si può parlare si vera e propria valutazione economica, in quanto manca uno dei suoi elementi fondamentali, ovvero il confronto tra alternative. Gli autori proseguono spiegando: «nella casella 1A, di un servizio o di un programma vengono esaminate soltanto le conseguenze, perciò una valutazione di questo tipo viene detta descrizione dei risultati. Gli studi appartenenti alla casella 1B prendono il nome di descrizione dei costi perché limitano l’analisi al lato dei costi. Le numerose pubblicazioni che si occupano del costo
sociale delle malattie rientrano in questa categoria. Tali studi descrivono il costo della
malattia a carico della società, ma non sono valutazioni economiche complete poiché non mettono a confronto le diverse alternative.»128
Nella cella numero 2 si parla invece di descrizione costi-risultati, in quanto vengono descritti sia costi che conseguenze del programma o servizio considerato.
I riquadri 3A e 3B comprendono quelle situazioni in cui diverse alternative vengono messe a confronto ma non vengono congiuntamente esaminati i costi e i risultati ad essi connessi. Nella casella 3A si parla di valutazione d’efficacia (teorica o reale) perché si confrontano solo le conseguenze delle alternative; nella casella 3B vengono confrontati solo i costi e quindi si parla semplicemente di analisi dei costi.
In ognuna delle caselle descritte, poiché non vengono soddisfatti tutti i requisiti necessari, si parla di valutazioni economiche parziali, anche se le conclusioni che possono scaturirvi spesso sono importanti e rappresentano un utile supporto decisionale. Tuttavia per analizzare a 360° un determinato programma, servizio o terapia è necessario effettuare una valutazione economica completa, che risponda a domande alle quali una valutazione parziale non può far fronte. Le quattro forme principali di valutazioni economiche complete sono ricomprese nella casella 4:
• Minimizzazione dei costi;
• Analisi costi-efficacia (CEA);
• Analisi costi-utilità (CUA);
• Analisi costi-benefici (CBA).
128 Tratto da Michael F. Drummond, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart, George W. Torrance, Metodi
per la valutazione economica dei programmi sanitari, Seconda edizione, Il pensiero scientifico editore,
111 Una disamina approfondita su di esse verrà data nei successivi paragrafi del presente capitolo.
I costi e le conseguenze da prendere in esame in una valutazione economica possono non essere sempre gli stessi. Infatti variano a seconda del tipo di scelta che deve essere fatta, dalle minacce e ostacoli che si possono palesare, dalla cultura dell’istituzione sanitaria ma soprattutto dalle idee e credenze che l’analista ha rispetto alla funzione della valutazione economica.
Infatti ci possono essere modi diversi con cui un’analista può approcciarsi alla valutazione economica. Per capire quanto accennato è utile ricorrere ad un esempio. Poniamoci di fronte a tre analisti, A, B e C, ognuno dei quali ha un approccio differente verso la valutazione economica in sanità.
L’analista A ritiene che l’approccio più coerente ricalchi la teoria economica ed è convinto che dalla valutazione economica scaturisca il medesimo esito che si otterrebbe sottoponendo il programma ad una logica di mercato. Infatti crede che l’approccio migliore da adottare in una valutazione economica sia quello di individuare la somma totale che gli utenti sarebbero disposti a pagare per il servizio e compararlo con le risorse disponibili.
Il secondo analista, B, adotta una prospettiva molto comune nel settore sanitario istituzionale, ovvero quella che ritiene la valutazione economica come uno strumento in grado di supportare le scelte allocative delle risorse sanitarie. Non considera corretto l’approccio dell’analista A, in quanto teme che la propensione a pagare di un individuo possa essere fortemente condizionata dalle disponibilità economiche del soggetto al momento dell’intervista.
Questi timori trovano riscontro anche nell’analista C, che adotta una visione più ampia ritenendo giusto valutare molte alternative, in termini sia di costi che di conseguenze, in modo da ottenere un parere in merito da soggetti economici istituzionali che possiedono capacità critiche sviluppate in merito.
Risulta evidente che le differenti opinioni degli analisti verso l’approccio alla valutazione economica portano ad una diversa considerazione dei costi e dei risultati dei programmi.
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Figura 3.1.2 raffigura in maniera ancora più grafica quanto espresso nella precedente Tabella 3.1. Nella seguente figura viene rappresentata una suddivisione più precisa di
costi e risultati. Inoltre attraverso delle formule è possibile fornire dei diversi approcci alla valutazione economica.
Figura 3.1.2 Elementi di una valutazione economica in sanità129
A sinistra della figura possiamo notare la parte dei costi. I tre segmenti di spesa in cui le risorse vengono consumate sono: settore sanitario (C1), malato e familiari (C2) e altri
settori (C3). Per ognuno viene moltiplicata la quantità delle risorse (q) per i relativi
prezzi (p), ottenendo così il totale dei costi. I costi del settore sanitario fanno riferimento principalmente ai ricoveri ospedalieri, farmaci, attrezzature, visite mediche ecc.
Nelle risorse consumate dal malato ed i suoi familiari rientrano il pagamento di ticket, spese mediche, spese trasporti e viaggi e addirittura le spese di ristrutturazione di una stanza o dell’intera casa, che talvolta sono necessarie per malati cronici e disabili. Inoltre nella valutazione influirà anche il disagio che i familiari del malato sopporteranno in termini di tempo, sottratto ad altre attività ricreative, e delle cure infermieristiche che di fatto apportano al proprio caro.
129 Fonte: schema tratto da Michael F. Drummond, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart, George W.
Torrance, Metodi per la valutazione economica dei programmi sanitari, Seconda edizione, Il pensiero scientifico editore, p. 24.
113 Infine nella voce C3, altri settori, sono ricompresi alcuni tipi di interventi che utilizzano
risorse pubbliche, come quelle dei Comuni, per assistenza anziani o malati mentali. Infine, alcuni servizi vengono svolti grazie alle all’aiuto dei volontari.
Sul lato opposto troviamo la parte riguardante le conseguenze dei programmi sanitari che è divisa in tre sezioni.
La prima attiene all’individuazione dei cambiamenti, che si auspicano positivi, nello stato di salute del paziente. Tali mutamenti possono essere esplicitati attraverso misure effettive (E), come ad esempio gli anni di vita guadagnati, ma anche attraverso preferenze sullo stato di salute (U) o rispetto alla disponibilità a pagare (W), come nell’analisi CBA.
La seconda conseguenza di un programma sanitario da tenere in considerazione è il valore che produce (V), che però non è collegato al miglioramento nello stato di salute del paziente perché, tale programma, potrebbe comunque generare un maggior flusso di informazioni utili per confortare i pazienti sul proprio stato di salute. Il valore V può essere considerato autonomo, tuttavia spesso è incorporato all’interno dei valori U e W. Terza ed ultima conseguenza riguarda le risorse risparmiate (da S1 a S3) grazie
all’attuazione del progetto sanitario. Tali risparmi sono proporzionate ai costi (da C1 a
C3).
A conclusione si calcola la WTP (W’) totale del progetto, cioè la disponibilità a pagare complessiva. Questo metodo è utile ed interessante perché può essere attuato sia a livello di singolo paziente malato sia a livello dell’intera popolazione o di un suo campione rappresentativo.
Il punto centrale è che dalla valutazione economica può scaturire un risultato diverso a seconda dell’approccio dell’analista e dal metodo da esso utilizzato per la stima dei fattori considerati. Nella tabella seguente (3.4) si identificano le diverse formulazioni alle quali si può ricorrere in una valutazione economica.
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Tabella 3.2 Possibili formulazioni per valutazioni economiche130
La formula dell’analisi costi-benefici sarà molto probabilmente utilizzata dall’analista A, che abbiamo precedentemente citato. In tale formula il valore (W’), per essere più preciso, dovrebbe contenere anche il valore complessivo delle conseguenze V, S1, S2 e
S3. L’analisi costi- efficacia o l’analisi costi- utilità saranno preferite dall’analista B. I
rapporti esprimenti tali approcci sono rispettivamente (C1 – S1) / E e (C1 – S1) / U.
L’analista C, invece, potrebbe non avere una preferenza diretta verso una delle formule ma utilizzarle tutte a sua discrezione.
Tutto ciò per trasmettere un messaggio molto chiaro: non esiste una forma o formula standard di valutazione economica. Questo non solo perché esistono approcci soggettivi diversi, come l’esempio dei tre analisti, ma anche perché non sempre la misurazione risulta agevole, perciò un approccio strettamente analitico risulterà di difficile realizzazione. Ogni componente della valutazione può essere misurata e stimata in maniera differente dando vita ad una reazione a catena che influenza anche le altre variabili ed ovviamente anche i risultati dell’analisi.
Gli approcci sinteticamente esposti esprimono delle tecniche di espressione del proprio pensiero, per cui il decision-maker è il solo che può decidere su quali variabili porre attenzione nella valutazione. Va infine precisato che l’utilizzo di queste tecniche non sono sinonimo di correttezza e utilità della valutazione stessa. Verranno esposti successivamente gli elementi cardine affinché si possa ottenere una procedura corretta in tal senso.
130 Fonte: schema tratto da Michael F. Drummond, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart, George W.
Torrance, Metodi per la valutazione economica dei programmi sanitari, Seconda edizione, Il pensiero scientifico editore, p. 26.
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