SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KLINIKA
JURGITA LAPINSKAITĖ – TOLSTOŠEJEVA
DIFERENCINIO MOKYMO METODIKA PAREMTOS
ERGOTERAPIJOS POVEIKIS ASMENŲ, PATYRUSIŲ GALVOS
SMEGENŲ INSULTĄ, SAVARANKIŠKUMUI, MOTYVACIJAI IR
EMOCINEI BŪKLEI
Magistrantūros studijų programos „Fizinė medicina ir reabilitacija“ baigiamasis
darbas
Darbo vadovas: Doc.dr. J. Rapolienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KLINIKA
TVIRTINU
Slaugos fakulteto dekanė
Prof. dr. Jūratė Macijauskienė 2016 m………mėn.…….d
DIFERENCINIO MOKYMO METODIKA PAREMTOS
ERGOTERAPIJOS POVEIKIS ASMENŲ, PATYRUSIŲ GALVOS
SMEGENŲ INSULTĄ, SAVARANKIŠKUMUI, MOTYVACIJAI IR
EMOCINEI BŪKLEI
Magistrantūros studijų programos „Fizinė medicina ir reabilitacija“ baigiamasis
darbas
Darbo vadovas
Doc. dr. Jolita Rapolienė 2016 m...mėn...d. Recenzentas: 2016 m...mėn...d. Darbą atliko Magistrantė Jurgita Lapinskaitė-Tolstošejeva 2016 m. ...mėn...d KAUNAS, 2016
TURINYS
SANTRAUKA
... 4SUMMARY
... 6SANTRUMPOS
... 8ĮVADAS
... 9DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
... 111. LITERATŪROS APŽVALGA
... 121.1 Galvos smegenų insulto epidemiologija
... 121.2 Galvos smegenų insulto etiologija ir patogenezė
... 141.3 Sergančiųjų galvos smegenų insultu reabilitacija
... 151.4. Ergoterapija ir jos poveikis patyrusiems galvos smegenų insultą
... 161.5. Motyvacija reabilitacijoje ir jos samprata ergoterapijoje
... 181.6. Diferencinio mokymo metodika
... 202. TYRIMO KONTINGENTAS IR DARBO METODIKA
... 252.1. Kontingentas
... 252.2. Darbo metodika
... 252.3. Statistinė duomenų analizė
... 263. TYRIMO REZULTATAI
... 273.1. Emocinės būsenos, vidinės motyvacijos ir funkcinės būklės pokyčių analizė
... 283.2. Ergoterapijos metodikų efektyvumo palyginimas gerinant vidinę motyvaciją,
emocinę būseną ir funkcinę būklę
... 353.3. Emocinės būsenos, vidinės motyvacijos ir savarankiškumo sąsajos
... 424. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS
... 485. IŠVADOS
... 516. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
... 527. PARENGTŲ PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS
... 538. LITERATŪROS SĄRAŠAS
... 54SANTRAUKA
Lapinskaitė – Tolstošejeva J., Diferencinio mokymo metodika paremtos ergoterapijos poveikis asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, savarankiškumui, motyvacijai ir emocinei būklei, magistro baigiamasis darbas/ mokslinio darbo vadovė doc. dr. J. Rapolienė; Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas, Medicinos Akademija, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika. - Kaunas, 2016 – 59 psl.
Tyrimo tikslas - įvertinti diferencinio mokymo metodika paremtos ergoterapijos poveikį asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, savarankiškumui, motyvacijai ir emocinei būklei.
Tyrimo uždaviniai: 1) Įvertinti asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, savarankiškumo, motyvacijos bei emocinės būklės pokyčius po įprastos ir diferencinio mokymo metodika paremtos ergoterapijos; 2) Palyginti asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, savarankiškumo, motyvacijos bei emocinės būklės gautus vertinimo rezultatus po įprastos ir diferencinio mokymo metodika paremtos ergoterapijos; 3) Nustatyti sąsajas tarp visų tiriamųjų emocinės būklės bei motyvacijos pokyčių ir savarankiškumo bei apsitarnavimo.
Tyrimo metodika. 2014 m. birželio mėn. – 2015 m. gruodžio mėn. atliktas 50 asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, tyrimas. Tiriamieji gydėsi VšĮ Šalčininkų rajono savivaldybės ligoninėje. Atsitiktinės atrankos būdu jie buvo suskirstyti į – I ir II grupes (po 25 pacientus). I grupės tiriamiesiems - 3 kartus per savaitę buvo taikoma įprasta ergoterapija ir 2 kartus per savaitę diferencinio mokymo metodika paremta ergoterapija, o II grupės tiriamiesiems įprasta ergoterapija buvo taikoma 5 kartus per savaitę. Tyrimui atlikti buvo naudojama: anketinė (interviu) apklausa, savarankiškumui vertinti - Funkcinio nepriklausomumo testas (FNT), motyvacijai vertinti - „Platus sveikatos padėties kontroliavimo“ klausimynas – C forma (PSPKK), emocinei būklei vertinti - HAD skalė. Duomenys buvo apdoroti su statistine duomenų apdorojimo programa SPSS FOR Windows 17.0. Duomenys traktuojami kaip patikimi (p), jei reikšmingumo lygmuo p<0,05.
Tyrimo rezultatai. Prieš įprastos ir diferencinio mokymo metodika paremtos ergoterapijos taikymą visų tiriamųjų pacientų savarankiškumas, vertinant pagal FNT nesiskyrė (p>0,05). Apsitarnavimo dalies įvertinimai tarp grupių irgi nesiskyrė (p>0,05) ir atitinkamai I grupėje siekė 19,56±1,26 balo, o II grupėje - 19,04±1,86 balo. Abiejų grupių tiriamųjų motyvacija buvo panaši (p>0,05). Po įprastos ir diferencinio mokymo metodika paremtos ergoterapijos taikymo abiejų grupių tiriamųjų savarankiškumas, motyvacija ir emocinė būklė pagerėjo (p<0,05). Įprasta ir diferencinio mokymo metodika paremta ergoterapija turėjo teigiamą poveikį asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, savarankiškumui - I grupės tiriamųjų FNT bendra balų suma siekė – 76,4 (±6,24), o II grupės
tiriamųjų 74,56 (±6,48) (t(48)=1,023; p=0,312), taigi galime stebėti I grupės tiriamųjų gerėjančią tendenciją. Diferencinio mokymo metodika paremta ergoterapija buvo efektyvesnė gerinant pacientų apsitarnavimą ir vidinę motyvaciją atitinkamai (p<0,05).
Analizuojant gautus tyrimo rezultatus stebima, kad tarp apsitarnavimo veiksmų atlikimo prieš ergoterapiją ir nerimo bei depresijos HAD skalės įverčių bei vidinės motyvacijos, vertintos pagal PSPKK klausimyną statistiškai reikšmingų koreliacijų nenustatyta. Tarp bendro savarankiškumo, išreikšto bendra FNT balų suma, ir HAD skalės nerimo ir depresijos komponentų egzistuoja silpni statistiškai patikimi ryšiai (r =-0,387, p<0,05 ir r =-0,326, p<0,05 atitinkamai), su vidinės motyvacijos įvertinimu savarankiškumą sieja vidutinio stiprumo patikimas ryšis (r = 0,468, p<0,05). Po ergoterapijos procedūrų nustatyti silpni statistiškai reikšmingi ryšiai tarp apsitarnavimo ir HAD skalės depresijos ir nerimo komponentų, PSPKK testo bendros balų sumos ir vidinės motyvacijos įvertinimo prieš procedūras (atitinkamai r = -0,335, r = -0,356, r = 0,423, r = 0,438, p<0,05). Po ergoterapijos procedūrų nustatyti labai silpni ir silpni statistiškai reikšmingi ryšiai tarp tiriamųjų savarankiškumo ir HAD skalės depresijos komponento, PSPKK testo bendros balų sumos, vidinės motyvacijos įvertinimo prieš procedūras (atitinkamai r = -0,294, r = -0,422, r = 0,419, p<0,05).
Tyrimo išvados. 1) Nustatyta, kad visų asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, savarankiškumas, motyvacija bei emocinė būklė po įprastos ir diferencinio mokymo metodika paremtos ergoterapijos taikymo pagerėjo (p<0,05); 2) Nustatyta, kad tiek įprasta ergoterapija, tiek diferencinio mokymo metodika paremta ergoterapija yra vienodai efektyvios atstatant asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, savarankiškumą, motyvaciją bei emocinę būklę. Tačiau gerinant valgymo, viršutinės ir apatinės kūno dalių apsirengimo funkcijas bei didinant vidinę motyvaciją yra stebima geresnė tendencija taikant diferencinio mokymo metodika paremtą ergoterapiją; 3) Nustatyta, kad asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, emocinė būklė bei motyvacija yra susijusios su asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, savipriežiūra ir savarankiškumu.
SUMMARY
Lapinskaitė – Tolstošejeva J., Master's thesis on the effect of the differentiated instruction-based occupational therapy on independence, motivation and emontional state in persons who have suffered brain stroke / Scientific leader Dr. J. Rapolienė; Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Nursing, Rehabilitationclinic. - Kaunas, 2016 – 59 pages.
The aim of the study is to assess the effect of the differentiated instruction-based occupational therapy on independence, motivation and emontional state in persons who have suffered brain stroke.
Objectives: 1) To assess the changes in independence, motivation and emontional state after routine occupational therapy and differentiated instruction-based occupational therapy in persons in groups I and II; 2) To compare the obtained assessment results of changes in independence, motivation and emontional state after routine occupational therapy and differentiated instruction-based occupational therapy in persons in groups I and II; 3) To identify the correlation between all the changes in emotional state and motivation, as well as in independence and self-care.
Methodology. In June 2014 – December 2015 a research was carried out in 50 persons who have suffered brain stroke. The target patients were treated at PI Šalčininkai district municipal hospital. In a random selection, they were divided into groups I and II (each consisting of 25 patients). The target patients in the group I were applied routine occupational therapy 3 times a week, and the differentiated instruction-based occupational therapy 2 times a week, and the target patients in the group II were applied routine occupational therapy 5 times a week. The research was carried out using as follows: a questionnaire (interview) survey, the Functional Independence Measure (FIM) to assess the independence, the „Multidimensional health locus of control“ questionnaire Form C (MHLC) to assess the motivation, and the HAD scale to assess the emotional state. The data was processed by SPSS statistical data analysis software for Windows 17.0. The data is treated as reliable (p) where the significance level is p <0.05.
Results. Before applying both routine occupational therapy and differentiated instruction-based occupational therapy, there was no difference between the independence results in all the target patients, as assessed by the FIM (P> 0.05). The self-service assessments did not differ in the target groups as well (P> 0.05), and the group I had respectively up to 19.56 ± 1.26 scores, while the group II had 19,04 ± 1.86 scores. The motivation in target patients in both the groups was similar (p> 0.05). After applying the routine occupational therapy and the differentiated instruction-based one, the independence, motivation and emotional state in the target patients improved in both the groups (p <0.05). The routine occupational therapy and the differentiated instruction-based therapy had a positive effect on persons' who have
suffered brain stroke independency – the FIM total score in target patients in the group I was 76.4 (± 6.24), while the total score in target patients in the group II was 74.56 (± 6,48 ) (t(48) = 1.023; p = 0.312). The differentiated instruction-based occupational therapy was effective in respective improving of the patients' self-care and intrinsic motivation (p <0.05).
When analysing the obtained results, it was observed that no statistically significant correlation has been detected between the performance of self-care actions before the occupational therapy, the anxiety and the HAD scale depression estimates and the intrinsic motivation as assessed by the MHLC questionnaire. There is a slight statistically significant correlation among the general independency expressed as the total amount of FIM scores, and the anxiety and depression components of the HAD scale (r = -0.387, P <0.05 and r = -0.326, P <0.05, respectively), the independency has moderate reliable correlation with the assessment of the intrinsic motivation (r = 0.468, p <0.05). After occupational therapy procedures, slight statistically reliable correlations were identified between the self-care and the anxiety and depression components of the HAD scale, the total score of the MHLC test and the intrinsic motivation assessment before the procedure (r = -0.335, r = -0.356, p = 0.423, r = 0.438, p <0.05). After occupational therapy procedures, very slight and slight statistically significant correlations were identified between the target patients' independence and the HAD scale depression component, the total score of the MHLC test, the intrinsic motivation assessment before the procedure (r = -0.294, r = -0.422, r = 0.419, p <0 05).
Conclusions. 1) It was found that after the application of both routine occupational therapy and differentiated instruction-based occupational therapy, the independence, motivation and emotional state improved in all the persons (p <0.05); 2) It was found that both routine occupational therapy and differentiated instruction-based occupational therapy were equally effective in restoring the independence, motivation and emotional state in persons who have suffered brain stroke. However, while improving the functions of eating and dressing the upper and lower parts of the body, and increasing the intrinsic motivation, a better tendency was observed when applying the differentiated instruction-based; 3) It was found that emotional state and motivation in people who have suffered brain stroke are related to their self-care and independence.
SANTRUMPOS
CIMT - apribojimų sukelta judėjimo terapija DT - diferencinės treniruotės
EMG – elektromiograma
FNT – funkcinio nepriklausomumo testas GSI – galvos smegenų insulta
IOT - sutrikimų orientuotas mokymasis P – reikšmingumo lygmuo
PSO – pasaulio sveikatos organizacija
PSPKK- platus sveikatos padėties kontroliavimo klausimynas SN – standartinis nuokrypis
VR - interaktyvi robotų terapija ir virtuali realybė X – vidurkis
ĮVADAS
Galvos smegenų insultas yra ne tik medicininė, socialinė, bet ir ekonominė problema, nes dažniausiai ja serga darbingo amžiaus žmonės. Galvos smegenų kraujotakos sutrikimai sukelia ilgalaikius asmens sveikatos sutrikimus, nuo jų priklauso sergančiųjų gyvenimas - kasdienė, darbinė ir laisvalaikio sritys. Kai asmuo išvardytose srityse tampa nesavarankiškas ir priklausomas nuo aplinkinių, tai tampa pagrindinė ilgalaikės negalios priežastis. Per pastarąjį dešimtmetį Lietuvoje sergamumas cerebrovaskulinėmis ligomis išaugo dvigubai: nuo 8478 atvejų per metus iki 16126 atvejų per metus [8,27]. Tobulėjant medicinai vis daugiau pacientų, persirgusių galvos smegenų insultu išgyvena, tačiau 15-30 proc. pacientų visam laikui lieka neįgalūs dėl kognityvinių, motorinių funkcijų pažeidimų, kas sutrikdo asmens kasdienę veiklą ir darbingumą. 20 proc. pacientų, patyrusių galvos smegenų insultą, ilgiau nei 3 mėnesius reikia specialios priežiūros gydymo įstaigoje, kadangi asmuo tampa priklausomas nuo aplinkinių dėl sutrikusių judėjimo, apsitarnavimo funkcijų [27, 14].
Daugelyje šalių galvos smegenų insultas yra trečioji pagal dažnumą mirties priežastis (po kardiovaskulinių ligų ir vėžio) industrinėse valstybėse [66]. Europos Sąjungoje galvos smegenų insultą per metus patiria apie vienas milijonas žmonių, o JAV kasmet registruojama 700 000 insulto atvejų, iš kurių 200 000 yra pakartotinių insultų [55].
Remiantis Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) vadovaujamos studijos (World health organization Multinational Monitoring of trends and determinants in Cardiovascular disease, WHO MONICA) duomenimis, daugiausiai pirmo galvos smegenų insulto atvejų nustatyta Suomijoje, Rusijoje ir Lietuvoje. Mažiausiai mirtingumo atvejų buvo užfiksuota Šveicarijoje, Prancūzijoje, Islandijoje ir Olandijoje. Didžiausias mirštamumas nuo galvos smegenų insulto pasireiškia – Centrinėje ir Rytų Europoje, Bulgarijoje, Rumunijoje, Latvijoje, Lietuvoje, Slovakijoje bei Vengrijoje. Lietuvoje mirčių skaičius nuo GSI kasmet didėja tuo vis didindamas skirtumą tarp kitų šalių. Blogesnė situacija dėl gyventojų mirštamumo nuo GSI - Latvijoje, Rumunijoje ir Bulgarijoje [27,38].
Analizuojant literatūrą, stebėta, kad dauguma mokslininkų pažymi ankstyvosios reabilitacijos naudą patyrusiems GSI. Mokslininkai teigia, kad būtent ankstyvoji reabilitacija sąlygoja geresnę gyvenimo kokybę, kurią vertinti Lietuvoje pradėta visai neseniai [21,22]. Nustatyta, kad taikant reabilitacijos priemones, pacientai gali atgauti sutrikusias judėjimo ir apsitarnavimo funkcijas [14].
Literatūroje aprašoma, kad tiek fizinės tiek psichinės sveikatos pakenkimas, bei aplinkos veiksniai gali sumažinti vidinį impulsą ir motyvaciją užsiimti aktyvia veikla, tuo atitolindami greitesnį prarastų funkcijų atgavimą. Autoriai motyvaciją įvardija kaip vieną svarbiausių veiksnių, kuris sąlygoja
ergoterapijos sėkmę. Ergoterapijos metu dažnai susiduriama su problema, kad išsamiai įvertinti motyvacijos neišeina, dėl tinkamų vertinimo priemonių trūkumo. Literatūros duomenimis, lavinant motyvaciją yra būtini - aktyvus dalyvavimas, kryptinga veikla, pasirinkimo galimybė ir sugebėjimo pojūtis [33].
Diferencinio mokymo metodas – alternatyva kartotiniams judesiams. Diferencinės treniruotės metodas yra vystomas remiantis neurofiziologiniais ir dinaminių sistemų tyrinėjimais. Toks mokymas panaudoja žmogaus judamojo elgesio svyravimus, kad paskatintų besimokančiojo saviorganizaciją, taip yra atrandami paciento individualūs judesiai ir jo mokymosi būdai. Šiuos svyravimus, patartina ne slopinti, bet stiprinti, tam, kad pacientas savarankiškai atrastų individualias galimų sprendimų erdves. Tikslui pasiekti pacientas išmokimo fazės metu susiduria su įvairiais pratimais, kurie plečia sprendimų ribas [62]. Kadangi diferencinės treniruotės metu pratimai yra nekartojami, yra pasiekiamas adekvatesnis prisitaikymas prie nuolat kintančių sąlygų [63].
Temos aktualumas ir naujumas. Ergoterapija, paremta diferencinio mokymo metodika – šiuo metu yra gana naujas dalykas reabilitacijoje, kadangi ją pradėtą taikyti visai neseniai. 2013 m. šia tema išleistas mokslinis straipsnis, kurį paruošė pirmieji ir kol kas vieninteliai šioje srityje atlikę tyrimą, autoriai – V. Repšaitė, D. Baltaduonienė, A. Vainoras. Atlikto tyrimo metu buvo nustatyta, kad pacientų, patyrusių galvos smegenų infarktą, savarankiškumas taikant įprastą ergoterapiją kartu su ergoterapija, paremta diferencinio mokymo metodika, statistiškai reikšmingai pagerėjo lyginant su pacientų, kuriems buvo taikoma tik įprasta ergoterapija [23].
Taigi, šiuo tyrimu yra siekiama labiau įsigilinti į diferencinį mokymą ergoterapijos procedūrų metu, jo poveikį asmenims, patyrusiems galvos smegenų insultą, kadangi apžvelgus literatūros šaltinius, stebimas informacijos trūkumas taikant šią metodiką medicinos praktikoje.
DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Darbo tikslas. Įvertinti diferencinio mokymo metodika paremtos ergoterapijos poveikį asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, savarankiškumui, motyvacijai ir emocinei būklei.
Darbo uždaviniai:
1) Įvertinti asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, savarankiškumo, motyvacijos bei emocinės būklės pokyčius po įprastos ir diferencinio mokymo metodika paremtos ergoterapijos;
2) Palyginti asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, savarankiškumo, motyvacijos bei emocinės būklės gautus vertinimo rezultatus po įprastos ir diferencinio mokymo metodika paremtos ergoterapijos;
3) Nustatyti sąsajas tarp visų tiriamųjų emocinės būklės bei motyvacijos pokyčių ir savarankiškumo bei apsitarnavimo.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Galvos smegenų insulto epidemiologija
Galvos smegenų kraujotakos sutrikimai - vieni dažniausių ir ekonomiškai nuostalingiausių susirgimų, kurių svarba ir reikšmė visuomenės sveikatingumo struktūroje yra akivaizdi. Sudėtingiausias šios ligos pasireiškimas – galvos smegenų insultas (GSI). GSI- tai ūminis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas, kuris pasireiškia bendrais smegeniniais ir židininiais neurologiniais simptomais, jie išlieka ilgiau kaip 24 valandas nuo susirgimo pradžios [4]. J. Valaikienės ir J. Dementavičienės (2007) teigimu, GSI įvykstakas 45 sekundes, o mirtimi baigiantis GSI ištinka kas 3 – 4 minutes. Autorės pažymi, kad po pirmojo GSI per metus miršta 21 proc. vyrų ir 24 proc. moterų, kurie vyresni negu 40 m., per penkerius metus – 47 proc. vyrų, 51 proc. moterų [27]. Kito autoriaus teigimu, per pirmąsias 30 dienų patyrus GSI miršta nuo 17 iki 34 proc. pacientų [10].
Literatūros duomenimis, Lietuvoje per pirmus metus nuo patirto GSI miršta nuo 25 proc. iki 40 proc. asmenų, sergamumas GSI siekia 272 atvejus 100 000 gyventojų, o mirtingumas nuo GSI – 62 atvejai 100 000 gyventojų [9,30]. Remiantis oficialios statistikos duomenimis, Lietuvoje sergančiųjų galvos smegenų insultu asmenų skaičius 2011 m. siekė 22 889 [14]. Lietuvoje 100 000 gyventojų pirminių insultų padažnėjo nuo 2008 m.- 628,95 iki 2011 m.- 710,36 atvejo. Lietuvoje per 2011 metus daugiausiai pirminio insulto atvejų buvo užfiksuota Vilniuje – 797,19/100 000 [16]. Teigiama, kad insultas yra pagrindinė neįgalumo priežastis žmonių, vyresnių kaip 40 metų [9].
Studijų duomenimis, galvos smegenų insultas ir toliau išlieka pirmaujančia visuomenės sveikatos problema valstybėse, kurių ekonominis išsivystymas yra mažas ar vidutinis. Yra teigiama, kad geresnės žinios apie ryšį tarp socialinės ir ekonominės valstybės padėties bei galvos smegenų insulto atvejų šiuose valstybėse, turi įtakos veiksmingai GSI prevencijai ir jos valdymo strategijai. Tyrimo rezultatai rodo statistiškai reikšmingą skirtumą tarp valstybių ekonominės padėties ir galvos smegenų insulto paplitimo Maroke ir silpnai išsivysčiusiose šalyse. Be to yra nustatyta, kad nepasiturintys asmenys gyvenantys valstybėse, kur ekonomika silpnai išvystyta, turi didesnę riziką susirgti galvos smegenų insultu nei gyvenantys Maroke. Manoma, kad tai lemia gyvenimo būdas, kas sąlygoja metabolinius ir fiziologinius rizikos faktorius (nutukimas, diabetas, hipertenzija) [30].
Galvos smegenų insultas kelia didelę socialinę - ekonominę problemą, kadangi ekonominiai apskaičiavimai rodo, kad GSI yra viena brangiausių neurologinių ligų. Mokslininkai numatė, kad artimiausiu metu vargu ar pavyks apčiuopiamai sumažinti sergamumą GSI, kadangi kol kas pavyksta
sumažinti tik mirštamumą nuo šios ligos [7,28]. Ekonomiškai išsivysčiusių šalių duomenimis, 50 proc. persirgusių galvos smegenų insultu žmonių lieka laikinai arba visam laikui neįgalūs, tik 20 proc. pacientų vėl būna darbingi, o apie 10 proc. reikia slaugos. Nustatyta, kad ūmiame GSI periode 19 proc. GSI atvejų pasitaiko labai sunkūs pakenkimai, 14 proc. – sunkūs, 26 proc. – vidutinio sunkumo ir 41 proc. – lengvi pakenkimai [57].
Literatūros duomenimis, mirštamumas ir sergamumas nuo GSI pastaruoju metu labai mažėja JAV, Prancūzijoje ir kitose išsivysčiusiose Vakarų Europos šalyse. Framinghamo studijų, kurie truko 54 metus (tirti 9352 asmenys 28-62 m., gyvenantys Bostono apylinkėse), tyrėjai konstatavo, kad lyginant 1950-1977, 1978-1989, 1990-2004 metų laikotarpius, pirmojo insulto dažnis 1000 populiacijos per metus statistiškai patikimai mažėjo (atitinkamai buvo 7,6, 6,2, 5,3 vyrams ir 6,2, 5,8, 5,1 moterims), gerokai sumažėjo vyrų mirštamumas nuo insulto ( 23 proc. vs 14 proc.), tuo tarpu moterų beveik nekito (21 proc. vs 20 proc.) [27].
Atlikti tyrimai rodo, kad Tailande galvos smegenų insultas taip pat yra pirmaujanti mirties priežastis ir ilgalaikę negalią tiek vyrams, tiek moterims provokuojantis susirgimas. Nepaisant to, kad sveikatos priežiūros sistema vis tobulinama, mirtingumas nuo galvos smegenų insulto vis dar didėja per pastaruosius 5 metus. Naujausi Tajų epidemiologiniai GSI tyrimai pateikia, kad Tailande galvos smegenų insulto paplitimas yra apie 1,88% tarp 45 metų suaugusiųjų ir vyresnio amžiaus. Buvo stebima, kad galvos smegenų insultas yra labiau paplitęs tarp vyrų nei tarp moterų, o amžiaus vidurkis kada susergama GSI - 65 metai. GSI paplitimas skyrėsi tarp penkių geografinių regionų su didžiausiu paplitimu šalies sostinėje - Bankokas (3.34%), po to centrinis (2.41%), pietų (2.29%), šiaurės (1.46%), ir šiaurės rytų regionai (1.09%). Tyrimo metu buvo nustatyti pagrindiniai rizikos veiksniai, kurie turi įtakos ligos atsiradimui - hipertenzija, cukrinis diabetas, dislipidemija, metabolinis sindromas, ir prieširdžių virpėjimas [53].
Ekonomiškai silpnų šalių tyrimų duomenimis, Afrikos šalyse GSI kol kas yra ne pagrindinė mirštamumo priežastis, bet plečiantis socio – ekonominei struktūrai, manytina, kad ateityje ir šiose šalyse šis susirgimas sąlygos daugumos gyventojų mirtingumą. Taigi Pietų Afrikos medicinos mokslų tyrėjai šiuo metu renka duomenis apie GSI progresavimą, jo prevenciją bei rizikos veiksnius, kurie lemia susirgimą [44].
Daugumoje literatūros šaltinių pagrindiniai rizikos veiksniai, sukeliantys GSI: genetinis polinkis į ligas ir smegenų bei širdies kraujotakos sutrikimus, hiperlipidemija, aterosklerozė, cukrinis diabetas, metabolinis sindromas, alkoholizmas, narkomanija, uždegiminiai procesai, migrena, kvėpavimo sutrikimai miego metu, sumažėjęs fizinis aktyvumas, amžius, nuolatinis stresas, oralinių kontraceptinių preparatų vartojimas [27, 48]. Be to, svarbu laiku atkreipti dėmesį į GSI profilaktiką, kadangi Suomijoje atliktų
tyrimų duomenys rodo, kad iki 2020 metų mirtingumas dėl šio susirgimo gali padidėti iki 21000 pacientų per metus jei nebus imtąsi prevencijos veiksmų [27].
1.2 Galvos smegenų insulto etiologija ir patogenezė
Anot D. Narvilienės ir N. Istominos (2009), aukšti galvos smegenų insulto sergamumo rodikliai ir sunkios ligos pasekmės šiuo metu yra labai aktuali tema, bei daug dėmesio reikalaujanti medicininė problema. Stebima, kad pacientų, kurie persirgo galvos smegenų insultu, gyvenimo pilnatvę sąlygoja išgyvenama depresija, funkcinės galimybės, kurios sutrikdo jų kasdienę veiklą, darbingumą, socialinį aktyvumą. Pacientai tampa priklausomi nuo aplinkinių, sutrinka jų bei jų šeimos narių gyvenimas [20,32,42].
Pagal išsivystymo mechanizmą GSI skirstomi:
Išeminis (insultus ischemicus cerebri)
Hemoraginis (insultus haemoragicus cerebri) [11].
Išeminiai (galvos smegenų infarktai) – staigus galvos smegenis maitinančių arterijų užsikimšimas kraujo krešuliu, įvyksta dėl trombozės ar embolijos, kai kraujagyslės smegenyse susiaurėja, o kraujo tėkmė juose sulėtėja. Toje sutrikusios kraujotakos zonoje prasideda uždegimas ir ląstelės žūva. Jie dar skirstomi į:
Trombinį – kraujo krešulys gali formuotis pačiame arterijos spindyje, kai plyšta
arterijos sienelėje susidariusi aterosklerozinė plokštelė, arba kai arterijos sienelė ženkliai pažeista gausių cholesterolio sankaupų. Kraujo krešulys, susiformavęs arterijos spindyje vadinamas trombu.
Embolinį – kraujo krešulys formuojasi širdies ertmėse, su kraujo srove galvos
smegenis maitinančiomis arterijomis gali nukeliauti į smegenys. Krešulys arterija keliauja iki tol, kol jos spindis susiaurėja tiek, kad krešulys arterijos spindį uždaro ir kraujo tekmė sustoja.
Lakūninį – atsiranda dėl smulkių į smegenis įsiskverbiančių arterijų užsikmšimo.
Paprastai pažeidimo židinys yra ribotas, nedidelis.
Apie 80 proc. žmonių ištinka išeminis insultas, kuris dažniausiai pasireiškia dėl aterosklerozės ypač senyvo amžiaus žmonės, kai sukelia galvos smegenų arterijų susiaurėjimus. Nuo išemijos trukmės ir sunkumo priklauso, ar pokyčiai bus funkciniai ir grįžtami, ar struktūriniai ir negrįžtami [11,12].
Hemoraginiai (galvos smegenų kraujosrūvos) – šiuo atveju dėl ilgalaikio spazmo ar netolygaus jos spindžio praplatėjimo ir sienelės pralaidumo padidėjimo plyšta galvos smegenys maitinanti kraujagyslė, o kraujas išsilieja į smegenų audinį parenchimą ar po smegenų dangalais.
V. Bartašiūnienės (2008) teigimu, hemoraginiai insultai sudaro 15 proc. visų atvejų [2]. Smegenų kraujosrūvos yra trijų tipų:
Intracerebrinė – kraujas išsilieja į smegenys, įvyksta plyšus smegenų arterijų mikroaneurizmoms, kurios atsiranda dėl kraujagyslių nekrozės.
Subarachnoidinė – kraujas išsilieja po smegenų dangalais. Aneurizmos plyšimas,
arterijų ir venų sklaidos trūkumai, navikai.
Intrakranijinė - mišri hemoragija, atsiranda kai kraujas išsilieja ir į smegenis, ir į subarachnoidinį tarpą. Šią patalogiją sukelia arterijų ir venų trūkumai.
1.3 Sergančiųjų galvos smegenų insultu reabilitacija
Terminas „reabilitacija“ juridine prasme vartojamas nuo senų laikų ir reiškia atimtų teisių grąžinimą. Medicinoje šis terminas pirmą kartą oficialiai pavartotas tik 1946 m. Vašingtone vykusiame kongrese, kur buvo gvildenamas tuberkulioze sergančių ligonių gydymas [13].
Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) ekspertai 1969 m. reabilitaciją (lot. rehabilitatio – atsigavimas) apibrėžė kaip - koordinuotą, kompleksinį medicininių, socialinių, pedagoginių, ir profesinių priemonių naudojimą siekiant maksimalaus reabilituojamojo funkcinio aktyvumo. Teigiama, kad reabilitacija yra ne tik gydymas įvairiomis specialiomis technikomis ir fizinėmis priemonėmis, tačiau ji apima ir ligonio funkcinę būklę, jos grąžinimą, bei ligonio elgesio kitimus. Visas reabilitacinis procesas turi būti atliekamas taip, kad jame galėtų aktyviai dalyvauti pats ligonis“ [11,29].
Literatūros duomenimis, reabilitacijos būtinoji sąlyga – ligonio motyvacija, t.y. ligonis turi suvokti reabilitacijos tikslus ir aktyviai joje dalyvauti [25]. Būtina teisingai suvokti, kad reabilituojamas yra asmuo, o ne liga.
Pagrindinis galvos smegenų insultą patyrusiųjų pacientų reabilitacijos tikslas yra – sugrąžinti ar kompensuoti pažeistas funkcijas, siekti kuo didesnio paciento savarankiškumo, padėti grįžti į visuomenę, gyventi įprastą gyvenimą, bei išlaikyti socialinį ir ekonominį savarankiškumą [11,39].
Ankstyvoji reabilitacija plačiai vertinama kaip svarbus bruožas veiksmingo insulto priežiūrai [31]. Pasak, Dobkin BH. ir Dorsch A. (2013), vienas svarbiausių neurologinės reabilitacijos tikslu yra mažinti sveikatos sutrikimus ir negalią [40]. Kaip teigia A. Kriščiūnas (2006), reabilitacijoje visais atvejais turi dalyvauti šeima ir visuomenė, kadangi dabar vis labiau pripažįstama, kad ir sunkią negalią turintys žmonės gali būti savarankiški, tačiau tam turi būti sudarytos tinkamos sąlygos [13]. Anot K. Žygienės (2008), reabilitacijoje tam, kad pasiekti gerų darbo rezultatų, turi įtakos komandos narių darbas, proceso organizavimas ir jų pasirengimas dirbti komandoje. Komandą ji apibrėžia kaip – grupę, kurią
sudaro du ar daugiau žmonių, siekiančių bendro tikslo. Šią komandą neretai sudaro įvairaus profilio specialistų: fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas, kineziterapeutas, ergoterapeutas, psichologas, slaugytojas, logopedas, socialinis darbuotojas ir pan. Svarbų vaidmenį reabilitacijos procese atlieka ligonio šeimos nariai bei likimo draugai, kurie taip pat yra reabilitacinės komandos nariai. Komanda gali būti sudaroma pagal kelis modelius – tradicinį, daugiadisciplininį (multidisciplininis), tarpdisciplininį (interdisciplininį) ir transdisciplininį. Dažniausiai reabilitacijos specialistų komandos darbas su sergančiaisiais galvos smegenų insultu yra paremtas būtent multidisciplininiu modeliu. Be to, išanalizavus daugybę literatūros šaltinių, matome, kad yra labai svarbu, jog reabilitacijos specialistų komandos darbas būtų grindžiamas bendradarbiavimu ir tarpusavio pagalba [2,12, 29].
Yra klaidinga manyti, kad reabilitacija yra baigiamasis medicinos sistemos etapas. Šiai nuostatai paneigti, šiuo metu plėtojama reabilitacijos strategija, kuri akcentuoja, kad reabilitacija apima ne tik medicinos sritis, bet ir visas žmogaus veiklos sritis – šeimą, gyvenamąją aplinką, profesinę veiklą, kultūrą, laisvalaikį, sportą, religiją ir pan. [13].
Analizuojant literatūros šaltinius, stebima kad reabilitacijos specialistai, kurie dirba su pacientais, patyrusiais galvos smegenų insultą, buvo nuomonės, kad po susirgimo prarastų funkcijų atsigavimas trunka pirmus tris mėnesius po įvykusio GSI. Tačiau Kwakkel G. (2013) teigimu, pirmus tris mėnesius vyksta pagrindinis funkcijų, suvokimo atsigavimas, tačiau viskas tuo nesibaigia [47]. Manoma, kad vyresnio amžiaus žmonėms neurologinis ir funkcinis atsigavimas trunka ir po pirmų trijų mėnesių, bet lėčiau [60]. Kitų tyrimų duomenis, rodo, kad paciento biosocialinių funkcijų atsigavimas vidutiniškai trunka nuo trijų iki šešių mėnesių pradedant nuo ligos simptomų atsiradimo [47].
A. Kriščiūno (2008) nuomone, vykdant medicininę reabilitaciją yra svarbu tobulinti ligonių funkcinės būklės vertinimo metodikas, bei diegti naujas reabilitacijos technologijas. Svarbu skatinti techninių reabilitacijos priemonių gamybą [13].
1.4. Ergoterapija ir jos poveikis patyrusiems galvos smegenų insultą
Vieni pirmųjų duomenų apie ergoterapijos elementų taikymą gydymo praktikoje siekia net senovės Egiptą. Tuo metu ligoniams, kurie sirgo melancholija, buvo taikomi žaidimai ir veikla. Tuo buvo siekiama pagerinti jų sveikimą. XVIII – XIX a. ligoniams, sergantiems psichikos ligomis, gydyti buvo pradėtas taikyti moraliojo – pamokomojo gydymo principas. Šis gydymas rėmėsi prielaida, kad ligonio įtraukimas į įvairias kasdienes veiklos užduotis gali atkurti normalias individo funkcijas. Tai padėjo pagrindus ergoterapijos moklsui atsirasti [12]. Literatūros duomenimis, ergoterapija, yra neatskiriama sudėtinė reabilitacijos dalis [3].
Vadovaujantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos nustatyta medicinos norma MN 125:2016, ergoterapija – tai asmens ar grupių įgalinimas prasminga veikla, siekiant jų gerovės, skatinant aktyvumą ir įsitraukimą į prasmingą veiklą, ugdant reikiamus įgūdžius, įpročius, vaidmenis kasdienėje, mokymosi, darbinėje / profesinėje bei laisvalaikio aplinkose namuose ir bendruomenėje [17].
Ergoterapijos įdiegimas į medicininę praktiką bei atskirų ergoterapijos metodų efektyvumo vertinimas yra neatsiejama kompleksinės reabilitacijos dalis. Šiuolaikinė reabilitacijos sistema jau net nebeįsivaizduojama be ergoterapijos [35]. Ergoterapijos tikslas – padėti sugrįžti fizinėms, protinėms, socialinėms ir profesinėms paciento galimybėms bei siekiama didesnio paciento savarankiškumo kasdienėje veikloje. Ergoterapija taikoma, kai yra sutrikusi reabilituojamo asmens veikla ir jei asmens fizinė bei psichinė sveikatos būklė leidžia atlikti procedūras (pratybas/užsiėmimus) [11,12].
Šiuo metu ergoterapija yra viena iš dažniausiai siūlomų sveikatos apsaugos sistemos paslaugų ligoninėse, reabilitacijos centruose, ambulatorijos skyriuose ir pan. Norėdamas įgyvendinti užsibrėžtus tikslus, ergoterapeuts dirba reabilitacijos komandoje, o jo funkcionalumas priklauso nuo žinių apie užimtumą ir nuo atpažinimo, būtent kokios veiklos esamoje aplinkoje reikia norint pagerinti paciento veiklą [31,1].
Ergoterapijos užsiėmimai dažniausiai yra pagrįsti judesių kartojimu. Manoma, kad pasikartojantys judesiai mažina raumenų silpnumą ir spastiškumą bei formuoja fiziologinį pagrindą judesių išmokimui, tuo metu sensorinis ryšys prisideda prie adaptacijos ir atsistatymo. Aktyvus ligonio pažintinių funkcijų lavinimas ir žinios, kaip tai atlikti, sustiprina naujų judesių išmokimą [18,19].
Literatūros šaltiniuose nurodoma, kad Amerikos ergoterapijos asociacija ergoterapiją apibrėžia kaip gydymą kasdienine veikla, darbu ar laisvalaikio užsiėmimais, tam, kad didėtų paciento savarankiškumas, sustiprėtų socialinis vystymasis ir būtų išvengta negalios. Taip pat pažymima, kad ergoterapija savyje apima keletą faktorių - adaptaciją aplinkoje, maksimalaus nepriklausomumo siekimą ir gyvenimo pilnatvės gerinimą [58]. Ergoterapija apima kasdienės veiklos fizinio ir funkcinio atlikimo gerinimą, aplinkos pritaikymą, kad padidėtų savarankiškumas ir saugumo jausmas [34].
Britų ergoterapeutų asociacijos teigimu, ergoterapija tai užsiėmimas (kasdienės veiklos), kuris apima savipriežiūrą, pomėgius ir dalyvavimą visuomenės gyvenime, tai suteikia asmenims gyvenimo prasmę bei atspindi kultūrines vertybes [33].
Cochrane Colloboration mokslininkai atliko studijas, kuriose nagrinėjo ergoterapijos įtaką ligonių po GSI sveikimo procesui. Tyrime dalyvavo 1258 žmonės kurių amžius buvo nuo 55 iki 88 metų amžiaus. Jie palygino ergoterapijos procedūras su kitomis procedūromis, kurių tikslas taip pat yra kasdienės veiklos gerinimas. Dalyviai buvo tiriami savo namuose. Tyrimas vidutiniškai truko 3 mėnesius. Gauti tyrimo
rezultatai parodė, kad ergoterapija tyrimo dalyviams pagerino prausimosi ir rengimosi įgūdžius. Taip pat pagerėjo atsikėlimas iš lovos ir ėjimas į tualetą [48].
Ergoterapija tai į pacientą orientuota specialybė. Jos metu naudojamos prasmingos užduotys, kurios mažina ligonių kasdienės veiklos sutrikimus. Ergoterapeutai geba pritaikyti kompenscines priemones, kadangi jų pagalba yra pasiekiamas maksimalus savarankiškumas kasdienėje veikloje, savo ruožtu kompensuodami dėl susirgimo prarastą funkciją. Govender P., Karla L. (2007) teigimu, ergoterapijos užsiėmimai skirti padrąsinti ligonį, lavinti naujus įgūdžius [41]. Įvertinus ligonio funkcinę būklę yra sudaromas planas. Privalu, kad ergoterapijos planas būtų tiesiogiai susijęs su paciento įpročiais, poreikiais, gyvenimo būdu ir t.t. [49]. Daugumos autorių teigimu, GSI paveikia ligonio kasdieninės veiklos atlikimą, įvairiose gyvenimo sferose. Kasdieninės veiklos atlikimas būtinas, tam kad žmogus galėtų gyventi savarankiškai ir nepriklausomai nuo aplinkinių. Tai apima tokias veiklas, kurias kiekvienas mūsų atlieka kiekvieną dieną tam, kad galėtų apsitarnauti, pvz: valgymas, rengimasis, prausimasis, ir t.t.[6].
Po reabilitacijos stacionare, daugelyje ekonomiškai išsivysčiusių šalių asmenims po GSI yra teikiama ambulatorinė ergoterapija, tikslu padėti spręsti iškilusias problemas. Problemų spektras būna labai įvairus, tačiau dažniausiai susiduriama su namų aplinkos pritaikymo problema [34]. Todėl Didžiosios Britanijos asociacija ir Ergoterapijos kolegija (angl. The British Association and College of occupational therapists) pataria, prieš išrašant pacientą, nuvykti į jo namus ir apžiūrėti aplinką kurioje jis gyvens. Tokie vizitai galimi kartu vykstant su pacientu, arba ergoterapeutas vyksta vienas [52]. Ergoterapeutas vertina paciento sugebėjimus planuoti, įgyvendina problemų sprendimo užduotis - maisto ruošimą, saugų vaistų naudojimą, sugebėjimą telefonu paskambinti pagalbininkui, sąskaitų mokėjimą [18].
Apibendrinant galima teigti, kad ergoterapeuto funkcija gydant ligonius po GSI, yra judėjimo palengvinimas, pažeistos pusės funkcinis pagerinimas, jutimo ir suvokimo funkcijos integravimas bei maksimalaus ligonio savarankiškumo atkūrimas [1,12,39].
1.5. Motyvacija reabilitacijoje ir jos samprata ergoterapijoje
Literatūroje teigiama, kad žodis „motyvacija“ atsirado apie 1920 metus. Pirminė žodžio „motyvacija“ sąvoka reiškė visumą veiksnių, kurie įtakoja elgesį [43].
Autorių teigimu, motyvacija yra pats svarbiausias veiksnys reabilitacijoje, kadangi tai sąlygoja paciento norą dalyvauti reabilitacijos procese. Remiantis tyrimų duomenimis, per pirmus 8 mėnesius po reabilitacijos apie 20-25 proc. pacientų atsisako mankštos, o 40-50 proc. atsisako po 6-12 mėnesių.
Manytina, kad mankštos nutraukimą įtakoja psichosocialiniai faktoriai (nuotaikų kaita, socialinis palaikymas, motyvacija). Analizuojant literatūrą, stebėta, kad daugelyje literatūros šaltinių motyvacija yra įvardijama kaip esminis reabilitacijos veiksnys, kuris išreiškia paciento poreikį ir norą, kurie reguliuoja tam tikros veiklos kryptingumą ir tęstinumą, paaiškina vidinius ir išorinius veiksnius, kurie skatina tam tikrą elgesį [5,51].
Anot Felser G. (2006), motyvacija - tai yra procesas, kuris yra neatsėjamas nuo motyvų, tikslų, asmeninės dispozicijos ir pan. Motyvacija lemia veiksmų trukmę, jų intensyvumą, ji glaudžiai susijusi su šių veiksmų kryptingumu (t.y. tikslingas ir pagrįstas veiksmų, kuriuos lemia bet koks motyvas, atlikimas). Autorių teigimu, siekiant stiprinti motyvaciją būtini paskatinimai, kadangi dažnai jie reikalingi vien tam, kad pažadintų giliau slypinčius motyvus [43].
Siekiant įvertinti pacientų motyvaciją reabilitacijai buvo atliktas tyrimas, kuriuo metu dalyvavo 51 pacientas. Visi jie sirgo širdies vainikinių arterijų ligomis. Mankštos programoje dalyvavo 15 tiriamųjų, plaukimo programoje - 18, o likę 18 tiriamųjų sudarė kontrolinę grupę. Tiriamųjų motyvacija buvo vertinama Sporto motyvacijos skale. Gautų rezultatų duomenimis, pacientai, kurie dalyvavo mankštos programoje, turėjo statistiškai reikšmingai aukštesnį vidinės motyvacijos lygį. Skirtumas tarp dviejų sportuojančių grupių galėjo būti sąlygotas fizinės veiklos tipo. Asmeninis pasitenkinimas, įgytos žinios ir malonumas skatino pacientus dalyvauti mankštoje. Įvertinus kontrolinės grupės tiriamųjų rezultatus, nustatytas statistiškai reikšmingai aukštesnis išorinės motyvacijos lygis [5].
Literatūroje yra aprašomas pristatytas projektas, kuris apima dviejų automatinių prietaisų panaudojimą rankų funkcijai lavinti, ir kuris per nustatytas motorines užduotis, gali motyvuoti atitinkamos veiklos atlikimą. Reguliarus pasiekto pagerėjimo aptarimas su pacientu, skatina pacientą tęsti mankštas, o tuo pačiu padidina ir motyvaciją. Tyrime dalyvavo pacientai persirgę galvos smegenų infarktu. Tiriamųjų motyvacijai vertinti buvo naudojamas Vidinės motyvacijos klausimynas. Po taikytos programos pastebėtas reikšmingas rankos funkcijos pagerėjimas. Po programos buvo gauti aukšti balai susidomėjimo, naudingumo, svarbumo skalėse. Motorinių užduočių parinkimas pagal sunkumo laipsnį, užduoties atlikimo supratimas, grįžtamojo ryšio užtikrinimas įtakoja paciento motyvaciją. Motorinės užduotys atliekamos automatiniu aparatu pagerina paciento motyvaciją, nes suteikia galimybę atlikti tam tikrą užduotį pažeista ranka [54]. R. Colombo, F. Pisano, A. Mazzone ir kt. (2007) teigia, kad motyvacijos lygį įtakoja paties paciento nusiteikimas dalyvauti reabilitacijoje ir požiūris į sveikatą, taip pat specialisto ir paciento tarpusavio bendravimas [36].
Cibulskienė R. (2004) akcentuoja, kad žmogų ištikusi negalia pakeičia jo santykius su jam artima aplinka. Ištikus negaliai pacientai skirtingai reaguoja į sukeltus nepatogumus, dėl to yra svarbu aptarti su pacientu jo atsistatymo bei prisitaikymo galimybes. Be to svarbu paaiškinti, kad gali likti dalinė negalia,
tačiau reikia surasti būdų kaip prisitaikant sumažinti negalios pasekmes. Tokiu būdu nustačius bendrus tikslus, pacientų motyvacija žymiai padidėja, kadangi pacientas aktyviai įtraukiamas į sveikimo procesą [5,33]. Literatūroje pažymima, kad reabilitologai iš Japonijos irgi yra nuomonės, kad paciento motyvacija sąlygoja reabilitacijos rezultatus, nes motyvacija jų manymu, yra santykių su pacientu pasekmė [59].
Analizuojant literatūros šaltinius, nustatyta, kad ergoterapijoje remiantis įvairių motyvacijos teorijų idėjomis buvo sudaryti du motyvacijos modeliai. Pirmasis modelis yra - G. Kielhofner Žmogaus užimtumo modelis, ir antrasis modelis - V. Du Toit Kūrybingo dalyvavimo teorija (kitaip dar vadinama Motyvacijos ir veiklos teorija). Šios teorijos bando paaiškinti veiklos prasmę žmogaus gyvenime ir sveikime. Pastarasis modelis plačiai taikomas Pietų Afrikoje psichiatrijos srityje, kadangi Du Toit‘s manymu - žmogus išgyvena motyvacijos ir veiklos stadijas psichinio sveikimo procese. Motyvacija valdo veiklą, o veikla yra motyvacijos apraiška. Ši teorija suteikia žinių apie paciento elgesį ir yra nukreipta į pacientų kryptingos veiklos atlikimą. Autorių teigimu, motyvacija ir veikla yra padalintos į devynis lygius, o kiekvienas šių lygių apibūdina tai, ko galima tikėtis iš paciento elgesio. Kiekvienam iš išvardytų lygių yra numatyti ir gydymo principai. Šis modelis ergoterapijoje kol kas nėra gerai pritaikytas kadangi jaučiamas literatūros, vertinimo kriterijų, standartizuotų vertinimo procedūrų trūkumas, bei susiduriama su terminologijos problemomis. Kaip buvo minima anksčiau, modelis labiau taikomas sergantiems psichinėmis ligomis, taigi sprendžiant fizines sveikatos problemas jo taikymas ribotas [33].
Žmogaus užimtumo modeliu siekiama paaiškinti motyvacijos įtaką veiklai, kuri yra įvairi ir kintanti bei juo yra nagrinėjami žmogų motyvuojantys veiksniai. Šiame modelyje skiriami trys komponentai: valia, įpročiai ir veiklos atlikimas. Remiantis literatūra yra stebima, kad ergoterapijoje visada yra pabrėžiamas visų kūno sistemų vieningumas. Taigi šis modelis veiklos atlikimą aiškina kaip gebėjimą atlikti numatytas veiklas remiantis fizinėmis ir psichinėmis galimybėmis bei subjektyvia patirtimi [46].
1.6. Diferencinio mokymo metodika
Motorikos mokymasis susideda iš kinematinių ir dinaminių komponentų. Atliktos sveikatos studijos rodo, kad norint mokytis motorikos, geriausia tai daryti naudojantis kintamu mokymosi tvarkaraščiu. Gyvūnų ir žmonių funkcinis vaizdavimas rodo, kad subrendusios smegenys mokymosi ir atsigavimo metu yra plastiškos. Kiekybiniai motorikos valdymo metodai leidžia diferenciaciją tarp kompensacijos ir tikrojo atsigavimo. Keletas naujų reabilitacijos metodų yra pagrįsti motorikos mokymosi teorijomis. Šie metodai - sutrikimų orientuotas mokymasis (IOT), apribojimų sukelta judėjimo terapija (CIMT), elektromiograma (EMG) - sukelia nervų ir raumenų stimuliaciją, be to dabar labai populiarūs -
interaktyvi robotų terapija ir virtuali realybė (VR). Motorikos mokymosi mechanizmai yra efektyvūs tuomet jei jie pradėti taikyti iškart ištikus GSI ir derinant su reabilitaciniu mokymu. Dėl optimalių rezultatų, reabilitacija turėtų būti orientuota individualiai, atsižvelgiant į paciento specifinius motorikos sutrikimus – būna atvejų kai metodai yra derinami tarpusavyje, ir pacientui atliekami reabilitacijos metodų „miksai“, pvz. : CIMT su VR [62,64].
Skurvydo A. (2013) teigimu, galvos smegenys labiausiai kinta kai yra atliekami greiti, nesikartojantys bei tikslūs judesiai kintamoje erdvėje su optimalia grįžtamaja informacija apie judesio atlikimą ir tikslo pasiekimą. Atlikto tyrimo metu taikant diferencinio mokymo metodika paremtą ergoterapiją, užduotys/manipuliacijos buvo lavinamos skirtingoje aplinkoje, bei skirtingame funkciniame lygmenyje į visą lavinimo procesą maksimaliai įtraukiant pacientą. Kito autoriaus teigimu, asmenų, patyrusių GSI, rankos funkcijos atsigavimą teigiamai veikia ergoterapijos taikymas, tačiau jos metu ypatingas dėmesys turi būti skiriamas judesių kartojimui, pažeistos rankos įtraukimui į atliekamus pratimus [26].
WI. Schöllhornas (2010) remdamasis savo ankstesnių tyrimų išvadomis pasiūlė mokymosi teoriją, kuri yra alternatyva judesių kartojimui, remiantis idealaus judesio modeliu – diferencinį mokymąsį. Diferencinio mokymo šūkis – niekada nemokyti eiti „teisingu keliu“, kad įgiję patirties, galėtų tapti geriausiais [60].
Diferencinės treniruotės (DT) metodas buvo sukurtas pagal individualumo principus, judėjimo sistemos kintamumą ir judesių nesikartojimą, remiantis neurofiziologinėmis išvadomis ir sistemų dinamika. Vietoj paprasto DT svyravimų apibūdinimo, jie yra laikomi esminiais judėjimo sistemai ir nepakeičiami adaptacijoje. Šie svyravimai yra suprantami kaip sistemos įrodymas nestabilioms dalims ir vietoj to, kad jie būtų pašalinti, yra funkcionaliau juos sustiprinti, tam, kad atsirastų vietos kitiems galimiems atlikimo sprendimams, siekiant paruošti sportininką ar pacientą ateities įvykiams. Buvo atlikta keletas eksperimentų sporte su skirtingo amžiaus bei skirtingo atlikimo lygio subjektais, ir kelios prognozės pasitvirtino. Fenomenologiniame lygmenyje viena prognozė buvo individualumo palengvinimas, o kitas buvo gebėjimas prisitaikyti kiekvienoje situacijoje individualiau, greičiau ir tiksliau [60,62,64].
Autorių teigimu, diferenciniame mokymesi naudojamasi žmogaus motorinio elgesio svyravimais, siekiant sužadinti besimokančiojo saviorganizavimo procesą, kad būtų galima pasinaudoti individualiais judesio mokymosi ypatumais. Todėl įgūdžių įgijimo etape besimokantysis atlieka įvairius pratimus, kurie apima visą spektrą galimų konkrečios užduoties sprendimų. Kitaip tariant, sportininkas/ pacientas turi mokytis tam tikro įgūdžio įvairiais būdais, ir tada jis individualiai atras konkretų ir jam optimalų tam tikro judesio būdą. Kadangi diferencinis mokymasis nėra susijęs su pratimo kartojimu, taip pat teigiama, kad
taip bus galima geriau prisitaikyti prie nuolat kintančių sąlygų. Vienas teorinis paaiškinimas, kodėl diferencinis mokymasis turėtų būti veiksmingas, remiasi dinaminių sistemų teorija. Šioje teorijoje svyravimai laikomi būtinais funkciniam adaptavimuisi prie kintančių aplinkos kontekstų, ir laikoma, kad sistemos sudėtingumo praradimo prevencija varžo pokyčius [37]. Svyravimai pat gali būti laikomi triukšmu sistemoje. Priešingai intuityviam požiūriui, šis triukšmas gali pagerinti veiksmingumą dėl reiškinio, vadinamo stochastine perturbacija. Literatūroje kalbama, kad nagrinėjant šį reiškinį, pridėtas triukšmas gali padaryti silpną signalą aptinkamu. Pridėjus triukšmą šiuo judesio nepastovumo per judesio mokymosi procesą atveju, galima atrasti idealų judesį ar geresnį sprendimą greičiau ir geriau prisitaikant prie naujų situacijų. Stochastinė perturbacija turi dvi svarbias savybes: signalas negali stiprinti pats savęs, ir, antra, signalas negali spontaniškai atsirasti iš triukšmo. Be to, yra idealus prie signalo pridėto triukšmo lygis. Per daug ar per mažai triukšmo sukelia mažesnį signalo stiprinimą. Tyrimų duomenimis, žmonėms buvo įrodyta, kad sąveika tarp triukšmo ir signalo gali pagerinti sensorinę-motorinę integraciją ir stochastinio rezonanso reiškinius. Tai buvo nustatyta žmogaus atminties atkūrimo, suvokimo, neuronų aktyvumo ir periferinės nervų sistemos tyrimuose. Pridėjus triukšmą prie tam tikro tikslinio judesio gali būti laikoma, kad bus apimta platesnė galimų sprendimų sritis. Remiantis prielaida, kad joks judesys nebus kartojamas du kartus, mokslininkai daro išvadą, jog ateities situacijose tikimybė pateikti žinomą sprendimų sritį sportininkui/ pacientui yra didesnė, o tai lems greitesnę ir tinkamesnę reakciją į naujas situacijas. Konstruktyvi triukšmo įtaka taip pat buvo nustatyta Miglino, Lund, ir Nolfi robotų tyrimuose. Jeigu mokymosi etape robotas juda triukšmingoje (kintančioje) aplinkoje, jis geriau dirba taikomajame etape (po apmokymo), taip pat ir visiškai skirtingoje aplinkoje [60].
Tačiau kiti autoriai, teigia, kad robotas, kuris buvo apmokomas pastovioje aplinkoje, pasikeitusioje aplinkoje vėliau neveikia. Dirbtiniai neuronų tinklai, kurie yra išvesti iš biologinių neuronų tinklų, veikia panašiai.
Metodikos šalininko teigimu, atlikti trys futbolo eksperimentai su patyrusiais žaidėjais, paaugliu ir suaugusiu, per išankstinį testą ir 8 intervencijomis per 4 savaites, davė žymiai aukštesnius įsisavinimo rodiklių rezultatus nei klasikiniai treniruočių metodai [37]. Intervencijos periodu prie pagrindinės technikos buvo naudojami trikdymai instruktavimo būdu. Pavyzdžiui, vietoj to, kad išlaikytų stovinčią koją nesulenktą, užduotis buvo pritaikyta dalyviams ir jie turėjo spirti su labai sulenkta stovinčia koja. Intervencijos periodui buvo būdingi neapibrėžti kartojimai ir jokių korekcinių instrukcijų, bet naujos instrukcijos sekė viena po kitos. Klasikiniu požiūriu judesių atlikimas atrodė lyg klaidingų judesių treniruotė. Panašiai su dviem papildomais išlaikymo testais po dviejų ir keturių savaičių studentai buvo mokomi spyrimo veiksmo [64]. Rezultatai ne tik atskleidė žymiai aukštesnius įgūdžių įgijimo rodiklius, bet ir didesnę naudą iš veiklos per kitas 4 savaites, tuo tarpu klasikiniu būdu treniruojama grupė galėjo
pagerinti savo atlikimą per įgijimo etapą, bet susilpnėjo iki pradinio veiklos lygio per dvi vėlesnes savaites. Be to, individualūs rezultatai parodė ir pagerėjimų ir susilpnėjimų klasikinėje grupėje, o DT grupėje tik vienas sportininkas neparodė visai jokio pasikeitimo, o visi kiti pagerino savo atlikimą bent jau iki tokio pat lygio, kaip geriausi klasikinio metodo grupės žaidėjai. Be to, trijų smūgių vidurkis testo situacijose baigėsi tuo, kad DT grupė parodė didžiulį pakitimų sumažėjimą, o klasikinė grupė padidino savo atlikimo pakitimą įgijimo etape ir nukrito iki pradinio lygio išlaikymo testų pabaigoje. Akivaizdu, kad DT požiūris iniciavo efektyviausio individualaus smūgio tobulinimą, įdiegė atlikimo sprendimus, kurie galėtų būti pritaikyti kiekvienoje situacijoje adekvačiausiu būdu. Norint surasti tolesnio rezultatų pagerinimo išlaikymo etape, kitame eksperimente buvo pridėtas protinis treniravimas. Po trijų savaičių diferencinio teniso padavimo treniravimo, grupė buvo padalinta į tris eksperimentines grupes [61]. Pagal ankstesnius DT eksperimentus, viena grupė nieko nedarė 3 savaites, kita grupė turėjo skaityti treniruočių ir biomechaninę literatūrą apie padavimo techniką tenise, o trečioji grupė 3 kartus per savaitę po 1 valandą turėjo protinę treniruotę pagal programas [60]. Rezultatai parodė tikėtiną tikslumo padidėjimą klasikinėje DT grupėje. Literatūros grupė turėjo šiek tiek mažesnį atlikimo pagerėjimą, o protinio treniravimo grupė ženkliai sumažino savo atlikimą. Iš pirmo žvilgsnio šie rezultatai atrodo gluminantys. Bet antroji detalesnė duomenų apžvalga atskleidžia interpretaciją, kuri leidžia permąstyti pastovios nuo laiko nepriklausomos sistemos prielaidą. Protinio treniravimo būdu, remiantis vaizdo įrašais įgijimo etape, mes matome pastangas išlaikyti protą pastovų. Tuo tarpu kūno būsenos kinta ir nėra suderinamos su nuo laiko nepriklausomu protu, kuris pasikliauja kūnu, kuris pasikeitė per 4 savaites. Kita vertus, kai sportininkai treniruojami pasikartojančiais judesiais, tai gali būti manoma, kad protinis treniravimas padidina pokyčius ir padidina ateities rezultatus. Priešingai protiniam treniravimui, kaip diferencinių treniruočių priedui, yra aiškus kintamumo sumažėjimas, kuris yra žalingas rezultatams. Jei pakeisime klasikinę prielaidą apie pastovų kūną ir kintantį protą į nuolatos kintantį kūną ir protą (elementariai mes šį pokytį laikome linijiniu), tada sistema turi padidinti garsą nuo pat pradžių, kad neatsiliktų nuo fizinių ir protinių pokyčių. DT požiūrio perėjimas prie rašymo įgūdžių įgijimo pradinėse mokyklos klasėse atskleidė panašius DT grupės privalumus rašiklio spaudimo ir rašymo sklandumo atžvilgiu [60].
Katrin‘a Vehof'as, Daniel‘ius Janssen'as ir Wolfgang‘as I. Schollhorn (2009) siūlo į rašymo ranka įgūdžių įgijimą žiūrėti kaip į vaiko raidos iki socialiai aktyvios būtybės kertinį akmenį. Kadangi pradinėje mokymo pakopoje vaikai dažniausiai mokomi rašyti ištisas eiles brūkšnių, laikyti rankoje rašymo priemonę, taisyklingai sėdėti ir t.t. Tokiame smulkiosios motorikos įgūdžių ugdyme galima įžvelgti analogijų su mokymo metodais sporte: svarbiausias principas yra kartojimas. Skirtingai nuo tokio mokymo, diferencijuotas mokymas siūlo naudoti stochastinius judesių trikdžius ir diferencijavimą kaip efektyvaus motorinio mokymosi pagrindą. Pristatytoje studijoje šio metodo efektyvumas buvo tikrinamas
su pirmaklasiais. Dvi grupės po 11 vaikų (pirmaklasiai, kurių amžius apytikriai nuo 6,8 iki 7,43 metų) dalyvavo tyrime, sudarytame iš pirminio ir baigiamojo testo su atminties testu po dviejų savaičių. Testą sudarė 23 skirtingos užduotys, kurios 8 išvestinių parametrų ir grafinės planšetės pagalba atliko rašymo greičio, rašymo sklandumo ir spaudimo stiprio kiekybinį palyginimą. Per 5 savaičių trukmės tyrimą kiekvienai grupei 2 kartus per savaitę buvo vykdomas 25 minučių trukmės rašymo įgūdžių treniravimas. Tradicinio mokymo būdo grupė mokėsi pagal Walendorf‘ą ir Debbrecht‘ą, o diferencijuoto mokymo grupė vykdė išorines (medžiagos) bei vidines (vykdymo) variacijas. Pastaroji grupė pagal daugybę spaudimo parametrų ir rašymo sklandumą pademonstravo ženkliai geresnius rezultatus, lyginant su gana pastoviais klasikinės grupės rodikliais [64].
Gauti rezultatai parodė, kad tik rašymo greičio parametrai ženkliai pagerėjo abejose grupėse ir, nors pagerėjimas diferencijuoto mokymo grupėje buvo didesnis, bet dėl grupės heterogeniškumo jis nebuvo toks ryškus. Taigi, pradinėje rašymo įgūdžių formavimo pakopoje galima diferencijuoto mokymo perkėlimą į smulkiosios motorikos vystymą laikyti pavykusiu [63].
Taigi, anot WI. Schöllhorno (2013) yra nelogiška tikėtis, jog yra vienas optimalus judesio modelis, kurio visi mokiniai turėtų siekti [61].
2.
TYRIMO KONTINGENTAS IR DARBO METODIKA
Tyrimui atlikti buvo gautas LSMU bioetikos centro leidimas Nr. BEC-FMR(M)-492 bei VšĮ Šalčininkų rajono savivaldybės ligoninės direktoriaus sutikimas. Asmenys, patyrę galvos smegenų insultą ir gydęsi VšĮ Šalčininkų rajono savivaldybės ligoninėje pasirašė tiriamojo asmens sutikimo formas.
2.1. Kontingentas
Tyrime dalyvavo 50 asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, kurie gydėsi VšĮ Šalčininkų rajono savivaldybės ligoninėje. Įtraukimo į tyrimą kriterijai - pacientai patyrę GSI, tiriamųjų protinės būklės mini testo (TPBT) vertinimas turėjo būti ne mažiau kaip 11 balų, Barthel indekso vertinimas 55-65 balų.
2.2. Darbo metodika
Atsitiktinės atrankos būdu visi tiriamieji buvo suskirstyti į – I ir II grupes, kiekvieną jų sudarė po 25 pacientus, kurie patyrė GSI. I grupei buvo taikoma - įprasta ergoterapija 3 kartus per savaitę, o ergoterapija paremta diferencinio mokymo metodika 2 kartus per savaitę; II grupei buvo taikoma įprasta ergoterapija 5 kartus per savaitę.
Anketinė (interviu) apklausa skirta įvertinti informaciją apie asmenis, patyrusius galvos smegenų insultą, įvertinti jų ligos anamnezę, baimes, dėl pasikeitusios sveikatos būklės ir pan. (1 priedas).
Paciento funkcinė būklė ir jos pokyčiai buvo vertinami pagal Funkcinio nepriklausomumo testą(ang. Functional independence measure). Šis testas yra naudojamas siekiant įvertinti asmenų po GSI savarankiškumą. Svarbu tai, jog naudojant testą, yra vertinama ir jo orientacija, gebėjimas spręsti problemas bei palaikyti socialinius santykius. Kiekvienos veiklos sutrikimas vertinamas balais – nuo 1 iki 7 (1 – visiška pagalba (apsitarnavimas 0 proc.), 2 – maksimali pagalba (apsitarnavimas – 25 proc.), 3 – vidutinė pagalba (apsitarnavimas – 50 proc.), 4 – minimali pagalba (apsitarnavimas – 75 proc.), 5 – priežiūra, 6 – modifikuotas nepriklausomumas (įrankis), 7 – visiškai nepriklausomas). Vertinama 18–126 balų skale (2 priedas).
Paciento motyvacija ir jos pokyčiai buvo vertinami pagal „Platus sveikatos padėties kontroliavimo“ klausimyno – C formą (PSPKK) (ang. Multidimensional health locus of control).
Vertinama paciento nuomonė apie savo ligą. Klausimyną sudaro 18 teiginių, kurie suskirstyti į keturias sritis - vidinė motyvacija; sėkmės įtaka; gydytojo įtaka; kitų žmonių įtaka sveikatos būklei.
Kiekviena sritis yra vertinama atskirai. Vertinant vidinę motyvaciją duomenų analizavimui buvo pasirinkti atitinkami klausimai - 1, 6, 8, 12, 13 ir 17. Klausimyne yra 6 sutikimo su teiginiu lygiai (1 - 6 balai).
Visiškai nesutinku – 1 balas, vidutiniškai nesutinku – 2 balai, šiek tiek nesutinku – 3 balai, šiek tiek sutinku – 4 balai, vidutiniškai sutinku – 5 balai, visiškai sutinku – 6 balai. Bendra suma svyruoja nuo 6 iki 36 balų. Kuo didesnis balų skaičius, tuo didesnė vidinės motyvacijos įtaka (3 priedas).
Paciento emocinė būklė ir jos pokyčiai vertinti pagal HAD skalę (angl. Hospital Anxhiety and depression scale). Ši skalė yra viena dažniausiai naudojamų skalių, nustatant nerimo ir depresijos lygį. Ją sudaro 14 klausimų, iš kurių 7 susiję su depresija, kiti 7 atspindi nerimą. Kiekvienas klausimas vertinamas nuo 0 iki 3 balų. Taigi balų suma depresijos ir nerimo grupėje gali varijuoti nuo 0 iki 21. Balų suma rodo nerimo arba depresijos sunkumo laipsnį: nuo 0 iki 7 balų – normalus nerimas arba nuotaika; nuo 8 iki 10 balų – lengvi; nuo 11 iki 14 balų – vidutinio sunkumo; o nuo 15 iki 21 balų yra sunkūs nerimo arba depresijos simptomai(4 priedas).
Asmenys, patyrę galvos smegenų insultą, testu, klausimynu ir skale buvo vertinami du kartus – prieš ir po ergoterapijos metodikų taikymo. Anketine (interviu) apklausa tiriamieji buvo testuojami tik reabilitacijos pradžioje.
2.3. Statistinė duomenų analizė
Duomenys analizuoti SPSS FOR Windows 17.0 programine įranga. Kiekybiniai duomenys pateikiami kaip aritmetinis vidurkis (m) ir standartinis nuokrypis (±SN). Kokybiniai duomenys pateikiami procentais. Ergoterapijos poveikiui vertinti buvo naudojamas porinis Stjudento t-testas priklausomoms imtims, kontrolinei ir tiriamajai grupėms palyginti taikytas Stjudeto t-testas nepriklausomoms imtims. Skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05. Koreliacijos analizei buvo naudojamas Pearsono koreliacijos koeficientas. Koreliacija buvo vertinama labai stipria, kai Pearsono koreliacijos koeficiento (r) reikšmės buvo ≥0,9, stipri – kai 0,7 ≤ r < 0.9, vidutinė – 0,5 ≤ r < 0,7, silpna – 0,3 ≤ r < 0,5.
3. TYRIMO REZULTATAI
Tyrimo pradžioje buvo įvertinta, ar grupės prieš ergoterapijos metodikų taikymą nesiskyrė ir buvo homogeniškos (žr. 1 ir 2 lenteles). Lygindami abi grupes pagal socialinius parametrus bei pažeidimo lokalizaciją, nustatyta, kad abi grupės yra panašios, tačiau II grupės tiriamieji vidutiniškai 2,76 metais buvo vyresni negu I grupės tiriamieji.
1 lentelė. Asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, palyginimas pagal socialinius požymius
Rodiklis Grupė Skirtumo
patikimumas I grupė II grupė Lytis 18 (72%) moterų; 7 (36%) vyrai 17(68%) moterų; 8 (32%) vyrai χ 2=0,095, p=0,758
Pažeidimo pusė 14 (56%) dešinysis; 11 (44%) kairysis 13 (52%) dešinysis; 12 (48%) kairysis χ 2=0,081, p=0,777 Išsilavinimas 6 (24%) pradinis; 10 (40%) vidurinis; 9 (36%) aukštasis 7 (28%) pradinis; 10 (40%) vidurinis; 8 (32%) aukštasis χ2=0,136, p=0,934 Vienišumas 21 (84%) ne; 4 (16%) taip 20 (80%) ne; 5 (20%) taip χ 2=0,136, p=0,713
Baimės jausmas 4 (16%) ne; 21 (84%) taip 6 (24%) ne; 19 (76%) taip χ 2=0,500, p=0,480 Amžius (vidurkis ± SN, metais) 66,08±8,83 68,84±9,09 t(48)=1,089, p=0,281
Analizuojant grupių tiriamųjų funkcinę ir emocinę būklę, yra pastebėta, kad visų tiriamųjų būklė tarpusavyje nesiskyrė prieš įprastos ir diferencinio mokymo metodika paremtos ergoterapijos taikymą. Motyvacija bei vidinės motyvacijos lygiai visų tiriamųjų irgi buvo panašūs.
2 lentelė.Asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, palyginimas pagal funkcinę ir emocinę
būklę
Rodiklis (vidurkis ± SN) Grupė Skirtumo
patikimumas
I grupė II grupė
p=0,530 PSPKK bendra balų suma (balais)
58,16±26,66 55,56±24,14 t(48)=-0,361; p=0,719 Vidinė motyvacija (balais)
19,4±8,94 18,24±8,23 t(48)=-0,477;
p=0,635 HAD skalės bendra balų suma
(balais) 28,84±7,09 29,6±7,36
t(48)=0,29; p=0,773 Depresiškumo HAD skalės balų
suma (balais) 14,2±3,99 14,52±3,82
t(48)=0,441; p=0,661 Nerimo HAD skalės balų suma
(balais) 14,64 ±3,32 15,08±3,73
t(48)=0,372; p=0,712
Visi aukščiau išdėstyti skirtumai nebuvo statistiškai reikšmingi, taigi galima teigti, kad grupės prieš ergoterapijos metodikų taikymą buvo homogeniškos.
3.1. Emocinės būsenos, vidinės motyvacijos ir funkcinės būklės pokyčių
analizė
Vertinant I ir II grupių tiriamųjų emocinės būklės pokyčius, nustatyta, kad po diferencinio mokymo metodika paremtos ergoterapijos taikymo, I grupės tiriamųjų emocinė būklė statistiškai reikšmingai pagerėjo (3 lentelė).
3 lentelė. I grupės tiriamųjų emocinės būklės pokyčiai
Rodiklis Vidurkis ± SN (balais) t, p
prieš ET po ET Depresiškumas 14,20±3,99 10,68±4,16 t(24)=8,212, p<0,001 Nerimas 14,64±3,32 10,40±4,04 t(24)=8,638, p<0,001 HAD bendra balų suma
28,84±7,09 21,08±8,04 t(24)=8,975,
p<0,001
Analogiškus vertinimo rezultatus stebime nagrinėdami II grupės tiriamųjų, kuriems taikyta nįprasta ergoterapija, emocinės būklės pokyčius. Tačiau matome, kad I grupės tiriamųjų HAD skalės
rezultatai yra aukštesni, t. y. stebima geresnė tendencija lyginant su II grupės tiriamųjų gautais rezultatais (4 lentelė).
4 lentelė. II grupės tiriamųjų emocinės būklės pokyčiai
Rodiklis Vidurkis ± SN (balais) t, p
prieš ET po ET Depresiškumas 14,52±3,82 11,64±3,68 t(24)=7,032, p<0,001 Nerimas 15,08±3,73 11,32±3,84 t(24)=10,016, p<0,001 HAD bendra balų suma
29,60±7,36 22,96±7,25 t(24)=10,593,
p<0,001
Tyrimo metu buvo išsamiai išanalizuoti vidinės motyvacijos pokyčiai. Kaip anksčiau minėta, tiriamųjų motyvacija buvo vertinama naudojant „Plataus sveikatos padėties kontroliavimo klausimyno“ (PSPKK) C formą. Tyrimo rezultatai rodo, kad I grupės tiriamųjų motyvacijos padidėjimas nuo 58,16±26,66 iki 83,36±18,94 balų - statistiškai reikšmingai pagerėjo (t(24)=-9,964, p<0,001) (1 pav.).
* statistiškai reikšmingas, p<0,05
1 pav. I grupės tiriamųjų motyvacijos pokyčiai
Po diferencinio mokymo metodika paremtos ergoterapijos taikymo I grupės tiriamųjų vidinės motyvacijos įtaka padidėjo statistiškai reikšmingai nuo 19,40±8,94 iki 28,92±5,00 balų (t(24)=-8,838, p<0,001) (2 pav.).
* statistiškai reikšmingas, p<0,05
2 pav. I grupės tiriamųjų vidinės motyvacijos pokyčiai
Analizuojant gautus tyrimo rezultatus yra stebima, kad visų tiriamųjų vidinės motyvacijos komponentų pagerėjimai buvo statistiškai reikšmingi (5 lentelė). Be to, stebime, kad prieš procedūros taikymą tiriamieji dažniausiai šiek tiek nesutikdavo su pateiktais teiginiais, po ergoterapijos – šiek tiek ar vidutiniškai sutikdavo. Taigi, galime teigti, diferencinio mokymo metodika paremta ergoterapija turi teigiamą poveikį asmenų, patyrusių GSI, vidinei motyvacijai, kas sąlygoja greitesnį atsigavimą po susirgimo.
5 lentelė. I grupės tiriamųjų vidinės motyvacijos pokyčiai Teiginio
Nr. Teiginys
Vidurkis ± SN (balais)
t, p
prieš ET po ET
1 Nuo mano elgesio priklauso kaip greitai
aš pasveiksiu 3,04±1,51 4,92±1,12
t(24)=-6,892, p<0,001 6 Aš esu atsakingas už savo sveikatos
gerėjimą ar blogėjimą 3,28±1,77 4,88±0,93
t(24)=-6,532, p<0,001 8 Mano būklės blogėjimas yra mano kaltė
3,08±1,61 4,84±0,85 t(24)=-8,067 p<0,001 12 Mano sveikatą lemia tai, ką aš pats dėl
to padarau 3,36±1,58 4,76±0,97
t(24)=-7,311, p<0,001 13 Aš esu vertas atlygio kai mano padėtis
pagerėja ir esu kaltas kai ji pablogėja 3,24±1,51 4,56±1,08
t(24)=-7,333, p<0,001 17 Mano sveikata blogėja dėl to, kad
nepakankamai rūpinausi savimi 3,40±1,63 4,96±0,98
t(24)=-8,510, p<0,001
