MEDICINOS AKADEMIJA
SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KLINIKA
AGNĖ TAMOŠAUSKAITĖ
KINEZITERAPIJOS VANDENYJE IR SALĖJE POVEIKIS
PATYRUSIŲJŲ GALVOS SMEGENŲ INFARKTĄ PUSIAUSVYRAI
Magistrantūros studijų programos ,,Fizinė medicina ir reabilitacija“ baigiamasis
darbas
Darbo vadovas
Dr. Eglė Lendraitienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KLINIKA
TVIRTINU:
Slaugos fakulteto dekanė Prof. Jūratė Macijauskienė ... 2015...
KINEZITERAPIJOS VANDENYJE IR SALĖJE POVEIKIS
PATYRUSIŲJŲ GALVOS SMEGENŲ INFARKTĄ PUSIAUSVYRAI
Magistrantūros studijų programos ,,Fizinė medicina ir reabilitacija“ baigiamasis
darbas
Darbo vadovas Dr. Eglė Lendraitienė ... 2015... Konsultantas Vaida Lankauskienė ... 2015...Recenzentas Darbą atliko
... Magistrantė
... Agnė Tamošauskaitė
2015... ... 2015...
TURINYS
SANTRAUKA ... 5
SUMMARY ... 7
SANTRUMPOS ... 9
ĮVADAS ... 10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
1.1. Galvos smegenų infarktas ... 12
1.2. GSI rizikos veiksniai ... 13
1.3. GSI klinikiniai simptomai ... 13
1.3.1. Motorikos sutrikimai ... 14
1.3.2. Sensoriniai sutrikimai ... 15
1.3.3. Pažintinių funkcijų sutrikimai ... 16
1.4. Pusiausvyra ir jos rūšys ... 16
1.5. Pusiausvyros valdymas ir ją įtakojantys veiksniai ... 17
1.5.1. Sensoriniai procesai ir jų integracija ... 18
1.5.2. Biomechaniniai apribojimai ... 19
1.5.3. Judėjimo strategijos ... 19
1.5.4. Kognityvinis apdorojimas ... 20
1.5.5. Vertikalumo suvokimas ... 21
1.6. Pusiausvyros vertinimo metodai ... 21
1.6.1. Klinikinės skalės ir testai ... 21
1.6.2. Instrumentiniai tyrimo metodai ... 22
1.7. Pusiausvyros lavinimo metodai asmenims, patyrusiems GSI ... 23
2. TYRIMO METODAI IR ORGANIZAVIMAS ... 28
2.1. Tiriamieji ... 28
2.3. Tyrimo organizavimas ... 33 3. TYRIMO REZULTATAI ... 36 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 51 5. IŠVADOS ... 55 6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 56 7. PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 57 8. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 58 9. PRIEDAI ... 64
SANTRAUKA
Tamošauskaitė A. Kineziterapijos vandenyje ir salėje poveikis patyrusiųjų galvos smegenų infarktą pusiausvyrai, magistro baigiamasis darbas/mokslinė vadovė dr. E. Lendraitienė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika – Kaunas, 2015.
Tyrimo tikslas: nustatyti ir palyginti kineziterapijos vandenyje ir salėje poveikį patyrusiųjų
galvos smegenų infarktą pusiausvyrai.
Tyrimo uždaviniai: 1. Įvertinti kineziterapijos vandenyje poveikį patyrusiųjų galvos
smegenų infarktą statinei ir dinaminei pusiausvyrai; 2. Įvertinti kineziterapijos salėje poveikį patyrusiųjų galvos smegenų infarktą statinei ir dinaminei pusiausvyrai; 3. Palyginti kineziterapijos vandenyje ir kineziterapijos salėje poveikį patyrusiųjų galvos smegenų infarktą statinei ir dinaminei pusiausvyrai.
Tyrimo metodika: 30 asmenų patyrusių galvos smegenų infarktą, suskirstyti į dvi grupes po
15 tiriamųjų. Abiems grupėms buvo taikoma įprastinė kineziterapijos programa salėje 1k/d., po 30 min. ir skiriamos papildomos pusiausvyrą lavinančios kineziterapijos procedūros 1k/d., po 30 min. Vienos grupės tiriamiesiems pusiausvyra buvo lavinama kineziterapijos salėje, o kitos grupės tiriamiesiems – baseine. Pusiausvyra vertinta klinikiniais testais: „Fulertono pusiausvyros testu“ (angl. Fullerton Advanced Balance Scale (FAB)), „Stotis ir eiti“ testu (angl. Up & Go), „Dinaminiu eisenos indeksu“ (angl. Dynamic Gait Index), bei instrumentiniu tyrimo metodu – posturografija („Zebris WinFDM-T“ sistema). Tyrimo duomenys apdoroti kompiuterinėmis programomis SPSS 22. ir MS Excel 2007.
Tyrimo rezultatai ir išvados: Patyrusiųjų galvos smegenų infarktą tiriamųjų pusiausvyra,
vertinta klinikiniais testais, po kineziterapijos procedūrų, atliktų tiek salėje, tiek vandenyje statistiškai reikšmingai pagerėjo. Tik pagal „Fulertono pusiausvyros testą“ geresnė pusiausvyra nustatyta tiriamiesiems, kuriems kineziterapija taikyta vandenyje. Vertinant kitais klinikiniais testais, nustatyta, kad abiejų grupių pusiausvyra buvo vienoda. Tiriamųjų statinė pusiausvyra, vertinta instrumentiniu tyrimo metodu, po kineziterapijos procedūrų, atliktų vandenyje, statistiškai reikšmingai pagerėjo. Tiriamiesiems, kuriems pusiausvyra buvo lavinama salėje, statistiškai reikšmingas pokytis nenustatytas, išskyrus slėgio centro svyravimų trajektorijos ilgio rodiklius stovint plačiai pastačius pėdas. Tiriamųjų dinaminė pusiausvyra, vertinta instrumentiniu tyrimo metodu, nei grupėse, nei tarp grupių po taikytų kineziterapijos procedūrų, statistiškai reikšmingai nepakito.
Praktinė rekomendacija: Siekiant lavinti pusiausvyros funkciją galvos smegenų infarktą
siekiant statinės pusiausvyros geresnės kontrolės rekomenduojama kineziterapijos procedūras atlikti vandenyje.
SUMMARY
Tamošauskaitė A. The effect of physical therapy in water or land environments on balance in stroke patients, master‘s thesis / supervisor Ph. D. E. Lendraitienė; Lithuanian University of Health Sciences; Medical Academy, Faculty or Nursing, Clinic of Rehabilitation – Kaunas, 2015.
The aim: To identify and compare the impact of physical therapy performed in the gym and
in the water on balance concerning stroke patients.
Objectives of the research: 1. To evaluate the effect of physical therapy performed in the
water on static and dynamic balance in stroke patients. 2. To evaluate the effect of physical therapy performed in the gym due to static and dynamic balance in stroke patients. 3.Comparethe impact of physical therapy performed in the water and physical therapy carried out in the gym on static and dynamic balance concerning stroke patients.
Research methods: 30 individuals experienced stroke were devided into two groups: 15
participants in both groups. Participants of both groups performed traditional physical therapy procedures in the gym, 1 time a day for 30 minutes and also additional physical therapy procedures to improve balance skills 1 time a day for 30 minutes, but one group‘s participants carried additional physical therapy procedures in the gym and the other group‘s participants in the swimming pool. Participant‘s balance was evaluated using these clinical tests: „Fullerton Advanced Balance Scale“ (FAB), „Up & Go“ test, „Dynamic Gait Index (DGI)“ and instrumental analysis method – posturography („ZebrisWinFDM-T“system). The research data was processed by computer software SPSS 22. and MS Excel 2007.
Conclusion:. Balance statistically significantly improved, when it was assessed by clinical
tests in stroke patients after physical therapy procedures performed in gym and in the water. A better balance was noticed using „Fullerton balance test“ to stroke patients, wich performed physical therapy procedures in the water. The other clinical tests showed that in both groups balance was similar. Subjects static balance statistically significantly improved when it was assessed by instrumental method after physical therapy procedures in the water. Statistically significant changes were not noticed in subjects who developed balance in the gym, except the pressure variations of centre in the lenght of the trajectory when subjects were standing widely placing their feet. Subjects dynamic balance, wich was evaluated using instrumental method, statistically unchanged, nor in groups, nor between the groups after the physical therapy procedures.
Practical recommendation: In order to develop a balance function of persons experienced
order to get a better static balance control, it is recommended to perform physical therapy procedures in the water.
SANTRUMPOS
GSI – galvos smegenų infarktas;PSO – Pasaulio Sveikatos Organizacija; KT – kineziterapija;
CNS – centrinė nervų sistema;
TPBT – trumpas protinės būklės testas; FPT – Fulertono pusiausvyros testas; DEI – Dinaminis eisenos indeksas; KTs – salės grupė;
KTb – baseino grupė; SC – slėgio centras.
ĮVADAS
Galvos smegenų infarktas (GSI) yra vienas iš dažniausių ne tik sergamumo, bet ir ilgalaikės negalios bei mirtingumo priežasčių visame pasaulyje. Pagal Pasaulio Sveikatos Organizacijos (PSO) duomenis apie 15 mln. žmonių visame pasaulyje kiekvienais metai patiria GSI. Iš jų beveik 5 mln. miršta, o dar 5 mln. lieka visam laikui neįgalūs [57]. Taigi, GSI kelia didelę socialinę – ekonominę problemą [9].
Lietuvoje ir užsienyje kasmet daugėja pacientų sergančių GSI. Mirštamumas nuo šios ligos vis mažėja, tačiau pacientų, kuriems stebimi liekamieji reiškiniai, skaičius didėja [5]. Pagal Higienos instituto duomenis 2014 metais Lietuvoje mirė 40 253 žmonės. Nuo cerebrovaskulinių ligų mirė 5510 asmenų, iš kurių, nuo GSI mirė 2602 asmenys: 930 - vyrų ir 1672 moterys [6].
Klinikiniai simptomai patyrus GSI kiekvienam pacientui labai individualūs, tačiau vienas iš dažniausiai pasitaikančių – pusiausvyros problemos, kurios sudaro apie 87,5 proc. tarp visų sutrikimų atsirandančių įvykus GSI. Sutrikusi pusiausvyros funkcija ne tik padidina griuvimų riziką ir socialinę izoliaciją, bet tuo pačiu daro neigiamą įtaką fiziniam aktyvumui [60]. Todėl nuolat atliekami tyrimai naudojant paprasčiausias KT priemones ar sudėtingus aparatus, kuriami įvairūs metodai siekiant efektyviai lavinti pusiausvyrą, grąžinti sutrikusias funkcijas ir sutrumpinti pacientų, patyrusių GSI reabilitacijos trukmę [7].
Pastaraisiais metais KT vandenyje kaip reabilitacijos metodas tampa vis labiau taikomas gydant skeleto-raumenų bei neurologines ligas ar sutrikimus, neišimtis ir GSI [65]. Vanduo sukelia specifinį mechaninį poveikį organizmui dėl ko mažėja skausmas, periferinės edemos, mažinamas simpatinės nervų sistemos aktyvumas, mažėja biomechaninė raumenų ir sąnarių įtampa, gerinama propriocepcija [43, 65, 66], vandenyje sumažėja pacientų baimė netikėtai nugriūti ir susižaloti, o tai užtikrina palankesnes reabilitacijos sąlygas [53, 65, 66]. Nors dar nedaug atlikta tyrimų vertinančių patyrusiųjų GSI pusiausvyros lavinimo efektyvumą vandenyje ir salėje, daugelyje iš jų nurodoma, kad geresnių rezultatų pasiekiama pusiausvyrą lavinat vandenyje [34, 43, 48, 53, 66]. Tik nedaugelyje atliktų tyrimų lygintas KT procedūrų atliekamų vandenyje ir salėje poveikis statinei bei dinaminei pusiausvyrai, todėl mes savo atliktu tyrimu bandėme nustatyti ir palyginti KT procedūrų, atliekamų salėje ir vandenyje efektyvumą, asmenų patyrusių GSI tiek statinei, tiek ir dinaminei pusiausvyrai.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas
Nustatyti ir palyginti kineziterapijos vandenyje ir salėje poveikį patyrusiųjų galvos smegenų infarktą pusiausvyrai.
Darbo uždaviniai
1. Įvertinti kineziterapijos vandenyje poveikį patyrusiųjų galvos smegenų infarktą statinei ir dinaminei pusiausvyrai;
2. Įvertinti kineziterapijos salėje poveikį patyrusiųjų galvos smegenų infarktą statinei ir dinaminei pusiausvyrai;
3. Palyginti kineziterapijos vandenyje ir kineziterapijos salėje poveikį patyrusiųjų galvos smegenų infarktą statinei ir dinaminei pusiausvyrai.
Darbo hipotezė
Patyrusiųjų galvos smegenų infarktą pusiausvyra pagerėja labiau, kai ją lavinančios kineziterapijos procedūras yra atliekamos vandenyje.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Galvos smegenų infarktas
GSI yra apibrėžiamas kaip sparčiai besivystantis smegenų funkcijos sutrikimas su židininiais ar bendrais klinikiniais simptomais ir požymiais, kurie tęsiasi 24 valandas ir ilgiau, galinčiais sukelti mirtį be jokios aiškios priežasties arba dėl kraujagyslinės kilmės pažeidimų [15]. Pagal apibrėžimąGSI sukelia neurologinį deficitą, kuris išlieka ilgiau nei 24 valandas [17] tačiau, esant didelei kompiuterinės technologijos pažangai, vis plačiau taikant modernius neurovizualinius metodus insultui diagnozuoti, paaiškėjo, kad nemažai daliai ligonių klinikiniai simptomai trunka trumpiau nei 24 valandas, bet galvos smegenyse jau susiformuoja išeminis židinys (Shah, 2007 - cit. iš Valaikienė, 2007) [13].
GSI sudaro 85 – 90 proc. visų ūminių galvos smegenų kraujotakos sutrikimų, o hemoragijos 10 – 15 proc. [1]. GSI metu ūminė galvos smegenų išemija ištinka dėl užsikimšusių ekstrakranijinių ir intrakranijinių kraujagyslių arba atskirų galvos smegenų sričių hipoperfuzijos, kurią sukelia įvairūs mechanizmai: kraujagyslių trombozė, embolija, vazospazmas, sisteminė hipoperfuzija [3]. Per kelias sekundes ar minutes po nutrūkusios smegenų kraujotakos, sparčiai vystosi išeminė kaskada, kuri sukelia toliau vykstančias biochemines reakcijas, dėl kurių galiausiai įvyksta ląstelių membranų dezintegracija ir neuronų žūtis infarkto židinyje [49].
Įvykus GSI sutrinka ne visa, o tik dalis smegenų kraujotakos. Pagal kraujotakos nepakankamumo laipsnį ir trukmę formuojasi kelios pažeidimo zonos. Visiško kraujotakos nepakankamumo (išnykimo) zona yra pažeidžiama greitai ir negrįžtamai, t.y. joje formuojasi smegenų infarktas. Apčiuopiamai sumažėjusios, tačiau vis tiek nepakankamos kraujotakos zonoje sutrinka ląstelių metabolizmas, vystosi jų pakitimai. Ši smegenų audinio zona yra vadinama penumbra [Kaspar, 2005 – cit. iš Jasaitytė, 2009) [8]. Ji gali būti išsaugota jei tik kraujotaka laiku atstatoma, o taikant atitinkamas reabilitacines priemones galima sumažinti ir GSI sukeltą negalią [49].
Smegenų audinio pakenkimo dydis priklauso nuo: išemijos laipsnio ir trukmės, smegenų gebėjimo atsigauti ir atsistatyti pačioms (Dirnagl, 1999 – cit. iš Lakhan, 2009) [49].
GSI klasifikuojamas į įvairias kategorijas pagal numanomą židininio smegenų pažeidimo mechanizmą, kraujagyslinio pažeidimo tipą ir lokalizaciją [74]. Skiriamos šios klasikinės kategorijos [13, 17, 28, 31]:
1. Didžiųjų arterijų ateroskleroziniai infarktai (ekstrakranijiniai arba intrakranijiniai); 2. Kardioemboliniai infarktai;
4. Kitos nustatytos priežastys: disekacija, atvira ovalinė anga (patent foramen ovale, PFO), hiperhomocisteinemija, hiperkoaguliacinės būklės (paveldimos trombofilijos, antifosfolipidiniai antikūniai) ar pjautuvinė anemija (sicle cell disease, SCD), cerebrinių veninių sinusų trombozė;
5. Nenustatytos kilmės infarktai.
1.2. GSI rizikos veiksniai
GSI gydymo priemonės yra gana ribotos, o žmonių susiduriančių su šia liga skaičius didelis, todėl itin svarbu tampa žinoti kokie yra tie rizikos veiksniai sukeliantys GSI, nes prevencija, t.y., laiku nustatyti rizikos veiksniai ir jų korekcija yra pats efektyviausias būdas kovojant su šia liga [17, 73]. J.R. Romero (2008) pabrėžia, kad efektyvus rizikos veiksnių koregavimas yra procesas, kuris apima ne tik pacientų švietimą, bet ir visos reabilitacijos komandos veiksmus ir požiūrį siekiant sustiprinti pacientų suvokimą; tolimesnių veiksmų, terapinių priemonių, įskaitant ir vaistų vartojimą numatymą kovojant su GSI [73].
Paprastai (GSI) sukeliantys rizikos veiksniai yra skirstomi į dvi grupes t.y., į modifikuojamus - kuriuos galima koreguoti ir nemodifikuojamus – kurių neįmanoma koreguoti.
Modifikuojami rizikos veiksnia apima: sistolinę ir diastolinę hipertenziją, cukrinis diabetą, prieširdžių virpėjimą, hipercholesterolemiją, rūkymą, gausų alkoholio ir geriamųjų kontraceptikų vartojimą [17, 78, 73]. L. B. Goldstein (2011) taip pat šiai grupei priskiria nevisavertę mitybą, fizinį neaktyvumą, nutukimą, besimptomę miego arterijos stenozę, pjautuvinę anemiją ir kitas specifines širdies sąlygas, tokias kaip kardiogeninė embolija, pirminiai širdies navikai, kardiomiopatija, širdies vainikinių arterijų liga, endokarditas ir kt. [30].
Dažniausiai įvardijami nemodifikuojami rizikos veiksniai: lytis, amžius, mažas gimimo svoris, rasė/tautybė, genetiniai veiksniai. [30, 73]. Šie veiksniai paprastai nėra modifikuojami, tačiau dažnai stebimi asmenims, kurie turi padidintą riziką patirti GSI [30].
1.3.GSI klinikiniai simptomai
Sutrikimai, t.y. pakitimai įvykstantys konkrečiuose organuose ar organų sistemose, atsirandantys patyrus GSI apima motorinius, sensorinius, regėjimo, emocinius, pažinimo bei kalbos sistemų sutrikimus [52]. Šie sutrikimai pasireiškia funkcijų apribojimu. Apie 22 proc. žmonių, kurie patyrė GSI nesugeba vaikščioti be pagalbos, 26 proc. yra priklausomi savo kasdieninėje veikloje [52]. Praėjus trims mėnesiams po patirto GSI 15-30 proc. pacientų išlieka nedarbingi, o 20 proc. reikalinga priežiūra stacionare [49].
Asmenims patyrusiems GSI, liekamieji reiškiniai ir funkciniai apribojimai ilgainiui tampa pagrindinėmis jų negalios priežastimis (apribojimai dalyvaujant tiek fizinėje, tiek socialinėje aplinkoje). Patyrus GSI negalia ir gyvenimo kokybė pablogėjimas yra siejama ne tik su fizine negalia, bet taip pat ir su elgesio, emociniais ir psichologiniais pakitimais [52].
Sukeliami simptomai priklauso nuo lokalizacijos, t.y., kuri smegenų vieta buvo pakenkta įvykus GSI [81]. Klinikinių simptomų įvairovė, net esant panašios lokalizacijos GSI, priklauso nuo arterinės kraujotakos baseinų individualaus varianto, kolateralinės kraujotakos galimybių, kitų arterijų būklės [3].
Simptomai, kurie gali atsirasti po GSI apima [2]:
regėjimo sutrikimus;
raumenų jėgos sumažėjimą;
jutimo sutrikimus;
galūnių parezę ar paralyžių;
orientacijos laike, erdvėje ar vietoje sutrikimus;
koordinacijos, pusiausvyros sutrikimus;
kalbos sutrikimus;
suvokimo ir mąstymo sutrikimus;
galvos svaigimą ir skausmą;
gali pasireikšti traukuliai.
1.3.1. Motorikos sutrikimai
Motorikos sutrikimai yra dažniausiai pasireiškiantys (80 – 90 proc.) klinikiniai simptomai patyrus GSI. Jie yra pagrindiniai negalią sukeliantys veiksniai [18]. Dviems trečdaliams pacientų pasireiškia vienos kūno pusės hemiparezė [39].
Daugiau nei 69 proc. GSI patyrusiems asmenims pasireiškia ilgalaikiai viršutinės galūnės motorinės funkcijos sutrikimai ir maždaug 56 proc. net praėjus daugiau nei penkeriems metams išlieka hemiparezės sąlygotos problemos. Toks funkcijos netekimas neigiamai veikti gyvenimo kokybę ir funkcinį nepriklausomumą kasdieninėje veikloje [18].
Monoplegija, kuri atsiranda apie 19 proc. patyrusiųjų GSI dažniausiai išsivysto dėl nedidelių infarktų motorinėje žievėje arba baltojoje smegenų medžiagoje (orig. centrum semiovale). GSI gali pasireikšti tiek izoliuotais simptomais, tiek įvairiais jų deriniais [39].
Pusiausvyros problemos užima pirmą vietą (apie 87,5 proc.) tarp sutrikimų atsirandančių patyrus GSI [9, 27]. Daugelis pacientų taip ir neatgauna gebėjimo išlaikyti tinkamos vertikalios
padėties [27]. Sumažėjusi raumenų jėga, judesių amplitudė, nenormalus raumenų tonusas, pablogėjusi motorinės sistemos koordinacija ir sensorinės organizacijos problemos atsiradusios po GSI sutrikdo pusiausvyros išlaikymą [63].
GSI patyrę asmenys pasižymi sulėtėjusiomis ir sutrikusiomis pusiausvyros reakcijomis, pakitusiu kūno svorio pernešimu ant pažeistosios galūnės, per dideliu posturaliniu svyravimu tiek pagal frontalią, tiek ir sagitalią plokštumas (Yavuzer, 2006 – cit. iš Sawacha Zimi, 2013) [75]. Svyravimai statinėse padėtyse stebimi du kartus didesni nei lyginant su sveikais tos pačios amžiaus grupės asmenimis [67, 77]. Visi šitie sutrikimai susiję su pusiausvyros išlaikymu turi įtakos žmogaus mobilumui: gebėjimui savarankiškai atsisėsti, persikelti iš lovos į vežimėlį, atsistoti bei vaikščioti. [9]. Sutrikusios eisenos ir pusiausvyros funkcijos ne tik padidina griūvimų riziką ir socialinę izoliaciją, bet tuo pačiu daro įtaką didesniam fiziniam pasyvumui [60].
Judesių sutrikimai įvykus GSI nėra dažni. Dažniausiai nurodomi šie sutrikimai: distonija, chorėja su ar be hemibalizmo, tremoras, parkinsonizmas, atetozė, pseudoatetozė, asteriksis (orig. asterixis) [16, 35]. Jie gali pasireikšti iš karto arba išryškėti vėliau, tačiau po tam tikro laiko dažniausiai praeina [16]. Judesių sutrikimai gali apimti vieną kūno pusę, abi puses, būti židininiai, kai paveikiama viena kūno dalis arba segmentiniai, kai sutrikimai pasireiškia keliose gretimose kūno dalyse [35].
Yra daug smegenų sričių, kurias pažeidus atsiranda neįprastų judesių, tačiau pamato mazgai yra labiausiai siejami su tokių judesių atsiradimu po patirto GSI [35].
S. Bansil (2012) pabrėžia, kad judesių sutrikimams gali būti reikalingas gydymas, nes jie gali didinti negalią. Gydymui gali būti naudojami vaistai, botulino toksino injekcijos, stereotaksinės neurochirurgijos procedūros [16].
1.3.2. Sensoriniai sutrikimai
Sensoriniai sutrikimai pasireiškia apie 50 proc. GSI patyrusių asmenų. Daugiau nei 50 proc. atvejų jutimų sutrikimų apima „hemi“ pusės veido dalį, ranką, liemenį, kojas [39]. Sutrikus jutimams paralyžiuotose galūnėse, ligonis gali nejausti šilto ar šalto prisilietimo, gali nejausti, kur šiuo metu yra jo galūnės [1].
Galvos smegenų žievės infarktai paprastai sukelia diskriminacinio jutimo sutrikimus su sąlyginai išlikusiais paprastaisiais jutimais (orig. protopathic sensations). Kartais, paprastieji (bendrieji) jutimai gali būti itin paveikiami GSI (talaminis sindromas), gali pasireikšti lydintys neurologiniai sutrikimai tokie kaip hemianopsija, afazija arba neglektas. Infarktui įvykus užpakalinėje
gumburo dalyje dažnai pasireiškia stūmimo sindromas, Percheron arterijos infarktui (orig. thalamosubthalamic paramedian artery) 75 proc. atvejų yra sukeliamas sensorinis deficitas, kartu gali pasireikšti ir regėjimo sutrikimai (73 proc.) bei pažintiniai elgesio sutrikimai (43 proc.) [39].
1.3.3. Pažintinių funkcijų sutrikimai
Iki 64 proc. asmenų patyrusių GSI, turi tam tikro laipsnio pažintinių funkcijų sutrikimų. Pastebėta, kad dėl tų pačių rizikos veiksnių, kurie sukelia smegenų kraujagyslių ligas padidėja ir pažintinių funkcijų sutrikimo riziką [33].
Infarktui įvykus kairioje smegenų pusėje dažniausiai stebimi šie pažintinių funkcijų sutrikimai: apraksija, afazija, diskalkulija, amnezija, emocionalumas, kuris dažniausiai pasireiškia greitu susierzinimu ir neadekvačiomis reakcijomis [81].
Infarktui įvykus dešinėje smegenų pusėje gali būti sunku surasti objektus, lipti aukštyn – žemyn laiptais, apsirengti, nes ši smegenų pusė kontroliuoja vizualines – erdvines funkcijas: apsprendžia objektų dydį, padėtį, greitį, įvertina atstumus. Dažniausiai yra stebimi šie pažintinių funkcijų sutrikimai: neglektas, anosagnozija, vizualinė – erdvinė disfunkcija, sutrikusi socialinė savivoka [81].
1.4. Pusiausvyra ir jos rūšys
Pusiausvyra yra apibūdinama gebėjimu išlikti stabiliam stovint bei judant. Ji yra būtinas komponentas kasdieninėje funkcinėje veikloje [11]. Nurodoma, kad žmonių sugebėjimas išlaikyti pusiausvyrą yra skirtingas ir priklauso nuoamžiaus, lyties, pažintinių gebėjimų ir galimų skeleto raumenų sutrikimų (Bensoussan, 2007 – cit. Iš Seo, 2012) [76]. Pusiausvyrą lemia daugelis veiksnių: aplinka, atliekamos užduoties sudėtingumas, sensomotoriniai veiksniai. Funkcinė užduotis ir aplinka, kurioje ta užduotis vykdoma, yra lemiama pusiausvyros kontrolės [11].
Kūno gebėjimas išlaikyti pusiausvyrą, t.y. išlaikyti svorio centrą priklausomai nuo atramos pagrindo, yra nuolat reguliuojamas aukštesniųjų nervinių centrų gaunant atitinkamus impulsus iš sistemų ji yra sintetinama centrinėje nervų sistemoje (CNS) remiantis vidinės kūno schemos modeliais, formuojamas atitinkamas kūno atsakas, aktyvuojamos padėtį išlaikančios raumenų sinergijos, užtikrinančios atitinkamus galvos, akių, liemens ir galūnių judesius, užtikrinančius pusiausvyros išlaikymą [56].
1. Konkrečios padėties, tokios kaip sėdėjimas ar stovėjimas išlaikymas; 2. Judėjimo palengvinimas, pvz., perėjimas iš vienos kūno padėties į kitą;
3. Pusiausvyros atkūrimas po tam tikrų išorinių sutrikdymų, tokių kaip suklupimas, paslydimas ar stumtelėjimas [56].
Yra skiriamos dvi pusiausvyros rūšys – tai statinė ir dinaminė. Padėties išlaikymas arba pusiausvyra gali būti apibūdinama statiškai t.y., gebėjimu išlaikyti padėtį atramos atžvilgiu minimaliai judant, ir dinamiškai – gebėjimu atlikti tam tikrą užduotį išlaikant stabilią kūno padėtį [19, 67].
1.5. Pusiausvyros valdymas ir ją įtakojantys veiksniai
Pusiausvyros valdymas yra sudėtingas procesas apimantis pozos išlaikymą, judėjimo palengvinimą ir pusiausvyros atgavimą. Pusiausvyra yra išlaikoma dėl sudėtingos daugelio organizmo sistemų, įskaitant vestibiulinės, regos, klausos, motorinės ir aukštesnių lygių premotorinės sistemų integracijos ir tarpusavio koordinacijos [56].
Kad išlaikyti vertikalią kūno padėtį centriniai ir periferiniai nervų sistemos komponentai nuolat sąveikauja kontroliuodami kūno dalių išsidėstymą ir kūno masės centrą atramos atžvilgiu. Periferiniai komponentai apima somatosensorinę, regos ir vestibiulinę sistemas. CNS apjungia iš šių periferinių komponentų gaunamus signalus ir parenka labiausiai tinkamą raumenų atsaką, kad būtų išlaikoma reikiama kūno padėtis atsižvelgiant į atramos paviršių [24].
Kūno padėties valdymas apjungia kūno padėties orientaciją ir kūno padėties stabilumą. Kūno padėties orientacija apima aktyvią kūno dalių išsidėstymo ir tonuso kontrolę atsižvelgiant į gravitacijos jėgas, atraminį paviršių, regimąją aplinką ir vidinę informaciją. Kūno padėties stabilumas apima sensomotorinių strategijų koordinavimą siekiant išlaikyti kūno masės centrą stabilumo ribose tiek savarankiškai inicijuoto, tiek dėl aplinkos sukeliamų trikdžių [38].
C.B. Oliveira (2008) išskiria šiuos su pusiausvyros valdymu susijusius mechanizmus [62]:
Sensoriai procesai ir jų integracija;
Biomechaniniai apribojimai;
Judėjimo strategijos;
Kognityvinis apdorojimas;
1.5.1. Sensoriniai procesai ir jų integracija
Yra trys pagrindiniai sensoriniai mechanizmai, kurie dalyvauja kūno padėties valdyme: somatosensorinis (propriocepcinė sistema, kuri informuoja apie atskirų kūno dalių tarpusavio padėtį), regos (nusako galvos padėtį ir judesius, supančių objektų atžvilgiu) ir vestibulinis aparatas (kuris nusako kūno judėjimo kryptį ir pagreitį, veikiant žemės traukos jėgai) [62, 69]. Informacijos ateinančios iš šių trijų sistemų integracija yra labai svarbi užtikrinant adekvačią pusiausvyros kontrolę [62].
Netikėtas atramos paviršiaus judėjimas sukelia greitas, automatines ir koordinuotas pusiausvyros reakcijas. Šios reakcijos nėra vien tik segmentiniai refleksai generuojami nugaros smegenų lygmenyje, o greičiausiai labiau priklauso nuo propriocepcijos, regos ir vestibulinio aparato suteikiamos informacijos integracijos CNS lygmenyje [20].
Sensorinė informacija yra reguliuojama dinamiškai ir keičiasi priklausomai nuo kintančių aplinkos sąlygų [69]. J. R. Petarka (2002) teigia, kad nepaisant daugelio galimų sensorinių informacijos šaltinių, CNS teikia pirmenybę vienai, kuriai nors sistemai kitos atžvilgiu, kad būtų išlaikyta pusiausvyra vertikalioje padėtyje. Kai sveiki asmenys stovi ant tvirto pagrindo, pusiausvyros išlaikymui pagrindinai yra panaudojama somatosensorinė informacija ateinanti iš pėdų besiremiančių į pagrindą, esant šitokioms sąlygoms somatosensorinė sistema suteikia apie 70 proc. informacijos reikalingos pusiausvyrai išlaikyti, apie 20 proc. reikiamos informacijos suteikia vestibulinis aparatas ir apie 10 proc. regos sistema [69].
CB. Oliveira (2008) ir FB. Horak (2006) teigia, kad iš regos sistemos ir vestibulinio aparato gaunami signalai yra labiau naudingi tada, kai informacija ateinanti iš propriorecepcijos gali būti nepatikima, pvz., kūnui svyruojant. Gebėjimas pasirinkti ir vadovautis atitinkamais sensoriniais signalais esant įvairioms aplinkos sąlygoms yra vadinamas sensoriniu svėrimu (orig. Sesnory reweighting) [38, 62]. Pavyzdžiui kai stovima ant nestabilaus paviršiaus, CNS padidina jautrumą sensoriniams signalams ateinantiems iš regos ir vestibulinio aparato, sumažindama jautrumą informacijai gaunamai iš somatosensorinės sistemos. Kitu atveju, tamsoje, pusiausvyros valdymas labiausiai priklauso nuo somatosensorinės sistemos ir vestibulinio aparato grįžtamojo ryšio. Sensorinio svėrimo gebėjimas yra labai svarbus kasdieninėje veikloje, nes dažnai pasitaiko tokių situacijų, kai „susikerta“ sensorinė informacija, pvz., stovint autobuse jam staiga pajudėjus ir pan. [62].
1.5.2. Biomechaniniai apribojimai
Vienas iš pačių svarbiausių veiksnių pusiausvyros valdyme yra kūno masės centro kontroliavimas atsižvelgiant į atramos plotą [38]. Anot CB. Oliveira (2008) atramos plotas nėra fiksuotas ir gali kisti priklausomai nuo atliekamos užduoties, judėjimo, individualios biomechanikos ir aplinkos veiksnių. Bet kokie raumenų jėgos, judesių amplitudės, tonuso ir raumenų kontrolės sutrikimai turės įtakos pusiausvyros išlaikymui [62].
Stovint, stabilumo ribos yra tas plotas, kuriame individas gali „pernešti“ savo kūno masės centrą ir išlaikyti pusiausvyrą nepakeisdamas atramos ploto ribų. Šis plotas primena kūgio formą (žiūrėti 1 pav.) [38].
1 pav. Normalios stabilumo ribos (A) ir sutrikusios (B,C)
[38]
Taigi, pusiausvyra nėra vien tik tam tikra fiksuota padėtis, bet apima tam tikrą erdvę, kuri yra apsprendžiama ne tik atramos ploto dydžio, bet taip pat individo judesių amplitudės, raumenų jėgos, gaunamos sensorinės informacijos, kas ir nulemia tas ribas [38].
1.5.3. Judėjimo strategijos
Yra trys pagrindinės judėjimo strategijos, kurios gali būti panaudojamos siekiant sugrąžinti kūnui pusiausvyrą: čiurnos, klubo ir žingsnio [38, 55, 62]. Dvi iš jų įgyvendinamos išlaikant pėdas vietoje (čiurnos ir klubo), kita strategija įgyvendinama pakeitus atramos plotą (žingsnio) [38]. B. E. Maki (2006) pastebi, kad biomechaniškai, reakcijos, keičiant atramos plotą suteikia didesnį stabilumą kūnui, lyginant su fiksuotomis reakcijomis, kai atramos plotas nesikeičia [55]. Šios kompensacinės strategijos yra daug greitesnės nei valingi galūnių judesiai ir yra labai naudingos sumažinant kūno masės centro svyravimus atsiradusius dėl staigaus ir netikėto pusiausvyros sutrikdymo [55]. Jos
apjungia tam tikras raumenų sinergijas, judesio modelius, sąnarių sukimosi momentus ir atramos į paviršių jėgas (kontaktines jėgas) [62].
Čiurnos strategija pusiausvyrai išlaikyti yra naudojama tada, kai svyravimai palyginus yra nedideli, o atramos paviršius yra tvirtas. Klubo strategija panaudojama esant didesniems ir greitesniems trikdžiams arba kai atramos plotas yra siauras ar nuolaidus ir pusiausvyrai atkurti nepakanka čiurnos strategijos, o masės centrą reikia greitai atstatyti [38, 62]. Klubo strategijai įgyvendinti labiau reikia adekvačios informacijos gaunamos iš vestibulinio aparato, tuo tarpu čiurnos strategijos panaudojimas labiau priklauso nuo tikslios somatosensorinės informacijos [62].
Žingsnio strategija, savo ruožtu, yra visiškai nepriklausoma strategija. Veikiant šiai strategijai yra prisitaikoma prie atramos paviršiaus pernešant kūno masės centrą, priešingai nei kitų dviejų strategijų atveju [38, 62]. Atramos ploto ribos yra išplečiamos dėka žengiamo žingsnio ar įsikibimo į šalia esantį objektą kas suteiktų paramą [55].
2 pav. Pusiausvyros atgavimo reakcijos (fiksuotos strategijos – A,B; keičiant atramos plotą – C,D)
[55]
Kai pasireiškia priekinės – užpakalinės krypties pusiausvyros trikdymas, stabilumui išlaikyti labiausiai naudojama čiurnos strategija, taip pat gali būti generuojama ir klubo strategija. Esant vidinės – šoninės krypties pusiausvyros trikdžiams labiausiai dominuojanti yra klubo strategija [55].
1.5.4. Kognityvinis apdorojimas
Motoriniai atsakai ir raumenų sinergijų aktyvavimas pusiausvyros išlaikymui yra įtakojami sensorinio grįžtamojo ryšio, o taip pat priklauso nuo dėmesio, patirties, aplinkos konteksto ir ketinimų [62]. Kuo sudėtingesnę užduotį susijusią su kūno padėtimi reikia atlikti, tuo svarbesnis yra kognityvinis apdorojimas (orig. Cognitive processing) [38]. Asmenims, kurių kognityvinis apdorojimas yra sutrikęs dėl neurologinių problemų, gali prireikėti daugiau kognityvinių išteklių,
siekiant išlaikyti pusiausvyrai [38]. Didesnio dėmesio gali būti pareikalaujama iš pacientų patyrusių GSI atliekant statinės kūno padėties valdymo reikalaujančias užduotis, ypač kai užduoties sudėtingumas didėja. Nepakankamas dėmesio paskirstymas gali padidinti nestabilumo riziką ir griuvimo tikimybę [62].
1.5.5. Vertikalumo suvokimas
Orientacija erdvėje, atsižvelgiant į gravitacinių jėgų veikimą yra esminis veiksnys, išlaikant vertikalią kūno padėtį, einant ir atliekant įvairias motorines užduotis [59]. Esant nepakenktai nervų sistemai, kūno orientacija erdvėje yra keičiama automatiškai priklausomai nuo aplinkos konteksto ir užduoties [38]. Pažeidus centrinę integruojančią vestibulinės, somatosensonsorinės ir regos informaciją sistemą ar pakenkus centrinę ar periferinę vestibiulinę sistemas gali būti sutrikdomas normalus kūno padėties erdvėje suvokimas ir pakenkti tam tikri mechanizmai, atsakingi už kūno vertikalumo suvokimą [59].
Dažnai pacientai patyrę GSI ir turintys pusiausvyros problemų vengia pernešti savo svorį ant nepažeistosios pusės. Šis fenomenas dažnai vadinamas stūmimo sindromu. Kliniškai jis pasireiškia kaip tendencija kurios metu kūno svoris yra labiau pernešamas ant pakenktosios pusės kartu dėl baimės pargriūti į nepakenktąją pusę. Tokiu atveju yra nustatomas kūno padėties vertikalumo suvokimo atsižvelgiant į gravitacinių jėgų veikimą sutrikimas [62]. Pacientai suvokia savo kūno padėtį kaip tiesią nors iš tiesų jų kūnas yra labiau palinkęs į pakenktą kūno pusę [38, 62]. Įdomu, kad tokiems pacientams regos ir vestibiulinio aparato siunčiamų signalų apdorojimas, lemiantis vizualinį vertikalumo suvokimą nėra sutrikęs [62].
1.6. Pusiausvyros vertinimo metodai
1.6.1. Klinikinės skalės ir testai
Įvairūs metodai yra taikomi siekiant įvertinti pusiausvyrą GSI patyrusiems asmenims [63]. Statiniai pusiausvyros testai skirti įvertinti pacientų gebėjimui išlaikyti savo svorio centrą atramos ploto ribose esant nekintamai padėčiai. Dinaminiai pobūdžio testai yra naudojami įvertinti pusiausvyrai valingų judesių metu arba veikiant išoriniams trikdymams (Pyöriä, 2004 – cit. iš Oliveira, 2008). Funkcinių pusiausvyros testų metu tiriamieji turi išlaikyti pusiausvyrą atlikdami įvairaus sudėtingumo užduotis, pvz., išlaikyti pusiausvyrą sukantis, sėdint, keičiant padėtį iš sėdimos į stovimą,
stovint įvairiose padėtyse, einant ir t.t. [62]. Funkciniais pusiausvyros testais dažniausiai vertinamas užduočių atlikimas naudojant 3 – 5 balų skales arba yra matuojamas laikas, kiek tiriamasis geba išlaikyti vieną ar kitą reikiamą kūno pozą [56]. Testai naudojami siekiant įvertinti pusiausvyros funkciją ir jos pokyčius po taikomos intervencijos [5].
Literatūros šaltiniuose pateikiama daug standartizuotų skalių ir testų, skirtų sergančiųjų GSI pusiausvyrai vertinti. Dažniausiai naudojami šie testai ir skalės [32, 62, 75]: „Berg pusiausvyros testas“, „Stotis ir eiti testas“, “Tineti pusiausvyros testas“, „Funkcinis siekimo testas“, pusiausvyros poskalė iš „Fugl-Meyer“ testo, „Pusiausvyrą vertinanti skalė asmenims patyrusiems insultą (PASS)“, „Dinaminis eisenos indeksas“, Multi-Directional siekimo testas, „Pasitikėjimo pusiausvyra skalė“, „Fulertono pusiausvyros testas“.
Nors šie testai ir skalės nereikalauja brangios įrangos, o jų atlikimas yra santykinai greitas, tačiau rezultatai yra subjektyvūs, pasižymi „lubų efektu“ ir nėra pakankamai jautrūs metodai siekiant pastebėti ir užfiksuoti mažus su pusiausvyros funkcija susijusius pakitimus (Blum, 2008 – cit. iš Mancini, 2010) [56]. Anot M. Mancini (2010) tai yra per paprastos priemonės siekiant įvertinti sudėtingai pusiausvyros valdymo sistemai, o taip pat rezultatų objektyvumas gali labai varijuoti priklausomai nuo vertintojo šališkumo [56].
Tinkamiausias metodas vertinantis pusiausvyrą turėtų apimti objektyvius ir kiekybinius matavimais, kurie suteiktų išsamius, nesunkiai suprantamus ir patikimus duomenis. Dėl to, kompiuterinės technologijos yra vis labiau taikomos klinikinėje praktikoje siekiant objektyviai įvertinti pusiausvyrą ir ją įtakojančius mechanizmus [56].
1.6.2. Instrumentiniai tyrimo metodai
Laboratoriniai matavimai yra daug jautresni vertinant pusiausvyrą nei klinikinės skalės. Vienas iš plačiausiai naudojamų laboratorinių metodų skirtų vertinti pusiausvyrą yra posturografija [63]. Kiekybinės posturografijos metu yra naudojamos jėgos platformos nustatant slėgio centro (SC) judėjimo trajektoriją. SC svyravimų trajektorija atspindi kūno svyravimus ir nervų bei kaulų – raumenų sistemų gebėjimą integruoti informaciją ateinančią iš įvairių jutiminių sistemų, įskaitant vizualinę, somatosensorinę ir vestibulinio aparato, kurios susijusios su pusiausvyros išlaikymu [75].
Posturografijos metu iš platformose esančių daviklių informacija apie kūno svyravimus keliauja į kompiuterį, užrašomos svyravimo kreivės – posturogramos [25]. Posturogramos parodo svyravimų amplitudę strėline ir skersine kryptimis, slėgio centro judėjimo trajektorijos ilgį bei svyravimų dažnį.
Posturografija skiriama į du tyrimo metodus – statinę ir dinaminę posturografiją. Statinės posturografijos metu įvertinamas tiriamojo gebėjimas išlaikyti pusiausvyrą ramiai stovint kai neveikia jokie papildomi išoriniai trikdymai. Dinaminės posturografijos metu vertinamas tiriamojo gebėjimas išlaikyti pusiausvyrą veikiant įvairiems išoriniams dirgikliams, kurie gali būti sukeliami judant pačiam atramos paviršiui, tiriamajam atliekant tam tikrus judesius arba pusiausvyra gali būti trikdoma tiesiogiai kito asmens pvz., stumtelint tiriamąjį [25].
Statinės ar dinaminės posturografijos metu, keičiant įvairias sensorines sąlygas (eliminuojant ar manipuliuojant įvairiais dirgikliais tyrimo metu) galima nustatyti, kaip tiriamojo pusiausvyros išlaikymas priklauso nuo regimosios, propriocepcinės, vestibulinės informacijos [56].
Vienas naujausių pusiausvyros tyrimo metodų – akcelerometrija. Nors pirmą kartą jis pasiūlytas buvo jau 1970 metais, tik per pastaruosius 10 – 15 metų jis buvo ištobulintas ir parengtas naudoti klinikinėje praktikoje [29]. Šis metodas yra susijęs su posturografijos metodu, tačiau jam nebūtinos laboratorinės sąlygos.
Akcelerometrai yra prietaisai, kurie matuoja kūno dalių judėjimo greičius ir pagreičius trimis ašimis: vertikalia, horizontalia bei skersine [29]. Jie tvirtinami prie tiriamojo liemens ir galūnių. Naudojama kompiuterinė įranga matuojamiems signalams nagrinėti [10]. Matavimai gali būti atliekami tiriamajam atliekant pusiausvyros testus arba užsiimant kasdienine savo veikla (Aminian, 1999; Moe-Nielsen and Helbostad, 2004; Sabatini, 2005 – cit. iš. Mancini, 2010) [56].
Akcelerometrijos metodas padeda įvertinti judesius, pusiausvyrą ir jos kitimus, taip pat energijos išeikvojimą, judėjimo greitį ir intensyvumą [29]. Didžiausias akcelerometrų privalumas yra tas, kad jie yra portatyvūs, jais lengva naudotis ir lyginant su posturografijos metodu kuriam reikalingos jėgos plokštės yra pigesnis metodas [25].
1.7. Pusiausvyros lavinimo metodai asmenims, patyrusiems GSI
Mokslinėje literatūroje pateikiama nemažai metodų ir priemonių skirtų lavinti pusiausvyrai po GSI. Nevisada jie vertinami tik kaip efektyvūs, randama ir gana kontraversiškų jų vertinimų. Tačiau, šių metodų panaudojimas kaip papildomos priemonės arba kaip alternatyva tradicinei kineziterapijai (KT) lavinančiai pusiausvyrą, padeda pasiekti geresnių rezultatų.
Dvigubos užduotys – dažnai mokslinėje literatūroje minimas metodas [36, 42, 47]. Tai dviejų
užduočių atlikimas vienu metu. Lavinant pusiausvyrą, paprastai išlaikant kūno padėtį yra atliekama ir kita užduotis, dažnai motorinio ar kognityvinio pobūdžio [Silsupadol, 2009 – cit. iš Her, 2011) [36, 42].
JG. Her ir kolegos (2011) atliko tyrimą su GSI patyrusiais pacientais. Tiriamieji buvo padalinti į tris grupes. Viena grupė tiriamųjų lavino pusiausvyrą atlikdama dvigubas motorinio pobūdžio užduotis (stovint ant nestabilaus paviršiaus mušinėdavo kamuolį į grindis, laikydavo stiklinę su vandeniu ir pan.), kita grupė dvigubas kognityvinio pobūdžio užduotis (stovint ant nestabilaus paviršiaus skaičiuodavo atbuline tvarka, mintyse atlikdavo aritmetinius veiksmus ir pan.), o trečia grupė atliko dvigubas užduotis motorinio – kognityvinio pobūdžio (stovint ant nestabilaus paviršiaus mušinėdavo kamuolį į grindis ir skaičiuodavo atbuline tvarka ir pan.). Po taikytos intervencijos paaiškėjo, kad visų trijų grupių tiriamiesiems slėgio centro svyravimai statistiškai reikšmingai sumažėjo. Pusiausvyra, kuri buvo vertinta Berg pusiausvyros skale, kasdieninė veikla vertinta Funkcinio Nepriklausomumo testu parodė, kad po intervencijos statistiškai reikšmingai pagerėjo pusiausvyra ir kasdieninė veikla visų grupių tiriamiesiems. Vertinant rezultatus tarp grupių, trečioji grupė statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo likusių dviejų grupių, joje pagerėjimas pastebėtas didžiausias [36].
Z. Jiejiavo ir kolegos (2012) taip pat atliko tyrimą, kurio tikslas buvo įvertinti pusiausvyros lavinimo efektyvumą panaudojant dvigubas kognityvinio pobūdžio užduotis. Po 8 savaičių trukusios intervencijos nustatyta, kad statinė pusiausvyra (kūno svyravimai i šonus tiek užmerktomis, tiek atmerktomis akimis, o taip pat svyravimai priekine – užpakaline kryptimis kai akys atmerktos) statistiškai reikšmingai mažesni kai pusiausvyra lavinama dvigubomis kognityvinio pobūdžio užduotimis, nei taikant įprastinę KT pusiausvyros lavinimui [42].
Kūno padėties kontrolė priklauso nuo somatosensorinės informacijos ateinančios iš pėdų besiremiančių į stovimą paviršių. Stovint ant nestabilus paviršius padidėja išoriniai kūno svyravimai, kurie skatina kūno padėties sukoordinavimą t.y., sensorinė ir motorinė sistemos skatinamos greičiau prisitaikyti. Išlaikant pusiausvyrą ant nestabilaus paviršiaus įjautrinamos raumenų verpstės per gama motoneuronus, taip yra užtikrinamas motorinis atsakas, kuris veikia sąnarių stabilumą (Shumway-Cook, 2007 – cit. iš Lee, 2011) [53].
S.W. Lee su kolegomis (2011) atliko tyrimą, kurio tikslas buvo palyginti pusiausvyros lavinimo efektyvumą GSI patyrusiems asmenims ant stabilių ir nestabilių paviršių. Po šešių savaičių taikytos intervencijos, gavus rezultatus, nustatyta, kad daug geresnių rezultatų pasiekta pusiausvyrą lavinant ant nestabilių paviršių [53].
A.T. Onigbind ir kolegos (2009) atlikę tyrimą su pacientais patyrusiais GSI, taikant įprastinę KT ir KT ant nestabilių paviršių lavinant pusiausvyrą, pastebėjo, kad nestabilių paviršių panaudojimas atkuriant pusiausvyros funkciją yra veiksmingesnis metodas. Užfiksuoti statistiškai reikšmingi pokyčiai po intervencijos vertinant dinaminę pusiausvyrą ir statinę užmerktomis akimis, tačiau, nepastebėtas reikšmingas pokytis vertinant statinę pusiausvyrą atmerktomis akimis [64].
Pusiausvyros išlaikymui yra labai svarbi liemens judesių kontrolė [45, 72] nuo liemens kontrolės priklauso gebėjimas stovėti, perkelti kūno svorį, atlikti selektyvius liemens judesius išlaikant kūno masės centrą atramos ploto ribose tiek statinės, tiek dinaminės pusiausvyros reikalaujančiose sąlygose [45]. Tyrimo, kurį atliko S. Karthikbabu ir kolegos (2011) tikslas buvo nustatyti liemens pratimų atliekamų ant nestabilaus paviršiaus (terapinio kamuolio) ir ant stabilaus paviršiaus (ant grindų pakloto kilimėlio) poveikį liemens kontrolei ir pusiausvyrai asmenims po GSI esant ūmioje ligos stadijoje. Tiriamieji atsitiktine tvarka buvo suskirstyti į dvi grupes. Be įprastinės KT taikytos abiem grupėms, eksperimentinė grupė papildomai atliko liemens pratimus ant terapinių kamuolių, o kontrolinė grupė ant kilimėlio. Po taikytos intervencijos pastebėta, kad abiejų grupių tiriamiesiems pagerėjo liemens kontrolė ir pusiausvyra, tačiau geresnių rezultatų pasiekta atliekant pratimus ant terapinių kamuolių [45].
Pusiausvyros lavinimas panaudojant grįžtamąjį vizualinį ar garsinį ryšius yra laikoma efektyvia priemone gerinant pusiausvyros kontrolės funkciją. [4, 54, 80]. Manoma, kad pacientams po GSI suteikiant papildomą vaizdinę informaciją, pagerėja jų suvokimas apie tikrąją jų kūno padėtį ir poslinkį erdvėje [41, 50], pagerėja svorio paskirstymas bei statinis ir dinaminis stabilumas (Haart, 2005 – cit. iš Tsaklis, 2012) [83].
Pusiausvyros lavinimas ant jėgos plokščių pateikiant vaizdinį grįžtamąjį ryšį pacientams suteikia informaciją realiu laiku apie jų esamą kūno ir slėgio centro padėtį dėl to pacientai gali geriau sukontroliuoti ir išlaikyti atitinkamą laikyseną keičiant kūno padėtį [54, 80].
A. Srivastava ir kolegos (2009) atliko tyrimą, kurio tikslas buvo įvertinti pusiausvyros lavinimo efektyvumą ir funkcinius gebėjimus taikant jėgos plokštes su vaizdiniu grįžtamuoju ryšiu pacientams, kuriems po GSI praėję trys mėnesiai. Gauti rezultatai parodė, kad pacientams, kuriems po GSIyra sutrikusi pusiausvyra ir eisena, taikant 4 savaičių trukmės pusiausvyros lavinimą ant jėgos plokščių su vizualiniu grįžtamuoju ryšiu, reikšmingai pagerėjo pusiausvyros kontrolė ir funkciniai gebėjimai po taikytos intervencijos ir praėjus trims mėnesiams po jos, lyginant su būkle buvusia prieš intervenciją [80].
S.W. Lee ir kolegos (2013) atliko tyrimą, kuriuo buvo siekta nustatyti vizualinio grįžtamojo ryšio įtaką lavinant sėdimos pusiausvyros išlaikymo gebėjimą GSI patyrusiems asmenims. Po taikytos intervencijos nustatyta, kad eksperimentinės grupėms tiriamiesiems, kuriems be įprastinės KT buvo lavinama pusiausvyra panaudojant vizualinį grįžtamąjį ryšį, statistiškai reikšmingai pagerėjo tiek statinė, tiek dinaminė pusiausvyra sėdint [54].
Video žaidimai, kaip reabilitacijos priemonė kineziterapijoje sulaukė didelio susidomėjimo
per pastaruosius keletą metų [22, 50, 61]. Atliktos atvejo studijos, rodo, kad video žaidimų panaudojimas reabilitacijoje, lavinant pusiausvyrą yra efektyvus metodas [22, 50, 61].
K.H. Cho ir kolegos (2012) atliko tyrimą, kurio tikslas buvo nustatyti 6 savaičių trukmės reabilitacijos programos panaudojant virtuallios realybės žaidimus poveikį statinei ir dinaminei pusiausvyrai GSI patyrusiems asmenims. Išsiaiškinta, kad papildomai lavinant pusiausvyrą pasitelkiant video žaidimus, dinaminė pusiausvyra žymiai pagerėja, nei taikant tik įprastinę KT pusiausvyrai lavinti, tačiau, statistiškai reikšmingo skirtumo nepastebėta vertinant statinę pusiausvyrą [22].
G. Morone ir kolegų atliktu tyrimu (2014), kuriuo siekta nustatyti video žaidimais pagrįstos reabilitacijos poveikį pusiausvyrai ir fukciniam atsistatymui pacientams po GSI poūmiu laikotarpiu, išsiaiškinta, kad tiriamiesiems, kuriems papildomai yra taikoma video žaidimais pagrįsta intervencija, žymiai pagerėja pusiausvyros funkcija ir sumažėja priklausomumas kasdieninėje veikloje, lyginant su tiriamaisiais, kuriems buvo taikyta tik įprastinė KT programa [61].
Į užduotį orientuotas metodasapima įvairias intervencijas tokias kaip treniruotės ant
bėgtakio, ėjimo lavinimas, važiavimas dviračiu, ištvermės treniravimas, treniruotė ratu, atsisėdimo – atsistojimo pratimai, siekimo pratimai lavinantys pusiausvyrą [71].
Mokslinėje literatūroje, remiantis atliktomis studijomis, nurodoma, kad pusiausvyros lavinimas panaudojant stacionarų dviratį yra tinkamas metodas, gerinantis pusiausvyros funkcijos atsistatymą po GSI [46].
Teigiamas poveikis pastebėtas lavinant pusiausvyrą ant bėgtakio [40, 44, 51]. K.W.K. Lau su kolegomis (2011) atliktu tyrimu, nustatė, kad bėgtakio greitis (kintantis ar pastovus) neturi reikšmingo poveikio pusiausvyros lavinimui, tačiau kintant bėgtakio greičiui pasiekiama geresnių rezultatų vertinant eisenos greitį ir žingsnio ilgį [51]. H.K. Kang (2011) ir S.Yang (2006) atlikę tyrimus pastebėjo, kad treniruotės ant bėgtakio, kada papildomai yra suteikiama tam tikra vaizdinė informacija turi geresnį poveikį pusiausvyros lavinimui, nei be jos [40, 44].
Įvairiausi pratimai ir užduotys, kurių metu reikia paskirstyti kūno svorį (svorio perkelimo pratimai (angl. Weight-shift training), atsisėdimo – atsistojimo treniravimas (angl. sit-to-stand training), siekimo pratimai (angl. reaching tasks) dažnai taikomos lavinti pusiausvyros funkcijai po GSI [21, 82, 84].
Neseniai išaugo susidomėjimas vandenyje atliekamų pratimų nauda reabilituojant pacientus po GSI. Daugelis atliktų tyrimų, kuriuose lyginamas pusiausvyros lavinimo salėje ir vandenyje efektyvumas nurodoma, kad geresnių rezultatų pasiekiama pusiausvyrą lavinant vandenyje [34, 43, 48, 53, 66].
Manoma, kad kūno svyravimai, kurie būdingi GSI patyrusiems asmenims, makštinantis salėje psichologiškai padidina baimę nugriūti ir veikia kaip faktorius ribojantis pusiausvyros lavinimą. Tačiau, pratimus atliekant vandenyje veikiant fizinėms vandens savybėms (hidrostatinis slėgis, keliamoji jėga, didelis tankis) yra sumažinama pacientų baimė pargriūti ir netikėtai susižaloti [53, 65, 66]. Vanduo sukelia specifinį mechaninį poveikį organizmui dėl ko mažėja skausmas, periferinės
edemos, mažinamas simpatinės nervų sistemos aktyvumas, mažėja biomechaninė raumenų ir sąnarių įtampa, gerinama propriocepcija, o tai užtikrina geresnes reabilitacijos sąlygas [43, 65, 66].
Park et al., 20112; Kog Noh et al., 2008; Han et al., 2013, Lee et al., 2011, Jung et al., 2014 atliktais tyrimais vertinančiais pusiausvyros lavinimo efektyvumą vandenyje ir salėje, gautais rezultatais nustatyta, kad geresnių rezultatų pasiekiama kai pusiausvyra yra lavinama vandenyje ir šis skirtumas lyginant su salėje atliekamų pratimų poveikiu yra statistiškai reikšmingas [66, 48, 34, 53, 43]. Nustatyta, kad pratimai vandenyje taip pat pagerina raumenų jėgą [48], propriocepcinius jutimus [34, 65] teigiamai veikia funkcinę būklę [21].
Taigi, GSI yra viena iš dažniausių ne tik sergamumo, bet ir ilgalaikės negalios bei mirtingumo priežasčių visame pasaulyje. Klinikiniai simptomai patyrus GSI kiekvienam pacientui labai individualūs, tačiau vienas iš dažniausiai pasitaikančių – pusiausvyros problemos. Pusiausvyros sutrikimai ne tik apsunkina kasdieninę funkcinę veiklą, bet veikia kaip faktorius ribojantis, ne tik fizinį, bet ir socialinį aktyvumą. Štai kodėl siekiant normalizuoti ir/ar atstatyti sutrikusią pusiausvyros funkciją skiriamas toks didelis dėmesys ieškant ne tik objektyviausių ir patikimiausių klinikinių testų, bei instrumentinių tyrimo metodų funkcijai įvertinti, bet ir KT metodų ir priemonių, kurių pagalba būtų pasiektas geriausias įmanomas rezultatas.
2. TYRIMO METODAI IR ORGANIZAVIMAS
2.1. Tiriamieji
Tiriamąjį kontingentą sudarė 30 asmenų patyrę GSI ir atitinkantys šiuos atrankos kriterijus:
Amžius 45 – 70 metų;
Pirmą kartą patirtas GSI;
Pagal Trumpą protinės būklės tyrimo testą (TPBT) (angl. The Mini-Mental State Examination (MMSE)) surenkantys mažiausiai 21 balą t.y., turintys lengvų kognityvinių sutrikimų ir/arba jų neturintys;
Gebantys nueiti bent 10 metrų atstumą;
Neturintys kontraindikuotinų veiksnių KT vandenyje (pvz: atviros žaizdos, opos, užkrečiamos ligos ir kt.).
Tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes po 15 tiriamųjų. Abiems grupėms buvo taikoma įprastinė KT programa salėje 1k/d., po 30 min. ir skiriamos papildomos pusiausvyrą lavinančios KT procedūros 1k/d., po 30 min. Vienos grupės tiriamiesiems pusiausvyra buvo lavinama kineziterapijos salėje (salės grupė – (KTs), o kitos grupės tiriamiesiems – baseine (baseino grupė – (KTb).
KTs grupėje buvo 9(60 proc.) vyrai ir 6 (40 proc.) moterys, o KTb grupėje – 11 (73,3 proc.) vyrų ir 4 (26,7proc.) moterys. Tiriamųjų amžius buvo nuo 45 iki 70 metų. KTs 61,1±9,4 m ir KTb 58,6±7,8 m grupių amžiaus vidurkiai statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,455). Vyrų amžiaus vidurkis salėje atlikusiųjų KT procedūras buvo 60,8±9,0 m, o moterų 61,3±10,9 m ir tarp jų statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p=0,918). Vyrų amžiaus vidurkis baseine atlikusiųjų KT procedūras buvo 58,3±8,92 m, moterų 59,5±7,6 m, tarp jų statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p=0,799).
KTs tiriamųjų grupėje buvo 66,7 proc. vyrų turinčių kairės kūno pusės hemiparezę ir visos moterys – 100 proc. turėjo kairės pusės hemiparezę. Dešinės kūno pusės hemiparezė nustatyta – 33,3 proc. vyrų ir nei vienai moteriai. Skirtumų tarp lyčių pagal hemiparezės pusę KTs grupėje – nenustatyta (2=2,5; lls=1; p=0,114). KTb tiriamųjų grupėje buvo 54,5 proc. vyrų ir 75 proc. moterų turinčių kairės kūno pusės hemiparezę. Dešinės kūno pusės hemiparezę turėjo – 45,5 proc. vyrų ir 25 proc. moterų. Skirtumų tarp lyčių pagal hemiparezės pusę KTb grupėje nenustatyta (2=0,5; lls=1; p=0,475). Hemiparezę kairėje kūno pusėje turėjo 80,0 proc. tiriamųjų KTs grupėje ir 60,0 proc. tirtųjų KTs grupėje. 20,0 proc. tiriamųjų KTb grupėje ir 40,0 proc. tiriamųjų KTb hemiparezė buvo dešinės kūno pusės. Grupės pagal hemiparezės pusę buvo homogeniškos, skirtumų tarp jųnenustatyta (2=1,4; lls=1; p=0,232).
Pagal Trumpą protinės būklės testą (TPBT) KTs grupės vidutinis įvertis buvo lygus 27,7±1,5 balo reikšmingai nesiskyrė (p=0,572) nuo KTb grupės vidutinio įverčio, kuris buvo lygus 28,0±1,6 balo. Pagal TPBT KTs grupės vidutinis įvertis vyrų tarpe buvo lygus 27,1±1,4 balo, o moterų – 28,5±1,5balo ir reikšmingai nesiskyrė (p=0,087). TPBT KTb grupės vidutinis įvertis vyrų tarpe buvo lygus 27,9±1,8 balo, o moterų – 28,3±1,3 balo ir reikšmingai nesiskyrė (p=0,737).
Abi grupės KTs ir KTb lyginant grupėse ir tarp grupių pagal lytį, amžių, hemiparezės pusę ir TPBT buvo homogeniškos, t.y. statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05) (1 lentelė).
1 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas grupėse pagal lytį, amžių, hemiparezės pusę ir TPBT
Lytis(skaičius
(proc.)) Amžius±SD (m.)
Hemiparezės pusė (skaičius
(proc.)) TPBT±SD (balais)
K D K D
Vyrai Moterys Vyrai Moterys Vyrai Moterys Vyrai Moterys
Salės grupė (KTs) 9 (60) 6 (40) 60,8±9,0 61,3±10,9 6 (66,7) 3(33,3) 6 (100) - 27,1±1,4 28,5±1,5 Baseino grupė (KTb) 11 (73,3) 4 (26,7) 58,3±8,92 59,5±7,6 6 (54,5) 5 (45,5) 3 (75) 1 (25) 27,9±1,8 28,3±1,3 K- kairė; D – dešinė.
2.2. Tyrimo metodai
Tiriamųjų atrankai buvo taikomas trumpas protinės būklės testas (TPBT) (angl. The Mini-Mental State Examination (MMSE);
Pusiausvyra vertinta klinikiniais testais:
Fulertono pusiausvyros testas (angl. Fullerton Advanced Balance Scale (FAB));
Dinaminis eisenos indeksas (angl. Dynamic Gait Index);
Stotis ir eiti testas (angl. Up & Go).
Instrumentinis tyrimo metodas pusiausvyrai vertinti:
Posturografija (Zebris WinFDM-T sistema).
Trumpas protinės būklės testas (TPBT) (angl. The Mini-Mental State Examination (MMSE); Siekiant, kad tiriamieji tinkamai suprastų visas tyrimo vykdymui reikalingas instrukcijas atrankos kriterijumi pasirinkome (TPBT) (2 priedas). Šis testas plačiai taikomas klinikinėje praktikoje,
juo remiantis vertinami pažintinių funkcijų sutrikimai. [86]. Vertinama paciento orientacija laike ir vietoje, naujos informacijos įsiminimas (fiksacinė atmintis), dėmesys, skaičiavimo, kalbos ir konstrukciniai gebėjimai [12]. Testą sudaro 11 užduočių. Tyrimo atlikimas ir duomenų įvertinimas užtrunka 10 – 15 minučių ir gali būti atliekamas pakartotinai, sekant ligonio kognityvinių sutrikimų dinamiką [4]. Rezultatai interpretuojami taip [12]:
25 – 30 balų – nėra kognityvinių funkcijų sutrikimų;
21 – 24 balai – lengvas kognityvinis sutrikimas;
11 – 20 balų – vidutinio sunkumo kognityvinis sutrikimas;
0 – 10 balų – sunkus kognityvinis sutrikimas.
Į tyrimą įtraukti tik tie GSI patyrę asmenys, kurie surinko ne mažiau kaip 21 balą t.y., turintys lengvų kogniyyvinių sutrikimų ir/arba jų neturintys.
Fulertono pusiausvyros testas (FPT) (angl. Fullerton Advanced Balance Scale (FAB));
Šiuo testu vertinama tiek statinė, tiek ir dinaminė pusiausvyra esant skirtingoms sensorinėmis sąlygoms (4 priedas). Testą/skalę sudaro dešimt užduočių:
1. Stovėjimas suglaustomis kojomis užsimerkus. Tikslas – įvertinti gebėjimą išlaikyti vertikalią pusiausvyrą sumažimus atramos plotą ir užsimerkus;
2. Siekimas pirmyn paimti daiktą. Tikslas – įvertinti gebėjimą lenktis pirmyn ir siekti daikto iš įvairių pusių, įvertinant stabilumo ribas;
3. Apsisukimas 360 laipsnių į abi puses. Tikslas – įvertinti gebėjimą apsisukti į abi puses žengiant kuo mažiau žingsnių ir išlaikant pusiausvyrą;
4. Užlipimas ir nulipimas nuo suolelio. Tikslas – įvertinti sugebėjimą kontroliuoti svorio centrą judėjimo užduotyse;
5. Ėjimas „pėda už pėdos”. Tikslas – įvertinti svorio centro judėjimą keičiantis atramos taškams;
6. Stovėjimas ant vienos kojos. Tikslas – įvertinti gebėjimą išlaikyti vertikalią pusiausvyrą sumažimus atramos plotą;
7. Stovėjimas ant minkšto pagrindo užsimerkus. Tikslas – įvertinti gebėjimą išlaikyti vertikalią pusiausvyrą ant minkšto paviršiaus sumažimus atramos plotą ir užsimerkus;
8. Šuolis į tolį abejomis kojomis. Tikslas – įvertinti viršutinių ir apatinių galūnių koordinaciją; 9. Ėjimas pasukant galvą į abi puses. Tikslas – įvertinti svorio centro judėjimą keičiantis atramos taškams ir koordinaciją tarp galvos bei viso kūno.
10. Netikėtas pastūmimas atgal. Tikslas – įvertinti reaktyvų kūno padėties valdymą. Kiekviena užduotis vertinama nuo 0 iki 4 balų (maksimali balų suma 40):
1 balas – judesiai neritmiški, svyravimas, drebėjimas, pašaliniai judesiai, nenori ar negali užsimerkti;
2 balai – didinant atlikimo greitį mažėja judesių tikslumas, pusiausvyra išlaikoma labai trumpą laiką;
3 balai – nedideli netikslumai;
4 balai – normalus judesys ir kūno padėties valdymas (išlaiko pusiausvyrą tam tikrą laiką ar eidamas nustatytą atstumą).
[37, 70].
Dinaminis eisenos indeksas (DEI) (angl. Dynamic Gait Index) – naudojamas siekiant įvertinti testuojamo asmens dinaminę pusiausvyrą einant ir gebėjimą išlaikyti pusiausvyrą besikeičiančiom sąlygom ir/ar atliekant dvigubas užduotis (5 priedas) [58, 85]. DEI naudojamas ir kaip vyresniojo amžiaus asmenų griuvimo riziką įvertinantis klinikinis metodas [85]. Šį testą sudaro aštuonios užduotys:
1. 20 metrų ėjimas;
2. Greičio keitimas lėtai – greitai;
3. Ėjimas su horizontaliu galvos pasukimu; 4. Ėjimas su vertikaliu galvos pasukimu; 5. Ėjimas ir sukimasis;
6. Kliūties peržengimas; 7. Ėjimas apie dvi kliūtis;
8. Lipimas ir nusileidimas laiptais. Rezultatams įvertinti naudojama 4 balų skalė:
3 balai – nėra eisenos disfunkcijų;
2 balai – nedideli netikslumai;
1 balas – vidutiniški netikslumai;
0 balų – sunkūs/dideli netikslumai. Maksimalus testo balų skaičius – 24. [70, 85].
Stotis ir eiti testas (angl. Up & Go).Šiuo testu vertinamas vyresnių žmonių mobilumas, pusiausvyra, gebėjimas eiti bei griuvimo rizika (3 priedas) [70]. Stotis ir eiti testas dažnai taikomas vertinant pusiausvyros ir eisenos pokyčius patyrus GSI. Testą sudaro šios užduotys [14, 70]:
Atsistojimas nuo kėdės;
Ėjimas tiesia linija 3 metrus;
Apsisukimas neprarandant pusiausvyros;
Apsisukimas aplink savo ašį;
Atsisėdimas.
Chronometru matuojamas laikas, kurio reikia šiam testui atlikti. Laikas pradedamas skaičiuoti nuo tada kai tiriantysis duoda komandą pradėti testą ir baigiamas skaičiuoti tiriamajam atsisėdus ant kėdės [70]. Laikas, kurio reikia testui atlikti stipriai koreliuoja su funkcinio mobilumo lygiu. Vyresniojo amžiaus žmonės kurie sugeba atlikti testą per mažiau nei 20 sekundžių yra labiau nepriklausomi savo kasdieninėje veikloje, nei tie kuriems atlikti šį testą reikia daugiau laiko [79]. Paprastai pacientai, turintys eisenos ir pusiausvyros pažeidimų, testą atlieka daugiau nei per 30 sekundžių [14].
Atliekant tyrime dalyvavusių pacientų testavimą pusiausvyrą vertinančiais klinikiniais testais, pirmiausia kiekvienam tiriamajam individualiai buvo paaiškinama, o tada parodoma kaip reikia atlikti užduotį ir tik tada buvo prašoma, kad tiriamasis ją atliktų. Pacientui atlikus vieną testo užduotį, paeiliui aiškinama ir rodoma kita testo užduotis, o po to kai tiriamasis ją atlikdavo buvo einama prie sekančios užduoties.
Posturografija Zebris WinFDM-T sistema. Posturografijos metu iš platformose esančių daviklių informacija apie kūno svyravimus keliauja į kompiuterį, užrašomos svyravimo kreivės – posturogramos [25]. Šio tyrimo metu posturogramos buvo užrašomospanaudojant ZEBRIS WinFDM – T versiją 2.1.x, kurią sudaro bėgtakis (150x 50cm) sujungtas su programine įranga. Bėgtakyje yra integruota sukalibruotų jutiklių plokštė, kuri yra sudaryta iš daugiau nei 5000 aukštos kokybės talpinių slėgio jutiklių. Ši sistema suteikia galimybę matuoti SC padėties kitimus, kuriuos atspindi atramos reakcijų jėgų pokyčiai, SC judėjimo trajektoriją, o taip pat yra pateikiama grafinė laiko atžvilgiu kintančių jėgų, atsirandančių pusiausvyros išlaikymo metu, išraiška (6 priedas).
Tyrimo metu buvo matuojami ir užrašomi SC svyravimų trajektorijos pokyčiai, pėdų spaudimo jėga į stovimą paviršių prieš intervenciją ir po jos, esant šioms skirtingoms sąlygoms:
1. 1 minutę ramiai stovint ir žiūrint į priekyje (akių lygyje) pakabintą taikinį, kai pėdos pastatytos plačiai, t.y. atstumas tarp kulnų siekė 12 cm;
2. 1 minutę ramiai stovint ir žiūrint į priekyje (akių lygyje) pakabintą taikinį, kai pėdos buvo suglaustos;
3. 1 minutę, kai pėdos pastatytos 12 cm tarp kulnų atstumu, daromi pritūpimai neatkeliant pėdų nuo stovimo pagrindo, koncentruojant dėmesį į priekyje pakabintą taikinį.
Atliekant testavimą posturografijos metodu, pirmiausia buvo paaiškinama ir parodoma ką ir kaip reikės daryti. Po duotų instrukcijų pacientams buvo leista užlipti ant bėgtakio ramiai pastovėti, apsiprasti. Jiems nulipus prietaisas būdavo sukalibruojamas, davus leidimą tiriamasis vėl ant jo užlipdavo ir pagal duotas rekomendacijas davus komandą buvo pradedamas testavimas. Tarp kiekvienos šio testavimo užduoties, nenulipant nuo bėgtakio buvo daroma 1 minutės pertrauka,
leidžiant tiriamajam truputį pailsėti ir pasiruošti sekančiai užduočiai. Viso testavimo metu šalia tiriamojo stovėdavo žmogus, kuris buvo atsakingas už testuojamojo saugumą, jei netyčia tiriamasis prarastų pusiausvyrą.
Statistinė duomenų analizė. Statistinė duomenų analizė vykdyta statistine programa „SPSS 22” ir „MS Excel 2007“ skaičiuokle. Tikrintas kintamųjų skirstinių normalumo sąlygų tenkinimas. Kintamųjų reikšmių pasiskirstymo panašumas į normalųjį skirstinį vertintas vizualiai (grafiškai) ir naudojant Kolmogorovo-Smirnovo (K-S z=2,23, p<0,05) bei Shapiro-Wilk‘o kriterijus.
Tiriamiesiemsskaičiuoti KT salėje ir baseine poveikio pusiausvyrai efekto vertinimai – kintamųjų santykinis pokytis procentais po ir prieš KT procedūrų. Efektyvumas skaičiuotas kintamojo reikšmių skirtumą po ir prieš dalinant iš reikšmės prieš ir dauginant iš 100:
Pef-= (Ppr-Ppo)/Ppr*100
Duomenys pateikti – vidurkiu (SD), kai požymiai tenkino normalumo prielaidas ir mediana Md (KP - kvartiliniu pločiu), kai požymių skirstinys netenkino normalumo prielaidų. Salės (KTs) ir baseino (KTb) grupių rodmenų vidurkių skirtumai matuoti prieš (Pr KT) ir po (Po KT), o jų rodmenų vidurkių lyginimui naudotas Stjudento t-kriterijus, kai buvo tenkinamos normalumo sąlygos ar neparametrinis Mann-Whitneytestas, kai nebuvo tenkinamos normalumo sąlygos. Prieš ir po KT procedūrų atliktų salėje ir baseine abiejų grupių rodmenų vidurkių skirtumai vertinti panaudojant porinį Stjudento t-kriterijų, kai buvo tenkinamos normalumo sąlygos, ar panaudojant Wilcoxon‘o rangų testą, kai nebuvo tenkinamos normalumo sąlygos.
Naudotas Pirsono tiesinės koreliacijos koeficientas. Kategorinių kintamųjų skirtinių priklausomumo ir homogeniškumo dažnių statistinis reikšmingumas tikrintas naudojant 2, Fišerio tikslųjį kriterijus. Proporcijų palyginimui naudotas tikimybių lygybės z-kriterijus, taikant arksinuso transformaciją.
Analizės rezultatų pateikimas. Naudoti statistinių hipotezių reikšmingumo lygmenys: kai
p>0,05 – statistiškai nereikšmingi (ns); kai p<0,05 – reikšmingi (*p); kai p<0,01 – labaireikšmingi (**p); kai p<0,001 – itin reikšmingi (***p).
2.3. Tyrimo organizavimas
Tyrimas buvo atliekamas Palangos Reabilitacijos ligoninėje, nuo 2014 metų Birželio 23 dienos iki 2014 metų Rugsėjo 12 dienos. Prieš tai gautas LSMU Bioetikos centro leidimas atlikti tyrimą (1 priedas).
Buvo tiriami 30 asmenų patyrusių GSI. Tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes po 15 tiriamųjų kiekvienoje. Abiejų grupių tiriamiesiems buvo taikoma įprastinė KT programa salėje 1k/d.,
