LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETASREABILITACIJOS KLINIKA
REDA DOBROVOLSKYTĖ
MULTISENSORINĖS APLINKOS EFEKTYVUMO VERTINIMAS
SERGANČIŲJŲ PARKINSONO LIGA NEMOTORINIAMS
SIMPTOMAMS TAIKANT ERGOTERAPIJĄ
Magistrantūros ištęst. studijų programos „Fizinė medicina ir reabilitacija“ (valst. kodas 621B30002) baigiamasis darbas
Darbo vadovas
Doc. dr. Daiva Petruševičienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETASREABILITACIJOS KLINIKA
TVIRTINU
Slaugos fakulteto dekanė Jūratė Macijauskienė Data: 2016 m....mėn....d.
MULTISENSORINĖS APLINKOS EFEKTYVUMO VERTINIMAS
SERGANČIŲJŲ PARKINSONO LIGA NEMOTORINIAMS
SIMPTOMAMS TAIKANT ERGOTERAPIJĄ
Magistrantūros ištęst. studijų programos „Fizinė medicina ir reabilitacija“ (valst. kodas 621B30002) baigiamasis darbas
Darbo vadovas
Doc. dr. Daiva Petruševičienė 2016 m....mėn....d.
Konsultantas
2016 m....mėn....d.
Recenzentas Darbą atliko Magistrantė
2016 m....mėn....d. Reda Dobrovolskytė
. 2016 m....mėn....d.
TURINYS
SANTRUMPOS ... 8
ĮVADAS ... 9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
1.1. Parkinsono ligos apibūdinimas ... 11
1.1.1. Parkinsono ligos epidemiologija ... 11
1.1.2. Parkinsono ligos etiologija ... 14
1.1.3. Parkinsono ligos patogenezė ... 14
1.1.4. Parkinsono ligos klinika ... 15
1.1.5. Parkinsono ligos gydymas ... 21
1.2. Sergančiųjų Parkinsono liga reabilitacija ... 22
1.2.1. Sergančiųjų Parkinsono liga ergoterapija ... 22
2. TYRIMO METODIKA ... 31
2.1. Tiriamieji ... 31
2.2. Įtraukimo į tyrimą kriterijai ... 31
2.3. Neįtraukimo į tyrimą kriterijai ... 31
2.4. Tyrimo metodai ... 32
2.4.1. Tyrimo organizavimo schema ... 35
3. TYRIMO REZULTATAI ... 36
3.1. Tiriamųjų savarankiškų veiklų atlikimo pokytis reabilitacijos eigoje ... 41
3.3. Tiriamųjų nerimo ir depresijos pokytis vertinant HAD skale reabilitacijos eigoje ... 43
3.4. Tiriamųjų sergančių Parkinsono liga nemotorinių simptomų vertinimas ... 48
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 51
5. IŠVADOS ... 54
6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 55
7. MAGISTRANTO PARENGTŲ PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 56
8. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 57
SANTRAUKA
Dobrovolskytė R. Multisensorinės aplinkos efektyvumo vertinimas sergančiųjų Parkinsono liga nemotoriniams simptomams taikant ergoterapiją, magistranto baigiamasis darbas / mokslinė vadovė doc. dr. D. Petruševičienė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika. – Kaunas, 2016, – 76 p.
Tyrimo tikslas: įvertinti ergoterapijos poveikį sergančiųjų Parkinsono liga nemotoriniams
simptomams ir jų įtaką asmenų savarankiškumui. Uždaviniai: 1. Įvertinti asmenų sergančių Parkinsono liga nemotorinių simptomų kaitą antrajame reabilitacijos etape. 2. Įvertinti sergančiųjų Parkinsono liga savarankiškumo kaitą antrajame reabilitacijos etape. 3. Nustatyti multisensorinės aplinkos taikymo poveikį asmenų sergančių Parkinsono liga nemotoriniams simptomams antrajame reabilitacijos etape. 4. Nustatyti multisensorinės aplinkos taikymo poveikį sergančiųjų Parkinsono liga savarankiškumui antrajame reabilitacijos etape.
Metodika. Tyrime, kuris buvo atliktas 2013 m. gruodžio mėn. − 2015 m. lapkričio mėn.
Abromiškių reabilitacijos ligoninėje, dalyvavo 56 asmenys, sergantys Parkinsono liga. Iš jų 39 moterys ir 17 vyrų. Tiriamieji atsitiktinės atrankos būdu buvo suskirstyti į dvi grupes: pirmą ir antrą. Pirmos grupės tiriamiesiems (n=30) ergoterapija buvo taikoma įprastinėje aplinkoje, antros grupės tiriamiesiems (n=26) – multisensorinėje aplinkoje. Ergoterapijos programa buvo sudaroma atsižvelgiant į funkcijos ir savarankiškumo sutrikimą. Gydymo trukmė 18 užsiėmimų, kurie vyko 24 dienas, 5 kartus per savaitę, po 30 min. Vertinimui naudota: funkcinio nepriklausomumo testas, Parkinsono ligos nemotorinių simptomų klausimynas, nerimo ir depresijos skalė (HAD), demografiniams duomenims įvertinti naudota autorės sudaryta anketa. Tiriamieji buvo vertinami du kartus: prieš reabilitaciją ir pakartotinai po jos.
Rezultatai. Išanalizavus visus atliktų testų rezultatus, nustatyta, kad iškelta hipotezė
pasitvirtino. Taikant egoterapiją skirtingose aplinkose, gautas statistiškai reikšmingas tiriamųjų savarankiškų veiklų atlikimo pagerėjimas, nemotorinių simptomų pasireiškimo sumažėjimas, o ergoterapijos užsiėmimų taikymas multisensorinėje aplinkoje turėjo ženklesnės įtakos tiriamųjų nemotorinių simptomų mažėjimui bei tiriamųjų savarankiškų veiklų atlikimo gerėjimui lyginat su ergoterapijos taikymu įprastinėje aplinkoje.
Išvados. 1. Įvertinus asmenų, sergančių Parkinsono liga nemotorinius simptomus, nustatyta,
kad dažniausiai pasireiškiantys nemotoriniai simptomai buvo: nerimas, liūdesys ir prislėgta nuotaika, apatija, sunkumas išlikti žvaliam bei nemiga. Įvertinus šių simptomų pasireiškimą po taikytos ergoterapijos nustayta, kad asmenims sergantiems Parkinsono liga minėtų simptomų pasireiškimo sumažėjimas statistiškai reikšmingas (p<0,05). 2. Įvertinus asmenų, sergančių Parkinsono liga
savarankiškumą nustatyta, kad prieš ergoterapiją tiriamiesiems labiausiai sutrikę buvo šios veiklos: valgymas, asmens higiena, viršutinės kūno dalies apsirengimas, apatinės kūno dalies apsirengimas, maudymasis, apsitarnavimas tualete. Atlikus vertinimą po ergoterapijos gauta, kad asmenims sergantiems PL, kuriems ergoterapija buvo taikyta multisensorinėje aplinkoje nustatytas statistiškai reišmingas savarankiškumo padidėjimas (p<0,05). 3. Įvertinus multisensorinės aplinkos poveikį sergančių Parkinsono liga nemotoriniams simptomams nustatyta, kad taikant ergoterapiją multisensorinėje aplinkoje asmenims nerimo būsenos pasireiškimas sumažėjo labiau nei taikant ergoterapiją įprastinėje aplinkoje, tačiau depresinės būsenos sumažėjimas reikšmingai nepakito. 4. Įvertinus multisensorinės aplinkos poveikį sergančių Parkinsono liga savarankiškumui nustatyta, kad taikant ergoterapiją multisensorinėje aplinkoje, savarankiškų veiklų atlikimas pagerėjo žymiai labiau, lyginat su ergoterapijos taikymu įprastinėje aplinkoje.
SUMMARY
Dobrovolskytė R. Assessment of effectiveness of the multi-sensory environment for the non-motory symptoms of patients with Parkinson disease in the application of ergotherapy, final master thesis / scientific tutor doc. dr. D. Petruševičienė; Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Nursing, Clinic of Rehabilitation. – Kaunas, 2016, – 76 pages.
Goal of the research: to evaluate the effect on the non-motory symptoms of patients with
Parkinson disease and their influence on the independence of these persons. Tasks: 1. To evaluate the alternation of the non-motory symptoms of patients with Parkinson disease in the second stage of rehabilitation. 2. To evaluate the alternation of independence of patients with Parkinson disease in the second stage of rehabilitation. 3. To determine the effect of application of the multi-sensory environment on the non-motory symptoms of patients with Parkinson disease in the second stage of rehabilitation. 4. To determine the effect of application of the multi-sensory environment on the independence of patients with Parkinson disease in the second stage of rehabilitation.
Methodology. 56 persons with Parkinson disease participated in the research performed at
Abromiskes Rehabilitation Hospital in December 2013 – November 2015. There were 39 women and 17 men. The researched were divided into two groups: first and second ones in the way of random selection. The ergotherapy was applied to the researched of the first group (n=30) in the usual environment and to the researched of the second group (n=26) – in the multi-sensory environment. The programme of ergotherapy was compiled considering the functional and independence disorder. The duration of the treatment was 18 classes, 24 days, 5 times per week, 30 minutes each. The following was used for the evaluation: functional independence test, questionnaire of Parkinson disease and non-motory symptoms, anxiety and depression scale (HAD); the questionnaire compiled by the author was used for the evaluation of demographic data. The researched were evaluated twice: before and after the rehabilitation.
Results. After analyzing all the results of performed tests, the raised hypothesis was
confirmed. When applying the ergotherapy in different environment, statistically significant improvement of the performance of independent activities by the researched and decrease in the expression of non-motory symptoms were determined and the application of ergotherapeutic classes in the multi-sensory environment had a bigger influence on the decrease in non-motory symptoms of the researched and improvement of the performance of independent activities by the researched compared with the application of ergotherapy in the usual environment.
Conclusions. 1. After evaluating the non-motory symptoms of persons with Parkinson
melancholy, apathy, difficulties in remaining fresh and insomnia. By evaluating the expression of these symptoms after the applied ergotherapy, it was determined that the decrease of the above-mentioned symptoms for the persons with Parkinson disease was statistically significant (p<0,05). 2. After evaluating the independence of persons with Parkinson disease, it was determined that the following activities had been especially disordered for the researched before the ergotherapy: eating, personal hygiene, dressing of the upper part of the body, dressing of the lower part of the body, bathing, self-servicing in the toilet. The evaluation after the ergotherapy showed that the persons with Parkinson disease, for which the ergotherapy had been applied in the multi-sensory environment, had a statistically significant increase in their independence (p<0,05). 3. After evaluating the effect of the multi-sensory environment on the non-motory symptoms of patients with Parkinson disease, it was determined that the expression of the state of anxiety related with the application of ergotherapy in the multi-sensory environment had decreased for the people more than applying the ergotherapy in the usual environment, but the decrease of the depressive state did not change statistically significantly. 4. After evaluating the effect of the multi-sensory environment on the independence of patients with Parkinson disease, it was determined that the performance of independent activities improved much more when applying the ergotherapy in the multi-sensory environment compared with the application of ergotherapy in the usual environment.
SANTRUMPOS
ADL - Kasdienines veiklos vertinimo testas (angl. Activities daily living)
COMP - kanadietiškas veiklos vertinimo testas (angl. Canadian Model of Occupational Performance) FNT – funkcinio nepriklausomumo testas
HAD – nerimo ir depresijos skalė (angl. Hospital Anxiety and depression Scale) MMSE – trumpas protinės būklės ištyrimas (angl. Mini – Mental State Examination)
MoCA - Montrealio kognityvinio vertinimo skalė (angl. Montreal Cognitive Assessment Scale) NKS – neramių kojų sindromas
NMSK - Parkinsono ligos nemotorinių simptomų klausimynas
PANDA – Parkinsono ligos neuropsichometrinis demencijos vertinimas PL – Parkinsono liga
PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija
SCOPA-COG – Parkinsono ligos išeičių vertinimo skalės kognityvinė poskalė (angl. Scales for
ĮVADAS
Parkinsono liga (PL) – lėtinė progresuojanti neurodegeneracinė liga, prasidedanti ekstrapiramidinėje sistemoje trūkstant dopamino ir pasireiškianti ramybės tremoru, bradikinezija, rigidiškumu, posturaliniu nestabilumu ir įvairiais nemotoriniais simptomais. Tai antra labiausiai paplitusi lėtinė neurodegeneracinė liga po Alzheimerio ligos, kuri pažeidžia motorinę, autonominę, kognityvinę ir emocinę sistemas. Ligai progresuojant multisisteminiai sutrikimai gali paveikti daugelį kasdienio gyvenimo aspektų bei sukelti fizinių, psichologinių ir socialinių problemų. Daugiau kaip 40 proc. asmenų, sergančių PL, vargina depresija. Ji gali pasireikšti bet kurioje PL stadijoje, net ir prieš motorinę disfunkciją ir labai paveikia gyvenimo kokybę. Dažnai kartu su depresija pasireiškia ir nerimas. Šis sutrikimas diagnozuojamas 40-50 proc. PL sergančių asmenų. Depresija ir nerimas jau blogina gyvenimo kokybę, nors pacientui dar ir nėra ryškaus motorikos sulėtėjimo.
Nors PL ir šiandien diagnozuojama remiantis svarbiausiais motoriniais simptomais (ramybės tremoru, rigidiškumu, bradikineze, vėlesnėse stadijose išsivystančiu posturaliniu nestabilumu), tačiau motorinių simptomų svarba ankstyvoje ligos stadijoje nublanksta: jų klinikinę evoliuciją daugiau nei 10-15 metų aplenkia įvairių ekstranigralinių nervų sistemos sričių pažeidimo sukelti nemotoriniai klinikiniai simptomai. Premotorinė ligos stadija, daugelio autorių nuomone, susijusi ne tik su miego, nuotaikos, autonominės funkcijos ir sensoriniais sutrikimais, - tikėtina, kad tuomet, o ne toli pažengus ligai, vystosi ir subtilūs planavimo, konceptualizacijos, darbinės atminties, išorinių stimulų apdorojimo sutrikimai, kurie daliai pacientų ilgainiui progresuoja iki demencijos.
Tradiciškai daugiausiai dėmesio, diagnozuojant PL, skiriama motorikos sutrikimui, o kitų klinikinių simptomų reikšmė įvertinama nepakankamai. Šia liga suserga vis jaunesni, darbingo amžiaus asmenys, kurių gyvenimo kokybę ankstyvos PL metu ženkliau veikia nemotoriniai simptomai – nerimas, nuovargis, uoslės, žarnyno motorikos, miego, nuotaikos ir pažinimo funkcijų sutrikimai.
Darbo tema yra ypatingai aktuali todėl, kad lig šiol Lietuvoje nėra pritaikytos nei vienos skalės ar klausimyno PL nemotoriniams simptomams įvertinti, o tai labai sunkina ergoterapeuto darbą, kadangi negalėdamas tinkamai įvertinti asmenų, sergančių PL nemotorinius simptomus, ergoterapeutas negali pritaikyti tinkamiausios bei optimaliausios ergoterapijos metodikos, siekiant atstatyti ir išlaikyti prarastą asmens savarankiškumą. Šis darbas atliktas siekiant įvertinti nemotorinių simptomų pasireiškimą, jų ryšį su amžiumi, ligos trukme, įtaką sergančiųjų Parkinsono liga savarankiškumui bei ergoterapijos taikymo skirtingose aplinkose poveikį sergančiųjų nemotoriniams simptomams ir savarankiškumui.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas
Įvertinti ergoterapijos poveikį sergančiųjų Parkinsono liga nemotoriniams simptomams ir jų įtaką asmenų savarankiškumui.
Darbo uždaviniai
1. Įvertinti asmenų sergančių Parkinsono liga nemotorinių simptomų kaitą antrajame reabilitacijos etape.
2. Įvertinti sergančiųjų Parkinsono liga savarankiškumo kaitą antrajame reabilitacijos etape.
3. Nustatyti multisensorinės aplinkos taikymo poveikį asmenų sergančių Parkinsono liga nemotoriniams simptomams antrajame reabilitacijos etape.
4. Nustatyti multisensorinės aplinkos taikymo poveikį sergančiųjų Parkinsono liga savarankiškumui antrajame reabilitacijos etape.
Subjektas: asmenys sergantys Parkinsono liga.
Objektas: Ergoterapijos taikymo skirtingose aplinkose vertinimas.
Hipotezė: tikėtina, kad ergoterapijos taikymas multisensorinėje aplinkoje duos geresnių rezultatų
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Parkinsono ligos apibūdinimas
Parkinsono liga – lėtai progresuojanti centrinės nervų sistemos liga, pažeidžianti ekstrapiramidinę sistemą bei pasireiškianti tiek motoriniais, tiek nemotoriniais simptomais [63]. Ligos atsiradimą įtakoja specialios biocheminės medžiagos – dopamino – kiekio sumažėjimas nervų sistemoje dėl šią medžiagą gaminančios tam tikros galvos smegenų zonos, vadinamos juodąja medžiaga, ląstelių nykimo. Todėl ši liga priskiriama neurodegeneracinių susirgimų grupei [4]. Svarbus ir kitų biologiškai aktyvių medžiagų (acetilcholino, glutamato) balanso sutrikimas. Nervų sistemoje šios medžiagos dalyvauja informacijos perdavime, todėl, sutrikus jų tarpusavio pusiausvyrai, lėtėja ar/ir nebevyksta impulso plitimas tam tikrose srityse – ypač tose, kurios dalyvauja judesių kontrolėje [3]. Ši liga yra antra pagal dažnumą neurodegeneracinė liga (po Alzheimerio ligos) [4].
Parkinsono liga skirstoma:
1. Idiopatinė Parkinsono liga (jei nenustatoma aiški būdingų simptomų atsiradimo priežastis). 2.Antrinis parkinsonizmas, sąlygotas vaistų, ypač skiriamų gydyti psichikos sutrikimams, pykinimui, svaigimui; multisisteminės atrofijos, Huntingtono ligos, hidrocefalijos, galvos smegenų infarktų, depresijos, potrauminio parkinsonizmo, apsinuodijimo anglies monoksidu (smalkėmis), manganu [13, 63] .
1.1.1. Parkinsono ligos epidemiologija
Parkinsono liga pasaulyje serga 1,4% žmonių, vyresnių nei 55 m.; rečiau suserga jaunesni nei 40 m. asmenys. Populiacijų tyrimų duomenimis, apie 10% PL sergančių pacientų per 3 m. nuo diagnozės nustatymo atsiranda demencijos požymių, o vėliau šis procentas didėja: po 5 m. siekia 20%, po 20 m. iki 80% [60]. PL paplitimas bendrojoje populiacijoje yra 0,3 proc., o tarp žmonių, vyresnių kaip 65 metai – 3 proc. [2]. Visame pasaulyje sergamumas PL didėja, taip pat, atsižvelgiant į gyvenimo trukmės ilgėjimą bei naujų diagnostikos priemonių atsiradimą, didėja ir ligotumas [8]. Pasaulyje stebima PL dažnėjimo tendencija: E. R. Dorsey prognozinio tyrimo duomenimis, iki 2030 m. PL sergančiųjų skaičius padidės daugiau nei du kartus, ir gausiausiose penkiose Europos valstybėse ja sirgs 8,7 mln. asmenų, vyresnių nei 50 m. (2005 m. sirgo 4,1 mln.), o dešimtyje didžiausių pasaulio valstybių, atitinkamai, 9,3 mln. (2005 m. sirgo 4,6 mln.) [39]. Pagal T. Foltynie, su amžiumi susijęs sergamumas PL svyruoja 8–19 /100 000 gyventojų per metus [84]. Daugiausiai serga baltosios rasės žmonių, mažiausiai – Afrikos juodaodžių. Rečiausiai ši liga pasitaiko Kinijoje, Japonijoje, Švedijoje, Lenkijoje, Danijoje, Pietų Europoje ir Afrikoje [40]. Kadangi amžius yra vienas svarbiausių PL rizikos
veiksnių, visuomenei senstant, daugėja ir PL sergančių asmenų. Ši liga sutrumpina gyvenimo trukmę, pablogina gyvenimo kokybę ir sutrikdo pacientų savarankiškumą [8].
Atliktų tyrimų duomenimis 2006 metais pirminis sergamumas šia liga Vilniaus mieste buvo 30/100000 gyventojų [16]. Įvertinę Higienos instituto Sveikatos informacijos centro 2001 – 2010 m. duomenis, matome, kad gyventojų sergamumas PL Lietuvoje 2010 m. yra 32,73/10000 Lietuvos gyventojų [17] (1 lentelė, 1 paveikslas).
1. lentelė. Gyventojų sergamumas PL Lietuvoje 2010 m.
1 pav. Gyventojų sergamumas PL Lietuvoje 2001-2010 m. Higienos instituto Sveikatos informacijos centro duomenys
Teritorijos pavadinimas Iš viso (absoliutus
skaičius)
10000 gyventojų
Iš viso Lietuvoje 10757 32,73
Vilniaus m. savivaldybė 1187 21,30 Kaunas 1172 34,20 Klaipėda 437 24,24 Šiauliai 745 60,47 Panevėžys 457 41,36 Alytus 178 27,28 Marijampolės savivaldybė 443 65,74
Tauragės raj. Savivaldybė 223 45,47
Mažeikių raj. Savivaldybė 125 19,69
Plungės raj. Savivaldybė 247 58,23
Telšių raj. Savivaldybė 384 72,29
Įdomu tai, kad remiantis Higienos instituto Sveikatos informacijos centro 2011 m. duomenimis bendras ligotumas PL Lietuvoje 2011 m. pabaigoje buvo 35,2/10000 Lietuvos gyventojų ir per pastaruosius 10 m. išaugo 2,3 karto [16].
2 pav. Gyventojų sergamumas PL Lietuvoje 2008-2013 m.
Didžiausias pirminis sergamumas nustatytas 80-89 m. amžiuje, šis skaičius siekia net 4 proc. Daugelis literatūros šaltinių teigia, jog abiejų lyčių asmenys beveik vienodai serga Parkinsono liga, nors kiek dažniau vyrai (santykis vyrų ir moterų – 3:2) [13,23,26]. Tačiau įvertinus Higienos instituto Sveikatos informacijos centro duomenis, matome, kad 2010 m. Lietuvoje PL sirgo 66 proc. moterų ir 34 proc. vyrų [17] (3 pav.)
3 pav. Gyventojų sergamumo PL pasiskirstymas pagal lytį Lietuvoje 2010 m. Higienos instituto Sveikatos informacijos centro duomenys
JAV sergančiųjų PL skaičius viršija sergančiųjų išsėtine skleroze, šonine amiotrofine skleroze, raumenų distrofija ir miastenija asmenų skaičių kartu sudėjus [4].
1.1.2. Parkinsono ligos etiologija
Parkinsono ligos priežastys iki šiol nėra tiksliai aiškios. Įvairiuose moksliniuose straipsniuose, nagrinėjančiuose Parkinsono ligos atsiradimo priežastis yra teigiama, kad vienas svarbiausių veiksnių atsirasti šiai ligai yra amžius. Taip pat ligos atsiradimui įtakos turi šie veiksniai: aterosklerozė, infekcijos (AIDS, encefalitas), intoksikacijos, galvos smegenų infarktas, traumos, hidrocefalijos [13]. Yra duomenų, jog PL riziką didina nepakankamas antioksidantų kiekis maiste. Pripažįstama, kad PL rečiau serga rūkantys arba anksčiau rūkę asmenys, taip pat asmenys, kurie dažniau geria kavą [68,80]. Net 10 proc. atvejų ši liga yra paveldima [63]. Apie 10-15 proc. pacientų, sergančių PL, nurodo bent vieną pirmos eilės giminaitį, kuris taip pat serga šia liga. Apie 5-10% visų PL atvejų sąlygoja genų mutacijos, nors skirtinguose tyrimuose dažnis gali svyruoti [77] .
1.1.3. Parkinsono ligos patogenezė
Pirmieji ligos aprašymai aptinkami senovės Indijos ajurveduose. Tam tikrų užuominų apie šią ligą galima rasti Senajame ir Naujajame Testamentuose, kai kuriuose Šekspyro kūriniuose. Tačiau 1817 m. Londone Dž. Parkinsonas išspausdino savo garsųjį „Esė apie drebantį paralyžių“. Šis veikalas ne tik išgarsino Dž. Parkinsoną visame pasaulyje, bet ir tapo pirmąja moksline publikacija apie labai svarbų ir savitą neurologinį susirgimą. Praėjus 60 metų nuo „Esė apie drebantį paralyžių“ publikacijos, Charcot pavadino „drebantį paralyžių“ Parkinsono liga. Savo 66 puslapių "Esė" Dž. Parkinsonas aprašė 6 ligonius (3 savo pacientus ir 3 stebėtus iš toliau). Jis tiksliai apibūdino ligonių laikyseną, tremorą, tipišką parkinsoninę eiseną ir kalbą. Tačiau šiame veikale nėra užsimenama apie rigidiškumą, kas leistų daryti išvadą, jog Dž. Parkinsonas iš esmės rėmėsi ligonių stebėjimu, o ne jų klinikiniu tyrimu. Didelis susidomėjimas Parkinsono liga kilo po I Pasaulinio karo [2].
Ilgai buvo manoma, kad Parkinsono ligą sukelia dopaminerginių neuronų žūtis, tačiau nuomonė pasikeitė aptikus neurodegeneracinius pokyčius ir Levy kūnelių formavimąsi ne tik dopaminerginėje, bet ir noradrinerginėje, seratonerginėje ir cholinerginėje sistemose bei galvos smegenų žievėje ir autonominėje nervų sistemoje [35]. Vyksta dopaminenerginių neuronų, esančių vidurinių smegenų juodojoje substancijoje, degeneracija. O tai sąlygoja katecholaminų (dopamino, acetilcholino, noradrenalino) metabolizmo sutrikimus. Pažeidus vidurinėse smegenyse esančią juodąją medžiagą sumažėja dopamino. Dopaminas yra judesių funkcijos mediatorius. Tai sąlygoja ekstrapiramidinės sistemos disfunkciją. Sutrikdomas ryšys tarp žievės ir požievio struktūrų. Nugaros smegenų priekiniuose raguose sustiprėja impulsų cirkuliacija tarp alfa ir gama neuronų. Vyraujantis alfa aktyvumas sąlygoja pagrindinius parkinsonizmo simptomus: frigidiškumą, drebėjimą [13]. Šių
pokyčių priežastys nėra tiksliai nustatytos, tačiau visgi Parkinsono ligos atsiradimui įtakos turi tiek aplinkos, tiek ir genetiniai veiksniai [5].
1.1.4. Parkinsono ligos klinika
Parkinsono ligai būdingi motoriniai ir nemotoriniai simptomai.
1.1.4.1. Motoriniai Parkinsono ligos simptomai
Parkinsono ligai būdinga lėtai progresuojanti eiga. Ligos pradžioje atsiranda plastinis raumenų tonuso padidėjimas, o vėliau pasireiškia: tremoras, rigidiškumas, bradikinezija ir posturalinis nestabilumas [2,13].
Dažnai (ypač ligos pradžioje) šie simptomai pasireiškia tik vienoje kūno pusėje [49]. Rigidiškumas būdingas 89-99 proc. Parkinsono ligos atvejų [2]. Rigidiškumas (sustingimas) įvardijamas kaip padidėjęs pasipriešinimas pasyviems judesiams – nuolatinis raumenų tonuso padidėjimas, stebimas viso judesio metu [36,63]. Sustiprėjus valingiems judesiams kontralateraline galūne, rigidiškumas paprastai padidėja, todėl šis manevras leidžia aptikti lengvus rigidiškumo atvejus [30].
Atsiranda fleksinė „boksininko“ poza – galva ir liemuo palinkę į priekį, rankos pusiau sulenktos per alkūnes ir pritrauktos prie liemens, kojos truputį sulinkusios per klubų ir kelių sąnarius [2]. Dėl rigidiškumo pablogėja judesių koordonacija, sutrumpėja žingsnio ilgis, sergantysis eidamas nustoja mosuoti rankomis [63].
Tremoras būdingas 75-90 proc. pacientų, sergančių parkinsono liga. Tai vienas dažniausių ligos požymių. Tremoras 4-6 Hz dažniu pasireiškia vienoje paciento kūno pusėje, distalinėje galūnės dalyje [75]. Tačiau jis yra plintantis, pradžioje dažniau dreba vienos rankos pirštai, vėliau drebėjimas išplinta į visą ranką ir abi rankas, taip pat į kojas [13]. Ramybės tremoras gali pasireikšti ne tik rankose, bet ir lūpose, smakre, apatiniame žandikaulyje ar kojose, tačiau retai apima kaklą/galvą ar balso stygas [75]. Tremoras sukelia psichologinę įtampą, nerimą, nepasitenkinimą savimi, trukdo ligoniui apsitarnauti, skatina depresijos vystymąsi, gali sukelti raumenų nuovargį [9].
Bradikinezija pasireiškia 77-98 proc. PL atvejų [2]. Bradikinezė reiškia ne tik judesių sulėtėjimą, bet ir sunkumus planuojant, pradedant ir baigiant judesį bei sutrikusį nuoseklų ir vienalaikį užduočių atlikimą [28]. Bradikinezė priklauso nuo sergančiojo Parkinsono liga emocinės būsenos [51].
Posturalinis nestabilumas – tai pusiausvyros sutrikimai einant, kas labai padidina griuvimų tikimybę. Jie gali pasireikšti virtimu į šoną – lateropulsija, atgal – retropulsija, į priekį – propulsija. Sergančiojo eisenai būdingi smulkūs žingsneliai, staigus motorinio aktyvumo išnykimas [13,63].
Sergantiesiems Parkinsono liga būdingi ir kiti motoriniai simptomai: susmulkėjęs nelygus braižas – mikrografija, „sąstingio“ fenomenas einant (kai ligonis kelias sekundes negali žengti nė žingsnio), kalbos sutrikimai, jos monotonija, mimikos skurdumas – amimija, retas mirkčiojimas. 72-75 proc. pacientų būdinga asimetrinė PL pradžia ir iš pradžių išryškėja tik vienos kūno pusės simptomai [2,13].
1.1.4.2. Nemotoriniai Parkinsono ligos simptomai
Tradiciškai daugiausiai dėmesio, diagnozuojant PL, skiriama motorikos sutrikimui, o kitų klinikinių simptomų reikšmė įvertinama nepakankamai. Šia liga suserga vis jaunesni, darbingo amžiaus asmenys, kurių gyvenimo kokybę ankstyvos PL metu ženkliau veikia nemotoriniai simptomai – nuovargis, uoslės, žarnyno motorikos, miego, nuotaikos ir pažinimo funkcijų sutrikimai [8]. Taigi, sergantiesiems Parkinsono liga greta motorinių simptomų pasireiškia ir nemotoriniai simptomai, į kuriuos labai dažnai nėra atkreipiama pakankamai dėmesio [51]. Šių simptomų nereikėtų nuvertinti, nes nustatyta, jog nemotoriniai požymiai gali atsirasti netgi 20 metų anksčiau nei motorikos sutrikimai, ir būtent nemotorinių simptomų vertinimas gali nutiesti kelią ankstyvos motorinės ar net premotorinės PL diagnostikai [8,72]. Jau Dž. Parkinsono „Esė apie drebantį paralyžių“ rašoma, kad melancholija yra vienas pagrindinių PL simptomų [57]. Dažnai pastebima ir mąstymo sutrikimų. Sergantiesiems Parkinsono liga gali kilti sunkumų ieškant problemos sprendimo būdų, pasireiškia bendro suvokimo ir idėjų formavimo sutrikimai, sunku sukoncentruoti dėmesį, priimti sprendimus, neefektyviai naudojama darbinė atmintis [63].
Apie 30-50 proc. sergančiųjų Parkinsono liga galiausiai išsivysto demencija, gali atsirasti haliucinacijos ir iliuzijos [42]. Pastaraisiais dešimtmečiais pažinimo funkcijų sutrikimas sergantiesiems Parkinsono liga kelia vis didėjantį mokslininkų susidomėjimą [48,60]. D. Muslimovic duomenimis, lengvas kognityvinis sutrikimas būdingas 55% sergančiųjų PL ilgiau nei 3,5 m. [60]. Pasak I.P. Miah bei K. Dujardin, pacientams, kuriems pirmą kartą diagnozuota PL, nustatyti psichomotorinių reakcijų greičio, dėmesio, motorinių užduočių atlikimo sutrikimai [40,59]. Apskritai, atliekant mokslinius tyrimus, vykdomosios, vizualinės erdvinės/konstrukcinės funkcijos bei atminties sutrikimų nustatoma 25% PL sergančių pacientų be demencijos, tačiau praktikoje dažniausiai jie lieka neišaiškinti [8].
Neuropsichiatriniai sutrikimai pasireiškia vėlesnėse Parkinsono ligos stadijose. Dažniausiai pasitaiko depresija (70 proc.), nerimas (69 proc.), apatija (48 proc.), nervingumas (47 proc.); 87 proc.
sergančiųjų turi bent vieną iš šių sutrikimų. Sergant Parkinsono liga gali sutrikti jutimai: uoslė, pasireikšti parestezija, burnos srities ir genitalijų skausmas. Manoma, jog uoslės sutrikimai,gali pasireikšti kaip ankstyvasis Parkinsono ligos požymis [44, 54,72].
Daugelio autorių nuomone – depresija tarp segančiųjų Parkinsono liga yra žymiai dažnesnė nei bendroje senų žmonių populiacijoje ir nustatoma net 55 procentams sergančiųjų šia liga. Fonda nuomone daugeliu atvejų dar prieš metus iki diagnozuojant ligą pasireiškia depresijos simptomai, padidėjęs dirglumas ir emocijų nestabilumas, o ligos pradžioje depresija labai dažna. Erikson ir Muramatsu mano, kad kiekvienas gydytojas, kuris gydo Parkinsono ligą, turi būti pasiruošęs įvertinti nuovargį ir depresiją, kurios paplitimas tarp pacientų, sergančių šia liga, svyruoja nuo 20 iki 70 procentų. Emocinės būsenos pagerėjimas gali savo ruožtu gerinti koordinaciją ir motorinį neįgalumą, o pacientas gali įdėti daugiau pastangų į veiksmą, kurį reikia atlikti.
Depresija – viso organizmo susirgimas, kuris gali paveikti nuotaiką, mintis ir fizinę gerovę [1]. Depresinio sutrikimo pagrindiniai simptomai yra nuolatinė bloga nuotaika ir interesų bei malonumo netekimas (anhedonija). Asmenų, sergančių PL, tiksli depresijos kilmė nėra galutinai išaiškinta. Vieni teigia, kad depresija atsiranda kaip reakcija į neįgalumą, sukeltą PL, o kiti, kad dėl neurodegeneracinių pakitimų, sergant PL. Taip pat neatmetama galimybė, kad abu šie mechanizmai gali prisidėti prie depresijos, sergant PL [38,58]. Sergant PL, depresijai atsirasti didelės reikšmės turi psichologinis momentas – daugelis žmonių sutrinka sužinoję, kad serga nepagydoma, lėtine ir progresuojančia liga [24]. Rizika susirgti depresija nuo motorinės negalios nepriklauso. Ir depresijai, ir PL būdinga tai, kad pacientai skundžiasi energijos stoka. Sutrikęs miegas ir prastas apetitas būdingesni depresijai. Jeigu levodopa (vaistas, skiriamas Parkinsono ligos gydymui) veikia gerai, bet pacientas ir toliau skundžiasi silpnumo požymiais, reikia įtarti depresiją [38]. Depresija gali pasireikšti bet kurioje PL stadijoje. Pagrindiniai depresinių sutrikimų pikai susidaro pradinėse PL stadijose, kai motoriniai simptomai dar neryškūs, ir vėlyvose PL stadijose, kai ligos simptomai ryškūs [15]. Atliekama labai daug tyrimų, kuriais norima atrasti depresijos rizikos veiksnius, sergant PL, tačiau galutinės nuomonės kol kas nėra. Kai kurių tyrimų duomenimis depresija dažniau pasitaiko ligoniams, kurių klinikoje vyrauja rigidiškumas ir bradikinezė [5,15,24]. P. Solla kartu su kolegomis atlikto tyrimo duomenimis demencijos, nerimo, depresijos ir psichozės dažnis yra didesnis tarp tų asmenų, sergančių PL, kuriems yra ryškesni motoriniai sutrikimai [78]. Veido išraiškos skurdumas, nuovargis, psichomotorinis sulėtėjimas, sumažėjęs apetitas, miego sutrikimai gali būti būdingi ir depresijos ir PL simptomams, todėl asmenims, sergantiems PL, sunku nustatyti depresiją ir ji gali likti nediagnozuota ir negydyta [38]. Sergantiesiems Parkinsono liga depresijos diagnostika būna komplikuota, todėl, kad motoriniai simptomai, depresija ir pažintinių funkcijų sutrikimai būna labai susipynę. Dėmesio ir mąstymo pakitimus bei atminties pablogėjimą gali sukelti ir depresija, ir PL sąlygotas pažintinių funkcijų
sutrikimas [15,24,53]. Daugėja įrodymų, kad ryšys tarp pablogėjusios kasdienės veiklos atlikimo ir depresijos yra daug stipresnis, nei tarp judėjimo negalios ir depresijos, sergant PL. N. Dissanayaka kartu su kolegomis atliko tyrimą, kurio tikslas buvo nustatyti veiksnius, susijusius su asmenų, sergančių PL, depresija. Tyrimo rezultatai parodė, kad PL sunkumas ir depresijos rizika yra susiję veiksniai. Tyrimas taip pat parodė, kad sumažėjęs kasdienės veiklos atlikimas yra labiau susijęs su asmenų, sergančių PL, depresija, negu judėjimo negalia atsiradusi dėl PL. Taip pat tyrimo rezultatai parodė, kad labiau išsilavinę pacientai, sergantys PL, yra mažiau paveikiami depresijos. Kiti veiksniai tokie kaip jaunesnis amžius, kai atsirado pirmieji PL simptomai, ilgesnė PL trukmė, didesnės levodopos dozės taip pat yra susiję su padidėjusia rizika patirti depresiją, sergant PL [38]. M. Rodriquez-Violante kartu su kolegomis atliko tyrimą, kurio tikslas buvo įvertinti depresijos paplitimą tarp Meksikos gyventojų, sergančių PL, ir su ja susijusius veiksnius. Tyrime dalyvavo 147 asmenys, sergantys PL, iš jų 49 (33 prc.) buvo diagnozuota depresija. Tyrimo rezultatai parodė, kad depresijos paplitimas tarp Meksikos gyventojų, sergančių PL, yra panašus į kitų tyrimų duomenis. Pagrindiniai veiksniai susiję su depresijos paplitimu sergant PL, tirtoje populiacijoje buvo nemotorinių simptomų buvimas, judėjimo negalia, moteriška lytis, žemesnis išsilavinimas [69]. C. A. Jones kartu su kolegomis atliko tyrimą, kurio tikslas buvo nustatyti depresijos paplitimą tarp Kanados gyventojų, sergančių PL, ir įvertinti jos poveikį su sveikata susijusiai gyvenimo kokybei. Didžiosios depresijos dažnis tarp sergančių PL buvo 9 proc. ir jis buvo didesnis lyginant su bendra populiacija – 4,8 proc. Šio tyrimo autoriai nustatė, kad prastesnė sveikatos būklė buvo nustatyta tiems asmenims, kuriems buvo ir depresija negu tiems, kuriems nebuvo depresijos. Depresija yra nemotorinis PL simptomas, kuris gali turėti svarbų poveikį su sveikata susijusiai gyvenimo kokybei. Kai kurie tyrimai nurodo, kad antriniai PL simptomai tokie kaip depresija gali daug labiau apsunkinti asmenų, sergančių PL, gyvenimą negu pagrindiniai motoriniai simptomai [53].
Nerimo sindromas – tai įprasta PL komplikacija [15]. Literatūroje dažniausiai nurodoma, kad kliniškai reikšmingą nerimą patiria iki 40 proc. asmenų, sergančių PL [33]. Runkauskaitė atkreipia dėmesį į tai, kad nerimas kaip ir depresija gali būti vienu iš ikiklinikinių PL rizikos veiksnių [20]. Yra kelios teorijos susijusios su nerimo simptomų etiologija, sergant PL. Viena iš jų teigia, kad nerimas gali būti kaip psichologinė reakcija į lėtinę ligą ir su ja susijusią negalią, o kita, kad nerimas gali atsirasti dėl neurocheminių pokyčių vykstant neurodegeneracijos sąlygotai PL [33]. Naujausi tyrimai rodo, kad nerimas gali pasireikšti bet kurioje PL stadijoje [73]. Nerimas gali pasireikšti panikos priepuoliais, fobijomis ar generalizuotu nerimo sutrikimu. Jis gali būti susijęs su vartojamų vaistų sukeltomis motorinėmis fliuktuacijomis [20]. Nerimas yra glaudžiai susijęs su depresija ir daugeliu atvejų nerimo sutrikimai gali būti prieš atsirandant depresijai arba kartu su ja. Tokiais atvejais, net jei depresija ir gydoma, nerimas vis tiek gali išlikti [34]. L. Negre-Pages kartu su kolegomis atliko tyrimą,
kurio metu naudodami HAD nerimo ir depresijos skalę įvertino nerimo ir depresijos simptomų pasireiškimą tarp 450 asmenų, sergančių PL, ir 98 asmenų, sergančių kitomis lėtinėmis ligomis. Tyrimo autoriai nustatė, kad pacientų, turinčių galimą nerimo sutrikimą, paplitimas buvo didesnis tarp sergančių PL (51 proc.), negu tarp asmenų, sergančių kitomis lėtinėmis ligomis (29 proc.) [61].
Socialinis nerimas – tai paciento jaudinimasis, ar sugebės prisitaikyti visuomenėje. Ligonis gali jaustis visiškai ramus, tačiau išėjęs iš namų ir patekęs tarp pažįstamų arba nepažįstamų žmonių jis ima nervintis. Tai paryškina ir padaro lengviau pastebimus PL simptomus. Ligonis jaudinasi, kad aplinkiniai pastebi jo ligą, kad vaikšto pernelyg lėtai ir įprastinė socialinė bei buitinė veikla (valgymas, naudojimasis tualetu, apsipirkimas parduotuvėje ir pan.) jam užima kur kas daugiau laiko. Socialinė izoliacija yra įprastinė socialinio nerimo pasekmė [15]. A. Nuti ir jo kolegos pabrėžia, kad motoriniai simptomai tokie kaip tremoras, rigidiškumas, bradikinezija ir pusiausvyros nestabilumas daug stipriau pasireiškia tiems asmenims, sergantiems PL, kuriems yra būdingi ir nerimo simptomai [62]. Galima teigti, kad nerimas, sergant PL, gali smarkiai paveikti motyvaciją, gydymo laikymąsi, pažintines funkcijas ir pabloginti PL simptomus [47]. E. L. Jacob ir jo kolegos teigia, kad nerimas yra reikšmingas nemotorinis PL simptomas kadangi jis gali būti susijęs su greitesniu pažintinių ir motorinių funkcijų blogėjimu [50]. Taigi nerimas yra reikšmingas nemotorinis sutrikimas, sergant PL, tačiau kaip R. D. Prediger kartu su savo kolegomis pabrėžia, nepaisant didelio jo paplitimo nerimo sutrikimai dažnai yra nediagnozuojami ir negydomi [67].
Įvairių autorių duomenimis, su miegu susijusius simptomus patiria nuo 60 iki 98 proc. PL sergančių asmenų. Tokie miego sutrikimai kaip padidėjęs mieguistumas ir miego atakos buvo siejamos su farmakologiniu Parkinsono ligos gydymu, tačiau dabar manoma, jog šie simptomai yra ligos dalis [45]. Šią nuomonę sustiprino pastebėjimas, kad greiti akių judesiai esant miego sutrikimams pasireiškia trečdaliui sergančiųjų Parkinsono liga. Padidėjęs mieguistumas dienos metu gali būti painiojamas su nuovargiu, tačiau specialistai nuovargį išskiria kaip atskirą Parkinsono ligos simptomą [51]. Be šių miego sutrikimų gali pasireikšti ir nemiga, kuria skundžiasi apie 32-50 proc. sergančiųjų Parkinsono liga [6]. Dažniausiai pacientai skundžiasi: miego vientisumo sutrikimu ar sunkumu užmigti. Retesni nusiskundimai susiję su miegu tai padidėjęs mieguistumas dieną, parasomnijos bei neramių kojų sindromo reiškiniai [6]. Miego sutrikimų etiologija nėra visiškai aiški ir greičiausiai daugialypė.
Sergant PL , dažniausiai miegas sutrinka dėl neuropatologinių pokyčių, pvz., mieguistumą dieną gali sukelti nepageidaujamas dopamino agonistų poveikis [20,21]. Neramių kojų sindromas (NKS) PL metu, apibūdinamas nemaloniais pojūčiais galūnėse, pasireiškiančiais ramybės būsenoje vakarais bei naktimis ir sumažėjančiais judinant kojas, vargina iki 35% sergančiųjų PL. Olandijoje vykusio PROPARK tyrimo duomenimis, NKS diagnozuotas 11% PL pacientų NKS ir koreliavo su PL sunkumu, depresiškumu, mieguistumu dieną bei kognityviniais sutrikimais [8].
Nuovargis būdingas iki 59% sergančiųjų PL. Apklausus PL sergančius pacientus, nustatyta, kad nuovargis PL metu skiriasi nuo nuovargio, patiriamo dėl miego stokos ar mieguistumo, nuo patirto nesergant PL, yra neįprastai stiprus. Nuovargio trukmė ir pradžia yra nenuspėjamos, nesusiję su ankstesne veikla. Nuovargis tiesiogiai ir netiesiogiai prisideda prie aktyvumo apribojimo ir sutrikdo dalyvavimą kasdieninėje veikloje [8].
Premotorinė ligos stadija, daugelio autorių nuomone, susijusi ne tik su miego, nuotaikos, autonominės funkcijos ir sensoriniais sutrikimais, - tikėtina, kad tuomet, o ne toli pažengus ligai, vystosi ir subtilūs planavimo, konceptualizacijos, darbinės atminties, išorinių stimulų apdorojimo sutrikimai, kurie daliai pacientų ilgainiui progresuoja iki demencijos. Nors ankstyvos PL metu dažniausiai pasitaikantys aukštųjų kognityvinių funkcijų, dėmesio ir koncentracijos bei atminties sutrikimo sindromai yra išsamiai aprašyti, tačiau jų išsivystymo mechanizmai ir veiksniai vis dar tiriami [10]. Klinikinių tyrimų duomenimis, kognityviniai sutrikimai sunkėja PL progresuojant, tačiau nėra vieningos nuomonės apie jų ryšį su kitais klinikiniais simptomais, nes pastebima, kad su PL susiję kognityviniai sutrikimai koreliuoja su didesne negalia bei ilgesne ligos trukme [71]. Pažinimo funkcijų ryšį su nuovargiu, mieguistumu, nuotaikos sutrikimais bei nakties miego kokybe įvairūs autoriai interpretuoja skirtingai, laikydami juos kartu egzistuojančiais arba vienas kitą veikiančiais, bendru ar skirtingu patofiziologiniu mechanizmu pagrįstais PL simptomais. Įprastai teigiama, kad ankstyva PL sergančiųjų kognityviniam profiliui būdingi kaktinio požievinio sutrikimo bruožai, kai vyrauja dėmesio ir vykdomosios funkcijos sutrikimas, o vizualinė erdvinė orientacija, atmintis bei kalba ilgiau išlieka nepažeista [8,71].
Progresuojant vykdomosios funkcijos, vizualinės erdvinės orientacijos bei atminties, ypač trumpalaikės, sutrikimui, sutrinka asmens savarankiškumas, o su PL susijusi demencija yra savarankiškas neigiamas gyvenimo trukmės bei kokybės veiksnys [70]. Nors kai kurie autoriai nurodo, kad lengvi pažinimo funkcijų pakitimai ligos naštos nepadidina, tačiau priešingos nuomonės rėmėjai teigia, kad gyvenimo kokybės vertinimo instrumentai nepakankamai jautriai atspindi subtilaus kognityvinio sutrikimo įtaką [8]. Vertinant naujausių klinikinių tyrimų rezultatus, akivaizdu, kad ankstyva PL sergančiųjų gyvenimo kokybė labiausiai priklauso nuo nemotorinių simptomų, todėl jų savalaikis bei adekvatus gydymas tiesiogiai pagerintų pacientų gyvenimo kokybę ir trukmę, o kartu sumažintų priežiūros ir slaugos kaštus [8]. Nors dėmesys kognityviniams sutrikimams sergant Parkinsono liga pastarąjį dešimtmetį didėja, tačiau diagnostikos priemonių standartizavimas ir kriterijų nustatymas gerokai atsilieka. Kol kas nei viena iš PL sergančiųjų diagnostikai rekomenduojamų visuminio pažinimo vertinimo skalių nėra pritaikyta lietuviškai kalbančiai auditorijai. Todėl vienas iš artimiausių Lietuvos neurodegeneracinių ligų sektoriaus veiklos tobulinimo ateities tikslų turėtų būti
su PL susijusio kognityvinio sutrikimo diagnostikos instrumentų pritaikymas bei algoritmo sudarymas [8, 19].
Apibendrinant įvairių autorių duomenis, kiekvienam pacientui pasireiškia po 9-12 nemotorinių simptomų, kurie, nepaisant savo svarbos ir vis didėjančio dėmesio mokslinėje literatūroje, klinikinėje praktikoje vis dar sunkiai atpažįstami ir dažnai nepakankamai gydomi. Iki 50-62% nemotorinių simptomų, ypač šlapinimosi ar lytinės funkcijos sutrikimų, dėl įvairių priežasčių (pacientų nežinojimo, kad simptomas gali būti susijęs su PL, gėdos ir nenoro kalbėti apie tam tikrus simptomus ar tiesiog laiko stokos konsultacijos metu) lieka net neišsakyti gydytojams [8].
1.1.5. Parkinsono ligos gydymas
Parkinsono ligos gydymas apima medikamentinį, o kartais ir chirurginį gydymus. Gydymui skiriama dopamino kiekį didinančių vaistų: levodopos, sinemeto, amantadino [13]. Levodopa, vartojama kartu su karbidopa, yra laikoma Parkinsono ligos pagrindiniu gydymo standartu. Prieš atsirandant levodopos preparatams Parkinsono liga iš esmės buvo motorikos sutrikimas, tačiau po levodopos atsiradimo, motorinių komplikacijų ir psichiatrinių simptomų (haliucinacijos, delyras) pasireiškimas tapo svarbiausiomis klinikinėmis problemomis [2,17]. Kadangi galimi nepageidaujami vaistų poveikiai, tokie kaip ortostatinė hipotenzija, pykinimas. Gali būti skiriami stimuliuojantys dopamino receptorius vaistai: bromokriptinas, permaksas, tačiau jie gali sukelti nepageidaujamus poveikius, tokius, kaip galvos svaigimą, pažinimo funkcijų sutrikimą. Taip pat yra skiriami vaistai, slopinantys dopamino metabolizmą: selegiline, talcapone. Kurie gali sukelti šiuos šalutinius poveikius: galvos skausmus, prakaitavimą, nemigą [13]. Atsiradus nemotorinių Parkinsono ligos simptomų (demencija, depresija, psichozės, miego sutrikimai ir t.t.), gydymo principai mažai kuo skiriasi nuo bendrųjų šių sutrikimų gydymo principų. Pastebėjus pažintinių funkcijų sutrikimą, būtina sumažinti arba visiškai nutraukti antiparkinsoninių preparatų vartojimą. Depresija gydoma antidepresantais [3]. Sergantiems Parkinsono liga gali būti skiriamas ir chirurginis gydymas, kai gydymas vaistas neefektyvus ar sukelia stiprius nekoreguojamus šalutinius reiškinius. Chirurginio gydymo intervencijos gali būti destrukcinės ir stimuliacinės [64]. Giluminė smegenų stimuliacija (orig. deep brain stimulation) yra chirurginė intervencija, kurios metu į gumburą, blyškųjį kamuolį ar pogumburinį branduolį yra implantuojamas elektrodas, atliekantis aukšto dažnio elektrinę stimuliaciją. Giluminė smegenų stimuliacija mažina „išjungimo” laiką (kai vaistai neveiksmingi ir išryškėja Parkinsono ligos simptomai) bei diskinezijas, pagerina judėjimo funkciją, bei leidžia sumažinti vaistų vartojimą [64]. Palidotomija priskiriama destrukcinėms intervencijoms. Palidotomijos tikslas panaikinti blyškiojo kamuolio slopinamąjį efektą gumburui ir taip pagerinti ekstrapiramidinį judesių reguliavimą. Geras
efektas gaunamas 50-70 proc. atvejų [2]. Talamotomija tai pat priskiriama destrukcinėms intervencijoms. Tai viena iš seniausių procedurų, kuri buvo atliekama dar prieš atsirandant levodopos preparatams. Vyraujant rigidiškumui siūloma išjungti priešakinį, o tremorui – užpakalinį ventrolateralinius gumburo branduolius [76].
Apskritai, svarstydami, kada pradėti gydyti ankstyva PL sergantį asmenį, gydytojai turėtų įvertinti ne tik motorinius, bet ir kognityvinius simptomus, nes vartojant dopaminerginių vaistų gerėja ir motorinė būklė, ir protinis lankstumas, dėmesio pastovumas bei darbinė atmintis. Kadangi depresija, nerimas, nemiga, neramių kojų sindromas, miego sutrikimas bei PL specifinis nuovargis neigiamai veikia ir pažinimo ištyrimo rezultatus, ir bendrą funkcinę būklę, pasirenkant terapinę strategiją, reikia įvertinti papildomo šių simptomų dopaminerginio bei nedopaminerginio gydymo galimybes, o tuomet sudaryti individualų kognityvinės reabilitacijos planą [8].
1.2. Sergančiųjų Parkinsono liga reabilitacija
PSO ekspertai 1969 m. reabilitaciją apibrėžė kaip „koordinuotą medicininių, socialinių, pedagoginių, profesinių priemonių naudojimą siekiant didžiausio reabilitacinio funkcinio aktyvumo“. Norėdami pasiekti šį tikslą reabilitacijos komandos specialistai turi naudoti moksliškai pagrįstus metodus, technologijas priemones neįgalumui įvertinti ir jam mažinti [11].
Reabilitacijos priemonės sergantiesiems Parkinsono liga priklauso nuo simptomų išreikštumo, žmogaus funkcijų sutrikimo lygio, savarankiškumo kasdienėje veikloje. Pradinėje stadijoje taikomos reabilitacijos priemonės ambulatoriškai, toliau progresuojant ligai jų daugėja, reikalinga visa reabilitacijos specialistų komanda, reabilitacijos programa, vykdoma stacionarinėmis sąlygomis ir toliau tęsiama namuose. Pagrindinis sergančių Parkinsono liga reabilitacijos tikslas – ligonio aktyvumo, savarankiškumo kasdienėje veikloje didinimas, emocinės sferos plėtimas, komplikacijų profilaktika, apmokymas naudotis kompensacinės technikos priemonėmis, grįžimas į pagal poreikius pritaikytą gyvenamą aplinką [3].
1.2.1. Sergančiųjų Parkinsono liga ergoterapija
Ergoterapija – tai pacientų galimybių grąžinimas, palaikymas ar sutrikimų kompensavimas tikslinga veikla, siekiant padėti pacientams savarankiškai gyventi, atsižvelgiant į jų norus, poreikius bei visuomenės nustatytus reikalavimus. Tikslinga veikla susideda iš tokių komponentų :
1) Kasdienės veiklos, kurią atlieka savarankiškas ir nepriklausomas individas kiekvieną dieną. Tai valgymas, rengimasis, prausimasis, asmens higiena.
2) Darbinės veiklos, kuri susijusi su darbais namų ūkyje, rūpyboje, mokslo ir profesinėje srityse. 3) Laisvalaikio, kurio metu siekiama malonumo, saviraiškos, pasilinksminimo, atsipalaidavimo.
Tikslinga veikla gali pagerinti fizinę ir socialinę aplinką [14].
Pagrindinis ergoterapeuto tikslas, dirbant su asmenimis, sergančiais PL, - kiek galima ilgiau išlaikyti funkcinį jų pajėgumą: mokyti, kaip lengviau atlikti kasdienės veiklos užduotis, naudojant technines reabilitacijos priemones [63]. Ergoterapijos taikymas asmenims, sergantiems PL, labai priklauso nuo ligos stadijos. Pradinėje PL stadijoje pacientas ir jo šeimos nariai turėtų būti informuojami apie bendruomenėje esančius paramos išteklius ir savitarpio paramos grupes, supažindinami su techninėmis reabilitacijos priemonėmis, skirtomis sergantiems PL, ir apmokomi kaip jomis naudotis [12]. Namų aplinkos pritaikymas taip pat turėtų būti pradedamas ankstyvose PL stadijose. Tai leidžia pacientui ir jo šeimos nariams prisitaikyti prie pokyčių anksčiau negu tai jau yra būtina. Pradinėje PL stadijoje ergoterapeutas gali sudaryti kasdienių pratimų programą, skirtą judesių amplitudės didinimui. Pageidautina, kad pacientas šiuos pratimus atliktų kasdien 5-10 min, o ne ilgesnį laiką, bet tik tris kartus per savaitę [66]. Asmenims sergantiems Parkinsono liga nuovargis gali sustiprinti simptomus, todėl pacientus būtina apmokyti kasdieninės veikos atlikimo technikų, kurios tausotų energiją [29]. Kadangi PL yra lėtinė ir progresuojanti, tai ergoterapeutas su pacientu ir jo šeima turėtų bendrauti daug metų ir nuolat kontroliuoti esamą būklę [63], kadangi ši liga sukelia didelių problemų ne tik sergantiesiems, bet ir jų artimiesiems. Dėl šios priežasties savarankiškumo gerinimo ir išsaugojimo klausimais ypač svarbų vaidmenį atlieka ergoterapeutas.
Ergoterapijos teorija ir praktika skirta veiklos atlikimo mokymui. Ergoterapijos proceso planavimas prasideda duomenų apie pacientą rinkimu. Duomenų rinkimui naudojamos įvairios standartizuotos formos, kurios pagrįstos ergoterapijos modeliais. Ergoterapijoje labai svarbu parinkti modelį, kuris yra tinkamiausias duomenų rinkimui. Ergoterapijos modeliai yra skirtingi. Vieni susiję su judėjimo biomechanika, kiti su motyvacija, gyvenimo būdu, suvokimu. Literatūroje dažniausiai aprašomi šie modeliai: veiklos atlikimo modelis, Kanados veiklos atlikimo modelis, žmogaus užimtumo modelis, biomechaninis modelis, pažinimo negalios modelis, pažinimo suvokimo modelis, grupinės veiklos modelis, judesių valdymo modelis, jutiminės integracijos modelis, erdvės – laiko prisitaikymo modelis [81]. Jais remdamasis egoterapeutas planuoja savo darbo metodiką.
Ergoterapeutas, dirbdmas su asmenimis, sergančiais Parkinsono liga turi įvertinti: jutimų (sensorines) funkcijas – jutimus, propriorecepciją, koordinaciją, regėjimą; suvokimą – kūno schemos, padėties erdvėje, orientacijos, gebėjimą pažinti daiktus apčiuopos būdu, kūno dalių padėties, judėjimo krypties suvokimą; nervų ir raumenų sistemos būklę – judesių amplitudę, raumenų tonusą, jėgą, ištvermę, kūno padėties kontrolę; motoriką – judesių kontrolę, integraciją, įpročius, burnos raumenų judėjimą; pažinimo funkciją – orientaciją, dėmesį, atmintį, sugebėjimą mokytis, gebėjimą spręsti problemas,
pradėti ir užbaigti veiklą; psichosocialinius įgūdžius – interesus, saviraišką, laiko planavimą, buitinius įgūdžius, vaidmenis šeimoje [63]. Turi ištirti ligonio veiklos sritis ir jos komponentus, tam, kad būtų galima nustatyti realius ergoterapijos tikslus. Ergoterapeuto funkcija, dirbant su sergančiaisiais Parkinsono liga yra gana įvairiapusė. Būtinos žinios, įgūdžiai. Ligai būdinga nuolat progresuojanti eiga ir sergančiojo būklės blogėjimas, todėl taikomų priemonių tikslas – ne tik savarankiškumo išsaugojimas, bet ir sergančiojo Parkinsono liga bei jo šeimos narių gerovės užtikrinimas.
Išskiriami pagrindiniai ergoterapijos tikslai sergantiesiems Parkinsono liga:
1. Išlaikyti maksimalų paciento aktyvumą kasdienio gyvenimo veikloje, išmokyti pacientą kokybiškai atlikti savipriežiūros veiksmus;
2. Didinti ir išlaikyti paciento mobilumą ir gerinti judesių koordinaciją, išmokyti atlikti kasdienei veiklai reikalingus veiksmus naudojant technines reabilitacijos priemones;
3. Stiprinti paciento pasitikėjimą savimi, didinti jo motyvaciją, patarti jam ir jo šeimai ergoterapijos klausimais, supažindinti su paramos grupės nariais;
4. Supažindinti su gyvenamosios vietos, darbo aplinkos pritaikymo galimybėmis [63].
Sergantiems Parkinsono liga sutrinka dėmesio paskirstymas, sprendimų priėmimas ir vykdomoji funkcija. Dėmesio sutrikimas ankstyvos PL metu laikomas atskiru demencijos rizikos veiksniu [85]. Dauguma PL dėmesio tyrimų apsiriboja atskirais šio sudėtingo reiškinio komponentais (sutelkimu, išlaikymu, padalinimu ar jų valinga kontrole), kai kurios studijos išsamesnės, bet metodika nėra vieninga - naudojami ir popieriniai, ir kompiuterizuoti testai, ir jų deriniai. Pranešimai apie ankstyvos PL pacientų dėmesio ir reakcijos greičio tyrimą skirtingų kompiuterizuotų testų pagalba yra nedidelės apimties, todėl jų išvadas gana sunku palyginti ar apibendrinti. Pažengusia PL sergančiųjų reakcijos laiko pailgėjimas yra susijęs su motorinės funkcijos kontrolės pablogėjimu ir dažnesniais kritimais bei sustingimu. Užsienio autorių duomenimis, yra sukurtos specialios dėmesio sutelkimo technikos, padedančios išlaikyti geresnę valingo judėjimo kontrolę, tačiau jos labiau skirtos pacientams, sergantiems pažengusia liga, kai atsiranda motoriniai svyravimai. Taip pat dėmesio sutrikimas susijęs su strategijos formavimo gebėjimo pablogėjimu: pacientui pasidaro sunku pasirinkti atliekant dvi užduotis vienu metu, pavyzdžiui, sunkiau nei įprastai susitelkti vairuojant automobilį, kai blaško grojantis radijas, veikiantys valytuvai ar besišnekučiuojantys pakeleiviai [8, 25].
Pacientams sunku atlikti užduotis, kurių metu reikia rūšiuoti, sudaryti sekas, planuoti, tęsti vienas po kito sekančius veiksmus, reaguoti į naujus stimulus, prisitaikyti prie sudėtingų veiksmų sekos laiko kriterijų. Kai kuriems PL sergantiems pacientams stebimas psichomotorinio greičio sulėtėjimas atliekant testus. Pagal C.Williams-Gray, D. Aarsland ir kt., vykdomųjų funkcijų sutrikimas nustatomas apie 30% PL sergančiųjų [8]. Vykdomosios disfunkcijos klinikai būdingas įvairių tikslingų, sudėtingų, ypač su naujais stimulais susijusių kognityvinių vyksmų koordinacijos sutrikimas,
kai sutrinka ir darbinė atmintis, planavimas, mąstymo tempas, dėmesys. Tą patvirtina ir pastarojo dešimtmečio PL sergančiųjų stebėjimo tyrimai atlikti Sidnėjuje: vykdomosios funkcijos sutrikimas – neatsiejamas Parkinsono ligos komponentas [48]. Vykdomųjų funkcijų sutrikimai išryškėja klasikinių testų metu: aiškinant abstrakčias sąvokas, užbaigiant piešinius, sprendžiant konstrukcines užduotis, žodžių sklandumo tyrimo metu [86]. Visame pasaulyje yra naudojama gana daug testų ir skalių pažintinių funkcijų įvertinimui (MMSE – trumpas protinės būklės ištyrimas, Montrealio kognityvinio vertinimo skalė – MoCA (angl. Montreal Cognitive Assessment Scale), MMP - PL trumpas protinės būklės tyrimo testas, SCOPA-COG - PL išeičių vertinimo skalės kognityvinė poskalė, PANDA - PL neuropsichometrinis demencijos vertinimas), Lietuvoje ergoterapeutai naudoja MMSE, kadangi šis testas kol kas vienintelis išverstas į lietuvių kalbą.
Daugelis užsienio literatūros autorių sergančiųjų PL savarankiškumą kasdienėje veikloje siūlo vertinti ADL ir COMP testais [79]. ADL - Kasdienines veiklos vertinimo testas, kurio dėka galima įvertinti paciento savarankiškumą, bei išsiaiškinti kokia pagalba jam yra reikalinga. Šis tyrimas sudarytas iš 12 punktų: maitinimasis, sfinkterio kontrolė, judėjimas patalpose, tualetas, persikėlimas, rengimasis, asmeninis tualetas, valgio gaminimas, vonia/dušas, namų ruoša, judėjimas lauke, bendravimas. Kiekvienas testo punktas vertinamas nuo 0 iki 3 balų, 0 – negali to padaryti, 1 – reikalinga tam tikra pagalba ar kito žmogaus paraginimas, 2 – gali pats tai padaryti savarankiškai ir daro, esant specialioms sąlygomis, 3 – gali pats daryti savarankiškai ir daro. Maksimalus balų skaičius – 36. Kaip teigiama , jis ypač naudingas tuo, kad leidžia išsiaiškinti kokia pagalba yra reikalinga sergančiajam. Kitas užsienio autorių minimas testas, vertinantis sergančiojo savarankiškumą yra COMP testas - kanadietiškas veiklos vertinimo testas - rezultatų matavimo priemonė, kuri atspindi paciento lūkesčius, norus, jam aktualias problemas. Teorinis šio testo pagrindas yra Kanadietiškas Veiklos Atlikimo Modelis (Canadian Model of Occupational Performance), kuris pabrėžia veiklos svarbą ir akcentuoja į asmenį orientuotą praktiką. Didžiausias dėmesys kreipiamas į asmenį. Asmenį Kanadietiškas Veiklos Atlikimo Modelis pristato kaip kompleksinę visumą, kuri sujungia dvasinius, emocinius, fizinius ir pažintinius žmogaus poreikius. Pasikeitimas vienoje iš šių sričių automatiškai paveikia ir kitas sritis. Dvasingumas, kuris yra modelio centre ir priklauso asmeniui, yra įtakojamas aplinkos ir suteikia prasmę žmogaus atliekamai veiklai. Šis testas yra sukurtas kaip individualizuota rezultatų matavimo priemonė, skirta įvertinti savęs – suvokimo pokyčius vertinant veiklos atlikimą ir pasitenkinimą veiklos atlikimu laikui bėgant. Pagal COMP, veiklos atlikimas yra apibūdinamas kaip veiksmai, kuriuos asmuo atlieka savęs – priežiūros, darbo/produktyvumo ir laisvalaikio srityse. Testas suteikia galimybę atkreipti dėmesį į pacientui reikšmingas problemas, kurios nėra įvertinamos dažnai naudojamais funkciniais įvertinimo testais. COMP testas atskleidžia platų problemų spektrą kasdieninėje veikloje, produktyvumo ir laisvalaikio srityse. Pacientai gali įvardinti bet kokią veiklą,
kuri yra jiems svarbi, o kalbėjimosi su pacientu procesas leidžia suprasti kurioms veikloms ar kurioms sritims reikėtų skirti pirmenybę, kad pagerinti paciento gyvenimo kokybę [79]. Lietuvoje taip pat yra naudojami šie testai ir taip pat FNT – funkcinio nepriklausomumo testas.
Regos erdviniai, konstrukciniai gebėjimai taip pat gali susilpnėti, nors klinikinių tyrimų duomenys apie tai prieštaringi [8]. Regos erdvinės orientacijos sutrikimas gali pasireikšti, kol dar nėra motorinių simptomų. Pacientams sunku išdėstyti daiktus į vieną liniją, organizuoti detales piešinyje ir kitų konstrukcinių užduočių metu. Sunkiu atveju sutrinka nepažįstamų veidų atskyrimas. Regos erdviniai gebėjimai tiriami veidų, spalvų atpažinimo ir įvardinimo, figūrų piešimo, įvairių objektų dėstymo erdvėje užduočių metu, atsispindi tiriant vairavimo kokybę, todėl svarbu įvertinti šias funkcijas, kai sprendžiama, ar PL sergantysis gali vairuoti automobilį. Nurodoma, kad regos erdviniai gebėjimai susiję su haliucinacijų vystymusi, didesne demencijos rizika, regimosios atminties sutrikimu [8].
Ergoterapeutas dirbdamas su asmeniu, sergančiu Parkinsono liga, labai išsamiai turi įsivertinti motorinių ir nemotorinių simptomų įtaką kiekvieno sergančiojo savarankiškumui kasdienėje veikloje, ir į tai atsižvelgdamas išsikelti ergoterapijos uždavinius – kurie galėtų būti: koordinuotų ir tikslingų judesių ugdymas, kontraktūrų profilaktika, mokymas judesius atlikti lėtai, nes pavargus stiprėja galūnių drebėjimas, savarankiško valgymo mokymas pritaikant įrankius valgymui palengvinti, prausimosi mokymas, pritaikant vonios patalpą, parenkant technines priemones, savarankiško apsirengimo mokymas [63], pažintinių funkcijų lavinimas, nuolatinis bendravimas.
Parkinsono ligos progresavimo sustabdyti neįmanoma, tačiau ergoterapija gali sumažinti paciento negalią ir padidinti savarankiškumą atliekant kasdienės veiklos veiksmus ir jį išlaikyti kiek galima ilgiau. Laisvalaikiui praleisti šiems pacientams tinka plaukimas, nes plaukiant priverčiami dirbti visi raumenys. Rekomenduojama vaikščioti – kasdien nueiti 1,5-2 kilometrus [63]. Jei pacientas turi kitų pomėgių, reikia skatinti šiuos pomėgius tęsti.
1.2.1.1. Sergančiųjų Parkinsono liga apsitarnavimo mokymas
Savarankiško valgymo mokymas labai svarbi ergoterapeuto užduotis, kadangi dėl tremoro, sustingusių raumenų ir sulėtėjusių Judesių gali būti sunku paimti stalo įrankius, įsidėti maistą į burną, atsipjauti. Pacientą gali ištikti neviltis ir jis gali prarasti apetitą. Todėl labai svarbu rekomenduoti tinkamas technines priemones valgymo palengvinimui. Rekomenduojama valgymo metu sėdėti patogiai, alkūnes padėti ant atramos – tai palengvins rankų judesius valgant. Šioms problemoms spręsti taip pat taikomos pastorintos stalo įrankių rankenos, kurios turėtų turėti griovelius, kurie neleidžia išslysti jei rankos yra šlapios. Stalo įrankiai rekomenduojama, kad būtų patogiai suimami ir sunkesni.
Įvairias dėžutes, stiklainius atidarinėti reikėtų specialiais elektriniais prietaisais, nes tai palengvina veiklos atlikimą bei didina rankos judrumą. Pjaustomą duoną galima fiksuoti, padėjus ant specialios pjaustymo lentelės. Ant lėkštės yra uždedamas papildomas žiedas, kad atsirastų aukštesnis kraštas. Todėl pacientai, gali valgyti neišlaistydami maisto iš lėkštės. Puodeliai arba taurės turi turėti 2 rankenas, tam, kad svoris būtų padalijamas abiem rankoms. Taip pat rekomenduojamas puodelis be rankenų, taip vadinamas puodelis „su snapu“, kuris turi prailgintą kandiklį [41]. Puodelį rekomenduojama pripildyti iki pusės, nes dėl rankų tremoro geriant skystis yra išlaistomas. Puodelius rekomenduojama naudoti sunkius, nes drebėjimas mažėja didėjant raumenų jėgai [63].
Savarankiško apsirengimo mokymas – dar vienas ergoterapeuto uždavinys, nes daugumai žmonių, sergančių Parkinsono liga, apsirengimas yra daugiausiai varginanti kasdienė veikla. Dėl prarastos smulkiųjų judesių kontrolės ir koordinacijos sunku užsisegti sagas, užsirišti raištelius, užtraukti užtrauktuką, apsivilkti švarką ar užsimauti kelnes. Drabužius rekomenduojama nešioti šiek tiek laisvesnius ir elastingus, kad nebūtų sunku apsirengti ir nusirengti. Jei yra užtrauktukas, geriausiai pritvirtinti ant užtrauktuko didelį žiedą, kurio pagalba lengviau užsegti, sagoms susegti naudojama priemonė su stora rankena. Ji individualiai prisitaiko prie rankos formos, yra lengvai suimama ir palengvina sagų užsegimą bei užtrauktukų užtraukimą. Patariama vengti nugaroje užsegamų drabužių. Avalynė turėtų būti su lipdukais, o ne su raišteliais. Batus mautis galima koją uždėjus ant priekyje pastatytos kėdutės. Taip pat batus galima apsimauti naudojant specialų batų “šaukštą”, kurio kotas yra pailgintas. Patariama vengti šlepečių, kurios limpa prie grindų, batų, slidžiais padais [63,82].
Asmens higienos mokymas – sutrikusi smulkiųjų judesių koordinacija labai apsunkina įprastinę kasdienę veiklą, tokią kaip dantų valymas, prausimasis, o tai labai svarbi visų žmonių komforto dalis, palaikanti sveikatą, gerą savijautą ir savigarbą. Todėl ergoterapeutas atsižvelgdamas į paciento poreikius turi patarti ir rekomenduoti, kad kriauklė būtų tinkamo aukščio. Valantis dantis, kad palengvinti suėmimą dantų šepetėlį reikėtų naudoti su stora, pasunkinta rankena, kempinę – su ilga rankena, kurios pagalba, dėl sumažėjusios rankos judesių amplitudės galima praustis sunkiai pasiekiamas vietas. Kietą muilą rekomenduojama pakeisti skystu muilu ar dušo želė. Šukuojantis taip pat reikėtų naudoti šukas su prailginta, pastorinta rankena, nes dažnai pacientas negali pakelti rankos [63,65, 82].
1.2.1.2. Sergančiųjų Parkinsono liga aplinkos pritaikymas
Namų aplinkos pritaikymas, specialios techninės priemonės gali padidinti paciento savarankiškumą atliekant kasdienę veiklą ir suteikti galimybę jam gyventi visavertiškesnį gyvenimą. Nesudėtingi namų aplinkos pakeitimai labai pagerinti jo buitį [63].
Vonios kambarys – tai vieta, kurioje sergančiam Parkinsono liga žmogui reikalinga didžiausia pagalba. Vonioje pacientui gali būti net pavojinga: grindys, dušas, vonia yra slidūs, jei yra šlapia, todėl labai padidėja griuvimų tikimybė. Todėl patariama naudoti guminį kilimėlį, pašalinti nedidelius vonios kilimėlius ir pakeisti juos didesniais, dengiančiais visas vonios grindis; pritaisyti prie vonios turėklą ar laikiklius, tai padės pacientui išlaikyti pusiausvyrą lipant iš vonios ar dušo; naudoti vonios suolelį ar dušo kėdutę; kad pacientui būtų lengviau atsisėsti ant klozeto, rekomenduojama įsigyti paaukštintą klozeto sėdynę, o šalia arba priešais pritvirtinti turėklus [63].
Sergančiajam Parkinsono liga labai svarbi tinkamo aukščio lova. Ji turi būti ties keliais, o jei nėra tokia aukšta, galima patiesti storą kietą čiužinį. Virš lovos ties galva pakabintas trikampis ar prie lovos pritvirtintas turėklas padės lengviau atsikelti ar pakeisti padėtį gulint. Pacientas lengviau apsivers lovoje, jei dėvės šilkinę pižamą arba miegos šilkinėje ar satino patalynėje. Dėl raumenų sustingimo daugeliui pacientų sunku atsikelti. Minkštos kėdės ir minkšti čiužiniai dažniausiai yra patogūs sėdėti arba gulėti, tačiau sergančiam Parkinsono liga žmogui sunku nuo jų atsikelti. Rekomenduojama pasirinkti kėdę su atlošu, atrama rankoms, kieta sėdyne [63].
Aplinkos pritaikymas labai svarbus ir dėl griuvimo pavojaus, nes Parkinsono liga pažeidžia pusiausvyros ir koordinacijos centrą galvos smegenyse, todėl prarandamas laikysenos stabilumas, sutrumpėja žingsnio ilgis. Dėl frigidiškumo žmogus eidamas mažiau mosuoja rankomis. Rankų mostai labai svarbūs, norint ėjimo metu palaikyti pusiausvyrą. Nesant rankų mostų, eisena gali tapti nestabili, tuomet ir kyla griuvimo pavojus. Baldus svarbu išdėstyti taip, kad liktų pakankamai vietos laisvai judėti. Namuose praėjimus reikia suplanuoti taip, kad pusiausvyros praradimo atveju būtų į ką įsikibti ar pasilaikyti. Svarbu pašalinti kilimus, slenksčius, ant praėjimo esančius daiktus. Turėklus rekomenduojama įrengti prie kiekvienų laiptų, ypač lauke [63,82].
1.2.1.3. Sergančiųjų Parkinsono liga mobilumo didinimas
Atsirandančios sąnarių kontraktūros, raumenų atrofija bei blogas fizinio krūvio toleravimas palaipsniui mažina sergančiųjų fizinį aktyvumą. Vienas didžiausių negalios rizikos faktorių yra mažas fizinis aktyvumas. Tyrimais nustatyta, kad funkcinis aktyvumas sumažėja šešis kartus, dėl ligos kasdienė veikla sumažėja keturis kartus ir net dešimt kartų dažniau sumažėja jų darbingumas, lyginant su sveikais asmenimis. Tuo tarpu atliekant fizinius pratimus, negalią galima sumažinti 11-16 proc. Kai kurių tyrimų duomenimis, fiziniai pratimai yra svarbi priemonė, mažinanti skausmą ir sustingimą, stiprinanti raumenis, didinanti sąnarių paslankumą, o taip pat fizinę jėgą ir funkcinius gebėjimus. Fiziniai pratimai ne tik pagerina funkcinį aktyvumą, bet ir nuotaiką, sugebėjimą atlikti kasdieninius darbus [4,52,82].
