LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS FAKULTETAS
ENDOKRINOLOGIJOS KLINIKA
Ieva Auglytė
Įgimta antinksčių žievės hiperplazija sergančių vaikų gydymo ir stebėsenos
kokybės tyrimas
Magistrinis darbas
Biomedicinos mokslai, Medicina
Darbo mokslinė vadovė: Dr. G. Mockevičienė
TURINYS
1. Santrauka2. Padėka, interesų konfliktas ir etikos komiteto leidimas 2.1 Padėka
2.2 Interesų konflitas
2.3 Etikos komiteto leidimas 3. Santrumpos
4. Sąvokos
5. Įvadas ir darbo mokslinis naujumas ir aktualumas 5.1 Įvadas
5.2 Darbo mokslinis naujumas ir aktualumas 6. Darbo tikslai ir uždaviniai
7. Literatūros apžvalga
7.1 ĮAŽH apibrėžimas ir paplitimas
7.2 Įgimtos antinksčių žievės hiperplazijos formos
7.3 Fiziologinė gliukokortikoidų ir mineralkortikoidų sintezė žmogaus organizme bei ĮAŽH patofiziologija
7.4 ĮAŽH simptomai
7.4.1 Druskų netekimo forma 7.4.2 Virilinė forma
7.4.3 Neklasikinė forma
7.5 ĮAŽH diagnostikos rekomendacijos 7.5.1 Klinikiniai simptomai
7.5.2 Laboratorianiai tyrimai
7.6 ĮAŽH medikemantinio gydymo rekomendacijos 7.6.1 Gliukokortikoidai
7.6.2 Mineralkortokoidai 7.7 Ūgio ir ĮAŽH sąsajos
7.8 Antinksčių audinio intarpai sėklidėse, jų dažnis ir reikšmė 7.9 Genitoplastikos būdai ir išeitys mergaitėms, sergančioms ĮAŽH 7.10 ĮAŽH tyrimai Lietuvoje
8. Tyrimo metodai
8.1 Kontingento charakteristika 8.2 Tyrimo metodai
8.2.2 Laboratorinių tyrimų duomenys 8.2.3 Antorpometriniai rodikliai
8.2.4 Sėklidžių intarpai ir subrendimo laipsnis pagal Taner 8.2.5 Virilizacijos laipsniai pagal Prader
8.2.6 Išorinius lytinius organus koreguojančios operacijos 8.2.7 Anketinės apklausos
8.2.8 Statistinė analizė 9. Rezultatai
9.1 Seragamumas įgimta antinksčių žievės hiperplazija Lietuvoje 9.2 ĮAŽH fromų paplitimas
9.3 Sergančiųjų antropometriniai duomenys: ūgis ir svoris 9.4 Sėklidžių intarpų dažnis tarp berniukų, srgančių ĮAŽH
9.5 Mergaičių virilizacijos laipsnių paplitimas, išorinių lytinių organų operacijos 9.6 Psichoemocinė ĮAŽH sergančių asmenų būklė
10. Rezultatų aptarimas 11. Išvados
12. Literatūros sąrašas 13.Priedai
1. SANTRAUKA
Ieva AuglytėĮgimta antinksčių žievės hiperplazija sergančių vaikų gydymo ir stebėsenos kokybės tyrimas Tyrimo tikslas: Ištirti ĮAŽH sergančių vaikų gydymo ir stebėsenos kokybę.
Tyrimo uždaviniai: Nustatyti sergamumą ĮAŽH Lietuvoje bei ĮAŽH formų paplitimą, įvertinti antropometrinius rodiklius, ištirti sėklidžių intarpų dažnį, jų priklausomybę nuo lytinės brandos, formos ir amžiaus, mergaičių virilizacijos laipsnių paplitimą, genitoplastikos dažnį ir tipą, nustatyti serganęiųjų psichoemocinę būklę.
Tyrimo metodai ir imtis: Tyrimui atlikti tirti 116 asmenų, kurie gimę Lietuvoje ir kuriems yra diagnozuota bet kokios formos ĮAŽH. Išnagrinėta sergančiųjų medicininė dokumentacija, atlikti psichologinia testai. Tyrimo rezultatai: apskaičiuotas ligos paplitimas buvo 3,04:100000 gyventojų. Dažniausiai diagnzouota ligos forma buvo druskų netekimo - 67 pacientai. Mergaičių ir berniukų galutiniai ūgiai buvo reikšmingai mažesni nei populiacijos ūglių vidurkis. Viso intarpų sėklidėse nustatyta 7 iš 45 berniukų. Klitorioplastika buvo dažnausiai atliekma mergaitėms su virilizuotomis genitalijomis. Atlikus anketinę apklausą nuatstatyta, kad reikšmigai palankiau savo apliką vertino sveiki asmenys, o vyresnio amžiaus asmenys patyrė didesnę įtampą ir nerimą.
Tyrimo išvados: Ligos monitoravimas buvo pakankamas užtikrinti fizinę ir psichinę sergančių vaikų gerovę.
Ieva Auglytė
Ivestigation of congenital adrenal hyperplasia sick children for treatment and monitoring quality The aim: To investigate CAH sick children for treatment and monitoring quality.
Objectives of the study: To identify the incidence CAH Lithuania and distribution of CAH forms, to asses antropometric data, investigate testicular inclusions frequency, their dependence on the age of puberty, shape and age, virilising degrees of girls prevalence, frequency and type of genitoplastic surgery, psycho-emotional state of CAH patients.
Methods and patients: 116 individuals were investugated who were born in Lithuania and who were diagnosed with any form of CAH. We analyzed the medical records of patients and conducted psychological tests.
Results: The estimated prevalence of the disease was 3.04:100000 inhabitants. The most common form of the disease was salt wasting - 67 patients. Girls and boys final heght was significantly lower than the average population height. Total inclusions in testicles were found in 7 out of 45 boys. The most popular type of operation on girls with virilised genitals vas clitoris plastic operation. The questionnaire estimated significant link between satisfaction by their environmental between healthy people and CAH patients people. We also measured that older people experience greater stress and anxiety.
Conclusions: monitoring for the disease have been enough sufficient to ensure the physical and mental well-being of CAH affected children.
2. PADĖKA, INTERESŲ KONFLIKTAS IR ETIKOS KOMITETO
LEIDIMAS
2.1 Padėka
Dėkoju savo mokslinio darbo vadovei dr. G. Mockevičienei už praktines bei teorines žinias ruošiant šį darbą bei pagalbą renkant informaciją darbui. Taip pat dėkoju Endokrinologijos klinikos vadovei prof. R. Verkauskienei už leidimą atlikti mokslinį baigiamąjį darbą. Už pagalbą statistikos srityje ir už pagalbą atliekant anketinę asmenų apklausą dėkoju dr. L. Lašaitei.
2.2 Interesų konfliktas
Šis darbas buvo atliktas be interesų konflikto.
2.3 Etikos komiteto leidimas
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centras pritarė magistrinio darbo “Įgimta antinksčių žievės hiperplazija sergančių vaikų gydymo ir stebėsenos kokybės tyrimas” vykdymui. Nutarimo data – 2014-12-05, numeris – BEC-MF-201.
3. SANTRUMPOS
ĮAŽH – įgimta antinksčių žievės hiperplazija 21-OHD – 21-hidroksilazė
17-OH-P – 17-hidroksiprogesteronas AKTH – adrenokortikotropinis hormonas cAMP - ciklinis adenozinmonofosfatas Na – natris
K – kalis
IGF-1 - į insuliną panašus augimo faktorius 1 UG – ultragarsinis tyrima
MRT – magnetinio rezonanso tomografija KMI – kūno masės indeksas
4. SĄVOKOS
17 – hidroksiprogesteronas – hormonas, produkuojamas antinksčių21 – hidroksilazė – fermentas, kuris dalyvauja steroidinių hormonų ir aldosterono sintezėje aldosteronas – hormonas, moneralkortokoidas, kurį gamina anktinsčių žievė
CYP21 – genas, kuris koduoja ferment 21 – hidroksilazės sintezę
hiperpigmentacija – odos ar nagų patamnsėjimas dėl padidėjusio melanino kiekio
Įgimta antiksčių žievės hiperplazija – grupė sutrikimų, paveldimų autosominiu recesyviniu būdu, pasireiškiančių dėl vieno iš penkių fermentų stokos, reikalingų kortizolio sintezei antinksčių žievėje Kortizolis – hormonas, gliukokortikoidas, produkuojamas antinkčių žievės
Prader stadjos – stadijos, naudojamos įvertinti išorinių lytinių organų virilizacijos laipsnį Taner stadijos – stadijos, naudojamos įvertinti vaikų fizinį išsivystymą
5. ĮVADAS IR DARBO MOKSLINIS NAUJUMAS IR AKTUALUMAS
5.1 ĮvadasĮAŽH yra grupė sutrikimų, paveldimų autosominiu recesyviniu būdu, pasireiškiančių dėl fermento stokos, reikalingų kortizolio sintezei antinksčių žievėje. Liga siejama su geno CYP21 mutacija. Dažniausiai liga pasireiškia fermento 21-hidroksilazės stoka - apie 90% visų atvejų. 5-8% atvejų liga pasireiškia 11-β hidroksilazės trūkumu. Liga yra skirstoma į klasikinę druskų netekimo formą – apie 75% visų atvejų, klasikinę virilizuojančią forma – apie 20-25% visų ligos atvejų ir neklasikinę vėlyvąją formą, kuri pasireiškia brendimo metu. Klasikinėmis formomis serga 1 iš 15000 naujagimių pasaulyje, o neklasikine virilizuojančia forma 1 iš 1000 vaikų pasaulyje. Berniukams liga kliniškai pasireiškia hiperpigmentacija areolių ar genitalijų srityse, o mergaitėms genitalijų virilizacija. Laboratoriniuose tyrimuose vyrauja hiponatremija, hiperkalemija, hipoglikemija, būna padidėjęs 17-OH-P kiekis, sumažėję kortizolio, padidėję testosterono ir AKTH, padidėjęs plazmos renino aktyvumas. Įgimta antiksčių hiperplazija gydoma koreguojant hidrataciją, hipokalemiją ir hipoglikemiją, skiriama pakaitinė hormonų terapija hidrokortizonu ir mineralkortikoidais. Labai svarbu laiku diagnozuoti šią ligą, nes ji gali sąlygoti ūmų antinksčių nepakankamumą, kuris gali baigtis mirtimi.
Nepasisant to, kad pacientai gauna individualų gydymą, tyrimų rodikliai atitinka normas ne visiems pacientams. Neadekvatus gydymas gliukortikoidais gali paveikti pacientų galutinį ūgį, svorį, vaisingumą, kaulų metabolizmą, kognityvines funkcijas ir psichoemocinę būseną. Todėl labai svarbu sekti gydymo kokybę tiriant paciento biocheminius rodiklius, atliekant instrumentinius tyrimus ir bei tiriant psichoemocinę būseną.
5.2 Darbo mokslinis naujumas ir aktualumas
Šiuo metu Lietuvoje nėra vieningos nuomonės, kokius tyrimus ir kaip dažnai reikėtų atlikti vaikams, sergantiems ĮAŽH, norint įvertinti ar gydymas yra efektyvus ir ar vaistų dozės nėra per didelės. Panašios analizės mokslinėje medicininėje literatūroje aptikti neteko. Lietuvoje pirmą kartą atliktas tyrimas, kuriame nagrinėjama įgimta antinksčių žievės hiperplazija sergančių vaikų gydymo kokybė. Iš šio darbo surinktų duomenų apie visus Lietuvoje sergančiuosius ĮAŽH, bus sudaryta kohorta tolesniam pacientų stebėjimui, gydymo efektyvumo vertinimui, žemaūgiškumo bei nutukimo paplitimui apskaičiavimui, nevaisingumo prevencijai. Dėl ilgalaikės ĮAŽH sergančiųjų stebėsenos statstinių darbų, ateityje bus galima pagerinti ir vertinti medicininės priežiūros poreikį bei laiku išvengti ligos komplikacijų.
Darbo tikslas - ištirti ĮAŽH sergančių vaikų gydymo ir stebėsenos kokybę. Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti sergamumą ĮAŽH Lietuvoje.
2. Nustatyti, kada ir kokios ĮAŽH formos diagnozuotos.
3. Įvertinti antropometrinius rodiklius, pasiekus galutinį ūgį: ūgis, svoris, ūgio ryšys su taikininiu ūgiu ir amžiumi, kada pasiektas galutinis ūgis.
4. Ištirti berniukus ir nustatyti sėklidžių intarpų dažnį, jų priklausomybę nuo lytinės brandos, formos ir amžiaus.
5. Įvertinti mergaičių virilizacijos laipsnį ir paplitimą. Nustatyti genitoplastikos dažnį, kokiame amžiuje ji atlikta mergaitėms ir kokios operacijos atliekamos.
7. LITERATŪROS APŽVALGA
7.1 ĮAŽH apibrėžimas ir paplitimasĮAŽH tai autosominiu recesyviniu būdu paveldima liga, atsirandanti dėl mutacijų genuose (CYP21A2, CYP17A1, HSD3B2, CYP11B1), koduojančiuose steroidų apykaitą ir gliukokortikoidų sintezę. Fermento 21-hidroksilazės (21-OHD) stoka būna apie 90% visų atvejų. Apie 5-8% atvejų liga pasireiškia 11-β-hidroksilazės trūkumu. Dažniausiai pacientams, sergantiems ĮAŽH, pasireiškia gliukokortokoidų trūkumo simptomai, tačiau priklausomai nuo fermentų pažeidimo lygio gali vyrauti mineralkortikoidų stygiaus sukelti simptomai arba lytinių hormonų pertekliaus požymiai. Šios ligos diagnozė grindžiama steroidinių hormonų kiekio nustatymu kraujo serume ir šlapime.
Įgimta antinksčių hiperplazija pasireiškia vienam naujagimiui iš 11000, iš kurių beveik dviems trečdaliams liga pasireiškia gyvybei pavojinga druskų netekimo forma (1).
Klasikinė ligos forma pasireiškia vienam iš 10000 naujagimių iš bendros populiacijos, o neklasikinė, kuri yra daug retesnė, 1 iš 1000 (2,3). Ištyrus beveik 6.5 milijonus naujagimių, kuriems buvo atlikta visuotinė patikra dėl ĮAŽH, buvo nustatyta, kad ligos dažnis Amerikoje ir Europoje svyruoja nuo 1:10000 iki 1:23000 naujagimių, Japonijoje 1:21000, (4) Naujoje Zelandijoje 1:23000 (5). Buvo nustatyta, kad didžiausias ĮAŽH paplitimas yra tarp Ashkenazi žydų – net vienas iš 27 naujagimių (6).
Visuotinė naujagimių patikra Lietuvoje pradėta 2015 01 01 pagal LR SAM ministro įsakymą. Visiems naujagimiams yra tiriamas 17-OH-P kiekis kraujyje.
Registro sergančiųjų ĮAŽH Lietuvoje dar nėra sukurta, tačiau jau renkami duomenys apie sergančiuosius ĮAŽH.
7.2 Įgimtos antinksčių žievės hiperplazijos formos
Įgimta antinksčių žievės hiperplazija yra skiriama į klasikinę ir neklasikinę formas. Dažniausia, apie 95 proc. liga pasireiškia fermento 21-OHD trūkumu. Šios ligos sunkumas priklauso nuo fermento aktyvumo ir jo kiekio pacientų organizme (7). Apie 75 proc. sergančiųjų klasikine ĮAŽH forma taip pat turi aldosterono trūkumą, dėl kurio gali kilti gyvybei pavojinga antinksčių nepakankamumo krizė naujagimystėje. Pacientai, sergantys klasikine forma, kurių organizmas sintezuoja šiek tiek aldosterono, ligos forma vadinama virilizuojančia (8).
7.2.1 Lentelė. ĮAŽH formos ir pagrindiniai klinikiniai požymiai
POŽYMIS 21-OHD TRŪKUMAS
KLASIKINĖ FORMA NEKLASIKINĖ FORMA
Prenatalinė virilizacija Pasireiškia mergaitėms Nėra Postnatalinė virilizacija Pasireiškia ir berniukams ir
mergaitėms Pasireiškia įvairiai
7.3 Fiziologinė gliukokortikoidų ir mineralkortikoidų sintezė žmogaus organizme bei ĮAŽH patofiziologija
7.3.1 Schema. Gliukokortikoidų, mineralkortikoidų ir testosterono sintezės antinksčiuose
Kortizolio biosintezę antinksčiuose reguliuoja AKTH. AKTH prisijungia prie ląstelės membranos
receptorių, kurie yra susiję su G baltymu, taip stimuliuodamas citoplazminio cAMP padidėjimą. Pirmasis prekursorius antinksčių hormonų sintezėje yra cholesterolis (10). 7.3.1 Schemoje pavaizduota
gliukokortikoidų, mineralkortikoidų ir testosterono sintezė antinksčiuose.
Hipotaliamo-hipofizės-antinksčių ašies atgalinis atsakas yra medijuojamas kraujo plazmoje esančio kortizolio kiekiu. Pacientų, sergančių ĮAŽH, plazmoje yra sumažėjęs kortizolio kiekis, kuris stimuliuoja antinksčius sintezuoti hormonus. Bet esant fermentų trūkumui (21-hidroksilazės) visi prekursoriai yra verčiami lytiniais hormonais (11). Klinikinė ligos išraiška priklauso nuo to, kurių hormonų labiausiai trūksta
orgaizme ir kurių sintetinama per daug. Esant 21-hidroksilazės trūkumui, blokuojamas kortizolio sintezės kelias, todėl 17-hidroksiprogesteronas akumuliuojasi organizme. Perteklinis 17-OHP kiekis keliauja į androgenų sintezės kelią ir yra verčiamas androstenedionu, pagrindiniu antinksčių androgenu. Esant mineralkortikoidų sintezės nepakankamumui ĮAŽH pasireiškia sunkia ir gyvybei pavojinga druskų netekimo forma. Ne klasikine ligos forma sergantiems pacientams ĮAŽH pasireiškia tik nežymiu fermentų trūkumu.
7.4 ĮAŽH simptomai
Klinikinių simptomų pasireiškimas ir jų įvairovė priklauso nuo ĮAŽH formos bei paciento lyties. Mergaitės, sergančioms ĮAŽH, dažniausiai gimsta virilizuotomis genitalijomis. 7.4.1 paveiksle pavaziduota išorinių lytinių organų virilizacija pagal Prader.
Antinksčių žievė pradeda funkcionuoti 7-tą gestacijos savaitę, kuomet vyksta lytinių organų diferenciacija. Tuo metu ĮAŽH sergančio vaisiaus antinksčiai išskiria didelį kiekį androgenų ir lytiniai organai virilizuojasi – vystosi varputės ir lytinių lūpų hipertrofija. Išorinių lytinių organų virilizacija klasifikuojama į penkias Prader stadijas. Vidiniai mergaičių lytiniai organai išsivysto normaliai.
7.4.1 paveikslas. Mergaičių išorinių lytinių organų virilizacijos stadijos pagal Prader
I stadija: klitoriomegalija. II stadija: klitoriomegalija ir užpakalinių lytinių lūpų susiliejimas. III stadija: didesnis klitoriomegalijos laipsnis, viena urogenitalinė anga, beveik pilnas lytinių lūpų susiliejimas. IV stadija: klitorius, panašus į mikropenį, klitoriaus pamate esantis urogenitalinis sinusas, panašus į šlaplę, pilnai susilejusios lytinės lūpos. V: į penį panašus klitorius, kurio gale ativeria šlaplė ir į kapšelį panašos lytinės lūpos (be čiuopiamų sėklidžių jose) (12).
Nediagnozavus ir negydant ligos, organizmas nuolatos gamina per didelį kiekį androgenų, kuris skatina kūno plaukuotumo didėjimą, varputės ir varpos hipertrofiją, bei aknę.
7.4.1 Druskų netekimo forma
Kūdikiams, sergantiems druskų netekimo forma, liga pasireiškia vėmimu, svorio neaugimu, prasta mityba, hipotenzija, hiponatremija, dehidratacija. Negydant vystosi hiperkalemija, metabolinė acidozė, galiausiai atsiranda ūmus antinksčių nepakankamumas su šoku ir gali baigtis mirtimi. Antinksčių nepakankamumo krizė dažniausiai pasireiškia iki 4 savaičių amžiaus. Berniukai, sergantys druskų netekimo forma turi didesnę tikimybę patirti ūmaus antinksčių nepakankamumo krizę, nes gimimo metu jų genitalijos būna normalios ir ligos diagnostika vėluoja.
7.4.2 Virilizuojanti forma
Klasikinės virilizuojančios ĮAŽH formos pagrindianiai požymiai yra: postnatalinė progresuojanti virilizacija, maskulinizacija ir greitas epifizių užsidarymas, todėl pacientai lieka žemo ūgio. Nėra įrodymų, kad sergant šia ligos forma pasireikštų mineralkortikoidų trūkumas, nes serumo elektrolitų koncentracijos dažnai būna normalios. Daugumai mergaičių ši ligos forma diagnozuojama iškart – pastebimos virilizuotos genitalijos. Kadangi berniukų išoriniai lytiniai organai būna normalūs, hiperpigmentacija dažnai būna vienintelis klinikinis šios ligos formos požymis. Todėl berniukams yra ypač svarbu atlikti visuotinę patikrą naujagimystėje.
7.4.3 Neklasikinė forma
Sergantieji neklasikine ĮAŽH forma turi tik labai nežymius hormoninius pokyčius. Liga kliniškai pasireiškia hiperandrogenizmu paauglystėje ar suaugus: ankstyvu lytinių organų plaukuotumu, akne, pagreitėjusiu kaulų augimu, žemu ūgiu, antriniu policistinių kiaušidžių sindromu moterims, plikimu ir nevaisingumu vyrams.
7.5 ĮAŽH diagnostikos rekomendacijos
2014 metais buvo atnaujintos ĮAŽH diagnozavimo ir gydymo gairės. Jeigu visuotinės naujagimių patikros metu nustatytas 17-OH-P kiekis serume padidėjęs, tuomet rekomenduojama naujagimį tyrinėti toliau, nepasiant nesamų klinikinių požymių. ĮAŽH gali būti diagnozuota tiems naujagimias, kuriems pasireiškia antinksčių nepakankamumo simptomai – nenoras valgyti, svorio neaugimas, vėmimas taip pat esant hiponatremijai, hiperkalemijai, metabolinei acidozei, net neištyrus laboratorinių ligos markerių – 17-OH-P, kortizolio, AKTH, plazmos renino aktyvumo, bei mineralų tyrimo – natrio (Na) ir kalio (K) (13).
7.5.1 Klinikiniai simptomai
ĮAŽH kliniškai pasireiškia urogenitaliniu sinusu, varputės hipertrofija mergaitėms, hiperpigmentacija, dehidratacija, vėmimu, nenoru valgyti, atpylinėjimu abiems lytims. Pastebėjus viriluozatas mergaitės išorines genitalijas reikėtų ištirti dėl galimos ĮAŽH (13). Berniukams, priešingai nei mergaitėms, sunku vertinti virilizacijos laipsnį, todėl jiems ĮAŽH gali likti nediagnozuota po gimimo (14).
7.5.2 Laboratoriniai tyrimai
Esant virilizuotoms genitalijoms atliekamas privalomas kariotipo tyrimas, norint diferencijuoti kitas ligas. Kraujo serumo 17-OH-P kiekis turėtų būti nustatytas visuotinės naujagimių patikros metu.
Norint nustatyti ligos sunkumą ir dehidratacijos laipsnį, galima atlikti eilę kitų biocheminių kraujo tyrimų: AKTH, elektrolitų (Na, K), gliukozės, aldosterono kiekis kraujo plazmoje, plazmos renino aktyvumas ir kraujo dujos. Šie laboratoriniai tyrimai padeda diferencijuoti druskų netekimo ir virilizuojančią formas ir sekti paciento būklę (13,15,16,17).
7.6 ĮAŽH medikemantinio gydymo rekomendacijos
ĮAŽH gydyti rekomenduojama skirti gliukokortikoidus ir mineralkortikoidus. Pagrindinis vaistas gydyti sergančiuosius klasikine ligos forma yra hidrokortizonas. Sergantieji druskų netekimo forma turėtų gauti mineralkortikoidą fludrokortizoną. Labai svarbu parinkti atitinkamas dozes pagal vaiko svorį bei kūno paviršiaus plotą.
7.6.1 Gliukokortikoidai
Europoje ir Amerikoje patvirtinti standaratai yra 25mg/m2 hidrokortizono per dieną pradiniam gydymui. Palaikomasis gydymas turėtų būti tęsiamas naudojant 10-15mg/m2 hidrokortizono dozę per parą (17, 18, 19). Pacientai su ūmia antinksčių nepakankamumo krize turėtų gauti 100mg/m2 hidrokortizono boliusu. Gydymui nepatartina naudoti prednizolono ar deksametazono, nes jie stipriau nei hidrokortizonas slopina augimą (20, 21). Hidrokortizonas yra skiriamas tris kart dienoje, tačiau nėra pakankamai įrodymų, kad vertėtų jo didžiausią dozę skirti ryte ar vakare (22).
7.6.2 Minealkortikoidai
Klasikinė druskų netekimo forma gydoma hidrokortizonu ir fludrokortizonu (13,17,23,24). Kadangi ši ligos forma pasireiškia ryškiu natrio deficitu, turi būti papildomai skiriamas natrio chloridas. Dažniausiai jis skiriamas peroraliai (13,17).
Fludrokortizono dozė nustatoma pagal plazmos renino aktyvumą ar koncentraciją bei elektrolitų kiekį kraujo plazmoje. Paskyrus mineralkortikoidą svarbu stebėti ar neatsiranda šalutinių reiškinių tokių kaip padidėjęs kraujospūdis ir edema (13).
7.7 Ūgio ir ĮAŽH sąsajos
Tyrimai rodo, kad sergantieji ĮAŽH nepasiekia taikininio ūgio ir lieka žemesni nei populiacijos vidutinis ūgis (17,25).
Glutinį ūgį lemia daug veiksnių: amžius, kuomet diagozuota liga, gliukokortikoidų dozė, gydymo adekvatumas ir ĮAŽH forma (26,27,28,29). Atlikus 1088 publikacijų metaanalizę buvo nustatyta, kad sergančiųjų ĮAŽH ūgis yra 1,38 SDS mažesnis nei populiacijos vidurkis (30).
Gydymas gliukokortikoidais gali neigiamai paveikti augimą, padidinti svorio prieaugį, sukelti hipertenziją ir kitus nepageidaujamus reiškinius. Kita vertus, negydant ĮAŽH sergančių vaikų hormonų terapija perteklinis androgenų kiekis gali sukelti ankstyvą augimo zonų užsidarymą ir brendimą. Todėl yra labai svarbu optimizuoti gydymą ir vaistų dozes.
Atlikus studijas su žmonėmis, perteklinis gliukortikoidų kiekis mažina augimo hormono atsaką ir didina IGF-1 kiekį plazmoje. Taip sukuriamas rezistentiškumas augimo hormonui (31).
Gliukokortikoidai taip pat sutrikdo normalų kalcio balansą žarnyne ir insktuose, gali sąveikauti su osteoklastais , osteoblastais ir chondrocitais (32). Įvertinus daugelio studijų duomenis, buvo nustatya, kad hidrokortizono skyrimas 3 kart per dieną mažiausiai paveikia galutinį ūgį ir yra optimaliausias terapijai (33). Viena studija įrodė, kad hidrokortizono dozė neturėtų būti didesnė negu 17mg/m2 norint optimizuoti pubertatinio augimo šuolį (34).
7.8 Antinksčių audinio intarpai sėklidėse, jų dažnis ir reikšmė
Berniukams, sergantiems ĮAŽH, gali būti randami antiksčių audinio intarpai sėklidėse atlikus ultragarsinį tyrimą. Šie intarpai yra dažniausia nevaisingumo priežastis vyrams, sergantiems ĮAŽH.
Todėl labais svarbu laiku nustatyti ir gydyti šiuos sėklindžių intarpus norint berniukus apsaugoti nuo nevaisingumo (35, 36, 37).
Iki šiol nėra galutinai išaiškinta, kodėl antinksčių audinio intarpai atsiranda sėklidėse. Intarpai fiziologiškai gali būti matomi 7,5-15 proc. naujagimių, tačiau kūdikystėje šie intarpai regresuoja be jokių liekamųjų
reiškinių (38,39,40). Intarpų dažnis sergntiesiems ĮAŽH atliktose studijose buvo nustatytas nuo 0proc. iki 94proc. Dažnis priklausė nuo atrinktų pacientų individualių savybių ir tyrimo metodo parinkimo: palpacija, UG ar MRT (37,40,41,42). Visuotinės patikros metu rekomenduojama atlikti sėklidžių UG tyrimą, kadangi tai yra greitas ir pigus tyrimas. Jo metu galima aptikti nuo 2mm diametro intarpus (40).
Tyrimais buvo įrodyta, kad pacientai, kuriems buvo rasti intarpai sėklidėse, turėjo blogą ligos kontrolę ir pakitusias hormonų bei elektrolitų koncentracijas kraujo serume. Manoma, kad tai galėjo lemti intarpų atsiradimą sėklidėse (43,44). Manoma, kad padidėjęs AKTH kiekis yra pagrindinis, veiksnys skatinantis sėklidžių intarpų atsiradimą ir antiksčių audinio augimą (45,46). Intarpų gydymas iki šiol nėra galutinai aiškus. Kelios studijos rekomenduoja padidinti hidrokortizono dozę norint sumažinti tumoro dydį supresuojant AKTH sekreciją (47).
Tačiau adekvati AKTH supresija ir gerai parinkta hidrokortizono dozė nevisada sėkmingai sumažindavo intarpų tūrį (48). Chirurginis intarpų pašalinimas nėra reikalingas, nes sėkldžių intarpai neturi piktybiškumo požymių. 46).
Apibendrinus, berniukams, sergantiems ĮAŽH, reiktų atlikti sėklidžių UG kas 1-2 metus pradedant nuo vaikystės (5-7 metai) ir kasmet paauglystėje (47).
7.9 Genitoplastikos būdai ir išeitys mergaitėms, sergančioms ĮAŽH
ĮAŽH yra pagrindinė priežastis netaisyklingai susiformavusioms išorinėms mergaičių gentalijoms.
Pagrindinis virilizuotų genitalijų gydymas yra chirurginis. Šiuolaikinės technologijos leidžia koreguoti netaisylingas genitalijas. Europos vaikų chirurgų 2002 metais išleisti pagrindiniai ĮAŽH chirurginio gydymo tikslai, tai yra: suformuotos lytį atitinkančios genitalijos, neobstruguota šlaplė be polinkio į infekcijas, gera seksualinė ir reprodukcinė funkcijos (18).
Šiandieną klitorio plastika, kurios metu pašalinama dalis akytkunių ir sumažinamas klitoris, yra populiariausia ir priimtiniausia technika gydyti ĮAŽH sergančias mergaites su virilizotomis genitalijomis (18,49,50).
Atliktoje studijoje, net 78 proc. specialistų teigė atliekantys koreguojančią genitalijų plastiką mergaitėms iki 2 metų amžiaus. Apklausa rodo, kad populiariausias genitoplastiks būdas yra lopo panaudojimas ir urogenitalinio sinuso mobilizavimas (51).
Šiuo metu daugėja įrodymų, kad operacijos atlikimo technika nėra svarbi, mergaitėms vis tiek reikės atlikti makšties dilataciją ar reviziją sulaukus brendimo amžiaus. Dažnai dėl šios priežasties yra atidedamos genitalijų plastikos operacijos (52,53).
Dviejų etapų operacija ar jos atidėjimas iki brendimo yra taikoma kai kuriose šalyse.
Dažnai feminizuojanti genitoplastika, nors ir atlikta techniskai taisyklingai, nepašalina psichosocialinių ir seksualinių problemų mergaitėms, sergančioms ĮAŽH. Atliktose studijose pasitvirtino, kad sergančios ĮAŽH moterys yra mažiau patyrsios lytiniame gyvenime ir patiria tam tikrų sunkumų lytiniuose santykiuose (54).
Taip pat mergaitėms, sergančioms ĮAŽH buvo nustatytas didesnis polinkis sirgti depresija. Jos taip pat turėjo daugiau socialinių problemų, nesilaikė taisyklių, buvo agresyvesnės lygant su kontrolinėmis grupėmis (55). Remiantis atliktomis studijomis ir jų rezultatais, sergantieji ĮAŽH vaikai ir ypač mergaitės, turėtų apsilankyti pas psichologą, kad jis įvertintų jų psichosoacialinę būklę. Tai svarbu dėl tolesnio vystymosi ir augimo.
7.10 ĮAŽH tyrimai Lietuvoje
2002 metais benradarbiaujant Kopenhagos universiteto ligoninės Vaikų chirurgijos klinikai ir Kauno medicinos universiteto (dabar LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) Vaikų chirurgijos klinikai buvo atliktas tyrimas apie feminizuojančią genitalijų plastiką mergaitėms, sergančioms ĮAŽH. Viso buvo apžvelgtos 47 pacientės. Zapareckaitė ir kt. išsiaiškino, kad ankstyva ir vienetapė genitalijų rekonstrukcija turi daugaiu privalumų gydant ĮAŽH sergančias mergaites. Taip pat buvo nutarta, kad esant reikalui galima sumažinti klitorį jo nepašalinant, nes klitorio rezekcja yra žalojanti operacija ir, kad norint išvengti makšties stenozės privalu makšties dilatacijos programą taikyti 6-12 mėnesių (56). Kitų mokslinių darbų apie ĮAŽH Lietuvoje nėra atlikta.
8. TYRIMO METODIKA
8.1 Kontingento charakteristikaTyrimui atlikti tirti 116 asmenų, kurie gimę Lietuvoje ir kuriems yra diagnozuota bet kokios formos ĮAŽH (TLK-10 kodas E25). Tyrimo metu buvo nagrinėtos stacionarinės ligos istorijos (forma 003/a) ir ambulatorines sveikatos priežiūros kortelės (forma 025/a) paceintų, kurie nuo 1989.01.01 iki 2016.01.01 lankėsi LSMUL KK Endokrinologijos klinikoje.
Atmetimo kriterijai:
1. ĮAŽH diagnozuota anksčiau nei 1989 metais (2 vyrai ir 7 moterys); 2. Mirę asmenys (3 moterys ir 1 vyras);
3. Išvykę ir Lietuvoje šiuo metu negyvenantys asmenys (3 moterys).
Iš viso į tolimesni tyrimą neįtraukta 16 asmenų. Statistinė analizė atlikta 100 sergančiųjų.
Iš jų 55proc.buvo moterys ir 45proc.vyrai. Jų amžius svyravo nuo 1 iki 44 metų, o amžiaus vidurkis buvo 19,87
±
9,32 metų. Vyrų amžiaus vidurkis buvo buvo šiek tiek mažesnis nei moterų – 17,93±
8,97 metų ir atitinkamai moterų amžiaus vidurkis buvo 21,38±
9,34 metų. Amžius tarp lyčių statistiškai reikšmingai neiskyrė (p=0,073). Didžiausią tiriamųjų dalį sudarė 20 – 29 metų asmenys (40 proc.). Kitose amžiaus grupėse tiriamieji pasiskirstė sekančiai: 1 – 9 metų amžiaus buvo 19 proc. asmenų, 10 – 19 metų 23 proc., 30 ir daugaiu metų 18 proc.8.1.1 Grafikas. Tirtųjų kontingento charakteristika: vyrų ir moterų amžiaus pasiskisrtymas
Atlikta retrospektyvinė duomenų analizė. Rinkti antropometriniai, klinikiniai, laboratorinių ir instrumentinių tyrimų duomenys iš tirtųjų asmenų ambulatorinės sveikatos priežiūros kortelių bei stacionarinių ligos istorijų, asmenų, kuriems yra diagnozuota bet kokia ĮAŽH forma ir kurie nuo 1989.01.01 iki 2016.01.01 metų lankėsi LSMUL KK Endokrinologijos klinikoje.
8.2.1 Simptomai
Diagnozės nustatymo metu vertinti simptomai simptomai: išorinių lytinių organų virilizacija, kūno plaukuotumo padidėjimas, atpylinėjimas, nepakankamas svorio prieugis, nenoras valgyti, neiaški lytis, hiperpigmentacija. Duomenys apie simptomus buvo renkami iš medicininėje dokumentacijoje esančių gydytojų įrašų apie tuo metu buvusią pacientų būklę.
8.2.2 Laboratorinių tyrimų duomenys
Iš atliktų laboratorinių kraujo ir šlapimo tyrimų reagistruoti duomenys: natrio kiekis kraujo plazmoje mmol/l, kalio kiekis kraujo plazmoje mmol/l, chloridų kiekis kraujo plazmoje mmol/l, dehidroepiandrostarono kiekis kraujo plazmoje (DHEAS) mcmol/l, 17-hidroksiprogesterono kiekis kraujo plazmoje (17-OH-P) nmol/l, testosterono kiekis kraujo plazmoje nmol/l, kortizolio kiekis kraujo plazmoje nmol/l, adrenokortikotropinio (AKTH) hormono kiekis kraujo plazmoje pmol/l, kraujo plazmos renino aktyvumas ng/l, ketosteroidai paros šlapime mcmol/24val. šlapime.
8.2.3 Antorpometriniai rodikliai
Registruoti antropometriniai rodmenys: svoris, KMI, galutinis ūgis, apskaičiuotas taikininis ūgis. Mergaičių taikininis ūgis lygus sumai (tėvo ūgis (cm) + motinos ūgis (cm) – 13 cm), padalinta iš 2; berniukų taikininis ūgis lygus sumai (tėvo ūgis (cm) + motinos ūgis (cm) + 13 cm), padalinta iš 2. Galutinio ūgio nustatymo kriterijai: užsidariusios augimo zonos kairės plaštakos rentgenogramoje, augimo greitis mažesnis nei 2cm per metus ir berniukų amžius plaštakos rentgenogramoje 16 metų ir daugiau bei mergaičių – 15 metų ir daugiau. Populiacijos ūgių vidurkis mergaitėms laikytas 165,6cm, berniukams 179,6cm.* Taip pat apskaičiuotas kūno masės indeksas sergantiesiems – KMI = svoris (kg) /ūgis (m)2. Populiacijos KMI vidurkis moterų laikytas 20,88 kg/m2, vyrų 20,1 kg/m2.
* Tutkuvienė J. Vaikų augimo ir brendimo vertinimas. Vilnius: UAB—Meralas. 1995.
Sėklidžių intarpais laikyti bet kokie, taip pat ir neaškios kilmės heterogeniški dariniai, matyti sėklidžių ultragarsinio tyrimo metu, atliktu LSMUL KK Rdiologijos klinikoje gydytojo radiologo. Berniukų subrendimui vertinti naudota Tanerio skalė: G (genitalijų t.y. sėklidžių ir penio dydis), P (lytinių organų plaukuotumas). P ir G graduoti nuo 1 iki 5 laipsnio. G1 – sėklidžių tūris mažiau nei 4 ml, penis 3 cm ir mažiau, G2 - sėklidžių tūris tarp 4 ir 8 ml, kapšelio oda sustorėjusi, paraudusi, penio ilgis nepakitęs, G3 - sėklidžių tūris tarp 8 ir 12 ml, kapšelio oda sustorėjusi, paraudusi, kapšelis padidėjęs, penio ilgis apie 6 cm, G4 - sėklidžių tūris tarp 12 ir 20 ml, kapšelio oda sustorėjusi, patamsėjusi, penio ilgis apie 10 cm, G5 – pilnas subrendimas, sėklidžių tūris daugiau kaip 20 ml, penio ilgis apie 15 cm. P1 – nėra plaukų ant lytinių organų, P2 - mažas kiekis tiesių plaukų, su pigmentacijos požymiais ant penio šaknies ir kapšelio, P3 – plaukai ant lytinių organų tamsėja, tampa garbanoti ir auga lateraliai, P4 - į suaugusio vyro plaukuotumą panašėja, tačiau plaukai dar neauga ant vidinių šlaunų dalių, P5 – pilnas subrendimas, plauakai pastebimi ir ant vidinių šlaunų dalių.*
* Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal changes in boys. Archives of disease in childhood. 1970 Feb 1;45(239):13-23.
8.2.5 Virilizacijos laipsniai pagal Prader
Prader skalė naudojama išorinių lytinių organų virilizacijos laipsniui nustatyti. Dažniauisiai ši skalė naudojama mergaičių išorinių lytinių organų virilizacijai nustatyti, kurios serga ĮAŽH. Skalę sudaro 5 skirtingi laipsniai: I stadija: klitoriomegalija. II stadija: klitoriomegalija ir užpakalinių lytinių lūpų susiliejimas. III stadija: didesnis klitoriomegalijos laipsnis, viena urogenitalinė anga, bevaik pilnas lytinių lūpų susiliejimas. IV stadija: klitorius, panašus į mikropenį, klitoriaus pamate esantis urogenitalinis sinusas, panašus į šlaplę, pilnai susilejusios lytinės lūpos. V: į penį panašus klitorius, kurio gale ativeria šlaplė ir į kapšelį panašos lytinės lūpos. (12).
8.2.6 Išorinius lytinius organus koreguojančios operacijos
Šiame darbe nagrinėti keturi operacijų tipai: klitorioplastika, vaginoplastika, vaginos dilatacija ir antro etapo koreguojanti genitalijų plastika. Surinkta informacija apie operacijas iš stacionarinų ligos istorijų (forma 003/a) ir ambulatorinių sveikatos priežiūros kortelių (forma 025/a).
8.2.7 Anketinės apklausos
Keturias anketines apklausas tyrimo metu užpildė 7 sergantieji ĮAŽH ir 7 sveiki asmenys, atitinkamai parinkti, kad atitiktų sergančiųjų lytį ir amžių. Anketinių apklausų metu buvo laikomasi konfidencialumo,
renkami asmeniniai duomeys – amžius, lytis ir ligos forma (sergantiesiems ĮAŽH). Tirtieji pildė PSO gyvenimo kokybės testą, kurio metu turėjo atsakyti į 26 klausimus. Anketos rezultatai pateikti 4 subgrupėse, apskaičiuotas pasitenkinimas savo fizine sveikata, psichologine sveikata, pasitenkinimas socialine sveikata bei supančia aplinka. POMS (nuotaikų profilio) testo metu tirtieji turėjo kiekvienam parašytam būdvaržiui parinkti nuo 0 iki 4 balų (0 – visiškai ne, 1 – truputį, 2 – vidutiniškai, 3 – ryškiai, 4 – labia ryškiai). Testo rezultatai pateikti 6 subgrupėmis, kurių kiekvienai apskaičiuota balų suma: T (įtampa-nerimas), D (depresiškumas), A (pyktis-priešiškumas), V (aktyvumas-energija), F (nuovargis-inercija), C (konfūzija-suglumimas). Atsakinėdami į Patiriamo streso skalės anketą tirtieji turėjo atsakyti 10 klausimų apie mintis ir jausmus per paskutinį mėnesį. Kiekvienam teginiui buvo galima pasirinkti atsakymą: niekada, beveik niekada, kartais, dažnai, labai dažnai. Atsakinėdami į Rosenbergo pasitinkėjimo savimi testą, tiriamieji turėjo pasirinkti atsakymą 10 teiginių: stipriai sutinku, sutinku, nesutinku, stipriai nesutinku. Kuo daugiau balų tiriamasis surinko užpildęs šį testą, tuo jo pasitikėjimas savimi didesnis.
(Visi testų pavyzdžiai pridedami.)
8.2.8 Statistinė analizė
Skaičiavimai atlikti naudojant SPSS 23.0 for MAC bei Microsoft Excel 2011 statistiniais paketais.
Skaičiuotos vidutinės kiekybinių (x±SD) dydžių reikšmės, nominalieji dydžiai pateikti dažniais. Kokybinių ožymių tarpusavio priklausomumui įvertinti naudotas χ2 kriterijus, t-testas – dviejų priklausomų populiacijų vidurkių lyginimui. Neparametriniams dydžiams palyginti naudotas Mann–Whitney testas. Pasirinktas reikšmingumo lygmuo p<0,05.
9. REZULTATAI
9.1 Seragamumas įgimta antinksčių žievės hiperplazija Lietuvoje Šiuo metu Lietuvoje yra 100 asmenų, sergančių įvariomis ĮAŽH formomis.
Apskaičiuotas sergamumas ĮAŽH nuo 1989 iki 2016 metų buvo 3,04:100000 gyventojų, iš jų mergaičių – 1,68:100000, berniukų – 1,36:100000. Druskų netekimo formos sergamumas buvo 2,03:100000, virilizuojančios formos – 0,92:100000, neklasikinės formos 0,3:100000 ir 17
α-
hidroksilazės deficito – 0,06:100000. Daugiausia ĮAŽH diagnozuota 1994 metais – net 11 atvejų. Vidutiniškai per metus ĮAŽH diagnozuojama 3,8 pacientams: iš jų apie 2,5 atvejo sudaro druskų netekimo forma. 4.1.1 grafike pavaizduoda, kaip kito ligos diagnozavimo dažnis nuo 1989 iki 2015 metų.9.1.1 Grafikas. ĮAŽH avejų diagnozavimo pasiskirstymas nuo 1989 iki 2016 metų.
9.2 ĮAŽH fromų paplitimas
97 asmenims buvo nustaytos klasikinės ir 2 neklasikinės ĮAŽH formos ir vienas 17
α-
hidroksilazės deficitas, diagnozuotas mergaitei. Druskų netekimo forma buvo nustatyta 67 pacientams, virilinė forma 30 pacientų, dviems neklasikinė forma ir vienam pacientui – 17α-
hidroksilazės deficitas. Neklasikinė ligos forma nustayta po sinakteno mėginio, kuris atliktas dėl mėnesinių ciklo sutrikimų.Pagal lytį formos pasiskirstė taip - 35 vyrams nustatyta mišri forma, 10 virilinė. 32 moterims nustatyta mišri forma, virilinė nustatyta 20 pacienčių, dviems - neklasikinė forma ir vienai pacientei 17α-hidroksilazės deficitas.
Darbo metu taip pat buvo apkaičiuota, kuri forma kokiam paciento amžiui esant nustatyta.
Vėliausiai nustatyta buvo neklasikinė forma – vidutiniškai esant 1394±882 savaitėms (26±5,54m.), virilizuojanti – esant 332±288 (6,39±5,54 m.) savaitėms, druskų netekimo forma nustatyta paciento amžiui esant vidutiniškai 3,92±3,24 savaitėms (0,075±0,062 m.) ir 17α-hidroksilazės deficitas nustatytas vienai pacientei, jai esant 17 metų. Druskų netekimo formos diagnostikos amžiaus vidurkį pavyko apskaičiuoti 63 asmenims.
9.2.1 Grafikas. Klinikinių požymių pasiskirstymas pagal ligos formas.
Klinikiniai simptomai pasiskirstė taip: lytinių organų virilizacija vyravo 21 pacientui (15 moterių ir 5 vyrams), plaukuotumo padidėjimas buvo nustatytas 30 pacientų (15 moterų ir 15 vyrų), atpylinejimu skundėsi 57 pacientai (20 moterų, 31 vyras), svorio kritimas ir svorio neaugimas pasireiškė 45 pacientams (20 moterų ir 25 vyrams), neaiški lytis buvo nustatyta 4 moterims, hiperpigmentacija vyravo 13 pacientų (9 moterims, 4 vyrams). Klinikinių požymių pasiskirstymas pagal ligos formas pavaizduotas 9.2.1 lentelėje. Laboratorinių tyrimų duomenys iš diagnozės nustatymo dienos pateikti 9.2.2 lentelėje. Nustatyta, kad tarp lyčių reikšmingai skyrėsi kalio kiekio plazmoje rezultatas (p=0,048) ir ketosteroidų kiekis (p=0,042). Buvo nustatytas raikšmingas testosterono kiekio kraujo serume skirtumas tarp berniukų ir mergaičių, sergančių viriline ligos forma (p=0,045). Kiti laboratorinių tyrimų rezultatai buvo panašūs ir statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp lyčių (p>0,05). Taip pat apskaičiuota, kad kalio kiekis plazmoje (p<0,001) ir plazmos renino aktyvumas (p=0,038) reikšmigai skyrėsi tarp ligos formų (p<0,001).
9.2.2 lentelė .Laboratorinių tyrimų duomenys iš diagnozės nustatymo dienos
9.2 Sergančiųjų antropometriniai duomenys: ūgis ir svoris
Viso ištirti 38 vaikai. Apskaičiuotas mergaičių galutinis ūgis buvo 159,3±4,87cm, taikininis ūgis 166,24±4,33cm. Mergaičių, sergančių ĮAŽH, galutinis ūgis buvo reikšmimgai mažesnis nei mergaičių populiacijos ūgių vidurkis (p=0,017, SN -1,003). Berniukų galutinis ūgis buvo 166,23±6,28cm, taikininis ūgis 177,85±3,11cm. Berniukų, sergančių ĮAŽH galutinis ūgis buvo reikšmingai mažesnis nei populiacijos ūgių vidurkis (p=0,006, SN -2,12). Mergaičių galutinio ir taikininio ūgio skirtumas buvo 6,47±4,3cm, berniukų – 11,65±5,54cm, šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p=0,005). Pasiekusių galutinį ūgį amžius svyravo nuo 12 iki 17 metų, vidutinis amžius, kuomet mergaitės pasiekė galutinį ūgį buvo 14,47±1,12 metų, berniukai galutinį ūgį pasiekė kiek vėliau – 14,76±1,6 metų. Nė vienas iš tirtųjų nepasiekė taikininio ūgio.
KMI apskaičiuotas 37 pacientams. Pacientų, kurių KMI buvo tarp 16 ir 20 kg/m2 buvo 8 (5 moterys ir 3 vyrai), tarp 20 ir 25 kg/m2 (normalus svoris) – 18 vaikų (9 moterys ir 11 vyrų), tarp 25 ir 30 (viršvoris) – 7 vaikai (5 moterys ir 2 vyrai) ir du sergantieji buvo nutukę (KMI>32 kg/m2, pirmojo laipsnio
Berniukai bendrai (vidurkis) Mergaitės bendrai (vidurkis) Druskų netekimo forma (vidurkis) Druskų netekimo forma mergaitės (vidurkis) Druskų netekimo forma berniukai (vidurkis) Virilinė forma (vidurkis) Bendras vidurkis Natris 125,87±6, 17 126,76±10 ,01 125,37±7, 72 121,92±9,38 124,46±6,15 129,8±10,19 126,36±8,46 Kalis 6,58±1,76 5,82±1,48 6,74±1,46 6,57±1,14 7,11±1,58 4,39±0,76 6.19±1,66 Chloridai 100,61±5, 15 100,64±6, 02 100,29±4, 6 101±3,91 99,62±5,09 101,64±7,95 100.62±5,53 Gliukozė 3,7±1,2 3,62±0,78 3,56±1,02 3±0,42 3,84±1,31 3,97±0,8 3.66±0,98 DHES 1,6±1,38 3,89±4,85 2,44±4,03 0,2±0,02 1,76±0,59 4,94±2,8 2.92±3,91 17-OH-P 153,9±25 8,85 94,49±170 ,377 109,34±18 6,54 16±20,22 117,91±18 3,97 153,89±281,23 122.07±216 Ketosteroid ai paros šlapime 921,82±1 486,8 192,85±37 8,6 595,36±12 49,91 1,59±0,77 2,7±0,93 359,78±620,33 516.84±1077,16 Testosteron as 11,14±17, 24 38,93±120 ,98 34,27±107 ,3 16,27±16,7 2 3,72±3,06 6,99±9,51 27.29±93,15 Kortizolis 262,18±1 77,57 392,98±32 6,7 278±229,1 9 143,28±55, 11 133,34±13 1,3 412,77±307,08 320.70±259,89 AKTH 37,55±35, 85 48,41±54, 22 41,14±48, 34 42,14±29,4 2 23,27±27, 64 50,92±40,84 43.4±46,39 Plazmos renino aktyvumas 162,44±1 57,56 51,28±71, 91 80,64±117 ,07 32,84±48,29 82,38±87,98 232,22±148,13 109.51±134,07
nutukimas). Tirtų moterų KMI vidurkis buvo 20,88 kg/m2, vyrų - 20,1 kg/m2. Nustatyta, kad KMI tarp ligos formų statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Įvertinus gydymą gliukokortikoidais ir mineralkortikoidais, nustatyta, kad geresnius ūgio rezultatus pasiekė pacientai, vartoję hidrokortizoną (p=0,046). Gydymas hormonine terapija nebuvo statistiškai reikšmingas KMI rezultatui (p>0,05).
9.4 Sėklidžių intarpų dažnis tarp berniukų, srgančių ĮAŽH
Viso intarpų sėklidėse nustatyta 7 iš 45 berniukų. Visi berniukai, kuriems buvo rasti intarpai sėklidėse, sirgo druskų netekimo forma. Tai sudarė 15,55% iš visų tirtų berniukų. Vidutinis amžius, kuomet buvo nustatyti intarpai sėklidėse buvo 17,83±2,4 metų. Intarpų nustatymo metu, Tanner subrendimo stadija buvo P3G2. Nustatytas stiprus teigiamas intarpų atsiradimo ryšys su G (genitalijų: sėklidžių ir penio subrendimas) ir amžiumi – kuo labiau subrendusios sėklidės (p=0,029) ir kuo berniukas vyresnis (p<0,001) tuo didesnė tikimybė, kad ultragarsinio tyrimo metu bus rasti intarpai sėklidėse. Intarpų sėklidėse buvimas nuo gydymo gliukokortikoidais, mineralkortikoidais ir ligos formos statistiškai reikšmingai nepriklausė (p>0,05).
9.5 Mergaičių virilizacijos laipsnių paplitimas, išorinių lytinių organų operacijos
Tyrimo metu vertinti 20 mergaičių virilizacijos laipsniai pagal Prader. Nustatyta, kad vidutiniškai virilizacija buvo III laipsnio pagal Prader. Visoms mergaitėms buvo atliktas kariotipo tyrimas, kuris buvo 46,XX. 9.5.1 lentelėje pateiktas virilizacijos laipsnių pagal Prader paplitimas. Taip pat nustatyta, kada ir kokios išorinių lytinių organų operacijos atliktos mergaitėms. Klitorioplastika atlikta 13 mergaičių, vaginoplastika 10 pacienčių, vaginos dilatacijos ir koreguojančios genitalijų palstikos atrojo etapo prireikė 5 mergaitėms. Vidutiniškai 1,5 operacijos atlikta vienai mergaitei. 10 mergaičių pakako 1 operacijos, 8 – prireikė dviejų operacijų ir 2 mergaitės buvo operuotos 3 kartus. Klitorioplastika atlikta vidutiniškai mergaitei esant 4,21±2,35 m., vaginoplastika 4,7±4,54m., vaginos dilatacija 6,8±3,42m. ir koreguojanti antro genitalijų plastika 5,2±1,92m.
9.5.1 Lentelė. Virilizacijos laipsnių pagal Prader paplitimas Prader virilizacijos laipsnis I II III IV V Mergaičių skaičius 2 5 3 6 4
9.6 Psichoemocinė ĮAŽH sergančių asmenų būklė
Anketines apklausas tyrimo metu užpildė 7 sergantieji ĮAŽH ir 7 sveiki asmenys, atitinkamai parinkti, kad atitiktų sergančiųjų lytį ir amžių. Atlikus anketinę PSO Gyvenimo kokybės įvertinimo anketą, nustatyta, kad tiek sergantieji tiek ir sveiki asmenys yra vienodai patenkinti savo fizine, psichologine sveikata bei socialine aplinka (p>0,05). Reikšmigai palankiau savo apliką vertino sveiki asmenys, kurių anketos balų vidurkis
buvo 15,21±1,03 lyginant su sergančiaisiais – 12,64±1,95 (p=0,026). PSO gyvenimo kokybės anketos rezultatai nesiskyrė reikšmingai tarp lyčių (p>0,05). Atlikus POMS (nuotaikų profilio) testą sveikų ir sergančių ĮAŽH rezultatai nesiskyrė, rezultatai taip pat nesiskyrė tarp lyčių (p>0,05). Įvertinus patiriamo streso skalės bei Rosenbergo pasitikėjimo savimi testo rezultatus, nenustatyta rekšmingo skirtumo tarp sveikų ir sergančiųjų bei tarp berniukų ir mergaičių (p>0,05). Apskaičiuota, kad visų atliktų testų rezultatai nepriklauso nuo ligos formos (p>0,05). Nustatytas reikšmigas ryšys tarp vyresnio amžiaus ir didesnio įtampos-nerimo laipsnio (p=0,048). Anketų rezultatai pateikti 9.6.1, 9.6.2 ir 9.6.3 lentelėse.
9.6.1 Lentelė. POMS testo rezultatai NUOTAIKŲ
PROFILIO SUBGRUPĖS
SVEIKI ASMENYS (balų vidurkis) SERGANTYS ASMENYS (balų suma) T (įtampa-nerimas) 5,57±2,69 5,28±2,36 D (depresiškumas) 8,85±3,84 13±5,56 A (pyktis-priešiškumas) 5,28±3,09 8,85±3,76 V (aktyvumas-energija) -13,85±4,87 -13±3,21 F (nuovargis-inercija) 7,57±2,22 9,14±2,79 C(konfūzija-suglumimas) 3,42±2,07 3,57±2,65
9.6.2 Lentelė. PSO patiriamostreso klausimyno ir Rosenbergo skalės rezultatai
SVEIKI ASMENYS (streso balai) 12,85±3,8 SERGANTYS ASMENYS (streso balai) 15,42±5,74 SVEIKI ASMENYS (Rosenbergo skalės balai) 22±2,08 SERGANTYS ASMENYS (Rosenbergo skalės
balai)
9.6.3 Lentelė. PSO Gyvenimo kokybės klausimyno rezultatai
RODIKLIS SVEIKI ASMENYS (balų
vidurkis)
SERGANTYS ASMENYS (balų vidurkis)
FIZINĖ SVEIKATA 16,73±1,26 14,12±2,44
PSICHOLOGINĖ SVEIKATA 14,17±1,91 12,85±2,16
SOCIALINĖ SVEIKATA 16,76±1,51 14,66±1,88
10.
REZULTATŲ APTARIMAS
Šiuo metu yra pakankamai geros galimybės monitoruoti ĮAŽH sergančių vaikų ir suaugusių gydymą. Nors liga nėra labai dažna, šių pacientų stebėsena yra sudėtinga ir kelianti daug iššūkių. Tiek ilgalaikis antinksčių hormonų pakaitinis gydymas tiek ir per didelė androgenų sintezė gali paveikti gyvenimo kokybę ir sveikatos būklę: sukelti osteoporozę, metabolinius pokyčius organizme, taip pat paveikti psichosocialinę būklę (57). Phyllis W. Speiser ir kiti apskaičiavo, kad ĮAŽH paplitimas svyruoja nuo 1:10000 iki 1:20000 gyventojų. (2). Jie taip pat nustatė, kad šios ligos neklasikinės formos pasireiškia apie 0,1 - 0,2 proc. bendroje kaukaziečių rasės populiacijoje (6). Šio tyrimo metu nustaytas ĮAŽH paplitimas Lietuvoje yra 3,04:100000 gyventojų (apie 1:32000 gyventojų). Sergančiųjų skaičius Lietuvoje gali būti mažesnis nei kitose šalyse todėl, kad iki 2015 metų Lietuvoje nebuvo reglamentuota visuotinė naujagimių patikra dėl ĮAŽH. Taip pat ligos paplitimas gali būti mažesnis dėl dar nediagnozuotų neklasikinių ligos formų, kurios gali būti nustatytos tik paauglystės metu prasidėjus brendimui ir atsiradus mėnesinių ciklo sutrikimui.
Svarbu žinoti ne tik bendrą ligos paplitimą, bet ir kokiais pirmaisiais požymiais pasireiškia. Tai ypač svarbu skiriant tyrimus ir gydymą. Thilén A su kolegomis ištyrė 150 pacientų, sergančių ĮAŽH ir nustatė, kad net 38 iš 57 tirtų mergaičių pagrindinis simptomas buvo klitorio hipertrofija, o 15 mergaičių iki diagnozės nustatymo buvo laikytos berniukais. Dėl pavėluoto diagnozavimo ir laiku nepaskirto gydymo mirė du berniukai. Dviems trečdaliams tirtųjų buvo nustayta mišri (druskų netekimo) forma iki 3 mėnesių amžiaus. Mišri forma šiems pacientams pasireiškė vangumu, nenoru valgyti, atpylinėjimu (58).
Mano darbe iš tirtų 55 mergaičių 4 iki diagnozės nustatymo buvo laikytos berniukais. Mišri ligos froma nustatyta 67 pacientams, vidutiniškai amžiui esant 4 savaitėms. Panašius rezultatus skelbia ir kiti autoriai (59, 60). Ilgesnis mišrios ĮAŽH formos diagnozės nustatymo amžius gali būti sietinas su tuo, kad tuo metu ligos pirminė diagnostika rėmėsi klinikiniais duomenimis, nebuvo visuotinės naujagimių patikros dėl ĮAŽH ir virilinė ĮAŽH forma būdavo diagnozuojama pavėluotai.
Kalpana Muthusamy ir kiti apibendrino 1088 publikacijas ir paskelbė metaanalizę, kurioje teigia, jog sergantieji ĮAŽH yra net -1,38 SN žemesni nei populiacijos ūgio vidurkis. Tam įtakos turi anksti užsidarančios kaulų augimo zonos ir gliukokortikoidų vartojimas. Taip pat nustayta, kad pacientai, vartoję ir mineralkortokoidus pasiekė geresnį galutinį ūgį negu tie, kurie gydymui vartojo tik gliukokortokoidus (25). Šiame tyrime mineralkortikoidų vartojimas neturėjo reikšmingo ryšio su geresniu galutiniu ūgiu, tačiau tie pacientai, kurie vartojo hidrokortizoną, pasiekė geresnius rezultatus. Viena studija teigia, kad rekomenduojama hidrokortizono dozė neturėtų viršyti 17mg/m2, norint optimizuoti augimą (34). Šiame tyrime apskaičiuotas sergančiųjų ir populiacijos ūgių vidurkis berniukų buvo -2,12 SN ir mergaičių -1,003 SN buvo panašus į kitų autorių duomenis, tačiau nė vienas iš tirtųjų asmenų nepasiekė taikininio ūgio. Augdami ĮAŽH sergantys berniukai susiduria su dar viena sveikatos problema – antinksčių audinio intarpais sėklidėse. Todėl labai svarbu monitoruojant sergančius berniukus jiems sulaukus brendimo amžiaus atlikti sėklidžių ultragarsinį tyrimą. Min Kyung Yu ir kiti 13 berniukų atliko sėklidžių UG ir 8 (61,5proc.) rado intarpų. Vidutinis amžius, kuomet šiems berniukams buvo rasti intarpai sėklidėse buvo 20,2 metai (61). Kiti
autoriai (Esra Deniz Papatya Çakır ir kiti) gavo kiek geresnius rezultataus – intarpų sėklidėse buvo rasta 14,3 proc. berniukų (62). Mano atliktame tyrime 15,55proc. iš visų tirtų berniukų turėjo intarpus sėklidėse. Vidutinis amžius, kuomet buvo nustatyti intarpai sėklidėse buvo 17,83±2,4 metų. Šiek tiek mažesnį intarpų sėklidėse dažnį galima sieti su jaunesniu berniukų amžiumi, kuomet antinksčių audinio intarpai buvo rasti sėklidėse ultragarsinio tyrimo metu. Labai svarbu laiku pastebėti intarpus sėklidėse, nes vyresniame amžiuje jie gali sukleti nevaisingumą dėl normalaus sėklidžių audinio destrukcijos.
Taip pat svarbu stebėti ir mergaites, nes ĮAŽH yra pagrindinė priežastis netaisyklingai susiformavusioms išorinėms mergaičių gentalijoms. Pagrindinis virilizuotų genitalijų gydymas yra chirurginis. Dažnai mergaitei prireikia ne vienos, o net kelių operacijų, todėl labai svarbu kuo anksčiau pastebėti netaisyklingas genitalijas ir jas gydyti operaciniu būdu. (49,50) Yankovic F ir kolegos atliko 162 vaikų chirurgų ir urologų anketinę apklausą ir išsiaiškino, kad net 78 proc. respondentų operavo jaunesnes nei 2 metų mergaites ir populiariausia operacija buvo klitorio kaverninių kūnų rezekcija bei klitorio plastika. Trečdaliui operuotų mergaičių brendimo metu prireikė tolesnių procedūrų – vaginos dilatacijų sulaukus brendimo (62). Van der Zwan YG ir kiti, ištyrę 36 ĮAŽH sergančias moteris nustatė, kad dveim trečdaliams turtųjų prireikė daugiau nei vienos operacijos (63).
Šio tyrimo metu nustatyta, kad pusei mergaičių prireikė daugiau negu vienos operacijos ir lyginant su kitų autorių duomenimis, pirmoji operacija buvo atlikta kiek vėliau – vidutiniškai mergaitei esant 4,5 metų amžiaus. Tačiau lyginant su kitų šalių tyrimais pagridinis operacinis gydymo būdas taip pat buvo klitorio plastika.
ĮAŽH yra sudėtinga liga, nes paveikia ne tik fizinę svaikatą, tačiau gali sukelti daugybę psichologinių sutrikimų, tokių kaip depresija.
Mansi Kanhere ir kiti apklausę 27 ĮAŽH sergančius vaikus nustatė, kad daugyma vaikų turėjo gerą nuomonę apie save, buvo savimi patenkinti, taip pat manė, kad gali atlikti darbus taip pat gerai kaip ir sveiki jų
bendraamžiai. Taip pat buvo apskaičiuota, kad apie 80 proc. respondentų jaučiasi laimingi. Mano tyrime apklausti pavyko 7 sergančiuosius ĮAŽH ir 7 sveikus asmenis. Nustatyta, kad tiek sergantieji tiek ir sveiki asmenys yra vienodai patenkinti savo fizine, psichologine sveikata bei socialine aplinka, tačiau labiau patenkinti savo aplinka buvo sveiki asmenys. Kitų atliktų testų rezultatai tarp sveikų ir sergančių asmenų nesiskyrė.
11. IŠVADOS
1. Tyrimo metu nustatytas sergamumas ĮAŽH Lietuvoje buvo 3,04:100000 gyventojų.
2. Druskų netekimo forma buvo nustatyta 67 pacientams, virilizuojanti forma 30 pacientų, dviems neklasikinė forma ir vienam pacientui – 17
α-
hidroksilazės deficitas.3. Mergaičių ir berniukų galutinių ūgių vidurkiai buvo reikšmingai mažesni nei populiacijos ūgių vidurkiai. Nė vienas iš tirtųjų nepasiekė taikininio ūgio.
4. Viso intarpų sėklidėse nustatyta 7 iš 45 berniukų. Nustatytas stiprus teigiamas intarpų atsiradimo ryšys su G (genitalijų: sėklidžių ir penio subrendimas) ir amžiumi.
5. Nustatyta, kad vidutiniškai virilizacija buvo III laipsnio pagal Prader. Klitorioplastika atlikta daugaiu nei pusei mergaičių. 50 proc. mergaičių prireikė daugiau nei vienos operacijos. Vidutinis mergaičių amžius, kuomet atlikta pirma operacija buvo 4,5 metų.
6. Atlikus anketinę apklausą nuatstatyta, kad reikšmigai palankiau savo apliką vertino sveiki asmenys. Nustatytas reikšmigas ryšys tarp vyresnio amžiaus ir didesnio įtampos-nerimo laipsnio.
12. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Reisch, Nicole, Wiebke Arlt, and Nils Krone. "Health problems in congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency." Hormone Research in Paediatrics 76.2 (2011): 73-85.
2. White, Perrin C., and Phyllis W. Speiser. "Congenital Adrenal Hyperplasia due to 21-Hydroxylase Deficiency 1." Endocrine reviews 21.3 (2000): 245-291.
3. Merke, Deborah P., and Stefan R. Bornstein. "Congenital adrenal hyperplasia." The Lancet 365.9477 (2005): 2125-2136.
4. Mikami, A., et al. "Newborn screening for congenital adrenal hyperplasia in Sapporo City: sixteen years experience." The Southeast Asian journal of tropical medicine and public health 30 (1998): 100-102.
5. Lee, Hsien-Hsiung, et al. "Carrier Analysis and Prenatal Diagnosis of Congenital Adrenal Hyperplasia Caused by 21-Hydroxylase Deficiency in Chinese 1." The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 85.2 (2000): 597-600.
6. Speiser, Phyllis W., et al. "High frequency of nonclassical steroid 21-hydroxylase deficiency." American journal of human genetics 37.4 (1985): 650.
7. Finkielstain, Gabriela P., et al. "Clinical characteristics of a cohort of 244 patients with congenital adrenal hyperplasia." The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 97.12 (2012): 4429-4438.
8. Merke, Deborah P., and Dix P. Poppas. "Management of adolescents with congenital adrenal hyperplasia." The Lancet Diabetes & Endocrinology 1.4 (2013): 341-352.
9. Witchel SF and Azziz R. Nonclassic Congenital Adrenal Hyperplasia. International Journal of Pediatric Endocrinology. Volume 2010. pp 1-11.
10. Inomata, Akira, and Hironobu Sasano. "Practical approaches for evaluating adrenal toxicity in nonclinical safety assessment." Journal of toxicologic pathology 28.3 (2015): 125.
11. New, Maria I., et al., eds. Genetic steroid disorders. Academic Press, 2013. 12. Prader, A. Helv Paediatr Acta, 1954. 9:230-248.
13. Mass Screening Committee. "Guidelines for diagnosis and treatment of 21-hydroxylase deficiency (2014 revision)." Clinical Pediatric Endocrinology 24.3 (2015): 77.
14. Tajima, T., et al. "Neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia in Japan." Pediatric endocrinology reviews: PER 10 (2012): 72-78.
15. Homma, Keiko, et al. "Elevated urine pregnanetriolone definitively establishes the diagnosis of classical 21-hydroxylase deficiency in term and preterm neonates." The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 89.12 (2004): 6087-6091.
16. Koyama, Yuhei, et al. "Two-step biochemical differential diagnosis of classic 21-hydroxylase deficiency and cytochrome P450 oxidoreductase deficiency in Japanese infants by GC-MS measurement of urinary pregnanetriolone/tetrahydroxycortisone ratio and 11β-hydroxyandrosterone." Clinical chemistry 58.4 (2012): 741-747.
17. Speiser, Phyllis W., et al. "Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline." The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 95.9 (2010): 4133-4160.
18. Clayton, P. E., et al. "Consensus statement on 21-hydroxylase deficiency from The Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society and The European Society for Paediatric Endocrinology." Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 87.9 (2002): 4048-4053.
19. Merke, Deborah P., et al. "Future directions in the study and management of congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency." Annals of internal medicine 136.4 (2002): 320-334. 20. Punthakee, Zubin, Laurent Legault, and Constantin Polychronakos. "Prednisolone in the treatment of
adrenal insufficiency: a re-evaluation of relative potency." The Journal of pediatrics 143.3 (2003): 402-405.
21. Rivkees, Scott A., and John D. Crawford. "Dexamethasone treatment of virilizing congenital adrenal hyperplasia: the ability to achieve normal growth." Pediatrics 106.4 (2000): 767-773.
22. German, Alina, et al. "Control of childhood congenital adrenal hyperplasia and sleep activity and quality with morning or evening glucocorticoid therapy." The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 93.12 (2008): 4707-4710.
23. Nimkarn, Saroj, et al. "Aldosterone-to-renin ratio as a marker for disease severity in 21-hydroxylase deficiency congenital adrenal hyperplasia." The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 92.1 (2007): 137-142.
24. Frisch, H., et al. "Salt wasting in simple virilizing congenital adrenal hyperplasia." Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism 14.9 (2001): 1649-1656.
25. Muthusamy, Kalpana, et al. "Adult height in patients with congenital adrenal hyperplasia: a systematic review and metaanalysis." The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 95.9 (2010): 4161-4172.
26. Jääskeläinen, Jarmo, and Raimo Voutilainen. "Growth of patients with 21-hydroxylase deficiency: an analysis of the factors influencing adult height." Pediatric research 41.1 (1997): 30-33.
27. Grigorescu-Sido, Anca, et al. "Growth analysis in patients with 21-hydroxylase deficiency influence of glucocorticoid dosage, age at diagnosis, phenotype and genotype on growth and height outcome." Hormone Research in Paediatrics 60.2 (2003): 84-90.
28. KIRKLAND RT, KEENAN BS, HOLCOMBE JH, Kirkland JL, CLAYTON GW. The Effect of Therapy on Mature Height in Congenital Adrenal Hyperplasia*. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1978 Dec;47(6):1320-4.
29. Manoli I, Kanaka‐Gantenbein C, Voutetakis A, Maniati‐Christidi M, Dacou‐Voutetakis C. Early growth, pubertal development, body mass index and final height of patients with congenital adrenal hyperplasia: factors influencing the outcome. Clinical Endocrinology. 2002 Nov 1;57(5):669-76. 30. Muthusamy K, Elamin MB, Smushkin G, Murad MH, Lampropulos JF, Elamin KB, Abu Elnour
NO, Gallegos-Orozco JF, Fatourechi MM, Agrwal N, Lane MA. Adult height in patients with congenital adrenal hyperplasia: a systematic review and metaanalysis. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2010 Sep;95(9):4161-72.
31. Borges MS, Pinto AC, DiNinno FB, Camacho-Hübner C, Grossman A, Kater CE, Lengyel AM. IGF-I levels rise and GH responses to GHRH decrease during long-term prednisone treatment in man. Journal of endocrinological investigation. 1999 Jan 1;22(1):12-7.
32. Hochberg ZR. Mechanisms of steroid impairment of growth. Hormone Research in Paediatrics. 2002;58(Suppl. 1):33-8.
33. Bonfig W, Bechtold S, Schmidt H, Knorr D, Schwarz HP. Reduced final height outcome in congenital adrenal hyperplasia under prednisone treatment: deceleration of growth velocity during puberty. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2007 May;92(5):1635-9.
34. Bonfig W, Dalla Pozza SB, Schmidt H, Pagel P, Knorr D, Schwarz HP. Hydrocortisone dosing during puberty in patients with classical congenital adrenal hyperplasia: an evidence-based recommendation. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2009 Oct;94(10):3882-8. 35. Claahsen-van der Grinten HL, Otten BJ, Hermus AR, Sweep FC, Hulsbergen-van de Kaa CA.
Testicular adrenal rest tumors in patients with congenital adrenal hyperplasia can cause severe testicular damage. Fertility and sterility. 2008 Mar 31;89(3):597-601
36. Reisch N, Flade L, Scherr M, Rottenkolber M, Pedrosa Gil F, Bidlingmaier M, Wolff H, Schwarz HP, Quinkler M, Beuschlein F, Reincke M. High prevalence of reduced fecundity in men with congenital adrenal hyperplasia. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2009 May;94(5):1665-70.
37. Stikkelbroeck NM, Otten BJ, Pasic A, Jager GJ, Sweep CF, Noordam K, Hermus AR. High prevalence of testicular adrenal rest tumors, impaired spermatogenesis, and Leydig cell failure in adolescent and adult males with congenital adrenal hyperplasia. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2001 Dec 1;86(12):5721-8.
38. Barwick TD, Malhotra A, Webb JA, Savage MO, Reznek RH. Embryology of the adrenal glands and its relevance to diagnostic imaging. Clinical radiology. 2005 Sep 30;60(9):953-9.
39. Murphy H, George C, De Kretser D, Judd S. Successful treatment with ICSI of infertility caused by azoospermia associated with adrenal rests in the testes: case report. Human Reproduction. 2001 Feb 1;16(2):263-7.
40. Avila NA, Premkumar A, Shawker TH, Jones JV, Laue L, Cutler Jr GB. Testicular adrenal rest tissue in congenital adrenal hyperplasia: findings at Gray-scale and color Doppler US. Radiology. 1996 Jan;198(1):99-104.
41. Willi U, Atares M, Prader A, Zachmann M. Testicular adrenal-like tissue (TALT) in congenital adrenal hyperplasia: detection by ultrasonography. Pediatric radiology. 1991 May 1;21(4):284-7. 42. Speiser PW, White PC. Congenital adrenal hyperplasia. New England Journal of Medicine. 2003
Aug 21;349(8):776-88.
43. Stikkelbroeck NM, Hermus AR, Suliman HM, Jager GJ, Otten BJ. Asymptomatic testicular adrenal rest tumours in adolescent and adult males with congenital adrenal hyperplasia: basal and follow-up investigation after 2.6 years. Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism. 2004;17(4):645-54.
44. Claahsen-van der Grinten HL, Otten BJ, Sweep FC, Hermus AR. Repeated successful induction of fertility after replacing hydrocortisone with dexamethasone in a patient with congenital adrenal hyperplasia and testicular adrenal rest tumors. Fertility and sterility. 2007 Sep 30;88(3):705-e5. 45. Claahsen-van der Grinten HL, Dehzad F, Kamphuis-van Ulzen K, de Korte CL. Increased
Prevalence of Testicular Adrenal Rest Tumours during Adolescence in Congenital Adrenal Hyperplasia. Hormone Research in Paediatrics. 2014;82(4):238-44.
46. Bonaccorsi AC, Adler I, Figueiredo JG. Male infertility due to congenital adrenal hyperplasia: testicular biopsy findings, hormonal evaluation, and therapeutic results in three patients. Fertility and sterility. 1987 Apr;47(4):664-70.
47. Aycan Z, Bas VN, Cetinkaya S, Yilmaz Agladioglu S, Tiryaki T. Prevalence and long‐term follow‐up outcomes of testicular adrenal rest tumours in children and adolescent males with congenital adrenal hyperplasia. Clinical endocrinology. 2013 May 1;78(5):667-72.
48. Poyrazoglu S, Saka N, Agayev A, Yekeler E. Prevalence of testicular microlithiasis in males with congenital adrenal hyperplasia and its association with testicular adrenal rest tumors. Hormone research in paediatrics. 2010;73(6):443-8.
49. Lee PA, Houk CP, Ahmed SF, Hughes IA. Consensus statement on management of intersex disorders. Pediatrics. 2006 Aug 1;118(2):e488-500.
50. Lee PA, Witchel SF. Genital surgery among females with congenital adrenal hyperplasia: changes over the past five decades. Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism. 2002;15(9):1473-8. 51. Yankovic F, Cherian A, Steven L, Mathur A, Cuckow P. Current practice in feminizing surgery for
congenital adrenal hyperplasia; a specialist survey. Journal of pediatric urology. 2013 Dec 31;9(6):1103-7.
52. Escala JM, Cadena Y, Lopez PJ, Angel L, Retamal MG, Letelier N, Zubieta R. Feminizing genitoplasty in adrenal congenital hyperplasia: one or two surgical steps. Arch Esp Urol. 2009 Nov;62(9):724-30.
53. Woodhouse CR. Intersex surgery in the adult. BJU international. 2004 May 1;93(s3):57-65.
54. May B, Boyle M, Grant D. A comparative study of sexual experiences women with diabetes and women with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Journal of Health Psychology. 1996 Oct 1;1(4):479-92.
55. Idris AN, Chandran V, Syed Zakaria SZ, Rasat R. Behavioural outcome in children with congenital adrenal hyperplasia: experience of a single centre. International journal of endocrinology. 2014 Apr 1;2014.
56. Zapareckaitė I, et al. “Adrenogenitalinis sindromas: feminizuojanti genitalijų plastika, pooperaciniai rezultatai.” Medicina 38.7 (2002): 706-711.\
57. Costa-Barbosa FA, Telles-Silveira M, Kater CE. Congenital adrenal hyperplasia in the adult women: management of old and new challenges. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia. 2014 Mar;58(2):124-31
58. Thilen A, Larsson A. Congenital Adrenal Hyperplasia in Sweden 1969‐1986 Prevalence, Symptoms and Age at Diagnosis. Acta Paediatrica. 1990 Feb 1;79(2):168-75.
59. Mendes C, Matos IV, Ribeiro L, Oliveira MJ, Cardoso H, Borges T. Congenital Adrenal Hyperplasia Due to 21-Hydroxylase Deficiency: Genotype-Phenotype Correlation. Acta medica portuguesa. 2015 Feb 27;28(1):56-62.
60. Alshabab LI, AlebrahIm A, Kaddoura A, Al-Fahoum S. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency: A five-year retrospective study in the Children's Hospital of Damascus, Syria. Qatar medical journal. 2015;2015(1).
61. Yu MK, Jung MK, Kim KE, Kwon AR, Chae HW, Kim DH, Kim HS. Clinical manifestations of testicular adrenal rest tumor in males with congenital adrenal hyperplasia. Annals of pediatric endocrinology & metabolism. 2015 Sep 1;20(3):155-61.
62. Çakır ED, Mutlu FŞ, Eren E, Paşa AÖ, Sağlam H, Tarım Ö. Testicular adrenal rest tumors in patients
with congenital adrenal hyperplasia. J Clin Res Pediatr En docrinol. 2012 Jun;4(2):94-100.
63. van der Zwan YG, Janssen EH, Callens N, Wolffenbuttel KP, Cohen‐Kettenis PT, van den Berg M, Drop SL, Dessens AB, Beerendonk C. Severity of Virilization Is Associated with Cosmetic Appearance and Sexual Function in Women with Congenital Adrenal Hyperplasia: A Cross‐Sectional Study. The journal of sexual medicine. 2013 Mar 1;10(3):866-75.
64. Kanhere M, Fuqua J, Rink R, Houk C, Mauger D, Lee PA. Psychosexual development and quality of life outcomes in females with congenital adrenal hyperplasia. International journal of pediatric endocrinology. 2015 Oct 15;2015(1):1.
