DERMATITU SERGANČIŲ PACIENTŲ ĮSIJAUTRINIMO KONTAKTINIAMS ALERGENAMS IR SU JUO SUSIJUSIŲ VEIKSNIŲ TYRIMAS

1

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

Aistė Beliauskienė

DERMATITU SERGANČIŲ PACIENTŲ

ĮSIJAUTRINIMO KONTAKTINIAMS

ALERGENAMS IR SU JUO SUSIJUSIŲ

VEIKSNIŲ TYRIMAS

Biomedicinos mokslai, medicina (06 B)

2

Disertacija rengta 2007–2012 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijoje.

Mokslinė vadovė

prof. dr. Skaidra Valiukevičienė (Lietuvos sveikatos mokslų

universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06 B).

Konsultantė

prof. dr. Brigita Šitkauskienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06 B).

3

TURINYS

SANTRUMPOS ... 5

ĮVADAS ... 6

1. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ... 8

2. LITERATŪROS APŢVALGA ... 10

2.1. DERMATITO SAMPRATA IR RŪŠYS ... 10

2.2. LĖTOSIOS PADIDĖJUSIO JAUTRUMO REAKCIJOS PATOGENEZĖ ... 12

2.3. ALERGINIO KONTAKTINIO DERMATITO DIAGNOSTIKA ... 13

2.3.1. Klinikiniai poţymiai ... 13

2.3.2. Įsijautrinimo kontaktiniams alergenams paieška ... 18

2.3.3. Įsijautrinimo kontaktiniams alergenams klinikinis svarbumas .. 23

2.4. ĮSIJAUTRINIMO KONTAKTINIAMS ALERGENAMS EPIDEMIOLOGIJA ... 24

2.4.1. Paplitimas ... 24

2.4.2. Klinikinių tyrimų apţvalga ... 26

2.5. ĮSIJAUTRINIMO KONTAKTINIAMS ALERGENAMS IR ALERGINIO KONTAKTINIO DERMATITO RIZIKOS VEIKSNIAI ... 31

2.5.1. Genetiniai veiksniai ... 31

2.5.2. Lytis ... 32

2.5.3. Amţius ... 33

2.5.4. Gretutinės ligos ir vaistai ... 34

2.5.5. Alergeno imunogeniškumas ... 37

2.5.6. Alergeno ekspozicija ... 37

3. TYRIMO METODIKA ... 41

3.1. PASIRENGIMAS TYRIMUI ... 41

3.2. TIRIAMŲJŲ KONTINGENTAS IR TYRIMO ETAPAI ... 41

3.3. TYRIMO EIGA ... 44

3.3.1. Apklausa ir apţiūra ... 44

3.3.2. Lopo mėginiai. ... 44

3.3.3. Klinikinių būklių vertinimo kriterijai ir sąvokos ... 53

4

4. DARBO REZULTATAI ... 57

4.1. DERMATITU SERGANČIŲ PACIENTŲ ĮSIJAUTRINIMO KONTAKTINIAMS ALERGENAMS DAŢNUMAS ... 57

4.2. ĮSIJAUTRINIMO KONTAKTINIAMS ALERGENAMS DAŢNUMO SĄSAJOS SU SOCIODEMOGRAFINIAIS VEIKSNIAIS ... 62

4.3. ĮSIJAUTRINIMO KONTAKTINIAMS ALERGENAMS KLINIKOS YPATUMAI ... 75

4.4. ĮSIJAUTRINIMO KONTAKTINIAMS ALERGENAMS SĄSAJOS SU ATOPINIU DERMATITU, LĖTINĖMIS KOJŲ OPOMIS IR KITAIS VEIKSNIAIS ... 87

5. DARBO REZULTATŲ APTARIMAS ... 97

6. IŠVADOS ... 107

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 108

BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 109

PUBLIKACIJOS DISERTACIJOS TEMA ... 129

5

SANTRUMPOS

AKDS – alerginio kontaktinio dermatito sindromas Alergenų lopo mėginiai – lopo mėginiai

ICDRG – Tarptautinė kontaktinio dermatito tyrimų grupė (angl.

International contact dermatitis research group)

EECDRG – Europos aplinkos ir kontaktinio dermatito tyrimų grupė (angl.

The European Environmental and Contact Dermatitis Research Group)

ESCD – Europos kontaktinio dermatito draugija (angl. European Society

of Contact Dermatitis)

ESSCA – Europos kontaktinės alergijos stebėsenos tyrimas (angl. European

Surveillance System on Contact Allergies)

GS – galimybių santykis

HICC – hidroksimetilpentilcikloheksenkarboksaldehidas IFN – interferonas

IL – interleukinas

IPPD – N-izopropil-N’-fenil-parafenilendiaminas

JCDS – Japonijos kontaktinio dermatito draugija (angl. the Japanese Society

for Contact Dermatitis)

KMU – Kauno medicinos universitetas Lanolinas – vilnos alkoholiai

LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas

NACDG – Šiaurės Amerikos kontaktinio dermatito tyrimų grupė (angl. North American Contact Dermatitis Research Group) MDBGN – metildibromogliutaronitrilas

MHC – pagrindinis audinių suderinamumo kompleksas (angl. Major

histocompatibility complex)

PI – pasikliautinasis intervalas PPD – parafenilendiaminas

PTBF – paratertbutilfenolio formaldehidas

TNF – navikų nekrozės faktorius (angl. Tumor necrosis factor) TRUE testas – plonasluoksnis greito naudojimo epikutaninis testas (angl. Thin-layer Rapid Use Epicutaneous test)

6

ĮVADAS

Alerginis kontaktinis dermatitas (AKD) – uţdegiminė odos liga, pasi-reiškianti dėl lėtosios padidėjusio jautrumo reakcijos cheminėms me-dţiagoms po kartotinio šių medţiagų sąlyčio su oda. Įsijautrinimas che-minėms medţiagoms (kontaktinė alergija) nustatomas apie 20 proc. 15–69 metų asmenų [242], o AKD kasmet suserga 1,7–7 iš 1 tūkst. gyventojų [216]. Ši daţna, linkusi kartotis liga ţenkliai pablogina ja sergančių gyve-nimo kokybę, darbingumą ir sukelia ekonominių nuostolių, ypač kai paţeidţia rankas, veidą arba yra susijusi su darbine veikla [2, 3, 117, 224, 284].

Kontaktinė alergija neišgydoma, todėl nustatyti kontaktinius alergenus ir juos pašalinti – pagrindinis AKD kontrolės (antrinės profilaktikos) uţda-vinys. Alergenams nustatyti, kai pacientui įtariamas AKD, naudojami aler-genų lopo mėginiai (toliau – lopo mėginiai). Taisyklingai atliktas ir įver-tintas lopo mėginys – tai vienintelis patikimas ir saugus tyrimo metodas, auksinis standartas, pagrindţiantis AKD diagnozę [171, 270]. Atsiţvelgiant į klinikinių epidemiologinių tyrimų duomenis, sudaromi daţniausių kon-taktinių alergenų rinkiniai (pagrindiniai rinkiniai), rutiniškai naudojami lopo mėginiams atlikti. Medţiagų, kurioms klinikiniuose tyrimuose įsijautrinę maţiau nei 0,5–1 proc. pacientų, rekomenduojama nebeįtraukti į pagrin-dinius rinkinius, o juos papildyti naujais, vadovaujantis atliktų mokslinių tyrimų rezultatais [39].

Pastarąjį dešimtmetį Vokietijoje, Danijoje, Švedijoje, Belgijoje ir Jung-tinėje Karalystėje atliktų tyrimų duomenimis, daţni kontaktiniai alergenai tarp dermatitu sergančių pacientų buvo naujos aromatinės medţiagos hidroksimetilpentilcikloheksenkarboksaldehidas (HICC) ir aromatų mišinys II [16, 79, 80, 85, 89]. Šios cheminės medţiagos 2008 m. įtrauktos į Eu-ropos pagrindinį kontaktinių alergenų rinkinį, tačiau daugelyje kitų EuEu-ropos (tarp jų ir Lietuvos) bei pasaulio šalių įsijautrinimas joms nėra ţinomas.

Duomenų apie sociodemografinių, klinikinių veiksnių ir įsijautrinimo kontaktiniams alergenams ryšį stokojama. Daugelyje klinikinių epidermio-loginių kontaktinės alergijos tyrimų pacientų charakteristikų nėra pateikta [37, 174] arba nenagrinėta jų sąsaja su įsijautrinimo kontaktiniams alerge-nams daţnumu [34, 55, 69, 125, 134, 259]. Daţniausiai tyrimuose įver-tinamos įsijautrinimo sąsajos su tiriamųjų amţiumi [6, 21, 77, 110, 119, 147], lytimi [6, 21, 37, 62, 77, 110, 119, 147, 153, 154, 166], tik pavie-niuose tyrimuose − su dermatito lokalizacija [6], atopiniu dermatitu [6], pro-fesija [21].

7

Pirmieji daugiacentriai klinikiniai lopo mėginių tyrimai parodė, kad įsijautrinimo kontaktiniams alergenams paplitimas tarp pacientų, kuriems atliekami lopo mėginiai, įvairiuose Europos regionuose yra skirtingas [1, 211]. Be to, aplinkos alergenai ilgainiui kinta dėl kultūrinių įpročių kaitos, pramonės progreso, teisinės cheminių medţiagų vartojimo reguliacijos [36, 39, 106, 239]. Šie radiniai ir duomenų apie įsijautrinimo kontaktiniams alergenams rizikos veiksnius trūkumas paskatino tęstinius klinikinius kontaktinės alergijos stebėsenos tyrimus. 2001 metais pradėtas Europos kontaktinės alergijos stebėsenos tyrimas (angl. European Surveillance

System on Contact Allergies, ESSCA), kuriame šiuo metu dalyvauja 10

Europos šalių [69, 259]. 2004 m. Kauno medicinos universiteto (KMU) (nuo 2010 m. – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto) Odos ir venerinių ligų klinika pirmoji iš Baltijos šalių prisijungė prie šio tyrimo. Stan-dartizuotai pagal bendrą ESSCA tyrimo protokolą įvertinti lopo mėginių rezultatai kartu su pacientų demografiniais ir klinikiniais duomenimis yra kaupiami bendroje skaitmeninėje duomenų bazėje. Šis mokslinis darbas – sudedamoji minėto tarptautinio tyrimo dalis.

Tyrimo metu gautos ţinios apie įsijautrinimą kontaktiniams alergenams tarp dermatitu sergančių pacientų yra itin vertingos sudarant regioninius pagrindinius kontaktinius rinkinius, numatant AKD profilaktikos priemones bei vertinant jų efektyvumą.

8

1. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI

Darbo tikslas – įvertinti dermatitu sergančių pacientų įsijautrinimą

kon-taktiniams alergenams ir su juo susijusius veiksnius.

Darbo uţdaviniai:

1. Nustatyti įsijautrinimo kontaktiniams alergenams daţnumą tarp dermatitu sergančių pacientų.

2. Įvertinti įsijautrinimo kontaktiniams alergenams daţnumo sąsajas su tiriamųjų amţiumi, lytimi ir profesija.

3. Nustatyti įsijautrinimo kontaktiniams alergenams klinikos ypatumus. 4. Įvertinti įsijautrinimo kontaktiniams alergenams sąsajas su atopiniu

dermatitu, lėtine (-ėmis) kojos (-ų) opa (-omis) ir kitais veiksniais.

Darbo mokslinis naujumas

Tai pirmasis disertacinis darbas kontaktinės alergijos tema Lietuvoje. Epidemiologinių duomenų apie įsijautrinimą kontaktiniams alergenams Lietuvoje itin maţa. 1999 m. paskelbtas iki šiol vienintelis retrospektyvusis klinikinis tyrimas, kuriame nustatytas įsijautrinimo 22 Europos pagrindinio rinkinio kontaktiniams alergenams daţnumas nuosekliai tiriant pacientus, turinčius klinikinių įsijautrinimo cheminėms medţiagoms poţymių [62]. Šio tyrimo duomenimis, daţniausi kontaktiniai alergenai buvo kalio dichro-matas – 20,5 proc. teigiamų reakcijų, nikelio sulfatas – 20 proc., kobalto chloridas –16,8 proc., Myroxylon pereirae derva (Peru balzamas) – 11,8 proc., tiomersalis – 10,4 proc. Moterys daţniausiai buvo įsijautrinusios metalams nikelio sulfatui, kalio dichromatui ir kobalto chloridui, o vyrai – parafenilendiaminui, kalio dichromatui ir aromatų mišiniui. Įsijautrinimo sąsajos su kitais sociodemografiniais ir klinikiniais veiksniais (amţiumi, profesija, klinikinių poţymių pasireiškimo anatomine sritimi, gretutinėmis ligomis) nenagrinėtos. Kiti skelbti kontaktinės alergijos daţnumo tyrimai atlikti selektyviose tiriamųjų grupėse: odontologų [62], operacinėse dirbančių bendrosios praktikos slaugytojų [231], 3–17 metų atopiniu dermatitu sergančių vaikų [232], veido dermatitu sergančių asmenų [19]. Dermatitu sergančių pacientų įsijautrinimas dabartinio, Europos pagrindinio rinkinio, sudaryto Europos kontaktinio dermatito draugijos ir paskutinį kartą papildyto 2008 m., kontaktiniams alergenams ir juo susiję sociodemogra-finiai bei klinikiniai veiksniai Lietuvoje yra aktuali ir iki šiol nenagrinėta problema.

9

Šiame klinikiniame epidemiologiniame tyrime išsamiai nagrinėtos įsi-jautrinimo kontaktiniams alergenams sąsajos su sociodemografiniais ir klinikiniais veiksniais, pirmąkart įvertintas įsijautrinimas kontaktiniams alergenams priklausomai nuo dermatito klinikos ypatumų (delnų ir padų dermatito, oru plintančių medţiagų sukelto dermatito) ir ryšys su lėtinėmis kojų opomis, nustatytas įsijautrinimo naujiems kontaktiniams alergenams HICC ir aromatų mišiniui II daţnumas.

10

2. LITERATŪROS APŢVALGA

2.1. Dermatito samprata ir rūšys

Dermatitas (sin. egzema) – tai neinfekcinis epidermio ir viršutinio der-mos (tikrosios odos) sluoksnio uţdegimas. Kliniškai dermatitas pasireiškia polimorfiniu odos išbėrimu: paraudimu, paburkimu, papulėmis, pūslelėmis, erozijomis, šašais, pleiskanojimu, lichenifikacija [137, 194]. Jeigu derma-titas ūminis, pagrindiniai klinikiniai poţymiai yra odos paburkimas, pa-raudimas, pūslelės, joms trūkus atsiranda šlapiuojančių erozijų, kurios pasidengia seroziniais šašais. Histopatologiniai ūminio dermatito poţymiai: paviršinė perivaskulinė dermos infiltracija uţdegimo ląstelėmis – limfo-citais, vazodiliatacija, epidermio tarpląstelinė edema (spongiozė), dėl ede-mos besiformuojančios pūslelės (spongiozinė vezikuliacija). Esant lėtiniam dermatitui, išsivysto lichenifikacija (odos sustorėjimas, sukietėjimas, odos piešinio paryškėjimas) ir pleiskanojimas. Šiuo atveju histopatologiškai nu-statomas sustorėjęs epidermio raginis sluoksnis (hiperkeratozė), sutrikęs ragėjimas – bazofilinis raginis sluoksnis su piknotiškais branduoliais (pa-rakeratozė), paryškėjęs epidermio pamatinės dalies dantytumas (akantozė), sustorėjęs dygliuotasis epidermio sluoksnis ir nestipri perivaskulinė lim-focitinė infiltracija [20].

Dermatitų grupei priskiriami kontaktinis, atopinis, seborėjinis, numulinis (monetiškasis), dishidrozinis, stazinis, asteatotinis dermatitai. Šių dermatitų skiriamieji klinikiniai poţymiai pateikti 2.1.1 lentelėje.

Pagal patogenezę kontaktinis dermatitas skiriamas į iritacinį ir alerginį. Iritacinis (sin. toksinis) kontaktinis dermatitas išsivysto dėl sukeliančios medţiagos tiesioginio toksinio poveikio ir nėra specifinio imuninio atsako. Alerginis kontaktinis dermatitas (AKD) išsivysto dėl lėtosios padidėjusio jautrumo reakcijos cheminėms medţiagoms [255].

11

2.1.1 lentelė. Dermatito klasifikacija [20, 60, 97, 229, 230]

Dermatito rūšis Apibūdinimas

Kontaktinis

Dermatitas sąlyčio su jį sukeliančia medţiaga vietoje ir (ar) šiek tiek uţ jos ribų. Šį dermatitą sukelia nebaltyminės cheminės medţiagos.

Asteatotinis

Dermatitas, išsivystantis labai sausoje odoje dėl paviršinių epidermio įtrūkimų, daţnesnis vyresnio amţiaus asmenims, paţeidţia rankas ir kojas, paţeistoje odoje matyti smulkūs paraudusios ir paburkusios odos ruoţeliai ir pleiskanojimas.

Atopinis

Lėtinės ar pasikartojančios eigos itin nieţtintis dermatitas, daţnai susijęs su atopija. Kūdikiams būdingas veido, kaklo ir galūnių tiesiamųjų paviršių, suaugusiesiems – galūnių lenkiamųjų paviršių paţeidimas. Diagnozuojamas remiantis Hanifino ir Rajkos kriterijais.

Fotodermatitas

Dėl ultravioletinių spindulių ir įjautrinančių jiems medţiagų poveikio išsivystęs dermatitas. Jam būdinga savita išbėrimų lokalizacija:

1) paţeistos nuo saulės spindulių neuţdengtos drabuţiais vietos, daţniausiai veidas, kaklas, krūtinė, plaštakų nugarinis paviršius, moterims – ir blauzdos;

2) paţeidimo ribos aiškios, sutampa su drabuţių kraštais; 3) paprastai nepaţeistos būna akių viršutinių vokų, uţausių, pasmakrės, viršutinės lūpos, kaklo raukšlių sritys ir vietos, pridengtos rankinių laikrodţių ar papuošalų.

Seborėjinis Dermatitas, pasireiškiantis daug riebalinių liaukų turinčios

odos vietose (skalpo, veido ir liemens odoje). Numulinis

(monetiškasis)

Dermatitas, pasireiškiantis ovaliomis arba apvaliomis, aiškių ribų plokštelėmis, daţniausiai paţeidţia galūnes.

Dishidrozinis

Padų, kojų pirštų, pėdų ir rankų pirštų dermatitas, kuriam būdingos kietos, itin nieţtinčios pūslelės, vėliau – pleiska-nojimas.

Stazinis

Dermatitas, išsivystantis dėl lokalios veninės hipertenzijos ir sąstovio, gali pasireikšti kartu su venų išsiplėtimu, daţniau-siai paţeidţia kulkšnis ir blauzdas.

12

2.2. Lėtosios padidėjusio jautrumo reakcijos patogenezė

Lėtoji (ląstelinė) padidėjusio jautrumo reakcija esti dviejų fazių: įsijaut-rinimo ir efektorinė [199].

Kontaktiniai alergenai daţniausiai yra netoksiškos maţos molekulinės masės, neviršijančios 500 Da, cheminės medţiagos. Tai haptenai – nevisaverčiai antigenai, kurie vieni patys nesukelia imuninio atsako. Jų gebėjimas sukelti imuninį atsaką priklauso nuo skvarbos per odos barjerą ir cheminio aktyvumo. Daţniausiai, būdami smulkūs ir tirpūs riebaluose, haptenai lengvai prasiskverbia pro epidermio raginį sluoksnį ir gilesniuose sluoksniuose reaguoja su epidermio baltymais [118]. Susidaręs hapteno ir baltymo kompleksas susijungia su antigeną pristatančių Langerhanso ir dendritinių ląstelių pagrindinio audinių suderinamumo komplekso (angl.

major histocompatibility complex, MHC) molekulėmis [280]. Antigeną

pristatančios ląstelės limfagyslėmis migruoja į limfmazgius ir jų parakor-tikalinėje srityje pristato haptenus naiviesiems T limfocitams. Kai kurie haptenai gali tiesiogiai, nesusijungę su baltymais, reaguoti su MHC mole-kulėmis arba T limfocitų receptoriais [82]. Naivieji T limfocitai, turintys haptenui specifinį receptorių, proliferuoja ir diferencijuojasi į specifinius CD8+ ir CD4+ T limfocitus [279]. CD4+ T limfocitai pagal išskiriamų citokinų spektrą ir atliekamas funkcijas skiriami į dvi grupes: pirmojo tipo TH1 ir antrojo tipo TH2 [198]. Iki šiol buvo manoma, kad AKD patogenezėje

dalyvauja tik TH1 limfocitai, išskiriantys citokinus navikų nekrozės faktorių

(TNF)-α, TNF-β, interferoną (IFN)-γ ir aktyvinantys makrofagus, natūra-liuosius limfocitus ţudikus, neutrofilus bei endotelio ląsteles. Pastarųjų metų tyrimai parodė, kad AKD patogenezėje dalyvauja ir TH2 limfocitai,

išskiriantys interleukiną (IL)-4, IL-5 bei IL-13 ir aktyvinantys B limfocitus, putliąsias ląsteles, eozinofilus [52, 53, 176]. Neseniai pirmąkart aprašyti TH17 limfocitai, išskiriantys IL-17 ir IL-23, taip pat gali veikti kaip

efektorinės AKD ląstelės [281]. Citokinų sintezės spektras priklauso nuo alergeno kontakto su imuninėmis ląstelėmis vietos ir kitų ląstelių išskiriamų citokinų, alergeno koncentracijos ir molekulinės struktūros, neuroendo-krininių veiksnių [269]. Vykstant diferenciacijai, odą drenuojančiuose limf-mazgiuose T limfocitai virsta efektorinėmis ir atminties ląstelėmis, pavir-šiuje turinčiomis tik odos limfocitams būdingų molekulių (angl. skin homing

molecule), dėl kurių iš limfmazgių per kraujotaką migruoja į odą.

Įsijaut-rinimo fazė trunka 10–15 dienų, simptomų paprastai nebūna, išskyrus retai pasitaikančią limfadenopatiją [198].

Efektorinė fazė prasideda kontaktiniam alergenui pakartotinai paveikus odą. Alergenui specifiniai T limfocitai, susijungę su alergenu, gamina ir

iš-13

skiria didelius kiekius citokinų, sukeliančių uţdegimą [5]. Uţdegimo media-torių gamyba ir uţdegimo infiltrato formavimasis trunka kelias paras. Klasi-kiniu atveju po kontakto su alergenu uţdegimas pasireiškia po 2–3 parų.

Pašalinus alergeną, keratinocitų, reguliacinių T limfocitų, fibroblastų ir makrofagų išskiriami uţdegimą slopinantys mediatoriai (TNF-β, prostaglan-dinas E2, IL-10) slopina uţdegimo reakciją, skatina uţdegimo ląstelių ţūtį ir

fagocitozę – AKD simptomai nyksta [198].

2.3. Alerginio kontaktinio dermatito diagnostika

AKD diagnozuojamas šiais etapais: 1) įtariamas iš ligos anamnezės ir klinikinių poţymių; 2) atliekama įsijautrinimo kontaktiniams alergenams paieška lopo mėginiais; 3) nustatoma kontaktinių alergenų klinikinis svarbumas.

2.3.1. Klinikiniai poţymiai

Tarptautinė kontaktinės alergijos tyrimų grupė (angl. International

contact dermatitis research group, ICDRG) pasiūlė alerginio kontaktinio

dermatito sindromo (AKDS) sąvoką, kuri apima galimus morfologinius ir sritinius AKD variantus. Skiriamos trys AKDS stadijos (2.3.1.1 pav.).

2.3.1.1 pav. Alerginio kontaktinio dermatito sindromo raidos stadijos [127] Pirmoje stadijoje dermatito simptomai pasireiškia tik sąlyčio su

aler-genu vietoje, t. y. kontaktiniu dermatitu. Kontaktinis dermatitas, ne taip kaip kitos kilmės dermatitas, neturi savitos lokalizacijos, išbėrimų ypatumų ar diagnostikos kriterijų (2.1.1 lentelė). Jis gali pasireikšti bet kurioje kūno

14

srityje įvairių rūšių ir intensyvumo išbėrimu. Daţniausiai kontaktinis der-matitas paţeidţia vienos srities odą, o jeigu paţeidţiamos kelios, būdingas nesimetrinis išbėrimų išsidėstymas. Pagal paţeidimo sritį galima įtarti kontaktinį dermatitą sukėlusios medţiagos šaltinį (2.3.1.1 lentelė).

2.3.1.1 lentelė. Dažniausios kontaktinio dermatito priežastys [33] Sritis Alergenų ar dirginančių medţiagų šaltiniai

Skalpas Kosmetika, galvos apdangalai

Kakta Galvos apdangalai, apsauginės kaukės, oru plintantys augalų alergenai, plaukų daţai

Akių vokai Kosmetika, akių ligoms gydyti skirti vietinio poveikio vaistai,

kontaktiniai lęšiai ir jų prieţiūros priemonės, nagų lakas, oru plintantys augalų alergenai

Ausys Klausos aparatai, akinių rėmeliai, juvelyriniai dirbiniai, ausų lašai Burnos

gleivinė Odontologinės medţiagos, kramtomoji guma, dantų pasta, maistas Veidas Kosmetika, plaukų daţai, higienos priemonės, šampūnai, apsauginiai

kremai nuo saulės, oru plintantys augalų alergenai Kaklas Juvelyriniai dirbiniai, drabuţiai, plaukų daţai

Paţastys Dezodorantai, antiperspirantai, higienos priemonės, drabuţiai Liemuo Drabuţiai, metaliniai uţtrauktukai ir sagos, kosmetika Lyties organai Spermicidai, prezervatyvai, intymios higienos priemonės Rankos Juvelyriniai dirbiniai, kosmetika, drabuţiai

Plaštakos Profesiniai alergenai, apsauginės pirštinės, apsauginiai kremai, kosmetika, higienos priemonės, juvelyriniai dirbiniai

Kojos Kosmetika, parfumerija, kojinės ir kiti drabuţiai Kojos,

paţeis-tos stazinio dermatito

Vietinio poveikio vaistai

Pėdos Batai, vietinio poveikio vaistai nuo grybelių, kojinių daţai Sritis apie

išangę

Vietinio poveikio vaistai, rektalinės formos vaistai, dezinfekuojamosios medţiagos, higienos priemonės

Kontaktinis dermatitas gali prisidėti prie kitų odos ligų. Jį gali sukelti vietinio poveikio vaistai, vartojami odos ligoms gydyti. Be to, sergant odos ligomis, susilpnėja epidermio barjerinė funkcija ir aplinkos ţalingos medţiagos lengviau patenka į gilesnius epidermio sluoksnius, sukeldamos

15

kontaktinį dermatitą paţeistoje odoje. Šiais atvejais kontaktinis dermatitas pasireiškia tik paţeistoje odoje ir pagal išbėrimų išsidėstymą imituoja kitas odos ligas. Kontaktinis dermatitas turi būti įtariamas, jei dermatitas ar kita dermatito simptomų turinti odos liga gydoma neefektyviai, pablogėja nuo paskirto gydymo ar kartojasi [127, 208, 270].

Pirmosios stadijos AKD sunku atskirti nuo iritacinio kontaktinio der-matito. Nors ligos eiga ir simptomai šiek tiek skiriasi (2.3.1.2 lentelė), tačiau patognostinių poţymių diferencijuoti šias ligas nėra. Be to, klinikinėje praktikoje daţna abiejų ligų samplaika [178].

2.3.1.2 lentelė. Iritacinio ir alerginio kontaktinių dermatitų klinikos skirtu-mai [178, 193]

Iritacinis kontaktinis

dermatitas Alerginis kontaktinis dermatitas

Ligos eiga

Gali išsivystyti po pirmojo sukeliančios medţiagos sąlyčio su oda

Būtinas įsijautrinimas, klinikiniai poţymiai išsivysto tik po pakartotinio sąlyčio

Išberia labai greitai, per kelias minutes ar valandas, kartais pasitaiko vėlesnė reakcija

Daţniausiai išbėrimų atsiranda praėjus 24–96 val. po kontakto su alergenu, tačiau laikas gali įvairuoti nuo 5 val. iki 7 dienų

Būdinga decrescendo eiga, greitai pasiekia piką ir vėliau pradeda gyti

Būdinga crescendo eiga, reakcija kurį laiką stiprėja, vėliau pradeda gyti, gijimas uţtrunka ilgiau

Išbėrimų morfologija

Gali būti pustulių, nekrozė ir

išopėjimų Pustulės, nekrozė ir išopėjimai nebūdingi Odos paţeidimo ribos aiškios,

atitinka sąlyčio su sukėlusia medţiaga ribas, kartais gali išplisti

Odos paţeidimas ryškiausias kontakto su alergenu vietoje, paţeidimo ribos neaiškios, bėrimas gali išplisti Subjektyvūs

simptomai

Deginimas, dilgčiojimas, skausmas, padidėjęs jautrumas, nieţėjimas

Pagrindinis simptomas − nieţėjimas

Retai kontakto su alergenu vietoje išsivysto purpuros tipo, lichenoidinis, pigmentinis ar limfomatoidinis AKD. Purpuros tipo AKD daţniausiai paţeidţia pėdas ir blauzdas. Hemoraginių dėmių (purpura) atsiranda dėl eri-trocitų ekstravazacijos į epidermį ir tikrąją odą, padidėjus kraujagyslių pra-laidumui. Tai gali būti vyraujantis ar dermatito simptomus lydintis išbė-rimas. Šio tipo AKD sukelia nesteroidiniai vaistai nuo uţdegimo, tekstilės

16

daţai, N-izopropil-N’-fenil-parafenilendiaminas, parafenilendiaminas,

My-roxylon pereirae derva [92, 127, 133].

Lichenoidinio AKD atveju atsiranda plokščiąją raudonąją kerpligę

pri-menančių išbėrimų – rusvai violetinės spalvos plokščios papulės odoje ar balkšvos papulės burnos gleivinėje, kurių paviršiuje išryškėja balkšvai pilkos linijos. Sukelia įsijautrinimas fotonuotraukų ryškalams, metalams, tatuiruočių daţams [92, 127], retai neomicinas [138], epoksidinė derva [18, 140].

Pigmentinis AKD baltaodţiams pasitaiko retai, daţnesnis – mongoloidų

rasės atstovams. Po kelių savaičių ūminio kontaktinio dermatito vietoje atsiranda odos hiperpigmentacija. Daţniausiai sukelia optiniai skalbinių balikliai, tekstilės daţai, kvapiosios medţiagos, kojinė rūgštis ir kt. [83, 172].

Limfomatoidinio AKD diagnostika remiasi histopatologiniais kriterijais.

Jis pasireiškia rausvomis infiltruotomis plokštelėmis. Histopatologiškai nustatoma limfohistiocitų, pavienių neutrofilų ir (ar) eozinofilų infiltracija tikrojoje odoje (kartais ir poodyje). Morfologiniai pokyčiai primena pseu-dolimfomą. Gali sukelti auksas [51], parafenilendiaminas [181], tatuiruočių daţai [123].

AKD diagnostiką apsunkina tai, kad alergenas gali būti perneštas iš pirminio sąlyčio su oda vietos (ektopinis AKD). Galimi du pernašos būdai.

Autoperneša – alergenas iš pirminio sąlyčio su oda vietos pernešamas ant to

paties asmens kitos kūno srities. Pavyzdţiui, nagų lako sukeltas veido ar kaklo dermatitas [135]. Heteroperneša – alergenas (esantis, pavyzdţiui, odos prieţiūros, kosmetikos priemonėse ar vietinio poveikio vaistuose) iš pirminio sąlyčio su oda vietos pernešamas ant kito asmens odos [81, 222, 268].

Savitais klinikiniais bruoţais pasiţymi AKD, kurį sukelia su dulkėmis, garais, aerozoliais (oru) plintantys alergenai. Šiuo atveju paţeidţiamos drabuţių nedengiamos kūno sritys − daţniausiai veidas, kaklas, krūtinė, rankos, taip pat odos trinties vietos − ties drabuţių kraštais ir raukšlėse. Kitaip nei fototoksinio ir fotoalerginio dermatito atvejais, paţeidimo ribos būna neaiškios, paţeidţiama viršutinių akių vokų, uţausių, pasmakrės, viršutinės lūpos, kaklo raukšlių oda [266].

Antroji AKDS stadija susijusi su kontaktinio alergeno plitimu

limfa-gyslėmis. Pirminio sąlyčio su kontaktiniu alergenu srityje išbėrimai būna ryškūs. Odos paţeidimas dėl kontaktinio alergeno išplitimo pasireiškia raus-vomis neaiškių ribų papulėmis, kartais ir pūslelėmis. Išbėrimų intensyvumas maţėja tolstant nuo pirminio alergeno sąlyčio su oda vietos. Šiai stadijai priskiriamas retas AKD variantas – daugiaformę raudonę primenantis

17

išbėrimas (angl. Erythema multiforme – like lesions). Papulių, plokštelių forma primena taikinį ar vyzdį. Jų centre matyti melsvai violetinės spalvos hemoraginio turinio prisipildţiusi pūslelė ar pūslė. Šio AKDS varianto ir daugiaformės raudonės diferencinė diagnostika pateikta 2.3.1.3 lentelėje. Į daugiaformę raudonę panašų AKD gali sukelti priminas, Myroxylon

pereirae derva (Peru balzamas), kiti augalai, vietinio poveikio vaistai,

nikelis, kobaltas ir kiti metalai [24, 92].

2.3.1.3 lentelė. Į daugiaformę raudonę panašaus AKD diferencinė diagnostika [24] Poţymiai Į daugiaformę raudonę panašus kontaktinis dermatitas Daugiaformė raudonė

Pirminis dermatito ţidinys Yra Nėra

Išbėrimų atsiradimas Vienalaikis Laipsniškas Išbėrimų skaičius Daţniausiai daug Daţniausiai maţai

Išbėrimų susiliejimas Greitas Lėtas

Į taikinį panašūs bėrimai Daţniausiai be eksudacijos Kartais su eksudacija

Galūnių odos paţeidimas Retas Būdingas

Gleivinių paţeidimas Nėra Galimas

Karščiavimas Nėra Galimas

Eiga Priklauso nuo prieţasties Savaiminė Alergenų lopo mėginys Teigiamas Neigiamas

Histologiniai poţymiai:

Spongiozė + + –/ +

Egzocitozė (uţdegimo ląstelės epidermyje)

+ + +

Keratinocitų nekrozė + + + +

Pūslės Intraepiderminės Subepiderminės

Epidermio pamatinio sluoksnio vakuolizacija

+ + + +

Uţdegimo ląstelių infiltracija tikrojoje odoje

+ + + +

Trečioji AKDS stadija išsivysto dėl sisteminio kontaktinio alergeno

poveikio (sisteminis AKD). Kontaktiniam alergenui iš pirminio sąlyčio vietos išplitus per kraujotaką, išryškėja simetriškai išsidėstęs polimorfinis dermatito išbėrimas (III A stadija). III B stadiją sukelia per burną, injek-cijomis ar inhaliainjek-cijomis patekę kontaktiniai alergenai anksčiau įsijaut-rinusiems asmenims [127]. Daţniausiai sisteminį AKD sukelia vaistai, me-talai (nikelis, chromas, kobaltas, auksas, gyvsidabris), Myroxylon pereirae derva, augalai [15, 177, 276]. Sisteminio AKD poţymiai pateikiami 2.3.1.4 lentelėje [267].

18

2.3.1.4 lentelė. Klinikiniai sisteminio AKD požymiai [267]

Dermatitas ankstesnio sąlyčio su kontaktiniu alergenu vietose:

 Atkrytis buvusio dermatito vietose

 Atkrytis buvusios teigiamos alergenų lopo mėginio reakcijos vietoje Dermatitas anksčiau nepaţeistoje odoje:

 Vezikulinė rankų egzema (sin. dizhidrozinis dermatitas, pompholyx) – itin nieţtinčios kietos pūslelės delnų ir rankų pirštų, rečiau padų ir kojų pirštų odoje.

 Lenkiamųjų paviršių dermatitas – alkūnių linkių ir pakinklių dermatitas

 „Babuino“ sindromas – aiškių ribų sėdmenų, kirkšnių, tarpvietės ir vidinių šlaunų makalopapulinis išbėrimas

 Makulopapulinis išbėrimas (dėmės ir papulės, sin. toksikoderma)

 Į vaskulitą panašus išbėrimas Bendrieji simptomai:  Galvos skausmas  Silpnumas  Sąnarių skausmas  Viduriavimas ir vėmimas  Karščiavimas

2.3.2. Įsijautrinimo kontaktiniams alergenams paieška

Įsijautrinimui kontaktiniams alergenams nustatyti in vivo naudojami alergenų lopo mėginiai (toliau − lopo mėginiai), in vitro – limfocitų trans-formacijos testas.

Lopo mėginiai – tai cheminės medţiagos aplikacija ant sveikos odos nustatyti, ar tiriamoji medţiaga sukelia lėtąją padidėjusio jautrumo reakciją tiriamam asmeniui [130].

Iš daugiau nei 3 700 ţinomų kontaktinių alergenų tik nedaugelis yra daţni ir sukelia AKD. 20–30 sintetinių ir natūralių cheminių medţiagų bei jų mišinių, pagal regiono (šalies) klinikinių lopo mėginių tyrimų rezultatus, daţniausiai sukeliančių AKD, sudaro pagrindinį kontaktinių alergenų rinkinį. Šis rinkinys naudojamas rutininei kontaktinės alergijos diagnostikai. Pagrindinio kontaktinių alergenų rinkinio sudėtis nuolat perţiūrima ir atnaujinama. Į jį nebeįtraukiami alergenai, kuriems lopo mėginiu teigiamos odos reakcijos nustatomos maţiau nei 0,5–1 proc. atvejų [39]. Naujais kontaktiniais alergenais pagrindinis rinkinys papildomas vadovaujantis klinikinių epidemiologinių ir eksperimentinių tyrimų duomenimis [36, 38, 40, 106]. Pasaulyje naudojami 3 pagrindiniai kontaktinių alergenų rinkiniai: Europos – sudarytas Europos kontaktinio dermatito draugijos (angl.

Euro-pean Society of Contact Dermatitis, ESCD) bei EECDRG, Šiaurės

19

(angl. the North American Contact Dermatitis Research Group, NACDG) ir Japonijos, sudarytas Japonijos kontaktinio dermatito draugijos (angl. the

Japanese Society for Contact Dermatitis, JCDS) [128] (2.6 lentelė). 1994 m.

sudarytas Europos pagrindinis kontaktinių alergenų rinkinys buvo papildytas 2000, 2005 ir 2008 metais [36, 38, 40, 106]. Dabar jį sudaro 22 medţiagos ir 6 medţiagų mišiniai (2.3.2.1 lentelė). Lopo mėginiai atliekami ir TRUE testu (plonasluoksnis greito naudojimo epikutaninis testas, angl.

Thin-layer Rapid Use Epicutaneous test). Šio testo 24 kontaktinių alergenų

dviejų panelių sudėtis yra vienoda (2.3.2.1 lentelė), nesvarbu, kurioje šalyje tiriama.

2.3.2.1 lentelė. Pagrindinių kontaktinių alergenų rinkinių cheminių medžiagų sudėtis atsižvelgiant į regioną (šalį) ar gamintoją

Eil. Nr. Medţiagos pavadinimas Europa Šiaurės Amerika [128] Japonija [128] TRUE testas mg/cm2 [128] 1994m. [36] 2000m. [106] 2005m. [40] 2008m. [38]

Medţiagos koncentracija procentais

1. Kalio dichromatas 0,5 0,5 0,5 0,5 0,25 0,5 23 2. Neomicino sulfatas 20 20 20 20 20 20 230 3. Tiuramų mišinys 1 1 1 1 1 1,25 25 4. PPD 1 1 1 1 1 1 90 5. Kobalto chloridas 1 1 1 1 – 1 20 6. Benzokainas 5 5 5 5 5 – – 7. Formaldehidas (van.) 1 1 1 1 1 1 180 8. Kanifolija 20 20 20 20 20 20 850 9. Kliokvinolis 5 5 5 5 – – – 10. Peru balzamas 25 25 25 25 25 25 800 11. IPPD 0,1 0,1 0,1 0,1 – – – 12. Lanolinas 30 30 30 30 30 30 1000 13. Merkapto mišinys 2 2 2 2 1 2 75 14. Epoksidinė derva 1 1 1 1 1 1 50 15. Parabenų mišinys 16 16 16 16 12 15 1000 16. PTBP 1 1 1 1 1 1 50 17. Aromatų mišinys I 8 8 8 8 8 8 430 18. Kvaterniumas-15 1 1 1 1 2 – 100

20 2.3.2.1 lentelės tęsinys Eil. Nr. Medţiagos pavadinimas Europa Šiaurės Amerika [128] Japonija [128] TRUE testas mg/cm2 [128] 1994m. [36] 2000m. [106] 2005m. [40] 2008m. [38]

Medţiagos koncentracija procentais

19. Nikelio sulfatas 5 5 5 5 2,5 2,5 200 20. (Chlor)-metilizotiazolinai (van.) 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 4 21. Merkaptobenzotiazolas 2 2 2 2 1 – 75 22. Priminas 0,01 0,01 0,01 0,01 – 0,01 – 23. Seskviterpeno laktonų mišinys 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 – 24. Budesonidas – 0,01 0,01 0,01 0,1 – – 25. Tiksokortolio pivalatas – 0,1 0,1 0,1 1 – – 26. MDBGN – – 0,5 0,5 2 – – 27. Aromatų mišinys II – – – 14 14 – – 28. HICC – – – 5 – – – 29. Imidazolidinilo šlapalas – – – – 2 – – 30. Cinamo aldehidas – – – – 1 – – 31. Karba mišinys – – – – 3 – 250 32. Etilendiamino dihidrochloridas – – – – 1 1 50

33. Juodos gumos mišinys – – – – 0,6 0,6 75

34. Aukso natrio tiosulfatas – – – – – 0,5 –

35. Kainų mišinys – – – – – 7 630 36. Ditiokarbamatų mišinys – – – – – 2 – 37. Urušiolis – – – – – 0,002 – 39. Timerosalis – – – – – 0,05 8 40. Gyvsidabrio chloridas (van.) – – – – – 0,05 – 41. Vazelinas – – – – – 100 – 42. Kvinolinų mišinys – – – – – – 190

Alergenams tirpinti naudojamas vazelinas, išskyrus van. – vanduo, TRUE teste – hidrofilinis gelis; – medţiaga į rinkinį neįtraukta; PPD – parafenilendiaminas; MDBGN – metildibromo-gliutaronitrilas; HICC – hidroksimetilpentilcikloheksenkarboksaldehidas; PTBF – paratert-butilfenolio formaldehido derva; IPPD – N-zopropil-N’-fenil-parafenilendiaminas.

21

Manoma, kad Europos šalyse, tyrimui naudojant Europos pagrindinį rinkinį, AKD sukėlęs kontaktinis alergenas nustatomas iki 80 proc. atvejų [26, 163]. Tiriant TRUE testu, AKD sukėlęs kontaktinis alergenas nusta-tomas 28 proc. atvejų [203]. Išplėstinei kontaktinės alergijos diagnostikai naudojami ir specialūs kontaktinių alergenų rinkiniai, sudaryti atsiţvelgiant į klinikinę situaciją (pvz., lėtinės kojų opos) [12], tiriamojo profesiją (pvz., kirpėjos, odontologai) [62, 179] ar paciento naudojamas kosmetines ar vaistines medţiagas [48]. Atliekant išplėstinę kontaktinių alergenų paiešką nustatomi retesni, tik tam tikrų grupių pacientams pasitaikantys, bei nauji, dar neţinomi arba į rinkinius neįtraukti, alergenai.

Nepaisant didelio mokslininkų indėlio tobulinant kontaktinės alergijos diagnostiką, problemų tebėra nemaţai. Nėra bendro sutarimo dėl indikacijų, kada atlikti lopo mėginius (2.3.2.2 lentelė).

2.3.2.2 lentelė. Indikacijos lopo mėginiams atlikti

R. Dubakienė, 2003 [61]:

 Kontaktinis dermatitas nesibaigia per 3 mėnesius, ypač kai paţeista plaštakos, veidas, ausys, akys ar genitalijų sritis

 Dirbantys su chemikalais pacientai

 Kontaktinis dermatitas sergant kojų opomis

J. E. Wahlberg ir kt., 2006 [270]:

 Kontaktinis dermatitas

 Kitų rūšių dermatitai ar odos ligos, jei gydymas neefektyvus, liga kartojasi ir įtariama prisidėjusi kontaktinė alergija

 Įtariama kontaktinė alergija vietinio poveikio vaistas ir jų tirpikliams

 ,,Prognozinis tyrimas“ parinkti odos prieţiūros produktus, vaistus, apsaugines pirštines ir kt.

A. Schnuch ir kt., 2008 [208]:

 Įtariama odos ar gleivinių kontaktinė alergija

 Įtariama kontaktinių alergenų sukelta profesinė odos liga

 Neaiškios etiologijos ar rūšies dermatitas, negalint atmesti lėtojo tipo alerginės reakcijos

 Įtariamas odos ligos pablogėjimas dėl prisidėjusios kontaktinės alergijos arba kontaktinė alergija gali būti ligą provokuojantis veiksnys

 Įtariama medikamentinė egzantema

J. M. Lachapelle , 2009 [127]:

 Klinikiniai alerginio kontaktinio dermatito sindromo poţymiai

 Rankų dermatitas

 Kiti dermatitai: atopinis, numulinis (monetiškasis), seborėjinis, asteatotinis, stazinis, dishidrozinis, dermatitas apie kojų opas, lichenifikacija, egzemos ir ţvynelinės derinys, delnų ir padų ţvynelinė, jei liga pasikartoja, negerėja arba blogėja taikant tinkamą gydymą

22

Kita svarbi kontaktinės alergijos diagnostikos problema – lopo mėginių jautrumas ir specifiškumas. Lopo mėginių jautrumas priklauso nuo alergeno rūšies ir gali svyruoti nuo 40 proc. formaldehidui iki 80 proc. nikelio sulfatui, o specifiškumas siekia 93–98 proc. [30]. Klaidingai teigiamus rezultatus gali lemti per didelis aplikuojamos ant odos tiriamosios me-dţiagos kiekis ar koncentracija, meme-dţiagos priemaišos, dirginantis medţia-gos tirpiklio ar medicininio pleistro poveikis arba paciento tyrimas esant ryškiems ūminio dermatito poţymiams. Klaidingai neigiami alergenų lopo mėginių rezultatai nustatomi dėl per maţo aplikuojamos tiriamosios me-dţiagos kiekio ar koncentracijos, netinkamo jos tirpiklio, per trumpos mė-ginio ekspozicijos, paciento vartojamų sisteminio ar vietinio poveikio imu-nosupresinių vaistų, ultravioletinių spindulių poveikio per paskutines 4 sa-vaites, dėl kitos įgytos ar įgimtos imunosupresinės būklės [130].

Lopo mėginių odos reakcijų įvertinimas priklauso nuo tyrėjo ţinių bei patirties [41, 256], aplikacijos vietos [265]. Tyrėjai nėra priėję prie bendros nuomonės dėl odos reakcijų vertinimo laiko. Vyrauja nuomonė, kad odos reakcijos taikant 48 val. medţiagų aplikaciją turi būti įvertintos 2 ir 3 dieną nuo aplikacijos pradţios [115]. Kitų tyrėjų duomenimis, papildomas vėlyvas odos reakcijų vertinimas 5–7 dieną padidina tyrimo jautrumą [86, 115], ypač tiriant kontaktinę alergiją gliukokortikoidams [105], bet tam pacientas dar kartą turi atvykti į gydymo įstaigą. Vėlyvosios alergenų lopo mėginių reakcijos, kurios atsiranda 7 dieną ar vėliau, gali kilti dėl įsijautrinimo tiriamajai medţiagai atliekant tyrimą ir neturi klinikinės reikšmės [102].

Siekiant tobulinti ir palengvinti kontaktinės alergijos diagnostiką, sėkmingai panaudotas in vitro limfocitų transformacijos (sin. proliferacijos, stimuliacijos) testas nustatant kontaktinę alergiją nikeliui [227], chromui [160], parafenilendiaminui [124], minoksidiliui [95], partenolidui (lipofili-niam seskviterpeno laktonui) [271] bei su specifiniais T limfocitais susi-jusiam padidėsusi-jusiam jautrumui vaistams [164, 187]. Atliekant šį tyrimą, tiriamojo asmens periferinio kraujo limfocitai auginami specialioje terpėje kartu su įtariamu haptenu. Keliama hipotezė, kad, esant haptenui specifinių T limfocitų įsijautrinusio tiriamojo kraujyje, yra skatinama šių limfocitų proliferacija. Limfocitų proliferacijos fenomenas vėliau įvertinamas kieky-biniais metodais nustatant limfocitų išskirtų citokinų kiekį. Deja, dauguma haptenų pasiţymi tiesioginiu toksiniu poveikiu limfocitams, todėl limfocitų transformacijos tyrimas gali būti atliekamas tik su kai kuriais kontaktiniais alergenais [277]. In vitro tyrimų taikymą riboja sudėtinga kontaktinės alergijos patogenezė. Padidėjusio jautrumo reakcijai išsivystyti paprastai yra būtinas hapteno arba hapteno ir baltymo komplekso metabolizmas. Šie mechanizmai gali būti įvertinti tik atliekant lopo mėginius in vivo. Limfocitų

23

transformacijos tyrimo modifikacijų, paremtų citokinų sekrecijos, ląstelių paviršiaus ţymenų ir genų ekspresijos analizėmis, tobulinimas tebėra aktuali mokslinių tyrimų tema [227].

2.3.3. Įsijautrinimo kontaktiniams alergenams klinikinis svarbumas

Teigiami lopo mėginių rezultatai rodo, kad tiriamasis (pacientas) yra įsi-jautrinęs kontaktiniam (-iams) alergenui (-ams). Tačiau tai neįrodo, kad der-matitą, dėl kurio pacientas tiriamas, sukėlė išsiaiškintas (-i) alergenas (-ai). Teigti, kad AKD sukėlė išsiaiškintas (-i) alergenas (-ai), galima tada, kai randamas atitikimas tarp kontaktinio alergeno poveikio ir išsivysčiusio der-matito, t. y. nustatomas įsijautrinimo alergenui klinikinis svarbumas [126]. Kontaktinių alergenų šaltiniai, jų poveikio atitikimas su dermatito simpto-mais aptariami su pacientu (2.3.3.1 lentelė), tačiau anamnezės ir klinikinių duomenų daţnai nepakanka įsijautrinimo alergenui kinikiniam svarbumui nustatyti, reikalinga apsilankyti namuose ar darbo vietoje ir nustatyti che-minių medţiagų ekspoziciją, atlikti paciento naudojamų produktų cheminę analizę, provokacinius mėginius ar kt. [129].

2.3.3.1 lentelė. Anamnezės ir klinikiniai duomenys, naudingi įsijautrinimo kontaktiniams alergenams klinikiniam svarbumui įvertinti [129]

Anamnezės duomenys apie buvusį arba dabartinį alergeno poveikį, netoleravimo reakcijas

Profesinis poveikis:

 Išsamus darbinės veiklos ir darbe naudojamų medţiagų apibūdinimas

 Asmeninės apsaugos priemonės (pirštinės, apsauginiai batai, drabuţiai, kaukės, kremai)

 Kitos medţiagos darbo aplinkoje Neprofesinis poveikis:

 Namų ruoša, pomėgiai

 Odos, nagų, plaukų prieţiūros ir kosmetikos produktai, kvepalai

 Receptiniai ir nereceptiniai vaistai

 Asmeninės apsaugos priemonės, pirštinių, detergentų naudojimas

 Papuošalai, drabuţiai

Netiesioginis poveikis (partnerio odos prieţiūros ir kiti produktai) Sezoninis poveikis (augalai, kiti aplinkos alergenai)

Saulės arba ultravioletinių spindulių poveikis Poveikio rūšis: kiekis, daţnumas, sąlyčio sritis

Aplinkos sąlygos: drėgmė, temperatūra, okliuzija, garai, dulkės, mechaninis odos traumavimas, trintis ir kt.

Dermatito klinikiniai ypatumai

Dermatito sritis ir jos sąsajos su alergeno poveikiu, išbėrimų atsiradimo laikas ir pobūdis Alergeno poveikio įtaka dermatito eigai (sukelia ar pablogina eigą)

24

2.4. Įsijautrinimo kontaktiniams alergenams epidemiologija

2.4.1. Paplitimas

Duomenų apie sergamumą AKD, naujų kontaktinės alergijos atvejų metinį skaičių stinga [275]. Gydymo įstaigų ir nedarbingumo paţymėjimų apskaitų duomenys netinka sergamumui odos ligomis įvertinti, nes infor-macijos gaunama tik apie sunkius ligos atvejus [50]. Per pastarąjį dešimt-metį paskelbti tik du stebėjimo tyrimai, skirti naujų kontaktinės alergijos atvejų rizikai įvertinti. Danijos tyrėjų duomenimis, 12 proc. atsitiktinai atrinktų 15–69 metų miesto gyventojų per aštuonerius metus išsivystė kontaktinė alergija bent vienam alergenui. Apskaičiuotoji naujų kontaktinės alergijos atvejų rizika per metus – 1,5 proc. (15 iš tūkstančio gyventojų) [175]. Kitame 18–55 metų Bankoko gyventojų tyrime kontaktinė alergija parafenilenediaminui per 6 stebėjimo mėnesius išsivystė 8 iš tūkstančio gyventojų [274].

Pastarojo dešimtmečio kontaktinės alergijos ir AKD paplitimo momen-tiniai tyrimai apibendrinti 2.4.1.1 lentelėje.

Odensės (Danija) paauglių kohortiniame tyrime analizuotas rankų dermatito, kontaktinės alergijos ir AKD paplitimas tarp paauglių [169]. Apklausos duomenimis, bent kartą per gyvenimą ir per paskutinius viene-rius metus rankų dermatitu sirgo atitinkamai 9 proc. ir 7,3 proc. paauglių. Lopo mėginiais įsijautrinimas vienam ar daugiau alergenų nustatyta 15,3 proc. paauglių. Įvertinus kontaktinių alergenų sąsajas su klinika, nustatyta, kad AKD bent kartą gyvenime sirgo 7 proc. tirtųjų, o tyrimo metu mo-mentinis AKD paplitimas buvo 0,7 proc. Daţniausių kontaktinių alergenų klinikinė reikšmė svyravo nuo 0 (timerosalio) iki 69 proc. (nikelio).

Kitų tyrimų nustatytas įsijautrinimo kontaktiniaims alergenams papliti-mas svyravo nuo 14 iki 40 proc. [58, 59, 169, 175, 205, 244, 274]. Moterims ji nustatyta daţniau (13,2–50,2 proc.) nei vyrams (2,5–29,2 proc.) [59, 169, 205, 244]. Daţniausi kontaktiniai alergenai: nikelis (7–27,8 proc.) [58, 59, 169, 175, 205, 244, 274], aromatų mišinys I (1–15,9 proc.) [58, 59, 169, 175, 205, 244, 274], tiomersalis (0,5–4,7 proc.) [59, 169, 205, 244], kobaltas (1–2,4 proc.) [58, 59, 169, 205], kanifolija (0,6–2 proc.) [58, 59, 169, 244, 274]. Palyginti šių tyrimų rezultatus sudėtinga, nes skyrėsi tiriamųjų amţius, tirtų alergenų kiekis ir rūšys, lopo mėginių rezultatų vertinimo laikas. Viename iš tyrimų net 27,2 proc. tirtųjų lopo mėginys jau buvo atliktas anksčiau. Šiame tyrime nustatytas didţiausias įsijautrinimo kontaktiniams alergenams paplitimas (40 proc.), galimai dėl tiriamųjų kontingento atran-kos klaidų [205].

25

2.4.1.1 lentelė. Momentiniai įsijautrinimo kontaktiniams alergenams ir AKD paplitimo tyrimai bendrojoje populiacijoje

Šalis Tyri-mo metai Tiria-mųjų amţius, metai Imties dydis Tyri-mo meto-dai Tirtų aler-genų skai-čius Lopo mėgi-nių vertini-mo laikas (diena po uţklijavi-mo) Teigiamas lopo mėginys vienam ar daugiau alergenų

(proc.) Daţniausi _alergenai

Iš viso Mote-rys Vy-rai Vokie-tija [205] 1994− 1995 25–74 1141 I, K, L 25 3 40 50,2 29,9 Aromatų mišinys I Nikelis Tiomersalis Peru balzamas Kobaltas Danija [169] 1995− 1996 12–16 1146 Q, I, K, L 24 3 15,2 13,2 2,5 Nikelis Aromatų mišinys I Kanifolija Kobaltas Tiomersalis Danija [175]* 1990 15–69 567 Q, L 24 2 14 – – Nikelis Aromatinės medţiagos 1998 – 365 Q, L 24 2 20 – – Nikelis Aromatinės medţiagos Norve-gija [59] – 18–69 1236 Q, L 24 3 26,3 35,4 17,8 Nikelis Kobaltas Tiomersalis Aromatų mišinys I Kanifolija Norve-gija [58] – – 531 Q, L 12 3 – – – Nikelis Aromatų mišinys I Kobaltas Peru balzamas Kanifolija Tailan-das [274] 2004 18–55 2545 L 7 2 – – – Nikelis Parafenilenedia-minas Aromatinės medţiagos Chromas Kanifolija Danija [244] 2006 18–69 3460 Q, L 24 2 10,0 14,2 4,7 Nikelis Aromatų mišinys I Kanifolija Epoksidinė derva Tiomersalis * Stebėjimo tyrimas; – nenustatyta arba duomenys nepateikti; Q – klausimynas, I – interviu, K – klinikinis ištyrimas, L – lopo mėginiai.

26

Tyrimų, atliktų 1966–2007 m. apţvalgos duomenimis, kontaktinės aler-gijos paplitimas tarp 15–69 metų amţiaus tiriamųjų buvo 20 proc. Daţniausiai nustatyti alergenai – nikelis, aromatinės medţiagos, tiomersalis. Pastebėtas kontaktinės alergijos nikeliui paplitimo per apţvelgtą laikotarpį augimas [242].

Klinikinės epidemiologijos ir vaistų panaudojimo tyrimų metodu (angl.

The clinical epidemiology and drug-utilization research approach, CE-DUR approach) pagal atliktų lopo mėginių skaičių ir išsiaiškintų įsijautrinusių ir

AKD sergančių pacientų proporcijas apskaičiuota, kad Vokietijoje 9 metų laikotarpio kontaktinės alergijos paplitimas yra 4–16 proc., o sergamumas AKD – tarp 1,7 ir 7 atvejų tūkstančiui gyventojų per metus [216]. Tuo pačiu metodu apskaičiuotas 10 metų laikotarpio kontaktinės alergijos paplitimas Danijoje yra 7,3–12,9 proc. [249].

2.4.2. Klinikinių tyrimų apţvalga

Įsijautrinimo kontaktiniams alergenams tyrimai, atlikti pacientams, kuriems įtariamas AKD, padeda nustatyti daţniausius AKD sukeliančius kontaktinius alergenus, socialinių, demografinių ir klinikinių veiksnių są-sajas su kontaktinės alergijos pasireiškimu, atsiţvelgiant įregioninius skir-tumus ir pokyčius laikui bėgant.

Tokio pobūdţio tyrimų rezultatams įtakos turi pacientų atrankos kri-terijai. Jeigu pacientai tiriami selektyviai atrinkti pagal dermatito lokali-zaciją, įtariamą jo prieţastį, profesiją ar kitus kriterijus, lopo mėginių tyrimų rezultatai rodo tiriamosios grupės kontaktinės alergijos daţnumą. Net ir nuosekliai įtraukus pacientus į tyrimą, skirtinguose centruose, regionuose ar vykdant tęstinius tyrimus tame pačiame centre kitu laikotarpiu tiriamųjų demografinės charakteristikos, klinikos ypatumai ir įsijautrinimo kontakti-niams alergenams daţnumo rodikliai gali skirtis [211, 257]. Atsiţvelgiant į tai, rekomenduojama apibrėţti pacientų įtraukimo į lopo mėginių tyrimą kriterijus, pateikti tiriamųjų proporcijas pagal MOAHLFA indeksą, o jų rezultatus standartizuoti pagal amţių ir lytį [264]. Akronimas MOAHLFA rodo įsijautrinimą kontaktiniams alergenams įtakojančius veiksnius: M – angl. Male, vyriškoji lytis; O – angl. Occupational causation of dermatitis, profesinių veiksnių sukeltas arba pablogintas dermatitas, A – angl. Age 40

and above, amţiaus – 40 metų ir daugiau, H – angl. Hand, pirminė

der-matito sritis – ranka, L – angl. Leg, pirminė derder-matito sritis – koja, F – angl.

Face, pirminė dermatito sritis – veidas, A – angl. Atopic dermatitis, atopinis

dermatitas [264]. Lyties ir amţiaus įtakai įvertinti naudojamas pagal populiaciją koreguotas įsijautrinimo daţnumas (angl. Population – adjusted

27

pagal keturias (15–29, 30–44, 45–59, 60–75 metų) arba dvi (< 40 metų ir ≥40 metų) lygias amţiaus ir vyrų bei moterų grupes (atitinkamai 35 proc. ir 65 proc. dydţio). Tyrimo duomenų standartizacija pagal keturias amţiaus grupes taikoma didelėms pacientų grupėms, maţesnėse, kuriose pacientų skaičius yra apie 500, – pagal dvi grupes [206]. Klinikiniai lopo mėginių tyrimai, kuriuose pacientai tiriami nuosekliai, o rezultatai pateikiami įver-tinus iškraipančiuosius veiksnius, leidţia lyginti rezultatus tarp regionų arba skirtingais laikotarpiais ir parodo alergenų ekspozicijos skirtumus [206].

Per pastarąjį dešimtmetį paskelbta dešimt Europos šalyse atliktų tyrimų, kuriuose vertintas pacientų įsijautrinimo pagrindinio rinkinio kontaktiniams alergenams daţnumas. Iš jų trys tyrimai buvo vienacentriai [26, 110, 125], trys − vienos šalies daugiacentriai [34, 147, 153] ir keturi tarptautiniai daugiacentriai [37, 69, 259, 263]. Į visus tyrimus pacientai buvo įtraukiami nuosekliai, įtarus AKD iš klinikinių poţymių. 2.4.2.1 lentelėje pateikiama šių tyrimų metodika ir tiriamųjų charakteristikos. Vieno daugiacentrio Europos šalių tyrimo pacientų charakteristikos ir rezultatai pateikiami atskirai suskirsčius Europos šalis į keturis regionus [263].

Iš 2.4.2.1 lentelės matyti, kad duomenų apie įsijautrinimo kontaktiniams alergenams daţnumą iškraipančius veiksnius, ypač profesinius, trūksta. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį panašus: vyrų santykis svyravo nuo 33 iki 42 proc. Trijuose tyrimuose pateiktas tiriamųjų amţiaus vidurkis panašus – 39,8−41,7 metai. Kituose tyrimuose amţius vertintas pagal MOAHLFA indeksą. Jų duomenimis, 40 metų ir vyresni pacientai sudarė nuo 49 iki 61 proc. tiriamųjų. Analizuojant pagal pirminę dermatito sritį, rankų dermatitas sudarė 26–48,5 proc., kojų – 8−16 proc. ir veido – 7,3–25 proc. atvejų. Atopiniu dermatitu sergančių pacientų grupėje įsijautrinimo kontaktiniams alergenams daţnumas svyravo nuo 11 iki 41 proc. (2.4.2.1 lentelė).

Skyrėsi lopo mėginių metodika (2.4.2.1 lentelė). Pagrindinį rinkinį suda-rančių kontaktinių alergenų skaičius svyravo nuo 25 iki 53. Viename dau-giacentrių ESSCA tyrimų centre lopo mėginio pleistras aplikuotas 24 va-landoms [69, 259, 263]. Skyrėsi lopo mėginių rezultatų vertinimo laikas: vėlyvas vertinimas (5–7 dieną) taikytas keturiuose tyrimuose [69, 147, 259, 263], viename tyrime vertinimo laikas nenurodytas [26]. Kai kuriuose tyrimuose [34, 69, 147, 259] naudotos kitokios alergenų medţiagų kon-centracijos nei rekomenduojamos Europos pagrindiniame rinkinyje [38]. Pacientų įsijautrinimo vienam ar daugiau kontaktinių alergenų daţnumas svyravo nuo 36,2 iki 63,5 proc. [26, 69, 125, 153, 263]. Kliniškai svarbių teigiamų lopo mėginių reakcijų dalis nurodyta tik trijuose tyrimuose. Ji svyravo nuo 64 iki 76 proc. [26, 34, 153].

28

2.4.2.1 lentelė. Europos šalių klinikinių lopo mėginių tyrimų apžvalga

Šalis Tyri-mo metai Tiria-mųjų skaičius (tyrimo centrų skaičius)

Tiriamųjų apibūdinimas pagal

MOAHLFA indeksą (proc.) Lopo mėginių metodika

T ir ia m ie ji , k u ri em s n u st ay ta te ig ia m a re ak ci ja v ie n am a r d au g ia u a le rg en ų( p ro c. ) K li ni šk ai s v ar b io s te ig ia m o s m ėg in ių r ea kc ijo s (p ro c. ) V y ra i P ro fe si n ia i v ei k sn ia i A m ţi us ≥ 40 m et ų Pirminė dermatito sritis A to p in is d er m at it as A le rg en ų sk ai či us , g am in to ja s A pl ik ac ijo s tr uk m ė (v al an d o s) V er ti n im o l ai k as ( d ie n a) Ra n k a K o ja V ei d as Čekija [153] 1997– 2001 12058 (9) 37 19 41,7a 48 16 18b 17 – H 48 2, 3 63,5 69,7 Didţioji Britanija [34] 2000 3062 (7) 34 14 – 34 10 – 41 35 C, H 48 2, 4 – 76 Didţioji Britanija [263] 2005– 2006 8604 (12) 33 12 57 29 8 25 – 28 C, H 48 3–5 43 – Ispanija [26] 2000– 2005 1092 (1) 38 – 41,4a 39,7 – 7,3 – 53 C, H 48 – 55 64 Kroatija [125] 1994– 2003 1102 (1) 33 – 39,8a 48,5 – 15,2 – – 48 2, 3 36,2 – Švedija [147] 1999– 2001 3790 (9) 37 – 51 – – – – 25 C, T 48 2, 3, 5–7 – – Šveicarija [110] 2000– 2004 4094 (1) 42 – 59 36 7 20 11 – H 48 2–4 – – EECDRG [37] 1996– 2000 26210 (10) 35 – – – – – – – 48 2, 3–4 – – ESSCA [259] 2002– 2003 10511 (17) 37 13 58 29 9 13 18 28 C, H, T 48 c 3–5 – – ESSCA [69] 2004 10369 (26) 35 14 57 33 10 18 15 28 C, H, T 48c 3–5 44 – Pietų Europa, (Italija, Ispanija) [263] 2005– 2006 3240 (5) 34 4 49 26 8 16 12 28 C, H 48 3–5 42 – Centrinė Europa (Olandija, Šveicarija, Vokietija) [263] 2005– 2006 6305 (9) 38 19 61 26 8 16 23 28 C, H, T 48 c 3–5 44 –

a – amţiaus vidurkis metais; b – pirminė dermatito sritis – veidas ir kaklas; c – viename tyrimo centre aplikacijos trukmė 24 val.;

gamintojai: H – Hermal Trolab, C – Chemotechnique, T – TRUE testas; – netirta arba nepateikti duomenys.

29

Įsijautrinimo Europos pagrindinio rinkinio alergenams daţnumas ap-ţvelgtuose tyrimuose pateiktas 2.4.2.2 lentelėje. Tik keliuose vertinti stan-dartizuoti pagal amţių ir lytį įsijautrinimo daţnumai [69, 259, 263]. Dėl skirtingų tyrimų metodikų atliktų tyrimų rezultatus sunku palyginti, tačiau pastebima bendrų įsijautrinimo kontaktiniams alergenams daţnumo tendencijų. Aštuoniuose tyrimuose keturi daţniausi kontaktiniai alergenai buvo tie patys: nikelio sulfatas, aromatų mišinys I, Peru balzamas ir kobalto chloridas [34, 37, 69, 110, 147, 153, 259, 263]. Kituose dviejuose − daţniausi kontaktiniai alergenai buvo nikelis, kobalto chloridas, aromatų mišinys I ir kalio dichromatas [26, 125]. Tyrimuose, kuriuose vyrai sudarė didesnę tiriamųjų dalį, daţniau nustatytas įsijautrinimas kalio dichromatui (4,9–7,5 proc.) [26, 110, 263]. Tarp santykinai vyresnių tiriamųjų vyresni, rasta daţnesnis įsijautrinimas lanolinui, aromatų mišiniui I ir Peru balzamui [69, 110, 259, 263]. Didţiausias įsijautrinimo gliukokortikoidui tiksokor-tolio pivalatui daţnumas nustatytas tyrime, kuriame taikyta vėlyvo lopo mėginių odos reakcijų vertinimo metodika septintąją tyrimo dieną [147].

30

2.4.2.2 lentelė. Įsijautrinimo dažnumas (proc.) pagrindinio rinkinio alergenams Europos šalių klinikiniuose lopo mėginių tyrimuose

Alergenas Č ek ija [1 5 3 ] D id ţi oj i B ri ta n ij a [3 4 ] D id ţi oj i B ri ta n ij a * [2 6 3 ] Is p an ij a [2 6 ] K ro at ij a [1 2 5 ] Š ve di ja [1 4 7 ] Š ve ic ar ija [1 1 0 ] E E C D R G [3 7 ] E S S C A * [2 5 9 ] E S S C A * [6 9 ] Pi et ų E u ro p a* [2 6 3 ] C en tr in ė E u ro p a* [2 6 3 ] Nikelio sulfatas 13,8 18,6 20,8 29,3 19,4 22,1 19,3 17,9 17,3 20,7 24,5 19,7 Peru balzamas 7,3 6,7 5,4 5,3 2,6 6,7 7,8 6,0 5,8 5,7 5,4 6,8 PPD 2,0 3,0 3,6 6,1 – 2,2 4,2 3,9 3,1 4,1 4,2 4,0 Kanifolija 2,9 5,2 3,8 1,8 – 3,9 2,9 4,0 3,3 3,7 1,7 4,1 MDBGN – 2,4 1,2 – – 2,2b – – 3,8a 1,5 4,0a 0,1 5,6 Kobalto chloridas 5,2 5,8 6,2 10,8 5,8 8,0 7,3 5,9 8,0 6,9 6,8 7,2 Aromatų mišinys I 5,8 10,7c 6,8 6,3 5,4 7,6 10,4 9,7 6,4 7,3 4,8 7,7 Kalio dichromatas 4,0 2,1 2,4 7,5 3,5 5,1 4,9 4,6 5,4 4,4 4,5 5,9 Parabenų mišinys 1,3 1,1 0,7 0,7 – 0,5 – 0,6 1,2 1,0 0,8 1,5 Formaldehidas 4,2 2,1 2,0 1,4 – 2,9 – 2,3 2,0 2,0 4,2 1,8 Benzokainas 0,5 1,5d – 2,3 – 1,4d – 1,6 0,8 1,1 1,0 1,3 Aromatų mišinys II – – 2,5 – – – – – – 1,8 5,5 (Chlor)-metilizotia-zolinai 1,4 2,4 2,1 1,3 – 2,1 2,2 2,3 2,2 4,1 2,7 Lanolinas 3,0 3,3 1,4 0,8 – 3,6 2,9 2,7 2,2 1,3 2,5 Epoksidinė derva 1,9 1,2 0,9 0,8 – 1,5 – 1,3 1,5 1,1 0,9 2,0 Neomicino sulfatas 1,9 2,9 1,9 1,2 – 2,8 2,0 3,0 2,7 2,1 1,4 1,1 Kvaterniumas-15 0,7 1,3 1,8 0,7 – 1,3 – 1,3 1,2 1,4 0,8 0,8 HICC – – 1,8 – – – – 2,1 – 0,5 2,7 Seskviterpenlakto-nų mišinys 0,5 1,1 1,1 – – 1,0 – 1,1 0,9 0,7 0,5 0,7 Tiuramų mišinys 2,1 3,5 2,2 3,3 – 1,4 – 3,2 2,0 2,6 1,6 2,4 Priminas 0,3 0,6 0,2 – – 1,1 – 0,7 0,2 0,8 1,1 0,5 Kliokvinolis 0,6 0,7e – 0e – 0,6 – 0,8 0,3 0,3 0,2 0,1 PTBF 0,5 1,0 0,6 2,0 – 1,2 – 1,3 1,4 1,4 1,4 1,3 Budezonidas – 0,6f 0,6 0,5 – 1,3 – 1,6 0,9 1,5 0,7 0,7 Merkapto mišinys 0,8 1,1 – – – 0,4 – 1,0 0,9 0,7 0 1,0 IPPD 2,0 0,4 0,3 1,5 – – 0,9 0,7 0,7 0,9 1,1 Merkaptobenzotia-zolas 1,0 0,8 1,0 0,4 – – 1,0 0,9 0,7 0,5 0,9 Tiksokortolis – 1,5 1,3 0,6 – 2,0 – 1,3 1,1 0,5 0,1 0,9

PPD – parafenilendiaminas; MDBGN – metildibromogliutaronitrilas; HICC – hidroksimetilpentilcik-loheksenkarboksaldehidas; PTBF – paratertbutilfenolio formaldehido derva; IPPD – N-izopropil-N’-fenil-parafenilendiaminas; - netirta arba nėra duomenų; * duomenys standartizuoti pagal amţių ir lytį; a – 1 proc. (vaz.) metildibromogliutaronitrilas ir 2-fenoksietanolis; b – 0,5 proc. metildibromogliuta-ronitrilas; c – 5 proc. aromatų mišinys I; d – 10 proc. kainų mišinys; e – 6 proc. kvinolinų mišinys; f – 0,1 proc. budezonidas.

31

2.5. Įsijautrinimo kontaktiniams alergenams ir alerginio kontaktinio dermatito rizikos veiksniai

Įsijautrinimą kontaktiniams alergenams ir AKD pasireiškimą lemia indi-vidualių ir aplinkos veiksnių sąveika (2.5.1 pav.) [4, 235].

2.5.1 pav. Įsijautrinimo kontaktiniams alergenams ir AKD rizikos veiksniai 2.5.1. Genetiniai veiksniai

Dėl paveldimumo ir kontaktinės alergijos pasireiškimo sąsajų tyrėjai prie bendros nuomonės nėra priėję [219]. Pirmieji atlikti eksperimentiniai ţmonių įsijautrinimo tyrimai rodo skirtingą individų imlumą kontaktinei alergijai [132].

Epidemiologinių tyrimų, nagrinėjančių paveldimumo įtaką įsijautrinimui kontaktiniams alergenams ir AKD pasireikšti, atlikta nedaug. Viename tyrime pastebėtas šeimos polinkis į nikelio sukeliamą AKD, tačiau autoriai pabrėţė, kad polinkį galėjo lemti ir panašūs šeimos narių įpročiai (pvz., auskarų segėjimas, ţinomas kontaktinės alergijos rizikos veiksnys) [75]. Dvynių tyrimuose pastebėta tendencija, kad koreliacija tarp monozigotinių dvynių moterų ir įsijautrinimo nikeliui stipresnė nei tarp dizigotinių [35].

Genetiniais veiksniais bandoma paaiškinti polinkį įsijautrinti daugeliui (3 ir daugiau) pagal cheminę struktūrą nepanašių kontaktinių alergenų [210]. Pastebėta, kad šį polinkį turintieji daţniau įsijautrina silpniems aplinkos alergenams [209], o atliekant lopo mėginius pastebimos stipresnės odos reakcijos [31]. Eksperimentinių tyrimų duomenimis, daugeliui kontaktinių alergenų įsijautrinę asmenys lengviau įsijautrina dinitrochlorbenzenui [233].

Kontaktinės alergijos ir alerginio kontaktinio dermatito

rizikos veiksniai Vidiniai • Genetika • Lytis • Amţius • Gretutinės ligos • Vaistai Išoriniai • Alergeno imunogeniškumas • Alergeno ekspozicija: Gyvensenos įpročiai Profesija Įstatymai Klimato sąlygos

32

Hipotezę, kad polinkis įsijautrinti daugeliui kontaktinių alergenų yra ge-netiškai nulemtas, patvirtina citokinų genų polimorfizmo tyrimai. Homo-zigotinis IL-16 geno variantas IL-16-295 C/C asmenims, sergantiems AKD ir jautriems bent dviem pagal cheminę struktūrą nepanašiems kontaktiniams alergenams, nustatytas apie 8 kartus daţniau (PI 95 proc. 1,59–48,12) nei kontrolinės grupės asmenimis [191]. Heterozigotiniai TNF-α 308 G/A ir homozigotiniai TNF-α 308 A/A genotipo variantai daţniau nustatyti asmenims, jautriems bent dviem pagal cheminę struktūrą nepanašiems kontaktiniams alergenams, lyginant su sveikais asmenimis [273]. Kitame tyrime šie genotipai daţniau nustatyti pacientams, sirgusiems AKD ir įsijautrinusiems parafenilenediaminui, lyginant su sveikais asmenimis [23]. Vieno tyrimo duomenimis, TNF-α 308 G/G genotipas daţniau nustatytas AKD sergantiems pacientams, įsijautrinusiems vienam ar daugiau kontak-tinių alergenų, lyginant su kontroline grupe [67].

Įsijautrinimą kontaktiniams alergenams gali veikti odoje esančių fer-mentų genetiniai pokyčiai. Geno N-acetiltransferazės NAT 1*10 aleliai, lemiantys greitą acetilinimą ir parafenilenediamino metabolizmą odoje, rečiau nustatyti šiam alergenui jautrių AKD sergančių asmenų genotipe, lyginant su kontrolinės grupės asmenimis [22].

Ţmogaus leukocitų antigenų (HLA) sąsajų su kontaktinės alergijos pasireiškimu iki šiol nėra nustatyta [219].

2.5.2. Lytis

Prielaidų, kad lytis gali turėti įtakos kontaktinei alergijai, yra nemaţai. Moterims, lyginant su vyrais, būdingas stipresnis ląstelinis imuninis atsakas, jos daţniau serga autoimuninėmis ligomis [9]. Didelės apimties kliniki-niame tyrime pastebėta, kad silpnai teigiamos lopo mėginių reakcijos daţ-niau nustatomos moterims, o abejotinos, iritacinės ir stiprios – vyrams [32]. Vyrų bei moterų įsijautrinimo kontaktiniams alergenams paplitimas ir bendrosios populiacijos, ir klinikiniuose tyrimuose skiriasi. Bendrosios populiacijos tyrimų duomenimis, tarp moterų įsijautrinimas vienam ar daugiau kontaktinių alergenų [244] ir atskirai – nikeliui [59, 148, 205, 274], aromatų mišiniui I, kobaltui, timerosaliui, terpentinui [205], parafenilene-diaminui [274] labiau paplitęs nei tarp vyrų. Ta pati tendencija išryškėja ir klinikiniuose tyrimuose. Jų duomenimis, moterys daţniau nei vyrai yra įsijautrinusios vienam ar daugiau kontaktinių alergenų, nikeliui [6, 77, 84, 147], kobaltui [77, 84], parafenilenediaminui, aromatų mišiniui I [84], Peru balzamui [77], priminui [6]. Atvirkščiai, vyrai daţniau nei moterys įsijaut-rina chromui, tiuramų mišiniui [6], karba mišiniui, aromatų mišiniui II [84], paratertbutilfenolio formaldehido dervai [77]. Įsijautrinimo skirtumai tarp

33

lyčių aiškinami skirtingais gyvensenos įpročiais ir profesiniais veiksniais. Manoma, kad moterys daţniau nei vyrai per odą kontaktuoja su įvairiomis cheminėmis medţiagomis, todėl įsijautrina daţniau. Auskarų segėjimas labiau paplitęs tarp moterų, ir yra svarbiausias veiksnys, sąlygojantis daţ-nesnį moterų įsijautrinimą nikeliui [166, 170]. Ilgalaikiai plaukų daţai, kurių sudėtyje yra parafenilenediamino, daţniau naudojami moterų [226]. Įsijautrinimas chromui dėl sąlyčio su cemente esančiu chromu paplitęs tarp statybų darbininkų, kurių didţioji dalis yra vyrai [87]. Duomenų, kad lytis, kaip nepriklausomas veiksnys, turi įtakos įsijautrinimui kontaktiniams alergenams ir AKD pasireiškimui, trūksta. Eksperimentinio tyrimo duome-nimis, nikeliui įsijautrinusioms moterims (n = 30) ovuliacijos fazėje nusta-tyta silpnesnė odos reakcija į nikelį, atliekant lopo mėginį, nei progesterono fazėje [25].

2.5.3. Amţius

AKD gali išsivystyti jau naujagimystės laikotarpiu, tačiau pirmaisiais antraisiais gyvenimo metais yra gana retas dėl nevisaverčio ląstelinio imu-ninio atsako [188]. Vėliau, vaikystėje, kontaktinė alergija pasireiškia daţ-niau, nes didėja galinčių įjautrinti medţiagų ekspozicija [49, 93, 188]. Kontaktinės alergijos paplitimas tarp 6 mėnesių–18 metų vaikų svyruoja nuo 15,2 iki 40,6 proc. [242]. Klinikinių tyrimų duomenimis, įsijautrinimas vienam ar daugiau kontaktinių alergenų nustatytas 27–83 proc. asmenų iki 18 metų amţiaus [49, 54, 56, 96, 103, 108, 165, 180]. Daţniausias kon-taktinis alergenas – nikelis, kiti pagal daţnumą: tiomersalis [54, 93, 96, 108, 165, 285], kobaltas [49, 54, 93, 96, 103, 165, 180, 285], aromatų mišinys I [49, 54, 93, 103, 165, 180, 285], neomicinas [93, 103, 108, 180, 285], parafenilenediaminas [49, 103, 180], chromas [49, 165], kanifolija [93, 103], Peru balzamas [49, 108].

Atliekant ir interpretuojant vaikų lopo mėginius susiduriama su nemaţa problemų. Mėginio metodika, kontaktinių alergenų preparatai yra standar-tizuoti tirti suaugusiuosius, o ne vaikus. Dėl odos anatominių savitumų − plonesnio raginio sluoksnio, ne pilnai susiformavusių kitų epidermio sluoksnių vaikų odos barjeras silpnesnis nei suaugusiųjų [188], ţemesnis jų atsparumo išorės dirgikliams slenkstis [108], todėl suaugusiesiems skirti alergenų preparatai gali dirginti odą ir sukelti klaidingai teigiamas lopo mėginių reakcijas [109, 130]. Klaidingai teigiamomis reakcijomis galima paaiškinti tyrimuose nustatomą vaikų iki 10–12 metų amţiaus didesnį įsijautrinimą nikeliui nei vyresnių vaikų [54, 96, 180] ir maţą šių reakcijų klinikinę reikšmę [49]. Siekiant išvengti klaidingai teigiamų lopo mėginių reakcijų vaikams siūloma naudoti maţesnės koncentracijos alergenų