LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
Veterinarijos fakultetas
Odeta Kaselytė
Komplikacijos po kalių ovariohisterektomijos
Postoperative complications of canine ovariohisterectomy
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas: prof. habil. dr. Vidmantas Bižokas
2 DARBAS ATLIKTAS DR. L. KRIAUČELIŪNO SMULKIŲJŲ GYVŪNŲ
KLINIKOJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Komplikacijos po kalių ovariohisterektomijos“:
1. yra atliktas mano pačios.
2. nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.
Odeta Kaselytė
(data) (autoriaus vardas,
pavardė)
(parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe. Odeta Kaselytė
(data) (autoriaus vardas,
pavardė)
(parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
Prof. habil.dr. Vidmantas Bižokas
(data) (darbo vadovo vardas,
pavardė)
(parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)
Birutė Karvelienė (aprobacijos data) (katedros (klinikos)
vedėjos vardas, pavardė)
(parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentai
1) 2)
(vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
(data) (gynimo komisijos sekretorės (-iaus) vardas, pavardė)
3
TURINYS
SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 5 SANTRUMPOS ... 6 ĮVADAS ... 7 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9 1.1 Kalių kastracija ... 9 1.2 Ovariektomija ir ovariohisterektomija ... 10 1.3 Komplikacijos po ovariohisterektomijos ... 10 1.4 Laikinosios komplikacijos ... 111.4.1 Organizmo reakcija į siūles ... 11
1.4.2 Kraujavimas ... 12
1.4.3 Chirurginių siūlų plyšimas ... 12
1.4.4 Vaginalinis kraujavimas ... 13
1.5 Ilgalaikės komplikacijos ... 13
1.5.1 Kiaušidės likučio sindromas ... 13
1.5.2 Pūlingas gimdos ir gimdos kaklelio uždegimas ... 14
1.5.3 Jatrogeninės kilmės šlapimo takų pažeidimai... 14
1.5.4 Šlapimo nelaikymas ... 15
1.5.5 Komplikacijos po pūlingo gimdos uždegimo ... 15
1.6 Pooperacinė priežiūra ... 16
2. TYRIMO METODIKA IR MEDŽIAGA ... 17
3. TYRIMO REZULTATAI ... 19
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 29
IŠVADOS ... 31
REKOMENDACIJOS ... 32
4
SANTRAUKA
KOMPLIKACIJOS PO KALIŲ OVARIOHISTEREKTOMIJOS Odeta Kaselytė
Magistro baigiamasis darbas
Darbo tikslas: Išanalizuoti šunų patelių ovariohisterektomijos metu kilusių komplikacijų pagrindines priežastis.
Tyrimo metodika: Tyrimas buvo atliekamas Kaune esančioje „X“ klinikoje nuo 2017 m. gegužės mėn. iki 2018 m. gegužės mėn. imtinai, praktikos metu stebint klinikinius atvejus bei naudojant pacientų registracijos žurnalo duomenis. Tyrimo objektas – 174 kalės kurioms buvo atliekama ovariohisterektomija. Tiriamos dvi grupės pacientų – 51 kalė kurioms buvo atliktas gimdos šalinimas gydymo tikslu (pūlingas gimdos uždegimas, kiaušidžių ir gimdos cistos bei navikai, distokija, pieno liaukų navikai) ir 123 sveikos kalės kurių kastracija buvo atliekama prevencijos tikslu (elgsenos problemos, navikinių procesų prevencija, palikuonių vengimas, komplikacijos ankstesnių atvedimų metu ir pan.), lyginamas komplikacijų pasireiškimas abiems grupėms. Taip pat buvo vertinama amžiaus bei veislės įtaka komplikacijų pasireiškimui ir pakartotinės chirurginės intervencijos dažnumas.
Tyrimo rezultatai: Per tyrimo laikotarpį klinikoje buvo atlikta ženkliai daugiau prevencinių operacijų, nei gydymo tikslu. Prevencinių operacijų atlikta 71 proc., o gydymo tikslu – 29 proc. Daugiau komplikacijų užfiksuota po prevencinių operacijų (12 proc.). Tiriant amžiaus įtaką patologijų atsiradimui, patvirtinta literatūroje aprašoma informacija, kad vyresnis amžius yra pagrindinė nekastruotų kalių gimdos patologijų priežastis.
Dažniausiai tyrimo metu pasitaikė trauminės kilmės komplikacijos, kai pacientai patys išsilaižė ir išsiplėšė žaizdos kraštus ir jiems buvo suteikiama netinkama pooperacinė priežiūra. Ši komplikacija sudarė 28,2 proc. visų pasitaikiusių komplikacijų.
Daugiausiai pakartotinės chirurginės intervencijos atvejų pasitaikė po trauminės kilmės komplikacijų.
5
SUMMARY
POSTOPERATIVE COMPLICATIONS OF CANINE OVARIOHISTERECTOMY Odeta Kaselytė
Master‘s thesis
Main aim: Evaluation of postoperative complications of canine ovariohisterectomy operation.
Method: The data was collected in Kaunas „X“veterinary clinic, from May 2017 until May 2018 inclusive. Data used for the research was taken from veterinarian clinic’s register list and also gathered during the practice period. Research object – 174 female canine which had an ovariohisterectomy operation for treatment and prevention purposes. Dogs were examinated according to their age, breed and type of surgery.
Results: Data shows that during the study period 174 canine had ovariohisterectomy operations – 71 percent for prevention and 29 percent for treatment. Prevention operations had more complications than treatment surgery. Study also shows that age is one of the main reason for uterus diseases and complication emergence. The most common complications during study period was traumatic, caused by wrong postsurgical care.
6
SANTRUMPOS
proc. – procentai
OHE – ovariohisterektomija OE – ovariektomija
AMH – antimiulerinis hormonas m. – metai
7
ĮVADAS
Kalių kastracija yra viena dažniausiai atliekamų chirurginių procedūrų veterinarijos gydytojo praktikoje, tačiau tenka pripažinti, kad vis dar nuolat kyla įvairių klausimų ir nesutarimų šia tema. Dažnai diskutuojama apie teisingiausią kastracijos techniką, chirurgines medžiagas naudojamas operacijos metu bei tinkamą pooperacinę gyvūnų priežiūrą. Nors Lietuvoje dažniausiai yra atliekama ovariohisterektomijos operacija, pasaulyje veterinarijos gydytojai nuolat svarsto, kokio tipo operaciją atlikti yra geriau – ar ovariohisterektomiją, kai pašalinama gimda su kiaušidėmis, ar ovariektomiją – kai pašalinamos tik kiaušidės. Taip pat ne retai iškylantis klausimas – ar apskritai kalių kastracija yra reikalinga, nes, pavyzdžiui, Skandinavijoje gyvūnų kastracija buvo draudžiama iki 2012 m. ir chirurgines intervencijas buvo galima atlikti tik esant rimtoms gimdos patologijoms (1).
Vis dėl to, atsiranda daugiau informacijos ir įrodymų, kad kalių kastracija yra reikalinga prevencinė priemonė, kuri padeda apsaugoti augintinį nuo ligų (piometros, gimdos bei kiaušidžių navikų, pieno liaukų navikų), taip pat išvengti nepageidaujamų palikuonių ar elgesio problemų atsiradusių dėl hormonų veiklos. Ovariohisterektomija atliekama jauname gyvūno amžiuje sumažina piometros atsiradimo riziką (25 proc. kalių, vyresnių nei 10 m., kurios yra nekastruotos suserga pūlingu gimdos uždegimu) (2). Vyresniame amžiuje ovariohisterektomijos dažniausiai yra atliekamos tik atsiradus gimdos patologijoms. Dėl sulėtėjusių metabolizmo procesų lėčiau gyja pjūvio vieta ir padidėja pooperacinių komplikacijų rizika (3,4).
Kai kurie šaltiniai teigia, kad kastruojant kales prieš pirmą rują išvengiama pieno liaukų navikų rizikos, tačiau yra ir tam prieštaraujančių tyrimų, todėl ši sritis yra nuolat tiriama. Yra manoma, kad ankstyva kalių kastracija prailgina šuns gyvenimo trukmę vidutiniškai vieneriais metais, kadangi pastebėtas telomeros (chromosomos dalies atsakingos už senėjimo pokyčius) ilgio skirtumas tarp kastruotų bei nekastruotų kalių, bet šį teiginį paneigti arba patvirtinti yra sunku, kadangi taip pat didelės reikšmės turi ir veislės bei dydžio predispozicija (4).
Viena pagrindinių veterinarijos gydytojo užduočių yra turėti racionalią nuomonę apie kastracijų būtinumą ir šviesti visuomenę argumentuotai pateikiant šios operacijos teigiamus ir neigiamus aspektus bei galimas komplikacijas, kadangi nemažai žmonių yra linkę manyti, jog kastracija yra nebūtina operacija ir nėra pakankamai gerai informuojami apie komplikacijas, kurios gali pasireikšti, kai gyvūnas bus vyresnis (5).
Darbo tikslas: Išanalizuoti šunų patelių ovariohisterektomijos metu kilusių komplikacijų pagrindines priežastis.
8 Darbo uždaviniai:
1. Išsiaiškinti pasitaikančias komplikacijas esant įvairioms gimdos patologijoms; 2. Įvertinti amžiaus ir veislės įtaką komplikacijų pasireiškimui;
3. Nustatyti dažniausiai pasitaikančias kalių komplikacijas po ovariohisterektomijos ir jų priežastis.
9
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Kalių kastracija
Kalių kastracija – viena dažniausiai atliekamų operacijų kasdienėje veterinarijos gydytojo praktikoje. Ji atliekama prevencijos tikslais, pavyzdžiui siekiant mažinti benamių šunų populiacijas, užkirsti kelią nepageidaujamoms, su hormonais susijusioms elgesio problemoms, tokioms kaip dominavimas, agresyvumas prieš kitus šunis, teritorijos žymėjimas, neramumas ir bandymas bėgti iš namų rujos metu, taip pat nepageidaujamas susikergimas (6). Kalių kastracija taip pat svarbi kaip įvairių akušerinių ligų prevencija – sumažėja rizika pieno liaukų navikų, vulvos hiperplazijos atsiradimui, dingsta rizika susirgti cistine endometriumo hiperplazija ir pūlingu gimdos uždegimu, hidrometra bei navikiniais gimdos ir kiaušidžių sutrikimais, kuriuos anksti diagnozuoti yra sudėtinga ir jie negrįžtamai gali paveikti visą organizmą. Kastraciją atlikti veiksminga ir siekiant išvengti endokrininės sistemos ligų, kurios susijusios su hormonų pusiausvyros pakitimais (5).
Gimdos šalinimo operaciją geriausia atlikti praėjus 3 – 4 mėn. po rujos, kadangi prieš ir per rują gimdą supančios kraujagyslės yra išsiplėtusios ir prisipildžiusios daugiau kraujo nei paprastai, o kiaušidės padidėjusios, taigi tai padidina įvairių komplikacijų operacijos metu riziką. Taip pat reikėtų vengti kalę kastruoti praėjus 8 sav. po rujos, kadangi tuo laikotarpiu dažnai pasireiškia netikras nėštumas ir atlikus operaciją tariamojo nėštumo laikotarpiu bus sukeltas didelis hormonų disbalansas kalės organizme. Taip pat tariamojo nėštumo metu kalės pieno liaukose gali vykti laktacija, o tai gali sukelti sunkumų pooperacinio gijimo laikotarpiu (5).
Yra įvairių nuomonių apie tai, kada yra tinkamiausias laikas atlikti kalės kastraciją, tačiau daugelis sutinka, kad optimaliausias laikotarpis yra prieš pirmąją rują (kuri pasireiškia 6 – 11 mėn. amžiaus kalėms). 5 – 6 mėn. kalė yra pakankamai suaugusi kad jai būtų galima atlikti kastraciją ir taip labiausiai sumažinama pieno liaukų navikų ir hormoninių pokyčių pusiausvyros surikimų rizika (7).
10
1.2 Ovariektomija ir ovariohisterektomija
Pagrindiniai kalių vaisingumo nutraukimo būdai yra ovariektomija (OE) ir ovariohisterektomija (OHE). Ovariektomija – tai kiaušidžių pašalinimas, o ovariohisterektomija – kiaušidžių ir viso gimdos kūno pašalinimas (8).
Lietuvoje ovariektomija atliekama tik katėms, o šunims šio tipo operaciją atlikti vengiama, kadangi išlieka piometros ir kitų gimdos ligų rizika. Pasaulyje nuolat vykdomi tyrimai ir diskusijos, kuris kalių kastravimo būdas yra geriausias, tačiau vieningą nuomonę pasiekti sunku. Dalis specialistų teigia, kad atlikti OE yra geriau, kadangi atliekamas mažesnis pjūvis, operacija yra trumpesnė, todėl sutrumpėja ir pooperacinio gijimo laikotarpis, gyvūnas gauna mažesnį kiekį anestezinų preparatų, taip pat sumažėja gimdos ligų rizika, kadangi nebevyksta hormonų veikla. Vis dėlto, kita dalis specialistų teigia, kad OHE atlikti yra veiksmingiau, kadangi OE tik sumažina riziką susirgti gimdos ligomis, o OHE visiškai ją panaikina (6,9).
1.3 Komplikacijos po ovariohisterektomijos
Pooperacinės komplikacijos – tai nuokrypis nuo įprasto pooperacinio periodo. Jo atsiradimui įtakos gali turėti įvairūs jatrogeniniai veiksniai, pavyzdžiui, chirurgo klaida ar fiziologiniai veiksniai – gyvūno sveikatos būklė, aktyvumas ir pan. (10). Nors nuolat atliekami įvairūs tyrimai siekiant išanalizuoti komplikacijų atsiradimui įtaką darančius veiksnius ir stengiamasi jų išvengti, tačiau problema vis dar išlieka opi. Komplikacijų skaičius po kalių ovariohisterektomijos ir ovariektomijos išlieka aukštas iš gali sudaryti net nuo 12 proc. iki 31,5 proc. visų atliekamų operacijų (11).
Dažniausiai medicinos praktikoje yra naudojamas ir labiausiai pasiteisinęs Clavien-Dindo komplikacijų modelis – komplikacijos yra klasifikuojamos lapsniais pagal jų sunkumą (12). Klasifikuojama nuo I iki V laipsnio, nuo mažiausios komplikacijos, kai fiksuojamas bet koks nuokrypis nuo įprasto pooperacinio periodo, iki dižiausios – V laipsnio komplikacijos, nuo kurių pacientai mirė (10,13).
Komplikacijos, pasireiškusios po kalių kastracijų operacijų literatūroje yra išskiriamos į laikinąsias bei ilgalaikes. Laikinomis komplikacijomis laikomas pailgėjęs gijimo laikas ir pjūvio vietos patinimas dėl medžiagų apykaitos sutrikimo arba mechaninio poveikio, kraujosrūvos, kraujavimas iš makšties, pjūvio vietos (žaizdos) infekcija ir abscesas, pjūvio vietos išsiplėtimas, seroma (skysčio kaupimasis po oda), komplikacijos po anestezijos (sunkus atsibudimas), gimdos kaklelio abscesas, audinių reakcija į chirurginius siuvamąją medžiagą – granuliomos ir abscesų
11 susidarymas, didelis kraujavimas į pilvo ertmę operacijos metu (dėl vykstančių navikinių procesų, gimdos išvešėjimo rujos metu, šuningumo ir t.t.), hematomos, hematurija (šlapimas su krauju) po operacijos, pakilusi kūno temperatūra. Prie ilgalaikių komplikacijų priskiriamas kiaušidžių likučio sindromas, kiaušidžių likučio cistos ir navikai, pasikartojanti ruja, pūlingas bigės uždegimas, išvaržos, šlapimo nelaikymas, vidurių užkietėjimas, urinoma, tiesiosios žarnos obstrukcija, pielonefritas ir svorio padidėjimas (14).
1.4 Laikinosios komplikacijos
1.4.1 Organizmo reakcija į siūles
Komplikacija, kai įvyksta organizmo reakcija į netinkamas siūles, veterinarinėje chirurgijoje aptinkama ne retai. Medžiaga, iš kurios pagaminti siūlai, sukelia neigiamas audinių reakcijas, uždegimą, atsiranda lengvesnis kelias patekti infekcijai. Siūnant žaizdą ypač svarbu ne tik pritaikyti tinkamus siūlus, tačiau ir pasirinkti tinkamą siūvimo techniką, kuo mažiau traumuoti audinius aplink siūvimo vietą bei pasirinkti tinkamą siūlų kiekį. Svarbu žinoti, kad siūnant monofilamentiniais siūlais žaizdos infekcijos ir audinių reakcijos rizika ženkliai mažesnė, nei siūnant polifilamentiniais siūlais (14).
Uždegiminės reakcijos žaizdos vietoje yra susijusios su netinkamomis chirurginėmis siūlėmis, bei netinkama pooperacine priežiūra. Dažniausiai uždegiminė reakcija yra ryškesnė mazgų vietose, kadangi aplink juos kaupiasi įvairūs nešvarumai. Šiuo atveju atsiranda patinimas aplink siūles, poodiniame audinyje ir giliau kaupiasi skaidrus arba pūlingas eksudatas. Nors organizmo reakcijos į siūlus gali nulemti organizmo būklės pablogėjimą, ilgesnį pooperacinio gijimo laikotarpį, bei turėti įtakos gydymo kainai, tačiau paprastai paciento prognozė yra labai gera (14,15).
Jei uždegiminė reakcija yra nestipri, rekomenduojama stebėti žaizdą ir gydymas nėra būtinas. Tačiau, jei reakcija yra sunkesnio laipsnio ir nepraeina per 7 – 14 dienų, rekomenduojama išimti siūles. Stiprios reakcijos atveju rekomenduojama uždegimo pažeistus audinius siųsti bakteriologiniams bei histopatoliginiams tyrimams, o ištrauktus siūlus pakeisti kitais turimais siūlais, kurie nebuvo naudoti operacijos metu (14,16).
Siekiant apsisaugoti nuo nepageidaujamos organizmo reakcijos į netinkamas siūles rekomenduojama naudoti kuo mažesnio dydžio siūlus, kiek įmanoma sumažinti siuvamosios medžiagos kiekį žaizdoje, vengti polifilamentinių siūlų ir vietoje jų naudoti monofilamentinius,
12 dėti kuo mažesnį kiekį mazgų, naudojant sintetinius siūlus palikti kuo trumpesnius (apie 3 milimetrų) ilgio mazgo galus bei atliekant intraderminę siūlę kuo giliau paslėpti mazgą po oda (17,18).
Šiais laikais vis dažniau yra naudojama siūlų alternatyva – Ligasure technologija, kurios metu naudojant elektrinius impulsus audiniai ir kraujagyslės yra prideginami – taip sumažinamas naudojamų siūlų kiekis, organizme nepaliekami svetimkūniai, išvengiama alerginės reakcijos siūlams rizika, sumažinama vidinio kraujavimo rizika bei greičiau ir efektyviau sustabdomas kraujavimas iš audinių operacijos metu. Taip pat stebimas lengvesnis pooperacinis laikotarpis ir sumažinama komplikacijų rizika.(19)
1.4.2 Kraujavimas
Stiprus kraujavimas, kuris dažniausiai pasireiškia operacijos metu pažeidus kraujagysles, vadinamas hemoragija. Kalių kastracijos metu didžiausia hemoragijos rizika atsiranda kiaušidės išpjovimo metu, taip pat iš gimdos ragus maitinančių kraujagyslių. Ypač svarbu taisyklingai uždėti ligatūras operacijų metu. Kalėms, turinčioms įvairių gimdos patologijų daug dažniau pasireiškia vidinis kraujavimas, kadangį jų gimdą maitinančios kraujagyslės yra pripildytos daugiau kraujo, jas lengviau pažesti. Taip pat į rizikos grupę patenka didelių veislių bei nutukusios kalės, bei rujojančios kalės (20).
Atliekant ovariohisterektomiją papildomai kyla rizika sukelti kraujavimą iš šalia gimdos kaklelio esančių kraujagyslių. Jei kraujavimas operacijos metu nėra sustabdomas, kyla hipovoleminio šoko rizika (14,20).
1.4.3 Chirurginių siūlų plyšimas
Chirurginių siūlių plyšimas yra dažnai pasitaikanti komplikacija po operacijų, kurios atsiradimui įtakos gali turėti įvairūs veiksniai. Pagrindinės priežastys sukeliančios siūlų plyšimą dažniausiai yra jatrogeniniai veiksniai, tačiau gali būti susiję ir su gyvūno fiziologija arba prasta pooperacine priežiūra. Pagrindinės siūlių plyšimo priežastys:
1. Blogai ar per daug laisvai užrišti mazgai pjūvio siūvimo metu; 2. Netinkamas siūlo ir adatos pasirinkimas;
3. Siuvimas per daug arti žaizdos kraštų;
4. Didelis gyvūno fizinis aktyvumas ir bloga pooperacinė priežiūra, išsilaižymas; 5. Pakartotinis pjūvio siuvimas ant anksčiau susidariusio randinio audinio;
13 6. Per anksti išimti siūlai;
7. Esant per dideliam siūlų įtempimui gali plyšti žaizdos kraštai (14,21).
Pilvo sienos žaizdų plyšimo komplikacija dažniausiai pasireiškia praėjus savaitei po operacijos, tačiau yra atvejų, kai jos užregistruotos praėjus kelioms savaitėms ar net metams po chirurginės intervencijos. Ypač svarbu laiku pastebėti žaizdos atsivėrimą, kadangi padidėja infekcijos rizika (22).
1.4.4 Vaginalinis kraujavimas
Pasireiškia operacijos metu stipriai pažeidus gimdą maitinančias kraujagysles. Literatūroje nurodoma, kad šios rūšies kraujavimas vidutiniškai pasireiškia apie 15 proc. kalių ir yra pastebimas tik 4 – 16 d. po operacijos. Kraujavimą iš makšties dažniausiai sukelia netinkamų siūlų gimdos kaklelio ligatūravimui naudojimas dėl chirurgo kaltės, pavyzdžiu nesirezorbuojantis multifilamentinis siūlas, arba nesterilios ligatūros. Taip pat kraujavimui įtakos gali turėti netyčiniai gimdos kaklelio įpjovimai (14,23).
1.5 Ilgalaikės komplikacijos
1.5.1 Kiaušidės likučio sindromas
Kiaušidės likučio sindromas dažniausiai atsiranda kai kiaušidės audinys atsinaujina ją nepakankamai gerai pašalinus. Kiaušidžių likučio kraujotakos sistema geba atsinaujinti net ją gerai ligatūravus. Dažniausia priežastis – chirurgo klaida. Dažniau pasitaiko, kad paliekama dešinės kiaušidės dalis, kadangi ji lokalizuota kranialiau ir ją yra sunkiau išsitraukti ir pašalinti. Taip pat į rizikos grupę patenka kalės, turinčios didelį riebalinio audinio sluoksnį, ar atlikus per maža pjūvį laparatomijos metu (23,24).
Kiaušidžių likučio sindromas dažniau pasitaiko šunims, nei katėms ir gali būti diagnozuojama net praėjus keliems metams po ovariohisterektomijos. Diagnozuoti galima pastebėjus rujos požymius, kurie taip pat gali pasireikšti atsiradus cistoms ar neoplazijoms kiaušidžių audinyje. Taip pat galima pastebėti tokius klinikinius požymius kaip vulvos padidėjimas ar išsivertimas, potraukis patinams, netikras nėštumas bei žindymas ir agresyvus elgesys jo metu. Atliekant ultragarsinį tyrimą galima pamatyti kiaušidžių likučio audinio masę arba cistinę struktūrą lokalizuotą kiaušidės vietoje (24,25).
14 Vienas naujausių aprašytų tyrimų kiaušidės likučio sindromo diagnostikoje yra antimiulerinio hormono (AMH) tyrimas, kuriuo žmonių medicinoje pradėta domėtis nuo 2005 m. Antimiulerinis hormonas yra gaminamas Sertolio ląstelių vyrų sėklidėse bei moters kiaušidėse, taip pat aptinkamas ir kalių organizme. Nustatyta, kad moterims ir kalėms po kiaušidžių pašalinimo AMH yra beveik neaptinkamas, o tai rodo, kad kiaušidės yra vienintelis AMH šaltinis organizme. Šie rezultatai rodo, kad AMH koncentracijos serume nustatymas gali būti alternatyvus ir patikimas būdas, diagnozuojant kiaušidės likučio sindromą kalėms. 2011 m. buvo Atidžiau ištirtas AMH tyrimo patikimumas kalių kiaušidės likučio sindromą. Tyrimas parodė, kad AMH lygis yra žymiai mažesnis kalėms, kurioms pašalinta gimda, nepriklausomai nuo jos ciklo, todėl galima teigti, kad hormono matavimas yra naudinga priemonė kiaušidžių likučio sindromo diagnostikoje (14,26).
1.5.2 Pūlingas gimdos ir gimdos kaklelio uždegimas
Pūlingas gimdos uždegimas – dažniausiai porujo metu atsirandanti patologija, kuri prasideda dėl bakterijų sąveikos su pakitusiu endometriumu, kurio pakitimai susiję su progesterono veikimu. Pūlingo gimdos ir gimdos kaklelio uždegimo atsiradimui po ovariohisterektomijos ar ovariektomijos įtakos gali turėti progesteronas, kuris organizme gaminasi operacijos metu nepilnai pašalinus kiaušidžių audinį (27).
Klinikiniai šių gimdos patologijų požymiai gali būti vangumas, pūlingos išskyros iš makšties, poliurija, polidipsija, vėmimas, pakilusi kūno temperatūra. Ligas nesunku diagnozuoti atlikus kraujo biocheminį ir morfologinį tyrimus, taip pat stebint gimdos ragus bei gimdos kaklelį ultragarsu. Diagnozavus pūlingą gimdos ar gimdos kaklelio uždegimą svarbu kuo greičiau atlikti laparatomiją ir pašalinti likusią kiaušidės dalį, gimdą bei gimdos kaklelį ir taikyti skysčių, bei plataus spektro antimikrobinę terapiją (14,28).
Gimdos kaklelio pūlingo uždegimo atveju chirurginę intervenciją rekomenduojama taikyti atsargiai, kadangi šalinant gimdos kaklelį galima pažeisti šlapimo pūslę, šlapimtakius bei jų įnervaciją. Yra užfiksuoti atvejai, kai gimdos kaklelio absceso operacijos metu buvo pažeidžiami šlapimo takai (29).
1.5.3 Jatrogeninės kilmės šlapimo takų pažeidimai
Dėl kiaušidžių ir gimdos kūno arterijų būvimo netoli proksimalinės ar distalinės šlapimtakio dalies yra rizika ligatūruojant arterijas jį pažeisti. Taip pat gali pasitaikyti ir netyčinis šlapimo pūslės pažeidimas ligatūruojant gimdos kaklelį. Ši komplikacija galima kalėms kurių kiaušidės yra
15 nepakankamai gerai išsivysčiusios, ligatūruojant kiaušidę per arti jos pagrindo, taip pat kalėms kurių kaudalinė inkstų dalis nėra pakankamai gera išreikšta, yra padidėjusi ar pilna šlapimo pūslė (30,31).
Pažeisto šlapimtakio atveju, atlikus abdominocentezę ir ištyrus pilvo ertmėje esančius skysčius, diagnozuojamas uroperitonitas. Taip pat dėl netinkamos ligatūracijos gali pasitaikyti šlapimo takų obstrukcija – šiuo atveju po operacijos pasireiškia anurija ir azotemija. Taip pat galima pastebėti pilvo skausmingumą. Praėjus trumpam laikui po šlapimtako ligatūravimo šalia gimdos kūno pastebimas uretrovaginalinės fistulės susidarymas. Šlapimo takų pažeidimo diagnozavimui reikėtų atlikti diagnostinę chirurginę operaciją. Praėjus keturioms savaitėms po obstrukcijos gali pasireikšti inkstų funkscijos nepakankamumas. Pagrindinės prevencinės priemonės siekiant išvengti jatrogeninio šlapimo takų pažeidimo – tai prieš operaciją ištuštinti šlapimo pūslę, kadangi ji pakeičia gimdos lokalizaciją. Taip pat svarbu teisingai identifikuoti šlapimtakius ir gimdos kūną operacijos metu (14,29).
1.5.4 Šlapimo nelaikymas
Patelėms, kurioms buvo atlikta ovariohisterektomija, dažniau pasireiškia šlapimo nelaikymas, nei nekastruotoms patelėms. Po ovariohisterektomijos dažnai prasideda šlaplės sfinkterio mechanizmo nepakankamumas. Tai yra viena dažniausių šlapimo nelaikymo priežasčių kastruotoms suagusioms kalėms, kuri pasitaiko nuo 4,5 proc. iki 20 proc. kastracijų (6).
Šlaplės sfinkterio mechanizmo nepakankamumas yra siejamas su sumažėjusiu šlaplės atsparumu – nevalingas šlapinimasis pasireiškia padidėjus intraabdominaliniam slėgiui gyvūnui gulint arba lojant. Rizikos veiksniai nulemiantys šlaplės sfinkterio mechanizmo nepakankamumą yra kastracija, šlapimo pūslės pozicija pilvo ertmėje, veislė, šlaplės ilgis, kūno sudėjimas, nutukimas, bei amžius. Klinikiniai ligos požymiai gali pasireikšti epizodais, praėjus nuo kelių savaičių iki 2 – 3 metų po kastracijos (31,32).
1.5.5 Komplikacijos po pūlingo gimdos uždegimo
Pūlingas gimdos uždegimas tai įvairių etiologinių veiksnių (hormonų balanso organizme, bakterijų virulentiškumo, imuninės sistemos būklės, šlapimo takų infekcijų, įvairių toksinų poveikio) komplekso pasekmė. Pūlingu gimdos uždegimu dažniausiai serga 7 – 9 metų amžiaus nekastruotos kalės, tačiau yra aprašyti atvejai, kai sirgo 1 metų ir jaunesni pacientai, taip pat labai seni, iki 20 metų amžiaus šunys. Yra autorių, teigiančių, kad yra genetinis polinkis sirgti šia liga ir
16 egzistuoja veislės predispozicijos. Dažniausiai pūlingas gimdos uždegimas diagnozuojamas rotveileriams, labradorams, koliams, spanieliams. Nors pūlingas gimdos uždegimas yra specifinė lytinių takų liga, tačiau gali sistemiškai neigiamai paveikti viso organizmo būklę (14,33).
Diagnozavus pūlingą gimdos uždegimą dažniausias jo gydymo būdas yra ovariohisterektomija. Lyginant su prevenciniu tikslu atliekamomis ovariohisterektomijos operacijomis, gimdos su pūlingu uždegimu šalinimas yra daug pavojingesnis gyvūno būklei, kadangi padidėja nukraujavimo rizika dėl padidėjusio gimdą maitinančių kraujagyslių spindžio, gimda gali trūkti ir į pilvo ertmę išsilieti skysčiai, dėl ko kyla peritonito rizika, taip pat gali pailgėti žaizdos gijimo ir pooperacinis laikotarpis, kadangi paprastai pjūvis pilvo sienoje yra didesnis (33,34).
Prieš kastracijos operaciją visada reikėtų surinkti išsamią anamnezę apie gyvūno elgesį, atlikti klinikinį gyvūno tyrimą, ypatingą dėmesį atkreipiant gyvūno širdies ritmo vertinimui, taip pat rekomenduojama atlikti kraujo biocheminį tyrimą, siekiant įvertinti gyvūno kepenų ir inkstų veiklą, nes tai turi įtakos anestezijos vaistų pasirinkimui ir kiekiui ir poperaciniam laikotarpiui (11).
1.6 Pooperacinė priežiūra
Pooperacinė priežiūra po pilvo chirurgijos operacijų yra ypač svarbi, kadangi gali sukelti Pooperacinė priežiūra susideda iš pastovaus žaizdos stebėjimo ir judėjimo apribojimo, jei reikia ir skausmo malšinimo. Svarbu po operacijos gyvūną laikyti stacionare iki visiško jo atsibudimo. Iškart po operacijos uždėti pooperacinį gaubtą arba rūbą, kurie apsaugos žaizdą nuo infekcijos ir laižymo. Gaubtas arba rūbas nuimami tik apžiūros metu ir laikomi iki kol bus ištraukti siūlai. Taip pat reikėtų užtikrinti, kad gyvūnas nevaikščiotų laiptais, nešokinėtų bei būtų šiltai, kadangi pooperaciniu periodu padidėja hipotermijos tikimybė (14).
17
2. TYRIMO METODIKA IR MEDŽIAGA
Tyrimas buvo atliekamas Kaune esančioje „X“ klinikoje nuo 2017 m. gegužės mėn. iki 2018 m. gegužės mėn. imtinai, praktikos metu stebint klinikinius atvejus bei naudojant pacientų registracijos žurnalo duomenis, truko vienerius metus. Tyrimo objektas – 174 kalės kurioms buvo atliekama ovariohisterektomija. Tiriamieji pacientai pradžioje buvo susikirstyti į dvi grupes – 51 kalės kurioms buvo atliktas gimdos šalinimas gydymo tikslu (pūlingas gimdos uždegimas, kiaušidžių ir gimdos cistos bei navikai, distokija, pieno liaukų navikai) bei 123 sveikos kalės kurių kastracija buvo atliekama prevencijos tikslu (elgsenos problemos, navikinių procesų prevencija, palikuonių vengimas, komplikacijos ankstesnių atvedimų metu ir pan.).
Tiriamieji pacientai taip pat buvo suskirstyti pagal jų amžių į keturias grupes (iki 1 m., 1 – 5 m., 6 – 10 m., vyresni nei 10 m.).Amžiaus skirstymo būdas buvo pasirinktas siekiant įrodyti, jog su amžiumi skiriasi metaboliniai organizmo procesai – kuo vyresnis gyvūnas, tuo jo audinių atsinaujinimo procesai vyksta lėčiau, daugėja komplikacijų, patologijų. Taip pat skirstymas atliktas pagal pasireiškusią komplikaciją (hematoma, trauminės kilmės komplikacija (pats išsilaižė, išsiplėšė siūlus), pakilusi kūno temperatūra (pireksija), komplikacijos anestezijos metu (sunkus atsikėlimas po operacijos), audinių reakcija į siuvamąją medžiagą), taip pat lyginamas sirgusioms gimdos patologijomis bei sveikoms patelėms pasireiškusių komplikacijų dažnumas, bei įvardintos pasireiškusios komplikacijos. Suskaičiuota, kelioms kalėms reikėjo pakartotinės chirurginės intervencijos po pasireiškusios komplikacijos ir pateiktos rekomendacijos.
Visoms kalėms buvo atlikta ovariohisterektomija – pašalinta gimda su kiaušidėmis. Visoms patelėms operacija buvo atlikta kvalifikuotų gydytojų, toje pačioje klinikoje, laikantis visų privalomų septikos ir antiseptikos reikalavimų, taip pat laikantis Lietuvos Respublikos gyvūnų globos, laikymo ir naudojimo įstatymo, poįstatyminių aktų bei veterinarinių reikalavimų. Naudota vienoda gimdos šalinimo technika, kuri tik minimaliai skiriasi atsižvelgiant į kalės fiziologiją ir būklę (gali skirtis siūlų dydis, rūšis, sedacijai ir narkozei naudoti vaistai bei skirtingas pjūvio dydis). Visos kalės kastruotos prieš tai atlikus išsamų klinikinį tyrimą ir jei reikia – tyrimą ultragarsu bei biocheminį ir morfologinį kraujo tyrimus. Visų operuotų gyvūnų šeimininkams prieš chirurgines intervencijas buvo suteikta informacija apie galimas komplikacijas operacijos metu, atsižvelgiant į gyvūno būklę bei klinikinių tyrimų rezultatų duomenis. Visų operuotų gyvūnų savininkai pasirašė į žurnalą sutikimui gyvūną gydyti/operuoti/eutanazuoti.
Po atliktos chirurginės intervencijos pacientai buvo atiduodami savo šeimininkams tik visiškai pabudę po narkozės ir įsitikinus, kad nepasireiškė ankstyvos komplikacijos kurioms galėjo turėti įtakos gydytojo klaida. Ankstyvų komplikacijų, kurios pasireiškė tą pačią dieną po
18 operacijos, užfiksuota nebuvo. Visos pasireiškusios komplikacijos buvo užfiksuotos praėjus kelioms ar daugiau dienų po operacijos atvežus pacientus į kliniką pakartotinei apžiūrai arba šeimininkams pastebėjus komplikacijos atsiradimą. Užfiksuota komplikacija buvo pažymima pacientų registracijos žurnale, o pacientai, kurie nebuvo klinikoje pakartotinai apžiūrai, laikomi pasveikusiais be komplikacijų.
Tyrimo rezultatų duomenų apdorojimui ir statistinei analizei buvo naudota IBM SPSS 22.0 kompiuterinė programa, kuria buvo apskaičiuotas imties dydis, chi kvadratas ir patikimumas. Duomenys sutvarkyti ir grafiškai pateikti su Microsoft Office Excel (2013) programa. Rezultatai yra statistiškai patikimi kai p<0,05.
19
3. TYRIMO REZULTATAI
Iš viso per metus klinikoje buvo atliktos 174 ovariohisterektomijos operacijos. Iš jų 123 operacijos atliktos prevencijos tikslais (elgsenos problemos, navikinių procesų prevencija, palikuonių vengimas, komplikacijos ankstesnių atvedimų metu ir pan.), o 51 operacija atlikta dėl įvairių gimdos patologijų (1 pav.).
1 pav. Ovariohisterektomijos operacijų priežasčių pasiskirstymas procentais
Per metus buvo diagnozuota 17 cistų ar navikinių darinių atvejų pasireiškusių kartu su pūlingu gimdos uždegimu, 6 distokijų atvejai, kai atlikus cezario pjūvį buvo pašalinta gimda, 13 pieno liaukų navikų atvejų, kurie pasireiškė kartu su pūlingu gimdos uždegimu, bei 15 atvejų kai buvo diagnozuotas pūlingas gimdos uždegimas be gretutinių susirgimų. Ryšys tarp pateiktų duomenų yra patikimas, p<0,0005.
Analizuojant tyrimo rezultatus buvo stebimas ryšys tarp amžiaus ir pasireiškusių gimdos patologijų (2 pav.). 71% 10% 3% 7% 9% Prevencija
Cistos ir navikai gimdoje kartu su piometra
Distokija (Cezario pjūvis su gimdos šalinimu) Pieno liaukų navikai kartu su gimdos patologija Piometra
20 2 pav. Ovariohisterektomijų priežasčių pasiskirstymas pagal amžių procentais
Visiems pacientams iki 1 m. (n=50) operacijos buvo atliekamos prevencijos tikslu, 1 – 5 m. amžiaus pacientams prevencijos tikslu atliktos 73 operacijos, o patologijų atveju atliktos 6 operacijos. 6 – 10 m. amžiaus pacientams buvo daugiau patologijų nei 1 – 5 m. amžiaus pacientams (n=51). Vyresniems nei 10 m. amžiaus pacientams nebuvo atliekama nei viena prevencinė operacija, visos buvo atliekamos gydymo tikslu (n=32). Ryšys tarp tirtų duomenų yra patikimas, p<0,0005.
Kadangi tiriamieji buvo išskirstyti į dvi grupes pagal tai ar operacija buvo atlikta prevencijos tikslu, ar kalė turėjo gimdos patologiją, buvo tirta, ar operacijos rūšis turėjo įtakos komplikacijos pasireiškimui (3 pav.). 28,7% 42,5% 3,4% 7,4% 18,0% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% <1 1-5 6-10 >10 A tvej ų sk ai či us, proc. Amžius, m. Prevencija Patologija
21 3 pav. Patologijų bei prevencinių operacijų įtaka komplikacijos pasireiškimui
Matoma, kad rezultatus pateikus procentais kalėms, kurios turėjo gimdos patologijas (n=51), pasireiškė daugiau komplikacijų, nei kalėms, kurioms buvo atlikta pravencinio tipo operacijos. Duomenų tarpusavio ryšys statistiškai nėra patikimas (p=0,464).
Tarp pasireiškusių pooperacinių komplikacijų daugiausiai pasireiškė trauminės kilmės komplikacijos (n=14), kai pacientas dėl netinkamos pooperacinės priežiūros ir didelio aktyvumo pats išsiplėšė ar išsilaižė žaizdos kraštus. Nemažą dalį komplikacijų sudaro audinių reakcija į siuvamąją medžiagą (n=8), šios komplikacijos simptomai buvo audinių aplink pjūvio vietą paraudimas ir patinimas, taip pat visais atvejais buvo užfiksuotas pūlingas uždegimas (4 pav.).
0% 20% 40% 60% 80%
Gimdos patologija Prevencija
Atvejų skaičius, proc.
Op er ac ijos p riež astis
Nepasireiškė komplikacija Pasireiškė komplikacija
59proc. 12proc.
22 4 pav. Po ovariohisterektomijos pasireiškusios komplikacijos ir jų skaičius visoms operuotoms kalėms
Tarp vyresnio amžiaus pacientų didžiąją dalį komplikacijų sudarė komplikacijos anestezijos metu (n=7) – pacientams buvo užfiksuotas ilgesnis atsibudimo po anestezijos laikas ir vėmimas suleidus anestezinius vaistus. Ryšys tarp tiriamų rezultatų yra patikimas, p=0,001.
Taip pat buvo analizuojama ir amžiaus įtaka komplikacijų pasireiškimui. Iš viso per metus kalėms po 174 ovariohisterektomijų operacijų pasireiškė 32 komplikacijos. Operacijos su komplikacijomis sudaro 18,4 proc. visų atliktų operacijų (5 pav.).
5 pav. Amžiaus įtaka komplikacijų pasireiškimui, procentais
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Audinių reakcija į siuvamąją medžiagą Komplikacijos anestezijos metu Trauminės kilmės kompllikacija Nesukibę odos kraštai
Komplikacijų skaičius, vnt. K om pli ka cij os rūš is 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% <1 1-5 6-10 >10
Atvejų skaičius, proc.
Am
žius
, m
.
23 Daugiausiai komplikacijų pasireiškė jaunesniems nei 1 m. amžiaus pacientams (n=12) – tam turėjo įtakos gyvūno aktyvumas jauname amžiuje, bei prasta pooperacinė priežiūra, kadangi visos pasitaikiusios komplikacijos buvo trauminės kilmės (gyvūnas pats išsilaižė pjūvio vietoje esančius siūlus). 1 – 5 m. amžiaus grupėje buvo 79 kalės, iš jų 11 pasireiškė įvairios komplikacijos. 6 – 10 m. amžiaus grupėje buvo 13 pacientų, trims iš jų pasireiškė komplikacijos. Vyresnių nei 10 m. amžiaus grupėje esančių pacientų operacijų metu iš 32 atliktų operacijų šešioms kalėms pasireiškė komplikacijos, (p=0,514).
Tyrimo metu išanalizuota, kokios komplikacijos kurios amžiaus grupės pacientams pasireiškė dažniausiai. Jaunesniems nei 1 m. amžiaus pacientams iš viso pasireiškė 12 komplikacijų, iš jų daugiausiai buvo trauminės kilmės (n=9) ir 3 audinių reakcijos į siuvamąją medžiagą atvejai. 1 – 5 m. amžiaus pacientų grupėje taip pat dažniausiai pasitaikė trauminės kilmės komplikacijos (n=6). Trims šios amžiaus grupės pacientams pasireiškė du audinių reakcijos į siuvamąją medžiagą atvejai.
6 – 10 m. amžiaus grupėje lyginant su kitomis amžiaus grupėmis komplikacijų buvo mažiau (n=3). Pasireiškė dvi audinių reakciją į siuvamąją medžiagą atvejai bei vienas komplikacijos anestezijos metu atvejis. Vyresniems nei 10 m. pacientams dažniausiai buvo fiksuojamos komplikacijos anestezijos metu (n=4), taip pat viena audinių reakciją į siuvamąją medžiagą, bei vienas nesukibusių odos kraštų atvejis. Ryšys tarp tiriamų duomenų yra patikimas, p<0,0005 (5pav.).
24 6 pav. Komplikacijų pasireiškimas skirtingoms amžiaus grupėms, procentais
Ištirtas ryšys tarp operacijos priežasties bei pasireiškusios komplikacijos. Kalėms, kurios buvo operuojamos prevencijos tikslu, daugiau nei pusę komplikacijų sudarė trauminės kilmės komplikacijos (n=14) ir užfiksuoti 5 audinių reakcijos į siuvamąją medžiagą atvejai. Taip pat pasitaikė du komplikacijų anestezijos metu atvejai – buvo užfiksuotas ilgesnis atsikėlimas po operacijos (7 pav.). 9,3% 6,3% 6,3% 3,1% 6,3% 3,1% 12,5% 28,1% 15,6% 6,3% 3,1% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% <1 1-5 6-10 >10 At vej ų sk aičius , pro c. Amžius, m.
Audinių reakcija į siuvamąją medžiagą Komplikacijos anestezijos metu
25 7 pav. Komplikacijos kalėms, kurioms ovariohisterektomija atlikta prevencijos tikslu. Atvejų skaičius procentais
Po cistų ir navikų gimdoje pasireiškimo kartu su pūlingu gimdos uždegimu operacijų komplikacijos pasiskirstė tolygiai – buvo užfiksuoti du audinių reakcijos į siuvamąją medžiagą atvejai, bei vienas komplikacijos anestezijos metu atvejis.
Atlikus pieno liaukų navikų ir gimdos patologijų operacijas užfiksuotos trijų rūšių komplikacijos – audinių reakcija į siuvamąją medžiagą, komplikacijos anestezijos metu bei nesukibusių odos kraštų atvejis. Visų komplikacijų pasireiškė po vieną (n=3).
Po pūlingo gimdos uždegimo operacijos pasireiškė procentaliai didelis kiekis komplikacijų anestezijos metu (n=2) ir užfiksuotas vienas pakilusios kūno temperatūros atvejis. Atlikus cezario pjūvio operaciją su gimdos šalinimu pasireiškė tik nesukibusių odos kraštų komplikacija (n=2).
24%
9%
67%
Audinių reakcija į siuvamąją medžiagą Komplikacijos anestezijos metu Mechaninė trauma26 Per metus komplikacijų turėjusiems pacientams buvo atliktos 9 pakartotinės chirurginės intervencijos operacijos. Tai sudaro 5,2 proc. visų atliktų operacijų (8 pav.).
8 pav. Pakartotinės chirurginės intervencijos atvejai amžiaus atžvilgiu procentais
Atsižvelgiant į amžiaus ir pakartotinės chirurginės intervencijos santykį procentais, daugiausia pakartotinai operuotų kalių buvo iki 1m. amžiaus grupėje (n=6). Taip pat atvejų kai buvo reikalinga pakartotinė chirurginė intervencija pasitaikė ir 1 – 5 m. amžiaus grupėje (n=3). 6 – 10 m. bei vyresniems nei 10 m. amžiaus grupėse esantiems pacientams nebuvo atliktos pakartotinės chirurginės inervencijos (p=0,054).
Vertinant tyrimo rezultatus galima teigti, jog amžius turi įtakos pakartotinės intervencijos reikalingumui, kadangi jos buvo atliekamos jaunesnių nei 1 m. amžiaus grupės pacientams, kuriems dažniau pasireiškė trauminės kilmės komplikacijos. Visos pakartotinės chirurginės intervencijos buvo atliekamos po trauminės kilmės komplikacijų, kai dėl šuns žaizdos išsilaižymo, siūlų išsiplėšimo reikėjo jas pakartotinai siūti.
Įvertintas ryšys tarp komplikacijos ir pakartotinės chirurginės intervencijos būtinumo. Pakartotinė chirurginė intervencija dažniausiai buvo atliekama po trauminės kilmės komplikacijos
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
<1 1-5 6-10 >10
Atvejų skaičius, proc.
Am
žius
, m
.
27 (n=5), po audinių reakcijos į siuvamąją medžiagą buvo atliktos trys pakartotinės chirurginės intervencijos ir pasitaikė vienas atvejis kai pakartotinė chirurginė intervencija buvo reikalinga nesukibus žaizdos kraštams (9 pav.).
9 pav. Komplikacijos, po kurių reikėjo atlikti pakartotinę chirurginę intervenciją. Atvejų skaičius procentais
Vertinant komplikacijos pasireiškimo bei veislės santykį buvo įvertinta ir konkrečios veislės įtaka komplikacijos pasireiškimui. Nors didžiausią pacientų su komplikacijomis dalį sudarė mišrūnai, tačiau buvo veislių kurioms komplikacijos po chirurginių intervencijų pasirodė dažniau (10 pav.). 15,60% 21,90% 28,10% 6,25% 9,4% 15,6% 3,1% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%
Audinių reakcija į siuvamąją medžiagą Komplikacijos anestezijos metu Trauminės kilmės komplikacija Nesukibę odos kraštai
Atvejų skaičius, proc.
K om pli ka cij os rūš is
28 10 pav. Konkrečios veislės pacientams pasireiškusių komplikacijų skaičius
Visiems operuotiems Labradoro retriveriams pasireiškė komplikacijos (n=5), po tris komplikacijas pasireiškė taksams ir bokseriams. Po dvi komplikacijas pasireiškė vokiečių aviganiams, vakarų škotijos baltiesiems terjerams, prancūzų buldogams, jorkšyro terjerams ir basendžiams. 0 2 4 6 8 Akita-inu Australų aviganis Basendžis Berno zenenhundas Bokseris Čiau-čiau Džeko raselo terjeras Jorkšyro terjeras Labradoro retriveris Maltos bišonas Pekinas Prancūzų buldogas Rotveileris Samojedas Šarpėjus Taksas Toiterjeras vakarų škotijos baltasis terjeras Vokiečių aviganis Atvejų skaičius, vnt. V ei sl ės pavadi ni m as
29
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimo metu išanalizuoti duomenys, kurie buvo surinkti Kaune esančioje „X“ klinikoje nuo 2017 m. gegužės mėn. iki 2018 m. gegužės mėn. imtinai. Buvo ištirta 174 kalių, kurioms buvo atlikta ovariohisterekotomija, siekiant išsiaiškinti komplikacijų po ovariohisterektomijos pasireiškimo dažnumą bei kas turi didžiausios įtakos jos atsiradimui. Per tyrimo laikotarpį klinikoje buvo atlikta ženkliai daugiau prevencinių operacijų, nei gydymo tikslu. Prevencinių operacijų atlikta 71 proc. o gydymo tikslu – 29 proc. Daugiausia komplikacijų užfiksuota po prevencinių operacijų (12 proc.).
Tiriant amžiaus įtaką patologijų atsiradimui, patvirtinta literatūroje aprašoma informacija, kad vyresnis amžius yra pagrindinė nekastruotų kalių gimdos patologijų priežastis. Visi vyresni nei 10 m. pacientai buvo operuojami gimdos patologijų šalinimo tikslais , o 1 – 5 metų amžiaus grupėje buvo tik 3 proc. pacientų su patologijomis, tačiau visos jos buvo susijusios su komplikuotu atvedimu.
Literatūroje aprašoma, kad su amžiumi keičiasi metaboliniai organizmo procesai – kuo vyresnis gyvūnas, tuo regeneraciniai procesai jo organizme vyksta lėčiau. Su graužikais atliktuose tyrimuose buvo nustatyta, kad vyresniame amžiuje yra lėtesnis žaizdų gijimas, epitelizacija ir granuliacinio audinio formavimasis (35). Atlikus tyrimą duomenys nesutapo su literatūroje aprašomais tyrimais, kadangi daugiausiai komplikacijų pasireiškė jaunesniems nei 1 metų amžiaus gyvūnams (24 proc.), tačiau tai gali būti susiję su aktyvumu jauname gyvūno amžiuje ir prasta pooperacine priežiūra, kadangi visos pasitaikiusios komplikacijos buvo trauminės kilmės. 18,8 proc. komplikacijų pasireiškė vyresniems nei 10 metų gyvūnams.
Iš visų atliktų ovariohisterektomijų 18,4 proc. buvo su komplikacijomis. Tarp pasireiškusių pooperacinių komplikacijų daugiausiai pasireiškė komplikacijos, kai pacientas dėl netinkamos pooperacinės priežiūros ir didelio aktyvumo pats išsiplėšė ar išsilaižė žaizdos kraštus. Nemažą dalį komplikacijų sudaro audinių reakcija į siuvamąją medžiagą: audinių aplink pjūvio vietą paraudimas ir patinimas, taip pat visais atvejais pūlingas žaizdos uždegimas. Literatūroje teigiama, kad trauminės kilmės komplikacijos yra vienos dažniausiai pasireiškusių komplikacijų, tačiau jų baigtis yra labai gera. Nors buvo 28,2 proc. pacientų, kuriems po pačių žaizdų išsilaižymo ar išsiplėšimo reikėjo atlikti pakartotinę chirurginę intervenciją, tačiau visiems po pakartotinės intervencijos žaizda sugijo be komplikacijų.
Įvertinus veislės įtaką komplikacijų pasireiškimui nustatyta, kad daugiausiai komplikacijų pasireiškė Labradoro retriveriams (3 proc. iš visų operuotų gyvūnų, 100 proc. iš visų operuotų Labradoro retriverių). Taksams pasireiškė 75 proc. komplikacijų, o bokseriams 60 proc.
30 komplikacijų. Vokiečių aviganiams pasireiškė 29 proc. komplikacijų, vakarų škotijos baltiesiems terjerams – 40 proc., prancūzų buldogams – 50 proc., jorkšyro terjerams – 28 proc. Literatūroje teigiama, kad didelių veislių šunys, tarp jų – Labradoro retriveriai, vokiečių aviganiai, dažniau serga įvairiomis gimdos patologijomis, taip pat turi didesnį polinkį į komplikacijas dėl didesnio pjūvio operacijos metu, bei ilgesnės operacijos trukmės (14,29).
Visiems tirtiems pacientams su pooperacinėmis komplikacijomis pasireiškė paviršinės odos komplikacijos arba komplikacijos anestezijos metu. Sunkesnių ilgalaikių komplikacijų, tokių kaip peritonitas, pūlingas gimdos likučio uždegimas, kiaušidės likučio sindromas, netikras nėštumas ar pan. nebuvo užfiksuota. Gyvūno gyvybei ar sveikatai pavojaus nekilo, tik pailgėjo pooperacinis gyjimo laikotarpis.
31
IŠVADOS
1. Atlikus OHE dėl įvairių gimdos patologijų, pooperacinės komplikacijos pasireiškė 6 proc. atvejų. Iš jų trečdalį atvejų sudarė komplikacijos anestezijos metu.
2. Daugiausiai komplikacijų pasireiškė jaunesniems nei 1 m. amžiaus pacientams (24 proc. atvejų). Iš jų dažniausios buvo trauminės kilmės komplikacijos. Vyresniems nei 10 m. amžiaus pacientams nustatyta 18,8 proc. komplikacijų. Šios grupės pacientams dažniausios buvo komplikacijos anestezijos metu (12,5 proc.). Daugiausiai komplikacijų pasitaikė Labradoro retriveriams (100 proc.), taksams (75 proc.) ir bokseriams (60 proc.).
3. Daugiausia komplikacijų užfiksuota po prevencinių operacijų (12 proc.). Dažniausiai pasireiškė trauminės kilmės komplikacijos (34,3 proc.) dėl netinkamos pooperacinės priežiūros bei paciento didelio aktyvumo, išsiplėšiant ar išsilaižant žaizdos kraštus. Taip pat didelę dalį komplikacijų sudaro audinių reakcija į siuvamąją medžiagą (18,8 proc.).
32
REKOMENDACIJOS
Siekiant sumažinti komplikacijų po gimdos šalinimo operacijų riziką, svarbu operaciją atlikti jauname gyvūno amžiuje. Veterinarijos gydytojai turėtų informuoti gyvūnų šeimininkus apie gimdos šalinimo operacijos atlikimo reikalingumą, supažindinti su ligomis, kurios gali grėsti nekastruotoms kalėms, ligų pasėkmėmis bei komplikacijomis, kurios gresia operuojant sergančias kales.
Kadangi tyrimo metu daugiausiai pasitaikiusių komplikacijų įvyko dėl prastos pooperacinės priežiūros, ypač svarbu informuoti šeimininkus apie tinkamą pooperacinę priežiūrą bei komplikacijas, kurios įvyksta jos tinkamai nevykdant.
33
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Counsel your client about bitch and dog neutering. BSAVA Congress Proceedings 2017: BSAVA Library; 2017.
2. Arlt S, Wehrend A, Reichler IM. Neutering of female dogs - old and new insights into Pros and Cons. Tierarztl Prax Ausg K Kleintiere Heimtiere 2017 Aug 10;45(4):253-263.
3. Olson PN, Kustritz MV, Johnston SD. Early-age neutering of dogs and cats in the United States (a review). J Reprod Fertil Suppl 2001;57:223-232.
4. Hoad JG. Spaying bitches: why, when, how? The Veterinary Nurse 2018;9(8):418-421. 5. Making bitch spays less scary. BSAVA Congress Proceedings 2018: BSAVA Library; 2018. 6. Warnes C. An update on the risks and benefits of neutering in dogs. The Veterinary Nurse
2018;9(3):150-155.
7. Beauvais W, Cardwell J, Brodbelt D. The effect of neutering on the risk of mammary tumours in dogs–a systematic review. J Small Anim Pract 2012;53(6):314-322.
8. Harris K, Adams V, Fordyce P, Ladlow J. Comparison of surgical duration of canine ovariectomy and ovariohysterectomy in a veterinary teaching hospital. J Small Anim Pract 2013;54(11):579-583.
9. Hancock RB, Lanz OI, Waldron DR, Duncan RB, Broadstone RV, Hendrix PK. Comparison of postoperative pain after ovariohysterectomy by harmonic scalpel‐assisted laparoscopy compared with median celiotomy and ligation in dogs. Veterinary Surgery 2005;34(3):273-282.
10. Dindo D, Clavien P. What is a surgical complication? World J Surg 2008;32(6):939-941.
11. Burrow R, Batchelor D, Cripps P. Complications observed during and after ovariohysterectomy of 142 bitches at a veterinary teaching hospital. Vet Rec 2005 Dec 24-31;157(26):829-833.
12. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, Vauthey JN, Dindo D, Schulick RD, et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg 2009 Aug;250(2):187-196.
13. Slankamenac K, Graf R, Barkun J, Puhan MA, Clavien PA. The comprehensive complication index: a novel continuous scale to measure surgical morbidity. Ann Surg 2013 Jul;258(1):1-7. 14. Griffon. D HA editor. Complications in Small Animal Surgery: Wiley-Blackwell. 3 - 137; 2016. 15. Sylvestre A, Wilson J, Hare J. A comparison of 2 different suture patterns for skin closure of canine
ovariohysterectomy. Can Vet J 2002 Sep;43(9):699-702.
16. van Rijssel EJ, Brand R, Admiraal C, Smit I, Trimbos JB. Tissue reaction and surgical knots: the effect of suture size, knot configuration, and knot volume. Obstet Gynecol 1989 Jul;74(1):64-68. 17. Griffon D, Hamaide A. Complications in small animal surgery. : John Wiley & Sons; 2016.
34 18. Tan RHH, Bell R, Dowling B, Dart A. Suture materials: composition and applications in vetern‐
ary wound repair. Aust Vet J 2003;81(3):140-145.
19. Manassero M, Leperlier D, Vallefuoco R, Viateau V. Laparoscopic ovariectomy in dogs using a single-port multiple-access device. Vet Rec 2012;171(3):69.
20. Adin CA. Complications of ovariohysterectomy and orchiectomy in companion animals. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2011 Sep;41(5):1023-39, viii.
21. Corriveau KM, Giuffrida MA, Mayhew PD, Runge JJ. Outcome of laparoscopic ovariectomy and laparoscopic-assisted ovariohysterectomy in dogs: 278 cases (2003–2013). J Am Vet Med Assoc 2017;251(4):443-450.
22. Pettet G, Byrne H, McElwain D, Norbury J. A model of wound-healing angiogenesis in soft tissue. Math Biosci 1996;136(1):35-63.
23. Pearson H. The complications of ovariohysterectomy in the bitch. J Small Anim Pract 1973;14(5):257-266.
24. Ball RL, Birchard SJ, May LR, Threlfall WR, Young GS. Ovarian remnant syndrome in dogs and cats: 21 cases (2000–2007). J Am Vet Med Assoc 2010;236(5):548-553.
25. Demirel MA, Acar DB. Ovarian remnant syndrome and uterine stump pyometra in three queens. Journal of feline medicine and surgery 2012;14(12):913-918.
26. Yilmaz ÖT, Toydemir TSF, Kirsan I, Ucmak ZG, Karacam EC. Anti-Müllerian hormone as a diagnostic tool for ovarian remnant syndrome in bitches. Vet Res Commun 2015;39(3):159-162. 27. Hagman R. Pyometra in small animals. Veterinary Clinics of North America: Small Animal
Practice 2018;48(4):639-661.
28. Loscertales B., Bonilla M., Soler G., Acosta C., Villarán A., Mínquez J. J. Laparascopic surgical management of uterine and ovarian stump pyometra in a bitch. 2005:36-36, 38, 40.
29. Pollari FL, Bonnett BN. Evaluation of postoperative complications following elective surgeries of dogs and cats at private practices using computer records. Can Vet J 1996 Nov;37(11):672-678. 30. Corriveau KM, Giuffrida MA, Mayhew PD, Runge JJ. Outcome of laparoscopic ovariectomy and
laparoscopic-assisted ovariohysterectomy in dogs: 278 cases (2003–2013). J Am Vet Med Assoc 2017;251(4):443-450.
31. Holt P. Urinary incontinence in the bitch due to sphincter mechanism incompetence: prevalence in referred dogs and retrospective analysis of sixty cases. J Small Anim Pract 1985;26(4):181-190. 32. Forsee K. M., Davis G. J., Mouat E., Salmeri K. R. Evaluation of the prevalence of urinary
incontinence in spayed female dogs: 566 cases (2003–2008). Journal of the American Veterinary Medical Association 2013 April 1, 2013;242(1):959-962.
35 33. Wheaton L, Johnson A, Parker A, Kneller S. Results and complications of surgical treatment of
pyometra: a review of 80 cases. The Journal of the American Animal Hospital Association (USA) 1989.
34. Pretzer S. Clinical presentation of canine pyometra and mucometra: a review. Theriogenology 2008;70(3):359-363.
35. Kitagawa H, Fujita S, Suzuki T, Kitani K. Disappearance of sex difference in rat liver drug metabolism in old age. Biochem Pharmacol 1985 Feb 15;34(4):579-581.
