1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
UROLOGIJOS KLINIKA
EGIDIJUS PETRAITIS
INKSTŲ FUNKCIJA IR VĖLYVOSIOS KOMPLIKACIJOS PO
PATIRTOS INKSTŲ TRAUMOS
Medicinos vientisųjų studijų programos Magistro baigiamasis darbas
Vadovas: doc. Aivaras Jonas Matjošaitis
2
TURINYS
1. SANTRAUKA... 3 2. SUMMARY... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 65. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
6. SANTRUMPOS ... 8
7. SĄVOKOS ... 9
8. ĮVADAS ... 10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
10.1 Inkstų traumų epidemiologija, etiologija ir patogenezė ... 12
10.2 Inkstų traumų diagnostika, klasifikacija ir gydymo metodai ... 12
10.3 Vėlyvosios komplikacijos po patirtos inkstų traumos ... 14
10.4 Inkstų funkcijos įvertinimas ... 14
11. TYRIMO METODIKA ... 16
12. REZULTATAI ... 17
12.1 Biocheminių žymenų įvertinimas ... 17
12.2 Arterinio kraujo spaudimo įvertinimas ... 22
12.3 Dinaminės inkstų scintigrafijos įvertinimas ... 23
12.4 Inkstų funkcija tarp operuotų ir neoperuotų pacientų. ... 24
12.5 Vėlyvosios komplikacijos po patirtos inkstų traumos. ... 31
13. REZULTATŲ APTARIMAS... 34
14. IŠVADOS ... 36
3
1. SANTRAUKA
Darbą atliko: Egidijus Petraitis
Darbo pavadinimas: Inkstų funkcija ir vėlyvosios komplikacijos po patirtos inkstų traumos Tyrimo tikslas: Įvertinti inkstų funkciją ir vėlyvąsias komplikacijas po patirtos inkstų traumos.
Uždaviniai: 1) Įvertinti inkstų funkciją po patirtos inkstų traumos; 2) Palyginti inkstų funkciją tarp operuotų ir neoperuotų pacientų; 3) Įvertinti vėlyvas komplikacijas po patirtos inkstų traumos.
Metodai: duomenys buvo išanalizuoti naudojant stacionarinių ligos istorijų ir ambulatorinių kortelių duomenis. Surinkti duomenys apdoroti statistiškai, naudojant “SPSS v24.0” programą. Tyrime pasirinktas reikšmingumo lygmuo α = 0.05. Skaičiavimams atlikti buvo naudojamas ANOVA, poruotas Student’o t, Chi- kvadrato ir Fisher tikslų testai.
Tyrimo dalyviai: pacientai, kurie 2011 – 2016 metais buvo gydyti LSMUL KK Urologijos klinikoje dėl patirtos inkstų traumos ir atvyko ambulatoriniam ištyrimui >6 mėn. po traumos (n=33). Tirti pacientai, kurių amžius > 18 metų, diagnozuota bet kokio laipsnio bent vieno inksto trauminio pobūdžio sužalojimas.
Tyrimo rezultatai: išanalizavus 33 pacientų duomenis nustatėme, jog kalio, šlapalo ir kreatinino koncentracija kraujyje tiriamųjų tarpe skirtingais laikotarpiais statistiškai reikšmingai nesiskiria (p>0,05) ir yra normos ribose ir nuo gydymo būdo statistiškai reikšmingai nepriklauso (p>0,05). Statistiškai reikšmingai nustatyta, jog sveikojo inksto scintigrafijos rodikliai geresni (p=0). Scintigrafiškai, pažeisto inksto funkcija yra prastesnė 9,55% (95% PI [6,24-12,86], p < 0,0001). Su vis didesniu traumos laipsniu, scintigrafijos rodmuo statistiškai reikšmingai vidutiniškai sumažėja 2,13 vienetais (p = 0,01). I° traumuoto inksto funkcijos vidurkis 48,5%, II°-45.8%, III°- 43.7%, IV°- 41.2%. Naujai diagnozuota arterinė hipertenzija (6,1%) , lėtinė inkstų liga (3.0%) , sutrikusi pažeisto inksto funkcija (45.5%) ir lėtinis skausmas (15,6%) yra priskiriami prie vėlyvųjų komplikacijų, kurias pavyko nustatyti šio tyrimo metu.
Išvados: 1) Pažeisto inksto funkcija yra prastesnė, lyginant su sveikuoju inkstu. Su vis didesniu traumos laipsniu, didėja netektos funkcijos procentas; 2) Statistiškai reikšmingo skirtumo, tarp taikyto gydymo būdo ir inkstų funkcijos suprastėjimo, neradome; 3) Pacientų tarpe rastos komplikacijos: arterinė hipertenzija, lėtinė inkstų liga, sutrikusi traumuoto inksto funkcija, lėtinis skausmas. Yra ryšys tarp operacinio gydymo ir lėtinio skausmo atsiradimo.
4
2. SUMMARY
Author: Egidijus Petraitis
Title: Renal function and late complications after renal trauma
Aim: To evaluate the renal function and late complications after suffering from renal trauma.
Objectives: 1) To evaluate the renal function after suffering from renal trauma; 2) Compare the renal function between patients treated operatively and non-operatively; 3) Estimate late complications after renal trauma.
Methods: individual subject data were collected and analyzed from patient medical records. Collected data was statistically processed using the SPSS v24.0 software. The significance level chosen in the study was α = 0.05. Methods used for calculation: Pearson’s Chi-squared test with Yates’ continuity correction, Fisher’s Exact Test for Count Data, Paired t-test, ANOVA test.
Participants: patients who were treated at LUHS KK Urology Clinic in 2011 - 2016 years due to kidney trauma and arrived for later renal examination after 6 or more months after trauma (n = 33). Participants were also patients aged 18 or more and who were diagnosed with any degree of, one or both-sided, renal trauma, which etiological factor was direct trauma.
Results: After examining the data from 33 patients, received results of the study showed that the blood levels of potassium, urea and creatinine did not differ statistically significantly between the subjects during different periods (p> 0.05) and are not statistically significant (p> 0.05) . Statistically significant better renal function was found in untraumatized kidney after examining renal scintigraphy results (p = 0). Scintigraphically, the damaged kidney function is lower by 9.55% (95% CI [6.24-12.86], p <0.0001). As the degree of injury increases, scintigraphy is statistically significantly decreasing by 2.13 units (p = 0.01). I° trauma average traumatized kidney function is 48.5%, II ° -45.8%, III ° -43.7%, IV ° -41.2%. Newly diagnosed arterial hypertension (6.1%), chronic kidney disease (3.0%), impaired renal function (45.5%), and chest pain (15.6%) are attributed to late complications that has been detected in this study. Conclusions: 1) The damaged kidney function is worse than the healthy kidney. Increases the degree of trauma, increasing the percentage of lost function. 2) there is no statistically significant difference between the treatment method used and the deterioration of renal function. 3) Late complications found in this study: arterial hypertension, chronic kidney disease, impaired traumatised kidney function and chronic pain. There has been found relationship between surgical treatment and chronic pain occurrence.
5
3. PADĖKA
Nuoširdus ačiū doc. Aivarui Jonui Matjošaičiui ir gyd. rez. Titui Telksniui už pagalbą, kantrybę ir paskatinamąjį žodį rašant šį baigiamąjį magistro darbą. Tikiuosi, jog įgyta nauja patirtis rašant darbą padės man ateityje ir toliau augti mokslo srityje, o įgytos žinios šia tema bus panaudotos kliniškai.
6
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
7
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
8
6. SANTRUMPOS
DIS – dinaminė inkstų scintigrafija AH – arterinė hipertenzija
AKS – arterinio kraujo spaudimas KT – kompiuterinė tomografija
AAST – Amerikos traumų chirurgų asociacija Urea – šlapalas
SD – standartinis nuokrypis IT – inkstų trauma
9
7. SĄVOKOS
Dinaminė inkstų scintigrafija – radiologinis tyrimo metodas, kuriam atlikti naudojamas radionuklidas, atliekamas siekiant nustatyti inkstų funkciją ar obstrukcijos vietą šlapimo takuose.
10
8. ĮVADAS
Inkstas yra trečias pagal dažnumą sužalojamas solidinis organas pilvo traumos metu, pagal dažnumą nusileidžiantis tik kepenims ir blužniai [1]. Per pastaruosius 30 metų inkstų traumą patyrusių pacientų gydymo taktika drastiškai pasikeitė, operacinį gydymą palengva pakeičiant neoperaciniu – konservatyviu [1]. Tais laikais, kai operacinis gydymas buvo laikomas auksiniu standartu, buvo atlikta keletas mokslinių tyrimų, kurie parodė, jog taikant neoperacinį gydymą, pacientų, patyrusių buko tipo inksto traumą, išeitys buvo geresnės, nei tų, kuriems taikė operacinį gydymą. Tai lėmė konservatyvaus gydymo išpopuliarėjimą klinikinėje praktikoje tarp specialistų [2-4].
Radikali chirurginė operacija - nefrektomija yra pakankamai efektyvus ir vis dar sunkiai pakeičiamas gydymo metodas siekiant išgelbėti paciento gydybę esant nestabiliai hemodinamikai, tačiau tokiu atveju prarandama visa vieno inksto funkcija [5]. Radikalaus chirurginio gydymo taikymo drastiškam sumažėjimui taip pat didžiulį indėlį įnešė pagerėjusios diagnostinės radiologinės galimybės, atsiradusi patirtis gydant inkstų traumą patyrusius kritinės būklės pacientus, intervencinės radiologijos gydomųjų metodų kūrimo, tobulinimo ir pritaikymo proveržis medicinoje [6].
Tačiau šiandien, siekiant geriausių išeičių pacientams, aktualia tema tapo pačios inktų traumos ir gydymo metodo (operacinio ir neoperacinio) įtaka inkstų funkcijai, vėlyvųjų komplikacijų pasireiškimas pacientų tarpe, o literatūroje duomenų šia tema ypač trūksta [7;8]. Todėl šiuo retrospektyviu tyrimu siekiama įnešti aiškumo šia tema ištiriant inkstų funkciją ir vėlyvąsias komplikacijas po patirtos inkstų traumos.
11
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: Įvertinti inkstų funkciją ir nustatyti vėlyvąsias komplikacijas po patirtos inkstų traumos. Uždaviniai:
1. Įvertinti inkstų funkciją po patirtos inkstų traumos.
2. Palyginti inkstų funkciją tarp operuotų ir neoperuotų pacientų. 3. Įvertinti vėlyvas komplikacijas po patirtos inkstų traumos.
12
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Inkstų traumų epidemiologija, etiologija ir patogenezė
Inkstų trauma nustatoma maždaug 1-5% visų trauminių įvykių atvejų. Net iki 10% visų pilvo traumų atvejų [6]. Šios traumos išlieka rimta ligotumo ir mirtingumo priežastimi pasauliniu mastu, nepaisant to, jog inkstai yra reliatyviai saugioje padėtyje retroperitoneume. Vidutiniškai 75% inkstų traumų nutinka jaunesniems nei 50 metų amžiaus, darbingiems vyrams [9]. Tokių traumų dažnis populiacijoje yra apie 4,9 atvejų 100 000 gyventojų [10].
Inkstų traumos skirstomos pagal etiologiją į bukas traumas (apie 80-95% atvejų) ir penetruojančias (apie 5-20% atvejų). Buka trauma dažniausiai įvyksta autoįvykių metu, nukritus, fizinio smurto, kontaktinio sporto metu. Jų metu inkstas veikiamas traiškančių jėgų plyšta vienoje ar keliose vietose, ko pasekoje išsivysto intrarenalinė, subkapsulinė ar perinefrinė hematoma. Buka trauma - dažniausia mažesnio laipsnio traumų priežastis. [11;10]
Autoįvykių metu, staigios deceleracijos veikiama inksto vena ar arterija gali plyšti – aukštesnio traumos laipsnio priežastis. Penetruojančios traumos paprastai lemia tiesioginį inksto parenchimos, kraujotakos ar kolektorinės sistemos pažeidimą [9]. Šių sužalojimų dažniausios priežastys yra durtiniai arba šautiniai sužalojimai. Penetruojančios etiologijos traumos, lyginant su bukomis traumomis, yra linkusios būti sunkiau nuspėjamos, būdinga sunkesnė eiga. Taigi, tik įvertinus traumos etiologinį ir patogenezinį veiksnį, paciento būklės stabilumą, galime nuspręsti dėl tolimesnės diagnostinės ir gydymo taktikos, kuri turi įtakos inkstų funkcijai ir tolimesnėms išeitims [10].
10.2 Inkstų traumų diagnostika, klasifikacija ir gydymo metodai
Tinkamas inkstų traumos laipsnio nustatymas yra būtinas pasirenkant gydymo taktiką – konservatyvią, atvirą chirurginę, ar radiologinę intervenciją angioembolizacijai atlikti [10]. Daugiau nei 85% didelio laipsnio traumų (III - IV laipsnio), dėl pažengusių radiologinių diagnostinių bei patobulėjusių gydymo galimybių, dabar yra gydomos konservatyviai [12]. Konservatyvaus ar minimaliai invazyvaus gydymo pagrindinis tikslas yra išsaugoti inkstą, o kartu ir kuo daugiau pažeisto inksto parenchimos (tikimasi >30% inksto fukcijos pasveikus), taip siekiant išvengti dializės taikymo pacientui, jei ateityje būtų kažkokių veiksnių pažeistas ir šiuo metu esantis sveikasis inkstas [12].
Inkstų traumos laipsniui nustatyti auksiniu standartu yra laikomas pilvo kompiuterinės tomografijos tyrimas su intraveniniu konstrastavimu [10]. Tai vizualinis tyrimo metodas taikomas
13 hemodinamiškai stabilių pacientų patirtai traumai įvertinti [13]. Nesant galimybių, dėl paciento nestabilios hemodinamikos, kurią lemia gyvybei pavojingas masyvus vidinis kraujavims, vis dar neapsieinama be skubaus operacinio gydymo – diagnostinės laparotomijos, kurios metu įvertinamas inksto traumos laipsnis ir sprendžiama dėl nefrektomijos, kuri pasirenkama apie 50% atvejų, būtinumo, siekiant išsaugoti gyvybę [5]. Šiuo metu plačiausiai pasaulyje naudojama ir pripažinta yra AAST inkstų traumų klasifikacija, kuri remiasi radiniais atlikus KT (1 lentelė) [10;14].
1 lentelė. AAST inkstų traumų klasifikacija remiantis pakitimais KT. Traumos laipsnis Inksto sužalojimo apibūdinimas
I Kontūzija ar nesiplečianti subkapsulinė hematoma. Nėra žievės įplyšimo.
II Nesiplečianti ar periinkstinė hematoma.
Žievės įplyšimas <1cm gylio be ekstravazacijos požymių. III Žievės įplyšimas >1cm gylio be šlapimo ekstravazacijos
požymių.
IV Plyšimas: per kortikomedulinę jungtį į kolektorinę sistemą Arba
Kraujagyslinė pažaida: segmentinės inksto arterijos ar venos pažaida su matoma hematoma ar daliniu kraujagyslės plyšimu arba kraujagyslės tromboze.
V Plyšimas: fragmentiškai skilęs inkstas Arba
Kraujagyslinė pažaida: plyšimas ties inkstų vartais arba visiškas inksto kraujotakos nutrūkimas.
*Jei abu inkstai pagal AAST klasifikaciją priskiriami bent pirmam laipsniui – automatiškai diagnozuojamas trečias traumos laipsnis.
I° ir II° inkstų traumos praktiškai visada yra gydomos tik konservatyviai. Tai būtų lovos režimas, antibiotikų skyrimas pagal poreikį, analgezija ir gyvybinių funkcijų stebėjimas [10]. III° traumų gydymas istoriškai yra kontroversiškas, tačiau remiantis atliktais tyrimais, geresnės išeitys yra konservatyviai gydytų pacientų [15]. IV° traumos konservatyviai gydomos tik 25% atvejų [10]. Neseniai atlikto prospektyvinio tyrimo duomenimis, didžiajai daliai IV° traumą patyrusių pacientų, gydytų konservatyviai, traumuotas inkstas išliko funkcionalus. Todėl prieita prie išvados, jog net ir didelio laipsnio traumą patyrųsį inkstą derėtų išsaugoti. V° sužalojimai turi prastas išeitis kalbant apie traumuoto inksto liekamąją funkciją. Net daugiau nei 80% jų baigiasi nefrektomija. Kadangi V° traumos yra retos, jų konservatyvaus ir chirurginio gydymo ypatybės moksliškai beveik netirtos, todėl šia tema tyrimai yra ypač aktualūs [16].
14 10.3 Vėlyvosios komplikacijos po patirtos inkstų traumos
Vėlyvosios komplikacijos po patirtos inkstų traumos tiriamos praėjus ne mažiau 6 mėnesiams po įvykio ir yra ganėtinai retos (~5% patyrusių inkstų traumą) [7;16]. Tačiau jos turi būti identifikuotos dėl galimai sunkios eigos, keliančios riziką paciento sveikatai ateityje. Potrauminių komplikacijų dažnis pacientų tarpe atrodo menkas, tačiau taip yra dėl keblumų sekant tolimesnę pacientų sveikatos būklę, užbaigus ūmios inkstų traumos gydymą stacionare [7;8].
Po inkstų traumos pasireiškiančios vėlyvosios komplikacijos gali būti įvairios. Dažna jų - arterinė hipertenzija (išsivysto 1,92% - 40% visų inkstų traumą patyrusių pacientų) [7;12], lėtinis skausmas, pažeisto inksto funkcijos suprastėjimas. Po jų pagal dažnį seka lėtinė inkstų liga (0.82%), dar rečiau išsivysto šlapimtakio stenozė, pielonefritas, inkstų arterijos pseudoaneurizma, inkstų akmenligė [7;8]. Tačiau komplikacijų dažnis pacientų tarpe įvairių šaltinių duomenimis skirtingas [12;17].
Pastebėta, jog vėlyvosios komplikacijos dažnesnės pacientams, kuriems traumos metu tam tikri parenchimos fragmentai liko be vaskuliarizacijos [l4]. Su tuo, pavyzdžiui, glaudžiai siejamas potrauminės AH išsivystymas. Patofiziologiškai tai išsivysto dėl perteklinės renino sekrecijos, kurią sukelia pažeisto inksto išemija[12]. Tačiau yra dviprasmiškų studijų. Vienų tyrimų metu nustatyta, jog praėjus keleriems ir daugiau metų po inkstų traumos, arterinė hipertenzija su patirtu inkstų traumos laipsniu ar inkstų funkcijos suprastėjimo dydžiu, nustatytu atlikus dinaminės inkstų scintigrafijos tyrimą, nekoreliuoja, o kitų – priešingai [12;18;19].
10.4 Inkstų funkcijos įvertinimas
Preliminariai inkstų veiklai įvertinti ir ligoms diagnozuoti praktikoje dažnai užtenka ištirti tam tikrus biocheminius žymenis, siejamus su inkstais, laboratoriškai iš kraujo. Vienas iš jų, atsipindintis inkstų funkciją, yra kreatininas. Tai raumenyse esančio kreatinfosfato skilimo produktas [20]. Inkstų funkcijos sutrikimas yra dažniausiai įtariamas jei kreatinino koncentracija kraujyje yra žymiai padidėjusi, nei viršutinė leistina koncentracijos riba, nes yra galybė faktorių, galinčių lemti kreatinino pokyčius ir nesant inkstų patologijai. Vyrams normali kreatinino koncentracija 57 - 113 μmol/l, moterims 39 – 91 μmol/l [21].
Kitas labai svarbus žymuo yra šlapalas. Tai baltymų, aminorūgščių katabolizmo galinis produktas, susidarantis kepenyse. Inkstų dėka šlapalas per glomerulus yra išfiltruojamas iš kraujo [22]. Esant sutrikusiai inkstų funkcijai dėl ūmių ar lėtinių inkstų ligų, laboratoriškai nustatoma aukščiau normos ribų padidėjusi šlapalo koncentracija, kuri normos ribose svyruoja nuo 2,9 iki 7,1 mmol/l [23].
15 Kalio homeostazė organizme yra reguliuojama inkstų. Esant kalio trūkumui, inkstai reabsorbuoja kalį iš pirminio šlapimo ir grąžina jį atgal į kraujotaką, o esant pertekliui – pašalina kalį su šlapimu. Tačiau glomerulų filtracijos greičio sumažėjimo ir sutrikios kanalėlių funkcijos kombinacija lemia hiperkalemiją, kuri yra dažnai nustatoma lėtine inkstų liga sergantiems pacientams [24]. Todėl biocheminiai žymenys yra ypač aktualūs siekiant nustatyti vėlyvąsias komplikacijas.
Dinaminė inkstų scintigrafija yra dažnai naudojamas urologų radiologinis tyrimo metodas, kuris padeda įvertinti santykinę inkstų parenchimos funkciją ir kontrasto pratekamumą kolektorine sistema. Šio tyrimo dėka galima objektyviai įvertinti pažeisto inksto funkciją ir kartu palyginti ją su netraumuotu inkstu [25;26]. Tiriant inkstų funkciją DIS metodu,sveikai populiacijai, statistiškai reikšmingai buvo nustatyta, jog kairio inksto funkcija yra 49% +/-4%, o dešinio inksto 51% +/-4% [27]. 2010 metais JAV retrospektyviai buvo tirta pacientų, gydytų konservatyviai ir chirurgiškai, inkstų funkcija ir komplikacijos po patirtos inkstų traumos. Buvo remtasi radionuklidiniu DMSA tyrimu.Nustatyta, jog visų tiriamųjų traumuoto inksto funkcija buvo susilpnėjusi, lyginant su netraumuotu inkstu. Tyrimo metu nustatyta, kad inksto funkcijos sumažėjimas tiesiogiai koreliuoja su patirtos inksto traumos laipsniu – kuo didesnis traumos laipsnis, tuo daugiau inksto funkcijos, lyginant su sveikuoju inkstu, prarasta [28;29].
Taip pat kito tyrimo metu nustatyta, jog AAST traumų klasifikacijos laipsniai koreliuoja su inkstų funkcijos pokyčiais ir tai gali būti taikoma nuspėjant inkstų funkcijos pokyčius ateityje. Gautais duomenimis, vidutiniškai po patirtų III, IV ir V laipsnio traumų, pažeisto inksto funkcija atitinkamai sumažėja 15%, 30% ir 65% buvusios funkcijos [17;30].
16
11. TYRIMO METODIKA
Tyrimas – retrospektyvus, atliktas Lietuvos sveikatos mokslų univertiteto Kauno klinikų urologijos klinikoje.
Tyrimui atlikti buvo atrinkti pacientai, kurie 2011 – 2016 metais buvo gydyti LSMUL KK Urologijos klinikoje dėl patirtos inkstų traumos ir atvyko ambulatoriniam ištyrimui praėjus >6 mėn. po traumos (n=33).
Duomenys buvo surinkti analizuojant stacionarinių ligos istorijų ir ambulatorinių kortelių duomenis. Įtraukimo į tyrimą kriterijai: amžius > 18 metų, diagnozuota bet kokio laipsnio bent vieno inksto trauma, ambulatoriniai duomenys bent 6 mėn. po traumos. Neįtraukimo kriterijai: netrauminės kilmės inksto sužalojimas/plyšimas.
Pacientai buvo skirstyti į 4 grupes pagal traumos laipsnį (ne į penkis, nes V laipsnio traumą patyrusių tyrime nebuvo). Taip pat į operuotus ir neoperuotus. Tyrimui rinkti duomenys: paciento stacionarizavimo ir ambulatorinio ištyrimo data, biocheminiai tyrimai (K, šlapalas, kreatininas), AKS, bendri duomenys apie traumą (laipsnis, pusė),KT- UG stac. duomenys siekiant ambulatoriškai UG nustatyti pakitimus po traumos. Rinkti nusiskundimai, DIS duomenys, stacionare taikyto gydymo duomenys (neoperacinio ir operacinio).
Surinkti duomenys apdoroti statistiškai naudojant “SPSS v24.0” programą. Tyrime pasirinktas reikšmingumo lygmuo α = 0.05. Skaičiavimams atlikti buvo naudojamas ANOVA, poruotas Student’o t, Chi- kvadrato ir Fisher tikslų testai. Analizėje kiekybiniai kintamieji pateikti naudojant vidurkius ir standartinius nuokrypius bei mažiausias ir didžiausias reikšmes. Kokybiniai ir ranginiai kintamieji pateikti dažnių lentelėse. Kiekybinių kintamųjų vidurkių lyginimas atliktas su Studento t-testu naudojant vieną kokybinį kintamąjį, ir dvipusė ANOVA (dispersinė analizė) naudojant du kokybinius kintamuosius. Kiekybinių kintamųjų pokytis pagal ranginį kriterijų buvo vertintas su tiesine regresija.
17
12. REZULTATAI
12.1 Biocheminių žymenų įvertinimas
Šioje dalyje apžvelgsime biocheminius žymenis (kalio, šlapalo ir kreatinino) tiriamųjų tarpe skirtingais laikotarpiais. 2 lentelėje matome, jog kalio koncentracijos yra gana panašios visais trimis laikotarpiais. Kalio vidurkis ūmios inkstų traumos stacionarizavimo laikotarpio metu 4,14 mmol/l (standartinė paklaida 0,536 mmol/l) [mažiausia reikšmė 3,1 mmol/l – didžiausia reikšmė 5,6 mmol/l] 2 lentelė. Kalio vidurkis išrašant pacientą iš gydymo įstaigos 4,20 mmol/l (standartinė paklaida 0,445 mmol/l) [mažiausia reikšmė 3,3 mmol/l – didžiausia reikšmė 5.0 mmol/l]. 2 lentelė. Kalio vidurkis atvykus išsitirti ambulatoriškai po traumos 4,21 mmol/l (standartinė paklaida 0,587 mmol/l) [mažiausia reikšmė 3,3 mmol/l – didžiausia 6,7 mmol/l] 2 lentelė.
2 lentelė. Kalio koncentracija skirtingais laikotarpiais.
Kalis Vidurkis SD Minimumas Maksimumas
K ambulatoriškai 4.21 mmol/l 0.587 mmol/l 3.3 mmol/l 6.7 mmol/l K išrašant 4.20 mmol/l 0.445 mmol/l 3.3 mmol/l 5.0 mmol/l K stacionarizuojant 4.14 mmol/l 0.536 mmol/l 3.1 mmol/l 5.6 mmol/l
1 paveiksle matome, jog stacionarizuojant pacientus traumos ūmiu periodu, dažniausia kalio koncentracija buvo 3,9 mmol/l. Kalio koncentracijos pasiskirstymas tiriamųjų tarpe išrašymo metu ir ambulatoriškai vizualiai atrodo panašūs. Didžiausia kalio koncentracija vienai pacientei nustatyta ne ūmios inkstų traumos metu, o ambulatoriškai, praėjus >6 mėn. po traumos, dėl išsivysčiusios lėtinės inkstų ligos (šiandien gydoma dializėmis) (konc. 6,7 mmol/l).
18 1 pav. Kalio koncentracijos pasiskirstymas tarp pacientų skirtingais laikotarpiais.
Žemiau (3 lentelė) yra ANOVA lentelė, kurioje svarbiausi parametrai yra laisvės laipsnių skaičius (degrees of freedom, df), F reikšmė ir p reikšmė. Pritaikius ANOVA testą nustatyta, jog kalio koncentracija skirtingais laikotarpiais statistiškai reikšmingai nesiskiria, p>0,05 (df = 2, F = 0,186, p = 0,830) 3 lentelė.
3 lentelė. Kalio koncentracijos palyginimas skirtingais laikotarpiais.
term df sumsq meansq statistic p.value
Kalis 2 0.103 0.052 0.186 0.83
19 Šlapalo koncentracija stacionarizuojant buvo šiek tiek didesnė negu šlapalo koncentracija išrašant ar ambulatoriškai, tačiau statistiškai patikimų skirtumų tarp jų nėra, p>0,05 (F = 0,432, p = 0,513) 4;5 lentelė. Tai labiausiai tikėtinai rodo, jog inkstų trauma neturėjo labai didelės įtakos šlapalo koncentracijai.
Šlapalo vidurkis ūmios inkstų traumos stacionarizavimo laikotarpio metu 6,53 mmol/l (standartinė paklaida 2,43 mmol/l) [mažiausia reikšmė 1,9 mmol/l – didžiausia reikšmė 13,8 mmol/l] 4 lentelė. Šlapalo vidurkis išrašant pacientą iš gydymo įstaigos 5,61 mmol/l (standartinė paklaida 2,06 mmol/l) [mažiausia reikšmė 2,0 mmol/l – didžiausia reikšmė 9,9 mmol/l] 4 lentelė. Šlapalo vidurkis atvykus išsitirti ambulatoriškai po traumos 5,93 mmol/l (standartinė paklaida 4,68 mmol/l) [mažiausia reikšmė 2,2 mmol/l – didžiausia 30,5 mmol/l] 4 lentelė.
4 lentelė. Šlapalo koncentracija skirtingais laikotarpiais.
Šlapalas Vidurkis SD Minimumas Maksimumas
Šlapalas ambulatoriškai 5.93 mmol/l 4.68 mmol/l 2.2 mmol/l 30.5 mmol/l
Šlapalas išrašant 5.61 mmol/l 2.06 mmol/l 2.0 mmol/l 9.9 mmol/l
Šlapalas stacionarizuojant 6.53 mmol/l 2.43 mmol/l 1.9 mmol/l 13.8 mmol/l
2 paveiksle matomas šlapalo koncentracijos dažnis tarp tiriamųjų skirtingais laikotarpiais atrodo panašus. Ypač didelė šlapalo koncentracija nustatyta vienai pacientei, kuriai kaip vėlyva komplikacija po nefrektomijos pasireiškė lėtinė inkstų liga ir šiuo metu jai yra taikomas gydymas dializėmis, dėl to standartinė paklaida yra dvigubai didesnė nei kitais tiriamais laikotarpiais.
20 2 pav. Šlapalo koncentracijos pasiskirstymas tarp pacientų skirtingais laikotarpiais.
5 lentelė. Šlapalo koncentracijos palyginimas skirtingais laikotarpiais. term df sumsq meansq statistic p.value
Šlapalas 1 6 6.0 0.432 0.514
Residuals 64 890 13.9 NA NA
Kalbant apie kreatininą, lentelėje matome, jog kreatinino koncentracija skirtingais laikotarpiais skiriasi, tačiau statistiškai patikimo skirtumo nenustatėme (F = 0,658, p = 0,520) 7 lentelė. Kreatinino koncentracijos vidurkis ūmios inkstų traumos stacionarizavimo laikotarpio metu 115,0 µmol/l (standartinė paklaida 47,7 µmol/l) [mažiausia reikšmė 57 µmol/l – didžiausia reikšmė 256 µmol/l] 6 lentelė. Kreatinino koncentracijos vidurkis išrašant pacientą iš gydymo įstaigos 94,3 µmol/l (standartinė paklaida 24,0 µmol/l) [mažiausia reikšmė 51 µmol/l – didžiausia reikšmė 152 µmol/l] 6 lentelė. Kreatinino koncentracijos vidurkis atvykus išsitirti ambulatoriškai po traumos 121,2 µmol/l (standartinė paklaida 164,7 µmol/l) [mažiausia reikšmė 66 µmol/l – didžiausia 1035 µmol/l] 6 lentelė.
3 pav. matome, jog kreatinino koncentracijos pasiskirstymas tarp pacientų skirtingais laikotarpiais yra panašus. Didesnių verčių kreatininas dažniau nustatytas ūmios inkstų traumos periodu, o vėlesniais tarpsniais jis sumažėjęs ir būdingas daugumai pacientų. Ypač didelė kreatinino
21 koncentracija nustatyta vienai pacientei, kuriai kaip vėlyva komplikacija po nefrektomijos pasireiškė lėtinė inkstų liga ir šiuo metu jai yra taikomas gydymas dializėmis.
6 lentelė. Kreatinino koncentracija skirtingais laikotarpiais.
Kreatininas Vidurkis SD Minimumas Maksimumas
Kreatininas ambulatoriškai 121.2 µmol/l 164.7 µmol/l 66 µmol/l 1035 µmol/l Kreatininas išrasant 94.3 µmol/l 24.0 µmol/l 51 µmol/l 152 µmol/l Kreatininas stacionarizuojant 115.0 µmol/l 47.7 µmol/l 57 µmol/l 256 µmol/l
3 paveikslas. Kreatinino koncentracijos pasiskirstymas tarp pacientų skirtingais laikotarpiais.
7 lentelė. Kreatinino koncentracijos palyginimas skirtingais laikotarpiais.
term df sumsq meansq statistic p.value
Kreatininas 2 13146 6573 0.658 0.52
Residuals 96 959222 9992 NA NA
Atlikę šiuos tris biocheminių žymenų lyginimus, toliau vertinsime arterinio kraujo spaudimo ir scintigrafijos rezultatus.
22 12.2 Arterinio kraujo spaudimo įvertinimas
Žiūrint į apskaičiuotą vidutinį spaudimą, panašu, jog didelio skirtumo, tarp spaudimo matuojant stacionare ir ambulatoriškai, nėra. Pritaikę poruotus Student’o t-testus matome, jog spaudimas tikrai nesiskiria. Abiejais atvejais skirtumas yra kliniškai nereikšmingas (estimate stulpelio pirmoji eilutė rodo sistolinio (-1,58) , antroji – diastolinio (-0,788) spaudimo klinikinę reikšmę), bei statistiškai nereikšmingas (p.value stulpelis, pirma eilutė yra sistolinio (p=0.4), antroji - diastolinio spaudimo (p=0.516)) 8 lentelė.
8 lentelė. Arterinis kraujo spaudimas skirtingais laikotarpiais
AKS Vidurki s mmHg SD mmHg Minimuma s mmHg Maksimumas mmHg AKS SISTOLINIS STACIONARE 130.4 19.7 100 166 AKS DIASTOLINIS STACIONARE 78.4 11.8 58 118 AKS SISTOLINIS AMBULATORŠ KAI 131.9 17.5 100 176 AKS DIASTOLINIS AMBULATORIŠ KAI 79.2 10.2 60 102 estimate statistic p.valu e parameter conf.low conf.h
igh method alternative
-1.58 -0.854 0.4 32 -5.34 2.18 Paired t-test two.sided estimate statistic p.valu e parameter conf.low conf.h
igh method alternative
-0.788 -0.657 0.516 32 -3.23 1.66 Paired
t-test
23 12.3 Dinaminės inkstų scintigrafijos įvertinimas
Iš pradžių palyginsime pažeistojo inksto scintigrafijos parametrus ir nepažeistojo. 9 lentelėje matome, jog scintigrafijos rezultatai išties skiriasi. Grafiškai taip pat aišku, jog sveikojo inksto scintigrafijos rodikliai geresni. Atlikę poruotą Student’o t-testą matome, jog scintigrafijos rodmenimis pažeisto inksto funkcija yra prastesnė 9,55 vienetais (95% PI [6,24-12,86], p < 0,0001).
12 lentelė. Traumuotų ir netraumuotų inkstų scintigrafijų duomenų palyginimas
Kuris inkstas Vidurkis % SD % Minimumas % Maksimumas % Scintigrafija. Sveikas inkstas 54.8 4.52 NA NA Scintigrafija. Traumuotas inkstas 45.3 4.52 NA NA Skirtumas t reikšmė p-reikšm ė df 2,5% 97, 5% Meto das Dvipusis 9.55 5.89 0 30 6.24 12. 9 Paire d t-test two.side d
Diferencijuodami šį rezultatą toliau, palyginsime, koks jis yra pagal laipsnius remiantis klasifikacija. 5 laipsnio traumos netiriame, nes ją patyrė tik 1 pacientas ir jis neatvyko išsitirti, todėl negalėjome įtraukti jo į tyrimą. Taigi, 10 lentelėje matome inkstų funkcinius rodiklius patyrus skirtingo laipsnio traumą, gautus atlikus dinaminę inkstų scintigrafiją.
10 lentelė. Traumuotų ir netraumuotų inkstų funkcija esant skirtingam traumos laipsniui. Kuris inkstas Laipsnis Vidurkis % SD % Minimumas % Maksimumas %
Scintigrafija_sveikas 1 51.5 2.88 48 56 Scintigrafija_sveikas 2 54.3 5.57 42 64 Scintigrafija_sveikas 3 56.3 3.50 48 60 Scintigrafija_sveikas 4 57.8 1.71 56 60 Scintigrafija_trauma 1 48.5 2.88 44 52 Scintigrafija_trauma 2 45.8 5.54 41 58 Scintigrafija_trauma 3 43.7 3.50 40 52 Scintigrafija_trauma 4 41.2 1.71 37 44
24 Atlikus tiesinę regresiją siekiant nuspėti traumuoto inksto scintigrafijos rodmenis, matome, jog su vis didesniu traumos laipsniu scintigrafijos rodmuo statistiškai reikšmingai vidutiniškai sumažėja 2,13 vienetais (p = 0,011) 11 lentelė.
11 lentelė. Traumuoto inksto funkcijos prastėjimo prognozė didėjant traumos laipsniui
term estimate std.error statistic p.value
Laipsnis -2.13 0.788 -2.71 0.011
12.4 Inkstų funkcija tarp operuotų ir neoperuotų pacientų.
Toliau bus vertinama, ar operacinės procedūros atlikimas turėjo įtakos inkstų funkcijai ar biocheminių rodiklių pokyčiams. Analizė bus iš principo labai analogiška tam, ką darėme iki šiol, tiesiog įterpsime buvusią operaciją kaip papildomą kintamąjį. Pradėkime nuo kalio. Atlikus dvipusę ANOVA, buvo nustatyta, jog gydymo tipas neturėjo įtakos kalio koncentracijai (p>0,05) 13 lentelė. Taip pat 12 lentelėje matome, jog pacientams, kuriems buvo taikytas operacinis gydymo metodas, ambulatoriškai ir išrašant K reikšmės buvo didesnės, nei lyginant su konservatyviai gydytais pacientais, tačiau skirtumas nėra didelis, o ir operacinis gydymo metodas dažniau pasirenkamas sunkesnes traumas patyrusiems pacientams gydyti, , todėl logiškai mąstant, negalime teigti, jog yra polinkis atsirasti didesnėms kalio koncentracijoms dėl atliktos operacinės intervencijos.
12 lentelė. Operuotų ir gydytų konservatyviai kalio koncentracija skirtingais laikotarpiais.
Kalis Gydymas Vidurkis
mmol/l SD mmol/l Minimumas mmol/l Maksimumas mmol/l K ambulatoriškai konservatyvus 4.10 0.399 3.3 4.8 K ambulatoriškai operacinis 4.48 0.851 3.6 6.7 K išrašant konservatyvus 4.16 0.467 3.3 5.0 K išrašant operacinis 4.29 0.398 3.6 4.9 K stacionarizuojant konservatyvus 4.14 0.616 3.1 5.6 K stacionarizuojant operacinis 4.13 0.309 3.6 4.7
25 4 paveikslas. Kalio koncentracijos pasiskirstymas tarp operuotų ir neoperuotų pacientų skirtingais
laikotarpiais.
13 lentelė. Kalio koncentracijos palyginimas, priklausomai nuo gydymo, skirtingais laikotarpiais.
term df sumsq meansq statistic p.value
Kalis 2 0.103 0.052 0.189 0.828
Gydymas 1 0.581 0.581 2.123 0.148
Residuals 95 25.990 0.274 NA NA
Sekantis rodiklis, kurį vertinsime, yra šlapalas. Atlikus dvipusę ANOVA, buvo nustatyta, jog gydymo tipas neturėjo įtakos šlapalo koncentracijai (p>0,05) 15 lentelė. Pacientams, kuriems buvo taikytas operacinis gydymo metodas, tiek ambulatoriškai, tiek išrašant, tiek gydant stacionare metu, nustatytos šlapalo reikšmės buvo didesnės, nei lyginant su konservatyviai gydytais pacientais, tačiau
26 skirtumas nėra didelis. Vėlgi, operacinis gydymo metodas dažniau pasirenkamas sunkesnes traumas patyrusiems pacientams gydyti, todėl negalime teigti, jog yra šlapalo koncentracijos padidėjimo polinkis po atliktos operacinės intervencijos 14 lentelė.
14 lentelė. Operuotų ir gydytų konservatyviai šlapalo koncentracija skirtingais laikotarpiais.
Šlapalas Gydymas Vidurkis SD Minimumas Maksimumas
Šlapalas ambulatoriškai konservatyvus 5.33 1.60 2.2 9.6
Šlapalas ambulatoriskai operacinis 7.30 8.29 2.5 30.5
Šlapalas išvykstant konservatyvus 5.46 2.16 2.0 9.9
Šlapalas išvykstant operacinis 5.95 1.90 3.7 8.8
Šlapalas stacionarizuojant konservatyvus 6.42 2.54 1.9 13.8
Šlapalas stacionarizuojant operacinis 6.79 2.26 4.1 11.0
5 paveikslas. Šlapalo koncentracijos pasiskirstymas tarp operuotų ir neoperuotų pacientų skirtingais laikotarpiais.
27 15 lentelė. Šlapalo koncentracijos ir gydymo metodo palyginimas skirtingais laikotarpiais.
term df sumsq meansq statistic p.value
Šlapalas 1 6.0 6.0 0.434 0.512
Gydymas 1 19.1 19.1 1.383 0.244
Residuals 63 870.8 13.8 NA NA
Paskutinis iš biocheminių žymenų, kurį vertinsime, yra kreatininas. 16 lentelėje matome, jog konservatyviu būdu gydytų pacientų kreatinino koncentracija stacionarizuojant ūmiu traumos periodu, išrašant iš gydymo įstaigos ir tiriant ambulatoriškai buvo visais atvejais žemesnė, nei tiems, kas buvo gydyti operaciniu būdu. Tačiau, atlikus dvipusę ANOVA, buvo nustatyta, jog gydymo tipas neturėjo įtakos kreatinino koncentracijai (p>0,05) 17 lentelė.
16 lentelė. Operuotų ir gydytų konservatyviai kreatinino koncentracija skirtingais laikotarpiais.
Kreatininas Gydymas Vidurkis SD Minimumas Maksimumas
Kreatininas ambulatoriškai konservatyvus 91.1 15.2 66 126
Kreatininas ambulatoriškai operacinis 190.6 297.0 83 1035
Kreatininas išrašant konservatyvus 92.0 23.8 51 141
Kreatininas išrašant operacinis 99.5 25.0 76 152
Kreatininas stacionarizuojant konservatyvus 112.9 47.3 57 256
28 6 paveikslas. Kreatinino koncentracijos pasiskirstymas tarp operuotų ir neoperuotų pacientų
skirtingais laikotarpiais.
17 lentelė. Kreatinino koncentracijos ir gydymo metodo palyginimas skirtingais laikotarpiais.
term df sumsq meansq statistic p.value
Kreatininas 2 13146 6573 0.672 0.513
Gydymas 1 30087 30087 3.076 0.083
Residuals 95 929135 9780 NA NA
Sekantis dalykas, kuris mus domina, yra arterinis kraujospūdis, nes viena galimų vėlyvųjų komplikacijų, remiantis literatūra, yra arterinė hipertenzija. Kadangi t-testas tinka analizuoti kokį nors vidurkį pagal vieną kokybinį parametrą, AKS vertinimui pasirinkome kitokį statistinį testą. AKS vertinimui buvo naudojama dvipusė ANOVA siekiant statistiškai palyginti sistolinį ir diastolinį spaudimus. 18 lentelėje matome, jog AKS, tiek sistolinis, tiek diastolinis, konservatyviai gydytiems pacientams buvo žemesnis atvykus ambulatoriniam ištyrimui po traumos, nei ūmios inkstų traumos metu gydant stacionare. Priešingas efektas matomas operaciniu būdu gydytiems pacientams. Jiems, tiek sistolinis, tiek diastolinis kraujo spaudimas buvo didesnis tiriant ambulatoriškai, nei gydymo stacionare
29 metu. Tačiau atlikus skaičiavimus paaiškejo, jog gautas AKS skirtumas tarp operuotų ir neoperuotų pacientų skirtingais laikotarpiais nėra statistiškai reikšmingas (p>0,05) 18;19 lentelė.
18 lentelė. Operuotų ir gydytų konservatyviai arterinis kraujo spaudimas skirtingais laikotarpiais
AKS Gydymas Pacientai Vidurkis SD Minimumas Maksimumas
AKS STAC SIST. konservatyvus 23 131.7 21.27 102 166
AKS STAC. DIAST.
konservatyvus 23 78.4 13.17 58 118
AKS STAC SIST. operacinis 10 127.2 16.03 100 150
AKS STAC. DIAST.
operacinis 10 78.4 8.21 60 90
AKS AMB SIST. konservatyvus 23 130.5 16.25 100 154
AKS AMB DIAST. konservatyvus 23 78.9 9.68 60 92
AKS AMB SIST. operacinis 10 135.2 20.51 110 176
AKS AMB DIAST. operacinis 10 80.0 11.78 60 102
19 lentelė. Sistolinio arterinio kraujo spaudimo ir gydymo metodo palyginimas skirtingais laikotarpiais.
term df sumsq meansq statistic p.value
AKS 1 4.10e+01 40.970 0.116 0.734
Gydymas 1 6.70e-02 0.067 0.000 0.989
Residuals 63 2.22e+04 351.737 NA NA
20 lentelė. Diastolinio arterinio kraujo spaudimo ir gydymo metodo palyginimas skirtingais laikotarpiais.
term df sumsq meansq statistic p.value
AKS 1 10.24 10.24 0.083 0.774
Gydymas 1 4.18 4.18 0.034 0.854
30 Svarbiausias metodas, pasitelktas objektyviai įvertinti inkstų funkciją po patirtos traumos, yra ambulatoriškai atliktos dinaminės inkstų scintigrafijos rezultatai. Kaip matėme prieš tai, traumuotas inkstas scintigrafiškai lyginant su sveikuoju yra suprastėjusios funkcijos. Patikrinsime, ar tai yra susiję su gydymo būdu 21 lentelė.
21 lentelė. Gydymo metodo ir inksto funkcijos palyginimas Kuris inkstas Gydymas Vidurkis SD Minimumas Maksimumas Scintigrafija_sveikas neoperacinis 54.3 % 4.15 % 42 % 60 % Scintigrafija_sveikas operacinis 56.4 % 5.45 % 48 % 64 % Scintigrafija_trauma neoperacinis 45.8 % 4.13 % 40 % 58 % Scintigrafija_trauma operacinis 43.6 % 5.45 % 36 % 52 % term estimate std.error statistic p.value
(Intercept) 45.8 0.935 49.0 0.000
Gydymas operacinis -2.2 1.841 -1.2 0.241
Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp gydymo būdo ir inkstų funkcijos neradome (p=0.241). Mažai tikėtina, jog kuris nors vienas nekonservatyvus gydymo būdas turės įtakos palyginus su konservatyviu gydymu, tačiau vistien mus domina embolizacijos ir konservatyvaus gydymo įtaka inkstų funkcijai. Nors lentelėse stebima prastesnės inkstų funkcijos tendencija embolizuotų pacientų tarpe, tačiau nustatėme, jog statistiškai reikšmingo skirtumo tiriant inkstų funkciją tarp embolizuotų ir neoperaciniu būdu gydytų, nėra (p=0.146) 22;23 lentelė.
22 lentelė. Embolizuotų ir neoperaciniu būdu gydytų pacientų inkstų funkcijos palyginimas
term estimate std.error statistic p.value
(Intercept) 47.33 2.81 16.86 0.000
embolizacija_taip -5.93 3.55 -1.67 0.146
23 lentelė. Embolizuotų ir neoperaciniu būdu gydytų pacientų traumuoto inksto funkcijos vidurkis
embolizacija Vidurkis SD Minimumas Maksimumas
ne 47.3 % 4.16 % 44 % 52 %
31 12.5 Vėlyvosios komplikacijos po patirtos inkstų traumos.
Pagrindinės galimos vėlyvosios komplikacijos, kurios mus domina, yra arterinė hipertenzija, ir nusiskundimai. Ultragarsu ieškant pakitimų nustatėme tik vieną pacientę su pokyčiais (atrofiškas inkstas). Jai po nefrektomijos išsivystė lėtinė inkstų liga, šiuo metu gydoma dializėmis. Todėl kitų komplikacijų, kurias galima nustatyti tik atlikus vizualinius tyrimus, neaptarsime. Kad komplikacija būtų vėlyvoji, turi būti praėję nuo 3 iki 6 mėn ir daugiau laiko po traumą lėmusio įvykio nutikimo. 24 lentelėje matome laiko tarpą nuo pacientų stacionarizavimo ūmios traumos laikotarpiu, iki atliktų tyrimų dienos.
24 lentelė. Praėjęs laiko tarpas nuo patirtos traumos iki ambulatorinio ištyrimo
Vidurkis SD Minimumas Maksimumas
1433 dienos (48 mėn.) 597 dienos (20 mėn.) 497 dienos (16,5 mėn.) 2183 dienos (72,7 mėn.)
25 lentelėje matome, jog arterine hipertenzija serga 5 pacientams, gydyti neoperaciniu būdu ir 3 gydyti operaciniu būdu (viso 8 iš 33). Matome tendenciją, jog operaciniu būdu gydytiems AH dažniau nustatyta (3 iš 7 pacientų), lyginant su neoperaciniu būdu gydytais pacientais (5 iš 18). 25 lentelėje matome, jog statistiškai reikšmingo skirtumo tarp AH sergančių pacientų skirtingose grupėse, nenustatyta (p=0.673). Taip pat (26 lentelė) statistiškai reikšmingas skirtumas tarp gydymo metodo ir arterinės hipertenzijos išsivystymo, negautas (p=0.085).
25 lentelė. Arterinės hipertenzijos paplitimas operaciniu ir neoperaciniu būdu gydytų pacientų tarpe ir jų palyginimas Gydymas AH Pacientai neoperacinis ne 18 neoperacinis taip 5 operacinis ne 7 operacinis taip 3
estimate p.value conf.low conf.high method alternative
32 26 lentelė. Naujai nustatytos arterinės hipertenzijos paplitimas operaciniu ir neoperaciniu būdu
gydytų pacientų tarpe ir jų palyginimas Gydymas AH_nauja Pacientai
konservatyvus Nenustatyta 23 operacinis Nenustatyta 8
operacinis Nustatyta 2
estimate p.value conf.low conf.high method alternative
Inf 0.085 0.451 Inf Fisher’s Exact Test for Count Data
two.sided
Tyrime 5 pacientai, kuriems buvo taikytas operacinis gydymas, skundėsi lėtinius skausmu po operacinio gydymo. Skausmas apibūdintas kaip ,,duriančio” tipo, jaučiamas traumuoto inksto pusėje, atsirandantis po didesnio fizinio krūvio ar sunkesnio fizinio darbo. Tyrime nebuvo pacientų, kurie skųstųsi skausmu po konservatyvaus gydymo, tačiau pusei operuotų pacientų pasireiškė minėtas nusiskundimas. Taikydami Fisher tikslų testą, matome, jog yra ryšys tarp gydymo tipo ir skausmo jutimo (p = 0,001) 27 lentelė.
27 lentelė. Operacinio ir neoperacinio gydymo įtakos skausmo pasireiškimui palyginimas
Gydymas Nusiskundimai amb Pacientai konservatyvus Nėra 23 operacinis Nėra 5 operacinis Skausmas 5
estimate p.value conf.low conf.high method alternative
Inf 0.001 2.92 Inf Fisher’s Exact Test for Count Data
two.sided
Taip pat kaip viena iš vėlyvųjų komplikacijų, literatūros duomenimis, yra išskiriama reikšmingai suprastėjusi traumuoto inksto funkcija. Būtų naivu tikėtis, jog patyrusiems inkstų traumą pacientams praeityje, prieš patiriant traumą, buvo daryta DIS, todėl negalime objektyviai įvertinti kiek konkrečiam tiriamajam patirta trauma lėmė traumuoto inksto funkcijos suprastėjimą, lyginant su netraumuotu inkstu. Todėl lygindami remsimės fiziologinėmis, moksliniais tyrimais nustatytomis, inkstų tarpusavio funkcijos normomis, kurios yra 50% +-5%. Pacientus, kurių traumuoto inksto funkcija scintigrafiškai
33 mažiau negu 45%, klasifikuosime kaip turinčius sutrikusią inksto funkciją. 28 lentelėje matome, jog didėjant traumos laipsniui, daugėja pacientų proporcija, kuriems traumuoto inksto funkcija yra sutrikusi. Taip pat prie sutrikusios traumuoto inksto funkcijos priskyrėme pacientus po nefrektomijos, nes inksto pašalinimas traktuojamas kaip visos, vieno inksto funkcijos, praradimas.
28 lentelė. Traumuoto inksto funkcijos suprastėjimo atvejų dažnis procentais patyrus skirtingo laipsnio inksto traumą
Laipsnis Funkcija Pacientai Procentas
I Traumuotas nesutrikęs 5 83.3
I Traumuotas sutrikęs 1 16.7
II Traumuotas nesutrikęs 9 75.0
II Traumuotas sutrikęs 3 25.0
III Traumuotas nesutrikęs 2 22.2
III Traumuotas sutrikęs 7 77.8
IV Traumuotas sutrikęs 6 100
IV Traumuotas nesutrikęs 0 0
Su diskrečia klasifikacija taip pat matome, jog gydant operaciniu būdu galiausiai pacientų inkstų funkcija yra prastesnė. Tai galima aiškinti dvejopai: arba operacinis gydymas pablogino inkstų funkciją, arba inksto sužalojimas buvo toks didelis, jog reikėjo operacinio gydymo. Statistiškai reikšmingo ryšio nėra (p=0.605) - sunku pasakyti, ar negalime patvirtinti ryšio dėl mažos imties, ar dėl nesančio ryšio (29 lentelė).
29 lentelė. Ryšys tarp sutrikusios inkstų funkcijos ir gydymo metodo
Gydymas Funkcija Pacientai
neoperacinis Traumuotas nesutrikęs
13
neoperacinis Traumuotas sutrikęs 10 operacinis Traumuotas
nesutrikęs
3
operacinis Traumuotas sutrikęs 5 operacinis Nefrektomija
(sutrikęs)
2
statistic p.value parameter method
0.267 0.605 1 Pearson’s Chi-squared test with Yates’ continuity correction
34
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Atlikus tyrimą nustatėme, jog kalio, šlapalo ir kreatinino koncentracija kraujyje tiriamųjų tarpe skirtingais laikotarpiais statistiškai reikšmingai nesiskiria (p>0,05) ir yra normos ribose ir nuo gydymo būdo statistiškai reikšmingai nepriklauso (p>0,05). Remiantis Gerson Alves Pereira Júnior ir kt. atlikto tyrimo metu gautais duomenimis, kuomet buvo taip pat tirti kreatinino, kalio, natrio ir kt. biocheminiai rodikliai inkstų traumą patyrusių pacientų tarpe, gauti biocheminių žymenų rezultatai buvo normos ribose ir joks statistiškai reikšmingas ryšys su trauma taip pat nenustatytas [12].
Vertinant dinaminės inkstų scintigrafijos duomenis, statistiškai reikšmingai nustatyta, jog sveikojo inksto scintigrafijos rodikliai geresni (p=0). Taip pat nustatėme, kad scintigrafiškai pažeisto inksto funkcija yra prastesnė 9,55% (95% PI [6,24-12,86], p < 0,0001).Nustatėme, jog su vis didesniu traumos laipsniu, scintigrafijos rodmuo statistiškai reikšmingai vidutiniškai sumažėja 2,13 vienetais (p = 0,01). I° traumuoto inksto funkcijos vidurkis 48,5%, II°-45.8%, III°- 43.7%, IV°- 41.2%. Remiantis inkstų fiziologiniais ypatumais, jog kairio inksto funkcija yra 49% +/-4%, o dešinio inksto 51% +/-4% ir tyrimo metu gautais duomenimis galime teigti, jog patyrus I-II° traumą, traumuoto inksto funkcija nesuprastėja. Bet Gerson Alves Pereira Júnior ir kt. atlikto tyrimo metu nustatyta, jog pažeisto inksto funkcija visais atvejais buvo suprastėjusi, priešingai, nei šio tyrimo metu. Tačiau toks skirtumas atsirado dėl to, jog jie netyrė I° ir II° traumų scintigrafiškai. Bet III° ir IV° scintigrafijos reikšmės gautos panašios į šio tyrimo (III°-42,2%, IV°- 35.3%) [12;27]. Remiantis rezultatais matome, jog gydant operaciniu būdu galiausiai pacientų inkstų funkcija yra prastesnė. Tai galima aiškinti dvejopai: arba operacinis gydymas pablogino inkstų funkciją, arba inkstų sužalojimas buvo toks didelis, jog reikėjo operacinio gydymo. Statistiškai reikšmingo ryšio nėra (p=0.605) - sunku pasakyti, ar negalime patvirtinti ryšio dėl mažos imties, ar dėl nesančio ryšio.
Vertinant galimas komplikacijas buvo apskaičiuotas arterinio kraujo spaudimo vidurkis, bet statistiškai reikšmingo skirtumo tarp spaudimo matuojant stacionare ir ambulatoriškai, nenustatyta (p>0,05). Iš 33 tirtų pacientų nustatėme tik 2 naujus (6,06%) AH atvejus operuotiems pacientams, tačiau statistinis reikšmingumas tarp gydymo metodo ir šios komplikacijos yra neigiamas (p=0.085). Gerson Alves Pereira Júnior ir kt. tyrimo metu AH buvo nustatyta net 8 tiriamiesiems iš 30,bet statistiškai reikšmingos koreliacijos tarp AH ir inkstų traumos laipsnio, gydymo metodo ar inkstų funkcijos suprastėjimo taipogi nerasta. Visgi AH kaip komplikacija yra neabejotina, nes retrospektyviai tiriant net 729 pacientus, statistiškai reikšmingai nustatyta, jog 14 pacientų (1,92%) išsivystė AH tiesiogiai siejama
35 su IT [7;12]. Sunkumų irskirtumų diagnozuojant ir tiriant naujai atsiradusią AH galėjo atsirasti dėl to, jog didelė dalis pacientų inkstų traumą patyrė jau sirgdami AH.
Naujai diagnozuota arterinė hipertenzija (6,1%) , lėtinė inkstų liga (3.0%) , sutrikusi pažeisto inksto funkcija (45.5%) ir lėtinis skausmas (15,6%) yra priskiriami prie vėlyvųjų komplikacijų, kurias pavyko nustatyti šio tyrimo metu [7;8;12]. Tyrime 5 pacientai, kuriems buvo taikytas operacinis gydymas, skundėsi skausmu po operacinio gydymo. Tyrime nebuvo pacientų, kurie skųstųsi skausmu po konservatyvaus gydymo. Statistiškai reikšmingai nustatėme, jog yra ryšys tarp operacinio gydymo ir lėtinio skausmo (p = 0,001). Deja, tyrimų, lyginančių pacientų operacinio ir neoperacinio gydymo įtaką lėtinio skausmo išsivystyme, nepavyko rasti.
36
14. IŠVADOS
1) Kalio, šlapalo ir kreatinino koncentracija kraujyje tiriamųjų, patyrusių inkstų traumą, tarpe skirtingais laikotarpiais statistiškai reikšmingai nesiskiria ir gautas vidurkis yra normos ribose. Nustatyta, jog sveikojo inksto scintigrafijos rodikliai geresni. Taip pat scintigrafiškai nustatėme, kad pažeisto inksto funkcija statistiškai reikšmingai yra prastesnė 9,55%. Ištyrėme, jog su vis didesniu traumos laipsniu, scintigrafijos rodmuo statistiškai reikšmingai vidutiniškai sumažėja 2,13%. Traumuoto inksto funkcijos vidurkiai priklausomai nuo traumos laipsnio: I°-48,5%, II°-45.8%, III°- 43.7%, IV°- 41.2%.
2) Nustatyta, jog gydymo būdas kalio, šlapalo ir kreatinino koncentracijai kraujyje statistiškai reikšmingai įtakos neturėjo.Traumuoto inksto funkcijos vidurkis operuotiems pacientams 43,6%, neoperaciniu būdu gydytiems - 45,8%, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo, tarp gydymo būdo ir inkstų funkcijos, neradome.
3) Nustatytos vėlyvosios komplikacijos: naujai diagnozuota arterinė hipertenzija (6,1%) , lėtinė inkstų liga (3.0%) , sutrikusi traumuoto inksto funkcija (45.5%) ir lėtinis skausmas (15.6%). Reikšmingo skirtumo, tarp spaudimo matuojant stacionare ir ambulatoriškai, negavome. Statistiškai reikšmingai nustatėme, jog yra ryšys tarp operacinio gydymo ir lėtinio skausmo atsiradimo. Nustatėme statistiškai reikšmingą ryšį tarp inkstų funkcijos mažėjimo ir traumos laipsnio.
37
15. LITERATŪRA
1. Kuan JK, Wright JL, Nathens AB, Rivara FP, Wessells H; American Association for the Surgery of Trauma. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale for kidney injuries predicts nephrectomy, dialysis, and death in patients with blunt injury and nephrectomy for penetrating injuries. J Trauma. 2006;60(2):351–356.
2. Shariat SF, Trinh QD, Morey AF, et al. Development of a highly accurate nomogram for prediction of the need for exploration in patients with renal trauma. J Trauma. 2008;64(6):1451–1458.
3. Santucci RA, Wessells H, Bartsch G, et al. Evaluation and management of renal injuries: consensus statement of the renal trauma subcommittee. BJU Int. 2004;93(7):937–954.
4. Hommes M, Navsaria PH, Schipper IB, Krige JE, Kahn D, Nicol AJ. Management of blunt liver trauma in 134 severely injured patients. Injury. 2015;46(5):837–842.
5. Dayal M. Imaging in renal trauma. World Journal of Radiology. 2013;5(8):275.
6. Blanco Chamorro C, Garcia Ruiz R, Tejero Sanchez A, Suarez Broto M, Serrano Frago P, Fantova Alonso A et al. 51 Renal trauma. Analysis in our series of conservative versus surgical treatment: Management and complications. European Urology Supplements. 2016;15(3):e51-e51a.
7. Dominique I, Fiard G, Matillon X, Pradere B, Dariane C, Freton L et al. MP79-02 LONG-TERM COMPLICATIONS OF RENAL TRAUMAS: A MULTICENTER STUDY. The Journal of Urology. 2017;197(4):e1073.
8. Al-Qudah H, Santucci R. Complications of Renal Trauma. Urologic Clinics of North America. 2006;33(1):41-53.
9. Voelzke BB, Leddy L. The epidemiology of renal trauma. Transl Androl Urol 2014;3(2):143-149. 10. N.D. Kitrey (Chair), N. Djakovic et al., Guidelines on Urological Trauma, European Association of Urology Guidelines, 2016.
11. Chow S, Thompson K, Hartman J, Wright M. A 10-year review of blunt renal artery injuries at an urban level I trauma centre. Injury. 2009;40(8):844-850.
12. Pereira Júnior G, Muglia V, dos Santos A, Miyake C, Nobre F, Kato M et al. Late evaluation of the relationship between morphological and functional renal changes and hypertension after non-operative treatment of high-grade renal injuries. World Journal of Emergency Surgery. 2012;7(1):26.
38 13. Heller M, Schnor N. MDCT of renal trauma: correlation to AAST organ injury scale. Clinical Imaging. 2014;38(4):410-417.
14. Ismail M. Renal trauma imaging: Diagnosis and management. A pictorial review. Polish Journal of Radiology. 2013;78(4):27-35.
15. E. H. Thall, N. N. Stone, D. L. Cheng et al., “Conservative management of penetrating and blunt Type III renal injuries,” British Journal of Urology, vol. 77, no. 4, pp. 512–517, 1996.
16. Fiard G, Rambeaud J, Descotes J, Boillot B, Terrier N, Thuillier C et al. Long-Term Renal Function Assessment With Dimercapto-Succinic Acid Scintigraphy After Conservative Treatment of Major Renal Trauma. The Journal of Urology. 2012;187(4):1306-1309.
17. G. E. Tasian, D. S. Aaronson, and J.W.McAninch, “Evaluation of renal function after major renal injury: correlation with the American Association for the surgery of trauma injury scale,” Journal of Urology, vol. 183, no. 1, pp. 196–200, 2010.
18. 123. Monstrey, S.J., et al. Renal trauma and hypertension. J Trauma, 1989. 29: 65.
19. 124. Lebech, A., et al. [Hypertension following blunt kidney injury]. Ugeskr Laeger, 1990. 152: 994. 20. Yuegang Z, Chengjun W, et al. Simultaneous Determination of Creatinine and Uric Acid in Human Urine by High Performance Liquid Chromatography. Anal Sci. 2008;24:1589–1592.
21. Edmund L, David J. Kidney function tests. In: Carl AB, Edward R, David E, editors. Tietz Textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. 4th ed. New Delhi: Elsevier Inc; 2006. pp. 797–808. 22. Corbett JV. 7th Ed. 2008. Laboratory tests and diagnostic procedures with nursing diagnoses; pp. 90–107.
23. Renal function testing. Rosner MH, Bolton WK Am J Kidney Dis. 2006 Jan; 47(1):174-83.
24. Smyth A, Dunkler D, Gao P, Teo K, Yusuf S, O'Donnell M et al. The relationship between estimated sodium and potassium excretion and subsequent renal outcomes. Kidney International. 2014;86(6):1205-1212.
25. Gordon I, Piepsz A, Sixt R. Auspices of Paediatric Committee of European Association of Nuclear Medicine. Guidelines for standard and diuretic renogram in children. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2011;38:1175–88.
39 26. Morita S, Inokuchi S, Tsuji T, Fukushima T, Higami S, Yamagiwa T et al. Arterial embolization in patients with grade-4 blunt renal trauma: evaluation of the glomerular filtration rates by dynamic scintigraphy with 99mTechnetium-diethylene triamine pentacetic acid. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2010;18(1):11.
27. Esteves, F., Taylor, A., Manatunga, A., Folks, R., Krishnan, M. and Garcia, E. (2006). 99mTc-MAG3 Renography: Normal Values for 99mTc-MAG3 Clearance and Curve Parameters, Excretory Parameters, and Residual Urine Volume. American Journal of Roentgenology, 187(6), pp.W610-W617.
28. Tasian G, Aaronson D, McAninch J. Evaluation of Renal Function After Major Renal Injury: Correlation With the American Association for the Surgery of Trauma Injury Scale. The Journal of Urology. 2010;183(1):196-200.
29. Harper K, Shah K. Renal Trauma Abdominal Injury. The Journal of Emergency Medicine. 2013;45(3):400-404. 28) Heller M, Schnor N. MDCT of renal trauma: correlation to AAST organ injury scale. Clinical Imaging. 2014;38(4):410-417.
30. Heller M, Schnor N. MDCT of renal trauma: correlation to AAST organ injury scale. Clinical Imaging. 2014;38(4):410-417.
