1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Alina Vilkė
MULTIMODALINIO NEUROMONITORINGO
VERTĖ GALVOS SMEGENŲ TRAUMOS
POOPERACINĖS EIGOS, KOMPLIKACIJŲ
IŠSIVYSTYMO RIZIKOS, GYDYMO
EFEKTYVUMO IR BAIGČIŲ PROGNOZEI
Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai,
medicina (06B)
2
Disertacija rengta 2013–2017 metais Lietuvos sveikatos mokslų universitete, Medicinos akademijoje, Neuromokslų institute, Klinikinių tyrimų labora-torijoje.
Mokslinis vadovas:
prof. dr. Andrius Macas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, bio-medicinos mokslai, medicina – 06B)
Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos medicinos mokslo krypties taryboje:
Pirmininkas:
prof. dr. Giedrius Barauskas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
Nariai:
Prof. dr. Žilvinas Endzinas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
Prof. dr. Jūratė Šipylaitė (Vilniaus universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
Prof. dr. Osvaldas Pranevičius (Weil Cornell universiteto Medicinos koledžas (Jungtinės Amerikos Valstijos), biomedicinos mokslai, medi-cina – 06B)
Prof. dr. Vytenis Pranas Deltuva (Lietuvos sveikatos mokslų universi-tetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
Disertacija ginama viešame Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medici-nos akademijos MediciMedici-nos krypties tarybos posėdyje 2018 m. kovo 2 d. 14 val. Neurochirurgijos klinikos auditorijoje, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikos.
3
LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY
Alina Vilkė
THE VALUE OF MULTIMODAL
NEUROMONITORING FOR PREDICTION OF
TRAUMATIC BRAIN INJURY POSTOPERATIVE
COURSE, COMPLICATIONS, TREATMENT
EFFICIENCY AND OUTCOMES
Doctoral Dissertation Biomedical Sciences,
Medicine (06B)
4
Dissertation has been prepared at the Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Neuroscience Institute, Laboratory of Clinical Research during the period of 2013–2017.
Scientific Supervisor:
Prof. Dr. Andrius Macas (Lithuanian University of Health Sciences, Bio-medical Sciences, Medicine – 06B).
Dissertation will be defended at the Medical Research Council of the Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences:
Chairperson:
Prof. Dr. Giedrius Barauskas (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Members:
Prof. Dr. Žilvinas Endzinas (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Prof. Dr. Jūratė Šipylaitė (Vilnius University, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Prof. Dr. Osvaldas Pranevičius (Weil Cornell University Medical Colle-ge (USA), Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Prof. Dr. Vytenis Pranas Deltuva (Lithuanian University of Health Scien-ces, Biomedical ScienScien-ces, Medicine – 06B)
The dissertation will be defended during the open session of the Medical Research Council of Lithuanian University of Health Sciences, on the March 2, 2018, at 14:00 in Auditorium of Neurosurgery Department, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos.
5
TURINYS
SANTRUMPOS ... 7
ĮVADAS ... 9
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 14
1.1. Galvos smegenų trauma ir jos aktualumas ... 14
1.2. Galvos smegenų traumos patofiziologija ... 18
1.3. Galvos smegenų traumos diagnostika ... 19
1.4 Multimodalinis neuromonitoringas ... 22
1.5. Alternatyvūs metodai galvos smegenų traumos diagnostikai ... 25
1.5.1. Regioninė smegenų oksimetrija ... 26
1.5.2. Biocheminiai smegenų pažeidimo žymenys ... 34
1.5.3. Smegenų oksimetrijos ir smegenų pažeidimo žymenų tarpusavio ryšys ... 41
1.6. Galvos smegenų traumos gydymas ir pagalbos organizavimas ... 42
1.7. Galvos smegenų traumos baigtys ir baigčių prognozavimas ... 44
2. TYRIMO METODIKA ... 51
2.1. Bendroji tyrimo informacija ... 51
2.2. Tyrimo organizavimas ir tiriamojo kontingento formavimas ... 51
2.3. Tyrimo eiga ... 53
2.4. Tyrimo duomenų analizė ir statistinės analizės metodai ... 59
2.5. Autorės indėlis ... 60
3. REZULTATAI ... 61
3.1. Bendroji tyrimo imties charakteristika ... 61
3.2. Pilotinė galvos smegenų traumą patyrusių pacientų imtis galvos smegenų oksimetrijos vertinimui ... 64
3.3. Regioninės smegenų oksimetrijos verčių kitimo dinamika ... 70
3.4. Smegenų oksimetrijos rodiklių prognostinė reikšmė ... 74
3.5. Galvos smegenų pažeidimo žymenų pokyčių vertinimas ... 75
3.6. Multimodalinis baigčių prognozavimo modelis ... 85
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 88
5. TYRIMO TRŪKUMAI ... 97
IŠVADOS ... 99
REKOMENDACIJOS ... 100
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 101
6 SUMMARY... 139 PRIEDAI ... 151 1 priedas ... 151 2 priedas ... 152 3 priedas ... 154 4 priedas ... 155 5 priedas ... 162 6 priedas ... 170 7 priedas ... 171 8 priedas ... 173 9 priedas ... 174 10 priedas ... 176 11 priedas ... 177 CURRICULUM VITAE ... 178 PADĖKA ... 179
7
SANTRUMPOS
BDMF – smegenų neurotrofinis faktorius BKT – bendras kraujo tyrimasCNS – centrinė nervų sistema
DATL – dalinis aktyvinto tromboplastino laikas DKS – diastolinis kraujo spaudimas
DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija EKG – elektrokardiograma
EtCO2 – CO2 koncentracija iškvepiamame mišinyje
FiO2 – deguonies koncentracija kvėpavimo mišinyje
GFAP – glijos rūgštinis fibrilinis baltymas GKS – Glasgow komos skalė
GOS – Glasgow baigčių/išeičių skalė (angl. Glagow outcome scale)
GS – galvos smegenys
GSKT – galvos smgenų kompiuterine tomografija GST – galvos smegenų trauma
GSTP – galvos smegenų trauminis pažeidimas GSTS – galvos smegenų traumų skyrius
Hb – hemoglobinas
Hct – hematokritas
IKH – intrakranijinė hipertenzija IKS – intrakranijinis spaudimas INR – protrombino laikas
ITS – intensyviosios terapijos skyrius
K – kalis
KMI – kūno masės indeksas KT – kompiuterinė tomografija MBP – pagrindinis mielino proteinas MM – multimodalinis monitoringas
Na – natris
nEEG – nuolatinė elektroencefalografija NF – neurofilamentinis baltymas
NIRS – artimo infraraudoniesiems spinduliams diapazono spektroskopija (angl. near infrared spectroscopy (NIRS)) NITS – Neurochirurgijos intensyviosios terapijos skyrius
NSE – nervų ląstelių pažeidimo žymuo (angl. neuron-specific enolase) NYHA – Niujorko širdies asociacijos funkcinio pajėgumo klasės PaCO2 – parcialinė CO2 koncentracija
PaO2 – parcialinė O2 koncentracija
pg/ml – pikogramai mililitre
pSmgO2 – smegenų audinyje ištirpusio deguonies parcialinį slėgį
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
rSO2 – regioninis įsotinimas deguonimi, saturacija
rSO2c – smegenų audinio įsotinimas deguonimi
SjvO2 – deguonies įsotinimas jungo venoje
SKA – smegenų kraujotakos autoreguliacija SKS – sistolinis kraujo spaudimas
8 SMD – smegenų mikrodializė SN – standartinis nuokrypis
SPA – protrombino tyrimas Stago reagentu SpO2 – kraujo įsotinimas deguonimi, saturacija
SPS – smegenų perfuzinis slėgis
S100B (arba S100β) – nervų ląstelių pažeidimo žymuo, kalcį surišantis baltymas beta ŠSD – širdies susitraukimų dažnis
TKUD – transkranijinė ultragarsinė doplerografija
Tr – trombocitai
T° – temperatūra
VAKS – vidurinis arterinis kraujo spaudimas μg/l – mikrogramai litre
9
ĮVADAS
Galvos smegenų trauma yra pagrindinė jaunų žmonių mirštamumo ir neįgalumo priežastis, sukelianti didelių socialinių ir ekonominių nuostolių. Pagrindinis šiuolaikinio trauminį smegenų pažeidimą patyrusių ligonių gydymo tikslas yra užtikrinti palankią gijimui aplinką ir užkirsti kelią antri-niams pažeidimams. Šių siekių įgyvendinimas yra neatsiejamas nuo išsamaus multimodalinio monitoringo taikymo įprastiniuose tokių ligonių gydymo algoritmuose.
Dėl galvos smegenų traumą patyrusių pacientų klinikinių išraiškų ir galimų baigčių heterogeniškumo būtina nustatyti atskirų klinikinėje prakti-koje tiriamų veiksnių potencialią predikcinę vertę. Prognostinių veiksnių išaiškinimas padėtų patobulinti galvos smegenų traumos gydymo rekomen-dacijas ir leistų optimizuoti bei individualizuoti terapijos procesą. Prognosti-nių modelių suformavimas padėtų priimant sprendimus įvairiose klinikinėse situacijose, įgalintų standartizuotai vertinti sveikatos paslaugų kokybę bei paklotų pamatus tolimesniems moksliniams tyrimams.
Tarp daugiausia žmonių gyvybių pasaulyje nusinešančių priežasčių išlieka mirtys ir ilgalaikiai sunkūs liekamieji sužalojimai po patirtos galvos smegenų traumos (GST).
GST sužalojimai ir mirtys yra didžiulė visuomenės problema, nes nukentėjusieji didžiąja dalimi yra jauni, darbingo amžiaus žmonės, nemaža dalis yra vaikai ir, žinoma, vyresnio amžiaus pacientai; dažniausiai nuken-tėjusieji yra vyrai (vyrų ir moterų santykis įvairių studijų duomenimis siekia 2:1 ir 3:1) [133, 235]. Šią nelengvą asmeninę ir visuomenės sužalojimo naštą dar pasunkina ir tai, kad jų sukėlėjai dažnai yra patys visuomenės nariai.
Pasak Pasaulio Sveikatos Organizacijos, galvos smegenų trauma pranoks daugelį ligų kaip pagrindinė mirties ir nedarbingumą sukelianti priežastis jau 2020 metais. Tai, kad apie 10 milijonų žmonių kasmet yra paveikiami GST ir ši mirtingumo ir sergamumo našta yra neišvengiamai paskiriama visuomenei, šią patologiją daro aktualią visuomenės sveikatos ir medicinos problemą [92].
Tikslių duomenų apie sergamumo GST dažnį nėra visame pasaulyje, nes dažnai pacientai, patyrę lengvą galvos smegenų traumą, nehospitalizuojami ir nepatenka į statistikos duomenų bazes. Nepaisant to, kad GST yra svarbi medicinos, ekonomikos ir socialinė problema, pasaulinės GST epidemiolo-gija nėra gerai apibrėžta dabartiniuose literatūros šaltiniuose [133]. Tačiau apskritai pasaulyje GST paplitimo dažnis siekia 106/100 000 žmonių. [92]. Jungtinėse Amerikos Valstijose 2001–2010 metų laikotarpyje stebimas padidėjęs hospitalizavimo ir vizitų į skubios pagalbos skyrius dažnis susijęs su patirtom GST atitinkamai 521,0/100 000 populiacijos 2001 m. iki
10
823,7/100 000 2010 m. O mirčių, sąlygotų GST, dažnis tuo laikotarpiu nežymiai sumažėjo nuo 18,5/100 000 populiacijos 2001 m. iki 17,1/100 000 2010 m. [154]. Didesnis GST įvykių dažnis ir mirtingumas nuo šio suža-lojimo stebimas besivystančiose šalyse. Pasak Hyder AA. ir bendraautorių, Lotynų Amerikoje ir Afrikos dalyje į pietus nuo Sacharos Stebimas didesnis su GST susijęs sužalojimų dažnis, kuris kinta nuo 150 iki 170 atvejų 100 000 gyventojų [92]. Atliktoje sisteminėje apžvalgoje nurodoma, kad jungtinis visų amžiaus grupių metinio sergamumo rodiklis yra 295/100 000 (95 proc. pasikliautinis intervalas: 274–317), jungtinis visų amžiaus grupių sergamu-mas buvo 349 (95 proc. pasikliautinis intervalas: 96,2–1266) 100 000 žmonių per metus [133].
Priežasčių, kad įvyktų GST, yra daugybė. Dažniausios- tai autoįvykiai, kitos su eismu susijusios situacijos, atsitiktinės (įvairūs pargriuvimai tiek buityje, tiek darbe ar viešose vietose), tarp kurių paminėtini ir pačių žmonių asmeniškai neišmintingai pasirinkti veiksmai. Ir svarbiausia, kad daugelio jų būtų galima išvengti tiesiog pasistengus į kiekvieną skubotą veiksmą įnešti daugiau sąmoningumo: ar taip skubėdamas padarysiu daugiau naudos savo artimui ir sau? Ar taip važiuodamas saugau save, savo ir kitų vaikus, tėvus, senelius, draugus? Laikantis elementarių saugumo priemonių, tokių kaip šalmo bei saugos diržo dėvėjimo, ženkliai sumažina GST dažnį ar jo sunkumą [98, 11].
Kitaip negu mirtys progresuojančių lėtinių ligų atvejais, pavyzdžiui, išeminės širdies ligos sukelta nestabili krūtinės angina, ūmus miokardo infarktas ir jų pasekmės ar cukrinio diabeto tolimųjų komplikacijų sukeltos patologijos, trauminio įvykio lėtine liga pavadinti neišdrįstume. Ir net gydytojas, ar jis būtų šeimos, ar kitos srities specialistas, jums į rankas neįteiks lankstinuko pavadinimu „Penki žingsniai kaip išvengti ūmios galvos smegenų traumos pasekmių“.
Žvelgiant iš profesionalios pagalbos perspektyvos, yra dedamos didžiu-lės medicinos, greitųjų reagavimo tarnybų, mokslo, technologijos, finansinės bei, žinoma, žmogiškojo faktoriaus pajėgos ir pastangos, skirtos šias traumines patirtis patyrusių žmonių gelbėjimui, o vėliau, esant būtinybei,- slaugai, priežiūrai, grąžinimui į šeimos ir visuomenės gyvenimą. Jungtinėse Amerikos Valstijose atliktų tyrimų duomenimis ūmiame periode gydant GST vidutinės išlaidos siekia nuo 8 189 dolerių lengvos iki 33 537 dolerių kritiškai sunkios GST gydymui [119]. Išlaidos gydant GST patyrusius ligonius didėja sunkėjant pačiai GST ir maksimalias sumas pasiekia tų pacientų gydymas, kurie neišgyvena. Literatūroje pateikta, kad atlikus stebėjimus ir analizes, numanomos išlaidos gydant GST, atitinkamai pagal jos sunkumą, už skiriamą priežiūrą iki 6 metų vidutiniškai siekia nuo 1 522 935 iki 2 178 627 dolerių vienam pacientui [105].
11
Aktualumas
Patyrus GST vienas iš svarbiausių gydymo tikslų yra kaip galima greitesnė ir adekvati pagalba, taip išvengiant antrinio smegenų pažeidimo ar bent jau sumažinant jo mastą. Tačiau GST yra dinamiška ir heterogeninė patologija ir didesnis ar mažesnis antrinis smegenų pakenkimas yra sunkiai išvengiamas. Įdiegta daug skirtingų tyrimo ir gydymo metodų bei neuropro-tekcinių gydymo priemonių, tačiau tenka pripažinti, kad optimalaus metodo vis dar nėra. Kai kurie iš naudotų gydymo metodų buvo neefektyvūs, o kai kurie – klaidingai išbraukti dėl naudotos kai kurių klinikinių tyrimų metodo-logijos trūkumų.
Kitas svarbus aspektas kalbant apie tikslumą klinikiniuose tyrimuose apie GST pacientus yra tai, kad populiacija yra labai heterogeniška ne tik patologijos atžvilgiu, bet ir amžiaus, lyties, gretutinės patologijos prasme, todėl skiriasi išeičių vertinimas ir įvairių tyrimų metodikų dizainas.
Iki šiol pasaulyje trūksta patogaus, tikslaus ir kuo paprastesnio metodo nustatyti tolimesnę GST patyrusių pacientų ligos eigą, komplikacijų išsi-vystymo galimybes ir artimąją bei tolimąją prognozę. Galimybė pritaikyti automatines prognostines skaičiuokles ribota, o ir dabartinės skaičiuoklės nėra plačiai paplitusios klinikinėje praktikoje. Dar daugiau, rekomendacijose pažymima, kad šiuo metu žinomi ir taikomi prognostiniai modeliai gali tik padrąsinti gydytoją priimant klinikinius sprendimus, o ne juos pakeisti [215]. Vienas iš iššūkių atliekant GST prognozavimą ir klinikinius tyrimus yra tai, kad trūksta mechaninės, kiekybinės dedamosios vertinant prognozę (endpoint-vertinamoji baigtis) [175]. Atskiri monitoravimo rodikliai ar žyme-nys yra mažai vertingi – multimodalinis monitoravimas (MM) (susidedantis iš atskirų monitoravimo metodų dedamosios vertės) galėtų suteikti pridėtinę vertę prognozuojant baigtis.
Daug vilčių dedama į nervų ląstelių pažaidos žymenų tyrimus, kaip galimus diagnostinius ir prognostinius rodmenis. Tiriamų žymenų įvairovė labai gausi, tačiau aiškių rezultatų ir vieno auksinį standartą atitinkančio žymens iki šiol nėra nustatyta ir pripažinta. Dar daugiau, skirtingų studijų rezultatai net tiems patiems pažaidos žymenims yra prieštaringi. Iki šiol daugelio studijų išvadose rekomenduojami papildomi tyrimai šioje srityje. GST ligos heterogeniškumas ir dinamiškumas vis dar palieka daug erdvės naujoms klinikinėms ir mokslinėms paieškoms. Tačiau pasirodančios reko-mendacijos teikia vilčių įtraukti kai kuriuos neuromarkerius į gaires, ypač gy-dant lengvos formos GST ir taip gerinant pacientų gydymo planavimą, numatant išeitis ir taupant lėšas [29].
12
Naujumas
Smegenų regioninė oksimetrija ir nervų ląstelių pažaidos žymenys kaip neuromonitoringo metodai yra santykinai nauji ir nėra pripažinti kaip multimodalinio monitoringo dalis. Pastaruoju metu stengiamasi jais plėsti multimodalinio neuromonitoringo koncepciją.
Iki šiol galvos smegenų audinio oksimetrijos (dar vadinamos regionine smegenų oksimetrija arba artimo infraraudoniesiems spinduliams diapazono spektroskopija), kaip multimodalinio neuromonitoringo komponento, taiky-mas galvos smegenų traumos metu nėra tirtas. Nėra tirta ir smegenų audinio oksimetrijos izoliuota prognostinė vertė galvos smegenų traumos metu. Antra vertus, mokslinėse publikacijose apskritai diskutuojama smegenų oksimetri-jos, kaip metodo, vertė esant intrakranijiniams sužalojimams, kuomet normali smegenų perfuzija yra sutrikusi, o susikaupęs kraujas nedalyvauja kraujota-koje ir apskritai neatspindi pažeistų smegenų būklės. Smegenų regioninė oksimetrija plačiai taikoma pasaulyje įvairiose srityse, tačiau neurochirur-gijoje smegenų oksimetrijos intraoperacinis vertinimas tik pradedamas – diskutuojama apie smegenų oksigenacijos verčių sumažėjimą bei jo išreikštu-mą ir jų ryšį su galvos smegenų traumos gydymo baigtimis.
Galvos smegenų traumos metu biocheminių nervų ląstelių pažeidimo žymenų ir jų koncentracijų tyrimas nebuvo plačiau taikytas. Nėra aiškių nuo-rodų apie šių žymenų vertę.
Literatūros šaltiniuose matomi vos keli bandymai susieti smegenų oksi-metrijos ir smegenų pažeidimo žymenis ir vertinti jų tarpusavio ryšį.
Kadangi idealūs GST būklės prognostiniai žymenys kol kas nėra žinomi, tikimės, kad šis darbas nustatys smegenų biocheminių pažeidimo žymenų ir smegenų oksimetrijos vertę, nustatant būklės sunkumą, galimą gydymo stebėseną ir baigčių prognozę.
Antra vertus, multimodalinis monitoringas suprantamas kaip atskirai registruojamų rodiklių visuma, apie kurios suminę vertę sprendžia gydantis gydytojas prie paciento lovos, integruodamas šiuos rodiklius į visumą tik remdamasis konkrečia klinikine situacija. Mūsų tyrime tikimės nustatyti matematiškai susietų multimodalinio monitoringo dėmenų integruotą vertę.
13
Darbo tikslas ir uždaviniai Darbo tikslas
Nustatyti galvos smegenų multimodalinio neuromonitoringo kompo-nentų – audinio oksimetrijos rodiklių, nervų ląstelių pažeidimo žymenų – vertę prognozuojant galvos smegenų traumos eigos ypatumus, komplikacijų išsivystymo riziką, gydymo efektyvumą ir baigtis.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti galvos smegenų audinio oksimetrijos kitimo dinamiką ir ribines oksimetrijos vertes antrinio pažeidimo išsivystymui galvos smegenų traumos metu.
2. Nustatyti nervų ląstelių pažeidimo žymenų (S100B ir NSE) galvos smegenų traumos metu kitimą.
3. Įvertinti ryšį tarp galvos smegenų audinio oksimetrijos, nervų ląste-lių pažeidimo žymenų (S100B ir NSE), kaip multimodalinio neuro-monitoringo rodiklių, ligoniams, patyrusiems galvos smegenų traumą.
4. Nustatyti atskirų ir integruotų multimodalinio neuromonitoringo rodiklių vertę galvos smegenų traumos eigai ir išeitims prognozuoti.
14
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Galvos smegenų trauma ir jos aktualumas
Galvos smegenų trauma (GST) – tai būklė, kurios metu išorinė kinetinė energija sukelia funkcinius ir/ar morfologinius galvos smegenų veiklos sutrikimus. Pažeidimai skirstomi į pirminius (atsiradusius traumos metu) ir antrinius (atsiradusius dėl uždegiminio atsako procesų pažeidimo vietoje) [247]. Šie pažeidimai pavojingi tuo, kad didžioji dalis pacientų miršta ne iš karto, bet per pirmąsias dvi savaites po patirtos traumos [147]. GST yra skirstomos pagal sunkumo laipsnį, naudojant Glasgow komų skalę (GKS), traumos mechanizmą ir kt. GST neretai painiojama su galvos trauma. Galvos trauma – tai platesnis terminas, į kurį įeina ne tik smegenų, bet ir kitų galvos struktūrų sužeidimai.
GST yra viena iš dažniausių mirties ir invalidumo priežasčių pasaulyje, ypač vaikų ir jaunų žmonių amžiaus grupėse [10]. Sunki GST dažniausiai pasitaiko tarp jaunų ir vidutinio amžiaus žmonių, taip sąlygojant rimtas socialines ir ekonomines problemas [133, 63]. GST skaičius didėja kiek-vienais metais [113] ir yra trečia mirties priežastis iš visų patiriamų traumų Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) [64]. JAV galvos smegenų traumoms gydyti 1985 m. išleido 37,8 mlrd., o 1995 m. – 56 mlrd. dolerių [65].
Visos Lietuvos epidemiologiniai tyrimai, apžvelgiantys traumų mecha-nizmus, priežastis ir paplitimą, nebuvo atlikti. GST statistika buvo tirta tik Vilniaus mieste ir jo zonoje. Tuo tarpu užsienio literatūroje pateikiami išsamesni duomenys apie šią problemą.
Sergamumas. Tikslių duomenų apie sergamumo GST dažnį nėra visame pasaulyje, nes dažnai pacientai, patyrę lengvą galvos smegenų traumą, nehospitalizuojami ir nepatenka į statistikos duomenų bazes. Europoje ir JAV sergamumo dažnis yra apie 250/100 000 gyventojų (1.1 lentelė) [13, 87, 181, 6]. Kitų šaltinių duomenimis Europos šalyse GST dažnis siekia 500/100 000 gyventojų, o stacionarizavimo – viršija 200/100 000 hospitalizacijų [200].
1.1 lentelė. Galvos smegenų traumų dažnis įvairiose pasaulio šalyse
Šalis GST dažnis 100 000 gyventojų
JAV 180–250
Australija 332
Italija 250
15
Amžius ir lytis. Tarp GST patyrusių pacientų pasiskirstymas pagal lytį yra panašus visame pasaulyje. Vyrai sudaro didžiąją dalį visų šių pacientų. Vyrų ir moterų santykis yra 3:1 daugelyje pasaulio šalių, tarp jų ir Lietuvoje (1.1 pav.) [38, 130, 118, 6, 152, 245, 198, 166, 149].
1.1 pav. Pacientų, patyrusių galvos smegenų traumą,
pasiskirstymas pagal lytį skirtingose pasaulio šalyse
2017 metais publikuotame R.Vilcinio ir bendraautorių straipsnyje apžvelgiant Lietuvos, Kauno regiono, duomenis nuo 2009 iki 2016 metų GST patyrė ir buvo taikytas chirurginis gydymas 643 pacientams, iš jų 37 proc. moterų ir 63 proc. vyrų [230].
GST ilgą laiką išlieka pirmaujanti jaunų žmonių mirštamumo ir neįgalumo priežastis. GST yra pagrindinė priežastis, sukelianti jaunų žmonių mirtį ar negalią. JAV 1,5 mln. žmonių patiria galvos smegenų traumas, kurios sukelia 50 000 mirčių ir net 500 000 ilgalaikių neurologinių pasekmių [62].
Galvos smegenų traumas dažniausiai patiria 15–29 m. ir vyresni nei 74 m. žmonės [118]. Lietuvoje šie skaičiai šiek tiek skiriasi ir skirtingų autorių duomenimis traumas dažniausiai patiria 20–59 m. [149], 42–74 m. amžiaus žmonės [230]. Pacientų, patyrusių GST, amžiaus vidurkis pasaulyje yra apie 45 m. (1.2 pav.). Tačiau apžvelgtuose epidemiologiniuose tyrimuose nebuvo įtraukti pacientai, jaunesni nei 18 metų amžiaus, arba jų skaičius buvo labai nedidelis. Straipsniuose, kur buvo įtraukti visų amžiaus grupių pacientai, patyrę galvos traumas, amžiaus vidurkis buvo mažesnis, pvz., Švedijoje –
16
27 m. [6]. Lietuvos, Kauno zonos, duomenimis GST patyrusių pacientų amžiaus vidurkis 58 m. [230].
1.2 pav. Pacientų, patyrusių galvos smegenų traumą,
amžiaus vidurkis skirtingose pasaulio šalyse
Traumos mechanizmas. Visuose apžvelgtuose epidemiologiniuose gal-vos smegenų traumos straipsniuose vyrauja traumos, sukeltos eismo įvykių. Tai visame pasaulyje pirmaujanti GST priežastis, o ypač besivystančiose šalyse, kur autotransporto priemonių naudojimas didėja greičiau nei saugaus eismo infrastruktūra [140] (1.3 pav.). Jauni vyrai GST patiria dažniau dėl autotransporto priemonių naudojimo ir alkoholio vartojimo, o vyresnio amžiaus vyrai šią traumą patiria dažniau dėl kritimų [125]. JAV pagrindinės GST priežastys – eismo įvykiai, smurtas, sporto traumos [38, 102]. Toks pat eiliškumas yra Graikijoje, Kinijoje, Austrijoje [198, 166]. Galima būtų išskirti tik Švediją bei Prancūziją, kur pirmąją vietą užima traumos, sukeltos kriti-mų – atitinkamai 58,08 proc. ir 51 proc. [118, 6]. Lietuvoje GST priežasčių struktūroje taip pat vyrauja kritimai, tačiau tai greičiausiai daro įtaką regionas, kuriame buvo atliktas ribotos imties tyrimas. Eismo įvykiuose dažniausiai galvos smegenų traumas patiria moteriškos lyties pėstieji asmenys [38, 149, 125]. Visose apžvelgtose publikacijose daugiausiai eismo įvykiuose GST patiria pėstieji, išskyrus Kiniją, kur pirmą vietą užima motociklininkai [245]. Tai susiję su naudojamų transporto priemonių populiarumu.
17
1.3 pav. Galvos smegenų traumos priežasčių
pasiskirstymas skirtingose pasaulio šalyse
Traumos sunkumas. Galvos smegenų traumos klasifikuojamos į lengvas, vidutines ir sunkias [168]. Dažniausiai GST skirstomos į šias kategorijas naudojant Glasgow komų skalę [116]. Lengva GST vertinama, kai GKS ≥ 13 balų, vidutinė – GKS 9 – 12 balų ir sunki – GKS ≤ 8 balai [139, 94, 220]. Kaip jau buvo minėta anksčiau, visuose apžvelgtuose tyrimuose buvo tirti hospitalizuoti pacientai, t. y. patyrę vidutinio sunkumo ar sunkią GST. Todėl lengvų galvos traumų skaičius bendrojoje statistikoje turėtų būti ženkliai didesnis (1.2 lentelė).
1.2 lentelė. Galvos smegenų traumos sunkumo laipsnių pasiskirstymas
skirtingose pasaulio šalyse
Šalis Lengva,
proc. Vidutinė, proc. Sunki, proc.
Australija ir Naujoji Zelandija 24,7 18,1 57,2
Pakistanas 52 30 18
Kinija 62 18,1 20
Graikija 63 11 26
Austrija 82,8 11,4 5,7
18
Apibendrinimas: galvos smegenų traumą patyrusių pacientų gydymo
problema išlieka aktuali visuose specializuotuose gydymo centruose. Šiuo metu nėra idealaus ir efektyvaus gydymo, kuris leistų užkirsti kelią antriniams smegenų pažeidimams. Siekiant surasti racionalias multimodalines GST gydymo metodikas, į gydymo algoritmus būtina integruoti ir GST priežastis, traumos mechanizmus, o taip pat įvertinti epidemiologinių tyrimų duomenis. Tai padėtų nustatyti prevencinių metodų efektyvumą, koordinuotų medicini-nę pagalbą pacientams, teiktų naudingą informaciją apie medicinos centrų ir medicinos specialistų darbo optimizavimo kokybę ir kiekybę. Adekvati GST patyrusio paciento stebėsena ypatingai svarbi antrinio galvos smegenų pažei-dimo prevencijai ir savalaikei gydymo taktikai nustatyti.
1.2. Galvos smegenų traumos patofiziologija
GST patogenezėje išskiriami pirminis ir antrinis galvos smegenų pažei-dimas. Pirminis pažeidimas – tai funkciniai ir morfologiniai sutrikimai, sukel-ti sukel-tiesioginio kinesukel-tinės energijos poveikio į smegenų audinį. Tuo tarpu antrinis pažeidimas tiksliausiai apibūdinamas kaip neurocheminių patofiziologinių procesų kaskada, pasireiškianti kaip atsakas į pirminį žalojantį veiksnį. Antri-nio pažeidimo sąvoka apima uždegimą, sutrikusią autoreguliaciją, metabolinį disbalansą, mitochondrijų disfunkciją ir kitus patologinius intrakranijinius procesus, dėl kurių vystosi smegenų edema bei intrakranijinė hipertenzija (IKH), savo ruožtu dar labiau didinanti smegenų pažeidimo apimtį [3, 31, 39, 219]. Anksčiau manyta, kad pirminis pažeidimas įvyksta iš karto po kontakto su žalojančiu fizikiniu veiksniu. Tačiau vis daugėja duomenų, jog nemaža dalis nervinių ląstelių dėl minėtos priežasties žūva kelių valandų laikotarpiu, todėl šis procesas yra iš dalies grįžtamas [156].
Literatūroje antrinio pažeidimo sąvokai kartais priskiriamos ir tokios sisteminės patologinės būklės kaip hipotenzija, hipoksemija, hipertermija, šarmų-rūgščių bei gliukozės koncentracijos kraujyje pusiausvyros sutrikimai. Vis dėlto teisingiau šiuos procesus vadinti pakartotiniais pažeidimais, kadan-gi jie nesivysto kaip tiesiokadan-ginis atsakas į pirminį pažeidimą, nors ir yra susiję su GST. Izoliuotos šios būklės nėra tokios pavojingos, tačiau jų neigiami poveikiai sumuojasi su pirmine smegenų trauma bei po jos sekančiu antriniu pažeidimu [196, 120]. Įrodyta, jog eksperimentiškai į vieną modelį sujungus tokius veiksnius, kurie atskirai nekelia didelio pavojaus (hipotenzija, hipokse-mija ir kt.), gaunami labai sunkūs liekamieji padariniai [81]. Literatūros šaltinių teigimu, pakartotiniai pažeidimai pasireiškia iki 91 proc. intensyvios terapijos skyriuose (ITS) gydomų GST pacientų [96], o didžiausia rizika jiems išsivystyti yra ligonių transportavimo metu [74].
19
Nepaisant daug žadančių eksperimentinių modelių su gyvūnais, nėra atsitiktinių imčių tyrimų, kurie įrodytų neuroprotekcinių medžiagų (gliutama-to antagonistų, steroidų, antioksidacinių medžiagų, bradikinino antagonistų ir kt.) naudą klinikinėje praktikoje [132]. Todėl visų šiuolaikinių GST gydymo algoritmų pagrindiniai tikslai yra [3, 211]:
1. Nutraukti antrinio smegenų pažeidimo procesų kaskadą, įvairiom priemonėm koreguojant IKH.
2. Sumažinti pakartotinių pažeidimų apimtį, užtikrinant adekvačią oksigenoterapiją, smegenų perfuziją ir kt.
3. Sukurti palankią aplinką gijimui, optimizuojant makroorganizmo regeneracinius procesus.
Norint įgyvendinti šiuos tikslus, būtina nuolatos sekti daugelį paciento parametrų. Tokias sistemines patologines būkles kaip hipotenzija, hiperter-mija ar hipoksehiperter-mija nėra sunku laiku atpažinti ir koreguoti, tačiau kitų žalingų veiksnių diagnostikai reikalingos sudėtingesnės priemonės ir metodai. Dėl minėtų priežasčių multimodalinis monitoringas (MM) tampa neatsiejama GST terapijos proceso dalimi. Taip pat dėl GST būklių heterogeniškumo būti-na išaiškinti ir įvairių kitų veiksnių daromą įtaką pacientų prognozei. Atskirų predikcinių veiksnių nustatymas ir konkrečių prognostinių modelių sudary-mas pasitarnautų priimant praktinius klinikinius sprendimus, vertinant svei-katos apsaugos paslaugų kokybę bei vystant tolimesnius mokslinius tyrinėji-mus [107]. Prognozavimą galima vadinti kertiniu klinikinės medicinos akme-niu, kadangi visomis diagnostinėmis ir gydomosiomis intervencijomis siekia-ma pagerinti pacientų prognozę.
1.3. Galvos smegenų traumos diagnostika
Šiuo metu pradinis pacientų, patyrusių galvos smegenų traumas, įverti-nimas yra pagrįstas klinikiniu tyrimu, vertinant Glasgow komos skalę, ir gal-vos smegenų kompiuterine tomografija (GSKT). Dažniausiai terapiniai sprendimai yra pagrindžiami šiais tyrimais. Tačiau neretai patiriamos lengvos galvos smegenų traumos, kurių požymius galima matyti tik kompiuterinės tomografijos pagalba, o GKS neatspindi esamo pažeidimo.
Pirmasis ir svarbiausias tyrimas pacientams, patyrusiems galvos smege-nų traumą, yra kompiuterinė tomografija. GST baigtys dažniausiai priklauso nuo radinių galvos smegenų kompiuterinėje tomografijoje. Trauminiai rezul-tatai gali svyruoti nuo izoliuoto linijinio kaukolės lūžio, kuris, kaip paprastai manoma, yra kliniškai nereikšmingas ir su palankiu funkciniu rezultatu, iki ūminės intraaksialinės hematomos (kraujosrūvą neurochirurgijoje yra įprasta vadinti lotynišku terminu – „hematoma“), kurios gydymui bus reikalingas
20
neurochirurginis įsikišimas, taip pat blogesni funkciniai rezultatai ir padidė-jusi potrauminių komplikacijų galimybė [143, 184, 188, 208]. Trauminis subarachnoidinis kraujavimas ir intrakranijinių pažeidimų buvimas asocijuo-jasi su nepalankiomis pacientui baigtimis [37, 67, 240]. Greitas diagnozės nustatymas padeda priimti teisingus klinikinius sprendimus, sudaryti tinkamą paciento gydymo bei stebėsenos planą, išvengti daugelio komplikacijų ir leta-lios baigties. Kiekviena minutė yra svarbi, nes nuo jos priklauso smegenų pažeidimo plotas, o tai lemia tolesnę ligonio situaciją.
Analizuojant kitus tyrimus teigiama, jog laiku atlikta GSKT padeda sutaupyti ligoninės lėšas, nes pacientui greičiau nustatoma tiksli diagnozė ir, jei nėra pavojingų pakenkimų, jis siunčiamas gydytis ambulatoriškai, pacien-tas apsaugomas nuo hospitalinių infekcijų [23, 169]. Ankstyvas GSKT pade-da įvertinti paciento būklę ir pateikti jam tikslesnes rekomenpade-dacijas, kiek lai-ko reikėtų ilsėtis, kad potrauminės baigtys būtų kuo palankesnės [169]. Neginčijamas faktas, kad kaukolės KT – vertingas tyrimas esant GST laiko ir kokybės atžvilgiu. Galvos smegenų struktūriniams pažeidimams, tokiems kaip epidurinės ar subdurinės hematomos, reikalinga neurochirurginė pagal-ba. Šie pakitimai puikiai aptinkami KT vaizduose. Tačiau kiti pažeidimai, kurie gali komplikuotis sunkiu neurologiniu pakenkimu, tokie kaip difuzinis aksonų sužalojimas ar galvos smegenų kraujagyslių pažeidimai, yra dažnai nepastebimi kompiuterinės tomografijos (KT) vaizduose [37, 34, 49, 67, 95, 240]. Dėl šių priežasčių dar gana sudėtinga įžvelgti GST baigtis iš pradinio GSKT vaizdo. Kai kurie tyrimai teigia, jei ryškėja simptomai ir yra įtariamas galvos smegenų pažeidimas, patartina kartoti KT kas 6 valandas pirmąją parą. Visi galvos smegenų traumos sužalojimai taip pat gali būti vizualizuo-jami naudojant magnetinio branduolių rezonanso tyrimą (MRT), tuo tarpu kartais jie gali būti nepastebimi KT vaizdų peržiūrose [169]. Tačiau MRT nėra pasiekiamas 24 val. daugumoje ligoninių ir laiko atžvilgiu esant ūminei traumai yra per ilgas tyrimas, todėl KT išlieka pirmo pasirinkimo tyrimas esat GST. Kai kuriose rekomendacijose patariama įvykdyti MRT per pirmą savai-tę po galvos smegenų traumos, kad identifikuotume papildomą intraaksialinį galvos smegenų pakenkimą [34, 67, 95, 240].
Amerikoje, Virdžinijos valstijoje, buvo atliktas tyrimas kurio metu buvo vertinamos GST baigtys atlikus ankstyvą KT tyrimą. Į tyrimą įtraukta 160 pacientų, iš kurių 36 proc. pasveiko, 24 proc. liko liekamųjų reiškinių po traumos, 8 proc. tapo neįgalūs, 2 proc. pateko į vegetacinę būklę ir 30 proc. mirė. Šis tyrimas buvo lyginamas su kitoje šios valstijos ligoninėje atliktu tyrimu, kuriame ne visiems pacientams po GST buvo atlikta ankstyva KT. Paaiškėjo, jog pastarojoje ligoninėje mirštamumas nuo GST žymiai didesnis, daugiau pacientų tapo neįgaliais ir pateko į vegetacinę būklę [193]. Tyrimo
21
rezultatai rodo, jog ankstyvas KT tyrimas turi didelę reikšmę geresnėms baigtims po GST.
Tačiau KT tyrimas yra santykinai nejautrus aptikti padidėjusį kaukolės vidinį slėgį arba smegenų edemą ir ankstyvuosius hipoksinės–išeminės ence-falopatijos požymius, kurie gali lydėti galvos smegenų traumą. Tokie pacien-tai yra vertinami kaip patyrusieji lengvą galvos smegenų traumą ir pagal GKS yra 14–15 balų. Jiems KT neatliekama arba atliekama tik ankstyvuoju laikotarpiu. Ši būklė JAV dar yra vadinama „kalbantis ir miręs“ – pacientas po GST sąmoningas, bendraujantis pirminiuose KT vaizduose nerandama jokių pakitimų, tačiau būklė staiga pradeda blogėti ir ligonis miršta. Dėl šitų priežasčių GSKT būtina pakartoti po 72 valandų, o esant blogėjančiai būklei – kas 6 valandas. Pakartotinio KT metu galima aptikti „uždelstas“ hematomas, hipoksijos ir/ar išemijos sukeltus pažeidimus ar smegenų edemą, o tai lemia tolesnius personalo veiksmus ir dažnai išgelbėja paciento gyvybę [84, 169, 193, 238]. Pagal Naujojo Orleano strategiją KT būtina atlikti visiems pacien-tams, patyrusiems GST, kurių GKS yra vertinama 14 balų ir mažiau [84].
Kompiuterinė tomografija ir smegenų pažaidos markeriai diagnos-tikai. Pastaraisiais metais publikuota kliniknių studijų, kuriose pažymima, kad nuo 5 iki 8 proc. pacientų, patyrusių lengvą GST ir vertinamų 14 ar 15 balų pagal GKS, turi pakitimų atliktose GSKT. Pastaruoju metu ieškoma sąsajų tarp KT ir smegenų pažaidos biomarkerių. Nustatyta, kad šie žymenys yra jautrūs ir specifiški sprendžiant dėl tolesnės GST patyrusio paciento diagnostikos eigos [103, 9, 239] ir netgi sutaupo ligoninės lėšų bei sumažina KT taikymą [29]. Kai kuriose pasaulio ligoninėse smegenų pažaidos žymenų tyrimas jau įtraukiamas į protokolus ir pacientui, patyrusiam lengvą GST, visų pirma atliekamas smegenų pažaidos žymenų tyrimas, o tik vėliau spren-džiama dėl GSKT tikslingumo.
Apibendrinimas: ankstyvas įvertinimas su KT yra standartinis tyrimas
asmenims, patyrusiems sunkias galvos smegenų traumas, o asmenims, paty-rusiems lengvą galvos smegenų traumą, KT atliekama remiantis GKS rezul-tatais. KT rezultatai pranašauja mirties ir funkcinės padėties galimybes po galvos smegenų traumų [169]. Greitas būklės įvertinimas leidžia pasirinkti adekvačius gydymo ir ligonio monitoravimo būdus ir pasiekti geresnių rezultatų. Prie šių sprendimų bei KT atlikimo ateityje vis daugiau prisidės ir smegenų pažaidos žymenų ištyrimas.
22
1.4. Multimodalinis neuromonitoringas
Kaip jau buvo minėta – svarbiausi GST stebėjimo rodikliai yra neurolo-ginė paciento būklė ir GKS kitimas [5]. Kai paciento sąmonės ir neuroloneurolo-ginės būklės vertinti nėra įmanoma (pvz.: pacientas seduotas, intubuotas ir venti-liuojamas) vieni svarbiausių monitoravimo rodiklių tampa intrakranijinis spaudimas (IKS) [170] ir smegenų perfuzinis slėgis (SPS).
Moksliniuose straipsniuose plačiai diskutuojama, kuris GST patyrusių pacientų stebėsenos metodas yra geriausias ir patikimiausias. Tačiau vienin-telio tokio nėra ir geriausi rezultatai pasiekiami atliekant multimodalinį neuromonitoringą (MM), kuris apima ne tik IKS, SPS, bet ir anglies dvide-ginio kiekio monitoringą, veninę deguonies saturaciją, smegenų audinio oksi-genaciją, nepertraukiamą eleltroencefalografijos registraciją ir pan. [90].
Multimodalinis monitoringas. Dėl antrinių bei pakartotinių smegenų pažeidimų prigimties, optimalus MM turi apimti tiek sisteminį, tiek cerebrinį komponentus [211]. Tiesa, dar nėra tiksliai žinoma, kokių parametrų dina-miką reikia stebėti ir kada būtent taikyti atitinkamas intervencijas, nes dar ne visiškai suprasta trauminio smegenų pažeidimo patofiziologija [3]. Todėl reikalingas išplėstinis MM taikymas ir išsamus jo duomenų analizavimas, kuris padėtų suprasti GST patogenezės mechanizmus bei atitinkamų veiksnių įtaką galutinei paciento prognozei. Tokie sisteminę paciento būklę atspin-dintys tyrimai kaip elektrokardiografija, arterinė oksigenacija, arterinis kraujo spaudimas (AKS), centrinis veninis spaudimas ir kt. jau yra įtraukti į intensy-viosios terapijos ligonių sekimo protokolus, tad plačiau bus apžvelgtas multimodalinis neuromonitoringas, t. y. metodai, naudojami būtent smegenų būklės monitoravimui.
Invaziniai smegenų MM metodai. Intrakranijinio spaudimo (IKS) matavimas – vienas seniausių smegenų būklės monitoravimo metodų, daug kur integruotas į ūmių smegenų pažeidimų gydymo algoritmus. Patikimai įro-dyta, jog padidėjęs IKS koreliuoja su nepageidaujama pacientų prognoze [229]. IKS duomenų interpretavimas leidžia perspėti besivystančią IKH ir laiku imtis priemonių adekvačiai smegenų perfuzijai užtikrinti. Šaltinių teigimu, pacientų rezutatai labiau priklauso nuo IKS kintamumo ar atsako į gydymą negu nuo nuokrypio nuo absoliučių normų [99, 216]. IKS taip pat galima nustatyti atsižvelgiant į paciento neurologinę simptomatiką, nors tai nėra tikslu [80]. Vis dėlto, IKS matavimas ne visais atvejais yra įmanomas, o duomenys apie jo naudingumą nėra vienareikšmiai [28].
IKS stebėjimas rekomenduojamas visiems pacientams, patyrusiems sunkią galvos traumą (GKS ≤ 8) [131] (1.3 lentelė). Normalus IKS svyruoja nuo 5 iki 15 mm Hg. Koreliacija su bloga GST išeitimi pastebėta, kai IKS pakyla per 20 mm Hg. Kai IKS < 20 mm Hg mirštamumas tarp GST patyrusių
23
pacientų buvo 17 proc., o IKS pakilus per 20 mm Hg, mirštamumas išaugo iki 47 proc. [16].
1.3 lentelė. Intrakranijinio slėgio monitoravimo indikacijos
Indikacijos IKS monitoravimui Aukšto IKS tikimybė, proc.
Sunki galvos trauma (GKS 3–8)
Nenormalus KT vaizdas 50–60
Normalus KT vaizdas amžius > 40 / AKS < 90 mm Hg
ar nenormali fleksija/ekstensija 50–60
Normalus KT vaizdas Nėra rizikos veiksnių 13
Vidutinė galvos trauma (GKS 9–12)
Patyręs anesteziją, sedaciją
Nenormalus KT vaizdas sunkią galvos traumą ~10–20 pereis į
Lengva galvos trauma (GKS 13–15)
Keletas indikacijų IKS monitoravimui. ~3
IKS – intrakranijinis spaudimas. GKS – Glasgow komų skalė. KT – kompiuterinė tomo-grafija.
Kaip aukščiau minėta, kitas svarbus monitoravimo rodiklis yra SPS, kuris yra vidurinio arterinio spaudimo (VAS) ir intrakranijinio spaudimo skirtumas (SPS = VAS – IKS). Normalus SPS yra 70–90 mm Hg [213, 44]. Pacientų, kurių SPS buvo per 55 mm Hg, mirštamumas siekė 23 proc., o tų, kurių SPS buvo mažiau 55 mm Hg, mirštamumas – 81 proc. [16].
Egzistuoja kelios invazinės smegenų oksigenacijos monitoravimo meto-dikos. Viena jų – deguonies įsotinimo jungo venoje (SjvO2) matavimas, kurio interpretavimas leidžia spręsti apie smegenų deguonies poreikį ir jo utiliza-vimo galimybes [3]. Siekiant, kad SjvO2 tiksliai atspindėtų bendrą smegenų oksigenacijos būklę, kateterį būtina įleisti į dominantinės vidinės jungo venos stormenį [104]. Dominantinė jungo vena dažniausiai būna dešinėje, bet tiksliai ją galima nustatyti ultragarsu (UG) arba galvos srities kompiuterine tomografija (KT). SjvO2 reikšmės žemesnės nei 55 proc. rodo, jog smegenų perfuzija (SP) nėra adekvati poreikiams. GST atvejais dažniausia to priežastis yra padidėjęs IKS ar hiperventiliacijos sąlygota vazokonstrikcija. Aukštos SjvO2 reikšmės taip pat ne visada yra geras prognostinis rodiklis, nes tai gali būti susiję su mitochondrijų disfunkcija ar neuronų žūtimi. Šaltinių teigimu, desaturacijos epizodai (SjvO2 reikšmėms nukritus žemiau 50 proc.), ypač daugkartiniai ir trunkantys ilgiau nei 5 minutes, ženkliai blogina pacientų prognozę [160, 155]. Yra įrodymų, jog tikslinė terapija, siekiant išlaikyt SjvO2 daugiau nei 55 proc., gali pagerinti pacientų po GST gydymo rezultatus [41]. Vis dėlto SjvO2 duomenys gali būti iškraipomi galvos padėties pokyčių
24
ir kitų veiksnių, todėl pripažinta, jog vienas šis monitoravimo būdas, naudojamas atskirai, nėra pakankamai patikimas [211].
Kadangi SjvO2 nepakankamai tiksliai atspindi židininius smegenų išemi-nius pokyčius [35], praktikoje naudojami ir invaziniai zondai, kurie matuoja smegenų audinyje ištirpusio deguonies parcialinį slėgį (pSmgO2) [135, 246]. Tai kiek naujesnė technologija, kurios metu, įleidus daviklį į pasirinktą smegenų parenchimos gylį, galima matuoti santykį tarp deguonies tiekimo ir sąnaudų pažeistoje srityje. Fiziologinės pSmgO2 reikšmės yra tarp 35–50 mm Hg [89]. Nėra nustatytos slenkstinės šio rodiklio ribos, tačiau epizodiniai pSmgO2 nukritimai žemiau 15 mm Hg koreliuoja su nepalankiomis pacientų baigtimis [214]. Literatūros šaltinių teigimu, į pSmgO2 orientuotas gydymas gali pagerinti GST patyrusių pacientų išgyvenamumą [195]. Šis monitora-vimo metodas taip pat nėra optimalus: jis leidžia įvertinti tik sritinės smegenų oksigenacijos būklę, be to, dar nėra tikslių rekomendacijų kiek daviklių naudoti, ir kur tiksliai jie turi būti įleidžiami.
Kita labai informatyvi invazinė regioninės smegenų būklės monitora-vimo metodika yra smegenų mikrodializė (SMD). SMD metu, įleidus mikro-dializinį kateterį į pažeistą smegenų sritį, galima monitoruoti tokių bioche-minių rodiklių kaip gliukozė, laktatas, piruvatas, glicerolis bei gliutamatas dinamiką ekstraląsteliniame skystyje [158]. Vienas jautriausių regioninę smegenų hipoksiją atspindinčių rodiklių yra laktato-piruvato santykis [191], kurio ženklus padidėjimas (daugiau nei 20-25) koreliuoja su neigiamomis baigtimis po GST. Smegenų audinio pažaidai gilėjant, dėl sutrikusio ląstelinio metabolizmo suardomi membranų fosfolipidai, ir laisvas glicerolis patenka į ekstraląstelinį skystį. Todėl glicerolio koncentracija bene jautriausiai atspindi pažeidimo apimtį po GST [33]. Pirmas 24 val. po GST ekstraląstelinio glice-rolio koncentracija būna pakilusi dėl pirminio smegenų pažeidimo, o vėlesni šio rodiklio padidėjimai yra susiję su antrine pažaida [226]. Kiti SMD rodikliai, kaip gliukozės ar gliutamato koncentracija, taip pat yra vertingi predikciniai veiksniai [97, 227].
Lyginant AKS ir smegenų MM duomenų dinamiką, galima įverinti smegenų kraujotakos autoreguliacijos (SKA) būklę. SKA dažnai sutrinka po GST [43], o metodikos, ją vertinančios pagal koreliaciją tarp AKS ir IKS ar pSmgO2, turi prognostinę vertę [93].
Neinvaziniai smegenų MM metodai. Transkranijinė ultragarsinė dople-rografija (TKUD) – tai neinvazinė smegenų monitoravimo metodika, kurios metu, naudojant 2 MHz dažnio daviklį, galima nenutrūkstamai vertinti pama-tinės smegenų arterijos kraujotaką. Remiantis TKUD duomenimis, galima nustatyti kraujo tėkmės greičio pokyčius ir įtarti įvairius smegenų perfuzijos sutrikimus [221]. Taip pat ši metodika leidžia įvertinti SKA [45], diagnozuoti smegenų vazospazmą [189] bei apytiksliai apskaičiuoti IKS.
25
Šaltinių teigimu, apie 20 proc. ITS gydomų GST patyrusių pacientų išsi-vysto traukuliai [228]. Ši patologinė būklė pasireiškia pirmomis dienomis po GST, priklauso nuo pažeidimo sunkumo ir yra susijusi su nepalankia prog-noze. Traukuliai gali išsivystyti nepaisant profilaktinio gydymo fenitoinu ir dažniausiai yra nekonvulsinės prigimties, todėl jų klinikinė diagnostika nėra įmanoma. Dėl minėtų priežasčių svarbi šių pacientų MM dalis yra nuolatinė elektroencefalografija (nEEG). Dėl didžiulės pateikiamų duomenų apimties, nEEG interpretavimui būtini susisteminti kompiuretiniai algoritmai. Viena iš tokių metodikų, vertinanti alfa bangų kintatumą, turi prognostinės vertės pacientams po GST [225]. Kitos metodikos pagalba, algoritmiškai vertinant nEEG duomenis, poūmiu periodu po GST galima diferencijuoti vegetacines ir minimaliai sąmoningas pacientų būkles [178]. Vis dėlto, nEEG jautrumą ir prognostines galimybes riboja tai, jog GST metu labiau pažeidžiamos aksoni-nės galinių smegenų skaidulos, o žievės neuronų, generuojančių elektrinius potencialus, funkcinė būklė pakinta mažiau [237].
Apibendrinimas: GST terapinio proceso esminis tikslas yra užtikrinti
palankią gijimui aplinką, atitinkamomis intervencijomis nutraukiant antrinių ar pakartotinių pažeidimų kaskadas. Siekiant šių tikslų, būtinas visapusis įvairių paciento klinikinių parametrų nuolatinis stebėjimas, todėl MM yra neatsiejama GST gydymo algoritmo dalis. Tikėtina, jog didesnę prognostinę vertę turi ne atskirų MM duomenų analizavimas, o pacientui individualaus modelio sudarymas. Dėl to skirtingų monitoravimo sistemų integracija leidžia pilnai išnaudoti jų stipriąsias puses, kurios padėtų gydytojui priimti kliniki-nius sprendimus bei sudaryti individualizuotą paciento gydymo planą.
1.5. Alternatyvūs metodai galvos smegenų traumos diagnostikai Anksčiau minėti invaziniai ir neinvaziniai MM neuromonitoringo meto-dai taikomi pasaulinėje klinikinėje praktikoje kiekvienoje gydymo įstaigoje pagal galimybes. Tačiau yra ieškoma ir alternatyvių metodų, kurie galėtų dar labiau padėti diagnozuoti, stebėti, prognozuoti GST patyrusių pacientų ligos eigą ir galimas išeitis. Prie šių alternatyvių metodų, kurie ateityje galėtų tapti ir rutininiai, įtraukti į diagnostinius ar gydymo protokolus, galėtume priskirti NIRS (angl. near infrared spectroscopy) artimo infraraudoniesiems spindu-liams diapazono spektroskopijos metodą bei biocheminius smegenų pažeidi-mo žymenis. Šiuo metu vyksta ir yra publikuojama gana daug klinikinių, mokslinių darbų ir publikacijų, susijusių su šiomis alternatyviomis diagnosti-kos ir monitoravimo metodikomis.
26
1.5.1. Regioninė smegenų oksimetrija
Smegenų įsotinimo deguonimi stebėjimas paremtas NIRS metodu. Šis metodas yra neinvazinis, nežalingas audiniams ir suteikia daug informacijos apie audinių kraujotaką bei deguonies saturaciją realiu tyrimo laiku. NIRS gali būti pritaikomas ITS ir operacijų metu deguonies saturacijos stebėjimui bei nustatant audinių išeminius pokyčius. NIRS prietaisuose naudojama tokio bangos ilgio šviesa, kuriai biologiniai audinių chromoforai yra jautriausi – nuo 700 iki 850 nm ilgio. Esant tokiam bangos ilgiui, Hb ir HbO2 absorbcijos spektrai yra maksimaliai izoliuoti ir minimaliai persidengia su vandens absorbcijos spektru (1.4 pav.) [127]. NIRS diapozono šviesos skverbimosi gylis priklauso nuo šviesos šaltinio ir fotosensoriaus atstumo elektrode, t.y. šviesos skverbimosi gylis yra 1/2 ilgio atstumo tarp šviesos šaltinio ir fotosensoriaus. Skirtingo ilgio šviesos bangos penetruoja į skirtingą gylį, kuriame matuojama smegenų audinio oksigenacija. Pagal matuojamą audinio gylį skiriami 3 tipų elektrodai: mažo gylio ~ 1,25 cm; vidutinio ~ 2 cm; didelio ~ 2,5 cm. Vienas fotosensorius registruoja signalus iš paviršinių audi-nių (skalpo sensorius), o kitas – iš gilesaudi-nių audiaudi-nių, smegenų žievės (smegenų sensorius) (1.5 pav.) [70, 203, 233].
Šiuo metu pasaulyje naudojami 5 smegenų oksimetrai: 1) CerOx (Ornim), 2) Equanox (Nonin) dviejų tipų, 3) Fore-sight (CASMED) ir 4) INVOS® (Convidien). Kiekvienas iš oksimetrų turi savo specifines aparato charakteris-tikas (šviesos šaltinio bangos ilgis, elektrodų ypatybės ir pan.) ir skaičiavimo algoritmus [30, 12]. Detaliau apie technines aparatų charakteristikas žr. 1.4 lentelėje [124]. Smegenų (ir audinių) oksimetrijos aparatas pavaizduotas (1.6 pav.) Gaunama reikšmė nustatoma pagal veninės ir arterinės kraujotakos santykį audinyje. INVOS oksimetro lyginamasis arterinės – veninės kraujota-kos santykis 25 proc. – 75 proc., kitų – 30 proc. – 70 proc. [12]. Vis dėlto gauti rodmenys turi būti vertinami kartu su kitais pacientų klinikiniais duome-nimis, nes daugelis faktorių veikia ir keičia matavimo duomenis. Smegenų oksigenacijos klinikinius tyrimus veikiantys faktoriai yra širdies išstūmimo frakcija, arterinis kraujo spaudimas, hipo/hiperkapnija, arterinio kraujo pH, kraujo dujų koncentracijos, kūno temperatūra, vietinis kraujo tėkmės greitis, hemoglobino koncentracija kraujyje, kraujavimai, embolai, ankstesnės ir gretutinės ligos (pvz., kraujotakos sutrikimai), organizmo padėties kitimas [70], lytis bei odos pigmentacija [12].
27
1.4 pav. Oksihemoglobino (HbO2), deoksihemoglobino (Hb), citochromoksidazės aa3 (Caa3), melanino ir
vandens (H2O) absorbcijos spektras [127]
1.5 pav. Elektrodo fotosensoriai matuoja rSO2 vertę iš skirtingų smegenų audinio struktūrų
1 – šviesos šaltinis, 2 – skalpo sensorius, 3 – smegenų audinio sensorius, 4 – skalpas, 5 – smegenų audinys.
28
1.6 pav. Smegenų (ir audinių) oksimetrijos aparatas 1.4 lentelė. Techninės aparatų charakteristikos
NIRO-200NX INVOS 5100 Foresight Equanox 7600
Matavimo vienetai TOI (proc.) nTHI (a.u.) O2 Hb (µmol/l)
HHb (µmol/l) c Hb (µmol/l)
rSO2 SctO2 rSO2
Matavimo metodai MBL
SRS MBL SR MBL SR MBL SR
Šviesos šaltinis LED LED Laser LED
Bangos ilgis (nm) 735, 810, 850 730, 810 690, 778, 800,
850 730, 810, 880 Tarpas tarp šviesos
detektorių n.d. 3 ir 4 cm 1,5 ir 5 cm 2 ir 4 cm Jutikliai Daugkartinio
naudojimo Vienkartinio naudojimo Vienkartinio naudojimo Vienkartinio naudojimo Techninės aparatų charakteristikos [124]: TOI – audinių oksigenacijos indeksas, proc.; nTHI – normalus audinių hemoglobino indeksas, a.u.; O2Hb – oksigenuotas hemoglobinas,
µmol/l; HHb – deoksigenuotas hemoglobinas, µmol/l; cHb – bendras hemoglobinas, µmol/l; rSO2 – regioninė deguonies saturacija, proc.; Sct O2 – smegenų audinio deguonies saturacija,
proc.; n.d. – nėra duomenų; MBL – modifikuotas Beer-Lambert dėsnis; SRS – erdvinė SR – erdvinė rezoliucija.
NIRS metodas regioninio įsotinimo deguonimi (rSO2) stebėjimui gali būti taikomas atliekant širdies vainikinių arterijų revaskuliarizacijos, širdies vožtuvų pakeitimo, širdies transplantacijos, kepenų transplantacijos, miego arterijų endarterektomijos, peties (pusiau sėdimoje padėtyje) operacijų metu,
29
taikant aukšto dažnio ventiliaciją, pacientui, patyrusiam galvos smegenų traumą, esant mėlynosios širdies ydoms (naujagimiams).
Regioninė deguonies saturacija galvos smegenų audinyje – norma ir patologija. Pradinė rSO2 vertė turėtų būti nustatyta prieš bet kokią interven-cinę procedūrą, pacientui esant budriam ir kvėpuojant patalpos oru. Moksli-nės literatūros duomenimis, sveikiems asmenims normalus rSO2 vertės intervalas yra 58–82 proc. [157], t. y. vidutinės deguonies saturacijos procen-tinė išraiška [231, 14]. Toks platus reikšmės intervalas optimalus, taip pat jis pritaikomas kiekvienam pacientui atskirai, lyginant abiejų pusrutulių mata-vimus. Esant normalioms sąlygoms abipus rSO2 reikšmė tyrimo pradžioje turėtų viršyti 60 proc. reikšmę. Nustatyta, kad kliniškai reikšminga galvos smegenų desaturacija, kuri sukelia neurologinius pokyčius iki sąmonės netekimo, yra tada, kai absoliuti rSO2 vertė sumažėja iki 50 proc. arba žemiau, arba sumažėja 20 proc. nuo pradinio galvos smegenų audinio įsotinimo de-guonimi rodmens. Taip pat literatūros šaltiniuose išskiriama kritinė riba, kai rSO2 vertė sumažėja iki 45 proc. arba žemiau, arba sumažėja 25 proc. nuo pradinio galvos smegenų audinio įsotinimo deguonimi rodmens [177, 88, 144, 50].
rSO2 vertė kinta esant geltai, audinių edemai, kaktinių sinusų proble-moms, tačiau ryšys su fiziologiniais pokyčiais vis dar tiriamas [56, 123, 14]. Prietaisų tikslumo nustatymas yra gana problematiškas, norint nustatyti tinka-mas vertes, reikia jas palyginti su „auksiniu standartu“, bet šiuo metu NIRS metodas validuotas tik su juguliarine stormens saturacija ir pozitronų spektrometrija [82]. Bet nei vienas metodas neišmatuoja tikslios rSO2 vertės. Veiksnių įtaka matavimo rezultatams. Matavimo rezultatai priklauso nuo kiekvieno žmogaus anatominių savybių. Elektrodo skleidžiama šviesa, kad pasiektų smegenų audinį, turi praeiti odą, kaukolę, kietąjį smegenų dan-galą bei juose esančias struktūras, kurios gali veikti matavimo rezultatus. Siekiant sumažinti šių audinių įtaką matavimui, prietaisus gaminančios įmo-nės stengiasi surasti optimalų atstumą tarp NIRS šviesos šaltinio ir sensorių. Didėjant šaltinio/sensoriaus atstumui, didėja šviesos skvarba ir mažėja audinių įtaka matavimo rezultatams bei įvairių organizmo būklių įtaką rSO2 reikšmėms (1.5 lentelė) [88, 144, 50]. Taip pat gaunamiems matmenims turi įtakos netolygus chromoforų (hemoglobino, bilirubino, citochromo) koncent-racijos pasiskirstymas organizme, nes NIRS aparatuose naudojama tokio ilgio šviesos banga, kuriai biologiniai audinių chromoforai yra jautriausi. Maža Hb koncentracija padidina matavimo paklaidos tikimybę iki 15 proc., o didėjant kaulinio audinio storiui matavimo paklaida siekia 32 proc. Melanino koncent-racija plaukuose taip pat gali veikti gaunamus duomenis, todėl elektrodų padėtis matavimo metu turėtų būti ne plaukuotoje galvos dalyje, o 2–3 cm virš akiduobių kraštų, vengiant kaktinių sinusų. Konjuguotas bilirubinas,
30
kurio absorbcijos pikas 730 nm, kaupiasi visuose audinių sluoksniuose ir gali keisti audinių deguonies saturaciją, kai jo koncentracija padidėja geltos metu. Didžiausios matavimo paklaidos nustatomos matuojant rSO2 trauminių galvos smegenų sužalojimų metu (hematomos, audinių edema, subduralinės oro sankaupos) [127]. Sutrikus kraujo tėkmei audiniuose NIRS matavimo rezultatai gali atspindėti veninio kraujo deguonies saturaciją. Todėl esant ilga-laikiam kraujotakos nutrūkimui ar žuvus audiniams, NIRS rezultatai gali būti klaidinantys [127]. Nors klinikinėje praktikoje naudojamuose NIRS apara-tuose parinkti optimalūs fizikiniai parametrai, tačiau organizmo strukūrų įtaka matavimo rezultatams vis tiek išlieka.
1.5 lentelė. Regioninio įsotinimo deguonimi vertės pokyčiai
rSO2 vertė Deguonies
pakitimai Būklės
Didėja Pagerėjęs O2 pristatymas
Sumažėjęs O2 poreikis
hipotermija, sedacija, paralyžius, sumažėjęs metabolizmas
Mažėja Sumažėjęs O2 pristatymas
Organizmo dekompensacija karščiavimas, drebulys, sunki infekcija, piktybinis procesas, traukuliai, žaizdos, nudegimai, skausmas
rSO2 – regioninio įsotinimo deguonim. O2 – deguonis.
Regioninės deguonies saturacijos vertės stebėjimas operacijų metu. Bendrinė nejautra sumažina O2 suvartojimą galvos smegenyse, bet jei ji yra nepakankama, gali reikalauti didesnio O2 pristatymo. Operacijų metu stebint rSO2 vertę galima pritaikyti pacientui individualų arterinį kraujo spaudimo lygį. Kraujo produktų pakaitalai, pvz., šviežiai šaldyta plazma, neigiamai veikia deguonies pernešimą, bet perpilant eritrocitų masę rSO2 vertė didėja. Organizmo kūno temperatūra taip pat sukelia rSO2 vertės pasikeitimą: šaltis dažniausiai ją padidina, tuo tarpu šiluma – sumažina. Didesnė rSO2 vertė būdinga esant padidėjusiam anglies dioksido kiekiui organizme. Tai sukelia galvos smegenų kraujagyslių išsiplėtimą ir sudaro sąlygas didesniam kraujo kiekiui patekti į galvos smegenų audinį [88, 144, 50].
Smegenų oksimetrijos panaudojimo galimybės – klinikiniai tyrimai. Djuko klinikinių tyrimų instituto (JAV) mokslininkų grupė, tyrinėdama suaugusių žmonių, patyrusių širdies chirurgijos operacijas, duomenų bazes (2008–2009 metai), nustatė, kad smegenų oksimetrija parodė pirmuosius galimų klinikinių išraiškų požymius 23 proc. procedūrų (8 406 iš 36 548) [30, 70]. Atliekant širdies vainikinių arterijų šuntavimo operacijas, rSO2 monito-ravimas realiu laiku suteikia naudingesnės informacijos apie smegenų au-toreguliacijos apatinę ribą nei įprastai matuojamas kraujospūdis [70].
31
Literatūroje pateikti tyrimai, kurie buvo atlikti su sveikais asmenimis, t.y. asmenimis, neturinčiais arterinės hipertenzijos ir/ar jokios neurologinės ar kardiovaskulinės sistemos patologijos, nesergančiais cukriniu diabetu, pa-rodė, kad rSO2 reikšmė neigiamai koreliuoja su amžiumi [123]. Todėl į toli-mesnius rSO2 sveikų asmenų tyrimus buvo įtraukti 18–40 metų asmenys. Tyrimai parodė, kad ne tik aukštos rizikos klasės pacientams, bet ir pacien-tams, įvertintiems NYHA 1 klase, operacijų metu gali įvykti įvairios kompli-kacijos, kurių išvengti gali padėti pastovi rSO2 stebėsena [71]. Klinikiniame darbe gydytojai, stebėdami pacientų rSO2 pokyčius ir tik matydami reikš-mingus desaturacijos epizodus, taikydavo žymiai aktyvesnį pooperacinį gydymą, o tai sumažino pacientų buvimo laiką pooperacinėje palatoje, inten-syvios terapijos skyriuje ir hospitalizavimo laikotarpį, taip pat sumažino mirštamumo tikimybę per pirmąsias 48 valandas po operacijos [30, 70].
Regioninės deguonies saturacijos vertės GST metu. Davies ir bendra-autorių atliktame apžvalginiame straipsnyje pateikta, kad populiariausia NIRS panaudojimo sritis yra suaugusiųjų pacientų klinikinėje praktikoje atliekant širdies ir kraujagyslių operacijas, kuriose svarbu monitoruoti sme-genų prefuziją per dirbtinės kraujo apytakos periodus. Šiose situacijose pa-prastai smegenų anatomija ir autoreguliacija yra be pažeidimų. O GST metu, abu šie faktoriai yra pažeisti, tad stebimų parametrų interpretacija tokiose situacijose darosi labiau komplikuota ir tam tikri nustatyti slenksčiai GST metu nėra tokie aiškūs pritaikant juos praktikoje [47, 48]. Straipsnyje patei-kiama, kodėl NIRS nėra plačiai paplitusi GST pacientams: dėl signalo užterš-tumas iš ekstrakranijinių audinių, dėl skalpo, veido sužalojimai, nijinės, ekstrakranijinės hematomos, dėl žymių ekstrakranijinių, ir intrakra-nijinių sužalojimų, dėl smegenų autoreguliacijos sutrikimų. Pažymima atkreipti dėmesį į „trend‘us“. Taipogi atkreiptinas dėmesys, kad pats prietai-sas naudojamas aptikti hematomas, ypač prehospitalinėje srityje. 1.6 lentelėje pateikiamos pagrindinės studijos, kuriomis buvo remtasi atliekant apžvalgą ir pagrindinės panaudojimo galimybės, išvados bei komentarai.
32 1.6 le nte lė . NI RS panaudoj im o gal im ybi ų pac ie nt am s, pat yr us ie m s gal vos sm ege nų t ra um ą, pagr indi ni ų st udi jų sant rauk a A uto ri us Pr ie ta isa s Sk. N IR S gal im yb ės Išv ad os K ome nt ara s Robe rts on et a l RunM an (U S) 300 H em at om os vy sty m as is Ti ks lia i n us ta ty to s in trak ran iji nės h em at om os O pt ini o ta nki o ne sim et riš kum as na ud oja m as ka ip in di fika tor iu s W ee ra kk od y et a l H am am at su N IR O 200 40 In tra kra ni jin ė hi pe rte nz ija N IR S pa ra m et rų sv yra vi m ai pr ogn oz uo ja nt IK S pa di dė jim ą (va zo ge ni nė s b ang os ) a tli eka nt sm ege nų sky sč io in fuz ijos studi ja s K or el iaci jo s k oef ici en tas tar p H b ir H bO2 k ai p IK S lė tų va zo ge ni ni ų ba ng ų žy m uo. N e ūm io j f az ėj . S un ku p rit ai ky ti G ST. K am pfl e t a l IN V O S 31 00 A 8 In tra kra ni jin ė hi pe rte nz ija Re ik šm in ga s N IRS p ar am et rų sk irt um as ta rp indi vi dų su ↑I K S (> 25 m m H g) ir be pa di dė jim o. La ba i m až ai ty rim ų. D id ži au si at ra di m ai p ar em ti vi en o aut or ia us d uo m enim is. Leal -N ova l e t a l IN V O S 51 00 22 Sm ege nų audi ni o de guo nie s s lė gis Tv irt as ry šy s e sa nt ry šk ie m s sm ege nų audi ni o O2 pok yč ia m s, be t ne pa ka nka ja ut rum o apt ikt i vi dut ini us a r m až us p oky či us D id el is tir ia m ųj ų sk ai či au s pa ša lin im as (4 6 pr oc .). Iš va da : N IRS n eg al i b ūt i n au do ja m as ka ip p ak ai ta la s. Le w is et a l IN V O S 31 00 10 Jun go ve nos st or m ens sa tu ra ci ja Pra sta s ry šy s t arp k in ta m ųj ų 14 re ikš m ingų ju ngo st or m ens de sa tu ra ci jo s e pi zo dų p ra le ist i N IR S m on ito riu m . IK S – int ra kr ani jini s s pa udi m as . N IR S – angl . ne ar inf ra re d spe ct ros co py (N IR S) , a rti m o inf ra ra ud oni es ie m s s pi nd ul ia m s di apa zo no spe kt ro -sko pi ja . G ST – ga lv os sm ege nų tr aum a. 32
33
Pagal dabartinius turimus įrodymus, 1.7 lentelėje pateikiama NIRS pritaikomumas GST kontekste [48].
1.7 lentelė. NIRS naudingo pritaikymo santrauka
Privalumai Minusai
• Jautrus nustatant masyvius pažeidimus ir VLD
• Nustato besivystančią smegenų edemą
• Jautrumas nustatant IKS pokyčius (šių pokyčių ryšys nėra pilnai aiškus)
• Negali būti naudojamas kaip pakaitalas KT • Nėra stiprių įrodymų užtikrintai palyginant NIRS parametrus su invaziniais monitora-vimo metodais (IKS, audinių deguonies slėgis, jungo venos stormens saturacija), NIRS negali būti naudojamas vietoj šių metodų, kur jie yra indikuotini
NIRS – angl. near infrared spectroscopy (NIRS), artimo infraraudoniesiems spinduliams diapazono spektroskopija. VLD – vidurio linijos dislokacija. IKS – intrakranijinis spaudimas.
NIRS ne tik leidžia pasirinktame regione išmatuoti oksigenuoto ir de-oksihemoglobino koncentracijas, smegenų audinio aprūpinimą bei įsotinimą deguonimi [101, 190], bet, remiantis šiais duomenimis, ir anksti nustatyti hematomos formavimąsi [155, 48]. Kol kas duomenys apie regioninės sme-genų NIRS jautrumą ir specifiškumą yra nevienareikšmiai, o tikslios slenks-tinės reikšmės gydant pacientus, patyrusius GST, dar nėra nustatytos.
NIRS yra plačiai taikomas kaip rankinis prietaisas diagnozuojant GST metu galimas susiformavusias ar besiformuojančias hematomas, kur reika-linga nustatyti pagalbos pirmumą ir diagnozę ir kur nėra galimybės atlikti KT tyrimo. Atlikta sisteminė apžvalga ir metaanalizė dėl NIRS panaudojimo nustatant intrakranijines hematomas [26].
Apibendrinimas: didžiausia problema taikant NIRS metodą klinikinėje praktikoje- gaunamų rSO2 rezultatų interpretacija, o ypač GST metu. Ne vis-kas paremta tik organizmo ypatybėmis, pacientų geresnės išeitys priklauso nuo kvalifikuoto darbo gydytojų, kurie sugeba ne tik interpretuoti, bet ir nu-statyti organizmui reikšmingas rSO2 vertes. Apžvelgiant literatūrą, neranda-ma duomenų apie NIRS parametrus prieš operaciją ir intraoperaciniu laiko-tarpiu, kurie gali turėti reikšmės išeitims ir prognozavimui. Kol kas nėra esminių prospektyvinių tyrimų, kurie teiktų naudingos informacijos apie tai, kaip NIRS parametrai galėtų būti naudingi numatant galimą indėlį konkre-čiam pažeidimui GST metu. Tai suteikia galimybę atlikti labai svarbius tyri-mus ateityje [48].
34
1.5.2. Biocheminiai smegenų pažeidimo žymenys
Biocheminiai žymenys yra dažnai naudojami įvairių organų pažeidimui įvertinti, kaip diagnostiniai kriterijai [10, 179, 129]. Pavyzdžiui, miokardo infarktui nustatyti naudojamas troponino I tyrimas, inkstų funkcijai įvertinti matuojamas kreatinino ir šlapalo kiekis kraujyje. Esant CNS pažeidimui taip pat siekiama papildyti diagnostikos galimybes įvairiais biocheminiais žyme-nimis (dar jie vadinami kitais sinonimais: neuromarkeriais, neurožymežyme-nimis), kurie padėtų nustatyti ir įvertinti traumos sunkumą, paciento išgyvenamumo prognozę bei baigtis [10, 242, 129]. Pagrindiniai kriterijai, kurie keliami neurožymenims, yra aukštas specifiškumas ir jautrumas po smegenų traumos, ankstyvas jų atsiradimas kraujo serume, likvore ar šlapime [242]. Taip pat jie turėtų išsiskirti ar susidaryti tik po negrįžtamo CNS audinio pakenkimo, koreliuoti su pažeidimo laipsniu ir turėti mažą kintamumo priklausomybę nuo amžiaus bei lyties. Jau yra keletas žymenų, kurie naudojami klinikinėje praktikoje: S100B baltymas, GFAP (glijos rūgštinis fibrilinis baltymas), NSE (neuronų specifinė enolazė). Be to, intensyviai tyrinėjami BDMF (smegenų neurotrofinis faktorius), NF (neurofilamentinis) baltymas, MBP (pagrindinis mielino proteinas), interleukinas 1, interleukinas 6 bei Tau baltymas, tačiau klinikinėje praktikoje jie naudojami retai. Tobulėjant mediciniams tyrimams stengiamasi atrasti idealų neuromarkerį smegenų sužalojimui įvertinti [10, 114, 202].
Sunkios galvos smegenų traumos metu biocheminių žymenų panaudo-jimas leidžia įvertinti paciento būklės sunkumą bei prognozuoti baigtis. Kli-niškai dažnai šie pacientai būna nesąmoningi, seduoti ir/ar mechaKli-niškai venti-liuojami, todėl visus tradicinius klinikinio ištyrimo metodus ne visada galima pritaikyti. GKS, Maršalo KT klasifikacija, vyzdžio reakcija į šviesą, intrakra-nijinė hipertenzija, galvos smegenų hipoperfuzija ir hipoksija – tradiciniai klinikiniai metodai, leidžiantys įvertinti ligos eigą ir galimus rezultatus. Neurochirurginės ir/arba neurologinės intensyviosios terapijos metu pacien-tui svarbu ne tik įvertinti pirminį CNS pakenkimą, bet ir prognozuoti antrines komplikacijas, panaudojant biocheminius žymenis [10, 114].
Tačiau sunku pilnai įvertinti pirminį smegenų sužalojimo mastą, nustatyti antrinius pažeidimus, todėl negalima vadovautis vien tik klinikiniu įvertinimu bei neurovizualiniais metodais, prognozuojant galutinius rezulta-tus [59, 114]. Biocheminiai žymenys laikomi paprastu ir greitu diagnostiniu metodu, kuris palengvina tikslinio gydymo paskyrimą ir jam reikalingų pagrindinių medicinos išteklių paskirstymą [59]. Tačiau atsiradus kai kurių neurožymenų koncentracijos kraujo serume tyrimo metodams, problema tampa gautų rezultatų interpretacija, nustatant neurožymenų vertes kraujo serume ir likvoro mėginiuose. Kai kurie tyrėjai mano, kad likvore yra didesnis
