1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
ONKOLOGIJOS IR HEMATOLOGIJOS KLINIKA
Agnė Biknevičiūtė 6 kursas, 16 grupė
KORELIACIJOS TARP KI67 RAIŠKOS IR KITŲ PATOLOGINIŲ
BEI PROGNOZINIŲ KRŪTIES VĖŽIO PARAMETRŲ
ĮVERTINIMAS
Baigiamasis magistro darbas (Vientisųjų studijų programa – medicina)
Darbo vadovė: Jurgita Gudaitienė
2
TURINYS
1.Santrauka...3 2. Summary...4 3. Padėka...6 4. Interesų konfliktas...65. Etikos komiteto leidimas...6
6. Santrumpos...7
7. Įvadas...8
8. Darbo tikslas ir darbo uždaviniai...9
9. Literatūros apžvalga...10
9.1. Krūties vėžio aktualijos...10
9.2. Proliferacijos žymuo Ki67...10
9.3. Ki67 ribos...11
9.4. Ki67 sąsaja su kitais krūties vėžio parametrais...11
10. Tyrimo metodika...14 11. Rezultatai...15 12. Rezultatų aptarimas...21 13. Išvados...22 14. Praktinės rekomendacijos...22 15. Literatūros sąrašas...23
3
1. SANTRAUKA
Agnė Biknevičiūtė
Koreliacijos tarp Ki67 raiškos ir kitų patologinių bei prognozinių krūties vėžio parametrų įvertinimas.
Tikslas: Nustatyti ir įvertinti koreliaciją tarp Ki67 raiškos ir kitų patologinių bei prognozinių krūties vėžio parametrų.
Uždaviniai: Ištirti koreliaciją tarp Ki67 raiškos ir pacienčių amžiaus. Išanalizuoti Ki67 raiškos sąsajas su naviko dydžiu bei išplitimu į sritinius limfmazgius. Ištirti koreliaciją tarp Ki67 raiškos ir naviko diferenciacijos laipsnio. Įvertinti ryšį tarp Ki67 raiškos ir estrogenų, progesterono bei HER2 receptorių raiškos. Įvertinti, ar yra koreliacija tarp Ki67 raiškos ir krūties vėžio stadijos.
Metodika: Atlikta retrospektyvinė 96 pacienčių ligos istorijų analizė, kurioms nuo 2014.01.01 iki 2015.12.31 buvo atlikta krūties vėžio šalinimo operacija ir tirta proliferacijos žymens Ki67 raiška, ER, PR ir HER2 raiška, Lietuvos sveikatos mokslų universitete Kauno klinikose. Duomenų analizė atlikta naudojant Microsoft Excel ir SPSS programas. Koreliacija tarp Ki67 raiškos ir kitų patologinių bei prognostinių rodiklių įvertinta naudojant Pearsono koreliacijos koeficientą ir sudarant Chi kvadratą ir atliekant Fišerio testą. Koreliacija laikoma statiškai reikšminga jeigu patikimumo koeficientas p<0,05. Rezultatai: Koreliacija tarp proliferacijos žymens Ki67 raiškos ir pacienčių amžiaus nenustatyta (r=-0,123, p=0.232). Nustatyta statistiškai reikšminga tiesioginė koreliacija tarp Ki67 žymens ir diferenciacijos laipsnio (r=0,460, p<0,001). Nustatyta atvirkštinė statistiškai reikšminga koreliacija tarp Ki67 raiškos ir ER raiškos (r= -0,414, p˂0,001). Nustatyta atvirkštinė statistiškai reikšminga koreliacija tarp Ki67 žymens ir progesterono receptorių raiškos (r=0,342, p=0,001). Nustatyta statistiškai reikšminga koreliacija tarp proliferacijos markerio Ki67 raiškos ir HER2 receptorių raiškos (r=0,282, p=0,005). Palyginus Ki67 raišką su naviko dydžiu koreliacija nenustatyta (r=0,112, p=0,138). Koreliacija tarp Ki67 raiškos dydžio ir naviko išplitimo į limfmazgius nenustatyta (r=0,119, p=0,249). Nustatyta statistiškai reikšminga tiesioginė koreliacija tarp Ki67 raiškos ir ligos stadijos (r=0,279 p˂0,05).
Išvados: Koreliacija tarp pacienčių amžiaus ir Ki67 raiškos nenustatyta. Sąsajos tarp Ki67 raiškos su naviko dydžiu bei išplitimu į sritinius limfmazgius nenustatyta. Nustatyta tiesioginė statistiškai reikšminga koreliacija tarp Ki67 raiškos ir naviko diferenciacijos laipsnio. Nustatyta atvirkštinė statistiškai reikšminga koreliacija tarp KI67 raiškos ir ER raiškos bei progesterono receptorių raiškos. Nustatyta statistiškai reikšminga koreliacija tarp proliferacijos markerio KI67 ir HER2 receptorių raiškos. Nustatyta statistiškai reikšminga tiesioginė koreliacija tarp Ki67 raiškos ir ligos stadijos.
4
2. SUMMARY
Agnė Biknevičiūtė
Evaluation of correlation between Ki67 expression and other pathological and prognostic breast cancer parameters.
Objective: To identify and evaluate the correlation between Ki67 expression and other pathological and prognostic breast cancer parameters.
Research tasks: To investigate the correlation between Ki67 expression and patientage. Analyze Ki67 expression interfaces with tumor size and extension to regional lymphnodes. Investigate the correlation between Ki67 expression and tumor differentiation degree. Evaluate the relationship between Ki67 expression and estrogen and progesterone and HER2 receptor expression.
Methods: Retrospective analysis of 96 patient's disease history, which had breast cancer removal operation from 01.01.2014 to 31.12.2015 and solution proliferation markers Ki67 expression, ER, PR and HER2 expression at Lithuanian University of Health Sciences. Data analysis costs Microsoft Excel and SPSS. Correlation between Ki67 expression and other pathological and prognostic indicators was calculated using Pearson's correlation coefficient and Fisher test. Correlation is considered to have a reliability when p<0.05.
Results: There was no correlation between the expression of the proliferation marker Ki67 and age (r=-0.123, p=0.232). A statistically significant direct correlation was found between the Ki67 and the degree of tumor differentiation (r=0.460, p<0.001). Reverse statistical significant correlation was determined between Ki67 expression and ER expression (r=-0.414, p˂0.001). A statistically significant correlation was found between the expression of Ki67 tag and progesterone receptor expression (r = 0.342, p=0.001). A statistically significant correlation was found between the expression of the proliferation marker Ki67 and its sensitivity to HER2 receptors (r=0.282, p=0.005). There was no correlation with tumor size compared with Ki67 (r =0.112, p =0.138). There was no correlation between Ki67 expression and tumor proliferation to lymphnodes (r = 0.119, p = 0.249). Thera was significant correlation between Ki67 expresion and stage of tumor (r=0,279 p˂0,05).
Conclusions: There was no correlation between age and Ki67 expression. There was no association between Ki67 expression with tumor size and extension to regional lymphnodes. There was statistical significant correlation between Ki67 expression and the degree of tumor differentiation. Reverse statistics were determined for Ki67 expression and ER expression. Reverse statistics were identified for expression of Ki67 and progesterone receptors. A statistically significant correlation was found between the expression of the proliferation marker Ki67 and its sensitivity to HER2 receptors. A
5
statistically significant correlation was found between the expression of the proliferation marker Ki67 and stage of disease.
6
3. PADĖKA
Dėkoju savo baigiamojo magistro darbo vadovei gyd. Jurgitai Gudaitienei už patarimus ir pagalbą rašant šį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAI
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
LSMU Bioetikos centro leidimas atlikti šį tyrimą Nr. BEC-MF-157. Leidimo išdavimo data 2018-12-10.
7
6. SANTRUMPOS
ER - estrogenų receptoriai PR – progesterono receptoriai
HER2 – žmogaus epidermio augimo faktoriaus receptorius 2 Ano1 – Anoktaminas 1
8
7. ĮVADAS
Krūties vėžys - dažniausias nustatomų navikų moterims visame pasaulyje. Lietuvoje nuo 2005 metų veikia mamografinės patikros programa, kurios tikslas krūties vėžį diagnozuoti kuo ankstyvesnėje stadijoje. Mamografijos metu nustačius patologiją atliekami papildomi tyrimai, atliekant biopsiją navikas verifikuojamas, nustatomas jo histologinis tipas, diferenciacijos laipsnis, įvertinama ER, PR ir HER2 receptorių raiška. Imunohistocheminiu tyrimo metodu įvertinamas Ki67 proliferacijos žymuo.
Ki67 žymuo yra ląstelės branduolio antigenas, kuris yra susijęs su ląstelės proliferacija. Jį koduojantis genas randamas 10 chromosomoje. Ląstelės branduolio baltymas Ki67 yra nustatomas aktyviai besidalijančiose ląstelėse, imunohistochemiškai ištyrus biopsinę medžiagą. Ląstelės yra skaičiuojamos ir pateikiama biopsijos medžiagos procentinė Ki67 teigiamų ląstelių reikšmė. Aukštesnė Ki67 raiška siejama su greitesniu naviko augimu ir išplitimu į kitus audinius, metastazavimu į limfmazgius, blogesne ligos prognoze, trumpesniu išgyvenamumu.
2009m. XI-oje St. Gallen‘o tarptautinėje ankstyvojo krūties vėžio gydymo ekspertų konsensuso konferencijoje Ki67 žymens indekso nustatymas buvo įtrauktas kaip rekomenduojamas tyrimas siekiant įvertinti naviko proliferaciją bei parinkti adjuvantinį sisteminį gydymą, tai yra atrinkti pacientes, kurioms naudinga adjuvantinė chemoterapija.
Klinikinėje praktikoje labai svarbu įvertinti prognostinius bei predikcinius krūties vėžio parametrus. Siekiant kuo tiksliau parinkti gydymą bei numatyti ligos prognozę, atliekami klinikiniai tyrimai. Vienas iš patologinių krūties vėžio parametrų, turintis predikcinę reikšmę - proliferacijos žymens Ki67 raiška. Kai kuriose analizėse stebėta disociacija tarp Ki67 raiškos bei kitų krūties navikų proliferacijos potencialą rodančių patologinių parametrų. Šiame tyrime vertinamos Ki67 raiškos sąsajos su kitais krūties vėžio veiksniais.
9
8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Nustatyti ir įvertinti koreliaciją tarp Ki67 raiškos ir kitų patologinių bei prognozinių krūties vėžio parametrų.
Darbo uždaviniai:
1. Ištirti, ar yra koreliacija tarp Ki67 raiškos ir pacienčių amžiaus.
2. Išanalizuoti Ki67 raiškos sąsajas su naviko dydžiu bei išplitimu į sritinius limfmazgius. 3. Ištirti koreliaciją tarp Ki67 raiškos ir naviko diferenciacijos laipsnio.
10
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1. Krūties vėžio aktualijos
Krūties vėžys – vienas dažniausių moterų onkologinių susirgimų tiek Lietuvoje, tiek pasaulyje, kuris sudaro apie 32% moterų piktybinių navikų[1]. Šio susirgimo daugiausia atvejų skaičiuojama išsivysčiusiose pasaulio šalyse Europoje, Jungtinėse Amerikos Valstijose bei Australijoje. Lietuvoje kasmet diagnozuojama apie 1500 naujų krūties vėžio atvejų, o nuo šios ligos kasmet miršta apie 550 žmonių[2]. Moterų sergamumas krūties vėžiu priklauso nuo amžiaus. Moterų amžiui didėjant, didėja ir sergamumas krūties vėžiu. Krūties vėžio atvejų skaičius smarkiai išauga 40-49 metų amžiaus grupėje ir iki 70 metų išlieka panašus. Lietuvoje nuo 2005 metų taikoma atrankinė mamografinė patikra dėl krūties vėžio skirta moterims nuo 50 metų iki 69 metų, kurios tikslas – diagnozuoti ligą ankstyvoje stadijoje. Krūties vėžio diagnostikoje svarbų vaidmenį atlieka biologiniai žymenys, kurie kartu su kitais patologiniais rodikliais padeda geriau nustatyti ligos prognozę, parinkti tinkamiausią gydymo būdą bei nuspėti gydymo efektyvumą.
Šiuo metu klinikinėje praktikoje, atliekant krūties vėžio diagnostiką, kartu vertinami įvairūs biologiniai žymenys, tokie kaip estrogenų receptoriai, progesterono receptoriai, HER2 receptoriai, ląstelės proliferacijos žymuo Ki67. Pradinėje diagnostikoje atliekant navikinio audinio pathistologinį tyrimą nustatoma išvardinti receptoriai, nustatomas naviko diferenciacijos laipsnis. Kliniškai nustačius naviko išplitimą, remiantis pathistologinio tyrimo duomenimis parenkamas pradinis gydymas.
9.2. Proliferacijos žymuo Ki67
Proliferacijos markeriu Ki67 domimasi dėl jo įvairaus panaudojimo klinikinėje praktikoje: prognozės nustatymui, atsako į gydymą predikcijai [3]. Pirmą kartą Ki67 markeris aprašytas dar 1983 metais. Tada pastebėta, kad Ki67 yra ląstelės branduolio antigenas, asocijuotas su ląstelės proliferacija, o nekontroliuojama proliferacija yra pagrindinis piktybiškumo bruožas. Išanalizavus pirmąją seriją naviko biopsijos metu paimtos medžiagos imunocitocheminiu tyrimo metodu, pastebėta, kad Ki67 gali tapti lengvu ir greitu įrankiu vertinant ląstelių proliferaciją navike[4]. Taip pat jis suteikia papildomos bei nepriklausomos prognostinės informacijos apie atsaką į chemoterapinį gydymą [5].
Ki67 baltymo raiška ir lokalizacija varijuoja priklausomai nuo ląstelės ciklo. Ląstelės branduolio baltymas Ki67 yra nustatomas besidalijančiose ląstelėse G1-, S-, G2- ir M- fazėse.
11 Žemiausias lygis nustatomas G1 ir S fazėse, o didžiausią piką pasiekia ankstyvos mitozės metu. Vėlyvosios mitozės metu raiška mažėja [6-8]. Ki67 koduojamo baltymo genas yra 29956 bazių porų ilgio nuolatinė seka, aptinkama 10 chromosomoje 10q26.2 lokuse ir yra sudaryta iš 15 egzonų, kurių dydžiai svyruoja nuo 67 iki 6845 bazių porų ir 14 intronų, kurių dydžiai svyruoja nuo 87 iki 3561 bazių porų. 13 egzono sudėtyje yra 16 homologinių 366 bazių porų segmentų , esančių šio geno centre. [9]. Manoma, kad Ki67 yra būtinas ląstelės proliferacijai. Ankstesnių tyrimų metu nustatyta, kad suleidus oligonukleotidų, kurie blokuoja Ki67 raišką, buvo sustabdyta ląstelės proliferacija [10]. Ki67 proliferacijos indeksas tiksliai išmatuojamas kiekybiniais stereologijos ir skaitmeninės analizės tyrimo metodais, skaičiuojant ląsteles nustatytame analizės plote [11]. Ištyrus biopsinę medžiagą imunohistochemiškai, ląstelės yra skaičiuojamos kaip Ki67 teigiamos arba neigiamos. Galiausiai pateikiama biopsijos medžiagos procentinė Ki67 teigiamų ląstelių reikšmė [12].
9.3. Ki67 ribos
Norint Ki67 markerį naudoti klinikinėje praktikoje, reikėjo nustatyti standartizuotas reikšmių ribas. Tarptautinėje St. Gallen krūties vėžio konferencijoje 2011 m. buvo pasiūlyta Ki67 14% vertę laikyti kaip ribą tarp luminalinių A ir B subtipų [13]. Vėliau buvo nustatyta, kad luminalinio krūties vėžio pacientai su žemu (˂14 %) ir vidutiniu (14-19 %) Ki67 turi tokį patį remisijos laikotarpį ir išgyvenamumą bei geresnę prognozę nei pacientai turintys aukštą Ki67 vertę (˃20 %) [14]. 2015 m. St. Gallen krūties vėžio konferencijoje buvo rekomenduota Ki67 ribą interpretuoti pagal vietinės laboratorijos vertes. Minimali Ki67 vertė nustatyti luminaliam B subtipui 20-29 % [15].
9.4. Ki67 sąsaja su kitais krūties vėžio parametrais
Daugelis klinikinių tyrimų parodė, kad egzistuoja stiprus Ki67 proliferacijos indekso ryšys su ligos prognoze, išgyvenimo nesant recidyvo ir bendrojo išgyvenamumo laikotarpiu [16]. Padidėjusi Ki67 ekspresija gali nurodyti padidėjusią krūties vėžio ląstelių proliferaciją, išaugusį invazyvumą, greitesnį naviko augimą ir dažnesnį metastazavimą į limfmazgius [17], tuo remiantis galima nustatyti blogesnę ligos prognozę dėl piktybiniam navikui būdingų savybių greitai augti ir plisti į kitus audinius bei polinkio atsinaujinti. Ohara ir bendraautoriai nurodo, kad aukštas Ki67 lygmuo turi reikšmingą ryšį su trumpu remisijos intervalu bei yra susijęs su blogesniu bendru išgyvenamumu [18]. Taip pat Adamo ir bendraautoriai nurodo, kad pacientam su neigiama androgenų receptorių ir E- kadherino ekspresija bei aukštu Ki67 lygiu nustatyta reikšminga koreliacija su prasta prognoze [19]. Pathmanathan ir kiti ištyrę 203 atvejus, kuriems buvo atlikta krūtį išsauganti operacija ir taikyta tik radioterapija, nustatė, kad 15 metų išgyvenamumas pacientų grupėje su žemu Ki67 buvo 97proc,
12 palyginti su 78 proc. grupėje su aukštu Ki67 [20]. Šiuose tyrimuose aprašomas nustatytas ryšys tarp Ki67 ekspresijos lygio ir ligos prognozės: aukšta Ki67 ekspresija buvo susijusi su nepalankia ligos prognoze - dėl naviko polinkio greitai augti, infiltruoti sritinius limfmazgius ir dažnai recidyvuoti.
Nagrinėjant markerio Ki67 raiškos koreliaciją su kitais žymenimis, buvo atliktas tyrimas siekiant išsiaiškinti, ar yra koreliacija tarp Ki67 ir Ano1, kuris yra dažnai hiperprodukuojamas įvairiuose navikuose. Tyrimo metu buvo ištirti 403 pacientai su krūties vėžiu, suskirstant į grupes atsižvelgiant į ER, PR ir HER2 receptorių raišką. Buvo nustatyta neigiama koreliacija tarp šių markerių: aukšta Ano1 raiška dažniau pasitaikė esant teigiamiems ER arba neigiamam HER2 kartu su žema Ki67 raiška [21]. Šis tyrimas siūlo naudoti šiuos markerius ligos prognozei nustatyti.
Ki67 klinikinėje praktikoje gali būti naudojamas įvertinti atsaką į gydymą. Moazed kartu su bendraautoriais tyrimo metu stebėjo Ki67 raišką prieš gydymą ir po 6 kursų neoadjuvantinės chemoterapijos bei atliktos mastektomijos. Prieš gydymą 54,5% pacientų buvo nustatytas aukštas (˃30%) Ki67 lygis. Po gydymo aukštas Ki67 lygis išliko tik 12,5% pacientų [22]. Šiame tyrime Ki67 raiškos sumažėjimas tiesiogiai koreliavo su taikomo gydymo efektyvumu, kadangi sumažėjus ar visai išnykus navikui, kartu sumažėjo ir Ki67 procentinė reikšmė.
Pastaruoju metu atliekant įvairius tyrimus stengiamasi nustatyti proliferacijos žymens Ki67 koreliaciją su kitais esamais patologiniais krūties vėžio rodikliais. Petric ir kiti savo darbe tyrinėjo koreliaciją tarp Ki67 ir histologinio tipo. Tyrimo metu buvo ištirta 1560 pacientų (1999-2012 metų), koreliacija tarp naviko histologinio tipo ir Ki67 nenustatyta [23].
Jin ir bendraautoriai retrospektyviai išnagrinėjo 116 pacienčių duomenis, kurioms diagnozuotas invazinis krūties vėžys, buvo atlikta radikali mastektomija. Autoriai tyrimo metu nenustatė koreliacijos tarp Ki67 ir amžiaus, naviko dydžio, ER ir HER2 raiškos, tačiau nustatyta tiesioginė koreliacija su metastazių skaičiumi limfmazgiuose bei PR [24]. Taip pat Fujii ir bendraautoriai, nustatė, kad Ki67 proliferacijos indeksas yra reikšmingai aukštesnis atsinaujinusiuose navikuose nei pirminiuose navikuose [25], todėl galima teigti, kad aukšta Ki67 raiška būdinga blogesnės eigos, linkusiems metastazuoti bei atsinaujinti krūties navikams. Kituose tyrimuose nustatyta koreliacija tarp aukštos Ki67 procentinės vertės ir naviko invazijos į limfmazgius[26].
Be jau egzistuojančių Ki67 panaudojimo būdų klinikinėje praktikoje, šis biologinis žymuo imtas tyrinėti ir sveikame krūties audinyje, siekiant geriau nustatyti galimus rizikos faktorius, skatinančius vėlesniame amžiuje išsivystyti krūties vėžį. Tyrinėjant Ki67 reikšmę ir rizikos faktorius, skatinančius krūties vėžį, buvo ištirtos 388 moterys su gerybinėmis krūties ligomis. Tyrimo metu nustatyta atvirkštinė koreliacija tarp Ki67 raiškos sveikame audinyje ir stambesnio kūno sudėjimo 5-10 metų amžiuje [27]. Tai įrodo, kad biomarkerio Ki67 panaudojimas yra platus ir galimas ne tik
13 diagnozuojant ligas, bet ir stengiantis geriau suprasti kaip šios ligos atsiranda, kad kuo anksčiau nustatyti jau esamus rizikos veiksnius ir juos laiku koreguoti.
14
10. TYRIMO METODIKA
Prieš pradedant tyrimą buvo išsikeltas tikslas bei suplanuoti uždaviniai. Tyrimo pradžioje atlikta literatūros analizė krūties vėžio bei proliferacijos markerio Ki67 tema. Informacija buvo renkama LSMU bibliotekos elektroninėse duomenų bazėse.
Atlikta retrospektyvinė 96 pacienčių ligos istorijų analizė, kurioms nuo 2014.01.01 iki 2015.12.31 buvo atlikta krūties vėžio šalinimo operacija ir tirta proliferacijos žymens Ki67 raiška bei kiti patologiniai parametrai, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose.Pasirinktos pacientės, sergančios krūties vėžiu, kurių diagnozė pagal TLK–10–AM buvo nuo C50.1 iki C50.9. Peržiūrėta 240 ligos istorijų, iš jų 96 atitiko atrankos kriterijus, tai yra buvo tirtas žymuo Ki67, taip pat standartiniai veiksniai: naviko dydis, išplitimas į sritinius limfmazgius, invazija į limfagysles ir kraujagysles, diferenciacijos laipsnis bei nustatyta ER, PR ir HER2 receptorių raiška. Likusios ligos istorijos buvo netinkamos dėl duomenų trūkumo (netirta Ki67 raiška). Renkant duomenis fiksuotas pacienčių amžius, Ki67 raiška procentais, pašalinto naviko dydis centimetrais ir išplitimas į limfmazgius, diferenciacijos laipsnis, ER, PR ir HER2 receptorių raiška. Tyrimas buvo patvirtintas LSMU bioetikos centro komiteto posėdyje ir gautas leidimas atlikti šį tyrimą Nr. BEC-MF-157. Duomenų analizė atlikta naudojant Microsoft Excel ir SPSS programas. Koreliacija tarp Ki67 raiškos ir kitų patologinių bei prognozinių rodiklių įvertinta naudojant Pearsono koreliacijos koeficientą ir taikant Chi kvadrato metodą. Koreliacija laikyta statiškai reikšminga, jeigu patikimumo koeficientas p<0,05.
15
11. REZULTATAI
Tiriamosios (N=96) buvo suskirstytos į dvi amžiaus grupes. Pirmojoje grupėje <50 metų buvo 14 pacienčių (14,58%). Antrojoje, ≥50 metų, buvo 82 pacientės (85,42%). Amžiaus vidurkis 61,85 metai.
Pagal proliferacijos indeksą Ki67 pacientės buvo suskirstytos į tris grupes: turinčios žemą Ki67 raišką ˂11%, vidutinę Ki67 raišką - 11-30% ir aukštą raišką ˃30%. Pacienčių pirmojoje grupėje su žema Ki67 raiška (<11%) buvo 33 tiriamosios (34,38%). Antrojoje grupėje su vidutine raiška nuo 11% iki 30% buvo 36 pacientės (37,5%), o grupėje su aukšta Ki67 raiška (>30%) buvo 27 pacientės (28,12%).
Pav. 1 Pacienčių pasiskirstymas pagal Ki67 raišką.
Vyresnių pacienčių grupėje (≥50 m) amžiaus vidurkis buvo 64,74 metai. Jaunesnių grupėje (<50 m) amžiaus vidurkis 44,93 metai. Ki67 raiškos vidurkis tarp vyresnių pacienčių buvo 23,4%, o jaunesniųjų vidurkis 37,07%. Jaunesnių pacienčių grupėje žemą proliferacijos žymens Ki67 raišką(<11%) turėjo 14,29% tiriamųjų, vidutinę raišką (11-30%) turėjo 50% tiriamųjų, o aukštą Ki67 raišką turėjo 35,71% tiriamųjų. Vyresnių pacienčių grupėje žema Ki67 raiška nustatyta 37,8%, vidutinė Ki67 raiška nustatyta 24,4% pacienčių, o aukšta Ki67 raiška nustatyta 37,8% pacienčių.
34,38%
37,50% 28,12%
Pacienčių pasiskirstymas pagal Ki67
raišką procentais
<11% 11% - 30% >30%
16
Pav. 2 Pasiskirstymas pagal amžių ir Ki67 raišką procentais.
Koreliacija tarp proliferacijos žymens Ki67 raiškos ir amžiaus nenustatyta (Pearsono koeficientas r=-0,123, p=0.232). Sudarius Chi kvadratą p=0,434 - koreliacija nenustatyta.
1 lentelė. Sąsajos tarp pacienčių amžiaus ir Ki67 raiškos analizė
Ki67 raiška p=0,434
˂11% 11-30% Viso
Amžius ˂50 metų 5 2 7
≥50 metų 31 30 61
Viso 36 32 68
Daugumai tiriamųjų, 84 pacientėms (87,5%), nustatytas vidutiniškai diferencijuotas navikas – G2. Gerai diferencijuotas navikas, G1, nustatytas 8 pacientėms (8,33%), o blogai diferencijuotas navikas, G3, nustatytas 4 pacientėms (4,17%).Tarp G1 diferenciacijos laipsnį turinčių pacienčių Ki67 raiškos vidurkis buvo 5,75%. Ki67 raiškos vidurkis esant G2 diferencijacijos laipsniui buvo 25,38%, o esant blogai diferencijuotam navikui, kai diferenciacijos laipsnis G3, Ki67 raiškos vidurkis 65%. Nustatyta statistiškai reikšminga tiesioginė koreliacija tarp Ki67 žymens ir diferenciacijos laipsnio (r=0,460, p<0,001). Sudarius Chi kvadratą p˂0,001.
2 lentelė.Chi kvadrato analizė pagal diferenciacijos laipsnį ir Ki67 raišką.
Diferenciacijos laipsnis p˂0,001 G1 G2 G3 Viso Ki67 raiška >30% 0 24 4 28 11-30% 0 36 0 36 ˂11% 8 24 0 32 Viso 8 84 4 96 14,29% 37,80% 50,00% 24,40% 35,71% 37,80% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% <50 m ≥ 50 m < 11% 11-30% > 30%
17
Pav. 3 KI67 raiškos pasiskirstymas pagal diferenciacijos laipsnį
3 lentelė. Chi kvadrato analizė pagal diferenciacijos laipsnį ir Ki67 raišką.
Diferenciacijos laipsnis, N (proc.) p˂0,001 phi=0,670 G1 G2 G3 VISO Ki67 (%) 1-10 11-20 8 (23,53) 0 (0) 26 (76,47) 26 (100) 0 (0) 0 (0) 34 (100) 26 (100) 21-30 0 (0) 9 (100) 0 (0) 9 (100) 31-40 0 (0) 7 (100) 0 (0) 7 (100) 41-50 0 (0) 5 (83,33) 1 (16,67) 6 (100) 51-60 0 (0) 8 (88,89) 1 (11,11) 9 (100) 61-70 0 (0) 1 (100) 0 (0) 1 (100) 71-80 0 (0) 1 (50) 1 (50) 2 (100) 81-90 0 (0) 1 (50) 1 (50) 2 (100) VISO 8 (8,33) 84 (87,5) 4 (4,17) 96 (100)
Visų gerai diferencijuotų (G1) navikų Ki67 raiška buvo iki 10 proc., tačiau tarp navikų, kuriuose su Ki67 žymeniu reagavo iki 10 proc. navikinių ląstelių, 76,47 proc. buvo vidutiniškai diferencijuoti (G2). Navikai, kuriuose Ki67 raiška buvo 41 proc. ir daugiau, diferenciacijos laipsnis buvo G2 bei G3. Tarp navikų, kurių Ki67 raiška buvo 71 proc. ir daugiau, 50 proc. buvo G3.
89 pacientėms (92,7%) nustatytas navikas buvo su estrogenų receptoriais, o 7 (6,3%) pacienčių pašalintuose navikuose estrogenų receptorių nenustatyta. Tarp pacienčių, turinčių ER+, markerio Ki67 raiškos vidurkis buvo 23,24%. Kuomet navikas yra ER- proliferacijos žymens Ki67
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 1 2 3 Ki 67 (% ) Diferencijacijos laipsnis
18 raiškos vidurkis 52,86%. Nustatyta atvirkštinė statistiškai reikšminga koreliacija tarp KI67 raiškos ir ER raiškos(r= -0,414, p˂0,001).
Teigiama progesterono receptorių raiška buvo 74 tiriamosioms, tai yra 77,08% imties. 22 pacientėms nustatytas PR-, tai yra 22,92% tiriamųjų. Tarp teigiamą PR turinčių pacienčių nustatyta Ki67 vidutinė reikšmė buvo 20,85%. Tarp neigiamą PR turinčių pacienčių nustatyta vidutinė Ki67 reikšmė buvo 40,68%. Nustatyta atvirkštinė statistiškai reikšminga koreliacija tarp Ki67 žymens ir progesteronų receptorių raiškos (r=0,342, p=0,001).
Nepadidėjusi HER2 receptorių raiška (0 arba 1+) nustatyta 79 pacientėms - 82,29% imties. Padidėjusi HER2 raiška (3+) nustatyta 13 pacienčių, tai yra 13,54% imties. Abejotina HER2 raiška (2+) nustatyta 4 pacientėms, 4,17% imties. Tarp HER2 (0 arba 1+) pacienčių vidutinė Ki67 raiška buvo 22,54%. Tarp HER2 (2+) raišką turinčių pacienčių vidutinė Ki67 raiška buvo 28,75%. Tarp HER2 (3+) pacienčių vidutinė Ki67 raiška buvo 41,69%. Nustatyta statistiškai reikšminga silpna tiesioginė koreliacija tarp proliferacijos markerio Ki67 raiškos ir HER2 receptorių raiškos (r=0,282, p=0,005).
Pav. 4 KI67 raiškos pasiskirstymas pagal HER2 raišką
Pacienčių grupėje su aukšta Ki67 raiška (>30%) vidutinis naviko dydis buvo 3,0cm, esant vidutiniam Ki67 (11-30%) vidutinis naviko dydis buvo 2,83cm, o esant žemai Ki67 raiškai (˂11%) vidutinis naviko dydis buvo 2,13cm. Palyginus Ki67 raišką su naviko dydžiu koreliacija nenustatyta (r=0,112, p=0,138). 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 0 1 2 3 KI 67 ra iš ka HER2 raiška
19
Pav. 5 Naviko dydžio pasiskirstymas pagal Ki67 raišką
Naviko plitimas į limfmazgius nenustatytas 55 pacientėms, tai yra 57,29% imties. Šioje grupėje vidutinė Ki67 raiška buvo 25,98%. 41 pacientei nustatytas naviko plitimas į limfmazgius, vidutinė Ki67 raiška buvo 24,6%. Pacienčių grupėje, kurioms nenustatytas plitimas į limfmazgius, Ki67 reikšmė iki 11% buvo nustatyta 22 pacientėms (40%), Ki67 raiška nuo 11 iki 30% nustatyta 17 pacienčių (30,91%), o raiška >30% nustatyta 16 pacienčių (49,09%). Pacientėms, kurioms nustatytas plitimas į limfmazgius, žema Ki67 reikšmė (˂11%) buvo nustatyta 11 pacienčių (26,83%), vidutinė Ki67 raiška (11-30%) nustatyta 19 pacienčių (46,34%), o raiška >30% nustatyta 11 pacienčių (26,83%). Koreliacija tarp Ki67 raiškos dydžio ir naviko išplitimo į limfmazgius nenustatyta (r=0,119, p=0,249).
Pav. 6 Ki67 raiškos pasiskirstymas pagal naviko plitimą į limfmazgius
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% N a v ik o d yd is ( cm ) Ki67 raiška 26,83% 40,00% 46,34% 30,91% 26,83% 49,09% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Yra plitimas į limfmazgius Plitimas į limfmazgius nenustatytas
<11% 11-30% >30%
20 I stadijos krūties vėžys buvo nustatytas 40 pacienčių (41,67%). Tarp jų Ki67 raiškos vidurkis 18,67%. II stadija buvo nustatyta 48 pacientėms (50%). Tarp jų Ki67 raiškos vidurkis 29,5%. III stadija buvo nustatyta 8 pacientėms (8,33%). Tarp jų Ki67 raiškos vidurkis 34,37%. Pacientės, kurioms nustatyta I stadija, žemą Ki67 raišką (˂11%) turėjo 18 pacienčių. Vidutinę raišką (11-30%) turėjo 16 pacienčių, o aukštą Ki67 raišką (>30%) turėjo 6 pacientės. Pacientės, kurioms nustatyta II stadija, žemą Ki67 raišką (˂11%) turėjo 13 pacienčių. Vidutinę raišką (11-30%) turėjo 18 pacienčių, o aukštą Ki67 raišką (>30%) turėjo 17 pacienčių. Pacientės, kurioms nustatyta III stadija, žemą Ki67 raišką (˂11%) turėjo 2 pacientės. Vidutinę raišką (11-30%) turėjo 2 pacientės, o aukštą Ki67 raišką (>30%) turėjo 4 pacientės. Nustatyta statistiškai reikšminga koreliacija tarp Ki67 raiškos ir ligos stadijos r=0,279 p˂0,05.
Pav. 7 Pacienčių pasiskirstymas pagal stadiją.
45% 27,08% 25% 40% 38% 25% 15% 35,42% 50% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% I st. II st. III st. ˂11% 11-30% >30%
21
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Sergamumas krūties vėžiu išauga didėjant moterų amžiui ir piką pasiekia nuo 50 iki 70 metų. Šio tyrimo metu dauguma moterų buvo virš 50 metų (85,42%). Bendras amžiaus vidurkis siekė 61,82 metus.
Suskirsčius pacientes į tris grupes pagal Ki67 raišką, rezultatą priskiriant žemai, vidutinei arba aukštai žymens Ki67 raiškai, pacienčių pasiskirstymas buvo panašus, atitinkamai 34,38%, 37,5% ir 28,12%. Tarp vyresnių pacienčių lyginant su jaunesniųjų grupe buvo daugiau turinčių žemą Ki67 raišką, atitinkamai 37,8% ir 14,29%. Jaunesnių pacienčių tarpe lygiai pusė turėjo vidutinę Ki67 raišką, tačiau vyresniųjų tarpe tik 24,4% pasižymėjo vidutine Ki67 raiška. Aukšta Ki67 raiška buvo nežymiai didesnė vyresniųjų pacienčių grupėje lyginant su pacientėmis iki 50 metų, atitinkamai 37,8% ir 35,71%. Šio tyrimo metu, kaip ir nagrinėtoje literatūroje [24], koreliacija tarp Ki67 raiškos ir pacienčių amžiaus nenustatyta.
Suskirsčius pacientes grupėmis pagal naviko diferenciacijos laipsnį, turinčių G1 laipsnį pacienčių Ki67 raiškos vidurkis buvo žemiausiais, tai yra 5,75%. Vidurkis esant G2 diferencijacijos laipsniui buvo 25,38%, o diferenciacijos laipsniui esant G3, Ki67 raiškos vidurkis buvo aukščiausias - 65%. Tyrimo metu nustatyta reikšminga koreliacija tarp Ki67 ir naviko diferenciacijos laipsnio.
93% tyrime dalyvavusių pacienčių navikų turėjo estrogenų receptorius. Tarp pacienčių, turinčių ER+, žymens Ki67 raiškos vidurkis buvo žemesnis lyginant su pacienčių turinčių ER(-) navikus. Tyrimo metu nustatyta atvirkštinė statistiškai reikšminga koreliacija tarp Ki67 raiškos ir ER raiškos, nors ankstesniuose tyrimuose ši koreliacija nenustatyta [24]. Tokį mūsų tyrimo rezultatą galėjo sąlygoti mažas pacienčių su ER(-) skaičius. Tačiau, kaip ir kituose tyrimuose, nustatyta atvirkštinė koreliacija tarp proliferacijos markerio Ki67 ir PR raiškos. Taip pat tyrimo metu nustatyta silpna statistiškai reikšminga koreliacija tarp Ki67 ir HER2 raiškos.
Daugumai pacienčių (50%) buvo nustatyta II ligos stadija. Tarp pacienčių, kurioms nustatyta I stadija, Ki67 raiškos vidurkis buvo žemiausias, turinčių II ligos stadiją Ki67 raiškos vidurkis buvo didesnis nei I stadijos, sergančiųjų III ligos stadija Ki67 raiškos vidurkis buvo nustatytas didžiausias. Nustatyta statistiškai reikšminga tiesioginė koreliacija tarp Ki67 raiškos ir krūties vėžio stadijos.
Literatūros duomenimis koreliacija tarp naviko dydžio ir Ki67 žymens nepatvirtinta [24]. Tai patvirtino ir šis tyrimas. Tačiau priešingai jau atliktiems tyrimams, šis tyrimas reikšmingo ryšio tarp Ki67 raiškos ir naviko išplitimo į limfmazgius neparodė, nors didesnės imties tyrimuose koreliacija nustatyta [17, 26].
22
13. IŠVADOS
1. Koreliacija tarp pacienčių amžiaus ir Ki67 raiškos nenustatyta.
2. Sąsajos tarp Ki67 raiškos ir naviko dydžio bei išplitimo į sritinius limfmazgius nenustatyta, tačiau nustatyta statistiškai reikšminga tiesioginė koreliacija tarp Ki67 raiškos ir ligos stadijos.
3. Nustatyta tiesioginė statistiškai reikšminga koreliacija tarp Ki67 raiškos ir naviko diferenciacijos laipsnio.
4. Nustatyta atvirkštinė statistiškai reikšminga koreliacija tarp Ki67 raiškos ir estrogenų receptorių bei tiesioginė koreliacija su progesterono receptoriais.
6. Nustatyta statistiškai reikšminga koreliacija tarp proliferacijos žymens Ki67 ir HER2 receptorių raiškos.
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Prieš priimant spendimą dėl gydymo rekomenduojama vertinti ir Ki67 raišką, ir naviko diferenciacijos laipsnį.
23
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Jonas Sąlyga, Vitalija Paškevičienė, Geriuldas Žiliukas Sergančiųjų krūties vėžiu gyvenimo kokybės analizė sveikatos mokslai / Health sciences in eastern europe 2015, 25 tomas, Nr. 6, p. 5-10
2. Nacionalinis vėžio institutas. Vėžys Lietuvoje 2012 metais. 2015
3. Polley MC, Leung SCY, McShane LM, Gao D, Hugh JC, Mastropasqua MG ir kt. An International Ki67 Reproducibility Study. J Nat l Cancer Inst;2013;105:1897–1906
4. Gerdes J, Schwab U, Lemke H, Stein H. Production of a mouse monoclonal antibody reactive with a human nuclear antigen associated with cell proliferation. Int J Cancer. 1983 Jan
15;31(1):13-20
5. Fasching PA, Heusinger K, Haeberle L, Niklos M, Hein A, Bayer CM. Ki67, chemotherapy response, andprognosisinbreastcancerpatientsreceivingneoadjuvanttreatment.BMC Cancer 2011, 11:486
6. Li LT, Jiang G, Chen Q, Zheng JN. Ki67 is a promising molecular target in the diagnosis of cancer (rewiew). Molecular rmedicine reports 11: 1566-1572, 2015
7. Scholzen T, Gerdes J, The Ki-67 protein: from the known and the unknown. J Cell Physiol. 2000 Mar;182(3):311-22.
8. Kim H, Bae S, Kim H, Jeong H, Hong S Yoon S. Usefulness of Ki-67 (MIB-1) immunostaining in the diagnosis of pulmonary sclerosing hemangiomas. Acta Pathologica Microbiologica Scandinavica Series C: Immunology 2013; 121:105–10.
9. Duchrow M, Schlüter C, Wohlenberg C, et al: Molecular characterization of the gene locus of the human cell proliferation – associated nuclear protein defined by monoclonal antibody Ki-67. Cell Prolif. 29:1–12. 1996.
10. Schlüter C, Duchrow M, Wohlenberg C, Becker MH, Key G, Flad HD, Gerdes J. The cell proliferation – associated antigen of antibody Ki-67: a very large, ubiquitous nuclear protein with numerous repeated elements, representing a new kind of cell cycle – maintaining proteins. The Journal of Cell Biology. 1993; 123:513–522. doi: 10.1083/jcb.123.3.513
11. Laurinavičius A, Laurinavičienė A, Dasevicius D, Elie N, Plancoulaine B, Bor C ir kt. Digital image analysis in pathology: Benefits and obligation. Analytical Cellular Pathology 35, 2012, 75–78
12. Iain Miller, Mingwei Min,ChenYang, Sara Gookin ir kt. Ki67 is a Graded Rather than a Binary Marker of Proliferation versus Quiescence, 2018
13. Hu Y, Gu R, Zhao J, YangY,Liu F, Jin L ir kt. Prognostic significance of Ki67 in Chinese women diagnosed with ER/HER2 breast cancers by the 2015 St. Gallen consensus classification. BMC Cancer 2017;17:28
24 14. Bustreo S, Osella-Abate S, Cassoni P, Donadio M, Airoldi M, Pedani F ir kt. Optimal Ki67
cut-off for luminal breast cancer prognostic evaluation: a large case series study with a long-term follow-up. Breast Cancer Res Treat 2016;157:363—371
15. Gnant M, Thomssen C, Harbeck N. St. Gallen/Vienna 2015: A Brief Summary of the Consensus Discussion. Breast Care 2015;10:124–130
16. Laurinavičienė A. Duktalinės krūties karcinomos biologinės įvairovės tyrimas molekulinės ir skaitmeninės patologijos metodais. Daktaro disertacija. 2012
17. Li H, Han X, Liu Y, Liu G ir Dong G. Ki67 as a predictor of poor prognosis in patients with triple‑negative berast cancer. Oncology letters 9: 149-152, 2015
18. Ohara M, Matsuura K, Akimoto E, Noma M, Doi M, Nishizaka T ir kt. Prognostic value of Ki67 and p53 in patients with estrogen receptor-positive and human epidermal growth factor receptor 2 - negative berast cancer: Validation of the cut – off value of the Ki67 labeling index as a predictive factor. Molecular and clinical oncology 4: 648-654, 2016
19. Adamo B, Ricciardi GRR, Ieni A, Franchina T, Fazzari C, Sano MV ir kt. The prognostic significance of combined androgen receptor, E-Cadherin, Ki67 and CK5/6 expression in patients with triple negatyve berast cancer. Oncotarget, 2017, Vol. 8, (No. 44), pp: 76974-76986 20. Pathmanathan N, Balleine RL, Jayasinghe UW, Bilinski KL, Provan PJ, Byth K ir kt. The prognostic value of Ki67 in systemically untreated patients with node – negatyve berast cancer. Clin Pathol 2014;67:222-228
21. Wu H, Wang H, Guan S, Zhang J, Chen Q, Wang X ir kt. Cell –specific regulation of proliferation by Ano1/TMEM16A in berast cancer with different ER, PR, and HER2 status. Oncotarget, 2017, Vol. 8, (No. 49), pp: 84996-85013
22. Vahid Moazed, Elham Jafari, Behjat Kalantari Khandani, Ali Nemati, Prognostic Significance of Reduction in Ki67 Index After Neoadjuvant Chemotherapy in Patients With Breast Cancer in Kerman Between 2009 And 2014 Iran J Pathol. 2018 Winter; 13(1): 71–77.
23. Petric M, Martinez S, Acevedo F, Oddo D, Artigas R, Camus M ir kt. Correlation between Ki67 and Histological Grade in Breast Cancer Patients Treated with Preoperative Chemotherapy. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, Vol. 15, 2014
24. Jin J, Zheng D, Liu Y. Correlation between the Expression of Topo IIα and Ki67 in Breast Cancer and its clinical Pathological characteristics. Pak J Med Sci. 2017;33(4):844-848
25. Fujii K, Watanabe R, Ando T, Kousaka J, Mouri Y Yoshida M ir kt. Alterations in three biomarkers (estrogen receptor, progesterone receptor and human epidermal growth factor 2) and the Ki67 index between primary and metastatic berast cancer lesions. Biomedical reports 7: 535-542, 2017
25 26. Hu H Y, Liu H, Zhang J W, Hu K, Lin Y. Clinical significance of Smac and Ki-67
expression in pancreatic cancer. Hepatogastroenterology 2012; 59(120):2640-3.
27. Oh H, Eliassen AH, Beck AH, Rosner B, Schnitt SJ, Collins LC ir kt. Breast cancer risk factors in relation to estrogen receptor, progesterone receptor, insulin-like growth factor-1 receptor, and Ki67 expression in normal berast tissue. Breast Cancer 2017;3:39.
