MEDICINOS AKADEMIJA
Visuomenės sveikatos fakultetasSveikatos vadybos katedra
Renata Rožaitytė
ŠIRDIES IR KRAUJAGYSLIŲ LIGŲ PROFILAKTIKOS ORGANIZAVIMAS
KLAIPĖDOS MIESTO PIRMINĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGOSE
Magistro diplominis darbas (Visuomenės sveikatos vadyba)
Mokslinė vadovė: prof. Skirmantė Sauliūnė
SANTRAUKA
Visuomenės sveikatos vadyba
ŠIRDIES IR KRAUJAGYSLIŲ LIGŲ PROFILAKTIKOS ORGANIZAVIMAS
KLAIPĖDOS MIESTO PIRMINĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGOSE Renata Rožaitytė
Mokslinė vadovė prof. Skirmantė Sauliūnė
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Visuomenės sveikatos fakultetas, Sveikatos vadybos katedra. Kaunas; 2012. 50 p.
Darbo tikslas. Įvertinti šeimos gydytojų nuomonę apie širdies ir kraujagyslių ligų profilaktikos
organizavimą Klaipėdos miesto pirminės sveikatos priežiūros įstaigose.
Uždaviniai:
1. Nustatyti šeimos gydytojų požiūrį į širdies ir kraujagyslių ligų profilaktiką bei sveikatos stiprinimą.
2. Įvertinti šeimos gydytojų atliekamą širdies ir kraujagyslių ligų profilaktiką.
Tyrimo metodika. Atlikta anoniminė anketinė Klaipėdos mieste dirbančių šeimos gydytojų
apklausa. Išdalinta 118 anketų, jas užpildė ir grąžino 99 šeimos gydytojai (atsako dažnis 83,9 proc.). Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant SPSS 20.0 for Windows ir MS Excel skaičiuokle.
Rezultatai. Apklausoje dalyvavę Klaipėdos miesto šeimos gydytojai nurodė, kad vykdyti širdies ir kraujagyslių ligų profikaltiką bei sveikatos stiprinimą yra sudėtinga: 34,3 proc. šeimos gydytojų teigė, kad yra per didelis konsultuojamų pacientų skaičius per dieną, 36,4 proc. - per mažai kvalifikacijos kėlimo kursų, 15,2 proc. - motyvacijos trūkumas. Klaipėdos mieste dirbantys šeimos gydytojai, kuriems mokami priedai už konkrečius profilaktinius rodiklius, daugiau dėmesio skiria širdies ir kraujagyslių ligų profilaktikai, lyginant su tais šeimos gydytojais, kuriems priedai nėra mokami. Pirminės sveikatos priežiūros įstaigose, kuriose skiriami finansiniai priedai už širdies ir kraujagyslių ligų profilaktiką, 69,3 proc. šeimos gydytojų skaito paskaitas, veda sveikos gyvensenos propagavimo pokalbius, tuo tarpu tose įstaigose, kur finansiniai priedai neskiriami, tik 41,7 proc. šeimos gydytojų skaito paskaitas, veda sveikos gyvensenos propagavimo pokalbius. Vykdydami širdies ir kraujagyslių ligų profilaktiką, šeimos gydytojai laikėsi ne visų nurodymų, išvardintų Lietuvos medicinos normoje bei įstatyme “Dėl profilaktinių sveikatos tikrinimų sveikatos priežiūros
įstaigose“: tik mažai daliai pacientų vertino kūno masės indeksą (47,5 proc.), matavo arterinį kraujo
spaudimą (93,3 proc.), ištyrė cholesterolio kiekį kraujyje (82,8 proc.), aiškino apie rūkymo (52,5 proc.), alkoholio (42,4 proc.) žalą sveikatai. Dažniau visų nurodymų laikėsi tie šeimos gydytojai, kuriems mokami finansiniai priedai už širdies ir kraujagyslių ligų profilaktiką. Reikalavimus, susijusius su širdies ir kraujagyslių ligų profilaktika, šeimos gydytojai vykdo panašiai, tačiau valstybinėse pirminės sveikatos priežiūros įstaigose dirbantys šeimos gydytojai dažniau nei dirbantys privačiose ištiria cholesterolio kiekį kraujyje, vertina kūno masės indeksą, pamatuoja arterinį kraujo spaudimą, rekomenduoja mažinti padidėjusią kūno masę, aiškina apie rūkymo ir alkoholio žalą sveikatai.
Išvados. Širdies ir kraujagyslių ligų profilaktikos organizavimas pirminės sveikatos priežiūros
įstaigose vykdomas nepakankamai gerai, todėl būtina į tai atkreipti esamų, taip pat naujai
persikvalifikavusių šeimos gydytojų ir visuomenės dėmesį.
SUMMARY
Management of Public Health
CARDIOVASCULAR DISEASES PROPHYLAXIS ORGANIZATION IN KLAIPEDA CITY PRIMARY HEALTH CARE INSTITUTIONS
Renata Rožaitytė
Supervisor prof. Skirmantė Sauliūnė
Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Public Health, Department of Health Management. Kaunas; 2012. 50 p.
Aim of the study - to evaluate family doctors attitude about cardiovascular diseases prophylaxis
organization in Klaipeda city primary health care institutions.
Objectives:
1. To ascertain family doctors attitude towards cardiovascular diseases prophylaxis and health promotion.
2. To evaluate cardiovascular diseases prophylaxis performed by family doctors.
Methods. The anonymous questionnaire survey was performed among family doctors working in
Klaipeda city. There were 118 questionnaires distributed to family doctors, 99 of them were fulfilled and returned back (response rate – 83.9 %) The data was analyzed by the application of statistical package SPSS 20.0 for Windows and MS Excel program.
Results. Family doctors who participated in survey indicated that it’s difficult to perform
cardiovascular diseases prophylaxis and health promotion: 34.3 % of family doctors declared that there is too high number of patients that needs to be consulted per day. 36.4 %. - there are too little refresher courses, 15.2 % - lack of motivation. Family doctors, working in Klaipeda city, who are extra paid for specific prophylaxis indicators, take more care about cardiovascular diseases prophylaxis compared to the family doctors who are not extra paid. In primary health care institutions, where extra money are given for cardiovascular diseases prophylaxis, 69.3 % of family doctors gives lectures, takes healthy lifestyle promotion dialogues, while in those institutions where extra money are not paid, only 41.7 % of family doctors gives lectures, takes healthy lifestyle promotion dialogues. Not all of the regulations given in Lithuanian medicine standard and injunction: „Regarding prophylactic health control in health care institutions“, were followed by family doctors, who take of cardiovascular diseases prophylaxis: only for small part of the patients body mass index was evaluated (47.5 %.), arterial blood pressure was measured for (93.3 %.), blood cholesterol level was measured for(82.8 %.), explained about smoking (52.5 %.), alcohol (42.4 %.) harm to the health. More often all of the regulations were followed by family doctors who are extra paid for cardiovascular diseases prophylaxis. Requirements related to cardiovascular diseases prophylaxis are done similarly by family doctors, but family doctors working in public primary health care institutions, compared to the private institutions, more often measured blood cholesterol level, evaluated body mass index, measured arterial blood pressure, recommended to decrease enlarged body mass, explained about harm made by smoking and alcohol consumption.
Conclusions. Cardiovascular diseases prophylaxis in Klaipeda city primary health care institutions
is performed insufficiently good, therefore it is necessary to pay attention to this for existing and newly retrained family doctors and society.
TURINYS
ĮVADAS ... 6
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 8
1.1. Lėtinės neinfekcinės ligos – pagrindinė visuomenės mirtingumo ir sergamumo problema .... 8
1.2. Šeimos gydytojo vaidmuo pirminėje sveikatos priežiūroje ... 10
1.3. Šeimos gydytojo institucijose vykdoma širdies ir kraujagyslių ligų profilaktika ... 15
1.4. Širdies ir kraujagyslių ligų prevencijos programos įgyvendinimas Lietuvoje ... 17
1.5. Pirminės sveikatos priežiūros apmokėjimo modeliai ... 21
2. TYRIMO METODIKA IR TIRIAMŲJŲ KONTINGENTAS ... 27
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 30
3.1. Šeimos gydytojų požiūris į širdies ir kraujagyslių ligų profilaktiką bei sveikatos stiprinimą.30 3.2. Šeimos gydytojų atliekama širdies ir kraujagyslių ligų profilaktika ... 36
IŠVADOS ... 44
REKOMENDACIJOS ... 45
LITERATŪRA ... 46
SANTRUMPOS
IŠL – išeminė širdies liga lls – laisvės laipsnių skaičius LNL – lėtinės neinfekcinės ligos p – paklaidos tikimybė
PASPĮ - pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigos PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija
PSP – pirminė sveikatos priežiūra RV – rizikos veiksnys
ŠG – šeimos gydytojas
ŠKL – širdies kraujagyslių ligos χ
χ χ
ĮVADAS
Didelis Lietuvos gyventojų mirštamumas, lemiamas daugiausiai širdies ir kraujagyslių ligų, nemažėja per 20 pastarųjų metų, nors kaip tik per šį laikotarpį daugelis civilizuotų kraštų, kaip Japonija, JAV, Didžioji Britanija, Skandinavijos šalys ir ypač Lietuvai artima Suomija pasiekė labai gerų rezultatų šioje srityje. Todėl žmonių sveikata yra valstybių socialinės ir ekonominės gerovės pagrindas. Didžiausią nerimą sveikatos politikams ir visuomenės sveikatos specialistams kelia lėtinės neinfekcinės ligos (LNL): širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL), onkologiniai susirgimai, lėtinės kvėpavimo sistemos ligos bei cukrinis diabetas [20]. Lietuvos Sveikatos Informacijos centro duomenimis, 2010 m. dažniausia Lietuvos gyventojų mirties priežastis buvo ŠKL (56,1 proc. visų mirčių) ir piktybiniai navikai (19,3 proc.). PSO strateginiuose dokumentuose (“Sveikata – 21“ ir “Lėtinių ligų profilaktika – gyvybinė investicija: PSO globalinis raportas“) bei Lietuvos sveikatos programoje keliami uždaviniai sumažinti sergamumą ir mirtingumą nuo ŠKL ir kitų LNL taikant pirminės profikaltikos priemones [55]. LNL rizikos veiksnių kontrolė ir profilaktika yra pagrindinė kovos su šiomis ligomis strategija.
Nors standartizuotas pagal Europos populiaciją visų priežasčių nulemtas mirtingumo rodiklis Lietuvoje iš esmės nesiskiria nuo naujųjų Europos Sąjungos (ES) narių, tačiau jis beveik 40 proc. didesnis už ES šalių senbuvių. Didžiausią įtaką šiems skirtumams turi beveik dvigubai didesnis širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) nulemtas mirtingumas, o nuo išeminės širdies ligos (IŠL) – net tris kartus didesnis [49]. Darbingo amžiaus (iki 65 m.) Lietuvos gyventojų mirtingumo rodikliai dar daugiau skiriasi nuo ES šalių senbuvių vidurkių.
Sergamumo ir mirtingumo nuo LNL, tarp jų ir ŠKL, mažinimas yra svarbiausia 21-ojo amžiaus žmonių sveikatos išsaugojimo problema [14]. Siekiant apsaugoti ir sustiprinti sveikatą, ypatingas dėmesys turi būti skiriamas pirminei ligų prevencijai – sveikatos ugdymui, ankstyvam RV nustatymui bei jų šalinimui arba norminimui [60].
Todėl šios PSP įstaigos, kurios veikia pagal šeimos medicinos modeli, ir tampa pagrindinėmis institucijomis atsakingomis už pirminės profilaktikos LNL paslaugų teikimą.
Lietuvoje laikosi labai aukšti sergamumo ir mirtingumo nuo ŠKL rodikliai. Keletą dešimtmečių sergamumas nuo ŠKL ne mažėja, o tik didėja. Taigi šiuo metu aktuali problema – realus pirminės profilaktikos įgyvendinimas dėl ŠKL. Labai aktualu išsiaiškinti, kaip organizuojamas ŠKL profilaktinis darbas PSP įstaigose, bei pateikti pasiūlymus jam gerinti.
Darbo tikslas: Įvertinti šeimos gydytojų nuomonę apie širdies ir kraujagyslių ligų
profilaktikos organizavimą Klaipėdos miesto pirminės sveikatos priežiūros įstaigose.
Uždaviniai:
1. Nustatyti šeimos gydytojų požiūrį į širdies ir kraujagyslių ligų profilaktiką bei sveikatos stiprinimą.
1.
LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Lėtinės neinfekcinės ligos – pagrindinė visuomenės mirtingumo ir sergamumo problema
Ilgus šimtmečius visame pasaulyje infekcinės ligos buvo pagrindinė mirčių priežastis. Žmonių gyvenimo trukmei įtakos turėjo nekontroliuojamos šių ligų epidemijos, tačiau po Antrojo pasaulinio karo padėtis pasikeitė. Atsiradus vakcinoms, antibiotikams, pagerėjus gyvenimo sąlygoms, išsivysčiusiose šalyse pradėjo sparčiai plisti LNL. Širdies ir kraujagyslių ligos, vėžiniai susirgimai, lėtinės kvėpavimo takų ligos, diabetas bei psichikos sutrikimai tapo sunkia našta išsivysčiusių šalių gyventojams bei sveikatos apsaugos politikams. Ilgą laiką šie susirgimai buvo siejami su aukštu ekonominiu valstybių lygiu ir vadinami turtingųjų ligomis, tačiau šiandien,
įgydamos vis didesnį pagreitį LNL plinta ir besivystančiose šalyse. Prognozuojama, kad 2020 m.
šios ligos sudarys 80 proc. visų ligų ir bus septynių iš dešimties mirčių priežastis besivystančiose šalyse, o jei nebus imtasi prevencinių priemonių prieš veiksnius, sukeliančius LNL, dabartinis mirčių skaičius iki 2015 m. padidės dar 17 proc. [58]. Šiuo metu PSO atkreipia visuomenės sveikatos apsaugos specialistų dėmesį į keturias pagrindines LNL (t.y., ŠKL, lėtines obstrukcines kvėpavimo takų ligas (LOPL), vėžį bei diabetą (CD)) vienijančius rizikos veiksnius (RV): rūkymą, nesaikingą alkoholio vartojimą, netinkamą mitybą bei sumažėjusį fizinį aktyvumą [20].
dėl šių ligų 2001 m. tapo neįgalūs. Heart and Stroke Foundation of Canada Web Site 2004 m. duomenimis, vienas iš keturių Kanados gyventojų serga ŠKL [19]. PSO regioninių biurų 2005 m. ataskaitos duomenys rodo, kad bendras mirtingumas nuo ŠKL 2003 m. išliko aukštas buvusiose Sovietų Sąjungos šalyse [40].
Lietuvoje nuo 2007 m. apžvelgdami širdies ir kraujagyslių ligų dinamiką stebime standartizuoto rodiklio mažėjimą – 2006 m. 100 000 gyventojų teko 562,1 mirusiųjų, 2009 m. – 496,8. Sumažėjo tiek vyrų, tiek moterų standartizuotas mirtingumo rodiklis, tačiau mirtingumo lygis išlieka aukštas. Moterų standartizuotas mirtingumo rodiklis (1998 m. – 458,8, 2009 m. – 384,9 10000 gyventojų) sumažėjo daugiau negu vyrų (1998 m. – 686, 2009 m. – 671,6 100 000 gyventojų). Vyrų standartizuotas mirtingumo nuo širdies ir kraujgayslių ligų rodiklis beveik dvigubai didesnis negu moterų [14]. ES šis rodiklis buvo 2,2 karto mažesnis [13].
Jaunesnių negu 65 metų gyventojų standartizuoto mirtingumo nuo ŠKL rodiklis sparčiai augo nuo 2003 m. (100 000 gyventojų teko 128,1 mirusieji) iki 2007 m. (100 000 gyventojų teko 154,8 mirusieji). 2009 m. standartizuotas mirtingumo rodiklis sumažėjo iki 122,3 mirusiųjų 100 000 gyventojų. Mažiausias jaunesnių nei 65 metų gyventojų standartizuotas mirtingumo rodiklis užfiksuotas 2000 m., kai 100 000 gyevntojų teko 120,9 mirusiųjų nuo ŠKL. [14]
Lietuvoje nuo širdies ir kraujagyslių sistemos ligų miršta beveik dvigubai daugiau gyventojų, negu vidutiniškai ES šalyse senbuvėse – Lietuvos vyrų ir moterų standartizuoti mirtingumo nuo kraujotakos sistemos ligų rodikliai yra vieni iš didžiausių ES. Vyrų šie rodikliai didesni tik Bulgarijoje ir Latvijoje, o moterų – Rumunijoje ir Bulgarijoje [13].
Standartizuotas mirtingumo nuo išeminės širdies ligos (šiai grupei priskiriamas ir ūmus miokardo infarktas) Lietuvoje, palyginus su ES valstybėmis, yra daugiau nei tris kartus didesnis. 2009 m. Lietuvoje 100 000 gyventojų teko 305,1 mirusieji, naujosiose ES valstybėse – 84,1 mirusio nuo išeminės širdies ligos. Visose Baltijos valstybėse stebėtas didelis mirtingumas nuo išeminės širdies ligos. Ypatingą susirūpinimą šis rodiklis kelia amžiaus grupėje iki 65 metų. 2009 m. Lietuvoje 100 000 gyventojų teko 64,7 minėto amžiaus mirusieji, kai ES (2008 m.) teko 20,4 mirusiųjų 100 000 gyventojų.
JAV New England Medicinos centro Sąnaudų efektyvumo analizių registre esančios mokslinės literatūros analizės rodo, kad toli gražu ne kiekviena prevencinė priemonė ir ypač patikrinimai yra efektyvūs. Penkerių metų sisteminė 599 straipsnių analizė parodė, kad ne tik prevencinės, bet ir gydomosios priemonės yra ne visos efektyvios [23]. Todėl programų ir prevencinių priemonių efektyvumo vertinimai turi būti atliekami nuolat.
sukurtą pridedamąją vertę, kurią gauname, sumažinę sergamumą, mirtingumą, neįgalumą ar nedarbingumą [23].
Europos šalyse stengiamasi sumažinti sergamumą bei mirtingumą nuo ŠKL, o kartu pagerinti žmonių gyvenimo kokybę ir pailginti gyvenimo trukmę. Didžiausias dėmesys skiriamas jau sergantiems žmonėms, tačiau ypač aktyviai svarstomos ŠKL profilaktikos galimybės sveikiems asmenims, turintiems riziką sirgti šiomis ligomis. Pasaulio epidemiologai primygtinai siūlo sveikatos apsaugos politikams sergamumo ir mirtingumo nuo ŠKL klausimą palikti pirmoje vietoje, formuojant sveikatos politikos strategiją bei nuodugniai vykdyti RV kontrolę ir stebėti neigiamas šių ligų paplitimo tendencijas pasauliniu mastu [65].
1.2. Šeimos gydytojo vaidmuo pirminėje sveikatos priežiūroje
Sveikatos priežiūros sistemos orientavimas į pirminę sveikatos priežiūrą yra pagrindas siekiant užtikrinti prieinamą sveikatos priežiūrą ir jos gerinimą. Pirminės sveikatos priežiūros svarba ir jos plėtros prioritetai pabrėžiami jau antrą dešimtmetį daugelyje teisės aktų: Lietuvos nacionalinėje sveikatos koncepcijoje [47], Lietuvos sveikatos programoje [40], Sveikatos priežiūros restruktūrizavimo strategijoje [37], Antrojo sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizavimo etapo strategijoje [36], Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2006 - 2008 metų programoje [34]. Lietuvoje akcentuojama pirminės sveikatos priežiūros svarba, tačiau daugelyje pirminės sveikatos priežiūros
įstaigų tebedirbama senoviškai.
Siekiant pagrindinio sveikatos sistemos reformos tikslo – gerinti gyventojų sveikatą, didelis dėmesys skiriamas šeimos gydytojo institucijos plėtrai. Jos priemonės yra sveikatos propagavimas, mokymas, profilaktika, gydymo ir reabilitacijos paslaugos. Pakitus visuomenės poreikiui turėjo keistis ir sveikatos paslaugų kryptis: šalia diagnostikos ir gydymo paslaugų turėjo rastis institucija, kurioje dirbantys medikai teiktų tęstinę, visa apimančią, orientuotą į pacientą sveikatos priežiūrą, sugebėtų ne tik diagnozuoti ir gydyti ligas, bet labiau mokėtų prižiūrėti nepagydomomis (lėtinėmis) ligomis sergančiųjų sveikatą, atpažinti ir pašalinti sveikatą žalojančius rizikos veiksnius, organizuoti ir reguliuoti pacientui reikalingas sveikatos paslaugas visoje sveikatos priežiūros sistemoje [54].
Įvairiose pasaulio šalyse šeimos gydytojams yra keliami kiek skirtingi reikalavimai, tačiau visur
pabrėžiama, kad jie yra sveikatos apsaugos sistemos ašis.
5 proc. – tretinė sveikatos priežiūra;
15 proc. – antrinė sveikatos priežiūra;
80 proc. – pirminė sveikatos priežiūra.
1.1 pav. Sveikatos priežiūros sistemos pasiskirstymas pagal lygius [62]
Pirminė sveikatos priežiūra (PSP) – tai būtinoji sveikatos priežiūra, kuri taikoma visiems bendruomenės nariams bei jų šeimoms šaliai ir bendruomenei priimtina kaina. PSP tikslas – spręsti pagrindines bendruomenės sveikatos problemas. PSP – pirmoji paciento kontakto su sveikatos priežiūros sistema grandis, kur asmens ir visuomenės sveikatos požiūriu sprendžiami šie klausimai: asmens sveikata, sveikos mitybos propagavimas, sveikatos mokymas, vaiko ir motinos sveikata, ligų profilaktika, pagrindiniai sanitarijos klausimai, skiepijimas nuo labiausiai paplitusių užkrečiamųjų ligų.
Gerai funkcionuojanti pirminė sveikatos priežiūros sistema gali garantuoti šalyje sveikatos paslaugų efektyvumą bei racionaliai naudoti ribotas lėšas, skiriamas sveikatos priežiūrai. Pirminėje sveikatos priežiūros sistemoje, besiremiančioje šeimos medicinos institucija, svarbiausias yra šeimos gydytojas, nes jis koordinuoja paciento sveikatos priežiūros procesą, vykstantį įvairiose sveikatos priežiūros grandyse. Įvairių šalių patirtis rodo, kad šeimos gydytojo institucija, besiremianti PSP, gali garantuoti [62]:
• prieinamą ir priimtiną pirminę sveikatos priežiūrą visuomenei;
• teisingą ir racionalų sveikatos priežiūros resursų paskirstymą;
• integruotą ir koordinuotą visapusiškos gydomosios, paliatyvios ir profilaktinės pirminės sveikatos priežiūros vystymą;
• racionalų antrinės ir tretinės sveikatos priežiūros technologijų ir priemonių naudojimą;
• visuomenės sveikatos būklės gerėjimą.
Įvertinus kitų šalių sveikatos priežiūros reformų patirtį, sveikatos priežiūros sistema Lietuvoje
buvo reorganizuota į ekonomiškai pagrįstą bei visuotinai prieinamą medicininės pagalbos modelį, besiremiantį stipria pirmine sveikatos priežiūros grandimi. Šeimos gydytojo vaidmuo svarbus tiek pacientams, tiek valstybei. Šeimos gydytojas padeda reguliuoti gyventojų srautus sveikatos priežiūros sistemoje. Per šeimos gydytojo “filtrą” neprasiskverbia ne itin svarbios sveikatos problemos, kurioms išspręsti nereikia kompetentingų specialistų ir brangios įrangos. Taip padedama užtikrinti efektyvesnį sveikatos priežiūrai skiriamų resursų panaudojimą. Kita vertus, šeimos gydytojas padeda pacientams susiorientuoti sudėtingoje sveikatos priežiūros sistemoje. Šeimos gydytojas – tas asmuo, kuris atveria duris ir palydi pacientą iki jam reikalingų paslaugų [62].
Anot L. Valiaus, šeimos gydytojo profesinis išsilavinimas ir klinikinis patyrimas padeda
įžvelgti fizinius, psichologinius ir socialinius problemų aspektus. Turėdamas tęstinį ryšį su
pacientais, šeimos gydytojas gali žinoti sveikatos būklės pablogėjimą sukeliančius veiksnius, paciento socialinę, psichologinę bei fizinę aplinką, kaip pacientas elgiasi ligai paūmėjus. Šeimos gydytojas gali kaupti informaciją apie paciento sveikatos būklę, diagnostikos ir gydymo duomenis. Lietuvos medicinos norma MN 14:2005 „Šeimos gydytojas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ numato, kad šeimos gydytojo profesinę kompetenciją sudaro žinios, gebėjimai ir
įgūdžiai, kuriuos jis įgyja baigęs šeimos gydytojo profesinę kvalifikaciją suteikiančias studijas.
Šeimos gydytojas turi būti arčiau paciento, teikti paslaugas jų namuose, globos įstaigose.
Šeimos gydytojas yra svarbiausias pirminės sveikatos priežiūros sistemoje. Jo veikla, atliekama kartu su kitais PSP paslaugų bei aukštesnio lygio sveikatos priežiūros paslaugų teikėjais, apibūdinama taip: bendroji – šeimos gydytojas teikia visų medicinos sričių pagalbą ir pagal savo kompetenciją turi spręsti visas sveikatos problemas. Problemų sprendimas – tai ne vien diagnostika ir gydymas. Komandinė veikla nurodo, kad šeimos gydytojas paslaugas teikia dirbdamas kartu su PSP komanda. Siekiant, kad šeimos medicinos institucija, besiremianti PSP sistema, funkcionuotų kokybiškai ir efektyviai, ją reikia pertvarkyti taip: daugiau dėmesio skirti sveikatai ir profilaktikai, o ne ligoms ir jų gydymui [62].
Ligų profilaktika – tai tiesioginė šeimos medicinos sritis. Reikėtų skirti dvi profilaktinio darbo sritis: individualiąją ir grupinę, arba atliekamą šeimos gydytojo komandos, t.y., dalyvavimą
įvairiose profilaktinėse programose [57]. Atliekant profilaktinį darbą PSP grandyje, darbingo
amžiaus pacientai pagal PSO rekomendacijas skirstomi į dvi amžiaus grupes: 19-39 metų ir 40-64 metų. Kartą per metus šeimos gydytojai, tirdami šių amžiaus grupių pacientus, nustato bei įvertina rizikos veiksnius, kurie gali skatinti įvairias lėtines neinfekcines ligas, būdingas vienai ar kitai amžiaus grupei [56].
Lietuvoje pacientų sveikatos priežiūra atliekama remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. gegužės 31 d. įsakymu Nr.301 “Dėl profilaktinių sveikatos tikrinimų sveikatos priežiūros įstaigose“. Šio įsakymo 6 priedas reglamentuoja neinfekcinių ligų profilaktikos ir kontrolės tvarką, kurią atlieka bendrosios praktikos gydytojas, jo nesant – pirminės sveikatos priežiūros paslaugas teikianti gydytojų komanda. Šeimos gydytojai, profilaktiškai tikrindami darbingo amžiaus pacientus, turi: nustatyti ir įvertinti rizikos veiksnius (hipertenziją, antsvorį, nepakankamą fizinį aktyvumą, žalingus mitybos įpročius, rūkymą ir alkoholio vartojimą) [35]. Asmenims, kuriems nustatomi rizikos veiksniai, turi būti taikomos profilaktikos priemonės [56].
Šeimos gydytojo profilaktinį darbą taip pat reglamentuoja Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. gruodžio 16 d. įsakymu Nr.553 patvirtinta “Lietuvos medicinos norma MN 14:1999: Bendrosios praktikos gydytojas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“. Joje teigiama, kad BPG turi aiškinti ir mokyti pacientus, jo šeimos narius sveikos gyvensenos, sveikatos ugdymo ir ligų profilaktikos. Taip pat nurodytos rekomenduojamos pokalbių su pacientais temos apie mitybos, fizinio aktyvumo, rūkymo, alkoholio įtaką organizmui [29].
Taigi, labai svarbu yra kiekvienos šeimos gydytojo konsultacijos profilaktinė kryptis. PSP
įstaigose kiekvienas gyventojas lankosi vidutiniškai kelis kartus per metus. Jei kiekvieno tokio
apsilankymo metu būtų paklausiama apie rūkymą, alkoholio vartojimą, mitybos įpročius, fizinį aktyvumą ir kelios frazės būtų skirtos šiems įpročiams koreguoti, tai padėtų suformuoti neigiamą požiūrį į žalingus įpročius, paskatintų pacientus susimąstyti ir gal net pakeisti savo elgseną, padėtų suformuoti pozityvią sveikatos nuostatą [57].
Šiuo metu šeimos medicina yra gerokai medikalizuota. Esant dideliems krūviams trūksta laiko, todėl ne visada galima nuoširdžiai, atvirai ir ilgai kalbėtis su pacientu.
Susumavus daugelio programų rezultatus, įrodyta, kad rizikos veiksniai, tokie kaip arterinė hipertenzija, rūkymas, padidėjęs cholesterolio kiekis, antsvoris, mažas fizinis aktyvumas, nesaikingas alkoholio vartojimas yra būdingi daugeliui LNL: širdies ir kraujagyslių ligoms, kai kurioms vėžio formoms, lėtinėms plaučių ligoms, medžiagų apykaitos sutrikimams. Todėl rizikos veiksnių korekcija įgavo platesnę prasmę mažinant mirtingumą ne tik nuo širdies ir kraujagyslių ligų, bet ir kitų LNL. Kartu pradėta skatinti ne tik rizikos veiksnių reguliavimą, bet ir sveikatos ugdymą bei stiprinimą [5].
Didelis rizikos veiksnių paplitimas, prastas gyventojų informuotumas apie turimus rizikos veiksnius ir nepatenkinama rizikos veiksnių korekcija rodo, kad šeimos gydytojai turi aktyvinti LNL rizikos veiksnių kontrolę ir sveikos gyvensenos ugdymą [1]. Kad rizikos veiksniai koreguojami nepakankamai, rodo Lietuvoje atliktų įvairių tyrimų duomenys [5]. Teigiamus rizikos veiksnių pokyčius lemia gyvensenos kaita, diagnostika ir gydymas [5]. Remiantis elgsenos keitimo teorijomis, gyvensenos įpročių keitimas priklauso nuo žinių lygio apie turimus rizikos veiksnius, požiūrio į rizikos veiksnių korekciją [61]. Siekiant sumažinti rizikos veiksnių paplitimą šeimos gydytojo aptarnaujamoje bendruomenėje, svarbu aktyviai tikrinti pacientus, kad būtų nustatyti rizikos veiksniai, pagerinti gyventojų informuotumą apie juos, skatinti laikytis rizikos veiksnių koregavimo rekomendacijų [1].
PSP komandos gebėjimas skatinti bendruomenę sąmoningai rūpintis savo sveikata, koreguoti LNL rizikos veiksnius, mokyti sveikos gyvensenos pagrindų duoda gerų rezultatų [4]. Įvairių LNL profilaktinių priemonių nedidelių projektų įgyvendinimas Skandinavijos ir kitose šalyse parodė, kokį svarbų vaidmenį atliko PSP komanda diegdama šias profilaktines priemones [52]. Šios profilaktikos priemonės buvo taikomos ne tik individualiems asmenims, bet ir visai populiacijai. 1991 m. Stromstade (Švedija) PSP darbuotojai organizavo ir pravedė 3 mėn. kursus apie LNL rizikos veiksnių mažinimo būdus, kaip pakeisti mitybą, aktyviai sportuoti. Po metų, atlikus pakartotinę apklausą, nustatytas žymus LNL rizikos veiksnių sumažėjimas [3]. Vykdant kitą LNL rizikos veiksnių profilaktikos programą (Norsjo, 1985-1990 m.) net po 5 metų tiriamoje bendruomenėje, palyginus su kontroline grupe, cholesterolio koncentracija tebebuvo gerokai mažesnė, arterinės hipertenzijos kontrolė veiksmingesnė, metusiųjų rūkyti skaičius didesnis, sveikos gyvensenos samprata geresnė. Šių projektų tyrimo duomenys parodė žymų rizikos veiksnių mažėjimą veikiant ne tik PSP komandai, bet ir aktyviai dalyvaujant visai bendruomenei.
priežiūros paslaugų kokybės aspektų. Pastaraisiais dešimtmečiais didelio visuomenės bei mokslininkų dėmesio sulaukė įvairūs sveikatos priežiūros paslaugų kokybės aspektai [53]. Sveikatos priežiūros paslaugų kokybę nulemia ne tik techninės įstaigų galimybės: teikiamų paslaugų įvairovė, medicinos technologijų lygis, medicinos įrangos galimybės, bet ir vadybos priemonių taikymas gyventojams aptarnauti – kaip gyventojams teikiama sveikatos priežiūra, tinkamas visuomenės informavimas (ką gyventojai žino apie sveikatos priežiūros organizavimą, paslaugų įvairovę) [11].
BPG (šeimos) gydytojas yra svarbiausias pirminėje sveikatos priežiūroje. Visavertis šeimos gydytojo institucijos funkcionavimas turi garantuoti kokybiškas ir visiems prieinamas sveikatos priežiūros paslaugas, kurios turi būti orientuotos ne vien į diagnostiką bei gydymą, bet apimti ir sveikos gyvensenos, ligų profilaktikos dalykus [57].
Nors skirtingose pasaulio šalyse keliami skirtingi reikalavimai šeimos gydytojams, tačiau visur pabrėžiamas centrinis šeimos gydytojų vaidmuo sveikatos apsaugos sistemoje – šeimos gydytojai koordinuoja paciento sveikatos priežiūros procesą, vykstantį atskirose sveikatos priežiūros grandyse.
Kadangi LNL ligos yra svarbi Lietuvos gyventojų sveikatos problema, o šių ligų profilaktika – būtina bei neatsiejama šeimos gydytojo darbo dalis, todėl jam analizuoti reikia skirti didesnį dėmesį.
1.3.Šeimos gydytojo institucijose vykdoma širdies ir kraujagyslių ligų profilaktika
Siekiant sumažinti ŠKL riziką, reikalingas į daugelį ŠKL RV nukreiptas poveikis, paremtas populiacine ir individualaus poveikio strategija.
profilaktinės priežiūros programos, neišvystytos informacinės sistemos) [2]. Kaip aktyviai gydytojas vykdys profilaktinę priežiūrą, priklauso ir nuo gydytojo gyvensenos. Gydytojai, kurie laikosi sveikos gyvensenos, dažniau ją rekomenduoja savo pacientams. Paciento lytis, pajamos taip pat turi įtakos, ar gydytojas rekomenduos profilaktines priemones [17]. Visuomenėje labai trūksta žinių apie efektyvių profilaktikos priemonių reikšmę. Paplitę klaidingos pažiūros apie profilaktinę priežiūrą. Dalis žmonių įsitikinę, kad kuo daugiau ir brangių tyrimų bus atliekama, tuo geresnė ligų profilaktika. Žinios apie naujus maisto papildus, „stebuklingas“ dietas, alternatyvias, moksliniais tyrimais neįrodytas profilaktikos priemones visuomenėje plinta labai greitai, o gyvensenos įpročiai, turintys didelės reikšmės sveikatos išsaugojimui (sveika mityba, reguliarus fizinis aktyvumas, nerūkymas ir kt.), neįvertinami. Kaip rodo tyrimai, Lietuvos gyventojai neįvertina sveikos gyvensenos reikšmės sveikatai. Daugelio gyventojų nuomone (apie trys ketvirtadaliai vyrų ir moterų), svarbiausia didelio gyventojų sergamumo priežastimi laiko stresą, sunkias gyvenimo sąlygas, įtampą darbe; tik nedidelė dalis moterų ir vyrų įvardija rūkymą, nepakankamą fizinį aktyvumą, antsvorį, alkoholį [12].
Profilaktikos patikrinimams ir gyvensenos keitimui reikalingos paciento pastangos. Pacientas gali jų atsisakyti, jei jis nėra įsitikinęs profilaktikos priemonių naudingumu arba jei tai kainuoja ar sukelia diskomfortą. Apmokėjimas už vykdomą profilaktinę priežiūrą yra reikšmingas skatinantis veiksnys [17]. Tai investicija į ateitį, nes profilaktinės medicinos rezultatai dažnai būna stebimi tik po ilgesnio laiko ir ne visada lengvai išmatuojami. Siekiant sėkmingai diegti profilaktinę mediciną praktikoje, pokyčiai turi vykti daugelyje grandžių, kad būtų įveikta kuo daugiau egzistuojančių barjerų.
Gydytojai gali dideliu mastu įveikti šiuos barjerus, pagerinus laiko planavimo įgūdžius, praktikos organizavimą ir panaudojant pagalbinius mechanizmus. Sėkmingam profilaktikos
įdiegimui ir palaikymui klinikinėje praktikoje svarbu, kad profilaktinė programa būtų paprasta ir
apimtų tokias priemones, kurias medicininės pagalbos teikėjai laiko vertomis. Reikalinga gerai organizuota medicininių duomenų kaupimo sistema, pakankamas profilaktikai skiriamas laikas panaudojant visą įstaigos personalą arba mažinant aptarnaujamų žmonių skaičių [9].
1.4. Širdies ir kraujagyslių ligų prevencijos programos įgyvendinimas Lietuvoje
Širdies ir kraujagyslių ligos visame pasaulyje siejamos su netinkama žmonių gyvensena:
• nesveika mityba (maiste per daug riebalų, cholesterolio, druskos);
• rūkymu;
• sumažėjusiu fiziniu aktyvumu;
• antsvoriu;
• negydomu padidėjusiu arteriniu kraujospūdžiu ar cukriniu diabetu.
Užsienio ir mūsų šalies patirtis rodo, kad galima išvengti daugelio širdies ir kraujagyslių ligų bei pailginti žmonių gyvenimą. Tam reikia perprasti ligos prigimtį, nustatyti ją skatinančius rizikos veiksnius ir atkakliai su jais kovoti. Pokyčių pirmiausia turime norėti patys ir ryžtis keisti savo gyvenseną. [67]
Asmenų, priskirtinų širdies ir kraujagyslių ligų didelės rizikos grupei, atrankos ir prevencijos priemonių finansavimo programa patvirtinta sveikatos apsaugos ministro 2005m. lapkričio 25 d.
įsakymu Nr. V-913. Programa vykdoma nuo 2006 metų, skirta vyrų nuo 40 iki 55 metų ir moterų
nuo 50 iki 65 metų širdies ir kraujagyslių ligų prevencijai. Programos priemonės taikomos vieną kartą per metus. Programos priemonės: [67]
• informavimo apie didelę širdies ir kraujagyslių ligų tikimybę, šios tikimybės įvertinimo, pirminės prevencijos priemonių plano sudarymo ar siuntimo išsamiai įvertinti širdies ir kraujagyslių ligų tikimybę paslauga;
• išsamaus širdies ir kraujagyslių ligų tikimybės įvertinimo paslauga;
• sergančiųjų cukriniu diabetu ar metaboliniu sindromu širdies ir kraujagyslių ligų tikimybės išsamaus įvertinimo paslauga.
Informavimo apie didelę širdies ir kraujagyslių ligų tikimybę, šios tikimybės įvertinimo, pirminės prevencijos priemonių plano sudarymo ar siuntimo išsamiai įvertinti širdies ir kraujagyslių ligų tikimybę paslaugos teikimą organizuoja pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigos (PASPĮ). Ši paslauga apima:
• informacinio pranešimo įteikimą pasirašytinai;
• pokalbius su pacientais apie širdies ir kraujagyslių ligų profilaktikos priemones bei patarimus, kaip stiprinti ir išsaugoti sveikatą;
• gliukozės koncentracijos kapiliariniame kraujyje nustatymą;
• bendrojo cholesterolio koncentracijos kraujo plazmoje nustatymą;
• didelio tankio lipoproteinų cholesterolio koncentracijos kraujo plazmoje nustatymą;
• trigliceridų koncentracijos kraujo plazmoje nustatymą;
• elektrokardiogramą (12 derivacijų);
• bendrosios paciento širdies ir kraujagyslių ligų tikimybės įvertinimą pagal Europos kardiologų draugijos patvirtintą širdies ir kraujagyslių ligų tikimybės skaičiavimo sistemą SCORE;
• intensyvaus gyvensenos keitimo schemos ir pirminės prevencijos priemonių plano sudarymą pacientams, kurių bendroji širdies ir kraujagyslių ligų tikimybė pagal SCORE sistemą siekia nuo 5 iki 10 procentų;
• siuntimą išsamiai įvertinti širdies ir kraujagyslių ligų tikimybę, jei pacientui yra nustatyta viena iš programoje numatytų sąlygų.
Valstybinės ligonių kasos duomenimis Lietuvoje gyvena 702358 programoje galinčių dalyvauti pacientų (40-55 m. vyrų bei 50-65 m. moterų). 1.2 paveiksle nurodytas bendras Lietuvai skirtas finansavimas ir kiek iš jo jų buvo panaudota. Kasmet šiai programai yra skiriama vis daugiau dalis lėšų. 2009 metais skirta beveik 3 kartus daugiau nei programos pradžioje, t.y. 2006 m. Didžiausia dalis (98,3 proc.) visų skiriamų lėšų buvo panaudota 2007 m.
1.2 pav. Programos finansavimas Lietuvos mastu (mln., Lt) [67]
1.3 pav. Informavimo paslaugos teikimas 2009 m. (patikrintų asmenų skaičius) [67]
Specializuotuose širdies ir kraujagyslių ligų prevencijos padaliniuose atliekama išsamaus širdies ir kraujagyslių ligų tikimybės įvertinimo paslauga. 2006-2009 metų dinamikoje atvejų skaičius išaugo nuo 132 iki 871 atvejo (1.4 pav.).
1.4 pav. Išsamaus širdies ir kraujagyslių ligų tikimybės įvertinimo paslaugos teikimo dinamika
Lietuvoje 2006-2009 m. (atvejų skaičius) [67]
1.5 pav. Sergančiųjų cukriniu diabetu ar metaboliniu sindromu širdies ir kraujagyslių ligų didelės
tikimybės įvertinimo paslaugos teikimo dinamika Lietuvoje 2006-2009 m. (atvejų skaičius) [67] Daugiausia PAASPĮ, teikiančių informavimo apie didelę širdies ir kraujagyslių ligų tikimybę, šios tikimybės įvertinimo, pirminės prevencijos priemonių plano sudarymo ar siuntimo išsamiai
įvertinti širdies ir kraujagyslių ligų tikimybę, paslaugą, 2009 buvo registruota Kauno TLK (1.6
pav.).
Lyginant 2006-2009 m. širdies ir kraujagyslių ligų prevencijos vykdyme dalyvaujančių PAASPĮ skaičių ir informavimo paslaugų skaičių, matyti, kad kiekvienais metais abu analizuojami rodikliai taip pat kyla (1.7 pav.). 2009 m. suteikta 109,858 tūkst. informavimo paslaugų.
1.7 pav. Širdies ir kraujagyslių ligų prevencijos programoje dalyvaujančių PAASPĮ bei
informavimo paslaugos skaičiaus palyginimas 2006-2009 m. [67].
Išsamaus širdies ir kraujagyslių ligų bei sergančiųjų cukriniu diabetu ar metaboliniu sindromu tikimybės įvertinimo paslauga teikiama specializuotose širdies ir kraujagyslių ligų prevencijos padaliniuose (Vilniaus universiteto ligoninėje „Santariškių klinikos“; Kauno medicinos universiteto klinikose ir kt.) [67].
1.5. Pirminės sveikatos priežiūros apmokėjimo modeliai
Daugelyje šalių šeimos medicinos institucija yra centrinė pirminės sveikatos priežiūros sistemos ašis. PSP sistemos pagal skirtingą apmokėjimo už sveikatos priežiūros paslaugas formą yra skirstomos į kelias grupes, tačiau pagrindiniai veikėjai yra tie patys: paslaugų gavėjai (pacientai), paslaugų teikėjai ir mokėtojai už paslaugas (valstybė, draudimo kompanijos) [42].
Sveikatos priežiūrai skiriamų lėšų efektyvus panaudojimas yra viena iš priežasčių, kodėl remiama PSP grandis ir kartu šeimos medicinos institucija daugelyje pasaulio šalių [41].
Daugumoje šalių yra skirtingos sveikatos sistemos. Jos yra skirstomos į kelias grupes pagal skirtingą valdymo ir finansavimo tipą [32]:
1) visa apimanti sveikatos priežiūros sistema (Beveridžo), kai visiems gyventojams už jų sveikatos priežiūrą apmokama iš surenkamų mokesčių (Švedija, Anglija);
3) mišri privati/visuomeninė sistema - privatus sveikatos draudimas ir valstybinis draudimas tam tikroms populiacijos grupėms (JAV, Lotynų Amerika, Azija ir Afrika);
4) Douglas nacionalinio sveikatos draudimo sistema, kai bendrieji mokesčiai pasidalijami valstybės ir organizuojančio lygmens provincijoje (Kanada, Australija).
Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymo 9 straipsnis apibrėžia, kokios asmens sveikatos priežiūros paslaugos yra apmokamos iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto [28]:
• prevencinė medicinos pagalba;
• medicinos pagalba;
• medicininė reabilitacija,
• slauga;
• socialinės paslaugos bei patarnavimai, priskirti asmens sveikatos priežiūrai;
• asmens sveikatos ekspertizė.
Sąrašą tvirtina Sveikatos apsaugos ministerija, įvertinusi Valstybinės ligonių kasos ir Privalomojo sveikatos draudimo tarybos nuomones. Iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto apmokamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų sąrašas gali būti detalizuojamas konkrečias sveikatos priežiūros paslaugas nurodant teritorinių ligonių kasų ir sveikatos priežiūros
įstaigų sutartyse.
Iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo apmokama prevencinė medicinos pagalba – informacinės paslaugos ligų profilaktikos klausimais, pirminės, antrinės ir tretinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos.
Iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto apmokamos tik asmens sveikatos priežiūros paslaugos, kurios atitinka Vyriausybės nustatytus iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto apmokamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kriterijus.
Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymo 25 straipsnis apibrėžia asmens sveikatos priežiūros paslaugų, apmokamų iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, bazinių kainų nustatymo tvarką.
1. Asmens sveikatos priežiūros paslaugų, apmokamų iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, bazines kainas nustato Sveikatos apsaugos ministerija, įvertinusi Valstybinės ligonių kasos ir Privalomojo sveikatos draudimo tarybos nuomones.
2. Asmens sveikatos priežiūros paslaugų, apmokamų iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, bazinių kainų nustatymo metodiką tvirtina Sveikatos apsaugos ministerija.
Veikla, didinanti šį efektyvumą turi būti atlyginta, o veikla, didinanti kaštus, o mažinanti efektyvumą – pristabdyta [32].
Šiuo metu Europos regione naudojamos trys skirtingos išmokų PSP įstaigų gydytojams sistemos: apmokėjimas už atliktas paslaugas (angl. Fee-for-service), apmokėjimas pagal prisirašiusius gyventojus (angl. capitation) ir fiksuotas atlyginimas [32].
Taikant sistemą “Apmokėjimas už suteiktas paslaugas” (angl. Fee-for-service), gydytojui mokama už kiekvieną procedūrą. Užmokesčiu už suteiktas paslaugas gydytojų darbo apmokėjimo sistema skatina skirti daugiau dėmesio gydymui, brangioms diagnostinėms technologijoms nei profilaktikai, nes tai yra pelningiau. Ši sistema neskatina profilaktinio darbo ar medicinos pagalbos nenutrūkstamumo, jei profilaktika nėra struktūrizuota kaip konkreti paslauga. Pagrindinis trūkumas yra tas, kad PSP įstaigos neturi ekonominio suinteresuotumo gerinti gyventojų sveikatą, nes kuo daugiau sergančių žmonių, tuo daugiau apmokamų apsilankymų, įvairių tyrimų ir procedūrų [51]. Ši sistema taikoma JAV, Belgijoje, Prancūzijoje, Vokietijoje [41].
Apmokėjimas pagal prisirašiusiųjų gyventojų skaičių “Capitation” – tai pinigų kiekis, skirtas nustatytų sveikatos priežiūros paslaugų, suteiktų vienam pas BPG užsiregistravusiam pacientui per nustatytą laikotarpį, apmokėjimui. Pagrindinis uždavinys, taikant tokį apmokėjimo būdą, yra nustatyti teisingą metinio mokesčio dydžio apskaičiavimą [32]. Šis būdas paprastai taikomas užsiregistravusiems pacientams (prisirašiusiems) priklausomai nuo jų amžiaus grupės, numatant didesnį apmokėjimą mažiems vaikams ir vyresnio amžiaus gyventojams [41]. Gydytojai, gaudami vien “Capitation” apmokėjimą, nesistengia teikti kuo daugiau paslaugų. Ši sistema didina siuntimų gydytojams specialistams skaičių ir su tuo susijusias išlaidas. Taip pat iškyla pavojus pacientams, sergantiems tam tikromis ligomis ar priklausantiems įvairioms rizikos grupėms, būti nepageidaujamais sveikatos priežiūros įstaigose. Tačiau administruoti šią sistemą yra pakankamai pigu, nes nereikia personalo, tvarkančio sąskaitas už atskiras PSP paslaugas, nei gydymo įstaigoje nei perkančioje PSP paslaugas institucijoje. Vyrauja Olandijoje, Italijoje, Jungtinėje Karalystėje [41].
Fiksuotą atlyginimą gydytojas gauna už tam tikrą laiką, kurį jis praleidžia atlikdamas gydytojo vaidmenį plačiąja prasme, o ne už atskirus tokio darbo epizodus. Atlyginimo dydis dažniausiai yra sprendžiamas medikų asociacijų ir finansavimo agentūros derybų metu. Ši sistema vyrauja Suomijoje, Švedijoje, Norvegijoje. Ši sistema neskatina gydytojo suinteresuotumo dirbti kokybiškai ir teikti kuo įvairesnes paslaugas.
Kaip efektyviai dirba ambulatorinė grandis, netiesiogiai parodo pacientų apsilankymų skaičius, tenkantis vienam asmeniui [25]. Vakarų Europos valstybėse šis rodiklis svyruoja nuo 11 – Šveicarijoje iki 2,9 – Švedijoje; vidurkis – 6.2 apsilankymų vienam gyventojui per metus. Rytų ir Vidurio Europos valstybėse (tarp jų ir Lietuvoje) apsilankymų skaičiaus vienam gyventojui vidurkis yra 6,97. Šioje šalių grupėje daugiausiai apsilankymų vienam gyventojui – 14,8 yra Čekijoje, mažiausiai, 1,7 apsilankymo, tenka vienam Albanijos gyventojui. Lietuvoje šis skaičius siekia 6,6. NVS šalyse apsilankymų ambulatorinėje grandyje daugiausiai, 11,4 užregistravo Baltarusija, mažiausiai – 1,6 Gruzija [18]. Toks ryškus ambulatorinių apsilankymų svyravimas skirtingose šalyse atspindi ne tik skirtingus sveikatos priežiūros organizavimo metodus, bet ir nevienodą ambulatorinių apsilankymų traktavimą ir registravimą PSO duomenų bazėje. Ne visos šalys teikdamos ataskaitas PSO vadovaujasi PSO rekomendacijomis dėl sveikatos priežiūros rodiklių priskyrimo tam tikrai rodiklių grupei. Pavyzdžiui: Čekijoje tokį didelį apsilankymų skaičių nulėmė tai, kad šios šalies apsilankymų struktūroje, skirtingai nei kitose šalyse, yra įtrauktos konsultacijos telefonu, tyrimų ir procedūrų atlikimas, vizitai pas stomatologus; Italijoje paciento buvimas dienos stacionare neįtraukiamas į bendrą ambulatorinių apsilankymų skaičių. Lietuvoje ambulatoriniu apsilankymu laikomas paciento bendravimas su gydytoju ar kitu sveikatos priežiūros specialistu, tam tikru laiku ir tam tikroje vietoje ambulatorinėje įstaigoje ar paciento namuose, stacionarinės
įstaigos priėmimo skyriuje, greitosios medicinos pagalbos iškvietimo metu, dienos stacionare. Į
apsilankymų skaičių neįtraukta konsultacijos telefonu, atvykimas paskirtiems tyrimams ir procedūroms bei dienos stacionare suteiktos paslaugos [18].
Šeimos gydytojo kompetencija apibrėžta LR Sveikatos apsaugos ministro 2005 m. gruodžio 22 d. įsakymo Nr. V-1013 „Dėl Lietuvos medicinos normos MN 14:2005 „Šeimos gydytojas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ [33]. Jei pacientui reikalinga aukštesnės kvalifikacijos pagalba, pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros specialistas išduoda jam siuntimą. Taigi BPG atlieka “vartininko” funkciją. Pasak D. Jankauskienės, šalys, įdiegusios šią funkciją (t.y. siuntimus į aukštesnį lygį), sveikatos apsaugai išleidžia mažiau pinigų. Tačiau vartininko funkcija neturi tiesioginės įtakos finansinėms PSP išlaidoms [22].
Lietuvoje vyrauja vienas pirminės ambulatorinės sveikatos priežiūros metodas – apmokėjimas už aptarnaujamų gyventojų skaičių. Mokestis už prirašytą gyventoją skiriasi priklausomai nuo amžiaus grupės ir vietovės (už kaimo gyventojų aptarnavimą mokama didesnė kaina, nei už tokio pat amžiaus miesto gyventojų). Pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos apmokamos pagal nustatytą metinę bazinę kainą už gyventoją, įrašytą į asmens sveikatos priežiūros
įstaigos sąrašą. Maksimali LR SAM nustatyta BPG aptarnaujamų gyventojų norma siekia 2000
pirminei ambulatorinei grandžiai priskirtų funkcijų, pablogėja PSP paslaugų prieinamumas ir kokybė.
2000 metais buvo keičiama apmokėjimo už pirminę ambulatorinę asmens sveikatos paslaugas sistema, įvedant mišrią apmokėjimo sistemą, numatant:
• bazinį apmokėjimą už įrašytus į sąrašą aptarnaujamus gyventojus;
• už suteiktas skatinamąsias paslaugas, tokias kaip prevencinė veikla, kai kurias chirurgines procedūras, regos ir klausos tyrimą;
• papildomas mokėjimas už prevencinių programų priemonių vykdymą;
• bazinio mokėjimo priedas už gerus darbo rezultatus pagal nustatytus vertinimo kriterijus (už imunizacijos, hospitalizacijos ir kitus rodiklius).
Deja, ši mišri ambulatorinių PSP paslaugų apmokėjimo sistema iki šiol neįsigaliojo, taikomas tik bazinis mokėjimas už prirašytus gyventojus ir skatinimas pagal kitus teisės aktus numatytas pavienes paslaugas. Gydytojai ir toliau nesuinteresuoti teikti kuo daugiau paslaugų pirminėje grandyje, nedirba pagal visą ŠG normą, nepakankamai skatinamas prevencinis darbas.
2003 m. LR SAM įsakymu patvirtinta papildomo mokėjimo už ambulatorines PSP paslaugas tvarka, kuria numatyta skirti papildomą finansavimą už racionalų PSDF biudžeto lėšų kompensuojamiesiems vaistams ir medicinos pagalbos priemonėms panaudojimą bei už gerus darbo rezultatus, laiku įtarus ankstyvos stadijos piktybinį naviką ir pacientą nukreipus atitinkamo specialisto konsultacijai [28].
Olandijos Ultrechto universiteto Šeimos medicinos departamento dėstytojas Peter van Hasselt teigia, kad pasiekti aukštos kokybės PASP galima [28]:
• ŠG atlyginimai turėtų būti didesni nei kitų specialistų, siekiant padidinti šios specialybės patrauklumą. Deramas dėmesys turi būti skiriamas patalpoms įrengti ir reikiamai aparatūrai įsigyti;
• ŠG, dalyvaujantis moksliniuose tyrimuose, turėtų būti paskatintas, pavyzdžiui, skiriant pinigų už kiekvieną atliktą klinikinį tyrimą;
• profesinės sąjungos kartu su ligonių kasa gali išskirti tam tikras veiklos rūšis, kuriose gydytojams būtų mokama papildomai (pvz., nedidelės apimties chirurgija, imunizacija, sveikatos mokymas);
• užmokesčiu skatinti kvalifikacijos kėlimą.
Taigi šeimos gydytojo atlyginimą turi sudaryti daugelis sudedamųjų dalių, tada gydytojas bus suinteresuotas tobulintis ir gerinti gydymo kokybę.
reikia žiūreti kaip į daugelį galimų pavyzdžių, kuriuos galima tirti ir pritaikyti konkrečios šalies sąlygomis.
Apibendrindama literatūros apžvalgą galiu teigti, kad širdies ir kraujagyslių ligos yra vienos iš daugelio ligų, kurių dažniausiai yra išvengiama jaunystėje. Ligos lengviau yra išvengti negu ją gydyti. Žmonių, dar nesergančių šia liga, rizikos veiksnių šiai ligai nustatymas ir tinkamas jų koregavimas gali labai atitolinti ligos pradžią ar net padėti jos išvengti.
2. TYRIMO METODIKA IR TIRIAMŲJŲ KONTINGENTAS
Vertinant širdies ir kraujagyslių ligų profilaktikos organizavimą pirminėje sveikatos priežiūroje, atlikta anoniminė anketinė Klaipėdos mieste dirbančių šeimos gydytojų apklausa.
Tyrimas atliktas 2011 metų birželio - rugpjūčio mėnesiais. Anketos buvo išdalintos trijose valstybinėse pirminės sveikatos priežiūros įstaigose: VšĮ Klaipėdos sveikatos priežiūros centre, VšĮ Jūrininkų sveikatos priežiūros centre, VšĮ Klaipėdos Senamiesčio pirminės sveikatos priežiūros centre ir dvylikoje privačių pirminės sveikatos priežiūros įstaigų: UAB ,,Mano šeimos gydytojas“, UAB ,,Nefridos“ klinika, UAB ,,Brožynų sveikatos centras“, UAB ,,Šviesmeda“, UAB ,,Birutės šeimos medicinos praktika“, IĮ A. Navicko konsultacinė poliklinika, UAB ,,Kraujažolė“, UAB ,,Salgymeda“, UAB ,,Salvija“, UAB ,,Avimeda“, UAB ,,Kuncų ambulatorija“, UAB ,,Viloja“. Anketas šeimos gydytojams dalino pirminės sveikatos priežiūros įstaigų administratorės arba skyrių vedėjai. Klaipėdos PSP įstaigose dirba 118 šeimos gydytojų (valstybinėse PSP įstaigose – 41 ŠG, privačiose PSP įstaigose – 77 ŠG). Buvo išdalinta 118 anketų, jas užpildė ir grąžino 99 šeimos gydytojai (atsako dažnis 83,9 proc.).
Šeimos gydytojams buvo pateikta anoniminė 28 klausimų anketa (1 priedas). 27 klausimai buvo uždaro tipo, t.y. su pateiktais atsakymų variantais, ir 1 atviro tipo klausimas. Respondentai, pildydami anketą, galėjo pasirinkti vieną labiausiai tinkamą atsakymą. Anketos pradžioje pateikti bendrieji klausimai (amžius, lytis, kokioje aukštojoje mokykloje įgijo gydytojo diplomą, koks darbo stažas, ar yra baigę šeimos gydytojo rezidentūrą ar šeimos gydytojo licenciją gavo po persikvalifikavimo, kokioje PSP įstigoje dirba). Antra klausimų grupė buvo susijusi su šeimos gydytojų motyvacija vykdyti širdies ir kraujagyslių ligų profilaktiką ir kokios kliūtys jiems trukdo efektyviai atlikti savo darbą. Trečioji klausimų grupė buvo susijusi su šeimos gydytojų dalyvavimu švietėjiškoje veikloje bendruomenėje (paskaitų skaitymas, konferencijos). Likusieji klausimai buvo susiję su širdies ir kraujagyslių ligų profilaktika.
Atliekant duomenų analizę, kai kurie atsakymai buvo grupuojami: 14, 15, 16, 17, 20, 22, 23 klausimų atsakymai „retai“ ir „niekada“ buvo sudėti su atsakymu „kartais“. 18 klausimo atsakymas ,,niekada“ buvo pridėtas prie atsakymo ,,kartais“. 21 klausimo atsakymas ,,taip, nes asmuo serga širdies kraujagyslių liga“ buvo pridėtas prie atsakymo ,,taip, pamatuoju“. 24 klausimo atsakymas ,,taip, nes asmuo serga širdies-kraujagyslių liga“ buvo pridėtas prie atsakymo ,,taip, ištiriu profilaktiškai“. 27 klausimo atsakymas ,,nežinau“ buvo pridėtas prie atsakymo ,,ne“.
Statistinė duomenų analizė. Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant SPSS 20.0
Kategorinių kintamųjų skirtinių priklausomumo ir homogeniškumo dažnių skirtumų statistinis reikšmingumas vertintas χ2 (Chi kvadrato) kriterijumi. Proporcijų palyginimui naudotas tikimybių lygybės z-kriterijus. Naudoti statistinių hipotezių reikšmingumo lygmenys: kai p>0,05 – statistiškai nereikšmingi; kai p<0,05 – statistiškai reikšmingi.
Pagrindinės respondentų charakteristikos. Tyrime dalyvavusių vyrų ir moterų amžiaus
vidurkis statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Vyrų amžiaus vidurkis buvo 51,3 (SN = 8,1) metų, o moterų 48,4 (SN = 10,7) metų (2.1 pav.).
2.1 pav. Respondentų amžiaus vidurkis
2.2 pav. Šeimos gydytojų amžiaus vidurkis valstybinėse ir privačiose pirminės sveikatos priežiūros
įstaigose
Tyrimo rezultatai rodo, kad daugiausia PSP įstaigose dirba šeimos gydytojais moterys, jos sudaro 82,8 proc., o vyrai - 17,2 proc.
Dauguma ŠG nurodė, kad yra baigę Lietuvos sveikatos mokslų universitetą (67,7 proc.), Vilniaus universitetą buvo baigę 29,3 proc. ir tik 3,0 proc. ŠG nurodė, kad išsilavinimą įgijo kitame universitete (2.3 pav.).
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
3.1. Šeimos gydytojų požiūris į širdies ir kraujagyslių ligų profilaktiką bei sveikatos stiprinimą
Pirminė sveikatos priežiūra apima visas žmonių sveikatos palaikymo bei stiprinimo, profilaktikos, diagnostikos ir gydymo priemones, tarp jų ir pastangas, nukreiptas į sveikos visuomenės bei būsimų kartų ugdymą. Siekiant kokybiškos ir efektyvios pirminės sveikatos priežiūros grandies funkcionavimo, ją reikia perorientuoti taip, kad daugiau dėmesio būtų skiriama sveikatai ir ligų profilaktikai [61]. Lietuvos medicinos normoje [33] bei sveikatos apsaugos ministro
įsakymo priede dėl neinfekcinių ligų profilaktikos ir kontrolės tvarkos [35] nurodyti uždaviniai,
kurių tikrindami pacientus turi laikytis šeimos gydytojai.
Užsienyje atlikti tyrimai rodo, kad nors šeimos gydytojai supranta sveikatos stiprinimo ir ŠKL profilaktikos vykdymo būtinybę, tačiau patys mažai linkę tai daryti. Apie 56,0 proc. šeimos gydytojų nurodė, kad vykdyti ŠKL profilaktiką bei sveikatos stiprinimą yra gana sudėtinga ir išskyrė keletą svarbiausių priežasčių, ribojančių šią veiklą, tai: didelis darbo krūvis, laiko stoka bei mažas atlyginimas [3].
Respondentams buvo pateiktas klausimas ,,Kokios kliūtys Jums trukdo efektyviai atlikti savo darbą?“. Daugeliui ŠG (34,3 proc.) efektyviai atlikti darbą labiausiai trukdo per didelis konsultuojamų pacientų skaičius per dieną; 36,4 proc. ŠG – per mažai kvalifikacijos kėlimo kursų; 15,2 proc. ŠG – motyvacijos trūkumas (3.1 pav.).
Apie ŠKL profilaktinio darbo svarbą šeimos gydytojo darbe kalbama daug, tačiau labai įdomu išsiaiškinti, koks yra jų pačių požiūris į ŠKL profilaktiką bei sveikatos stiprinimą.
Kiek šeimos gydytojas glaudžiai bendradarbiauja su savo pacientais parodo tai, iš kur pacientai gauna žinių sveikatos stiprinimo klausimais. Tyrimo metu ŠG klausta, ar jie savo bendruomenės ribose skaito paskaitas, veda pokalbius, skirtus sveikos gyvensenos propagavimui. Daugiau kaip pusė (62,6 proc.) ŠG teigė, kad skaito paskaitas, veda pokalbius. Mažiau nei pusė ŠG (37,4 proc.) teigė, kad paskaitų neskaito ir neveda sveikos gyvensenos propagavimo pokalbių. Išanalizavus atsakymus į pastarąjį klausimą, taip pat kaip elgiasi ŠG ir valstybinėse PSP įstaigose, ir privačiose. Atsakymai pasiskirstė taip: 69,2 proc. valstybinėse PSP įstaigose ir 55,3 proc. privačiose PSP įstaigose dirbančių ŠG skaito paskaitas, veda pokalbius, skirtus sveikos gyvensenos propagavimui; 30,8 proc. ŠG valstybinėse PSP įstaigose ir 44,7 proc. ŠG privačiose PSP įstaigose visai neskiria dėmesio šiam klausimui. Atsakymai statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
Išanalizavus atsakymus į klausimą, ar ŠG savo bendruomenės ribose skaito paskaitas, veda pokalbius, skirtus sveikos gyvensenos propagavimui, priklausomai, ar mokami finansiniai priedai už konkrečius profilaktinius rodiklius, nustatyti statistiškai reikšmingi dažnių skirtumai. PSP
įstaigose, kuriose skiriami finansiniai priedai už ŠKL profilaktiką, 69,3 proc. ŠG skaito paskaitas,
veda sveikos gyvensenos propagavimo pokalbius, o tose įstaigose, kur finansiniai priedai neskiriami, tik 41,7 proc. ŠG skaito paskaitas ir veda sveikos gyvensenos propagavimo pokalbius, p<0,005 (3.2 pav.).
χ2=5,946, lls =1, p=0,015
* p<0,05, lyginant su grupe, kuriai nenumatyti finansiniai priedai
3.2 pav. Respondentų paskaitų skaitymo ir sveikos gyvensenos propagavimo pokalbių vedimo
Aiškinantis, ar šeimos gydytojai pasižymi aktyvumu, siekdami plačiau sužinoti apie ŠKL profilaktiką bei sveikatos stiprinimą, nagrinėta, kaip per pastaruosius metus (12 mėn.) gydytojai dalyvavo paskaitose ar konferencijose, skirtose pirminei ŠKL profilaktikai ir sveikatos stiprinimui. Dauguma (89,9 proc.) ŠG tokiame renginyje ar paskaitoje yra dalyvavę, 10,1 proc. ŠG tokiame renginyje nėra dalyvavę. Valstybinių PSP įstaigų ŠG (92,3 proc.) ir privačių PSP įstaigų ŠG (87,2 proc.) nori tobulėti, gauti kuo daugiau žinių apie ŠKL profilaktiką, todėl dalyvauja paskaitose, koferencijose. Bet 7,7 proc. ŠG (valstybinės PSP įstaigos) ir 12,8 proc. ŠG (privačios PSP įstaigos) nedalyvauja tokiuose renginiuose. Statistiškai reikšmingų skirtumų tarp valstybinėse ir privačiose PSP įstaigose dirbančių ŠG atsakymų nenustatyta. Palyginus atsakymus į pastarąjį klausimą su finansinių priedų už konkrečius profilaktinius rodiklius mokėjimu, gauti statistiškai reikšmingi skirtumai: 93,3 proc. ŠG, kuriems buvo numatyti finansiniai priedai, dažniau dalyvauja konferencijose, siekia gauti naujų žinių. ŠG (79,2 proc.), kuriems nenumatyti finansiniai priedai taip pat dalyvauja paskaitose ar konferencijose, skirtose pirminei ŠKL profilaktikai ir sveikatos stiprinimui p<0,05 (7 pav.).
6,7 proc. ŠG PSP įstaigose, kuriose numatyti finansiniai priedai už konkrečius profilaktinius rodiklius, ir 20,8 proc. ŠG PSP įstaigose, kuriose nenumatyti finansiniai priedai, nedalyvauja konferencijose ar paskaitose, skirtose ŠKL profilaktikai, p<0,001 (3.3 pav.).
χ2=4,018, lls =1, p=0,045
* p<0,05, lyginant su grupe, kuriai nenumatyti finansiniai priedai
3.3 pav. Respondentų dalyvavimo paskaitose ar konferencijose, skirtose pirminei širdies ir
Aiškindamiesi, ar šeimos gydytojai atsakingai atlieka savo darbą ir stebi savo pacientus, jei jiems yra nustatytos LNL, tyrimo metu ŠG klausėme, ar fiksuoja informaciją dokumentuose apie savo bendruomenės narių (šeimos narių) staigias mirtis nuo širdies kraujagyslių ligų. Beveik pusė respondentų (59,6 proc.) teigė, kad visada fiksuoja šiuos duomenis, 40,4 proc. teigė kartais fiksuojantys šią informaciją. Palyginus atsakymus į pastarąjį klausimą su finansinių priedų už konkrečius profilaktinius rodiklius mokėjimu, gauti statistiškai reikšmingi skirtumai: PSP įstaigose, kuriose skiriami finansiniai priedai už ŠKL profilaktiką, 34,7 proc. ŠG kartais fiksuoja informaciją apie pacientus, kurie serga ŠKL. Tose PSP įstaigose, kuriose nenumatyti finansiniai priedai už konkrečius profilaktinius rodiklius, 58,3 proc. ŠG šiuos duomenis fiksuoja kartais (3.4 pav.). Taip pat gauti statistiškai reikšmingi skirtumai (χ2=6,077, lls =1, p=0,014), kaip ŠG atlieka savo darbą šiuo klausimu valstybinėse PSP įstaigose ir privačiose PSP įstaigose. Valstybinėse PSP įstaigose 71,2 proc. ŠG, privačiose PSP įstaigose 46,8 proc. ŠG visada fiksuoja šią informaciją, p<0,001. Privačiose PSP įstaigose daugiau nei pusė ŠG (53,2 proc.) tik kartais dokumentuose fiksuoja informaciją apie savo bendruomenės narių (šeimos narių) staigias mirtis nuo ŠKL, valstybinėse PSP
įstaigose 28,8 proc. ŠG atlieka šią pareigą, p<0,001.
χ2=4,229, lls =1, p=0,040
* p<0,05, lyginant su grupe, kuriai nenumatyti finansiniai priedai
3.4 pav. Respondentų atsakymų skirstinys apie savo bendruomenės narių (šeimos narių)
Pastangos, skirtos visuomenės sveikatai gerinti, turi būti paremtos žiniomis apie ligų rizikos veiksnius. 1999 metais Kauno miesto vieno šeimos gydytojo aptarnaujamoje bendruomenėje atliktas tyrimas parodė, kad gyventojai nepakankamai informuoti apie turimus rizikos veiksnius bei jų korekciją [1]. Anketoje šeimos gydytojų klausėme, ar savo pacientams suteikia reikiamą informaciją apie širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnius. Dauguma (77,8 proc.) respondentų atsakė, kad visada suteikia reikiamą informaciją apie ŠKL rizikos veiksnius, ir tik 22,2 proc. ŠG teigė kartais suteikiantys šią svarbią informaciją. Valstybinių PSP įstaigų ŠG (78,8 proc.) ir privačių PSP įstaigų ŠG (76,6 proc.) visada suteikia reikiamą informaciją apie širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnius savo pacientams; 21,2 proc. ŠG (valstybinės PSP įstaigos) ir 23,4 proc. ŠG (privačios PSP įstaigos) kartais suteikia reikiamą informaciją apie širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnius savo pacientams. Statistiškai reikšmingų skirtumų pagal šeimos gydytojų suteiktą reikiamą informaciją apie širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnius nebuvo. Palyginus atsakymus
į pastarąjį klausimą su finansinių priedų už konkrečius profilaktinius rodiklius mokėjimu, gauti
statistiškai reikšmingi skirtumai: PSP įstaigose, kuriose skiriami finansiniai priedai už ŠKL profilaktiką, 16 proc. ŠG kartais pacientams suteikia reikiamą informaciją apie ŠKL rizikos veiksnius, ir 41,7 proc. ŠG, kuriems nenumatyti finansiniai priedai, taip pat kartais suteikia reikiamą informaciją apie ŠKL rizikos veiksniu, p<0,001 (3.5 pav.). Siekiant sumažinti rizikos veiksnių paplitimą bei gerinti jų kontrolę, būtina formuoti teigiamą pacientų požiūrį į ŠKL profilaktiką bei sveikos gyvensenos ugdymą.
χ2=6,930, lls =1, p=0,008
* p<0,05, lyginant su grupe, kuriai nenumatyti finansiniai priedai
3.5 pav. Respondentų atsakymų skirstinys apie informacijos (apie širdies ir kraujagyslių ligų rizikos
Įvertinus ryšius tarp analizuotų klausimų su amžiumi, lytimi, darbo stažu, taip pat su šeimos
medicinos rezidentūros baigimu, ar šeimos gydytojo licencijos gavimu po persikvalifikavimo, statistiškai reikšmingų ryšių nenustatyta.
Atliktas tyrimas rodo, kad ŠG požiūris į ŠKL profilaktiką ir sveikatos stiprinimą skiriasi priklausomai nuo mokamų priedų už konkrečius profilaktinius rodiklius. ŠG, kuriems mokami priedai už konkrečius profilaktinius rodiklius, daugiau dėmesio skiria ŠKL profilaktikai nei tie ŠG, kuriems nemokami priedai. Siekiant pagerinti ŠKL profilaktiką bei gerinti jos kontrolę, būtina formuoti teigiamą ŠG požiūrį į ŠKL profilaktiką bei sveikos gyvensenos ugdymą.
Taigi galima daryti išvadą, kad vienas universaliausių veiksnių, motyvuojančių žmones dirbti, kad ir kaip būtų, yra darbo užmokestis. Ne tiek svarbu, koks yra faktiškas darbo užmokesčio dydis, svarbu, kad gaunantis atlygį žmogus jaustųsi tinkamai atlygintas už darbą. Atlyginimas turi užtikrinti žmogui saugumo ir tikrumo šiandiena ir rytdiena jausmą. Tai vienas iš kertinių žmogaus poreikių. Suvokęs, kad už darbą atsiskaitoma neteisingai arba nesąžiningai, žmogus jaučia nuoskaudą. Ji pasireiškia pastangų, skirtų darbui, sumažėjimu ir sustiprėjusiomis mintimis apie tai, kad reikia keisti darbą. Tačiau tie, kurie tvirtina, kad pinigai, darbuotojų gaunami už darbą, yra pati geriausia jų motyvavimo priemonė, teisūs tik iš dalies. Pinigai žmones ypač skatina tik tol, kol nepatenkinti žmonių esminiai, tai yra fiziologiniai ir saugumo, poreikiai. Turinčius pakankamai lėšų papildomai uždirbami pinigai skatina kur kas mažiau, nes svarbesni tampa kiti – socialiniai – motyvatoriai [10].
Kad darbo užmokestis neprarado motyvacinės reikšmės, rodo tai, kad nepakankamas atlyginimas už darbą yra vienas iš dažniausių darbuotojų nepasitenkinimą keliančių veiksnių. Net asmenims, užimantiems atsakingas pareigas ir gaunantiems pakankamai didelį atlyginimą, leidžiantį netgi neribotai vartoti, pajamų sumažėjimas sužadina poreikį ieškoti galimybių daugiau uždirbti.
Paskatomis derėtų atlyginti darbuotojams už pasiūlymus tobulinti organizacijos veiklą, konkrečius gaminius ar paslaugas. Paskatos atveria bendravimo galimybes ir leidžia darbuotojams būti aktyviais partneriais, užuot likus abejingais asmenimis. Paskatų programa yra veiksminga, jei darbuotojams leidžiama suprasti, jog tai, ką jie daro, yra vertinama [50].
Pripažinimas – padėka, dėmesio pareiškimas ar palankus atsiliepimas – taikomas kaip priemonė pripažinti ir psichologiškai atlyginti asmenims už pastangas siekti organizacijos tikslų.
Vadovai nuolat turi prisiminti, kad jų darbuotojai laukia, jog bus pripažinti už savo nuveiktą darbą.
3.2. Šeimos gydytojų atliekama širdies ir kraujagyslių ligų profilaktika
Anketoje šeimos gydytojų klausėme, ar sudaro pacientui širdies ir kraujagyslių ligų pirminės prevencijos priemonių planą. 71,7 proc. respondentų teigė visada sudarantys ŠKL pirminės prevencijos priemonių planą kiekvienam pacientui, 28,3 proc. ŠG teigė sudarantys kartais. Atsakymai į šį klausimą statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Valstybinių PSP įstaigų ŠG (73,1 proc.) ir privačių PSP įstaigų ŠG (70,2 proc.) visada sudaro ŠKL pirminės prevencijos priemonių planą kiekvienam pacientui; tik 26,9 proc. ŠG (valstybinių PSP įstaigų), 29,8 proc. ŠG (privačių PSP
įstaigų) ŠKL pirminės prevencijos priemonių planą kiekvienam pacientui sudaro kartais. Statistiškai
reikšmingų skirtumų pagal šeimos gydytojų sudaromą ŠKL pirminės prevencijos priemonių planą kiekvienam pacientui nebuvo.
