Gabrielė Latkauskaitė
V kursas, 6 grupė
SKYDLIAUKĖS HORMONŲ ĮTAKA PERIODONTO
LIGOS VYSTYMUISI
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas
Docentė Renata Šadzevičienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS DANTŲ IR BURNOS LIGŲ KLINIKA
SKYDLIAUKĖS HORMONŲ ĮTAKA PERIODONTO LIGOS VYSTYMUISI
Baigiamasis magistro darbas
Darbą atliko magistrantas...
Gabrielė Latkauskaitė, Vk. 6 gr.
2021m. balandžio 30d. (mėnuo, diena)
Darbo vadovas ...
Docentė Renata Šadzevičienė
2021m. balandžio 30d. (mėnuo, diena)
MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS TIPO BAIGIAMOJO MAGISTRO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas:... Recenzentas:...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė) (parašas)
Recenzavimo data: ...
Eil .Nr .
BMD dalys BMD vertinimo aspektai BMD
reikalavimų atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne 1 Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį bei reikalavimus?
0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį bei reikalavimus?
0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas, tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, aktualumas ir reikšmingumas?
0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota
problema, tikslas ir uždaviniai?
0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7 Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija (3,4 balai)
Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas? 0,6 0,3 0
8 Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo
kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai, kalba, publikavimo būklė ir pan.)
0,4 0,2 0
9 Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su straipsnių autoriais) ir paskutinės paieškos data?
0,2 0,1 0
10 Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų
paieškos strategija taip, kad ją galima būtų pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos data; raktažodžiai ir jų deriniai;
surastų ir atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžių derinius)?
11 Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas (skriningas, tinkamumas sisteminei apžvalgai ar, jei taikoma, meta-analizei)?
0,4 0,2 0
12 Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš
straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai, intervencijos, analizuojami veiksniai, rodikliai)?
0,4 0,2 0
13 Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių duomenys buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar supaprastinimai buvo daromi?
0,4 0,2 0
14 Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši informacija buvo panaudota apibendrinant duomenis?
0,2 0,1 0
15 Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo
rodikliai (santykinė rizika, vidurkių skirtumai)? 0,4 0,2 0 16 Duomenų sisteminimas bei analizė (2,2 balo)
Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius: įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų, pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo stadijoje?
0,6 0,3 0
17 Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose
aprašytų tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo laikotarpis, tiriamųjų tipas)?
0,6 0,3 0
18 Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar
žalingų rezultatų įvertinimai: a)
apibendrinti duomenys kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir
pasikliautinumo intervalai?
0,4 0,2 0
19 Ar pateikti susisteminti publikacijų
duomenys lentelėse pagal atskirus uždavinius?
0,6 0,3 0
20 Rezultatų aptarimas (1,4 balo)
Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir nurodyta jų reikšmė?
0,4 0,2 0
21 Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgos trūkumai?
0,6 0,3 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23 Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą, iškeltus tikslus ir uždavinius?
24 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
26 Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas pagal reikalavimus?
0,4 0,2 0
27 Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
28 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo
tinkamas moksliniam darbui?
0,2 0,1 0
29 Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių 30 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti
nagrinėjamą temą?
+0,2 +0,1 0
31 Praktinės rekomendacijos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar jos susiję su gautais rezultatais?
+0,4 +0,2 0
32 Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų
analizės metodai ir rezultatai (jautrumo analizė, meta regresija)?
+1 +0,5 0
33 Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti
pasirinkti statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos meta analizės rezultatai?
+2 +1 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių 34 Bendri
reikalavima i
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) 15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai)
35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2
balai
-1 balas
36 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo rengimo reikalavimus?
-1 balas -2 balai
37 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai, logiškai, lakoniškai?
-0,5 balo -1 balas
38 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų?
-2 balai
39 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas?
-0,2 balo -0,5 balo
40 Plagiato kiekis darbe >20%
(nevert. ) 41 Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių
numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo -0,5 balo 42 Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra
logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir santrumpų paaiškinimai?
-0,2 balo -0,5 balo 44 Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo,
vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo -0,5 balo *Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ ________________________
______________________________ ___________________________________ Recenzento vardas , pavardė Recenzento parašas
TURINYS
SANTRAUKA 9
SUMMARY 10
SANTRUMPOS 11
ĮVADAS 12
1. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA 16
1.1 Straipsnių įtraukimo kriterijai 16
1.2 Straipsnių atmetimo kriterijai 16
1.3 Duomenų paieška 16
1.4 Duomenų rinkimas 17
1.5 Straipsnių kokybės vertinimas 17
2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ 20
2.1 Paieškos rezultatai 20
2.2 Į sisteminę literatūros apžvalgą įtrauktų mokslinių straipsnių charakteristika 20
2.3 Į literatūros apžvalgą įtrauktų straipsnių rezultatų analizė 25
3. REZULTATŲ APTARIMAS 30 IŠVADOS 32 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS 33 PADĖKA 34 LITERATŪRA 35 PRIEDAI 38
SANTRAUKA
Tyrimo tikslas: Išanalizuoti ir aptarti mokslinėje literatūroje nagrinėjamą skydliaukės hormonų
įtaką periodonto ligų vystymuisi.
Tyrimo uždaviniai: Išanalizuoti kaip skydliaukės hormonų sumažėjimas (hipotiroidizmas) ir kaip
skydliaukės hormonų padidėjimas (hipertiroidizmas) veikia periodonto sveikatą. Išsiaiškinti ar skydliaukės hormonų sutrikimai daro įtaką nechirurginio periodontinio gydymo veiksmingumui.
Medžiaga ir metodai: Sisteminės apžvalgos tyrimui buvo pritaikyti PRISMA (Preferred Reporting
Item for Systematic Review and Meta-Analyses) atrankos kriterijai. Mokslinių straipsnių paieška buvo atliekama PubMed ir Research Gate elektroninėse duomenų bazėse. Buvo taikyti straipsnių įtraukimo kriterijai: straipsniai anglų kalba, atlikti tyrimai su žmonėmis ir gyvūnais. Atmesti straipsniai išleisti seniau nei prieš 10 metų. Straipsnių paieškai buvo naudoti šie raktažodžiai ir jų kombinacijos: periodontitis/ periodontal disease; thyroid gland; hyperthyroidism/ hypothyroidism.
Rezultatai: Į literatūros analizę buvo įtraukti 10 straipsnių nagrinėjančių skydliaukės įtaką
periodonto ligos vystymuisi. Dauguma tyrimų buvo vienmomenčiai skerspjūvio tyrimai ar retrospektyviniai tyrimai. Nagrinėtų straipsnių rezultatuose nustatyta sunkesnė periodontito forma pacientams turintiems skydliaukės sutrikimą. Nors dalies tyrimų nustatytas skirtumas tarp skydliaukės sutrikimų subgrupių nebuvo statistiškai reikšmingas, tačiau ne viename tyrime pažymima, kad hipertiroidinis sutrikimas sukelia sunkesnę periodontito būklę. Straipsnių rezultatai nagrinėjantys periodontinio gydymo veiksmingumą esant skydliaukės sutrikimui parodė, jog nechirurginis periodontito gydymas yra veiksmingas.
Išvados: Iš nagrinėtų straipsnių matoma sąsaja, kad skydliaukė daro įtaką periodontito vystimuisi.
Esant skydliaukės sutrikimams, pasikeitusiam skydliaukės hormonų balansui, rezultatuose stebima blogesnė periodonto būklė. Nagrinėjant skydliaukės sutrikimų įtaką nechirurginiam periodontito gydymo veiksmingumui, nustatyta, kad gydymas yra veiksmingas.
Rekomendacijos tolimesniems tyrimams: Skydliaukės hormonų įtaka periodonto ligų vystymuisi
mokslinėje literatūroje yra mažai nagrinėjama. Šia tema dar nėra pakankamai atliktų kokybiškų tyrimų šiai įtakai reikšmingai įrodyti. Reikia atlikti kokybiškus tyrimus, kuriuose būtų tiriamos didesnės imtys, norint gauti patikimus ir reikšmingus rezultatus.
SUMMARY
The aim: To analyze and discuss the scientific literature to determine if hormones of thyroid gland
have an effect on development of periodontal disease.
Problems: To analyze how decrease of thyroid hormones (hypothyroidism) and how increase in
thyroid hormones (hyperthyroidism) effects periodontal health. And to determine if thyroid dysfunction can change the efficacy of non-surgical periodontal treatment.
Material and methods: for systematic review of literature was applied Preferred Reporting Item
for Systematic Review and Meta-Analyses criteria for selection. The search of scientific literature was done in PubMed and Research Gate databases. Inclusion criteria were: publications in English, research made with animals and people, articles published earlier than 10 years ago. For systematic search of literature used keywords and their combinations were: periodontitis/ periodontal disease; thyroid gland; hyperthyroidism/ hypothyroidism.
Results: in literature review were included 10 publications, in which the effect of thyroid hormones on periodontal health were discussed. Most of the papers were cross-sectional studies and retrospective reviews. The results of analyzed material show that patients that suffer from thyroid dysfunction have worse cases of periodontitis. Even though some studies did not find a statistically significant difference between subgroups of thyroid dysfunctions, some of them noted that hyperthyroidism causes more difficult cases of periodontitis. Studies that research the efficacy of non-surgical periodontal treatment, found that for patients suffering from thyroid dysfunction non-surgical periodontal treatment is effective when needed.
Conclusions: from reviewed literature it is determined that thyroid gland has an effect on
development of periodontal disease. When there is a thyroid dysfunction, results show more severe periodontal destruction. Non-surgical periodontal treatment is effective in treating periodontitis, when there is ongoing thyroid dysfunction. There is no need to apply additional treatment methods.
Recommendations for further studies: the effect of thyroid hormones on periodontal health is
hardly discussed in scientific literature. There is not enough sufficient quality studies made to significantly demonstrate this connection. More quality studies are needed, with larger patient samples in order to get reliable results.
SANTRUMPOS
PTH - prieskydinės liaukos hormonas (angl. parathyroid hormone)
T3 - trijodtironinas
T4 - tetrajodtironinas
TRH - tirotropiną išskiriantis hormonas (angl. thyrotropin-releasing hormone)
TSH - skydliaukę stimuliuojantis hormonas (ang. thyroid stimulating hormone)
IL - 1 - interleukinas -1
IL-2 - interleukinas - 2
IL-6 - interleukinas - 6
TNF-α - naviko nekrozės faktorius alfa (angl. thyroid stimulating hormone)
CPITN - gydymo reikalingumą vertinantis periodonto indeksas (angl. The Community Periodontal Index of Treatment Needs)
OHI-S - supaprastintas burnos higienos indeksas (angl. oral hygiene index - simplified)
PBI - dantenų kraujavimo indeksas (angl. papilla bleeding index)
ĮVADAS
Periodontitas tai kompleksinė infekcinė liga, turinti keletą etiologinių ir papildomų faktorių. Liga gali prasidėti vaikystėje ar paauglystėje, tačiau dažniausiai išsivysto vėlesniame amžiuje. Periodontitu sergantys pacientai pasižymi vienu ar daugiau su juo susijusiu rizikos faktoriumi. Periodontitas apibūdinamas kaip patologinis periodonto raiščio ir alveolinio kaulo praradimas. [1]
Periodontitas yra viena labiausiai paplitusių ligų tarp suaugusiųjų. Pasak, atlikto Pasaulinio Ligų sukeltos naštos tyrimo (Global Burden of Disease Study; 2016) periodontitas yra vienuoliktas tarp labiausiai paplitusių ligų pasaulyje.[2] Pranešama, kad periodontito paplitimas pasaulyje svyruoja nuo 20% iki 50%. [3]
2017 metais Amerikos periodontologijos akademija ir Europos periodontologijos federacija paskelbė naują periodonto ligų klasifikaciją. Pagal ją periodonto ligos skirstomos į periodonto sveikatą ir dantenų ligas, tai būtų sveikas periodontas, gingivitas sukeltas dantų apnašų ir gingivitas sukeltas ne dantų apnašų. Antra šios klasifikacijos kategorija yra periodontitai, kurie išskiriami į nekrotizuojančias periodonto ligas, periodontitus ir periodontitus, pasireiškiančius kaip sisteminės ligos išraiška. Paskutinę, trečią kategoriją, sudaro kitos periodonto ligos. [4]
Yra pakankamai gerai įrodyta, kad periodontitas yra pirmiausia infekcinis susirgimas, kurį sukelia dantų biofilme ar dantų apnašose gyvenantys organizmai. Dalis pagrindinių periodonto podanteninės mikrobiomos patogenų yra virulentiški ir yra stipriai susiję su periodontito etiologija ir vystymusi. [5] Tačiau naujausi tyrimai parodo, kad periodontito progresavimas ir sunkumas, kiekvienam yra individualus ir priklauso nuo žmogaus sisteminių rizikos faktorių. Šis supratimas yra pagrįstas žiniomis apie periodontito etiologiją ir rizikos faktorių rolę. Pagrindiniai individualūs rizikos faktoriai nustatyti kaip lytis, gyvenimo būdas (rūkymas ir alkoholis), cukrinis diabetas, viršsvoris ir metabolinis sindromas, osteoporozė, kalcio ir vitamino D trūkumas, stresas ir genetiniai faktoriai. [6]
Tokie rizikos faktoriai kaip cukrinis diabetas, osteoporozė, kalcio ir vitamino D trūkumas yra reguliuojami organizmo išskiriamų hormonų. Hormonai atlieka svarbią rolę reguliuojant žmogaus organizmo fiziologinius procesus, dėl veikiamų ląstelių atsako į jų reguliavimą. Šis atsakas lemia žmogaus reprodukciją, augimą ir audinių vystymąsi, metabolizmą, skysčių ir elektrolitų balansą, miegą bei daugelį kitų kūno funkcijų. [7] Insulinas, išskiriamas kasos, reguliuoja cukraus įsisavinimą į organizmą, o esant sutrikimui išsivysto cukrinis diabetas, kuris yra vienas iš minėtų periodontito išsivystymo rizikos faktorių.[8] Prieskydinės liaukos hormonas (PTH), kalcitoninas ir
kalcitriolis yra kalcį reguliuojantys hormonai, kurie artimai susiję su osteoporozės vystymusi, kalcio bei vitamino D trūkumu.[9]
Skydliaukės hormonai yra puikiai žinomi kaip kontroliuojantys metabolizmą, augimą ir daug kitų organizmo funkcijų. Skydliaukė, priekinė hipofizės dalis ir pagumburis sudaro savireguliacinį ratą. Pagrindiniai skydliaukės gaminami hormonai yra tiroksinas arba tetrajodtironinas (T4) ir trijodtironinas (T3). Pagumburio gaminamas tirotropiną išskiriantis hormonas (TRH), priekinės hipofizės išskiriamas skydliaukę stimuliuojantis hormonas (TSH) ir T4 kartu veikia palaikant tinkamą grįžtamą ryšį ir homeostazę. Dažni hipotiroidizmo, sukelto dėl silpniau veikiančios skydliaukės, simptomai yra brachikardija, šalčio netoleravimas, vidurių užkietėjimas, nuovargis ir svorio augimas. Skirtingai, hipertiroidizmas, sukeltas sustiprėjusios skydliaukės funkcijos, pasireiškia kaip svorio mažėjimas, karščio netoleravimas, viduriavimas, smulkus tremoras ir raumenų silpnumas. [10][11][12]
Spontaninio hipotiroidizmo išsivystymo dažnis svyruoja tarp 1% ir 2%, vyresnėms moterims ši liga pasireiškia dešimt kartų dažniau nei vyrams. Hipertiroidizmo paplitimas yra tarp 0,5% ir 2% ir taip pat yra dešimt kartų dažniau nustatomas moterims nei vyrams. [13]
Tirotoksikozė (hipertiroidizmas) – didesnė nei norma skydliaukės hormonų koncentracija audiniuose, kuri sukelia klinikines išraiškas. Pagrindinės vidinės hipertiroidizmo priežastys yra Graves liga, toksinė daugiamazginė struma, toksinė adenoma bei skydliaukės uždegimas. [14] Klinikoje tirotoksikozė gali varijuoti nuo visiškai besimptomės iki ryškios simptomatikos skydliaukės hormonų audros. Pakilęs skydliaukės hormonų lygis padidina katecholaminų signalizavimą, didinant ant ląstelės sienelės esančių beta-androgeninių receptorių kiekį. Tai pasireiškia androgeniniais simptomais (karščio netoleravimas, tremorai, širdies šokinėjimai, tachikardija, sustiprėjęs nerimo jausmas).[15] Taip pat pasireiškia svorio mažėjimas, nors apetitas yra pakilęs. Esant Graves ligai pasireiškia orbitopatija, miksedema, retesnės išraiškos odos hiperpigmentacija ir vitiligo.[16]
Hipotiroidizmas – dažna patologinė būsena, kuri pasireiškia skydliaukės hormonų trūkumu. Klinikinės išraiškos labai varijuoja ir trūksta specifinių simptomų šiai ligai identifikuoti. Ši liga dažniau pasireiškia moterims, vyresniems nei 65 metų žmonėms.[17] Taip pat dažniau pasireiškia žmonėms sergantiems autoimunine liga kaip I tipo cukrinis diabetas, autoimuninė skrandžio atrofija bei kaip dalis daugialypio autoimuninio endokrininio susirgimo. Hipotiroidizmas skirstomas į pirminį (sukeltą skydliaukės hormonų trūkumo) ir antrinį (dėl TSH trūkumo), taip pat skirstoma į centrinį ir periferinį hipotiroidizmą.[18] Dažniausia pirminio hipotiroidizmo priežastis yra lėtinis autoimuninis skydliaukės uždegimas (dar žinomas kaip Hašimoto liga). Pacientams sergantiems 13
autoimuniniu skydliaukės uždegimu aptinkamos didelės koncentracijos anti-tiroidinių antikūnių. Centrinis hipotiroidizmas yra pakankamai retas ir dažniau siejamas su hipofizės sutrikimais ir podumburio sutrikimais.[18] Biochemiškai pasireiškia kaip mažos arba mažesnės nei normalios TSH koncentracijos ir neproporcingai mažos laisvojo tiroksino koncentracijos. Kliniškai hipotiroidizmas gali nesipasireikšti ir išlikti besimptomis arba sukelti gyvybei pavojingą būseną, miksedeminę komą. Miksedeminė koma veda prie pasikeitusios psichologinės būsenos, hipotermijos, progresuojančios letargijos (energijos neturėjimas bei entuziazmo praradimas), brachikardijos ir galiausiai gali sukelti kelių organų nepakankamumą bei mirtį.[19] Dažniausiai pasireiškiantys hipotiroidizmo simptomai yra pavargimas, jėgų neturėjimas, šalčio netoleravimas, svorio didėjimas, balso pokyčiai, sausa oda. Pagrinde hipotiroidizmas pažeidžia širdies ir kraujagyslių sistemą, kuri turi ir metabolinio sindromo išraiškų. Pagrindinis gydymo pasirinkimas yra medikamentinis skiriant levotiroksino terapiją. [20]
Minėtos skydliaukės disfunkcijos turi skirtingus klinikinius simptomus burnoje. Vaikystės hipotiroidizmas, kretinizmas, pasireiškia storomis lūpomis, dideliu, į priekį lendančiu liežuviu (makroglosija), malokliuzija ir pavėluotu dantų dygimu. Lūpų sustorėjimas ir makroglosija išsivysto dėl padidėjusio kiekio poodinių mukopolisacharidų, gliukozaminoglikanų, tai yra dėl šių struktūrų sumažėjusio yrimo. Dažni hipotiroidizmo klinikiniai bruožai burnoje makroglosija, skonio pasikeitimas, vėluojantis dantų dygimas, prasta periodonto sveikata, pakitusi dantų forma ir sulėtėjęs žaizdų gijimas.[21]
Tirotoksikozės išraiškos burnoje yra padidėjęs imlumas dantų ėduoniui, periodonto liga, skydliaukės audinių padidėjimas (dažniausiai užpakaliniame šoniniame liežuvio paviršiuje), viršutinio ir apatinio žandikaulių osteoporozė, pagreitėjęs dantų dygimas bei degančios burnos sindromas. Degančios burnos sindromas, kuris sukelia deginantį skausmą burnoje, ir Sjogreno sindromas, pasireiškiantis sausa burna, yra dažni pacientams sergantiems skydliaukės liga.[22]
Tyrimo tikslas: Išanalizuoti ir aptarti mokslinėje literatūroje nagrinėjamą skydliaukės hormonų
įtaką periodonto ligų vystymuisi.
Tyrimo uždaviniai:
1. Išanalizuoti kaip skydliaukės hormonų sumažėjimas (hipotiroidizmas veikia) periodonto sveikatą.
2. Išanalizuoti kaip skydliaukės hormonų padidėjimas (hipertiroidizmas) veikia periodonto sveikatą.
3. Išsiaiškinti ar skydliaukės hormonų sutrikimai daro įtaką nechirurginio periodontinio gydymo veiksmingumui.
1. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI
STRATEGIJA
Sisteminės apžvalgos tyrimui buvo pritaikyti PRISMA (Preferred Reporting Item for Systematic Review and Meta-Analyses) atrankos kriterijai.[23] Mokslinių straipsnių paieška buvo atliekama PubMed ir Research Gate elektroninėse duomenų bazėse. Atliekant analizę buvo nusistatyti straipsnių įtraukimo ir atmetimo kriterijai, pagal kuriuos buvo surinkti straipsniai ir duomenys jų analizei vykdyti. Straipsnių paieškai buvo naudoti šie raktažodžiai ir jų kombinacijos: periodontitis/ periodontal disease; thyroid gland; hyperthyroidism/ hypothyroidism. Paieška atlikta pagal paieškos schemą: ((periodontal disease[Title/Abstract]) OR (periodontitis[Title/Abstract])) AND ((thyroid gland[Title/Abstract]) OR (hyperthyroidism[Title/Abstract]) OR (hypothyroidism[Title/Abstract])).
1.1 Straipsnių įtraukimo kriterijai
Įtraukti į literatūros analizę buvo tik tie straipsniai, kurie atitiko visus įtraukimo kriterijus. Nusistatyti įtraukimo kriterijai: straipsnis parašytas ir publikuotas anglų kalba, pilnas straipsnio tekstas prieinamas elektroninėse duomenų bazėse, straipsniai išleisti per paskutinius dešimt metų ir tyrimai daryti su žmonėmis ir gyvūnais.
1.2 Straipsnių atmetimo kriterijai
Visiems surinktiems straipsniams buvo pritaikyti straipsnių atmetimo kriterijai. Į literatūros analizę nebuvo įtraukti straipsniai aprašantys vieną klinikinį atvejį, meta-analizės tipo straipsniai, tyrimai daryti in vitro bei straipsniai rasti naudojantis raktažodžiais, tačiau jų pavadinimas ar santrauka neatitiko nagrinėjamos temos.
1.3 Duomenų paieška
Mokslinės literatūros duomenų paieška buvo atlikta anksčiau nurodytose elektroninėse duomenų bazėse. Taip pat informacija literatūros analizei buvo atliekama rankiniu būdu, peržiūrint atrinktų straipsnių literatūros sąrašus ir atsirenkant temai tinkamus ir susijusius straipsnius. Ši paieška buvo vykdoma du kartus, pirmą kartą 2021 metų gruodžio 20 dieną ir antrą kartą pakartota 2021 metų vasario 10 dieną. Atliekant duomenų paiešką naudoti angliški raktiniai žodžiai, jų kombinacijos, ir vėliau pritaikyti įtraukimo bei atmetimo kriterijai. Gauti rezultatai buvo peržiūrėti atskirai, vertinant ar straipsnio pavadinimas ir santrauka atitinka pasirinktą temą. Paskutinė straipsnių įtraukimo į šią literatūros analizę buvo atlikta perskaitant pilnus straipsnių tekstus ir įvertinant ar jie atitinka pasirinktus kriterijus bei nusistatytus uždavinius. Perskaičius pilnus tekstus įtraukiami buvo tik tie straipsniai, kurių tyrimų metu buvo surinkti periodonto būklę įvertinantys duomenys (periodonto 16
kišenių gylis ir/ar klinikinio prisitvirtinimo praradimas). Tie straipsniai, kurių rezultatuose buvo tiriama tik gleivinės/dantenų būklė, bet neįvertinama periodonto sveikata, buvo atmesti. Su straipsnių autoriais susisiekta nebuvo. Iškilus klausimui dėl straipsnio tinkamumo ir įtraukimo į literatūros analizę buvo konsultuotasi su darbo vadovu.
1.4 Duomenų rinkimas
Atsirinktų straipsnių duomenys buvo kaupiami pildant pasiruoštas lenteles (1 ir 2 lentelės), kurios sudarytos naudojantis Cochrane vadovėlio rekomendacijomis. [24]
Kiekvieno straipsnio analizei buvo renkami šie duomenys:
● Autorius ir publikacijos metai. ● Tyrimo tipas.
● Tyrimo imtis (pacientų skaičius tiriamosiose ir kontrolinėse grupėse). ● Periodonto būklei vertinti naudoti metodai.
● Tyrimo rezultatai ir išvados 1.5 Straipsnių kokybės vertinimas
Norint nustatyti atrinktų straipsnių kokybę ir jų rezultatų patikimumą, buvo pritaikytas vienmomenčiams skerspjūvio tyrimams tinkamas vertinimo metodas AXIS.[25] Šis vertinimas remiasi klausimynu, kuriuo naudojantis galima nustatyti kiekvieno straipsnio atlikimo kokybę bei pateiktų rezultatų patikimumą. Klausimai leidžia atskirai įvertinti atliktų tyrimų metodiką, rezultatus ir diskusiją. Į kiekvieną klausimą pateikiami atsakymai „taip“, „ne“ arba „neaišku“. Įvertinus visus atsakymus nustatomas straipsnio patikimumas.
Visas straipsnių kokybės vertinimas pateiktas lentelėje su nurodytomis reikšmėmis. (1lentelė)
Įvertinus sudarytos lentelės duomenis visi tyrimai surinko tarp 9-12 teigiamų atsakymų iš 12 nagrinėjamų klausimų, kas parodo gerą kokybės įvertinimą ir rezultatų patikimumą. Du Shcherba ir kolegų atlikti tyrimai turėjo neigiamus įvertinimus dėl imties neatitikimo tikslinės populiacijos grupės ir rizikos veiksnių įvertinimo, nes šie tyrimai buvo atlikti su gyvūnais, todėl šių veiksnių nebuvo galima įvertinti.[26][27] Yamama ir Sulafa atliktame tyrime neigiamas įvertinimas buvo pažymėtas dėl nepateiktų visų nagrinėjamų rezultatų.[28] Darbo tiksle ir metodikoje teigiama, kad bus tiriama periodonto būklė, šie duomenys matomi tik pateiktoje rezultatų lentelėje, tačiau prie gautų rezultatų neįvardijami ir nekomentuojami.
1 lentelė Atrinktų straipsnių kokybinis vertinimas pagal AXIS metodą Straipsniai Klausimai Shcherba et al. 2020 Shcherba et al. 2020 Hanau et al. 2012 Yamama ir Sulafa 2010 Kshirsagar et al. 2018 Maddipati et al. 2018 Monea et al. 2014 Rahandale ir Galgali 2018 Bhankhar et al. 2017 Sarawathi et al. 2020 Įvadas Ar tyrimo tikslai ir uždaviniai yra aiškiai pateikti?
Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip
Metodika
Ar tyrimo tipas teisingai pasirinktas tikslui pasiekti?
Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip
Ar tiriamoji grupė tiksliai apibrėžta?
Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip
Ar imties pasirinkimas atitiko tikslinę
populiacijos grupę?
Ne Ne Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip
Ar atsižvelgta į rizikos faktorius ir kintamuosius?
Ne Ne Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip
Ar aišku, kokie metodai naudoti statistiniam reikšmingumui ir tikslumui įvertinti?
Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip
Ar naudoti tyrimo metodai pakankamai aprašyti?
Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip
Rezultatai
Ar gauti rezultatai tinkamai pateikti?
Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip
Ar gauti rezultatai nuoseklūs?
Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip
Ar visi tiriamieji rezultatai pateikti?
Taip Taip Taip Ne Taip Taip Taip Taip Taip Taip
Diskusija
Ar autoriaus išvados ir diskusija atitinka gautus rezultatus?
Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip Taip
Ar nagrinėjami tyrimo apribojimai?
Ne Ne Taip Taip Taip Taip Ne Taip Taip Ne
2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ
2.1 Paieškos rezultatai
Atliekant paiešką PubMed elektroninėje duomenų bazėje naudojant pasirinktus raktažodžius ir jų kombinacijas rasti 30 straipsnių. Pritaikius atmetimo kriterijų straipsniams publikuotiems seniau nei prieš 10 metų, rezultatai parodė 20 straipsnių. Pritaikius kriterijų, straipsniai parašyti anglų kalba, buvo atmestas dar vienas straipsnis. Peržiūrėjus straipsnių pavadinimus ir santraukas, atmesti straipsniai neatitinkantys literatūrinės apžvalgos temos, meta-analizės bei vieno klinikinio atvejo tyrimai. Perskaičius ir įvertinus straipsnių turinį ir temos atitikimą, į sisteminę literatūros analizę įtraukti 6 straipsniai. Atliekant paiešką Research Gate duomenų bazėje į literatūros analizę įtraukti 4 nauji, anksčiau nesikartojantys tyrimai.
Straipsnių atrankos rezultatai pavaizduoti paveiksle pagal PRISMA Flow diagramą. [29] (1 pav.)
2.2 Į sisteminę literatūros apžvalgą įtrauktų mokslinių straipsnių charakteristika
Į sisteminę literatūros analizę įtraukti straipsniai buvo daugiausiai retrospektyviniai ir vienmomenčiai skerspjūvio tyrimai. Du tyrimai, kurie nagrinėjo periodontinio gydymo veiksmingumą, buvo lyginamieji intervenciniai tyrimai.[30][31]. Į literatūros analizę buvo įtraukti du su žiurkėmis Shcherba ir kolegų atlikti tyrimai. [26][27].
Visi su žmonėmis atlikti tyrimai periodonto būklei nustatyti vertino klinikinį prisitvirtinimo praradimą ir/ar zonduojamą periodonto kišenės gylį. Rahangale ir Galgali bei Bhankhar et al. atliktuose tyrimuose periodonto būklei įvertinti taip pat buvo naudojami ir rentgeno tyrimai, ortopantomograma. [30][32] Kaip uždegimą parodantys indikatoriai į du straipsnius buvo įtraukti kraujo serume ir seilėse nustatyti Il-6 ir TNF-α.[31][33]
Tyrimuose pacientai į tiriamąją grupę buvo įtraukiami tik turintys anksčiau (ne tyrimo metu) endokrinologo diagnozuotą skydliaukės sutrikimą. Nei vienas straipsnis atskirai skydliaukės hormonų parametrų netyrė ir nevertino.
Dalis straipsnių į tiriamųjų grupę įtraukė skydliaukės sutrikimą turinčius pacientus, jų neskirstant pagal sutrikimo pobūdį.[30][34][35] Kiti straipsniai nagrinėjo atskiras tiriamųjų grupes, viena jų
buvo hipotiroidinį sutrikimą turintys pacientai ir kita hipertiroidiniai
pacientai.[26][27][28][33][36][37] Sarawathi et al. buvo vienintelis straipsnis nagrinėjantis tik hipotiroidizmu sergančius pacientus. [31]
Bendra visuose straipsniuose tirtų skydliaukės sutrikimą turinčių pacientų imtis sudarė 513 tiriamųjų. Iš jų 182 buvo hipotiroidizmu ir 164 hipertiroidizmu sergantys pacientai. Įtrauktų straipsnių tiriamųjų imtys labai skyrėsi, pavyzdžiui, Hanau et al. darytame tyrime pasirinkta imtis buvo tik moterys.[36]
Visuose straipsniuose buvo pateiktos lentelės su visais tyrimo rezultatais, įvertinus vidurkį ir standartinį nuokrypį bei nustatytas reikšmingumo lygmuo (p-value).
Visų į mokslinę literatūros analizę įtrauktų straipsnių rezultatų trumpa apžvalga susisteminta ir pateikta lentelėje, išskiriant atlikto tyrimo autorius, metus, tipą, tiriamųjų imtį, nustatytą
skydliaukės hormonų įtaką periodontui bei periodonto sveikatos vertinimo kriterijus. (2 lentelė)
1 pav. Straipsnių atrankos schema
2 lentelė Analizėje nagrinėtų straipsnių trumpa apžvalga ir jų rezultatai.
Autorius Metai Tyrimo tipas Tiriamųjų imtis Skydliaukės hormonų įtaka periodontui
Periodonto vertinimo kriterijai
Shcherba et al. 2020 Lyginamasis tyrimas su gyvūnais Hipotiroidizmas n=12 Hipertiroidizmas n=12
Esant skydliaukės sutrikimams sustiprėja periodonto audinių destrukcija
Periodonto audinių kolagenolitinis aktyvumas;
Laisvo hidroksiprolino kiekis; Proteoglikanų skilimo markeris Glikoproteinų skilimo markeris Shcherba et al. 2020 Lyginamasis tyrimas su gyvūnais Hipotiroidizmas n=12 Hipertiroidizmas n=12
Periodontitas išsivystęs esant skydliaukės disfunkcijai pasižymi didesniu kokybiniu ir kiekybiniu mikrobiotinės floros skaičiumi
Bakterinių kultūrų kokybinis ir kiekybinis tyrimas. Hanau et al. 2012 Retrospektyvinis vienmomentis skerspjūvio tyrimas Hipotiroidizmas n=75 Hipertiroidizmas n=75
Sveikos moterys pasižymėjo geresne periodonto būkle lyginant su skydliaukės sutrikimą
turinčiomis moterimis
CPITN, klinikinis jungties praradimas
Yamama ir Sulafa 2010 Retrospektyvinis tyrimas Hipotiroidizmas n=30 Hipertiroidizmas n=30 Pacientams turintiems skydliaukės sutrikimą rastas ryškus skirtumas tarp periodonto ligos išsivystymo lyginant su kontroline grupe.
Apnašų ir akmenų indeksas; klinikinis jungties praradimas. Kshirsaga r et al. 2018 Vienmomentis skerspjūvio tyrimas Visi skydliaukės sutrikimai n=100
Didesnis periodonto pažeidimas stebimas skydliaukės sutrikimą turinčioje grupėje.
Tiriamojoje grupėje moterims stebimas didesnis periodonto pažeidimas
Dantenų kraujavimas, periodontinės kišenės gylis ir klinikinis jungties praradimas.
Maddipati et al. 2018 Vienmomentis skerspjūvio tyrimas Hipotiroidizmas n=20 Hipertiroidizmas n=20
Hipotiroidinės grupės pacientai pasižymėjo prastesne periodonto būkle, bet šie duomenys nebuvo statistiškai reikšmingi.
Apnašų, dantenų kraujavimo indeksai, klinikinis jungties praradimas,
zonduojamas kišenės gylis.
Monea et al. 2014 Vienmomentis skerspjūvio tyrimas Hipotiroidizmas n=13 Hipertiroidizmas n=15
TNF-α ir IL-6 yra indikatoriai parodantys periodonto ligos vystymąsi esant skydliaukės sutrikimui.
TNF-α ir IL-6 kiekiai kraujo serume ir seilėse. Rahandale ir Galgali 2018 Lyginamasis vienmomentis skerspjūvio tyrimas Visi skydliaukės sutrikimai n=52
Didesnis zonduojamas kišenių gylis ir klinikinis jungties praradimas stebimas hipotiroidizmu sergantiems pacientams.
Klinikiniai parametrai: apnašų, kraujavimo indeksai, zonduojamas kišenių gylis, klinikinis jungties praradimas.
Rentgeno parametrai – OPG Bhankhar et al. 2017 Lyginamasis intervencinis tyrimas Visi skydliaukės sutrikimai n=15 Nechirurginis periodontito gydymas yra efektyvus esant skydliaukės sutrikimui.
Burnos higienos indeksas, dantenų
kraujavimo indeksas, periodonto apžiūros indeksas, klinikinis jungties praradimas. Rentgeno tyrimai – OPG.
Sarawathi et al. 2020 Lyginamasis intervencinis tyrimas Hipotiroidizmas n=20 Nechirurginis periodontinis gydymas yra efektyvus esant skydliaukės sutrikimams.
Apnašų, dantenų kraujavimo indeksas, klinikinis jungties praradimas,
zonduojamas kišenių gylis.
TNF-α ir IL-6 kiekiai kraujo serume.
2.3 Į literatūros apžvalgą įtrauktų straipsnių rezultatų analizė
Shcherba et al. atliktame tyrime su žiurkėmis tirta periodonto jungiamųjų audinių būklė ir yrimas lyginant kolagenolitinį aktyvumą, laisvo hidroksiprolino, glikozaminoglikanų ir su baltymais nesurištos fukozės kiekį. Kolagenas yra pagrindinė periodonto jungiamojo audinio baltyminė struktūra. Kolagenazės aktyvavimas sukelia periodonto jungiamojo audinio katabolinius procesus. Šie procesai fiksuojami padidėjus glikoproteino suirimo žymeniui – nesurištos su baltymais fukozės kiekiui, padidėjus glikozaminglikanų kiekiui (proteinglikano irimo žymuo). Buvo tirtos keturios žiurkių grupės: kontrolinė, periodontitu sergančių žiurkių (periodontitas sukeltas suleidžiant Eschericia coli lipopolisacharidų į dantenų audinius), žiurkės su periodontitu ir sukeltu hipertiroidizmu ir ketvirta grupė pelių su periodontitu ir sukeltu hipotiroidizmu. Tyrimo rezultatai parodė, kad sergančių žiurkių (su periodontitu, hipotiroidizmu ir hipertiroidizmu) visi indikatoriai buvo pakilę lyginant su kontroline grupe. Hipotiroidinės ir hipertiroidinės žiurkės turėjo ryškiai pakilusius žymenis lyginant tik su periodontitu sergančiomis žiurkėmis. Tirotoksikoze sergančių žiurkių šie žymenis buvo aukštesni nei hipotiroidizmu sergančių žiurkių. Šis tyrimas parodo, jog skydliaukės disfunkcija turi įtakos periodontinės ligos spartesniam vystymuisi ir greitesnei periodonto destrukcijai. [26] Reikia atkreipti dėmesį, kad šiame tyrime lyginamas periodonto pažeidimas, žiurkių, turinčių papildomą skydliaukės sutrikimą, su tik periodontitu sergančiomis pelėmis. Jau esant pirminiam periodontitui, skydliaukės sutrikimas jo vystymąsi pagreitina. Šiame tyrime nenagrinėjama ar skydliaukės disfunkcija turi įtakos periodontito išsivystimui, kai pirminio periodonto pažeidimo nėra.
Kitas Shcherba ir kolegų atliktas tyrimas, kurio tikslas palyginti kiekybinį ir kokybinį nustatytą mikrobinių organizmų santykį žiurkėse, esant periodontitui ir hipotiroidinei ar hipertiroidinei disfunkcijai su tik periodontitu sergančiomis žiurkėmis. Rezultatai parodė, kad esant skydliaukės sutrikimui periodontitas sudaro sąlygas didesnei burnos mikrobinės floros rūšių įvairovei ir didesniems jų kiekiams. Ryškiausias mikroorganizmų kiekio pokytis stebimas Staphylococcus aureus, Eschericia Coli, Enterococcus faecalis, Candida Albicans ir Pseudomonas aeruginosa. Statistiškai reikšmingas skirtumas buvo aptiktas tarp hipotiroidinės ir hipertiroidinės grupės žiurkių tik S. Aureus, į mieles panašių grybų ir Candida Albicans mikroorganizmų kiekių, kuris didesnis buvo hipertiroidinėje grupėje. Lactobacillus spp. ir Bifidobacterium spp. rūšių, kurios sudaro normalią burnos mikrobiotą, žiurkėse su skydliaukės disfunkcija kiekiai buvo nustatyti daug mažesni lyginant su kontroline grupe ir su izoliuotu periodontitu sergančiomis žiurkėmis. Šios normalios mikrofloros sumažėjimas gali prisidėti prie periodontito vystymosi. Taigi šis tyrimas parodo, kad skydliaukės sutrikimas ar tai būtų hipertiroidizmas, ar hipotiroidizmas, skatina
kiekybinius ir kokybinius mikrobiotos pokyčius burnos ertmėje eksperimentiškai sukeltame periodonto uždegime. [27]
Skydliaukės disfunkcija yra antras dažniausias endokrininis sutrikimas, kuris dominuoja tarp moterų.[38] Būtent dėl šios priežasties K.J. Hanau ir kitų atliktame tyrime tirtos tik moterys turinčios skydliaukės sutrikimą. Tirtas CPITN indeksas bei klinikinis jungties praradimas, kurie nurodo periodontinio gydymo reikalingumą. Imtos trys moterų grupės: hipotiroidinė, hipertiroidinė ir kontrolinė grupės. Nustatyta, kad statistiškai geresni rezultatai buvo kontrolinės grupės moterų (CPITN-0) lyginant su skydliaukės disfunkciją turinčiomis moterimis. Skydliaukės sutrikimą turinčių moterų grupėje, daugiau moterų turėjo didesnį CPITN įvertinimą (CPITN-3-4) lyginant su kontroline grupe. Taip pat nustatytas ir didesnis klinikinio prisitvirtinimo praradimas skydliaukės disfunkciją turinčioms moterims. Tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo nustatyta tarp hipotiroidizmu ir hipertiroidizmu sergančių moterų. Rezultatai parodė, kad visai tirtai populiacijai reikia periodontinio gydymo, tik didesnei daliai skydliaukės sutrikimą turinčių moterų (24%) reikalingas sunkesnis gydymas lyginant su kontroline grupe (14%). [36] Tyrimas yra ribotas, nes imtas tik vienas tiriamasis indeksas, nenaudojant platesnių dantenų ir periodonto būsenai nustatyti reikalingų indeksų. Todėl duomenys pakankamai riboti ir vertinant rezultatus reikia į tai atkreipti dėmesį.
Yamama ir kolegų atliktas tyrimas siekiant išsiaiškinti burnos sveikatą ir gydymo reikalingumą vertinant seilių liaukų parametrus pacientams turintiems skydliaukės sutrikimus. Tirtos 20-25 metų amžiaus moterys dviejose grupėse, hipotiroidizmu ir hipertiroidizmu sergančios moterys ir kontrolinė grupė. Periodonto būsena įvertinta tiriant apnašų kiekį, akmenų kiekį ir klinikinį kišenių gylį. Taip pat tirti seilių liaukų parametrai kaip seilių ph, tekėjimo greitis ir sudėtis. Rezultatai parodė, kad skydliaukės disfunkciją turinčioms moterims buvo nustatytas sumažėjęs seilių tekėjimo greitis, aptikta daugiau dantų pažeistų ėduonies ir nustatyta sunkesnė gingivito forma lyginant su kontroline grupe. [28] Nors tyrimas neturi tiesioginių sąsajų su periodontitu, tačiau tyrimo rezultatuose stebimas didesnis kišenių gylis ir klinikinis prisitvirtinimo praradimas lyginant su kontroline grupe.
Kshirsagar et al. vienmomentis skerspjūvio tyrimas buvo atliktas norint nustatyti skydliaukės sutrikimą turinčių asmenų burnos sveikatą bei įvertinti gydymo reikalingumą. Burnos sveikatos įvertinimui tirtas dantenų kraujavimas, kišenių gylis, klinikinis prisitvirtinimo praradimas. Atrinktos dvi grupės: tiriamoji, kurioje buvo asmenys sergantys hipotiroidizmu, tirotoksikoze bei struma, ir antra, kontrolinė grupė. Rezultatai parodė, kad tiriamojoje grupėje buvo reikšmingai didesnis ėduonies pažeistų dantų skaičius ir didesnis periodonto audinių pažeidimas lyginant su kontroline
grupe. Tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų subgrupių nebuvo aptikta. Taip pat nustatyta, kad periodonto pažeidimas tiriamojoje grupėje buvo aptiktas dažniau pas moteris, nei pas vyrus. [34] Tyrime į asmenų amžių ir skydliaukės sutrikimo sunkumą nebuvo atsižvelgta.
Maddipati ir kolegos atliktame tyrime buvo norima nustatyti sąsają ir palyginti periodonto būklę tarp sveikų asmenų ir pacientų turinčių hipotiroidinę ar hipertiroidinę disfunkciją. Tirtos trys grupės hipertiroidiniai, hipotiroidiniai ir sisteminės disfunkcijos neturintys pacientai. Įvertinta jų periodonto būklė ir nustatyta panaši burnos higienos ir dantenų būklė tarp visų trijų tirtų grupių. Statistiškai reikšmingo skirtumo periodonto būsenoje taip pat nebuvo nustatyta tarp visų tirtų grupių, nors hipertiroidinės grupės pacientai turėjo didesnį periodonto audinių pažeidimą. Kaip manoma, tokie rezultatai buvo nustatyti, nes visi pacientai vartojo skydliaukės disfunkcijai gydyti skirtus vaistus ir didesnis periodonto pažeidimas galėjo būti, dėl ilgą laiką nekoreguotų vartojamų vaistų dozių. Taip pat nustatyta sąsaja tarp ilgesnio skydliaukės sutrikimo sirgimo laiko ir didesnio periodonto pažeidimo.[37]
Monea ir kolegų tyrimo tikslas palyginti IL-6 ir TNF-α lygius kraujo serume ir seilėse pacientų, turinčių skydliaukės sutrikimą, ir sveikų asmenų. Visų tirtų asmenų periodontas yra sveikas (nepažeistas). Norėta nustatyti ar minėti citokinai gali būti indikatoriai periodonto ligos vystymuisi. Hipotiroidizmu ir hipertiroidizmu sergančių žmonių TNF-α rezultatai kraujo serume buvo ženkliai aukštesni nei kontrolinės grupės asmenų. Seilėse nustatyto TNF-α kiekis tiriamojoje grupėje buvo ryškiai didesnis nei kontrolinėje. Nebuvo aptikta jokių papildomų sąsajų tarp TNF-α padidėjimo ir kitų parametrų, tačiau aptikta ryški teigiama sąsaja tarp seilėse nustatyto TNF-α ir IL-6 visoje tiriamojoje grupėje. Serume nustatyto IL-6 lygis ryškiai didesnis nei kontrolinėje grupėje, bet skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas. Seilėse nustatyti IL-6 kiekiai tiriamojoje grupėje taip pat buvo žymiai didesni nei kontrolinėje. Rezultatai parodo, kad kraujo serumo ir seilėse esantys uždegimą sukeliantys citokinai kaip TNF-α ir IL-6 yra indikatoriai periodonto ligos vystymuisi, kai yra jau egzistuojanti skydliaukės disfunkcija. Taip pat tyrime palyginti ir citokinų kiekiai tarp hipotiroidinių ir hipertiroidinių pacientų. Hipertiroidizmu sergančių pacientų citokinų kiekiai buvo žymiai didesni, tačiau šis skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas. Vis dėl to tyrėjai teigia, kad hipertiroidizmas gali sukelti didesnį periodonto pažeidimą. [33]
Hormonai naudojami skydliaukės sutrikimo gydymui turi netiesioginį poveikį periodontui. Įvairios skydliaukės hormonų variacijos naudojamos koreguoti hipotiroidizmą. Tiroksinas mažina tirotropino sekreciją ir taip veikia kaulus mažindamas jų tankumą ir kiekį.[39] Viena iš priežasčių skatinančių periodontito išsivystymą yra nuolatinė infekcijos burnoje išsivystymo galimybė dėl dantenų vagelėje besikaupiančių bakterijų. Rahangdale ir kolegos atliktame tyrime vertinama
periodonto būsena hipotiroidinių pacientų, kuriems paskirta tiroksino pakaitalo terapija. Tirti klinikiniai parametrai kaip apnašų indeksas, dantenų kraujavimas, zonduojamas kišenių gylis ir klinikinio prisitvirtinimo praradimas. Nustatytas vidutinis apnašų kiekis tiriamojoje (pacientų sergančių hipotiroidizmu) ir kontrolinėje grupėje buvo panašus ir dantenų kraujavimas tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Tai parodo, kad burnos higiena ir apnašų kiekis tyrimo rezultatams įtakos neturėjo. Tačiau tiriamosios grupės zonduojamas kišenių gylis ir klinikinis prisitvirtinimo praradimas buvo didesnis ir statistiškai reikšmingas lyginant su kontroline grupe. Net ir tyrėjams atsižvelgus į periodontito rizikos faktorius, tokius kaip amžius, gauti rezultatai nepakito. Šis tyrimas patvirtino, jog tiroksiną vartojantiems pacientams yra didesnė rizika periodonto išsivystimui lyginant su skydliaukės sutrikimų neturinčiais ir tiroksino nevartojančiais asmenimis. [32]
Bhankhar et al. atliktas tyrimas siekiant išsiaiškinti nechirurginio periodontinio gydymo poveikį hipotiroidiniams pacientams, vartojantiems skydliaukę stimuliuojantį hormoną, ir sergantiems periodonto liga. Skydliaukę stimuliuojantis hormonas (TSH) turi tiesioginį poveikį imuninį sistemą reguliuojančioms ląstelėms ir netiesioginį poveikį aktyvuojant skydliaukės hormonus.[40] Yra nustatytas skydliaukės hormono teigiamas ryšys su uždegimo žymenimis kaip interleukinas-1 (IL-1), IL-2, IL-6, natūraliais žudikais T ląstelėmis, atminties T ląstelėmis, naviko nekrozės faktoriumi-α (TNF-α) ir augimo faktoriumi-β.[41] Skydliaukės hormonai turi didelę įtaką kaulo remodeliacijai ir padidėjęs skydliaukę stimuliuojančio hormono kiekis gali sukelti kaulo rezorbciją.[42] Tyrime dalyvavo dvi grupės žmonių, kontrolinė grupė ir pacientai turintys patvirtintą skydliaukės hipotiroidizmą. Abiem grupėm kliniškai įvertintas burnos higienos indeksas (OHI-S), dantenų kraujavimo indeksas (PBI), atliktas periodonto kišenių įvertinimas ir nustatytas klinikinis prisitvirtinimo praradimas. Taip pat atliktas radiologinis tyrimas- ortopantomograma. Po klinikinių įvertinimų abiems grupėms atliktas nechirurginis periodontinis gydymas, kurį sudarė viršdanteninis akmenų valymas, podanteninis akmenų valymas ir šaknų valymas. Po procedūros paaiškintos individualios burnos higienos instrukcijos. Klinikiniai parametrai antrą kartą įvertinti 3 mėnesiai po gydymo. Visi periodonto būsenos įvertinimai prieš gydymą buvo statistiškai reikšmingai prastesni hipotiroidinį sutrikimą turinčių pacientų lyginant su kontroline grupe. Jie turėjo sunkesnę periodontito formą nei kontrolinėje grupėje tirti asmenys. 3 mėnesiai po gydymo hipotiroidizmu sergančių pacientų visi rezultatai pagerėjo lyginant su jų pradiniais rezultatais. Rezultatai parodo sąsają tarp skydliaukės disfunkcijos ir periodontinės ligos, kuri reguliuojama per imuninę sistemą. [30] Rezultatuose nėra lyginamas kontrolinės grupės rezultatų pagerėjimas po gydymo su hipotiroidizmu sergančių pacientų įvertinimais po gydymo. Šie įvertinimai lyginami tik prieš gydymą. Šis tyrimas parodo, kad nechirurginis periodontito gydymas tinka ir veikia
pacientams sergantiems hipotiroiditu, tačiau nerodo veiksmingumo skirtumo tarp sergančiųjų ir kontrolinės grupės.
Saraswathi et al. atliktas tyrimas siekiant nustatyti nechirurginio periodontinio gydymo poveikį atsižvelgiant į klinikinius parametrus ir interleukino-6 (IL-6) bei naviko nekrozės faktoriaus (TNF-α) kaitą kraujo serume pacientams sergantiems lėtiniu periodontitu ir turintiems hiporiroidinį sutrikimą ir jo neturintiems. Periodonte TNF-α ir IL-6 yra svarbūs uždegimo citokinai, kurie veikia kaip mediatoriai, sukeliantys periodonto audinių destrukciją.[43] Tyrime dalyvavo 40 asmenų, juos sudarė tik moterys, tirti periodontologiniai parametrai kaip apnašų indeksas, dantenų indeksas, prarastas klinikinis prisitvirtinimas ir zonduojamas kišenių gylis. Taip pat imtas kraujo mėginys ir nustatytas esamas IL-6 ir TNF-α lygis. Vėliau atliktas nechirurginis periodonto gydymas, kurį sudarė burnos higienos instruktažas, kiuretažas ir šaknų paviršiaus valymas. Po to pakartoti visi tyrimai ir nustatyti pakartotiniai parametrai. Rezultatai parodė, kad abiejų grupių parametrai po nechirurginio periodonto gydymo pagerėjo. Šiame tyrime nebuvo nustatytas statistiškai reikšmingas klinikinių parametrų skirtumas tarp tiriamosios ir kontrolinės grupių. Šio tyrimo rezultatai parodo, kad nechirurginis periodonto gydymas yra efektyvus gydant lėtinį periodontitą pacientams turintiems hipotiroidinį sutrikimą. [31]
3. REZULTATŲ APTARIMAS
Su gyvūnais atliktų tyrimų nagrinėtuose atvejuose patvirtinama hipotezė, kad skydliaukė turi įtaką periodontinės ligos vystymuisi. Esant periodontitui (šiais atvejais eksperimentiškai sukeltam) skydliaukės sutrikimai skatina greitesnį jo vystymąsi.[26] Antrasis tyrimas pasiūlo priežastį, kodėl taip vyksta. Esant skydliaukės disfunkcijai keičiasi burnos mikrobiota, kuri sudaro palankesnes sąlygas uždegimo vystymuisi.[27]
Dauguma nagrinėjamų tyrimų išskirtinai atlikti tik su moterimis, o nagrinėjant imtis tyrimų, darytų neatsižvelgiant į lytį, imtyse irgi dominavo moterys. Pagal nagrinėtų tyrimų rezultatus ir kitus šaltinius[38], moterims dažniau išsivysto skydliaukės sutrikimai ir nustatoma prastesnė periodonto būklė.[28][34] [36]
Visuose nagrinėtuose straipsnių rezultatuose (išskyrus Maddipati atliktame tyrime, kuriame nebuvo nustatyta reikšmingo periodonto būklės skirtumo tarp skydliaukės sutrikimą turinčios ir neturinčios grupių[37]) nustatyta sunkesnė periodontito forma pacientams turintiems skydliaukės sutrikimą. Nors dalies tyrimų nustatytas skirtumas tarp skydliaukės sutrikimų subgrupių nebuvo statistiškai reikšmingas, tačiau ne viename tyrime pažymima, kad hipertiroidinis sutrikimas sukelia sunkesnę periodontito būklę.[33][37]
Rasti du straipsniai nagrinėjantys nechirurginio gydymo veiksmingumą. Abu straipsniai patvirtina, kad esant skydliaukės sutrikimui ir išsivysčiusiai periodontinei ligai nechirurginis periodontito gydymas (sudarytas iš virš bei podanteninių akmenų šalinimo) yra veiksmingas. Tai parodo, kad atsižvelgus į paciento bendrinę būklę nereikia keisti gydymo pasirinkimo.[30][31]
Ši literatūros analizė nėra pirma daryta panašia tema. Prieš tai atliktas Aldulaijan ir kolegų literatūros apžvalgos tyrimas ieškantis sąsajų tarp hipotiroidizmo ir periodontito, nustatė, kad nėra pakankamai teisingai atliktų tyrimų šiam ryšiui patvirtinti. Daugelis tyrimų naudojo netinkamus metodus periodonto ligai įvertinti, kiti nepasirinko tinkamų tiriamųjų grupių ar hipotiroidizmo nustatymo metodų. Iš tyrimų, kurie buvo tinkamai atlikti, matoma, kad, vis dėl to, yra ryšys tarp hipotiroidizmo ir periodonto ligos. Šis ryšys turėtų būti ryškesnis esant sunkesnei periodontito išraiškai, nei esant vidutinio ar mažo sunkumo periodontitui. Pagrindinė šio straipsnio nuomonė, kad yra egzistuojantis ryšys tarp periodontito ir hipotiroidizmo, tačiau nėra pakankamai atliktų tyrimų jai pagrįsti. Tai tik parodo tokių tyrimų reikalingumą. [44]
Patil et al. ieškojo galimos sąsajos esant autoimuniniam sutrikimui tarp periodontito ir Hašimoto tiroidito (lėtinio autoimuninio skydliaukės uždegimo). Nors atliktų tyrimų yra mažai ir jie nėra pakankami aiškiam ryšiui nustatyti, tačiau iš šioje apžvalgoje surinktų duomenų matomas 30
autoantikūnų, antibranduolinių antikūnų (ANA) imunogeninio potencialo ir superantigenų panašus veikimo mechanizmas tiriant Hašimoto tiroiditą ir periodontitą. Jis taip pat yra stebimas, kai esant nekontroliuojamam skydliaukės uždegimui periodontito vietinis gydymas yra nepakankamas ir neveiksmingas. [45]
Ši sisteminė apžvalga turi trūkumų. Visuose apžvalgoje nagrinėtuose straipsniuose pacientų imtys yra pakankamai mažos. Bendras visų skydliaukės sutrikimą turinčių tiriamųjų skaičius tesudaro 513 pacientų. Taigi, nors visų straipsnių rezultatai yra pakankamai vieningi, reikia atsižvelgti į imties dydį ir jos galimybes teisingai atspindėti visuomenę. Taip pat, sąsaja tarp skydliaukės hormonų veikimo ir periodontito vystymosi yra mažai nagrinėjama, todėl į šią sisteminę analizę pakliūnančių straipsnių skaičius irgi nėra didelis.
IŠVADOS
Skydliaukės hormonų įtaka periodonto ligų vystymuisi mokslinėje literatūroje yra mažai nagrinėjama. Šia tema dar nėra pakankamai atliktų kokybiškų tyrimų šiai įtakai reikšmingai įrodyti. Tačiau iš nagrinėtų straipsnių matoma sąsaja tarp skydliaukės daromos įtakos ir periodontito vystymosi. Esant skydliaukės sutrikimams, pasikeitusiam skydliaukės hormonų balansui, rezultatuose stebima blogesnė periodonto būklė.
Hipotiroidizmas ir hipertiroidizmas lemia didesnį klinikinį prisitvirtinimo praradimą ir didesnį zonduojamą periodontinės kišenės gylį, lyginant su sveikais asmenimis. Šie duomenys nurodo prastesnę periodonto būklę bei patvirtina skydliaukės hormonų įtaką periodonto ligos vystymuisi. Lyginant hipotiroidizmą su hipotiroidizmu iš periodontinės ligos vystymosi perspektyvos, hipertiroidizmas sukelia sunkesnę periodontito formą.
Nagrinėjant skydliaukės sutrikimų įtaką nechirurginiam periodontito gydymo veiksmingumui, nustatyta, kad gydymas yra veiksmingas. Nereikia imtis papildomų taktikų atliekant periodontito gydymą, veiksmingas yra įprastas nechirurginis periodonto gydymas, jei skydliaukės sutrikimas yra gerai kontroliuojamas gydytojo endokrinologo.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Supratimas apie skydliaukės disfunkciją odontologams svarbus dėl dviejų priežasčių. Pirma, odontologas gali būti pirmasis įtarsiantis rimtą skydliaukės sutrikimą ir padėsiantis nustatyti ankstyvą diagnozę. Odontologui reikia atkreipti dėmesį į skydliaukės sutrikimų išraiškas burnoje. Makroglosija, skonio pasikeitimas, vėluojantis dantų dygimas, prasta periodonto sveikata, pakitusi dantų forma ir sulėtėjęs žaizdų gijimas, gali rodyti skydliaukės hormonų trūkumą ir galimą hipotoksikozę.[21] Tirotoksikozės požymiai burnoje galėtų pasireikšti kaip padidėjęs imlumas dantų ėduoniui, periodonto liga, skydliaukės audinių padidėjimas (dažniausiai užpakaliniame šoniniame liežuvio paviršiuje), viršutinio ir apatinio žandikaulių osteoporozė, pagreitėjęs dantų dygimas bei degančios burnos sindromas.[22] Atpažinus šiuos požymius odontologas gali įtarti anksčiau nediagnozuotą skydliaukės sutrikimą. Kilus šiems įtarimams reikia siųsti pacientą endokrinologo konsultacijai.
Antra, reikia atkreipti dėmesį į galimas dantų gydymo komplikacijas, atsirandančias dėl skydliaukės sutrikimo, ir žinoti kokius gydymo pakeitimus taikyti, kad jų būtų išvengta. Odontologui reikia žinoti, kad esant skydliaukės sutrikimui yra didesnė galimybė sunkesnei periodontito formai išsivystyti. Todėl esant skydliaukės sutrikimui bei periodontinei ligai yra reikalingas geresnis paciento sekimas. Taip pat esant hipotiroidiniam sutrikimui dėl padidėjusio poodinio mukopolisacharidų kiekio ir sumažėjusios jų destrukcijos, sumažėja kraujagyslių gebėjimas susitraukti ir tai gali prailginti žaizdos kraujavimo laiką.[46] Hipotiroizmu sergantys pacientai yra labiau imlūs infekcijai, dėl sulėtėjusio fibroblastų metabolinio aktyvumo gali vykti lėtesnis žaizdos gijimas, kuris prailgina laiką, kai patogeniniai organizmai gali patekti į nesugijusį audinį. [21]
Esant mediciniškai gerai kontroliuojamam skydliaukės sutrikimui, pacientas neturės jokių kontraindikacijų odontologinėms procedūroms.[47] Atsiradus periodontinio gydymo poreikiui, papildomų gydymo metodų nereikia imtis, dažnai veiksmingas įprastas nechirurginis periodontito gydymas.
PADĖKA
Dėkoju magistrinio darbo vadovei doc. Renatai Šadzevičienei už skirtą laiką ir vertingus komentarus atliekant šį darbą.
LITERATŪRA
[1] Slots, J., Periodontitis: facts, fallacies and the future. Periodontol 2000, 2017, 75: 7-23.
[2] Vos T, Abajobir AA, Abate KH, Abbafati C, Abbas KM, Abd-Allah F, et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2017;390(10100):1211–59.
[3] Sanz M. European workshop in periodontal health and cardiovascular disease. Eur Heart J Suppl. 2010;12(Suppl B):B2–B2.
[4] Caton JG, Armitage G, Berglundh T, Chapple ILC, Jepsen S, Kornman KS, et al. A new classification scheme for periodontal and peri-implant diseases and conditions - Introduction and key changes from the 1999 classification. J Clin Periodontol. 2018;45 Suppl 20:S1–8
[5] Armitage GC, Robertson PB. The biology, prevention, diagnosis and treatment of periodontal diseases: scientific advances in the United States. J Am Dent Assoc 2009: 140(Suppl. 1): 36S–43S.
[6] Genco RJ, Borgnakke WS. Risk factors for periodontal disease: Risk factors for periodontal diseases. Periodontol 2000. 2013;62(1):59–94.
[7] Campbell M, Physiology JI. Endocrine Hormones. Updated. 2020;
[8] Chapple ILC, Genco R, on behalf of working group 2 of the joint EFP/AAP workshop. Diabetes and periodontal diseases: consensus report of the Joint EFP/AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases. J Periodontol. 2013;84(4-s):S106–12.
[9] Raisz LG. Calcium regulation. Clin Biochem. 1981;14(5):209–12.
[10] Núñez A, Bedregal P, Becerra C, Grob L F. Neurodevelopmental assessment of patients with congenital hypothyroidism. Rev Med Chil. 2017;145(12):1579–87.
[11] Sorisky A. Subclinical Hypothyroidism - What is Responsible for its Association with Cardiovascular Disease? Eur Endocrinol. 2016;12(2):96-98.
[12] Singh S, Sandhu S. Thyroid Disease And Pregnancy. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): 2020
[13] Vanderpump MPJ. Epidemiology of thyroid disorders. In: The Thyroid and Its Diseases. Cham: Springer International Publishing; 2019. p. 75–85.
[14] Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. 2011;21(6):593-646.
[15] Silva JE, Bianco SD. Thyroid-adrenergic interactions: physiological and clinical implications. Thyroid. 2008;18(2):157-165.
[16] Kravets I. Hyperthyroidism: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2016;1;93(5):363-70. PMID:26926973. [17] Aoki Y, Belin RM, Clickner R, Jeffries R, Phillips L, Mahaffey KR. Serum TSH and total T4 in the United States population and their association with participant characteristics: National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 1999–2002). Thyroid 2007; 17: 1211–23.
[18] Persani L Clinical review: Central hypothyroidism: pathogenic, diagnostic, and therapeutic challenges. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 3068–78.
[19] Wiersinga WM. Myxedema and coma (severe hypothyroidism. Lj DG, G C, K D, editors. South Dartmouth, MA: MD Text. com; 2000.
[20]Chaker L, Bianco AC, Jonklaas J, Peeters RP. Hypothyroidism. Lancet. 2017 Sep 23;390(10101):1550-1562.
[21] Chandna S, Bathla M. Oral manifestations of thyroid disorders and its management. Indian J Endocr Metab. 2011;15:S113-6.
[22] Pinto A, Glick M. Management of patients with the thyroid disease: Oral health considerations. J Am Dent Assoc 2002;133:849-58.
[23] Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372:n71.
[24] Higgins J, Green S, editors. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions [Internete]. 1st ed. Nashville, TN: John Wiley & Sons; 2011. Adresas: https://training.cochrane.org/handbook/current
[25] Downes MJ, Brennan ML, Williams HC, Dean RS. Development of a critical appraisal tool to assess the quality of cross-sectional studies (AXIS). BMJ Open. 2016;6(12):e011458.
[26] Shcherba V, Kyryliv M, Bekus I, Krynytska I, Marushchak M, Korda M. A comparative study of connective tissue metabolism indices in experimental comorbidity-free periodontitis and periodontitis combined with thyroid dysfunction. J Med Life. 2020;13(2):219–24.
[27] Shcherba V, Krynytska I, Marushchak M, Korda M. The qualitative and quantitative structure of oral microbiocenosis in rats with periodontitis in a setting of hyper- and hypothyroidism. Rom J Diabetes Nutr Metab Dis. 2019;26(3):293–304.
[28] Al-Rubbaey YA, El-Samarrai S. Oral health status and dental treatment needs in relation to salivary constituents and parameters among a group of patients with thyroid dysfunction. Journal of baghdad college of dentistry. 2010;22(ue 1):105–108.
[29] Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) [Internetinė prieiga]. PRISMA Statement. Adresas: http://prismastatement.org/PRISMAStatement/]
[30] Bhankhar RR, Hungund S, Kambalyal P, Singh V, Jain K. Effect of nonsurgical periodontal therapy on thyroid stimulating hormone in hypothyroid patients with periodontal diseases. Indian J Dent Res 2017;28:16-21
[31] Saraswathi IR, Sadasivan A, Koshi E, et al. Effect of Nonsurgical Periodontal Therapy on Serum Level of Interleukin-6 and Tumor Necrosis Factor-α in Chronic Periodontitis Patients with and without Hypothyroidism. J Contemp Dent Pract 2020;21(4):410–415.
[32] Rahangdale SI, Galgali SR.; Periodontal status of hypothyroid patients on thyroxine replacement therapy: A comparative cross-sectional study. J Indian Soc Periodontol 2018;22:535-40.
[33] Monea, A., Elod, N., Sitaru, A., Stoica, A., & Monea, M. Can thyroid dysfunction induce periodontal disease? European Scientific Journal, ESJ, 2014. 10(15).
[34] Kshirsagar MM, Dodamani AS, Karibasappa GN, Vishwakarma PY, Vathar JB, Sonawane KR. Assessment of Oral Health Status and Treatment Needs among Individuals with Thyroid Dysfunction in Nashik City (Maharashtra): A Cross-Sectional Study. Contemp Clin Dent. 2018;9(4):619-624.
[36] Hanau K. J., Naoom E. R., Mahammed H. O. Cpitn in Iraqi Females with Thyroid Dysfunction. Mustansiria Dental Journal. 2012;9:99–106.
[37] Maddipati S, Jayaprakash D. Estimation Of Thyroid Profile & Its Correlation To Periodontal Status. Indian J Appl Res. 2018;7 (6)
[38] Vanderpump MPJ. The epidemiology of thyroid disease. Br Med Bull. 2011;99(1):39–51.
[39] Devdhar M, Ousman YH, Burman KD. Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin North Am 2007;36:595-615, v. [40] Klein JR. The immune system as a regulator of thyroid hormone activity. Exp Biol Med (Maywood) 2006;231:229-36
[41] Hodkinson CF, Simpson EE, Beattie JH, O'Connor JM, Campbell DJ, Strain JJ, et al. Preliminary evidence of immune function modulation by thyroid hormones in healthy men and women aged 55-70 years. J Endocrinol 2009;202:55-63
[42] Vestergaard P, Mosekilde L. Fractures in patients with hyperthyroidism and hypothyroidism: A nationwide follow-up study in 16,249 patients. Thyroid 2002;12:411-9.
[43] Liu YC, Lerner UH, Teng YT. Cytokine responses against periodontal infection: protective and destructive roles. Periodontol 2000; 2010;52(1):163–206.
[44] Aldulaijan HA, Cohen RE, Stellrecht EM, Levine MJ, Yerke LM. Relationship between hypothyroidism and periodontitis: A scoping review. Clin Exp Dent Res. 2020;6:147–157.
[45] Patil BS, Patil S, Gururaj TR. Probable autoimmune causal relationship between periodontitis and Hashimotos thyroidits: a systemic review. Niger J Clin Pract. 2011;14(3):253–61.
[46] Silverton SF. Endocrine disease. 10th ed. Greenberg MS, Glick M, editors. Hamilton, Ontario: BC Decker Inc; 2003. 578-91.
[47] Little JW. Thyroid disorders. Part I: Hyperthyroidism. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:276-84.
