ACHALAZIJOS CHIRURGINIO GYDYMO ATOKIŲJŲ REZULTATŲ ANALIZĖ Baigiamasis magistro darbas Darbo vadovas:

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

CHIRURGIJOS KLINIKA

Vilius Apanavičius

ACHALAZIJOS CHIRURGINIO GYDYMO ATOKIŲJŲ

REZULTATŲ ANALIZĖ

Baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovas: prof. dr. Antanas Mickevičius

TURINYS

1. SANTRAUKA ... 3

2. SUMMARY ... 4

3. PADĖKA ... 5

4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

6. SANTRUMPOS ... 6

7. SĄVOKOS ... 7

8. ĮVADAS ... 8

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9

10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10

10.1 Achalazija: apibūdinimas ir ligos paplitimas. ... 10

10.2 Achalazijos etiopatogenezė. ... 10 10.3 Achalazijos diagnostika... 11 10.3.1 Simptomai ... 12 10.3.2 Endoskopinis tyrimas ... 12 10.3.3 Kontrastinė ezofagograma... 13 10.3.4 Stemplės manometrija ... 13 10.4 Achalazijos gydymas... 14

10.4.1 Chirurginė kardiomiotomija pagal Heller ... 16

11. TYRIMO METODIKA ... 18

11.1 Tyrimo objektas... 18

11.2 Tiriamųjų atranka ... 18

11.3 Tyrimo organizavimas ir metodai ... 18

11.4 Duomenų statistinės analizės metodai... 19

12. REZULTATAI ... 20

13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 25

14. IŠVADOS... 28

15. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 29

1. SANTRAUKA

Achalazijos chirurginio gydymo atokiųjų rezultatų analizė

Tyrimo tikslas. Įvertinti atokiuosius achalazijos chirurginio gydymo rezultatus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Chirurgijos klinikoje.

Uždaviniai. 1) Palyginti kardiomiotomijos su daline užpakaline fundoplikacija (Toupet) bei kardiomiotomijos su daline priekine fundoplikacija (Dor) operacijų išeitis ir artimuosius pooperacinius rezultatus; 2) Įvertinti po operacijos išlikusių simptomų pasireiškimą tarp kardiomiotomijos su daline užpakaline fundoplikacija (Toupet) bei kardiomiotomijos su daline priekine fundoplikacija (Dor) grupių; 3) Įvertinti pacientų pasitenkinimą atokiaisiais achalazijos chirurginio gydymo rezultatais.

Metodai. Atliktas analitinis, retrospektyvinis tyrimas, lyginantis dviejų chirurginių būdų atokiuosius gydymo rezultatus. Statistinei duomenų analizei naudota „IBM SPSS“ programa.

Tyrimo dalyviai. Iš viso tyrime dalyvavo 59 asmenys, kuriems 2005-2018 m. LSMUL KK Chirurgijos klinikoje buvo atlikta LHK ir fundoplikacija pagal Dor arba Toupet: 43 pacientams atlikta fundoplikacija pagal Dor, 16 – pagal Toupet.

Tyrimo rezultatai. Amžiaus, lyties, hospitalizacijos dienų, pooperacinio stebėjimo trukmės bei intraoperacinių komplikacijų skirtumai tarp Dor ir Toupet grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Statistiškai reikšmingai trumpesnė operacijos trukmė pastebėta Dor grupėje (p<0,001). Dažniausiai pacientus po operacijos vargino disfagija, rečiau pasireiškę simptomai buvo atpylimas maistu, krūtinės skausmas ir svorio kritimas. Taip pat pastebėta, jog minėti simptomai dažniau vargino Dor grupės pacientus. Dor grupėje efektyvus gydymas nustatytas 37 pacientams (86%), o Toupet grupėje – 14 (87,5 %). Išreikšti GERL simptomai nustatyti 11 tiriamųjų (25,6%) Dor grupėje ir 2 (12,5%) iš Toupet grupės. Simptomų pasireiškimas tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Bendras pacientų pasitenkinimas operacija ir jos rezultatais nustatytas 53 pacientams (89,8%), Dor grupėje – 39 (90,7%), Toupet grupėje – 14 (87,5%) (p>0,05).

Išvados. Atokieji achalazijos chirurginio gydymo rezultatai tarp dalinės fundoplikacijos pagal Dor ir dalinės fundoplikacijos pagal Toupet grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Galima teigti, jog abiejų chirurginio gydymo metodų veiksmingumas, vertinant tolimuosius rezultatus, yra panašus. Dor grupėje efektyvus gydymas nustatytas 86% pacientų, Toupet grupėje – 87,5%. Bendras pacientų pasitenkinimas operacija ir jos rezultatais nustatytas 89,8% pacientų.

2. SUMMARY

Analysis of Long-Term Results of Surgical Achalasia Treatment

Aim. To assess long-term results of achalasia surgical treatment in the department of Surgery, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics.

Objectives. 1) To compare operative and short-term postoperative results between the cardiomyotomy with partial posterior fundoplication (Toupet) and cardiomyotomy with partial anterior fundoplication (Dor); 2) To evaluate patients’ persistent symptoms after cardiomyotomy with partial posterior fundoplication (Toupet) and cardiomyotomy with partial anterior fundoplication (Dor); 3) To evaluate patients' satisfaction with the long-term results of achalasia surgical treatment.

Methods. Analytical and retrospective study was performed to compare the long-term outcomes of the two surgical methods. Statistical data analysis was performed using “IBM SPSS” program.

Study participants. A total of 59 individuals participated in the study. 43 patients who underwent laparoscopic cardiomyotomy with partial anterior fundoplication (Dor) and 16 patients who underwent laparoscopic cardiomyotomy with partial posterior fundoplication (Toupet) between 2005 and 2018 in the Department of Surgery, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics. Results. Differences in age, gender, days of hospitalization, duration of postoperative follow-up, and intraoperative complications did not differ statistically significantly between the Dor and Toupet groups. A statistically significantly shorter operating time was observed in the Dor group (p <0.001). Dysphagia was the most common symptom after surgery, while regurgitation, chest pain and weight loss were less frequent. It was also observed that the above symptoms were more common among patients in the Dor group. Cardiomyotomy with partial anterior fundoplication (Dor) was effective in 37 patients (86%), while cardiomyotomy with partial posterior fundoplication (Toupet) was effective in 14 patients (87.5%). Significant symptoms of reflux were found in 11 subjects (25.6%) in the Dor group and 2 (12.5%) in the Toupet group. The incidence of symptoms did not differ statistically significantly between the groups (p>0,05). Overall patient satisfaction with the operation outcomes was found in 53 patients (89.8%), in the Dor group - 39 (90.7%), in the Toupet group - 14 (87.5%) (p> 0.05).

Conclusions. The long-term results of surgical treatment of achalasia did not differ statistically significantly between the groups of patients who underwent laparoscopic cardiomyotomy with Dor or Toupet partial fundoplication. The efficacy of both surgical treatments in terms of long-term outcomes was similar. Effective treatment was found in 86% of patients in the Dor group and in 87.5% in the Toupet group. Overall patient satisfaction with the operation and its results was found in 89.8% of patients.

3. PADĖKA

Dėkoju savo baigiamojo magistro mokslinio darbo vadovui prof. dr. Antanui Mickevičiui už patarimus ir skirtą laiką atliekant mokslinį tyrimą.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

6. SANTRUMPOS

ASR – apatinis stemplės raukas

EFGDS – ezofagogastroduodenoskopija

GEJ – gastroezofaginė jungtis

GERL – gastroezofaginio refliukso liga

HLA – žmogaus leukocitų antigenas (angl. human leukocyte antigen)

HSV – Herpes simplex virusas

KKB – kalcio kanalų blokatoriai

LHK – laparoskopinė Heller kardiomiotomija

LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos

NO – azoto monoksidas (ang. nitric oxide)

POEK – peroralinė endoskopinė kardiomiotomija

PSD – pneumatinė stemplės dilatacija

7. SĄVOKOS

Dalinė priekinė fundoplikacija pagal Dor – chirurginio gydymo metodas, kurio metu suformuojamas volelis iš priekinės skrandžio sienos, iš dalies (180°) apvyniojamas apie apatinę stemplės dalį ir prisiuvamas, siekiant sutvirtinti apatinį stemplės rauką ir išvengti gastroezofaginio refliukso.

Dalinė užpakalinė fundoplikacija pagal Toupet – chirurginio gydymo metodas, kurio metu suformuojamas volelis iš užpakalinės skrandžio sienos, iš dalies (270°) apvyniojamas apie apatinę stemplės dalį ir prisiuvamas, siekiant sutvirtinti apatinį stemplės rauką ir išvengti gastroezofaginio refliukso.

Gastroezofaginio refliukso liga – tai būklė, kuri pasireiškia varginančių simptomų kompleksu, atsirandančiu dėl skrandžio turinio patologinio slinkimo į stemplę.

Kardiomiotomija pagal Heller – achalazijos chirurginio gydymo metodas, kurio metu perpjaunamas apatinio stemplės sfinkterio raumenų sluoksnis.

Pseudoachalazija – terminas, vartojamas apibūdinti klinikinį gastroezofaginės jungties obstrukcijos vaizdą, kurį dažniausiai sukelia navikas.

8. ĮVADAS

Achalazija – tai stemplės kūno lygiųjų raumenų motorikos sutrikimas, kuris pasireiškia dėl progresuojančios stemplės mioenterinio rezginio neuronų degeneracijos. Tai reta liga, kasmet ahalazija naujai suserga maždaug nuo 0,03 iki 1,63 100 000 žmonių, o bendrai šia liga serga 1,8-12,6 100 000 asmenų [1]. Nepaisant to, jog ji pirmą kartą aprašyta prieš daugiau nei 300 metų, tačiau iki šiol nėra išaiškintos tikslios jos išsivystymo ir progresavimo priežastys.

Diagnozuoti achalaziją laiku yra tam tikras iššūkis, kadangi ši liga gali pasireikšti simptomais, primenančiais kitas ligas, pavyzdžiui gastroezofaginio refliukso ligą (GERL). Dažniausiai aptinkami achalazijos simptomai yra disfagija, nesuvirškinto maisto atpylimas, krūtinės skausmas, rėmuo bei svorio kritimas. Vis dėlto šios ligos simptomai nėra specifiški, o tai iš dalies paaiškina ilgai užtrunkantį ligos diagnozavimą, kuris gali užsitęsti net iki kelerių metų [2, 3]. Pagrindiniai bei vienas kitą papildantys tyrimai achalazijai nustatyti yra šie: stemplės endoskopija, kontrastinė ezofagograma bei manometrija [1]. Stemplės manometrija yra pats jautriausias tyrimas ir šiuo metu yra laikomas auksiniu standartu achalazijos diagnostikoje [4].

Achalazija nėra visiškai išgydoma, todėl šios ligos pagrindinis gydymo tikslas yra kamuojamų simptomų lengvinimas, pašalinant apatinio stemplės rauko (ASR) sutrikusio atsipalaidavimo bei hipertonijos sukeltą stemplės nepraeinamumą, jį suardant. Nepaisant modernių bei sparčiai tobulėjančių endoskopinio gydymo būdų, laparoskopinė Heller kardiomiotomija (LHK) su daline fundoplikacija vis dar išlieka pirmo pasirinkimo metodas gydant achalaziją [5]. Tai saugi operacija, mirštamumas nuo šios operacijos siekia vos 0,01% [5]. Pasirinkimas tarp dalinės priekinės fundoplikacijos pagal Dor ir dalinės užpakalinės fundoplikacijos pagal Toupet vis dar išlieka diskutuotinas. Dor šalininkai teigia, kad tai paprastesnė operacija, kurios metu labiau apsaugoma stemplės gleivinė atlikto pjūvio vietoje. Toupet procedūros šalininkai teigia, jog suformuojant volelį iš užpakalinės pusės pasiekiama efektyvesnė GERL kontrolė [6].

Literatūroje vis dar nėra pakankamai duomenų dėl šių dviejų procedūrų tolimųjų rezultatų vertinimo. Šio baigiamojo magistro darbo tikslas yra palyginti dviejų chirurginių gydymo pasirinkimų (LHK su daline priekine fundoplikacija pagal Dor ir LHK su daline užpakaline fundoplikacija pagal Toupet) atokiuosius gydymo rezultatus.

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas:

Įvertinti atokiuosius achalazijos chirurginio gydymo rezultatus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Chirurgijos klinikoje.

Darbo uždaviniai:

1. Palyginti kardiomiotomijos su daline užpakaline fundoplikacija (Toupet) bei kardiomiotomijos su daline priekine fundoplikacija (Dor) operacijų išeitis ir artimuosius pooperacinius rezultatus.

2. Įvertinti po operacijos išlikusių simptomų pasireiškimą tarp kardiomiotomijos su daline užpakaline fundoplikacija (Toupet) bei kardiomiotomijos su daline priekine fundoplikacija (Dor) grupių.

10. LITERATŪROS APŽVALGA

Achalazija – tai retas stemplės kūno lygiųjų raumenų motorikos sutrikimas, kuris pasireiškia dėl progresuojančios stemplės mioenterinio rezginio neuronų degeneracijos. Ilgainiui sutrinka apatinio stemplės rauko atsipalaidavimas, kartu išsivysto ir peristaltikos nepakankamumas distalinėje stemplės dalyje.

Kasmet achalazija naujai suserga maždaug nuo 0,03 iki 1,63 100 000 žmonių, o bendrai šia liga serga apie 1,8-12,6 100 000 asmenų [1]. Epidemiologinių duomenų tendencijos taip pat parodė, jog sergamumas su laiku didėja [7]. Achalazija nustatoma vienodai tiek vyrams, tiek moterims ir pasireikšti gali bet kokiame amžiuje, nors pastebėta, jog dažniausiai ši liga diagnozuojama tarp 30 ir 60 metų amžiaus pacientams [1, 8].

10.2 Achalazijos etiopatogenezė

Achalazija yra sudėtinga ir kompleksinė liga. Nepaisant to, jog ji pirmą kartą aprašyta prieš daugiau nei 300 metų, tačiau iki šiol nėra išaiškintos tikslios jos išsivystymo ir progresavimo priežastys. Manoma, jog pagrindinė achalazijos priežastis yra slopinamųjų neuronų netekimas distalinės stemplės mienteriniame rezginyje ir apatiniame stemplės rauke, dėl to susidaro aktyvinimo ir slopinimo veiklos disbalansas. Slopinamieji neuronai išskiria vazoaktyvų žarnyno peptidą (VIP) ir azoto monoksidą (NO), o aktyvinantys neuronai – acetilcholiną. Achalazija sergantiems asmenims ilgainiui išsivysto neadrenerginių, necholinerginių slopinančių nervinio mazgo ląstelių trūkumas, tuo tarpu aktyvinantys neuronai išlieka nepaveikti. Dėl lokalaus VIP ir NO sumažėjimo sukeliamas nepakankamas ASR atsipalaidavimas bei sutrikdoma stemplės peristaltika [9, 10].

Remiantis ne vienos publikacijos duomenimis, infekcija gali būti laikoma vienu iš etiopatogenezės komponentų. Atliktų tyrimų metu buvo atkreiptas dėmesys į galimą ryšį tarp achalazijos ir virusinės ar parazitinės infekcijos. Nustatyta, jog pacientai, sergantys Čagaso liga, kurią sukelia parazitas Trypanosomma cruzi, turi labai panašią patofiziologiją kaip ir pirminė achalazija [11]. Taip pat keliuose tyrimuose buvo lyginami pacientų, kuriems nustatyta achalazija, kraujo tyrimai su kontroline grupe. Pirmojoje grupėje aptiktas virusų antikūnų padidėjimas, tokių kaip Herpes simplex viruso (HSV), Varicella zoster viruso, tymų viruso ir žmogaus papilomos viruso [10]. Kitų tyrimų autoriai teigia, kad mėginiuose po chirurginės kardiomiotomijos buvo rasta HSV-1 DNR (virusinė

infekcija), RNR (aktyvi replikacija) bei aptiktas virusas [12, 13]. Tačiau net ir šiuose tyrimuose, kuriuose pastebėta sąveika tarp viruso ir ligos, iki galo nėra suprastas priežastinis jųdviejų ryšys.

Kita teorija, aiškinanti šios ligos išsivystymą, yra autoimuninės kilmės. Uždegiminių T ląstelių infiltratų mienteriniame rezginyje bei antikūnų prieš mienterinius neuronus kraujyje radimas patvirtina šią hipotezę. Ypač tiems pacientams, kurie turi HLA DQA1*0103 ir DQB1*0603 alelinius genus. Kadangi antigenų atpažinimui yra ypač svarbūs HLA baltymai, šie atradimai leidžia daryti prielaidą apie organizme vykstantį nenormalų imuninį atsaką prieš kol kas dar nežinomus antigenus. Taip pat nustatyta, jog achalazija sergantys asmenys yra linkę 3,6 karto dažniau sirgti ir kitomis autoimuninėmis ligomis, tokiomis kaip uveitas, I tipo cukrinis diabetas, reumatoidinis artritas, Sjogreno sindromas ir kt. [13, 14].

Be to, yra keletas aprašytų atvejų ir apie pasitaikiusią šeiminę achalaziją, o tai dar labiau stiprina genetinių veiksnių vaidmens achalazijos patogenezėje hipotezę. Dauguma tokių atvejų visgi nustatyta vaikų populiacijoje, taip pat yra nustatyta atvejų ir tarp giminių ar net tarp monozigotinių dvynių. Vis dėlto šeiminės achalazijos pasireiškimo atvejų nustatyta per mažai, jog būtų galima patvirtinti paveldimos ligos hipotezę. Tačiau vis dar neatmetama, jog imlumą susirgti achalazija smarkiai padidina genetinis polinkis [9, 10, 15].

Taigi, remiantis turimomis žiniomis bei atliktais tyrimais, yra bandoma sukurti galimą etiopatogenezės mechanizmą. Kaip ligą inicijuojantis veiksnys galėtų būti aplinkos predispozicija, pavyzdžiui, virusinė infekcija, pereinanti į mienterinio rezginio uždegimą. Asmenims, kurie yra imlesni ligai galimai dėl genetinio polinkio, gali pasireikšti autoimuninis atsakas ir atsirasti antimienteriniai antikūnai, susiję su HLA II klasės antigenais. Antimienterinių antikūnų išvešėjimas ilgainiui sąlygoja lėtinio uždegimo išsivystymą ir slopinamųjų neuronų pažaidą. Ankstyvoje ligos stadijoje uždegimas ir ganglionitas be nervinių ląstelių netekimo gali būti vyraujantys radiniai (III tipo achalazija). Tačiau tęsiantis ligai ir pasireiškiant autoimuniniam destrukciniam atsakui bei nervinio audinio fibrozei, pažeidžiama vis daugiau slopinamųjų neuronų ir taip liga gali progresuoti iki klasikinės achalazijos (I ir II tipo achalazija) [9].

10.3 Achalazijos diagnostika

Diagnozuoti achalaziją laiku gali būti tam tikras iššūkis, kadangi tai yra ganėtinai reta liga, pasireiškianti tokiais simptomais, kaip disfagija, regurgitacija ar rėmens graužimas, kurie būdingi ir kitoms ligoms. Todėl šie simptomai neretai būna gydytojų klaidingai įvertinti ir liga diagnozuojama jau praėjus daug laiko nuo simptomų atsiradimo bei spėjus ligai gerokai progresuoti [16]. Remiantis

Amerikos gastroenterologų draugijos gairėmis, pagrindiniai bei vienas kitą papildantys instrumentiniai tyrimai achalazijai nustatyti yra šie: endoskopija, kuri taip pat svarbi mechaninės obstrukcijos atmetimui, bario ezofagograma stemplės išsituštinimui ir anatomijai įvertinti bei stemplinė manometrija diagnozei patvirtinti [1].

10.3.1 Simptomai

Dažniausiai pasireiškiantys achalazijos simptomai yra disfagija (> 90%), nesuvirškinto maisto atpylimas (76–91%), krūtinės skausmas (25-64%), rėmuo (18-52%), plautinės komplikacijos (naktinis kosulys (30%) ir aspiracija (8%)) bei svorio kritimas (35-91%). Rėmens buvimas gydytoją gali suklaidinti ir privesti prie neteisingos diagnozės pasirinkimo, kadangi rėmuo yra vienas iš pagrindinių GERL simptomų. Krūtinės skausmas tai vienas iš retesnių achalazijos simptomų, bet labiau būdingas pacientams, kuriems nustatyta III tipo achalazija. Vis dėlto šios ligos simptomai nėra specifiški, o tai iš dalies paaiškina ilgai užtrunkantį ligos diagnozavimą, kuris kartais gali tęstis net iki 5 metų [2, 3].

Nors dar nėra vieningai nutarta, pagal kurį klausimyną ar skalę turėtų būti vertinami varginantys simptomai, vis dėlto šiuo metu plačiausiai naudojama ir vis dažniau minima kaip auksinis standartas yra Eckardt simptomų skalė. Ši skalė gali būti naudojama tiek ligos simptomų intensyvumui vertinti, tiek gydymo efektyvumui sekti [17]. Jos pagalba balais vertinami keturi dažniausiai pasireiškiantys simptomai (disfagija, regurgitacija, krūtinės skausmas ir svorio netekimas) nuo 0 iki 3, kai maksimalus balų skaičius yra 12. Pacientui surinkus 3 balus ar daugiau, įtariama aktyvi achalazijos forma bei reikalingas tolimesnis ištyrimas.

10.3.2 Endoskopinis tyrimas

Klasikiniai achalazijos radiniai atlikus ezofagogastroduodenoskopiją (EFGDS) yra išsiplėtęs stemplės kūnas su užsilikusiu maistu ir seilėmis jame bei raukšlėta ir įtempta gastroezofaginė jungtis (GEJ) (18).

Svarbiausias EFGDS vaidmuo tiriant pacientus, kuriuos vargina disfagija ir įtariama achalazija, yra atmesti GERL, pseudoachalaziją ar kitas galimas priežastis, išprovokuojančias mechaninę obstrukciją, kadangi šios patologijos gali pasireikšti labai panašiai į achalaziją tiek kliniškai, tiek atliekant stemplės manometriją. Esant apsunkintam endoskopo pravedimui pro įsitempusią GEJ, ypač

neilgą laiką, turėtų būti skiriamas ypatingas dėmesys, nes tai yra vieni pagrindinių pseudoachalazijos rizikos veiksnių [19].

Net ir sergant achalazija, tačiau jai dar neprogresavus, stemplėje pakitimų gali ir visai nesimatyti, todėl EFGDS nėra labai jautrus diagnozuojant šią ligą ir esant išreikštiems simptomams papildomas stemplės ištyrimas vis tiek reikalingas [18].

10.3.3 Kontrastinė ezofagograma

Klinikiniais tyrimais įrodyta, jog kontrastinis rentgenologinis stemplės tyrimas, naudojant bario sulfato suspensiją, yra neinvazinis saugus metodas stemplės morfologijai įvertinti. Svarbiausi pokyčiai randami stemplėje ir prisidedantys prie diagnozės patvirtinimo yra išsiplėtusi stemplė su susiaurėjusia ar visai stenozavusia GEJ, dar vadinama „paukščio snapo“ formos stemple, taip pat gali būti matoma oro bei skysčių sankaupa. Tačiau šie pakitimai dažniausiai nustatomi tik ligai jau pažengus, o ligos pradžioje, kaip ir endoskopijos tyrimo metu, stemplė gali pasirodyti visiškai sveika. Manoma, jog remiantis tik endoskopiniu tyrimu ar kontrastine ezofagograma nustatyti achalaziją ankstyvuoju periodu įmanoma tik apie pusei pacientų [20].

Siekiant įvertinti stemplės išsituštinimą realiuoju laiku naudojamas vaizdo fluoroskopijos tyrimas, kai stovinčiam pacientui duodama nuryti bario sulfato suspensijos ir nukreipus rentgeną į kaklo sritį atliekamos nuotraukos po 1, 2 ir 5 minučių. Šis tyrimas padeda ne tik tokiais atvejais, kai manometrijos duomenys yra dviprasmiški ir abejotini, bet yra naudingas ir ligai sekti po gydymo [1, 10].

10.3.4 Stemplės manometrija

Stemplės manometrija yra pats jautriausias tyrimas achalazijos diagnostikoje ir šiuo metu yra laikomas auksiniu standartu [4].

Įprastinės manometrijos tyrimo metu nustatomi pakitimai, leidžiantys diagnozuoti achalaziją, yra stemplės peristaltikos nebuvimas bei nepilnas ASR atsipalaidavimas su liekamuoju spaudimu virš 10 mmHg. Tačiau su laiku vis plačiau pradedama naudoti aukštos rezoliucijos manometriją, kadangi tai dar jautresnis ir specifiškesnis tyrimas stemplės motorikos sutrikimams vertinti. Šio tyrimo pagalba achalazija pradėta skirstyti į 3 potipius, remiantis Čikagos klasifikacija [21]. Visiems trims tipams būdingas nepilnas ASR atsipalaidavimas, I tipui taip pat būdinga peristaltikos ir spaudimo stemplėje nebuvimas, II tipui būdinga peristaltikos nebuvimas bei spaudimas visame stemplės kūne 20% ar

daugiau nurijimų, kai tuo tarpu III tipui būdingi ASR priešlaikiniai „spastiški“ susitraukimai bent jau 20% visų rijimų.

Manoma, jog Čikagos klasifikacija gali būti kaip ganėtinai geras prognostinis žymuo pasirenkant gydymo taktiką bei įvertinant galimą gydymo nesėkmę. Salvador su kolegomis atliktame tyrime dalyvavo 246 pacientai, kuriems buvo atlikta LHK su fundoplikacija pagal Dor. Tyrimo metu buvo vertinama gydymo nesėkmės tikimybė ir nustatyti statistiškai reikšmingi skirtumai tarp I tipo (14,6%), II tipo (4,7%) bei III tipo (30,4%) [22]. Neseniai atliktoje metaanalizėje, apimančioje 9 tyrimus ir 727 pacientus, teigiama, kad II tipo achalazija yra siejama su sėkmingiausiomis išeitimis po pneumatinės stemplės dilatacijos (PSD) ir laparoskopinės kardiomiotomijos pagal Heller, o III tipo – su blogiausiomis [23]. Kituose tyrimuose I ir II tipo achalazijai PSD ir LHK nurodoma kaip optimaliausia gydymo taktika, tuo tarpu 3 tipo achalazijai geriausi rezultatai pastebėti atlikus peroralinę endoskopinę kardiomiotomiją (POEK), greičiausiai dėl galimybės atlikti ilgesnį pjūvį [24].

10.4 Achalazijos gydymas

Achalazija – tai lėtinė būklė, kuri nėra visiškai išgydoma. Šios ligos pagrindinis gydymo tikslas yra kamuojamų simptomų lengvinimas, pašalinant apatinio stemplės rauko sutrikusio atsipalaidavimo bei hipertonijos sukeltą stemplės nepraeinamumą. Achalazijos gydymas gali būti skirstomas į chirurginį ir nechirurginį. Nechirurginiam gydymui priskiriama farmakoterapija, endoskopinė botulino toksino injekcija bei stemplės dilatacija balionu. Chirurginių procedūrų grupei priklauso LHK ir POEK. Gydymo būdas parenkamas individualiai kiekvienam pacientui, atsižvelgiant į jo bendrą būklę, gretutines ligas, varginančius simptomus, paciento pageidavimus bei gydančio gydytojo patirtį [25]. Remiantis atliktais tyrimais yra nustatyta, jog patys efektyviausi ir ilgiausią laiką veiksmingi išliekantys achalazijos gydymo būdai yra PSD ar kardiomiotomija, atliekama laparoskopiniu arba endoskopiniu būdu [26].

Esant didelei intervencijos rizikai dėl paciento sunkios būklės, kaip laikinas gydymas gali būti skiriami geriamieji medikamentai ar botulino toksino injekcija. Dvi pagrindinės vaistų grupės, naudojamos achalazijai gydyti yra kalcio kanalų blokatoriai (KKB) ir nitratai. Šie vaistai veikia atpalaiduodami lygiuosius raumenis bei sumažindami ASR spaudimą ribotam laikotarpiui. Nustatyta, jog vienas iš KKB grupės atstovų nifedipinas, išgertas maždaug 30-45 min. iki valgio, gali sumažinti ASR spaudimą nuo 13% iki 49% bei palengvinti simptomus iki 75% pacientų, tačiau jaučiamas maksimalus poveikis tik kiek daugiau nei 60 min [26]. Nepaisant šių vaistų efektyvumo lengvinant pagrindinius simptomus, nors ir trumpą laiką, vis dėlto prieš skiriant reikėtų atsižvelgti į jų sukeliamus

šalutinius veiksnius, tokius kaip galvos skausmas ir svaigimas, hipotenzija, apatinių galūnių edema [27]. Taip pat svarbu atsiminti, jog tolerancija vaistams su laiku vis didėja.

Kitas plačiai naudojamas trumpalaikio gydymo būdas yra endoskopinė botulino toksino injekcija. Tai saugi bei sąlyginai efektyvi procedūra (80% pacientų jaučiamas disfagijos palengvėjimas ankstyvuoju laikotarpiu), tačiau turinti du didelius trūkumus. Pirma, nepaisant gerų rezultatų ankstyviuoju periodu, simptomai su laiku grįžta ir praėjus vieneriems metams 60% pacientų vėl pasireiškia disfagija, o praėjus dvejiems metams – net 80% pacientų. Antra, botulino toksino injekcija neturėtų būti atliekama pacientui, jei vėliau jam planuojama atlikti pneumatinę stemplės dilataciją arba chirurginę miotomiją, kadangi gali išprovokuoti ASR pogleivio fibrozės vystymąsi ir taip padidinti stemplės perforacijos riziką intervencijos metu. Kaip ir geriamieji medikamentai, botulino toksino injekcija turėtų būti palikta tik kaip rezervinis gydymas [6, 26, 28].

Pneumatinė stemplės dilatacija yra pats efektyviausias nechirurginis būdas achalazijai gydyti [1, 4]. Procedūros metu išplečiant endoskopo pagalba pravestą specialų balionėlį suardomas ASR raumenų sluoksnis ir taip sumažinama hipertonija. Po atliktos literatūros apžvalgos, apimančios 29 klinikinius tyrimus nagrinėjančius PSD gydymo efektyvumą, buvo nustatyta, jog stemplės perforacija yra pavojingiausia šios procedūros komplikacija, kurios rizika siekia apie 2% (0-16%) ir nors dauguma perforacijų išgydomos konservatyviai, tačiau sudėtingesniais atvejais gali prireikti chirurginės intervencijos, todėl svarbu, jog pacientai, kuriems planuojama PSD, taip pat būtų tinkami kandidatai ir operaciniam gydymui. Tos pačios analizės metu apskaičiuotas išlikęs simptomų palengvėjimas 66% pacientų po 1 metų ir 25% po 10 metų [29]. Weber su kolegomis atliktoje metaanalizėje buvo nustatytas ligos atsinaujinimas 47,9% pacientų praėjus 10 metų po PSD, o perforacijos dažnis siekė 2,4% [30]. Taigi, remiantis atliktais tyrimais pacientai po šios procedūros gali išlikti ligos remisijoje maždaug nuo 5 iki 10 metų, tačiau jei simptomai vis atsinaujina turėtų būti svarstomas chirurginis achalazijos gydymo būdas, ypač jaunesniems pacientams, kurių atsakas į gydymą geresnis [1].

Ganėtinai nauja procedūra, tačiau didelį susidomėjimą pritraukusi bei vis labiau pripažįstama tarp efektyviausių achalazijos gydymo pasirinkimų, yra peroralinė endoskopinė kardiomiotomija. 2010 metais šis metodas buvo pirmą kartą pritaikytas gyvam žmogui [31]. Šios operacijos metu endoskopo pagalba sukuriamas tunelis pogleivyje ir atliekamas išilginis pjūvis per vidinį stemplės raumens sluoksnį skrandžio kryptimi, raumuo išdalijamas vidutiniškai 8,1 cm atkarpoje, įskaitant ir apie 2 cm skrandžio raumeninio sluoksnio. Tarptautinio klinikinio tyrimo metu, dalyvaujant 5 gydymo centrams iš Europos ir Šiaurės Amerikos, buvo nustatyta, jog trumpalaikiai gydymo rezultatai buvo labai panašūs į rezultatus, gautus po LHK operacijų, ir siekė per 90%. [32]. Nors studijų, kuriose būtų aprašomi atokieji gydymo rezultatai po atliktos POEM, dar nėra daug, vis dėlto tyrimas, kurio imtį sudarė 500 pacientų, pateikė puikius simptomų kontrolės rezultatus tiek po vienerių, tiek po trejų metų pacientų stebėjimo [33]. Taip pat buvo atrasta, jog POEK yra saugus bei efektyvus gydymo pasirinkimas pacientams su išliekančiais

simptomais po LHK [34]. Vis dėlto didžiausias POEK trūkumas yra tai, kad jos metu nėra atliekama jokia antirefliuksinė procedūra, todėl po operacijos išlieka didelė, siekianti apie 46%, GERL išsivystymo rizika [35].

10.4.1 Chirurginė kardiomiotomija pagal Heller

Pirmą kartą kardiomiotomija buvo atlikta vokiečių chirurgo Ernst Heller [36] dar 1913 metais, tačiau pagrindiniai jos principai su keliais pakeitimais yra taikomi iki šių dienų. Dvi svarbiausios operacijos modifikacijos – tai stemplės raumeninio sluoksnio pjovimas tik priekiniame paviršiuje vietoje pjovimo priekiniame bei užpakaliniame paviršiuose ir operacijos užbaigimas suformuojant antirefliuksinį volelį. Sparčiai tobulėjanti minimaliai invazinė chirurgija turėjo įtakos ir achalazijos gydymo pokyčiams. Pradžioje buvo pasirinkta operuoti torakoskopiniu būdu, tačiau greitai pereita prie kito, efektyvesnio bei turinčio mažesnę riziką GERL išsivystyti, būdo – laparoskopijos [37]. Atliktoje metaanalizėje, kurioje buvo analizuojama 7855 pacientai, iš 105 tyrimų apie įvairių achalazijos gydymo būdų saugumą bei efektyvumą buvo atrasta, jog atliekant LHK su daline fundoplikacija pagal Dor, kurios metu atlikta 7 cm miotomija priekiniame stemplės paviršiuje ir 1,5 cm ilgio pjūvis perskeliant raumeninį skrandžio sluoksnį, nustatytas disfagijos palengvėjimas 93% pacientų [38].

Stebint puikius rezultatus bei pacientų pasitenkinimą LHK, ilgainiui ši operacija tapo ir vis dar išlieka auksiniu achalazijos gydymo standartu [5]. Nors nėra apibrėžta tikslaus miotomijos ilgio, vis dėlto rekomenduojamas pjūvis siekia nuo 4 iki 5 cm stemplės priekiniu paviršiumi ir nuo 2 iki 3 cm skrandžio paviršiumi [39]. Kita vertus, yra nuomonių, jog pjūvis skrandžio paviršiumi turėtų būti ilgesnis, kadangi pastebėta, jog atliekant 3 cm pjūvį pacientai po operacijos skundėsi rijimo sutrikimais mažiau nei tie, kuriems buvo atliktas 1,5 cm ilgio pjūvis [40].

Viena iš dažniausių ir pavojingiausių operacijos komplikacijų, kaip ir POEK atveju, yra stemplės sienos perforacija, kurios pasireiškimo dažnis siekia apie 6,9%, tiesa, beveik visais atvejais ši komplikacija sėkmingai sutvarkoma operacijos metu. Kita šios operacijos dilema yra GERL išsivystymas po operacijos. GERL išsivystymo rizika smarkiai sumažėjo, kada buvo nuspręsta prie kardiomiotomijos prijungti fundoplikaciją. Apskaičiuota, jog fundoplikacija GERL išsivystymo riziką gali sumažinti nuo 41,5% iki 14,5% [38].

Pasirinkimas tarp fundoplikacijos vis dar išlieka diskutuotinas, tačiau dažniausiai yra atliekama dalinė priekinė fundoplikacija pagal Dor 180° ir dalinė užpakalinė fundoplikacija pagal Toupet 270°, rečiau pilna fundoplikacija pagal Nissen 360°. Atliktame tyrime, analizuojančiame fundoplikacijas pagal Dor ir Nissen, pastebėtas panašus efektyvumas GERL išsivystymo rizikos mažinime, tačiau

rodo abejotiną pilnos fundoplikacijos naudą [41]. Dalinės fundoplikacijos pagal Dor šalininkai teigia, kad po šios procedūros uždengiama neapsaugota stemplės gleivinė miotomijos vietoje ir taip sukuriama geresnė apsauga nuo galimos perforacijos. Toupet procedūros šalininkai, argumentuodami savo pasirinkimą, dėsto, jog suformuojant volelį 270° iš užpakalinės pusės efektyviau prisidedama prie GERL prevencijos bei leidžiama atliktos miotomijos vietai gyti atviruoju būdu. Vis dėlto kol kas nėra jokių tvirtų įrodymų, liudijančių kažkurios procedūros aiškų pranašumą prieš kitą, todėl operacijos būdas priklauso nuo chirurgo pasirinkimo ir įgūdžių [6].

11. TYRIMO METODIKA

Pacientai, kuriems dėl achalazijos atlikta laparoskopinė kardiomiotomija pagal Heller su daline fundoplikacija pagal Dor arba Toupet.

11.2 Tiriamųjų atranka

Šiame tyrime buvo analizuojami pacientai, kuriems 2005 – 2018 m. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Chirurgijos klinikoje, Chirurgijos skyriuje, dėl achalazijos buvo atlikta laparokopinė kardiotomija pagal Heller. Tiriamųjų atmetimo kriterijai: pacientai stacionarizuoti, tačiau operacija neatlikta; pacientai, kurių ligos istorijų nepavyko gauti; pacientai, kuriems nebuvo atlikta fundoplikacija pagal Dor arba Toupet.

11.3 Tyrimo organizavimas ir metodai

Gavus LSMU Bioetikos centro leidimą Nr. BEC-MF-228, atliktas retrospektyvinis klinikinis tyrimas. Peržiūrėta bei išanalizuota LSMUL KK Chirurgijos skyriaus 2005 – 2018 m. laikotarpio pacientų, kuriems buvo nustatyta achalazija (K22.0 pagal TLK-10-AM), medicininė dokumentacija (pacientų ligos istorijos stacionaro metu ir duomenys iš LSMU Chirurgijos klinikoje naudojamos duomenų bazės). Atrinkti pacientai, kuriems taikytas chirurginis gydymas.

Surinkti ir įvertinti šie ligos istorijų duomenys: paciento lytis, amžius, fundoplikacijos tipas, operacijos trukmė, lovadienių skaičius, laikas, praėjęs nuo atliktos operacijos bei intraoperacinės komplikacijos (gleivinės perforacija).

Surinkus pacientų ligos istorijos duomenis, pereita prie kito tyrimo etapo. Telefonu buvo susisiekta su atrinktais pacientais ir atlikta ilgalaikio chirurginio gydymo rezultatų analizė. Iš 81 paciento tolimesniam tyrimui pasirinkti 59 pacientai. Atmesti 22 pacientai – 4 atsisakė kalbėti, 1 miręs, su 17 susisiekti nepavyko.

Apklausos metu buvo pildomos dvi anketos. Pirmoje, Eckardt klinikinių simptomų skalėje, pacientai subjektyviai vertino vienus iš dažniausiai pasireiškiančių achalazijos simptomų, tokius kaip disfagija, atpylimas maistu, krūtinės skausmas bei svorio kritimas. Kiekvienas simptomas vertinamas nuo 0 iki 3. Šių simptomų dažnis lemia ligos sunkumą bei koreliuoja su aukštesniu balu (maksimali balų

suma – 12). Chirurginis gydymas laikytas sėkmingu pacientui surinkus ≤3 balų pagal Eckardt skalę. Simptomai, susiję su GERL, buvo vertinami naudojantis kita anketa, t. y. Gastroezofaginio refliukso ligos su sveikata susijusios gyvenimo kokybės (GERL-SSGK) klausimynu. GERL-SSGK yra glaustas, į tipiškus GERL simptomus orientuotas instrumentas, koreliuojantis su objektyviu GERL ištyrimu. Šioje anketoje kiekvienas klausimas vertinamas nuo 0 (simptomų nėra) iki 5 (simptomas pasireiškia taip, jog neįmanoma kasdienė veikla) balų ribose, išskyrus paskutinįjį, kuris susijęs su bendru paciento pasitenkinimu dabartine savo būkle. Maksimali balų suma – 50 (0 balų, reiškia, jog pacientas sveikas, o didėjanti balų suma yra susijusi su dažniau ir sunkiau pasireiškiančiais GERL simptomais). Šiame tyrime simptomai buvo laikomi reikšmingais, kuomet surinktų balų suma viršijo 10.

11.4 Duomenų statistinės analizės metodai

Statistinei duomenų analizei naudota „IBM SPSS“ ir Microsoft Excel programos. Atlikta aprašomoji statistika, kuomet kokybinio nominalinio kintamojo skaitinės charakteristikos vertinamos pateikiant reikšmių dažnius ir santykinius dažnius (%), o kokybinio ranginio kintamojo (arba kiekybinio, kuris netenkina normaliojo skirstinio prielaidų) skaitinės charakteristikos vertinamos pateikiant jo medianą (minimalią – maksimalią reikšmes).

Kiekybinių duomenų analizei esant normaliam pasiskirstymui, skirtumams tarp grupių_{̨ įvertinti} naudotas Stjudento t testas, nesant normaliojo pasiskirstymo naudotas Mann–Whitney U testas. Esant mažam kintamojo dažniui, tiriamųjų imčiai < 30, taikytas tikslusis Fišerio testas. Nominalieji kintamieji bei jų pasiskirstymas nepriklausomose populiacijose buvo vertinti naudojant chi kvadrato homogeniškumo kriterijų. Statistiškai reikšmingas skirtumas tiriamųjų grupėse buvo laikomas, kai p reikšmė <0,05.

12. REZULTATAI

Iš viso tyrime dalyvavo 59 asmenys, kurie buvo operuoti laparoskopiniu kardiomiotomijos pagal Heller būdu, iš jų 43 pacientams atlikta gastrofundoplikacija pagal Dor, 16 – pagal Toupet. Svarbiausios tiriamųjų pacientų charakteristikos pateiktos 1 lentelėje.

1 lentelė. Bendra pacientų duomenų analizė

Analizuojami veiksniai Visi tiriamieji (n=59)

Dor (n=43) Toupet (n=16) P reikšmė

Lytis Vyrai (%) 39 (66,1%) 27 (62,8%) 12 (75%) 0,378 Moterys (%) 20 (33,9%) 16 (37,2%) 4 (25%) Amžius 46 (18-74) 43 (18-73) 53,5 (29-74) 0,250 Pooperacinio stebėjimo trukmė (mėn.) 88,4 (34-191) 89,6 (34-181) 85,9 (40-191) 0,439 Operacijos trukmė 105 (45-150) 100 (45-150) 105 (100-150) <0,001 Lovadieniai 4 (2-7) 4 (2-7) 4 (2-5) 0,159 Gleivinės perforacija 2 (3,4%) 2 (4,7%) 0 0,380

Rezultatai pateikiami nurodant medianą (minimalią – maksimalią reikšmes) arba n (%).

Iš lentelės matome, jog tarp tyrime dalyvavusių pacientų tiek bendroje imtyje, tiek atskirose grupėse vyrų buvo daugiau nei moterų, bet statistiškai reikšmingo skirtumo nerasta (p=0,378). Dor grupėje pacientų amžiaus mediana 43 metai (nuo 18 iki 73 metų) buvo šiek tiek mažesnė nei Toupet – 53,5 metai (nuo 29 iki 74 metų). Pooperacinio stebėjimo trukmės mediana šiame tyrime siekė 88,4 mėnesio (nuo 34 iki 191 mėnesio). Dor grupėje nustatyta statistiškai reikšmingai trumpesnė operacijos trukmė nei Toupet grupėje (p<0,001). Lovadienių mediana tarp šių dviejų grupių nustatyta vienoda – 4 dienos. Amžiaus, pooperacinio stebėjimo trukmės bei lovadienių skirtumai tarp Dor ir Toupet grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Perforuota gleivinė operacijos metu buvo pas 2 pacientus (4,7%) iš Dor grupės ir nei pas vieną iš Toupet grupės, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo taip pat nestebėta (p>0,05).

Siekiant įvertinti išlikusius GERL bei achalazijos simptomus po operacijos buvo apklausti visi tiriamieji. Apklausos metu pacientai užpildė dvi anketas, kurių rezultatai matomi 2 lentelėje. Dor grupės pacientų tiek GERL-SSGK klausimyno, tiek Eckardt skalės balų sumos mediana nustatyta didesnė nei Toupet grupės, visgi skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas (p>0,05). Taip pat įvertintas chirurginio

Dor grupėje sėkmingas gydymas nustatytas 37 pacientams (86%), o Toupet grupėje – 14 (87,5%) (p>0,05). Be to, nežymūs GERL simptomai, t. y. surinkus ≤ 10 balų, pasireiškė 32 pacientams (74,4%) Dor grupėje ir 14 (87,5%) Toupet grupėje, kai tuo tarpu išreikšti simptomai nustatyti 11 tiriamųjų (25,6%) Dor grupėje ir 2 (12,5%) iš Toupet grupės (p>0,05).

2 lentelė. Eckardt skalės ir GERL-SSGK klausimyno rezultatai

Visi tiriamieji (n=59)

Dor (n=43) Toupet (n=16) P reikšmė

GERL-SSGK klausimynas* 5 (0-23) 5 (0-23) 4,5 (0-15) 0,965

Eckardt skalė** 2 (0-6) 2 (0-6) 1,5 (0-4) 0,793

Operacijos efektyvumas (≤ 3

balų pagal Eckardt skalę) 51 (86,4%) 37 (86%) 14 (87,5%) 0,885

GERL-SSGK ≤ 10 46 (78%) 32 (74,4%) 14 (87,5) 0,281

Rezultatai pateikiami nurodant medianą (minimalią – maksimalią reikšmes) arba n (%).

* GERL-SSGK balų suma gali siekti nuo 0 iki 50, kuo didesnis skaičius, tuo pacientas blogiau jaučiasi.

** Eckardt simptomų skalės balų suma gali siekti nuo 0 iki 12, chirurginis gydymas laikomas efektyviu surinkus ≤ 3 b. Ištyrus pacientų nusiskundimus, jie buvo palyginti tarp Dor ir Toupet grupių. Disfagija tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,845), tačiau matoma tendencija, kad po atliktos LHK su fundoplikacija pagal Toupet rijimo sutrikimai įvertinti aukštesniais balais (1 pav.).

1 pav. Disfagijos intensyvumo balų pasiskirstymas tarp Dor ir Toupet grupių. (Maksimalus

įvertinimas 3 balai. 0b. – simptomų nėra, 1b. – retkarčiais, 2b. – kiekvieną dieną, 3b. – kiekvieno valgio metu). 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 0 1 2 3 Dor Toupet P=0,845

Maisto atpylimas tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,293), tačiau nustatyta, jog po operacijos, kurios metu daroma gastrofundoplikacija pagal Toupet, maisto atpylimas vargino mažiau žmonių nei Dor grupėje (2 pav.).

2 pav. Maisto atpylimo intensyvumo balų pasiskirstymas tarp Dor ir Toupet grupių. (Maksimalus

įvertinimas 3 balai. 0b. – simptomų nėra, 1b. – retkarčiais, 2b. – kiekvieną dieną, 3b. – kiekvieno valgio metu).

Krūtinės skausmo nusiskundimų dažnis tarp grupių taip pat nesiskyrė statistiškai reikšmingai (p=0,226), tačiau apskaičiuota, kad krūtinės skausmas po atliktos LHK kartu su gastrofundoplikacija pagal Toupet pasireiškė mažiau žmonių (3 pav.). Tik 2 pacientai (4,7%), priklausantys Dor grupei, iš visų tiriamųjų skundėsi svorio netekimu, statistiškai reikšmingo skirtumo nerasta (p=0,380) (4 pav.).

3 pav. Krūtinės skausmo intensyvumo balų pasiskirstymas tarp Dor ir Toupet grupių. (Maksimalus

įvertinimas 3 balai. 0b. – simptomų nėra, 1b. – retkarčiais, 2b. – kiekvieną dieną, 3b. – kiekvieno

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 0 1 2 3 Dor Toupet P=0,293 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 0 1 2 3 Dor Toupet P=0,226

4 pav. Svorio netekimo intensyvumo balų pasiskirstymas tarp Dor ir Toupet grupių. (Maksimalus

įvertinimas 3 balai. 0b. – simptomų nėra, 1b. – <5 kg, 2b. – 5-10 kg, 3b. – >10 kg).

Siekiant detaliau įvertinti balų pasiskirstymą tarp grupių, Eckardt simptomų skalės balų suma buvo suskirstyta intervalais. Pastebėta, kad po atliktos LHK kartu su gastrofundoplikacija pagal Dor balų suma įvertinta aukštesniais balais nei pas Toupet grupės pacientus, bet statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (p=0,560) (5 pav.).

5 pav. Eckardt simptomų skalės balai suskirstyti intervalais. (Maksimalus įvertinimas – 12 balų).

Operacijos rezultatais iš viso buvo patenkinti 53 pacientai (89,8%), Dor grupėje – 39 (90,7%), Toupet grupėje – 14 (87,5%). Nepatenkinti operacijos rezultatais buvo 2 tiriamieji – po 1 iš kiekvienos grupės. Pacientų pasitenkinimas operacijos rezultatais tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,759) (6 pav.). 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 0 1 2 3 Dor Toupet P=0,380 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 0-1 2-3 4-6 Dor Toupet P=0,560

6 pav. Pasitenkinimas operacija. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Patenkintas Nežino Nepatenkintas

Dor Toupet

13. REZULTATŲ APTARIMAS

Šio tyrimo imtį sudarė 59 pacientai, kuriems atlikta LHK su gastrofundoplikacija pagal Dor arba Toupet LSMUL KK Chirurgijos klinikoje nuo 2005 iki 2018 m. Šie tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes – Dor ir Toupet. Tyrimo rezultatai buvo lyginami su duomenimis panašiose publikacijose.

Tarp tiriamųjų tiek bendroje imtyje, tiek atskirose grupėse vyrų buvo daugiau nei moterų, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nerasta (p=0,378). Dor grupėje pacientų amžiaus mediana 43 metai (nuo 18 iki 73 metų) rasta kiek mažesnė nei Toupet – 53,5 metai (nuo 29 iki 74 metų) (p>0,05). Bendra tiriamųjų amžiaus mediana – 46 metai (nuo 18 iki 74 metų). Panašus amžiaus pasiskirstymas aprašomas ir literatūroje, Boeckxstaens ir kiti [2] nurodo vidutinį pacientų amžių – 50 metų. Amžiaus intervalas kitose studijose pasiskirstė nuo 15 iki 82 metų Dor grupėje ir nuo 15 iki 80 metų Toupet grupėje [42, 43, 44].

Dor grupėje nustatyta statistiškai reikšmingai trumpesnė operacijos trukmė nei Toupet grupėje (p<0,001) (operacijų vidurkiai – 104,88 min. ir 114,38 min.). Nagrinėtoje literatūroje kaip ir šiame tyrime nurodomas trumpesnis operacijos laikas Dor grupėje nei Toupet, tačiau operacijų trukmės vidurkiai ilgesni – LHK kartu su fundoplikacija pagal Dor vidurkis įvairiose studijose siekia 111,5 – 158,9 min., LHK kartu su fundoplikacija pagal Toupet – 124,7 – 160,1 min. [43, 45, 46]. Pooperacinių lovadienių mediana tarp šių dviejų grupių nustatyta vienoda – 4 dienos. Tiesa, literatūroje randamas šiek tiek trumpesnis lovadienių skaičius – 2-3 dienos [42, 45, 47].

Viena iš dažniausių ir pavojingiausių laparoskopinės kardiomiotomijos komplikacijų yra stemplės gleivinės perforacija, šiame tyrime nustatyta pas 2 pacientus (4,7%) iš Dor grupės ir nei pas vieną iš Toupet grupės (p>0,05). Literatūroje perforacijų dažnis varijuoja tarp 2% ir 10,4% [48].

Siekiant įvertinti išlikusius GERL bei achalazijos simptomus po operacijos buvo apklausti 59 tyrime dalyvavę pacientai. Išreikšti GERL simptomai, naudojantis GERL-SSGK klausimynu, pasireiškė 11 tiriamųjų (25,6%) Dor grupėje, tuo tarpu Toupet grupėje – 2 (12,5%), tačiau statistiškai patikimo skirtumo nebuvo (p>0,05). Šiame darbe gastroezofaginio refliukso simptomai įvertinti naudojantis tik klausimynu, GERL diagnozės patvirtinimui reikalingas objektyvus fiziologinis tyrimas, pavyzdžiui 24 val. pH-metrija. Rawlings ir kiti [43] tyrime GERL buvo patvirtinta pas 41,7% pacientų Dor grupėje ir pas 21,1% Toupet. Nors statistiškai patikimo skirtumo tarp grupių nebuvo rasta, tačiau pastebėta, jog simptomų įvertinimo anketomis duomenys ganėtinai patikimai koreliuoja su rezultatais, gautais fiziologinio tyrimo metu [43]. Kitoje nagrinėtoje publikacijose Engstrom su kolegomis pateikė išvadas, jog pacientams, kuriems buvo atlikta gastrofundoplikacija pagal Dor, statistiškai reikšmingai dažniau pasireiškė rėmens bei maisto atpylimo simptomai [49]. Tuo tarpu Kurian ir kiti [50] metaregresinėje analizėje, kurios imtį sudarė 2998 pacientai, teigiama, jog abiejų tipų fundoplikacijos vienodai gerai kontroliuoja GERL pasireiškimą po operacijos, tačiau apskaičiuota didesnė tikimybė chirurginio

gydymo nesėkmei pasireikšti dėl disfagijos atsinaujinimo tiems pacientams, kuriems atlikta priekinė fundoplikacija.

Remiantis Eckardt simptomų skale 37 pacientams (86%) Dor grupėje nustatyta, jog achalazijos gydymas išlieka efektyvus, Toupet – 14 (87,5%) (p>0,05). Campos su kolegomis atliktoje metaanalizėje simptomų palengvėjimas po laparoskopinės kardiomiotomijos nustatytas 89,3% pacientų [38]. Torres-Villalobos ir kiti [45] atliktoje studijoje po dviejų metų stebėjimo gydymas veiksmingas buvo rastas 100% pacientų Dor grupėje ir pas 90% Toupet pacientų, Kiudelis ir kiti [44] tyrime disfagijos simptomų palengvėjimas nustatytas 93% Dor grupės pacientų bei 89% Toupet, kai pooperacinio stebėjimo trukmės mediana atitinkamai siekė 98,8 ir 102,7 mėnesio.

Viena iš problemų, kodėl skiriasi rezultatai ir kartais juos sunku lyginti, yra tai, jog skirtinguose tyrimuose nevienodai apibrėžiamas gydymo efektyvumas. Gydymo efektyvumui ištirti gali būti naudojamos skirtingos anketos, tokios kaip Eckardt simptomų skalė, Vantrappen disfagijos skalė, Watson disfagijos skalė ir kt.

Pacientų pasitenkinimas operacijos rezultatais bei dabartine būkle gali būti kaip vienas iš operacijos veiksmingumo vertinimo komponentų. Šiame tyrime operacijos rezultatais iš viso buvo patenkinti 53 pacientai (89,8%), Dor grupėje – 39 (90,7%), Toupet grupėje – 14 (87,5%) (p>0,05). Panašūs rezultatai gauti ir literatūroje. Tamasko su kolegomis atliktame tyrime bendras pacientų pasitenkinimas po LHK kartu su fundoplikacija siekė 89%, Dor grupės – 93%, Toupet – 88% [46]. Jau minėtame Kiudelis ir kiti [44] tyrime bendras pacientų pasitenkinimas buvo 88%, o tarp atskirų grupių Dor – 86% ir Toupet – 89%.

Dažniausiai pacientus varginantis simptomas po operacijos, kai pooperacinio stebėjimo trukmės mediana 88,4 mėnesio (nuo 34 iki 191 mėnesio), buvo rijimo sutrikimas. Disfagija pasireiškė retkarčiais, kiekvieną dieną ar kiekvieno valgio metu 30 tiriamųjų (69,8%) Dor grupėje ir 11 (68,8%) Toupet grupėje (p>0,05). Rečiau pasireiškę simptomai buvo atpylimas maistu, krūtinės skausmas ir svorio kritimas. Taip pat pastebėta, jog visi minėti simptomai vargino dažniau tuos pacientus, kuriems daryta LHK kartu su fundoplikacija pagal Dor, vis dėlto statistiškai patikimo skirtumo nebuvo (p>0,05). Atpylimas maistu retkarčiais, kiekvieną dieną ar kiekvieno valgio metu buvo nustatytas 14 pacientų (32,6%) Dor grupėje, tuo tarpu Toupet grupėje – 2 (12,5%). Krūtinės skausmas Dor grupėje pasireiškė 24 pacientams (55,8%), o Toupet grupėje – 5 (31,3%). Iš visų tiriamųjų tik 2 pacientai (4,7%), priklausantys Dor grupei, skundėsi svorio netekimu. Tokia pati tendencija stebėta ir tarp Eckardt simptomų skalės balų sumos, suskirstytos intervalais, pasiskirstymo tarp grupių. Nagrinėtoje literatūroje taip pat nebuvo rasta statistiškai reikšmingo simptomų pasireiškimo skirtumo tarp Dor ir Toupet grupių. [42, 43, 45, 46, 47].

Pagrindinis šio tyrimo trūkumas buvo tai, jog gauta nedidelė tiriamųjų imtis. Praėjus daugiau nei dešimtmečiui po atliktos operacijos su dalimi pacientų nepavyko susisiekti, kadangi dalis jų buvo

mirę, ligos istorijoje nurodyti nebenaudojami telefono numeriai, dar kiti atsisakė ar negalėjo užpildyti tyrimo anketų. Taip pat svarbus faktorius, kodėl gauta nedidelė tiriamųjų imtis, yra tai, jog achalazija yra reta liga. Dar vienas tyrimo trūkumas, jog pacientai buvo vertinami tik remiantis klausimynais, norint objektyvizuoti gydymo nesėkmes ir gauti tikslesnius duomenis apie atsinaujinančią ligą, pacientams reikėtų papildomai atlikti stemplės manometriją ir 24 val. pH-metriją.

Nepaisant galimų tyrimo trūkumų, vertinant atokiuosius gydymo rezultatus, galima daryti prielaidą, kad tiek LHK kartu su fundoplikacija pagal Dor, tiek LHK kartu su fundoplikacija pagal Toupet yra saugūs ir veiksmingi achalazijos chirurginio gydymo pasirinkimai.

14. IŠVADOS

1. Dor grupėje nustatyta statistiškai reikšmingai trumpesnė operacijos trukmė nei Toupet grupėje (100 ir 105 min. atitinkamai) (p<0,001). Perforuota gleivinė operacijos metu buvo pas 2 pacientus (4,7%) iš Dor grupės ir nei pas vieną iš Toupet grupės. Lovadienių mediana tarp Dor ir Toupet grupių nesiskyrė – 4 dienos. Lovadienių skaičiaus bei intraoperacinių komplikacijų skirtumai tarp Dor ir Toupet grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05).

2. Dažniausiai pacientus po operacijos vargino disfagija, 69,8% tiriamųjų Dor grupėje ir 68,8% Toupet grupėje. Rečiau pasireiškę simptomai buvo atpylimas maistu, krūtinės skausmas ir svorio kritimas. Taip pat pastebėta, jog visi minėti simptomai vargino dažniau tuos pacientus, kuriems daryta kardiotomija su daline fundoplikacija pagal Dor. Išreikšti GERL simptomai nustatyti 25,6% tiriamųjų Dor grupėje, tuo tarpu Toupet grupėje – 12,5%. Efektyvus gydymas nustatytas 86% pacientų Dor grupėje ir 87,5% Toupet grupėje. Simptomų pasireiškime tarp grupių statistiškai patikimo skirtumo nebuvo.

3. Operacijos rezultatais iš viso buvo patenkinti 53 (89,8%) tyrimo dalyviai, Dor grupėje – 39 (90,7%), Toupet grupėje – 14 (87,5%) (p>0,05).

15. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Vaezi MF, Pandolfino JE, Yadlapati RH, Greer KB, Kavitt RT. Acg clinical guidelines: diagnosis and management of achalasia. Am J Gastroenterol. 2020 Sep;115(9):1393–411. 2. Boeckxstaens GE, Zaninotto G, Richter JE. Achalasia. Lancet. 2014 Jan 4;383(9911):83–93. 3. Jung DH, Park H. Is gastroesophageal reflux disease and achalasia coincident or not? J

Neurogastroenterol Motil. 2017 Jan 30;23(1):5–8.

4. Torresan F, Ioannou A, Azzaroli F, Bazzoli F. Treatment of achalasia in the era of high-resolution manometry. Ann Gastroenterol. 2015 Sep;28(3):301–8.

5. Zaninotto G, Leusink A, Markar SR. Management of achalasia in 2019. Curr Opin Gastroenterol. 2019 Jul;35(4):356–62.

6. Swanström LL. Achalasia: treatment, current status and future advances. Korean J Intern Med. 2019 Nov;34(6):1173–80.

7. Sadowski DC, Ackah F, Jiang B, Svenson LW. Achalasia: incidence, prevalence and survival. A population-based study. Neurogastroenterol Motil. 2010 Sep;22(9):e256-261.

8. Tuason J, Inoue H. Current status of achalasia management: a review on diagnosis and treatment. J Gastroenterol. 2017 Apr;52(4):401–6.

9. Park W, Vaezi MF. Etiology and pathogenesis of achalasia: the current understanding. Am J Gastroenterol. 2005 Jun;100(6):1404–14.

10. Ates F, Vaezi MF. The pathogenesis and management of achalasia: current status and future directions. Gut Liver. 2015 Jul;9(4):449–63.

11. Herbella FAM, Oliveira DRCF, Del Grande JC. Are idiopathic and Chagasic achalasia two different diseases? Dig Dis Sci. 2004 Mar;49(3):353–60.

12. Sodikoff JB, Lo AA, Shetuni BB, Kahrilas PJ, Yang G-Y, Pandolfino JE. Histopathologic patterns among achalasia subtypes. Neurogastroenterol Motil. 2016 Jan;28(1):139–45.

13. Furuzawa-Carballeda J, Aguilar-León D, Gamboa-Domínguez A, Valdovinos MA, Nuñez-Álvarez C, Martín-del-Campo LA, et al. Achalasia--an autoimmune inflammatory disease: a cross-sectional study. J Immunol Res. 2015;2015:729217.

14. Booy JD, Takata J, Tomlinson G, Urbach DR. The prevalence of autoimmune disease in patients with esophageal achalasia. Dis Esophagus. 2012 Apr;25(3):209–13.

15. Evsyutina YV, Trukhmanov AS, Ivashkin VT. Family case of achalasia cardia: case report and review of literature. World J Gastroenterol. 2014 Jan 28;20(4):1114–8.

16. Richter JE. The diagnosis and misdiagnosis of Achalasia: it does not have to be so difficult. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011 Dec;9(12):1010–1.

17. Taft TH, Carlson DA, Triggs J, Craft J, Starkey K, Yadlapati R, et al. Evaluating the reliability and construct validity of the Eckardt symptom score as a measure of achalasia severity. Neurogastroenterol Motil. 2018 Jun;30(6):e13287.

18. Laurino-Neto RM, Herbella F, Schlottmann F, Patti M. Evaluation of esophageal achalasia: from symptoms to the chicago classification. Arq Bras Cir Dig. 2018;31(2):e1376.

19. Ponds FA, van Raath MI, Mohamed SMM, Smout AJPM, Bredenoord AJ. Diagnostic features of malignancy-associated pseudoachalasia. Aliment Pharmacol Ther. 2017 Jun;45(11):1449–58. 20. Moonen A, Boeckxstaens G. Current diagnosis and management of achalasia. J Clin

Gastroenterol. 2014 Jul;48(6):484–90.

21. Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Fox M, Gyawali CP, Roman S, Smout AJPM, et al. The Chicago Classification of esophageal motility disorders, v3.0. Neurogastroenterol Motil. 2015 Feb;27(2):160–74.

22. Salvador R, Costantini M, Zaninotto G, Morbin T, Rizzetto C, Zanatta L, et al. The preoperative manometric pattern predicts the outcome of surgical treatment for esophageal achalasia. J Gastrointest Surg. 2010 Nov;14(11):1635–45.

23. Ou YH, Nie XM, Li LF, Wei ZJ, Jiang B. High-resolution manometric subtypes as a predictive factor for the treatment of achalasia: A meta-analysis and systematic review. J Dig Dis. 2016 Apr;17(4):222–35.

24. Kumbhari V, Tieu AH, Onimaru M, El Zein MH, Teitelbaum EN, Ujiki MB, et al. Peroral endoscopic myotomy (Poem) vs laparoscopic Heller myotomy (Lhm) for the treatment of Type III achalasia in 75 patients: a multicenter comparative study. Endosc Int Open. 2015 Jun;3(3):E195-201.

25. O’Neill OM, Johnston BT, Coleman HG. Achalasia: a review of clinical diagnosis, epidemiology, treatment and outcomes. World J Gastroenterol. 2013 Sep 21;19(35):5806–12. 26. Vaezi MF, Pandolfino JE, Vela MF. ACG clinical guideline: diagnosis and management of

achalasia. Am J Gastroenterol. 2013 Aug;108(8):1238–49; quiz 1250.

27. Nassri A, Ramzan Z. Pharmacotherapy for the management of achalasia: Current status, challenges and future directions. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2015 Nov 6;6(4):145– 55.

28. Vela MF. Management strategies for achalasia. Neurogastroenterol Motil. 2014 Sep;26(9):1215– 21.

29. Katzka DA, Castell DO. Review article: an analysis of the efficacy, perforation rates and methods used in pneumatic dilation for achalasia. Aliment Pharmacol Ther. 2011 Oct;34(8):832–9.

30. Weber CE, Davis CS, Kramer HJ, Gibbs JT, Robles L, Fisichella PM. Medium and long-term outcomes after pneumatic dilation or laparoscopic Heller myotomy for achalasia: a meta -analysis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2012 Aug;22(4):289–96.

31. Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, Sato Y, Kaga M, Suzuki M, et al. Peroral endoscopic myotomy (Poem) for esophageal achalasia. Endoscopy. 2010 Apr;42(4):265–71.

32. Von Renteln D, Fuchs K-H, Fockens P, Bauerfeind P, Vassiliou MC, Werner YB, et al. Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia: an international prospective multicenter study. Gastroenterology. 2013 Aug;145(2):309-311.e1-3.

33. Inoue H, Sato H, Ikeda H, Onimaru M, Sato C, Minami H, et al. Per-oral endoscopic myotomy: a series of 500 patients. J Am Coll Surg. 2015 Aug;221(2):256–64.

34. Tyberg A, Seewald S, Sharaiha RZ, Martinez G, Desai AP, Kumta NA, et al. A multicenter international registry of redo per-oral endoscopic myotomy (Poem) after failed POEM. Gastrointest Endosc. 2017 Jun;85(6):1208–11.

35. Swanstrom LL, Kurian A, Dunst CM, Sharata A, Bhayani N, Rieder E. Long-term outcomes of an endoscopic myotomy for achalasia: the POEM procedure. Ann Surg. 2012 Oct;256(4):659– 67.

36. Heller E. Extramukose kardioplastik beim chronischen kardiospasm mit dilatation des oesophagus. Mitt Greenzgeb Med Chir 1913; 27: 141–48.

37. Patti MG, Pellegrini CA, Horgan S, Arcerito M, Omelanczuk P, Tamburini A, et al. Minimally invasive surgery for achalasia: an 8-year experience with 168 patients. Ann Surg. 1999 Oct;230(4):587–93; discussion 593-594.

38. Campos GM, Vittinghoff E, Rabl C, Takata M, Gadenstätter M, Lin F, et al. Endoscopic and surgical treatments for achalasia: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2009 Jan;249(1):45–57.

39. Triadafilopoulos G, Boeckxstaens GE, Gullo R, Patti MG, Pandolfino JE, Kahrilas PJ, et al. The Kagoshima consensus on esophageal achalasia. Dis Esophagus. 2012 May;25(4):337–48. 40. Oelschlager BK, Chang L, Pellegrini CA. Improved outcome after extended gastric myotomy

for achalasia. Arch Surg. 2003 May;138(5):490–5; discussion 495-497.

41. Rebecchi F, Giaccone C, Farinella E, Campaci R, Morino M. Randomized controlled trial of laparoscopic Heller myotomy plus Dor fundoplication versus Nissen fundoplication for achalasia: long-term results. Ann Surg. 2008 Dec;248(6):1023–30.

42. Siddaiah-Subramanya M, Yunus RM, Khan S, Memon B, Memon MA. Anterior dor or posterior toupet with heller myotomy for achalasia cardia: a systematic review and meta-analysis. World J Surg. 2019 Jun;43(6):1563–70.

43. Rawlings A, Soper NJ, Oelschlager B, Swanstrom L, Matthews BD, Pellegrini C, et al. Laparoscopic Dor versus Toupet fundoplication following Heller myotomy for achalasia: results of a multicenter, prospective, randomized-controlled trial. Surg Endosc. 2012 Jan;26(1):18–26. 44. Kiudelis M, Kubiliute E, Sakalys E, Jonaitis L, Mickevicius A, Endzinas Z. The choice of

optimal antireflux procedure after laparoscopic cardiomyotomy: two decades of clinical experience in one center. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2017 Sep;12(3):238–44.

45. Torres-Villalobos G, Coss-Adame E, Furuzawa-Carballeda J, Romero-Hernández F, Blancas-Breña B, Torres-Landa S, et al. Dor vs toupet fundoplication after laparoscopic heller myotomy: long-term randomized controlled trial evaluated by high-resolution manometry. J Gastrointest Surg. 2018 Jan;22(1):13–22.

46. Tomasko JM, Augustin T, Tran TT, Haluck RS, Rogers AM, Lyn-Sue JR. Quality of life comparing dor and toupet after heller myotomy for achalasia. JSLS. 2014 Sep;18(3).

47. Kumagai K, Kjellin A, Tsai JA, Thorell A, Granqvist S, Lundell L, et al. Toupet versus Dor as a procedure to prevent reflux after cardiomyotomy for achalasia: results of a randomised clinical trial. Int J Surg. 2014;12(7):673–80.

48. Costantini M, Salvador R, Capovilla G, Vallese L, Costantini A, Nicoletti L, et al. A thousand and one laparoscopic heller myotomies for esophageal achalasia: a 25-year experience at a single tertiary center. J Gastrointest Surg. 2019 Jan;23(1):23–35.

49. Engström C, Lönroth H, Mardani J, Lundell L. An anterior or posterior approach to partial fundoplication? Long-term results of a randomized trial. World J Surg. 2007 Jun;31(6):1221–5; discussion 1226-1227.

50. Kurian AA, Bhayani N, Sharata A, Reavis K, Dunst CM, Swanström LL. Partial anterior vs partial posterior fundoplication following transabdominal esophagocardiomyotomy for achalasia of the esophagus: meta-regression of objective postoperative gastroesophageal reflux and dysphagia. JAMA Surg. 2013 Jan;148(1):85–90.

16. PRIEDAI

1 priedas. Eckardt klinikinių simptomų vertinimo skalė.

Balai Disfagija Regurgitacija Krūtinės

skausmas

Svorio netekimas (kg)

0 Nėra simptomų Nėra simptomų Nėra simptomų Nėra simptomų

1 Retkarčiais Retkarčiais Retkarčiais <5

2 Kiekvieną dieną Kiekvieną dieną Kiekvieną dieną 5-10

3 Kiekvieno valgio metu Kiekvieno valgio metu Kiekvieno valgio metu >10

2 priedas. Gastroezofaginio refliukso ligos su sveikata susijusios gyvenimo kokybės (GERL-SSGK) klausimynas.

Klausimai nuo 1 iki 10 turi būti įvertinami skalėje nuo 0 iki 5, kur: 0 - Nėra simptomų

1 - Simptomai yra, tačiau jie nevargina 2 - Simptomai vargina, tačiau ne kasdien 3 - Simptomai vargina kasdien

4 - Simptomai kenkia kasdienei veiklai

5 - Dėl šių simptomų kasdienė veikla neįmanoma Klausimai:

1. Ar stipriai Jus vargina rėmuo (graužimo už krūtinkaulio jausmas)? 0 1 2 3 4 5

2. Rėmens graužimas gulint? 0 1 2 3 4 5

3. Rėmens graužimas stovint? 0 1 2 3 4 5

4. Rėmens graužimas po valgio? 0 1 2 3 4 5

5. Ar rėmens graužimas pakeitė Jūsų maitinimosi įpročius? 0 1 2 3 4 5 6. Ar rėmens graužimas pažadina Jus iš miego naktį? 0 1 2 3 4 5

7. Ar Jums kyla sunkumų ryjant maistą? 0 1 2 3 4 5

8. Ar jaučiate skausmą ryjant? 0 1 2 3 4 5

9. Ar Jus vargina atpylimai, pilvo pūtimas bei raugėjimas? 0 1 2 3 4 5 10. Jei vartojate nuo šių skundų vaistus, ar tai lemia Jūsų kasdienį gyvenimą? 0 1 2 3 4 5

Bendra balų suma: 11.Ar Jūs patenkintas dabartine savo būkle? Patenkintas Nežinau Nepatenkintas