1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS REUMATOLOGIJOS KLINIKA
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS
REUMATINĖS POLIMIALGIJOS IŠEIČIŲ TYRIMAS
Autorė: Dovilė Mickutė Mokslinio darbo vadovas: doc. Margarita Pileckytė KAUNAS 2019
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 4 2. SUMMARY ... 6 3. PADĖKA ... 8 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 85. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 8
6. SANTRUMPOS ... 9 7. SĄVOKOS ... 10 8. ĮVADAS ... 11 9. DARBO TIKSLAS ... 12 10. DARBO UŽDAVINIAI ... 12 11. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13
12. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 18
12.1. Tyrimo planavimas ... 18
12.2. Tyrimo objektas ... 18
12.3. Tiriamųjų atranka ... 18
12.4. Tyrimo metodai ... 19
12.5. Duomenų analizės metodai ... 22
13. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 23
13.1.0 Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį ir stacionarizavimo metus ... 23
13.1.1 Pacientų pasiskirstymas pagal lytį ir amžių. ... 23
13.2 LSMUL KK Reumatologijos klinikoje dėl RP 2011-2015m. gydytų pacientų simptomų pasireiškimo dažnumas. ... 24
13.3 LSMUL KK Reumatologijos klinikoje 2011-2015m. gydytų pacientų ligos išraiškų dažnumas .... 26
13.4 Gydymas sukėlęs remisiją. ... 27
13.5 Pasiektos visiškos remisijos dažnumas ... 28
13.6.0 Praėjus dviems ar daugiau metų nuo gydymo LSMUL KK Reumatologijos klinikoje tiriamųjų GKK vartojimo dažnumas. ... 29
13.6.1. Praėjus dviems ar daugiau metų nuo gydymo LSMUL KK Reumatologijos klinikoje tiriamųjų imunosupresinių vaistų ir NVNU vartojimo dažnumas ... 29
3 13.7 Pacientų, nepasiekusių remisijos, išlikusių ligos simptomų ir požymių dažnumas. ... 30 13.8 Pakartotinio stacionarinio gydymo dažnumas ... 32 13.9 Reumatinės polimialgijos simptomų pokyčio praėjus 2 ar daugiau metų nuo gydymo pradžios vertinimas. ... 32 14. IŠVADOS ... 33
4
1. SANTRAUKA
Autorius: Dovilė Mickutė
Darbo pavadinimas: Reumatinės polimialgijos išeičių tyrimas.
Tikslas: Ištirti 2011 – 2015 m. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL
KK) Reumatologijos klinikoje gydytų pacientų reumatinės polimialgijos (RP) atvejų išeitis.
Uždaviniai:
1. Išanalizuoti 2011 – 2015 m. LSMUL KK Reumatologijos klinikoje gydytų pacientų, sergančių reumatine polimialgija, atvejus: ligos simptomus, išraiškas, gydymą, kuris sukėlė remisiją.
2. Išsiaiškinti 2011 – 2015 m. LSMUL KK Reumatologijos klinikoje gydytų reumatine polimialgija sergančių pacientų ligos išeitis po 2 metų nuo gydymo pradžios:
2a. Nustatyti, kokiai daliai pacientų liga perėjo į pilną remisiją.
2b. Nustatyti, kokia dalis pacientų po dviejų metų nuo ligos pradžios toliau yra priversti vartoti gliukokortikosteroidus.
2c. Nustatyti, kokia dalis pacientų po dviejų metų nuo ligos pradžios vartoja imunosupresinius vaistus. 2d. Nustatyti, kokie išliekantys ligos simptomai ir požymiai yra ligoniams, kuriems gydymo eigoje nepasiekta pilna remisija.
3. Išsiaiškinti, kokiai daliai pacientų buvo reikalingas pakartotinis stacionarinis gydymas.
Metodai ir tyrimo dalyviai: Retrospektyviai analizuoti 74 pacientų, kurie serga reumatine polimialgija ir
gydyti LSMUL KK 2011–2015 m., ligos istorijų duomenys bei telefoninių pokalbių metu gauti duomenys. Surinkti šie duomenys: ligos simptomai, ligos išraiškos, gydymas, sukėlęs remisiją, po 2 ir daugiau metų nuo gydymo pradžios vartojami vaistai, išliekantys ligos požymiai, pakartotinis stacionarinis gydymas, pasiekta remisija. Duomenys apdoroti naudojant ,,Microsoft Office Exel 2010“ ir ,,SPSS 25.001“ programas.
Rezultatai: Tyrimo imtis -74 pacientai, 2011 – 2015 LSMUL KK gydyti dėl reumatinės polimialgijos.Tarp
jų moterų buvo 2,5 kartus daugiau nei vyrų. Imties amžiaus vidurkis 69,74 m. Gydymo pradžioje dažniausiai pasireiškė pečių juostos (66,2%), šlaunų raumenų (58,1%), žastų raumenų (47,3%) ir dubens juostos (43,2%) skausmai. 45-54 m. amžiaus pacientams rečiau pasireiškė bendras nuovargis ir kaklo raumenų skausmai. Vyrams dažniau nei moterims pasireiškė karščiavimas ir bendras nuovargis. Dažniausios ligos išraiškos buvo skausmo sindromas (85,1%) ir judėjimo funkcijos sutrikimas (63,5%). Daugiau nei pusė tirtųjų (58,1%) pasiekė remisiją vartodami Metilprednizolono 8-12,5mg dozę, 27,0%, - Metilprednizolono 12,5-25mg, o 12,2% - Metilprednizolono >25 mg. Prednizoloną remisijai pasiekti vartojo 5,4%, o Deksametazoną 2,7% pacientų. Kartu su Gliukokortikosteroidais pusė pacientų (50,0%)
5 vartojo ir nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, 4,1% metotrekstą, o azatiopriną – 0% tiriamųjų. Praėjus >2 metų nuo gydymo LSMUL KK 2011-2015 m., 12,2% pasiekta visiška remisija, gliukokortikosteroidus toliau vartojo 60,8% tiriamųjų. 51,4% visų tiriamųjų vartojo Metilprednizolono 2-4 mg dozę per dieną, 0% - azatiopriną, metotreksatą - 5,4%, nesteroidinius vaistus nuo uždegimo - 43,2% tirtų asmenų. 45-54m. amžiaus pacientai dažniau vartojo >8 mg metilprednizolono doze. 16,2% nevartojo vaistų, nors skundėsi ligos simptomais, o pakartotinis stacionarinis gydymas dėl ligos atkryčio buvo reikalingas 17,6% tirtų asmenų iš jų dažniau moterims. Dažniausi išliekantys simptomai buvo net 56,8% remisijos nepasiekusių tiriamųjų buvo bendras nuovargis. Taip pat dažnai pasitaikė rytinis sąstingis (45,9%), pečių juostos bei žastų raumenų skausmas (39,2%) Moterims dažniau pasireiškė galūnių edemos ir dubens juostos skausmai, o vyresniems nei 54m. pacientams dažniau pasireiškė galvos skausmai ir svorio kritimas. Po 2-6 m. nuo gydymo pradžios pastebėta, jog statistiškai reikšmingai sumažėjo pečių juostos (p=0,001), distalinių rankų raumenų (p=0,011), dubens juostos (p=0,008), distalinių kojų raumenų (p=0,007) skausmų, plaštakų sąnarių tinimo (p=0,049), bendro nuovargio (p=0, 02), karščiavimo (p=0,001) dažnumas.
Išvados: Tarp 74 LSMUL KK Reumatologijos klinikoje dėl RP 2011-2015 m. gydytų pacientų dažniausiai
pasitaikantys simptomai buvo pečių juostos, šlaunų raumenų, žastų raumenų ir dubens juostos skausmai, o dažniausios ligos išraiškos buvo skausmas ir judėjimo funkcijos sutrikimas. Pacientams dažniausiai remisiją pasiekti pavykdavo vartojant Metilprednizolono 8-12,5mg/d. dozę. Praėjus >2 metų nuo RP gydymo pradžios LSMUL KK reumatologijos klinikoje liga perėjo į visišką remisiją 12,2%. pacientų, o 51,4% visų tiriamųjų vartojo Metilprednizolono 2-4 mg dozę per dieną, Metotreksatą - 5,4%, azatiopriną – 0% Nepasiekusiems remisijos pacientams dažniausi išliekantys RP simptomai:bendras nuovargis ir rytinis sąstingis, Pakartotinis stacionarinis gydymas buvo reiklalingas 17,6% tiriamųjų.
6
2. SUMMARY
Author: Dovilė Mickutė
Title: A study of the outcomes of polymyalgia rheumatica.
Aim of the study: To analyze the outcomes of cases of polymyalgia rheumatica in patients that were treated
in the department of Rheumatology of LUHS Kaunas Clinics from the year 2011 to 2015.
Objectives:
1.To analyze the cases of patients with polymyalgia rheumatica treated in the Department of Rheumatology of LUHS Kaunas Clinics: symptoms, activity of the disease, expression forms of the disease, treatment that initiated remission.
2. To elucidate the outcomes of cases of patients with polymyalgia rheumatica treated in the Department of Rheumatology of LUHS Kaunas Clinics from 2011 to 2015 after at least 2 years after the initial treatment: 2a. To determine which part of the patients achieved a full remission.
2b. To determine which part of the patients are compelled to take glucocorticosteroids after two years or more from the initial treatment up to the present time.
2c. To determine which part of the patients are compelled to take immunosuppressive medication after two years or more from the initial treatment up to the present time.
2d. To determine the remaining symptoms and expression forms of polymyalgia rheumatica in patients that did not achieve remission.
3. To ascertain for which part of the patients a rehospitalization was necessary.
Material and methods: A retrospective study of cases of patients diagnosed with polymyalgia rheumatica
and treated in the department of Rheumatology of the LUHS Kaunas Clinics from 2011 to 2015 was performed.
Following data from medical records and performed phone calls was collected: symptoms, expression forms of the disease, treatment that initiated remission, medicines that are still used by the patient after two or more years after the initial treatment, lasting symptoms, rehospitalization, remission.
Results: During the period of 2011 – 2015 74 patients were treated for Polymyalgia Rheumatica in the
department of Rheumatology of LUHS Kaunas Clinics. Twice as much women participated in the study. The average age of the patients was 69,74 years. At the beginning of the treatment the most common symptoms were: shoulder (66,2%), thigh (58,1%), upper arm (47,3%) and pelvic area (43,2%) pain. 45-54 year olds experienced fatigue and neck muscle pains less often and men experienced fatige and had fever more often than women. The most common expressions of the disease were pain (85,1%) and movement disorder (63,5%.). More than a half of the subjects (58,1%) had reached remission using 8-12,5mg dose
7 Methylprednisolone, 27,0% - 12,5-25mg Methylprednisolone, 12,%. - >25 mg of Methylprednisolone, 5,4% using Prednisolone, 2,7% using Dexamethasone. In conjunction with Glucocorticoids half of the patients used Nonsteroidal Anti-Inflammatory drugs, 4,1% - Methotrexate, 0% - Azathioprine. 2 or more years after the initial treatment of Polymyalgia Rheumatica in LUHS during 2011-2015 a complete remission was reached in 12,2% of the examined cases, in 60,8% Glucocorticosteroids were still being used. 51,4% of the patients used a daily dose of 2-4 mg of Methylprednisolone, 0% used Azathioprine, 5,4% - Methotrexate, Nonsteroidal Anti-Inflammatory drugs were used by 43,2% of the patients. 16,2 % of the investigated subjects did not take any medications even though were still suffering from symptoms of the disease. A relapse and a repeated hospitalisation occurred in 17,6% of the cases more often in women. Most common remaining symptoms in those who did not reach total remission were fatigue (56,8%), morning stiffness (45,9%), shoulder girdle pain (39,2%). Women more often experienced oedemas and pain of pelvic girdle and patients older then 54 years had headaches and loss of weight more frequently. After 2-6 years from the initial treatment a statistically significant reduction was noticed in the symptoms of shoulder(p=0,001), lower hand muscles (p=0,011), pelvic area (p=0,008), lower leg muscles (p=0,007) pain, hand joint swelling (p=0,049), fatigue (p=0, 02), fever (p=0,001).
Conclusions: The most common symptoms of the 74 cases of Polymyalgia Rheumatica that were treated
in the department of Rheumatology of the LUHS Kaunas Clinics during the period of 2011 – 2015 were shoulder, thigh, upper arm and pelvic area pain. The most common expressions of the disease were pain and movement disorder. The most patients reached clinical remission using a daily dose of 8-12,5mg of Methylprednisolone. After 2 or more years from the initial treatment a complete remission was reached in 12,2% of the cases, in 51,4% a daily dose of 2-4 mg of Methylprednisolone was still being used. In those who had not reached remission the most common remained symptoms were fatigue and morning stiffness. A repeated hospitalisation was necessary in 17,6% of the cases.
8
3. PADĖKA
Dėkoju doc. Margaritai Pileckytei už vadovavimą ir pagalbą ruošiant baigiamąjį magistro darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komiteto pavadinimas: Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos Centras. Leidimo numeris: BEC – MF – 400. Leidimo išdavimo data: 2018-05-09
9
6. SANTRUMPOS
ACR – American college of Rheumatology
Anti-CCP – Antikūnai prieš ciklinį citrulizuotą peptidą BŠT – bendras šlapimo tyrimas
CRB – C reaktyvinis baltymas d. - diena
ENG – eritrocitų nusėdimo greitis
EULAR – European league against rheumatism (Europos lyga prieš reumatizmą) GKK- gliukokortikoidai
GGA – gigantinių ląstelių arteriitas
LSMUL KK – Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto ligoninės Kauno klinikos M. – metai
Mg - miligramas Mėn. – mėnuo Min. – minutė
MTX - metotreksatas
NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
Pvz. – pavyzdys
RA – Reumatoidinis artritas RF – reumatoidinis faktorius RP – reumatinė polimialgija
TNFα – Tumoro nerozės faktorius α t. y . – tai yra
VAS – vaizdo analogų skalė Vit. - vitaminas
10
7. SĄVOKOS
Anti-CCP – antikūnai prieš ciklinį citrulizuotą peptidą, kurie dažnai nustatomi sergantiems reumatoidinių artritu asmenims.
Azatioprinas – imunosupresinių vaistų grupės atstovas, vartojamas autoimuninėms ligoms gydyti.
Įgimtas imuninetas – nespecifinės gynybos imuninis atsakas, kuriame dalyvauja komplemento sistema, fagocitai, putliosios ląstelės, eozinofilai, bazofilai ir NK ląstelės (natūraliosios žudikės).
Įgytas imunitetas – specifinis imuninis atsakas, kuriame dalyvauja T ir B limfocitai.
Gigantinių ląstelių arteritas – dar vadinamas temporaliniu arteritu yra sisteminė automimuninė liga, pažeidžianti didžiąsias ir vidutinio dydžio arterijas bei dažniausiai pažeidžianti temporalinę arteriją.
Metotreksatas – ligos eigą modifikuojantis, citotoksinis vaistas. Remisija – ligos aktyvumo požymių nebuvimas.
Reumatoidinis artritas – autoimuninė liga, kuri pirmiausia pasireiškia sąnarių pažeidimu – patinimu ir skausmu.
Reumatoidinis faktorius – autoantikūnas, nustatomas sergantiems seropozityviu reumatoidiniu artritu sergantiems asmenims.
11
8. ĮVADAS
Amerikos reumatologijos koledžo (ACR) duomenimis, reumatinė polimialgija (RP) yra dažna išplitusio skausmo ir sustingimo priežastis >50 metų žmonių tarpe, dažniau pasitaikanti tarp moterų.[1]
Dažniausiai RP prasideda ūminiu pečių juostos, dubens ir šlaunų srities raumenų skausmu. Pacientai skundžiasi ne tik šių lokalizacijų, bet ir galvos, kaklo srities, žastų, distalinių rankų ar kojų raumenų skausmu. Kartu su nemaloniu skausmo pojūčiu pasireiškia ir rytinis sąstingis, bendras nuovargis, karščiavimas, plaštakų sąnarių tinimas, galūnių edemos, krintantis kūno svoris bei rankų ir kojų raumenų silpnumas. Šių simptomų sunkumas ir tarpusavio sąveika kol kas vis dar nėra visiškai ištirti. Mąstant apie šiandieninaim pasauliui aktualų populiacijos senėjimo klausimą, yra labai svarbu susipažinti su RP bendriniais simptomais, bloginančiais pacientų gyvenimo kokybę.
RP pacientų būklė sparčiai pagerėja gydant nedidelėmis gliukokortikosteroidų (GKK) dozėmis, tačiau kartais vien jų neužtenka ir kartu skiriama metotreksato (MTX) ar azatioprino. Stipriam skausmui malšinti pacientams skiriama ir nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU). Kiekvienam pacientui skiriamas individualus gydymas ir vaistų dozės, todėl svarbu nustatyti RP pradinio gydymo tendencijas.
Nors gydymas ir efektyvus, tačiau ilgalaikis šių medikamentų vartojimas sukelia nepageidaujamų poveikių, kurie, ypač vyresnio amžiaus asmenims, gali būti pavojingi. Pasaulyje GKK gydymo trukmė įvairiose šalyse bei gydymo įstaigose skiriasi, todėl tikslinga nustatyti ir LSMUL KK tendencijas.
Daliai pacientų pavyksta pasiekti RP remisiją jau po pirmojo stacionarizavimo, tačiau kitiems reikalingas pakartotinis stacionarizavimas. Tie, kuriems pasiseka pasiekti remisiją, nebesiskundžia RP simptomais ir nebevartoja vaistų RP gydyti, tačiau likusiems tenka ir toliau vartoti medikamentus bei gyventi su skirtingais vis pasikartojančiais ligos simptomais.
Nors, siekiant išsiaiškinti reumatinės polimialgijos simptomus, ligos išraiškas, gydymo efektyvumą ir išeitis, yra atlikta nemažai mokslinių tyrimų, vis dėl to duomenų šia aktualia tema trūksta. Taigi atliekant retrospektyvią duomenų, surinktų iš ligos istorijų bei telefoninių pokalbių su pacientais metu, analizę buvo planuojama išsiaiškinti reumatinės polimialgijos išeitis po 2 ir daugiau metų nuo gydymo pradžios.
12
9. DARBO TIKSLAS
Ištirti 2011 – 2015 m. LSMU KK Reumatologijos klinikoje gydytų pacientų reumatinės polimialgijos atvejų išeitis.
10. DARBO UŽDAVINIAI
1. Išanalizuoti 2011 – 2015 m. LSMU KK Reumatologijos klinikoje gydytų pacientų, sergančių reumatine polimialgija, atvejus: ligos simptomus, išraiškas, gydymą, kuris sukėlė remisiją.
2. Išsiaiškinti 2011 – 2015 m. LSMU KK Reumatologijos klinikoje gydytų reumatine polimialgija sergančių pacientų ligos išeitis po 2 metų nuo gydymo pradžios:
2a. Nustatyti, kokiai daliai pacientų liga perėjo į pilną remisiją.
2b. Nustatyti, kokia dalis pacientų po dviejų metų nuo ligos pradžios toliau yra priversti vartoti gliukokortikosteroidus.
2c. Nustatyti, kokia dalis pacientų po dviejų metų nuo ligos pradžios vartoja imunosupresinius vaistus.
2d. Nustatyti, kokie išliekantys ligos simptomai ir požymiai yra ligoniams, kuriems gydymo eigoje nepasiekta pilna remisija.
13
11. LITERATŪROS APŽVALGA
Reumatinė polimialgija yra dažna uždegiminė vyresnio amžiaus žmonių liga, kuri pasireiškia ūminiu pečių juostos ir dubens bei šlaunų srities raumenų skausmu, rytiniu sąstingiu ir ryškiu uždegimo rodiklių (ENG, CRB) padidėjimu kraujyje, kuri sparčiai pagerėja gydant nedidelėmis gliukokortikosteroidų dozėmis. [2] Ligos poveikis pacientų gyvenimo kokybei didžiulis – jie kasdien kovoja su sustingimu, lėtiniu skausmu ir kasdienės veiklos suvaržymu. [6]
RP dažnis ir paplitimas priklauso nuo geografinių faktorių: didėjant platumai, didėja ir RP dažnis . [9] Atliktų mokslinių tyrimų metu nustatytas RP paplitimas tarp 0.1% ir 1% [11], o dažnis tarp 12 ir 113 100 00-čių žmonių per metus.[7,8] Nustatyta 2.4% moterims ir 1.7% vyrams rizika gyvenimo eigoje susirgti RP [6] bei didžiausias ligos dažnis asmenų, vyresnių nei 60 metų amžiaus tarpe [9]. Kiti šaltiniai teigia, jog RP serga nuo 0.1 iki 0.5% vyresnių nei 50 metų amžiaus žmonių. [34, 35] Žinoma, ligos atvejų pasitaiko ir jaunesnių žmonių tarpe, tačiau rečiau. Vidutinis sergančių RP amžius yra tarp 70 – 75 m., o moterys sega 2-3 kartus dažniau negu vyrai. [30, 34, 35] Nors daugiausia RP atvejų gydoma pirminiame sveikatos priežiūros lygmenyje (71%–84%) [12], didžioji dalis egzistuojančių literatūros šaltinių paremta antrinio ir tretinio lygmenų sveikatos priežiūros įstaigų įrašais. Dėl šios priežasties ligos mastas gali būti įvertintas netiksliai. Vienas didelis mokslinis tyrimas (Smeeth L[10]) naudojo vien pirminio lygmens sveikatos priežiūros įrašus ir nustatė, jog RP dažnis yra apie 84/100 000 gyventojų per metus.
Nors tiksli RP priežastis nežinoma, daugiausia įrodymų turima už įvairių faktorių nulemtą imuno-medijuotą ligos patogenezę. [4,5] Pagal „imunologinio kontinuumo modelį“, kurį 2006 metais pasiūlė McGonagle, visos imuno-medijuotos ligos gali būti skirstomos į autouždegimines, autoimunines ar mišrias pagal dominuojantį patogenetinio mechanizmo tipą .[5] Autouždegiminių ligų patogenezėje svarbiausią vaidmenį atlieka audinių uždegimas, inicijuojamas nenormalaus įgimto imuninio atsako atyvavimo, kurio metu negaminami autoantikūnai ir neaktyvuojami autoreaktyvūs T limfocitai. Tuo tarpu autoimuninių ligų patogenezėje svarbiausias veiksnys yra nenormali įgyto imuniteto aktyvacija. [13] Suvokimas, jog egzistuoja artimas ryšys tarp įgimto ir įgyto imuniteto paskatino apsvarstyti galimybę, kad retos monogeninės autouždegiminės ir autoimuninės ligos yra vienos kitų priešingybės ir kartu sudaro medijuotų ligų kontinuumą. [5] Pagal šiuo metu turimus įrodymus nelengva atrasti RP vietą imuno-medijuotų ligų tarpe, nes pagal patogenetinį mechanizmą šios ligos negalima griežai priskirti nei autouždegiminiams nei autoimuniniams mechanizmams. Nepaisant žinių apie RP patofiziologiją trūkumo, stebimas didesnis afinitetas autouždegiminėms ligoms: staigi ligos pradžia, geras atsakas į gydymą
14 gliukokortikoidais, nenustatyti specifiniai autoantikūnai, nėra ryškių RP ir kitų imuno-medijuotų ligų sutapimų(išskyrus gigantinių ląstelių arteriitą). [5, 14, 15]
Dažnai RP prasideda staiga atsiradusiais judėjimo sistemos simptomais, kurie daliai pacientų nuo pat ligos pradžios būna sunkūs ir dažniausiai mėnesio eigoje sunkėja. Tuo tarpu kitiems RP svarbiausios išraiškos gali būti ne tokios specifiškos: neaiškios kilmės subfebrilus bei febrilus karščiavimas ar padidėjusi C-reaktyvinio baltymo koncentracija, bendras silpnumas, svorio kritimas, depresija, lėtinių ligų tokių kaip širdies nepakankamumas dekompensacija dėl padidėjusio metabolizmo, galvos skausmas ir tik vėliau palaipsniui išryškėja kiti simptomai. [16,17]
Proksimalinis griaučių ir raumenų sistemos skausmas ir sustingimas yra dažniausios RP išraiškos. Ligos pradžioje skausmas ir sustingimas dažniausiai jaučiamas pečių juostoje ir rečiau klubų juostoje ar stuburo srityje. Visiškai išsivysčius ligai, skausmas ir sustingimas dažniausiai būna plačiai išplitęs ir jaučiamas pečių, dubens juostose, stuburo srityje, keliuose, kartais ir alkūnėse, riešuose, pirštuose ir kulkšnyse. Beveik visi pacientai skundžiasi rytiniu sąstingiu. Raumenų jautrumas ir skausmas įprastai būna išplitęs. Dažniausiai paveikiami pečių, dubens juostų raumenų grupės. Dažnas simptomas – raumenų silpnumas. [16, 17] Apytiksliai pusei pacientų pasireiškia distaliniai simptomai tokie kaip periferinis artritas, galūnių tinimas bei tunelinis riešo sindromas.[21] Dėl skausmo, sustingimo ir raumenų silpnumo pacientų judėjimo funkcija būna sutrikusi, judesiai per pečių, klubo sąnarius būna riboti. [18]
Polimialginiai simptomai būdingi ir vėlyvos pradžios reumatoidiniam artritui (RA) bei asocijuojami su gigantinių ląstelių arteriitu (GGA) 10–30% atvejų, nes pacientams pasireiškia simptomai, primenantys GGA, pavyzdžiui galvos skausmas smilkininėje srityje. RP ir GGA yra susijusios. Jas sieja panaši genetinė kilmė, epidemiologija ir dažnas abiejų ligų simptomų persidengimas. [16] Vis dėlto skirtumų yra: RP prilauso nespecifinėms imuno-medijuotoms uždegiminėms reakcijoms sukeltoms įgimto imuniteto aktyvacijos, o GGA pasireiškia kraujagyslių uždegimu, sukeltu klaidingos įgyto imuniteto reakcijos, kurią iš esmės sukelia T ląstelės.[18] Vaskulito egzistavimo įrodymai būtini GGA diagnozei pagrįsti, tačiau net 10 % RP sergančių asmenų taip pat nustatomas kraujagyslių uždegimas, kuris kai kuriais atvejais būna ir slaptasis. Nepaisant RP ir GGA patofiziologinių ryšių, žvelgiant iš praktinės pusės reikia nepamiršti, kad RP diagnozuoti pacientai turi didesnę riziką susirgti ir GGA. [16, 17, 18]
Dėl netikslios diagnostikos, krypties ir gydymo pirminiame bei antriniame lygiuose, RP klinikinė praktika varijuoja. [20, 22] Laboratoriniai testai, uždegimo markeriai nėra specifiški ir klinikinėje praktikoje dažnai tenka taikyti “atsako į gydymą gliukokortikoidais” testą, kad būtų galima patvirtinti diagnozę.[20] Diagnozuoti ir suklasifikuoti RP sudėtinga jau vien dėl to, kad proksimalinio skausmo ir
15 sustingimo sindromas vyresniems pacientams pasireiškia daugelio kitų uždegiminių reumatinių ligų metu.[23]
Ligos krypties heterogeniškumas, ligos vertinimo parametrų netikslumas ir alternatyvių diagnozių įsitraukimas ligos eigoje labai apsunkina RP gydymo planavimą. [20, 24]
EULAR ir ACR 2012 m. atliko mokslinį tyrimą ir sukūrė RP klasifikacijos kriterijus. Svarstomi kriterijai buvo vertinami 6 mėn. trukmės prospektyvinio kohortinio tyrimo metu. Išanalizuoti 125 nauji RP atvejai ir 169 ne-RP, bet RP eigą mimikuojantys atvejai. Buvo sukurtas vertinimo balais algoritmas. Balų suma ≥4 turėjo 68% jautrumą ir 78% specifiškumą atskiriant visus su RP lyginamus objektus. Atskiriant peties patologiją nuo RP specifiškumas buvo didesnis (88%) ir mažesnis (65%), atskiriant RA nuo RP. Pridėjus ultragarsinio tyrimo balą, bendras balų skaičiui tapus ≥5, jautrumas tapo 66%, o specifiškumas padidėjo iki 81%. Pagal šiuos klasifikacijos kriterijus, pacientai atitinkantys žemiau pateiktas sąlygas, gali būti klasifikuojami kaip sergantys RP.
• >50 m. amžiaus pacientai, kurie skundžiasi naujai atsiradusiu abipusiu pečių juostos skausmu (kai kitos diagnozės netinka)
• Padidėjusios CRB/ENG vertės
• Rytinis sustingimas trunkantis >45 min,
• Nauji klubų juostos simptomai, nesant periferinio sinoviito ar teigiamos RF serologijos
• Ultragarsinio tyrimo metu nustatyti abipusiai pečių pakitimai arba pakitimai viename petyje ir viename klube.
Yra skirtingų nuomonių dėl RP gydymo: GKK dozių mažinimo skirtingos strategijos, ligą modifikuojančių antireumatinių vaistų naudojimas ir gydymo trukmė. Nuo 29 iki 45% pacientų sergančių RP atvejų per 3–4 savaites nuo GKK vartojimo pradžios nepasiekiama adekvataus rezultato. Ligos atkryčiai ir ilgalaikė GKK priklausomybė dažnas reiškinys. [19, 25, 26, 27] Dėl šios priežasties EULAR kartu su ACR 2015 m. sudarė RP gydymo rekomendacijas, kurios taikomos saugiai ir tiksliai patvirtinus RP diagnozę ir atmetus kitas RP simptomus mimikuojančias ligas. Svarbiausios rekomendacijos:
1. Specialistai rekomenduoja vartoti GKK vietoj NVNU RP pacientams, išskyrus tuos atvejus, kai NVNU vartojama trumpalaikiui skausmo malšinimui dėl kitų ligų.
2. Rekomenduojama vartoti GKK terapiją minimalų efektyvų laiko tarpą, kuris nustatomas individualiai kiekvienam pacientui.
3. Specialistai sąlyginai rekomenduoja skirti minimaliai efektyvią GKK dozę tarp 12.5–25 mg prednizolono pradiniam RP gydymui. Didesnę dozę pradiniam gydymui galima skirti pacientams su didele ligos atkryčio ir maža nepageidaujamų reiškinių rizika, tačiau, turintiems gretutinių ligų ir kitų rizikos veiksnių GKK
16 nepageidaujamiems reiškiniams atsirasti, labiau rekomenduojama skirti mažas dozes. Specialistai nerekomenduoja pradiniam gydymui skirti ≤7.5 mg/d. dozių ir rekomenduoja skirti >30 mg/d. dozes. 4. Rekomenduojama individualizuoti GKK dozės mažinimo schemas, remiantis paciento ligos aktyvumo stebėjimu, nepageidaujamų poveikių pasireiškimu bei laboratorinių tyrimų rezultatais. Siūloma dozę mažinti tokia tvarka:
A. Pradinis mažinimas: Per 4–8 sav. sumažinti prednizolono ekvivalento dozę iki 10 mg/d. skiriamų peroraliai.
B. Atkryčio gydymas: Didinti peroraliai vartojamo prednizolono dozę iki prieš atkrytį buvusios dozės ir tada palaipsniui (per 4–8 sav.) mažinti iki dozės, kurią vartojant įvyko ligos atkrytis.
C. Mažinimas pasiekus remisiją (pagal pradinę ir atkryčio dozes): Mažinti per dieną peroraliai suvartojamo prednizolono dozę vienu mg kas 4 sav. iki kol vaistas bus nutrauktas, o remisija išliks.
5. Specialistai sąlyginai rekomenduoja apsvarstyti intramuskulinį metilprednizoloną kaip alternatyvą peroraliniams GKK. Nuo gydančio gydytojo sprendimo priklauso, ar bus skirta intramuskulinis metilprednizolonas ar peroraliniai GKK.
6. Sąlyginai rekomenduojama naudoti vienkartinę paros dozę vietoj kelių, kurių suma yra lygi paros dozei. Išskyrus tokius atvejus kaip stiprus naktinis skausmas, pasireiškiantis kol mažinama GKK dozė iki žemiausios dozės ribos (prednizolono ar ekvivalento <5 mg per dieną).
7. Sąlyginai rekomenduojamas ankstyvas metotreksato skyrimas kartu su GKK. Ypač pacientams, kurie turi didelę ligos pasikartojimo ir/arba ilgos GKK terapijos riziką bei turintys gretutinių ligų. MTX gali būti skiriamas ligos atkryčiams gydyti, nesant žymesnio atsako į terapiją GKK. Klinikinėse studijose MTX naudojamas peroraliai dozėmis 7.5–10 mg/sav. [28]
8. Nerekomenduojama naudoti TNFα blokuojančių medžiagų RP gydymui.
Taigi, geriamieji GKK yra gydymo pagrindas. GKK terapijos nutraukimas yra vienas gydymo uždavinių, tačiau net 50% RP pacientų tęsia gydymą prednizolonu 2-3 m. po diagnozės nustatymo.[29] Kito tyrimo metu nustatyta, jog 70% RP pacientų vis dar gydomi GKK po paskutinio klinikinio vertinimo, o 60% pacientų net 2 m. aktyviai gydomi GKK. Dėl šios priežasties, RP sergantys asmenys gali tapti chroniškais GKK vartotojais, o tai gali lemti sunkias nepageidaujamų poveikių išraiškas, kurios pasireiškia vartojant prednizoloną net maža doze (pvz., < 7.5 mg per dieną) ilgą laiką. [32] Neaišku, kuri pradinė dozė ar dozės mažinimo schema efektyviausios ir turi geriausias išeitis. [29]
Apie 25% RP sergančių pacientų uždegimo markeriai nustatant diagnozę nebūna padidėję. Tokių asmenų galutinė GKK vartojimo trukmė būna trumpesnė (vidurkis 22 mėnesiai). Beveik pusė jų gali sumažinti prednizolono dozę iki 5mg po 6 mėn. Tuo tarpu pacientai, kurių uždegimo markeriai nustatant
17 diagnozę būna padidėję, pasiekia remisiją (nelieka simptomų ir nebereikia vartoti vaistų) per 3 metus, o ligos atkrytis pasireiškia 10% atvejų nutraukus steroidų terapiją. [33] Taip pat nustatyta, jog, jei liga prasideda keliose skirtingose lokalizacijose vienu metu, įskaitant stuburą ir dubens juostą, išeitys būna blogesnės: dažnesni atkryčiai, reikalingas gydymas MTX. Priešingai, ligai prasidėjus tik pečių juostoje stebėta lengvesnė eiga. [31]
2012 m. atliktas tyrimas, kurio metu buvo analizuojamos RP sergančių pacientų išsakytos ligos išeitys. Tyrimo populiaciją sudarė 85 tiriamieji, kuriems buvo naujai diagnozuota RP. Jie buvo gydomi pradine prednizolono atitikmens doze 15 mg/d., kuri vėliau buvo mažinama palaipsniui. Vertintos išeitys po 1, 4, 12 ir 26 sav. nuo GKK terapijos pradžios. Prieš pradedant gydymą visiems pacientams skaudėjo pečių juostą ir buvo padidėjusios CRB ar ENG reikšmės. Be to 77% skaudėjo klubus. Vidutinė rytinio sąstingio trukmė buvo 120 min. Kaip numatyta pagal GKK dozės mažinimo planą, 26tą sav. prednizolono dozė buvo sumažinta iki vidutiniškai 5 mg. Didesnės nei pateikiama protokoluose steroidų dozės buvo reikalingos 15% pacientų 4 sav. ir 15% 26 sav.
Geras atsakas į GKK terapiją pastebėtas 73% pacientų jau 4 sav. ir 80% 12 sav. Skausmas sumažėjo 70% pacientų jau 4sav., o nuovargis 52%. 26 sav., visiškas atsakas gautas 56% pacientų ir dalinis 33%. [30] Vienas pagrindinių gydymo tikslų – pasiekti remisiją. PSO ir kiti autoriai apibūdina remisiją kaip ligos simpomų ir požymių nebuvimą nepaisant besitęsiančio medikamentinio gydymo. Remisija gali būti laikina arba ilgalaikė ir dalinė arba visiška. Remisija taip pat dažnai suvokiama kaip visiškas klinikinis atsakas. [42] 2003 m. EULAR sudarė RP aktyvumo vertinimo skalę atsakui į gydymą vertinti. Šioje skalėje vertinama CRB ar ENG, VAS pacientų juntamam skausmui įvertinti, fizinis paciento tyrimas, rytinio sąstingio vertinimas ir sergančiojo gebėjimas pakelti rankas aukštyn. Visi požymiai vertinami balais ir suskaičiavus gauta balų suma priskiriama kategorijai. Surinkus balų <1,5, daroma išvada, jog liga neaktyvi ir remisija pasiekta. [43] Įrodyta, jog ši RP aktyvumo vertinimo skalė yra puiki priemonė ligos aktyvumo sekimui bei remisijos įvertinimui.[42, 43]
18
12. TYRIMO METODIKA IR METODAI
12.1. Tyrimo planavimas
Straipsnių paieška buvo vykdoma Jungtinių valstijų nacionalinės medicinos bibliotekos duomenų bazėje Pubmed (angl. US National Library of Medicine National Institutes of Health)
apimant laikotarpį nuo 2009 iki 2019 metų. Naudotas raktinių žodžių deriniai: outcomes of polymyalgia rheumatica, polymyalgia rheumatica, remission in polymyalgia rheumatica.
Pagal paieškos kriterijus buvo rasti 843 straipsniai. Didžioji dalis jų netiko dėl ribotos prieigos ar buvo parašyti ne anglų kalba. Kriterijus atitiko ir literatūros analizei buvo pritaikytos 43 studijos.
Tyrimas ,,Reumatinės polimialgijos išeitys“ atliktas retrospektyviai analizuojant duomenis, surinktus iš LSMUL KK Reumatologijos klinikoje dėl RP gydytų pacientų ligos istorijų bei telefoninių pokalbių su pacientais ar juos slaugančiais asmenimis metu.
Tyrimo organizavimo etapai:
1. Tyrimo plano rengimas – temos, tikslo, uždavinių, tyrimo metodo pasirinkimas. 2. Mokslinė literatūros paieška ir analizė.
3. Tyrimui atlikti gautas LSMU bioetikos centro leidimas.
4. Iš LSMUL KK Reumatologijos klinikos registrų žurnalo išrinkti pacientų su reumatinės polimialgijos diagnoze ligos istorijų numeriai.
5. LSMU KK archyve surastos pacientų ligos istorijos. 6. Duomenų rinkimas iš ligos istorijų.
7. Telefoniai skambučiai.
8. Statistinė duomenų analizė, rezultatų interpretacija.
12.2. Tyrimo objektas
Pacientų, kurie 2011 - 2015 metais buvo stacionarizuoti į LSMUL KK Reumatologijos kliniką RP gydymui, ligos istorijų analizės bei telefoninių pokalbių metu surinkti duomenys.
19
1) Tyrimo populiacija
Tyrimo populiaciją sudarė LSMUL KK Reumatologijos klinikoje 2011–2015 m. dėl reumatinės polimialgijos gydyti pacientai.
Tiriamųjų įtraukimo kriterijai:
• Visi pacientai 2011 – 2015 m. Stacionarizuoti į LSMU KK reumatologijos kliniką ir gydyti dėl reumatinės polimialgijos (TLK - 10 M35.3)
• Ligos istorijoje pažymėta, jog pacientas sutinka teikti informaciją. • Ligos istorijoje pateiktas kontaktinis telefono numeris validus. • Paskambinus, asmuo sutinka papasakoti apie savo dabartinę būklę. • Asmuo gali suvokti ir perteiki informaciją apie savo dabartinę būklę. • Asmuo gyvas.
Neįtraukimo kriterijai:
• Ligos istorijoje nepateikti kontaktiniai telefono numeriai • Mirties atvejai
• Demecijos atvejai
• Pacientai, nesutikę atsakyti • Nepavyko susisiekti telefonu
2) Imtis
Pagal įtraukimo ir neįtraukimo kriterijus sudarius tiriamųjų sąrašą, iš viso buvo analizuoti 74 RP atvejai.
12.4. Tyrimo metodai
Pacientų, stacionarizuotų į LSMUL KK Reumatologijos kliniką dėl RP ligos istorijos
retrospektyviai atrinktos pagal įtraukimo/neįtraukimo į tyrimą kriterijus. Analizuoti tokie duomenys iš ligos istorijų:
20 a) Galvos skausmas
b) Kaklo raumenų skausmas c) Pečių raumenų skausmas d) Žastų raumenų skausmas e) Šlaunų raumenų skausmas
f) Distalinių rankų raumenų skausmas g) Distalinių kojų raumenų skausmas h) Rankų raumenų silpnumas
i) Kojų raumenų silpnumas j) Bendras nuovargis k) Karščiavimas l) Rytinis sąstingis m) Galūnių tinimas
n) Plaštakų sąnarių tyrimas o) Svorio netekimas
2. Ligos išraiškos:
a) Skausmo sindromas
b) Judėjimo funkcijos sutrikimas c) Periodinio karščiavimo sindromas d) Lėtinio nuovargio sindromas
3. Gydymas, sukėlęs remisiją:
a) Metilprednisolonas (Tab. Medroli) 8 – 12,5 mg/d. b) Metilprednisolonas (Tab. Medroli) 12,5 – 25 mg/d. c) Metilprednisolonas (Tab. Medroli) > 25 mg/d. d) Deksametazonas
21 f) Azatioprinas (Tab. Imurani)
g) NVNU (Diklofenako tabletės, injekcijos į raumenis, Ibuprofeno tabletės) h) Prednizolonas
Telefoninių pokalbių metu buvo surinkta duomenų dalis apie pacientų būklę praėjus dviems ir daugiau metų nuo stacionarinio gydymo LSMU KK Reumatologijos klinikoje. Analizuoti tokie duomenys iš telefoninių pokalbių:
1. Vartojami vaistai:
a) Gliukokortikosteroidai: Metilprednisolonas (Tab. Medroli) 1) 2 – 4 mg/d. 2) 4 -8 mg/d. 3) > 8 mg/d. b) Imunosupresinis gydymas: 1) Metotraksatas 2) Azatioprinas c) NVNU
2. Išlikę ligos požymiai:
a) Galvos skausmas
b) Kaklo raumenų skausmas c) Pečių raumenų skausmas d) Žastų raumenų skausmas e) Šlaunų raumenų skausmas
f) Distalinių rankų raumenų skausmas g) Distalinių kojų raumenų skausmas h) Rankų raumenų silpnumas
22 j) Bendras nuovargis
k) Karščiavimas l) Rytinis sąstingis m) Galūnių tinimas
n) Plaštakų sąnarių tyrimas o) Svorio netekimas
3. Pakartotinis stacionarinis gydymas dėl ligos atkryčio.
4. Pasiekta visiška remisija. Visiška remisija laikyta: nėra jokių skausmų, pacientų pasakytos paskutinių tyrimų ENG ir CRB reikšmės normos ribose.
12.5. Duomenų analizės metodai
Surinkti tyrimo duomenys buvo suvesti naudojant Microsoft Office Excel 2010 programą. Statistinė analizė atlikta naudojant IBM SPSS 25.001 (angl. Statistical Product and Sevice Solutions) statistinę programą. Duomenys buvo suskirstyti į kiekybinius ir kokybinius. Kokybiniai dydžiai aprašomi absoliučiais skaičiais ir procentais. Kiekybiniai požymiams naudotas Shapiro – Wilk testas ir Kolmogorovo – Smirnovo kriterijus. Nustačius, jog duomenys imtyje pasiskirstę pagal Gauso dėsnį, kiekybiniai požymiai buvo aprašomi naudojant vidurkį, minimalią ir maksimalią reikšmes bei standartinius nuokrypius. Vertinant, ar tarp skirtingų vertintų grupių buvo statistiškai reikšmingas skirtumas, naudotas parametrinis nepriklausomų pavyzdžių T testas. Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumui vertinti naudotas chi kvadrato (χ2) kriterijus. Lyginant kokybinius susijusius prieš gydymą ir po gydymo likusius simptomus naudotas McNelson kriterijus. Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.
23
13. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
13.1.0 Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį ir stacionarizavimo metus
Į tyrimą buvo įtraukti 74 tiriamieji: 7 stacionarizuoti 2011m., 17 – 2012m., 16 – 2013m., 13 – 2014m. ir 21 – 2015m. (1 pav.)
1pav. Pacientų pasiskirstymas pagal stacionarizavimo metus ir lytį.
13.1.1 Pacientų pasiskirstymas pagal lytį ir amžių.
Iš 74 tiriamiųjų 21 pacientas buvo vyriškos lyties (28,4%), o 53- moteriškos (71,6 %) (2 pav.). Vertinant sergamumo RP dažnį tarp lyčių matoma, jog RP 2,5 karto dažniau serga moterys.
2 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal lytį. 2 4 2 4 9 5 13 14 9 12 0 2 4 6 8 10 12 14 16 2011 2012 2013 2014 2015 vyrai moterys vyras 28% moteris 72%
Pacientų pasiskirstymas pagal lytį
24 Pacientų amžiaus vidurkis buvo 69,74 ± 9,34 m. Jauniausias pacientas 49 metų, o vyriausias – 89 metų. Vidutinis moterų amžius – 69,83 ± 9,53 metai, vyrų 69,52± 9,08 metai. Įvertinus pacientų pasiskirstymą skirtingose amžiaus grupėse, matoma, kad didžiausią dalį tirtų pacientų sudarė asmenys tarp 60 - 74 m. amžiaus. Didelę dalį tirtų pacientų sudarė 75 - 90 m. pacientai, mažiausią dalį 45 - 59 m. sergantieji (3 pav.) Vyrų ir moterų grupės pagal lytį ir amžių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p = 0,578). Literatūros šaltiniuose nustatytas tiriamųjų amžiaus vidurkis panašus: 70 – 75 m. [12, 34,] RP sergančių moterų taip pat buvo 2-3 kartus daugiau nei vyrų kaip ir kituose literatūros šaltiniuose [7, 10, 34] RP pacientų amžius sutampa su kituose literatūros šaltiniuose pateikta amžiaus kategorija. [9, 10, 34]
3 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas amžiaus grupėse
13.2 LSMUL KK Reumatologijos klinikoje dėl RP 2011-2015m. gydytų pacientų simptomų pasireiškimo dažnumas.
Analizuojant 2011 – 2015 m. LSMU KK Reumatologijos klinikoje gydytų pacientų, sergančių RP atvejus, nustatyti pasireiškiančių simptomų dažniai (1 lentelė). Dažniausiai pasireiškiantis simptomas buvo pečių juostos skausmas, kuris buvo stebimas 66,2% tiriamųjų. Antras pagal dažnumą simptomas - šlaunų raumenų skausmas 58,1% pacientų. Žastų raumenų skausmu skundėsi 47,3% tiriamųjų, o dubens juostos skausmu - 43,2%. Karščiavo 39,2%, skundėsi bendru nuovargiu 39,2 % pacientų. Rankų ir kojų raumenų silpnumo simptomų dažnumas po 33,8%. Šiek tiek rečiau pasireiškė kaklo raumenų skausmas (31,1%), rytinis sąstingis (29,7%), distalinių rankų raumenų skausmas (28,4%), distalinių kojų raumenų skausmas
15.40% 48.90% 35.70% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 45-59 60-74 75-90 P ro centa i Amžiaus grupės
25 (27,0%.), galvos skausmas (17,6%) ir galūnių edemos (16,2%). Rečiausiai pasireiškė plaštakų sąnarių tinimas (9,5%) ir svorio mažėjimas (6,8%).
Galvos skausmo dažnis nedaug skiriasi nuo Masson ir benraautorių tyrime nustatyto šio simptomo dažnio (24.7%) bei nuo Bruk tyrime nustatyto 14% dažnio. [17, 38] Cowley atliktame tyrime, pečių juostos skausmo dažnis buvo 21,%. didesnis negu mūsų tyrime, t. y. 87,3%., o dubens juostos skausmo simptomo dažnumas irgi buvo 20,5% didesnis negu nustatytas mūsų tyrime, t. y. 63,7% [40] Kaklo raumenų skausmu ligos pradžioje skundėsi Dasgupta tyrime skundėsi 35% tiriamųjų ir šis rezultatas sutampa su mūsų tyrime nustatytu dažniu. [44] Myklebust tyrime, RP diagnozės nustatymo metu pacientai skundėsi šlaunų raumenų 65,5%., žastų raumenų 56,6%., distalinių kojų raumenų 25,4% skausmais. Visi šie rezultatai tik per < 7% skiriasi nuo mūsų tyrime nustatytų minėtų simptomų pasireiškimo dažnių. Svoris diagnozės nustatymo metu Myklebust tyrime buvo nukritęs 28,9%, o pačioje ligos pradžioje vos 2,6% pacientų. Šio simptomo dažnis skiriasi nuo mūsų tyrimo metu gauto dažnio. Bendro nuovargio minėtame tyrime dažnis (27,6%) buvo dvylika procentų mažesnis negu mūsų tyrimo metu nustatytas. Mykelbust tyrime ligos pradžioje karščiavo vos 10,5% visų pacientų. Mūsų tyrime gautas rezultatas yra 20% didesnis. [45] Salvarani tyrime bendriniai simptomai kaip karščiavimas, svorio kritimas ir bendrinis nuovargis buvo įtraukti į vieną bendrą simptomų grupę ir pasireiškė 53%, o periferinis artritas (plaštakų sąnarių tinimas) - 14,9% tiriamųjų. Šio tyrimo metu gauti rezultatai taip pat nežymiai skiriasi nuo mūsų tyrime gautųjų.[41] Dixon tyrime rytinio sąstingio dažnis nuo mūsų tyrime nustatyto skyrėsi tik 9%[46] Galūnių edemų pasireiškimo dažnis sutapo su Salvarani tyrime nustatytu dažniu (12%). [49]
Vertinant simptomų pasireiškimo dažnį ligos pradžioje skirtingose amžiaus grupėse pastebėta, jog kaklo raumenų skausmo simptomo dažnis jaunesnių pacientų (45-54m.) grupėje pasireiškė statistiškai reikšmingai rečiau (p=0,045). Taip pat, statistiškai reikšmingai rečiau jaunesniai amžiaus katergorijai priklausantiems pacientams pasireiškė bendrinio nuovargio simptomai (p=0,008).
Simptomai ligos pradžioje šiek tiek skirtingai pasireiškė ir skirtingų lyčių pacientams. Stebėta, jog statistiškai reikšmingai dažniau vyrai skundėsi subfebriliu ar febriliu karščiavimu (p=0,04) ir bendro nuovargio simptomu (p=0,034) nei moterys. Šie rezultatai skiriasi nuo Narvaez ir bendraautorių tyrime nustatytų, nes šių autorių teigimu moterims statistiškai reikšmingai dažniau pasireiškia bendrieji RP simptomai. [48]
26 Požymis
Požymio pasireiškimo dažnumas n=74
Kartai (n) Procentai (%)
Pečių juostos skausmas 49 66,2
Šlaunų raumenų skausmas 43 58,1
Žastų raumenų skausmas 35 47,3
Dubens juostos skausmas 32 43,2
Karščiavimas 29 39,2
Bendras nuovargis 28 39,2
Kojų raumenų silpnumas 25 33,8
Rankų raumenų silpnumas 25 33,8
Kaklo raumenų skausmas 23 31,1
Rytinis sąstingis 22 29,7
Distalinių rankų raumenų
skausmas 21 28,4
Distalinių kojų raumenų
skausmas 20 27,0
Galvos skausmas 13 17,6
Galūnių edemos 12 16,2
Plaštakų sąnarių tinimas 7 9,5
Svorio mažėjimas 5 6,8
1 lentelė. Simptomų pasireiškimo dažnis 2011-2015 m. LSMUL KK Reumatologijos klinikoje stacionarizuotų RP pacientų tarpe.
13.3 LSMUL KK Reumatologijos klinikoje 2011-2015m. gydytų pacientų ligos išraiškų dažnumas
Analizuojant 2011 – 2015 m. LSMU KK Reumatologijos klinikoje gydytų pacientų, sergančių RP atvejus, nustatytas pagrindinių ligos išraiškų dažnumas (2 lentelė). Dažniausia ligos išraiška buvo skausmo sindromas, kuris pasireiškė net 85,1% tiriamųjų. Antra pagal dažnumą ligos išraiška - judėjimo funkcijos sutrikimas 63,5%. pacientų. Retesnės išraiškos buvo periodinio karščiavimo (39,2%) ir nuolatinio nuovargio sindromas (29,7%). (2 lentelė)
27 Pagal literatūros šaltinius, stiprus skausmas ligos pradžioje vargina 66.1% pacientų, o judėjimo funkcijos sutrikimas 64,2% [40]
Ligos išraiška
Ligos išraiškos dažnumas n=74
Kartai (n) Procentai
(%)
Skausmo sindromas 63 85,1
Judėjimo funkcijos sutrikimas 47 63,5
Periodinio karščiavimo
sindromas 29 39,2
Nuolatinio nuovargio sindromas 22 29,7
2 lentelė. Ligos išraiškų dažnis 2011-2015 m. LSMUL KK Reumatologijos klinikoje stacionarizuotų RP pacientų tarpe.
13.4 Gydymas sukėlęs remisiją.
LSML KK Reumatologijos klinikoje daugiau nei pusė RP pacientų - 58,1% pasiekė remisiją vartodami Metilprednizolono 8-12,5mg dozę. Šiek tiek mažiau nei trečdalis 27,0%, vartodami Metilprednizolono 12,5-25mg. 12,2%. RP pacientų remisiją pasiekti pavyko vartojant Metilprednizolono >25 mg. Prednizolonas buvo skirtas 5,4% tiriamųjų, o Deksametazonas 2,7%. Kartu su GKK pusė pacientų (50,0%.) vartojo ir NVNU, o 4,1%. metotrekstą. Imunosupresiniai vaistai neskirti nei vienam pacientui. (3 lentelė).
Taigi, 85% pacientų pradinio RP gydymo LSMUL KK metu buvo skirta Metilprednizolono dozė intervale tarp 8 – 25 mg, kuri puikiai atitinka literatūroje rekomenduojamą pradinę 12.5–25 mg dozę. [19] R. J. Partington ir kitų autorių Jungtinėje Karalystėje atlikto tyrimo metu nustatyta, kad 75% RP pacientų remisijai sukelti skirta tarp 8 ir 21 mg metilprednizolono [7]. Šis dažnis labia panašus į mūsų tyrimo metu gautą rezultatą.
Metotreksato ir Azatioprino skyrimo dažniai skyrėsi nuo Albrecht ir kitų autorių tyrime nustatytų dažnių: 19% ir 9% [39]
Vertinant skirtumus tarp lyčių ir amžiaus grupių nustatytas tik vienas skirtumas: vyrams statistiškai reikšmingai dažniau buvo skiriamas prednizolonas remisijai sukelti (p=0,033) nei moterims.
28 Lyginant gydymo papildymo metotreksatu skirtumus tarp lyčių, amžiaus kategorijų, skirtingų pradinių simptomų bei ligos išraiškų, statistiškai reikšmingų rezultatų nebuvo gauta.
Vaistas Skyrimo dažnumas n=74 Kartai (n) Procentai (%) Metilprednizolonas 8-12,5mg 43 58,1 Metilprednizolonas 12,5-25mg 20 27,0 Metilprednizolonas >25 mg 9 12,2 Metotreksatas 3 4,1 Deksametazonas 2 2,7 Azatioprinas 0 0 Prednizolonas 4 5,4 NVNU 37 50,0
3 lentelė. Gydymas, sukelės remisiją LSMUL KK Reumatologijos klinikoje RP sergantiems pacientams
13.5 Pasiektos visiškos remisijos dažnumas
Telefoninių pokalbių metu įvertinus pacientų pateiktą informaciją apie išliekančius simptomus, vartojamus vaistus bei CRB ar ENG reikšmes, nustatyta, jog praėjus 2 ir daugiau metų nuo pradinio RP gydymo LSMUL KK 2011-2015 m., 9 iš 74 tiriamiųjų, tai yra tik 12,2% pasiekta visiška remisija. (5 lentelė) Gautas rezultatas keturis kartus mažesnis nei Birra ir kitų autorių 2017m. atliktame tyrime, kuriame nustatyta, jog po metų nuo pradinio RP gydymo visišką remisiją pavyko pasiekti 46,84% po gydymo stebėtų pacientų.[36] Rezultatas taip pat apie 5,3 kartų skiriasi ir nuo Albrecht tyrime nustatyto po vidutiniškai 3,5 m. nuo diagnozės nustatytmo esančių klinikinėje remisijoje pacientų dažnumo 65,0%. [39]
Analizuojant visiškos remisijos pasiekimo dažnumo skirtumus amžiaus grupėse 45-59 m., 60-74m., 75-90m., tarp lyčių bei tarp skirtingus vaistus ar jų dozes ligos pradžioje vartojusių pacientų grupių, statistiškai reikšmingų skirtumų nebuvo nustatyta.
29
13.6.0 Praėjus dviems ar daugiau metų nuo gydymo LSMUL KK Reumatologijos klinikoje tiriamųjų GKK vartojimo dažnumas.
Telefoninių pokalbių metu nustatyta, jog praėjus 2-6m. po pradinio RP gydymo LSMUL KK Reumatologijos klinikoje GKK toliau vartojo 60,8% tiriamųjų. 51,4% visų tiriamųjų vartojo Metilprednizolono 2-4 mg dozę per dieną, 8,1%– Metilprednizolono 4-8 mg dozę, o vos vienas tiriamasis vartojo Metilprednizolono >8 mg dozę ir tai atitinka 1,4%. (4 lentelė)
Mūsų tyrimo metu gauti rezultatai sutampa Shbeeb ir bendraautorių tyrimo, kurio metu nustatyta nustatyta, jog 37%. RP sergančių asmenų GKK terapija nutraukiama po dviejų metų nuo RP pradžios ir 50% po penkerių metų, po dešimties metų 58%. [37] Po dešimties metų nuo gydymo pradžios 97% vis dar vartojančių GKK tiriamųjų vartojo mažesnę negu 5 mg/d. dozę [37] Albrecht ir kitų autorių tyrimo metu nustatyta, jog daugiau nei 70% tiriamųjų sergančių ilgiau > 2–5 m. vis dar vartojo GKK vidutine 4 mg/d. doze, o daugiau 60% pacientų, sergančių > 5 m. vartojo GKK vidutine 5mg/d. doze. [39] Mūsų tyrimo metu nustatyta, jog 84,4% po 2-6m. nuo pradinio RP gydymo vis dar vartojantys GKK vartojo <4mg doze, todėl rezultatai panašūs į literatūros šaltiniuose gautus rezultatus.
Vertinant metilprednizolono dozes po 2 ir daugiau metų nuo ligos pradžios, nenustatyta skirtumo tarp lyčių, ar skirtingų simptomų pasireiškimo ligos pradžioje, tačiau nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp amžiaus grupių: pastebėta, jog jaunesnei amžiaus grupei (45-54m.) priklausę pacientai statistiškai reikšmingai dažniau vartojo metilprednizolono dozę >8 mg per dieną (p=0,029).
Vaistas Skyrimo dažnumas n=74
Kartai (n) Procentai (%)
Metilprednizolonas 2-4 mg 38 51,4
Metilprednizolonas 4-8 mg 6 8,1
Metilprednizolonas >8 mg 1 1,4
4 lentelė. GKK vartojimas praėjus dviems ar daugiau metų nuo pradinio RP gydymo
13.6.1. Praėjus dviems ar daugiau metų nuo gydymo LSMUL KK Reumatologijos klinikoje tiriamųjų imunosupresinių vaistų ir NVNU vartojimo dažnumas
30 Tyrimo metu nustatyta, jog nei vienas pacientas nevartoja azatioprino praėjus 2-6 m. nuo pradinio ligos gydymo LSMUL KK Reumatologijos klinikoje. Tuo tarpu metotreksatą vartojo 5,4% tiriamųjų. Kalbant apie kitus vaistus, NVNU vartojo 43,2% tirtų asmenų.
Rezultatai skiriasi nuo Albrecht i kitų autorių tyrimo, kurio metu praėjus 3,5 m. nuo RP pradžios MTX vartojo 25,3% pacientų. Skiriasi ir NVNU vartojimo dažnis, minėtame tyrime po vidutiniškai 2,6 m. nuo ligos pradžios NVNU vartojo 20,6% pacientų. Taigi, mūsų tiriamieji NVNU vartojo dvigubai dažniau, o MTX 4,7 karto mažiau[39].
Vaistas Skyrimo dažnumas n=74
Kartai (n) Procentai (%)
NVNU 32 43,2
Metotreksatas 4 5,4
Azatioprinas 0 0
5 lentelė. Azatioprino, metotreksato ir NVNU vartojimo dažnis praėjus 2-6 m. po pradinio RP gydymo.
13.6.2. Pacientų, besiskundžiančių simptomais, tačiau nevartojančių vaistų dalis.
Tyrimo metu pastebėta, jog po 2-6 m. nuo RP gydymo LSMUL KK Reumatologijos klinikoje pradžios 16,2% pacientų dėl įvairių priežasčių, į kurias nebuvo gilinamasi, nevartojo jokių jiems paskirtų vaistų, nors skundėsi ligos simptomais.
13.7 Pacientų, nepasiekusių remisijos, išlikusių ligos simptomų ir požymių dažnumas.
Išanalizavus telefoninių pokalbių metu surinktus duomenis, nustatyta, jog praėjus bent dviem metams nuo RP gydymo LSMUL KK Reumatologijos klinikoje 87,84% tiriamųjų skundėsi bent vienu išliekančių RP simptomu. Dažniausias išliekantis ligos simptomas net 56,8%. remisijos nepasiekusių tiriamųjų buvo bendras nuovargis. Taip pat dažnai pasitaikė rytinis sąstingis (45,9%), pečių juostos bei žastų raumenų skausmas (39,2%) ir šlaunų raumenų skausmas bei kojų raumenų silpnumas (35,1%). Kaklo raumenų skausmas vis dar kamavo 29,7% pacientų, rankų raumenų silpnumas 28,4%, o dubens juostos skausmas, galvos skausmas, galūnių edemos ir plaštakų sąnarių tinimas 21,6% atsakiusiųjų. Rečiausi
31 išliekantys simptomai buvo karščiavimas ir svorio mažėjimas (13,5%), distalinių rankų raumenų skausmas (10,8%) ir distalinių kojų raumenų skausmas (8,1%) (6 lentelė).
Morton ir kitų autorių tyrime 68% pacientų, kurie vidutiniškai sirgo RP 2 m., skundėsi išliekančiais simptomais, rezultatai skiriasi nuo mūsų tyrimo metu gauto išliekančių simptomų benro dažnumo [35]. Kremers tyrime vidutiniškai nuo ligos pradžios praėjus 5,1 m. bendras nuovargis kamavo 65,8% tirtų asmenų, o svoris krito 19,1%. [47]Raheel tyrime tirti RP atvejai 2000 – 2014m. Minesotos valstijoje JAV ir nustatyta, jog po 2 ir daugiau m. nuo ligos pradžios rytinis sąstingis pasireiškia 80% tirtų asmenų, kaklo skausmas 40%, pečių, žastų ir rankų distalinių raumenų skausmas 95%, dubens juostos ir šlaunų raumenų skausmas 85%, bendras nuovargis 76%, svorio kritimimas 44%. [8] Mūsų tyrime gauti rezultatai labiau sutampa su Kremers tyrimo negu su Raheel nustatytųais RP išliekančių simptomų dažniais.
Įvertinus simptomų, išlikusių po 2 ir daugiau m. nuo pradinio RP gydymo pasireiškimo skirtumus tarp skirtingų lyčių, pastebėta, jog statistiškai reikšmingai dažniau moterims išliko dubens juostos
skausmai (p=0,027) ir pasireiškė galūnių edemos (p=0,027) nei vyrams. O įvertinus skirtumus amžiaus kategorijose, nustatyta, jog jaunesnių pacientų tarpe statistiškai reikšmingai rečiau pasireiškė galvos skausmai (p=0,037) ir svorio kritimas (p=0,004) nei tarp vyresnių nei 54 m. pacientų.
Požymis Požymio pasireiškimo dažnumas n=74
Kartai (n) Procentai (%)
Bendras nuovargis 42 56,8
Rytinis sąstingis 34 45,9
Pečių juostos skausmas 29 39,2
Žastų raumenų skausmas 29 39,2
Šlaunų raumenų skausmas 26 35,1
Kojų raumenų silpnumas 26 35,1
Kaklo raumenų skausmas 22 29,7
Rankų raumenų silpnumas 21 28,4
Dubens juostos skausmas 16 21,6
Galvos skausmas 16 21,6
Galūnių edemos 16 21,6
Plaštakų sąnarių tinimas 16 21,6
Karščiavimas 10 13,5
32 Distalinių rankų raumenų
skausmas 8 10,8
Distalinių kojų raumenų
skausmas 6 8,1
6 lentelė. Nepasiekusių remisijos tiriamųjų, išlikusių ligos simptomų ir požymių dažnumas.
13.8 Pakartotinio stacionarinio gydymo dažnumas
Ištyrus RP išeitis po 2-6 m. nuo gydymo pradžios, nustatyta, jog pakartotinis stacionarinis gydymas dėl ligos atkryčio buvo reikalingas 17,6% tirtų asmenų.
Nustatyta, jog moterys statistiškai reikšmingai dažniau buvo stacionarizuojamos dėl RP pakartotinai nei vyrai (p=0,012).
13.9 Reumatinės polimialgijos simptomų pokyčio praėjus 2 ar daugiau metų nuo gydymo pradžios vertinimas.
Įvertinus tuos pačius simptomus ligos pradžioje ir po 2-6 m. nuo gydymo pradžios pastebėta, jog statistiškai reikšmingai sumažėjo pečių juostos skausmo (p=0,001), distalinių rankų raumenų skausmo (p=0,011), dubens juostos skausmo (p=0,008), distalinių kojų raumenų skausmo (p=0,007), plaštakų sąnarių tinimo (p=0,049), bendro nuovargio (p=0,02), karščiavimo (p=0,001) dažnumas.
33
14. IŠVADOS
1. Tarp 74 LSMUL KK Reumatologijos klinikoje dėl RP 2011-2015 m. gydytų pacientų dažniausiai pasitaikantys simptomai buvo pečių juostos, šlaunų raumenų, žastų raumenų ir dubens juostos skausmai. 45-54 m. amžiaus pacientams rečiau pasireiškė bendras nuovargis ir kaklo raumenų skausmai. Vyrams dažniau nei moterims pasireiškė karščiavimas ir bendras nuovargis.
2. LSMUL KK Reumatologijos klinikoje dėl RP 2011-2015 m. gydytų pacientų tarpe dažniausios ligos išraiškos buvo skausmas ir judėjimo funkcijos sutrikimas.
3. LSMUL KK Reumatologijos klinikoje dėl RP 2011-2015 m. gydytiems pacientams dažniausiai remisiją pasiekti pavykdavo vartojant Metilprednizolono 8-12,5mg/d. dozę.
4. Praėjus dviems ar daugiau metų nuo RP gydymo pradžios LSMUL KK Reumatologijos klinikoje liga perėjo į visišką remisiją 12,2 proc. pacientų.
5. Po 2-6 metų nuo RP pradžios GKK vartojo 60,8% tiriamųjų, o 51,4% visų tiriamųjų vartojo Metilprednizolono 2-4 mg dozę per dieną. 45-54m. amžiaus pacientai dažniau vartojo >8 mg metilprednizolono doze.
6. Po 2-6 metų nuo RP pradžios imunosupresinį gydymą MTX vartojo 5,4%, o azatioprinu 0% pacientų.
7. Nepasiekusiems remisijos pacientams dažniausi išliekantys RP simptomai buvo bendras nuovargis ir rytinis sąstingis. Moterims dažniau pasireiškė galūnių edemos ir dubens juostos skausmai, o vyresniems nei 54m. pacientams dažniau pasireiškė galvos skausmai ir svorio kritimas.
8. Po 2-6 m. nuo gydymo pradžios statistiškai reikšmingai sumažėjo pečių juostos, distalinių rankų raumenų, dubens juostos, distalinių kojų raumenų skausmų, plaštakų sąnarių tinimo, bendro nuovargio ir karščiavimo dažnumas.
9. Pakartotinis stacionarinis gydymas dėl RP atkryčio buvo reiklalingas 17,6% tirtų asmenų. Moterims pakartotinas stacionarinis gydymas buvo reikalingas dažniau.
34
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Udell, J. (2019). [online] Rheumatology.org. Available at: https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/Polymyalgia-Rheumatica-Fact-Sheet.pdf [Accessed 1 May 2019].
2. Baranauskaitė A, Didžiariekienė V, Eviltis E, Labanauskaitė-Šliumbienė G, Misiūnienė N, Petraitis M et al. Reumatinės ligos. 2016.
3. Duarte C, Ferreira R, Mackie S, Kirwan J, Pereira da Silva J. Outcome Measures in Polymyalgia Rheumatica. A Systematic Review. The Journal of Rheumatology. 2015;42(12):2503-2511.
4. González-Gay M, Matteson E, Castañeda S. Polymyalgia rheumatica. The Lancet. 2017;390(10103):1700-1712.
5. Floris A, Piga M, Cauli A, Salvarani C, Mathieu A. Polymyalgia rheumatica: an autoinflammatory disorder?. RMD Open. 2018;4(1):e000694.
6. Helliwell T, Brouwer E, Pease C, Hughes R, Hill C, Neill L et al. Development of a Provisional Core Domain Set for Polymyalgia Rheumatica: Report from the OMERACT 12 Polymyalgia Rheumatica Working Group. The Journal of Rheumatology. 2015;43(1):182-186.
7. Partington R, Muller S, Helliwell T, Mallen C, Abdul Sultan A. Incidence, prevalence and treatment burden of polymyalgia rheumatica in the UK over two decades: a population-based study. Annals of the Rheumatic Diseases. 2018;77(12):1750-1756.
8. Raheel S, Shbeeb I, Crowson C, Matteson E. Epidemiology of Polymyalgia Rheumatica 2000–2014 and Examination of Incidence and Survival Trends Over 45 Years: A Population‐Based Study. Arthritis Care & Research. 2017;69(8):1282-1285.
9. Buttgereit F, Dejaco C, Matteson E, Dasgupta B. Polymyalgia Rheumatica and Giant Cell Arteritis. JAMA. 2016;315(22):2442.
10. Smeeth L. Incidence of diagnosed polymyalgia rheumatica and temporal arteritis in the United Kingdom, 1990-2001. Annals of the Rheumatic Diseases. 2006;65(8):1093-1098.
11. Hayward R, Rathod T, Muller S, Hider S, Roddy E, Mallen C. Association of Polymyalgia Rheumatica With Socioeconomic Status in Primary Care: A Cross-Sectional Observational Study. Arthritis Care & Research. 2014;66(6):956-960.
12. Yates M, Graham K, Watts R, MacGregor A. The prevalence of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica in a UK primary care population. BMC Musculoskeletal Disorders. 2016;17(1).
35 13. Doria A, Zen M, Bettio S, Gatto M, Bassi N, Nalotto L et al. Autoinflammation and autoimmunity: Bridging the divide. Autoimmunity Reviews. 2012;12(1):22-30.
14. Federici S, Sormani M, Ozen S, Lachmann H, Amaryan G, Woo P et al. Evidence-based provisional clinical classification criteria for autoinflammatory periodic fevers. Annals of the Rheumatic Diseases. 2015;74(5):799-805.
15. Savic S, Mistry A, Wilson A, Barcenas-Morales G, Doffinger R, Emery P et al. Autoimmune-autoinflammatory rheumatoid arthritis overlaps: a rare but potentially important subgroup of diseases. RMD Open. 2017;3(2):e000550..
16. Indian J Med Res “Diagnosis of polymyalgia rheumatica usually means a favourable outcome for your patient” 2017 May; 145(5): 593–600
17. Bruk M. Articular and vascular manifestations of polymyalgia rheumatica. Annals of the Rheumatic Diseases. 1967;26(2):103-116.
18. Dalkılıç E, Tufan A, Hafızoğlu E, Hafızoğlu M, Tufan F, Oksuz F et al. The process from symptom onset to rheumatology clinic in polymyalgia rheumatica. Rheumatology International. 2014;34(11):1589-1592.
19. Dejaco C, Singh Y, Perel P, Hutchings A, Camellino D, Mackie S et al. 2015 Recommendations for the Management of Polymyalgia Rheumatica: A European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Collaborative Initiative. Arthritis & Rheumatology. 2015;67(10):2569-2580.
20. Dasgupta B, Cimmino M, Maradit-Kremers H, Schmidt W, Schirmer M, Salvarani C et al. 2012 provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Annals of the Rheumatic Diseases. 2012; 71(4):484-492.
21. Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder G. Polymyalgia Rheumatica and Giant-Cell Arteritis. New England Journal of Medicine. 2002; 347(4):261-271.
22. González-Gay MA, García-Porrúa C, Vázquez-Caruncho M, et al. The spectrum of polymyalgia rheumatica in northwestern Spain: incidence and analysis of variables associated with relapse in a 10 year study. J Rheumatol 1999; 26:1326–32
23. Dasgupta B, Borg F, Hassan N, Barraclough K, Bourke B, Fulcher J et al. BSR and BHPR guidelines for the management of polymyalgia rheumatica. Rheumatology. 2009;49(1):186-190.
24. Matteson E. Unraveling the tautology of polymyalgia rheumatica. Nature Reviews Rheumatology. 2010; 6(5):249-250.
36 25. Dejaco C, Duftner C, Dasgupta B, et al. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis: management of two diseases of the elderly. Aging Health 2011; 7:633–45.
26. Dasgupta B, Cimmino MA, Maradit Kremers H, et al. 2012 Provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/ American College of Rheumatology collaborative initiative. Arthritis Rheum 2012; 64:943–54.
27. Dasgupta B, Borg F, Hassan N, Barraclough K, Bourke B, Fulcher J et al. BSR and BHPR guidelines for the management of polymyalgia rheumatica. Rheumatology. 2009; 49(1):186-190.
28. Nazarinia AM, Moghimi J, Toussi J. Efficacy of methotrexate in patients with polymyalgia rheumatica. Koomesh 2012; 14:265–70.
29. Owen C, Yates M, Twohig H, Muller S, Neill L, Harrison E et al. Toward a Core Outcome Measurement Set for Polymyalgia Rheumatica: Report from the OMERACT 2018 Special Interest Group. The Journal of Rheumatology. 2019; : jrheum.181050.
30. Mattesin E, Maradit-Kremers H, Cimmino M, Schmidt W, Schirmer M, Salvarani C et al. Patient-reported Outcomes in Polymyalgia Rheumatica. The Journal of Rheumatology. 2012; 39 (4):795-803. 31. Sobrero A, Camellino D, Cosso C, Pizzorni C, Cutolo M, Cimmino M. FRI0381 Pattern of Clinical Presentation and Outcome of Polymyalgia Rheumatica. Annals of the Rheumatic Diseases. 2016; 75(Suppl 2):572.2-572.
32. Giollo A, Rossini M, Bettili F, Ghellere F, Fracassi E, Idolazzi L et al. Permanent Discontinuation of Glucocorticoids in Polymyalgia Rheumatica Is Uncommon but May Be Enhanced by Amino Bisphosphonates. The Journal of Rheumatology. 2018; 46(3):318-322.
33. Tang E, Shah P, McKenna F. SAT0349 Duration of Steroid Treatment in Polymyalgia Rheumatica. Annals of the Rheumatic Diseases. 2016; 75(Suppl 2):793.2-793.
34. Schmidt W. Polymyalgia rheumatica. Zeitschrift für Rheumatologie. 2013; 72(1):59-67.
35. Morton C, Muller S, Bucknall M, Gilbert K, Mallen C, Hider S. Examining management and research priorities in patients with polymyalgia rheumatica: a primary care questionnaire survey. Clinical Rheumatology. 2019.
36. Birra D, Peluso G, Bosello S, Gremese E, Ferraccioli G. Predictors of complete remission in polymyalgia rheumatica. 2017;
37. Shbeeb I, Challah D, Raheel S, Crowson C, Matteson E. Comparable Rates of Glucocorticoid-Associated Adverse Events in Patients With Polymyalgia Rheumatica and Comorbidities in the General Population. Arthritis Care & Research. 2018;70(4):643-647.
37 38. Masson W, Muller S, Whittle R, Prior J, Helliwell T, Mallen C et al. Possible giant cell arteritis symptoms are common in newly diagnosed patients with Polymyalgia Rheumatica: results from an incident primary care PMR cohort. BMC Rheumatology. 2017;1(1).
39. Albrecht K, Huscher D, Buttgereit F, Aringer M, Hoese G, Ochs W et al. Long-term glucocorticoid treatment in patients with polymyalgia rheumatica, giant cell arteritis, or both diseases: results from a national rheumatology database. Rheumatology International. 2017;38(4):569-577.
40. Cawley A, Prior J, Muller S, Helliwell T, Hider S, Dasgupta B et al. Association between characteristics of pain and stiffness and the functional status of patients with incident polymyalgia rheumatica from primary care. Clinical Rheumatology. 2017; 37(6):1639-1644.
41. Salvarani C, Cantini F, Niccoli L, Macchioni P, Consonni D, Bajocchi G et al. Acute-phase reactants and the risk of relapse/recurrence in polymyalgia rheumatica: A prospective followup study. Arthritis & Rheumatism. 2005; 53(1):33-38.
42. Leeb B, Rintelen B, Sautner J, Fassl C, Bird H. The polymyalgia rheumatica activity score in daily use: Proposal for a definition of remission. Arthritis & Rheumatism. 2007; 57(5):810-815.
43. Leeb BF, Bird HA, Nesher G, Andel I, Hueber W, Logar D, et al. EULAR response criteria for polymyalgia rheumatica: results of an initiative of the European collaborating Polymyalgia Rheumatica group (subcommittee of ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62: 1189–94.
44. Dasgupta B. OP7. DEVELOPING DIAGNOSTIC CRITERIA IN PMR. Rheumatology. 2005; 44(suppl_3):iii3-iii3.
45. Myklebust G, Gran J. A prospective study of 287 patients with polymyalgia rheumatica and temporal arteritis: clinical and laboratory manifestations at onset of disease and at the time of diagnosis. Rheumatology. 1995;35(11):1161-1168.
46. Dixon A, Beardwell C, Kay A, Wanka J, Wong Y. Polymyalgia Rheumatica and Temporal Arteritis. Annals of the Rheumatic Diseases. 1966; 25(3):203-208.
47. Kremers H, Reinalda M, Crowson C, Zinsmeister A, Hunder G, Gabriel S. Use of physician services in a population-based cohort of patients with polymyalgia rheumatica over the course of their disease. Arthritis & Rheumatism. 2005; 53(3):395-403.
48. Narvaez J, Nolla-Solé J, Valverde-García J, Roig-Escofet D. Sex differences in temporal arteritis and polymyalgia rheumatica. The Journal of Rheumatology. 2002;.
49. Salvarani C, Cantini F, Macchioni P, Olivieri I, Niccoli L, Padula A et al. Distal musculoskeletal manifestations in polymyalgia rheumatica: A prospective followup study. Arthritis & Rheumatism. 1998;41(7):1221-1226.
