1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
Šeimos medicinos klinika
Laura Rinkevičiūtė
LABORATORINIŲ TYRIMŲ POREIKIS DIAGNOZUOJANT
KVĖPAVIMO TAKŲ INFEKCIJAS
Medicinos studijų programos MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Mokslinis vadovas dr. Gediminas Urbonas
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 4 2. SUMMARY ... ………….………...6 3. PADĖKA ... 8 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 85. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 8
6. SANTRUMPOS ... 9
7. SĄVOKOS ... 10
8. ĮVADAS ... 11
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 12
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13
10.1 Kvėpavimo takų ligos 10.1.1 Bendra informacija ... 13 10.1.2 Laboratoriniai testai ... 13 10.2 Gripas ... 14 10.2.1 Epidemiologija ... 14 10.2.2 Viruso sandara ... 14 10.2.3 Simptomai ... 14 10.2.3 Diagnostika ... 15 10.3 Tonzilitas ... 15 10.3.1 Epidemiologija ... 15
10.3.2 A grupės beta hemolizinis streptokokas... 15
10.3.3 Simptomai ... 16
10.3.4 Diagnostika ... 16
10.4 Ūminė viršutinių kvėpavimo takų infekcija (peršalimas) ... 16
10.4.1 Epidemiologija ... 17
10.4.2. Patofiziologija ... 17
10.4.3 Simptomai ... 17
3 10.4.4 Diagnostika ... 18 11. TYRIMO METODIKA ... 19 11.1 Tyrimo planavimas ... 19 11.2 Tyrimo objektas ... 19 11.3 Tiriamųjų atranka ... 19 11.4 Tyrimo metodai ... 19
11.5 Duomenų analizės metodai ... 20
12. REZULTATAI ... 21 13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 24 14. IŠVADOS ... 25 15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 26 16. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 27 17. PRIEDAI……….…..30
4
1. SANTRAUKA
Laura Rinkevičiūtė.
Laboratorinių tyrimų poreikis diagnozuojant kvėpavimo takų infekcijas. Magistro baigiamasis darbas. Mokslinis vadovas dr. Gediminas Urbonas.
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos fakultetas, Šeimos medicinos katedra. – Kaunas, 2019, – 32p.
Tyrimo tikslas: Išsiaiškinti Kauno miesto šeimos gydytojų nuomonę apie laboratorinių tyrimų poreikį, diagnozuojant kvėpavimo takų infekcijas.
Tyrimo uždaviniai: 1. Išsiaiškinti kokius laboratorinius tyrimus naudoja šeimos gydytojai, diagnozuojant kvėpavimo takų infekcijas; 2. Nustatyti dažniausių kvėpavimo takų sukelėjų greitų nustatymo testų poreikį šeimos gydytojo darbe; 3. Nustatyti BKT ir CRB poreikį, diferencijuojant virusines ir bakterines infekcijas.
Tyrimo metodai ir dalyviai: Buvo atlikta 100 tiriamųjų apklausa. Naudojant tyrėjos sudarytą anketą buvo apklausiami LSMU KK Šeimos medicinos klinikos, Saulės šeimos medicinos centro, Kauno miesto poliklinikos šeimos gydytojai. Tyrimo metu buvo siekiama išsiaiškinti šių laboratorinių tyrimų poreikį šeimos gydytojo darbe, diagnozuojant kvėpavimo takų infekcijas: 1) Greito streptokoko A testo; 2) Gripo, respiracinio sincitinio viruso (RSV), respiracinių virusų (RV 16) greito nustatymo testų; 3) Legionella ir pneumokoko antigenų nustatymo šlapime testų; 4) C reaktyvinio baltymo (CRB) ir bendro kraujo tyrimo (BKT). Anketavimo metu surinkti duomenys apdoroti ir analizuoti Exel ir SPSS 24.0 programomis.
Tyrimo rezultatai: Kauno miesto šeimos gydytojų dažniausiai naudojami laboratoriniai testai yra: CRB (100%), BKT (100%), greitas streptokoko A testas (49%), rečiau naudojamas greitas gripo nustatymo testas (20%). Visiškai nenaudojamas respiracinių virusų nustatymo testas RV16 (0%). Legionella (2%) ir pneumokoko (2%) antigenų nustatymo testai ir greitas RSV testas (4%) šeimos gydytojų praktikoje naudojami labai retai. Vertinant testų poreikį nuo 0 iki 5, greitas streptokoko A testas (x̅ = 4,16) ir greitas gripo nustatymo testas (x̅ = 4,09) įvertinti kaip didžiausią poreikį šeimos gydytojams turintys greiti testai. Mažiausią poreikį turintis greitas testas – legionella antigeno nustatymas šlapime (x̅ = 1,96). Retas greito streptokoko A testo naudojimas, šeimos gydytojų nuomone, yra dėl informacijos apie testą trūkumo (18%), testo nebuvimo gydymo įstaigoje (12%), laiko stokos (12%), dėl sunkumų atlikti testą, dėl vaiko amžiaus (10%). Respondentai taip pat nurodė, kad jų klinikinėje praktikoje šis testas yra nereikalingas (9%) ir testo jautrumas yra mažas (7%). Esant
5 neribotoms galimybėms rinktis laboratorinius testus, įtariant įvairias kvėpavimo takų infekcijas – CRB ir BKT buvo dažniausiai pasirinkti tyrimai.
Tyrimo išvados: 1. Dažniausiai Kauno miesto šeimos gydytojai kvėpavimo takų infekcijoms diagnozuoti naudoja CRB (n = 100), BKT (n = 100) ir greitą streptokoko A testą (n = 49). 2. Greitas streptokoko A testas ir greitas gripo nustatymo testas įvertinti kaip didžiausią poreikį turintys greiti laboratoriniai testai Kauno miesto šeimos gydytojams. 3. CRB ir BKT tyrimai yra dažniausiai naudojami tyrimai, diferencijuojant kvėpavimo takų infekcijas.
Rekomendacijos: Suteikti šeimos gydytojams seminarų/konferencijų metu daugiau informacijos apie greitus laboratorinius testus, surengti praktinius greitų testų naudojimo mokymus. Užtikrinti, kad visos gydymo įstaigos turėtų greitus testus.
6
2. SUMMARY
Laura Rinkevičiūtė
The Need for Laboratory Tests to Diagnose Respiratory Infections. Master's thesis. Thesis advisor dr. Gediminas Urbonas.
Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Medicine, Department of Family Medicine. - Kaunas, 2019, p. 32.
Aim of the Research: To find out the opinion of family doctors in Kaunas city about the need for laboratory tests in diagnosing respiratory infections.
Objectives of the Research: 1. To find out what laboratory tests are used by family doctors for diagnosing respiratory infections; 2. To identify the need of family doctors for rapid screening tests in determining the most common respiratory pathogens; 3. To identify the need for general blood and C reactive protein tests by differentiating viral and bacterial infections.
Research Methods and Participants: A survey of 100 participants was conducted. Using the questionnaire prepared by the researcher, the doctors of the Family Medical Clinic of the LUHS, the Medical Center of the Solar Family, and the Kaunas City Outpatient Clinic were interviewed. The aim of the study was to investigate the need for these laboratory tests in the practice of family doctors to diagnose respiratory infections: 1) Rapid streptococcus A test; 2) Influenza, RSV, RV 16 rapid detection tests; 3) Urine test for legionella and pneumococcus antigen; 4) C reactive protein and general blood tests. Data collected during the survey were processed and analyzed by Exel and SPSS 24.0 programs.
Research Results: The most commonly used laboratory tests for general practitioners in Kaunas are: C reactive protein (100%), general blood test (100%), rapid streptococcus A test (49%). Rapid influenza test (20%) is used less frequently. Respiratory virus detection test RV16 (0%) is not used at all. Legionella (2%) and pneumococcus (2%) antigen tests and rapid RSV test (4%) in family doctors practice are used very rarely. Evaluating the need for tests from 0 to 5, fast streptococcus A test (x̅ = 4.16) and rapid influenza detection test (x̅ = 4.09) represent the greatest need of all quick tests. Low demand rapid test - detection of legionella antigen in urine (x̅ = 1.96). Rare use of rapid streptococcus A test by family doctors is due to the lack of test information (18%), the absence of the test in a medical institution (12%), the lack of time (12%), difficult use due to the age of the child (10%). Respondents also indicated that in their clinical practice this test is unnecessary (9%) and the
7 test sensitivity is low (7%). In the case of unrestricted access to laboratory tests, C reactive protein and general blood tests were the most commonly used laboratory tests in order to diagnose various respiratory infections.
Research Findings: 1. Most often, Kaunas city physicians use C reactive protein (n = 100) for the diagnosis of respiratory infections, a general blood test (n = 100) and rapid streptococcus A test (n = 49). 2. Fast streptococcus A test and rapid test for influenza detection have the greatest need of fast laboratory tests for general physicians in Kaunas. 3. CRP and general blood test are the most commonly used laboratory tests for differentiating respiratory infections.
Recommendations: To provide family doctors with more information on rapid laboratory tests during seminars/conferences and to provide practical training on the use of these tests. Ensure that all medical institutions have quick tests.
8
3. PADĖKA
Dėkoju baigiamojo magistro darbo vadovui dr. Gediminui Urbonui už skirtą laiką, vertingus patarimus, konsultacijas, taip pat šeimos gydytojams ir šeimos gydytojams – rezidentams už skirtą laiką tyrimo anketos pildymui.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro komitetas išdavė leidimą, numeris BEC – MF – 34, išduotas 2018 – 11 – 02.
9
6. SANTRUMPOS
ŪVKT – ūminė viršutinių kvėpavimo takų infekcija KT – kvėpavimo takai
RSV – respiracinis sincitinis virusas CRB – C reaktyvinis baltymas BKT – bendras kraujo tyrimas NA – neuraminidazė
HA – hemagliutininas RNR – ribonukleino rūgštis DNR – deoksiribonukleorūgštis
RIDT – greitas gripo nustatymo testas (Rapid Influenza Detection Test) GAST – greitas A grupės streptokoko tyrimas
10
7. SĄVOKOS
1. Polimorfonuklearinės ląstelės – baltieji kraujo kūneliai, turintys granulių su fermentais, kurie išsiskiria sergant infekcijomis, alergija. Pavyzdžiui, bazofilai, eozinofilai.
2. Lancefield grupavimas – serologinė bakterijų klasifikacija, pagal jų sienelių antigenų angliavandenių sudėtį.
11
8. ĮVADAS
Kvėpavimo takų infekcijos yra dažniausiai registruojamos bei gydomos ligos pirminėse sveikatos priežiūros įstaigose. Į šeimos gydytoją pacientai dažniausiai kreipiasi dėl ūminių kvėpavimo takų infekcijų (ŪVKTI). Šios ligos diagnozuojamos kliniškai, jas beveik visada sukelia virusai[1]. Lietuvoje sergamumas užkrečiamomis ligomis yra 10 – 20 % visų užregistruotų ligų, 2017 metais užfiksuota 921 752 užkrečiamų ligų atvejų, iš jų 96, 46% sudaro infekcijos, plintančios per orą, o iš šių 98,07 % sudarė gripas bei ŪVKTI[2] . Remiantis užkrečiamų ligų ir AIDS centro duomenimis, 2018 metais, Lietuvoje užregistruota 884020 ūminių viršutinių kvėpavimo takų atvejų[3]. JAV mokslininkų atliktais tyrimais nustatyta, kad 52 % ligonių, kurie serga viršutinių kvėpavimo takų infekcijomis yra gydomi antibiotikais. Šių infekcijų antibakterinis gydymas nėra pagrįstas ir toleruojamas, tačiau yra gausu tyrimų duomenų, kad ŪVKTI yra gydomos plataus spektro antibiotikais. Toks antibiotikų vartojimas sukelia daugybę neigiamų pasekmių: daugėja išlaidų gydant šalutinius reiškinius, sukeltus antibiotikų; dažnėja pacientų kreipimasis į gydytojus, todėl skiriama dar daugiau antibiotikų. Atsparios bakterijos plinta nesergančiųjų populiacijoje, didėja rizika susirgti atsparioms antibiotikams infekcijos formoms. Visuomenėje didėja nedarbas, išlaidos vaistams bei antibiotikų sukeltas toksiškumas[1;4]. Per paskutinį dešimtmetį pasaulyje labai patobulėjo kvėpavimo takų infekcijų diagnostika, buvo sukurta naujų testų, kurie yra greiti, labai jautrūs ir specifiniai. Naujieji greiti testai palaipsniui pakeičia tradicinius „aukso standarto“ testus[5]. Greitus kvėpavimo takų diagnostikos testus paprasta naudoti, gaunamas greitas atsakymas ir tai palengvina šeimos gydytojams priimti tinkamą sprendimą dėl antibiotiko skyrimo[1;4].
12
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas:
Išsiaiškinti Kauno miesto šeimos gydytojų nuomonę apie laboratorinių tyrimų poreikį, diagnozuojant kvėpavimo takų infekcijas.
Tyrimo uždaviniai:
1. Išsiaiškinti kokius laboratorinius tyrimus naudoja šeimos gydytojai, diagnozuojant kvėpavimo takų infekcijas;
2. Nustatyti dažniausių kvėpavimo takų sukelėjų greitų nustatymo testų poreikį šeimos gydytojo darbe;
13
10.
LITERATŪROS APŽVALGA
Kvėpavimo takų ligos Bendra informacija
Ūminės kvėpavimo takų infekcijos yra skirstomos į dvi pagrindines grupes: viršutinių ir apatinių kvėpavimo takų infekcijas[6]. Naujausi tyrimai rodo, kad daugiau nei pusę ūminių kvėpavimo takų infekcijų sukelia virusai, net ir sunkiai sergantiems pacientams. Dažniausi aptinkami virusai yra gripo, RSV, adenovirusai, metapneumovirusai, žmogaus paragripo virusai, koronavirusai ir rinovirusai[7].
Laboratoriniai testai
Greitas virusinės ir bakterinės etiologijos sukelėjų nustatymas padeda priimti greitą spendimą dėl antibiotikų skyrimo, antivirusinio gydymo, padeda apsispręsti dėl paciento hospitalizavimo, infekcijų kontrolės priemonių užtikrinimo, užkertant kelią tolimesniam ligos perdavimui[8]. Sukelėjas gali būti diagnozuojamas per pirmąsias valandas nuo simptomų atsiradimų pradžios, identifikuojant atitinkamą antigeną. Rezultatai gaunami 30 minučių laikotarpyje, tyrimų jautrumas siekia 70 – 90 %, o specifiškumas daugiau nei 95 %, diagnozuojant Streptococcus pniaumoniae, Legionella pneumophila serogrupės O1 infekcijas iš šlapimo, Steptococcus pyogenes, imant mėginį nuo tonzilių ir RSV, kuris paimamas iš nosiaryklės[9]. Pastaraisiais metais greitas gripo nustatymo testas tapo prieinamas, rezultatas gaunamas per 15 minučių, o atsakymas - kliniškai svarbiu laiku, todėl galima spręsti dėl antivirusinio gydymo skyrimo. Šio testo jautrumas siekia 70 – 100 %, o specifiškumas 80 – 100 %. [10]. Greitas respiracinių virusų testas (RV16) aptinka labiausiai paplitusius žinomus kvėpavimo takų virusus. Testo atlikimas yra greitas, jo metu aptinkami 16 pagrindinių kvėpavimo takų virusų (adenovirusas, gripo (A ir B) virusai, paragripo (1, 2, 3, 4) virusai, rinovirusai, RSV (A ir B) virusai, boka virusas, metapneumovirusas, koronavirusai (CoV 229E, NL63, OC43), enterovirusas[11]. Pirminiame sveikatos priežiūros lygyje kvėpavimo takų infekcijų diagnostikai naudojamas C reaktyvinis baltymas. Jo padidėjimas randamas pacientams, sergantiems bakterine infekcija. CRB ypač padeda diferencijuoti plaučių uždegimą nuo kitų kvėpavimo takų infekcijų, tačiau jo padidėjimas fiksuojamas ir sergant virusine infekcija[12].
14 Gripas
Epidemiologija
Gripas – ūmi kvėpavimo takų infekcija, kurią sukelia gripo A arba B virusai. Jis pasireiškia epidemijomis, daugiausiai žiemos sezono metu visame pasaulyje. Epidemiologinis modelis atspindi hemagliutinino ir neuraminidazės paviršiaus baltymų pokyčius. Protrūkio paplitimas, trukmė ir sunkumas priklauso nuo gyventojų jautrumo. Gripas perduodamas oro lašeliniu būdu (čiaudant, kalbant, kosėjant) arba per užkrėstus daiktus[13]. 5 – 10 % lietuvių kiekvienais metais perserga gripu[14].
Viruso sandara
Gripo virusas gali būti apvalus arba siūlinės formos, jo dydis svyruoja nuo 80 iki 120 nm. Išorinį viruso dangalą sudaro iš apvalkalo išsikišę pagrindiniai baltymai – neuraminidazė (NA) ir hemagliutininas (HA). HA yra antigenas, kuris yra reikalingas viruso prisijungimui prie šeimininko ląstelės, taip pat HA sukelia antikūnų gamybą, kurie apsaugo nuo infekcijos. NA baltymas padeda virionams pasišalinti iš ląstelių. NA mažina virusų agregaciją, virionams pasišalinus iš infekuotos ląstelės, ardo sialo rūgštį, kuri yra kvėpavimo takų (KT) gleivinėje, mažina gleivių antivirusinį veikimą, taip palengvindamas virusų patekimą į kitas KT ląsteles. Viruso viduje yra vienvijė RNR. Gripo A ir B viruse yra 8 segmentų viengrandės RNR. Dėl RNR segmentacijos, gripo virusai tarpusavyje keičiasi genetine informacija[14].
Simptomai
Gripo simptomai pasireiškia praėjus 1 – 4 dienų inkubacijos periodui, dažniausiai jis trunka 2 dienas. Gripas prasideda nuo staigaus karščiavimo, galvos, raumenų skausmo ir bendro negalavimo. Šiuos simptomus dažnai lydi kiti kvėpavimo takų ligų simptomai: neproduktyvus kosulys, gerklės skausmas, sekreto išsiskyrimas iš nosies. Kartais liga prasideda taip greitai, jog pacientai žino tikslų ligos pradžios laiką. Temperatūra svyruoja nuo 37,8° iki 40° C. Vaikams kartais pasireiškia vėmimas ir viduriavimas. Pacientams dažniausiai pagerėja per 2 – 5 dienas, nors liga gali trukti iki 2 savaičių. Kartais pasireiškia lengvas nuovargis, nuolatiniai silpnumo simptomai, kurie trunka iki keleto savaičių. Gripas gali komplikuotis pneumonija, miokarditu, perikarditu, centrinės nervų sistemos pakenkimu
15 (encefalopatija, encefalitu, aseptiniu meningitu, Guillain – Barre sindromu), toksinio šoko sindromu, miozitu[15].
Diagnostika
Bendras kraujo tyrimas nėra informatyvus diagnozuojant gripą. Leukocitų kiekis gali būti normos ribose, galimas leukocitų kiekio sumažėjimas gripo pradžioje ir padidėjimas vėliau[15].
Greitas gripo antigeno nustatymo testas gaunamas greičiau nei per 15 minučių. Antigenų aptikimas naudojamas gripo patvirtinimui, tačiau nepaneigia jo. Mėginys imamas tamponu iš nosiaryklės. Tyrimų rezultatais nustatyta, kad vaikams jautrumas didesnis nei suaugusiems. Greito gripo testo veiksmingumas priklauso nuo paciento amžiaus, ligos trukmės, mėginio tipo, gripo paplitimo bendruomenėje, viruso tipo ir gripo viruso koncentracijos mėginyje[16].
Tonzilitas Epidemiologija
Įprastai ūminiu tonzilitu serga mokyklinio amžiaus vaikai, tačiau gali sirgi bet kokio amžiaus žmonės. Ūminį tonzilitą dažniausiai sukelia virusai: adenovirusas, Epštein Barr, rinovirusas, RSV ir daugelis kitų. Pati svarbiausia bakterija, kuri sukelia ūminį tonzilitą, yra A grupės beta hemolizinis streptokokas (Streptococcus pyogenes), ši bakterija yra atsakinga už maždaug 5 % skubių konsultacijų. Liga perduodama oro lašeliniu būdu, nuo sergančių ūminiu tonzilitu, nuo besimptomių nešiotojų arba galima autoinfekcija per normalią burnos ir ryklės florą[17]. Nepaskyrus tinkamo gydymo arba jį paskyrus ne laiku, galimos sunkios komplikacijos: peritonzilinis, retrofaringinis abscesas ir kitos komplikacijos[18].
A grupės beta hemolizinis streptokokas
Dažniausias ūminio faringotonzilito bakterinis sukėlėjas yra S.pyogenes. Tai fakultatyvus, gramteigiamas kokas, nesudarantis sporų, auga grandinėlėse. Vieninteliai žinomi rezervuarai yra žmogaus oda ir gleivinės. Šios bakterijos virulentiškumas siekia sutrikdyti kelią žmogaus įgimtam imuniniam atsakui. Haliurono rūgšties kapsulė, teicho rūgštis padeda bakterijai prisijungti prie šeimininko ląstelių; išskiriamos proteazės, chemokinai trukdo fagocitams patekti į infekcijos vietą;
16 citolizinai sukelia neutrofilų ir makrofagų lizę. Veikiant įvairiems virulentiškumo faktoriams yra blokuojama fagocitozė[19].
Simptomai
Nei vienas simptomas patikimai nepadeda diagnozuoti A grupės beta hemolizinio streptokoko sukelto ūminio tonzilito. Liga prasideda greitai - skauda gerklę, vargina disfagija, galvos skausmas ir bendras silpnumas. Temperatūra siekia 38° – 40° C. Vaikams gali pasireikšti pykinimas, pilvo skausmas. Klinikinio tyrimo metu galima pamatyti paraudusią užpakalinę ryklės sieną, padidėjusias ir paraudusias tonzilės, jos gali būti padengtos eksudatu; padidėjusius, skausmingus priekinius kaklo limfmazgius[18]. S.pyogenes sukelto ūminio faringotonzilito klinikinę diagnostiką pagerina Centor kriterijai. Vertinamas kosulio nebuvimas, temperatūra, tonzilių eksudatai, priekinė kaklo limfadenopatija. Kiekvienam kriterijui duodamas 1 taškas, didėjant balų skaičiui, didėja S.pyogenes sukelto faringotonzilito rizika. Pacientams, kuriems yra < 3 balai (kai kurie autoriai nurodo < 2 balai), nereikia tolesnio ištyrimo dėl bakterijos. Pacientams, kurių rezultatas ≥ 3, reikia atlikti greitą streptokoko A testą, kuris įrodo bakterijos buvimą ir padeda apsispręsti dėl antibiotikų skyrimo[20].
S.pyogenes buvimą galima nustatyti per 5 – 10 minučių ir nuspęsti dėl tolimesnio gydymo. Testas yra
imamas tamponu iš ryklės[18]. Jis yra pagrįstas identifikuojant Lancefieldo streptokokų A grupės antigeną. Testai atliekami naudojantis optine imunologine analize, ELISA arba latekso agliutinacijos procedūromis[17]. Lietuvoje atlikto tyrimo duomenimis, naudojant greitą streptokoko A testą (GAST), šeimos gydytojų skiriamas antibakterinis gydymas sumažėjo 1,6 karto[18].
Diagnostika
Įprasti laboratoriniai parametrai neleidžia patikimai diferencijuoti bakterinės ir virusinės tonzilito kilmės, jų jautrumas ir specifiškumas yra mažas, tačiau suaugusieji, sirgę S.pyogenes sukeltu tonzilitu, turėjo padidėjusį CRB, bendrą leukocitų bei neutrofilinių granuliocitų kiekį[17]. Lietuvoje atlikto tyrimo duomenimis, pacientams, kurie sirgo bakteriniu tonzilitu, CRB buvo > 50 mg/L, taip pat nustatytas leukocitų kiekio padidėjimas[18]. Antistreptolizino – O titro tyrimas neturėtų būti atliktas, nes gali būti padidėjęs asimptominiams nešiotojams arba žmonėms, persirgusiems tonzilitu[17]. Daugybę metų naudojamas mikrobiologinis, infekciją diagnozuoti padedantis tyrimas – pasėlis nuo tonzilių, yra labai jautrus, tačiau jo reikia laukti 1 – 2 dienas. Greitas streptokoko A nustatymo testas yra daug pranašesnis, nes gaunamas greitas atsakymas[18].
17 Ūminė viršutinių kvėpavimo takų infekcija ( peršalimas)
Epidemiologija
Tai ūminė infekcija, kurią dažniausiai sukelia virusai. Ji plinta kontaktuojant rankomis (tiesioginis kontaktas su infekuotu žmogumi arba per užterštą paviršių), per smulkius lašelius (čiaudint ar kosint) bei per didelius lašelius (glaudaus kontakto metu su infekuotu žmogumi). Dažniausiai infekciją sukelia rinovirusai (30 – 50 %). Kiti virusai, rečiau sukeliantys peršalimą – koronavirusai (10 – 15 %), gripo virusai (5 – 15 %), paragripo virusai sukelia 5 %, RSV – 5 %, adenovirusai < 5 %, enterovirusai < 5%. Metapneumovirusų proporcija yra nežimoma, taip pat lieka nežinoma ir likusi dalis virusų (20 – 30 %). Inkubacinis laikotarpis dažniausiai pasitaikančiais virusais yra 24 – 72 valandos, tačiau simptomai gali pasireikšti jau po 10 – 12 valandų nuo sąlyčio su virusais[21]. Tik apie 5 % visų diagnozuotų peršalimo atvejų yra sukeliami bakterinės infekcijos[22].
Patofiziologija
Kai virusai nusėda ant nosies gleivinės, jie prisijungia prie epitelinių ląstelių receptorių ir patenka į jas. Infekuotos ląstelės išskiria daugybę citokinų, tokių kaip interleukinas 8 (IL-8), kuris pritraukia polimorfonuklearines ląsteles. Didelis polimorfonuklearų kiekis kaupiasi nosies išskyrose ir gleivinės klirensas mažėja. Nežinomu mechanizmu, padidėja kraujagyslių pralaidumas nosies pogleivyje, atpalaiduojamas albuminas bei bradikininas. Pastarasis gali prisidėti prie peršalimo simptomų (patekęs ant nosies pogleivio sukelia gerklės skausmą ir rinitą)[23].
Simptomai
Sergant ūmia viršutinių kvėpavimo takų infekcija, dažniausiai vyrauja rinorėja, nosies obstrukcija bei čiaudulys. Gerklės skausmas, kosulys, temperatūra gali pasireikšti arba šių simptomų gali nebūti. Ligos simptomai trunka nuo 2 iki daugiau nei 14 dienų, tačiau sergantįjį jie gali varginti tik vieną dieną. Pirmas 2 dienas nosies sekretas yra gausus ir skystas, vėliau jis tampa klampus ir pūlingas[23]. Ikimokyklinio amžiaus vaikams infekcija vidutiniškai pasireiškia nuo 5 iki 7, suaugusiems nuo 2 iki 3 kartų per metus[21]. Kūdikiams bei mažiems vaikams ši liga yra ypač pavojinga, gali trukdyti žįsti, sukelti rimtų komplikacijų[24].
18 Diagnostika
Peršalimo diagnozė nustatoma kliniškai, remiantis simptomais bei objektyviu ištyrimu[23]. Yra atvejų, kai esant infekcijai būtina imtis priemonių, reikalingų užkirsti kelią infekcijai. Didelės rizikos pacientams, sergantiems įgimtomis širdies ar plaučių ligomis, turintiems persodintus plaučius, kaulų čiulpus taip pat senyvo amžiaus žmonėms, turintiems daug ligų, gali būti naudojami kiti greiti testai, pavyzdžiui, RSV testas, kuris padės apsispręsti dėl tolimesnės gydymo eigos[25].
19
11. TYRIMO METODIKA
Tyrimo planavimas
Tyrimui buvo naudojama tyrėjos sudaryta anketa – kiekybinis tyrimo metodas. Anketa buvo siekiama išsiaiškinti Kauno miesto šeimos gydytojų nuomonę apie laboratorinių tyrimų poreikį, diagnozuojant kvėpavimo takų infekcijas. Buvo klausiama apie šių, laboratorinių tyrimų poreikį šeimos gydytojo darbe, diagnozuojant kvėpavimo takų infekcijas: 1) Greito streptokoko A testo; 2) Gripo, RSV, RV 16 greito nustatymo testų; 3) Legionella ir pneumokoko antigeno nustatymo šlapime testų; 4) CRB ir BKT tyrimų.
Buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro komiteto leidimas ir visų gydymo įstagų vadovų, kurių šeimos gydytojai ir šeimos gydytojai – rezidentai buvo apklausti, sutikimai. Tyrime dalyvavo respondentai, dirbantys LSMU KK Šeimos medicinos klinikoje, Saulės šeimos medicinos centre, Kauno miesto poliklinikoje. Apklausa buvo vykdoma nuo 2018 m. lapkričio mėn. 2 d. iki 2019 sausio mėn. 15 d.
Tyrimo objektas
Anonimine anketa buvo apklausti 100 šeimos gydytojų ir šeimos gydytojų – rezidentų, dirbančių LSMU KK Šeimos medicinos klinikoje, Saulės šeimos medicinos centre, Kauno miesto poliklinikoje.
Tiriamųjų atranka
Tyrimo dalyviai buvo apklausiami anonimine anketa. Šeimos gydytojai atsitiktinai buvo apklausiami prieš konferencijas, penkiaminutes, susirinkimus. Tyrime dalyvavo 89 moterys ir 11 vyrų. Respondentų amžius svyravo nuo 25 iki 64 metų.
Tyrimo metodai
20 Duomenų analizės metodai
21
12. REZULTATAI
Apklausoje dalyvavo 100 respondentų, šeimos gydytojų bei šeimos gydytojų – rezidentų. Apklausoje dalyvavo 89 moterys ir 11 vyrų. Respondentai iš LSMU KK Šeimos medicinos klinikos sudarė 50 % visų dalyvių. Kauno miesto poliklinikos gydytojai sudarė 21 %, Saulės medicinos centro respondentai sudarė 13%. 16% respondentų nenurodė gydymo įstaigos, kurioje dirba. Respondentų amžius svyravo nuo 25 iki 64 metų. Daugiausiai tyrimo dalyvių buvo 25 – 34 metų amžiaus (n = 48), mažiausiai dalyvių 55 – 64 metų (n = 12).
Tyrimo anketoje buvo klausiama apie klinikinėje darbo praktikoje naudojamus laboratorinius testus, sergant kvėpavimo takų infekcijoms. Buvo vertinami šie greiti testai: streptokoko A, gripo, RSV, legionella, pneumokoko, RV 16 bei įprastai naudojami laboratoriniai tyrimai: C reaktyvinis baltymas ir bendras kraujo tyrimas. Visi respondentai (n = 100) atsakė, kad klinikinėje praktikoje naudoja CRB bei BKT. 49 tyrimo dalyviai savo praktikoje naudoja greitą streptokoko A nustatymo testą, 20 respondentų naudoja greitą gripo nustatymo testą. Klinikinėje praktikoje nei vienas respondentas (n = 0) nenaudoja respiracinių virusų nustatymo testo RV16. Kitus greitus testus naudoja retai: legionella antigeno nustatymą šlapime naudoja 2 respondentai, pneumokoko antigeno nustatymą šlapime naudoja taip pat 2 tyrimo dalyviai, o RSV – 4 respondentai (1 paveikslas).
1 pav. Laboratorinių tyrimų naudojimas šeimos gydytojų klinikinėje praktikoje
22 Respondentai anketoje vertino kiekvieno pateikto laboratorinio testo poreikį, diagnozuojant KT infekcijas. Vertinimo skalėje buvo galimas pasirinkimas nuo 0 (nėra poreikio) iki 5 (didelis poreikis). Testų poreikio vidurkis (x̅) pasiskirstė taip: CRB (x̅ = 4,93); BKT (x̅ = 4,75); greito streptokoko A testo ( x̅ = 4,16); greito gripo nustatymo testo ( x̅ = 4,09); RSV (x̅ = 2,28); RV16 ( x̅ = 2,27); pneumokoko antigeno ( x̅ = 2,78); legionella antigeno (x̅ = 1,96) (2 paveikslas).
2 pav. Laboratorinių tyrimų poreikio vertinimas balais, kai 0 - poreikio nėra,o 5 - didelis poreikis
Respondentams buvo užduotas atviras klausimas, kodėl greitas streptokoko A antigeno nustatymo testas atliekamas retai, nors jis yra prieinamas ir jį 2 – 7 metų vaikams apmoka Valstybinė ligonių kasa. Išanalizavus 100 anketų, 29 tyrimo dalyviai į klausimą neatsakė, kiti respondentų atsakymai pasiskirstė taip: 18 respondentų teigė, kad trūksta informacijos, žinių apie šį testą. 12 atsakė, kad tyrimas retai atliekamas dėl laiko stokos, 12 respondentų teigė, jog jų gydymo įstaigoje šio tyrimo nėra. Kiek mažiau tyrimo dalyvių atsakė, kad sunku atlikti tyrimą dėl vaiko amžiaus ( n = 10), tyrimas nėra reikalingas jų darbe ( n = 9) ir tyrimo jautrumas yra mažas ( n = 7) (3 paveikslas).
23 3 pav. Šeimos gydytojų nuomonė, kodėl retai atliekamas greito streptokoko A testas
Anketinėje apklausoje respondentams buvo pateikti įvairūs laboratoriniai testai. Respondentai rinkosi, kokius laboratorinius testus naudotų, jei turėtų galimybę be apribojimų rinktis testus, diagnozuojant ūminį tonzilitą, otitą, ūminį sinusitą, peršalimą, gripą ir pneumoniją. BKT ir CRB buvo dažniausiai pasirenkami tyrimai, įtariant įvairias KT infekcijas. Pneumokoko ir legionella antigeno testai vyravo pneumonijos diagnostikoje, RSV ir RV16 testų pasirinkimas vyravo diagnozuojant peršalimą. Greitas gripo nustatymo testas (RIDT) dažniausiai buvo pasirenkamas gripo diagnostikoje, o greitas A streptokoko testas (GAST) - diagnozuojant tonzilitą. Atsakymai apibendrinti 4 paveiksle. 4 pav. Šeimos gydytojų laboratorinių tyrimų pasirinkimas, renkantis testus be apribojimų
24
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Kauno apskrities gydymo įstaigose 2017 metais buvo tirtas greito streptokoko A testo atlikimas, 2 – 7 metų vaikams, kurie sirgo viršutinių kvėpavimo takų infekcijomis. Tyrimo metu išaiškėjo, kad 2017 metais Kauno apskrityje buvo atlikta 2268 greitų streptokoko A testų. 2016 metais atlikti 2262 tokie testai, taigi testo naudojimo augimo Kauno apskrityje nebuvo. Iš 83 asmens sveikatos priežiūros įstaigų tik 57 buvo atliekami GAST. 31,3 proc. apskrities gydymo įstaigų 2017 metais šio testo neatliko – nebuvo siekiama mažinti neracionalaus antibakterinių vaistų vartojimo. Tik apie 7,5 % 2 – 7 metų vaikams, kurie sirgo viršutinių kvėpavimo takų infekcijomis, buvo atliktas greitas streptokoko A testas[26].
2007 – 2009 metais JAV atliktas tyrimas, kurio metu buvo išanalizuotas greitojo gripo nustatymo testo naudojimas 3 gripo sezonus. Šiuo laikotarpiu skubios pagalbos skyriuje apsilankė 182 milijonai pacientų. Greitas gripo nustatymo testas buvo atliktas 2 % visų apsilankiusiųjų. 42 % gripo diagnozių buvo padaryta remiantis RIDT. Pacientams buvo paskirtas racionalus antivirusinis gydymas. Ligoniams, kuriems gripas buvo diagnozuotas, naudojant kartu RIDT, antibiotikų vartojimas sumažėjo 12 %, palyginus su pacientais, kuriems gripas diagnozuotas be RIDT[27].
Lietuvoje 2003 - 2008 metais atlikto tyrimo duomenimis nustatyta, kad dažniausiai infekcijai nustatyti buvo naudojamas BKT. Jis atliktas 62,8 % vaikų ir 44,9 % suaugusių. To pačio tyrimo metu nustatyta, kad pirminėje sveikatos priežiūros grandyje 58,5 % suaugusiųjų buvo skirti antibiotikai, nors nebuvo atliktas nei 1 diagnostinis laboratorinis tyrimas[28].
2005 metais Švedijoje atliktas tyrimas, kurio metu paaiškėjo, kad CRB tyrimas buvo atliktas 36 – 42 % pacientų, kurie sirgo kvėpavimo takų infekcijomis[29]. Panašus tyrimas Švedijoje vykdytas ir 2000 metais, jo duomenimis, šeimos gydytojai CRB tyrimą atliko 28,7 % pacientų, sirgusių viršutinėmis kvėpavimo takų infekcijomis, iš jų 48,1 % buvo diagnozuotas peršalimas[30].
25
14. IŠVADOS
1. Dažniausiai Kauno miesto šeimos gydytojai kvėpavimo takų infekcijoms diagnozuoti naudoja CRB (n = 100), BKT (n = 100) ir greitą streptokoko A testą (n = 49).
2. Greitas streptokoko A testas ir greitas gripo nustatymo testas įvertinti kaip didžiausią poreikį turintys greiti laboratoriniai testai Kauno miesto šeimos gydytojams.
3. CRB ir BKT tyrimai yra dažniausiai naudojami tyrimai, diferencijuojant kvėpavimo takų infekcijas.
26
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1.Suteikti šeimos gydytojams seminarų/konferencijų metu daugiau informacijos apie greitus laboratorinius testus, surengti praktinius testų naudojimo mokymus.
27
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Beržanskytė A, Valintėlienė R, Gurevičius R. Antibiotikų vartojimas. Kai kurių kvėpavimo takų infekcijų gydymas antibiotikais. Visuomenės sveikata, 2009; 1(44):9-18.
2. Užkrečiamų ligų ir AIDS centras. Sergamumo užkrečiamosiomis ligomis Lietuvoje 2017 m.
apžvalga. 2018. Prieiga per internetą: http://www.ulac.lt/uploads/downloads/sergamumas2017 [žiūrėta 2019 - 04 - 11].
3. Užkrečiamų ligų ir AIDS centras. Sergamumas užkrečiamosiomis ligomis. Statistinės ataskaitos forma Nr. 4. Prieiga per internetą:
http://www.ulac.lt/uploads/downloads/Ataskaitos/2018/Forma4_2018 [žiūrėta 2019 - 04 - 05]. 4. Self W, Rosen J, Sharp S, Filbin M, Hou P, Parek A, Kurz M, Shapiro N. Diagnostic Accuracy of FebriDx: A Rapid Test to Detect Immune Responses to Viral and Bacterial Upper Respiratory Infections. Journal of Clinical Medicine, 2017; 6(10): 94-109.
5. Das S, Dunbar S, Tang Y. Laboratory Diagnosis of Respiratory Tract Infections in Children – the State of the Art. Genomics, Epidemiology. Frontiers in Microbiology, 2018; 9:2478.
6. Zheng P, Wang J, Zhang Z, Shen P, Chai P, Li D et al. Air pollution and hospital visits for acute upper and lower respiratory infections among children in Ningbo, China: A time-series analysis. Environmental Science and Pollution Research, 2017; 24(23): 18860–18869.
7. Bruning A, Leeflang M, Vos J, Spijker R, de Jong M, Wolthers K et al. Rapid Tests for Influenza, Respiratory Syncytial Virus, and Other Respiratory Viruses: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Infecious Diseases, 2017; 65(6): 1026–1032.
8. Vos L, Bruning A, Reitsma J, Schuurman R, Riezebos-Brilman A, Hoepelman A et al. Rapid Molecular Tests for Influenza, Respiratory Syncytial Virus, and Other Respiratory Viruses: A
Systematic Review of Diagnostic Accuracy and Clinical Impact Studies. Clinical Infectious Diseases, 2019.
9. Marimon J, Navarro-Mari J. Rapid Diagnostic Test for Respiratory Infections. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, 2017; 35(2):108-115.
10. World Health Organization. WHO recommendations on the use of rapid testing for influenza diagnosis. 2005. Interneto prieiga:
28 11. Kim H, Oh S, Yun K, Kim H, Sung H, Kim M. Comparison of Anyplex II RV16 with the xTAG respiratory viral panel and Seeplex RV15 for detection of respiratory viruses. Journal of Clinical Microbiology, 2013; 51(4):1137-1141.
12. Melbye H, Hvidsten D, Holm A. The course of C-reactive protein response in untreated upper respiratory tract infection. British Journal of General Practice 2004; 54(506): 653–658.
13. Mundoz F. Seasonal Influenza in Children: Clinical Features and Diagnosis, UpToDate, 2019; 5973.
14. Užkrečiamų ligų ir AIDS centras. Užkrečiamos ligos. 2019. Interneto prieiga: http://www.ulac.lt/lt/ligos/G/gripas [žiūrėta 2019 – 04 - 24].
15. Dolin R. Clinical Manifestations of Seasonal Influenza in Adults. UpToDate, 2019; 7004. 16. Dolin R. Diagnosis of Seasonal Influenza in Adults. UpToDate, 2019; 15871.
17. Windfuhr J, Toepfner N, Steffen G, Waldfahrer F, Berner R. Clinical Practice Guidline: Tonsilitis I. Diagnostics and Nonsurgical Management. 2016; 273: 973-987.
18. Čepanauskas P, Augulytė A, Simanauskas K. Greitojo A grupės streptokoko testo taikymas ir nauda diagnozuojant ir gydant faringotonzilitus šeimos gydytojo praktikoje. Biomedicina. 2015; 25(2): 54-60.
19. Stevens D, Bryant A. Group A Streptococcus: Virulence Factors and Pathogenic Mechanisms. UpToDate, 2019; 3167.
20. Chow A, Doron S. Evaluation of Acute Pharyngitis in Adults. UpToDate, 2018;6867.
21. Sexton D, McClain M.. The Common Cold in Adults: Diagnosis and Clinical Features. UpToDate, 2018; 6865.
22. Allan M, Arroll B. Prevention and Treatment of the Common cold: Making Sense of the Evidence. Canadian Medical Association Journal, 2014; 186(3):190-199.
23. Pappas D. The Common Cold in Children: Clinical Features and Diagnosis. UpToDate, 2019; 5978.
24. KĖVALAS, Rimantas. Pediatrija.Vadovėlis. 2 dalis. Kaunas. Vitae litera, 2018. ISBN 9786094543234.
29 26. KALĖDIENĖ, Ramunė ir kt. III nacionalinė visuomenės sveikatos konferencija „Šimtmečio
Lietuva – šimtmečio visuomenės sveikata“ :konferencijos tezių knyga [interaktyvus]. Kaunas: Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, 2018 [žiūrėta 2019 – 04 - 29]. ISBN 978-9955-15-568-3. Prieiga per internetą: http://www.lsmuni.lt/media/dynamic/files/15827/teziuknyga.pdf
27. Blaschke A, Shapiro D, Pavia A, Byington C, Ampofo K, Stockmann C et al. A National Study of the Impact of Rapid Influenza Testing on Clinical Care in the Emergency Department. Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society, 2014; 3(2): 112–118.
28. Beržanskytė, A. (2009). Antibiotikų vartojimo ypatumai 2003 - 2008 m. Lietuvoje: daktaro disertacija. Vilniaus universitetas. [žiūrėta 2019 – 04 - 28]. Prieiga per internetą:
http://talpykla.elaba.lt/elaba-fedora/objects/elaba:1941825/datastreams/ATTACHMENT_1941829/content 29. Rebnord I, Hunskaar S, Gjesdal S,Hetlevik Ø. Point-of-care testing with CRP in primary care: a registry-based observational study from Norway. BMC Family Practice, 2015; 16:170.
30. Melbye H, Hvidsten D, Holm A. The course of C-reactive protein response in untreated upper respiratory tract infection. British Journal of General Practice 2004; 54(506): 653–658.
30
17. PRIEDAI
Priedas Nr. 1. Anketa.
Gerbiamas respondente,
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakulteto studentė Laura Rinkevičiūtė ruošia medicinos vientisųjų studijų programos baigiamąjį magistro darbą, kurio tikslas – išsiaiškinti Kauno miesto šeimos gydytojų nuomonę apie laboratorinių tyrimų poreikį, diagnozuojant kvėpavimo takų infekcijas. Anketa yra anoniminė, visi tyrimo metu surinkti duomenys bus apibendrinti ir panaudoti tik mokslo tikslams. Dėl vykdomos apklausos ar jos metu iškilusių klausimų galite kreiptis el. paštu: rinkeviciute.lau@gmail.com.
Gydymo įstaiga ………. Jūsų amžius ……… Lytis □ M □ V Darbo stažas ……… Apylinkės dydis ………….. 1 KLAUSIMAS
Ar žinote ir savo klinikinėje praktikoje naudojate šiuos testus? Apibraukite atsakymą nuo 1 iki 4. 1 – nieko apie testą nežinau;
2 – žinau, bet įstaigoje, kurioje dirbu šio tyrimo nėra;
3 - žinau, įstaigoje, kurioje dirbu šis tyrimas yra, bet jo nenaudoju; 4 – žinau, yra gydymo įstaigoje, jį naudoju.
Testas Naudojimas klinikinėje praktikoje Greitas Steptokoko A testas 1 2 3 4 Gripo greito nustatymo
testas 1 2 3 4 Respiracinio sincitinio viruso (RSV) greito nustatymo testas 1 2 3 4
31 Legionella antigeno nustatymas šlapime 1 2 3 4 Pneumokoko antigeno nustatymas šlapime 1 2 3 4 Respiracinių virusų (RV 16) 1 2 3 4 C reaktyvinis baltymas 1 2 3 4 Bendras kraujo tyrimas 1 2 3 4 2 KLAUSIMAS
Kaip įvertintumėte žemiau nurodyto testo poreikį diagnozuojant kvėpavimo takų infekcijas? Apibraukite atsakymą nuo 0 iki 5.
0 – nėra poreikio 5 – labai didelis
Testas Poreikis
Greitas Steptokoko A testas
0 1 2 3 4 5 Gripo greito nustatymo
testas 0 1 2 3 4 5 Respiracinio sincitinio viruso (RSV) greito nustatymo testas 0 1 2 3 4 5 Legionella antigeno nustatymas šlapime 0 1 2 3 4 5 Pneumokoko antigeno nustatymas šlapime 0 1 2 3 4 5 Respiracinių virusų (RV 16) 0 1 2 3 4 5 C reaktyvinis baltymas 0 1 2 3 4 5 Bendras kraujo tyrimas 0 1 2 3 4 5 3 KLAUSIMAS
Jei turėtumėte galimybę skirti be apribojimų, kada naudotumėte šiuos testus? Pažymėkite visus tinkamus atsakymus.
32 Testai Ūminis tonzilitas Otitas Ūminis sinusitas Peršalimas (J00; J06.9) Gripas Pneumonija Greitas Steptokoko A testas Gripo greito nustatymo testas Respiracinis sincitinis virusas (RSV) greito nustatymo testas Legionella antigeno nustatymas šlapime Pneumokoko antigeno nustatymas šlapime Respiracinių virusų (RV16) Bendras kraujo tyrimas C reaktyvinis baltymas 4 KLAUSIMAS
Greitas Streptokoko A testas yra prieinamas ir jį apmoka Valstybinė ligonių kasa 2 – 7 metų amžiaus vaikams. Kodėl, jūsų nuomone, šis testas šeimos gydytojo praktikoje naudojamas
retai?... ... ... . Dėkoju už atsakymus!
