1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
RADIOLOGIJOS KLINIKA
BAIGIAMASIS MOKSLINIS DARBAS
Periferinių arterijų ligos diagnostikos ypatumai bei įvairių faktorių įtaka
endovaskulinio gydymo sėkmei
Darbo autorius: Lukas Urbonas, MF, VI k., 8gr. Mokslinis vadovas: Prof. dr. Algidas Basevičius
Kaunas, 2018m.
2
TURINYS
SANTRAUKA……… .. .3 SUMMARY ... .4 PADĖKA ... 5 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ………..……….…….5
SANTRUMPOS………..6
SĄVOKOS...7
1.ĮVADAS………...8
2.DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI………... .. 9
2.1. Darbo tikslas: ..………...…...………....…9
2.2. Darbo uždaviniai: ... .9
3.LITERATŪROS APŽVALGA………...………...10
3.1. Apatinių galūnių kraujotaka ir PAL………...………..………..10
3.2. PAL diagnostika ir gydymas………..…11
3.3.Apžvalga. Lietuvių ir užsienio autoriai………..…...………..…12
4.TYRIMO METODIKA...16
4.1. Tyrimo objektas...16
4.2. Tiriamųjų atranka ... 16
4.3. Tyrimo organizavimas ir metodai ... 17
4.4. Statistinė duomenų analizė...17
5.REZULTATAI...18
6.REZULTATŲ APTARIMAS...25
7.IŠVADOS...27
3
SANTRAUKA
Lukas Urbonas
Periferinių arterijų ligos diagnostikos ypatumai bei įvairių faktorių įtaka endovaskulinio gydymo sėkmei.
Darbo tikslas: ištirti ir nustatyti faktorius, lemiančius periferinių arterijų ligos endovaskulinio
gydymo rezultatus bei dažniausiai randamus radiologinius ir klinikinius pakitimus.
Metodai: tyrimas atliktas LSMUL KK Radiologijos klinikoje. Į tiriamųjų imtį pateko pacientai,
sergantys periferinių arterijų liga, 2016.04.01-2016.10.01 hospitalizuoti kraujagyslių chirurgijos skyriuje dėl galūnių išemijos, kuriems buvo atlikta angiografija. Duomenys surinkti iš ligos istorijų ir analizuoti SPSS 24.0
Rezultatai: tyrime analizuotos 403 pacientų ligos istorijos. Dauguma pacientų vyrai – 71%
(n=286), vidutinis amžius – 72,22 (SN 10,55). Dauguma sirgo AH - 49,6% (n=200), IŠL – 20,1% (n=81), CD – 16,6% (n = 67), PV – 6,7% (n= 27 ), turėję insultų – 8,9% (n =36) ir MI – 8,7% (n = 35). Rūkančių – 31,5% (n=127). Skubos tvarka atliktų angiografijų buvo – 21,6% (n=87). Pacientai pagal Fontaine klasifikaciją: I – 1,2% (n=5), II – 13,4% (n = 54), III – 50,9% (n=205), IV 34,5% (n=139). Angiografijos metu pacientams rasti 1409 kraujagyslių pažeidimai, daugiausiai - AFS pažeidimų (n=336), dažniausias tipas – okliuzija (n=1047). Mirštamumas – 2,5% (n=10), angiografijos ir endovaskulinio gydymo komplikacijų dažnis – 6% (n=24), iš jų dažniausia – hematoma (n=9). Amputacijų – 5,2% (n=21). Mažiau endovaskulinio gydymo intervencijų atlikta skubių angiografijų metu (p=0,000). Daugiau endovaskulinio gydymo ir angiografijos komplikacijų buvo sirgusiems AH (p=0,003). Didesnis mirštamumas buvo tarp sirgusių PV (p=0,024), stacionarizuotu skubos tvarka (p= 0,042), turėjusiems komplikacijų (p=0,017). Mažiau amputacijų atlikta pacientams gydytiems endovaskuliariai (p=0,026) lyginant su chirurginio ir konservatyvaus gydymo metodais.
Išvados: Pacientams stacionarizuotiems skubos tvarka endovaskulinio gydymo intervencijų
atlikta mažiau, ryšys statistiškai reikšmingas. Rastas reikšmingas ryšys tarp AH ir komplikacijų, sergantiems AH angiografijos ir endovaskulinio gydymo komplikacijų pasireiškė daugiau. Po endovaskulinio gydymo pacientams atlikta mažiau galūnių amputacijų, lyginant su tais, kurie buvo gydyti konservatyviai ar chirurgiškai, ryšys reikšmingas. Rasti reikšmingi ryšiai tarp sergamumo PV, endovaskulinių intervencijų komplikacijų, stacionarizavimo su skubiomis indikacijomis ir mirštamumo. Pacientų mirštamumas turint bent vieną iš šių būklių buvo didesnis. Reikšmingo ryšio tarp lyties, amžiaus, rūkymo, CD, IŠL ir endovaskulinio gydymo, komplikacijų, amputacijų ir mirštamumo nenustatyta.
4
SUMMARY
Lukas Urbonas
Peripheral Artery Disease Diagnostic Features and the Influence of Various Factors on Endovascular Treatment Success
Objectives: to detect and evaluate the impact of various factors on endovascular treatment
results of peripheral artery disease and identify the most common radiologic and clinical findings.
Methods: a retrospective study was done in LUHS KC Radiology department. All patients
hospitalized to vascular surgery department between 2016.04.01 - 2016.10.01, who had PAD and underwent lower limb angiography were included in this study. The data was gathered from medical records. Data was analyzed using SPSS 24.0.
Results: in total 403 patients medical records were analyzed, 71% (n=286) were males, mean
age was 72,22 (SD 10,55). 49,6% patients (n=200) had hypertension, 20,1% (n=81) ischaemic heart disease, diabetes mellitus – 16,6% (n=67), atrial fibrillation - 6,7% (n=27), previous stroke - 8,9% (n=36), heart attack - 8,7% (n=35), smokers - 31,5% (n=127). 21,6% (n=87) of patients underwent immediate angiography. Patients grouped by Fontaine stages: I - 1,2% (n=5), II - 13,4% (n=54), III - 50,9% (n=205), IV – 34,5% (n=139). During angiography altogether 1409 vascular lesions were found, majority of them were located in SFA, occlusion was the most common type of lesion (n=1047). Mortality - 2,5% (n=10), endovascular intervention complications - 6% (n=24), the most common complication – hematoma (n=9). Amputations - 5,2% (n=21). Less endovascular interventions performed during emergent angiography (p=0,000), more endovascular intervention complications on those with hypertension (p=0,003), higher mortality among patients with atrial fibrillation (p=0024), emergency hospitalized (p=0042) and those who had complications (p=0,017). Less amputations performed on patients after endovascular treatment (p=0,026).
Conclusions: patients, who underwent immediate angiography were less likely to be treated
with endovascular intervention. More endovascular intervention complications were among those with hypertension. Patients after being treated with endovascular treatment were less likely to lose a limb in comparison with surgical or conservative treatment. Patients with atrial fibrillation, endovascular intervention complication and immediate hospitalization had a higher mortality. No associations between gender, age, smoking, diabetes mellitus, ischaemic heart disease and endovascular treatment outcomes were detected.
5
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju baigiamojo magistrinio darbo vadovui prof. Algidui Basevičiui už konsultacijas, pastabas ir skirtą laiką. Taip pat reiškiu padėką už patarimus doc. Ryčiui Stasiui Kaupui.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
LSMU Bioetikos centras, įvertinęs vientisųjų studijų programos – MEDICINA VI k. stud. Luko Urbono (mokslinio darbo vadovas: prof. Algidas Basevičius, LSMUL KK Radiologijos klinika) mokslinio – tiriamojo darbo temos: „Periferinių arterijų ligos diagnostikos ypatumai bei įvairių faktorių įtaka endovaskulinio gydymo sėkmei“ tiriamojo darbo anotaciją, kuri leidžia spręsti, jog planuojamame tyrime neturėtų būti pažeistos tiriamojo teisės, todėl šiam tyrimui pritariama.
Darbui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas Nr. BEC – MF – 292 (2018.03.08).
6
SANTRUMPOS
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikos SN - standartinis nuokrypis
AH - arterinė hipertenzija IŠL - išeminė širdies liga CD - cukrinis diabetas PV - prieširdžių virpėjimas MI - miokardo infarktas
AFS - arteria femoralis superficialis PAL - periferinių arterijų liga
ESC - European Society of Cardiology SA - subintiminė angioplastika
PTA - perkutaninė transliuminalinė angioplastika ATA - arteria tibialis anterior
ATP - arteria tibialis posterior AIE - arteria iliaca externa ADP - arteria dorsalis pedis AP - arteria peronea
AIC - arteria iliaca communis AFP - arteria femoralis profunda
IFN - inkstų funkcijos nepakankamumas HDR - hemodinamiškai reikšminga HDN - hemodinamiškai nereikšminga KŽI - kulkšnies - žąsto indeksas EKA – Europos kardiologų asociacija
7
SĄVOKOS
Endovaskulinis gydymas – SA, PTA arba PTA ir stentavimas.
PTA - endovaskulinio gydymo būdas, kai kraujotaka atkuriama pažeistos kraujagyslės spindyje.
SA - endovaskulinio gydymo būdas, kuomet kraujotaka normalizuojama suformuojant naują spindį tarp kraujagyslės intimos ir adventicijos sluoksnių.
8
1. ĮVADAS
Susirgimų skaičius periferine arterijų liga (PAL) auga visame pasaulyje ir yra siejamas su reikšmingu ligotumu ir sveikatos pablogėjimu [1]. Vien Jungtinėse Amerikos Valstijose PAL serga 8 milijonai žmonių [2]. Apskaičiuota, kad apytikriai 202 milijonai žmonių pasaulyje serga PAL [3].
Aterosklerozė, kuri yra esminė PAL priežastis, yra sisteminis procesas, dėl to didelė dalis pacientų turi gretutinių susirgimų dėl smegenų ir širdies kraujagyslių pažeidimo. PAL rizikos veiksniai yra gerai ištirti ir yra tokie patys kaip ir išeminės širdies ir galvos smegenų kraujagyslių ligos [15], tačiau nėra visiškai aiški jų įtaka endovaskulinio gydymo atlikimui ir komplikacijoms.
Nepaisant didelio paplitimo ir aukštos kardiovaskulinės rizikos, PAL neretai lieka nediagnozuota arba gydoma netinkamai [4,5,10,11]. Nors kompiuterinės tomografijos angiografija ar magnetinio rezonanso angiografija yra mažiau invazyvūs bei lygiaverčiai tyrimo metodai kontrastinei angiografijai [8,9], pastarasis tyrimo metodas leidžia vienmomentiškai nuo diagnostikos pereiti prie endovaskulinio gydymo, todėl išlieka auksiniu standartu PAL ištyrime ir gydyme [17]. Priešingai nei chirurginis kraujotakos atstatymas, endovaskulinio gydymo mastai pastaraisias metais smarkiai išaugo [18]. Deja angiografija ir endovaskulinis gydymas yra rizikingos procedūros, todėl negalima neatkreipti dėmesio į komplikacijas, susijusias su šiomis intervencijomis [12,13,14].
Pirminis PAL gydymo tikslas yra sumažinti klaudikacinius bei ramybės skausmus, išgydyti išemines opas ir išvengti galūnės amputacijos [6]. 2017m. EKA PAL gydymo ir ištyrimo gairėse yra rekomenduojama kiekvieną atvejį vertinti individualiai ir parinkti tinkamiausią gydymą atsižvelgiant į pacientą, jo gretutines ligas ir galimas gydymo bei ištyrimo pasekmes [16].
Šiame tyrime analizuojamos LSMU KK Širdies ir kraujagyslių chirurgijos klinikos Kraujagyslių chirurgijos skyriuje dėl PAL gydytų pacientų ypatybės, gretutinės ligos, žalingi įpročiai, klinikiniai ir radiologiniai radiniai bei tiriama šių faktorių įtaka endovaskulinio gydymo efektyvumui ir ligos išeitims.
9
2. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Tikslas: ištirti ir nustatyti faktorius, lemiančius periferinių arterijų ligos endovaskulinio gydymo
rezultatus bei dažniausiai randamus kraujagyslių radiologinius ir klinikinius pacientų būklės pakitimus
Uždaviniai:
1. Nustatyti sergančiųjų periferinių arterijų liga demografinius duomenis, gretutines ligas ir rizikos veiksnius.
2. Įvertinti dažniausiai nustatomus pacientų būklės klinikinius ir kraujagyslių radiologinius pakitimus sergantiesiems periferinių arterijų liga.
3. Nustatyti galūnių amputacijų dažnį, angiografijos ir endovaskulinio gydymo komplikacijų dažnį bei mirštamumą.
10
3. LITERATŪROS APŽVALGA
3.1. Apatinių galūnių kraujotaka ir PAL
PAL yra lėtinė, progresuojanti liga, atsirandanti dėl aterosklerozinių plokštelių kaupimosi arterinėje sistemoje. Dažniausiai pažeidžiamos kraujagyslės apatinėse galūnėse yra klubinė arterija, paviršinė šlaunies ir pakinklio arterijos [49]. Iš jų labiausiai pažeidžiama – paviršinė šlaunies arterija (58%) [50] (1 paveiksle pažymėta kaip ,,šlaunies arterija”). Pacientai pagal ligos sunkumą klasifikuojami remiantis Fontaine klasifikacija (1 lentelė) [46].
1 pav. Apatinės galūnės kraujotaka.Thieme Atlas of Anatomy, General Anatomy and Musculoskeletal
System [48]
1 lentelė. Fontaine klinikinė periferinių arterijų ligos klasifikacija [47]
Stadija Simptomai
I stadija Asimptominė būklė
II A stadija Klaudikacinis skausmas nuėjus >200m II B stadija Klaudikacinis skausmas nuėjus <200m
III stadija Ramybės skausmas IV stadija Trofinė opa ar gangrena
11
3.2 PAL diagnostika ir gydymas
Europos kardiologų asociacija (EKA) 2017 m. savo gairėse rekomenduoja PAL instrumentinį ištyrimą pradėti nuo kulkšnies - žasto indekso matavimo ir radus patologinių pakitimų pereiti prie detalesnių tyrimų. Neefektyvus medikamentinis gydymas, trumpa okliuzija arba stenozė yra indikacijos endovaskuliniam ligos gydymui, tačiau pacientai, turintys ilgas okliuzijas, bet netinkami chirurginiam gydymui taip pat turi būti gydomi endovaskuliniu būdu (2 pav.). Revaskuliarizacija turi būti atliekama tik patyrusio intervencinio radiologo arba angiochirurgo (3 pav.) [46].
PAL ištyrimui gali būti naudojamas kulkšnies – žasto indekso matavimas, doplerinė echoskopija, kontrastinė angiografija, kompiuterinės tomografijos angiografija ir magnetinio rezonanso angiografija [46].
2 pav. EKA Periferinių arterijų ligos gydymo algoritmas. EKA [46]
12
3 pav. PTA atlikimas. Schwartz [51]
3 paveiksle pavaizduotas antegradinis arterinis priėjimas ir PTA atlikimas (A). Adata yra įvedama žemiau kirkšnies raiščio į bendrąją šlaunies arteriją. Naudojant introdiuserį, į kraujagyslės spindį įvedamas kateteris (C) su rentgenokontrastiniu galiuku, kurių yra įvairių tipų. Jie naudojami angiografijos kontrastinei medžiagai suleisti, stentams ir angioplastiniams balionams nukreipti į pažeidimo vietą. Pasiekus kraujagyslės stenozę, balionas išpučiamas ir atliekama revaskuliarizacija. Baliono pagalba kraujagyslės spindyje taip pat gali būti išplečiamas stentas [51].
Endovaskulinio gydymo efektyvumas gali būti vertinamas tiesioginiais ir netiesioginiais požymiais. Netiesioginiai požymiai – paciento pojūčiai, skausmo išnykimas, kojų trofinių opų gijimas, pėdų sušilimas, arterijų pulsacija ir KŽI pokyčiai. Tiesioginiai požymiai – radiologiniais tyrimais patvirtinama kraujotaka revaskuliarizuotoje kraujagyslės dalyje [7].
3.3. Sergančiųjų PAL natūralieji ir skatinantieji rizikos veiksniai, įvairių faktorių įtaka endovaskuliniam gydymui ir komplikacijos (Lietuvos ir užsienio mokslininkų duomenys).
Rizikos veiksniai
Plataus masto epidemiologinių tyrimų apie periferinių arterijų ligos pasireiškimą Lietuvoje nėra atlikta. Keletas lietuvių autorių savo darbuose pagrindiniais PAL rizikos veiksniais nurodo vyresnį pacientų amžių, vyrišką lytį, arterinę hipertenziją (AH), išeminę širdies ligą (IŠL), cukrinį diabetą (CD) ir rūkymą. Kavaliauskienė Ž. ir bendraautoriai [20] savo tyrime, kurio imtis – 54 pacientai pateikia duomenis, rodančius, jog dauguma pacientų, gydytų dėl klubinės arterijos okliuzijos, buvo vyrai (90,7%), vyresnio amžiaus (67,9m. SN 9,9), iš jų rūko arba rūkė 42%, sirgo AH 63,0%, IŠL 63,0%. Diabetikų pagal pateiktus duomenis buvo tik 3,7%. A.Antuševo su bendraautoriais [21] atliktame paviršinės šlaunies
13
arterijos užakimo gydymo perkutanine transliuminaline angioplastika (PTA) analizėje, pacientų charakteristikos buvo panašios: vyrų 76%, amžiaus vidurkis 65,6 (SN 10,37), rūkančių 70,7%, Sergančių AH - 54,7%, IŠL – 53,3%, CD – 12%. N.Aleksyno ir R.S.Kaupo [7] pateiktame tyrime duomenys panašūs, tačiau pastebimai mažiau sergančiųjų AH. (2 Lentelė.)
2 lentelė. Lietuvių autorių pateiktų rizikos veiksnių apibendrinimas
Autorius n Amžius(m)(SN) Vyrai (%) Rūkymas (%) AH (%) IŠL (%) CD (%) Ž.Kavaliauskienė ir kt. [20] 54 67,9 (9,9) 90,7 42 63 63 3,7 A.Antuševas ir kt. [21] 75 65,6 (10,37) 76 70,7 54,7 53,3 12 N.Aleksynas ir kt. [7] 45 64,9 (1,60) 78 69 36 - 16 *- nebuvo analizuota
Pasaulinėje literatūroje išskiriami PAL rizikos veiksniai yra tie patys, kuriuos nurodo ir lietuvių autoriai, tačiau IŠL dažniausiai nėra priskiriama rizikos faktoriams, o veikiau būklei, nurodančiai, jog aterosklerozė yra pažengusi (3 lentelė). Pabrėžiama, kad PAL atsiradimą skatinantys rizikos veiksniai taip pat reikšmingai didina infarkto ar insulto riziką [22,25].
3 lentelė. Užsienio autorių pateiktų rizikos veiksnių apibendrinimas
Autorius n Amžius metais (SN) Vyrai (%) Rūkymas (%) AH (%) CD (%) PV (%) S.Subherwal ir kt.[22] 35,628 71.5 (62,7-79,2) 52,6 - 18,2 16,4 9,8 N.Diehm ir kt. [25] 2659 70 (11) 59,5 43 56,3 33,5 - H.Reinecke ir kt. [35] 41882 72,2 (11,8) 55,6 11,2 68 32 -
14
Faktorių įtaka
N.Aleksynas ir R.S.Kaupas [7] savo tyrimo apie šlaunies paviršinės arterijos subintiminės angioplastikos (SA) rezultatus lemiančius veiksnius išvadose nurodo, jog lytis, amžius, rūkymas ir išeminė širdies liga turėjo įtakos endovaskulinio gydymo atlikimui, nes pastebėta poveikio tendencija, tačiau statistinio reikšmingumo nebuvo gauta dėl galimai per mažos imties. Arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas ir kojos išemijos stadija reikšmingos įtakos gydymo rezultatams neturėjo. Techninė endovaskulinio gydymo sėkmė svyravo nuo 62 iki 100% tirtose grupėse.
A.Antuševas su bendraautoriais [21] tyrime lygino SA ir PTA rezultatus paviršinės šlaunies
arterijos okliuzijos gydyme ir nustatė, kad tik užakimo kalcifikacija turėjo reikšmingos įtakos gydymo rezultatams. Amžius, lytis, rūkymas, gretutinės ligos (AH, IŠL, CD) reikšmingo poveikio neturėjo. Techninė endovaskulinio gydymo sėkmė svyravo nuo 87,7% SA grupėje iki 81,3% PTA grupėje.
Užsienio literatūra pateikia prieštaringus vertinimus apie įvairių faktorių įtaką PAL
endovaskuliniam gydymui. B.Bechter-Hugl su bendraautoriais [30] tyrime apėmusiame 404 klubinių arterijų stentavimo su PTA atvejus nenustatė reikšmingo ryšio tarp endovaskulinio gydymo techninės sėkmės ir lyties, amžiaus, CD, AH bei rūkymo. Techninės sėkmės procentinis dydis svyravo nuo 97,7% moterims iki 99,3% vyrams. Priešingai nei anksčiau minėta autorė, S.Skonetzkis ir kiti [38] savo tyrime nustatė jog vyresnis amžius reikšmingai neigiamai įtakoja endovaskulinio gydymo rezultatus ir yra siejamas su didesne amputacijos ir mirštamumo tikimybe. E.Freisinger ir kiti [43] savo tyrime pateikia duomenis, jog vyrams endovaskulinio gydymo galimybės yra prastesnės ir jų atliekama mažiau, lyginant su moterimis.
K.A.Gallagher ir bendraautoriai [32] tyrime pateikia duomenis, rodančius, jog PTA ir PTA su stentavimu yra vienodai efektyvūs gydant kraujagyslių stenozes ir okliuzijas, o moterų endovaskulinio gydymo rezultatai lyginant su vyrų yra reikšmingai geresni. Autoriai tai sieja su tuo, jog moterys dažniau kreipiasi į gydytojus ir joms yra daroma daugiau endovaskulinio gydymo procedūrų. N.Domenick ir kiti [34] patvirtina, jog daugiau endovaskulinio gydymo intervencijų yra atliekama moterims, tai sieja su galūnės išsaugojimo tikslu, tačiau teigia jog nei lytis nei amžius reikšmingos įtakos rezultatams neturi. K.Suzuki su bendraautoriais [37] savo darbe patvirtina aukščiau autorių pateiktus duomenis, jog CD neturi įtakos endovaskulinio gydymo efektyvumui.
Daugelis autorių [33] savo darbuose pabrėžia, jog kritinė ir ūmi galūnės išemija dažniausiai siejama su labai pažengusia PAL ir reikalauja savalaikės revaskuliarizacijos siekiant išsaugoti galūnę. Nepaisant tinkamo gydymo ir skubaus endovaskulinio gydymo taikymo, ji siejama su neefektyviu gydymu ir bloga galūnės prognoze [36]. Reinecke su bendraautoriais [35] Vokietijoje atliktame didelės
15
apimties tyrime (n=41882) nustatė, jog didesnė galūnės pažeidimo kategorija ir kritinė išemija turi ryšį su prastesnėmis endovaskulinio gydymo galimybėmis.
Komplikacijos
Komplikacijų pasitaiko apie 1 – 6,5% atvejų, iš kurių apie 87% yra mažosios komplikacijos (šlaunies srities hematoma, arterijos perforacija, distalinė embolizacija), o likusios - didžiosios komplikacijos (retroperitoninė hematoma, skrotalinė hematoma) [19]. N.Aleksynas ir R.S.Kaupas [39] savo tyrime nurodo 8,8% komplikacijų dažnį ir išskiria šias komplikacijas: distalinė embolizacija, hematoma kirkšnies srityje ir arterijos spazmą.
Vėlesniame tyrime N.Aleksynas su bendraautoriais [7] nustatė, jog komplikacijų dažnis gydant šlaunies paviršines arterijas SA siekė 11%. A.Antuševas su bendraautoriais [21] savo lyginamajame tyrime nustatė, jog komplikacijų dažnis svyruoja nuo 8,2% SA grupėje iki 13,3% PTA grupėje ir iš jų nė viena komplikacija nebuvo didžioji. Ž.Kavaliauskienė su bendraautoriais [20] savo tyrimo išvadose teigia, jog klubinės arterijos endovaskulinio gydymo komplikacijos siekė 9,2% ir iš jų dažniausia buvo distalinė embolizacija. Remiantis lietuvių autorių duomenimis [20,21,7], endovaskulinio gydymo komplikacijų dažnis priklausomai nuo gydyto kraujagyslės segmento ir tipo svyravo nuo 6,5% iki 13,3%.
Įvairių užsienio autorių duomenimis arterijų endovaskulinio gydymo komplikacijų dažnis svyruoja tarp 2 ir 7,5% priklausomai gydymo metodo ir segmento [40,41]. S.Jens su bendraautoriais [42] atliktame tyrime aprašo 2% endovaskulinio gydymo komplikacijų dažnį pacientams su kritine galūnės išemija, iš kurių vienas atvejis buvo kateterio baliono plyšimas.
K.Gallagher su bendraautoriais [32] pateikia duomenis, nurodančius, jog nėra reikšmingo skirtumo tarp komplikacijų pasireiškimo vyrams ar moterims gydant PAL endovaskuliniu metodu. Pateiktame tyrime dažniausia komplikacija buvo hematoma (5,6% visų pacientų). J.J.Siracuse [45] tyrė endovaskulinio gydymo komplikacijų pasireiškimą gydant žemiau kelio srities esančias kraujagysles ir pateikia duomenis, jog komplikacijų dažnis buvo 11,4% iš kurių dažniausia buvo kraujagyslės disekacija (7%).
Reinecke ir bendraautoriai [35] savo tyrime nurodo, jog mirštamumas buvo 2,9%, galūnių amputacijos 10,5%, operacinio gydymo taikymas stacionarizavimo laikotarpiu 25,3%, endovaskulinio gydymo taikymas 44,4%. J.P.Cambou su bendraautoriais Prancūzijoje atlikto tyrimo metu nustatė, jog pacientų, hospitalizuotų dėl PAL mirštamumas ir amputacijų dažnis atitinkamai buvo 9,6% ir 17,2% [56]. Kai kurie tyrimai rodo, jog pacientų sergančių PAL kartu su IŠL blogesnė prognozė ir gydymo rezultatai [22]. F.Violi [23] su bendraautoriais išskiria prieširdžių virpėjimą kaip būklę ypač bloginančią sergančiųjų PAL išeitis.
16
4. TYRIMO METODIKA
4.1. Tyrimo objektas
Pacientai hospitalizuoti LSMU KK Širdies, krūtines ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje, dėl apatinių galūnių išemijos, sąlygotos aterosklerotinių pakitimų (kraujagyslės užakimas ir stenozė), kuriems stacionarizavimo laikotarpiu buvo atlikta kontrastinė galūnių kraujagyslių angiografija.
4.2. Tiriamųjų atranka
Į tiriamųjų imtį atrinkti pacientai, sergantys periferinių arterijų liga, 2016.04.01-2016.10.01 hospitalizuoti Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje kraujagyslių chirurgijos skyriuje dėl galūnių išemijos. Pacientai buvo išskirti naudojant kraujagyslių chirurgijos skyriaus 2016 metų stacionarizuotų pacientų registrą. Atrinkus pacientus, hospitalizuotus dėl galūnių arterijų aterosklerozės pagal nustatytą diagnozę TLK I70.2 (611 pacientų), tolesniame tyrime buvo analizuoti tik tie pacientai, kuriems stacionariniu laikotarpiu buvo atlikta apatinių galūnių angiografija (498 pacientai). Taip pat iš tyrimo imties pašalinti pacientai, kurių medicininė dokumentacija buvo nepasiekiama arba trūko esminių tyrimui svarbių duomenų. Galutinis imties dydis – 403 pacientai. (4 pav.)
17
4.3. Tyrimo organizavimas ir metodai
LSMU Kauno Klinikų archyvui pagal ligos istorijų numerius ir datas pateikus į tyrimą įtrauktų pacientų medicininius dokumentus, atliktas retrospektyvinis kohortinis tyrimas. Registruoti bendrieji pacientų duomenys (lytis, amžius), gretutinės ligos (AH, IŠL, CD, PV), persirgtos ligos (MI, insultas) ir buvęs arba esamas rūkymas. Taip pat buvo įvertinti pacientų nusiskundimai (pvz.: ramybės skausmas, klaudikacija) ir ligos klinikinių požymių duomenys ir pagal juos pacientai suklasifikuoti naudojantis Fontaine periferinių arterijų ligos klasifikacija. Angiografijos metu rasti pakitimai sugrupuoti pagal pažeidimo tipą (pvz.: okliuzija ar stenozė) ir pažeistą segmentą. Stenozė laikyta hemodinamiškai reikšminga kai kraujagyslės spindžio susiaurėjimas buvo 50% ir daugiau. Remiantis angiografijos ir endovaskulinio gydymo protokolais, visos pacientams atliktos galūnių angiografijos suskirstytos pagal atlikimo laiką (planinė ar skubi). Pagal ligos istorijų duomenis registruota, koks taikytas gydymo metodas – konservatyvus, endovaskulinis (PTA, PTA ir stentavimas, stentavimas, rekanalizacija) ar chirurginis. Techniškai sėkmingu endovaskuliniu gydymu laikyta radiologiniais tyrimais nustatyta atkurta anterogradinė kraujo srovė pažeistame segmente, liekamoji stenozė <50% ar išeminių simptomų regresavimas. Keletui pacientų atliktos abiejų kojų gydomosios intervencinės procedūros, tokie atvejai registruoti atskirai. Visos su angiografija ar endovaskuliniu gydymu susijusios komplikacijos buvo registruotos ir sugrupuotos pagal procedūros tipą. Nepriklausomai nuo aukščio (pėdos, blauzdos, šlaunies), registruotos visos stacionarizavimo laikotarpiu pacientams atliktos galūnių amputacijos. Taip pat buvo renkami duomenys apie pacientų mirštamumą. Taikant statistinius metodus, buvo ieškoma ryšių tarp endovaskulinio gydymo atlikimo efektyvumo, chirurginio gydymo, ligos išeičių (mirtis, galūnės amputacija) ir įvairių faktorių (amžius, lytis, gretutinės ligos).
4.4 Duomenų analizės metodai
Duomenys analizuoti naudojant SPSS 24.0 statistinių duomenų analizės programą. Kiekybiniai duomenys nagrinėti skaičiuojant vidurkį su standartine paklaidą, kokybiniai duomenys pateikti procentiniais dydžiais. Chi-kvadrato testas naudotas tikrinant reikšmių homogeniškumo dispersiją tikrintose grupėse. Ryšio tarp dviejų vardinių kintamųjų įvertinimui naudotas Chi–kvadrato nepriklausomumo kriterijus, papildomai skaičiuotas Fišerio tikslusis kriterijus ir Kramerio V koeficientas. Stėbėti skirtumai ir priklausomybės tarp požymių buvo laikyti statistiškai reikšmingais, kai patikimumo lygmuo (p) <0,05.
18
5.REZULTATAI
5.1 Bendri duomenys, pacientų gretutinės ligos, žalingi įpročiai ir taikytas gydymo metodas
Tyrimo metu išanalizuotos 403 pacientų ligos istorijos. Didžioji dalis tirtųjų pacientų buvo vyrai
– 286 (71%). Ištirtų pacientų vidutinis amžius – 72,22 metai (SN 10,55). Beveik pusė pacientų sirgo AH 49,6% (n=200), IŠL – 20,1% (n = 81), CD – 16,6% (n = 67), PV – 6,7% (n= 27 ), dalis jų sirgę insultu – 8,9% (n =36), miokardo infarktu – 8,7% (n = 35). Beveik trečdalis pacientų rūkė – 31,5% (n=127) (4 lentelė).
4 lentelė. Bendrieji pacientų duomenys
Charakteristika n % Imtis 403 100 Lytis vyrai 286 71,0 moterys 117 29,0 Amžius (m), (SN) 72,22 (SN 10,55) (mediana 72,00) - Gretutinė liga Arterinė hipertenzija 200 49,6 Išeminė širdies liga 81 20,1 Cukrinis diabetas 67 16,6 Prieširdžių virpėjimas 27 6,7 Persirgtos ligos Insultas 36 8,9 Miokardo infarktas 35 8,7 Rūkymas (buvęs ar esamas) Rūkantys 127 31,5
Nerūkantys 276 68,5
19
Daugiau kaip pusei visų pacientų (56,8%) – atliktas techniškai sėkmingas endovaskulinis gydymas. Endovaskulinio gydymo metu daugiausiai atlikta PTA – 60,7% (n=139), PTA su stentavimu – 34,1% (n=78), stentavimų – 3,9% (n=9), rekanalizacijų – 0,7% (n=3) (5 lentelė). Daliai pacientų (11,9%) taikytas ir endovaskulinis ir chirurginis gydymas.
5 lentelė. Pacientams taikytas gydymas
Charakteristika n % Konservatyvus gydymas* 73 18,1 Endovaskulinis gydymas PTA 139 56,8 PTA ir stentavimas 78 Stentavimas 9 Rekanalizacija 3 Chirurginis gydymas 149 37,0
*Konservatyvus gydymas – endovaskulinis ar chirurginis gydymas netaikytas
5.2 Klinikiniai ir radiologiniai radiniai
Tiramųjų kohorta suskirstyta pagal Fontaine periferinių arterijų ligos klasifikaciją (5 pav.). Didžioji dalis pacientų (50,9%) sirgo III stadijos liga. Pacientams angiografijos metu nustatyti pažeidimai pateikti 6 lentelėje ir 6 paveiksle.
5 pav. Pacientų klasifikacija pagal Leriche Fontaine
1.2 13.4
50.9 34.5
20
6 lentelė. Angiografijos metu pacientams rasti 1409 kraujagyslių pažeidimai
Segmentas n Pažeidimas Okliuzija HDR stenozė HDN stenozė Trombozė Šunto/stento pažeidimas AIC 80 n=42 (52,5%) n=32 (40%) n=6 (7,5%) - - AIE 112 n=53 (47,3%) n=50 (44,6%) n=8 (7,1%) - n=1 (0,9%) AFP 30 n=16 (53,3%) n=11 (36,7%) n=1 (3,3%) n=1 (3,3%) n=1 (3,3%) AFS 336 n=226 (67,3%) n=75 (22,3%) n=21 (6,3%) n=4 (1,2%) n=10 (3%) A.POPLITEA 86 n=54 (62,8%) n=23 (26,7%) n=8 (9,3%) - n=1 (1,2%) ATA 232 n=186 (80,2%) n=38 (16,4%) n=7 (3%) - n=1 (0,4%) ATP 206 n=196 (95,4%) n=7 (3,2%) n=3 (1,4%) - - AP 226 n=181 (80,1%) n=37 (16,4%) n=6 (2,7%) n=1 (0,4%) n=1 (0,4%) ADP 91 n=83 (91,2%) n=5 (5,5%) n=3 (3,3%) - -
21
.
6 pav. Angiografijos radiniai
5.3 Komplikacijos, galūnių amputacijos ir mirtingumas stacionariniu laikotarpiu
Bendras endovaskulinių procedūrų komplikacijų dažnis – 6% (n= 24). Detalesnė komplikacijų analizė pateikta 7 ir 8 pav. Mirštamumas - 2,5%, amputacijų dažnis 5,2%.
Komplikacijų procentiniai dydžiai angiografijos ir endovaskulinio gydymo grupėse, (p=0,66) *Skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (reikšmingumo lygmuo α=0,05).
7 pav. Komplikacijų pasiskirstymas angiografijų ir endovaskulinio gydymo grupėse.
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Iliaca AIE AFP AFS Poplitea ATA ATP AP ADP
Trombozė Šunto pažeidimas HDN stenozė HDR stenozė Okliuzija 3.4 7.8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Angiografija Angiografija ir endovaskulinis gydymas
22
8 pav. Komplikacijų pasiskirstymas angiografijų ir endovaskulinio gydymo grupėse.
5.4 Įvairių faktorių ryšys su endovaskuliniu gydymu ir ligos išeitimis.
Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp angiografijos skubumo ir endovaskulinio gydymo atlikimo (p<0,001). Skubių angiografijų metu tik 36,8% atvejų atliktas endovaskulinis gydymas lyginant su planinėmis angiografijomis – 62,3%. (9 pav). Rastas statistiškai reikšmingas ryšys tarp indikacijos ir mirtingumo (p<0,05). Mirštamumas tarp skubiai stacionarizuotų pacientų buvo 5,7% lyginant su 1,6%, kurie buvo stacionarizuoti planine tvarka (9 pav.). Rastas statistiškai reikšmingas ryšys tarp sergančiųjų prieširdžių virpėjimu ir mirštamumo (p<0,05). Stacionarizavimo laikotarpiu sergančiųjų mirštamumas buvo 11,1% lyginant su tais, kurie nesirgo 1,9%. Rastas statistiškai reikšmingas ryšys tarp angiografijos komplikacijų ir mirštamumo (p<0,05), mirštamumas buvo 12,5% tarp tų, kurie patyrė angiografijos komplikacijų lyginant su 1,9% tarp tų, kurie nepatyrė komplikacijų. Įvairių faktorių įtaka endovaskulinio gydymo atlikimui, komplikacijoms ir ligos išeitims pateikiama 7 lentelėje.
Komplikacijos (n=24) Angiografija (n=6) Kirkšnies hematoma (n=3) Pseudoaneurizma (n=1) IFN (n=1) Sąmonės sutrikimas (n=1) Angiografija ir endovaskulinis gydymas (n=18) Pseudoaneurizma (n=1) Retroperitonealinė hematoma(n=1) Kirkšnies hematoma (n=5) IFN (n=1) Distalinė embolizacija (n=5) Disekacija (n=1) Kraujavimas (n=1) Krūtinės angina (n=1) Perforacija (n=1) Ritmo sutrikimas (n=1)
23
7 lentelė. Įvairių faktorių įtaka endovaskulinio gydymo atlikimui, komplikacijoms ir ligos išeitims
Veiksniai Įtaka endovaskulinio
gydymo atlikimui (p) Įtaka komplikacijoms (p) Įtaka amputacijoms (p) Mirštamumui (p) Lytis 0,43 0,35 0,58 0,52 Amžius [iki 65 ir 65+] 0,14 0,70 0,75 0,68 Rūkymas 0,85 0,52 0,76 0,55 AH 0,78 0,003* 0,85 0,21 CD 0,10 0,97 0,13 0,38 IŠL 0,456 0,54 0,35 0,42 PV 0,79 0,24 0,15 0,003* Skubi angiografija 0,000* 0,15 0,17 0,02* Endovaskulinis gydymas - 0,06 0,02* 0,34 *Statistiškai reikšminga
9 pav * Įtaka endovaskulinio gydymo atlikimui ir mirštamumui.
36.8 5.7 62.3 1.6 0 10 20 30 40 50 60 70
Atliktas endovaskulinis gydymas Mirštamumas
% Skubi angiografija
24
Rastas statistiškai reikšmingas ryšys tarp galūnės amputacijos ir endovaskulinio gydymo atlikimo (p<0,05). Galūnės amputacijos prireikė 3,1% pacientų po endovaskulinio gydymo taikymo lyginant su 8,0% kurie nebuvo gydyti endovaskuliniu būdu (10 pav.).
10 pav *Endovaskulinio gydymo ryšys su galūnės amputacija.
Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp angiografijos komplikacijų ir arterinės hipertenzijos (p<0,005). Tarp sergančiųjų arterine hipertenzija komplikacijų buvo 9,5% lyginant su 2,5% kurie nesirgo (11 pav.).
11 pav *AH ryšys su komplikacijomis.
3.1 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Amputacija %
Gydyti endovaskuliniu būdu Negydyti endovaskuliniu būdu
9.5 2.5 0 2 4 6 8 10 Komplikacija
%
Sergantys Nesergantys25
6. REZULTATŲ APTARIMAS
Rizikos veiksniai, taikytas gydymas ir radiologiniai radiniai
Daugumos užsienio autorių duomenimis [22,28] PAL dažniau sirgo vyrai 52,6 – 86%, remiantis mūsų tyrimo duomenimis dauguma pacientų taip pat buvo vyrai (71%). Pacientų vidutinis amžius užsienyje didžiosiose studijose autorių duomenimis [22,35] yra apie 72 metai, mūsų pacientų vidutinis amžius nuo užsienio autorių duomenų reikšmingai nesiskiria ir yra labai panašus - 72,22 metai (SN 10,55). Analizuojant duomenis nustatyta, kad dažniausia pacientus lydinti gretutinė liga mūsų tyrime buvo AH (49,6%). Pasaulinės literatūros duomenimis, sergamumas šia liga tarp PAL pacientų labai svyruoja, tačiau dauguma atveju AH vis tik išlieka dažniausias rizikos veiksnys (18,2-73,6%) [ 22,26]. Mūsų duomenimis, 31,5% Lietuvoje tirtų pacientų buvo rūkantys arba rūkę anksčiau, užsienyje pateikiami duomenys labai įvairuoja [35,26,25,28] ir atskirose studijose atitinkamai siekia 11,2% , 32,8% , 43% ir 64%. Santykinai mažą rūkančių pacientų Lietuvoje skaičių tyrime galimai lėmė nepilnavertis medicininės anamnezės dokumentavimas. Mūsų tyrime nustatyta, jog endovaskulinis gydymas buvo taikytas 56,8% atvejų, chirurginis gydymas 37% pacientų. Abiem atvejais tai buvo šiek tiek dažniau, nei lyginant su 2010 metais Prancūzijoje atliktu tyrimu, kurio duomenimis endovaskulinis gydymas buvo taikytas 30,3% pacientų, o chirurginis - 10,1% atvejų [56]. Didžiausia dalis (50,9%) pacientų mūsų tyrime buvo III klinikinės stadijos pagal Fontaine klasifikaciją. Didelį pacientų su pažengusia ligos stadija skaičių galimai lemė asimptominė klinika pradinėse ligos stadijose, nepakankama diagnostika ir nepakankamas gydymas – šią nuomonę patvirtina ir pasaulinė literatūra [52,53,54]. Kontrastinės angiografijos metu dažniausiai pažeidimai rasti paviršinėje šlaunies arterijoje (336 pažeidimai), o dažniausias pažeidimas – arterijos okliuzija (74,3% visų pažeidimų). Paviršinės šlaunies arterijos pažeidžiamumas esant PAL aprašomas ir užsienio literatūroje [50] .
Gydymo rezultatus ir komplikacijas lemiančių veiksnių paieška
Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp indikacijos ir endovaskulinio gydymo atlikimo. Skubos tvarka atliktų angiografijų metu tik 36,8% atvejų atliktas sėkmingas endovaskulinis gydymas
26
lyginant su planine tvarka atliktomis angiografijomis – 62,3%. Šių duomenų nebuvo galimybės palyginti su kitų autorių duomenimis.
Užsienyje atliktų tyrimų duomenimis [40,41,45], endovaskulinio gydymo komplikacijų dažnis svyruoja nuo 2 iki 11%. Lietuvių autorių duomenimis komplikacijų dažnis siekia net iki 13,3% [21]. Mūsų duomenimis bendras angiografijos ir endovaskulinio gydymo komplikacijų dažnis – 6%. Pacientams, kuriems buvo atlikta vien tik angiografija, komplikacijų dažnis buvo 3,4%, o pacientams kuriems atlikta angiografija ir endovaskuliniu gydymu – 7,8% (skirtumas statistiškai nereikšmingas). Taigi lyginant šiuos duomenis su užsienio autorių duomenimis, LSMU KK gydytų pacientų komplikacijų dažnis nėra didesnis. Dažniausia komplikacija abiejose grupėse buvo kirkšnies srities hematoma. Panašius duomenis pateikia ir K.Gallagher su bendraautoriais [31], kurių duomenimis hematoma procedūros vietoje taip pat buvo dažniausia komplikacija. Mūsų tyrimo metu nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp komplikacijų dažnio ir arterinės hipertenzijos. Dažniau angiografijos ir endovaskulinio gydymo komplikacijos pasireiškė sergantiems AH (9,5% vs 2,5%). Tai būtų galima sieti su padidėjusiu spaudimu kraujagyslės spindyje ir greitesniu hematomų formavimusi, tačiau duomenų užsienio literatūroje šia tematika nerasta, reikalingos tolesnės studijos. Nustatyta, jog galūnių amputacijų dažnis tyrime buvo – 5,2% ir ženkliai mažesnis lyginant su J.P.Cambou Prancūzijoje atlikto tyrimo duomenimis (17,2%) [56]. Salyginai nedidelį amputacijų dažnį galėjo salygoti pacientų siuntimas galūnių amputacijoms į kitas gydymo įstaigas. Rastas statistiškai reikšmingas ryšys tarp galūnių amputacijos ir endovaskulinio gydymo atlikimo. Galūnės amputacijos prireikė 3,1% pacientų po endovaskulinio gydymo taikymo, lyginant su 8,0%, kurie nebuvo gydyti endovaskuliniu būdu. Pacientų mirštamumas stacionarizavimo laikotarpiu buvo – 2,5% ir jis buvo mažesnis lyginant su užsienio autorių duomenimis [35,56] atitinkamai - 2,9% ir 9,6% . Taip pat nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp skubaus stacionarizavimo ir mirtingumo. Mirštamumas tarp skubiai stacionarizuotų pacientų buvo 5,7% lyginant su 1,6% kurie neturėjo skubios indikacijos. Didesnę mirštamumo riziką esant kritinei išemijai patvirtina ir užsienio autoriai [46,55]. Įdomu tai, jog pasitvirtino F.Violi nuomonė, jog prieširdžių virpėjimas ir PAL yra mirštamumą ženkliai didinanti kombinacija [23], aptiktas statistiškai reikšmingas ryšys tarp sergančiųjų prieširdžių virpėjimu ir mirtingumo. Stacionarizavimo laikotarpiu sergančiųjų mirštamumas buvo 11,1% lyginant su tais, kurie (1,9%) nesirgo.
27
7. IŠVADOS
1. Dauguma pacientų, gydytų dėl PAL buvo vyrai, pacientai buvo vyresnio amžiaus, dažniausia gretutinė liga – arterinė hipertenzija, beveik trečdalis pacientų – rūkantys.
2. Daugiau nei pusė visų pacientų buvo priskiriami III kategorijai pagal Fontaine klinikinę klasifikaciją, radiologiškai dažniausiai nustatytas a.femoralis superficialis pažeidimas, dažniausiai stebėtas pažeidimo tipas – okliuzija.
3. Pacientų mirštamumas – 2,5%, angiografijos ir endovaskulinio gydymo komplikacijų dažnis - 6%, iš jų daugiausiai buvo hematomų, galūnės amputacijų dažnis – 5,2%.
4. Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp angiografijos skubumo ir endovaskulinio gydymo. Pacientams skubių angiografijų metu endovaskulinio gydymo intervencijų atlikta mažiau.
5. Pacientams, sergantiems arterine hipertenzija angiografijos ir endovaskulinio gydymo komplikacijų pasireiškė dažniau, ryšys statistiškai reikšmingas.
6. Nustatytas aiškus, statistiškai reikšmingas ryšys tarp endovaskulinio gydymo atlikimo ir galūnių amputacijų. Pacientams, gydytiems endovaskuliniu būdu atlikta mažiau amputacijų, lyginant su tais, kurie buvo gydyti kitais metodais.
7. Rasti statistiškai reikšmingi ryšiai tarp sergamumo prieširdžių virpėjimu, endovaskulinių intervencijų komplikacijų, stacionarizavimo su skubia indikacija ir mirštamumo. Pacientų mirštamumas turint bent vieną iš šių būklių buvo didesnis.
8. Statistiškai reikšmingo ryšio tarp lyties, amžiaus, rūkymo, CD, IŠL ligos ir endovaskulinio gydymo,
28
8. LITERATŪROS ŠALTINIAI
1. Correction to: 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017;135(12).
2. Mozaffarian D, Benjamin Ej,et al. Executive summary:Heart Disease and stroke statistics 2016 update: A report from the American Heart Association. 2016 ; 26;133(4):447-54
3. Fowkes FGR, Rudan D, Rudan I, Aboyans V, Denenberg JO, Mcdermott MM, et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. The Lancet. 2013;382(9901):1329–40.
4. Hirsch AT. Peripheral Arterial Disease Detection, Awareness, and Treatment in Primary Care. Jama. 2001;286(11):1317.
5.Subherwal S, Patel MR, Kober L, Peterson ED, Jones WS, Gislason GH, et al. Missed Opportunities: Despite Improvement in Use of Cardioprotective Medications Among Patients With Lower-Extremity Peripheral Artery Disease, Underuse Remains. Circulation. 2012Aug;126(11):1345–54.
6. Shishehbor MH, White CJ, Gray BH, et al. Critical Limb Ischemia: An Expert Statement. J Am Coll Cardiol. 2016;68:2002-2015
7. Aleksynas N,Kaupas RS. The influence of various factors on results of subintimal angioplasty of superficial femoral artery oclusions.Medicina 2007; 43(1)
8. Qenawy OK, Tantawy WH, Abdalla AKH, Sayed SAA. Comparative study between multi-detector CT angiography and digital subtraction angiography in evaluation of peripheral arterial occlusive disease. The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2015;46(4):1003–10.
9. Soliman H. Diagnostic accuracy of three-dimensional contrast-enhanced automatic moving-table MR angiography in patients with peripheral arterial occlusive disease in comparison with digital subtraction angiography. The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2015;46(1):79–87.
10. Armstrong EJ, Chen DC, Westin GG, Singh S, Mccoach CE, Bang H, et al. Adherence to Guideline-Recommended Therapy Is Associated With Decreased Major Adverse Cardiovascular Events and Major
29
Adverse Limb Events Among Patients With Peripheral Arterial Disease. Journal of the American Heart Association. 2014Oct;3(2).
11. Westin GG, Armstrong EJ, Bang H, Yeo K-K, Anderson D, Dawson DL, et al. Association Between Statin Medications and Mortality, Major Adverse Cardiovascular Event, and Amputation-Free Survival in Patients With Critical Limb Ischemia. Journal of the American College of Cardiology. 2014;63:682–90. 12. Mckinsey JF, Zeller T, Rocha-Singh KJ, Jaff MR, Garcia LA. Lower Extremity Revascularization Using Directional Atherectomy. JACC: Cardiovascular Interventions. 2014;7(8):923–33.
13. Kavaliauskiene Z. Evaluation of endovascular treatment results of long chronic occlusions in iliac arteries [dissertation]. Kaunas, Lietuvos Sveikatos Mokslų universitetas; 2015.
14. Nadal LL, Cynamon J, Lipsitz EC, Bolia A. Subintimal angioplasty for chronic arterial occlusions. Techniques in Vascular and Interventional Radiology. 2004;7(1):16–22.
15.Criqui MH, Aboyans V. Epidemiology of Peripheral Artery Disease. Circulation Research. 2015;116(9):1509–26.
16.Halliday A, Bax JJ. The 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in Collaboration With the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2018;55(3):301–2.
17 .Kakkar AM, Abbott JD. Percutaneous Versus Surgical Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease. Current Atherosclerosis Reports. 2015;17(2).
18. Anderson PL, Gelijns A, Moskowitz A, et al. Understanding trends in inpatient surgical volume: vascular interventions, 1980–2000. JVasc Surg. 2004;39:1200–8
19. Aleksynas N, Kaupas R, Antusevas A. Subintimalinė arterijų angioplastika – naujas metodas kojų lėtinei okliuzijai gydyti. Medicina 2009;45:327-39.
20. Kavaliauskienė Ž, Benetis R, Inčiūra D, Aleksynas N, Kaupas RS, Antuševas A. Factors affecting primary patency of stenting for TransAtlantic Inter-Society (TASC II) type B, C, and D iliac occlusive disease. Medicina. 2014;50(5):287–94.
21. Antusevas A, Aleksynas N, Kaupas R, Inciura D, Kinduris S. Comparison of Results of Subintimal Angioplasty and Percutaneous Transluminal Angioplasty in Superficial Femoral Artery Occlusions. Journal of Vascular Surgery. 2008;48(1):250.
30
22. Subherwal S, Patel MR, Kober L, Peterson ED, Bhatt DL, Gislason GH, et al. Peripheral artery disease is a coronary heart disease risk equivalent among both men and women: results from a nationwide study. European Journal of Preventive Cardiology. 2014Jul;22(3):317–25.
23.Violi F, Lip GYH, Basili S. Peripheral artery disease and atrial fibrillation: a potentially dangerous combination. Internal and Emergency Medicine. 2011Nov;7(3):213–8.
24. Krishnan MN, Geevar Z, Mohanan PP, Venugopal K, Devika S. Prevalence of peripheral artery disease and risk factors in the elderly: a community based cross-sectional study from northern Kerala, India. Indian Heart Journal. 2017.
25. Diehm N, Shang A, Silvestro A, Do D-D, Dick F, Schmidli J, et al. Association of Cardiovascular Risk Factors with Pattern of Lower Limb Atherosclerosis in 2659 Patients Undergoing Angioplasty. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2006;31(1):59–63.
26. Selvin E. Prevalence of and Risk Factors for Peripheral Arterial Disease in the United States: Results From the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000. Circul.. 2004;110(6):738–43. 27. Florenes T, Bay D, Sandbaek G. Subintimal angioplasty in the treatment of patients with intermittent claudication: Long-term results. Journal of Vascular Surgery. 2005;41(5):911.
28.Arslan S, Yuksel IO, Koklu E, Cagirci G, Ureyen CM, Bayar N, et al. Clinical and morphological features of patients who underwent endovascular interventions for lower extremity arterial occlusive diseases. Advances in Interventional Cardiology. 2015;2:114–8.
29 .Chaar CIO, Shebl F, Sumpio B, Dardik A, Sarac T, Indes J. Distal Embolization During Lower Extremity Endovascular Interventions. Journal of Vascular Surgery. 2015;62(4):1096–7.
30. Bechter-Hugl B, Falkensammer J, Gorny O, Greiner A, Chemelli A, Fraedrich G. The influence of gender on patency rates after iliac artery stenting. Journal of Vascular Surgery. 2014;59(6):1588–96. 31. Gallagher KA, Meltzer AJ, Ravin RA, Graham A, Connolly P, Escobar G, et al. Gender Differences in Outcomes of Endovascular Treatment of Infrainguinal Peripheral Artery Disease. Vascular and Endovascular Surgery. 2011;45(8):703–11.
32. Gallagher KA, Meltzer AJ, Ravin RA, Graham A, Connolly P, Escobar G, et al. Gender Differences in Outcomes of Endovascular Treatment of Infrainguinal Peripheral Artery Disease. Vascular and Endovascular Surgery. 2011;45(8):703–11.
31
33. Falluji N, Mukherjee D. Critical and Acute Limb Ischemia. Angiology. 2012;65(2):137–46.
34.Domenick N, Saqib NU, Marone LK, Rhee RY, Makaroun MS, Chaer RA. Impact of Gender and Age on Outcomes of Tibial Artery Endovascular Interventions in Critical Limb Ischemia. Annals of Vascular Surgery. 2012;26(7):937–45.
35.Reinecke H, Unrath M, Freisinger E, Bunzemeier H, Meyborg M, Luders F, et al. Peripheral arterial disease and critical limb ischaemia: still poor outcomes and lack of guideline adherence. European Heart Journal. 2015Feb;36(15):932–8.
36 .Shirasu T, Hoshina K, Yamamoto S, Shigematsu K, Miyata T, Watanabe T. Poor Prognosis in Critical Limb Ischemia Without Pre-Onset Intermittent Claudication. Circulation Journal. 2015;79(7):1618–23. 37. Suzuki K, Iida O, Yamauchi Y, Nakano M, Soga Y, Kawasaki D, et al. Impact of Diabetes Mellitus on Critical Limb Ischemia With Below the Knee Disease. Angiology. 2013;:000331971349960.
38. Skonetzki S, Lüders F, Engelbertz C, Malyar NM, Freisinger E, Meyborg M, et al. Aging and Outcome in Patients With Peripheral Artery Disease and Critical Limb Ischemia. Journal of the American Medical Directors Association. 2016;17(10):927–32.
39. Aleksynas N, Kaupas RS, Subintimal angioplasty for superficial femoral artery occlusions:first experience in Kaunas University of Medicine Hospital.Medicina,2007;43(6)
40.Gandini R, Fabiano S, Chiocchi M, Chiappa R, Simonetti G. Percutaneous Treatment in Iliac Artery Occlusion: Long-Term Results. CardioVascular and Interventional Radiology. 2008;31(6):1069–76. 41. Jaff MR, Katzen BT. Two-year Clinical Evaluation of the Zilver Vascular Stent for Symptomatic Iliac Artery Disease. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2010;21(10):1489–94.
42. Jens S, Conijn AP, Frans FA, Nieuwenhuis MBB, Met R, Koelemay MJW, et al. Outcomes of Infrainguinal Revascularizations with Endovascular First Strategy in Critical Limb Ischemia. CardioVascular and Interventional Radiology. 2014Dec;38(3):552–9.
43. Freisinger E, Malyar NM, Reinecke H, Unrath M. Low rate of revascularization procedures and poor prognosis particularly in male patients with peripheral artery disease — A propensity score matched analysis. International Journal of Cardiology. 2018;255:188–94.
44. Thukkani AK, Kinlay S. Endovascular Intervention for Peripheral Artery Disease. Circulation Research. 2015;116(9):1599–613.
32
45.Siracuse JJ, Gill HL, Cassidy SP, Messina MD, Catz D, Egorova N, et al. Endovascular treatment of lesions in the below-knee popliteal artery. Journal of Vascular Surgery. 2014;60(2):356–61.
46.Halliday A, Bax JJ. The 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in Collaboration With the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2018;55(3):301–2.
47. Hardman R, Jazaeri O, Yi J, Smith M, Gupta R. Overview of Classification Systems in Peripheral Artery Disease. Seminars in Interventional Radiology. 2014;31(04):378–88.
48. Schuenk M, Schulte E, Schumacher U. Thieme Atlas of Anatomy, General Anatomy and Musculoskeletal System ,Stuttgart,New York,2006,p.490.
49. Health Quality Ontario.Stenting for Peripheral Artery Disease of the Lower Extremities,an evidence-based analysis. 2010; 10(18): 1–88.
50.Walden R, Adar R, Rubinstein ZJ, Bass A. Distribution and symmetry of arteriosclerotic lesions of the lower extremities: An arteriographic study of 200 limbs. Cardiovascular and Interventional Radiology. 1985;8(4):180–2.
51. Schwartz, Seymour I.,Brunicardi, F. Charles., eds. Schwartz's Principles Of Surgery,Chapter 23: ABSITE And Board Review. New York : McGraw-Hill Medical, 2011. Print.
52. Shanmugasundaram M, Ram VK, Luft UC, Szerlip M, Alpert JS. Peripheral Arterial Disease-What Do We Need to Know? Clinical Cardiology. 2011;34(8):478–82.
53. Argyriou C, Saleptsis V, Koutsias S, Giannoukas AD. Peripheral Arterial Disease Is Prevalent But Underdiagnosed and Undertreated in the Primary Care Setting in Central Greece. Angiology. 2012;64(2):119–24.
54. Lau JF, Weinberg MD, Olin JW. Peripheral artery disease. Part 1: clinical evaluation and noninvasive diagnosis. Nature Reviews Cardiology. 2011;8(7):405–18.
55. Taha AG, Byrne RM, Avgerinos ED, Marone LK, Makaroun MS, Chaer RA. Comparative effectiveness of endovascular versus surgical revascularization for acute lower extremity ischemia. Journal of Vascular Surgery. 2015;61(1):147–54.
33
56.Cambou J, Aboyans V, Constans J, Lacroix P, Dentans C, Bura A. Characteristics and Outcome of Patients Hospitalised for Lower Extremity Peripheral Artery Disease in France: The COPART Registry. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2010;39(5):577–85.
