LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS CHIRURGIJOS KLINIKA
Paulius Tamulionis
PILVO SIENOS PJŪVIO PASIRINKIMAS KASOS CHIRURGIJOJE BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS
Darbo vadovas: Gyd. Povilas Ignatavičius
1
TURINYS
TURINYS ...1 1.SANTRAUKA ...2 2.SUMMARY ...4 3. PADĖKA ...6 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ...65. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...6
6. SANTRUMPOS ...7
7. SĄVOKOS ...8
8. ĮVADAS ...9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11 11. TYRIMO METODIKA ... 16 12. REZULTATAI ... 18 13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 23 14. IŠVADOS ... 25 15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 26 16. PRIEDAI... 30
2
1. SANTRAUKA
Paulius Tamulionis ,,Pilvo sienos pjūvio pasirinkimas kasos chirurgijoje“
Tikslas: Nustatyti, kuris pilvo sienos pjūvis kasos operacijų metu yra tinkamesnis, siekiant efektyviausio ligonio pooperacinio sveikimo bei mažos pooperacinių komplikacijų rizikos.
Uždaviniai:
1. Įvertinti ir palyginti ankstyvųjų pooperacinių komplikacijų (žaizdos infekcija, žaizdos eventeracija, žaizdos sekrecija, žaizdos kraštų atsiskyrimas) dažnio skirtumą tarp pacientų, kuriems atlikta vidurinė arba skersinė laparotomija
2. Įvertinti ir palyginti pooperacinių pilvo sienos išvaržų dažnio skirtumą tarp pacientų, kuriems atlikta vidurinė arba skersinė laparotomija
3. Palyginti operacijos trukmę tarp pacientų, kuriems atlikta vidurinė arba skersinė laparotomija
Metodika: retrospektyvinis atvejo-kontrolės tyrimas. Išanalizuotos 275 ligos istorijos pacientų, kurie operuoti dėl kasos ligų, atliekant atvirą pilvo operaciją. Pacientai suskirstyti į 2 grupes: pacientai, kuriems atliktas vidurinės laparotomijos pjūvis ir pacientai, kuriems atliktas skersinės laparotomijos pjūvis. Vertinti demografiniai duomenys, instrumentinių ir patologinių tyrimų rezultatai, operacijos duomenys, pooperacinė eiga bei žaizdos komplikacijos. Duomenys palyginti tarp 2 grupių. Rezultatai: Vidurinis laparotominis pjūvis atliktas 197 pacientams, skersinis - 78. Žaizdos infekcijos dažnis atlikus vidurinę laparotomiją siekė 16 atvejų (8,2 %), skersinę laparotomiją - 2 atvejus (2,6 %). Žaizdos eventeracijos atvejų atitinkamai buvo 7 (3,6 %) ir 1 (1,3 %). Skirtumai statistiškai nereikšmingi (p>0,05). Žaizdos sekrecijos ir žaizdos kraštų atsiskyrimo dažnis atliekant vidurinę laparotomiją (15 (7,7 %)) ir skersinę (1 (1,3 %)) skiriasi reikšmingai (p=0,031). Pooperacinių išvaržų dažnis atlikus vidurinę laparotomiją (11 (5,6 %)) ir skersinę laparotomija (4 (5,1 %)) reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Vidutinė operacijos trukmė taikant vidurinę laparotomiją – 298,54±57,86 min., skersinę 276,20±73,36 min. Šis skirtumas yra statistiškai reikšmingas (p=0,003)).
3 Išvados: Skersinė laparotomija kasos chirurgijoje yra tinkamesnis pjūvis siekiant mažesnės žaizdos sekrecijos ir žaizdos kraštų atsiskyrimo rizikos bei trumpesnės operacijos trukmės. Išvaržų dažnis tarp skirtingų laparotominių pjūvių nesiskyrė.
4
2. SUMMARY
Paulius Tamulionis. “Selection of abdominal wall incision in pancreatic surgery“. Aim: To determine which abdominal wall incision is more appropriate for pancreatic surgery in order to achieve the most effective postoperative recovery and low risk of postoperative complications.
Objectives:
1. To evaluate and compare the difference in the incidence of early postoperative complications (wound infection, wound eventeration, wound secretion, wound separation) for patients who underwent midline or transverse laparotomy
2. To evaluate and compare the difference in the incidence of postoperative abdominal wall hernia for patients who underwent midline or transverse laparotomy
3. To compare the length of operation for patients who underwent midline or transverse laparotomy.
Methods: A retrospective case-control study. Case of 275 patients who underwent open abdominal surgery for pancreatic disease were analyzed. Patients were divided into 2 groups: patients who underwent midline laparotomy and patients who underwent transverse laparotomy. Demographic data, instrumental and pathology test results, operation data, postoperative progression and wound complication indicators were evaluated and compared between 2 groups.
Results: There were 197 patients who underwent midline laparotomy and 78 transverse laparotomy. The incidence of wound infection after midline laparotomy was 16 (8,2 %), transverse laparotomy - 2 (2,6 %). Wound eventeration cases were 7 (3.6 %) and 1 (1.3 %), respectively. Differences are statistically insignificant (p>0.05). The frequency of wound secretion and wound separation in midline laparotomy (15 (7.7 %)) and transverse laparotomy (1 (1.3 %)) varies significantly (p = 0.031). The incidence of postoperative hernia was not significantly different between midline laparotomy (11 (5.6 %)) and transverse laparotomy (4 (5.1 %)) (p> 0.05). Operating time using midline laparotomy was 298.54 ± 57.86 min and the transverse 276.20 ± 73.36 min. This difference is statistically significant (p=0.003).
5 Conclusion: Transverse laparotomy in pancreatic surgery is a more suitable incision to reduce the risk of wound secretion, wound separation and shorter operation time. The incidence of hernia was not different between the different laparotomy incisions.
6
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju magistrinio darbo vadovui gyd. Povilui Ignatavičiui už kantrybę, pagalbą ir idėjas rengiant šį baigiamąjį magistro darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti buvo gautas LSMU bioetikos komisijos centro komiteto leidimas (priedas Nr. 1).
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Bioetikos centras Bioetikos leidimo numeris BEC – MF – 183
7
6. SANTRUMPOS
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos PD – pankreatoduodenektomija
KT – kompiuterinė tomografija FEV1 – forsuoto iškvėpimo tūris FVC – gyvybinė plaučių talpa
8
7. SĄVOKOS
Laparotomija – pilvaplėvės ertmės atvėrimo operacija.
Žaizdos eventeracija – pilvaplėvės ertmės organų (plonoji žarna, didžioji taukinė, skrandis ir t.t.) prasiveržimas per prasiskyrusią operacinę žaizdą.
Pankreatoduodenektomija – atvira viršutinio pilvo aukšto chirurginė operacija, atliekama operuojant pacientus dėl periampulinės srities navikų.
Pilvo sienos išvarža – liga, sukelta organų, kartu su pasienine pilvaplėve, prasiveržimo per plyšius arba defektus, susidariusius pilvo sienos raumeniniame aponeurotiniame sluoksnyje arba pilvaplėvės ertmės organų įsiveržimas į įvairias pilvaplėvės kišenes.
Baltoji linija (linea alba) – skaidulinio jungiamojo audinio plokštelė, nusitęsianti nuo krūtinkaulio kardinės ataugos iki gaktinės sąvaržos.
Vaterio spenelis (papilla Vateri) – vieta, kur bendrasis tulžies latakas ir kasos latakas atsiveria į dvylikapirštę žarną.
Žaizdos sekrecija – serozinio turinio išsiskyrimas tarp žaizdos kraštų.
9
8. ĮVADAS
Chirurginė prieiga prie pilvo organų gali būti pasiekta atliekant kelių tipų laparotominius pjūvius. Specifinio pjūvio pasirinkimas gali turėti įtakos daugeliui su operacija ir pooperacine būkle susijusių kintamųjų: operacijos laiku, komplikacijų dažniui, hospitalizacijos trukmei ir kt. JAV kiekvienais metais atliekama apie 5 milijonai laparotomijų, todėl optimaliausio pjūvio išaiškinimas tampa svarbi detalė abdominalinėje chirurgijoje [1].
Vidurinis laparotominis pjūvis yra labiau mėgstamas daugumos gydytojų chirurgų, nes jį atlikti nėra sudėtinga, pjūvis atliekamas greitai ir išgaunamas geras prieinamumas prie organo taikinio [2]. Tačiau šis pasirinkimas turi ir nemažai trūkumų. Visų pirma, vidurinis laparotominis pjūvis atliekamas per baltąją liniją (linea alba), kuri beveik neturi kraujotakos, o tai prailgina žaizdos gijimo laiką. Taip pat, susitraukiant pilvo sienos raumenims, jų skaidulos išsidėsčiusios šonu, o tai sukuria papildomą tempimą siekiant užverti operacinį lauką [3].
Operacijos metu atliekant skersinį laparotominį pjūvį, chirurgas nesusiduria su vaskuliarizacijos problemomis, nes laparotomija atliekama pagal gerai krauju aprūpinta raumens ložę. Be to, įstrižųjų pilvo raumenų skaidulos susitraukimo metu juda pjūvio kryptimi, kas sumažina tempimą, galimų pooperacinių išvaržų susiformavimo tikimybę ir pooperacinio skausmo epizodų dažnį [4].
Šia tema yra atlikta klinikinių tyrimų, tačiau dažnai pjūvis pasirenkamas ne pagal jų išvadas. Sprendimas, kurį pjūvį atlikti dažniau priklauso nuo to, kuris kelias gydytojui patogesnis. Taip pat kuris pjūvis tradiciškai pasirenkamas toje ligoninėje [5]. Todėl mes atlikome retrospektyvinį tyrimą, išanalizuodami pacientų, kuriems buvo atlikta skersinė ar vidurinė laparotomija dėl kasos patologijos ir kokią įtaką pjūvio pasirinkimas turėjo pooperacinių komplikacijų dažniui bei operacijos laikui.
10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas: nustatyti, kuris pilvo sienos pjūvis kasos operacijų metu yra tinkamesnis, siekiant efektyviausio paciento pooperacinio sveikimo bei mažos pooperacinių komplikacijų rizikos.
Tyrimo uždaviniai:
1. Įvertinti ir palyginti ankstyvųjų pooperacinių komplikacijų (žaizdos infekcija, žaizdos eventeracija, žaizdos sekrecija, žaizdos kraštų atsiskyrimas) dažnio skirtumą tarp pacientų, kuriems atliktas skirtingo tipo pilvo sienos pjūvis (vidurinė arba skersinė laparotomija).
2. Įvertinti ir palyginti pooperacinių pilvo sienos išvaržų dažnio skirtumą tarp pacientų, kuriems atliktas skirtingo tipo pilvo sienos pjūvis (vidurinė arba skersinė laparotomija).
3. Palyginti operacijos trukmę tarp pacientų, kuriems atliktas skirtingo tipo pilvo sienos pjūvis (vidurinė arba skersinė laparotomija).
11
10. LITERATŪROS APŽVALGA
Vidurinis laparotominis ir skersinis laparotominis pjūviai yra 2 dažniausiai atliekami pilvo sienos pjūviai, nes jie suteikia tinkamą prieigą prie organo taikinio ir daugeliu atveju šiuos pjūvius galima praplėsti, jei tai būtina [6]. Tačiau abu laparotomijos tipai turi savo trūkumų. Pooperacinės išvaržos yra dažniausia komplikacija po vidurinės laparotomijos. Išvaržų dažnis 1 metų bėgyje po operacijos svyruoja tarp 9 – 20 % [7]. Skersinis pjūvis siejamas su greičiau progresuojančia tiesiojo pilvo raumens atrofija [8]. Tam tikro laparotominio pjūvio pasirinkimas gali daryti įtaką ir kitiems kintamiesiems: operacijos laikui, komplikacijų dažniui, pooperacinio skausmo epizodams, kvėpavimo sistemos sutrikimams, lovadienių skaičiui.
Didėjant didžiųjų pilvo operacijų, ypač kasos, skaičiui, tinkamo laparotominio pjūvio pasirinkimas tampa dar svarbesnis, siekiant optimalesnio pooperacinio sveikimo rezultatų [9]. Birminghamo ligoninės chirurgas Pooja Prasad, kartu su bendraautoriais, atliko tyrimą, kurio tikslas įvertinti klinikines išeitis pacientų, kuriems buvo atlikta pankreatoduodenektomija (toliau PD), pasitelkus pošonkaulinį skersinį arba vidurinį laparotominį pjūvį. Autoriai surinko 3 metų duomenis pacientų, kuriems buvo atlikta PD, įskaitant analgetikų suvartojimo, skausmo vertinimo skalės ir pooperacinių komplikacijų (pooperacinės išvaržos) rodiklius ir palygino juos tarp pacientų, kuriems atlikti minėti laparotominiai pjūviai. Iš 231 pacientų, kuriems buvo atlikta PD, 160 buvo operuoti atliekant skersinį laparotominį pjūvį, o 71 paciento operacijoms buvo pasitelktas vidurinis laparotominis pjūvis. Padaryta išvada, kad pjūvio pasirinkimas atliekant PD, neturi jokios reikšmingos įtakos pooperacinių komplikacijų vystymuisi, įskaitant pooperacines išvaržas (p=0,247) ir analgetikų suvartojimą (p=0,642) [10].
Jan Martin Proske su kolegomis atliko prospektyvinę randomizuotą studiją ir palygino skersinės ir vidurinės laparotomijos pasirinkimo įtaką viršutinio pilvo aukšto chirurgijoje. Per 2 metų laikotarpį įtraukti 94 pacientai, kuriems buvo atlikta laparotomija dėl kasos ar skrandžio patologijos. Vertintos pooperacinės kvėpavimo sistemos funkcijos, skausmo pjūvio vietoje ir žaizdos charakteristikos. Penkiasdešimt dviems pacientams buvo atlikta laparotomija dėl kasos patologijos ir 42 pacientams dėl skrandžio patologijos. Skersinis pjūvis atliktas 47 pacientams (T grupė) ir vidurinis pjūvis taip pat 47 pacientams (M grupė). Žaizdos komplikacijų dažnis abiejose grupėse buvo vienodas (6 %), tačiau giliųjų žaizdų infekcijų dažnis buvo didesnis atlikus vidurinę laparotomiją (4 % prieš 2 %) (p>0,05). Studija atskleidė, jog kvėpavimo sistemos funkcijos
12 rodikliai buvo prastesni M grupėje (FEV1 ir FVC 1-4 dienomis po operacijos buvo ženkliai mažesni). Be to, T grupės pacientai skundėsi mažesniu pooperaciniu skausmu 2-6 dienomis po operacijos). Operacijos laikas buvo trumpesnis M grupės pacientams. Pooperacinės komplikacijos pasireiškė 20 % pacientų, 4 % baigėsi mirtimi. Tačiau reikšmingo skirtumo lyginant M ir T grupių komplikacijų dažnį, mirštamumą nebuvo rasta. Suformuluota išvada, jog, atliekant skersinę laparotomiją, atliekant kasos ar skrandžio rezekciją, gaunami geresni kvėpavimo sistemos funkcijos rezultatai, mažesnis pooperacinis skausmas [5].
Pilvo žaizdos eventeracija išsivysto, kai per susiųtą pooperacinę žaizdą į išorę išsiveržia gilieji audiniai [11]. Pilvo žaizdos eventeracija yra pavojinga komplikacija, kuri lemia didelį pacientų mirštamumą, didesnes ligoninės išlaidas ir dažnesnius kartotinio hospitalizavimo atvejus [12]. Skirtinguose šaltiniuose eventeracijų dažnis suaugusiems svyruoja tarp 0,3 % - 3,5 % [13]. Tačiau eventeracijų pasireiškimo priklausomybė nuo skirtingo laparotominio pjūvio nėra aiški. Kai kurie šaltiniai šią sąsają neigia. J. Burger tyrimas lyginant atvirųjų pilvo operacijų technikas neparodė statistiškai reikšmingų skirtumų tarp skersinės ir vidurinės laparotomijos [2].
Pooperacinės išvaržos susiformavimas po laparotomijos yra labai dažna komplikacija, kuri siejasi su laparotominio pjūvio pasirinkimu. Nors pooperacinės išvaržos po vidurinės laparotomijos sudaro nuo 2 iki 20 % pooperacinių komplikacijų, šis pjūvis vis tiek labiau naudojamas, nei skersinis, kuris sumažina išvaržų dažnį [14].
C. Fink ir bendraautoriai atliko studiją, kurios tikslas buvo stebėti pooperacinių išvaržų dažnį po 1 ir 3 metų po operacijos, kai buvo taikyta vidurinė laparotomija. Septyni šimtai septyniasdešimt penkių pacientų analizė parodė, kad pooperacinių išvaržų skaičius po 1 metų yra 12,6 %. Šie rodikliai išaugo iki 22,4 % po 3 metų po operacijos (p<0,001). Stebėtas daugiau, nei 60 % padidėjimas [7].
J. A. Halm su kolegomis atliko tyrimą, kurio metu siekė nustatyti, ar pasirinkus skersinį laparotominį pjūvį vietoj vidurinio laparotominio pjūvio, sumažės pooperacinių išvaržų atvejų skaičius po tulžies pūslės šalinimo operacijų. Šimtas keturiasdešimt pacienčių buvo atsitiktinai parinktos tulžies pūslės šalinimui atliekant vidurinę arba skersinę laparotomiją. Pacientės grįžo pakartotinei apžiūrai po 12 mėnesių siekiant įvertinti pooperacinius randus, ir pooperacines išvaržas. Tik 2 % pacienčių (1/60), kurioms buvo atliktas skersinis pjūvis, turėjo pooperacinę išvaržą, palyginus su 14 % (9/63) pacienčių, kurioms operuoti panaudota skersinė laparotomija (p=0,017). Priimta išvada, kad skersinis laparotominis pjūvis yra gera alternatyva vidurinei
13 laparotomijai tam tikroms viršutinio pilvo aukšto operacijoms [15].
Visgi ši nuomonė nėra vienareikšmiška. Y. Vigneswaran su kolegomis išsikėlė hipotezę, kad tiesiojo pilvo raumens atrofija bus didesnė po skersinio laparotominio pjūvio. Išanalizuoti 210 pacientų duomenys, kuriems atlikta atvira pankreatobiliarinė operacija. Vidurinė laparotomija atlikta 180, skersinė - 30 pacientų. Pilvo raumens storis išanalizuotas KT tyrimo metu vidutiniškai po 20 mėnesių po operacijos. Pacientai, kuriems atliktas skersinis pjūvis, 21,8 % atvejų turėjo tiesiojo pilvo raumens atrofiją, palyginus su 2,9 % vidurinės laparomijos grupės pacientais (p<0,0001). Taip pat 50 % (15/30) skersinės laparotomijos grupės – turėjo >20 % atrofiją, palyginus su 10 % (18/180) vidurinės laparotomijos pacientų. Pateikta išvada, kad skersinė laparotomija sukelia didesnę tiesiojo pilvo raumens atrofiją. Tai gali būti rizikos veiksnys pilvo sienos patologijos išsivystymui ateityje [8].
Priešingai nei kairioji hemikolektomija, didžioji dalis dešiniųjų hemikolektomijų Europoje atliekamos atviros operacijos metu [16]. Atviroji dešinioji hemikolektomija gali būti atlikta naudojant skersinę arba vidurinę laparotomijas. Abu keliai sukuria pakankamą prieinamumą, tačiau manoma, kad skersinė laparotomija susijusi su mažesniu pooperaciniu skausmu ir geresniais kosmetiniais rezultatais [17]. Christian Jurowich nagrinėjo skirtumus tarp abiejų pjūvio tipų, atsižvelgdamas į Clavien – Dindo komplikacijų klasifikaciją (toliau CDC), operacijų trukmę ir hospitalizacijos trukmę. Iš viso ištirta 3700 pacientų, iš kurių 2389 – atvira dešinioji hemikolektomija atlikta vidurinės laparotomijos ir 1311 skersinės laparotomijos metu. Tarp vidurinės ir skersinės laparotomijos grupių statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo pagal CDC (CDC >= 3a: 13,1 % prieš 12,6 % p=0,90). Tačiau detalesnė analizė parodė, kad operacijų laikai (131,7 ± 48,9 min. prieš 125 ± 47,6 min. OR 0,7 95 % CI 0,62 – 0,81; p=0,90) ir hospitalizacijos trukmė (14,1 ± 9,9 d. prieš 12,5 ± 7,72 d. OR 0,69 95 % CI 0,6–0,79; p<0,001) buvo reikšmingai trumpesni po skersinės laparotomijos. Taigi atliekant dešiniąją hemikolektomiją skersinė laparotomija yra pranašesnė už vidurinę, vertinant ankstyvuosius pooperacinius rodiklius [18].
Keletas randomizuotų studijų, lyginančių laparoskopiją, vidurinę ir skersinę laparotomijas, parodė minimaliai invazyvios procedūros pranašumą, atsižvelgiant į ankstyvąsias pooperacines komplikacijas, tačiau vėlyvųjų komplikacijų (pvz.: plonųjų žarnų obstrukcija) rodikliai – nevienareikšmiški [19]. F. Borie studijos tikslas buvo palyginti laparoskopijos vidurinės bei skersinės laparotomijos rezultatus po kairiosios hemikolektomijos. Šimtas
14 penkiasdešimt devyni pacientai suskirstyti į 3 grupes pagal operacinį pjūvį. Vidutinis laikas iki pakartotinės apžiūros – 8 metai. Ankstyvųjų komplikacijų: mirštamumo (5,2 % skersinės, 4,5 % vidurinės, 2,1 % laparoskopijos; p=0,002), kvėpavimo sistemos komplikacijų (15 % skersinės, 21 % vidurinės 2 % laparoskopijos; p=0,01), žaizdos infekcijos atvejų (15 % skersinės, 6 % vidurinės, 6 % laparoskopijos, p=0,06) rodikliai rodo laparoskopijos pranašumą. Tačiau po pakartotinės apžiūros plonosios žarnos obstrukcijos atvejų reikšmingo skirtumo tarp skirtingų pjūvių (skersinės ir vidurinės 5,7 % ir laparoskopijos 7,6 %, p=0,7) nestebėta. Studija parodo, kad skersinė laparotomija rekomenduotina pasirinkti konversijos metu arba, kai egzistuoja kontraindikacija laparoskopijai [20].
Literatūroje, kurioje analizuojami pilvo sienos pjūviai, dažniausiai aprašomi pacientai, kuriems atliekamos planinės procedūros. Todėl pooperacinės eigos skirtumai, pasirenkant skirtingus laparotominius pjūvius ekstrinėse operacijose, mažai aprašyti. Pacientams, kuriems atliekamos ekstrinės operacijos, dažnai būna diagnozuotas sepsis, padidėjęs intraabdominalinis spaudimas, kas blogina žaizdų gijimą ir didina pooperacinių išvaržų tikimybę [21]. K.K. Jensen ir bendraautoriai išanalizavo sąryšį tarp skirtingų laparotominių pjūvių ir pooperacinių išvaržų susidarymo dažnio operuojant pacientus, kuriems trūko gaubtinės žarnos anastomozės. Į studiją įtraukti 363 pacientai, pakartotinai operuoti dėl anastomozių nesandarumo. Vidutinis laikas nuo operacijos iki antrinės apžiūros – 5,4 metai. Pooperacinės išvaržos išsivystė 41 iš 227 pacientų (15,3 %), kuriems atlikta vidurinė laparotomija ir 14 iš 81 (14,7 %), kuriems operuoti skersiniu pjūviu (p=1,00). Suformuluota išvada, jog pilvo sienos pjūvio pasirinkimas nėra statistiškai reikšmingas pooperacinių išvaržų susidarymui ekstrinėse procedūrose reoperuojant nesandarias gaubtinės žarnos anastomozes [22].
Kitas svarbus rodiklis yra operacijos laikas. Optimalaus laparotominio pjūvio pasirinkimas, siekiant sutrumpinti procedūros laiką, sumažina stresą paciento organizmui ir operacinių klaidų tikimybę. Japonų gydytojas T. Inaba vykdė tyrimą, siekdamas palyginti operacijų trukmę atliekant vidurinę arba skersinę laparotomiją skrandžio šalinimo operacijų metu. Pacientams, kuriems numatyta distalinė ar totalinė gastrektomija, atsitiktinai buvo atlikta skersinė arba vidurinė laparotomija. Operacijos laikas buvo skaičiuojamas nuo odos pjūvio pradžios iki paskutinės paviršinės siūlės užbaigimo. Išanalizuoti 139 pacientai, kuriems atlikta vidurinė laparotomija ir 137 pacientai, kuriems atlikta skersinė laparotomija. Studija parodė, kad operacinio lauko atvėrimo ir užvėrimo laikas skersinės laparotomijos metu, buvo reiškmingai ilgesnis, nei
15 vidurinės laparotomijos. Tačiau visos operacijos trukmė ir prarasto kraujo kiekis nesiskyrė. Buvo nuspręsta, kad chirurginės procedūros sukeltas stresas ir raumenų trauma tikėtina didesnė naudojant skersinę laparotomiją, bet, kadangi visos operacijos laikas, prarasto kraujo kiekis nesiskyrė, šį teiginį klinikinėje praktikoje galima ignoruoti [23].
Žiūrint iš paciento perspektyvos, pagrindiniai kriterijai, darantys įtaką pjūvio pasirinkimui, - skausmas [24]. P.J. Armstrong atliko tyrimą, lyginant pacientų patiriamą skausmą skirtingų pjūvių metu, per 24 valandas po tulžies pūslės šalinimo operacijos. Skausmas buvo matuojamas petidino suvartojimu ir skausmo skalės vertinimu. Po viršutinio pilvo aukšto vidurinės laparotomijos petidino buvo suvartojama daugiau, nei po skersinės laparotomijos (p<0,001). Skausmo skalės rodikliai nesiskyrė. Tyrimo išvada – vidurinis pjūvis sąlygoja didesnį skausmą, nei skersinis [25].
16
11. TYRIMO METODIKA
Atliktas retrospektyvinis tyrimas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose (LSMUL KK) gavus LSMU Bioetikos centro leidimą.
Tyrimo objektas: LSMUL KK Chirurgijos skyriuje dėl kasos operuoti bei gydyti pacientai nuo 2010-10-05 iki 2018-02-06.
Tiriamųjų atranka: tyrime dalyvavo pacientai, kuriems nuspręsta atlikti atvirą pilvo operaciją dėl šių kasos patologijų: kasos galvos karcinoma, lėtinis pankreatitas, papilla Vateri karcinoma, kasos adenoma ar cistadenoma, kasos uodegos karcinoma, insulinoma, intraduktalinė papilinė mucininė neoplazma, bendrojo tulžies latako karcinoma, neuroendokrininė karcinoma, kasos galvos sarkoma. Pacientai atrinkti pagal atitinkamus Tarptautinės ligų klasifikacijos (TLK – 10) kodus: C24.0, C24.1, C25.0, C25.1, C25.2, C25.4, C25.8, C25.9, D13.6, K86.0, K86.1. Į tyrimą įtraukti pacientai, kurių operacijos protokoluose nurodyta, kokio tipo pilvo sienos pjūvis atliktas.Vidurinė laparotomija atlikta per baltąją liniją pjaunant vertikaliai nuo kardinės ataugos iki bambos, Skersinė – po dešiniuoju, kairiuoju arba apimant abu šonkaulių lankus statmenai baltajai linijai. Įtraukimo kriterijus atitinkančių pacientų buvo 275, jie ir sudarė tiriamąją imtį.
Tyrimo metodai: Iš pacientų ligos istorijų buvo išrinkti ir įvertinti demografiniai duomenys: lytis, amžius; instrumentinių ir patologinių tyrimų rezultatai: naviko morfologija, išplitimas, piktybiškumas, tulžies pasėlis, kasos kietumas, diagnozė; operacijos duomenys: operacijos tipas, pilvo sienos pjūvio tipas, operacijos trukmė, paciento prarasto kraujo kiekis. Taip pat analizuoti pooperacinės eigos rodikliai: lovadienių ir ankstyvųjų mirčių skaičius, amilazės kiekis drene 1 ir 3 parą po operacijos. Įvertinti ir pooperacinės žaizdos komplikacijos rodikliai: žaizdos infekcija, žaizdos eventeracija, žaizdos sekrecija, žaizdos kraštų atsiskyrimas, pooperacinės žaizdos komplikacijos diena, pooperacinės išvaržos išsivystymas.
Duomenų analizės metodai: duomenų kaupimui naudota Microsoft Excel 2016 programa. Statistinė duomenų analizė atlikta su SPSS 22.0 statistiniu paketu. Dviejų nepriklausomų grupių kiekybinių požymių atitikimas normaliojo skirstinio sąlygoms buvo patikrintas. Kiekybinių požymių, neatitikusių normaliojo skirstinio sąlygų reikšmės palygintos taikant neparametrinį Mann-Whitney kriterijų. Rezultatai, kuomet buvo taikomi neparametriniai kriterijai, aprašyti remiantis mediana, mažiausia ir didžiausia reikšmėmis lyginamosiose imtyse. Kokybinių dydžių koreliacijoms nustatyti taikytas Chi kvadrato testas. Kokybinių požymių porinis
17 daugkartinis palyginimas atliktas pagal Z-testą, taikant Bonferoni korekciją. Nepriklausomų kintamųjų įtaka dviems ar daugiau priklausomųjų kintamųjų buvo patikrinta naudojant multivariacinę (MANOVA) analizę. Požymių skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais kai p<0,05.
18
12. REZULTATAI
LSMUL Kauno klinikų Chirurgijos klinikoje nuo 2010-01-05 iki 2018-02-06 dėl kasos patologijos atvira operacija buvo atlikta 275 pacientams. Iš jų 197 (71,64 %) buvo atliktas vidurinis laparotominis pjūvis ir 78 (28,36 %) skersinis laparotominis pjūvis. Analizuojant pagrindinius demografinius bei morfologinius rodiklius stebėti keletas statistiškai reikšmingų skirtumų. Pacientai, kuriems nustatyta kasos galvos karcinomos diagnozė buvo dažniau operuojami atliekant vidurinę laparotomiją. Pacientai su kasos adenomos ar cistadenomos, kasos uodegos karcinomos diagnozėmis dažniau operuoti atliekant skersinę laparotomija. Daugiau kraujo neteko pacientai, kuriems atliktas vidurinis laparotominis pjūvis (p<0,001). Tiriamųjų grupių palyginimo rezultatai pateikiami 1 lentelėje.
1 lentelė. Bendra pacientų duomenų analizė Kriterijus Vidurinė laparotomija (n=197) Skersinė laparotomija (n=78) P Lytis Vyrai 114 (57,9 %) 38 (48,7 %) >0,05 Moterys 83 (42,1 %) 40 (51,3 %) >0,05 Amžius 61,77±13,12 59,5±12.33 >0,05 Diagnozė Kasos galvos karcinoma 97 (49,2 %) 25 (32,1 %) <0,001 Lėtinis pankreatitas 51 (25,8 %) 15 (19,2 %) >0,05 papilla Vateri karcinoma 40 (20,3 %) 16 (20,5 %) >0,05 Kasos adenoma, cistadenoma 2 (1,0 %) 7 (9,3 %) <0,001 Kasos uodegos karcinoma 0 (0,0 %) 4 (5,3 %) <0,001 Kasos karcinoma 4 (2,1 %) 8 (10,7 %) <0,001 Insulinoma 1 (0,5 %) 0 (0,0 %) >0,05 Kasos uodegos cistadenoma 0 (0,0 %) 1 (1,3 %) >0,05 IPMN 0 (0,0 %) 1 (1,3 %) >0,05
Bendrojo tulžies latako karcinoma
19 Neuroendokrininė
karcinoma
0 (0,0 %) 1 (1,3 %) >0,05 Kasos galvos sarkoma 1 (0,5 %) 0 (0,0 %) >0,05 Nukraujavimas (ml) 300 (100 – 1500) 250 (100 - 700) <0,001 Lovadieniai (paros) 10 (7 – 80 %) 9 (5 – 75 %) >0,05 Mirštamumas 11 (5,6 %) 1 (1,3 %) >0,05 Amilazės kiekis drene
(ml)
I para 79 (0 – 96750) 47 (0 – 13900) >0,05 III para 24 (0 – 59800) 47 (0 – 35873) >0,05 IPMN – intraduktalinė papilinė mucininė neoplazma
Analizuojant operacijos tipų pasiskirstymą tarp 2 imčių, gauta, kad statistiškai reikšmingai daugiau pylorus išsaugančių pankreatoduodeninių rezekcijų atlikta, kai pasirinkta vidurinė laparotomija. Atliekant distalinę kasos rezekciją reikšmingai dažniau pasirenkamas skersinis laparotominis pjūvis (p<0,001). Pooperacinių kasos fistulių atvejų daugiau po skersinės laparotomijos (p<0,001).
Vidutinės operacijos trukmės priklausomybė nuo laparotominio pjūvio tipo tikrinta atliekant multivariacinę (MANOVA) analizę, papildomai įtraukiant ir šiuos kintamuosius: TNM stadija, UICC stadija, amžius, kasos kietumas, operacijos tipas. Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp vidurinės ir skersinės laparotomijos grupių kartu lyginant šiuos kintamuosius (p=0,014). Išsamiau analizuojant vidutinę operacijos trukmę pasirenkant skirtingus pjūvius, stebėtas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp operacijos trukmės. Atliekant vidurinę laparotomiją, operacija truko 298,54 min. Atliekant skersinę laparotomiją – 276,20 min. (p=0,003). Mediana yra 290 min. Vidutinės operacijos trukmės skirtumas 22,35 min. (2 lentelė).
2 lentelė. Operacijų tipai
Kriterijus Vidurinė laparotomija (n=191) Skersinė laparotomija (n=76) P Operacija Pankreatoduodeninė rezekcija 45 (23,6 %) 13 (17,1 %) >0,05 Pylorus išsauganti PDR 110 (57,6 %) 22 (28,9 %) <0,001 Distalinė kasos rezekcija 9 (4,7 %) 30 (39,5 %) <0,001
20 Dvylikapirštę žarną išsauganti pankreatoduodeninė rezekcija 5 (2,6 %) 7 (9,2 %) >0,05 Kasos rezekcija 18 (9,4 %) 4 (5,3 %) >0,05 Pankreatektomija 4 (2,1 %) 0 (0,0 %) >0,05 Pooperacinių kasos fistulių skaičius 15 (7,8 %) 18 (23,7 %) <0,001 Operacijos trukmė (minutėmis) 298,54±57,86 276,20±73,36 0,003 PDR – pankreatoduodeninė rezekcija
Analizuojant kasos navikinių patologijų pasiskirstymą pagal TNM klasifikaciją, statistiškai reikšmingo skirtumo nestebėta (3 lentelė).
3 lentelė. TNM kriterijų analizė
Kriterijus Vidurinė laparotomija (n=136) Skersinė laparotomija (n=44) P TNM T1 18 (13,2 %) 4 (9,1 %) >0,05 T2 18 (13,2 %) 13 (29,5 %) >0,05 T3 92 (67,6 %) 25 (56,8 %) >0,05 T4 8 (5,9 %) 2 (4,5 %) >0,05 Nx 1 (0,7 %) 1 (2,2 %) >0,05 N1 83 (61,0 %) 23 (50,0 %) >0,05 N2 1 (0,7 %) 2 (4,3 %) >0,05 M1 8 (5,9 %) 2 (4,3 %) >0,05 G1 19 (14,1 %) 9 (20,0 %) >0,05 G2 79 (58,5 %) 23 (51,1 %) >0,05 G3 36 (26,7 %) 12 (26,7 %) >0,05 G4 1 (0,7 %) 1 (2,2 %) >0,05
21 4 lentelė. Kasos kietumo pasiskirstymas
Kriterijus Vidurinė laparotomija (n=179) Skersinė laparotomija (n=62) P Kasa Kieta 47 (26,3 %) 15 (24,2 %) >0,05 Vidutinė 102 (57,0 %) 23 (37,1 %) <0,05 Minkšta 30 (16,8 %) 24 (38,7 %) <0,05
5 lentelė. Tulžies pasėlių atsakymų pasiskirstymas Kriterijus Vidurinė laparotomija (n=195) Skersinė laparotomija (n=76) P Tulžies pasėlis Teigiamas 116 (59,5 %) 31 (40,8 %) <0,001 Neigiamas 79 (40,5 %) 45 (59,2 %) >0,05
Po operacijos iš 275 pacientų 15 (5,4 %) diagnozuota pooperacinė išvarža. Iš jų 11 (5,6 %) atsirado po vidurinės laparotomijos, 4 (5,1 %) po skersinės laparotomijos. Chi kvadrato testas parodė, jog pooperacinių išvaržų dažnio skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (p>0,05).
Vertinant ankstyvųjų pooperacinių komplikacijų dažnio skirtumą, nustatėme, jog iš 197 atvejų, kai buvo atlikta vidurinė laparotomija, žaizdos komplikacijos išsivystė 39 (19,7 %) pacientams. Tuo tarpu, operacijos metu atliekant skersinę laparotomiją, iš 78 komplikacijų nepatyrė 4 (5,1 %) pacientai. Komplikacijų pasireiškimo dažnis yra statistiškai reikšmingas (p<0,05).
Žaizdos eventeracijos dažnis atliekant vidurinę laparotomiją siekė 7 (3,6 %), skersinę laparotomiją 1 (1,3 %). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų grupių nerasta (p>0,05). Žaizdos infekcija (patvirtinta teigiamu žaizdos pasėliu) pasireiškė 16 (8,2 %) atvejų su vidurine bei 2 (2,6 %) su skersine laparotomija. Rezultatas statistiškai nereikšmingas (p>0,05).
Žaizdos sekrecija, žaizdos kraštų atsiskyrimas buvo apjungtos į vieną kintamųjų grupę ir palygintos tarp skirtingų laparotominių pjūvių naudojant porinius daugkartinius palyginimus. Nustatyta, kad šių komplikacijų dažnis pjūvį atliekant po šonkauliais yra 1 (1,3 %). Pjūvį atliekant ties pilvo baltaja linija 15 (7,7 %). Skirtumas statistiškai reikšmingas (p<0,05) (6 lentelė).
22 6 lentelė. Pooperacinės komplikacijos
Kriterijus Vidurinė laparotomija (n=197) Skersinė laparotomija (n=78) P Žaizdos komplikacijos išsivystė 39 (19,7 %) 4 (5,1 %) <0,05 Pooperacinė išvarža 11 (5,6 %) 4 (5,1 %) >0,05 Žaizdos eventeracija 7(3,6 %) 1(1,3 %) 0,32 Žaizdos infekcija 16(8,2 %) 2(2,6 %) 0,22 Mažosios komplikacijos 15(7,7 %) 1(1,3 %) 0,031 Žaizdos eventeracija 7(3,6 %) 1(1,3 %) 0,32 Žaizdos infekcija 16(8,2 %) 2(2,6 %) 0,22 Žaizdos sekrecija ir žaizdos kraštų atsiskyrimas 15(7,7 %) 1(1,3 %) 0,031
23
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Šio tyrimo metu įvertinome pooperacinių išvaržų dažnio, pooperacinių žaizdos komplikacijų (žaizdos eventeracija, žaizdos infekcija, žaizdos sekrecija, žaizdos kraštų atsiskyrimas) dažnio bei operacijos trukmės priklausomybę nuo pilvo sienos pjūvio pasirinkimo kasos chirurgijoje LSMUL Kauno klinikų Chirurgijos klinikoje 2010-2018 metais.
Mūsų imtyje buvo 71,64 % atvejų, kai buvo atliekama vidurinė laparotomija ir 28,36 % kai skersinė. Daugumos autorių tiriamos imtys buvo tolygesnės. Seiler lygino imtis, kur pasiskirstymas tarp 200 atvejų buvo panašus (101(50,5 %) vidurinė ir 99(49,5 %)) skersinė) [6]. Borie lyginamos imtys buvo identiškos: 53 vidurinis ir 53 skersinis pjūvis [26]. Tačiau yra publikacijų ir su dideliu imčių skirtumu. Jurowich analizavo pooperacinių komplikacijų pasiskirstymą tarp 2389 pacientų, kuriems atlikta vidurinė ir 1311 – skersinė laparotomija [18]. Neproporcingas imčių pasiskirstymas mūsų tyrime galėjo turėti įtakos statistinės analizės rezultatams.
Vertindami pooperacines išvaržas nustatėme, kad reikšmingo skirtumo tarp jų pasireiškimo po vidurinės ar skersinės laparotomijos nėra, atitinkamai 5,6 % prieš 5,1 %. K.K. Jensen statistiškai reikšmingo skirtumo taip pat nenustatė: 15,3 % vidurinis ir 14,7 % skersinis pjūvis, p=1,00 [22]. Kitų autorių publikacijose tendencijos skiriasi. Mege ir bendraautoriai nustatė reikšmingą skirtumą tarp pooperacinių išvaržų dažnio (11 % prieš 4,7 %; p=0,006) skersinio pjūvio naudai [27]. J. A. Halm savo publikacijoje nustatė reikšmingą išvaržų dažnio skirtumą (2 % skersinė laparotomija ir 14 % vidurinė) tiriant pacientų pilvo sienos būklę po 1 metų po operacijos.
Atliktame tyrime nustatėme, kad reikšmingo skirtumo tarp pooperacinės žaizdos infekcijos atvejų dažnio, panaudojus vidurinę 16 (8,2 %) ar skersinę 2 (2,6 %) laparotomiją nėra. Kiti autoriai savo studijų metu statistiškai reikšmingo žaizdos infekcijos dažnio skirtumo pasirenkant vidurinę ar skersinę laparotomiją taip pat nenustatė [2,5]. Analizuojant pooperacinės žaizdos eventeracijos dažnį, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp 2 imčių taip pat nenustatėme. Pacientams, kuriems atlikta vidurinė laparotomija, eventeracijų dažnis siekė 7 (3,6 %) atvejus, o kuriems atlikta skersinė laparotomija – 1 (1,3 %) atvejį. Dauguma šaltinių pateikia panašius
24 rezultatus, teigdami, kad eventeracijų atvejų diagnozuotas per retai, kad būtų galima nustatyti reikšmingą skirtumą, ką nustatėme ir mūsų tyrimo metu [3].
Žaizdos sekreciją ir žaizdos kraštų atsiskyrimą dėl mažos imties buvo nuspręsta naudoti kartu kaip bendrą tiriamąjį kintamąjį. Šiuo atveju gavome statistiškai reikšmingas sąsajas tarp šių komplikacijų dažnio po skirtingų laparotominių pjūvių. Vidurinės laparotomijos 7,7 % atvejų atsirado žaizdos sekrecija ar žaizdos kraštų atsiskyrimas, 1,3 % skersinės laparotomijos atvejų p<0,05.
Anksčiau atliktos studijos pateikia išvadas, kad operacijos metu pasirinkus skersinį pjūvį operacijos laikas reikšmingai sutrumpėja, palyginus su vidurine laparotomija [18,23]. Panašias tendecijas gavome ir šios analizės metu. Vidurinės laparotomijos metu operacija truko vidutiniškai 298,54±57,86 min., skersinės - 276,20±73,36 min.; p=0,003.
Apibendrinus rezultatus, galime teigti, kad mūsų duomenys yra panašūs į kitų tyrimų duomenis. Skersinė laparotomija yra tinkamesnis pilvo sienos pjūvis siekiant trumpesnio operacijos laiko bei mažos pooperacinių komplikacijų rizikos kasos chirurgijoje.
25
14. IŠVADOS
1. Žaizdos infekcijos dažnis atlikus vidurinę laparotomiją buvo 16 (8,2 %) atvejų, o atlikus skersinę laparotomiją 2 (2,6 %) atvejai. Žaizdos eventeracijos atvejų atitinkamai buvo 7 (3,6 %) ir 1 (1,3 %). Reikšmingo skirtumo tarp šių požymių nestebėta. Žaizdos sekrecija, žaizdos kraštų atsiskyrimas atliekant vidurinę arba skersinę laparotomiją, atitinkamai 15 (7,7 %) ir 1 (1,3 %) skiriasi reikšmingai. 2. Pooperacinių išvaržų pasireiškimo dažnis atlikus vidurinę laparotomija 11 (5,6 %)
ir skersinę laparotomiją 4 (5,1 %) reikšmingai nesiskyrė.
3. Vidutinė operacijos trukmė taikant vidurinę laparotomija buvo 298,54±57,86 min. O skersinę 276,20±73,36 min. Šis skirtumas yra statistiškai reikšmingas.
26
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Brown SR, Tiernan J. Transverse verses midline incisions for abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2005 Oct 19; (4). Available from:
http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD005199.pub2
2. Burger JWA, Van ’t Riet M, Jeekel J. ABDOMINAL INCISIONS: TECHNIQUES AND POSTOPERATIVE COMPLICATIONS [Internet]. Vol. 91, Scandinavian Journal of Surgery. 2002. Available from:
http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/145749690209100401
3. Bickenbach KA, Karanicolas PJ, Ammori JB, Jayaraman S, Winter JM, Fields RC, et al. Up and down or side to side? A systematic review and meta-analysis examining the impact of incision on outcomes after abdominal surgery. Am J Surg [Internet]. 2013;206:400–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2012.11.008 4. Millbourn D, Cengiz Y, Israelsson LA. Effect of Stitch Length on Wound Complications
After Closure of Midline Incisions. Arch Surg [Internet]. 2009 Nov 16; 144(11):1056. Available from:
http://archsurg.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/archsurg.2009.189
5. Proske JM, Zieren J, Müller JM. Transverse versus midline incision for upper abdominal surgery. Surg Today. 2005;35(2):117–21.
6. Seiler CM, Deckert A, Diener MK, Knaebel H-P, Weigand MA, Victor N, et al. Midline Versus Transverse Incision in Major Abdominal Surgery. Ann Surg [Internet]. 2009 Jun; 249(6):913–20. Available from:
https://insights.ovid.com/crossref?an=00000658-200906000-00008
7. Fink C, Baumann P, Wente MN, Knebel P, Bruckner T, Ulrich A, et al. Incisional hernia rate 3 years after midline laparotomy. Br J Surg. 2014;101(2):51–4.
8. Vigneswaran Y, Poli • E, Talamonti • M S, Haggerty • S P, Linn • J G, Ujiki • M B. Rectus abdominis atrophy after ventral abdominal incisions: midline versus chevron. Hernia [Internet]; 21. Available from:
https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs10029-017-1593-z.pdf
9. Stauffer JA, Asbun HJ. Minimally Invasive Pancreatic Surgery. Semin Oncol [Internet]. 2015; 42:123–33. Available from: http://dx.doi.org/10.1053/j.seminoncol.2014.12.011
27 10. Prasad P, Hodson J, Coldham C, Marudanayagam R, Isaac JR, Sutcliffe RP, et al. A
comparison of transverse and midline incisions for pancreaticoduodenectomy. Pancreatology [Internet]. 2016 Jun 1;16(3):S11. Available from:
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1424390316301120
11. Ramneesh G, Sheerin S, Surinder S, Bir S. A prospective study of predictors for post laparotomy abdominal wound dehiscence. J Clin Diagn Res [Internet]. 2014 Jan;8(1):80– 3. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24596730
12. Helgeland J, Tomic O, Hansen TM, Kristoffersen DT, Hassani S, Lindahl AK, et al. Postoperative wound dehiscence after laparotomy: a useful healthcare quality indicator? A cohort study based on Norwegian hospital administrative data. BMJ Open [Internet]. 2019;9:26422. Available from: http://bmjopen.bmj.com/
13. Kenig J, Richter P, Lasek A, Zbierska K, Zurawska S. The efficacy of risk scores for predicting abdominal wound dehiscence: a case-controlled validation study. BMC Surg [Internet]. 2014 Sep 2;14:65. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25182865
14. Al Chalabi H, Larkin J, Mehigan B, Mccormick P. A systematic review of laparoscopic versus open abdominal incisional hernia repair, with meta-analysis of randomized controlled trials. 2015; Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2015.05.050 15. Halm JA, Lip · H, Schmitz · P I, Jeekel · J. Incisional hernia after upper abdominal
surgery: a randomised controlled trial of midline versus transverse incision. Hernia [Internet]. 2009;13:275–80. Available from:
https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs10029-008-0469-7.pdf
16. Chinswangwatanakul V, Lohsiriwat D. Comparison between midline and right transverse incision in right hemicolectomy for right-sided colon cancer: a retrospective study. J Med Assoc Thai [Internet].; Available from:
http://www.academia.edu/21246437/Comparison_between_midline_and_right_transverse _incision_in_right_hemicolectomy_for_right-sided_colon_cancer_a_retrospective_study 17. Guida F, Clemente M, Valvano L, Napolitano C. Laparoscopic or open hemicolectomy for
elderly patients with right colon cancer? A retrospective analysis. G Chir [Internet]. 2015;36(5):205–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26712256 18. Jurowich C, Lichthardt S, Matthes N, Kastner C, Haubitz I, Prock A, et al. Comparison of
28 conventional access routes for right hemicolectomy in colon cancer-data from the DGAV StuDoQ registry.; Available from: https://doi.org/10.1007/s00384-018-3188-2
19. Aalbers AGJ, Doeksen A, Van Berge Henegouwen MI, Bemelman WA. Hand-assisted laparoscopic versus open approach in colorectal surgery: a systematic review. Color Dis [Internet]. 2010 Apr 1;12(4):287–95. Available from:
http://doi.wiley.com/10.1111/j.1463-1318.2009.01827.x
20. Borie F, Bigourdan J-M, Pissas M-H, Ripoche J, Millat B. The Best Surgical Approach for Left Colectomy: A Comparative Study Between Transverse Laparotomy, Midline Laparotomy and Laparoscopy; Available from:
https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs11605-014-2491-7.pdf 21. Crozier JEM, Leitch EF, McKee RF, Anderson JH, Horgan PG, McMillan DC.
Relationship between emergency presentation, systemic inflammatory response, and cancer-specific survival in patients undergoing potentially curative surgery for colon cancer. Am J Surg [Internet]. 2009;197(4):544–9. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2007.12.052
22. Jensen KK, Oma E, Harling H, Krarup PM. Type of incision does not predict abdominal wall outcome after emergency surgery for colonic anastomotic leakage. Int J Colorectal Dis. 2017;32(6):865–73.
23. Inaba T, Okinaga K, Fukushima R, Iinuma H, Ogihara T, Ogawa F, et al. Prospective randomized study of two laparotomy incisions for gastrectomy: midline incision versus transverse incision. Gastric Cancer [Internet]. 2004;7:167–71. Available from:
https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs10120-004-0291-6.pdf
24. Reidel MA, Knaebel H-P, Seiler CM, Knauer C, Motsch J, Victor N, et al. Postsurgical pain outcome of vertical and transverse abdominal incision: design of a randomized controlled equivalence trial [ISRCTN60734227]. BMC Surg [Internet]. 2003 Nov 13;3:9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14614782
25. Armstrong PJ, Burgess RW. Choice of incision and pain following gallbladder surgery. Br J Surg [Internet]. 1990 Jul;77(7):746–8. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2200557
26. Borie F, Bigourdan J-M, Pissas M-H, Ripoche J, Millat B. The Best Surgical Approach for Left Colectomy: A Comparative Study Between Transverse Laparotomy, Midline
29 Laparotomy and Laparoscopy; Available from:
https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs11605-014-2491-7.pdf
27. Le Huu Nho R, Mege D, Ouaïssi M, Sielezneff I, Sastre B. Incidence and prevention of ventral incisional hernia. J Visc Surg [Internet]. 2012 Oct 1; 149(5):e3–14. Available from:
30
