1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
RADIOLOGIJOS KLINIKA
DOMANTAS KUNIGIŠKIS
PACIENTŲ ATVYKIMO Į GYDYMO ĮSTAIGĄ LAIKO IR
RADIOLOGINIŲ POKYČIŲ PO ŪMINIO IŠEMINIO GALVOS
SMEGENŲ INSULTO ANALIZĖ
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas:
Prof. dr. Saulius Lukoševičius
KAUNAS
2020
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. PADĖKA ... 5
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
5. SANTRUMPOS ... 8
6. SĄVOKOS ... 9
7. ĮVADAS ... 10
8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 11
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
Vaizdų vertinimas: ... 11
Alberta insulto programos ankstyvos kompiuterinės tomografijos įvertinimas (ASPECTS): ... 12
Epidemiologija ... 13 Rizikos zona ... 13 Kiti tyrimai ... 13 Gydymas ... 14 10. TYRIMO METODIKA ... 14 11. REZULTATAI ... 17
Imties demografiniai duomenys ... 18
Kiekybinių rodiklių skirtumai tarp skirtingo laiko nuo insulto pradžios grupių bei sąsajos ... 19
Rastų ūmiai išemijai būdingų pokyčių sąsajos ... 23
ASPECTS įvertinimo sąsajos ... 25
12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 26
13. IŠVADOS ... 29
3
1. SANTRAUKA
Darbo autorius: Domantas Kunigiškis
Pacientų atvykimo į gydymo įstaigą laiko ir radiologinių pokyčių po ūminio išeminio galvos smegenų insulto analizė
Įvadas: insultui tampant vis dažnesniu susirgimu, svarbu suprasti atvykimo į ligoninę laiką bei
randamus pokyčius nulemiančius veiksnius ir jų ryšį su pacientų išeitimis po gydymo.
Tyrimo tikslas: atlikti pacientų, kuriems įvyko išeminis galvos smegenų insultas (IGSI),
atvykimo į gydymo įstaigą laiko, rastų radiologinių pokyčių, funkcinių išeičių bei susijusių veiksnių analizę.
Tyrimo uždaviniai: 1. Surinkti IGSI patyrusių pacientų demografinius duomenis ir atlikti jų
analizę; 2. Įvertinti pacientų atvykimo į ligoninę laiką bei nustatyti jo ryšius su prognostiniais rodikliais, randamais radiologiniais ir klinikiniais požymiais. 3. Nustatyti randamų radiologinių pokyčių ūmaus IGSI metu dažnį bei sąsajas su kitais rodikliais.
Tyrimo metodai: atliktas retrospektyvinis tyrimas. Tyrimo objektas – ūminį ISGS patyrę
pacientai. Į tyrimą įtraukti pacientai, kuriems patvirtinta ligos diagnozė kodu I63-64 pagal TLK-10-AM ir kraujotakos sutrikimas ūmus. Iš ligos istorijų surinkti pacientų demografiniai ir klinikiniai duomenys, atlikta jų analizė. Tyrimo duomenų statistiniai analizei atlikti buvo naudojama SPSS (IBM Corp. Released 2016. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 24.0. Armonk, NY: IBM Corp.) programa. Diagramoms atvaizduoti buvo naudojama Microsoft excel (Microsoft Corporation. (2018). Microsoft Excel. Retrieved from https://office.microsoft.com/excel)) programa. Atliekant statistinę duomenų analizę naudoti šie metodai: χ² kriterijus, Z kriterijus, Mann-Whitney U, Kruskal-Wallis, nepriklausomų imčių t testai, Spearman koreliacija.
Rezultatai: 16,2% pacientų tikslus insulto pradžios laikas buvo nebuvo žinomas, 10,3% pacientų
laikas buvo ilgesnis nei 24h, 6,4% pacientų tikslus laikas buvo nežinomas, tačiau simptomai pastebėti po nakties miego. Iš viso 67,2% pacientų buvo žinomas tikslus insulto pradžios laikas: 47,1% atvejų laikas iki galvos smegenų kompiuterinės tomografijos (GSKT) atlikimo buvo mažesnis nei 3h (vidurkis 95,5 min), o 20,1% atvejų laikas buvo ilgesnis nei 3h (vidurkis 240 minučių). Pacientų amžius buvo susijęs su atvykimo laiku, radiologinių insulto požymių radimo dažniu ir funkcinėmis išeitimis (p<0,05).
4 Radiologinių išeminio insulto požymių radimo dažnis buvo susijęs su atvykimo į gydymo įstaigą laiku, funkcinėmis išeitimis ir NIHSS įverčiu (p<0,05).
Išvados: 1. Vyresnis pacientų amžius susijęs su greitesniu atvykimu į gydymo įstaigą. 2.
Vyresnis pacientų amžius susijęs su blogesnėmis funkcinėmis išeitimis. 3. Aukštesnis ASPECTS
įvertinimas susijęs su aukštesniu Barthel‘o indeksu (BI) gydymo pabaigoje. 4. Nakties miego metu įvykęs insultas susijęs su dažnesniu radiologinių insulto požymių radimu. 5. Radiologinių insulto požymių radimas susijęs su blogesne pacientų neurologine būkle. 6. Radiologinių insulto požymių radimas susijęs su blogesnėmis funkcinėmis išeitimis gydymo pabaigoje. 7. Žemesnis ASPECTS įvertinimas susijęs su vyresniu pacientų amžiumi.
5
SUMMARY
Author: Domantas Kunigiškis
Analysis of hospital arrival time and non-contrast computed tomography findings in patients with acute ischemic stroke.
Introduction: as stroke becomes a more common medical condition each year, it is important to
understand what determines the hospital arrival time and radiological findings in stroke patients and how they correlate with their outcomes.
Aim: to analyze the hospital arrival time, non-contrast computed tomography (NCCT) findings,
functional outcomes, and their determinants in patients with acute ischemic stroke (AIS).
Objectives: 1. To collect and analyze the demographics of AIS patients. 2. To collect data about
the hospital arrival time in AIS patients and to correlate it with prognostic factors, radiological and clinical findings. 3. To evaluate the rate of radiological findings and its correlations with AIS patient
demographics and clinical data.
Methods: the study was retrospective. Patients with ICD-10-AM diagnosis codes I63-64 were
selected and included in this study if the ischemic stroke was acute. Patients’ medical records were used to collect demographic and clinical data, an analysis was performed. SPSS software (IBM Corp. Released 2016. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 24.0. Armonk, NY: IBM Corp.) was used for the statistical analysis and Microsoft Excel (Microsoft Corporation. (2018). Microsoft Excel. Retrieved from https://office.microsoft.com/excel)) was used for creating charts and graphs. χ² test, Z-test, Spearman‘s rank correlation, Mann-Whitney U, Kruskal-Wallis, and independent samples t-tests were used to perform the statistical analysis.
Results: in 16,2% of patients the exact time of stroke symptom onset was not known, in 10,3%
of patients the time to NCCT scan after stroke symptom onset was longer than 24 hours and in 6,4% of patients the strike was defined as wake-up stroke. The exact time of stroke symptom onset was known in 67,2% of patients: in 47,1% of patients the time from symptom onset to NCCT scan was lower than 3 hours (mean 95,5 min) and in 20,1% of patients the time was longer than 3 hours (mean 240 min). Patient age correlated with hospital arrival time, rate of radiological findings, and functional outcomes (p<0,05).
6 Also, the rate of radiological findings correlated with hospital arrival time, functional outcomes, and NIHSS score (p<0,05).
Conclusions: 1. Older age correlated with shorter hospital arrival time. 2. Older age correlated
with worse functional outcomes. 3. Higher ASPECTS score was associated with higher Barthel index in patients by the end of their treatment. 4. Wake-up stroke was associated with higher radiological finding rate. 5. Patients with radiological stroke signs had lower average NIHSS score on admission. 6. Patients with radiological stroke signs had a lower average Barthel index by the end of their treatment. 7. Lower ASPECTS score correlated with older age.
7
2. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo magistrinio darbo vadovui prof. dr. Sauliui Lukoševičiui už pagalbą ir patarimus rengiant šį darbą.
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimas atliktas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimą Nr. BEC-MF-294 (2019-02-21).
8
5. SANTRUMPOS
ACA – priekinė smegenų arterija; ACI – vidinė miego arterija; ACM – vidurinė smegenų arterija; ACP – užpakalinė smegenų arterija;
ASPECTS – Alberta insulto programos ankstyvos kompiuterinės tomografijos įvertinimas; BI – Barthel‘o indeksas;
GSKT – galvos smegenų kompiuterinė tomografija; IGSI – išeminis galvos smegenų insultas;
IVT – intraveninė trombolizė;
MMSE – protinės būklės trumpas tyrimas; MR – magnetinis rezonansas;
mRS – modifikuota Rankin;o skalė; MTE – mechaninė trombektomija;
NIHSS – Nacionalinių sveikatos institutų insulto skalė;
rTPA – rekombinantinio žmogaus audinių plazminogeno aktyvatorius;
TLK-10-AM – tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtasis ir papildytas leidimas. Australijos modifikacija;
9
6. SĄVOKOS
ASPECTS – Alberta insulto programos ankstyvos kompiuterinės tomografijos įvertinimas, skirtas įvertinti galvos smegenų išemijos mastą;
Barthel‘o indeksas – indeksas, kuriuo matuojamas žmogaus savarankiškumas kasdienėje veikloje;
Intraveninė trombolizė – išeminio insulto gydymo metodas, skiriant rTPA trombo ištirpdymui; Mechaninė trombektomija – išeminio insulto gydymo metodas, endovaskulinė invazinė
procedūra, kurios metu pašalinamas kraujagyslėje susidaręs trombas;
Modifikuota Rankin‘o skalė – skalė naudojama žmogaus neįgalumo ir priklausomumo laipsniui nustatyti;
10
7. ĮVADAS
Visame pasaulyje stebimas mirtingumo nuo užkrečiamųjų ligų mažėjimas ir mirštamumo nuo neužkrečiamųjų ligų didėjimas. Tarp pastarųjų ligų yra ir IGSI, o bendrai insultai yra antra pagal dažnumą mirties priežastis išsivysčiusiose šalyse, tarp jų ir Lietuvoje. Senėjant visuomenei insultas taps vis
dažnesne patologija ir reikalaus dar daugiau dėmesio bei išteklių [1,2]. Ši patologija reikalauja greitos diagnostikos ir gydymo. Kiekvieną uždelstą minutę iki gydymo pradžios, dėl kraujotakos sutrikimo žūva 1,8 milijono neuronų [3]. Radiologiniai tyrimai yra būtini pasirenkant tolimesnį gydymą. Bekontrastė GSKT yra pagrindinis vaizdinis tyrimas atliekamas ištikus insultui. Šiame tyrime išeminiai galvos smegenų pokyčiai gali būti nežymūs ar visai nepastebimi (ypač ankstyvame laikotarpyje), tačiau galima nesunkiai diferencijuoti išeminį insultą nuo hemoraginio, o tai lemia gydymo taktikos pasirinkimą. Išeminiai galvos smegenų insultai sudaro apie 80% visų insultų. Taip pat bekontrastėje GSKT atliekamas ASPECTS skalės įvertinimas kuris parodo IGSI dydį bei padeda atrinkti pacientus tinkamus
endovaskulinėms gydymo procedūroms [4,5].
Laikas nuo insulto simptomų atsiradimo iki atvykimo į ligoninę yra svarbiausias veiksnys, lemiantis gydymo taktikos pasirinkimą bei ligos išeitis. Praėjus dideliam laiko tarpui, specializuotas insulto gydymas tampa neveiksmingas ar net žalingas. Svarbu žinoti, nuo ko priklauso insultą patyrusių žmonių atvykimo į ligoninę greitis, nes tai gali padėti ši laiką sutrumpinti ir taip, kiek įmanoma, išsaugoti pacientų gyvenimo kokybę. Trūksta tyrimų apie atvykimo į ligonę laiką nulemiančius veiksnius, ypač Lietuvoje. Taip pat svarbu žinoti radiologinių tyrimų prognostinę reikšmę bei sąsajas, nes radiologiniai tyrimai gali būti naudojami atrenkant pacientus gydymui bei numatant pacientų funkcines išeitis.
11
8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: atlikti pacientų, kuriems įvyko išeminis galvos smegenų insultas, atvykimo į
gydymo įstaigą laiko, rastų radiologinių pokyčių, funkcinių išeičių bei susijusių veiksnių analizę.
Darbo uždaviniai:
1. Surinkti insultą patyrusių pacientų demografinius duomenis ir atlikti jų analizę;
2. Įvertinti pacientų atvykimo į ligoninę laiką bei nustatyti jo ryšius su prognostiniais rodikliais, randamais radiologiniais ir klinikiniais požymiais.
3. Nustatyti randamų radiologinių pokyčių ūmaus išeminio insulto metu dažnį bei sąsajas su kitais rodikliais.
9. LITERATŪROS APŽVALGA
Vaizdiniai tyrimai:
Bekontrastė GSKT yra dažniausiai naudojamas, plačiai prieinamas ir jautrus tyrimas
hemoraginiam insultui patvirtinti ar atmesti. Pagrindinis šio tyrimo tikslas – atskirti ar galvos smegenų insultas išeminis, ar hemoraginis. Galvos smegenų MR tyrimas pranašesnis tuo, jog yra jautrus ir
specifiškas IGSI ir juo galima nustatyti būkles, tik imituojančias insultą, kurios gali pasitaikyti net iki 25% atvejų [6]. Taip pat MR tyrime išeminiai smegenų pokyčiai bus matomi anksčiau, nei GSKT, tačiau šis tyrimas daug mažiau prieinamas. Svarbiausi GSKT požymiai, kurių ieškoma įtariant IGSI: 1. Ūmaus kraujavimo židiniai, pagal kuriuos nustatomas hemoraginis insultas ir jo lokalizacija; 2. „Hiperdensinės kraujagyslės“ požymis, kuris indikuoja trombozę ir stambios kraujagyslės okliuziją, ir kiti ankstyvi išeminiai pokyčiai, pagal kuriuos nustatomas IGSI ir jo lokalizacija; 3. Seni infarktiniai židiniai – rodo polinkį išeminiam insultui; [7,8]. Pagal 1991-1994m. surinktus duomenis, naudojant to meto
12 rasti 31% atvejų ir buvo susiję su blogesne išeitimi ir aukštesniu įvertinimu NIHSS skalėje, tačiau neturėjo klinikinės reikšmės pasirenkant gydymo taktiką [9]. Pacientams patyrusiems IGSI taip pat
rekomenduojama atlikti GSKT ar MR angiografiją: GSKT angiografijos metu naudojama jodo turinti kontrastinė medžiaga, todėl jodui alergiškiems žmonės MR angiografija naudojama, kaip alternatyva. GSKT angiografija laikoma geriausiu neinvaziniu vaizdiniu tyrimu stambių galvos kraujagyslių okliuzijai nustatyti. Atlikus šį tyrimą nepraėjus 6h nuo insulto simptomų atsiradimo ir nustačius proksimalinės kraujagyslės okliuziją, gali būti pasirinktas kombinuotas gydymas taikant intraveninę trombolizę (IVT) kartu su mechanine trombektomija (MTE), arba gydymas tik MTE, nes esant proksimalinės kraujagyslės okliuzijai gydymas tik IVT veiksmingas tik 35% atvejų [10,11]. Yra duomenų, jog daliai pacientų, kuriems insulto požymiai atsirado prieš 6-24h, tikslinga vaizdiniais tyrimais įvertinti kolateralinę kraujotaką, infarkto židinį, perfuzijos-difuzijos neatitikimą. Šie tyrimai reikalingi atrinkti pacientus, kuriems vis dar būtų naudinga MTE [12].
Alberta insulto programos ankstyvos kompiuterinės tomografijos įvertinimas (ASPECTS):
Tai paprasta ir patikima sistema skirta išeminiams pokyčiams ūmaus IGSI metu įvertinti [7]. Ji buvo sukurta įvertinti IVT tikėtiną naudą pacientui, patyrusiam IGSI, tačiau vėliau buvo naudojama atrinkti pacientus su ryškiausiais galvos smegenų pažeidimais, kuriems kraujotaką atnaujinančios
procedūros bus nenaudingos ar net žalingos. Vertinant ASPECTS, bekontrastės GSKT vaizduose ieškoma išeminių pokyčių, tokių kaip audinių tankumo sumažėjimas ar sutrikusi baltosios-pilkosios smegenų medžiagos diferenciacija. Šių pokyčių ieškoma pagrindiniuose smegenų regionuose, kurie kraujotaką gauna iš vidurinės smegenų arterijos. Iš viso yra 10 vertinamų regionų: uodeguotasis branduolys, lęšinis branduolys, vidinė kapsulė, insuliarinė žievė, bei 6 smegenų žievės plotai. Vertinant ASPECTS pažeistų regionų skaičius atimamas iš 10 ir gaunamas galutinis rezultatas [13,14]. Žemesnis ASPECTS skalės įvertis susijęs su aukštesniu įverčiu NIHSS skalėje ir prastesniu atsaku į gydymą intravenine trombolize ar endovaskulinėmis kraujotakos atnaujinimo procedūromis [15]. Taip pat ASPECTS skalė susijusi su išeitimis po IGSI: pagal modifikuotą Rankin‘o skalę gera išeitis (mRS 0-2), kai ASPECTS 8-10, buvo 46,0%. Kai ASPECTS įvertis buvo 5-7, geros išeitys stebėtos 38,3% atvejų ir 5% atvejų, kai ASPECTS įvertintas 0-4 [8].
13
Epidemiologija
Galvos smegenų insultas yra antra pagal dažnį vyresnių nei 60 metų žmonių mirties priežastis išsivysčiusiose šalyse [16]. Taip pat tai dažniausia ilgalaikės negalios priežastis. Atliktų tyrimų rezultatai rodo, jog insultų dažnis bei mirštamumas mažėja, tačiau bendras skaičius ir išgyvenusių su negalia žmonių skaičius didėja. 26% insultą patyrusių pacientų sutrinka kasdienė veikla, 50% sutrinka judėjimo funkcija. Apskaičiuota, jog išlaidos dėl insultų sudaro 3-4% visų sveikatos apsaugos išlaidų vakarų šalyse [1]. Prognozuojama, jog ateityje insultas taps dar dažniau sutinkama patologija [17]. Svarbūs nemodifikuojami IGSI rizikos faktoriai – socioekonominė padėtis, amžius, lytis, paveldimumas ir etniškumas. Paskutiniais dešimtmečiais daugėja insulto atvejų skaičius jaunesniems nei 65 metų amžiaus žmonėms. Šiuo metu 25% insultų ištinka 20-64 metų amžiaus žmones. Moterims būdingas didesnis mirštamumas dėl insulto.
Svarbiausi modifikuojami rizikos faktoriai – arterinė hipertenzija, kitos širdies ir kraujagyslių sistemos ligos, cukrinis diabetas, dislipidemija, nutukimas vainikinių arterijų stenozė, rūkymas, piktnaudžiavimas alkoholiu, fizinės veiklos trūkumas [1,18].
Rizikos zona
Nutrūkus ar žymiai sumažėjus smegenų kraujotakai pasireiškia IGSI. Vieta, kurioje kraujotaka visiškai išnyksta, vadinama infarkto šerdimi. Jame, priklausomai nuo hipoperfuzijos laipsnio, prasideda išemijos kaskada: metabolizmo pokyčiai, jonų balanso sutrikimas, acidozė, toksiškas neuromediatorių kiekis, oksidacinis stresas, uždegimas ir, galiausiai, neuronų nekrozė ar apoptozė. Per kelias minutes neuronai tampa elektriškai, metaboliškai bei funkciškai neaktyvūs. Šis procesas negrįžtamas. Aplink infarkto židinį susiformuoja zona, kurioje hipoperfuzija ne tokia ryški, ji vadinama rizikos zona. Joje smegenų audinys tik dalinai pažeistas, manoma, jog jame neuronai metaboliškai aktyvūs, tačiau sutrikęs jų impulsų perdavimas bei funkcionalumas. Penumbroje vykstantys pokyčiai grįžtami, tačiau neatnaujinus kraujotakos, šis smegenų audinys taip pat žūsta [16].
Kiti tyrimai
Kraujo tyrimai gali būti svarbūs insulto rizikai įvertinti dar prieš jam įvykstant. Atlikta nedaug mokslinių tyrimų, kurie vertintų oksidacinio streso, uždegimo, hemostazės, neuronų pažeidimo, širdies funkcijos žymenų svarbą IGSI metu. Dėl insulto heterogeniškumo nėra vieno tikslaus tyrimo, kuris parodytų jo patogenezę, todėl būtina vertinti visus su insultu susijusius kraujo žymenis, tokius kaip kraujo krešumo tyrimai, kraujo forminių elementų kiekio nustatymas, gliukozės kiekio kraujyje nustatymas [16].
14
Gydymas
Greitas smegenų kraujotakos atstatymas yra svarbiausia gydymo dalis, mažinanti ilgalaikį mirštamumą. Rekombinantinio žmogaus audinių plazminogeno aktyvatoriaus (rTPA) skyrimas
tinkamiems pacientams – pagrindinis ūmaus IGSI gydymo būdas. RTPA gerina IGSI patyrusių pacientų ilgalaikes funkcines išeitis, jei pradedamas skirti per 4,5h nuo insulto simptomų atsiradimo. Kuo anksčiau pradedamas gydymas, tuo geresni gydymo rezultatai, todėl reikia stengtis gydymą pradėti kuo anksčiau [19]. Pradėjus šį gydymą greičiau nei per 6h nuo simptomų atsiradimo pradžios, smegenų kraujotaka dalinai ar visiškai atnaujinama 84,7% atvejų. Šis skaičius nepriklausė nuo ASPECTS įverčio [8]. Paprastai šis gydymo metodas naudojamas praėjus ne daugiau nei 4,5h po insulto simptomų atsiradimo pradžios, tačiau yra duomenų apie IVT naudą pacientams, atrinktiems pagal GSKT perfuzijos tyrimus, pradėjus rTPA skyrimą praėjus net 9h nuo simptomų atsiradimo, todėl įmanoma, jog ateityje šis gydymas bus rekomenduojamas dar didesnei daliai insultą patyrusių pacientų [20].
Esant kontraindikacijų rTPA skyrimui ar praėjus 4,5-6h nuo insulto simptomų atsiradimo rekomenduojamos endovaskulinės kraujotakos atnaujinimo procedūros. Šios procedūros turėtų būti atliekamos kuo greičiau. Mechaninis trombo pašalinimas stento pagalba rekomenduojamas kaip pirmo pasirinkimo procedūra. Nuo insulto simptomų atsiradimo praėjus 6-24h vis dar gali būti tikslingas endovaskulinis, kraujotaką atnaujinantis gydymas. Tokie pacientai turi būti atrinkti po papildomų vaizdinių tyrimų, pavyzdžiui, GSKT angiografijos [12]. Yra duomenų, jog pacientų, kuriems taikytas kombinuotas gydymas rTPA ir MTE, ilgalaikės išeitys yra reikšmingai geresnės. Tikėtina, kad tai susiję su vis gerėjančia MTE atlikimo kokybe ir ateityje ši procedūra bus naudojama dažniau [21,22].
10. TYRIMO METODIKA
Tyrimo planavimas ir organizavimas: nuspręsta atlikti ūminį IGSI patyrusių pacientų
demografinių duomenų, bei atliktų pirminių GSKT vaizdų po insulto analizę bei nustatyti ryšį tarp vaizdinių tyrimų rezultatų ir laiko praėjusio nuo simptomų atsiradimo iki GSKT tyrimo atlikimo. Atlikta literatūros apžvalga, suformuluotas tyrimo tikslas ir uždaviniai, nuspręsta atlikti retrospektyvinį tyrimą naudojant pacientų ligos istorijas bei GSKT tyrimų vaizdus.
15
Tyrimo objektas: pacientai patyrę ūminį IGSI. Pacientų duomenys rinkti retrospektyviai iš ligos
istorijų.
Tiriamųjų atranka (1 pav.):
Populiacija: pacientai, kuriems diagnozuotas smegenų infarktas ar insultas, nepatikslintas kaip
kraujavimas arba infarktas (pagal TLK-10-AM kodus I63-64).
Imtis: pacientai, 2017 metų gruodžio – 2018 metų gegužės mėnesiais patyrę ūminį IGSI.
Įtraukimo į tyrimą kriterijai:
1. Ligos diagnozė I63-64 pagal TLK-10-AM 2. Pacientas vyresnis nei 18 metų amžiaus;
3. Nuo insulto simptomų pradžios praėjo ne daugiau nei 2 savaitės;
1 pav. Tiriamųjų atranka
Tyrimo metodai: iš Kauno Klinikų archyvo iškeltos ligos istorijos pacientų, kuriems 2017 metų
gruodžio – 2018 metų gegužės mėnesiais buvo diagnozuotas smegenų infarktas ar insultas, nepatikslintas kaip kraujavimas arba infarktas. Atlikta ligos istorijų analizė, rinkta informacija apie pacientų
demografinius duomenis (amžius, lytis), pagrindinius insulto rizikos veiksnius (arterinė hipertenzija, 226 pacientai pagal TLK-10-AM ligos kodą I63-64
Atmesti 2 pacientai jaunesni nei 18 metų amžiaus Atmesta 12 pacientų, kuriems insultas nebuvo ūmus
(nuo simptomų atsiradimo praėjo daugiau nei 2 savaitės)
Atmesti 8 pacientai, kuriems nustatyta arterijų lėtinė arterijų stenozė
16 prieširdžių virpėjimas), kitas gretutines ligas (cukrinis diabetas, dislipidemija, buvę miokardo infarktai ar insultai). Dokumentuota tiksli insulto vieta, laikas nuo insulto simptomų pradžios iki GSKT atlikimo (laikas pažymėtas minutėmis, jei tikslus laikas nežinomas, atkreiptas dėmesys ar insulto požymiai pastebėti po nakties miego). Atliktų pirminių GSKT išvadose ieškota ar buvo matomi ūmios smegenų išemijos požymiai ir, jei įmanoma, kiek balų jie įvertinti ASPECTS skalėje (ši skalė vertinama tik tada, jei kraujotakos sutrikimas įvyko vidurinėje smegenų arterijoje). Surinkta informacija apie pacientų būklės įvertinimą atvykus ir taikant gydymą, naudojant NIHSS skalę, taikytą gydymo būdą. Išrinkti tyrimų rezultatai iš skubios pagalbos skyriuje atliktų bendro kraujo ir kraujo biocheminio tyrimų (gliukozės, kalio, natrio, hemoglobino, trombocitų kiekis kraujyje, tarptautinis normalizuotas santykis), taip pat iškart atvykus išmatuotas arterinis kraujo spaudimas. Išrinkti BI ir MMSE testų rezultatai stacionarizavimo pabaigoje, ištikus mirčiai šių testų rezultatai prilyginami 0.
Jei reikiami duomenys ligos istorijoje nerasti ar nevertinti, pacientas į atitinkamo požymio vertinimą neįtraukiamas. Esant kraujotakos sutrikimui dėl vidurinės smegenų arterijos nepraeinamumo ir radus teigiamus išemijos požymius GSKT (reikiamos sąlygos vertinti išemiją pagal ASPECTS), šie pokyčiai vertinami ASPECTS skalėje. 38 atliktos GSKT buvo tinkamos ASPECTS vertinimui: dokumentacijoje ASPECTS įvertis nerastas 31 GSKT vertinime, o rastas 7-iuose. Esant reikiamoms sąlygoms ir aiškiam laikui nuo insulto simptomų atsiradimo (iš viso 20 pacientų), ieškota pacientų GSKT vaizdų ir jie vertinti pagal ASPECTS skalę patyrusio neuroradiologo: 9 pacientų GSKT vaizdai įvertinti, 11 pacientų GSKT vaizdai sistemoje nerasti.
Surinkus reikiamus duomenis atlikta analizė. Vertinant nustatytos insulto vietos ryšį su kitais rodikliais, imtis padalinta į dvi dalis: į patyrusius insultą vidurinės smegenų arterijos (ACM) baseine ir į patyrusius insultą kitų arterijų baseinuose.
Tyrimo duomenų apdorojimas: tyrimo duomenų statistiniai analizei atlikti buvo naudojama SPSS (IBM Corp. Released 2016. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 24.0. Armonk, NY: IBM Corp.) programa. Diagramoms atvaizduoti buvo naudojama Microsoft excel (Microsoft Corporation. (2018). Microsoft Excel. Retrieved from https://office.microsoft.com/excel)) programa. Prieš atliekant detalią statistinę analizę duomenys buvo pakartotinai patikrinti dėl mechaniškai padarytų klaidų.
17
Aprašomoji statistika (dažnių lentelės, duomenų padėties charakteristikos). Dažnių lentelės
naudotos, siekiant pamatyti respondentų rodiklių pasiskirstymus. Procentai ir dažniai bei vidurkis, standartinis nuokrypis (m±SD) naudojami tyrime rodikliams apibūdinti.
Kryžminė duomenų analizė (χ² kriterijus, Z kriterijus). Metodas naudotas ieškant skirtumų
tarp kokybinių kintamųjų (χ² kriterijus, df – laisvės laipsnių skaičius, p – statistinis reikšmingumas) ir Z kriterijus tarp dviejų populiacijų reikšmingiems skirtumams patvirtinti.
Lyginimai tarp populiacijos grupių (Mann-Whitney U, Kruskal-Wallis, nepriklausomų imčių t testas). Metodas naudotas ieškant ranginių ar skalinių (netenkinusių normalumo prielaidos)
kintamųjų skirtumų tarp dviejų populiacijos grupių (Mann-Whitney U, nepriklausomų imčių t testas) ir daugiau nei dviejų (Kruskal-Wallis).
Statistinių ryšių nustatymo testai (Spearman koreliacija). Šie testai naudoti norint patikrinti
hipotezes, kuriose teigiama, jog yra statistinis ryšys tarp kintamųjų. Ši koreliacija buvo naudota nustatyti ryšį tarp pacientų kiekybinių rodiklių. Ryšiams nustatyti buvo naudojamas Spearmano koreliacijos koeficientas (r). Statistiškai patikima laikoma, kai p < 0,05. Ryšio stiprumo interpretavimui buvo naudojama pasitelkus koreliacijos koeficiento (1 lentelė) įverčius (Janilionis, 2015).
1 lentelė. Koreliacijos koeficiento reikšmių skalė (Janilionis, 2015)
Ryšio stiprumas Koreliacijos koeficiento reikšmė
Labai stiprus ryšys - 1 ir + 1
Stiprus ryšys nuo - 1 iki - 0,7 ir nuo 0,7 iki 1
Vidutinis ryšys nuo - 0,7 iki - 0,5 ir nuo 0,5 iki 0,7
Silpnas ryšys nuo - 0,5 iki - 0,2 ir nuo 0,2 iki 0,5
Labai silpnas ryšys nuo - 0,2 iki 0 ir nuo 0 iki 0,2
Nėra ryšio 0
18
Imties demografiniai duomenys
Tiriamųjų grupės, sudarytos iš 204 pacientų, amžiaus mediana – 72 metai. 51% imties sudarė moterys, 49% - vyrai. 74,5% sirgo arterine hipertenzija, 38,7% sirgo prieširdžių virpėjimu. Moterų vidutinis amžius siekė 74,5 metų, vyrų – 66 metus. Šis skirtumas tarp lyčių statistiškai reikšmingas (p<0,05; nepriklausomų imčių t testas). Kiti demografiniai duomenys pateikti lentelėje (2 lentelė).
2 lentelė. Pacientų demografiniai duomenys.
Charakteristika Reikšmė
Amžius m = 72 metai,
Lytis Vyrai – 49%; Moterys – 51%
Arterinė hipertenzija Serga 74,5%
Prieširdžių virpėjimas Serga 38,7%
Cukrinis diabetas Serga 11,8%
Dislipidemija Serga 22,5%
Buvęs miokardo infarktas 2,5%
Buvęs insultas 2,5%
Pagal ligos istorijų duomenis, 81,37% atvejų insultas diagnozuotas ACM baseine, 12,25% atvejų – vertebrobazilariniame (V/b) baseine. Likusios IGSI lokalizacijos sudarė mažesnes dalis: 3,43% vieta buvo vidinės miego arterijos (ACI) baseinas, 0,98% atvejų – priekinės smegenų arterijos (ACA) baseinas. Užpakalinės smegenų arterijos (ACP) baseine nustatytas tik vienas insulto atvejis (0,49%), o 1,47% atvejų tiksli insulto vieta nebuvo nustatyta. (2 pav.)
19 Visoje imtyje 42,2% atvejų pacientams taikytas konservatyvus insulto gydymas, 43,7% atvejų taikyta IVT, 9% atvejų taikyta IVT kartu su mechanine trombektomija, 4,5% atvejų taikyta tik MTE ir tik vienam pacientui atlikta smegenų dekompresija (0,5%). Imties pasiskirstymas pagal laiką nuo insulto simptomų pradžios iki GSKT atlikimo: 16,2% pacientų tikslus insulto pradžios laikas buvo nebuvo žinomas, 10,3% pacientų laikas buvo ilgesnis nei 24h, 6,4% pacientų tikslus laikas buvo nežinomas, tačiau simptomai pastebėti po nakties miego. Iš viso 67,2% pacientų buvo žinomas tikslus insulto pradžios laikas: 47,1% atvejų laikas iki GSKT buvo mažesnis nei 3h (vidurkis 95,5 min), o 20,1% atvejų laikas buvo ilgesnis nei 3h (vidurkis 240 minučių).
Kiekybinių rodiklių skirtumai tarp skirtingo laiko nuo insulto pradžios grupių bei sąsajos
Lyginant laiką nuo insulto klinikinių simptomų atsiradimo iki GSKT atlikimo tarp lyčių, moterų laikas buvo trumpesnis (vidutiniškai 130 minučių), nei vyrų (vidutiniškai 150 minučių). Taigi moterys į ligonines atvyko vidutiniškai 20 minučių greičiau. Statistiškai reikšmingo lygmens šis skirtumas nesiekė (p>0,05).
3 lentelė. Kiekybinių rodiklių skirtumai tarp grupių.
Rodiklis insulto pradžios Laikas nuo N Vidurkis Vidutiniai rangai p
Amžius <3h 96 74,3 119,3 0,01 0.49% 0.98% 3.43% 81.37% 12.25% 1.47% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00%
20 >3h 41 70,9 104,8 Netikslus 33 62,7 68,9 >24h 21 64,7 79,7 Po nakties 13 67,9 93,0 ASPECTS <3h 11 8,1 10,0 0,321 >3h 7 7,3 8,7 Pradinis NIHSS <3h 85 10,5 54,7 0,452 >3h 25 11,2 58,9 Netikslus 1 16 93 BI gydymo pabaigoje <3h 63 57,9 70,3 0,781 >3h 29 53,4 64,0 Netikslus 19 57,6 70,7 >24h 16 60,6 76,8 Po nakties 9 45 51,0 MMSE testo rezultatai gydymo pabaigoje <3h 49 20,7 52,6 0,832 >3h 22 21,8 52,2 Netikslus 14 21,9 62,2 >24h 15 23,8 62,8 Po nakties 10 20,5 56,85
Suskirsčius imtį į 5 grupes pagal laiką nuo insulto simptomų atsiradimo iki GSKT atlikimo, amžiaus skirtumai tarp grupių buvo statistiškai reikšmingi (p<0,05) taikant nepriklausomų imčių t bei Kruskal-Wallis testus. Šis statistiškai reikšmingas pacientų amžiaus skirtumas matomas tarp netikslaus laiko ir >3h laiko grupių, bei tarp <3h laiko ir >24h bei netikslaus laiko grupių. Esant netiksliam laikui pacientų amžiaus vidurkis buvo mažiausias (62,7 metai), o didžiausias esant laikui iki 3h (74,3) (3 lentelė, 3 pav.).
21 ASPECTS skalė vertinta tik pacientams, kurių tikslus simptomų atsiradimo laikas žinomas. Grupėje, kurioje laikas <3h, vidutinis ASPECTS įvertis buvo aukštesnis (vidurkis 8,1), o žemesnis >3h grupėje (vidurkis 7,3) (3 lentelė). Šis skirtumas tarp grupių nebuvo statistiškai reikšmingas (p>0,05), tačiau tai gali būti dėl mažo bendro įverčių skaičiaus (iš visos imties ASPECTS įvertintas tik 18 pacientų).
NIHSS skalės įvertinimai rasti taip pat tik esant aiškiam pacientų insulto pradžios laikui ir vienu atveju nežinant tikslaus laiko. <3h grupėje pradinis NIHSS įvertinimas vidutiniškai buvo 10,5, o >3h grupėje – 11,2. Tai rodo, jog pacientų atvykusių greičiau nei per 3h neurologinė būklė buvo šiek tiek geresnė už pacientų, atvykusių praėjus daugiau nei 3h nuo insulto pradžios, tačiau šis skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas (p>0,05) (3 lentelė). Toks rezultatas gali būti susijęs su pacientų amžiumi: nustatyta, jog vyresnis pacientų amžius yra susijęs su aukštesniu NIHSS įvertinimu ir jog vyresni pacientai į gydymo įstaigą atvyksta greičiau. Tai galėjo išlyginti skirtumą tarp šių tiriamųjų grupių.
Pacientų išeitys po gydymo vertintos pagal BI ir MMSE testų rezultatus. Grupėje, kurioje insulto požymiai pacientams pastebėti po nakties miego šių testų rezultatai buvo žemiausi (vidurkiai 45 ir 20,5 atitinkamai). Tikėtasi, jog geriausios išeitys bus stebėtos <3h grupėje, tačiau jos buvo stebimos >24h grupėje (vidurkiai atitinkamai 60,6 ir 23,8) (3 lentelė). Tokius rezultatus galėjo lemti pacientų amžius, nes nustatyta statistiškai reikšminga (p<0,05) silpno neigiamo ryšio (1 lentelė) sąsaja tarp amžiaus ir BI bei MMSE testų rezultatų (pagal Spearman‘o koreliaciją). Taip pat rasta statistiškai reikšminga (p<0,05) teigiama vidutinio ryšio sąsaja tarp pačio BI ir MMSE testų rezultatų (4 lentelė).
56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76
<3 valandos >3 valandos Netikslus >24 valandos Po nakties
Amž iau s vi d u rk is Laiko grupė
22
4 lentelė. Kiekybinių rodiklių tarpusavio sąsajos remiantis Spearman’o koreliacija. (statistiškai reikšmingos sąsajos paryškintos)
Rodikliai Amžius Laikas
(min) ASPECTS Pradinis NIHSS BI MMSE testas Amžius Koreliacijos koeficientas 1.000 -0.206 -0.326 0.124 -0.287 -0.292 p . 0.016 0.187 0.194 0.001 0.002 N 204 137 18 111 136 110 Laikas (min) Koreliacijos koeficientas -0.206 1.000 -0.018 -0.051 -0.067 0.034 p 0.016 . 0.944 0.596 0.526 0.777 N 137 137 18 110 92 71 ASPECTS Koreliacijos koeficientas -0.326 -0.018 1.000 -0.126 0.535 0.374 p 0.187 0.944 . 0.655 0.060 0.257 N 18 18 18 15 13 11 Pradinis NIHSS Koreliacijos koeficientas 0.124 -0.051 -0.126 1.000 -0.178 -0.087 p 0.194 0.596 0.655 . 0.139 0.526 N 111 110 15 111 70 55 BI Koreliacijos koeficientas -0.287 -0.067 0.535 -0.178 1.000 0.617 p 0.001 0.526 0.060 0.139 . 0.001 N 136 92 13 70 136 107 MMSE testas Koreliacijos koeficientas -0.292 0.034 0.374 -0.087 0.617 1.000 p 0.002 0.777 0.257 0.526 0.001 . N 110 71 11 55 107 110
Nors vertinant amžiaus skirtumus tarp dviejų imties grupių, kuriose buvo žinomas tikslus laikas nuo insulto simptomų atsiradimo iki GSKT atlikimo (<3h ir >3h grupių), nebuvo gautas statistiškai reikšmingas skirtumas, atlikus Spearman‘o koreliacijos testą gautas statistiškai reikšmingas silpnas neigiamas ryšys tarp amžiaus ir tikslaus praėjusio laiko išreikšto minutėmis ir rezultatas sutapo su
anksčiau gautu: kuo vyresnis pacientas, tuo greičiau po insulto pradžios jis atvyks į ligoninę, kur jam bus atlikta GSKT ir pradėtas gydymas (4 lentelė).
ASPECTS įverčiai ir pradinis NIHSS įvertis neturėjo statistiškai reikšmingų sąsajų su kitais kiekybiniais rodikliais, tačiau stebimas vidutinio stiprumo ryšys tarp ASPECTS įverčio ir BI gydymo
23 pabaigoje. Ši sąsaja nepasiekė statiškai reikšmingo p, tačiau ją galima laikyti beveik reikšminga (p=0,06). Tikslaus laiko išreikšto minutėmis sąsajos su BI gydymo pabaigoje ir MMSE testo rezultatais buvo labai silpnos ir taip pat statistiškai nereikšmingos (p>0,05) (4 lentelė).
Rastų ūmiai išemijai būdingų pokyčių sąsajos
Visiems imčiai priklausantiems pacientams (N=204) prieš gydymą buvo atlikta GSKT, kuriose ieškota ūmiai išemijai būdingų pokyčių. 31,4% atvejų (N=64) šie pokyčiai buvo rasti, o 68,6% atvejų (N=140) pokyčių nerasta. Vertinant insulto požymių radimą pagal insulto vietą, insultui įvykus ACM baseine išemijos pokyčiai pirminėje GSKT rasti dažniau (32,1% atvejų), nei insultui įvykus kituose smegenų kraujotakos baseinuose, kuriuose ūmios išemijos pokyčiai rasti 26,8% atvejų. Šis skirtumas nesiekė statistiškai reikšmingo lygmens (p>0,05). Padalinus imtį į dvi grupes pagal lytį, duomenys rodo, jog vyrams ūmios išemijos požymiai nustatyti dažniau (33% atvejų), nei moterims (29,8% atvejų), tačiau šis skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas (p>0,05).
Statistiškai reikšmingi (χ² kriterijus) skirtumai pagal ūmiai išemijai būdingų pokyčių radimą gauti suskirsčius imtį į 5 grupes pagal praėjusį laiką nuo insulto klinikinių požymių atsiradimo iki GSKT
atlikimo, kaip jau minėta aukščiau. Netikslaus laiko grupėje išemijos požymiai stebėti 42,4% atvejų, kai laikas >24h, požymiai rasti 38,1% atvejų, o kai laikas >3h – 29,3% atvejų. Šiose trijose grupėse pagal GSKT rastų pokyčių pasiskirstymas nebuvo statistiškai reikšmingas (p>0,05), tačiau reikšmingas likusiose dviejose grupėse. Grupėje, kurioje insulto klinikiniai požymiai pastebėti po nakties miego, ūmios išemijos pokyčiai GSKT rasti 76,9% atvejų, o <3h grupėje pokyčiai rasti 20,8% atvejų (p<0,05, 4 pav.)
4 pav. Ūmiai išemijai būdingų požymių pasiskirstymas grupėse pagal praėjusį laiką nuo insulto klinikinių simptomų atsiradimo.
24 Pacientai, kuriems atvykus GSKT buvo rasti ūmiai smegenų išemijai būdingi požymiai buvo jaunesni (vidutiniškai 67,9 metų amžiaus) už pacientus, kuriems GSKT pokyčių nebuvo nustatyta
(vidutiniškai 71,4 metų amžiaus). Šis skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas (p=0,069, nepriklausomų imčių t testas) ir tikėtina, jog priklausė nuo pacientų atvykimo į ligoninę laiko (3 lentelė). Pacientų, kurių tikslus laikas nuo insulto klinikinių požymių atsiradimo iki GSKT atlikimo buvo žinomas, vidutinis laikas, kai pokyčiai GSKT nustatyti, buvo 151 min, o kai pokyčių nerasta – 135,4 min. Šis skirtumas nesiekė statistiškai reikšmingo lygmens (p>0,05, nepriklausomų imčių t testas).
Pacientų, kuriems GSKT pokyčiai buvo rasti, pirminis NIHSS skalės įvertinimas vidutiniškai siekė 14 balų. Kai ūmios išemijos požymiai nerasti, šis vidurkis siekė 9,8 balo. Šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p<0,05, nepriklausomų imčių t testas) ir rodo, jog pacientų, kuriems nustatyti radiologiniai IGSI požymiai, neurologinė būklė buvo blogesnė.
Radiologinių IGSI požymių radimo sąsajos su pacientų išeitimis gydymo pabaigoje: pacientų, kuriems rasti radiologiniai IGSI požymiai, BI ir MMSE testo įvertinimas vidutiniškai siekė atitinkamai 47,1 ir 19,3 balus. Grupėje, kurioje atliktoje GSKT išemijos požymių nerasta, šie įverčiai atitinkamai siekė 61,4 ir 22,6 balų. MMSE testų rezultatų skirtumai tarp šių grupių nepasiekė statistiškai reikšmingo lygmens (p=0,072, nepriklausomų imčių t testas), tačiau skirtumas tarp BI įvertinimų buvo statistiškai reikšmingas (p<0,05, nepriklausomų imčių t testas). Taigi, galima teigti, jog pacientų, kuriems atvykus insultui būdingų požymių GSKT nerasta, išeitys gydymo pabaigoje buvo statistiškai reikšmingai geresnės.
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Laikas netikslus Laikas >24
valandos
Laikas po nakties Laikas <3
valandos
Laikas >3 valandos
25
ASPECTS įvertinimo sąsajos
Imties dalis, kuriai buvo rasti ūmiai išemijai būdingi požymiai GSKT ir įvertinti ASPECTS skalėje, padalinta į dvi grupes. Vienoje grupėje pacientų GSKT pokyčiai įvertinti 8 ir mažiau balų ASPECTS skalėje, kitoje – 9-10 balų. Toks grupių skirstymas pasirinktas norint išlaikyti grupių dydžio proporcijas, tokiu būdu tikimasi statistiškai reikšmingesnių rezultatų. Rezultatai (Mann-Whitney U, nepriklausomų imčių t testas) pateikti lentelėje (5 lentelė).
5 lentelė. Rodiklių skirtumai skirtingų ASPECTS įvertinimų grupėse.
Veiksniai ASPECTS įvertis n Vidurkis Vidutiniai
rangai U; p Amžius <= 8 11 74,4 11,73 14; 0,026 >8 7 65,9 6 Laikas (min) <= 8 11 143,6 9,14 34,5; 0,714 >8 7 149,7 10,07 Pradinis NIHSS <= 8 9 14,2 8.22 25; 0,812 >8 6 14 7.67 BI <= 8 8 35,62 5,38 7; 0.056 >8 5 67 9.6 MMSE testas <= 8 6 13,2 4,58 6,5; 0.117 >8 5 23,6 7,7
Pacientai, kurių ASPECTS įvertinimas 8 ir mažiau balų, buvo statistiškai reikšmingai vyresni už pacientus, kurių ASPECTS įvertinimas buvo 9-10 balų (p<0,05, 5 lentelė).
Tikslaus laiko nuo insulto klinikinių simptomų atsiradimo iki GSKT atlikimo ir pradinio neurologinės būklės įvertinimo NIHSS skalėje vidurkiai tarp grupių beveik nesiskyrė, taigi skirtumai nebuvo statistiškai reikšmingi (5 lentelė).
Grupėje, kurioje ASPECTS įvertinimas 8 ir mažiau balų, BI gydymo pabaigoje vidutiniškai buvo 35,62, MMSE testas vidutiniškai įvertintas 13,2 balo. Grupėje, kurioje ASPECTS įvertinimas buvo 9-10 balų, šie rodikliai vidutiniškai buvo atitinkamai 67 ir 23,6 balo. Tai rodo, jog pacientų, kurių ASPECTS skalės įvertinimas buvo 8 ir mažiau, klinikinės išeitys gydymo pabaigoje buvo ženkliai blogesnės, tačiau šis skirtumas nepasiekė statistiškai reikšmingo lygmens, tikėtina, jog dėl mažo bendro ASPECTS
26
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimo metu nustatyta insultą patyrusių pacientų amžiaus mediana buvo 72 metai, 51% buvo moterys. 74,5% pacientų sirgo arterine hipertenzija, 38,7% - prieširdžių virpėjimu, 11,8% - cukriniu diabetu, 22,5% nustatyta dislipidemija. Po 2,5% pacientų diagnozuotas anksčiau buvęs insultas ar
miokardo infarktas. Panašūs rezultatai randami Fisher ir bendraautorių atliktame tyrime: vidutinis pacientų amžius buvo 67,2 metai, 54% imties sudarė vyrai, 75,2% sirgo arterine hipertenzija, o 34,3% -
dislipidemija. Kitų charakteristikų dažnis skyrėsi daugiau: prieširdžių virpėjimas nustatytas 18,2% atvejų, o buvę insultai ir miokardo infarktai nustatyti atitinkamai 27% ir 15,7% atvejų [23]. Šiame tyrime insultą patyrusių moterų amžius buvo reikšmingai didesnis nei vyrų, atitinkamai 74,5 ir 66 metai. Asdaghi su bendraautoriais pateikia rezultatus, jog šis skirtumas statistiškai reikšmingas: vidutinis insultą patyrusių moterų amžius buvo 73±15 metų, o vyrų 69±14 metų [24].
Šiame tyrime, vertinant pacientų laiko nuo insulto simptomų atsiradimo iki GSKT atlikimo pasiskirstymą, nustatyta, jog 16,2% atvejų laikas buvo nežinomas, 6,4% atvejų insulto požymiai pastebėti po nakties miego, 47,1% atvejų laikas buvo trumpesnis nei 3h, 20,1% atvejų ilgesnis nei 3h, o 10,3% - ilgesnis nei 24h. Madsen ir bendraautorių atliktame tyrime gauti rezultatai, jog pacientų atvykimo laikas 25,7% atvejų buvo trumpesnis nei 3h, 26,5% atvejų tikslus laikas buvo nežinomas, 20% atvejų insulto požymiai pastebėti po nakties. Ilgesnis nei 24h laikas tyrime nebuvo išskirtas, o ilgesnis nei 3h atvykimo laikas sudarė 27,8% atvejų. Taigi ryškiausi šių tyrimų skirtumai matomi tarp pacientų, atvykusių greičiau nei per 3h nuo insulto simptomų pradžios (47,1% šiame ir 25,7% atvejų Madsen ir bendraautorių
atliktame tyrime) ir tarp pacientų, kurių insulto simptomai pastebėti po nakties miego (atitinkamai 6,4% ir 20%). Šiuos skirtumus galėjo lemti kultūriniai ir sveikatos apsaugos sistemos skirtumai (Madsen ir
bendraautorių tyrimas buvo atliktas Jungtinėse Amerikos Valstijose), bei analizuotų duomenų amžius (tyrimui naudoti duomenys iš 2010 metų) [25].
Analizuojant surinktus duomenis nustatyta statistiškai reikšminga neigiama sąsaja tarp pacientų išeičių gydymo pabaigoje ir amžiaus: vyresnis pacientų amžius lemia blogesnes klinikines išeitis, o insulto sunkumas pagal NIHSS neturėjo sąsajų su amžiumi. Tokias išvadas pateikia Lisabeth su bendraautoriais, jų atliktame tyrime jaunesnių pacientų išeitys buvo reikšmingai geresnės, lyginant su vyresniais
27 Šiame tyrime nustatyta, jog vyresnis pacientų amžius buvo susijęs su greitesniu atvykimu į
ligoninę po insulto simptomų atsiradimo. Pacientų, kuriems nuo simptomų atsiradimo iki GSKT atlikimo praėjo mažiau nei 3h, amžiaus vidurkis buvo didžiausias (74,3 metai), o mažiausias amžiaus vidurkis buvo grupėse, kurių simptomų atsiradimo laikas buvo nežinomas ar nuo insulto pradžios buvo praėjusios
daugiau nei 24h (atitinkamai 62,7 ir 64,7 metai). Šis amžiaus skirtumas tarp grupių buvo statistiškai reikšmingas. Taip pat atvykimo laikas nuo insulto simptomų atsiradimo pradžios skyrėsi tarp lyčių. Moterys į ligoninę atvyko vidutiniškai 20 minučių greičiau nei vyrai, tačiau šis skirtumas nepasiekė statistiškai reikšmingo lygmens (p>0,05). Pulvers ir Watson atliktoje apžvalgoje buvo nagrinėti ryšiai tarp atvykimo į ligoninę laiko po insulto ir amžiaus ar lyties, tačiau rezultatai abiem atvejais dviprasmiški: skirtinguose tyrimuose vyresnis amžius ir lytis buvo susiję ir su trumpesniu, ir su ilgesniu atvykimo į ligoninę laiku. Šiuos skirtingus rezultatus gali lemti tai, jog atvykimo laikas priklauso nuo daugybės faktorių, tokių kaip gyventojų švietimas apie insultą, socioekonominė padėtis ir sveikatos priežiūros sistemos veikla, kurie gali ženkliai skirtis skirtingose vietovėse [27]. Šio tyrimo atveju tikėtina, jog
vyresni pacientai atvyko greičiau, nes gali tikėtis įvyksiančio insulto ir todėl greičiau jį atpažįsta, o moterų greitesnis atvykimas galėjo būsi susijęs su vyresniu jų amžiumi.
Vertinant ūmiai išemijai būdingų požymių GSKT radimo dažnį priklausomai nuo GSKT atlikimo gauti rezultatai, jog rečiausiai pokyčiai rasti pacientams atvykus greičiau nei per 3h (pokyčiai rasti 20,8% atvejų), o dažniausiai pacientams, kurie insulto klinikinius požymius pastebėjo po nakties miego (76,9%). Šis dažnių skirtumas buvo statistiškai reikšmingas. Kitose grupėse pasiskirstė pokyčių radimo dažnis pasiskirstė tolygiau: netikslaus laiko grupėje šis dažnis buvo 42,4%, didesnio, nei 24h laiko grupėje – 38,1%, o praėjus daugiau nei 3h – 29,3%. Nakano ir bendraautoriai teigia, jog po 3h nuo insulto pradžios, ūmios išemijos požymiai gali būti randami 76% atvejų [28]. Tačiau minėtame tyrime pacientų imtį sudarė tik pacientai su patvirtinta ACM okliuzija, o šio tyrimo metu rezultatai rodė, jog ACM baseino insulto metu ūmiai išemijai būdingi pokyčiai randami dažniau. Kitame, Mainali ir bendraautorių
atliktame, tyrime pateikiami rezultatai, jog pacientams, kuriems GSKT atlikta praėjus mažiau nei 4,5h nuo insulto simptomų pradžios, ūmiai išemijai būdingi požymiai rasti 70% atvejų, tačiau į tyrimą buvo įtraukti tik pacientai su NIHSS įvertinimu >4. Minėtame tyrime rastų pokyčių grupėje vidutinis NIHSS įvertis buvo 13,4, o šiame tyrime rastų ir nerastų išemijos pokyčių grupėse NIHSS įvertinimų vidurkiai atitinkamai buvo 14 ir 9,8 balų, o tai galėjo lemti skirtingus rezultatus [29]. Panašius į šio tyrimo rezultatus pateikia autoriai Smajlovič ir Sinanovič. Jų tyrimo imtis sutapo su šio tyrimo. Pateikiami rezultatai rodo, jog per pirmas 12h po insulto pradžios ūmiai išemijai būdingi pokyčiai rasti 32% atvejų visoje imtyje ir 52% atvejų, kai insultas įvyko priekiniame kraujotakos baseine [30]. Taip pat šio tyrimo
28 metu nustatytas reikšmingas vidutinio BI skirtumas tarp grupių, kuriose ūmios išemijos požymiai GSKT rasti ar nerasti (47,1 ir 61,4 atitinkamai), tačiau tyrimų, kuriuose ieškota šių sąsajų.
Atliekant duomenų analizę pacientai pagal ASPECTS įvertį buvo padalinti į dvi grupes: pirmoje grupėje ASPECTS įvertinimas siekė 9-10 balų, o antrąją grupę sudarė pacientai, kurių ASPECTS įvertis nesiekė 8 balų. Analizuojant ASPECTS sąsajas, didelis trūkumas buvo tai, jog iš viso turėta tik 18 įverčių. Tai lemia mažą statistinį patikimumą bei galimai klaidingus rezultatus. Pacientų amžiaus vidurkis pirmoje grupėje buvo reikšmingai mažesnis nei antroje (atitinkamai 65,9 ir 74,4 metų). Yoo ir bendraautorių atliktame tyrime buvo naudotas kitoks pacientų skirstymas į grupes pagal ASPECTS ir gauti kitokie rezultatai: pacientų, kurių ASPECTS įvertis buvo 8-10 balų, amžiaus vidurkis siekė 68 metus, 5-7 balų grupėje amžius vidutiniškai siekė 65,5 metų, o 0-4 balų grupėje – 64,6 metų. Taigi Yoo ir bendraautorių gauti rezultatai rodo, jog vyresnis pacientų amžius susijęs su aukštesniu ASPECTS įverčiu, tačiau šis rezultatas nebuvo statistiškai reikšmingas [8]. Šio tyrimo metu skirtumas tarp grupių pagal NIHSS skalės įvertinimą buvo minimalus. Pirmojoje grupėje vidutinis NIHSS įvertis buvo 14, o antrojoje – 14,2 balų. Yoo ir bendraautorių rezultatai rodo, jog aukštesnis ASPECTS įvertis susijęs su mažesniu NIHSS įverčiu: NIHSS balai vidutiniškai buvo 16, 17 ir 19,5 balų ASPECTS 0-4, 5-7 ir 8-10 balų grupėse atitinkamai. Šiame tyrime gauti rezultatai, jog pacientų išeitys gydymo pabaigoje buvo geresnės pacientų, kurių ASPECTS įvertis buvo 9-10 (BI ir MMSE testo rezultatai 67 ir 23,6 balų atitinkamai), o blogesnės pacientų, kurių ASPECTS įvertis buvo 8 ir mažiau (BI ir MMSE testo rezultatai 35,62 ir 13,2 balų atitinkamai). Šis skirtumas tarp grupių nebuvo statistiškai reikšmingas. Yoo ir bendraautorių atliktame tyrime pacientų išeitys vertintos pagal mRS, o ne BI ar MMSE, tačiau gauti rezultatai rodo, jog aukštesnis ASPECTS įvertinimas buvo susijęs su geresnėmis išeitimis [8].
Tyrimo trūkumai: NIHSS įvertinimai ligos istorijose rasti tik tų pacientų, kurių buvo žinomas tikslus insulto pradžios laikas. Tikėtina, jog kiti pacientai pagal NIHSS nevertinti, nes tai neturės reikšmės gydymo taktikos pasirinkimui, tačiau šiame tyrime šie duomenys būtų leidę nustatyti tikslesnį ryšį tarp pacientų atvykimo į ligoninę laiko ir NIHSS. Analizuojant duomenis turėtas mažas bendras ASPECTS įvertinimų skaičius, o tai galėjo būti priežastis, kodėl didžioji dalis ieškotų sąsajų nebuvo statistiškai reikšmingos. Taip pat atlikus tyrimą pastebėta stipri daugelio rodiklių sąsaja su amžiumi, pavyzdžiui, vyresnis amžius buvo susijęs su greitesniu atvykimu į gydymo įstaigą ir blogesnėmis pacientų
funkcinėmis išeitimis, o ankstesnis atvykimas į gydymo įstaigą – su geresnėmis funkcinėmis išeitimis. Tai galėjo sumažinti duomenų statistinį reikšmingumą ar, kai kuriais atvejais, net nulemti klaidingus
rezultatus. Norint gauti tikslesnius rezultatus reikėtų tyrimo imčiai pasirinkti panašaus amžiaus ar per panašų laiko tarpą į gydymo įstaigą atvykusius pacientus.
29
13. IŠVADOS
1. Vyresnis pacientų amžius susijęs su greitesniu atvykimu į gydymo įstaigą. Atlikus Spearman‘o koreliacijos testą tarp pacientų amžiaus ir laiko nuo insulto simptomų pradžios iki GSKT
atlikimo gautas statistiškai reikšmingas neigiamas silpnas ryšys tarp amžiaus ir tikslaus praėjusio laiko išreikšto minutėmis (p=0,016).
2. Vyresnis pacientų amžius susijęs su blogesnėmis funkcinėmis išeitimis. Atlikus Spearman‘o koreliacijos testą tarp pacientų amžiaus ir funkcinių išeičių gydymo pabaigoje gautas silpna neigiamo ryšio (1 lentelė) sąsaja tarp amžiaus ir BI (p=0,001) bei MMSE (p=0,002) testų rezultatų.
3. Aukštesnis ASPECTS įvertinimas susijęs su aukštesniu BI gydymo pabaigoje. Pacientų, kurių ASPECTS įvertinimas siekė 9-10 balų, BI gydymo pabaigoje siekė vidutiniškai 67 balus. Kitos grupės pacientų, kurių ASPECTS įvertinimas buvo 8 ir mažiau balų, vidutinis BI gydymo pabaigoje buvo 23,6 balų. Šis skirtumas nepasiekė statistiškai reikšmingos ribos (p=0,056), tačiau tai lėmė mažas duomenų kiekis.
4. Nakties miego metu įvykęs insultas susijęs su dažnesniu radiologinių insulto požymių radimu. Pacientams, kurie į ligoninę atvyko greičiau, nei per 3h, radiologiniai išeminio insulto požymiai rasti 20,8% atvejų, o pacientams, kurie insulto klinikinius požymius pastebėjo po nakties miego – 76,9% atvejų (p<0,05, χ² kriterijus).
5. Radiologinių insulto požymių radimas susijęs su blogesne pacientų neurologine būkle. Pacientų, kuriems GSKT pokyčiai buvo rasti, pirminis NIHSS skalės įvertinimas vidutiniškai siekė 14 balų. Kai ūmios išemijos požymiai nerasti, šis vidurkis siekė 9,8 balo. Šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p<0,05, nepriklausomų imčių t testas).
6. Radiologinių insulto požymių radimas susijęs su blogesnėmis funkcinėmis išeitimis gydymo pabaigoje. Pacientų, kuriems buvo rasti radiologiniai išeminio insulto požymiai, BI gydymo pabaigoje vidutiniškai siekė 47,1 balus. Pacientų, kuriems pirminėje GSKT insulto požymių nebuvo matoma, BI gydymo pabaigoje vidutiniškai buvo 61,4 balai. Šis skirtumas statistiškai reikšmingas (p<0,05, nepriklausomų imčių t testas).
7. Žemesnis ASPECTS įvertinimas susijęs su vyresniu pacientų amžiumi. Pacientai, kurių ASPECTS įvertinimas buvo 8 ir mažiau balų, vidutinis amžius buvo 74,4 metai, o pacientai, kurių ASPECTS įvertinimas buvo 9-10 balų, vidutinis amžius siekė 65,9 metus. Šis skirtumas statistiškai reikšmingas (p=0,026, Mann-Whitney U, nepriklausomų imčių t testai).
30
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Katan M, Luft A. Global Burden of Stroke. Semin Neurol [Internet]. 2018 Apr 23;38(02):208–11. Available from: http://www.thieme-connect.de/DOI/DOI?10.1055/s-0038-1649503
2. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras. Lietuvos gyventojai (2019 m. leidimas) Gyventojų mirties priežastys [Internet]. 2019 [cited 2020 Mar 4]. Available from:
https://osp.stat.gov.lt/lietuvos-gyventojai/lietuvos-gyventojai-2019/mirtingumas/gyventoju-mirties-priezastys
3. El-Koussy M, Schroth G, Brekenfeld C, Arnold M. Imaging of acute ischemic stroke. Eur Neurol. 2014;72(5–6):309–16.
4. Caldwell J, Heran MKS, McGuinness B, Barber PA. Imaging in acute ischaemic stroke: Pearls and pitfalls. Pract Neurol. 2017;17(5):349–58.
5. Rodgers H. Stroke. Handb Clin Neurol. 2013;110:427–33.
6. Moulin S, Leys D. Stroke mimics and chameleons. Curr Opin Neurol. 2019;32(1):54–9.
7. Demaerschalk BM. Remote Evaluation of the Patient with Acute Stroke. Contin Lifelong Learn Neurol. 2017;23(1):259–67.
8. Yoo AJ, Zaidat OO, Chaudhry ZA, Berkhemer OA, Gilberto Gonzalez R, Goyal M, et al. Impact of pretreatment noncontrast CT Alberta stroke program early ct score on clinical outcome after intra arterial stroke therapy. Stroke. 2014;45(3):746–51.
9. Patel SC, Levine SR, Tilley BC, Grotta JC, Lu M, Frankel M, et al. Lack of clinical significance of early ischemic changes on computed tomography in acute stroke. J Am Med Assoc.
2001;286(22):2830–8.
10. Young JY, Schaefer PW. Acute ischemic stroke imaging: a practical approach for diagnosis and triage. Int J Cardiovasc Imaging. 2016;32(1):19–33.
11. Ospel JM, Holodinsky JK, Goyal M. Management of Acute Ischemic Stroke Due to Large-Vessel Occlusion: JACC Focus Seminar. J Am Coll Cardiol. 2020;75(15):1832–43.
31 12. Ko SB, Park HK, Kim BM, Heo JH, Rha JH, Kwon SU, et al. 2019 update of the Korean clinical
practice guidelines of stroke for endovascular recanalization therapy in patients with acute ischemic stroke. J Stroke. 2019;21(2):231–40.
13. Mokin M, Primiani CT, Siddiqui AH, Turk AS. ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) Measurement Using Hounsfield Unit Values When Selecting Patients for Stroke Thrombectomy. Stroke. 2017;48(6):1574–9.
14. Schröder J, Thomalla G. A critical review of Alberta stroke program early CT score for evaluation of acute stroke imaging. Front Neurol. 2017;7(JAN):1–7.
15. Ryu C-W, Shin HS, Park S, Suh SH, Koh JS, Choi H-Y. Alberta Stroke Program Early CT Score in the Prognostication after Endovascular Treatment for Ischemic Stroke: A Meta-analysis.
Neurointervention. 2017;12(1):20–30.
16. Ng GJL, Quek AML, Cheung C, Arumugam T V., Seet RCS. Stroke biomarkers in clinical practice: A critical appraisal. Neurochem Int [Internet]. 2017;107:11–22. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.neuint.2017.01.005
17. Feigin VL, Forouzanfar MH, Krishnamurthi R, Mensah GA, Bennett DA, Moran AE, et al. from the Global Burden of Disease Study 2010. 2014;383(9913):245–54.
18. Favate AS, Younger DS. Epidemiology of Ischemic Stroke. Neurol Clin [Internet]. 2016;34(4):967–80. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ncl.2016.06.013
19. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, Coffey CS, Hoh BL, Jauch EC, et al. 2015 American Heart Association/American stroke association focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment: A guideline for healthcare professionals from the American . Stroke. 2015;46(10):3020–35.
20. Campbell BCV, Ma H, Ringleb PA, Parsons MW, Churilov L, Bendszus M, et al. Extending thrombolysis to 4·5–9 h and wake-up stroke using perfusion imaging: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet. 2019;394(10193):139–47.
21. Goyal M, Menon BK, Van Zwam WH, Dippel DWJ, Mitchell PJ, Demchuk AM, et al.
Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: A meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016;387(10029):1723–31.
32 22. Brinjikji W, Duffy S, Burrows A, Hacke W, Liebeskind D, Majoie CBLM, et al. Correlation of
imaging and histopathology of thrombi in acute ischemic stroke with etiology and outcome: a systematic review. J Neurointerv Surg [Internet]. 2017 Jun;9(6):529–34. Available from: http://jnis.bmj.com/lookup/doi/10.1136/neurintsurg-2016-012391
23. Fisher M, Moores L, Alsharif MN, Paganini-Hill A. Definition and Implications of the Preventable Stroke. JAMA Neurol [Internet]. 2016 Feb 1;73(2):186. Available from:
http://archneur.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jamaneurol.2015.3587
24. Asdaghi N, Romano JG, Wang K, Ciliberti-Vargas MA, Koch S, Gardener H, et al. Sex Disparities in Ischemic Stroke Care. Stroke [Internet]. 2016 Oct;47(10):2618–26. Available from:
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.116.013059
25. Madsen TE, Sucharew H, Katz B, Alwell KA, Moomaw CJ, Kissela BM, et al. Gender and Time to Arrival among Ischemic Stroke Patients in the Greater Cincinnati/Northern Kentucky Stroke Study. J Stroke Cerebrovasc Dis [Internet]. 2016 Mar;25(3):504–10. Available from:
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1052305715005789
26. Lisabeth LD, Baek J, Morgenstern LB, Zahuranec DB, Case E, Skolarus LE. Prognosis of Midlife Stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018;27(5):1153–9.
27. Pulvers JN, Watson JDG. If time is brain where is the improvement in prehospital time after stroke? Front Neurol. 2017;8(NOV).
28. Nakano S, Iseda T, Kawano H, Yoneyama T, Ikeda T, Wakisaka S. Correlation of early CT signs in the deep middle cerebral artery territories with angiographically confirmed site of arterial
occlusion. Am J Neuroradiol. 2001;22(4):654–9.
29. Mainali S, Wahba M, Elijovich L. Detection of Early Ischemic Changes in Noncontrast CT Head Improved with “Stroke Windows.” ISRN Neurosci. 2014;2014:1–4.
30. Smajlović D, Sinanović O. Sensitivity of the neuroimaging techniques in ischemic stroke. Med Arh [Internet]. 2004;58(5):282–4. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15628251
