Tomas Puidokas
V kursas, 3 grupėPRIEŠOPERACINĖS ANALGEZIJOS POVEIKIS
SKIRTINGOS PSICHOEMOCINĖS BŪKLĖS
PACIENTAMS ŠALINANT APATINIUS PROTO
DANTIS
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas
Prof. Gintaras Juodžbalys
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
PRIEŠOPERACINĖS ANALGEZIJOS POVEIKIS SKIRTINGOS
PSICHOEMOCINĖS BŪKLĖS PACIENTAMS ŠALINANT APATINIUS PROTO DANTIS
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
magistrantas ... Darbo vadovas ...
(parašas) (parašas)
Tomas Puidokas, V k. 3 gr. Prof. Gintaras Juodžbalys
2019m. ... 2019m. ...
(mėnuo, diena) (mėnuo, diena)
KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO
DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė)
Recenzavimo data:...
Eil.
Nr. BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas
Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4
Įvadas, tikslas uždaviniai (1
balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema,
hipotezė, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7
Literatūros apžvalga (1,5
balo)
Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų
mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? 0,4 0,2 0 8
Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados?
0,6 0,3 0
9
Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama problema?
0,2 0,1 0
10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti
mokslinę literatūrą yra pakankamas? 0,3 0,1 0 11
Medžiaga ir metodai (2
balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, ar
ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti? 0,6 0,3 0 12
Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos kriterijai?
0,6 0,3 0
13
Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga ir pan.)?
0,4 0,2 0
14
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio
patikimumo lygmenį?
0,4 0,2 0
15 Rezultatai
(2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka
reikalavimus? 0,4 0,2 0
17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi
informacija? 0 0,2 0,4
18 Ar nurodytas duomenų statistinis reikšmingumas? 0,4 0,2 0 19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0 20
Rezultatų aptarimas (1,5 balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba,
trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas? 0,4 0,2 0 21 Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su
kitų tyrėjų naujausiais duomenimis? 0,4 0,2 0 22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0 23
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, rezultatuose)?
0 0,2 0,3
24
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,
iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar
atitinka tyrimų rezultatus ? 0,2 0,1 0
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
28
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas
moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
30
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0
32 Praktinės
rekomendacijos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir
ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
33
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) 15-20 psl. (-2 balai)
<15 psl. (-5 balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo
rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai
36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,
moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas 37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio
38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas,
struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo
-0,5 balo
39 Plagiato kiekis darbe >20%
(nevert.)
40
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo -0,5
balo
41
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo 42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos
komiteto leidimas? -1 balas
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir
santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo
-0,5 balo 44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo -0,5 balo
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
______________________________ _______________________________ Recenzento vardas , pavardė Recenzento parašas
PRIEŠOPERACINĖS ANALGEZIJOS POVEIKIS SKIRTINGOS
PSICHOEMOCINĖS BŪKLĖS PACIENTAMS ŠALINANT APATINIUS
PROTO DANTIS
SANTRAUKA
Problemos aktualumas: Skausmas, įtampa ir baimė – trys pagrindiniai faktoriai, kurie apibūdina
burnos chirurgijos pacientų psichoemocinę būklę. Kadangi visi trys psichoemocinės būklės komponentai yra susiję, manoma, kad visiška vieno faktoriaus kontrolė gali sumažinti kitus du. Kad būtų padidintas skausmo kontrolės efektyvumas, rekomenduojama vartoti medikamentus prieš skausmo atsiradimą. Priešoperacinė analgezija laikoma metodu, kuris leidžia sumažinti pooperacinį skausmą iki minimumo. Anksčiau atlikti tyrimai įvertino priešoperacinės analgezijos poveikį, tačiau nesusiejo gautų rezultatų su paciento psichoemocine būkle. Mes manome, jog priešoperacinės analgezijos poveikis gali būti skirtingai efektyvus esant skirtingai pacientų psichoemocinei būklei.
Tyrimo tikslas: Įvertinti priešoperacinės analgezijos poveikį šalinant apatinius proto dantis
atsižvelgiant į paciento psichoemocinę būklę ir operacijos sudėtingumą.
Medžiaga ir metodai: Atliktas prospektyvinis randomizuotas dvigubai aklas placebo kontrolės
pilotinis tyrimas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Veido ir žandikaulių chirurgijos skyriaus ambulatorijoje. Tyrime dalyvavo 45 tiriamieji, kuriems atliktos protinių dantų šalinimo operacijos (tiriamojoje grupėje - 15; placebo – 15; kontrolinėje – 15 tiriamųjų). Priešoperacinei analgezijai naudotas 400mg ibuprofenas su 500mg paracetomoliu. Atlikta operacijos sudėtingumo, pulso rodiklių bei operacijos eigos dokumentacija. Gydytojas savo anketos dalį pildė iškart po procedūros. Pacientai konsultacijos, operacijos dieną bei praėjus 10 dienų po operacijos pildė klausimyną, kurį sudaro bendroji, specialioji bei skausmo vertinimo dalis.
Rezultatai: Prastesnė paciento psichoemocinė būklė lėmė didesnį skausmą 6h po operacijos.
Labiausiai šis ryšys išreikštas buvo kontrolinėje grupėje. Placebo grupėje pacientų psichoemocinė būklė tiesiogiai koreliavo su medikamentų vartojimo dažniu. Pooperacinis skausmas tiriamojoje grupėje buvo mažiausias.
Išvados: Priešoperacinės analgezijos skyrimas gerina paciento psichoemocinę būklę bei užtikrina
efektyvią pooperacinio skausmo kontrolę.
Raktažodžiai: burnos chirurgija, tretieji krūminiai dantys, acetaminofenas, ibuprofenas, baimė,
PRE-ANALGESIA EFFECT IN DIFFERENT PSYCHO-EMOTIONAL
STATUS PATIENTS DURING LOWER THIRD MOLAR SURGICAL
EXTRACTIONS
SUMMARY
Relevance of the problem: Pain, stress and fear – three main factors that can be called as psycho-emotional status in oral surgery patients. All three components of psycho-psycho-emotional status are connected and we believe that the full control of one factor should decrease the other two therefore improving psycho-emotional status. To increase the effectiveness of pain control, it is recommended to use drugs before the pain onset, therefore the preemptive analgesia method is considered as a method, which allows decreasing the post-operative pain to minimum. Previous studies evaluated effectiveness of preemptive analgesia but no relation to psycho-emotional status was addressed. Our authors believe that the effect of pre-analgesia may vary based on different psycho-emotional status. Aim of the work: Evaluation of effectiveness of preemptive analgesia before lower third molar extraction and relating it to patient’s psycho-emotional status and difficulty of the operation.
Material and methods: A prospective randomized double blind placebo control pilot study was carried out in Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos Department of Maxillofacial surgery. 45 volunteers who needed extraction of lower third molars were examined and enrolled in the study (study group – 15; placebo – 15; control – 15 volunteers). Ibuprofen 400mg together with 500mg paracetamol was used for pre-analgesia. Difficulty of the operation, heart rate measurements and operation protocol were documented. Surgeon filled his questionnaire after the procedure. Patients on consultation, operation day and 10 days postop filled a questionnaire which consisted of general, special and pain evaluation sections.
Results: Less favorable psycho-emotional status correlated with more severe pain 6h after operation. This relation was mostly expressed in the control group. Psycho-emotional status of placebo patients was accounted for bigger analgesic consumption frequency. Postoperative pain in study group was minimal compared to other groups.
Conclusion: Pre-analgesia enhances patient’s psycho-emotional status and sustains postoperative pain control during lower third molar surgical extractions.
TURINYS
ĮVADAS ... 10
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
1.1 Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo ... 12
1.2 Priešoperacinė analgezija ... 13
1.3 Proto dantys ... 14
1.4 Baimės ir skausmo sąryšis ... 15
2. MEDŽIAGA IR METODAI ... 17
2.1 Tyrimo tipas ... 17
2.2 Tiriamieji... 17
2.3 Tiriamųjų skirstymas į grupes ... 17
2.4 Tyrimo imtis... 18
2.5 Tyrimo protokolas ... 18
2.6 Operacijos protokolas ... 19
2.7 Tyrimo etika ... 20
2.8 Tyrimo anketa ... 20
2.9 Operacijos sudėtingumo vertinimas ... 21
2.10 Pulso dažnio matavimas ... 21
2.11 Tyrimo metodika ir organizavimas ... 21
2.12 Statistiniai tyrimai ... 21 3. REZULTATAI ... 23 3.1 Aprašomoji statistika ... 23 3.2 Rezultatų analizė ... 24 4. DISKUSIJA ... 30 IŠVADOS ... 33 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 34 LITERATŪRA ... 35 PRIEDAI ... 39
10
ĮVADAS
Skausmas, įtampa ir baimė – trys pagrindiniai faktoriai, kurie gali būti įvardinami kaip burnos chirurgijos pacientų psichoemocinė būklė [1]. Svarbu skirti pakankamai dėmesio paciento psichoemocinei būklei valdyti, kad būtų pagerintas procedūros komfortas [2]. Skirtingi autoriai teigia, jog pacientams dantų šalinimas yra labiausiai nerimą skatinanti odontologinė procedūra [3-5]. Yra nustatyta, kad labiau bijantys pacientai tikisi didesnio skausmo procedūros metu [2, 4]. Kadangi visi trys psichoemocinės būklės komponentai yra susiję, mes manome, kad visiška vieno faktoriaus kontrolė gali sumažinti kitus du taip pagerinant žmogaus psichoemocinę būklę [1, 6].
Skausmas yra pojūtis, kuris apsaugo ir informuoja organizmą apie pavojingą ar žalingą dirgiklį. Kai patiriama trauma, nocireceptoriai – skausmo receptoriai – perduoda informaciją į smegenų žievę, kur yra sukuriamas skausmo pojūtis [7]. Sensorinių neuronų tankis burnos ertmėje yra ypač didelis ir daug didesnis palyginti su kitomis organizmo vietomis [8]. Burnos chirurgijoje trišakio nervo (5-tas galvinis nervas) jautrumas yra nutraukiamas procedūrų metu. Kad būtų laikinai nutrauktas trišakio nervo šakų jautrumas per chirurgines operacijas, dažniausiai naudojama vietinė anestezija. Kartais tenka naudoti ir sedaciją ar bendrinę nejautrą, kurių tikslas pasiekti geresnius operacijos rezultatus [9]. Tačiau net jeigu skausmo kontrolė ir yra užtikrinta procedūros metu, susiduriame su pooperaciniu skausmu, kuris paveikia komfortą po operacijos, gyvenimo kokybę, baimę bei įtampą kitoms būsimoms chirurginėms operacijoms [10].
Pooperaciniam skausmui kontroliuoti po trečiųjų krūminių dantų šalinimo gali būti paskirti įvairūs medikamentai. Dažniausiai pirmo pasirinkimo vaistai yra nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) [11]. NVNU poveikis pasireiškia slopinant prostaglandinų sintezę. Visų pirma NVNU slopina COX-1 arba COX-2, kurie katalizuoja arachidoninės rūgšties virtimą į prostaglandinus, bioaktyvias medžiagas lemiančias skausmo pojūtį [12]. Kadangi COX-1 slopinimas yra siejamas su virškinimo trakto sutrikimais, NVNU gali būti klasifikuojami į neselektyvius (inhibuojamas tiek COX-1, tiek COX-2) ir selektyvius COX-2 inhibitorius [12]. Taip pat yra aprašomas ir COX-3, kuris manoma atlieka nežymią funkciją prostaglandinų sintezėje, todėl COX-3 inhibitoriai apibūdinami kaip santykinai silpni analgetikai [13]. Kad būtų padidintas skausmo kontrolės efektyvumas, rekomenduojama vartoti medikamentus prieš skausmo atsiradimą. Dėl to priešoperacinė analgezija laikoma metodu, kuris leidžia sumažinti pooperacinį skausmą iki minimumo [14]. Neychey ir kt. [15] ištyrė bei aprašė teigiamą nimesulido priešanalgetinį poveikį šalinant trečiuosius krūminius dantis.
11
Hipotezė
Iškelta hipotezė remiantis autorių pastebėjimais, jog priešoperacinė analgezija gali skirtingai būti efektyvi priklausomai nuo paciento psichoemocinės būklės bei proto dantų šalinimo operacijos sudėtingumo [2, 16].
Tikslas
Įvertinti priešoperacinės analgezijos poveikį šalinant apatinius proto dantis atsižvelgiant į paciento psichoemocinę būklę ir operacijos sudėtingumą.
Uždaviniai
1. Įvertinti skausmo ir apatinių proto dantų šalinimo operacijos sudėtingumo priklausomybę. 2. Įvertinti skausmo ir psichoemocinės būklės priklausomybę.
3. Įvertinti skausmo ir išmatuoto pulso priklausomybę.
4. Įvertinti retrospektyvinį paciento pooperacinį skausmo pojūtį eksperimentinėje, placebo bei kontrolės grupėse.
12
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo
Pagrindinis gydytojo tikslas yra ne tik beskausmė procedūra, bet ir kiek įmanoma labiau užtikrintas beskausmis pooperacinis periodas. Dažniausiai skausmui malšinti skiriami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) [17]. Šie medikamentai veikia į fermentus ciklooksigenazes (COX), kurie katalizuoja prostaglandinų (PG) ir tromboksanų (TXA2) sintezę iš arachidoninės rūgšties.
Minėti fermentai skirstomi į keletą rūšių: COX-1 ir COX-2. COX-1 poveikis organizme pasireiškia nuolat, kadangi ši fermento grupė yra atsakinga už skrandžio gleivinės atsparumą, trombocitų homeostazę bei inkstų kraujotaką. COX-2 yra sužadinama forma, kurios funkcija yra katalizuoti reakcijas, kurių metu susidaro uždegiminiai PG, kurie inicijuoja skausmą bei uždegimą pažeidimo vietoje. Būtent pagal tai, į kurią COX grupę pasireiškia poveikis, NVNU yra skirstomi į neselektyvius (COX-1 ir COX-2 inhibitorius) bei selektyvius (COX-2 inhibitorius) [18]. Ilgai vartojant neselektyvius medikamentus pasireiškia virškinamojo trakto (VT) pažeidimai. Dėl šios priežasties sukurti selektyvūs inhibitoriai (rofecoxib, celecoxib, valdecoxib), kurie užtikrino VT apsaugą. Kaip bebūtų šie NVNU yra kardiotoksiški ir didina infarkto ar insulto riziką. Šis toksinis poveikis grindžiamas sumažėjusiu prostaciklinų kiekiu, kurie yra atsakingi už vazodilataciją bei trombocitų agregacijos kontrolę. Tuo pačiu nepaveiktas COX-1, sukelia padidėjusią trombocitų agregaciją bei vazokonstrikciją [19]. Literatūroje aprašoma dar viena ciklooksigenazės forma – COX-3. Minėtas fermentas aptinkamas smegenyse. Tyrimais nustatyta, kad paracetamolis lengvai patenka į centrinę nervų sistemą ir veikia COX-3 jį slopindamas. Tokie NVNU kaip diklofenakas ar ibuprofenas taip pat geba slopinti minėtąjį fermentą, tačiau dėl didelio molekulių poliškumo medikamentai nepasiekia smegenų efektyviomis dozėmis, kad galėtų slopinti COX-3 [13, 20].
NVNU skiriami atsižvelgiant į skausmo pobūdį. Trumpo veikimo (4-6 valandų bei 6-8 valandų) neselektyvūs priešuždegiminiai vaistai tinkamiausi malšinti ūmų skausmą. Šis trumpalaikis vartojimas sumažina VT pažeidimų riziką. Auksiniu neselektyviu NVNU standartu laikomas ibuprofenas, pagal kurį vertinamas naujų analgetikų priešuždegiminis poveikis. Esant lėtiniam skausmui būtinas ilgalaikis analgetikų vartojimas, pavyzdžiui, esant temporomandibulinio sąnario disfunkcijai. Kad būtų sumažinti nepageidaujami reiškiniai, šiuo tikslu vartojami selektyvus COX-2 inhibitoriai [18]. Tiek neselektyvūs, tiek selektyvūs NVNU geriausiai malšina mažą-vidutinį skausmą. Esant vidutiniam-sunkiam skausmui rekomenduojama kombinuoti nesteroidinius analgetikus su opioidiniais (pvz.: hidrokodonu, oksikodonu) [18].
Odontologijoje didžioji dalis ūmaus skausmo kyla dėl priešoperacinių būklių: infekcijos-uždegimo, arba dėl pačių operacinių procedūrų [21]. Kad būtų pasiektas geresnis analgezinis poveikis, NVNU gali būti derinami tarpusavyje. Kombinuojant skirtingus analgetikus malšinamas
13 stipresnis skausmas išvengiant padidėjusios nepageidaujamų reiškinių rizikos [22]. Aprašomas paracetamolio skyrimas su kitais neselektyviais ar selektyviais NVNU: ketoprofenu, diklofenaku, ibuprofenu, rofekoksibu, acetilsalicilo rūgštimi, tenoksikamu. Atliktoje sisteminė apžvalgoje 17 iš 20 (85%) tyrimu parodė, jog vaistų kombinacija efektyviau malšino skausmą lyginant su vienu paracetamoliu ir 9 iš 14 (64%) tyrimų aprašė vaistų derinimo efektyvumą lyginant su vienu NVNU. Vienintelio tenoksikamo ir paracetamolio vartojimas neturėjo žymaus skirtumo. Šalutinių paveikių atvejų skirtumo pastebėta nebuvo. Daugiausiai vertintas NVNU – ibuprofenas [23]. Paracetamolio ir ibuprofeno dozės odontologijoje priklauso nuo skausmo sunkumo laipsnio [24]. (Lentelė Nr. 1)
Lentelė Nr. 1. Rekomendacijos ūmaus skausmo kontrolei odontologijoje [24]. Skausmo intensyvumas Dozių rekomendacijos
Lengvas Ibuprofenas 200-400mg
Lengvas-vidutinis Ibuprofenas 400-600mg kas 6h vieną parą ir 400mg kas 4-6h tik
esant skausmui.
Vidutinis-sunkus Ibuprofenas 400-600mg su Paracetamoliu 500mg kas 6h vieną
parą ir Ibuprofenas 400mg su Paracetamoliu 500mg kas 6h tik esant skausmui.
Sunkus Ibuprofenas 400-600mg su Paracetamoliu 650mg su
Hidrokodonu 10mg kas 6h 1-2 paras ir Ibuprofenas 400-600mg
su Paracetamoliu 500mg tik esant skausmui.
1.2 Priešoperacinė analgezija
Sužadinti nociceptiniai signalai sukelia pokyčių kaskadą somatosensorinėje sistemoje. Tai pasireiškia padidėjusiu periferinių bei centrinių neuronų atsaku arba sensibilizacija. Šie pokyčiai padidina reakciją į pakartotinį dirginimą taip sukeliant didesnį skausmą.
Kai dirgiklis sutrikdo audinių vientisumą, periferijoje pasireiškia uždegimas, kurio metu iš nervinių galūnių, bei aplinkinių audinių išsiskiria skausmą sukeliančios (algogeninės) medžiagos: medžiaga P, prostaglandinai, serotoninas, bradikininas, histaminas. Šie mediatoriai sukelia periferinį nociceptorių jautrumo padidėjimą ir impulsų perdavimą į centrinę nervų sistemą (CNS). Signalai iš Aδ ir C skaidulų sustiprėja ir Aδ skaidulų bei nugaros smegenų neuronų dirginimas tampa suvokiamas ne kaip prisilietimo jausmas, o skausmas (alodinija). Eksperimentiniai tyrimai rodo, jog įmanoma užkirsti kelią neurofiziologiniams bei biocheminiams pokyčiams, atsakingiems už periferinės nervų sistemos bei CNS atsako padidėjimą. Šiuo tikslu prieš audinių pažeidimą (operacinę
14 procedūrą) skiriami NVNU [14]. Velásquez ir kt. [25] atliktoje pilotinėje studijoje tirtos intraraumeninės ketoprofeno 100mg bei diklofenako 75mg injekcijos 30min prieš procedūrą. Gauti rezultatai, jog ketoprofenas buvo efektyvesnis priešoperacinės analgezijos medikamentas. Kaip bebūtų didelis tyrimo trūkumas yra placebo bei kontrolinės grupės nebuvimas. Kitas tyrimas ištyrė didesnį ketorolako 30mg lyginant su diklofenaku 75 mg intraraumeninių injekcijų priešoperacinės analgezijos poveikį [26]. Vertinus etorikoksibo 120mg 60min prieš operaciją preanalgezinį poveikį pastebėtas teigiamas rezultatas atsižvelgiant į skausmą. Priešoperacinis vaisto suvartojimas neturėjo įtakos tinimui bei apsunkintam išsižiojimui lyginant su placebo grupe [27]. Çağıran ir kt. [28] atliko 15min prieš procedūrą intravenines deksketoprofeno 50mg injekcijas, o Viswanath ir kt. [29] ibuprofeno 800mg ir atskirai paracetamolio 1000mg. Tiek deksketoprofenas, tiek ibuprofenas parodė teigiamą priešanalgezinį poveikį. Minėti tyrimai atlikti šalinant trečiuosius krūminius dantis. Albuquerque ir kt. [30] ištyrė ne tik etorikoksibo 120mg bei ibuprofeno 400mg preanalgezinį poveikį vertinant skausmą, bet ir uždegiminių citokinų TNF-α bei IL-1β kiekį dantenų audiniuose. Audinių mėginiai paimti atliekant pirminę inciziją bei po 30min. Abudu NVNU lėmė mažesnį skausmą bei citokinų koncentraciją. Šio tyrimo rezultatai leidžia manyti, jog priešoperacinė analgezija lemia sumažėjusį išsiskiriančių uždegiminių faktorių kiekį tuo pačiu lemdama švelnesnius pooperacinius pojūčius. 2018 metais publikuotoje sisteminėje apžvalgoje pabrėžtas anneksino A3 (ANXA3), superoksido dismutazės 2 (SOD2), citokinų signalo supresoriaus 3 (SOCS3) genų raiškos padidėjimas taikant preanalgeziją. Šie mediatoriai slopina uždegiminį atsaką. Taip pat pastebėtas COX-1 bei COX-2 katalizuojamų reakcijų produktų prostaglandino E2 (PGE2) bei tromboksano B2 (TXB2) genų raiškos sumažėjimas taikant priešoperacinę analgeziją [31].
1.3 Proto dantys
Pasaulyje proto dantų šalinimas yra bene labiausiai paplitusi chirurginė operacija [32]. Šalinant trečiuosius krūminius dantis operacijos sudėtingumas bei trukmė priklauso nuo šalinamų dantų morfologijos bei padėties. Šie kriterijai tuo pačiu lemia paciento stresą bei baimę prieš, per ir po operacijos [2]. Kylantis pooperacinis skausmas priklauso nuo danties padėties. Esant vertikaliai apatinio proto danties padėčiai didžiausias skausmas pasireiškia pirmąją dieną. Esant medialiniam pakrypimui skausmas didėja pirmąsias tris dienas pasiekdamas piką. Pašalintas distalinio pokrypio dantį skausmas išlieka didesnis pirmas tris dienas lyginant su kitomis padėtimis. Taip pat autoriai pabrėžė, jog operacijos trunkančios ilgiau nei 60min lemia didesnį pooperacinį skausmą praėjus 3 dienoms [10]. Ši skausmo bei dantų padėties ir operacijos trukmės priklausomybė gali būti paaiškinama operacijos sudėtingumu. Esant medialiniam bei distaliniam pakrypimui danties šalinimas tampa sudėtingesnis ir užima daugiau laiko. Šiuo tikslu tyrime naudojome Juodžbalio ir kt. [16] publikuotą trečiųjų krūminių dantų retencijos klasifikaciją, kad galėtumėme susieti pooperacinį
15 skausmą su proto danties anatomine padėtimi. Šia klasifikacija įvertinama proto danties erdvinė padėtis bei santykis su antruoju krūminiu dantimi, apatinio žandikaulio šaka, alveoline ketera, apatinio žandikaulio kanalu, liežuvine bei žandine sienomis.
1.4 Baimės ir skausmo sąryšis
Dirgiklio sukelti nociceptiniai impulsai keliauja kylančiuoju bei nusileidžiančiuoju CNS kamienais. Nervinės skaidulos kyla kontralateraliniu nugaros smegenų-gumburo kamienu (lot. tractus spinothalamicus) pasiekdamos gumburą (lot. thalamus) bei pakeliui susisiekdamos su smegenų kamieno branduoliais. Pasiekus gumburą toliau nociceptiniai impulsai iš smegenų kamieno bei nugaros smegenų pasiekia migdolinio kūno centrinį branduolį (lot. corpus amygdaloideum, nucleus centralis). Iš migdolinio kūno dalis skaidulų išeina į žievės centrus bei atgal į gumburą. Būtent šiose srityse skausmas yra atpažįstamas ir suvokiamas. Tuo pačiu migdolinis kūnas yra atsakingas ir už emocinį atsaką į skausmą [33]. Sisteminėje 48 tyrimų apžvalgoje nustatyta, jog atlikus funkcinį magnetinio rezonanso tyrimą migdolas buvo labiausiai aktyvi smegenų sritis esant baimės pojūčiui [34].
Baimė gali lemti padidėjusį skausmo pojūtį. Atliktame Kyle ir kt. [35] kohortiniame tyrime atliktas pacientų, kuriems buvo šalinti dantys, priešoperacinis skausmo, kurio buvo tikimasi, vertinimas, bei pooperacinis, praėjus 1 mėnesio laikotarpiui, skausmo vertinimas. Ištirti 157 pacientai, kurie buvo padalinti į dvi grupes: turintys didelę ar mažą procedūros baimę. Tiek tikėto, tiek patirto skausmo reikšmės buvo didesnės pacientų, turinčių didelę baimę, grupėje. Minėtame tyrime gauti rezultatai leidžia manyti, jog baimė lemia didesnio skausmo patirtį. Kilus stresui aktyvuojamas pagumburio-hipofizės-antinkščių kompleksas. Pagumburis (lot. hypothalamus) išskiria kortikotropiną išskiriantį hormoną (CRH), kuris skatina adrenokortikotropino (ACTH) išsiskyrimą priekinėje hipofizės (lot. hypophysis) dalyje. ACTH stimuliuoja kortizolio išsiskyrimą iš antinkščių žievės. Maždaug po 15 minučių kortizolio kiekis sistemiškai pakyla ir išlieka toks keletą valandų. Pasireiškus lėtiniam stresui kortizolio išsiskyrimas bei sisteminės koncentracijos padidėjimas tęsiasi ilgiau [36, 37]. Padidėjus kortizolio kiekiui sumažėja gliukokortikoidinio receptoriaus (GR) jautrumas. Taip pasireiškia uždegiminis atsakas kaip kortizolio poveikio sumažėjimo padarinys. Taip pat esant stresui CRH padidėjimas skatina glutamato ir N-metil-D-aspartato (NMDA) išsiskyrimą migdoliniame kūne taip lemdamas baimės emocinę išraišką [38]. Ji G. ir kt. [39] atliktame tyrime su pelėmis nustatyta, jog CRH veikdamas per migdolinio kūno centrinį branduolį gali būti atsakingas už skausmo pojūti net ir nesant audinių vientisumo pažeidimui. Patyrus fizinę traumą ar po chirurginės intervencijos, esant stresui sumažėjęs GR jautrumas lemia užsitęsusį uždegiminį atsaką. Užsitęsęs uždegimas bei išsiskyrę citokinai padidina nociceptorių jautrumą bei
16 lemia skausmo slenksčio sumažėjimą dėl ko esant stresinės psichoemocinės būklės pacientams pasireiškia ilgesnis ir didesnis skausmas.
17
2. MEDŽIAGA IR METODAI
2.1 Tyrimo tipas
Atliktas pilotinis prospektyvinis eksperimentinis randomizuotas dvigubai aklas tyrimas, tiriant suaugusius pacientus nuo 2018-11-02 iki 2019-02-01 atvykusius į LSMU KK Veido ir žandikaulių chirurgijos ambulatorinę polikliniką, kad būtų atliktas proto dantų šalinimas. Pacientams duota pildyti anketas konsultacijos, operacijos dieną bei praėjus 10-čiai dienų po chirurginės intervencijos. Iškart po procedūros anketuotas operavęs chirurgas.
2.2 Tiriamieji
Tiriamieji atrinkti pagal šiuos atrankos kriterijus:
Pilnamečiai pacientai;
Indikuotinas apatinių proto dantų šalinimas;
Nevartojami NVNU;
Operacinėje srityje nepasireiškęs ūmus uždegimas;
Anamnezėje nėra bendrinių susirgimų, galinčių apsunkinti procedūrą. Pavyzdžiui epilepsija, nestabili neurologinė būklė.
Anamnezėje nevartojami antikoaguliantai, nesergama cukriniu diabetu, širdies ir kraujagyslių ligomis.
2.3 Tiriamųjų skirstymas į grupes
Kontrolinė grupė. Įprasta trečiųjų krūminių dantų šalinimo operacija be priešoperacinės
analgezijos.
Placebo grupė. Placebo grupė skirta įvertinti paciento psichologinį nusiteikimą prieš
procedūrą. Pacientui suteikiama pilna informacija apie priešoperacinės analgezijos privalumus. Naudojant vaizdinę medžiagą, paaiškinamas NVNU veikimo mechanizmas (Priedas Nr. 1). 30min prieš dantų šalinimą naudojamos gliukozės tabletės kaip preanalgezinis medikamentas.
Tiriamoji grupė. Pacientui suteikiama pilna informacija apie priešoperacinės analgezijos
privalumus. Naudojant vaizdinę medžiagą, paaiškinamas NVNU veikimo mechanizmas. Priešoperacinė analgezija atliekama 30min prieš operaciją duodant pacientui ibuprofeno 1 ir COX-2 inhibitorius) (IBUPROM, Rīga, Latvija) 400mg bei acetaminofeno (COX-3 inhibitorius) (Paracetamolis SANITAS, Kaunas, Lietuva) 500mg tabletę. Ibuprofenas žinomas kaip efektyvus vaistas kontroliuoti skausmą po proto dantų šalinimo. Taip pat kartu naudojamas ir acetaminofenas, kad būtų padidintas ibuprofeno analgezinis poveikis [24, 40].
18 Tiriamasis paskiriamas į vieną iš trijų grupių. Kiekvienai grupei suteiktas skaičius (1 – kontrolinė; 2 – placebo; 3 – tiriamoji), kuris parinktas atsitiktine tvarka naudojant programinę įrangą (Random: All Things Generator v.1.4.5). Nei pacientas, nei operuojantis gydytojas nežino, kuriai grupei priskirtas tiriamasis.
Atsižvelgiant į paciento pageidavimus, dantų šalinimo indikacijas bei siekiant atlikti kuo efektyvesnį gydymą daliai pacientų kartu buvo šalinami ir viršutiniai proto dantys. Į tai buvo atsižvelgiama vertinant rezultatus.
2.4 Tyrimo imtis
Tyrimo imtis apskaičiuota, remiantis statistine imties dydžio formule Hertzog [41] rekomendacijomis pilotinių tyrimų imties dydžiui apskaičiuoti.
Apsilankiusiųjų per tiriamą laikotarpį vidutinis skaičius nustatytas, remiantis Higienos instituto sveikatos statistinių duomenų portale publikuojama sveikatos statistikos rodiklių informacija. Atsižvelgiant į pateiktus duomenis pasirinkta, jog vidutiniškai Kauno mieste 2017m. buvo atlikta 1234 burnos chirurginių operacijų ir procedūrų. Atkreipiamas dėmesys, jog šis rodiklis apima bendrai atliktas chirurgines operacijas ir procedūras neišskiriant dantų šalinimo.
Pritaikius imties tūrio pasirinkimo apskaičiavimo formulę (1 pav.), gauta, jog populiaciją atspindinti tyrimo imtis yra 302 [42]. Pagal Hertzog [41] rekomendacijas pilotinio tyrimo imtį užtenka, jog sudarytų 10% reikiamos tiriamųjų imties, o 30 asmenų skaičius yra pakankamas pilotiniam tyrimui.
1 pav. Imties tūrio pasirinkimo apskaičiavimo formulė [42].
2.5 Tyrimo protokolas
Klinikinis tyrimas atliktas pagal protokolą (2 pav.): Konsultacijos diena:
Paskyrimas į vieną iš grupių atsitiktine tvarka;
Priešoperacinis pacientų anketavimas renkant bendrinę informaciją bei įvertinant psichoemocinę būklę;
19 Įvertinamas būsimos operacijos sudėtingumas.
Operacijos diena;
30 minučių prieš operaciją atliekama priešoperacinė analgezija atsižvelgiant į grupę; Prieš operaciją pakartotinai įvertinama paciento psichoemocinė būklė;
Matuojamas pulsas prieš operaciją, atliekant laidinę nejautrą ir po operacijos; Procedūros dokumentavimas.
10 dienų po operacijos:
Retrospektyvinis skausmo įvertinimas;
Įvertinamos pooperacinės komplikacijos, žaizdų gijimas.
2 pav. Tyrimo protokolas.
2.6 Operacijos protokolas
Operacijas atliko Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Veido ir žandikaulių chirurgijos klinikos gydytoja;
Viso tyrimo metu operuojantis gydytojas nesikeitė;
Gydytojui operacijose asistavo tiriantysis;
Operacijos atliktos aseptinėmis sąlygomis;
Konsultacija
• Paskyrimas į grupes atsitiktine tvarka • Bendrinė informacija
• Psichoemocinės būklės įvertinimas • Pulso matavimas
• Procedūros sudėtingumo įvertinimas
Prieš operaciją
• Priešoperacinė analgezija atsižvelgiant į grupę • Psichoemocinės būklės pakartotinas įvertinimas • Pulso matavimas
Operacija
• Procedūros dokumentavimas
10 dienų po operacijos
• Retrospektyvinis skausmo įvertinimas
20
Anestezijai atlikti naudotos 4 proc. artikaino ir 1:100000 epinefrino karpulės (1vnt. 1.7ml) (Septanest, Saint-Maur-des-Fosses, Prancūzija) ;
Anestetikas suleistas per 60s [43];
Operacines žaizdas tvarkyti jas susiuvant naudotas sintetinis besirezorbuojantis poliglaktino 4-0 siūlas (Vicryl, Kornelija, JAV);
Pagal indikacijas, atsižvelgiant į operacijos sudėtingumą bei trukmę skirta profilaktinė Amoksicilino 1000mg 1tab. 2 kartus per dieną terapija;
Siūlų šalinimas, operacinės srities įvertinimas po 10 ± 2 dienų .
2.7 Tyrimo etika
Sudarytas tyrimo protokolas pateiktas LSMU Bioetikos tyrimų centrui ir tyrimui atlikti 2018-11-02 suteiktas leidimas nr.: BEC-OF-01.
Gautas LSMUL Kauno Klinikų leidimas pacientų ir gydytojų apklausoms bei Veido ir žandikaulių chirurgijos skyriaus vadovo prof. Ričardo Kubiliaus leidimas tyrimui atlikti.
2.8 Tyrimo anketa
Pacientui skirtą anketą sudarė bendrinių klausimų dalis bei specialiųjų klausimų dalis [1, 44]. Bendrinių klausimų dalį sudarė vieno atsakymo pasirinkimo klausimai apie žmogaus lytį, amžių, išsilavinimą, injekcinio nuskausminimo, burnos chirurgijos procedūrų anamnezę. Taip pat pacientams, turėjusiems burnos chirurgijos procedūrų patirtį, pateiktas kelių atsakymo variantų klausimas, prašantis pažymėti patirtas burnos chirurgijos procedūras: paslankaus danties šalinimas, nepaslankaus danties įprastinis šalinimas, operacinis danties šalinimas, implantacija, auglio šalinimas burnos ertmėje, pjūviai gleivinėje (dėl pūlinių, pasaitėlių plastikos ir kt.), kitos (Priedas Nr. 2).
Specialiajai tyrimo anketos daliai naudoti angliški klausimynai į lietuvių kalbą buvo verčiami dvigubo vertimo metodu, siekiant išvengti vertimo klaidų. Specialioji tyrimo anketos dalis buvo sudaryta iš Universalios skalės burnos chirurgijoje psichoemocinei būklei vertinti (Universal Scale in Oral Surgery for psycho-emotional rating (USOS)) (Priedas Nr. 3), Modifikuotos odontologinio nerimo vertinimo skalės (Modified Corah’s Dental Anxiety Questionnaire (MDAS)) (Priedas Nr. 4), dešimtbalės skausmo vertinimo skalės (Visual analog scale (VAS)) (Priedas Nr. 5) [1].
Gydytojo pildomą anketos dalį sudarė trys apibendrinti trijų balų klausimai, kur 1 – žemiausias vertinimas, o 3 – didžiausias vertinimas (Priedas Nr. 3). Gydytojų anketose nurodoma instrukcija įvertinti paciento jautrumą skausmui, stresą ir baimę, atsižvelgiant į pastebėtas paciento reakcijas buvusios procedūros metu.
21
2.9 Operacijos sudėtingumo vertinimas
Operacijos sudėtingumas vertintas naudojant prof. G. Juodžbalio ir kt. [16] publikuotą trečiųjų krūminių dantų retencijos klasifikaciją (Priedas Nr. 6). Klasifikacijos anketinė forma versta į lietuvių kalbą dvigubo vertimo būdu, siekiant išvengti vertimo klaidų. Sudėtingumą vertino tiriantysis kartu su gydytoju diskutuojant, kol pasiektas konsensusas.
2.10 Pulso dažnio matavimas
Pulsas matuotas ramybės būsenoje konsultacijos bei operacijos (prieš procedūrą, atliekant nejautrą, po procedūros) dieną. Matavimas buvo atliktas pagal Palatini ir kt. [45] rekomendacijas. Pacientas 5 minutes prieš patikrinimą ilsisi. Matavimas atliktas ties kairės rankos stipinine arterija. Pulsas čiuopiamas 30s, gautas rezultatas daugintas iš dviejų. Kiekvieno paciento pulsas matuotas du kartus išvedant vidurkį, kuris naudotas statistinei analizei (Priedas Nr. 7).
2.11 Tyrimo metodika ir organizavimas
Į tyrimą įtraukti pilnamečiai pacientai, atvykę į LSMUL Kauno klinikų veido ir žandikaulių chirurgijos klinikos ambulatoriją dėl proto dantų šalinimo tarp 2018-11-02 ir 2019-02-01.
Po pokalbio bei atlikus išsamų ištyrimą, pacientai buvo paskiriami į vieną iš tyrimo grupių, neinformuojant tiek gydytojo, tiek paciento apie paskyrimą. Priklausomai nuo grupės pacientas buvo informuojamas apie priešoperacinės analgezijos poveikį. Tiriamieji anketuojami po paskyrimo į grupę konsultacijos dieną bei prieš pat procedūrą, odontologinėje kėdėje, ruošimosi procedūrai metu. Pakartotinis psichoemocinis anketavimas būtinas, kadangi tiriamojo psichoemocinė būklė prieš pat operaciją gali būti blogesnė [2]. Pacientai savarankiškai pildė pateikiamą klausimyną, nedalyvaujant klausimyno pildyme gydančiam gydytojui. Užpildžius anketą atliktas pulso matavimas. Matavimai kartoti konsultacijos bei operacijos dieną prieš procedūrą, atliekant nejautrą, po procedūros.
Priklausomai nuo grupės atlikta priešoperacinė analgezija. Operacijos eigą asistuojant gydytojui stebėjo tiriantysis. Iš karto po procedūros atlikta operacijos dokumentacija (Priedas Nr. 8) bei operavusiam gydytojui buvo pateikiamas klausimynas, skirtas paciento psichoemocinės būsenos vertinimui procedūros metu.
Po 10 ± 2 dienų pacientams nurodyta atvykti, kad būtų pašalinti siūlai, įvertintos komplikacijos, alveolių gijimas. Minėtą ištyrimą atliko operavęs gydytojas. Taip pat pacientui duota užpildyti VAS anketa, kuria įvertintas retrospektyvinis pooperacinis skausmas.
2.12 Statistiniai tyrimai
Statistinė analizė atlikta naudojantis SPSS Statistics 17.0 (SPSS inc., Chicago, USA). Atlikta ir įvertinta aprašomoji bei reikšmių dažnio statistika. Įvertinus gautų rezultatų sklaidą bei esant mažai
22 tyrimo imčiai, pasirinkti neparametriniai statistiniai kriterijai: Mann-Whitney U, Kruskal-Wallis H bei Spearman correlation (rs).
23
3. REZULTATAI
3.1 Aprašomoji statistika
Iš viso tyrime dalyvavo 48 pacientai. Iš jų trys tyrimo eigoje buvo atmesti ir neįtraukti į galutinę analizę dėl susisiekimo problemų (n=1) ir pooperacinių komplikacijų (n=2): alveolito ir laikinos apatinio alveolinio nervo inervuojamos srities parestezijos. Iš į tyrimą įtrauktų pacientų (n=45; 3 pav.) 21 buvo vyras ir 24 moterys. Tiriamojoje grupėje vyrų buvo 8, moterų – 7, placebo grupėje vyrų 6, moterų 9 ir kontrolinėje grupėje vyrų 7, moterų – 8. Imtį sudarė 18-31 metų pacientai. Amžiaus vidurkis (x̄) – 23.4 ± 3.76m. Tiriamojoje grupėje amžiaus vidurkis buvo – 24.4 ± 4.2, placebo – 22.4 ± 2.9, kontrolinėje 23.5 ± 4. Amžiaus vidurkis tiek moterų, tiek vyrų ir lyginant atskiras tyrimo grupes statistiškai reikšmingai nesiskyrė. 77,8% (n=35) tyrime dalyvavusiųjų buvo iš miesto. Didžioji dalis (46.7%) pacientų turėjo vidurinį išsilavinimą, trečdalis aukštąjį (33.3%), o likusieji – aukštąjį neuniversitetinį (13.3%) ir profesinį (6.7%).
24 Vertinant vietinio nuskausminimo ir chirurginių intervencijų patirtį nustatyta, kad 10 (22.2%) tiriamųjų niekada nebuvo taikyta lokali anestezija, o 23 (51.1%) pacientams niekada nebuvo atlikta chirurginė procedūra. Statistiškai reikšmingų skirtumų šiose grupėse nebuvo.
Tiriamųjų procedūros laukimo laikas svyravo nuo 5 iki 50min, o laukimo vidurkis buvo 29.6 ± 10.1min. Tiriamojoje grupėje laukimo vidurkis buvo 35.2 ± 5min, placebo – 38.3 ± 6.23min, o kontrolinėje 23.9 ± 9.6min (p<0.05). Tuo tarpu operacijos laikas apėmė 8-65min intervalą, o vidurkis buvo 26 ± 13.29min (p>0.05). Tiriamojoje grupėje operacijos laiko vidurkis buvo 31.1 ± 17min, placebo – 24.2 ± 10.7min, o kontrolinėje 22.7 ± 10.4min. Vertinant grupes tarpusavyje, operacijos laikas statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
Įvertinus klinikinius ir radiologinius duomenis buvo nuspręsta 22 (48.9%) pacientams tuo pačiu pašalinti ir viršutinio žandikaulio tos pačios pusės proto dantį. Pagal apatinių proto dantų šalinimo sudėtingumą 1 (2.2%) atvejis buvo įprastas, 18 (40%) – paprasti, 12 (26.7%) – vidutiniai ir 14 (31.1%) – sunkūs (p<0.05). Daugiau nei pusei visų atliktų operacijų teko naudoti danties arba kaulo gręžimą (n=23, 51.1%), o 34 atvejams (75.6%) – atlikti inciziją. Iš viso tyrime panaudotos 84 anestetiko karpulės, o vidutiniškai vienam pacientui tekdavo po 1.9 ± 0.7 karpulės.
3.2 Rezultatų analizė
Moterų MDAS reikšmės konsultacijos dieną buvo statistiškai reikšmingai didesnės (x̄=11.5 ± 4.78). Taip pat ši tiriamųjų grupė buvo linkusi vartoti NVNU ilgesnį laiką (moterų x̄=2.25 ± 1.59 dienos; vyrų x̄=0.9 ± 1.09 dienos ). Vyrų populiacijoje nustatyta mažesnė vartotų vaistų nuo skausmo įvairovė. Dažniausiai vartotas medikamentas - ibuprofenas (n=11), nimesulidas (n=7), deksketoprofenas (n=3), o moterų tarpe – nimesulidas (n=9), deksketoprofenas (n=5), ibuprofenas (n=4), ketorolakas (n=2) bei visų minėtų vaistų kombinacijos (n=4).
Įvertinus amžių, nustatyta, kad didėjantis paciento amžius atvirkščiai koreliuoja su pulso dažniu – vyresniems pacientams nustatytas mažesnis pulsas (rs=-0.295; p<0.05). Skausmas iškart po
procedūros (rs=-0.371); praėjus 6h (rs=-0.367) didėjant amžiui mažėjo (p<0.05). Vyresnieji
tiriamojoje grupėje buvo linkę į sumažėjusį pulsą konsultacijos (rs=-0.468), operacijos dieną prieš
procedūrą (rs=-0.474) bei per injekciją (rs=-0.480). Taip pat šios imties skausmo rodikliai iškart po
procedūros ir po paros buvo mažesni (rs=-0.562; rs=-0.634). Koreliacija buvo statistiškai reikšminga
25 4 pav. Amžiaus (metais) koreliacija su skausmu iškart po procedūros ir su skausmu 6h po procedūros.
Tiriamieji įgiję vidurinį bei aukštąjį neuniversitetinį išsilavinimą buvo linkę į didesnį skausmą 6h bei 24h po operacijos lyginant su turinčiaisiais profesinį bei aukštąjį išsilavinimą. Atitinkamai šios grupės NVNU vartojo ilgesnį laiką (p<0.05).
Laukimo laikas statistiškai nekoreliavo su baimės, streso, įtampos bei skausmo nustatymo rodikliais vertinant visą tyrimo imtį (p>0.05), tačiau laukimo laikas iki procedūros tiriamojoje grupėje buvo siejamas su sumažėjusiu pulsu prieš operaciją ir per anestetiko injekciją (rs=-0.442; rs=-0.462).
Placebo grupėje ilgiau laiko praleidę laukiamajame pacientai gydytojui atrodė labiau įsitempę po procedūros, USOS gydytojo rodiklis buvo aukštesnis (rs=0.549). Duomenys buvo statistiškai
reikšmingi (p<0.05).
Viršutinio žandikaulio proto dantų šalinimas neturėjo statistiškai reikšmingos įtakos skausmo, pulso po procedūros bei NVNU vartojimo dažnio reikšmėms (p>0.05). Kaip bebūtų, atskirai įvertinus tiriamąją grupę pašalinti ir viršutinio žandikaulio proto dantys lėmė didesnį skausmą praėjus parai po operacijos (p<0.05).
26 Operacijos sudėtingumo koreliacija su skausmu buvo statistiškai reikšminga visoje imtyje (p<0.05). Skausmas iškart po procedūros (rs=0.295); 6h po procedūros (rs=0.258); 24h po procedūros
(rs=0.290). Atskirai tiriamojoje grupėje gauta, jog didėjant operacijos sudėtingumui pasireiškė
didesnis skausmas 6h. bei 24h po procedūros (rs=0.520; rs=0.603; p<0.05), o kontrolinėje grupėje
skausmas buvo didesnis tik praėjus 6h (rs=0.454; p<0.05).
Osteotomija bei incizija visos imties skausmo rodikliams įtakos neturėjo (p>0.05), tačiau tai buvo didesnio skausmo priežastis praėjus 6h po operacijos kontrolinėje grupėje, o atlikus tik inciziją – praėjus 6 bei 24h placebo grupėje (p>0.05).
Vertinant visą imtį, ilgas operacijos laikas lėmė didesnį skausmą 24h po procedūros, bei NVNU poreikį (rs=0.259; rs=0.317; p<0.05). Ilgėjant operacijai tiriamojoje grupėje, pacientai jautė didesnį
skausmą po paros (rs=0.528), o kontrolinėje grupėje ilgesnės operacijos lėmė padidėjusį NVNU
vartojimo dažnį.
Koreliacijos tarp psichoemocinės būklės vertinimo skalių reikšmių bei pulso matavimo rodiklių sąsajos nematyta (p>0.05), tačiau padidėjusi įtampa konsultacijos bei operacijos dieną lėmė didesnį skausmą praėjus 6h po procedūros (p<0.05). Pacientai, kurių pulsas buvo padidėjęs po procedūros, jautė didesnį skausmą praėjus 24h po operacijos bei vartojo NVNU ilgesnį laiką.
Psichoemocinio vertinimo bei pulso matavimo rodikliai tiriamojoje grupėje susiję su skausmu nebuvo (p>0.05). Placebo grupėje tiriamųjų, kurių USOS gydytojo įvertinimas buvo aukštesnis, pulsas prieš, atliekant laidinę nejautrą (p<0.05) ir po šalinimo procedūros (p<0.01) buvo taip pat aukštesnis. Taip pat USOS konsultacijos dieną (rs=0.477), USOS gydytojo (rs=0.532), MDAS
operacijos dieną (rs=0.480) bei pulsas po operacijos (rs=0.518) tiesiogiai koreliavo su pacientų
ilgesniu NVNU vartojimu laiku (p<0.05) (5 pav.). Kontrolinėje grupėje padidėję USOS konsultacijos (rs=0.849, p<0.01), USOS operacijos (rs=0.794, p<0.01), MDAS konsultacijos (rs=0.687, p<0.01) bei
MDAS operacijos (rs=0,606, p<0.05) dienų rodikliai lėmė padidėjusį skausmą praėjus 6h po
procedūros (6 pav.). Pacientų, kurių pulsas buvo padidėjęs po operacijos jautė didesnį skausmą praėjus 24h. Gauti kontrolinės grupės rezultatai lėmė, jog būtent šioje grupėje tiriamojo psichoemocinė būklė buvo susijusi su skausmu 6h po operacijos.
27 5 pav. USOS konsultacijos dienos, USOS gydytojo ir MDAS operacijos dienos vertinimo koreliacija su NVNU vartojimo dienų skaičiumi placebo grupėje.
28 6 pav. USOS, MDAS konsultacijos ir operacijos dienų vertinimo koreliacija su skausmu 6h po procedūros kontrolinėje grupėje.
29 Vertinant skausmo skirtumą tarp grupių, nustatyta, jog skausmas po 6h buvo didesnis
kontrolinėje grupėje nei tiriamojoje; skausmas po 6 bei 24h buvo didesnis placebo grupėje lyginant su tiriamąja grupėmis (p<0.05); skausmo reikšmės tarp placebo ir kontrolės grupių nesiskyrė (p>0.05; 7 pav.).
30
4. DISKUSIJA
Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti preanalgezijos ibuprofenu bei paracetamoliu poveikį skirtingos psichoemocinės būklės pacientams atliekant skirtingo sudėtingumo apatinių proto dantų šalinimo operacijas. Anksčiau atliktose studijose vertinant nimesulido, ketoprofeno, ketorolako, diklofenako, deksketoprofeno, ibuprofeno su paracetamoliu, etorikoksibo priešoperacinės analgezijos poveikį gauti teigiami rezultatai [15, 25-29]. Kaip bebūtų, vertinant skausmą nebuvo atsižvelgta tiek į skirtingą operacijos sudėtingumą, tiek į paciento psichoemocinę būseną, kurios ryšys su skausmu yra nenuginčijamas [2, 4, 46]. Būtent todėl pasirinktas toks tyrimo dizainas, kuriuo galėtume įvertinti operacijos sudėtingumo, psichoemocinės būklės ir skausmo ryšį bei medikamentų, skirtų šiam skausmui malšinti, poveikį.
Vyresnių pacientų pulso bei skausmo rodikliai buvo statistiškai mažesni. Literatūroje sveikų pacientų su amžiumi mažėjantis pulso rodiklis siejamas su autonominės nervų sistemos pokyčiais, tačiau dėl mažo mūsų autorių atlikto tyrimo imties amžiaus skirtumo taip teigti nebūtų tikslinga [47]. Patirtas vyresnių pacientų mažesnis skausmas gali būti paaiškintas didesne gyvenimo patirtimi – tikėtina, jog vyresni pacientai yra daugiau patyrę somatinį skausmą keliančių įvykių ir jų jautrumas skausmui yra mažesnis [48].
Operacijos pacientams teko laukti skirtingą laiką priklausomai nuo tyrimo grupės. Didesnis laukimo laiko vidurkis tiriamojoje bei placebo grupėje gautas dėl būtino 30min. laukimo po NVNU suvartojimo. Tyrime laukimo laikas su psichoemocinės būsenos vertinimo rodikliais susijęs nebuvo, todėl galima teigti, jog praleistas ilgesnis laikas laukiamajame daugiau įtampos pacientams nesukėlė ir su skausmu susijęs nebuvo. Dviejų darbų autoriai pateikė priešingus rezultatus. Pastarieji teigė, jog ilgėjantis procedūros laukimo laikas proporcingai padidino operacijos bijančių pacientų streso lygį [49, 50].
Dėl kartu pašalintų viršutinio žandikaulio trečiųjų krūminių dantų pacientai tiriamojoje grupėje jautė didesnį skausmą praėjus 24h. Į tai būtina atsižvelgti įvertinant skausmo ir apatinio žandikaulio trečiųjų krūminių dantų šalinimo operacijos sudėtingumo ryšį minėtoje tyrimo grupėje. Gauta statistiškai reikšminga vidutinė (0.5 < rs < 0.7 [51]) tiesioginė sudėtingumo rodiklio koreliacija su
skausmu po 24h. Būtina atkreipti dėmesį, jog nešalinus viršutinių proto dantų, ši apatinių proto dantų šalinimo sudėtingumo ir skausmo praėjus 24h koreliacija galėtų būti silpnesnė. Avellaneda-Gimeno ir kt. [52] nustatė, jog pašalinus viršutinius proto dantis intensyviausias skausmas buvo pirmas 2-3d. ir tęsėsi iki savaitės, todėl yra galimybė, jog viršutiniai proto dantys gali būti didesnio skausmo priežastis, kai kartu pašalinami ir apatiniai. Mūsų atlikto tyrimo metu buvo pašalinti viršutiniai protiniai dantys, kurių vainikas rentgenologiškai buvo virš kaulinės keteros. Jau minėtame tyrime nustatyta, jog pašalinus visiškai išdygusius viršutinius proto dantis pacientai jautė mažesnį skausmą
31 lyginant su dalinai ir visiškai retinuotais dantimis, tačiau šie rezultatai nebuvo statistiškai reikšmingi [52].
Visoje imtyje apatinių protinių dantų šalinimo sudėtingumas tiesiogiai koreliavo su skausmu, patirtu iškart po procedūros, po 6h bei po paros. Kadangi rs < 0.3, minėtas ryšys yra silpnas [51].
Atliktoje tiriamosios bei kontrolinės grupės analizėje gauta koreliacija buvo vidutinė (0.5 < rs < 0.7).
Pathak ir kt. [53] susiejo operacijos sunkumo laipsnį su pooperaciniu skausmu praėjus 6h. Aprašoma vidutinė koreliacija (0.5 < r< 0.7), tačiau būtina paminėti, jog operacijos sudėtingumo vertinimo protokolas skyrėsi nuo šio tyrimo.
Farshid su bendraautoriais [54] nustatė vidutinę koreliaciją tarp operacijos laiko ir patirto skausmo po 24h (r=0.615), kai operacijos trukmės vidurkis buvo 37.17 ± 12.56 minutės. Kitame tyrime taip pat nustatyta vidutinio stiprumo koreliacija (rs=0.4), vidutinis operacijos laikas buvo
20.18min, tačiau skausmas buvo vertintas praėjus 48h [55]. Tenglikar ir kt. [56] taip pat susiejo ilgesnę operacijos trukmę su didesniu skausmu praėjus 24h, kai vidutiniškai operacija truko 16.8 ± 5 min. Mūsų tyrime ilgėjantis operacijos laikas lėmė didesnį skausmą tik tiriamojoje grupėje, koreliacija buvo vidutinė (0.5 < rs < 0.7). Visoje imtyje didėjantis NVNU vartojimo dažnis kartu su
operacijos laiku parodo, jog ilgesnės operacijos buvo ilgesnio pooperacinio diskomforto priežastis [57].
Padidėjęs širdies ritmas po operacijos lėmė didesnį skausmą praėjus 24h po procedūros. Hollander ir kt. [58] savo tyrime nustatė, jog pulsas prieš operaciją, per anestetiko injekciją ir procedūros pabaigoje yra mažiausias lyginant su pulsu atliekant inciziją bei koronektomiją su osteotomija. Remiantis šio tyrimo rezultatais galima teigti, jog padidėjusį širdies ritmą po operacijos lėmė patirtas didesnis stresas operacijos metu [2]. Le su bendraautoriais [59] pagrindžia šį teiginį savo tyrime teigdami, jog padidėjęs pulsas yra padidėjusios įtampos ir streso rodiklis.
Odontologinės baimės ir pooperacinio skausmo ryšys vertintas daugelyje studijų [35, 46, 60]. Šis ryšys mūsų tyrime buvo išreikštas labiausiai kontrolinėje grupėje. Tiriamojoje grupėje šios sąsajos trūkumas siejamas su priešoperacinės analgezijos teigiamu poveikiu, kadangi ir VAS vidutinės reikšmės šioje grupėje buvo statistiškai mažesnės. Placebo grupės psichoemocinės būklės ir skausmo iškart po procedūros, praėjus 6h bei 24h ryšio trūkumas gali būti paaiškintas placebinės analgezijos poveikiu. Tiriamiesiems verbaliai ir įtikinamai naudojantis vizualine medžiaga buvo paaiškintas ibuprofeno bei paracetamolio sinergistinis mechanizmas. Placebinės analgezijos poveikis yra grindžiamas endogeninių opioidų, dopamino bei kanabinoidų išsiskyrimu smegenyse. Būtina atsižvelgti ir į tai, jog tiriamojoje grupėje teigiami rezultatai gali būti siejami ne tik su preanalgezijos, bet ir su placebinės analgezijos poveikiu [61]. Colloca ir bendraautorių [62] atliktame tyrime
32 nustatyta, jog pacientams, kurie buvo įtikinti morfino analgeziniu poveikiu, reikėjo mažesnės medikamento dozės pasiekti efektyvų skausmo malšinimą.
Padėka
Dėkojame LSMU OF Vyriausiajai statistikos specialistei gerb. Irenai Nedzelskienei už konsultaciją atliekant rezultatų statistinę analizę ir gyd. rez. Inesai Astramskaitei – Januševičienei už dalyvavimą tyrime atliekant proto dantų šalinimo operacijas.
Interesų konfliktas
33
IŠVADOS
Atliktas pilotinis tyrimas LSMUL KK Veido ir žandikaulių chirurgijos klinikos ambulatorijoje parodė, jog:
1. Sudėtingėjant apatinių protinių dantų šalinimo operacijai patirtas pooperacinis skausmas po 6h didėjo.
2. Pacientai labiau jaučiantys baimę bei įtampą patyrė didesnį skausmą kontrolinėje grupėje praėjus 6h po procedūros, o placebo grupėje vartojo NVNU ilgesnį laiką.
3. Padidėjęs pulsas po operacijos tiesiogiai koreliavo su patirtu skausmu praėjus 24h po operacijos.
4. Preanalgezija naudojant ibuprofeną su paracetamoliu reikšmingai sumažino pooperacinį skausmą tiriamojoje grupėje lyginant su placebo ir kontrolės grupėmis.
34
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Statistiškai įvertinus tyrimo rezultatus, nustatytas teigiamas 400mg ibuprofeno bei 500mg paracetamolio priešoperacinės analgezijos poveikis bei paciento baimės ir skausmo sąsaja. Labiau bijantys pacientai yra priskiriami į didesnio pooperacinio skausmo rizikos grupę, todėl rekomenduotina imtis papildomų skausmo malšinimo priemonių. Prieš proto dantų šalinimą yra tikslinga skirti minėtus vaistus 30min prieš procedūrą ir tiksliai paaiškinti šių vaistu sinergistinio veikimo bei preanalgezinio poveikio mechanizmą, nes tai padeda kontroliuoti paciento psichoemocinę būklę ir pooperacinį skausmą. Be to pravartu atkreipti dėmesį į operacijos sudėtingumą pasitelkus mūsų tyrime naudotą klasifikaciją ir nustačius vidutinį ar sunkų operacijos pobūdi taip pat skirti priešoperacinę analgeziją 400mg ibuprofenu su 500mg paracetamoliu.
Atlikto pilotinio tyrimo imtis sąlyginai maža, todėl būtini tolimesni didelės imties tyrimai, kad būtų užtikrintai įvertintas priešoperacinės analgezijos poveikis skirtingos psichoemocinės būklės pacientams šalinant apatinius proto dantis.
35
LITERATŪRA
1. Astramskaite I, Juodzbalys G. Scales used to rate adult patients' psycho-emotional status in tooth extraction procedures: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2017;46(7):886-98.
2. Astramskaite I, Poskevicius L, Juodzbalys G. Factors determining tooth extraction anxiety and fear in adult dental patients: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2016;45(12):1630-43. 3. Gaffar BO, Alagl AS, Al-Ansari AA. The prevalence, causes, and relativity of dental anxiety in adult patients to irregular dental visits. Saudi Med J. 2014;35(6):598-603.
4. Kent G. Anxiety, pain and type of dental procedure. Behav Res Ther 1984;22(5):465-9. 5. M. OF. What are people afraid of during dental treatment? Anxiety-provoking capacity of 67 stimuli characteristic of the dental setting. Eur j Oral Sci. 2008;116:44-51.
6. Juodzbalys G, Giedraitis R, Machiulskiene V, Huys LW, Kubilius R. New method of sedation in oral surgery. J Oral Implantol. 2005;31(6):304-8.
7. Committee NRCU. Recognition and Alleviation of Pain in Laboratory Animals. The National Academies Collection: Reports funded by National Institutes of Health. Washington (DC)2009. 8. van Eijden TMGJ, Langenbach GEJ. Anatomy of the Trigeminal Nerve. 2017:19-36.
9. Sammut S, Lopes V, Morrison A, Malden NJ. Predicting the choice of anaesthesia for third molar surgery - guideline or the easy-line? Br Dent J. 2013;214(4):E8.
10. Bortoluzzi MC, Guollo A, Capella DL. Pain levels after third molar surgical removal: an evaluation of predictive variables. J Contemp Dent Pract. 2011;12(4):239-44.
11. Levrini L, Carraro M, Rizzo S, Salgarello S, Bertelli E, Pelliccioni GA, et al. Prescriptions of NSAIDs to patients undergoing third molar surgery : an observational, prospective, multicentre survey. Clin Drug Investig. 2008;28(10):657-68.
12. DeRuiter J. Non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAIDS). Principles of Drug Action. 2002;2.
13. Rafael Zetehaku Araújo; Aécio Abner Campos Pinto Júnior; Eder Alberto Sigua-Rodriguez; Sergio Olate; Luiz César Fonseca Alves WHdC. Pain Control in Third Molar Surgery. Int J Odontostomat. 2016;10(3):385-91.
14. Dahl JB, Moiniche S. Pre-emptive analgesia. Br Med Bull. 2004;71:13-27.
15. Neychev D, Chenchev I, Simitchiev K. Analysis of Postoperative Pain after Extraction of Impacted Mandibular Third Molars and Administration of Preemptive Analgesia. Journal of IMAB - Annual Proceeding (Scientific Papers). 2017;23(3):1697-701.
16. Juodzbalys G, Daugela P. Mandibular third molar impaction: review of literature and a proposal of a classification. J Oral Maxillofac Res. 2013;4(2):e1.
17. Wongrakpanich S, Wongrakpanich A, Melhado K, Rangaswami J. A Comprehensive Review of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug Use in The Elderly. Aging Dis. 2018;9(1):143-50.
18. Nagi R, Yashoda Devi BK, Rakesh N, Reddy SS, Patil DJ. Clinical implications of prescribing nonsteroidal anti-inflammatory drugs in oral health care--a review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2015;119(3):264-71.
19. Afshin Zarghi SA. Selective COX-2 Inhibitors: A Review of Their Structure-Activity Relationships. Iran J Pharm Res. 2011;10(4):655-83.
20. Botting R, Ayoub SS. COX-3 and the mechanism of action of paracetamol/acetaminophen. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2005;72(2):85-7.
36 21. Dionne R. A. BCW. Therapeutic uses of non-steroidal anti-inflammatory drugs in dentistry. Crit Rev Oral Biol Med. 2001;12(4):315-30.
22. Thybo KH, Hagi-Pedersen D, Wetterslev J, Dahl JB, Schroder HM, Bulow HH, et al. PANSAID - PAracetamol and NSAID in combination: study protocol for a randomised trial. Trials.
2017;18(1):11.
23. Ong CK, Seymour RA, Lirk P, Merry AF. Combining paracetamol (acetaminophen) with nonsteroidal antiinflammatory drugs: a qualitative systematic review of analgesic efficacy for acute postoperative pain. Anesth Analg. 2010;110(4):1170-9.
24. Moore PA, Hersh EV. Combining ibuprofen and acetaminophen for acute pain management after third-molar extractions: translating clinical research to dental practice. J Am Dent Assoc. 2013;144(8):898-908.
25. Velasquez GC, Santa Cruz LA, Espinoza MA. Ketoprofen is more effective than diclofenac after oral surgery when used as a preemptive analgesic: a pilot study. J Oral Facial Pain Headache. 2014;28(2):153-8.
26. Mony D, Kulkarni D, Shetty L. Comparative Evaluation of Preemptive Analgesic Effect of Injected Intramuscular Diclofenac and Ketorolac after Third Molar Surgery- A Randomized Controlled Trial. J Clin Diagn Res. 2016;10(6):ZC102-6.
27. Costa FWG, Soares ECS, Esses DFS, Silva PGd, Bezerra TP, Scarparo HC, et al. A split-mouth, randomized, triple-blind, placebo-controlled study to analyze the pre-emptive effect of etoricoxib 120mg on inflammatory events following removal of unerupted mandibular third molars.
International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2015;44(9):1166-74.
28. Cagiran E, Eyigor C, Sezer B, Uyar M. Preemptive analgesic efficacy of dexketoprofen trometamol on impacted third molar surgery. Agri. 2014;26(1):29-33.
29. Viswanath A, Oreadi D, Finkelman M, Klein G, Papageorge M. Does Pre-Emptive
Administration of Intravenous Ibuprofen (Caldolor) or Intravenous Acetaminophen (Ofirmev) Reduce Postoperative Pain and Subsequent Narcotic Consumption After Third Molar Surgery? J Oral Maxillofac Surg. 2019;77(2):262-70.
30. Albuquerque AFM, Fonteles CSR, do Val DR, Chaves HV, Bezerra MM, Pereira KMA, et al. Effect of pre-emptive analgesia on clinical parameters and tissue levels of TNF-alpha and IL-1beta in third molar surgery: a triple-blind, randomized, placebo-controlled study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2017;46(12):1615-25.
31. Medeiros-Albuquerque AF, Sampaio-Melo CM, Studart-Soares EC, Rodrigues-Ribeiro T, Roriz-Fonteles CS, Alves-Pereira KM, et al. Preemptive analgesia-related gene and protein expression in third molar surgeries under non steroidal anti-inflammatory drug protocols: A PROSPERO-registered systematic review of clinical studies. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2018;23(6):e723-e32.
32. Adeyemo WL, Ogunlewe MO, Ladeinde AL, Hassan OO, Taiwo OA. A comparative study of surgical morbidity associated with mandibular third-molar surgery in young and aging populations. J Contemp Dent Pract. 2010;11(4):E001-8.
33. Ossipov MH, Dussor GO, Porreca F. Central modulation of pain. J Clin Invest. 2010;120(11):3779-87.
34. Sehlmeyer C, Schoning S, Zwitserlood P, Pfleiderer B, Kircher T, Arolt V, et al. Human fear conditioning and extinction in neuroimaging: a systematic review. PLoS One. 2009;4(6):e5865. 35. Kyle BN, McNeil DW, Weaver B, Wilson T. Recall of Dental Pain and Anxiety in a Cohort of Oral Surgery Patients. J Dent Res. 2016;95(6):629-34.
37 36. Hannibal KE, Bishop MD. Chronic stress, cortisol dysfunction, and pain: a
psychoneuroendocrine rationale for stress management in pain rehabilitation. Phys Ther. 2014;94(12):1816-25.
37. Dedovic K, Duchesne A, Andrews J, Engert V, Pruessner JC. The brain and the stress axis: the neural correlates of cortisol regulation in response to stress. Neuroimage. 2009;47(3):864-71. 38. McEwen BS, Kalia M. The role of corticosteroids and stress in chronic pain conditions. Metabolism. 2010;59 Suppl 1:S9-15.
39. Ji G, Fu Y, Adwanikar H, Neugebauer V. Non-pain-related CRF1 activation in the amygdala facilitates synaptic transmission and pain responses. Mol Pain. 2013;9:2.
40. Lau SL, Chow RL, Yeung RW, Samman N. Pre-emptive ibuprofen arginate in third molar surgery: a double-blind randomized controlled crossover clinical trial. Aust Dent J. 2009;54(4):355-60.
41. Hertzog MA. Considerations in determining sample size for pilot studies. Res Nurs Health. 2008;31(2):180-91.
42. Gupta KK, Attri JP, Singh A, Kaur H, Kaur G. Basic concepts for sample size calculation: Critical step for any clinical trials! Saudi J Anaesth. 2016;10(3):328-31.
43. de Souza Melo MR, Sabey MJ, Lima CJ, de Almeida Souza LM, Groppo FC. The Effect of 2 Injection Speeds on Local Anesthetic Discomfort During Inferior Alveolar Nerve Blocks. Anesth Prog. 2015;62(3):106-9.
44. Astramskaite I, Pinchasov G, Gervickas A, Sakavicius D, Juodzbalys G. Validation of Universal Scale in Oral Surgery (USOS) for Patient's Psycho-emotional Status Rating. J Oral Maxillofac Res. 2017;8(4):e2.
45. Palatini P. Recommendations on how to measure resting heart rate. Medicographia. 2009;31:414-9.
46. Wang TF, Wu YT, Tseng CF, Chou C. Associations between dental anxiety and postoperative pain following extraction of horizontally impacted wisdom teeth: A prospective observational study. Medicine (Baltimore). 2017;96(47):e8665.
47. Iain A D O' Brien POH, Roger J. M. Corrall. Heart rate variability in healthy subjects: effect of age and the derivation of normal ranges for tests of autonomic function. Br Heart J. 1986;55:348-54.
48. Saxena I, Kumar M, Barath AS, Verma A, Garg S, Kumar M. Effect of Age on Response to Experimental Pain in Normal Indian Males. J Clin Diagn Res. 2015;9(9):CC05-8.
49. Perkovic I, Romic MK, Peric M, Krmek SJ. The Level of Anxiety and Pain Perception of Endodontic Patients. Acta Stomatol Croat. 2014;48(4):258-67.
50. Bodner E, Iancu I. Recalling the threat: dental anxiety in patients waiting for dental surgery. Isr J Psychiatry Relat Sci. 2013;50(1):61-6.
51. Mukaka MM. Statistics Corner: A guide to appropriate use of Correlation coefficient in medical research. Malawi Medical Journal. 2012;24(3):69-71.
52. Avellaneda-Gimeno V, Figueiredo R, Valmaseda-Castellon E. Quality of life after upper third molar removal: A prospective longitudinal study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2017;22(6):e759-e66.
53. Pathak S, Vashisth S, Mishra S, Singh SP, Sharma S. Grading of Extraction and Its Relationship with Post-operative Pain and Trismus, along with Proposed Grading for Trismus. J Clin Diagn Res. 2014;8(6):ZC09-11.
38 54. Aniseh Farshid AKM, Omid Ghasemzadeh. Prevalence and Risk Factors for Complications of Mandibular Third Molar Surgery. American Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2015;3(1). 55. de Santana-Santos T, de Souza-Santos a A, Martins-Filho PR, da Silva LC, de Oliveira ESED, Gomes AC. Prediction of postoperative facial swelling, pain and trismus following third molar surgery based on preoperative variables. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2013;18(1):e65-70. 56. Tenglikar P, Munnangi A, Mangalgi A, Uddin SF, Mathpathi S, Shah K. An Assessment of Factors Influencing the Difficulty in Third Molar Surgery. Ann Maxillofac Surg. 2017;7(1):45-50. 57. Becker DE. Pain management: Part 1: Managing acute and postoperative dental pain. Anesth Prog. 2010;57(2):67-78; quiz 9-80.
58. Hollander MH, Schortinghuis J, Vissink A. Changes in heart rate during third molar surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2016;45(12):1652-7.
59. Le SH, Tonami K, Umemori S, Nguyen LT, Ngo LT, Mataki S. The potential of heart rate variability for exploring dental anxiety in mandibular third molar surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2018;47(6):809-15.
60. Lin CS, Wu SY, Yi CA. Association between Anxiety and Pain in Dental Treatment: A Systematic Review and Meta-analysis. J Dent Res. 2017;96(2):153-62.
61. Colloca L, Klinger R, Flor H, Bingel U. Placebo analgesia: psychological and neurobiological mechanisms. Pain. 2013;154(4):511-4.
62. Colloca L, Lopiano L, Lanotte M, Benedetti F. Overt versus covert treatment for pain, anxiety, and Parkinson's disease. Lancet Neurol. 2004;3(11):679-84.
39
