1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
Gabrielė Ţebrauskaitė
GERIATRINIŲ PACIENTŲ GALVOS SMEGENŲ INSULTŲ KOMPLIKACIJOS IR POVEIKIS KASDIENEI VEIKLAI, MĄSTYMUI IR EMOCINEI BŪKLEI
Medicinos vientisųjų studijų programos Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas: Prof. Vita Lesauskaitė
2
TURINYS
SANTRAUKA 3
SUMMARY 5
INTERESŲ KONFLIKTAS 7
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS 7
SANTRUMPOS 8
SĄVOKOS 9
1. ĮVADAS 10
2. LITERATŪROS APŢVALGA 11
2.1 Galvos smegenų insulto epidemiologija 11
2.2 Galvos smegenų insulto komplikacijos 11
2.3 Galvos smegenų insulto rizikos veiksniai 13
3. TYRIMO METODIKA 16
4. REZULTATAI 17
4.1. Sociodemografinė tirtųjų charakteristika 17
4.2. Insulto rizikos veiksniai 18
4.3 Galvos smegenų insulto komplikacijų daţnumas 19
4.4. Kasdienė veikla, kognityvinė ir emocinė būklė 20
5. REZULTATŲ APTARIMAS 24
6. IŠVADOS 27
7. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS 28
3
SANTRAUKA
Gabrielė Ţebrauskaitė
Darbo tikslas. Išanalizuoti daţniausias galvos smegenų insulto komplikacijas ir nustatyti jų poveikį fizinei ir emocinei pacientų būklei.
Uţdaviniai.
1. Nustatyti insulto rizikos veiksnių daţnumą. 2. Nustatyti insulto komplikacijų daţnumą.
3. Nustatyti insulto poveikį pacientų kasdienei veiklai, kognityvinei ir emocinei būklei. Metodika. Tyrimas buvo atliekamas Kauno Klinikinės Ligoninės Fizinės medicinos ir reabilitacijos ir Geriatrijos skyriuose gavus LSMU Bioetikos centro leidimą. Tiriamąją grupę sudarė 46 pacientai, kurie buvo stacionarizuoti į Kauno Klinikinės Ligoninės (KKL) Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyrių, persirgę galvos smegenų insultu. Kontrolinę grupę sudarė 69 pacientai, stacionarizuoti į KKL Geriatrijos skyrių, nesirgusieji GSI. Ligonių funkcinė būklė buvo vertinama naudojant Barthel indeksą (BI), paţintiniams sutrikimams taikytas trumpas protinės būklės testas (mini
Mental State Examination, MMSE). Taip pat buvo vertinama ligonių amţius, lytis, socialiniai
veiksniai (šeimos padėtis, darbinė veikla, išsimokslinimas),savarankiškumas, psichoemocinė būklė (Geriatrinė depresijos skalė), komplikacijos, rizikos veiksniai.
Rezultatai.
Tiriamąją grupę sudarė 46 ligoniai, iš kurių 25 (54,3%) buvo moterys ir 21 (45,7%) vyrai. Kontrolinę grupę sudarė 68 ligoniai: 34 moterys (50%) ir 34 vyrai (50%). Ligonių amţiaus vidurkis – 77 (±7,5). Tiriamosios grupės vyrų amţiaus vidurkis - 72,6 (±2,1), moterų amţiaus vidurkis – 79,7 (±0,9). Daţniausiai pasitaikantys rizikos veiksniai buvo išeminė širdies liga (tiriamoji grupė – 87,5%, kontrolinė grupė – 90,9%) ir hipertenzija (tiriamoji grupė – 87,5%, kontrolinė grupė – 93,9%). Daţniausia ligonių, persirgusiųjų GSI, komplikacija buvo skausmas (centrinės kilmės taliaminis skausmas ir peties skausmas) – 69,6%. Kitos daţnos komplikacijos: hemiplegija (65,2%), emocijų sutrikimai (47,8%), regėjimo sutrikimai (45,7%), giliųjų venų trombozė ir jos komplikacijos (39,1%), pragulos (37%), afazija (32,6%), nepakankama mityba (21,7%), šlapimo infekcija (19,6%), aspiracinė pneumonija (15,2%), ir disfagija (10,9%). Globaliai vertinant proto būklę ir kasdienę veiklą buvo apskaičiuoti MMSE ir Barthel indeksai. Sirgusiųjų galvos smegenų insultu grupėje MMSE ir Barthel indekso vidurkiai statistiškai patikimai buvo maţesni, negu kontrolinėje grupėje, tai reiškia, kad jų protinė būklė ir sugebėjimas apsitarnauti buvo blogesni. Dėl funkcinio pajėgumo sumaţėjimo gali atsirasti depresiškumas. Bloga nuotaika buvo daţna tarp abiejų grupių pacientų, tačiau ţenklesnis depresiškumas buvo nustatytas tiriamosios grupės pacientams.
4 Išvados.
1. Modifikuojamų rizikos veiksnių paplitimas buvo didelis, tiriamojoje bei kontrolinėje grupėje skyrėsi nedaug (atitinkamai 55,2 % ir 48,5 %, p>0,05). Daţniausiai pasitaikantys modifikuojami insulto rizikos veiksniai buvo išeminė širdies liga ir hipertenzija.
2. Visiems tiriamosios grupės pacientams po persirgto galvos smegenų insulto išsivystė komplikacijos. Daţniausios komplikacijos buvo skausmas (centrinės kilmės taliaminis skausmas, peties skausmas), afazija, disfagija.
3. Kognityvinę funkciją bei sugebėjimą vykdyti kasdienę veiklą parodantys MMSE ir Barthel indekso rodikliai buvo prastesni sirgusiųjų insultu, negu kontrolinėje grupėje. Tačiau nesugebėjimas vykdyti kasdienę veiklą buvo labai paplitęs abiejose grupėse. Bloga nuotaika buvo daţna tarp abiejų grupių pacientų, tačiau ţenklesnis depresiškumas buvo nustatytas tiriamosios grupės pacientams.
Rekomendacijos.
GSI yra lengviau išvengti, nei jį išgydyti. Norint sumaţinti pirmojo ar pakartotinio insulto tikimybę, šeimos gydytojams reikėtų daug dėmesio skirti pirminei ir antrinei insulto profilaktikai, koreguoti modifikuojamus rizikos veiksnius. Taip pat gydyti ir atidţiai stebėti išeminę širdies ligą, hipertenziją.
5
SUMMARY
Gabrielė Ţebrauskaitė
The aim of the work. To analyse the most common complications of cerebral stroke and define its impact on the patients„ physical and emotional status.
Objectives:
1. To identify the prevalence of risk factors of cerebral stroke 2. To identify the prevalence of complications in cerebral stroke.
3. To identify the impact of cerebral stroke on everyday activities, cognitive and emotional status.
Methodology. The research was carried out in Kaunas Clinical Hospita , in the Physical
Medicine and Rehablitation and Geriatric Departments with permission of Bioethical Center of Lithuanian University of Health Sciencies (LSMU). The research group consisted of 46 patients hospitalized after stroke in the Department of Physical Medicine and Rehabilitation in Kaunas Clinical Hospital. The control group was made of 69 patients from the Geriatric Department of Kaunas Clinical Hospital who had no stroke. The physical state of the patients was evaluated using Barthel Index (BI) and Mini Mental State Examination (MMSE). The patients‟ age, sex and social factors such as family status, work activities and education as well as independence, psycho-emotional state (Geriatric Depression Scale), complications and stroke risk factors have also been taken into account. The patients average age was 77, 0(±7,5) yrs. The average age of men in the research group was 72,6 (±2,1) yrs, the average age of women was 79,7 (±0,9) yrs. The most common risk factors of stroke were coronary heart disease (87,5% in the research group and 90,9% in the control group) and hypertension (87,5% in the research group and 93,9% in the control group). The most common complication among the patients with stroke was pain (thalamic pain of the central origin) and shoulder ache (69,6 ℅). Other common complications were hemiplegia (65,2%), emotional disorders (47,8%), vision disorders (45,7%), deep veins thrombosis (39,1%), bedsores (37,0%), aphasia (32,6%), malnourishment (21,7%), urinary infection (19,6%), aspiration pneumonia (15,2%) and dysphagia (10,9%). Globally evaluating cognitive function and daily activities MMSE and Barthel indexes have been counted. Stroke patients had lower mean MMSE and Barthel scores than the patients in the control group so their state of mind and the ability to look after themselves were worse. Bad mood was quite common in both groups great depressiveness appeared more often in the research group.
6 1. Modifiable risk factors were quite widely spread both in the research and in the control group, the difference was rather insignificant (accordingly - 55,2 % and 48,5 %, p>0,05).The most common modifiable stroke risk factors were coronary heart disease and hypertension.
2. All patients of the research group had stroke complications. The most common complications were pain (thalamic pain of the central origin, shoulder ache), aphasia and dysphagia.
3. MMSE and Barthel indices, indicating the cognitive function of the patients and their ability to fulfill daily activities, were worse in the research group than in the control group although decresed ability to perform activities of daily living was prevalent in both groups. Bad mood was common among the patients in both groups but greater depressiveness more commonly appeared in the research group.
Recomendations
It is easier to prevent cerebral stroke than to cure it. In order to reduce the possibility of the first or repeated cerebral stroke the general practitioner should pay more attention to prevention of stroke and corrections of the modifiable risk factors. A bigger attention should also be paid to the treatment and observation of the patients with coronary heart disease and hypertension.
7
INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras Leidimo numeris BEC – MF – 200. Leidimo išdavimo data: 2016-01-15.
8
SANTRUMPOS
BI – Barthel indeksas
GDS – geriatrinė depresijos skalė GSI – galvos smegenų insultas GVT – giliųjų venų trombozė KKL – Kauno klinikinė ligoninė
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
MMSE – trumpasis protinės būklės tyrimas (Mini Mental State Examination) PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija
9
SĄVOKOS
Afazija – kalbos sutrikimas, atsirandantis dėl galvos smegenų paţeidimo. Hemiplegija – vienos kūno pusės paralyţius
Demencija – dėl įvairių ligų prasidedantis intelekto sumaţėjimas, kai kartu paţeidţiamos ir kitos psichinės funkcijos, stebimi suvokimo, elgesio pakitimai ir fiziniai simptomai.
10
1. ĮVADAS
Temos aktualumas. Galvos smegenų insultas (GSI) yra ūminis ţidininis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas, kuris pasireiškia ţidininiais neurologiniais simptomais, išliekančiais ilgiau kaip 24 valandas nuo susirgimo pradţios [1]. GSI yra trečioji pagal daţnį (po širdies ir kraujagyslių sistemos ligų bei vėţio) mirties prieţastis išsivysčiusiose šalyse. Sergamumas galvos smegenų insultu Lietuvoje nuolat didėja. GSI būdingi simptomai: judesių raumenų tonuso, pusiausvyros, koordinacijos, jutimų, regos, klausos, sąmonės, psichinių funkcijų, kalbos, mitybos, šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimai [2]. Didelei daliai persirgusiųjų GSI asmenų išlieka judėjimo, apsitarnavimo, paţinimo funkcijų sutrikimai, kurie riboja socialinę veiklą, blogina gyvenimo kokybę.
Tyrimo problema. GSI dėl aukštų mirtingumo ir ilgalaikio neįgalumo rodiklių išlieka viena daţniausių visuomenės sveikatos problemų daugelyje pasaulio šalių, tarp jų ir Lietuvoje. Pasaulyje 4,7 mln. ţmonių, ištiktų GSI, lieka neįgalūs visą gyvenimą – tai sudaro apie 35% visų insulto ištiktų ligonių, pusei jų nustatytas neįgalumas, todėl ši problema yra svarbi ne tik medicininiu, tačiau socialiniu ir ekonominiu aspektu. Lietuvoje didelis sergamumas insultu sąlygoja didelį kraujagyslinės demencijos paplitimą.
Tyrimo teorinė ir praktinė reikšmė.
Teorinė reikšmė: nustatytas didelis insulto rizikos veiksnių paplitimas tiek sirgusiųjų, tiek kontrolinėje geriatrinių pacientų grupėje. Kasdienės veiklos sutrikimai buvo būdingi ir nesirgusiems galvos smegenų insultu geriatriniams pacientams. Abiems grupėms buvo būdingas depresiškumas.
Praktinė reikšmė: nors kai kurie insulto rizikos veiksniai bei kasdienės veiklos ir kognityvinės funkcijos sutrikimai buvo labiau paplitę insultu sirgusiųjų grupėje, jie buvo daţni ir kontrolinėje geriatrinių pacientų grupėje. Šie pacientai turi didelę riziką susirgti insultu, jiems turi būti taikoma aktyvi profilaktika koreguojant modifikuojamus rizikos veiksnius bei gretutinių ligų ir funkcinių sutrikimų bei depresijos diagnostika ir gydymas.
Darbo tikslas. Išanalizuoti daţniausias galvos smegenų insulto komplikacijas ir nustatyti jų poveikį fizinei ir emocinei pacientų būklei.
Darbo uţdaviniai:
1. Nustatyti insulto rizikos veiksnių daţnumą. 2. Nustatyti insulto komplikacijų daţnumą.
11
2. LITERATŪROS APŢVALGA
2.1 Galvos smegenų insulto epidemiologija
Insultas yra ūminis galvos ar nugaros smegenų kraujotakos sutrikimas, dėl kurio ţūva smegenų ląstelės – neuronai. Tai viena daţniausių ir ekonomiškai nuostolingiausių ligų, vyraujanti suaugusiųjų neįgalumo prieţastis, bei trečioji pagal daţnumą mirties prieţastis Šiaurės Amerikoje, Europoje ir Azijoje [5]. JAV, Prancūzijoje ir kitose išsivysčiusiose Vakarų Europos šalyse mirštamumas ir sergamumas nuo insulto pastaruoju metu maţėja. Skirtingus įvairių šalių sergamumo galvos smegenų išeminiu insultu ir mirštamumo nuo insulto rodiklius lemia pirminės ir antrinės insulto prevencijos priemonių taikymas [6], taip pat socialiniai – ekonominiai veiksniai [7].
Europos Sąjungoje per metus įvyksta apie vieną milijoną insultų. Kiekvienais metais 700 000 ţmonių Jungtinėse Valstijose patiria naują arba pakartotinį GSI: apie 500 000 yra pirmoji ataka, 200 000 pakartotinės atakos. Nustatyta, kad vidutiniškai kas 45 sekundes įvyksta galvos smegenų insultas, o kas 3 – 4 minutes miršta nuo GSI [5]. Pasaulyje 4,7 mln. ţmonių, ištiktų GSI, lieka neįgalūs visą gyvenimą – tai sudaro apie 35% visų insultu sirgusių ligonių, 20% reikia specialios prieţiūros gydymo įstaigose ilgiau nei 3 mėnesius.
Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) vadovaujamos studijos (WHO MONICA) duomenimis, didţiausias sergamumas pirmuoju GSI buvo nustatytas Suomijoje, Rusijoje ir Lietuvoje, didţiausias mirštamumas nuo GSI – Rytų Europoje. Lietuvoje, Kauno galvos smegenų insulto registro duomenimis, vyrų sergamumas pirmuoju GSI buvo 184 atvejų 100 000 gyventojų, moterų 98 atvejai 100 000 gyventojų, vyrų mirtingumas nuo smegenų kraujagyslių ligų buvo 138 atvejai 100 000 gyventojų, o moterų 115 atvejų 100 000 gyventojų [8].
2.2 Galvos smegenų insulto komplikacijos
Teigiama, kad tik apie 10% pacientų, kurie patyrė GSI ir išgyveno, visiškai pasveiko, 25% pacientų išlieka minimalių liekamųjų reiškinių, 40% yra nustatoma vidutinio sunkumo funkcijų sutrikimų, 15-30% – nustatomas sunkus neįgalumas [9]. Persirgus GSI išlieka įvairios pasėkmės, trikdančios ţmogaus kasdieninę gyvenimo kokybę ir ribojančios socialinę veiklą:
1. Paţeistų galūnių parezė ir plegija
3. Koordinacijos ir pusiausvyros sutrikimai 4. Raumenų tonuso ir jutimų sutrikimai 5. Mobilumo ir apsitarnavimo problemos
12 6. Sąmonės funkcijos sutrikimai
7. Psichinės funkcijos sutrikimai 8. Kalbos ir suvokimo sutrikimai 9. Mitybos, rijimo sutrikimai
10. Šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimai.
Paţeistų galūnių parezė ir plegija. Įvykus insultui vienoje galvos smegenų pusėje nusilpsta priešingos pusės ranka arba koja, nes atskiros smegenų zonos kontroliuoja skirtingas kūno dalis. Hemiplegija – visiškas negalėjimas judinti vienos kūno pusės. Hemiparezė – lengvesnis paţeidimas, nusilpusi ranka ir koja. Po insulto neretai sunkiai grįţta rankos, ypač plaštakos jėga ir judesiai. Po reabilitacijos pacientas gali atlikti paprastus judesius – pakelti ir nuleisti ranką, tačiau daţnam pacientui išlieka sutrikusi smulkiųjų plaštakos judesių motorika (sudėtinga laikyti rašiklį, rašyti, suimti kitus smulkius daiktus).
Koordinacijos ir pusiausvyros sutrikimai. Dalis pacientų po persirgto GSI nevaikšto dėl pusiausvyros ir koordinacijos sutrikimų, taip pat bijo nukristi. Reabilitacijos metu pacientai iš pradţių mokomi išlaikyti pusiausvyrą atsisėdus, po to mokosi persėsti nuo lovos ant kėdės, o vėliau mokomi vaikščioti. Daugumai ligonių per 3 mėnesius po insulto pusiausvyros sutrikimai dalinai arba visiškai regresuoja.
Raumenų tonuso ir jutimų sutrikimai. Didėjantis raumenų tonusas sukelia skausmingus raumenų spazmus. Pacientai mokomi įvairių pratimų, kurie maţina raumenų įtempimą arba vartoja raumenis atpalaiduojančius vaistus
Sąmonės ir psichinės funkcijos sutrikimai. Atsiradus sveikatos sutrikdymams, pacientai netenka darbo, pajamų ir turi prisitaikyti prie išlikusių funkcijos sutrikimų. Kontroliuoti emocijas gali būti nelengva – dėl smegenų paţeidimo ligoniams būdingas emocinis labilumas. Nuotaikų kaita ir depresija yra daţna komplikacija. Po persirgto GSI neretai pasikeičia ţmogaus mąstymas, jam sunku susikaupti, prisiminti, priimti sprendimus, planuoti ir mokytis naujų dalykų. Tada reikalinga psichologo pagalba.
Kalbos ir suvokimo sutrikimai. Daugelio ţmonių kairysis smegenų pusrutulis dominuojantis, jame yra centrai atsakingi uţ kalbą, kalbos suvokimą, skaitymą, rašymą. Dešinysis pusrutulis atsakingas uţ kitas funkcijas: suvokiame ką matome, jaučiame, įvertiname atstumą, daiktų dydį ir padėtį. Jei insultas paţeidė centrus, esančius kairiajame smegenų pusrutulyje, gali nukentėti ţmogaus galimybės bendrauti. Jis ţino, ką norėtų pasakyti, bet neranda ţodţių. Arba nesupranta, ką sako aplinkiniai, nors puikiai girdi ir mąstymas nesutrikęs.
Mitybos, rijimo sutrikimai. Tikrinant ar ligoniui nesutrikęs rijimas duodama išgerti gurkšnį vandens ir ţiūrima, ar ţmogus neuţsikosėja ir nespringsta. Esant rijimo sutrikimams, ligos pradţioje visi skysčiai gali būti lašinami į veną. Per 2 savaites dviem trečdaliams asmenų rijimo sutrikimai
13 regresuoja.
Šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimai. Po persirgto GSI daţnai sutrinka šlapinimosi ir tuštinimosi funkcijos. Paciento funkcinę būklę dar labiau apsunkina esantys kalbos ir judėjimo sutrikimai. Didţiajai daliai ligonių šlapinimosi ir tuštinimosi funkcijos sutrikimai greitai regresuoja, tiems, kuriems šie sutrikimai išlieka, reikalinga prieţiūra ir slauga.
2.3 Galvos smegenų insulto rizikos veiksniai
Manoma, kad lengviau GSI išvengti, nei jį išgydyti. Norint sumaţinti pirmojo ar pakartotinio insulto tikimybę, daug dėmesio reikėtų skirti pirminei ir antrinei insulto profilaktikai, modifikuojami rizikos veiksniai. Riziką susirgti GSI lemia daug įvairių veiksnių, kurie sugrupuoti į 5 grupes:
1. Patvirtinti veiksniai (turi pakankamai akivaizdţių įrodymų, yra gerai dokumentuoti) 2. Nevisiškai patvirtinti veiksniai (blogiau dokumentuoti)
3. Modifikuojami veiksniai (išeminė širdies liga, širdies ydos, periferinių arterijų liga, hipertenzija, rūkymas, cukrinis diabetas, asimptominė karotidinė stenozė, pjautuvinė anemija, dislipidemija, nutukimas, fizinis neaktyvumas, pakaitinių hormonų terapija )
4. Galimai modifikuojami veiksniai (metabolinis sindromas, alkoholizmas, narkomanija, hiperchromocisteinemija, hiperkoaguliacinės būklės, oraliniai kontraceptikai, uţdegiminiai procesai, ūmi infekcija, migrena, miego apnėja)
5. Nemodifikuojami veiksniai (amţius, rasė, lytis, maţas gimimo svoris, šeiminė insulto anamnezė) [6, 7].
2.4 Veiksniai turintys takos galvos smegenų insulto baigtims
Pacientų, kuriems nustatyta ta pati GSI diagnozė, funkcinis atsigavimas gali būti labai skirtingas. Todėl ligos pradţioje tikslinga įvertinti, kurie pacientai pasiektų didţiausią funkcinį atsigavimą, kuriems būtų galima taikyti intensyvią ir efektyvią reabilitacijos programą [10,11].
Pacientų, persirgusių GSI, funkcinės būklės atsigavimo prognoziniai veiksniai: 1. Amţius
2. Lytis
3. Persirgto GSI pobūdis, lokalizacija, apimtis 4. Šlapimo nelaikymas
14 6. Paţintinių funkcijų sutrikimas
7. Paralyţiaus sunkumas
8. Sutrikęs gebėjimas išlaikyti pusiausvyrą sėdint 9. Funkcinė būklė hospitalizuojant
10. Paţeistos pusės neigimo sindromas
11. Sunki sveikatos būklė dėl gretutinės patologijos 12. Depresija
13. Socialiniai veiksniai
Amţius – svarbiausias insulto rizikos veiksnys, turintis įtakos funkcinės būklės atsigavimui po insulto [12].
C. Kugler ir kiti autoriai teigia, kad vyresnis amţius turi didelę įtaką mirštamumui, taip pat yra blogas prognozinis rodiklis funkcinės būklės atsigavimui [12]. Pagal P. Navarrete – Navaro amţius ir persirgto insulto sunkumas turi daugiausia įtakos blogoms baigtims [14]. S. Bagg ir kiti bendraautorių išvados kontraversiškos, nustatyta, kad vyresnis amţius turi maţą įtaką funkcinės būklės lygiui išrašant ligonį iš gydymo įstaigos [15]. Tačiau J. K. Luk ir bendraautoriai nustatė, kad ne amţius, o geresnė funkcinė būklė hospitalizuojant turi įtakos geresnei prognozei [16].
Lytis. Literatūroje nėra vieningos nuomonės apie lyties įtaką ligos baigčiai. Yra įrodymų, kad vyrų funkcinės būklės atsigavimas yra daug geresnis nei moterų. Kelių studijų duomenimis moterims išlieka ryškesnių motorinių, paţintinių funkcijų sutrikimų, kasdieninėje veikloje daţniau reikalinga kitų ţmonių pagalba [17, 18].
Insulto sunkumas. Atliekamos mokslinės studijos, tiriančios galvos smegenų paţeidimo pobūdţio įtaką funkcinės būklės atsigavimui. Pagal P.J Kelly pacientų, kuriems negalią sukėlė intracerebrinė hemoragija, funkcinė būklė pagerėjo ţenkliau nei pacientų, kurie patyrė išeminį GSI ir ligos pradţioje buvo panašios funkcinės būklės [19]. Kiti autoriai neaptiko reikšmingo skirtumo tarp funkcinės būklės atsigavimo ir insulto pobūdţio [20].
Insulto lokalizacija. Pacientams, kuriems paţeistas dešinysis galvos smegenų pusrutulis, nustaytas blogesnis funkcinės būklės atsigavimas nei pacientams, kuriems paţeistas kairysis galvos smegenų pusrutulis [21].
Šlapimo nelaikymas. Nepalankus prognozinis poţymis pirmomis dienomis po persirgto GSI, susijęs su blogesniu funkcinės būklės atsigavimu ir sunkia negalia bei mirtimi vėlesniu ligos laikotarpiu. Pacientai, patyrę GSI, keturis kartus daţniau nelaiko šlapimo, lyginant su nesirgusiais GSI [22,23].
Sąmonės sutrikimas ligos pradţioje. Teigiama, kad sąmonės sutrikimo lygis ligos pradţioje yra svarbus veiksnys, turintis įtakos blogam funkcinės būklės atsistatymui ir mirtingumui [24].
15 įtakos ligos baigtims. Afazija, kaip paţintinių funkcijų sutrikimas, turi įtakos pacientų, persirgusių GSI, funkcinės būklės atsigavimui ir blogesnei ligos baigčiai [30].
Funkcinė būklė hospitalizuojant – H. S. Jorgensen ir kiti autoriai teigia, kad pacientų, kurių pradinė neurologinė būklė yra lengva arba vidutinio sunkumo, prognozė yra labai gera, o esant sunkiai būklei hospitalizacijos pradţioje, prognozė daţniausiai yra bloga [30].
Paţeistos pusės neigimo sindromas – autoriai teigia, kad paţeistos kūno pusės neigimo sindromas, pasireiškiantis insulto ūmios fazės metu, yra svarbus blogos ligos baigties prognozinis veiksnys [31].
Gretutinės ligos. Svarbus vyresnio amţiaus ţmonių ligų struktūros bruoţas yra poliligotumas (2 ar daugiau lėtinių ligų vienu metu). Tiriant 60-85 m. ţmones, poliligotumas buvo rastas 60% pacientų [37]. Nustatyta, kad vyresniems nei 65 metų, kas penkerius metus prisideda po vieną lėtinę ligą. Lėtinių ligų paplitimo didėjimas kai kurių mokslininkų yra vadinamas dvidešimt pirmo amţiaus pandemija, reikalaujančia daug materialinių ir sveikatos prieţiūros resursų [38]. Daugėjant lėtinių ligų, sparčiai didėja neįgalumo ir mirštamumo rizika [39, 40]. Daţniausios ligos yra: širdies ir kraujagyslių, sąnarių, akių, cerebrovaskulinės, plaučių ligos [41].
Depresija. Depresijos atpaţinimas yra labai svarbus, nes persirgę GSI pacientai su pasireiškusiais depresijos simptomais turi didesnį kasdienės gyvenimo veiklos funkcijų sutrikimą nei pacientai be depresijos [33]. Depresija yra pagrindinis emocinis sutrikimas pasireiškiantis ne ūmioje fazėje [34, 35]. Europoje populiacinės GSI studijos demonstruoja, kad 70,2% sergančiųjų GSI yra virš 65 metų, o amţiaus mediana yra 73 metai (intervalas 62-81) [36]. Visa eilė veiksnių ir gretutinių ligų komplikuoja depresijos gydymą vyresnio amţiaus ligoniams [35].
Socialiniai veiksniai. Socialinė paciento aplinka, šeimos narių pagalba turi reikšmingos įtakos paciento funkciniam atsigavimui ir adaptacijai aplinkoje esant negaliai. Dauguma tyrimų rodo, kad asmenų, persirgusių GSI, gyvenimo kokybė blogėja [25], o tai riboja dalyvavimą socialinėje veikloje [26,27]. Pagal E. Tsouna – Hadjis tyrimą teigiama, kad didesnė šeimos pagalba yra susijusi su didesniu funkcinės būklės gerėjimu, ypač sunkaus insulto atvejais [28]. Taip pat kompleksinė reabilitacija gali padėti pacientams tapti aktyviais socialinės veiklos nariais [32].
16
3. TYRIMO METODIKA
Tyrimo planavimas (organizavimas). Tyrimas buvo atliekamas Kauno Klinikinės Ligoninės Fizinės medicinos ir reabilitacijos ir Geriatrijos skyriuose gavus LSMU Bioetikos centro leidimą. Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriuje buvo apklausiama tiriamoji grupė – asmenys sirgusieji GSI. Geriatrijos skyriaus ligoniai buvo įtraukti į kontrolinę grupę. Ligonių funkcinė būklė buvo vertinama naudojant Barthel indeksą (BI), paţintiniams sutrikimams vertinti – taikytas trumpas protinės būklės testas (Mini Mental State Examination, MMSE). Taip pat buvo vertinama ligonių amţius, lytis, socialiniai veiksniai (šeimos padėtis, darbinė veikla, išsimokslinimas), savarankiškumas, psichoemocinė būklė (Geriatrinė depresijos skalė), komplikacijos, rizikos veiksniai.
Tyrimo objektas. Tiriamąją grupę sudarė 46 pacientai, kurie buvo stacionarizuoti į Kauno klinikinės Ligoninės (KKL) Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyrių, persirgę galvos smegenų insultu. Kontrolinę grupę sudarė 69 pacientai, stacionarizuoti į KKL Geriatrijos skyrių, nesirgusieji GSI.
Tiriamųjų atranka. Tiriamosios grupės pacientai buvo atrinkti pagal šiuos kriterijus: 1) patirtas galvos smegenų insultas 2) stabili sveikatos būklė 3) ligonio ar artimųju sutikimas dalyvauti tyrime, 4) geriatrinis amţius (60 metų ir vyresni). Ligonių neįtraukimo į tyrimą kriterijai: 1) ligonio nesutikimas dalyvauti tyrime; 2) ţymūs paţinimo funkcijos sutrikimai (MMSE 10 balų ir maţiau); 3) sunki sveikatos būklė dėl gretutinių ligų (didelio laipsnio širdies, inkstų nepakankamumas, sunkios nervų, jungiamojo audinio ligos ir kt.).
Kontrolinės grupės tiriamieji buvo atrinkti pagal šiuos kriterijus: 1) stabili sveikatos būklė 2) ligonio ar artimųjų sutikimas dalyvauti tyrime. Ligonių neįtraukimo į tyrimą kriterijai: 1) ligonio nesutikimas dalyvauti tyrime; 2) ţymūs paţinimo funkcijos sutrikimai; 3) sunki sveikatos būklė dėl gretutinių ligų (demencija, didelio laipsnio širdies, inkstų nepakankamumas, sunkios nervų, jungiamojo audinio ligos ir kt.). Iš 127 ligonių tyrimo kriterijus atitiko 115 (12 ligonių tyrime dalyvauti atsisakė).
Tyrimo metodai. Parengtas tyrimo protokolas, pagal kurį buvo vertinama ligonių amţius, lytis, socialiniai veiksniai (šeimos padėtis, darbinė veikla, išsimokslinimas), funkcinė būklė, paţintiniai sutrikimai, savarankiškumas, psichoemocinė būklė, komplikacijos, rizikos veiksniai. Į klausimyną buvo įtrauktos Geriatrinės depresijos skalė, Barthel indeksas, paţintinės funkcijos vertintos MMSE testu.
Duomenų analizės metodai. Tyrimo duomenys buvo apdorojami naudojantis SPSS programa 17, Microsoft Exel. Dviejų lyginamų grupių vidurkių statistinis reiksmingumas buvo nustatytas pagal Mann-Whitney U testą, Šis statistiniai kriterijus pasirinktas, kadangi tikrinant skalių skirstinių normalumo sąlygą, gauta, kad skirstiniai nėra pasiskirstę normaliuoju dėsniu. Pasirinktas reikšmingumo lygmuo p visame tyrime 0,05.
17
4. REZULTATAI
4.1. Sociodemografinė tirtųjų charakteristika
Tyrime dalyvavo 114 ligoniai. Tiriamąją grupę sudarė 46 ligoniai, iš kurių 25 (54,3%) buvo moterys ir 21 (45,7 %) vyrai. Kontrolinę grupę sudarė 68 ligoniai: 34 moterys (50 %) ir 34 vyrai (50%). Ligonių amţiaus vidurkis – 77,0 ±7,5 m.. Tiriamojoje grupėje vyrų amţiaus vidurkis - 72,6 ±2,1 m., moterų amţiaus vidurkis – 79,7 ± 0,9 m. Kontrolinėje grupėje vyrų amţiaus vidurkis -75,9 ±1,4 m. , moterų amţiaus vidurkis -78,8 ±1,0 m. Tiriamosios ir kontrolinės grupės tiriamieji pagal amţių ir lytį iš esmės nesiskyrė.
Pagal socialinius poţymius (1 lentelė) tiriamojoje grupėje didţioji dalis vyrų buvo vedę 18 (39,1%), o moterys našlės 10 (14,7 %) ir ištekėjusios 7 (15,2 %). Analogiškai kontrolinėje grupėje taip pat dauguma vyrų vedę 23 (33,8%), o moterys našlės 15 (22,1%). Abejose grupėse didţioji dalis tiramųjų turėjo vidurinį išsilavinimą (tiriamoji grupė – 21 (45,6%), kontrolinė grupė – 29 (42,6%)).
Taigi, tiriamoji ir kontrolinė grupės pagal sociodemografinius rodiklius iš esmės nesiskyrė. 1 lentelė. Tirtųjų kontingento pasiskirstymas pagal socialinius poţymius
Poţymis Tiariamoji grupė Kontrolinė grupė Statistinis reikšmingumas Moterys Vyrai Moterys Vyrai
Šeimyninė padėtis Vedęs (-usi) Našlys (-ė) Išsituokęs (-usi) Nebuvo susituokęs (-us) 7 10 4 4 18 2 0 1 8 15 4 7 23 10 1 0 P=0,078 Išsilavinimas Pradinis Nebaigtas pradinis Vidurinis Specialusis Aukštasis universitetinis 2 1 12 7 3 3 0 9 1 8 6 2 15 6 5 5 0 14 4 11 P=0,576 Socialinė padėtis Dirba Pensininkas (-ė) 0 25 6 15 0 34 3 34 P=0,046
18
4.2. Insulto rizikos veiksniai
Tyrime buvo vertinama modifikuojamų (išeminė širdies liga, širdies ydos, periferinių arterijų liga, hipertenzija, rūkymas, cukrinis diabetas, asimptominė karotidinė stenozė, pjautuvinė anemija, dislipidemija, nutukimas, fizinis neaktyvumas, pakaitinė hormonų terapija) galvos smegenų insulto rizikos veiksnių daţnumas tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse (2 lentelė).
Iš 144 ligonių 57 (50 %) ligoniai turėjo modifikuojamų rizikos veiksnių. Modifikuojamų rizikos veiksnių paplitimas tiriamojoje ir kontrolinėje grupėje skyrėsi nedaug (atitinkamai 55,2 % ir 48,5 %, p>0,05). Daugelis pacientų turėjo 4 ir daugiau modifikuojamų rizikos veiksnių. Daţniausiai pasitaikantys tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse rizikos veiksniai buvo išeminė širdies liga (atitinkamai 87,5% ir 90,9%) ir hipertenzija (atitinkamai – 87,5% ir 93,9%) (3 lentelė). Rūkymas ir cukrinis diabetas statistiškai patikimai buvo daţnesni kontrolinėje grupėje nei tiriamojoje grupėje. Periferinių arterijų liga daţnesnė kontrolinėje grupėje, o dislipidemija, nutukimas ir fizinis neaktyvumas buvo labiau paplitę tiriamojoje grupėje.
Taigi, šio tyrimo duomenimis literatūroje nurodomų insulto rizikos veiksnių paplitimas buvo didelis tiek persirgusiųjų insultu, tiek kontrolinėje grupėje.
2 lentelė. Galvos smegenų insulto rizikos veiksnių daţnumas Modifikuojami rizikos
veiksniai
Kontrolinė grupė Tiriamoji grupė Bendras rezultatas 33 48,5 % 24 52,2 % 57 50 % 3 lentelė. Rizikos veiksniai
Rizikos veiknys Tiriamoji grupė Kontrolinė grupė p Išeminė širdies liga 21
87,5 proc. 30 90,9 proc. 0,36 Širdies ydos 0 0 proc. 0 0 proc. - Periferinių arterijų liga 3
12,5 proc. 7 21,2 proc. 0,059 Hipertenzija 21 87,5 proc. 31 93,9 proc. 0,072 Rūkymas 4 16,6 proc. 12 36,4 proc. 0,0047 Cukrinis diabetas 6 25 proc. 17 51,5 proc. 0,024 Asimptomė karotidinė stenozė 0
0 proc. 0 0 proc. - Pjautuvinė anemija 0 0 proc. 0 0 proc. -
19 Dislipidemija 20 83,3 proc. 28 60,6 proc. 0,178 Nutukimas 17 70,8 proc. 19 57,6 proc. 0,0541 Fizinis neaktyvumas 14 58,3 proc. 11 33,3 proc. 0,102 Pakaitinė hormonų terapija 0
0 proc.
0 0 proc.
-
4.3 Galvos smegenų insulto komplikacijų daţnumas
Daţniausia ligonių, persirgusiųjų GSI, komplikacija buvo skausmas (centrinės kilmės taliaminis skausmas ir peties skausmas) – 69,6 % (4 lentelė). Skausmas daţniau pasireiškė vyrams (85,7 %), nei moterims (56%), p=0,029. Statistiškai patikimai daţnesnės komplikacijos tarp moterų nei vyrų buvo afazija (p=0,015) ir disfagija (p=0,030). Kitos komplikacijų daţnumas patikimai tarp vyrų ir moterų nesiskyrė. Kadangi tiriamosios grupės moterys buvo vyresnės uţ vyrus, tai galėjo įtakoti daţnesnį komplikacijų paplitimą tarp moterų. Naujai išsivysčiusių epilepsijos priepuolių tirtiems pacientams nebuvo. Naujai pasireiškusi demencija buvo tik moterims.
4 lentelė. Insulto komplikacijos
Komplikacija Moterys Vyrai Iš viso
Kalbos sutrikimai (afazija) 12 48 % 3 14,3 % 15 32,6 % p=0,015 Rijimo sutrikimai (disfagija) 5 20 % 0 0 % 5 10,9 % p=0,030 Aspiracinė pneumonija 5 20 % 2 9,5 % 7 15,2 % p=0,324 Regėjimo sutrikimai 13 52 % 8 38,1 % 21 45,7 % p=0,346 Paralyţius; parezė (hemiplegija) 16 64 % 14 66,7 % 30 65,2 % p=0,850 Nauji epilepsijos priepuoliai 0 0 % 0 0 % 0 0 % Sutrikusi paţintinė funkcija (demencija) 3 12 % 0 0 % 3 6,5 % p=0,101
20 Emocijų sutrikimai (depresija) 13 52 % 9 42,9 % 22 47,8 % p=0,053 Pragulos 11 44 % 6 28,6 % 17 37 % p=0,280 Giliųjų venų trombozė ir
jos komplikacijos 12 48 % 6 28,6 % 18 39,1 % p=0,179 Šlapimo infekcija 5 20 % 4 19 % 9 19,6 % p=0,935 Nepakankama mityba 8 32 proc. 2 9,5 % 10 21, 7 % p=0,066 Skausmas (centrinės kilmės taliaminis skausmas, peties skausmas) 14 56 % 18 85,7 % 32 69,6 % p=0,029 P – tarp vyrų ir moterų.
4.4. Kasdienė veikla kognityvinė ir emocinė būklė
Tiriamosios ir kontrolinės grupės ligoniai atsakė į 7 klausimus apie kasdienę veiklą (5 lentelė). Į klausimus “Ar gali išeiti iš namų pagal savo poreikius” ir “Ar gali lipti ir leistis laiptais” tiriamosios ir kontrolinės grupės ligoniai atsakė maţdaug tolygiai. 58,7% tiriamosios grupės pacientų ir 57,3% kontrolinės grupės pacientų negali išeiti iš namų pagal savo poreikius. Taip pat didesnė dalis ligonių (tiriamoji grupė – 63,1%, kontrolinė grupė – 58%, p=0,402) negali lipti ir leistis laiptais. Savarankiškai pavalgyti (naudotis peiliu, šakute, šaukštu bet kokiomis aplinkybėmis) gali 80,4% tiriamosios grupės ligonių ir 89,7% kontrolinės grupės ligonių. Didesnis skirtumas tarp tiriamosios ir kontrolinės grupės buvo atliekant asmens higieną atitinkančią savo poreikius. 43,5% tiriamosios grupės ligonių ir 26,4% kontrolinės grupės ligonių negalėjo atlikti asmens higienos savarankiškai. Negalėjimas lipti laiptais, savarankiškai išsimaudyti vonioje ar duše ir šlapimo nelaikymas buvo statistiškai patikimai daţnesni tiriamojoje grupėje negu kontrolinėje grupėje. Paţymėtina, kad nors kai kurie kasdienės veiklos sutrikimai ir buvo daţnesni tiriamojoje grupėje, jie buvo daţni ir kontrolinėje grupėje – tarp geriatrijos skyriaus pacientų, nesirgusių insultu.
Globaliai vertinant proto būklę ir kasdienę veiklą buvo apskaičiuoti MMSE ir Barthel indeksai. Sirgusiųjų galvos smegenų insultu grupėje MMSE ir Barthel indekso vidurkiai statistiškai patikimai buvo maţesni, negu kontrolinėje grupėje, tai yra jų proto būklė ir sugebėjimas apsitarnauti
21 buvo blogesni (6 lentelė).
Dėl funkcinio pajėgumo sumaţėjimo gali atsirasti depresiškumas. Abi tirtos grupės buvo apklaustos panaudojant Geriatrinę depresijos skalę. Galimas depresiškumas buvo daţnesnis kontrolinėje grupėje nei tiriamojoje grupėje, tačiau ryškus depresiškumas buvo daţnesnis tiriamojoje grupėje (1 pav.). Vertinant GDS pagal lytį, nustatyta, moterims depresiškumas pasireškė daţniau negu vyrams (p=0,043). Pacientai dėl depresiškumo daţnai praranda motyvaciją, o tai lėtina funkcinį atsigavimą ir blogina kasdienę pacientų veiklą.
5 lentelė. Kasdienės veiklos vertinimas
Klausimai Tiriamoji grupė Kontrolinė grupė Statistinis reikšmingumas
Negali Gali Negali Gali
Išeiti iš namų pagal savo poreikius 27 58,7 % 19 31,3 % 39 57,3 % 29 42,7 % P=0,030 Lipti ir leistis laiptais 29 63,1 % 17 36,9 % 40 58,8 % 28 41,2 % P=0,402 Naudotis peiliu, šakute, šaukštu bet kokiomis aplinkybėmis 9 19,6 % 37 80,4 % 7 10,3 % 61 89,7 % P=0,291 Atlikti asmens higieną atitinkančią savo poreikius 20 43,5 % 26 56,5 % 18 26,4 % 50 73,6 % P=0,068 Išsimaudyti vonioje ar duše pagal savo poreikius 19 63 % 17 37 % 37 54,4 % 31 45,6 % P=0,048 Apsirengti ir nusirengti bet kokiomis aplinkybėmis 17 37 % 29 63 % 17 25 % 51 75 % P=0,382 Sulaikyti šlapimą 18 39,1 % 28 60,9 % 22 32,4 % 46 67,6 % P=0,038 P - tarp tiriamosios ir kontrolinės grupių.
22 6 lentelė. MMSE ir Barthel indekso vidurkiai
Tiriamoji grupė Kontrolinė grupė Statistinis reikšmingumas Moterys Vyrai Moterys Vyrai
MMSE (vidurkis) 24,1±0,9 25,5±1,0 26,4±0,5 26,7±0,6 0,006 BI (vidurkis) 58,6±5,2 56,9±5,7 74,3±3,1 68,4±3,9 0,041 P – tarp tiriamosios ir kontrolinės grupės rodiklių
1 pav. Geriatrinės depresijos skalės rodiklių skirstinys tiriamojoje ir kontrolinėje grupėje.
30 27 11 19 12 15 0 5 10 15 20 25 30 35
Nėra depresijos Galima depresija Depresija
kontrolinė gr. tiriamoji gr.
23 2 pav. Geriatrinės depresijos skalės rodiklių skirstinys pagal lytį
25 21 9 24 18 17 0 5 10 15 20 25 30
Nėra depresijos Galima depresija Depresija
vyrai moterys
24
5. REZULTATŲ APTARIMAS
Mūsų duomenimis insulto rizikos veiksniai buvo labai paplitę tiek tarp sirgusiųjų, tiek tarp dar nesirgusiųjų insultu. Geriatriniai pacientai turi didelę riziką susirgti GSI. Tokiems ligoniams reikalinga taikyti prevencines priemones ir aktyviai maţinti modifikuojamų rizikos veiksnių įtaką.
Persirgus GSI lieka įvairios atokios pasekmės, sutrikdančios ţmogaus kasdienį gyvenimą: paţeistų galūnių plegijos arba parezės, koordinacijos ir pusiausvyros sutrikimai, raumenų tonuso ir jutimų sutrikimai, mobilumo ir apsitarnavimo problemos, sąmonės ir arba psichinių funkcijų sutrikimai, kalbos ir suvokimo sutrikimai bei mitybos, rijimo sutrikimai, šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimai [13]. V. S. Doshi ir kiti bendraautoriai teigia, kad komplikacijos po persirgto GSI kyla daţnai ir jas daţniau patiria vyresni nei 65 metų amţiaus pacientai [42]. Atlikus šį tyrimą nustatyta, jog bendras komplikacijų daţnis buvo 31,6 proc. Vyravo šios komplikacijos: Skausmas (69,6%), hemiplegija (65,2%), depresija (47,8%), regėjimo sutrikimai (45,7%), GVT (39,1%), pragulos (37%), afazija (32,6%), nepakankama mityba (21,7%), šlapimo takų infekcija (19%), disfagija (10,9%), demencija (6,5%),
Autorių duomenimis, vyresniems nei 65 metų amţiaus, sergantiems insultu pacientams GVT rizika ţymiai didesnė, nes sumaţėjęs pacientų mobilumas. Daţnai trombozę būna sunku įtarti, nes klinikiniai simptomus (skausmą, galūnės šiltumą, patinimą) maskuoja neurologiniai sutrikimai, ypač sensoriniai [43]. GVT šiame tyrime buvo labiau paplitusi tarp moterų (48%) nei tarp vyrų (28,6%).Tam galėjo turėti reikšmės tai, kad moterys tiriamojoje grupėje buvo vyresnio amţiaus nei vyrai, todėl jų funkcinis pajėgumas buvo ţenkliau sutrikęs, judrumas buvo daugiau apribotas.
Po persirgto GSI pneumonija daţnesniau išsivysto vyresnio amţiaus pacientams. Pneumonija gali būti hipostazinė arba aspiracinė, kartais sukelta mikrobų, daţniausi sukėlėjai Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus [44,45]. Šio tyrimo metu stebėta, kad plaučių pneumonija daţniau sirgo moterys (20%) nei vyrai (9,5%), tai galima sieti su greta išsivysčiusiais rijimo sutrikimais, nes šiame tyrime moterys tolygiai sirgo pneumonija kaip ir turejo rijimo sutrikimų, o vyrams rijimo sutrikimų diagnozuota nebuvo. Hipostazinė pneumonija gali išsivystyti kaip infekcinės kilmės uţdegimas, sąlygotas judrumo sumaţėjimo. Ţenklų judrumo sumaţėjimą galima sieti su pragulų ir šlapimo takų infekcijų atsiradimu. Šios komplikacijos labiau paplitusios moterų tarpe.
Ligoniai, patyrę GSI, daţnai serga ir kitomis ligomis, kurios gali turėti neigiamą poveikį ligos prognozei. Kadangi tyrime dalyvavo geriatrinio amţiaus pacientai svarbu paminėti, kad vyresniems nei 65 metai, kas penkerius metus prisideda po vieną lėtinę ligą. Gretutinės ligos yra svarbus pacientų, persirgusių GSI, funkcinės būklės prognozavimo veiksnys, kuris didina neįgalumo ir mirštamumo riziką [39,40]. Šiame tyrime buvo tirti modifikuojami rizikos veiksniai. Net 52,2% tiriamosios grupės
25 pacientų turėjo rizikos veiksnių, kurie ne tik didina pakartotinio insulto riziką, bet ir turi neigiamos įtakos funkcinės būklės atsigavimui. Kontrolinėje grupėje 48,5% ligonių turėjo modifikuojamų insulto rizikos veiksnių. Taigi, ir tarp pacientų, nesirgusiųjų GSI, rizikos veiksniai buvo labai paplitę.
Literatūroje pateikiami prieštaringi tyrimų duomenys apie lyties įtaką ligos baigčiai. Yra įrodymų, jog tarp išgyvenusių po persirgto GSI pacientų vyrų funkcinės būklės atsigavimas yra geresnis nei moterų. Kelių studijų duomenimis, moterims išlieka ryškesnių motorinių, paţintinių funkcijų paţeidimų, joms kasdienėje veikloje daţniau reikalinga kitų ţmonių pagalba [17, 18]. Mūsų atlikto tyrimo duomenimis kai kurios komplikacijos daţniau išsivystė moteriškos lyties pacientams. Amţius – svarbiausias insulto rizikos veiksnys, turintis įtakos funkcinės būklės atsigavimui po po persirgto GSI [12]. C. Kugler ir kiti autoriai teigia, kad vyresnis amţius turi didelę įtaką mirštamumui, taip pat yra blogas prognozinis rodiklis funkcinės būklės atsigavimui [12]. Pagal P. Navarrete – Navaro amţius ir persirgto GSI sunkumas turi didţiausią reikšmę blogoms baigtims [14]. S. Bagg ir kiti bendraautorių išvados kontraversiškos, nustatyta, kad vyresnis amţius turi maţą įtaką funkcinės būklės pagerėjimo lygiui išrašant ligonį iš gydymo įstaigos [15]. Tačiau J. K. Luk ir bendraautoriai nustatė, kad ne amţius, o geresnė funkcinė būklė hospitalizuojant turi įtakos geresnei prognozei [16]. Mūsų tirtieji asmenys visi buvo geriatrinio amţiaus. Sevyno amţiaus pacientai turi daugiau gretutinių ligų ir kitų veiksnių, kurie blogina funkcinės būklės atsigavimą.
Literatūros duomenimis, insulto sukelti neurologiniai paţeidimai yra svarbūs prognozuojant ligonių, persirgusių GSI, funkcinės būklės atsigavimą. Tyrimų duomenimis, motorikos paţeidimo sunkumas ligos pradţioje yra stiprus prognozinis poţymis prognozuojant pacientų funkcinę būklę ir savarankiškumą per pirmuosius šešis mėnesius po insulto [29]. Šio tyrimo duomenimis po persirgto GSI išsivysčiusios komplikacijos yra daţnos ir tai gali turėti neigiamą įtaką ligos prognozei.
Paţintinės funkcijos yra vienos svarbiausių veiksnių turinčių įtakos ligos baigtims. Lyginant MMSE kontrolinėje ir tiriamojoje grupėse - tiriamojoje grupėje MMSE balas buvo statistiškai reikšmingai maţesnis.
Depresija yra susijusi su gyvenimo kokybe ir turi įtakos jos pablogėjimui po persirgto GSI. Mokslinių tyrimų duomenimis depresija turi neigiamą poveikį funkcinės būklės atsigavimui [33]. Medikamentinis gydymas gali kompensuoti depresijos poveikį, tačiau daug veiksnių ir gretutinių ligų komplikuoja depresijos gydymą vyresnio amţiaus ligoniams [35]. Šio tyrimo metu buvo nustatyta, kad galimas depresiškumas kontrolinėje grupėje buvo paplitęs labiau, nei tiriamojoje grupėje. Tačiau ţenklus depresiškumas tiriamojoje grupėje nustatytas daţniau nei kontrolinėje.
Autoriai paţymi, kad šlapimo nelaikymas pirmomis dienomis po insulto yra nepalankus patyrusių GSI ligonių, funkcinės būklės atsigavimo prognozinis poţymis, stipriai susijęs su funkcinės būklės atsigavimu reabilitacijos metu ir sunkiu neįgalumu. Pacientai, patyrę GSI, 4 kartus daţniau nelaiko šlapimo, lyginant su nesirgusiais GSI [22,23]. Mūsų atlikto tyrimo duomenimis 39,1%
26 tiriamosios grupės ligoniai nesulaiko šlapimo namuose ar uţ jų ribų ir tai blogina jų funkcinį atsigavimą. Paţymėtina, kad trečdalis kontrolinės grupės geriatrinių pacientų taip pat nelaiko šlapimo.
Socialiniai veiksniai. Socialinė paciento aplinka, šeimos narių pagalba turi reikšmingos įtakos paciento funkciniam atsigavimui ir adaptacijai aplinkoje, esant negaliai. Dauguma tyrimų rodo, kad asmenų, persirgusių GSI, gyvenimo kokybė blogėja [25], o tai riboja dalyvavimą socialinėje veikloje [26,27]. Pagal E. Tsouna – Hadjis tyrimą teigiama, kad didesnė šeimos pagalba yra susijusi su didesniu funkcinės būklės gerėjimu, ypač sunkaus insulto atvejais [28]. Taip pat kompleksinė reabilitacija gali padėti pacientams tapti aktyviais socialinės veiklos nariais [32].
Literatūroje pateikiami studijų duomenys apie socialinių veiksnių įtaką ligonių, persirgusių GSI, funkcinės būklės atsigavimui. Dauguma tyrimų rodo, kad aktyvi šeimos narių pagalba yra susijusi su ţenklesniu funkcinės būklės gerėjimu, ypač sunkaus insulto atvejais [28]. Mūsų atliktame tyrime tiriamojoje grupėje dauguma vyrų (39,1%) yra vedę, o dauguma moterų yra našlės (21,7%), arba ištekėjusios (15,2%). Pagal tai, galima teigti, kad vyrai gali tikėtis didesnio šeimos palaikymo.
Apibendrinant galima teigti, kad nors kai kurie insulto rizikos veiksniai bei kasdienės veiklos ir kognityvinės funkcijos sutrikimai buvo labiau paplitę insultu sirgusiųjų grupėje, jie buvo daţni ir kontrolinėje geriatrinių pacientų grupėje. Šie pacientai taip pat turi didelę riziką susirgti insultu, jiems turi būti taikoma aktyvi profilaktika bei gretutinių ligų ir funkcinių sutrikimų bei depresijos diagnostika ir gydymas.
27
6. IŠVADOS
1. Modifikuojamų rizikos veiksnių paplitimas buvo didelis ir tiriamojoje bei kontrolinėje grupėje skyrėsi nedaug (atitinkamai 55,2% ir 48,5%, p>0,05). Daţniausiai pasitaikantys modifikuojami insulto rizikos veiksniai buvo išeminė širdies liga ir hipertenzija.
2. Visiems tiriamosios grupės pacientams po persirgto galvos smegenų insulto išsivystė komplikacijos. Daţnausios komplikacijos buvo skausmas (centrinės kilmės taliaminis skausmas, peties skausmas), afazija, disfagija.
3. Kognityvinę funkciją bei sugebėjimą vykdyti kasdienę veiklą parodantys MMSE ir Barthel indekso rodikliai buvo prastesni sirgusiųjų insultu negu kontrolinėje grupėje. Tačiau nesugebėjimas vykdyti kasdienę veiklą buvo labai paplitęs abiejose grupėse. Bloga nuotaika buvo daţna tarp abiejų grupių pacientų, tačiau ţenklesnis depresiškumas buvo nustatytas tiriamosios grupės pacientams.
28
7. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
GSI yra lengviau išvengti, nei jį išgydyti. Norint sumaţinti pirmojo ar pakartotinio insulto tikimybę, šeimos gydytojams reikėtų daug dėmesio skirti pirminei ir antrinei insulto profilaktikai, koreguoti modifikuojamus rizikos veiksnius. Taip pat gydyti ir atidţiai stebėti išeminę širdies ligą, hipertenziją.
29
8. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Rinkūnienė E. ir kt. Mirtingumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų tendencijos Lietuvoje ir Europos Sąjungos šalyse. Medicinos teorija ir praktika, 2013; 2(19): 130-136.
2. L e t e r m e Y. e t a l . O E C D 2 0 1 2 , H e a l t h a t a G l a n c e : Europe2012 , O E C D Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/9789264183896-en.
3. Meijer R, van Limbeek J, de Haan R. Development of the stroke-unit discharge guideline: choice of assessment instru- ments for prediction in the subacute phase post-stroke. Int J Rehabil Res 2006;29:1-8.
4. Krančiukaitė D, Rastenytė D, Jurėnienė K, Šopagienė D. Persirgusiųjų galvos smegenų insultu gyvenimo kokybė. (Qua- lity of life in stroke survivors.) Medicina (Kaunas) 2007;43: 736-45.
5. Rosamond W, Flegal K, Friday G, Furie K, Go A, Green- lund K, Haase N, et al; American Heart Association Statis- tics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics-2007 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stro- ke Statistics Subcommittee. Circulation. 2007; 115(5):e69- 171.
6. Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, Goldstein LB, et al; American Heart Association/ American Stroke Association Council on Stroke; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; American Academy of Neurology. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Ra- diology and Intervention: the American Academy of Neuro- logy affirms the value of this guideline. Circulation. 2006; 113(10):e409-49.
7. Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Appel LJ, Brass LM, Bushnell CD, Culebras A, et al ; American Heart Associa- tion; American Stroke Association Stroke Council. Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the Ameri- can Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vas- cular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovas- cular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nu- trition, Physical Activity, and Metabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2006; 113(24):e873-923.
8. Rastenyte D, Sopagiene D, Virviciute D, Jureniene K. Di- verging trends in the incidence and mortality of stroke dur- ing the period 1986-2002: a study from the stroke register in Kaunas, Lithuania. Scand J Public Health. 2006; 34(5):488- 95.
9. American Heart Association. Heart disease and stroke statistical update – 2005. Dallas, Texas: AHA; 2004.
30 10. FangY,ChenX,LiH,LinJ,HuangR,ZengJ.Astudyon additional early physiotherapy after stroke and factors affecting functional recovery. Clin Rehabil 2003;17(6):608-17.
11. Inouye M, Hashimoto H, Mio T, Sumino K. Influence of initial status on functional gain for Japanese patients with first cerebral hemorrhage. J Rehabil Med 2001;33(1):12-5.
12. Kugler C, Altenhoner T, Lochner P, Ferbert A. Does age influence early recovery from ischemic stroke? A study from the Hessian Stroke Data Bank. J Neurol 2003;250(6):676-81.
13. Petruševičienė D, Kriščiūnas A. Ligonių, sirgusių galvos smegenų insultu, ergoterapija. Medicina. 2003; 39(11): 1065–70.
14. Navarrete-Navarro P, Rivera-Fernandez R, Lopez-Mutuberria MT, Galindo I, Murillo F, Dominguez JM, et al. Outcome prediction in terms of functional disability and mortality at 1 year among ICU-admitted severe stroke patients: a prospec- tive epidemiological study in the south of the European Union (Evascan Project, Andalusia, Spain). Intensive Care Med 2003;29(8):1237-44.
15. Bagg S, Pombo AP, Hopman W. Effect of age on functional outcomes after stroke rehabilitation. Stroke 2002;33(1):179-85.
16. Luk JK, Cheung RT, Ho SL, Li L. Does age predict outcome in stroke rehabilitation? A study of 878 Chinese subjects. Cerebrovasc Dis 2006;21(4):229-34.
17. Janonienė D, Juocevičius A, Zigmantavičiūtė I, Jamontaitė IE, Vaitkus P, Zaikina A. Sergančiųjų galvos smegenų insultu kompleksinės reabilitacijos veiksmingumas. (The effect of comprehensive rehabilitation in patients after stroke.) Neuro- logijos seminarai 2006;10:82-
18. Paolucci S, Bragoni M, Coiro P, De Angelis D, Fusco FR, Morelli D, et al. Is sex a prognostic factor in stroke rehabiltation? A matched comparison. Stroke 2006;37:2989-94.
19. Kelly PJ, Furie KL, Shafqat S, Rallis N, Chang Y, Stein J. Functional recovery following rehabilitation after hemorrhagic and ischemic stroke. Arch Phys Med Rehabil 2003;84(7): 968-72. 20. Shen Q, Cordato D, Chan DK, Hung WT, Karr M. Identifying the determinants of 1-year post-stroke outcomes in elderly patients. Acta Neurol Scand 2006;113(2):114-20.
21. Cassidy E, O‟Connor R, O‟Keane V. Prevalence of post- stroke depression in an Irish sample and its relationship with disability and outcome following inpatient rehabilitation. Disabil Rehabil 2004;26(2):71-7.
22. Brittain K, Perry S, Shaw C. Isolated urinary, fecal, and double incontinence: prevalence and degree of soiling in stroke survivors. JAM Geriatr Soc 2006;54(12):1915-9.
23. Edwards DF, Hahn M, Dromeric A. Post stroke urinary loss, incontinence and life satisfaction: when does post-stroke urinary loss become incontinence. Neurourol Urodyn 2006; 25(1):39-45. 24. Navarrete-Navarro P, Rivera-Fernandez R, Lopez-Mutuberria MT, Galindo I, Murillo F, Dominguez JM, et al. Outcome prediction in terms of functional disability and mortality at 1 year among ICU-admitted severe stroke patients: a prospec- tive epidemiological study in the south of the
31 European Union (Evascan Project, Andalusia, Spain). Intensive Care Med 2003;29(8):1237-44.
25. Xie J, Wu EQ, Zheng ZJ, Croft JB, Greenlund KJ, Mensah GA, et al. Impact of stroke on health-related quality of life in the noninstitutionalized population in the United States. Stroke 2006;37:2567-72.
26. Hartman-Maeir A, Soroker N, Ring H, Avni N, Katz N. Activities, participation and satisfaction one-year post stroke. Disabil Rehabil 2007;29:559-66.
27. Schiemanck SK, Kwakkel G, Post MW, Kappelle LJ, Prevo AJ. Predicting long-term independency in activities of daily living after middle cerebral artery stroke: does information from MRI have added predictive value compared with clinical information? Stroke 2006;37:1050-4.
28. Tsouna-Hadjis E, Vemmos KN, Zakopoulos N, Stama- telopoulos S. First-stroke recovery process: the role of family social support. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(7):881-7.
29. Fischer U, Arnold M, Nedeltchev K, Schoenenberger RA, Kappeler L, H llinger P, et al. Impact of comorbidity on ische- mic stroke outcome. Acta Neurol Scand 2006;113:108-13.
30. Shen Q, Cordato D, Chan DK, Hung WT, Karr M. Identifying the determinants of 1-year post-stroke outcomes in elderly patients. Acta Neurol Scand 2006;113(2):114-20.
31. Gillen R, Tennen H, McKee T. Unilateral spatial neglect: relation to rehabilitation outcomes in patients with right hem- isphere stroke. Arch Phys Med Rehabil 2005;86(4):763-7.
32. Janonienė D, Juocevičius A, Zigmantavičiūtė I, Jamontaitė IE, Vaitkus P, Zaikina A. Sergančiųjų galvos smegenų insultu kompleksinės reabilitacijos veiksmingumas. (The effect of comprehensive rehabilitation in patients after stroke.) Neurologijos seminarai 2006;10:82-7.
33. Kong KH, Yang SY. Health-related quality of life among chronic stroke survivors attending a rehabilitation clinic. Singapore Med J. 2006; 47: 213–8.
34. Srivastava A, Taly AB, Gupta A, et al. Post-stroke depression: prevalence and relationship with disability in chronic stroke survivors. Ann Indian Acad Neurol. 2010; 13: 123–7.
35. L kk J, Delbari A. Management of depression in elderly stroke patients. Neuropsychiatr Dis Treat. 2010: 6: 539–49.
36. The European Registers of Stroke (EROS) Inves- tigators. Incidence of stroke in Europe at the beginning of the 21st century. Stroke. 2009; 40(5): 1557–63.
37. Juozulynas A, Jurgelėnas A, erymnych J, ir kt. Sveikatos problemų paplitimas ir reikšmė miesto pagy- venusių ţmonių tarpe. Gerontologija. 2006; 7(4): 2008– 13.
38. Engstr m SG, Carlsson L, Ostgren CJ, et al. The importance of comorbidity in analysing patient costs in Swedish primary care. BMC Public Health. 2006; 6: 36.
39. Lee SJ, Go AS, Lindquist K, et al. Chronic con- ditions and mortality among the oldest old. Am J Public Health. 2008; 98(7): 1209–14.
32 associati- on with disability in the older Dutch population between 1987 and 2001. Age Ageing. 2008; 37(2): 187–93.
41. Marengoni A, Winblad B, Karp A, et al. Preva- lence of chronic diseases and multimorbidity among the elderly population in Sweden. Am J Public Health. 2008; 98(7): 1198–200.
42. Doshi S, Say JH, Young SH., Doraisamy P. Complications in stroke patients: a study carried out at the Rehabilitation Me- dicine Service. Changi General Hospital. Singapore Medical Journal. 2003; 44 (12): 643-652.
43. 16. Kozera G, Miszkowska E, Bieniaszewski L et al. Deep vein thrombosis in patients with stroke. Neurol Ne- urochir Pol. 2007; 41(3): 251–8.
44. Petroianni A, Ceccarelli D, Conti V and other. Aspiration pneumonia. Pathophysiological aspects, prevention and management. Panminerva Med. 2006; 48(4): 231–9.
45. Hassan A, Khealani BA, Shafqat S and other. Stroke-associated pneumonia: microbiological data and out- come. Singapore Med J. 2006; 47(3): 204–7.
