LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
FARMACIJOS FAKULTETAS
KLINIKINĖS FARMACIJOS KATEDRA
JOVITA VEPŠTAITĖ
FARMAKOTERAPINIŲ PROBLEMŲ NUSTATYMAS LĖTINIŲ
ŠIRDIES IR KRAUJAGYSLIŲ LIGŲ GYDYME
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas
Lekt. dr. Rima Minkutė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
FARMACIJOS FAKULTETAS
KLINIKINĖS FARMACIJOS KATEDRA
TVIRTINU:
Farmacijos fakulteto dekanas prof. Vitalis Briedis
Data
FARMAKOTERAPINIŲ PROBLEMŲ NUSTATYMAS LĖTINIŲ ŠIRDIES IR
KRAUJAGYSLIŲ LIGŲ GYDYME
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas
Lekt. dr. Rima Minkutė
Data
Recenzentas Darbą atliko
Magistrantė
Jovita Vepštaitė
Data Data
TURINYS
SANTRAUKA ... 5
SUMMARY ... 6
SANTRUMPOS ... 7
ĮVADAS... ... 8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
1.1 Farmakoterapinė problema ... 11
1.2 Farmakoterapinių problemų pasireiškimas ... 11
1.3 Farmakoterapinių problemų priežastys, būdingos lėtinėms ligoms ... 12
1.4 Farmakoterapinių problemų sprendimo būdai ... 14
1.5 Širdies ir kraujagyslių ligų farmakoterapinės problemos ... 15
1.6 Farmacininko vaidmuo arterinės hipertenzijos farmakoterapinių problemų sprendime ... 17
1.7 Farmacininko vaidmuo širdies nepakankamumo farmakoterapinių problemų sprendime ... 20
1.8 Farmacininko vaidmuo kitų širdies ir kraujagyslių ligų farmakoterapinių problemų sprendime ... 21
2. TYRIMO METODIKA ... 22
2.1 Tiriamųjų atranka ir imtis ... 22
2.2 Tyrimo procedūra ... 22
2.2.1 Ligonio vertinimas ... 22
2.2.2 Indikacijos išskyrimas ... 23
2.2.3 Indikacijos įvertinimas ... 23
2.2.4 Indikacijos savistebėsenos vertinimas ... `24
2.2.5 Vartojamų vaistų vertinimas ... 24
2.2.6 Preparatų vartojimo analizė ... 25
2.2.7 Paciento gydymo nurodymų laikymosi įvertinimas ... 25
2.3 Statistinė analizė ... 26
3. REZULTATAI ... 26
3.1 Duomenys įtraukti į analizę ... 26
3.1.2 Vartojamų preparatų charakteristika ... 28
3.1.3 Sąveikų įvertinimas ... 29
3.1.4 Nepageidaujamos reakcijos į vaistą ... 30
3.1.5 Gydymo nurodymų laikymosi įvertinimas ... 31
3.1.6 Indikacijos išskyrimas ... 32
3.1.7 Indikacijų įvertinimas ... 32
3.2 Širdies ir kraujagyslių ligų duomenų analizė ... 34
3.2.1 Širdies ir kraujagyslių ligų indikacijų išskyrimas ... 34
3.2.2 ŠKL indikacijų įvertinimas ... 35
3.2.3 Indikacijos savistebėsena ... 36
3.2.4 ŠKL vaistų charakteristika ... 38
3.2.5 Preparatų vartojimo įvertinimas ... 42
3.2.6 Gydymo nurodymų laikymosi įvertinimas ... 47
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 50
5. IŠVADOS ... 52
6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 53
7. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 54
SANTRAUKA
J. Vepštaitės magistro baigiamasis darbas. Farmakoterapinių problemų nustatymas lėtinių širdies ir kraujagyslių ligų gydyme/ mokslinė vadovė lekt. dr. Rima Minkutė; Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Farmacijos fakulteto Klinikinės farmacijos katedra – Kaunas 2015.
Darbo tikslas: nustatyti farmakoterapines problemas tarp pacientų sergančių lėtinėmis širdies ir kraujagyslių ligomis ir jų paplitimo priežastis.
Uždaviniai: 1) Atlikti širdies ir kraujagyslių ligomis sergančių vaistinės pacientų apklausą apie jų vartojamus preparatus; 2) Nustatyti farmakoterapines problemas pacientams sergantiems lėtinėmis širdies ir kraujagyslių ligomis; 3) Išanalizuoti identifikuotas farmakoterapines problemas ir nustatyti labiausiai paplitusias; 4) Išsiaiškinti galimas nustatytų farmakoterapinių problemų priežastis; 5) Pateikti rekomendacijas identifikuotų farmakoterapinių problemų valdymui.
Metodika: 4 mėnesius buvo atliekama pacientų apklausa apie vartojamus preparatus naudojant iš anksto paruoštą ir validuotą klausimyną. Vaistų vartojimo veiksmingumas įvertintas pagal ligonio jaučiamus simptomus bei objektyvaus tyrimo rezultatus. Rezultatai palyginti pagal vartojimo indikaciją ir lytį. Visi duomenys apdoroti SPSS 20.0 programa taikant neparametrinius statistinės analizės metodus ir palyginimui naudojant 2 kriterijų.
Rezultatai: Tyrime dalyvavo 66 pacientai (22 vyrai, 44 moterys), išanalizuoti 233 vartojami preparatai, 158 indikacijos. 65,5 proc. širdies ir kraujagyslių ligų sudarė AH, 14,9 proc. – ŠRS, 12,6 proc.– KA/IŠL, 7 proc. – ŠN. Nustatytos stiprios galimos sąveikos sudarė 11,5 proc. visų sąveikų skaičiaus, NRV pasireiškė 5,6 proc. vartojamų preparatų, 2,3 proc. ŠKL indikacijų neturėjo paskirto preparato, 62,7 proc. visų ŠKL atvejų reikalingas gydymo koregavimas. Vidutiniškai nurodymų nesilaikoma 83 proc. ŠKL atvejų. Priežastys, lėmusios nurodymų nesilaikymą yra užmaršumas (23,7 proc.), netinkamas vartojimas (18,8 proc.), dozės keitimas (17,8 proc.), kitos (17,8 proc.), vartojimo pastovumas (15,1 proc.) ir vaisto nutraukimas (6,8 proc.).
Išvados: nustatytos penkios farmakoterapinių problemų grupės tiriamojoje grupėje. Didžiausią gydymo nurodymų nesilaikymo priežasčių dalį sudarė užmaršumas, dozės keitimas, netinkamas vartojimas (p < 0,05). Galimos priežastys yra daugiau nei 2 preparatų vartojimas, savistebėsenos nebuvimas. Farmakoterapinių problemų sprendimui rekomenduotina klinikinių farmacininkų konsultacija.
SUMMARY
J. Vepstaite’s master thesis. Identification of drug related problems in treatment of chronic cardiovascular diseases/ scientific leader lect. Dr. R. Minkute; Lithuanian University of Health Sciences Medical Academy Faculty of Pharmacy Department of Clinical Pharmacy – Kaunas 2015.
Objective: to determine drug related problems in patients with chronic cardiovascular diseases and their prevalence cause.
Methods: a survey was conducted of patients about the medicines using a predefined and validated questionnaire for 4 months. Drug consumption efficiency estimated from the patient felt symptoms and objective results. The results are compared by indication and sex. All data were processed using the SPSS 20.0 program nonparametric methods of statistical analysis and comparison with 2 criteria.
Results: the study included 66 patients (22 men, 44 women), were analysed a total of 233 used products in 158 indications. 65.5 percent. of cardiovascular diseases are hypertension, 14.9 percent. – heart rhythm disorders, 12.6 percent. – angina/ coronary heart disease, 7 percent. – heart failure. A strong potential synergies amounted to 11.5 percent. the number of interactions. ADRs occurred in 5.6 percent. used drugs. 2.3 percent. cardiovascular indications had not appointed agent. 62.7 percent. all cardiovascular cases requires treatment adjustment. On average, 83 percent of non-compliance with instructions all cardiovascular cases. Reasons of non-non-compliance is forgetfulness (23.7 percent.), inappropriate use (18.8 percent.), dose modification (17.8 percent.), others (17.8 percent.), consumption stability (15.1 percent.) and drug discontinuation (6.8 percent.).
Conclusion: identified problems are divided into 5 five drug related problems groups. The biggest reasons for the treatment of non-compliance are forgetfulness, dose modification, inappropriate use (p < 0.05). Possible reasons for drug related problems are using more than 2 drugs, auto-observation absence. Recommended solution for drug related problems is clinical pharmacist’s intervention in the treatment process.
SANTRUMPOS
AH – arterinė hipertenzijaAKF – angiotenziną konvertuojantis fermentas AKS – arterinis kraujo spaudimas
BPG – bendrosios praktikos gydytojas
CDS (angl. Clinical Decision Support) – klinikinių sprendimų informacinė sistema
CPOE (angl. Computerized Physician Order Entry) – kompiuterizuotas gydytojo paskyrimo įrašas EQ (angl. Electronic Query) – elektroninė užklausa klinikiniam farmacininkui
FP – farmakoterapinė problema GK – gyvenimo kokybė
IŠL – išeminė širdies liga KA – krūtinės angina
KA/IŠL – krūtinės angina/išeminė širdies liga KMI – kūno masės indeksas
MRM (angl. Medscope Review Mentor) – medicininės ekspertizės programinė įranga
NHLBI (angl. National Heart, Lung and Blood Institute) – nacionalinis širdies, plaučių ir kraujo institutas
NRV – nepageidaujama reakcija į vaistą
PCNE (angl. Pharmaceutical Care Network Europe) – farmacinės priežiūros tinklas Europoj PI – pasikliautinis intervalas
SPSS (angl. Statistical Package for the Social Sciences) – statistinė duomenų analizė ŠKL – širdies ir kraujagyslių ligos
ŠN – širdies nepakankamumas ŠSD – širdies susitraukimų dažnis
ĮVADAS
Lėtinės ligos – tai ligos, kuriomis sergama ilgą laiką ir paprastai jos progresuoja lėtai. Kai kurios iš jų – širdies ir kraujagyslių ligos, lėtinės kvėpavimo takų ligos, diabetas, psichikos ligos – dažniausiai yra pagrindinės mirties priežastys.
Lėtinės širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL) yra viena iš labiausiai paplitusių ligų grupių. Dažniausiai pasitaikanti ŠKL – arterinė hipertenzija (AH). Pagal Lietuvos statistikos departamento duomenis sergamumas hipertenzija Lietuvoje nuo 2004 m. iki 2013 m. 1000 gyventojų pakilo nuo 130,4 iki 229,9 pacientų [1]. Įrodyta, kad sergantieji arterine hipertenzija daug dažniau suserga insultu, miokardo infarktu, širdies nepakankamumu. Sirgti šiomis ligomis rizika ypač padidėja po daug metų nekoreguotos ar blogai koreguotos arterinės hipertenzijos. Tuo tarpu kitų širdies ir kraujagyslių ligų sergamumo rodikliai kyla, tačiau ne taip sparčiai kaip arterinės hipertenzijos, pavyzdžiui, sergamumas išeminėmis širdies ligomis pakilo nuo 56,6 iki 76,6 pacientų 1000 gyventojų [1]. Šiems pacientams nuolat reikalinga medicininė pagalba, pastoviai vartojami vaistai siekiant palaikyti optimalią paciento organizmo būklę. Todėl labai svarbu atkreipti dėmesį į racionalų vaistų vartojimą, jie turi būti parenkami tinkamai, atsižvelgiant į paciento būklę ir tik tada, kai jie yra būtini.
Pacientams sergantiems lėtinėmis ligomis kyla daug pavojų. Pastoviai vartojant vaistinius preparatus išsivysto pripratimas, dažna yra užmaršumo problema, priklausanti nuo amžiaus grupės. Vilniaus miesto klinikinėje ligoninėje atlikto tyrimo su lėtinėmis širdies ir kraujagyslių ligomis sergančiais pacientais (amžiaus vidurkis 67,6 m. ± 11,6 m.) duomenimis dažniausios gydymo režimo pažeidimo priežastys buvo užmaršumas (56,2 proc.), susierzinimas, nenoras vartoti vaistus (57,9 proc.), savijautos pagerėjimas (43,8 proc.), vaistų šalutinis poveikis (36,4 proc.) [2]. Taigi, lėtinės ligos reikalauja nuolatinio stebėjimo ir priežiūros, kad neprogresuotų ir netaptų mirties priežastimi. Dėl šių ligų kyla įvairios farmakokinetinės ir farmakodinaminės problemos, kinta kitų vaistų pasisavinimas. Dažnai dėl netinkamo vaistų paskyrimo daugėja rizikos veiksnių. Todėl labai svarbu išsiaiškinti farmakoterapines problemas ir kuo skubiau imtis įvairių priemonių jas sprendžiant.
Dažnai sunku nusakyti mirties priežastį, tačiau daugėja įrodymų, kad daugelio jų buvo galima išvengti. Gydymo neefektyvumas, mirtis kaip to pasekmė, dažnai ištinka dėl farmakoterapinių problemų pasireiškimo ir laiko stokos, siekiant jas ištaisyti. Visos farmakoterapinės problemos apima 6 pagrindines kategorijas: (1) nepageidaujamas reakcijas; (2) vaisto parinkimo problemas; (3) dozavimo problemas; (4) vaisto vartojimo problemas; (5) sąveikas; (6) kitas [3]. Šios kategorijos dažniausiai ir tampa paciento, sirgusio lėtinėmis širdies ir kraujagyslių ligomis, mirties priežastimi.
Šiuo metu širdies ir kraujagyslių ligos sudaro didžiausią dalį viso mirštamumo ne tik Lietuvoje, bet ir pasaulyje. Pagal Lietuvos statistikos departamento duomenis 2013 m. mirtingumas šalyje siekė 41511 žmonių, iš kurių 23361 pacientas sirgo širdies ir kraujagyslių ligomis. Lietuvos
statistikos departamento duomenimis, 2013 m. nuo širdies ir kraujagyslių ligų mirė 47,6 proc. vyrų ir 65 proc. moterų nuo visų mirusiųjų skaičiaus tais metais. Mirtingumas Europoje nuo širdies ir kraujagyslių ligų vidutiniškai buvo 472,47 vyrų ir 295,71 moterų 100 000 gyventojų. Lietuva viršijo šiuos rodiklius 22 proc. vyrų ir beveik 12 proc. moterų tarpe. Pagrindinės mirties priežastys buvo lėtinės reumatinės širdies ydos, arterinė hipertenzija, miokardo infarktas, aterosklerozė, smegenų kraujotakos ligos, o didžiausią dalį sudarė kitos išeminės širdies ligos [4].
Didėjant sergamumui lėtinėmis širdies ir kraujagyslių ligomis, ryškėjant farmakoterapinėms problemoms, atsiranda vis didesnis specialistų bei tyrimų poreikis, norint spręsti šias problemas, nustatyti priežastis bei būdus jas ištaisyti. Lietuvoje šioje srityje atliekama mažai tyrimų, todėl reikia naujų mokslinių studijų, siekiant pagerinti lėtinių ŠKL gydymą pacientams. Todėl teorinė šio tyrimo reikšmė yra siejama su farmakoterapinių problemų identifikavimu lėtinėmis širdies ir kraujagyslių ligomis sergantiems pacientams, praktiškai šis tyrimas gali padėti gerinant vaistų vartojimą, jų veiksmingumą ir saugumą pacientams. Tyrimo tikslas – nustatyti farmakoterapines problemas, paplitusias gydant ŠKL, ir galimas jų priežastis, tokiu būdu prisidedant prie teigiamų gydymo pokyčių pacientams.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: nustatyti farmakoterapines problemas tiriamojoje imtyje tarp pacientų sergančių lėtinėmis širdies ir kraujagyslių ligomis ir jų paplitimo priežastis.
Darbo uždaviniai:
1. Atlikti širdies ir kraujagyslių ligomis sergančių vaistinės pacientų apklausą apie jų vartojamus vaistinius preparatus/maisto papildus.
2. Nustatyti farmakoterapines problemas pacientams sergantiems lėtinėmis širdies ir kraujagyslių ligomis.
3. Išanalizuoti identifikuotas farmakoterapines problemas ir nustatyti labiausiai paplitusias. 4. Išsiaiškinti galimas nustatytų farmakoterapinių problemų priežastis.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Farmakoterapinė problema
Vaistai yra gydomoji priemonė. Jie turėtų išgydyti, apsaugoti arba padėti nustatyti ligas, jų požymius ar simptomus, tačiau netinkamas jų vartojimas gali turėti įtakos paciento liguistumui ar net mirčiai [5]. Pastaraisiais metais vis daugiau dėmesio skiriama būtent gydymo vaistais klaidoms. Taip atsirado farmakoterapinės problemos apibrėžimas – plati sąvoka, apimanti visas su vaistais ir neefektyviu vaistų vartojimu susijusias problemas.
Apžvelgiant literatūrą, nagrinėjančią šias problemas, pastebima, jog įvairias studijas sunku palyginti dėl skirtingų apibrėžimų ir klasifikacijų. Šiuo metu žinoma ir yra priimta keletas jų klasifikacijų, tokių kaip PCNE (angl. Pharmaceutical Care Network Europe), priimta 1991 m. ir plačiausiai naudojama Europoje ir kitos (Norvegijos sistema, ABC sistema, ASHP, Cipolle, Granada,
Hanlon, Hepler/Strand, Krska, Mackie, PAS, PI-doc., SHB-SEP, Westerlund) [3, 6, 7]. Kiekvienu
atveju mokslininkai ar farmacijos specialistai gali rinktis kuria naudotis, kadangi jos visos yra validuotos, atitinka reikalavimus: yra tinkamos, priimtinos, įvykdomos, lengvai interpretuojamos, tikslios, patikimos ir sparčiai pritaikomos.
Su vaistų vartojimu susijusios problemos dažniausiai yra išvengiamos. Tačiau ne visada tai įmanoma dėl polifarmacinės farmakoterapijos, nepakankamų medicinos darbuotojų žinių bei vaistus vartojančių pacientų. Foppe van Mil (2005) savo straipsnyje teigia, kad farmakoterapinės problemos gali kilti dėl trijų priežasčių: dėl paties paciento kaltės, gydytojo paskyrimo ar vaisto išdavimo vaistinėje [7].
Dažnai dėl skubėjimo, perkrautos darbotvarkės, atidumo stokos laiku neatlikti laboratoriniai tyrimai ir gydytojų ar kitų sveikatos apsaugos darbuotojų atmestinas požiūris į paciento situaciją tampa lemiančiu klaidingos farmakoterapijos veiksniu. Vaistų išdavimas vaistinėje dažnai tampa iššūkiu, kadangi sunku perskaityti gydytojo išrašytą receptą, klaidingai interpretuojamas paskyrimas, parduodama ne ta pakuotė, neperskaitomas informacinis lapelis ar suteikiama neteisinga informacija. Problemos, kurias nulemia patys pacientai, yra labai dažnos, tačiau retai identifikuojamos. Todėl labai svarbu rasti būdą identifikuoti visas šias problemas ir jas spręsti laiku.
1.2 Farmakoterapinių problemų pasireiškimas
Informacija apie farmakoterapines problemas plinta vis sparčiau, jų sprendime dalyvauja vis daugiau vaistininkų ir įvairių sričių terapinės ligoninės komandos. Nuo 2002 m. gegužės iki gruodžio
mėnesio į tyrimą buvo įtraukti 827 pacientai iš penkių Norvegijos ligoninių. Gauti demografiniai duomenys, informacija apie vartojamus vaistus, medicininė istorija, laboratoriniai duomenys ir klinikiniai/farmakologiniai rizikos veiksniai. Vidutiniškai nustatyta 2,6 farmakoterapinės problemos vienam ligoniui. Viso buvo įregistruota 2128 problemų ir 1583 (74 proc.) buvo pateiktos diskusijai. Dalis problemų buvo išspręstos tiesioginio kontakto su slaugytojais ar pacientais metu [8].
2006 m. Didžiojoje Britanijoje, Bristolyje vykdyto tyrimo metu, interviu būdu 98 asmenų, vartojančių vaistus širdies ir kraujagyslių ligoms gydyti, namuose surinkti duomenys apie pacientus ir jų vartojamus vaistus. Interviu buvo skirtas tam, kad išsamiai ištirti su vaistais susijusias problemas iš dalyvių pozicijos. Nustatyta, kad širdies ir kraujagyslių ligos paprastai yra valdomos vartojant receptinius vaistus kartu rekomenduojant gyvenimo būdo pakeitimus. Tyrime išnagrinėtos penkios kategorijos su vaistų vartojimu susijusių problemų iš paciento perspektyvos: šalutinio poveikio valdymas (18 pacientų), skirtingas požiūris į vaistų vartojimą (33 pacientai), pažinimo, praktinių ir jutimo sutrikimai (19 pacientų), informacijos ar supratimo stoka (28 pacientai) ir problemos, susijusios su prieiga prie farmacinės paslaugos (36 pacientai) [9].
1.3 Farmakoterapinių problemų priežastys, būdingos lėtinėms ligoms
Lėtinės ligos tampa vienu iš didžiausių šiuolaikinio žmogaus gyvenimo trukdžių. Tokios ligos trunka ilgą laiką ir dažniausiai lėtai progresuoja, jei dėl kokių nors komplikacijų nevirsta žaibiškomis formomis ir nesibaigia mirtimi. Šios ligos turi būti nuolat prižiūrimos gydytojų, griežtai kontroliuojama jų eiga, atliekami reikalingi laboratoriniai tyrimai, tam kad būtų galima suvaldyti ligos progresavimą. Išskiriama keletas farmakoterapinių problemų priežasčių: senyvas amžius, sergamumas keliomis lėtinėmis ligomis vienu metu, lytis, polifarmacija.
Viena iš dažniausių farmakoterapinių problemų atsiradimo priežasčių yra senyvas amžius ( > 65 metai). 2002–2004 m. atliktame tyrime dalyvavo 60–99 metų 959 Vilniaus miesto gyventojai, iš jų 299 vyrai ir 660 moterų. Respondentų sergamumas lėtinėmis ligomis buvo nustatytas pagal anketoje pateiktą labiausiai paplitusių lėtinių ligų sąrašą. Rezultatai parodė, kad specifines lėtinių ligų problemas turėjo 58,9 proc. visų tyrime dalyvavusių pacientų, o pagrindinę pasiskirstymo dalį sudarė širdies ligos, širdies ritmo sutrikimai, krūtinės angina, aukštas kraujospūdis, insultas [10].
2010 m. publikuotame valstybinio Lietuvos mokslinių tyrimų instituto moksliniame straipsnyje teigiama, kad tyrimo metu ištirti 825 ilgaamžiai (90 metų ir vyresni pacientai). Dažniausiai jie sirgo širdies ir kraujagyslių ligomis (55,6 proc.), pusei iš jų buvo hipertenzija. Moterys arterine hipertenzija, smegenų kraujotakos ligomis, artritais ir katarakta sirgo dažniau negu vyrai. Lėtinių ligų skaičiaus vidurkis vienam žmogui buvo 2,67 ± 1,38. Dviem ir daugiau ligų sirgo 72,8 proc. tirtų
asmenų. Autoriai teigia, kad ankstesnių tyrimų metu tiriant 60–85 m. žmones, sergamumas ne viena lėtine liga buvo nustatytas 60 proc. žmonių, o tiriant ilgaamžius 72,8 proc. atvejų [11].
Nusakant lyties įtaką, pagal Lietuvos statistikos departamento duomenis, mirtingumas sergant ŠKL ligomis 2013 m. buvo 47,6 proc. vyrų ir 65 proc. moterų nuo visų mirusiųjų skaičiaus [12]. Tačiau sergamumas yra didesnis tarp 45–55 metų vyrų – jie serga žymiai dažniau, nei to paties amžiaus moterys. Moterys pradeda sirgti dešimčia metų vėliau, tačiau po menopauzės sergamumo skirtumas ženkliai sumažėja, o vyresniame amžiuje (virš 65 metų) – susilygina su vyrų [1].
2006 m. Jungtinėse Amerikos Valstijose, Indianos valstijoje, Indianapolyje atlikto tyrimo metu nustatyta, kad apie 79 proc. pacientų (iš 492 arterine hipertenzija sirgusiųjų) vartojo vaistus be priežiūros ir 58 proc. nesinaudojo vaistų priminimais, todėl jų gydymui buvo paskirta klinikinių farmacininkų priežiūra, siekiant pagerinti gydymo rodiklius, skatinti pacientus laikytis gydytojų nurodymų, vartoti vaistinius preparatus tada, kada reikia, kaip reikia. Nustatyta, kad pagrindiniai aspektai, lemiantys sunkiai kontroliuojamą AKS, buvo amžius, lytis, rasė ir depresija. Vyresnis amžiaus buvo vienintelis kintamasis stipriausiai susijęs su sistolinio ir diastolinio kraujospūdžio kontrole (p ≤ 0,001) [13].
Į ispanų mokslininkų tyrimą buvo įtraukti 964 hospitalizuoti ligoniai – 29,8 proc. pacientų buvo aptikta bent viena farmakoterapinė problema (FP). Kintamieji, susiję su didesne šių įvykių rizika buvo polifarmacija, moteriška lytis ir pirmasis vaistų paskyrimas. Pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu ar kitomis širdies ir kraujagyslių ligomis, farmakoterapinių problemų pasireiškimo dažnis buvo 69 proc. ir 78 proc., atitinkamai [14].
Sveikatos priežiūros specialistai privalo tinkamai skirti vaistus ir vengti pavojų, susijusių su jų
vartojimu, tokių kaip nepageidaujamas poveikis, vaisto/vaisto sąveika, vaisto/ligos sąveika ar netinkamas dozavimas. JAV, Pietų Karolinoje vykdyto tyrimo metu, iš 1270 vertintų pacientų, 29,4 proc. vartojo 6 ar daugiau vaistų vienu metu, 15,7 proc. (199 pacientams) nustatyta vienas ar daugiau potencialiai netinkamų vaistų, ir 9,3 proc. ligonių atitiko abu šiuos kriterijus [15]. Polifarmacija yra vienas iš sunkiausiai kontroliuojamų veiksnių, kadangi ji yra sunkiai išvengiama. Ji veda prie farmakoterapinių problemų, įskaitant ekonominę naštą, pacientų nurodymų nesilaikymą, ir iš dalies nenuspėjamas vaistų tarpusavio sąveikas. Todėl pacientai, ypač turintys pažengusius širdies sutrikimus turi būti prižiūrimi patyrusių specialistų, kurie suvokia sąveikas ir gali užkirsti kelią vaistų sukeliamam neigiamam poveikiui [16].
1.4 Farmakoterapinių problemų sprendimo būdai
Vienas reikšmingiausių farmakoterapinių problemų sprendimo būdų yra klinikinio farmacininko įtraukimas į gydymo procesą. Klinikinis farmacininkas turi identifikuoti galimas ir esamas su vaistų vartojimu susijusias problemas, išvengti prieš tai buvusių ir išspręsti pastarąsias [17]. Klinikinės farmacijos paslaugos sumažina hospitalizavimo laikotarpį, gydymo vaistais klaidų skaičių, nepageidaujamų reakcijų pasireiškimą, gydymo išlaidas ir didina žmonių išgyvenamumą. Klinikiniai vaistininkai dalyvauja įvairių sričių lėtinių ligų valdymo programose, tokių kaip hipertenzija, cukrinis diabetas ir dislipidemija [18].
Teigiama, kad klinikinių vaistininkų priėmimas visuomenėje siekia 41–96 proc. Kaip rodo 2007 m. paskelbtų tyrimų rezultatai Norvegijoje, Danijoje, Švedijoje, Belgijoje ir kitose Europos šalyse, kuriose klinikinė farmacija yra dar kuriama, rasta panaši klinikinės farmacijos konsultacijos/intervencijos (angl. intervention) procentinė išraiška [19].
Vaistininko įtraukimas į multidisciplinines komandas pasirodė naudingas. Gattis (2013) ir bendraautoriai pastebėjo, kad įtraukiant klinikinį vaistininką kaip narį multidisciplinėje širdies nepakankamumo (ŠN) komandoje sumažėjo visų mirtingumo priežasčių ir ŠN įvykių. Teigta, kad vaistininko pacientų priežiūros sisteminis įvertinimas gydyme ženkliai sumažina visas (tame tarpe ir ŠN) hospitalizacijas [18].
Prastas vaistų vartojimo režimo laikymasis vyrauja tarp ambulatoriškai hipertenziją besigydančių pacientų ir tai prisideda prie prastos kraujospūdžio kontrolės. Ligoninėse rekomenduojama įsteigti specializuotą hipertenzijos kliniką, kur būtų vystomas intensyvesnis sveikatos mokymo paketas, taip pat gali būti įvesta visuomenės informavimo programa dėl vaistų vartojimo nurodymų laikymosi [20]. Farmacinė konsultacija hipertenzijos pacientams gali žymiai sumažinti sistolinį kraujo spaudimą. Šios konsultacijos (daugiausiai vaistų valdymas ir pacientų mokymas) vykdomos medicinos klinikose ir bendruomenės vaistinėse [21].
Statistiniai duomenys rodo, kad beveik vienas iš penkių kanadiečių (apie 4,6 mln. 20 ir 79 metų amžiaus žmonių) turi aukštą kraujo spaudimą[22]. Jungtinėse Amerikos Valstijose ir Kanadoje, maždaug 50 proc. ir 35 proc. atitinkamai, hipertenzija nėra kontroliuojama šia liga sergantiems ligoniams. Todėl šiuo metu atliekamas tyrimas, atrinkus 15 bendruomenių ir 17 farmacininkų, kurie stebi ir konsultuoja pacientus. Prognozuojama, kad šis tyrimas suteiks aukšto lygio įrodymų dėl klinikinio vaistininko įtakos [23].
Kaip pagalba klinikiniams vaistininkams yra kuriamos įvairios kompiuterinės sistemos, kurios turi padėti greičiau apdoroti duomenis ir nustatyti galimas farmakoterapines problemas. Komercinė ekspertinė sistema, Medscope Review Mentor (MRM), buvo sukurta siekiant padėti vaistininkams aptikti galimas su vaistų vartojimu susijusias problemas. MRM nustatė žymiai daugiau galimų FP nei
vaistininkai. Prognozuojama, kad MRM turės plačią taikymo sritį dėl plačios FP įvairovės, kurią nustatė vaistininkai. Farmacininkai nustatė 2020 FP, bendrasis vidutinis skaičius 3,5 ± 1,8 pacientui, o MRM nustatė 3209 FP, iš kurių buvo paliktos 2953 MRM FP, vidurkis 5,2 ± 2,8 [24].
Klinikiniai vaistininkai ir kompiuterizuotos gydymo įvedimo sistemos (CPOE/CDS) (Computerized physician order entry (CPOE) su clinical decision support (CDS)) gali sumažinti su vaistų vartojimu susijusias problemas. Apžvelgus 1206 vaistų vartojimą, buvo nustatytos 442 galimos FP. 286 (65 proc.) FP buvo laikomos svarbiomis ir 247 (56 proc.) buvo siūloma farmacininko konsultacija. CPOE/CDS perspėjimas buvo sukurtas 35 (8 proc.) iš klinikinio farmacininko identifikuotų problemų. Su vaistais susijusios problemos vis dar pasitaiko po CPOE/CDS įgyvendinimo, programa dar turi būti tobulinama, tačiau tikimasi, kad su ja klinikinis vaistininkas galės pagerinti vaistų saugumo priemones skirtingoje sveikatos priežiūros aplinkoje [25].
2010 m. šveicarų mokslininkų paskelbto tyrimo tikslas buvo sukurti ir patvirtinti klinikinių vaistininkų pagalbos įrankį, kurį sudaro elektroninės užklausos (EQ) struktūra nustatyta ligoniui, kuriam gresia farmakoterapinė problema. EQ identifikuojami pacientai buvo palyginti klinikinio farmacininko, atliekant vaistų peržiūrą kartu su visų elektroninių medicininių įrašų patikrinimu. Tyrime dalyvavo 501 pacientas, 4 klinikiniai farmacininkai. EQ nustatė galimas FP 64,7 proc. (N = 324) pacientams stacionare. Farmacininkai aptiko bent vieną FP 64,9 proc. (N = 325) visų pacientų. Buvo pasiektas sistemos jautrumas (85,1 proc.) ir specifiškumas (60,4 proc.). Su tokia atrankos įrankio specifika, lengvėja ir greitėja ligonių patikra, kuriems gresia pavojus dėl FP [26].
1.5 Širdies ir kraujagyslių ligų farmakoterapinės problemos
Atsižvelgiant į Lietuvos statistiką, Lietuvos širdies asociacijos bei literatūros duomenis, galima teigti, kad labiausiai paplitusios yra širdies ir kraujagyslių lėtinės ligos: arterinė hipertenzija, širdies nepakankamumas, širdies ritmo sutrikimai, krūtinės angina, krešumo sutrikimai [27]. Didžiausią dalį sudaro arterinė hipertenzija, kuri dažnai yra vienas iš kitų susirgimų rizikos veiksnių [1]. Gydant šias ligas dažnai pasitaiko farmakoterapinės problemos, kadangi ilgą laiką vaistai vartojami be pertraukos, dažnai keičiamas gydymo algoritmas, ieškoma optimaliausio ir veiksmingiausio vaistų vartojimo režimo, todėl dažnai pasitaiko klaidų ar problemų, kurias būtina tuoj pat taisyti. Šias problemas lemia ne tik gydytojai, bet ir patys pacientai.
Vaistų vartojimo nurodymų nesilaikymas greičiausiai didės, kadangi gyventojai sensta ir vartoja daugiau vaistų lėtinėms ligoms gydyti. Buvo nustatyta, kad nekokybiškas vaistų vartojimas buvo stipriai susijęs su nepageidaujamais širdies reiškiniais, įskaitant vainikinių širdies ligų mirtį, miokardo infarktą ir insultą. Vrijens ir bendraautoriai nustatė, kad apie pusę visų pacientų
antihipertenzinius vaistus nustojo vartoti per 1 metus nuo pradinio vaisto paskyrimo. Jie taip pat nustatė, kad bent 1 dieną, pacientai praleidžia 10 proc. reguliarios vaistų dozės [28].
Daugiau nei 26 proc. žmonių visame pasaulyje, buvo diagnozuota hipertenzija ir jos paplitimo augimas su amžiumi [29]. Lee, Wang (2013) ir bendraautoriai teigia, kad tik trečdaliui Kinijos gyventojų sėkmingai kontroliuojamas kraujospūdis – dažniausiai dėl prasto vaistų vartojimo. Bendras antihipertenzinių vaistinių preparatų teisingo nurodymų laikymosi procentas (65,1 proc.) buvo ne toks didelis, kaip ankstesniame tyrime tarp Kinijos gyventojų (85,5 proc.) ir buvo šiek tiek mažesnis nei laikyta norma 71,6 proc. tarp miesto sveikatos klinikos pacientų Jungtinėse Amerikos Valstijose [30].
Afrikos mokslininkų, Zimbabvėje atlikto tyrimo metu buvo apskaičiuota, kad per pirmuosius gydymo metus 16 proc. – 50 proc. hipertenzija sergančių pacientų nutraukia savo gydymą antihipertenziniais vaistais. Daugiau kaip 65 proc. pacientų savanoriškai nustojo vartoti receptinius vaistus. Kraujospūdžio kontrolė buvo pasiekta 52 proc. dalyvių. Tai kur kas mažiau nei pageidaujama, atsižvelgiant į tai, kad pacientai nuolat yra kontrolės būsenoje [31].
Niquille (2010) teigė, kad tyrime dalyvavo 85 pacientai, besigydantys širdies ir kraujagyslių
ligas ambulatoriškai. Gydymo planą peržiūrėjo 11 vaistininkų, bendradarbiaudami su 61 bendrosios praktikos gydytoju (BPG), kartu buvo gauti medicininiai išrašai bei pacientų apklausa. FP nustatymas ir jų koregavimas buvo susiję su didesne tikimybe pasiekti klinikinį tikslą (PI (pasikliautinis intervalas) 95 proc.: 1,1–10,5; p = 0,01), turėti geresnę fizinę gyvenimo kokybę (PI 95 proc.: 0,9–7,3; p = 0,05) ir mažesnes bendrąsias sveikatos priežiūros išlaidas (PI 95 proc.: 1,1–9,8; p = 0,02). Todėl tyrimas rodo, kad šie veiksniai yra statistiškai susiję su farmakoterapinėmis problemomis. Dauguma įtrauktų pacientų turėjo bent vieną FP (69 proc.), pavyzdžiui, negavo reikalingo vaisto remiantis klinikiniais duomenimis ar diagnoze (statinų arba mažos dozės acetilsalicilo rūgšties kiekvieną dieną), buvo paskirti nereikalingi vaistai (digoksinas ar alopurinolis be jokių indikacijų). Problemos buvo susiję su trimis terapinėmis klasėmis: antihipertenziniais, lipidų koncentraciją mažinančiais vaistais, preparatais nuo diabeto [32].
Nascimento (2009) ir bendraautorių atlikto tyrimo metu Brazilijoje, Belo Horizonte labiausiai
paplitę buvo lėtinės ligos, tokios kaip arterinė hipertenzija (19,7 proc.), sutrikęs lipoproteinų metabolizmas (6,3 proc.), ir cukrinis diabetas (4,8 proc.). Pagrindinės identifikuotos farmakoterapinės problemos buvo veiksmingumo trūkumas gydant širdies ir kraujagyslių sistemos ligas, atitinkamai 13,8 proc. visų nustatytų problemų. Atsižvelgiant į tai, kad hipertenzija buvo dažniausia problema, tikslinga pabrėžti, nuolatinio stebėjimo svarbą pacientams su šia liga [33].
Malaizijos mokslininkų studijos metu, iš 477 dalyvių, 268 (56,2 proc.) sirgo cukriniu diabetu, 320 (67,1 proc.) hipertenzija ir 299 (62,9 proc.) hiperlipidemija, 53,7 proc. turėjo bent vieną su vaistais susijusią problemą. Jos apėmė vaistų vartojimo problemas (33,3 proc.), nepakankamą informuotumą ir žinias apie ligos būklę ir vaistus (20,4 proc.), nepageidaujamas vaistų reakcijas (15,6 proc.), terapinį
nepakankamumą (13,9 proc.), vaistų parinkimo problemas (9,5 proc.) ir dozavimo problemas (3,4 proc.). Daugiau nei pusė iš bendrosios svarbos farmacinių neatitikimų (52 proc.) buvo klasifikuojami kaip tikriausiai kliniškai nereikšmingi, 38,9 proc. su minimalia klinikine reikšme, 8,9 proc., kaip tikrai kliniškai reikšmingi ir galintys sukelti žalos pacientui, o vienas (0,2 proc.) buvo klasifikuojamas kaip pavojingas gyvybei [34].
Black (2003) ir bendraautoriai teigia, kad problemos apsunkinančios arterinės hipertenzijos
valdymą senyvame amžiuje yra širdies nepakankamumas bei demencija. Straipsnyje dar kartą pabrėžiame, kad hipertenzijos gydymui reikalingas daugiau nei vienas vaistas. Atlikto ALLHAT tyrimo metu nustatyta, kad tik 39 proc. sergančiųjų vartojo po vieną preparatą arterinės hipertenzijos gydymui, kiti 39 proc. vartojo du, o likę po tris ir daugiau [35]. JAV 1988-1991 m. atliktų studijų metu tirtas 9901 pacientas visoje šalyje, atsižvelgta į klinikinius tyrimus ir pacientų apklausą. Vivian (2002) teigė, kad hipertenzija yra tinkamai kontroliuojama tik 24 proc. visų pacientų, kuriems diagnozuota ši liga [36]. Vartojant daugiau preparatų didėja vaisto/vaisto sąveikos tikimybė, per ilga veikimo trukmė, vaistų poveikio dubliavimas [14].
1.6 Farmacininko vaidmuo arterinės hipertenzijos farmakoterapinių problemų
sprendime
Arterinė hipertenzija Jungtinėse Amerikos Valstijose yra dažniausia priežastis, dėl kurios pacientai kreipiasi į gydytojus. Paskutiniais Framingtono širdies tyrimo duomenimis, teigiama, kad 70 milijonų JAV piliečių hipertenzija sirgs jau 2020 m. Žmonių, kurių amžius yra 65 ir daugiau metų, rizika susirgti arterine hipertenzija siekia 90 proc. tiek vyrams, tiek moterims. Šiuo metu JAV hipertenzija serga 50 milijonų piliečių, iš kurių 80 proc. yra 65 metų ir vyresni [35]. Todėl pastebimas vis didesnis specialaus medicininio personalo (klinikinių farmacininkų) poreikis, kuris padėtų kontroliuoti arterinės hipertenzijos paplitimą ir gydymo procesą.
JAV vykdytas prospektinis, randomizuotas, kontroliuojamas tyrimas, kurio metu buvo įvertintas klinikinio farmacininko inicijuotas kraujospūdžio stebėjimas ir jo konsultacija kraujospūdžio kontrolei, įvertinant gydymo atitikimą ir ligos poveikį gyvenimo kokybei (GK). Tiriamieji buvo 36 pacientai, sergantys nekontroliuojama 1 arba 2 laipsnio hipertenzija. 18 jų priklausė tiriamiesiems, o kiti 18 buvo kontrolinėje grupėje. Tiriamojoje grupėje vidutinis absoliutus sistolinis ir diastolinis spaudimas buvo gerokai sumažėjęs (17,0 ir 10,5 mmHg, p <0,0001), o kontrolinėje grupėje (7,0 ir 3,8 mmHg, p = 0,12 ir p = 0,09 atitinkamai). Tyrimo metu 83,3 proc. konsultuotų tiriamųjų patyrė vaistų vartojimo pokyčius lyginant su 33 proc. kontrolinės grupės pacientais. Tai sudarė dozavimo padidinimą, kito preparato pridėjimą arba vaisto pakeitimą. Remiantis šiais duomenimis, galime daryti
išvadą, kad kraujospūdžio stebėjimas namuose, kartu su klinikinio farmacininko konsultacija yra veiksmingas būdas pagerinti kraujospūdžio kontrolę pacientams su nekontroliuojama hipertenzija, kadangi net 44 proc. konsultuotos grupės pacientų po 6 mėnesių pavyko pasiekti kontroliuojamą hipertenziją, lyginant su 22 proc. kontrolinės grupės pacientų [37].
2002 m. Filadelfijoje, Pensilvanijoje atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti, ar klinikinio farmacininko valdoma hipertenzija pasiekia geresnių gydymo rezultatų, palyginti su tradiciniais sveikatos priežiūros specialistais (gydytojais). Jame dalyvavo 56 pirmine arterine hipertenzija sergantys pacientai: 27 tiriamosios grupės ir 29 kontrolinės. Konsultuotos grupės pacientai kartą per mėnesį turėjo susitikti su klinikiniu farmacininku, kuris padarė atitinkamus pakeitimus jų farmakoterapijoje – pakoregavo dozes ar paskyrė kitus preparatus. Tyrimas truko 6 mėnesius, 21 (81 proc.) konsultuotos grupės pacientui pasiektas kraujospūdis apie 140/90 mmHg tyrimo pabaigoje, palyginti tik su 8 (30 proc.) kontrolinės grupės [36].
Kitas tyrimas vykdytas Kalifornijoje, Los Andžele 2003 m., jo tikslas taip pat sumažinti kraujospūdį pacientams ir palyginti bendrą pacientų diagnozės valdymą dalyvaujant pirminės sveikatos priežiūros gydytojams ir klinikiniams farmacininkams su įprastiniu gydymu. Tyrime dalyvavo 197 pacientai, sergantys nekontroliuojama hipertenzija. Tiriamajai ir kontrolinei grupei kraujospūdis sumažėjo (sistolinis -22 ir -11 mmHg, atitinkamai; diastolinis -7 ir -8 mmHg, atitinkamai, p < 0,01). Optimalus kraujospūdis pasiektas konsultuotoje grupėje, 60 proc. pacientų, lyginant su kontroline 43 proc. (p = 0,02) [38].
Green (2008) ir bendraautoriai teigė, kad jų atliktame tyrime dalyvavo 778 dalyviai 25–75
metų amžiaus su nekontroliuojama hipertenzijai ir turintys interneto prieigą. Priežiūros modelis buvo pristatytas 2005 m. birželio – 2007 m. gruodžio mėnesį. Lyginant su įprasta priežiūra, pacientai, kurie turėjo pradinį sistolinį AKS 160 mmHg arba didesnį, ir turėjo kraujospūdžio monitoringą namuose (interneto mokymus kartu su vaistininko priežiūra) tyrimo pabaigoje turėjo mažesnį sistolinį AKS (-13,2 mmHg [PI 95, -19,2 iki -7,1]; p < 0,001) ir diastolinį (-4,6 mmHg [PI 95, -8,0 iki -1,2]; p < 0,001) ir pagerino kraujospūdžio kontrolę (santykinė rizika 3,32 [PI 95, 1,86–-5,94 ]; p < 0,001) [39].
Atlikta literatūros analizė rodo, kad farmacininkas gali sumažinti nepageidaujamas reakcijas į vaistus. Siekiant nustatyti farmacininko konsultacijos poveikį nepageidaujamoms reakcijoms ir gydymo vaistais klaidoms. Murray (2009) ir bendraautoriai straipsnyje teigia, kad išstudijavo 800 ambulatorinių hipertenzijos atvejų, kurie buvo suskirstyti į sudėtingus (n = 535) ir nesudėtingus (n = 265). Palyginti su kontroline grupe, bet kuriuo atveju konsultuotos grupės rizika, įskaitant mažesnį nepageidaujamų reiškinių pasireiškimą, išvengiamus, galimus nepageidaujamus reiškinius ir gydymo vaistais klaidas, buvo 34 proc. mažesnė [40].
Kitame straipsnyje buvo teigiama, kad tiesioginis pacientų įtraukimas į farmakoterapijos kontrolę, gali padėti gerinant ligos kontrolę, kainos–efektyvumo santykį. Erickson, Slaughter (1997) ir
bendraautoriai teigė, kad per 5 mėnesius vykdytą tyrimą arterinis kraujo spaudimas nukrito 4,7 ir 2,6 mmHg lyginant konsultuotą ir kontrolinę grupę tarpusavyje, tačiau sistolinio spaudimo skirtumas buvo įspūdingesnis: 12,0 su 2,7 mmHg. Straipsnyje aprašoma, kad klinikinis farmacininkas konsultacijos metu rekomendavo pacientui pradėti/nutraukti vaisto vartojimą, sumažino/padidino preparato dozę, pakeitė vaistą ar atliko reikalingus laboratorinius tyrimus [17].
2011 m. paskelbtas Krokuvoje (Lenkijoje) atliktas randomizuotas tyrimas dalyvaujant vaistininkams, kurie turėjo nustatyti farmakoterapines problemas ir jas išspręsti. Aprašyti rezultatai rodo, kad buvo įtraukta 70 pacientų tiriamojoje ir 123 pacientai kontrolinėje grupėje. Tiems pacientams, kurie gavo visą numatytą farmacinę paslaugą, normalus kraujo spaudimas buvo pasiektas 8 iš 10 (80 proc.) tiriamojoje grupėje ir 6 iš 8 (75 proc.) kontrolinėje. Galiausiai 79 proc. pacientų tiriamojoje ir 55 proc. kontrolinėje grupėje turėjo reguliarų AKS [41].
Atlikus pirmąją tokio tipo arterinės hipertenzijos gydymo analizę Nigerijoje, kuomet gydymą kontroliuoti imasi farmacijos specialistas, nustatyta, kad nevaldomas kraujospūdis sumažėjo nuo 92 proc. iki 36,2 proc. per 10,15 +/- 5,02 dienas. Nesėkmingas gydymas buvo pastebėtas 5,9 proc. visų apsilankymų per 6 tyrimo mėnesius [42]. Kito tyrimo metu po farmacininko konsultacijos kraujospūdis sumažėjo (sistolinis kraujospūdis sumažėjo 8,6 proc., ir diastolinis kraujospūdis – 9 proc.), cholesterolis 12,7 proc., vidutinė 10 metų koronarinės širdies ligos rizika sumažėjo nuo 44,1 proc. pirmo vizito metu iki 30,8 proc. (p = 0,0001) paskutinio apsilankymo metu [42].
Manoma, kad hipertenzijos paplitimas Nepale yra apie 18,8–41,8 proc., tačiau pastebima didėjimo tendencija, kuri kelia iššūkius Nepalo sveikatos priežiūros sistemai. Todėl atlikus tyrimą su 50 pacientų ir tyrime dalyvavus farmacijos specialistams, buvo pasiekti teigiami rezultatai, įrodantys konsultacinę farmacininkų naudą. Jų dėka žinių balas apie hipertenziją tiriamojoje grupėje pakilo nuo 7 iki 16 (p < 0,01). Vidutinis sistolinio kraujospūdžio pokytis nuo 150,1 iki 137,7 mmHg, (p < 0,01) ir vidutinis diastolinio kraujospūdžio pokytis nuo 104 iki 94,5 mmHg po konsultacijos (p < 0,01) [43].
Duomenys rodo, kad naudojant namų kraujospūdžio stebėjimą kartu su farmacine priežiūra per internetinį tinklalapį pagerino hipertenzija sergančių pacientų gydymo efektyvumą. Tolesni tyrimai yra reikalingi siekiant nustatyti ar panaši priežiūra gali būti taikoma ir kitoms lėtinėms ligoms gydyti [39].
Murray (2009) ir bendraautoriai teigia, kad vaistininko konsultacija, siekiant pagerinti vaistų
vartojimą ambulatoriškai sergant širdies ir kraujagyslių ligomis, sumažina nepageidaujamų reiškinių ir gydymo vaistais klaidų riziką [40]. Didėjantis vaistininko ir paciento bendradarbiavimas didina vaistų terapijos valdymo svarbą ir pacientų žinių didėjimą. Erickson (1997) ir bendraautoriai pilotiniame tyrime priėjo išvadą, kad farmacininko įsikišimas į gydymą leidžia pasiekti geresnių gydymo rezultatų [17]. Portugalijos studijų metu 87,5 proc. farmacinių konsultacijų reikšmingai pagerino gydymo rezultatus, 43,8 proc. konsultacijų buvo susiję su ženkliai išaugusiu vaistų režimo laikymusi [44].
Kitame tyrime teigiama, kad farmacinė konsultacija vaidina svarbų vaidmenį mažinant net širdies priepuolio riziką [42]. Publikacijose teigiama, kad visos sveikatos priežiūros sistemos artimas bendravimas su pacientu yra labai svarbus gerinant pacientų ligos kontrolę [45]. JAV, Kolumbijoje 2010 m. studijų metu buvo įvertinti 72 atsitiktinių imčių kontroliniai klinikiniai tyrimai, siekiant nustatyti efektyviausius intervencijos būdus mažinant kraujospūdį. Odum ir Whaley-Connell (2012) teigė, kad organizuota, reguliari priežiūros sistema sustiprino antihipertenzinių vaistų terapiją ir yra labiausiai tikėtinas būdas, gerinant AH kontrolę [46]. Visų konsultacijų metu nustatyta, kad farmacijos specialistų įsikyšimas į gydymo procesą padidina antihipertenzinių vaistų režimo laikymąsi, ženkliai sumažina arterinį kraujo spaudimą bei pagerina pačios ligos kontrolę.
1.7 Farmacininko vaidmuo širdies nepakankamumo farmakoterapinių problemų
sprendime
Vaistininko konsultacija ambulatoriškai gydomiems pacientams su širdies nepakankamumu gali pagerinti širdies ir kraujagyslių vaistų vartojimą ir sumažinti sveikatos priežiūros naudojimą bei išlaidas, bet siekiant pastovios naudos reikalingas nuolatinis įsikišimas, nes poveikis išsisklaido, kai intervencija baigiasi. Mokslininkai apskaičiavo, kad maždaug 50 proc. pacientų, sergančių širdies nepakankamumu (ŠN) nevartoja vaistų, kaip nurodyta [47].
ŠN sergantys pacientai yra rizikos grupėje patirti FP dėl didelio kiekio skirtingų vaistų vartojimo, gretutinių ligų ir amžiaus. 2011 m. ispanų mokslininkų pateiktame tyrime, 94 proc. FP buvo galima išvengti, o svarbiausia, 5,5 proc., nuo viso jų skaičiaus, buvo klasifikuojamos kaip kliniškai rimtos. Per tolesnes vaistininko konsultacijas išspręsta 83 proc. sveikatos problemų atvejų. Dažniausiai nustatytos farmakoterapinės problemos buvo: nepakankamai išspręsta sveikatos problema (31 proc.), neadekvati dozė, dozavimas, arba vaisto trukmė (22 proc.), neigiamo poveikio tikimybė (16 proc.) ir nekokybiškas gydymas (14 proc.). Buvo nustatytas reikšmingas ryšys tarp FP skaičiaus ir vaistų skaičiaus (p = 0,013) [48].
JAV, Šiaurės Karolinoje vykdytame tyrime dalyvavo 314 mažas pajamas gaunančių pacientų, sergančių širdies nepakankamumu. Jie buvo atsitiktinai suskirstyti į konsultacinę (dalyvaujant vaistininkui) ir įprastos priežiūros grupes. Vaistininkas įvertino pacientų žinias apie širdies nepakankamumą, instrukcijas apie paskirtų vaistų vartojimą. 9 mėnesių konsultacijos metu, tiriamosios grupės pacientai turėjo didesnį teisingą nurodymų laikymąsi nei įprastos priežiūros grupės pacientai (79 proc. prieš 68 proc.). Šie skirtumai išnyksta per 3 mėnesius nuo konsultacijos sustabdymo. Tiriamosios grupės pacientai taip pat turėjo mažiau paūmėjimų, avarinių situacijų bei hospitalizacijų nei įprastinėje grupėje [47].
1.8 Farmacininko vaidmuo kitų širdies ir kraujagyslių ligų farmakoterapinių
problemų sprendime
2014 m. Danijos klinikiniai farmacininkai į savo studijas įtraukė 102 pacientus po miokardo infarkto bei insulto tiriamojoje grupėje ir 101 pacientą kontrolinėje grupėje. Tiriamosios grupės pacientai buvo patenkinti paslaugomis, apie pusė iš jų pranešė gavę daugiau žinių apie vaistus, gyvenimo būdo pokyčius ir trečdalis teigė įgavę padidėjusį pasitikėjimą vartojamais vaistais, ėmė teisingai vartoti vaistus. Vaistininkai nustatė, kad trečdalis pacientų turėjo su vaistais susijusių problemų. Ateities tyrimai turėtų sutelkti dėmesį į didelės rizikos pacientų gydymo paskyrimų nesilaikymą [49].
Haugbølle (2006) ir bendraautoriai teigė, kad į jų tyrimą buvo įtraukta: 1999 m. 123 krūtinės
angina sergantys pacientai; 2000 m. 192 II tipo diabetu sergantys pacientai ir 2001 m. 99 astma sergantys ligoniai. Vidutiniškai buvo nustatytos 2,8 FP krūtinės angina, 4,1 FP II tipo cukriniu diabetu ir 4,0 FP astma sergantiems pacientams. Viso buvo nustatytos 329 FP 118 pacientų, sergančių krūtinės angina. Dažniausiai farmakoterapinė problema buvo netinkamas vaistas (72 atvejai), nepakankama informacija apie vaistus (28 atvejai), netinkamas dozavimas (52 atvejai), šalutinis poveikis (47 atvejai), kitos problemos (127 atvejai). Rezultatai parodė, kad farmacininkai privalo ir gali imtis priemonių, mažinant farmakoterapines problemas, ypač kai problemos susijusios su netinkamu vaisto vartojimu ar žinių stoka [50].
Farmakoterapinės problemos egzistuoja ir pasireiškia vis dažniau. Didėjant žmonių sergamumui lėtinėmis ligomis, vartojama vis daugiau vaistinių preparatų, pacientams vis sunkiau laikytis paskirtų nurodymų dėl įtempto gyvenimo ritmo. Todėl visame pasaulyje išryškėja tyrimų susijusių su FP poreikis, siekiant įvertinti jų pasireiškimą, priežastis, rasti būdus jas ištaisyti ar išvengti. Kaip įrodė apžvelgtų tyrimų rezultatai pasaulyje ieškoma būdų taisyti farmakoterapines problemas ir vienas iš veiksmingiausių būdų, kaip įrodo pasaulinė praktika, yra klinikinių farmacininkų intervencija į gydymo procesą. Jie yra ypatingai svarbūs skatinant taisyklingą vaistų vartojimo laikymąsi, mažinant sveikatos priežiūros naudojimą ir susijusias lėtinių ligų išlaidas, pavyzdžiui, širdies nepakankamumo, arterinės hipertenzijos, krūtinės anginos.
2. TYRIMO METODIKA
2.1 Tiriamųjų atranka ir imtis
Tiriamasis objektas: asmenys, sergantys lėtinėmis širdies ir kraujagyslių ligomis.
Tyrimo imtis/atranka: 66 tiksliniai pacientai, sergantys lėtinėmis širdies ir kraujagyslių ligomis, sutikę atsakyti į anketos klausimus Kauno miesto vaistinėse. Į tyrimą buvo įtraukti informuoti apie tyrimą vyrai ir moterys, kurie sutiko dalyvauti ir pasirašė asmens informavimo ir informuoto asmens sutikimo formą. Į tyrimą neįtraukti asmenys: turintys psichikos sutrikimų, nesuprantantys kalbos, nesutinkantys atsakyti į anketos klausimus.
Darbui atlikti gautas Lietuvos Bioetikos komiteto leidimas (Priedas Nr. 1).
2.2 Tyrimo procedūra
Tyrimas buvo atliekamas keturis mėnesius (nuo 2014 m. lapkričio mėnesio iki 2015 m. kovo mėnesio). Apklausos buvo vykdomos Kauno miesto vaistinėse. Jų metu pacientai turėjo atsakyti į anketos klausimus, kurių skaičius apie vaistinius preparatus priklausė nuo paciento vartojamų preparatų skaičiaus (kiekvienam vartojamam preparatui parengta klausimų schema). Klausimai buvo susiję su informacija apie pacientą, simptomais bei vartojamais preparatais.
Pacientų buvo paprašyta suteikti bendrinę informaciją apie lytį, amžių, antropometrinius rodiklius: ūgį, svorį. Surinkti duomenys apie sistolinį ir diastolinį kraujo spaudimą, širdies susitraukimų dažnį, inkstų/kepenų būklę, atliekamus tyrimus, simptomus, kuriems vartojami vaistiniai preparatai ar maisto papildai, alergijas, vartojamus preparatus: vartojimo dažnį, stiprumą, dozės keitimą, vartojimo laikotarpį, vartojimo pastovumą, gydymo nurodymų laikymąsi, nepageidaujamas reakcijas į vaistą bei simptomų savistebėseną.
2.2.1 Ligonio vertinimas
Surinkti duomenys buvo suvesti į Microsoft Office Excel 2013 programą ir įvertinti pagal pasirinktus kriterijus. Pacientams buvo priskirtos skaičių kombinacijos, jie suskirstyti pagal lytį. Pacientai priskirti amžiaus grupėms: < 44 metų – jaunas, 45–59 metų – vidutinio amžiaus, 60–74 metų – pagyvenęs, 75–90 metų – senyvas [51]. Kūno masės indeksas taip pat vertintas pagal PSO rekomendacijas: 18,5–24,9 – normalus svoris, 25–29,9 – antsvoris, 30 ir daugiau – nutukimas [52].
Arterinis kraujo spaudimas (AKS) vertintas pagal Europos kardiologų draugijos rekomendacijas pateiktas 2007 m.: < 120/ < 80 mmHg – optimalus, 120–129/ 80–84 mmHg – normalus, 130–139/ 85–89 mmHg – didelis normalus, 140–159/ 90–99 mmHg – I laipsnio hipertenzija, 160–179/ 100–109 mmHg – II laipsnio AH, > 180/ > 110 mmHg – III laipsnio AH, ≥ 140/ < 90 mmHg – izoliuota sistolinė hipertenzija [53]. Širdies susitraukimų dažnis vertintas pagal NHLBI: ŠSD < 60 – bradikardija, ŠSD = 60–100 – normalus, ŠSD > 100 – tachikardija [54].
2.2.2 Indikacijos išskyrimas
Vertinant duomenis indikacijos buvo suskirstytos į širdies ir kraujagyslių ligas, kitas ligas ir profilaktiką. ŠKL apima arterinę hipertenziją, širdies ritmo sutrikimus (tachikardiją), krūtinės anginą ir išeminę širdies ligą, širdies nepakankamumą. Pagal paciento nuomonę, profilaktikai priskirtos indikacijos, kuomet preparatai vartojami imuniteto stiprinimui, akims, esant dislipidemijos išsivystymo rizikai, kraujo būklės (siekiant mažinti trombocitų agregaciją), plečiantys kraujagysles bei būklei po insulto ar miokardo infarkto stabilizuoti. Kitoms ligoms priklauso endokrininės ligos (cukrinis diabetas, difuzinė skydliaukė, pooperacinė hipotireozė), neurologiniai sutrikimai (depresija, nerimo sutrikimai, nemiga, vestibulopatija, galvos svaigimas), krešumo sutrikimai, artritas, krūties vėžys, astma, opaligė, dislipidemija, skrandžio refliuksas ir podagra.
2.2.3 Indikacijos įvertinimas
Nustatytas indikacijos valdymas: valdoma – kuomet, pasak paciento, jis jaučiasi gerai, aiškiai juntamas pagerėjimas, AKS ar ŠSD atitinka nustatytas normas; dalinai valdoma – paciento subjektyvia nuomone, jis jaučiasi gerai, tačiau rasti neatitikimai tarp AKS bei ŠSD nustatytų normų; neaišku, ar valdoma, reikalingi tyrimai – pacientui sunku apibūdinti savo būklę, indikacijos valdymo kontrolei įvertinti būtini papildomi tyrimai, pavyzdžiui, bendras kraujo tyrimas, elektrokardiograma; nevaldoma – pacientas nepatenkintas gydymu, jaučiasi prasčiau nei prieš tai, kol nevartojo vaistų, pulsas ar AKS viršija/yra žemiau nustatytos normos. Dozės ir vaisto tinkamumas vertintas pagal vaistinių preparatų charakteristikų santraukose pateiktas rekomendacijas: tinkama – kuomet atitiko rekomendacijų nustatytas normas; reikalingas kitas vaistas/dozės koregavimas/peržvalga – išanalizavus charakteristikų santraukas nustatyta, kad galima kita vaisto dozė arba preparatas gydymui neturi teigiamos įtakos; neaišku, ar reikalingas dozės ar vaisto koregavimas – kuomet siekiant išsiaiškinti preparato poveikį gydymui turimų duomenų nepakanka. Pagal indikacijos valdymą įvertintas gydymo
koregavimo poreikis: nereikalingas – indikacija yra valdoma, o dozė ir vaistas yra tinkami; reikalingas – indikacija yra dalinai valdoma ar nevaldoma, o dėl vaisto ir dozės rasti neatitikimai; nėra aišku, ar reikalingas gydymo koregavimas – kuomet neaišku, ar valdoma indikacija, reikalingi papildomi tyrimai, turimų duomenų nepakanka.
2.2.4 Indikacijos savistebėsenos vertinimas
Įvertinta ar pats ligonis gali stebėti gydymo poveikį: negali – reikalingi tyrimai, norint išsiaiškinti gydymo veiksmingumą; gali – pats pacientas gali stebėti gydymo procesą, pavyzdžiui, turėdamas kraujospūdžio matuoklį ir registruodamas AKS pokyčius arba skaičiuodamas pulsą. Pagal tai įvertinta paciento indikacijos savistebėseną: stebi – pacientas gydymo rezultatus stebi (pavyzdžiui, AKS matavimas); nestebi – pacientas neseka gydymo rezultatų, nors stebėsena yra galima.
2.2.5 Vartojamų vaistų vertinimas
Įvertinta ar esant indikacijai yra vartojamas vaistas/ maisto papildas. Įvertinta monoterapija bei politerapija. Šiame tyrime politerapija laikyta tada, kai pacientas vartojo daugiau nei 2 preparatus indikacijos gydymui. Nustatytas vartojamų preparatų skaičius indikacijai bei iš viso pacientui.
Įvertinti vartojami preparatai: veikliosios medžiagos, preparatas priskirtas vaistui ar maisto papildui, preparato vartojimas atsižvelgiant į maitinimosi režimą: prieš valgį, po valgio, valgio metu, įvairiai. Pagal informaciją vaistų charakteristikų santraukoje vartojamų preparatų santykis su maistu įvertintas tinkamai arba netinkamai.
Vaistų sąveikos buvo identifikuojamos ir aprašomos pagal internetinę Micromedex 2.0 duomenų bazę, pritaikytą šiaurės ir Baltijos šalių vartotojams (angl. Micromedex 2.0 for Nordic and
Baltic users), nustatytas sąveikų skaičius pacientui. Pagal šią duomenų bazę sąveikos klasifikuotos į
silpnas, vidutines ir stiprias [55].
Nustatytos nepageidaujamos reakcijos į vaistą pagal subjektyvią pacientų nuomonę: yra – vartojant tam tikrą vaistą pacientas jaučia vaisto nepageidaujamą poveikį; nėra – jokių simptomų, kad NRV gali būti.
2.2.6 Preparatų vartojimo analizė
Išanalizuotas vaisto vartojimas: vartoja vaistą, neseniai nutraukė gydymą, nors vaistai paskirti, pirmą kartą įsigijo, dar nevartojamas. Dozės keitimas: ta pati arba keičiama, jei keičiama, kas tai atlieka: gydytojas ar pats pacientas. Asmuo, rekomendavęs preparatą: gydytojas, vaistininkas ar pats pacientas. Kad būtų galima įvertinti vaisto poveikį, nustatytas vartojimo laikotarpis, kuris suskirstytas į tris grupes: vartoja iki mėnesio laiko ir mėnesį; daugiau nei mėnesį iki devynių mėnesių ir devynis; ir vartoja daugiau nei 9 mėnesius.
Įvertinta vartojimo pradžia: iš karto paskyrus/nusipirkus; ne iš karto – kuomet pacientas nevartojo vaistinio preparato dėl finansinių sunkumų ar atminties problemų. Vartojimo pastovumas: pastoviai – preparatas vartojamas kiekvieną dieną, tuo pačiu metu; ligos simptomams – preparatas vartojamas iki keleto kartų per savaitę (2–3 kartai), pasireiškus tam tikriems simptomams; dar nevartojamas – pacientas preparato dar neturi, nors jis jau paskirtas.
2.2.7 Paciento gydymo nurodymų laikymosi įvertinimas
Nurodymų laikymasis vertintas pagal paskirtą gydytojo režimą, kokį nusakė pats pacientas. Nurodymų laikymasis: laikosi nurodymų – pacientas atsakingai vartoja preparatą, laikosi paskirtų gydymo nurodymų ir preparato informaciniame lapelyje pateiktų rekomendacijų; nesilaiko nurodymų – pacientas netinkamai vartoja preparatą, nesilaiko paskyrimo rekomendacijų. Nustatytos priežastys, kodėl pacientai nesilaiko nurodymų: netinkamas vartojimas – preparatas vartojamas netinkamai pagal maistą ar paros laiką; užmaršumas – pacientas pamiršta vartoti preparatą dėl amžiaus ar nepatogaus vartojimo laiko; vaisto nutraukimas – pacientas nutraukė vaisto vartojimą dėl pasireiškusios nepageidaujamos reakcijos į vaistą (NRV) ar dėl subjektyvių priežasčių, esant netinkamam gydymui; vartojimo pastovumas – pacientas pats keičia vaisto vartojimą, reikia vartoti pastoviai, vartoja tik simptomams ir/ar atvirkščiai; dozės keitimas – pacientas pats keičia vaistinio preparato stiprumą pagal jaučiamus simptomus; kitos – kurioms priklauso paciento vaistinio preparato įsigijimas ir vartojimas be gydytojo žinios bei tokie atvejai: užmaršumas, netinkamas vartojimo laikas, vartojimo pastovumas; užmaršumas, dozės keitimas, netinkamas vartojimo laikas; užmaršumas ir vartojimo pastovumas.
2.3 Statistinė analizė
Gautų duomenų analizė buvo atlikta SPSS (angl. Statistical Package for the Social Sciences) programiniu paketu, 20.0 versija. Buvo atlikta aprašomoji ir lyginamoji gautų duomenų analizė. Duomenų pasiskirstymo tolygumas patikrintas Kolmogorovo–Smirnovo testu. Duomenų vertinimui buvo skaičiuojami: aritmetinis vidurkis (standartinis nuokrypis (SD)); neparametriniams ar netolygiai pasiskirsčiusiems duomenims apskaičiuota mediana (minimali–maksimali reikšmė (min–max)), χ2
kvadratas, procentinė išraiška, statistinis patikimumas ir duomenų reikšmingumas (p). Rodiklių skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p < 0,05. Paveikslai ir lentelės sudarytos naudojantis
Microsoft Office Excel 2013 programa.
3. REZULTATAI
3.1 Duomenys įtraukti į analizę
3.1.1 Tiriamųjų imtis ir charakteristika
Tyrimas vyko 2014 m. lapkričio – 2015 m. kovo mėnesį, Kauno miesto vaistinėse. Jame dalyvavo 66 tiksliniai pacientai (bendras amžiaus vidurkis 59,3 ± 12,3 metai): 22 vyrai (33,3 proc.) ir 44 moterys (66,7 proc.). Amžiaus medianos (min–max) 56,5 m. (32–87 m.) vyrų ir 57,5 m. (36–84 m.) moterų. Kaip matoma 1 lentelėje, didžioji dalis pacientų pateko į 45–59 metų amžiaus tarpsnį ir sudaro 50 proc. visų tiriamųjų.
1 lentelė. Amžiaus paskirstymas tiriamųjų grupėse
Amžiaus ribos
Lytis
Vyrai Moterys
Skaičius Procentinė dalis Skaičius Procentinė dalis
< 44 metai 1 4,5 4 9,1
45–59 13 59,1 20 45,5
60–74 5 22,7 11 25
75–90 3 13,6 9 20,5
Bendras kūno masės indekso (KMI) vidurkis siekia 29,4 ± 4,8. Vyrų KMI mediana 29,9 (24,4–41,0), moterų KMI – 29,8 (18,8–44,4). Tai rodo, kad didžioji dalis pacientų turėjo antsvorį ar buvo nutukę, tai sudaro 84,8 proc. visų tiriamųjų (p < 0,05). Rezultatai pateikti 2 lentelėje.
2 lentelė. KMI paskirstymas
KMI indeksas
Lytis
Vyrai Moterys
Skaičius Procentinė dalis Skaičius Procentinė dalis
18,5–24,9 1 4,5 9 20,5
25,0–29,9 11 50 13 29,5
> 30 10 45,5 22 50
Iš viso 22 100 44 100
KMI – kūno masės indeksas
Bendras SKS vidurkis – 139,4 ± 21,1 mmHg, o DKS – 88 ± 12,6 mmHg. Vyrų sistolinio kraujo spaudimo mediana 146,5 (110–180) mmHg, o moterų sistolinio kraujo spaudimo mediana 137 (100–190) mmHg. Vyrų diastolinio kraujo spaudimo mediana yra 89 (60–110) mmHg, o moterų 85 (60–120) mmHg. 37 (56,1 proc.) tiriamųjų turėjo padidėjusį kraujo spaudimą. Vyrų ir moterų AKS tarpusavyje reikšmingai nesiskyrė. Tiek vyrų, tiek moterų didžiausia dalis pakliuvo į 140–159/ 90–99 mmHg AKS skiltį (3 lentelė).
3 lentelė. AKS paskirstymas
AKS (mmHg)
Lytis
Vyrai Moterys
Skaičius Procentinė dalis Skaičius Procentinė dalis
< 120/ < 80 4 18,2 9 20,5 120–129/ 80–84 0 0 4 9,1 130–139/ 85–89 2 9,1 10 22,7 140–159/ 90–99 10 45,5 14 31,8 160–179/ 100–109 3 13,6 3 6,8 > 180/ > 110 1 4,5 3 6,8 ≥ 140/ < 90 2 9,1 1 2,3 Iš viso: 22 100 44 100
Bendras ŠSD vidurkis 73,4 ± 15,6 kartai per minutę. Širdies susitraukimų dažnio vyrų mediana lygi 70 (39–104) kartai per minutę, moterų – 70 (50–140) kartų per minutę. Didžioji dalis, t.y. 56 (84,8 proc.) tiriamųjų, pateko į normalaus ŠSD ribas (4 lentelė).
4 lentelė. ŠSD paskirstymas tarp lyčių
ŠSD Lytis Vyrai Moterys Skaičius Procentinė dalis Skaičius Procentinė dalis < 60 3 13,6 3 6,8 60–100 18 81,9 38 86,4 > 100 1 4,5 3 6,8 Iš viso: 22 100 44 100
ŠSD – širdies susitraukimų dažnis
3.1.2 Vartojamų preparatų charakteristika
Tyrimo metu gauti duomenys iš 66 pacientų, iš viso jie vartoja 233 preparatus: 218 vaistų ir 15 maisto papildų. Skirtumas tarp vaistų ir maisto papildų statistiškai reikšmingas (p < 0,05). Vartojamų preparatų vidurkis pacientui siekia 3,5 ± 1,5, mažiausias vartojamų preparatų skaičius – 1, didžiausias – 7.
Analizuojant preparatų paskirstymą tarp skirtingų indikacijų grupių nustatyta, kad didžiąją dalį, 61 proc. sudaro širdies ir kraujagyslių ligų indikacijos (1 paveikslas).
1 pav. Preparatų skaičiaus paskirstymas indikacijose (N = 233)
ŠKL – širdies ir kraujagyslių ligos 18%
61% 21%
3.1.3 Sąveikų įvertinimas
Įvertinus galimas vaistų sąveikas nustatyta, kad jų skaičius svyruoja nuo 0 iki 11 vienam pacientui. Vidurkis siekia 1,9 ± 2,1 pacientui. Didžiąją dalį galimų sąveikų sudaro vidutinės – 74,3 proc. nuo visų nustatytų galimų sąveikų. Sąveikų paskirstymas pavaizduotas 2 paveiksle.
2 pav. Galimos vaistų sąveikos pagal reikšmingumą (N = 113)
Nustatyta 13 stiprių galimų sąveikų tarp vartojamų vaistinių preparatų. Jos suskirstytos į keturias galimo poveikio grupes:
1. Padidėja kraujavimo pavojus (sąveika tarp amiodarono ir varfarino (III klasės antiaritminio ir trombocitų agregaciją slopinančio preparato), varfarino ir aspirino (trombocitų agregaciją slopinančių preparatų));
2. Padidėja arterinio kraujo spaudimo ar širdies ritmo sutrikimų rizika (sąveika tarp levomepromazino ir antihipertenzinių preparatų (psicholeptiko ir antihipertenzinių preparatų), amiodarono ir indapamido (III klasės antiaritminio preparato ir diuretiko));
3. Padidėjusios kalio koncentracijos kraujyje rizika (sąveika tarp perindoprilio ir spironolaktono (AKF inhibitoriaus ir kalį organizme sulaikančio diuretiko), telmisartano ir spironolaktono (angiotenzino II antagonisto ir kalį organizme sulaikančio diuretiko), kalio chlorido ir telmisartano (mineralinės druskos ir angiotenzino II antagonisto), kalio chlorido ir spironolaktono (mineralinės druskos ir kalį organizme sulaikančio diuretiko));
4. Padidėja šalutinio poveikio rizika (tarp metoprololio ir verapamilio (selektyvaus β – adrenoblokatoriaus ir Ca2+ kanalų blokatoriaus), kaptoprilio ir valsartano (AKF inhibitoriaus ir
angiotenzino II antagonisto), kaptoprilio ir telmisartano (AKF inhibitoriaus ir angiotenzino II antagonisto).
Šios sąveikos yra viena iš galimų šiame tyrime nustatytų farmakoterapinių problemų. 74,3 14,2 11,5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Sąveikos reikšmė P ro ce nta i
3.1.4 Nepageidaujamos reakcijos į vaistą
Yra žinoma, kad NRV yra viena iš svarbesnių FP. Įvertinus pacientų duomenis, 13 preparatų (5,6 proc. visų preparatų) nustatytos nepageidaujamos reakcijos į vaistą (NRV), jos pasireiškė 15,2 proc. visų pacientų dalyvavusių tyrime. 84,6 proc. pasireiškė pacientams, vartojantiems vaistus arterinei hipertenzijai gydyti, likusios NRV – vartojant vaistus kitų simptomų gydymui.
AKF inhibitoriams pasireiškė alerginės reakcijos (odos išsausėjimas, niežulys), virškinamojo trakto sutrikimai, burnos sausėjimas, sausas kosulys, dusulys, svaigulys, galvos skausmas; selektyviems β – adrenoblokatoriams – galvos skausmas, silpnumas, svaigulys, nuovargis; Ca2+ kanalų
blokatoriams – galvos skausmas, svaigimas; imidazolino receptorių agonistams – burnos džiūvimas; α – adrenoreceptorių blokatoriams – galvos skausmas, svaigimas; trombocitų agregaciją slopinančiam preparatui – alerginės reakcijos, skrandžio skausmas; antidepresantui – silpnumas, ūžesys, klausos susilpnėjimas.
NRV paskirstymas tarp vaistinių preparatų grupių pateiktas 3 paveiksle.
3 pav. Nepageidaujamos reakcijos į vaistą (N = 13)
1 – AKF inhibitoriai, 2 – selektyvūs β – adrenoblokatoriai, 3 – Ca2+ kanalų blokatoriai, 4 –
imidazolino receptorių agonistai, 5 – α – adrenoreceptorių blokatoriai, 6 – trombocitų agregaciją slopinantys preparatai, 7 – antidepresantai
38,5 23 7,7 7,7 7,7 7,7 7,7 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 P ro ce nta i Vaistiniai preparatai 1 2 3 4 5 6 7
3.1.5 Gydymo nurodymų laikymosi įvertinimas
Įvertinus nurodymų laikymąsi pagal vartojamus preparatus, nustatyta, kad vidutiniškai apie 63 proc. tiriamųjų nesilaiko nurodymų. Rezultatai tarp vyrų ir moterų reikšmingai nesiskiria (4 paveikslas).
4 pav. Gydymo nurodymų laikymosi paskirstymas tarp lyčių (N = 233)
Nurodymų nesilaikymo priežastys pateiktos 5 paveiksle. Tarp lyčių pasiskirstė vienodai – tiek vyrams, tiek moterims didžiausia problema yra užmaršumas – 30,6 proc. vyrų ir 28 proc. moterų. Išskyrus dozės keitimą: moterys linkę dažniau keisti paskirtų preparatų dozavimą pačios lyginant su vyrais – 17 proc. ir 10,2 proc. atitinkamai (p > 0,05).
5 pav. Gydymo nurodymų nesilaikymo priežasčių pasiskirstymas tarp lyčių (N = 149)
1 – užmaršumas, 2 –kitos priežastys, 3 – netinkamas vartojimas, 4 – dozės keitimas, 5 – vartojimo pastovumas, 6 – vaisto nutraukimas
37,2 62,8 35,5 64,5 0 10 20 30 40 50 60 70 Laikosi Nesilaiko Procentai Moterys Vyrai 30,6 30,6 14,3 10,2 10,2 4,1 28 27 14 17 11 3 0 5 10 15 20 25 30 35 1 2 3 4 5 6 P ro ce nta i
Nurodymų nesilaikymo priežastys
3.1.6 Indikacijos išskyrimas
Daugiausia vaistų vartojimo indikacijų tiek vyrams, tiek moterims buvo priskirta širdies ir kraujagyslių ligoms (55,1 proc.), jų skaičius statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo kitų grupių (p < 0,05). Vyrų ir moterų grupėse širdies ir kraujagyslių ligos sudarė didžiausią dalį, tačiau reikšmingai tarpusavyje nesiskyrė. Pacientai preparatus vartojo ne vienai indikacijai (5 lentelė).
5 lentelė. Indikacijų paskirstymas tyrimo metu
Indikacijos išskyrimas Lytis Iš viso Vyrai Moterys Skaičius Procentinė dalis Skaičius Procentinė dalis Skaičius Procentinė dalis Profilaktika 13 24,1 13 12,5 26 16,4 ŠKL 30* 55,6 57* 54,7 87 55,1 Kitos 11* 20,3 34* 32,8 45 28,5 Iš viso: 54 100 104 100 158 100
*p < 0,05, ŠKL – širdies ir kraujagyslių ligos
3.1.7 Indikacijų įvertinimas
Vertinant vaistinius preparatus išsiaiškinta, ar visoms indikacijoms yra vartojami preparatai. Buvo nustatyta, kad 97,5 proc. indikacijų turi paskirtus preparatus (p < 0,05). Rezultatai pateikti 6 paveiksle.
6 pav. Indikacijos ir vaisto paskyrimas (N = 158)
ŠKL – širdies ir kraujagyslių ligos
100 97,7 91,1 2,3 8,9 Profilaktikai ŠKL Kitos 0 20 40 60 80 100 120 Ind ik a cij o s Procentai
