LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KLINIKA
Salomėja Brazytė
Asmenų, persirgusių galvos smegenų insultu, skausmo įtaka depresijos
išsivystymui, pažintinėms funkcijoms, gyvenimo kokybei ir reabilitacijos
efektyvumui
Magistro baigiamasis darbas
Medicina
Mokslinis vadovas: Doc. Dr. Lina Varžaitytė
2
TURINYS
TURINYS ... 2 SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 4 PADĖKA ... 5 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5 BIOETIKOS LEIDIMAS ... 5 SANTRUMPOS ... 6 SĄVOKOS ... 7 ĮVADAS ... 8DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 9
LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
Galvos smegenų insulto epidemiologija ir rizikos veiksniai ... 10
Galvos smegenų insulto klasifikacija ir simptomai ... 11
Pasėkmės persirgus galvos smegenų insultu ... 11
Skausmo paplitimas persirgus galvos smegenų insultu ... 12
Skausmo rūšys persirgus galvos smegenų insultu ... 12
Medikamentinis skausmo po persirgto galvos smegenų insulto gydymas ... 13
Nemedikamentinės skausmo gydymo priemonės ... 14
Skausmo įtaka depresijos išsivystymui persirgus galvos smegenų insultu ... 15
Skausmo persirgus galvos smegenų insultu įtaka pažintinėms funkcijoms ... 15
Skausmo persirgus galvos smegenų insultu įtaka gyvenimo kokybei ... 15
Skausmo po persirgto galvos smegenų insulto įtaka reabilitacijos efektyvumui ... 16
TYRIMO METODAI IR METODIKA ... 17
REZULTATAI ... 19
REZULTATŲ APTARIMAS ... 24
IŠVADOS ... 26
LITERATŪROS SĄRAŠAS... 27
3
SANTRAUKA
Salomėjos Brazytės baigiamasis magistro darbas „Asmenų, persirgusių galvos smegenų insultu, skausmo įtaka depresijos išsivystymui, pažintinėms funkcijoms, gyvenimo kokybei ir reabilitacijos efektyvumui“.
Tikslas: Įvertinti asmenų, persirgusių galvos smegenų insultu, skausmo įtaką depresijos išsivystymui,
pažintinėms funkcijoms, gyvenimo kokybei ir reabilitacijos efektyvumui.
Uždaviniai: 1) Įvertinti skausmo pokyti reabilitacijos metu. 2) Įvertinti skausmo įtaką depresijos
išsivystymui reabilitacijos metu. 3) Įvertinti skausmo įtaką pažintinių funkcijų pokyčiui reabilitacijos metu. 4) Įvertiti skausmo įtaką gyvenimo kokybei reabilitacijos pabaigoje. 5) Įvertinti skausmo įtaką reabilitacijos efektyvumui.
Metodai: Tyrime dalyvavo 24 pacientai persirgę galvos smegenų insultu (GSI) stacionarizuoti LSMUL KK
Reabilitacijos klinikoje Neuroreabilitacijos skyriuje. Tyrimo metu skausmas buvo vertinamas vizualinių analogų skale (VAS), depresijos laipsnis Montgomery – Asberg depresijos skale, pažintinės funkcijos trumpu protinės būklės testu (TPBT), gyvenimo kokybė SF 36 klausimynu, reabilitacijos efektyvumas -funkcinio nepriklausomumo testu (FNT). Pacientai buvo vertinami du kartus – reabilitacijos pradžioje ir pabaigoje, išskyrus gyvenimo kokybę, kuri buvo vertinama tik reabilitacijos pabaigoje.
Rezultatai: Pacientai jautę skausmą sudarė tiriamųjų grupę, o skausmo nejautę – kontrolinę. Tiriamųjų
pacientų grupėje skausmo intensyvumas padidėjo statistiškai nereikšminagai nuo 5,5 iki 6 balų reabilitacijos eigoje. Vertinant depresiją Montgomery – Asberg deprespresijos skale, tiriamųjų pacientų grupėje balai statistiškai reikšmingai padidėjo nuo 29,0 iki 30,5 balų reabilitacijos eigoje, o kontrolinėje grupėje depresijos nebuvo. Pažintinės funkcijos tiriamųjų ir kontrolinėje pacientų grupėse statistiškai reikšmingai pagerėjo reabilitacijos eigoje, atitinkamai nuo 23,0 iki 26,0 ir nuo 26,0 iki 30,0 balų. Vertinant gyvenimo kokybę reabilitacijos eigoje, tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse statistiškai reikšmingas skirtumas nustatytas tik vienoje iš aštuonių vertinamų sričių – tai yra fizinio aktyvumo sritis. Tiriamųjų pacientų grupės šios srities balų mediana buvo 0,0, o kontrolinės – 30,0 reabilitacijos pabaigoje. Reabilitacija statistiškai reikšmingai efektyvi buvo abejose pacientų grupėse. FNT rezultatai kontrolinėje pacientų grupėje pagerėjo 29,0 iki 66,0 balų, o kontrolinės grupės - nuo 35,0 iki 86,0 balų.
Išvados: skausmo intensyvumas nereikšmingai padidėjo reabilitacijos eigoje. Jis turėjo įtakos depresijos
išsivystymui. Tiriamųjų pacientų grupėje skausmas lėmė ne tokį ženklų pažintinių funkcijų pagerėjimą lyginant su kontroline pacientų. Taip pat jis lėmė prastesnę gyvenimo kokybę fizinio aktyvumo srityje. Skausmas lėmė, kad tiriamųjų grupėje reabilitacija buvo mažiau efektyvi lyginant su kontroline grupe.
4
SUMMARY
Salomėja Brazytė Master’s thesis “Persons Who Have Had Stroke, Influence of Pain on The Development of Depression, Cognitive Functions, Quality of Life And The Efficiency of Rehabilitation”.
Objective: to estimate persons who have had stroke, influence of pain on the development of depression,
cognitive functions, quality of life and the efficiency of rehabilitation.
Tasks: 1) To estimate pain change during rehabilitation, 2) To estimate the influence of pain on
development of depression during rehabilitation. 3) To estimate the influence of pain on change of cognitive functions during rehabilitation. 4) To estimate the influence of pain on quality of life at the end of rehabilitation. 5) To estimate the influence of pain on the efficiency of rehabilitation during its period.
Methods: The research involved 24 patients who have had stroke and were stationary at department of
Neurorehabilitation, LSMUL KK Rehabilitation clinic. During the research, the pain was evaluated by scale of visual analog, Montgomery – Asberg scale was used for evaluation of depression, test of short mental state was used for cognitive functions evaluation, SF 36 (short form) for quality of life and functional independence were performed to study the effectiveness of the rehabiliation. Patients have been evaluated two times – at the beginning and at the end of rehabilitation except quality of life which was evaluated only at the end of rehabilitation.
Results: Patients who have experienced pain after a stroke formed an experimental group and patients who
have not felt pain after a stroke formed a control group. In the experimental group the intensity of pain has statistically insignificant increase from 5,50 to 6,00 during the rehabilitation period. The level of depression had statistically significant increase from 29,00 to 30,50 in the experimental group, in the control group there was no depression during rehabiliation. Cognitive functions both in the experimental and control groups had statistically significant improvement during rehabilitation, respectively from 23,00 to 26,00 and 26,00 to 30,00. Only physical activity field in the evaluation of the quality of life had statistically significant change between experimental (median 0,00) and control groups (median 30,00). Functional independence measurement results showed that there was statistically significant increase in both groups - control group from 29,00 to 66,00 and experimental group from 35,00 to 86,00.
Conclusions: pain intensity had insignificant increase during rehabilitation. It has affected development of
the depression. Although pain did not have such significant effect on the cognitive function improvement of the experimental group comparing to control group during rehabilitation. Because of pain patients had lower quality of life in physical activity field. Also, it has affected experiment group efficiency of the rehabilitation comparing to control group.
5
PADĖKA
Norėčiau nuoširdžiai padėkoti savo darbo mokslinei vadovei doc. dr. Linai Varžaitytei už pagalbą, skirtą laiką rašant baigiamąjį magistro darbą. Taip pat, norėčiau padėkoti gydytojui Rokui Šemeškevičiui už pagalbą tiriant pacientus bei skirtą laiką.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvoBIOETIKOS LEIDIMAS
Tyrimui atlikti gautas LSMU Bioetikos centro komisijos leidimas Nr. BEC – MF – 393, išduotas 2017 – 04 – 05.
6
SANTRUMPOS
1. GSI - galvos smegenų insultas
2. FNT – funkcinio nepriklausomumo testas 3. TPBT – trumpas protinės būklės testas 4. VAS - vizualinių analogų skalė
5. SF 36 - Short form 36 (Trumpa forma 36)
6. LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos 7. PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
8. AH – arterinė hipertenzija 9. CNS - centrinė nervų sistema 10. CKS – centrinės kilmės skausmas
11. KRS - kompleksinis regioninis skausmas 12. JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos 13. SAK - sistolinis arterinis kraujospūdis
7
SĄVOKOS
1. Arterioveninė malformacija - įgimta smegenų patologija, kuriai būdingos patologinės arterijų ir venų jungtys, kuriomis arterinis kraujas patenka į smegenų venas, aplenkdamas normalų kapiliarų tinkle. 2. Hiperlipidemija - į riebalus panašių medžiagų pagausėjimas kraujyje.
3. Paroksizmas – staigus ligos priepuolis. 4. Indukuotas – sukeltas tam tikrų veiksnių.
5. Alodinija - skausmas, kurį sukelia dirgiklis, paprastai nesukeliantis skausmo. 6. Hiperestezija - padidėjęs jautrumas dirgikliams.
7. Distonija -tai nuolatiniai, lėti, nevalingi raumenų susitraukimai, pasireiškiantys pasikartojančiais judesiais ir nenormalia kaklo, veido, rankų, kojų ar liemens padėtimi.
8. Rotatorių manžetė – peties sąnarį supantys raumenys: m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor.
9. Afazija - tai visiškas arba dalinis kalbos praradimas, kuris pasireiškia dėl kalbos zonų pakenkimo galvos
8
ĮVADAS
Pagal Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) apibrėžimą GSI - tai klinikinė būklė, pasireiškianti židininiais neurologiniais simptomais, trunkančiais ilgiau kaip 24 valandas ir to priežastis yra ūminis galvos smegenų kraujotakos nepakankamumas [1]. Dėl insulto pasaulyje miršta 11,8 % žmonių ir tai yra antra mirties priežastis po išeminės širdies ligos (14,8 %). Pasaulyje iš visų neįgalumo priežasčių GSI yra trečioje vietoje. Pastaraisiais dešimtmečiais pasaulyje mirties atvejų dėl GSI sumažėjo nuo 142/100 000 gyventojų per metus iki 110/100,000 gyventojų per metus [2]. Lietuvoje 80 – 87 % pacientų, persirgusių GSI tampa neįgalūs dėl motorinių ir pažintinių funkcijų sutrikimo [3].
Viename iš atliktų tyrimų buvo nustatyta, kad 10,6 % pacientų praėjus 90-120 dienų po išeminio GSI jautė skausmą. [4]. Skausmas po GSI yra viena iš pagrindinių komplikacijų, kuri lemia depresijos išsivystymą, blogina paciento pažintinę funkciją, gyvenimo kokybę [5]. Taip pat lėtina sveikimą, riboja paciento galimybes pilnavertiškai dalyvauti reabilitacijos procese [6].
Pasaulyje atliekama daug tyrimų skausmo po persirgto GSI priežasčiai nustatyti bei atrasti efektyviausią gydymo būdą. Skausmo gydyme naudojamos įvairios medikamentinės priemonės, tokios kaip antidepresantai, antikonvulsantai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, narkotiniai analgetikai ir kt. Taip pat taikomos įvairios nemedikamentinės priemonės – tai fizikiniai gydymo būdai, chirurginis gydymas, gydymas judesiu.
Lietuvių literatūroje nėra minimi tyrimai, nustatantys skausmo po persirgto GSI įtaką depresijos išsivystymui, pažintinėms funkcijoms, gyvenimo kokybei bei reabilitacijos efektyvumui. Nepaisant įvairių medikamentinių ir nemedikamentinių priemonių gausos ir galimybės jas taikyti gydant skausmą daliai pacientų skausmas išlieka visos reabilitacijos eigoje. Dėl šių priežasčių, šio darbo tikslas parodyti, jog skausmas yra aktuali problema pacientasms persirgusiems GSI, kuri turi įtakos paciento psichinei ir fizinei sveikatai reabilitacijos eigoje.
9
DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Tikslas: Įvertinti asmenų, persirgusių galvos smegenų insultu, skausmo įtaką depresijos
išsivystymui, pažintinėms funkcijoms, gyvenimo kokybei ir reabilitacijos efektyvumui.
Uždaviniai:
1. Įvertinti skausmo pokytį reabilitacijos metu.
2. Įvertinti skausmo įtaką depresijos išsivystymui reabilitacijos metu. 3. Įvertinti skausmo įtaką pažintinių funkcijų pokyčiui reabilitacijos metu. 4. Įvertinti skausmo įtaką gyvenimo kokybei reabilitacijos pabaigoje. 5. Įvertinti skausmo įtaką reabilitacijos efektyvumui.
10
LITERATŪROS APŽVALGA
Galvos smegenų insulto epidemiologija ir rizikos veiksniai
Pagal PSO apibrėžimą, GSI - tai klinikinė būklė, pasireiškianti židininiais neurologiniais simptomais, trunkančiais ilgiau kaip 24 valandas ir to priežastis yra ūminis galvos smegenų kraujotakos nepakankamumas [1]. Dėl GSI pasaulyje miršta 11,8% žmonių ir tai yra antra mirties priežastis po išeminės širdies ligos (14,8%). Persirgus GSI dažnai neišvengiama pasėkmių, nes ši liga yra trečioje vietoje kaip neįgalumo priežastis pasaulyje. Pastaraisiais dešimtmečiais pasaulyje mirties atvejų dėl GSI sumažėjo nuo 142/100 000 gyventojų per metus iki 110/100 000 gyventojų per metus [2]. Lietuvoje 80 – 87 % pacientų, persirgusių GSI tampa neįgalūs dėl motorinių ir pažintinių funkcijų sutrikimo [3].
Veiksniai, kurie didina riziką susirgti GSI yra suskirstyti į dvi grupes. Viena iš jų - nepakeičiamieji rizikos veiksniai, kuriems priklauso vyresnis amžius, vyriška lytis, mažas gimimo svoris, insultas šeimos anamnezėje, rasė. Kita grupė yra pakeičiamieji rizikos veiksniai, kuriems priklauso rūkymas, arterinė hipertenzija (AH), miego arterijų stenozė > 60 %, prieširdžių virpėjimas, antro tipo cukrinis diabetas, kontracepcijos naudojimas, pakaitinė hormoninė terapija postmenopauziniu laikotarpiu, nutukimas, lipidų apykaitos sutrikimas [7]. Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) atliktame tyrime nustatyta, kad baltųjų ir lotynų amerikiečių rasės žmonių sergamumas GSI didėja su amžiumi, tačiau ligos atvejų skaičius buvo didesnis lotynų amerikiečių tarpe. Taip pat tyrimo metu nustatyta, kad GSI dažniau sirgo vyrai nei moterys. Baltųjų tarpe amžiaus grupėje nuo 45 iki 75 metų didesnę riziką sirgti turėjo vyrai, tačiau amžiaus grupėje nuo 79 metų tiek vyrų, tiek moterų GSI rizika buvo vienoda. Lotynų amerikiečių vyrų ir moterų tarpe rizika susirgi GSI buvo vienoda kiek anksteniame amžiuje – 70 metų [8]. Kitas svarbus veiksnys didinantis GSI riziką - AH. Sistolinio arterinio kraujospūdžio (SAK) padidėjimas yra reikšmingesnis GSI išsivystymui nei diastolinio. Tinkama AH kontrolė gali sumažinti insulto riziką 40-60 %. JAV ir Puerto Rike atliktoje SPRINT (Sistolic Blood Pressure Intervention Trial) studijoje nustatyta, jog taikant intensyvų AH gydymą, žemesnis taikininis SAK lėmė mažesnį mirties ir GSI atvejų skaičių. Asmenų grupėje, kurių taikininis SAK buvo ≤120 mmHg mirties atvejų skaičius sumažėjo 25%, o širdies ir kraujagyslių ligų, tarp jų ir GSI, - 30%, lyginant su asmenų grupe, kurių taikininis SAK buvo ≤140 mmHg [9, 10].
11
Galvos smegenų insulto klasifikacija ir simptomai
GSI išskiriamas į du tipus: išeminį ir hemoraginį. Pasaulyje išeminis GSI yra dažnesnis ir sudaro apie 87 %, o hemoraginis GSI - apie 15 % visų ligos atvejų [11]. Išeminis GSI išsivysto, kai galvos smegenų kraujagyslėse susiformavęs trombas ar į jas kraujo srovės atneštas embolas sutrikdo kraujo tėkmę smegenyse [12, 13]. Hemoraginis insultas dažniausiai išsivysto dėl smegenų kraujagyslės plyšimo, kurį 65 % atvejų lemia AH. Kitos priežastys, tokios kaip smegenų augliai, aneurizmos, arterioveninės malformacijos, arterioveninės fistulės, yra retesnės. Abiejų tipų GSI atvejais įvyksta neuronų žūtis bei išsivysto neurologiniai pokyčiai [14]. 88 % GSI pasireiškia vienu arba keliais iš šių simptomų: veido silpnumu (vienos veido pusės “nukritimu” – išsilyginusia veido ir nosies raukšle), vienos pusės rankos silpnumu ar paralyžiumi, sutrikusia kalba, silpnumu, stipriu galvos skausmu, orientacijos sutrikimu, apakimu viena akimi [15].
Pasėkmės persirgus galvos smegenų insultu
Persirgus GSI neurologinės bei funkcinės būklės pokytis lemia tolimesnę pacientų gyvenimo prognozę. Pagal PSO pusei asmenų, persirgusių GSI, išlieka tam tikro laipsnio fizinės ar pažintinės funkcijos sutrikimas ir net 20 % pacientų reikalinga stacionarinė pagalba visą gyvenimą. Viename literatūros šaltinių teigiama, kad komplikacijų atsiradimas po persirgto GSI priklauso nuo laiko praėjusio po paskirto gydymo. Taigi, visa tą laiką pagal tam tikrų komplikacijų atsiradimo galimybę galima suskirstyti į tris fazes: ūmią, poūmę ir lėtinę. Ūmi fazė - tai laikotarpis nuo GSI pradžios iki priežastinio gydymo pabaigos. Šioje fazėje komplikacijos yra susijusios su taikomu gydymo metodu. Poūmė fazė - tai hospitalizacijos laikas, kurio metu dažniausios komplikacijos yra infekcijos, širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai, insulto pasikartojimas. Trečia fazė yra lėtinė, ji prasideda nuo paciento išrašymo iš ligoninės, tęsiasi visą reabilitacijos laikotarpį ir likusį gyvenimą. Lėtinėje fazėje dažniausiai pasireiškia pažintinių funkcijų sutrikimas, depresija, nuovargis, sarkopenija, griūvimai ir skausmas [16].
12
Skausmo paplitimas persirgus galvos smegenų insultu
Skausmas po GSI - tai viena iš pagrindinių komplikacijų, kuri lemia depresijos išsivystymą, blogina paciento pažintinę funkciją ir gyvenimo kokybę [5]. Taip pat lėtina sveikimą, riboja paciento galimybes pilnavertiškai dalyvauti reabilitacijos procese [6]. Atlikta nemažai tyrimų skausmo po GSI paplitimui įvertinti, tačiau jų rezultatai kiek skiriasi. Viename iš tyrimų nustatyta, kad 10,6 % pacientų praėjus 90-120 dienų po išeminio GSI jautė skausmą. [4]. Kitame tyrime pastebėta, jog praėjus 3 mėnesiams po persirgto GSI 55,3 % pacientų jautė skausmą, o po 6 mėnesių jį jautė 65,8 % pacientų [17]. GSI sunkumo laipsnis, moteriška lytis, alkoholio vartojimas, depresija, hiperlipidemija, antro tipo cukrinis diabetas, periferinių kraujagyslių liga – tai veiksniai, kurie didina riziką atsirasti skausmui po persirgto GSI. [4].
Skausmo rūšys persirgus galvos smegenų insultu
Skausmas persirgus GSI yra suskirstytas į keletą grupių: centrinės kilmės skausmas (CKS), kompleksninis regioninio skausmo (KRS) sindromas, peties skausmas, galvos skausmas, su raumenų spastiškumu susijęs skausmas. [4]. Dažnai pacientai jaučia kelių tipų skausmus, todėl tai apsunkina skausmo diagnostiką ir tinkamo gydymo parinkimą.
CKS po GSI – tai skausmas susijęs su įvairaus laipsnio centrinės nervų sistemos (CNS) pažeidimu. Šios kilmės skausmas gali pasireikšti rankoje, kojoje, juosmenyje, veide. Jis apibūdinamas kaip deginančio, šaudančio, pulsuojančio, aštraus, duriančio, buko, diegiančio pobūdžio skausmas. CKS dažniausiai pasireiškia per 1 ar 3 mėnesius po GSI [6, 18]. Jau minėti šios skausmo rūšies simptomai gali atsirasti spontaniškai ar būti sukelti tam tikro dirgiklio. Spontaninis skausmas atsiranda be jokio išorinio ar vidinio poveikio, jis gali tęstis nuolatos ar pasireikšti paroksizmais. Indukuotas skausmas gali būti provokuojamas neskausminio dirgiklio, tai vadinamoji alodinija. Taip pat jis gali atsirasti dėl hiperestezijos - padidėjusio jautrumo į skausminį dirgiklį [6].
Kitas skausmo tipas, kuris gali atsirasti persirgus GSI yra KRS sindromas. Šis sindromas yra skirstomas į du tipus: I tipo KRS metu nebūdingas nervo pažeidimas, II tipui būdingas nervo pažeidimas. Skausmas atsiradęs persirgus GSI priskiriamas I tipo KRS sindromui [5]. Šis sindromas yra diagnozuojamas remiantis IASP (International Association for the Study of Pain) kriterijais, pagal kuriuos bent vienas požymis ar simptomas turi priklausyti šioms grupėms: jutimo pokyčiai (hiperestezija, alodinija),
13 vazomotoriniai sutrikimai (odos temperatūros asimetrija, odos spalvos ir jos simetrijos pokyčiai), edema (patinimas, odos drėgnumo pokyčiai ir asimetrija) ir motoriniai/trofiniai pokyčiai [19, 20].
Peties skausmas taip pat dažnai atsiranda persirgus GSI. [21] Viename iš tyrimų nustatyta, kad peties skausmas atsiranda nuo 16 % iki 72 % pacientų praėjus 2 – 3 mėnesiams po persirgto GSI [5, 22] Rosink ir kiti [7]. Literatūroje pateikiama nemažai rizikos veiksnių, kurie turi įtakos peties skausmo atsiradimui, tai yra minkštųjų audinių pažeidimas, spastiškumas, sensorinės ir motorinės funkcijos pažeidimas, judesių amplitudės sumažėjimas [21, 23, 24].
Lėtinis galvos skausmas persirgus GSI dažniausiai pasireiškia po 6 mėnesių ir jį patiria apie 10 % pacientų [5, 17, 25, 26]. Šis skausmas apibūdinamas kaip įtampos galvos skausmas, kuris nepriklauso nuo judesių ir yra spaudžiančio pobūdžio [5, 17, 27].
Raumenų spastiškumas persirgus GSI pasireiškia nuo 17 % iki 43 % pacientų praėjus 3 – 12 mėnesiams [6, 28]. Raumenų spastiškumas – tai skausmingas nenormalus įvairių raumenų grupių susitraukimas, kurį sukelia užsitęses refleksas [28]. Skausmą kartu su raumenų spastiškumu jaučia apie 72 % pacientų [5, 29]. Raumenų spastiškumas gali pasireikšti keliais būdais: greitai mažėjančiu raumenų tonusu, spastine distonija, spastiškais raumenų susitraukimais bei nenormaliais refleksais [5, 30]. Užsitęsus nenormaliam susitraukimui, trumpėja raumuo ir su juo susijusios sausgyslės, todėl raumuo tampa nefunkcionalus, vystosi raumens fibrozė bei atrofija [6, 28]
Medikamentinis skausmo po persirgto galvos smegenų insulto gydymas
CKS po GSI yra neuropatinis skausmas susijęs su somatosensorinias pokyčiais. Neuropatinio skausmo gydymui pirmo pasirinkimo vaistai yra tricikliai antidepresantai [31]. Taip pat šio skausmo gydymui gali būti vartojami serotonino reazorbcijos inhibitoriai. Jų veiksmingumas kiek mažesnis nei triciklių antidepresantų, tačiau labiau tinka pacientams sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis [31, 32] CKS po GSI, gali būti gydomas antikonvulsantais: pregabalinu ir gabapentimu. Šių medikamentų nuskausminamajį poveikį lemia padidėjusio jautrumo neuronų slopinimas [31, 33]. Opioidiniai analgetikai taip pat gali būti vartojami CKS malšinti, tačiau dėl jų sukeliamos priklausomybės, nėra pirmo pasirinkimo vaistai [34].
KRS sindromo gydymui yra rekomenduojamos kelios vaistų grupės. Viena iš jų yra steroidai [6, 35]. Gydant KRS sindromą taip pat įrodytas kalcitonino efektyvumas. Kalcitoninas mažina skausmą, edemą, trofinius pokyčius, raumenų sustingimą [36, 37].
14 Medikamentinis peties skausmo persirgus GSI priklauso nuo priežasties, lėmusios skausmo atsiradimą. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo yra pirmo pasirinkimo vaistai skausmui mažinti [5]. Antispazmolikai gali būti vartojami, jei skausmo priežastis yra padidėjęs raumenų tonusas [5]. Kortikosteroidų injekcija į peties sąnarį palengvina simptomus esant sąauginiam kapsulitui [21, 38]. Taip pat kortikosteroidų injekcijos rekomenduojamos esant rotatorių manžetės ir dvigalvio raumens ilgosios galvos tendinopatijai [39, 40].
Skaumas susijęs su raumenų spastiškumu gydomas antispazminiais vaistais, tokiais kaip baklofenas, tizanidinas, dantrolenas ar diazepamas [6, 41]. Taip pat su raumenų spastiškumu susijųsį skausmą galima gydyti antikonvulsantais [6, 42]. Kitas gydymo būdas yra botulino neurotoksino terapija. Viename iš atliktų tyrimų nustatyta, kad botulino neurotoksinas 58 % pacientų ženkliai sumažino skausmą susijųsį su raumenų spastiškumu [6, 43, 44].
Nemedikamentinės skausmo gydymo priemonės
CKS persirgus GSI gydyti naudojamos fiziniai invaziniai ir neinvaziniai gydymo būdai. Fiziniai invaziniai skausmo gydymo būdai yra gilioji smegenų stimuliacija, nugaros smegenų stimuliacija, elektrokonvulsinė terapija, motorinės žievės stimuliacija. Neinvaziniai skausmo gydymo metodai yra šie: kolorinė vestibulinė stimuliacija, transkutaninė elektrinė stimuliacija, transkranijinė tikslios srovės stimuliacija, transkranijinė magnetinė stimuliacija [45].
Su raumenų spastiškumu susijęs skausmas gali būti malšinamas tokiomis priemonėmis, kaip ultragarso bangomis, transkutanine elektrine stimuliacija ir transkranijine magnetine stimuliacija. Šios priemonės sumažina raumens spastiškumą, tačiau nėra iki galo ištirta, kokiu būdu mažina skausmą.
Peties skausmas po persirgto GSI taip pat gali būti malšinamas fzinėmis priemonėmis. Šios rūšies skausmo malšinimui dažniausiai naudojama transkutaninė elektrinė stimuliacija bei funkcinė elektrinė stimuliacija. Rotatorių manžetės įplyšimams bei peties sąnario atstatymui tam tikrais atvejais gali būti reikalingas ir chirurginis gydymo būdas [5].
Veidrodžio terapija yra taikoma KRS sindromo gydymui. Šios terapijos metu, pacientas veidrodyje stebi savo sveikos galūnės judesius bei bando įsivaizduoti ir suvokti, jog pažeista galūnė juda taip pat. Pastebėta, jog ilgalaikis šios terapijos taikymas reikšmingai sumažina skausmą. Taip pat šio skausmo gydymui svarbu yra kasdienė mankšta ir fiziniai pratimai [5].
15
Skausmo įtaka depresijos išsivystymui persirgus galvos smegenų insultu
Depresija dažnai pasireiškia persirgus GSI ir lemia prastesnę gyvenimo kokybę, socialinę atskirtį, sutrikdo kasdienį gyvenimą, funkcinį nepriklausomumą, galimybę pilnavertiškai dalyvauti reabilitacijos procese. Depresija persirgus GSI pasireiškia nuo 30 % iki 60 % pacientų [46]. Nustatyta nemažai rizikos veiksnių, kuriems esant depresija pasireiškia dažniau. Šie veiksniai yra moteriška lytis, depresija anamnezėje, psichinės ligos, gretutinės ligos (pavyzdžiui cukrinis diabetas, žemas vitamino D kiekis), žemas socialinis statusas, rasė, negalėjimas grįžti į darbą, sutrikęs atsakas į stresą, rūkymas, artimųjų palaikymo nebuvimas [47-55].
Skausmas ir depresija yra tarpusavyje susiję ir vienas kitam turi įtakos [56-58]. Depresija sergančiam pacientui atsiradus skausmui pasunkėja depresijos simptomai ir ji tampa sunkiau gydoma [56]. Kita vertus, esant skausmui atsiradusi depresija lemia blogesnes skausmo gydymo išeitis ir didina neįgalumo tikimybę [56]. Yra nustatyta, jog depresijos išsivystymas esant skaumui labiau susijęs su skausmo sukeltu neįgalumu, nei su jo intensyvumu [56, 59].
Skausmo persirgus galvos smegenų insultu įtaka pažintinėms funkcijoms
64 % asmenų persirgusių GSI turi tam tikro laipsnio pažintinių funkcijų sutrikimą [60, 61]. Esant sutrikusioms pažintinėms funkcijoms, sumažėja galimybė pilnavertiškai dalyvauti reabilitacijos procese, ypatingai motorinės funkcijos atstatymo procese [60, 62]. Pažintinių funkcijų sutrikimas ne tik svarbus aspektas reabilitacijos procese, tačiau leidžia prognozuoti paciento funkcinę nepriklausomybę ir gyvenimo kokybę [60, 63]. Skausmas taip pat turi įtakos pažintinių funkcijų pokyčiui GSI. Vienoje iš atliktų studijų buvo pastebėta, kad labiausiai pažintinės funkcijos pablogėjo pacientams, kurie jautė neuropatinį ir peties skausmą, o mažiausiai įtakos šiam pokyčiui turėjo CKS [4].
Skausmo persirgus galvos smegenų insultu įtaka gyvenimo kokybei
Pacientų persirgusių GSI gyvenimo kokybė yra daug prastesnė lyginant su sveikais žmonėmis. Svarbiausi veiksniai lemiantys gyvenimo kokybę po persirgto GSI yra demografiniai faktoriai, fizinė
16 negalia ir insulto pobūdis [64, 65]. Skausmas ne visada susijęs su prastesne gyvenimo kokybe. Viename atliktų tyrimų buvo nustatyta, kad skausmas turėjo įtakos funkcinei paciento buklei, tačiau neturėjo įtakos SF 36 klausimyno rezultatams. Skausmą jautusių pacientų grupėje gyvenimo kokybė buvo prastesnė skausmo srityje [66].
Skausmo po persirgto galvos smegenų insulto įtaka reabilitacijos efektyvumui
GSI yra susijęs ne tik su dideliu mirtingumu, bet ir su didelio laipsnio neįgalumu. Pacientams persirgusiems GSI funkcinė būklė gali sutrikti labai įvairiai: 35,8 % sutrikimas būna lengvas, 33,3 % - vidutinio sunkumo, 30,9 % pacientų pasireiškia sunkus funkcinės būklės sutrikimas. Viename iš atliktų tyrimų buvo lyginami FNT rezultatai pacientų patyrusių ir nepatyrusių GSI grupėse reabilitacijos metu. Pacientų persirgusių GSI FNT visų vertinamų sričių balai buvo statiškai reikšmingai žemesni nei kontrolinės grupės pacientų [67].
17
TYRIMO METODAI IR METODIKA
Tyrimo planavimas (organizavimas). Tyrimas buvo atliekamas Lietuvos Sveikatos Mokslų
Universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Reabilitacijos klinikoje Neuroreabilitacijos skyriuje gavus LSMU Bioetikos centro leidimą. Neuroreabilitacijos skyriuje buvo apklausiami pacientai persirgę GSI. Tyrimo metu buvo vertinamas skausmo intensyvumas, depresija, pažintinės funkcijos, gyvenimo kokybė bei reabilitacijos efektyvumas.
Tyrimo objektas. Tiriamąja pacientų grupę sudarė 14 pacientų, stacionarizuotų į LSMUL KK
Reabilitacijos kliniką Neuroreabilitacijos skyrių, persirgusių GSI ir jautusių skausmą po jo. Kontrolinę grupę sudarė 10 pacientų nejautusių skausmo po persirgto GSI stacionarizuotų į LSMUL KK Reabilitacijos kliniką Neuroreabilitacijos skyrių.
Tyriamųjų atranka. Tiriamosios grupės pacientai buvo atrinkti pagal šiuos kriterijus: 1) persirgę
GSI, 2) stabili sveikatos būklė, 3) paciento sutikimas dalyvauti tyrime, 4) jaučiamas skausmas po GSI. Pacientai, kurie nebuvo įtraukti į tiriamųjų pacientų grupę: 1) nesutinkantys dalyvauti tyrime, 2) nejaučiantys skausmo, 3) su ryškiu pažintinių funkcijų sutrikimu (TPBT <10 balų), 4) su žymia motorine ar sensorine afazija.
Kontrolinei grupei pacientai buvo pasirinkti pagal šiuos kriterijus: 1) stabili sveikatos būklė, 2) sutikimas dalyvauti tyrime, 3) persirgtas GSI, 4) nejaučia skausmo po persirgto GSI. Kontrolinei grupei nebuvo pasirinkti pacientai, kurie: 1) nesutiko dalyvauti tyrime, 2) su ryškiu pažintinių funkcijų sutrikimų (TPBT <10 balų), 3) su žymia motorine ar sensorine afazija.
Tyrimo metodai. Tyrimo metu buvo vertinamas skausmo intensyvumas, depresija, pažintinės
funkcijos, gyvenimo kokybė bei reabilitacijos efektyvumas.
Pacientų skausmas buvo vertinamas VAS. Šioje skalėje skausmas vertinamas balais nuo 0 iki 10. 0 balų – skausmo nėra, 1 – 3 balai - lengvas skausmas, 4 – 6 balai - vidutinio intensyvumo skausmas, 7 – 10 – stiprus skausmas [68].
Depresijai įvertinti buvo pasirinkta Montgomery – Asberg depresijos vertinimo skalė. Šioje skalėje balai vertinami nuo 0 iki 60. 0 – 8 balai depresijos nėra, 9 – 17 balų - lengvo laipsnio depresija, 18 - 34 balai - vidutinio sunkumo depresija, ≥35 balų – sunki depresija, 60 balų – maksimali balų suma [69].
Pažintinėms funkcijoms įvertinti buvo pasirinktas TPBT. Šis testas vertinamas balais nuo 0 iki 30. 0 – 10 balų - ryškus pažinimo sutrikimas, 11 – 20 balų vidutinis pažinimo sutrikimas, 21 – 24 balai - lengvas pažinimo sutrikimas, ≥25 balų – normalios pažinimas [70].
18 SF – 36 klausimynu įvertinta gyvenimo kokybė. Klausimyne vertinamos 8 sritys: fizinis aktyvumas, veiklos apribojimas dėl fizinių negalavimų, skausmas, bendras sveikatos vertinimas, energingumas/gyvybingumas, socialinė funkcija, veiklos apribojimas dėl emocinių sutrikimų, emocinė būklė. Kiekvienos srities skaitinė reiškmė yra nuo 0 iki 100 (100 balų rodo geriausią įvertinimą) [71].
Reabilitacijos efektyvumas buvo vertinamas FNT. Šis testas yra sudarytas iš 18 dalių, kuri kiekviena vertinama nuo 1 iki 7 balų. 0 balų visiška pagalba (apsitarnavimas - 0 %), 2 - maksimali pagalba (apsitarnavimas - 25 %), 3 – vidutinė pagalba (apsitarnavimas - 50 %), 4 – minimali pagalba (apsitarnavimas - 75 %), 5 – priežiūra, 6 – modifikuotas nepriklausomumas, 7 - visiškai nepriklausomas. Šis testas vertinamas balais nuo 18 iki 126 balų: 18 – 72 balai - reikalinga kito asmens pagalba, reabilitacijos veiksmingumas nepakankamas; 73 – 90 balų reikalinga kito asmens priežiūra, vidutinis reabilitacijos veiksmingumas; 91 – 126 balai – savarankiški, reabilitacijos veiksmingumas geras [72].
Duomenų analizės metodai. Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojantis SPSS 23.0
programos paketu ir Exel 2016 programa. Kadangi imtys buvo mažos ir netenkino normaliojo skirstinio sąlygos, buvo taikyti neparametriniai statistiniai kriterijai: dviems priklausomoms imtims - Wilcoxon testas, dviems nepriklausomoms imtims – Mann Whitney U testas. Buvo aprašytos šios charakteristikos: mediana, mažiausia ir didžiausia vertė, vidurkis ir standartinis nuokrypis. Duomenų skirtumas statistiškai reikšmingas, kai p < 0,05.
19
REZULTATAI
Tyrime dalyvavo 24 pacientai persirgę GSI. 58.3 % (14 pacientų) pacientų jautė skausmą ir sudarė tiriamąja grupę. 41,7 % (10 pacientų) pacientų skausmo nejautė ir sudarė kontrolinę grupę (1 pav.).
1 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal skausmo pojūtį
Tiriamųjų pacientų grupėje, vertinant skausmą, VAS balų mediana buvo 5,5 (3 – 7 balai). Reabilitacijos pabaigoje tiriamųjų grupės VAS balų mediana buvo 6 (5 – 7 balai). Šis skirtumas statistiškai nėra reikšmingas (p = 0,206, p > 0,05).
Kontrolinė pacientų grupė skausmą reabilitacijos pradžioje ir pabaigoje įvertino 0 balų pagal VAS, medianos, aukščiausios ir žemiausios reikšmės įvertinti negalima. Šis skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (p = 1,000, p > 0,05). (2 pav.)
2 pav. Tiriamosios pacientų grupės VAS balų medianos pokytis reabilitacijos pradžioje ir pabaigoje (p > 0,05)
58,3 % 41,7 %
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Pacientai, kurie juto skausmą Pacientai, kurie nejuto skausmo
5,5 6 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Reabilitacijos pradžioje Reabilitacijos pabaigoje
VA
S
balų m
20 Reabilitacijos pradžioje tiriamojoje pacientų grupėje, vertinant depresiją Montgomery – Asberg depresijos skale, balų mediana buvo 29,00 (10 – 38 balai), o reabilitacijos pabaigoje - 30,50 (16 – 40 balų). Šis skirtumas yra statistiškai reikšmingas (p = 0,009, p < 0,05).
Reabilitacijos pradžioje kontrolinėje pacientų grupėje, vertinant depresiją Montgomery – Asberg depresijos skale, balų mediana buvo 12,00 (0 – 20), o reabilitacijos pabaigoje – 4,50 (0 – 8). Šis skirtumas taip pat yra statistiškai reikšmingas (p = 0,008, p < 0,05) (3 pav.).
3 pav. Tiriamosios ir kontrolinės pacientų grupių Montgomery – Asberg depresijos vertinimo skalės balų medianų pokytis reabilitacijos pradžioje ir pabaigoje (p < 0,05)
Reabilitacijos pradžioje tiriamojoje grupėje vertinant pažintines funkcijas TPBT, balų mediana buvo 23,00 (10 – 30 balų), o reabilitacijos pabaigoje - 26,00 (12 – 30 balų). Šis skirtumas yra statistiškai reikšmingas (p = 0,045, p < 0,05). Kontrolinėje pacientų grupėje ta pačia skale vertinant pažintines funkcijas reabilitacijos pradžioje balų mediana buvo 26,00 (15 – 30 balų), o reabilitacijos pabaigoje - 30,00 (20 – 30 balų). Šis skirtumas yra statistiškai reikšmingas (p = 0,007, p < 0,05). (4 pav.)
29 12 30,5 4,5 0 10 20 30 40 50 60
Tiriamoji pacientų grupė Kontrolinė pacientų grupė
Mon tgo m ery -Asb erg dep resijo s ver ti nim o sk al ės balų m ediano s
21
4 pav. Tiriamosios ir kontrolinės pacientų grupių TPBT balų medianų pokytis reabilitacijos pradžioje ir pabaigoje (p < 0,05)
Vertinant pacientų gyvenimo kokybę reabilitacijos pabaigoje SF 36 klausimynu, kiekviena iš 8 sričių buvo vertinama atskirai. Pacientų jautusių skausmą fizinio aktyvumo balų mediana buvo 0,00 (0 – 30 balų), balų vidurkis 7,06 ± 11,044, o skausmo nejautusių - mediana 30,00 (0 – 50 balų), vidurkis buvo 30,00 ± 19,641. Šis skirtumas yra statistiškai reikšmingas (p = 0,013, p < 0,05).
Tiriamojoje pacientų grupėje veiklos apribojimo dėl fizinių negalavimų balų mediana buvo 37,50 (25 – 75 balai), vidurkis 41,07 ± 18,624 balai, o kontrolinėje pacientų grupėje - mediana 62,50 (0 – 100 balų), vidurkis 57,5 balai. Šis skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (p = 0,138, p > 0,05).
Vertinant skausmo sritį, tiriamojoje pacientų grupėje balų mediana buvo 33,00 (11 – 44), vidurkis 29,88 ± 11,759, kontrolinėje pacientų grupėje balų mediana buvo 100 (100 - 100), vidurkis 100 ± 0,00. Šis skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (p > 0,05).
Tiriamojoje pacientų grupėje bendro sveikatos vertinimo balų mediana buvo 50,00 (20 – 90 balų), vidurkis 49,64 ±18,858 balai, o kontrolinėje pacientų grupėje – mediana 50,00 (45 – 100), vidurkis 55,00 ± 16,833 balai. Šis skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (p = 0,625, p > 0,05).
Tiriamojoje pacientų grupėje energingumo/gyvybingumo srities balų mediana buvo 52,50 (33 – 65), vidurkis 50,57 ± 10,412, o kontrolinėje pacientų grupėje - mediana 59,50 (50 – 80), vidurkis 60,90 ± 10,450. Šis skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (p = 0,064, p > 0,05).
23 26 26 30 0 5 10 15 20 25 30
Tiriamoji pacientų grupė Kontrolinė pacientų grupė
TPBT
balų m
ediano
s
22 Vertinant socialinės srities balus, tiriamojoje grupėje balų mediana buvo 44,00 (0 – 77), vidurkis 46,93 ± 21,921, o kontrolinėje grupėje - mediana 77,00 (22 – 90), vidurkis 65,10 ± 22,61. Šis skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (p = 0,074, p > 0,05).
Tiriamojoje grupėje veiklos apribojimo dėl emocinių sutrikimų balų mediana buvo 33,00 (0 – 100), vidurkis 42,50 ± 27,399. Kontrolinėje grupėje – mediana 49,50 (0 – 100), vidurkis 46,30 ± 32,066. Šis skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (p = 0,752, p > 0,05).
Vertinant emocinės būklės sritį, tiriamojoje grupėje balų mediana buvo 48,00 (20 – 80), vidurkis 48,57 ± 17,033. Kontrolinėje grupėje balų mediana buvo 56,00 (40 – 70), vidurkis 56,4 ± 9,276 balai. Šis skirtumas statistiškai nėra reikšmingas (p = 0,235, p > 0,05) (5 pav.).
5 pav. Tiriamosios ir kontrolinės pacientų grupių SF 36 klausimyno kiekvienos iš 8 sričių balų medianos reabilitacijos pabaigoje. FA – fizinis aktyvumas, VF – veiklos apribojimas dėl fizinių negalavimų, S – skausmas, BSV – bendras sveikatos vertinimas, EG – energingumas/gyvybingumas,
SF- socialinė funkcija, VE – veiklos apribojimas dėl emocinių sutrikimų, EB – emocinė būklė (*p < 0,05; **p > 0,05)
Reabilitacijos pradžioje jautusių skausmą pacientų tarpe, vertinant funkcinę būklę FNT, balų mediana buvo 29,00 (24 – 37 balai), vidurkis 29,93 ± 4,178, o reabilitacijos pabaigoje - 66,00 (60 – 110 balų), vidurkis 68,71 ± 12,143. Šis skirtumas yra statistiškai reikšmingas (p = 0,001, p < 0,05). Nejautusių skausmo pacientų tarpe FNT balų mediana reabilitacijos pradžioje buvo 35 (26 – 56 balai), balų vidurkis 35,2 ± 8,39, o reabilitacijos pabaigoje 86,00 (64 – 108 balai), balų vidurkis 84,3 ± 12,00. Šis skirtumas yra statistiškai reikšmingas (p = 0,005, p < 0,05) (6 pav.).
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
FA* VF** S** BSV** EG** SF** VE** EB**
SF 36
balų m
ediano
s
23
6 pav. Tiriamosios ir kontrolinės pacientų grupių FNT balų medianų pokytis reabilitacijos eigoje (p < 0,05) 29 35 66 86 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Tiriamoji pacientų grupė Kontrolinė pacientų grupė
FN T balų m ediano s
24
REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimo metu metu buvo siekiama išsiaiškinti, kokią įtaką skausmas turi depresijos išsivystymui, pažintinėms funkcijoms, gyvenimo kokybei bei reabilitacijos efektyvumui po persirgto GSI reabilitacijos metu.
Tiriamųjų pacientų grupėje skausmo intensyvumas reabilitacijos pradžioje svyravo nuo silpno iki stipraus skausmo, o reabilitacijos pabaigoje - nuo vidutinio stiprumo iki stipraus. Taigi, reabilitacijos eigoje skausmo intensyvumas padidėjo, tačiau tai nebuvo statistiškai reikšminga. Vertinant šį rezultatą, galima teigti, jog skausmo intensyvumas dėl taikomų medikamentinių bei nemedikamentinių gydymo priemonių galėjo ir sumažėti. Viename iš tyrimų, vertinant skausmą reabilitacijos eigoje, pastebėta, jog taikant medikamentinį ir nemedikamentinį skausmo gydymą, jo intensyvumas sumažėjo nuo nuo vidutinio iki silpno intensyvumo [73]. Panašių rezultatų buvo tikėtasi ir šio tyrimo metu.
Tyriamųjų pacientų grupėje depresijos laipsnis reabilitacijos eigoje svyravo nuo lengvo iki sunkaus, o kontrolinėje pacientų grupėje depresijos nebuvo nustatyta. Šie rezultatai parodė, kad skausmas buvo susijęs su depresijos atsiradimu. Literatūroje nėra duomenų apie skausmo po persirgto GSI įtaką depresijos atsiradimui. Daugumoje atliktų tyrimų vertinamos sąsajos tarp funkcinės būklės, pažintinių funkcijų, rizikos veiksnių ir depresijos persirgus GSI. Viename iš tyrimų buvo vertinamas depresijos pasireiškimas praėjus 1, 3, 6,12 ir 18 mėnesiu po persirgto GSI. Depresija buvo diagnozuota atitinkamai 24,5%, 27,1%, 28,3%, 19,8% ir 26,3% pacientų perisrgusiems GSI. Tyrimo metu nustatyta statistiškai reikšminga sąsaja tarp depresijos ir funkcinės negalios, pažintinių funkcijų sutrikimo ir pasėkmių persirgus GSI. Pacientų, kuriems buvo diagnozuota depresija, šie rodiklių įvertinimai buvo žemesni lyginat su nesirgusių depresija pacientų grupe [73]. Skausmas šiame tyrime nebuvo vertinamas, tačiau galima manyti, kad jis turi įtakos prastesnei funkcinei būklei, pažintinėms funkcijos ir ligos išeitims, kurios lemia depresijos išsivystymą.
Tyrimo metu nustatyta, kad reabilitacijos pradžioje tiriamųjų pacientų grupės pažintinės funkcijos buvo sutrikusios labiau nei kontrolinės, tačiau abejose šiose grupėse jos statistiškai reikšmingai pagerėjo reabilitacijos eigoje. Taip pat šiame tyrime pastebėta, kad pažintinės funkcijos labiau pagerėjo skausmo nejautusių pacientų grupėje. Vertinant šiuos rezultatus, būtų galima teigti, kad jaučiant skausmą pažintinės funkcijos pagerėja ne taip efektyviai, kaip nesant skausmo. Panašus rezultatai buvo gauti vienoje iš Lietuvoje atliktų studijų, kurioje buvo vertinamas pažintinių funkcijų pokytis komplikacijų turėjusioje ir neturėjusioje pacientų grupėse reabilitacijos eigoje. Abejose pacientų grupėse pažintinės funkcijos pagerėjo nuo vidutinio iki lengvo sutrikimo. Taip pat šio atlikto tyrimo metu nustatyta, kad pacientų, turėjusių
25 komplikacijų, TPBT rezultatai buvo statistiškai reikšmingai žemesni, lyginant su komplikacijų neturėjusiais pacientais. Svarbu paminėti, kad komplikacijų turėjusioje pacientų grupėje po persirgto GSI 17,3% jautė paralyžuotos pusės peties sąnario skausmą. Taigi, vertinant abiejų šių tyrimų rezultatus, galima teigti, kad skausmas blogina pažintinių funkcijų gerėjimą reabilitacijos eigoje [74].
Tyrimo metu įvertinus gyvenimo kokybybę, nustatyta, jog skausmas turėjo įtakos prastesnei gyvenimo kokybei fizinio aktyvumo srityje. Vertinant kitas sritis: veiklos apribojimą dėl fizinio negalavimo, skausmą, bendrą sveikatos vertinanimą, energingumą/gyvybingumą, socialinę funkciją, veiklos apribojimą dėl emocinių sutrikimų, emocinę buklę, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų grupės ir kontrolinės grupės nenustatyta. Lyginant šių sričių balų vidurkius, geresni balai buvo skaumo nejautusių pacientų grupėje, tačiau ar geresnę gyvenimo kokybę lėmė skausmo nebuvimas patvirtinti negalime. Vertinant rezultatus, galima teigti, jog prastesnei gyvenimo kokybei gali turėti įtakos ne tik skausmas bet ir depresija, funkcinė negalia, sutrikusios pažintinės funkcijos. Viename iš atliktų tyrimų buvo vertinama CKS įtaka gyvenimo kokybei persirgus GSI ir nustatyta, kad skausmas turėjo įtakos, jog gyvenimo kokybė fizinio aktyvumo, skausmo bei bendro sveikatos vertinimo srityse buvo prastesnė. Kitoms SF 36 teste vertinamoms sritims CKS įtakos neturėjo [75]. Kito tyrimo metu buvo nustatyta, kad pacientams, kuriems buvo diagnozuota depresija, gyvenimo kokybė visose srityse buvo blogesnė lyginant su pacientais be depresijos [76]. Taigi, šio tyrimo metu buvo nustatyta, kad skausmą jautusių pacientų grupėje buvo depresija, kuri galėjo turėti įtakos žemesnius gyvenimo kokybės rezultatus lyginant su kontroline grupe.
Šio tyrimo metu buvo pastebėta, kad tiriamųjų ir kontrolinės pacientų grupių funkcinis nepriklausomumumas reabilitacijos pradžioje buvo panašus ir abiems grupėms buvo reikalinga kito asmens pagalba. Nepaisant to, kontrolinei pacientų grupei reabilitacija buvo vidutiniškai efektyvi, nes jos pabaigoje buvo reikalinga kito asmens priežiūra. Tiriamosios pacientų grupės reabilitacijos efektyvumas buvo abejotinas ir jems išliko kito asmens pagalbos poreikis. Taigi tyrimo metu pastebėta, kad skausmas apriboja galimybę pilnavertiškai dalyvauti reabilitacijos procese ir mažina jos efektyvumą. Panašūs rezultatai pastebėti ir viename iš atliktų tyrimų, kuriame buvo vertinama komplikacijų po persirgto GSI įtaka FNT rezultatams praėjus 7 dienoms, 3, 6, 12 mėn. po persirgto GSI. Skausmas šiame tyrime buvo įvardintas kaip pagrindinė komplikacija ir ji sudarė 34 %. Komplikacijų neturėjusios pacientų grupės funkcinis nepriklausomumumas buvo didesnis ir viso tyrimo pagal FNT balus ši grupė išliko savarankiška. Taip pat buvo nustatyta, kad didesnis komplikacijų skaičius, tarp kurių svarbiausias yra skausmas, lėmė blogesnius FNT rezultatus, kurie svyravo nuo kito asmens priežiūros poreikio iki savarankiškumo [77]. Taigi lyginant abu šiuos tyrimus, pastebėta, kad skausmas, kuris yra viena iš pagrindinių komplikacijų po persirgto GSI, lemia prastesnę funkcinę būklę.
26
IŠVADOS
1. Vizualinių analogų skale vertinant skausmo pokytį reabilitacijos eigoje tiriamųjų pacientų grupėje skausmo intensyvumas statistiškai nereikšmingai padidėjo (p > 0,05).
2. Vertinant depresijos išsivystymą Montgomery – Asberg depresijos skale, tiriamųjų grupėje depresija pasireiškė reabilitacijos pradžioje ir jos laipsnis padidėjo reabilitacijos eigoje (p<0,05). Kontrolinėje pacientų grupėje depresijos nebuvo (p<0,05).
3. Tiriamųjų pacientų grupėje vertinanat TPBT testu pažintinės funkcijos pagerėjo reabilitacijos eigoje (p<0,05). Kontrolinėje pacientų grupėje pažintinės funkcijos taip pat pagerėjo reabilitacijos eigoje (p<0,05).
4. Vertinant gyvenimo kokybę SF 36 klausimynu reabilitacijos pabaigoje, gyvenimo kokybė fizinio aktyvumo srityje statistiškai reikšmingai buvo geresnė kontrolinėje pacientų grupėje (p<0,05). Veiklos apribojimo dėl fizinių negalavimų, skausmo, bendro sveikatos vertinimo, energingumo/gyvybingumo, socialinės funkcijos, veiklos apribojimo dėl emocinių sutrikimų, emocinės būklės srityse statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tiriamosios ir kontrolinės grupės nenustatyta (p>0,05).
5. Vertinant reabilitacijos efektyvumą FNT testu, tiriamųjų grupėje funkcinis nepriklausomumumas pagerėjo reabilitacijos eigoje (p<0,05). Kontrolinėje pacientų grupėje funkcinis nepriklausomumas taip pat pagerėjo reabilitacijos eigoje. (p<0,05).
27
LITERATŪROS SĄRAŠAS
[1] Bath, P.M.W. and K.R. Lees, Acute stroke. BMJ, 2000. 320(7239): p. 920-923.
[2] Feigin, V.L., B. Norrving, and G.A. Mensah, Global Burden of Stroke. Circulation Research, 2017. 120(3): p. 439.
[3] Lina Samuolienė, V.M., LIGONIŲ, SERGANČIŲ ŪMINIU IŠEMINIU GALVOS SMEGENŲ
INSULTU, SAVARANKIŠKUMO KAITA GYDYMO METU. Reabilitacijos mokslai: slauga,
kineziterapija, ergoterapija, 2016. 14.
[4] O’Donnell, M.J., et al., Chronic Pain Syndromes After Ischemic Stroke. Stroke, 2013. 44(5): p. 1238.
[5] Harrison, R.A. and T.S. Field, Post Stroke Pain: Identification, Assessment, and Therapy. Cerebrovascular Diseases, 2015. 39(3-4): p. 190-201.
[6] Treister, A.K., et al., Demystifying post-stroke pain: from etiology to treatment. PM & R : the journal of injury, function, and rehabilitation, 2017. 9(1): p. 63-75.
[7] Aminoff, M.J., D.A. Greenberg, and R.P. Simon, Stroke, in Clinical Neurology, 9e. 2015, McGraw-Hill Education: New York, NY.
[8] Sealy-Jefferson, S., et al., Age- and Ethnic-Specific Sex Differences in Stroke Risk. Gender Medicine, 2012. 9(2): p. 121-128.
[9] Widimský, J., The role of arterial hypertension in the primary prevention of stroke. Cor et Vasa, 2016. 58(2): p. e279-e286.
[10] A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. New England Journal
of Medicine, 2015. 373(22): p. 2103-2116.
[11] Radu, R.A., et al., Etiologic classification of ischemic stroke: Where do we stand? Clinical Neurology and Neurosurgery, 2017. 159: p. 93-106.
[12] Lee, R., et al., Cerebral ischemia and neuroregeneration. Neural Regeneration Research, 2018.
13(3): p. 373-385.
[13] Kitago, T. and R.R. Ratan, Rehabilitation following hemorrhagic stroke: building the case for
stroke-subtype specific recovery therapies. F1000Research, 2017. 6: p. 2044.
[14] Keep, R.F., Y. Hua, and G. Xi, Intracerebral haemorrhage: mechanisms of injury and therapeutic
targets. Lancet neurology, 2012. 11(8): p. 10.1016/S1474-4422(12)70104-7.
[15] Jauch, E.C., et al., Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke, 2013. 44(3): p. 870.
28 [16] Bustamante, A., et al., Ischemic stroke outcome: A review of the influence of post-stroke
complications within the different scenarios of stroke care. European Journal of Internal Medicine,
2016. 29: p. 9-21.
[17] Hansen, A.P., et al., Pain following stroke: A prospective study. European Journal of Pain, 2012.
16(8): p. 1128-1136.
[18] Kumar, B., et al., Central Poststroke Pain: A Review of Pathophysiology and Treatment. Anesthesia & Analgesia, 2009. 108(5): p. 1645-1657.
[19] Kim, Y.W., et al., Is poststroke complex regional pain syndrome the combination of shoulder pain
and soft tissue injury of the wrist?: A prospective observational study: STROBE of
ultrasonographic findings in complex regional pain syndrome. Medicine, 2016. 95(31): p. e4388.
[20] Norman Harden, R. and S.P. Bruehl, Diagnosis of Complex Regional Pain Syndrome: Signs,
Symptoms, and New Empirically Derived Diagnostic Criteria. The Clinical Journal of Pain, 2006.
22(5): p. 415-419.
[21] Wilson, R.D. and J. Chae, Hemiplegic Shoulder Pain. Physical medicine and rehabilitation clinics of North America, 2015. 26(4): p. 641-655.
[22] Dromerick, A.W., D.F. Edwards, and A. Kumar, Hemiplegic Shoulder Pain Syndrome: Frequency
and Characteristics During Inpatient Stroke Rehabilitation. Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation, 2008. 89(8): p. 1589-1593.
[23] Roosink, M., et al., Persistent Shoulder Pain in the First 6 Months After Stroke: Results of a
Prospective Cohort Study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 2011. 92(7): p.
1139-1145.
[24] Soo Hoo, J., et al., Central Hypersensitivity in Chronic Hemiplegic Shoulder Pain. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 2013. 92(1): p. 1-13.
[25] Lan Nguyen Hoang, C., et al., Physical Factors Associated With Fatigue After Stroke: An
Exploratory Study. Topics in Stroke Rehabilitation, 2012. 19(5): p. 369-376.
[26] Bowsher, D., The management of central post-stroke pain. Postgraduate Medical Journal, 1995.
71(840): p. 598.
[27] Widar, M., G. Ahlström, and A.C. Ek, Health‐related quality of life in persons with long‐term pain
after a stroke. Journal of Clinical Nursing, 2004. 13(4): p. 497-505.
[28] Francisco, G.E. and J.R. McGuire, Poststroke Spasticity Management. Stroke, 2012. 43(11): p. 3132.
29 [29] Hosomi, K., et al., Electrical stimulation of primary motor cortex within the central sulcus for
intractable neuropathic pain. Clinical Neurophysiology, 2008. 119(5): p. 993-1001.
[30] Sommerfeld, D.K. and A.K. Welmer, Pain following stroke, initially and at 3 and 18 months after
stroke, and its association with other disabilities. European Journal of Neurology, 2012. 19(10): p.
1325-1330.
[31] Klit, H., N.B. Finnerup, and T.S. Jensen, Central post-stroke pain: clinical characteristics,
pathophysiology, and management. The Lancet Neurology, 2009. 8(9): p. 857-868.
[32] Sindrup, S.H., et al., Antidepressants in the treatment of neuropathic pain. Basic and Clinical Pharmacology and Toxicology, 2005. 96(6): p. 399-409.
[33] Finnerup, N.B., et al., Algorithm for neuropathic pain treatment: An evidence based proposal. Pain, 2005. 118(3): p. 289-305.
[34] Dworkin, R.H., et al., Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based
recommendations. PAIN, 2007. 132(3): p. 237-251.
[35] Braus Dieter, F., K. Krauss Joachim, and J. Strobel, The shoulder–hand syndrome after stroke: A
prospective clinical trial. Annals of Neurology, 2004. 36(5): p. 728-733.
[36] Duong, S., et al., Treatment of complex regional pain syndrome: an updated systematic review and
narrative synthesis. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie, 2018.
[37] Bickerstaff, D.R. and J.A. Kanis, THE USE OF NASAL CALCITONIN IN THE TREATMENT OF
POST-TRAUMATIC ALGODYSTROPHY. Rheumatology, 1991. 30(4): p. 291-294.
[38] Arslan, S. and R. Çeliker, Comparison of the efficacy of local corticosteroid injection and physical
therapy for the treatment of adhesive capsulitis. Rheumatology International, 2001. 21(1): p.
20-23.
[39] Rah, U.W., et al., Subacromial Corticosteroid Injection on Poststroke Hemiplegic Shoulder Pain:
A Randomized, Triple-Blind, Placebo-Controlled Trial. Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation. 93(6): p. 949-956.
[40] Lakse, E., et al., The Effect of Local Injections in Hemiplegic Shoulder Pain: A Prospective,
Randomized, Controlled Study. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 2009.
88(10): p. 805-811.
[41] Bakheit, A.M.O., The Pharmacological Management of Post-Stroke Muscle Spasticity. Drugs & Aging, 2012. 29(12): p. 941-947.
[42] Montané, E., A. Vallano, and J.R. Laporte, Oral antispastic drugs in nonprogressive neurologic
30 [43] Bigalke, H., Botulinum toxin: Application, safety, and limitations, in Current Topics in
Microbiology and Immunology. 2013. p. 307-317.
[44] Jost, W.H., et al., Efficacy and safety of botulinum toxin type A (Dysport) for the treatment of
post-stroke arm spasticity: Results of the German–Austrian open-label post-marketing surveillance prospective study. Journal of the Neurological Sciences, 2014. 337(1): p. 86-90.
[45] Chen, C.-C., et al., The antalgic effects of non-invasive physical modalities on central post-stroke
pain: a systematic review. Journal of Physical Therapy Science, 2016. 28(4): p. 1368-1373.
[46] Lo Buono, V., et al., Relation among Psychopathological Symptoms, Neuropsychological
Domains, and Functional Disability in Subacute Poststroke Rehabilitation. Journal of Stroke and
Cerebrovascular Diseases, 2018. 27(5): p. 1381-1385.
[47] Ilut, S., et al., Factors that influence the severity of post-stroke depression. Journal of Medicine and Life, 2017. 10(3): p. 167-171.
[48] Mansur, A.K. and L.H. Maree, Part II: Predictors of Depression after Stroke and Impact of
Depression on Stroke Outcome: An Updated Systematic Review of Observational Studies.
International Journal of Stroke, 2014. 9(8): p. 1026-1036.
[49] Zhang, Y., et al., Diabetes mellitus is associated with late-onset post-stroke depression. Journal of Affective Disorders, 2017. 221: p. 222-226.
[50] Ren, W., et al., The effect of cigarette smoking on vitamin D level and depression in male patients
with acute ischemic stroke. Comprehensive Psychiatry, 2016. 65: p. 9-14.
[51] Park, E.-Y. and J.-H. Kim, An analysis of depressive symptoms in stroke survivors: verification of
a moderating effect of demographic characteristics. BMC Psychiatry, 2017. 17: p. 132.
[52] Fei, K., et al., Prevalence of Depression Among Stroke Survivors. Stroke, 2016. 47(2): p. 512. [53] Mazure, C.M., et al., Gender and stress in predicting depressive symptoms following stroke.
Cerebrovascular diseases (Basel, Switzerland), 2014. 38(4): p. 240-246.
[54] Shi, Y., et al., Depression after minor stroke: Prevalence and predictors. Journal of Psychosomatic Research, 2015. 79(2): p. 143-147.
[55] Verma, R., et al., Deletion of the P2X4 receptor is neuroprotective acutely, but induces a
depressive phenotype during recovery from ischemic stroke. Brain, Behavior, and Immunity, 2017.
66: p. 302-312.
[56] de Waal, M.W.M., et al., The effect of pain on presence and severity of depressive disorders in
older persons: The role of perceived control as mediator. Journal of Affective Disorders. 197: p.
31 [57] Kroenke, K., et al., Reciprocal Relationship Between Pain and Depression: A 12-Month
Longitudinal Analysis in Primary Care. The Journal of Pain, 2011. 12(9): p. 964-973.
[58] Hilderink, P.H., et al., The Temporal Relation Between Pain and Depression: Results From the
Longitudinal Aging Study Amsterdam. Psychosomatic Medicine, 2012. 74(9): p. 945-951.
[59] López-Lopez, A., et al., Pain and symptoms of depression in older adults living in community and
in nursing homes: the role of activity restriction as a potential mediator and moderator.
International Psychogeriatrics, 2014. 26(10): p. 1679-1691.
[60] Park, S.H., et al., The Characteristics of Cognitive Impairment and Their Effects on Functional
Outcome After Inpatient Rehabilitation in Subacute Stroke Patients. Annals of Rehabilitation
Medicine, 2017. 41(5): p. 734-742.
[61] Jin, Y.-P., et al., The reciprocal risks of stroke and cognitive impairment in an elderly population. Alzheimer's & Dementia: The Journal of the Alzheimer's Association. 2(3): p. 171-178.
[62] O'Brien, J.T., et al., Vascular cognitive impairment. The Lancet Neurology. 2(2): p. 89-98.
[63] Heruti, R.J., et al., Rehabilitation outcome of elderly patients after a first stroke: Effect of cognitive
status at admission on the functional outcome. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation.
83(6): p. 742-749.
[64] van Mierlo, M.L., et al., Life satisfaction post stroke: The role of illness cognitions. Journal of Psychosomatic Research, 2015. 79(2): p. 137-142.
[65] van Mierlo, M.L., et al., The Influence of Psychological Factors on Health-Related Quality of Life
after Stroke: A Systematic Review. International Journal of Stroke, 2013. 9(3): p. 341-348.
[66] Kong, K.-H., V.-C. Woon, and S.-Y. Yang, Prevalence of chronic pain and its impact on
health-related quality of life in stroke survivors11No commercial party having a direct financial interest in the results of the research supporting this article has or will confer a benefit upon the author(s) or upon any organization with which the author(s) is/are associated. Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation, 2004. 85(1): p. 35-40.
[67] Arsić, S., Correlation between demographic characteristics, cognitive functioning and functional
independence in stroke patients. Vol. 144. 2016. 31-37.
[68] Kelly, A.M., The minimum clinically significant difference in visual analogue scale pain score
does not differ with severity of pain. Emergency Medicine Journal, 2001. 18(3): p. 205.
[69] Müller, M.J., et al., Moderate and severe depression. Journal of Affective Disorders, 2000. 60(2): p. 137-140.
32 [70] Bikulčius, R., Skalių ir testų taikymas vertinant fizinę, psichinę bei funkcinę senyvo amžiaus
žmogaus būklę. Gerontologija, 2014. 15.
[71] Hawker Gillian, A., et al., Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain),
Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short‐Form McGill Pain Questionnaire (SF‐MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form‐36 Bodily Pain Scale (SF‐36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP).
Arthritis Care & Research, 2011. 63(S11): p. S240-S252.
[72] Eglė Milinavičienė, D.R., Aleksandras Kriščiūnas, Veiksniai, turintys įtakos patyrusiųjų galvos
smegenų insultą funkcinės būklės atsigavimui. Medicina, 2008. 44.
[73] Zheng, J., et al., A clinical study on acupuncture in combination with routine rehabilitation
therapy for early pain recovery of post-stroke shoulder-hand syndrome. Experimental and
Therapeutic Medicine, 2018. 15(2): p. 2049-2053.
[74] Daiva Sudmantienė, G.Ž., Danguolė Drungilienė, Henrikas Kazlauskas, STACIONARINĖS
REABILITACIJOS ĮTAKA PERSIRGUSIŲ GALVOS SMEGENŲ INSULTU LIGOS EIGAI.
SVEIKATOS MOKSLAI, 2013(1): p. 138-142.
[75] Şahin-Onat, Ş., et al., The effects of central post-stroke pain on quality of life and depression in
patients with stroke. Journal of Physical Therapy Science, 2016. 28(1): p. 96-101.
[76] Fróes, K.S.S.O., et al., Factors associated with health-related quality of life for adults with stroke
sequelae. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 2011. 69: p. 371-376.
[77] Kim, B.-R., et al., Risk Factors and Functional Impact of Medical Complications in Stroke. Annals of Rehabilitation Medicine, 2017. 41(5): p. 753-760.
