ATLIEKANT DANTŲ IMPLANTACIJĄ. LIETUVOS TEISINIŲ ATVEJŲ ANALIZĖ KOMPLIKACIJOS IR KLAIDOS ODONTOLOGIJOJE Monika Druseikaitė

Monika Druseikaitė

V kursas, 9 grupė

KOMPLIKACIJOS IR KLAIDOS ODONTOLOGIJOJE

ATLIEKANT DANTŲ IMPLANTACIJĄ. LIETUVOS TEISINIŲ

ATVEJŲ ANALIZĖ

Darbo vadovas:

Prof. Gintaras Juodžbalys

2 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS

VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA

KOMPLIKACIJOS IR KLAIDOS ODONTOLOGIJOJE ATLIEKANT DANTŲ IMPLANTACIJĄ. LIETUVOS TEISINIŲ ATVEJŲ ANALIZĖ

Baigiamasis magistrinis darbas

Darbą atliko

magistrantas... Darbo vadovas ...

(parašas) (parašas) Monika Druseikaitė, V k. 9 gr. Prof. Gintaras Juodžbalys

2018 m... 2018 m...

(mėnuo, diena) (mėnuo, diena)

3 KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO

VERTINIMO LENTELĖ

Įvertinimas: ...

Recenzentas: ... (moksl. laipsnis, vardas pavardė)

Recenzavimo data: ... Eil .N r.

BMD dalys BMD vertinimo aspektai

BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne 1

Santrauka (0,5 balo)

Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį

bei reikalavimus? 0,2 0,1 0

2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį

bei reikalavimus? 0,2 0.1 0

3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0

4 Įvadas,

tikslas uždaviniai

(1 balas)

Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,

aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0

5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema,

hipotezė, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0 6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0 7

Literatūros apžvalga (1,5 balo)

Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų

mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? 0,4 0,2 0 8

Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados?

0,6 0,3 0

9

Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama problema?

0,2 0,1 0

10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti

mokslinę literatūrą yra pakankamas? 0,3 0,1 0 11 Medžiaga ir

metodai (2 balai)

Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika,

ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti? 0,6 0,3 0 12 Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys,

tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos 0,6 0,3 0 kriterijai?

13

Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga ir pan.)?

0,4 0,2 0

14

Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio

patikimumo lygmenį?

4 15

Rezultatai (2 balai)

Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą

tikslą ir uždavinius? 0,4 0,2 0

16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka

reikalavimus? 0,4 0,2 0

17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi

informacija? 0 0,2 0,4

18 Ar nurodytas duomenų statistinis

reikšmingumas? 0,4 0,2 0

19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0 20

Rezultatų aptarimas

(1,5 balo)

Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba,

trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas? 0,4 0,2 0 21 Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su

kitų tyrėjų naujausiais duomenimis? 0,4 0,2 0 22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0 23

Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, rezultatuose)?

0 0,2 0,3

24

Išvados (0,5 balo)

Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,

iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0

25 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar _{atitinka tyrimų rezultatus ?} 0,2 0,1 0

26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0

27

Literatūros sąrašas (1 balas)

Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas

pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0

28

Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?

0,2 0,1 0

29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas

moksliniam darbui? 0,2 0,1 0

30

Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?

0,2 0,1 0

Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių

31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą

temą? +0,2 +0,1 0

32

Praktinės rekomendaci

jos

Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar

jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0

Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių

33

Bendri reikalavimai

Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)

15-20 psl. (-2 balai)

<15 psl. (-5 balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas 35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo

5 36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,

moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas 37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio

raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas

38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas,

struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo

-0,5 balo

39 Plagiato kiekis darbe

>20% (nevert.

) 40

Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?

-0,2 balo -0,5 balo

41

Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?

-0,2 balo -0,5 balo 42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos

komiteto leidimas? -1 balas

43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir

santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo

-0,5 balo

44

Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?

-0,2 balo -0,5 balo

*Viso (maksimumas 10 balų):

*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.

Recenzento pastabos: ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

6 ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________ ___________________________________ Recenzento vardas , pavardė Recenzento parašas

7

TURINYS

TURINYS ... 7

ĮVADAS ... 11

1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13

1.1. Su dantų implantacija susijusios komplikacijos ... 13

1.1.1. Su dantų implantacija susijusios komplikacijų klasifikacija ... 13

1.1.2. Chirurginės komplikacijos ... 13

1.1.3. Biologinės kilmės komplikacijos ... 16

1.1.4. Mechaninės kilmės komplikacijos ... 17

1.1.5. Komplikacijų dažnis ... 17

1.1.6. Komplikacijų rizikos faktoriai ... 18

1.2. Medicinos etikos principai ... 19

1.2.1. Gydytojo profesinės etikos ir teisinio reglamentavimo ryšys ... 20

1.2.2. Paciento ir gydytojo santykio modelio priešistorė ... 21

1.2.3. Informuotas sutikimas ... 22

1.2.4. Komplikacijos atliekant dantų implantaciją ir informuotas paciento sutikimas... 23

1.2.5. Informuotas sutikimas burnos chirurgijos praktikoje ... 24

1.2.6. Maksimalių pastangų principas gydytojo profesinėje veikloje ... 25

1.2.7. Bendravimo ir tampraus ryšio svarba medicinos praktikoje ... 27

1.3. Rekomendacijos gydytojui ... 30 2. MEDŽIAGA IR METODAI ... 31 3. REZULTATAI ... 32 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 35 5. DISKUSIJA ... 36 Aspektas Nr. 1 ... 36 Aspektas Nr. 2 ... 37 Aspektas Nr. 3 ... 37 Aspektas Nr. 4 ... 38 IŠVADOS ... 40 PRAKTIKINĖS REKOMENDACIJOS ... 41 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 42

9 KOMPLIKACIJOS IR KLAIDOS ODONTOLOGIJOJE ATLIEKANT DANTŲ

IMPLANTACIJĄ. LIETUVOS TEISINIŲ ATVEJŲ ANALIZĖ

SANTRAUKA

Problemos aktualumas ir darbo tikslas: Pastaruoju metu augantis ieškinių prieš gydytojus skaičius, medicinos specialistams, kelia kasdienę įtampą, depresiją ir mažesnį pasitenkinimą atliekamu darbu. Siekiant geriau kontroliuoti situaciją, svarbu išanalizuoti dažniausiai pasitaikiusias komplikacijas ir gydytojų daromas klaidas, kurios apsprendė teisinio proceso iniciaciją ir baigtį, teikiant dantų implantavimo paslaugas.

Medžiaga ir metodai: Darbas yra tiriamojo pobūdžio ir susideda iš dviejų dalių: mokslinės literatūros nagrinėjimo ir teisinių atvejų analizės. Atliekant mokslinės literatūros analizę naudoti šie metodai: dokumentų ir specialiosios mokslinės literatūros analizės metodai. Retrospektyvinis tyrimas atliktas naudojantis eteismai.lt ir infolex.lt Lietuvos teisinių atvejų duomenų bazėmis.

Rezultatai: Kriterijus atitiko 6 atvejai. Visais atvejais ieškinius tiesiogiai išprovokavo su gydymu susijusios komplikacijos, vienas atvejis išsiskyrė – teisinio ginčo pradžią inicijavo nesutarimai dėl, paciento teigimu, neargumentuotų finansinių išlaidų. Dažniausia komplikacija – implanto sriegių atsidengimas. Kitos dokumentuose užfiksuotos komplikacijos – uždegimas ir ankstyvasis implanto neprigijimas, sunkiai stabdomas kraujavimas, apatinio alveolinio nervo pažeidimas. Visose bylose pastebimas komunikacijos, informuoto sutikimo trūkumai: sudarius gydymo planą pacientas nesupažindintas, keičiant gydymo plane numatytą taktiką, pacientas neinformuotas arba informuotas nepakankamai aiškiai. Gydytojas nekokybiškai pildė ambulatorinė paciento kortelę 3-juose atvejuose, o sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sutartis nesudaryta 1-oje byloje.

Išvados: Komplikacijos užfiksuotos teisinėse bylose yra implanto sriegių atsidengimas, sunkiai stabdomas kraujavimas, apatinio alveolinio nervo pažeidimas ir ankstyvasis implanto atmetimas. Gydytojo nesėkmei teismo procese įtakos turėjo šios klaidos: netinkama gydymo taktika, informuoto sutikimo, gydymo plano trūkumai, nekokybiška dokumentacija taip pat sveikatos priežiūros paslaugos, suteiktos asmens, neturinčio galiojančios gydytojo licencijos.

10 SUMMARY

ERRORS AND COMPLICATIONS IN DENTAL IMPLANT SURGERY. CASE LAW ANALYSIS OF PREVIOUS LITHUANIAN LAWSUITS

Relevance of the problem and aim of the work. The probability of possible complications causes stress to doctors who perform dental implant surgeries. The recent rise in the number of claims against doctors is causing them daily tension, depression and lower job satisfaction. In order to better control the situation and reduce stress for doctors, it is important to analyze the most frequent doctor’s mistakes and factors that worked in specific situations that have determined the initiation of the legal process and the outcome of the decisions of the courts of the Republic of Lithuania in providing dental implantation services.

Material and methods. Exploratory study consists of two parts: study of scientific literature and analysis of legal cases. While performing the analysis of scientific literature the following methods were used: the analysis of the relevant documents which included the legal documents (laws, substatutory legal acts, court decision) and the analysis of special scientific literature that included the research works, literature required to better understand the aspects of the final theses topic. Results: The criteria matched 6 cases. In all cases, the lawsuits were directly connected to treatment-related complications, however, one case was unique in that the dispute was initiated by unreasonable financial costs. The most common complication is the exposure of an implant threads. Other documented cases of complications included inflammation, early implant failure, a difficult case of hemorrhage, inferior alveolar nerve damage. All of the lawsuits were related with poor communication and problems related with informed consent such as failure to inform the patient about treatment plan changes. In three of the cases the doctor failed to correctly fill patient’s history cards also one of the lawsuits presented with a doctor that failed to get the patient to sign with a health care services contract.

Conclusions: Complications presented in lawsuits: exposure of an implant threads, inflammation, early implant failure, a difficult case of hemorrhage, inferior alveolar nerve damage. Inappropriate treatment tactics, problems related with informed consent, insufficient documentation and operation performed by doctor that had invalid doctor's license were the mistakes that led to the doctor’s prosecution in court.

11

ĮVADAS

Teisinio proceso baimė ir paciento sveikatos sutrikdymas yra pagrindiniai streso prekursoriai gydytojo darbe [1]. Odontologai, kaip ir kiti sveikatos priežiūros specialistai, pastaraisiais metais jaučia padidėjusią teisinę įtampą [2,3]. Ne visų specializacijų gydytojai odontologai patiria vienodą stresą. Gydytojai, kurie atlieka rizikingas, aukštą negrįžtamų, sunkių komplikacijų tikimybę turinčias procedūras, jaučia didesnę grėsmę sulaukti pacientų skundų ir teisinių veiksmų prieš juos. Būtent viena tokių sričių yra burnos chirurgija [4]. Yra žinoma, jog burnos, veido ir žandikaulių chirurgų klinikinėje praktikoje nedidelės burnos srities chirurginės procedūros ir dantų implantacija yra dažniausiai atliekamos operacijos [5]. Atliekant dantų implantaciją gali pasitaikyti skirtingos kilmės ir dažnio komplikacijos [6-8]. Dantų implantų išgyvenamumas ir klinikinė sėkmė siejama su gydytojo sugebėjimu tiksliai nustatyti diagnozę, sudaryti gydymo planą ir įvykdyti numatytus etapus [9], o bet kokia klaida viename iš minėtų etapų gali tapti pretenzijų ir teisinių veiksmų prieš gydytoją priežastimi [10].

Komplikacijos, susijusios su taikytu gydymu, yra tik viena iš galimų ieškinio teikimo priežasčių. Anot kai kurių autorių, dažnai medicininį bylinėjimąsi išprovokuoja paciento autonomijos pažeidimas [11], kiti autoriai pabrėžia, kad didžiosios dalies ieškinių prieš gydytojus pirmine priežastimi yra anaiptol ne medicininės klaidos, o nesusipratimai bendraujant [12]. Literatūroje medicininis bylinėjimasis apibūdinamas kaip piramidė, kurios pagrindas – bendras medicininių sužalojimų skaičius, viduryje – pateiktų pretenzijų skaičius, viršūnėje – laimėtų/taikiai išspręstų atvejų kiekis. Gydytojas gali užkirsti kelią klaidai/komplikacijai ir iš piramidės pagrindo pasiekti viršūnę [13]. Tokia turėtų būti kiekvieno gydytojo siekiamybė.

Analizuojant literatūrą tampa aišku, kad, priklausomai nuo šalies teisinės bazės, teisminė praktika, pacientų elgesys, bylinėjimosi dinamika ir teisme naudoti argumentai skiriasi [2-4]. Tyrimai, kuriuose aptariami konkrečios šalies gydytojų praktikoje pasitaikiusios komplikacijos, klaidos, teisme naudoti argumentai, užfiksuoti teisinėse bylose ir/ar skunduose, praktine prasme naudingi gydytojų odontologų bendruomenei [14,15]. Minėtos krypties tyrimas padėtų geriau kontroliuoti situaciją Lietuvoje. Anksčiau atliktų mokslinių tyrimų, analizuojančių medicininį bylinėjimąsi, Lietuvoje nėra. Ne visos minėtos prigimties teisinės bylos yra prieinamos, todėl atlikti išsamų, Lietuvos gydytojų situaciją ir pacientų elgesį analizuojantį tyrimą, yra keblu.

Tyrimo tikslas – išsiaiškinti, kokios komplikacijos ir klaidos, teikiant dantų implantavimo paslaugas, užfiksuotos Lietuvos Respublikos teismų nutartyse.

12 Tyrimo uždaviniai:

1. Apžvelgti argumentus, lėmusius gydytojo nesėkmę teisiniame procese;

2. Išsiaiškinti kokio pobūdžio komplikacijos susiję su dantų implantavimu minimos teisinėse bylose.

13

1.

LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Su dantų implantacija susijusios komplikacijos

1.1.1. Su dantų implantacija susijusios komplikacijų klasifikacija

Daugumą implantacijų, naudojant endosalinius implantus, lydi klinikinė sėkmė [9,16]. Nors šis gydymo metodas siejamas su sėkminga ilgalaike prognoze vis dėlto komplikacijos pasitaiko dalyje klinikinių atvejų [17,18]. Kai kurios komplikacijos yra mažos apimties ir nesunkiai pataisomos, tačiau likusi dalis sunkios, dėl kurių prarandamas implantas, priklausomai nuo konstrukcijos atsiranda protezo defektai, taip pat gali išsivystyti kaulo rezorbcija ir formuotis aplinkinių audinių defektai. Remiantis Froum [19] su bendraautoriais, komplikacijos skirstomos į biologines, chirurgines, mechanines ir estetines.

Biologinės komplikacijos yra susijusios su patologiniais minkštųjų ir kietųjų audinių pokyčiais. Komplikacijos gali būti nežymios – tai prasidėjęs uždegiminis, proliferacinis procesai, arba sunkesnės, kurių fone vyksta implantą supančių audinių rezorbcija [19]. Minėti biologiniai procesai gali sutrikdyti implanto osteointegraciją, kurios klinikinė išraiška- implanto neprigijimas [20]. Chirurginėms komplikacijoms priskiriamos tos problemos, kurios atsiranda implanto sriegimo, atidengimo ir audinių augmentacijos procedūrų metu. Visiškas ar iš dalies netinkamas implanto pozicionavimas yra viena dažniausiai kylančių komplikacijų. Blogomis implanto pozicionavimo priežastimis gali būti prastas operacijos planavimas arba chirurginių įgūdžių trūkumas. Prasta implanto pozicija gali lemti estetinius ir/ar protezavimo trūkumus, minkštųjų audinių ir kaulo dehiscencija ir galimą implanto praradimą bei gydymo nesėkmę [19].

1.1.2. Chirurginės komplikacijos

Operacijos metu išsivysčiusios komplikacijos – sunkiai stabdomas kraujavimas, šalia esančio danties, nervinių pluoštų pažeidimas ir jatrogeninių veiksnių sukeltas žandikaulio fragmento skilimas/lūžis; pooperacinės – antrinis kraujavimas, hematoma, infekcija. Jos gali būti nežymios, trumpalaikės ir lengvai išsprendžiamos, arba daug rimtesnės ir reikalaujančios papildomo gydymo [19].

1.1.2.1. Kraujavimas ir kraujosruva

Kraujavimas operacijos metu yra tikėtinas ir dažniausiai lengvai kontroliuojamas. Jeigu chirurginės intervencijos metu buvo pažeista didelė kraujagyslė, kraujavimą kontroliuoti gali būti sunku [21].

14 Daugeliu atvejų kraujavimas prasideda operacijos metu (70.6% pacientų) [21,22] arba ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu ne vėliau nei po 7 val. [21].

Pacientai turi būti įspėti apie pooperacinį kraujavimą ir instruktuoti kaip jį stabdyti. Gydytojui būtina atkreipti dėmesį į pacientus, vartojančius kraują skystinančius vaistus, kai kurie autoriai rekomenduoja, pasitarus su šeimos gydytoju, 7-10 d. prieš operaciją nutraukti vaistų vartojimą. Tačiau naujausi tyrimai įrodo, kad tai nėra būtina ir galimai padidina hematologinių bei su širdies ir kraujagyslių sistema susijusių komplikacijų atsiradimą [23-26]. Literatūroje randama duomenų, kad pasitaiko atvejų, kai implantacijų apatiniame žandikaulyje metu įvyksta komplikacijos, dėl kurių pacientas miršta (ypač jei pažeidžiamos struktūros priekiniame apatinio žandikaulio segmente) [27-30]. Dėl neatsargaus instrumentavimo perforavus liežuvinę kompaktinio apatinio žandikaulio kaulo sienelę pažeidžiamas burnos dugno vientisumo ir poliežuviniame tarpe esančios struktūros. Priklausomai nuo pažeidimo vietos ir apimties, kraujavimas gali prasidėti iš karto ar po kurio laiko. Abiem atvejais burnos dugne ir liežuvyje palaipsniui didėjanti kraujosruva sukelia aplinkinių minkštųjų audinių spaudimą, kuris progresuodamas sukelia viršutinių kvėpavimo takų obstrukciją [29]. Todėl gydytojams svarbu įvertinti kraujavimo laiką, apimtį ir lokalizaciją, siekiant užkirsti kelią negrįžtamam paciento sveikatos sutrikdymui.

1.1.2.2. Neurosensorinai sutrikimai

Viena daugiausiai keblumų sukeliančių komplikacijų yra nervų pažeidimai [31]. Juodžbalys ir bendraautoriai [32] nurodo, jog šias komplikacijas predisponuojantys mechaninės kilmės faktoriai yra injekcinė adata, grąžtas, implantas ar kaulinės skeveldros ir/ ar kraujosruva apatinio žandikaulio alveolinio nervo kanale po implanto viršūne bei manipuliacijos skalpeliu ar retrakciniu instrumentu. Visi minėti faktoriai gali išprovokuoti mechaninę traumą t. y. spaudimą, nervo vientisumo pažeidimą ar plyšimą. Minėtos nervo traumos įvyksta atliekant kaulinio audinio preparavimą ar implanto sriegimą. Dažnai pažeidimai gali būti susiję su osteotomijos gylio kontrole arba netinkamai pasirinktu implanto ilgiu, diametru [33], taip pat atliekant vietinę anesteziją yra ne maža tikimybė pažeisti apatinį alveolinį nervą [31,34].

Dėl nervo pažeidimo atsiradę neurosensoriniai sutrikimai gali būti laikini arba ilgalaikiai. Bet kuriuo atveju formuojasi neuroma ir viena iš dviejų klinikinių neuropatijos išraiškų. Hipoestezija- neuropatija dėl pakenktos jutiminės nervo funkcijos, hipoestezija taip pat siejama su fantominio skausmo fenomenu. Hiperestezija gali pasireikšti dėl minimalaus nervo pažeidimo atsirandančiu skausmu [35]. Klinikinė neuropatijos išraiška neturi reikšmės nervo funkcijos atsistatymui.

15 Keliama prielaida, kad neurosensoriniai pažeidimai pasitaiko dažniau nei pateikiama oficialiuose šaltiniuose. Pirmiausia dėl to, kad nervų pažaidos linkusios natūraliai atsistatyti iki sveikojo arba nesukeliančio kasdienio diskomforto lygmens. Antra, klinikinėje praktikoje egzistuoja platus neuropatijų vertinimas. Taip pat ne visi gydytojai vertina ar teiraujasi apie pooperacinę sensorinę nervų funkciją, taip pro akis praleidžiant galimą komplikaciją [19].

1.1.2.3. Neteisingas implanto pozicionavimas

Daugelio aukščiau paminėtų komplikacijų pirmine priežastimi gali būti netaisyklinga implanto padėtis. Implantas turi būti pozicionuojamas atsižvelgiant į galutinės restauracijos vietą ir padėtį. Prastam implanto pozicionavimui įtakos gali turėti keletas faktorių: nepakankamai apdairus operacijos planavimas, gydytojo chirurginių įgūdžių ar/ir patirties trūkumas, prasta komunikacija tarp implantuojančio ir protezuojančio gydytojų [36]. Siekiant idealiai įsriegti danties implantą būtina remtis trijų dimensijų geometrija, kurią apsprendžia šaknies viršūnės – vainiko, mesiodistalinis, skruosto – liežuvinis ir anguliacijos (nustatoma pagal planuojamą restauraciją ir dantenų kraštą) parametrai, būtinas tikslus kaulo preparavimas, implanto įvedimas ir pozicionavimas [37,38]. Mesiodistalinis atstumas tarp implanto ir natūralių dantų turėtų būti 1,5-2 mm, o tarp kitų implantų 2-3 mm [39]. Pažeidus šį aspektą galima tikėtis kaulo rezorbcijos aplink implantą [40]. Neadekvačiai arti vienas kito ar danties įsriegti implantai neišvengiamai sukels lėtinį uždegimą ir periimplantitą [41,42]. Lygiai taip pat galima tikėtis komplikacijų, jei implantas įsriegtas per toli kitų dantų ar implantų. Protezavimas tampa iššūkiu: taikomos konsolinės konstrukcijos restauracijos, kurios gali turėti įtakos biologinių (pvz., kaulo rezorbcija) ir/ar mechaninių komplikacijų atsiradimui ir progresavimui [43-45], o tai apsunkina burnos higieną [46]. Skruosto – liežuviniu aspektu implantas idealiai įsriegtas, kai cirkuliariai jį supa 2 mm kaulinio audinio [47]. Neišpildžius minėtos sąlygos, implanto paviršius gali atsidengti skruostiniame ar liežuviniame paviršiuose. Dėl to formuojasi pūlinys ir/ar pūlinis uždegimas [48]. Siekiant kokybiškai suprotezuoti implantus, kurie įsriegti per toli idealaus gomurinio/liežuvinio parametro, būtina pritaikyti restauraciją, kurios skruostinė dalis prailginta, dėl to apsunkinamas apsivalymas ir galimai vystysis uždegimas [49]. Prastai pozicionavus implantą rimtas komplikacijas sukelia šalia esančių struktūrų pažeidimas. Dažniausiai pasitaikanti komplikacija – šalia esančio danties vientisumo sutrikdymas. Neatsargus instrumentavimas gali sužaloti šalia esančio danties periodonto raištį, danties audinius, nervinius pluoštus. Planuojant implantaciją gydytojui rekomenduojama atkreipti dėmesį į šalia esančių dantų šaknų skaičių, morfologiją, eigą [19].

16 Operuojant viršutiniame žandikaulyje yra rizika perforuoti viršutinio žandikaulio antį ir nosies ertmės dugną [50]. Mokslinėse publikacijose pateikiama, kad viršutinio žandikaulio sinuso membranos vientisumo pažeidimas yra tiesiogiai susijęs su pooperacinių komplikacijų, tokių kaip: ūmus ar lėtinis sinusitas, edema, kraujavimas, žaizdos kraštų išsiskyrimas, kaulo pakaitalo praradimas ir fiziologinės sinuso funkcijos sutrikdymas išsivystymu [50-55]. Bendro sutarimo dėl tiesioginės priklausomybės tarp implanto atmetimo ir sinuso membranos perforacijos nėra. Dalis autorių teigia, kad membranos vientisumo pažeidimas neturi sąsajos su implantacijos nesėkme [50-52];[55], kai tuo tarpu kiti teigia esant tiesioginę priklausomybę [56,57].

1.1.3. Biologinės kilmės komplikacijos

Bakterijos linkusios kolonizuotis ant įvairios struktūros paviršiaus, titaninis dantų implantų paviršius taip pat ne išimtis. Kaip ant dantų, taip ir ant implantų susikaupęs bakterinis apnašas provokuoja imuninį organizmo atsaką – taip atsiranda mukozitui būdingi simptomai, progresuojant uždegimui mukozitas pereina į periimplantitą [58].

1.1.3.1. Biologinės kilmės komplikacijų klasifikacija

Biologinės komplikacijos skirstomos į ankstyvąjį implanto atmetimą ir vėlyvąjį. Operacijos metu nesėkmingas sterilumo užtikrinimas yra galima ankstyvojo atmetimo priežastis [20,59]. Vėlyvąjį atmetimą provokuojantys reiškiniai yra periimplantitas ir kitos dėl bakterijų kolonizacijos kilusios infekcijos [60,61]. Implantą supančių audinių mukozitas yra grįžtama uždegiminė minkštųjų audinių reakcija, kurią inicijuoja bakterinio apnašo akumuliacija. Mukozitui nebūdingas kaulinio audinio pažeidimas, priešingai negu periimplantitui. Perimplantitu laikomas uždegiminis procesas, kuriam progresuojant ardomas kaulinis audinys aplink sėkmingai osteointegravusį implantą [62].

1.1.3.2. Implanto praradimas ir gydymo nesėkmė

Kai implantas prarandamas prieš funkcinį apkrovimą, tai traktuojama kaip ankstyva implanto nesėkmė, jei po to, kai pritaikoma restauracija, – vėlyva [19]. Esposito ir kitų [63] atliktoje literatūrinėje apžvalgoje pateikiamos biologinės priežastys, predisponuojančios implanto praradimą, t. y. infekcija, sutrikdytas sklandus pooperacinis gijimas ir funkcinė perkrova. Literatūroje randama

17 informacijos apie priešoperacinės antibiotikoterapijos teigiamą įtaką minimalizuojant implantų nesėkmės dažnį [60,64].

1.1.4. Mechaninės kilmės komplikacijos

1.1.4.1. Implanto sriegio lūžis

Pagrindinės implanto sriegio lūžio priežastys yra dvi: biomechaninis funkcinis perkrovimas ir vertikalus kaulinis defektas [66]. Implanto dizaino ir gamybos trūkumai taip pat priskiriami prie vienų svarbiausių lūžimą predisponuojančių faktorių [7,67]. Keliose publikacijose pateikiami įrodymai, kad implantai, kurių diametras mažesnis nei 4 mm, turi polinkį dažniau lūžti, negu tie, kurių skersmuo platesnis [7,67,68]. Taip pat yra žinoma, kad 5 mm diametro implantai yra tris kartus atsparesni spaudimui nei 3,75 mm, tuo tarpu 6 mm 6 kartus nei 3,75 mm [69]. Dažnai implanto lūžiai būdingi bruksuojantiems pacientams, todėl gydytojas, susidūręs su pacientu, kuriam būdinga ši parafunkcija, turėtų skirti papildomą dėmesį informavimui, periodiškai apžiūrai ir ištyrimui [67].

1.1.5. Komplikacijų dažnis

Yra žinoma, kad vienas pagrindinių faktorių, turinčių įtakos implanto nesėkmei ir priklausantis nuo gydytojo – prasta klinikinių atvejų atranka [70]. Tame pačiame tyrime įrodytas tiesioginis ryšys tarp implanto nesėkmės ir paciento įpročio rūkyti, taip pat ir anksčiau diagnozuoto periodontito. Šią išvadą pagrindžia keletas anksčiau atliktų panašių tyrimų [71,72]. Todėl ypač svarbu bendraujant su pacientu ir sudarant gydymo planą, tinkamai paaiškinti, pristatyti jo gydymo sėkmei galimai turėsiančius įtakos rizikos faktorius, alternatyvius gydymo metodus, ir motyvuoti atsisakyti rūkymo [19].

2002 m. atliktoje sisteminėje apžvalgoje apie dantų implantacijų technines ir biologines komplikacijas ir jų dažnį klinikinėje praktikoje pateikiami tokie duomenys: biologinės komplikacijos pasitaikė 40-60 %, o techninės 60-80 % analizuotų publikacijų. Taip pat vienoje iš išvadų teigiama, kad techninės komplikacijos, susijusios su implanto dalimis ir virš- implantinėmis struktūromis, buvo dažnesnės tais atvejais, kai protezuota išimamomis, o ne fiksuotomis, restauracijomis [6]. Publikacijoje, kurioje buvo vertinti straipsniai, apžvelgę implantacijų sėkmės ir komplikacijų dažnį, implantus suprotezavus dalininėmis neišimamomis restauracijomis, buvo pateikta, kad dažniausia techninė komplikacija buvo dėl restauraciją priveržiančio varžto atsilaisvinimo (8,2%/ 5 m), įvykęs restauracijos lūžis (13,2%/ 5m), taip pat gijimo galvutės/ varžtelio atsilaisvinimas (5,8%/ 5 m) ir lūžis

18 (1,5%/ 5 m ir 2,5%/ 10 m) [73]. Implanto sriegio lūžiai dažnai priklauso nuo protezo konstrukcijos ir tipo. Eckert ir bendraautorių [7] pristatytame retrospektyviniame 4937 implantų vertinime teigiama, kad implantų lūžiai dažniau pasitaiko juos protezuojant dalinėmis fiksuotomis restauracijomis (1,5%) negu pilno lanko protezais (0,2%), visi publikacijoje vertinti lūžiai įvyko 3,75 mm pločio diametro, gryno titano, srieginiuose implantuose.

2008 m. Zitzman ir kitų [74] pateiktoje apžvalgoje apie periimplantinių audinių ligas, įvertinus dviejų paplitimo tyrimų (ang. k. cross- section studies) duomenis pateikta, kad mukozitas pasitaikė 50% tyrime vertintų implantų ir 80% dalyvavusių pacientų. Buvo tiriami 5 metus funkcijoje dalyvaujantys implantai ir atrasta, kad periimplantitas diagnozuotas 28% ir 56% tiriamųjų, o patologiniai pokyčiai apie 12% ir 43% vertintų implantų. Peri- implantinių audinių mukozitas diagnozuotas 50% tirtų pacientų, turinčių implantus, tuo tarpu peri- implantitas pastebėtas nuo 28 iki 56% tiriamųjų [8]. Literatūroje peri- implantinių audinių ligų paplitimo intervalas, kurį dalinai galima paaiškinti metodologiniais keblumais, tokiais kaip nevienareikšmiškas klinikinio atvejo apibrėžimas [75]. Neurosensoriniai sutrikimai susiję su apatinio alveolinio nervo lateralizacija yra dažnai pasitaikantys, didesnės apimties, turintys prastą atsistatymo prognozę [76,77]. Ankstyvoji neurosensorinė disfunkcija 100% atvejų yra susijusi su apatinio alveolinio nervo lateraliniu pozicionavimu. Daugiau nei 50% pakitimų yra ilgalaikiai (publikacijose intervalas svyruoja nuo 30 iki 80% atvejų) [76]. Bartling ir kitų [78] atliktame klinikiniame tyrime teigiama, kad po dantų implantacijos apatiniame žandikaulyje 8,5% tyrime dalyvavusių pacientų pasireiškė sensoriniai sutrikimai. Tuo tarpu kiti autoriai teigia, kad trumpalaikių analogiškų sutrikimų dažnis yra nuo 1,7 iki 43,5%, o ilgalaikių (trunkančių ilgiau nei metus po pirmųjų simptomų) nuo 5 iki 15% [79].

2015 m. Derks ir Tomasi [80] atliktoje sisteminėje apžvalgoje, nagrinėjančioje epidemiologinius rodiklius, susijusius su peri- implantinių audinių ligomis, pateikiama Švedijos populiacijos peri- implantito paplitimo procentinė išraiška yra 14-30%. Teigiama, kad aplink dantų implantą išsivystęs gleivinės uždegimas yra peri- implantito prekursorius, lygiai taip pat kaip gingivitas – periodontito [81]. Todėl galima teigti, kad mukozito profilaktika ir savalaikis gydymas yra viena geriausių peri- implantito prevencinių priemonių.

1.1.6. Komplikacijų rizikos faktoriai

Sudarant gydymo planą ir planuojant dantų implantacijos procedūrą, gydytojui svarbu išsiaiškinti, ar pacientui būdingi rizikos faktoriai, kurie gali turėti įtakos komplikacijoms ir gydymo nesėkmei. Jau yra žinoma, kad tokiems faktoriams priskiriami: rūkymas, diabetas, apydančio ligos [19]. Keletas

19 atliktų tyrimų, vertinusių įvairiu metu įsriegtų implantų ilgaamžiškumą, pagrindžia teiginį, kad rūkymas yra neabejotinas rizikos faktorius implantacijos sėkmės atžvilgiu [71,72,82]. Antrojo tipo cukrinis diabetas turi įtakos implanto sėkmės dažniui, tačiau 2007 m. atliktame tyrime nebuvo gauta pakankamai duomenų, kuriais remiantis cukrinį diabetą būtų galima priskirti prie svarių ir neginčijamų rizikos faktorių. Tame pačiame tyrime išsiaiškinta, kad pacientams, kurie anksčiau sirgo periodonto ligomis, dažniau pasireiškia biologinės komplikacijos ir mažesnis implantacijos sėkmės dažnis [83]. Vienas predisponuojančių faktorių yra genų polimorfizmas, kuris priklauso nuo individo genotipo [84,85]. 2008 m. pristatytoje Lindhe ir Mayle [8] apžvalgoje pateikiami peri- implantito rizikos faktoriai: (1) prasta asmeninė burnos higiena, (2) periodontitas, (3) cukrinis diabetas, (4) tabako rūkymas, (5) alkoholio vartojimas ir (6) implanto paviršiaus mikroskopinė ir makroskopinė struktūra. Todėl gydant pacientą, kuriam būdingi minėti rizikos faktoriai, gydytojui svarbu atkreipti paciento dėmesį ir pristatyti dėl veiksnių įtakos galinčias kilti komplikacijas. Taip pat rūkantįjį reikėtų motyvuoti atsisakyti šio įpročio ar bent jau sumažinti surūkomų cigarečių kiekį.

1.2. Medicinos etikos principai

IV a. pr. Kr. sukurta Hipokrato priesaika yra anksčiausia medicinos etikos išraiška [86]. Hipokrato priesaika neabejotinai reikšminga filosofijos, medicinos, etikos mokslų raidai, taip pat medicinos teisei [86]. Šiuolaikinėje Vakarų kultūroje gydytojų profesinės etikos kodeksai sukurti ištobulinus archajiškos Hipokrato priesaikos principus [87]. Hipokrato priesaikoje teigiama: „Gydydamas ligonius, nurodysiu pagal savo sugebėjimą bei sąžinę atitinkamą gyvenimo būdą ir juos saugosiu nuo bet kokios žalos ar skriaudos. Į kokį tik namą beužeisiu, žengsiu sergančiųjų labui, be išankstinio kėslo pakenkti ir įžeisti” [88]. Šių priesaikos eilučių atitikmuo randamas LR Odontologų profesinės etikos kodekse: „Odontologas, tarnaudamas pacientui ir visuomenei, privalo laiku suteikti pacientui kompetentingą medicinos ar odontologijos pagalbą, teikti profesines paslaugas, nepaisydamas paciento rasės, tikėjimo, lyties ar lytinės orientacijos, politinių pažiūrų ir tautybės“ [89]. XX a. dėl medicinos mokslo progreso, spartaus sveikatos priežiūros paslaugų specializavimosi ir nacių vykdytos eksperimentų su žmonėmis programos, atsirado poreikis persvarstyti medicinos etikos principus [90]. Dėl paternalistinio gydytojo – paciento santykių modelio hipokratiškoji tradicija tapo diskutuotina, o medicinos etika perėmė liberalizmo principus, paremtus pagarba žmogaus teisėms ir laisvėms [90]. Sveikatos priežiūros srityje pradėtas taikyti autonomijos principas, apibrėžtos paciento teisės. Dėl klinikinėje praktikoje sinergiškai veikiančių objektyvių ir subjektyvių elementų, kyla sunkumų pritaikant minėtus principus [91]. Iš gydytojo tikimąsi, kad, atlikdamas profesinę pareigą, specialistas veiks remdamasis doroviniais principais ir sukurs individualų emocinį ryšį su pacientu.

20 Klinikinėje praktikoje, siekiant paciento gerovės, tiek pat svarbu remtis ir profesine kompetencija. Šiuolaikinius etinius gydytojo veiklos principus apibrėžia elgesio kodeksai, kurie yra suformuoti remiantis gydytojo asmenybės moralumo svarba, profesinėmis žiniomis ir kvalifikuotumu [92].

1.2.1. Gydytojo profesinės etikos ir teisinio reglamentavimo ryšys

Iki XX amžiaus antros pusės medicinos praktikoje pasitaikiusios klaidos nebuvo laikomos teisės pažeidimais, veikiau priimamos kaip problemos, kurios išsprendžiamos remiantis profesinėmis etinėmis normomis [93]. Šiandieninę gydytojo praktiką formuoja teisinės ir moralinės normos, kurios turi keletą esminių skirtumų. Teisinės normos apibrėžiamos teisės aktais ir jų laikytis yra privaloma. Etinės – orientuotos į sąmoningumą ir apeliuoja į moralinius principus. Dėl teisiško įtvirtinimo teisinių normų laikymasis užtikrintas, o nesilaikant gresia sankcijos, kurių mechanizmas aiškiai apibrėžtas. Tuo tarpu etikos principams tai negalioja, nes jų laikymasis teisiniu pagrindu nėra užtikrinamas. Etikos normas apibrėžiantis dokumentas – profesinės etikos kodeksas. Šiuo dokumentu įtvirtinamos dorovinio elgesio taisyklės, kurios yra aktualios konkrečios profesinės veiklos specialistams. Etikos kodekso paskirtis šviečiamoji, tikslas - pateikti profesinės atsakomybės gaires, specialistus supažindinti su etikos standartais, kurių laikymasis, asmenims atstovaujantiems konkrečią sritį, būtinas. Esant kodekso pažeidimui sankcijos nėra numatomos [92]. Tuo tarpu Lietuvos Respublikos civilinio kodekso 6.38 str. akcentuojama profesionalui keliamų elgesio normų reikšmė: „Jeigu vienai iš šalių prievolės vykdymas kartu yra ir profesinė veikla, ši šalis turi vykdyti prievolę taip pat pagal tai profesinei veiklai taikomus reikalavimus“ [94]. Siekiant šiuos prievolių principus pritaikyti praktikoje, gali kilti keblumų. Pirmiausia dėl to, kad „profesinei veiklai taikomi reikalavimai“ yra profesinės veiklos kodeksuose pateiktos etikos normos. Tai galėtų reikšti, kad etiniai–moraliniai elgesio modeliai tampa teisinės sistemos dalimi. O jų laikymasis yra įstatymiškai apibrėžtas ir būtinas [92]. Tokios sąsajos randamos analizuojant Hipokrato priesaikoje [95] išplėtotą konfidencialumo principą: „Ką aš pamatysiu ar išgirsiu savo gydytojo veikloje arba ir be jos apie žmogaus gyvenimo būdą, jo namus, ką netinka pagarsinti, nutylėsiu, žinodamas, kad šie dalykai turi būti laikomi paslaptyje“. Konkretizuota ir papildyta hipokratiškosios tradicijos konfidencialumo samprata pateikiama Tarptautinės medicinos etikos kodekse ir numato nuostatos taikymo išimtis: „ligonis leidžia; paslapties laikymasis lemia kito ligonio ligos gydymą; jei tai gydytoją įpareigoja įstatymas“ [96], o Lietuvos Respublikoje veikiant Sveikatos sistemos įstatymo 34 str. [97], Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 8 str. [98] konfidencialumo principo vykdomumas įtvirtintas įstatymiškai. Hipokrato sukurtas gydytojų tarpusavio bendradarbiavimo ir pagarbos principas išplėtotas šiuolaikiniuose etikos kodeksuose. Šio principo praktinis taikymas yra ypatingai svarbus pacientams: „gydytojas odontologas, gydytojas odontologas specialistas privalo konsultuotis

21 su savo kolegomis, naudotis jų žiniomis ir patirtimi, saugodamas paciento gerovę“ [99]. Gydytojas, kasdienėje praktikoje pritaikydamas šį principą, užtikrintų kokybiškų sveikatos priežiūros paslaugų standartą. Gydytojo odontologo profesinės etikos kodekse taip vienas iš dokumento tikslų įvardijamas: „skatinti profesinį specialistų tobulinimąsi ir kvalifikacijos kėlimą, įgyvendinti pagrindinį sveikatos priežiūros veiklos principą – teikti profesionalią odontologinę pagalbą“ [100], kitaip tariant, užtikrinti gydytojų tobulinimąsi ir kompetenciją dinamiškame technologijų fone. Iš kvalifikuoto mediko reikalaujama turėti tinkamą išsilavinimą, atliekant medicinos praktiką, remtis šiuolaikinėmis mokslinėmis žiniomis ir tyrimais, nuolat domėtis pokyčiais ir gerinti įgūdžius bei žinias, taikyti visuotinai pripažintas diagnostikos priemones [96]. Viena svarbiausių etikos normų veikimo sąlygų yra visuotinumas. Ne visi profesinės etikos standartai yra įtvirtinti teisiškai. Todėl svarbu atkreipti dėmesį į praktinę profesinės etikos kodekso naudą, užtikrinant visuotiną normų praktikavimą. Gydytojams odontologams nuo 2004 m. liepos mėnesio privaloma tapti Rūmų nariu. Viena iš teisingo odontologinės veiklos praktikavimo sąlygų yra narystė Rūmuose. LR Odontologų rūmai užtikrina atitinkantį standartus odontologinės praktikos vykdymą, kontroliuoja teisės aktuose įtvirtintų profesinių etinių principų laikymąsi ir gydytojų tobulinimąsi. Visose Europos sąjungos šalyse gydytojui yra privaloma priklausyti profesinei asociacijai [101]. Lietuvos medicinos normoje 6 skyriuje 12.2 straipsnyje įstatymiškai įtvirtinta gydytojo odontologo pareiga tapti LR Odontologų rūmų nariu [102]. Nors odontologų profesinės etikos kodeksai yra iš dalies įtvirtinti įstatymo, visgi praktikoje sprendžiant ginčus dėl gydytojo atsakomybės už netinkamai suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas didelė reikšmė tenka teismams. Teismai, konkrečiuose ginčuose priimdami sprendimus, turi išaiškinti įstatymo normą, ją interpretuoti, atsižvelgiant į aplinkybes, ir taikyti, taip formuodami teisminę praktiką [92].

1.2.2. Paciento ir gydytojo santykio modelio priešistorė

Kadaise gydytojai manė, kad paciento informavimas keltų grėsmę pasitikėjimui gydymu. Todėl sprendimus, susijusius su paciento sveikata, priimdavo gydytojas, o pacientai besąlygiškai sutikdavo ir neprieštaraudavo gydytojo valiai. Senovės Graikijoje vyravo nuomonė, kad bet koks paciento dalyvavimas sprendžiant su gydymu susijusius klausimus būtų žalingas jam pačiam, o viduramžiais gydytojo ir paciento santykis buvo paremtas gydytojo pareiga nuraminti paciento abejones ir baimes [103].

22

1.2.3. Informuotas sutikimas

Šiuolaikiniame pasaulyje pripažįstamas asmens autonomijos principas yra stipriai išaukštintas asmens sveikatos priežiūros srityje. Savarankiški, laisvi pacientų sprendimai pastūmėjo paternalistinį gydytojo– paciento santykių modelį pasilikti praeityje ir pereiti prie lygiavertiškumo sveikatos priežiūros procese [11]. Asmens teisė svarstyti ir priimti sprendimus, susijusius su sveikatos priežiūra, remiantis informuotumu, rūpestingu apsvarstymu ir individualiais vertybiniais principais yra modernus etinis principas [104].

Analizuojant bioetikos istoriją pastebima, kad dėl informuoto sutikimo principų buvo diskutuojama jau XVIII a., tačiau konkretus terminas pradėtas oficialiai naudoti tik XX a. viduryje [105]. Byloje, kurioje užsiminta apie informuotą sutikimą, teisminis ginčas pradėtas dėl galimo gydytojo neprofesionalumo ir nepriimtino sveikatos priežiūros paslaugos standarto [105].

Autonomijos principą medicinos praktikoje galime laikyti sąlyginai nauju. Pirmasis istorinis medicinos etikos kodeksas buvo publikuotas 1803 m., paminėtina, kad šiame darbe nebuvo net užuominos apie tai, kad prieš bet kokią medicininę intervenciją gydytojas turėtų gauti paciento sutikimą [106]. XX a. teisminėje praktikoje atsirado informuoto sutikimo doktrina, kuri įprasmina paciento apisprendimo teisę. Šiuolaikiniame pasaulyje tai yra teisės aktais labai aiškiai apibrėžta fundamentali žmogaus teisė, paremta orumo ir pagarbos žmogaus laisvėms ir teisėms pagrindais [107].

XXI a. pacientas turi teisę reikšti nepasitenkinimą gydytoju, jo taikomais metodais ar gydymo rezultatais [108]. Dėl išreikšto nepasitenkinimo ir pretenzijų dažnai kyla teisiniai ginčai [109]. 2011 m. publikuotoje apžvalgoje pateikti duomenys rodo, kad teisiniai procesai burnos, veido ir žandikaulių chirurgijoje vis dažniau tampa medicinos praktikos dalimi. Tas pats autorius, savo publikacijoje vertinęs Jungtinėje Karalystėje iškeltus ieškinius prieš burnos, veido ir žandikaulių chirurgus teigia, kad pacientų oficialiai pateikiamų pretenzijų atspirties tašku daugelyje atvejų yra informuoto sutikimo trūkumai [5]. Gydytojui, siekiant išvengti tarpasmeninių konfliktų, o jiems įvykus – užtikrinti teisinį pranašumą, būtina atsižvelgti į etinius, moralinius ir teisinius informuoto sutikimo aspektus. Šių principų svarba pabrėžiama Lietuvos Aukščiausiojo teismo nutartyje [110], kurioje teigiama, kad nagrinėjant teisinius ginčus dėl gydytojo profesinės atsakomybės būtina atsižvelgti tiek į teisiniuose dokumentuose, tiek į profesinės etikos kodeksuose akcentuojamus gydytojo veiklos standartus. Lietuvos Respublikos Odontologų rūmų odontologų profesinės etikos kodekse gydytojo pareiga yra puoselėti santykius ir bendradarbiavimą su pacientu, juos grindžiant pagarba autonomijos principu, t. y. paciento teise laisva valia spręsti visus klausimus, susijusius su

23 gydymu. Užtikrinant minėtosios sąlygos išpildymą, gydytojas privalo pacientą supažindinti (jei pacientas išreiškia tokį norą) su diagnostikos ir gydymo procedūromis, tikėtinais rezultatais, rizika, galimomis komplikacijomis, alternatyviais gydymo metodais, sveikatos būkle [111]. Deja, ne visais atvejais komunikacija yra sklandi, todėl gydytojai, taikydami šiuos principus, gali susidurti su teorinio- praktinio pobūdžio problemomis. 2001 m. Lietuvos Aukščiausiasis Teismas šiuos medicininės teisės aspektus nagrinėjo byloje ir pažymėjo, jog, netgi esant paciento sutikimui, sveikatos priežiūros specialistas gali būti pripažintas kaltu, jeigu jis nesugebėjo aiškiai ir išsamiai informuoti paciento apie planuojamo taikyti gydymo metodus, priemones, galimas išeitis, komplikacijas, todėl tai galima traktuoti kaip profesinės pareigos pažeidimą [112]. Fundamentali sąlyga teisingam informuotam sutikimui yra išsamus informuotumas, kuriuo remiantis pacientas gali išreikšti teisę sutikti/ atsisakyti gydymo, tyrimų, intervencinių procedūrų [113]. Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme 3 sk. 15 str. yra apibrėžtos informuoto sutikimo sąlygos, viena iš jų tiesiogiai susijusi su gydytoju: „sutikimas yra duotas, gavus pakankamą ir aiškią informaciją“, ją išpildžius sutikimas laikomas galiojančiu [114]. Jeigu pacientas įrodo, kad gydytojas gavo paciento sutikimą, neįvykdęs informuotumo kriterijaus, tai traktuojama kaip autonomijos pricipo pažeidimas [115], o gydytojas rizikuoja susidurti su teisine atsakomybe. Svarbu paminėti, kad tai galioja net ir tais atvejais, kai buvo išpildyta maksimalaus rūpestingumo sąlyga [113].

1.2.4. Komplikacijos atliekant dantų implantaciją ir informuotas paciento sutikimas

Analizuojant duomenis, pateiktus literatūroje, pastebima, kad priklausomai nuo valstybės skiriasi informuotą paciento sutikimą apibrėžiantis teisinis reglamentas ir teismų praktika. Kalbant apie paciento informavimą ir apie galimas procedūros rizikas, pastebima, jog skirtingose valstybėse apibrėžiamos skirtingos informacijos kiekio ribos. Belgijoje ir Olandijoje pacientą būtina informuoti apie įprastas ir numatomas rizikas, būdingas atliekamai procedūrai [116]. Ispanijoje ir Šveicarijoje pacientas privalo būti informuotas apie tipinių ir specifinių (individualių) komplikacijų galimybes [117]. Prancūzijoje gydytojas yra teisiškai įpareigotas pacientą supažindinti net ir su labai retai pasitaikančiomis komplikacijomis, ypač jei komplikacija potencialiai gali sukelti sunkų sveikatos sutrikdymą ar mirtį [118]. Lietuvos Respublikoje, remiantis 1996 m. pacientų teisių ir žalos padarytos sveikatai įstatymu bei poįstatyminiais teisės aktais, galima būtų teigti, kad Lietuvoje sveikatos priežiūros specialistas turi prievolę informuoti pacientą apie tipines ir specifines, taip pat ir apie retai pasitaikančias rizikas [119]. Minėtais aspektais gydytojas nėra teisiškai apsaugotas. Sveikatos priežiūros srityje dirbančiam profesionalui, siekiant visapusiškai efektyvios komunikacijos su pacientu ir teisinio saugumo, svarbu atkreipti dėmesį į praktiškai visas įmanomas komplikacijas.

24 1.2.5. Informuotas sutikimas burnos chirurgijos praktikoje

1.2.5.1. Informuoto sutikimo forma

Jau yra aišku, kad didelės dalies skundų priežastis – neįvykdytos būtinosios informuoto paciento sutikimo sąlygos [32]. Svarbu žinoti, kad Lietuvos teisės aktuose ir profesinės etikos kodeksuose nėra apibrėžta informuoto sutikimo forma. Teisine prasme gydytojas turi laisvą valią rinktis. Tuo tarpu autorius teigia jog kalbant apie informuoto sutikimo formą, gydytojui nepakanka apsiriboti tik verbaline komunikacija [33]. Pacientas yra linkęs geriau suvokti ir įsisavinti informaciją, kuri prieš operaciją pateikiama tiek žodžiu, tiek rašytine forma [35]. Todėl siekiant užtikrinti medicinos paslaugų kokybę, įprasminant informuotą sutikimą vienodai svarbus tiek verbalinis, tiek rašytinis bendravimas [33].

1.2.5.2. Pateikiamos informacijos apimtis

2010 m. pristatytame magistro baigiamajame darbe analizuotos Lietuvos teismų praktikoje nagrinėtos „informuoto sutikimo bylos“, kuriose išimtinai buvo sprendžiama – sutikimo turinio – informacijos klausimas [120]. Lietuvoje nėra užfiksuota bylų, kuriose būtų sprendžiami kiti informuoto sutikimo elementai. Akivaizdu, kad aiškiai, suprantamai ir išsamiai informuoti pacientą yra vienas didžiausių iššūkių gydytojams.

Nesėkmingas paciento informavimas ir mėginimas įtraukti priimant su gydymu susijusius sprendimus

gali išprovokuoti ieškinį. Šį priežasties – pasekmės dėsnį chirurginėje praktikoje pagrindžia Hesham [4] atliktame tyrime nagrinėti teisiniai atvejai, susiję su burnos chirurgijos procedūromis, ir jų teismo nutartys, kurios pasižymėjo keletu bendrų argumentų, lėmusių gydytojo nesėkmę procese: teisme pripažintas gydytojo profesionalumo trūkumas, prasta dokumentacija, privatumo pažeidimas ar pažeisti informuoto sutikimo principai. Atkreipiamas dėmesys, kad chirurgai dažnai daugiau dėmesio teikia teisiniam apsidraudimui ir paciento raštiškam sutikimui nei supažindinimui su galimomis operacijos komplikacijomis; taip pat pateikiama išvada, kad pacientai, savo ruožtu, nėra linkę savarankiškai domėtis ir teirautis apie galimas komplikacijas [12]. Nors dažnu atveju paciento pasyvumas yra viena priežasčių, kodėl gydytojas pateikia minimalų informacijos kiekį, šis argumentas teisme neužtikrina gydytojo kaltės nebuvimo [12]. Panašu, kad problemos, kylančios iš neteisingo informuoto sutikimo principų taikymo kasdieninėje praktikoje, yra universalios, aktualios daugelio šalių burnos, veido ir žandikaulių chirurgams. Išanalizavus Saudo Arabijos Rytinėje Provincijoje nagrinėtas bylas prieš minėtus specialistus, kuriose gydytojas pripažintas pralaimėjusia puse, autorius pateikia, kad vienas dažniausiai ieškovų advokatų sėkmingai naudotų argumentų –

25 paciento sutikimo ir dokumentacijos trūkumai. Pacientai teigė, kad nebuvo įtraukti į bendrą sprendimų priėmimą, nesijautė pakankamai informuoti, supažindinti su visa informacija, kuri galėjo turėti įtakos jų sprendimams dėl gydymo ir/ar sveikatos. Toks gydytojo veikimas/ neveikimas buvo pripažintas kaip fundamentalios žmogaus teisės pažeidimas, dėl kurio ginčas baigėsi gydytojo nenaudai [4].

Deja, gydytojas net ir susipažinęs ir įsisąmoninęs paciento informuoto sutikimo principus, praktikoje susidurs su teisingo doktrinos taikymo problema [121]. King [122] teigimu, pacientui pateikti visą informaciją, susijusią su gydymu, atliekama procedūra ar diagnostikos metodais, yra neįmanoma. Kilus abejonei, kokia informacija ir kaip plačiai ji turėtų būti atskleista, gydytojas turėtų remtis informacijos atskleidimo standartais, kurie yra plačiai paplitę ir dažnai taikomi teismuose – protingo paciento (angl. k. reasonable – person ) ir protingo gydytojo (angl. k. reasonable - physician). Protingo gydytojo standartu apibrėžiamas adekvatus atskleidžiamos informacijos kiekis, kurį nustato specialistų bendruomenės praktika, o protingo paciento standartas numato, kad informacijos pateikimo svarbos pagrindas yra tai, kas protingam pacientui būtų svarbus argumentas, priimant sprendimą. Informacijos kiekis ir išsamus pateikimas yra tik dalis problemų. Anot autoriaus, klaidų galima išvengti savo kasdienėje praktikoje vadovaujantis siūlomomis rekomendacijomis: raštiškas paciento sutikimas turėtų būti priimamas chirurginės komandos nario, kuris visapusiškai susipažinęs su atliekama procedūra [123]. Būtina atkreipti paciento dėmesį į komplikacijas. Prieš operaciją dar kartą peržiūrėti pasirašytą sutikimo formą ir įsitikinti, kad pacientas visapusiškai informuotas [5].

1.2.6. Maksimalių pastangų principas gydytojo profesinėje veikloje

Gydytojo veiksmams taikomi griežtesni profesinio elgesio standartai. Tikimasi, kad gydytojas profesinėje veikloje pasižymės maksimaliu dėmesingumu, rūpestingumu ir atidumu. Nepaisant gydytojo pastangų, pacientas vis tiek gali reikšti nepasitenkinimą [120]. Pasitenkinimą/ nepasitenkinimą gydymu, bendrąja prasme, apsprendžia penki subjektyvūs ir objektyvūs veiksniai, t. y. išlaidos, kiti paciento sąskaita išnaudoti resursai, gydytojo kompetencija, tarpasmeninis santykis ir komfortas [124]. Kilęs nepasitenkinimas gali peraugti į teisinį ginčą. Pagrindinės priežastys, veikiančios kartu ir motyvuojančios pacientą eiti teisiniu problemos sprendimo keliu, yra sveikatos sutrikdymas, sąlygotas profesionalumo ir rūpestingumo standartų nepaisymo [125]. O gydytojui taikomą civilinę atsakomybę gali lemti įrodytas profesinės etikos pažeidimas, menkiausia neprofesionalaus elgesio užuomina ar bet kokia forma pasireiškiantis rūpestingumo trūkumas [120].

26 1.2.6.1. Maksimalių pastangų principo praktinis taikymas odontologijoje

Analizuojant maksimalaus rūpestingumo kriterijaus taikymą odontologijoje, svarbu jį apibrėžti. Anglijos civilinėje teisėje sveikatos priežiūros standartas suprantamas kaip gydytojo atsargumo ir apdairumo lygmuo, reikalingas pacientui, už kurio sveikatą gydytojas atsakingas [126]. Norint pripažinti gydytojo aplaidumą, būtina įrodyti sveikatos priežiūros standartų pažeidimą. Šiuo aspektu Lietuvos ir Anglijos teisiniai principai gana stipriai skiriasi. Lietuvos Respublikoje kaip gydytojo pareiga traktuojama prievolė užtikrinti maksimalų atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį. 2001 m. Lietuvos Aukščiausiajame Teisme nagrinėta byla, kurioje pacientė kaltino chirurgus dėl po operacijos išsivysčiusios auksinio stafilokoko infekcijos. Šios bylos nutartyje buvo suformuluotas naujas - „maksimalių gydytojo pastangų“- kriterijus. Išsiaiškinta, kad gydytojas dėl daugiafaktorinių veiksnių negali garantuoti gydymo rezultato, bet pripažinta, kad pacientą ir gydytoją (sveikatos priežiūros įstaigą) sieja pareiga, kurios vykdymą, sutelkiant maksimalias pastangas, t. y. užtikrinant maksimalų atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį, turi garantuoti gydytojas [112]. Jei teisiniuose ginčuose, net ir esant žalai paciento sveikatai, gydytojas pajėgus įrodyti, kad savo darbą atliko kvalifikuotai, atidžiai ir rūpestingai žala pripažįstama atsitiktine, o gydytojas nuo atsakomybės atleidžiamas [127].

Šiuolaikinėje Lietuvos Respublikos teismų praktikoje, sprendžiant ginčus tarp gydytojų ir pacientų, ne kartą buvo panaudotas maksimalių pastangų standartas: ,,Sveikatos priežiūros paslaugų teikimo principas reikalauja, kad gydytojas ir gydymo įstaiga atliktų viską, kas numatyta ir įmanoma, gydant konkretų susirgimą. Jei ligos algoritme yra nurodytas tyrimų darymas, tai jie turi būti atlikti, o ne daromos hipotetinės išvados dėl būsimų tyrimų rezultatų ir jų spėjamos įtakos. Numatytų tyrimų neatlikimas sudaro prielaidas, kad diagnozės išvada bus paremta nepakankamais duomenimis - nevisapusiškais objektyvaus pobūdžio tyrimais bei subjektyviais stebėjimų rezultatais. Tokios aplinkybės sudaro pagrindą išvadai, jog neužtikrintas reikiamas sveikatos priežiūrą teikiančios įstaigos ir jos gydytojų atidumo, rūpestingumo, dėmesingumo ir profesionalumo laipsnis. Jis sudaro pakankamą pagrindą civilinei atsakomybei atsirasti [128]. Tuo tarpu šiuolaikiniame medicinos pasaulyje dėl spartaus progreso ir dinamikos darosi sunku visais atvejais griežtai apibrėžti algoritmus, elgesio ir gydymo modelius. Būtent dėl to kyla maksimalių pastangų standarto interpretavimo problema. Šį keblumą atskleidžia tyrimas, kuriame vertinti argumentai, lėmę burnos, veido ir žandikaulių chirurgo teisinę nesėkmę, sprendžiant ginčus dėl kilusių komplikacijų. Antra pagal dažnumą komplikacija, lėmusi bylinėjimosi pradžią – neurologinis pažeidimas, sriegiant implantą ar šalinant trečiąjį krūminį dantį. Teigiama, kad gydytojas prieš procedūrą nepakankamai įvertino riziką, taip pažeisdamas sveikatos priežiūros standartą. Visais tyrime vertintais klinikiniais atvejais apatinis

27 alveolinis nervas lokalizavosi sąlyginai aukštai, o chirurgas neatliko, tokiu atveju būtino (teismo teigimu), konusinio pluošto kompiuterinės tomografijos tyrimo [4]. Siekiant teisiškai apsidrausti, autoriaus teigimu, chirurgų bendruomenė turėtų aiškiai apibrėžti klinikines situacijas ir procedūras, kurias atliekant būtinas išsamus papildomas ištyrimas, nes kol tai nėra apibrėžta, galima teigti, kad visais atvejais būtinas kompiuterinės tomografijos arba rentgenologinis tyrimas [129].

Tokiose valstybėse, kaip Anglija, Olandija ir kt., siekiant apibrėžti gydytojo elgesio normas, taikomas Bolam testo modelis: ,,vidutinio protingo žmogaus, veikiančio pagal pripažintą medicinos praktiką“ [130]. Maksimalių pastangų principas neegzistuoja Bolam teste. Jei gydytojo veiksmai viršija minimalius medicinos praktikos standartus, jie pripažįstami teisėtais [130]. Remiantis kitų šalių pavyzdžiu, galima teigti, kad Lietuvoje yra taikomas itin griežtas profesinio elgesio gydytojui standartas, kuris apibrėžiamas kaip aukščiausias profesionalumas, atidumas ir rūpestis paciento sveikata.

Maksimalių pastangų kriterijus, nors ir taikomas šiuolaikinėje Lietuvos teismų praktikoje, yra teoretikų diskusijų objektas. Anot Kabišaičio [131], teismo, medicinos mokslo ir medicinos profesijos požiūriais, pastangų maksimalumas ir „protingo gydytojo“ sąvoka yra skirtingai interpretuojami terminai. Siekiant klinikinėje praktikoje pritaikyti maksimalių pastangų modelį, gydytojas yra dviprasmiškoje padėtyje, kurioje privalo rinktis, ar veikti teisėtai, ar pagal medicinos mokslo ir praktikos reikalavimus. Šiais argumentais remdamasis autorius teigia, kad vertėtų atsisakyti šiuo metu taikomos sąsajos tarp gydytojo veiksmų standarto siejimo ir maksimalių pastangų principo.

1.2.7. Bendravimo ir tampraus ryšio svarba medicinos praktikoje

XXI amžiuje kokybiška komunikacija tampa vis svarbesnė. Kasdien medicinos profesionalai intensyviai bendrauja su įvairiais žmonėmis. Kiekvieno specialisto siekis yra sukurti visapusiškai naudingus ir darnius santykius su pacientais. Bendravimą vienareikšmiškai apibrėžti yra be galo sudėtinga, sujungus kelių autorių siūlomus, tyrimais pagrįstus apibrėžimus, galima suformuluoti bendrą, atspindinčią autorių išskirtus principus, bendravimo definiciją, tai yra interakcija ir tarpusavio ryšio palaikymas, kuris pagrįstas intelektualiniais bei emociniais mainais [132].

Gydytojas, siekdamas sumažinti paciento nerimą ir baimę, neretai yra linkęs operacijos pasekmes pagražinti ar vengti išsamaus priešoperacinio paruošimo [133], o teisingai atlikęs procedūrą tai traktuoja kaip gydymo sėkmę. Tačiau jei paciento lūkesčiai ir įsivaizdavimas neatitinka kliniškai jaučiamų simptomų ar rezultatų, atsakomybė tenka chirurgui [134-136]. Yra žinoma, kad iš gydytojo jaučiamas bendravimo trūkumas pacientui sukelia emocinį diskomfortą [137].

28 1.2.7.1. Gydytojo – paciento santykių modeliai

Vertinant bendravimą gydytojo ir paciento kontekste yra išskiriami santykių modeliai, kurie nebūdingi kitoms visuomenės grupėms. Hollender ir Szasz [138] yra klasikinių gydytojų ir pacientų santykių modelių kūrėjai. Jie pateikia šiuos tris galimus bendravimo su pacientu modelius:

1. Aktyvaus gydytojo ir pasyvaus paciento santykių modelis, labai panašus į paternalistinius gydytojo ir paciento santykius. Moderniosios industrinės visuomenės raidos etape šis modelis buvo populiariausias.

2. Gydytojo vadovavimo ir paciento bendradarbiavimo modelis – gydytojas vadovauja, priima lemiamus sprendimus, bet tik tariantis su pacientu ir gavus jo sutikimą. Šį modelį galima prilyginti tėvų ir paauglio sąveikai. Gydytojas lyg ir auklėja pacientą, tikėdamasis, kad pastarasis vykdys jo nurodymus.

3. Lygiaverčio dalyvavimo modelis, kai pacientas užima visateisio dalyvio poziciją, kartu su gydytoju seka ir gilinasi į savo susirgimo procesą ir priima sprendimus, susijusius su diagnostika, gydymu ir jo alternatyvomis. Gydytojas neturi teisių kontroliuoti paciento, todėl dalį atsakomybės dėl gydymo eigos ir rezultatų prisiima pacientas.

Laisvosios rinkos dėsnių principų atsiradimas sveikatos priežiūros sistemoje turėjo labai didelę reikšmę paciento – gydytojo santykio pokyčiams. Siekiant išpildyti paciento lūkesčius, komunikacija yra pagrindas, užtikrinantis sėkmę [139]. Anot kai kurių autorių, daugumai pacientų priimtiniausias yra lygiaverčių santykių modelis, kuriame pacientas užima svarbią vietą ir jaučiasi komfortabiliai. Klausdamas, atsakydamas, bendraudamas ir priimdamas sprendimus pacientas yra lygiateisis gydymo proceso dalyvis [137,138].

1.2.7.2. Bendravimo įtaka gydymui, jo eigai ir vertinimui

Sveikatos priežiūros specialistas, bendraudamas su pacientu, gali iki minimumo sumažinti psichosomatinius simptomus, greičiau gauti informuotą paciento sutikimą ar paskatinti laikytis nustatyto režimo, taip užtikrinant geresnius klinikinius rezultatus [141,142]. Lietuvos bioetikos komiteto parengtame dokumente „Rekomendacijos kaip pagerinti sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojų ir pacientų bendravimą“ kaip viena iš pagrindinių priežasčių, keliančių stresą gydytojo darbe, išskiriamas bendravimas su sunkiai bendradarbiaujančiais, linkusiais priekaištauti, sielvartaujančiais pacientais ir jų artimaisiais bei siekimas patenkinti pacientų lūkesčius ir poreikius,

29 kurie ne visada yra racionalūs ir pamatuoti [142]. Šiame dokumente taip pat teigiama, kad didžioji dalis nesusipratimų kyla dėl bendravimo įgūdžių trūkumo, kurie atsispindi gydytojui pranešant „blogą žinią“, taip pat reaguojant į paciento ir jo artimųjų reiškiamas emocijas. Vienas didžiausių iššūkių gydytojui – suprantamai ir aiškiai perteikti sudėtingą medicininę informaciją [142].

Remiantis aukščiau pateiktais argumentais yra aišku, kad ištobulinti bendravimo įgūdžius ir sukurti teigiamą emocinį ryšį su pacientu nėra lengva. Nepaisant to, komunikacija yra darbo dalis, kurią galima pagerinti. Autorė, savo publikacijoje aptardama burnos, veido ir žandikaulių chirurgų darbo dinamiką, teigia, kad būtent šios srities specialistai galbūt ne visais atvejais gali sumažinti komplikacijų tikimybę iki minimumo, bet daugeliu atvejų turi potencialą pagerinti tarpusavio ryšį ir santykį su pacientu [129], kuris dažnu atveju turi atvirkštinę priklausomybę su pacientų skundais [13]. Anot Ha ir bendraautorių [143], gydytojas, bendraudamas su pacientu, turėtų siekti trijų pagrindinių tikslų: sukurti kokybiškus tarpasmeninius santykius, palengvinti informacijos mainus ir įtraukti pacientą priimant sprendimus [144-146].

Gydytojo socialiniai įgūdžiai ir asmenybės bruožai pasitarnauja renkant anamnezės duomenis, kurie ypatingai svarbūs, siekiant tiksliai nustatyti diagnozę, taip pat pasirenkant konsultacijos kryptį [147-149]. kontroliuojant pacientų emocijas, pateikiant supaprastintą medicininę informaciją ir geriau suprantant paciento poreikius, nuovokumą ir lūkesčius [144,146,149]. Bendravimo įgūdžiai turi didelę reikšmę paciento sveikatos priežiūros kokybės vertinime ir tiesiogiai koreliuoja su pagerėjusia paciento sveikata [150-152]. Dėl nepilnavertiško bendravimo gydytojas nepajėgus sukurti emocinio ryšio su pacientu, pacientas nesijaučia komfortabiliai ir yra linkęs dažniau rašyti skundus [153] bei akcentuoti ir smerkti gydytoją dėl padarytų klaidų [154].

Įvertinus per pastaruosius 30 metų atliktus tyrimus yra žinoma, kad kokybiška komunikacija tarp gydytojo ir paciento teigiamai veikia paciento fizinę [155-157] ir psichinę sveikatą [158], taip pat pastebėta, kad pacientas yra linkęs griežčiau laikytis paskirto režimo, teigiamai vertinti gydymą ir vengti teisinių ginčų [150,153,159,160].

Tyrime, kuriame buvo vertinamas gydytojo ir paciento bendravimas, pateiktos išvados parodė, kad pacientų nepasitenkinimas komunikacijos kokybe kyla net ir tada, kai daugelis gydytojų tarpasmeninius santykius vertino gerai arba puikiai [150]. Akivaizdu, kad gydytojai yra linkę pervertinti esamą situaciją [161]. Tuo tarpu, analizuojant teisinius atvejus, darosi aišku, kad bendravimo ir ryšio trūkumas tarp paciento ir gydytojo, yra universali problema, kuri ypač atsiskleidžia informuojant ir/ar įvykus gydymo komplikacijai [4]. Anot Church [162], kilus komplikacijoms, kurių gydytojas nepajėgus išspręsti, nesugebėjimas tinkamai reaguoti ir nukreipti pacientą, yra pagrindinė ieškinių dėl aplaidaus gydymo priežastis.

30

1.3. Rekomendacijos gydytojui

Siekiant pacientą įtraukti į lygiavertį bendradarbiavimą, gydytojui rekomenduojama kartu su pacientu aptarti ir apibrėžti gydymo tikslus ir lūkesčius [163] bei į sprendimų priėmimą įtraukti paciento šeimos narius [164]. Anot autorių, didžiosios dalies ieškinių prieš gydytojus priežastimi yra anaiptol ne medicininės klaidos, o nesusipratimai bendraujant [12]. Johnson [129] teigia, kad skambučiai ir individualios rekomendacijos pacientams padės pagerinti santykius ir sustiprinti tarpusavio ryšį. Medicininis bylinėjimasis apibūdinamas kaip piramidė, kurios pagrindas – bendras medicininių sužalojimų skaičius, viduryje – pateiktų pretenzijų skaičius, viršūnėje – laimėtų/taikiai išspręstų atvejų kiekis. Autorius pateikė išvadą, kad gydytojas, pasižymintis gerais socialiniais ir bendravimo įgūdžiais, gali užkirsti kelią klaidai/komplikacijai iš piramidės pagrindo pasiekti viršūnę [13] (1 pav).

Paveikslas Nr.1 Medicininis bylinėjimasis

Daugumai medicininių ieškinių buvo galima užkirsti kelią, ypač kruopščiai atlikus priešoperacinį pasiruošimą arba kilusias komplikacijas sprendžiant pasikliovus geru santykiu ir stipriu ryšiu tarp paciento ir gydytojo [4].

Chirurgai, kurie yra linkę didelę dalį dėmesio skirti išsamiam paciento informavimui, dažniausiai išvengia prieš juos nukreiptų teisinių veiksmų ir užsitęsusio bylinėjimosi proceso [129]. Taip stiprėja gydytojo autoritetas ir išlaikoma gera reputacija [162].

Apibendrinant galima teigti, kad šiuolaikiniame pasaulyje sveikatos priežiūros sričiai vadovauja liberalios rinkos dėsniai. Vartotojai, šiuo atveju pacientai, interakcijoje su gydytoju remiasi lygiaverčio bendravimo modeliu. Siekiant išlaikyti aukštus paslaugų standartus, gydytojas privalo paskirti dalį laiko bendravimui ir santykių kūrimui. Apie sėkmingai sukurtus santykius byloja retesnių

Medicininių sužalojimų skaičius Pretenzijų skaičius

Laimėti/ taikiai išspręsti atvejai