1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
Chirurgijos klinika
ModestasTylenis
MEZENTERINIŲ KRAUJAGYSLIŲ OKLIUZIJOS GYDYMO
REZULTATŲ ANALIZĖ
Medicinos vientisųjų studijų MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas
prof. Mindaugas Kiudelis
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 6 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 65. BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
6. SANTRUMPOS ... 7
7. SĄVOKOS ... 8
8. ĮVADAS ... 9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11 10.1 Etiologija ... 11 10.2 Gydymas ... 12 10.2.1 Atvira operacija ... 12 10.2.2 Endovaskulinis gydymas ... 13 10.3 Gydymo taktika ... 14
10.4 Atviros operacijos ir endovaskulinio gydymo palyginimas ... 15
11. TYRIMO METODIKA ... 17
11.1 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų atranka ... 17
11.2 Tyrimo objektas ... 17
11.3 Tyrimo ir duomenų analizės metodai ... 17
12. REZULTATAI ... 19
12.1 Klinikinė charakteristika ... 19
12.2 Laiko nuo simptomų pradžios iki operacinės intervencijos įtaka žarnų nekrozės išsivystymui 20 12.3 ŪMI gydymo metodų palyginimas, vertinant laiką nuo simptomų pradžios iki intervencijos bei nekrozės išsivystymą ... 22
12.4 Endovaskulinio gydymo ir atviros operacijos kritinių laikų reikšmės pagal nekrozės išsivystymo dažnį ... 24
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 26
14. IŠVADOS ... 28
3
1. SANTRAUKA
Darbą atliko: Modestas Tylenis
Darbo pavadinimas: Mezenterinių kraujagyslių okliuzijos gydymo rezultatų analizė
Tyrimo tikslas: Įvertinti mezenterine kraujagyslių okliuzija sergančių pacientų skirtingo gydymo rezultatus bei gydymo pradžios laiko įtaką žarnų nekrozės išsivystymui.
Tyrimo uždaviniai: 1. Įvertinti operacinės intervencijos iki 12val. nuo ŪMI pražios bei nuo 12val. nuo ŪMI pradžios efektyvumą ir įtaką nekrozės išsivystymui. 2. Nustatyti, kuris gydymo metodas (endovaskulinis ar atvira operacija) ir kokiu ligos laikotarpiu (≤12val./>12val.) yra efektyvesnis gydant mezenterinę išemiją. 3. Nustatyti žarnų nekrozės išsivystymo kritinį laiką ir nustatyti, kada geriau pasirinkti endovaskulinį gydymą, o kada atvirą operacinį gydymą. 4. Palyginti atviros operacijos bei endovaskulinio gydymo rezultatus.
Metodai: Atliktas retrospektyvusis tyrimas, kuriame buvo panaudoti pacientų, 2007 – 2017 metais sirgusių ŪMI ir gydytų LSMUL KK Chirurgijos klinikoje, ligos istorijų įrašai ir operacijų protokolai. Rinkti ir analizuoti tiriamųjų klinikiniai ir laboratoriniai duomenys, buvo skaičiuotas laikas nuo simptomų pradžios iki chirurginės intervencijos. Statistinė duomenų analizė buvo atliekama naudojant „SPSS 23.0” bei „MS Excel 2013“ programomis.
Tyrimo dalyviai: 279 pacientai, gydyti LSMUL KK Chirurgijos klinikoje 2007-2017 metais dėl ūminės mezenterinės išemijos.
Tyrimo rezultatai: Vidutinis laikas nuo simptomų atsiradimo iki chirurginės intervencijos yra 28,42 (± 15,3) valandos. 80,7% pacientų buvo operuoti atviros operacijos būdu, o 19,3% - endovaskuliniais metodais. 196 pacientams (70,3%) išsivystė žarnų nekrozė ir tik 83 pacientams (29,7%) žarnų nekrozės nerasta. Atlikus intervenciją iki 12val. nuo simptomų pradžios nekrozė išsivystė 16,1% pacientų, o atlikus intervenciją >12val. nuo simptomų pradžios - 53,1%. Pacientams, kuriems chirurginė intervencija atlikta 10,5 (± 7,6) val. žarnų nekrozė neišsivystė. Intervencija iki šio laiko atlikta 34,7% pacientų. Endovaskulinis gydymas iki šio kritinio laiko buvo taikytas 63% pacientų, o atvira operacija – 19,6% pacientų. Endovaskulinis gydymas taikytas vidutiniškai praėjus 9,1 (± 4,3) val. nuo simptomų pradžios, o atvira operacija - 22,9 (± 15,7) val. Išvados: Kuo ilgesnis laikas nuo ŪMI simptomų pradžios, tuo didesnė žarnų nekrozės išsivystymo rizika. Įvertinti, kuris gydymo metodas ŪMI gydymui yra efektyvesnis, yra sunku, tačiau stebima tendencija, jog endovaskulinis gydymas dažniau naudojamas pradinėse ŪMI stadijose. Nepaisant to, kokį gydymo metodą pasirinksime, gerus gydymo rezultatus pasieksime tik kuo skubiau atkurdami žarnų reperfuziją.
4
2. SUMMARY
Author: Modestas Tylenis
Title: Acute Mesenteric ischemia: analysis of treatment method effectiveness
The aim of the study: to evaluate the results of different types of surgical treatment of patients, diagnosed with mesenteric occlusion and to evaluate the correlation between time of surgical intervention and the onset of intestinal necrosis.
Objectives: 1. To evaluate the effectiveness and impact on necrosis of surgical treatment of acute mesenteric ischemia before 12 hours from onset of symptoms and after 12 hours from onset of symptoms. 2. To evaluate, which type of treatment (endovascular or open surgery) is more effective at treatment of acute mesenteric ischemia. 3. To evaluate critical time value of onset of necrosis and to assess when endovascular treatment is the treatment of choice and when it is recommended to start with open surgery. 4. To compare the results of treatment of open surgery and endovascular surgery.
Methods: Retrospective analysis of documentation of patients, who were hospitalized to LSMUL KK Surgical clinic with acute mesenteric ischemia from 2007 until 2017 was performed . Clinical and laboratory values were collected and analyzed, time from patient’s onset of symptoms until surgical intervention was calculated. Statistic data evaluation was performed while using „SPSS 23.0” and „MS Excel 2013“ programs.
Participants: 279 patients, who were diagnosed and treated in LSMUL KK Surgical clinic from 2007 until 2017 because of acute mesenteric ischemia.
Results: mean time from onset of AMI symptoms until surgical intervention is 28,42 (± 15,3) hours. 80,7% of patients had open surgery and 19,3% - endovascular treatment. 196 patients developed intestinal necrosis, while just 83 patients had no necrosis. When surgery was performed until 12hours from onset of symptoms 16,1% of patients developed intestinal necrosis compared to surgical intervention after 12hours group – 53,1% developed intestinal necrosis. Patients who had surgical intervention until 10,5 (± 7,6) hours from onset of symptoms had no necrosis. Endovascular intervention until this critical time was performed for 63% of patients, while open surgery was performed to 19,6% of patients. Endovascular treatment was used averagely until 9,1 (± 4,3) hours from onset of symptoms,, alternatively, open surgery - 22,9 (± 15,7) hours.
5 Conclusion: the longer the time from onset of AMI symptoms, the greater risk of developing intestinal ischemia. It is difficult to evaluate open surgery and endovascular treatment, but statistics show that it is better to use endovascular treatment in primary stages of AMI. Regardless which kind of treatment we choose, we will only achieve good treatment results if we start rapid restoration of damaged intestinal perfusion.
6
3. PADĖKA
Dėkoju mokslinio darbo vadovui prof. M.Kiudeliui už pagalbą rašant Baigiamąjį Magistrinį darbą. Taip pat nuoširdžiai dėkoju K.Jurėnienei už pagalbą skaičiuojant statistinius duomenis.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro (LSMU BEC) 2019-03-06 leidimas Nr. BEC-MF-336 .
7
6. SANTRUMPOS
KT – kompiuterinė tomografija
MMMH – mažos molekulinės masės heparinas NOMI – neokliuzinė mezenterinė išemija
PTA – perkutaninė transliuminalinė angioplastika PV – prieširdžių virpėjimas
8
7. SĄVOKOS
Ūmi mezenterinė išemija – staigus arterinės ar veninės kraujotakos nepakankamumas,
pasireiškiantis nepakankama kraujo tėkme arba spaudimu mezenterinėje sistemoje bei nepakankamu žarnų metabolinio poreikio patenkinimu.
Kateterinė - aspiracinė embolektomija – gydymo metodas, kuomet per kateterį, siurblio pagalba,
pašalinamas trombas arba jo dalys.
Perkutaninė transliuminalinė angioplastika (PTA) – procedūra, kuri atliekama išplečiant
susiaurėjusią paciento arterijos dalį, naudojant per odą į kraujagyslę įvestą kateterį su jo gale esančiu išplečiamu balionėliu. Procedūra gali būti atliekama su stentu arba be jo.
Second-look operacija – antrinė relaparotomija, naudojama įvertinant pirminės operacijos
efektyvumą bei nustatant žarnų nekrozės progresavimą
First-look operacija – operacija, kuri atliekama laparotomijos būdu, siekiant įvertinti
9
8. ĮVADAS
Mezenterinių kraujagyslių okliuzija – klinikinė būklė, kuri sukelia rimtą susirgimą – mezenterinę išemiją. Dėl mezenterinių kraujagyslių okliuzijos žarnos yra neaprūpinamos krauju, todėl jose pradeda vykti išemijos procesas, kuriam užsitęsus, negrįžtamai pakenkiamas žarnų gyvybingumas ir išsivysto žarnos sienos nekrozė. Mezenterinė išemija yra gana reta klinikinė būklė - ji sudaro tik apie 0.09 - 0.20% kreipimosi į priėmimo skyrių dėl neaiškios kilmės pilvo skausmų atvejų [1], tačiau dėl ne itin ryškios simptomatikos, apsunkintos diagnostikos bei dažnai pavėluotos gydymo pradžios net 16-80% pacientų ši liga tampa mirties priežastimi[2]. Nustatyta, jog net ir įtarus mezenterinę išemiją, laikas nuo simptomų pradžios iki chirurginės intervencijos, užsitęsia iki 12 valandų, tačiau dažniausiai žmonės į SPS kreipiasi per vėlai ir žarnų pažeidimas būna negrįžtamas, todėl mezenterinę išemiją reikia diagnozuoti ir pradėti gydyti kuo skubiau. Pagrindiniai mezenterinių kraujagyslių okliuzijos rizikos veiksniai yra prieširdžių virpėjimas, miokardo infarktas, širdies nepakankamumas, hiperkoaguliacinės būklės bei onkologinės ligos[3]. Yra keturi pagrindiniai mechanizmai, kurie sukelia mezenterinę išemiją: mezenterinių arterijų trombinė embolija, mezenterinių arterijų trombozė, mezenterinių arterijų spazmas arba mezenterinių venų trombozė [4].
Nepaisant skirtingų patogenezinių mechanizmų, mezenterinės išemijos gydymo principai mažai skiriasi. Mezenterinės išemijos pagrindiniai gydymo tikslai yra du: kraujagyslių kraujotakos atstatymas bei pažeistos žarnos įvertinimas ir jos negrįžtamai pažeistų dalių rezekcija [5]. Šios ligos gydymo metodai yra endovaskulinis gydymas arba atvira operacija. Endovaskulinis gydymas apima kateterinę trombolizę arba balioninę angioplastiką ir stentavimą. Atvira operacija apima atvirą trombektomiją ir kraujagyslių obstrukcijos apylankos (šuntavimo) operaciją ir negrįžtamai išemijos pažeistos žarnos rezekciją [6]. Nustatyta, jog esant dalinei ~75% žarnos obstrukcijai, žarna išlieka gyvybinga dar apie 12val., o jei obstrukcija yra pilna - atsiranda negrįžtami išeminiai žarnos pokyčiai, todėl endovaskulinis gydymas turėtų būti pradėtas kuo anksčiau. Įtariant žarnų nekrozę, rekomenduojama gydymą iškart pradėti nuo atviros operacijos[5]. Net ir gydant mezenterinę išemiją, ligos išeitys yra blogos, nes didelei daliai pacientų šios ligos baigtis yra letali.
Šio mokslinio darbo tikslas yra įvertinti ir palyginti mezenterinių kraujagyslių okliuzijos gydymo metodus, jų rezultatus. Įvertinti ankstyvo gydymo (iki 12val. nuo simptomų pradžios) ir vėlyvo gydymo (daugiau nei 12val. nuo simptomų pradžios) efektyvumą bei nustatyti endovaskulinio gydymo bei atviros operacijos kritinius laikus.
10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Šio mokslinio darbo tikslas yra įvertinti ir palyginti mezenterinių kraujagyslių okliuzijos skirtingų gydymo metodų rezultatus bei gydymo pradžios laiko įtaką žarnų nekrozės išsivystymui.
Darbo uždaviniai:
1) Įvertinti operacinės intervencijos iki 12val. nuo ŪMI pražios bei nuo 12val. nuo ŪMI pradžios efektyvumą, vertinant įtaką nekrozės išsivystymui.
2) Nustatyti, kuris gydymo metodas (endovaskulinis ar atvira operacija) ir kokiu ligos laikotarpiu (≤12val./>12val.) yra efektyvesnis gydant mezenterinę išemiją.
3) Nustatyti kritinį laiką žarnų nekrozės išsivystymui bei nustatyti, kada geriau pasirinkti endovaskulinį gydymą, o kada atvirą operacinį gydymą.
11
10.
LITERATŪROS APŽVALGA
Ūmi mezenterinė išemija yra klinikinė būklė, sukelta nepakankamo žarnų aprūpinimo krauju mezenterinėmis žarnų kraujagyslėmis. Dėl nepakankamos kraujotakos išsivysto žarnų išemija, nekrozė ir galiausiai perforacija[7]. Tai yra gana reta klinikinė būklė, kuri sudaro apie 0.09 - 0.20% atvejų kreipimosi į priėmimo skyrių dėl neaiškios kilmės pilvo skausmų [1]. Ūmios mezenterinės išemijos diagnostika yra apsunkinta, nes ši būklė pasireiškia įvairia nespecifine simptomatika[8], todėl jau daug metų ŪMI išlieka grėsminga klinikine problema, susijusia su dideliu mirštamumu (16-80%)[2]. Dėl sudėtingos ŪMI diagnostikos ir greito progresavimo, ji dažnai lieka neišaiškinta ir dažnai tampa pacientų mirties priežastimi [9, 10, 11]. Remiantis Švedijoje atliktu moksliniu tyrimu, nustatyta, jog net 65 % ūmios viršutinės mezenterinės arterijos okliuzijos atvejų diagnozuota autopsijos metu [12]. Todėl norint išgydyti ŪMI, svarbu greitai ir teisingai įvertinti jos simptomus, tyrimų rezultatus bei laiku imtis tinkamų gydymo veiksmų[13, 14]. Nustatyta, kad ŪMI pradėjus gydyti pradinėje stadijoje, mirtingumas siekia 30 %, tačiau gydymą pradėjus 6-8val. nuo simptomų pradžios, mirtingumo kreivė kyla eksponentiškai [15].
10.1 Etiologija
ŪMI etiologija yra daugialypė. Išskiriami 4 pagrindiniai etiologiniai ŪMI tipai: tromboembolijos sukelta ŪMI; arterijų trombozės sukelta ŪMI; venų trombozės sukelta ŪMI; neokliuzinė ŪMI. Nepaisant to, jog visi 4 ŪMI tipai skiriasi savo klinikiniu pasireiškimu ir patofiziologiniais ypatumais, tai nepalengvina ŪMI diagnostikos [12].
Klinikiniais tyrimais nustatyta, kad trombinė embolija sukelia 40-50% ŪMI atvejų. Dažnai pacientams, kuriems nustatoma tromboembolinė ŪMI, randamas PV arba miokardo infarktas arba būklė po miokardo infarkto. Net 20 % pacientų taip pat randama trombų periferinėse arterijose [16]. 20 - 30% ŪMI būna neokliuzinės kilmės, ypač dėl hipotenzijos, kuri susijusi su vazopresorių vartojimu arba tam tikrų medikamentų poveikiu [16]. Trombozė stebima apie 5% ŪMI atvejų. Ji dažniausiai susijusi su portine hipertenzija, peroralinių kontraceptikų vartojimu, trauma, pooperacine būkle bei hiperkoaguliacinėmis būklėmis [17]. Veninės kilmės mezenterinė okliuzija pasitaiko rečiau, jos eiga nebūna ūmi bei pažeistos žarnos dalis nebūna tokia didelė, kaip arterinės
12 kilmės okliuzijos metu. Dažniausi ją predisponuojantys veiksniai yra: tiesioginė trauma, veninis sąstovis dėl širdies nepakankamumo ar kepenų cirozės bei įvairios trombofilinės būklės [18].
10.2 Gydymas
Net ir laiku diagnozuota ŪMI, nereiškia geresnės pacientų išgyvenamumo prognozės, nes ši liga reikalauja kuo skubesnio gydymo, kuris susideda iš pakenktos kraujotakos atstatymo bei žarnų gyvybingumo įvertinimo ir negyvybingų žarnos dalių pašalinimo [4].
Nustatyta, kad net ir įtarus ŪMI, diagnozės nustatymas užtrunka 7,9val., o gydymas iki kraujotakos reperfuzijos atstatymo užtrunka dar 2,5val., todėl ŪMI gydymo pradžia dažnai yra pavėluota ir žarnose jau būna atsiradę negrįžtami išeminiai pokyčiai [19]. Žarnų kraujagyslių spindžiui sumažėjus 75% net iki 12 valandų neatsiranda kliniškai reikšmingų žarnų pokyčių. Tačiau įvykus visiškai kraujagyslių okliuzijai, negrįžtami išeminiai žarnų pakitimai išryškėja po 6 valandų, o mikroskopiniai išemijos sukelti žarnų pokyčiai įvyksta praėjus keletai minučių po pilnos kraujagyslių okliuzijos [2].
Atliktuose tyrimuose nustatyta, kad pradėjus gydymą ŪMI pačioje simptomų atsiradimo pradžioje, mirštamumas siekia 0-10%, nuo simptomų pradžios praėjus 6-12val, mirštamumas siekia 50-60%, o gydymą atidėjus >24val., miršta net 80-100% pacientų [19]. Tai rodo, kad savalaikis ŪMI gydymas yra vienas iš kertinių sėkmingo ŪMI gydymo aspektų [20].
Pagrindiniai ūminės mezenterinės išemijos operaciniai gydymo metodai yra atvira operacija - laparotomija su mezenterine revaskuliarizacija ir nekrotizavusios žarnos rezekcija bei minimaliai invazyvus endovaskulinis gydymas [8].
10.2.1 Atvira operacija
Šiuo metu ŪMI gydymo auksinis standartas yra atvira laparotomija ir mezenterinė revaskuliarizacija bei nekrotizavusios žarnos rezekcija[16]. Modernaus ŪMI gydymo tikslas yra pirmiausia atkurti sutrikdytą mezenterinių kraujagyslių kraujotaką, o tada įvertinti žarnų gyvybingumą bei pašalinti negrįžtamai pažeistas žarnos dalis [21].
13 Atliekant atvirą laparotomiją, revaskuliarizacija gali būti atliekama keliais būdais: atvira trombektomija naudojant Fogarty balioninį kateterį, atvira trombektomija atliekant endarterektomiją arba kraujotakos atkūrimas anterogradiniu ar retrogradiniu šuntu [4].
Atvira trombektomija atliekama suradus pakenktą arterijos sritį bei atliekant skersinę arteriotomiją. Tada kateteris su balionėliu yra įstumiamas į arteriją, išpučiamas ir ištraukiamas kartu su trombu. Tuomet arterija susiuvama išilgine proleno siūle [17]. Jei randama spindį blokuojanti ir kraujo tėkmę ribojanti aterosklerotinė plokštelė, arterijos pjūvis pailginamas išilgai ir atliekama atvira endarterektomija. Šiuo atveju, arterijos pjūvis uždengiamas lopo pagalba tam, kad nebūtų siaurinamas arterijos spindis [19].
Jei revaskuliarizacija trombektomijos būdu negalima, tada formuojamas arterinis šuntas. Istoriškai, anterogradinis šuntas nuo supraceliakinės arterijos iki viršutinės mezenterinės arterijos arba celiakinės arterijos parodė geresnius rezultatus ŪMI gydyme, tačiau pacientams, kurie turi sunkių gretimų širdies arba inkstų patologijų, galima atlikti retrogradinį šuntą nuo klubinės arterijos [5]. Šuntavimui gali būti panaudotas tiek autogeninis, tiek prostetinis šuntas.
Atliekant žarnos rezekciją svarbu įvertinti žarnų gyvybingumą bei vientisumą. Doplerio signalas arba intraveninis fluorosceino suleidimas bei stebėjimas Wood‘s lempa gali padėti įvertinti žarnos gyvybingumą [8]. Privaloma pašalinti negrįžtamai išemijos pažeistą žarnos dalį, tačiau svarbu prisiminti, jog gleivinė dažnai būna pažeista labiau, nei išorinės žarnos sienos dalys, todėl reikia apsvarstyti ir pakartotinės rezekcijos tikimybę [22]. Jei likusios žarnos reperfuzijos sėkmė neaiški arba blogėja paciento klinikinė būklė, 12-24val. po operacijos būtina atlikti antrąją (second-look) operaciją tam, kad įsitikinti ar žarnos išemija neprogresuoja [19]. Jei yra didelė pirminės anastomozės nepakankamumo rizika, galima apsvarstyti osteotomijos suformavimo galimybę [8].
10.2.2 Endovaskulinis gydymas
Endovaskulinis gydymas apima kateterinę-aspiracinę embolektomiją ir kateterinę fibrinolizę rekombinantiniu audinių plazminigeno aktyvatoriumi, urokinaze arba prostaglandinu E1 bei perkutaninę transliuminalinę angioplastiką (PTA) ir stentavimą[11]. Jei nustatoma, kad arterijos sienelė yra pakenkta, atliekama perkutaninė transliuminalinė angioplastika (PTA) [19].
14 Patekti į viršutinę mezenterinę arteriją galima 2 būdais: anterogradiniu keliu pro pažasties arteriją arba retrogradiniu keliu pro šlaunies arteriją. Patekus į arterinę sistemą, suleidžiama 80-100VV/kg heparino tam, kad pailgėtų aktyvintas krešėjimo laikas >200sek. Specialūs pravedėjai ir kateteriai naudojami kaniuliuojant arteriją ir praeinant susiaurėjusią arba obturuotą kraujagyslės sritį tam, kad būtų galima atlikti pirmąją angiogramą [19]. Jei neaiškus susiaurėjimo laipsnis, galima matuoti spaudimo gradientą. Jei spaudimo gradientas yra >15mmHg, tada susiaurėjimas yra hemodinamiškai reikšmingas. Susiaurėjusiai arterijos vietai praplėsti naudojama balioninė angioplastika su ar be stentavimo arba trombas yra aspiruojamas pro specialius kateterius [23].
Šiuo metu stebima, kad endovaskuliniai gydymo metodai yra susiję su geresniais ŪMI gydymo rezultatais nei tradicinė atvira operacija [16, 11, 20]. Tačiau nepaisant šio fakto, endovaskulinių gydymo metodų indikacijos yra siauresnės – jų negalima taikyti esant žarnos nekrozei, žarnos perforacijai ar peritonitui, pacientas taip pat turi turėti nepažeistą pažasties arba šlaunies arteriją [12]. Taip pat pacientas privalo turėti tam tikras anatomines ypatybes: viršutinės mezenterinės arterijos kamienas privalo būti lygus, nevingiuotas; proksimalinė bei distalinė nusileidžiančios sritys privalo būti >10mm.; nusileidžiančiose srityse neturėtų būti didžiųjų mezenterinės arterijos šakų [24]. Endovaskulinis gydymas yra indikuotinas pacientams, kurie turi sunkių gretutinių ligų bei kurių tikėtina gyvenimo trukmė yra trumpa [21].
10.3 Gydymo taktika
Skirtingų šalių tyrimų autoriai nurodo skirtingas pirmo pasirinkimo gydymo taktikas, priklausomai nuo mezenterinės okliuzijos kilmės. Jei mezenterinė išemija yra sukelta tromboembolijos, rekomenduojama atlikti atvirą laparotomiją su embolektomija, tačiau jei yra žinoma, kad nėra žarnų nekrozės, operacinėje turima visa reikalinga įranga ir chirurgas yra įvaldęs endovaskulinį gydymą, galima atlikti kateterinę arba fibrinolizinę embolektomiją [12]. Kai mezenterinė išemija yra sukelta arterijos trombozės, endovaskulinis gydymas turėtų būti pirmo pasirinkimo metodas, tačiau būtina įvertinti, ar nėra žarnų išemijos bei žarnų vientisumo pažeidimo. Kitais atvejais rekomenduojama atliktą atvirą laparotominę operaciją su nekrotizavusių žarnų rezekcija bei embolektomija [25]. Jei nustatoma neokliuzinė mezenterinė išemija, pirmo pasirinkimo gydymas turėtų būti medikamentinis, naudojant vazodilatatorius (prostaglandiną E1, papaveriną). Jei mezenterinė išemija veninės kilmės – rekomenduojama pacientą gydyti sisteminiais antikoaguliantais (MMMH). Jei paciento būklė negerėja, rekomenduojama pagal situaciją pasirinkti
15
tinkamą endovaskulinį arba atvirą operacinį metodą[2].
1 Pav. Ūminės mezenterinės išemijos gydymo algoritmas [19]
10.4 Atviros operacijos ir endovaskulinio gydymo palyginimas
Nors šiuo metu ir nėra atliktų randomizuotų kontrolinių tyrimų, palyginančių atviros chirurginės intervencijos bei minimaliai invazyvių endovaskulinių gydymo metodų efektyvumą gydant mezenterinių kraujagyslių okliuziją, tačiau keletas retrospektyvinių studijų, atliktų mažesniuose centruose parodė, jog naudojant endovaskulinį gydymą ŪMI gydoma pakankamai efektyviai bei endovaskulinis gydymas yra susijęs su mažesne pooperacinių komplikacijų rizika [8]. 1988 - 2006m. atlikto tyrimo, kuriame nagrinėta daugiau nei 5000 ŪMI atvejų, nustatyta, kad endovaskulinis gydymas susijęs su mažesniu intraoperaciniu mirštamumu, trumpesniu hospitalizavimo laiku bei mažesniu žarnų rezekcijos dažniu [26].
Nors endovaskulinis ŪMI gydymas turi nemažai pliusų, tačiau sunku pasakyti, kuris gydymo metodas yra efektyvesnis ilgalaikėje perspektyvoje. Kelių atliktų studijų rezultatai rodo, kad endovaskuliariai gydyta ŪMI yra susijusi su didesne ankstyvo ŪMI pasikartojimo rizika [27, 28]. Nustatyta, jog 28% pacientų po endovaskulinio gydymo, ŪMI pasikartojo per 2 metus. Tuo tarpu, 79% pacientų, gydytų atviruoju būdu, ŪMI pasireiškė tik po 9 metų [8]. Kita vertus, kitas atliktas tyrimas rodo, kad tinkamai atrinkus pacientus pagal jų anatomines savybes bei įvertinus jų ligos eigą ilgalaikis endovaskulinio gydymo poveikis tęsiasi 5m. net 90 % pacientų [29]. Kita endovaskulinio gydymo taikymo problema – apsunkintas žarnų gyvybiškumo įvertinimas.
Įtariama mezenterinė
išemija
Yra peritonitas Laparatomija
Sveikos žarnos likutis per trumpas Rezekcija neatliekama Pakankamai
sveikos žarnos Rezekcija
Nėra peritonito KT/KT su kontrastu Centrinis prisipildymo defektas Endovaskulinis gydymas (embolektomija, lizė, +/- stentavimas) Atvira operacija + embolektomija Periferinis prisipildymo defektas Endovaskulinis gydymas (trombolizė, PTA) Neokliuzinė mezenterinė išemija Medikamentinis gydymas +/- PTA, stentavimas
16 Nustatyta, jog 14 – 59% ŪMI atvejų reikalauja žarnos rezekcijos dėl negrįžtamo išeminio žarnų pakenkimo, todėl esant tokiems atvejams, atvira chirurgija yra pirmo pasirinkimo gydymo variantas [30].
Kartais intraoperaciniai radiniai būna labai dramatiški, nes žarnų išemija yra labai pažengusi, randama daug žarnų nekrozės plotų, todėl net 47 %, sergančiųjų ŪMI neįmanoma atlikti jokios gydomosios procedūros, tik diagnostinę laparotomiją [17].
17
11.
TYRIMO METODIKA
11.1 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų atranka
Gavus LSMU Bioetikos centro leidimą, atliktas retrospektyvinis tyrimas LSMUL KK Chirurgijos klinikoje. Tiriamieji – LSMUL KK Chirurgijos skyriaus pacientai, kuriems 2007-2017m. buvo taikytas chirurginis gydymas dėl ūmios mezenterinių kraujagyslių okliuzijos. Tyrimo metu buvo renkama informacija iš medicininių dokumentų, vertinant tiriamųjų klinikinius ir laboratorinius duomenis, gretutinius susirgimus, laiką nuo simptomų pradžios iki chirurginės intervencijos bei operacijų protokolus.
11.2 Tyrimo objektas
279 pacientų, 2007 – 2017 metais sirgusių ūmine mezenterine išemija ir gydytų LSMUL KK Chirurgijos klinikoje, ligos istorijų įrašai ir operacijų protokolai.
11.3 Tyrimo ir duomenų analizės metodai
Naudojantis pacientų ligos istorijų duomenis, skaičiuotas laikas nuo paciento skundų pradžios iki operacinės intervencijos. Pacientai pagal laiką iki intervencijos buvo suskirstyti į 2 grupes: 1 - intervencija <12val.; 2 - intervencija >12val. Buvo lyginamas nekrozės išsivystymas šiose 2 grupėse bei įvertinamas pasirinktas gydymo metodas.
Remiantis ligos istorijų duomenimis, pacientai suskirstomi į 2 grupes pagal taikytą gydymo metodą (endovaskulinis ir atvira operacija) ir vertinama, kokiu atveju, kokiai daliai pacientų išsivysto nekrozė.
Nustatomos ŪMI laiko intervalų kritinės reikšmės bei įvertinama žarnų nekrozė.
Statistinė analizė buvo atlikta „SPSS 23.0“ (angl. Statistical Package for the Social Sciences) bei MS Excel 2013 programomis.
Požymių pasiskirstymui panaudota aprašomoji duomenų statistika absoliučiais (N) ir procentiniais (%) dydžiais. Kintamųjų reikšmės, kurios yra pasiskirsčiusios pagal Gauso skirstinį, nurodytos kaip vidurkiai su standartiniu nuokrypiu (SN). Kokybiniai duomenys pateikti absoliučiosiomis vertėmis su procentais. Tam, kad įvertinti požymių ryšius, sudarytos požymių lentelės, o požymių priklausomybei nustatyti buvo paskaičiuotas Pearson chi-kvadratas (χ2).
18 Nepriklausomų imčių kiekybinių rodiklių kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti naudotas Stjudento t – testas. Kiekybinių kintamųjų, kurie netenkino normalaus skirstinio sąlygų, reikšmės dviejose nepriklausomose grupėse buvo lygintos taikant Mano Vitnio (Mann Whitney) kriterijų. Laiko intervalų svarba nekrozės išsivystymui įvertinta naudojant ROC kreivių analizę. Įvertinto rodiklio plotas po ROC kreive (AUC), artimas 1.0 reikšmei, yra aukštos prognostinės vertės rodiklis.
Rezultatai laikomi statistiškai reikšmingais, kai reikšmingumo lygmuo (p) yra mažesnis už 0,05. Rezultatai pateikiami diagramose, histogramose bei lentelėse.
19
12.
REZULTATAI
12.1 Klinikinė charakteristika
Tiriamąją grupę sudaro 279 pacientai, 2007 - 2017m. gydyti LSMUL KK Chirurgijos klinikoje, dėl ūminės mezenterinės išemijos. Vidutinis pacientų kreipimosi į SPS laikas nuo simptomų pradžios yra 20,20 (± 14,7) valandos, o nuo simptomų atsiradimo iki chirurginės intervencijos 28,42 (± 15,3) valandos. 225 pacientai (80,7%) buvo operuoti atviros operacijos būdu, o 54 pacientams (19,3%) panaudotas endovaskulinis gydymas, 7 pacientams taikytas, tiek endovaskulinis, tiek atviras operacinis gydymas. Kadangi šiems pacientams atviras operacinis gydymas buvo pagrindinis gydymo metodas, todėl šie pacientai vertinant duomenis priskirti atviros operacijos grupei.
Buvo palygintos bendrosios pacientų charakteristikos, lyginant skirtingas pacientų grupes pagal pasirinktą endovaskulinį arba atvirą operacinį gydymo metodą. Nustatyta, kad endovaskulinis gydymas taikytas apie 20% pacientų, o atviras operacinis būdas buvo pasirenkamas dažniausiai ~80%. Vidutinis pacientų, gydytų skirtingais gydymo metodais, amžius buvo 73,87 (± 7,37) m. endovaskulinio gydymo grupėje bei 78,28 (± 9,43) m. – atviro operacinio gydymo grupėje. Amžių skirtumas yra statistiškai reikšmingas p=0,05. Reikšmingo skirtumo tarp lyčių abiejose grupėse nestebėta (žr. į 1 lentelę). Endovaskuliniais gydymo metodais, gydytiems pacientams rezekcija atlikta 16,7% atvejų, o atviro operacinio metodo grupėje – 25,7% atvejų. „First-look“ laparotomija atlikta 25,9% endovaskuliariai gydytų pacientų, o „Second-look“ 16,9% atvira operacija gydytų pacientų. Sepsis išsivystė 13% endovaskuliariai gydytų pacientų bei 17,8% atvira operacija gydytų pacientų. Letali ligos išeitis stebėta 64,8% atvejų endovaskulinio gydymo grupėje bei 84,4% atvejų atviros operacijos grupėje. (Lentelė nr.1).
20 Lentelė 1. Pacientų bendrosios charakteristikos, lyginant skirtingus gydymo metodus
Endovaskulinis gydymo metodas Atvira operacija
Atvejų skaičius 54 (19,3%) 225 (80,7%)
Amžius 73,87 ± 7,37m. 78,28 ± 9,43m.
Lytis Vyrai 18 (33,3%) 90 (40%) Moterys 36 (66,7%) 135 (60%)
Rezekcija 9 (16,7%) 58 (25,7%)
First/Second look 14 ( 25,9%) (First look) 38 (16,9%) (Second look)
Sepsis 7 ( 13%) 40 ( 17,8%)
Mirtis 35 (64,8%) 190 (84,4%)
Laikas nuo simptomų pradžios iki
intervencijos, val. 11,5 (± 6,8) 23,5 (± 18,4)
Tyrimo metu, pacientai pagal trukmę nuo simptomų pradžios iki chirurginės intervencijos buvo suskirstyti į 2 grupes pagal laiko intervalus: vieniems chirurginė intervencija buvo atlikta ≤12val, o kitiems >12val. pacientų pasiskirstymas matomas lentelėje Nr.2.
Lentelė 2. Pacientų pasiskirstymas pagal laiką iki intervencijos Pacientų skaičius (N) Procentai (%)
Intervencija ≤12val. 108 38,7
Intervencija >12val. 171 61,3
Iš viso: 279 100,0
12.2 Laiko nuo simptomų pradžios iki operacinės intervencijos įtaka žarnų nekrozės išsivystymui
Tyrimo metu nustatyta, jog net 196 pacientams (70,3%) išsivystė žarnų nekrozė ir tik 83 pacientams (29,7%) žarnų nekrozės nerasta. Palygintas žarnų nekrozės dažnis tiriamųjų, suskirstytų pagal laiko intervalus nuo simptomų pradžios iki chirurginės intervencijos, grupėse. Nustatyta, jog atlikus intervenciją iki 12val. nuo simptomų pradžios nekrozė išsivystė 41,7% pacientų, o atlikus intervenciją >12val. nuo simptomų pradžios net 86,6% pacientų žarnos buvo paveiktos nekrozės.
21 Nekrozės išsivystymo skirtumas šiose grupėse yra statistiškai reikšmingas p=0,001. Rezultatai matomi lentelėje Nr.3.
Lentelė 3. Laikas iki intervencijos ir nekrozės išsivystymas
Nekrozė
Išsivystė Neišsivystė
Intervencija ≤12val. 45 (41,7%) 63 (58,3%)
Intervencija >12val. 148 (86,6%) 23 (13,4%)
Taip pat pacientai buvo suskirstyti į 2 grupes pagal nekrozės išsivystymą ir nustatyta, jog tiems pacientams, kuriems chirurginė intervencija atlikta iki 10,4 (± 7,6) val. žarnų nekrozė neišsivystė, o tiems pacientams, kuriems intervencija atlikta po 24,3 (± 15,8) val. išsivystė nekrozė (Pav.Nr.2). Gautas skirtumas tarp šių 2 grupių yra statistiškai reikšmingas p<0,05.
2 Pav. Vidutinis laikas nuo simptomų pradžios iki intervencijos, vertinant žarnų nekrozės
išsivystymą 10,4 24,3 0 5 10 15 20 25 30 Išsivystė Neišsivystė
Laikas nuo simptomų pradžios iki nekrozės išsivystymo
22 12.3 ŪMI gydymo metodų palyginimas, vertinant laiką nuo simptomų pradžios iki
intervencijos bei nekrozės išsivystymą
Tiriamiesiems pacientams buvo taikyti 2 gydymo metodai: endovaskulinis gydymas arba atlikta atvira operacija.
Iš 54 pacientų, kuriems buvo taikyta endovaskulinė intervencija, 44 pacientams (81,5%) ji buvo atlikta iki 12val. nuo simptomų pradžios, o 10 pacientų (18,5%) ji buvo atlikta >12val. nuo simptomų pradžios. Iš 44 pacientų, kuriems endovaskulinis gydymas taikytas iki 12val. nuo simptomų pradžios, nekrozė neišsivystė net 41 (93,2%) pacientui, o 3 (6,8%) pacientams žarnų nekrozė vis dėlto išsivystė. Kitoje tiriamųjų grupėje, kuriems endovaskulinis gydymas taikytas >12val. nuo simptomų pradžios 9 (90%) pacientams nekrozė neišsivystė, o 1 (10%) išsivystė (Pav. Nr. 3).
3 Pav. Nekrozės išsivystymas pagal laiką nuo endovaskulinės intervencijos
Gydymas atvira chirurgine operacija buvo taikytas 225 pacientams. 66 pacientams (29,3%) jis buvo atliktas nepraėjus 12val. nuo simptomų pradžios, o likę 159 pacientai (70,7%) operuoti nuo simptomų pradžios praėjus >12val. Iš pacientų, kurie buvo operuoti iki 12val. nuo simptomų pradžios nekrozė išsivystė 42 pacientams (63,6%), o neišsivystė 24 pacientams (36,4%). Pacientų, kurie operuoti esant laikui >12val. nuo simptomų pradžios, grupėje, nekrozė išsivystė 146 pacientams (91,8%), o neišsivystė 13 pacientų (8,2%) (Pav. Nr. 4).
3 1 41 9 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 <12val. >12val. Paci e n tai
Laikas iki intervencijos
Endovaskulinis gydymas
Išsivystė Neišsivystė
23 4 Pav. Nekrozės išsivystymas pagal laiką nuo atviros chirurginės intervencijos
Retrospektyvinio tyrimo metu pastebėta, jog dažnai operacijos pasirinkimas priklauso nuo praėjusio laiko nuo simptomų pradžios. Endovaskulinis gydymas buvo dažniau pasirinktas gydyti tokius atvejus, kai laikas nuo simptomų pradžios buvo vidutiniškai 11,5 (± 6,8) val., o atvira chirurginė intervencija dažniau pasirenkama, kai laikas nuo simptomų pradžios yra 23,5 (± 18,4) val. (Pav.Nr.5). Nustatyta, kad laikas iki intervencijos šiose grupėse reikšmingai skiriasi p=0,001.
5 Pav. Vidutinis laikas nuo simptomų pradžios iki chirurginės intervencijos 0 20 40 60 80 100 120 140 160 <12val. >12val. Paci e n tai
Laikas iki intervencijos
Atvira chirurginė operacija
Išsivystė Neišsivystė Nekrozė: 11,5 23,5 0 5 10 15 20 25
Atvira operacija Endovaskulinė operacija
Val
an
d
o
s
Laikas nuo simptomų pradžios iki
intervencijos
24 12.4 Endovaskulinio gydymo ir atviros operacijos kritinių laikų reikšmės pagal nekrozės išsivystymo dažnį
Laikas nuo simptomų pradžios yra vienas svarbiausių faktorių nekrozės išsivystymui. Tai yra labai svarbus prognostinis rodmuo, lemiantis tinkamą operacijos pasirinkimą bei leidžiantis nuspėti nekrozės buvimą. Laiko nuo simptomų pradžios iki nekrozės išsivystymo kritinė reikšmė yra 10,5val. (AUC= 0,841, jautrumas = 76,5, specifiškumas = 80,7, p<0,001) (Pav.Nr.6)
6 Pav. Laiko iki intervencijos ir žarnų nekrozės ROC kreivė
Kadangi buvo nustatytas kritinis laikas žarnų nekrozės išsivystymui yra 10,5val., todėl buvo palyginta, kiek atvejų intervencija atlikta iki šio laiko, kiek ir kokių intervencijų atlikta iki 10,5val. ir po 10,5val. bei kiek pacientų išsivystė nekrozė šiose 2 grupėse. Rezultatai bei jų kiekybinės ir procentinės išraiškos pateikti lentelėje nr. 4.
25 Lentelė 4. Intervencijos iki 10,5val. ir po 10,5val. palyginimas
Intervencija ≤ 10,5val. Intervencija >10,5val.
Atvejų skaičius 78 (34,7%) 201 (65,3%)
Endovaskulinis gydymas 34 (63%) 20 (37%)
Atvira operacija 44 (19,6%) 181 (80,4%)
26
13.
REZULTATŲ APTARIMAS
Atliktame tyrime, kaip ir kituose užsienio autorių tyrimuose nustatyta, jog ūmine mezenterinių kraujagyslių okliuzija bei mezenterine išemija dažniausiai serga vyresnio amžiaus žmonės[9, 5, 6, 26, 3]. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lyčių mūsų tyrime, kaip ir kituose įvairiose šalyse atliktuose tyrimuose[12, 15, 3],nestebima.
Dažniausiai naudojamas gydymo metodas mezenterinei okliuzijai gydyti yra atvira operacija. Endovaskulinių intervencijų kiekis skirtingose šalyse svyruoja nuo 15-25%, o visi kiti mezenterine išemija sergantys pacientai yra gydomi atviros operacijos būdu [24]. Šio tyrimo duomenimis, endovaskulinis gydymas taikytas 19,3% pacientų, o atviras operacinis – 80,7%.
Pasak Ryer et.al. atlikto tyrimo, vidutinis pacientų, kuriems taikytas endovaskulinis gydymas yra 69,91m., o tų, kuriems taikyta atvira operacinė intervencija, vidutinis amžius yra 67,83m.[8]. Mano atlikto tyrimo duomenimis, pacientų, kuriems atlikta endovaskulinė intervencija vidutinis amžius yra 73,87m., o atviros operacijos grupėje vidutinis amžius yra 78,28m. Skirtumas yra statistiškai reikšmingas p=0,02.
Užsienio tyrimų duomenimis, First-look operacija atliekama net 35% pacientų, gydytų endovaskuliniais gydymo metodais[8]. Mūsų tyrimo metu nustatyta, jog endovaskuliariai gydytiems pacientams, 25,9% atvejų buvo atlikta First-look operacija.
Beaulieu et al. 2005 - 2009m. atliktas tyrimas rodo, kad žarnų rezekcija atliekama 14,4% endovaskuliniais metodais gydytų pacientų bei 33,4% atvira operacija gydytų pacientų [8]. Mūsų atliktame tyrime matome, jog žarnų rezekcija atlikta 16,7% pacientų endovaskulinėje grupėje bei 25,7% atviros operacijos grupėje (skirtumas statistiškai reikšmingas, p=0,02).
2015m. M.Duran et al. atlikto tyrimo duomenimis, vidutinis laikas nuo ligos simptomų atsiradimo iki operacinės intervencijos buvo 13,9val.[2]. Kitas 2015m. atliktas tyrimas rodo, kad didžioji pacientų dalis į medikus kreipiasi nuo simptomų pradžios praėjus >24val. [31]. Mano atlikto tyrimo duomenimis, vidutinis laikas nuo simptomų pradžios iki intervencijos yra 28,42 (± 15,26) valandos. Taip yra dėl to, kad labai dažnai pacientai į gydymo įstaigą kreipėsi per vėlai.
Mezenterinių kraujagyslių okliuzija yra būklė, reikalaujanti kuo skubesnės diagnostikos bei savalaikės gydomosios intervencijos [6, 12, 18, 24]. Dažnai mezenterinės okliuzijos diagnozė būna nustatoma per vėlai, todėl ši liga susijusi su dideliu mirtingumu. Teigiama, kad kraujotakai
27 plonosiose žarnose sumažėjus 75%, žarnos išlieka nepaveiktos nekrozės iki 12val. [32]. Mano tyrimo atveju pacientams, kuriems intervencija atlikta iki 12val., 58,3% neišsivystė nekrozė, o tiems, kuriems intervencija atlikta >12val. nekrozės nerasta tik 13,4% atvejų. Paskaičiuota, kad nekrozė rečiau išsivysto tiems, kuriems intervencija atliekama 10,4 (± 7,6) val. nuo simptomų pradžios (p<0,05).
Kitų šalių praktika rodo, kad intervenciją atlikus 6-12val nuo simptomų pradžios, žarnų nekrozė randama 50-60% pacientų, o jei intervencija atliekama esant 12-24>val. nuo simptomų pradžios – nekrozė randama net 80-100% [2]. Mūsų duomenimis, atlikus intervenciją iki 12val. nekrozė randama 41,7% pacientų, o atlikus intervenciją >12val. – 86,6% pacientų.
Šio tyrimo metu nustatyta, jog endovaskulinis gydymas dažniau taikytas pacientams, kuriems nuo simptomų pradžios praėjo mažiau nei 12 val. (81,5%). Vidutiniškai endovaskulinis gydymas taikytas nuo simptomų pradžios praėjus 9,1 (± 4,3) val. Atvira operacija ankstyvame ŪMI laikotarpyje (<12val.) taikyta rečiau – 29,3%. Vidutinis laikas, kada taikyta atvira operacija yra 22,9 (± 15,7) val. nuo simptomų atsiradimo. Kituose tyrimuose teigiama, kad endovaskulinį gydymą rekomenduojama taikyti, kai nėra peritonito simptomų, neįtariama žarnų nekrozė [17, 27, 8], tad apibendrinus galima teigti, jog endovaskulinis gydymas yra indikuotinas esant ankstyvos fazės (iki 12val.) mezenterinei išemijai gydyti, o atvira operacija yra metodas, kuris tinka tiek ankstyvai, tiek vėlyvai mezenterinei išemijai gydyti.
Laikas nuo simptomų pradžios yra vienas svarbiausių faktorių nekrozės išsivystymui. Tai yra labai svarbus prognostinis rodmuo, lemiantis tinkamą operacijos pasirinkimą bei leidžiantis nuspėti nekrozės buvimą. Mano atliktame tyrime, laiko nuo simptomų pradžios iki nekrozės išsivystymo kritinė reikšmė yra 10,5val. (AUC= 0,841, jautrumas = 76,5, specifiškumas = 80,7, p<0,001). Kitų šalių autorių duomenimis, kritinis laikas žarnų nekrozės išsivystymui, esant ūmiam žarnų kraujotakos sutrikimui svyruoja nuo 8 iki 16val. [33, 6, 27].
28
14.
IŠVADOS
1) Kuo ilgesnis laikas nuo ŪMI simptomų pradžios, tuo didesnė žarnų nekrozės išsivystymo rizika, todėl atlikus operacinę intervenciją iki 12val., nekrozės išsivystymo rizika ryškiai sumažėja.
2) Įvertinti, kuris gydymo metodas, ŪMI gydymui yra efektyvesnis yra sunku, nes endovaskulinis gydymas turi griežtai apibrėžtas indikacijas, tačiau stebima tendencija, jog endovaskulinis gydymas yra efektyvesnis pradinėse ŪMI stadijose, nes tai yra minimaliai invazyvus gydymo metodas, tačiau atvira operacija yra universalesnis gydymo metodas, kuris tinka tiek pradinėje, tiek vėlyvojoje ŪMI stadijoje.
3) Žarnų nekrozės išsivystymo kritinis laikas yra 10,5val. Endovaskulinį gydymo metodą rekomenduotina atlikti ankstyvajame mezenteinės okliuzijos periode, kol dar neišsivystė žarnos nekrozė t.y. iki 10,5val. nuo simptomų pradžios. Atvira operacija rekomenduojama pradėti gydyti pacientu, kuriems jau įtariama žarnų nekrozė ir pasireiškė jos komplikacijos – perforacija bei peritonitas.
4) Kadangi endovaskulinis gydymas yra taikomas ankstyvose ŪMI stadijose, kuomet žarnų išemija yra grįžtama, todėl šio gydymo metodo rezultatai yra sąlyginai geresni. Atvira operacija yra taikoma praėjus daugiau laiko nuo simptomų pradžios, todėl dažnai žarna jau būna nekrotizavusi, perforavusi, būna pasireiškęs peritonitas, todėl tokių operacijų rezultatai yra ženkliai prastesni.
29
15.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. S.T.Scalli, D.Ayo, K.A.Giles, S.Gray, P.Kubilis, M.Back et al. Outcomes of antegrade and retrograde open mesenteric bypass for acute mesenteric ischemia. In ; 2018; Scottsdale, Ariz: Elsevier Inc.
2. M. Duran, E. Pohl, K. Grabitz, H. Schelzig, T. A. Sagban, F. Simon. The importance of open emergency surgery in the treatment of acute mesenteric ischemia. World Journal of Emergency Surgery. 2015 September 15.
3. Yelon JA. Geriatric Trauma and Critical Care New York: Springer Verlag; 2014.
4. Clair DG, Beach JM. Mesenteric ischemia. The New England Journal of Medicine. 2016; 374(10): p. 959-968.
5. Block TA, Acosta S, Bjorck M. Endovascular and open surgery for acute occlusion of the superior mesenteric artery. Journal of Vascular Surgery. 2010; 52: p. 959-966.
6. Bobadilla J. Mesenteric ischemia. The Surgical Clinics of North America. 2013; 4(93): p. 925-940.
7. W.T. Kassahun, T. Schultz, O. Richter, J. Hauss. Unchanged high mortality rates from acute occlusive ischemia: six year review. Langenbecks Arch Surg. 2008; 393: p. 163-171.
8. S.Lim, P.M.Halandras, C.Bechara, B.Aulivola, P.Crisostomo. Contemporary Management of Acute Mesenteric Ischemia in the Endovascular Era. 2019: p. 42-50.
9. A.Aköz, K.A.Türkdoğan, N.K.Çetin, S.Kum, A.Dumam et al. Predicting critical duration and reversibility of damage in acute mesenteric ischemia: An experimental study. 2018.
10. I. Aliosmanoglu, M. Gul, M. Kapan et al. Risk factors effecting mortality in acute mesenteric ischemia and mortality rates: a single center experience. Int Surg. 2013; 98: p. 76-81.
11. T. Tallarita, G.S. Oderich, P. Gloviczki, et al. Patient survival after open and endovascular mesenteric revascularization for chronic mesenteric ischemia. J Vasc Surg. 2013; 57: p. 747-755.
12. J. V. T. Tilsed, A. Casamassima, H. Kurihara, D. Mariani, I. Martinez. ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2016 April: p. 253-270.
30 ischemia: the importance of early surgical consultation. Am Surg. 2009; 12: p. 212-219.
14. P. Kougias, D. Lau, H.F. El Sayed, W. Zhou, T.T. Huynh, P.H. Lin. Determinants of mortality and treatment outcome following surgical interventions for acute mesenteric ischemia. J Vasc Surg. 2007; 46: p. 467-474.
15. Luther B. Intestinale Durchblutungsstörungen. Mesenterialinfarkt, Angina abdominalis, Therapieoptionen, Prognosen. Darmstadt: Steinkopff Verlag; 2001.
16. James R.Stone, MD,PhD, Luke R.Wilkins,MD. Acute Mesenteric Ischemia. Techniques in Vascular and Interventional Radiology. 2015: p. 24-30.
17. F. Plumereau, S. Mucci, P. Le Naoures, J.B. Finel, A. Hamy. Acute mesenteric ischemia of arterial origin: Importance of early revascularization. Journal of Visceral Surgery. 2015: p. 17-22.
18. S.Acosta. Mesenteric ischemia. Current Opinion Critical Care. 2015: p. 171-178.
19. Klar E, Rahmanian PB, Bücker A, Hauenstein K, Jauch KW, Luther B. Acute Mesenteric Ischemia: a Vascular Emergency. Deutsches Ärzteblatt International. 2012: p. 249-256. 20. Arthurs ZM, Titus J, Bannazadeh M, et al. A comparison of endovascular revascularization
with traditional therapy for the treatment of acute mesenteric ischemia. J Vasc Surg. 2011; 53(3).
21. ZA. Mastoraki, E.Tziava, S.Touloumi, N.Krinos, N.Danias, N.Arkadopoulos. Mesenteric ischemia: Pathogenesis and challenging diagnostic and therapeutic modalities. 2016 Feb 15: p. 125-130.
22. G. O'Grady, S. Ghambir, T.D. Koelmeyer. Death by midgut infarction: clinical lessons from 88 post-mortems in Auckland, New Zealand. ANZ J Surg. 2009; 79(5).
23. M W. Acute mesenteric ischemia: diagnostic approach and surgical treatment. Seminars in vascular surgery. 2010; 23(1): p. 9-20.
24. Y.Zhao, H.Yin, C.Yao, J.Deng, M.Wang, Z.Li, G.Chang. Management of Acute Mesenteric Ischemia: A Critical Review and Treatment Algorithm. Vascular and Endovascular Surgery. 2016.
25. P. Renner, K. Kienle, M. H. Dahlke, K. Pfister, P. Piso, H. J. Schlitt. Intestinal ischemia: current treatment concepts. Langenbecks Arch Surg. 2011: p. 3-11.
26. Schermerhorn ML, Giles KA, Hamdan AD, Wyers MC, Pomposelli. Mesenteric
31 27. Fares Alahdab, Remy Arwani, Ahmed Khurshid Pasha et al. A systematic review and
meta-analysis of endovascular versus open surgical revascularization for chronic mesenteric ischemia. Journal of Vascular Surgery. 2017; 67(5): p. 1598-1605.
28. Branco B, Montero-Baker M, Aziz H, Taylor Z, Mills J. Endovasculartherapy for acute mesenteric ischemia: an NSQIP analysis. Am Surg. 2015; 81(11).
29. T. Bulut, R. Oosterhof-Berktas, R.H. Geelkerken, M. Brusse-Keizer, E.J. Stassen, J.J. Kolkman. Long-Term Results of Endovascular Treatment of Atherosclerotic Stenoses or Occlusions of the Coeliac and Superior Mesenteric Artery in Patients With Mesenteric Ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017;(53): p. 583-590.
30. Orr NT, Endean ED. Part two: against the motion. An endovascular first strategy is not the optimal approach for treating acute mesenteric ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015; 3(50): p. 276-279.
31. Hızır Yakup Akyıldız, Erdogan Sözüer, Hasan Uzer, Mehmet Baykan, Bahadır Oz. The length of necrosis and renal insufficiency predict the outcome of acute mesenteric ischemia. Asian Journal of Surgery. 2015 Jan; 38(1).
32. Miklosh Bala, Jeffry Kashuk, Ernest E. Moore, Yoram Kluger, Walter Biffl, Carlos Augusto Gomes et al. Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg. 2017; 12(38).
33. Ulf Haglund MD. Mesenteric ischemia. 1st ed. Holzheimer RG MJ, editor. Munich: Zuckschwerdt; 2001.
[1] S.T.Scalli, D.Ayo, K.A.Giles, S.Gray, P.Kubilis, M.Back et al., „Outcomes of antegrade and retrograde open mesenteric bypass for acute mesenteric ischemia,“ Scottsdale, Ariz, 2018. [2] M. Duran, E. Pohl, K. Grabitz, H. Schelzig, T. A. Sagban, F. Simon, „The importance of open
emergency surgery in the treatment of acute mesenteric ischemia,“ World Journal of Emergency Surgery, 15 September 2015.
[3] J. A. Yelon, Geriatric Trauma and Critical Care, New York: Springer Verlag, 2014.
[4] Clair DG, Beach JM, „Mesenteric ischemia,“ The New England Journal of Medicine, t. 374, nr. 10, pp. 959-968, 2016.
[5] Block TA, Acosta S, Bjorck M., „Endovascular and open surgery for acute occlusion of the superior mesenteric artery,“ Journal of Vascular Surgery, t. 52, pp. 959-966, 2010.
[6] J. Bobadilla, „Mesenteric ischemia,“ The Surgical Clinics of North America, t. 4, nr. 93, pp. 925-940, 2013.
32 [7] W.T. Kassahun, T. Schultz, O. Richter, J. Hauss, „Unchanged high mortality rates from acute
occlusive ischemia: six year review,“ Langenbecks Arch Surg, t. 393, pp. 163-171, 2008. [8] S.Lim, P.M.Halandras, C.Bechara, B.Aulivola, P.Crisostomo, „Contemporary Management of
Acute Mesenteric Ischemia in the Endovascular Era,“ t. 53, nr. 1, pp. 42-50, 2019.
[9] A.Aköz, K.A.Türkdoğan, N.K.Çetin, S.Kum, A.Dumam et al., „Predicting critical duration and reversibility of damage in acute mesenteric ischemia: An experimental study,“ t. 24, nr. 6, 2018.
[10] I. Aliosmanoglu, M. Gul, M. Kapan et al., „Risk factors effecting mortality in acute mesenteric ischemia and mortality rates: a single center experience,“ Int Surg, t. 98, pp. 76-81, 2013. [11] T. Tallarita, G.S. Oderich, P. Gloviczki, et al., „Patient survival after open and endovascular
mesenteric revascularization for chronic mesenteric ischemia,“ J Vasc Surg, t. 57, pp. 747-755, 2013.
[12] J. V. T. Tilsed, A. Casamassima, H. Kurihara, D. Mariani, I. Martinez, „ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia,“ European Journal of Trauma and Emergency Surgery, t. 42, pp. 253-270, April 2016.
[13] I.G. Eltarawy, Y.M. Etman, M. Zenati, R.L. Simmons, M.R. Rosengart, „Acute mesenteric ischemia: the importance of early surgical consultation,“ Am Surg, t. 12, pp. 212-219, 2009. [14] P. Kougias, D. Lau, H.F. El Sayed, W. Zhou, T.T. Huynh, P.H. Lin, „Determinants of
mortality and treatment outcome following surgical interventions for acute mesenteric ischemia,“ J Vasc Surg, t. 46, pp. 467-474, 2007.
[15] B. Luther, Intestinale Durchblutungsstörungen. Mesenterialinfarkt, Angina abdominalis, Therapieoptionen, Prognosen., Darmstadt: Steinkopff Verlag, 2001.
[16] James R.Stone, MD,PhD, Luke R.Wilkins,MD, „Acute Mesenteric Ischemia,“ Techniques in Vascular and Interventional Radiology, t. 18, pp. 24-30, 2015.
[17] F. Plumereau, S. Mucci, P. Le Naoures, J.B. Finel, A. Hamy, „Acute mesenteric ischemia of arterial origin: Importance of early revascularization,“ Journal of Visceral Surgery, t. 152, nr. 1, pp. 17-22, 2015.
[18] S.Acosta, „Mesenteric ischemia,“ Current Opinion Critical Care, t. 21, pp. 171-178, 2015. [19] Klar E, Rahmanian PB, Bücker A, Hauenstein K, Jauch KW, Luther B, „Acute Mesenteric
Ischemia: a Vascular Emergency,“ Deutsches Ärzteblatt International, t. 109, nr. 14, pp. 249-256, 2012.
[20] Arthurs ZM, Titus J, Bannazadeh M, et al., „A comparison of endovascular revascularization with traditional therapy for the treatment of acute mesenteric ischemia,“ J Vasc Surg, t. 53, nr.
33 3, 2011.
[21] ZA. Mastoraki, E.Tziava, S.Touloumi, N.Krinos, N.Danias, N.Arkadopoulos, „Mesenteric ischemia: Pathogenesis and challenging diagnostic and therapeutic modalities,“ t. 7, nr. 1, pp. 125-130, 15 Feb 2016.
[22] G. O'Grady, S. Ghambir, T.D. Koelmeyer, „Death by midgut infarction: clinical lessons from 88 post-mortems in Auckland, New Zealand,“ ANZ J Surg, t. 79, nr. 5, 2009.
[23] W. M, „Acute mesenteric ischemia: diagnostic approach and surgical treatment,“ Seminars in vascular surgery, t. 23, nr. 1, pp. 9-20, 2010.
[24] Y.Zhao, H.Yin, C.Yao, J.Deng, M.Wang, Z.Li, G.Chang, „Management of Acute Mesenteric Ischemia: A Critical Review and Treatment Algorithm,“ Vascular and Endovascular Surgery, t. 50, nr. 3, 2016.
[25] P. Renner, K. Kienle, M. H. Dahlke, K. Pfister, P. Piso, H. J. Schlitt, „Intestinal ischemia: current treatment concepts,“ Langenbecks Arch Surg, t. 396, pp. 3-11, 2011.
[26] Schermerhorn ML, Giles KA, Hamdan AD, Wyers MC, Pomposelli, „Mesenteric
revascularization: management and outcomes,“ J Vasc Surgery, t. 2, nr. 50, pp. 341-348, 2009. [27] Fares Alahdab, Remy Arwani, Ahmed Khurshid Pasha et al., „A systematic review and
meta-analysis of endovascular versus open surgical revascularization for chronic mesenteric ischemia,“ Journal of Vascular Surgery, t. 67, nr. 5, pp. 1598-1605, 2017.
[28] Branco B, Montero-Baker M, Aziz H, Taylor Z, Mills J., „Endovasculartherapy for acute mesenteric ischemia: an NSQIP analysis,“ Am Surg, t. 81, nr. 11, 2015.
[29] T. Bulut, R. Oosterhof-Berktas, R.H. Geelkerken, M. Brusse-Keizer, E.J. Stassen, J.J. Kolkman, „Long-Term Results of Endovascular Treatment of Atherosclerotic Stenoses or Occlusions of the Coeliac and Superior Mesenteric Artery in Patients With Mesenteric Ischaemia,“ Eur J Vasc Endovasc Surg, nr. 53, pp. 583-590, 2017.
[30] Orr NT, Endean ED, „Part two: against the motion. An endovascular first strategy is not the optimal approach for treating acute mesenteric ischaemia,“ Eur J Vasc Endovasc Surg, t. 3, nr. 50, pp. 276-279, 2015.
[31] Hızır Yakup Akyıldız, Erdogan Sözüer, Hasan Uzer, Mehmet Baykan, Bahadır Oz, „The length of necrosis and renal insufficiency predict the outcome of acute mesenteric ischemia,“ Asian Journal of Surgery, t. 38, nr. 1, 1 2015.
[32] Miklosh Bala, Jeffry Kashuk, Ernest E. Moore, Yoram Kluger, Walter Biffl, Carlos Augusto Gomes et al., „Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery,“ World J Emerg Surg, t. 12, nr. 38, 2017.
34 [33] M. Ulf Haglund, Mesenteric ischemia, 1st mont., M. J. Holzheimer RG, Mont., Munich:
