LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS RADIOLOGIJOS KLINIKA LIVETA DALECKYTĖ VI kursas 6 grupė
Miokardo gyvybingumo nustatymas pozitronų emisijos tomografijos metodu
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovė: Prof. Ilona Kulakienė
Kaunas, 2021
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Medicinos akademija
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. PADĖKA... 5
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
10.1 Išeminė širdies liga ... 10
10.2 Patofiziologiniai širdies raumens pokyčiai, esant išemijai... 11
10.3 Miokardo gyvybingumo diagnostikos metodai ... 11
10.3.1 Kardioechoskopija su mažų dozių dobutamino mėginiu ... 12
10.3.2 Miokardo perfuzijos tyrimas naudojant 99mTc-MIBI ramybėje ir ramybėje su nitroglicerinu ... 13
10.3.3 Širdies magnetinio rezonanso tyrimas su gadolinio kontrastu ... 14
10.3.4 Miokardo metabolizmo tyrimas (PET naudojant 18F-FDG) kartu su miokardo perfuzijos tyrimu ... 15
10.4 Revaskuliarizacijos metodai ... 17
11. TYRIMO METODIKA ... 18
11.1 Tyrimo objektai ir atrankos kriterijai ... 18
11.2 Tyrimo planavimo etapai ... 18
12. REZULTATAI ... 21
12.1 Miokardo perfuzijos scintigrafijos su 99mTc-MIBI analizės rezultatai ... 21
12.2 Miokardo metabolizmo tyrimo su 18F-FDG analizės rezultatai ... 23
12.3 Taikytas revaskuliarizacijos metodas po miokardo perfuzijos scintigrafijos tyrimo su 99 Tc-MIBI ir metabolizmo tyrimo su 18F-FDG ... 25
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 27
14. IŠVADOS ... 29
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 30
1. SANTRAUKA
Autorius: Liveta DaleckytėDarbo pavadinimas: Miokardo gyvybingumo nustatymas pozitronų emisijos tomografijos metodu Darbo tikslas: Išsiaiškinti širdies PET metodo diagnostinę reikšmę, vertinant miokardo gyvybingumą pacientams, sergantiems IŠL, ir parenkant tolimesnę gydymo taktiką.
Darbo uždaviniai: 1. Surinkti MPS su 99mTc-MIBI tyrimo duomenis ir įvertinti pacientų, sergančių IŠL, miokardo perfuzijos sutrikimą. 2. Surinkus miokardo metabolizmo tyrimo su 18F-FDG duomenis ir palyginus su MPS su 99mTc-MIBI tyrimo rezultatais, įvertinti miokardo gyvybingumą ir išsiaiškinti širdies PET tyrimo svarbą, atrenkant pacientus revaskuliarizacijai. 3. Išsiaiškinti, koks revaskuliarizacijos metodas dažniausiai taikomas pacientams, kuriems yra nustatytas hibernuojantis miokardas ir kuriai daliai pacientų po širdies PET tyrimo taikyta pakartotinė revaskuliarizacija.
Tyrimo dalyviai ir metodai: retrospektyvinio tyrimo metu, pagal kriterijus (nustatyta IŠL, persirgtas MI, sumažėjusi KSIF, 2012.10.01-2020.05.31 atlikta širdies PET) atrinkti 70 pacientų - 64 (91,4 proc.) vyrai ir 6 (6,8 proc.) moterys. Analizuoti MPS su 99Tc-MIBI ir metabolizmo tyrimo su 18F-FDG aprašai, remiantis 17-os segmentų schema. Perfuzijos sutrikimas vertintas pagal defekto apimtį ir laipsnį, metabolizmas - 18F-FDG kaupimą. Rinkti duomenys apie revaskuliarizacijos atlikimą ir taikytą metodą. Duomenys analizuoti naudojant SPSS 23.0.0 ir GraphPad Prism 9.0.0 statistikos programas. Skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, jei p < 0,05.
Rezultatai: Išanalizuoti 1190 segmentai, iš kurių 549 segmentuose rastas įvairaus laipsnio perfuzijos sutrikimas (vidutiniškai 7,8 ± 2,7 segmento/ligoniui). Net 302 segmentuose nustatytas gilus perfuzijos sutrikimas ir dažniausiai stebėtas priekinėje (49 segmentai), apatinėje sienoje (79 segmentai) ir pertvaroje (70 segmentų). Dažniausiai įvairaus laipsnio perfuzijos sutrikimai stebėti KVA teritorijoje - 233 segmentuose (vidutiniškai 3,3±1,6 segmento/ligoniui), iš kurių 148 segmentuose – gilus perfuzijos sutrikimas. Gyvybingas išemizuotas miokardas stebėtas 247 segmentuose (45 proc.), hibernuojantis miokardas – 123 segmentuose (22,4 proc.), miokardo randas – 179 segmentuose (32,6 proc.). 50 proc. (n=35) pacientų hibernuojantis miokardas stebėtas <2 segmentuose, kitiems 50 proc. (n=35) ≥2 segmentų, pastariesiems visiems 100 proc. taikyta revaskuliarizacija: 57,1 proc. (n=20) atlikta PTVAA, o 42,9 proc. (n=15) - AVAJO. 11,4 proc. (n=4) pacientų buvo taikyta pakartotinė revaskuliarizacija. 71,4 proc. (n=25) revaskuliarizacija buvo atlikta tais pačiais metais kaip ir širdies PET tyrimas.
Išvados: 1. Pacientams, sergantiems IŠL su ryškia KS disfunkcija, gilus miokardo perfuzijos sutrikimas, nustatytas 25,3 proc. visų segmentų ir dažniau stebimas priekinėje (16,2 proc.), apatinėje sienoje (26,2 proc.) ir pertvaroje (23,2 proc.). 12,4 proc. visų segmentų gilus perfuzijos sutrikimas nutatytas KVA aprūpinamuose segmentuose. 2. Didelės rizikos pacientams širdies PET tyrimas leidžia tiksliai nustatyti gyvybingą išemizuotą miokardą (45 proc.), hibernuojantį miokardą (22,4 proc.) bei miokardo randą (32,6 proc.) ir nuspręsti dėl revaskuliarizacijos būtinimo. Nustačius hibernuojančio miokardo plotą ≥2 segmentų, revaskuliarizacija buvo taikyta visiems pacientams - 100 proc. 3. Nustačius hibernuojančio miokardo plotą ≥2 segmentų, 57,1 proc. pacientų atlikta PTVVA. Po širdies PET tyrimo pakartotinė revaskuliarizacija atlikta 11,4 proc. pacientų.
2. SUMMARY
Author: Liveta DaleckytėTitle: Role of PET/CT in the Assessment of Myocardial Viability
The aim: To evaluate diagnostic significance of the cardiac PET technique for assessment of myocardial viability in patients with CHD and for choosing (selecting) further treatment tactics.
Objectives: 1. To collect the MPS with 99mTc-MIBI scan data and assess myocardial perfusion abnormalities in patients with CHD. 2. To collect the data of myocardial metabolism from 18F-FDG scan data and compare it with the results of the MPS with 99mTc-MIBI scan, to assess myocardial viability and to evaluate significance of cardiac PET scan in selecting the patients for revascularization. 3. To evaluate the most frequently used revascularization technique in the case of patients with diagnosed hibernating myocardium and proportion of the patients who underwent repeated revascularization post cardiac PET scan.
Methods: Seventy patients (64 (91.4%) males and 6 (6.8%) females) were screened during the retrospective study based on the particular criteria (diagnosed CHD, history of MI, decreased LVEF and cardiac PET scan performed between the 1st of October, 2012 and 31st of May, 2020). Reports of the MPS with 99Tc-MIBI and metabolism with 18F-FDG scans were analysed following the 17-segment model. Perfusion deffects were assessed based on the extent and degree of the defect, and metabolism was assessed based on accumulation of 18F-FDG in the areas of perfusion defects. Information on revascularization process and technique was collected. The collected data was analysed using the SPSS
23.0.0 and GraphPad Prism 9.0.0 statistical software. A p value of < 0.05 was considered significant.
Results: In total 1190 segments were analysed; perfusion defects of various degrees (the average of 7.8 ± 2.7 segments/patient) were found in 549 of the analysed segments. Severe perfusion defect was detected in as many as 302 segments and was mostly observed in the anterior (49 segments) wall, the inferior wall (79 segments) and the septum (70 segments). Perfusion defects of various degrees were mostly observed in the LCA territory: 233 segments (the average of 3.3 ± 1.6 segments/patient), in 148 of which the perfusion defects were severe. The viable ischaemic myocardium was detected in 247 segments (45%), the hibernating myocardium - in 123 segments (22.4%), and the myocardial scar - in 179 segments (32.6%). The hibernating myocardium was detected in less than 2 segments in 50% of patients (n=35) and the remaining 50% of patients (n=35) had it in ≥2 segments; all 100% of the later underwent revascularization: 57.1% (n=20) of them underwent PTCA, and 42.9% (n=15) of them underwent CABG. Four patients (11.4%) underwent second revascularization. Twenty five (71.4%) patients underwent revascularization during the same year after the cardiac PET scan.
Conclusions: 1. Severe myocardial perfusion defects were detected in 25.3% of all segments and were mostly located in the anterior wall (16.2%), the inferior wall (26.2%) and the septum (23.2%) in patients with CHD and significant dysfunction of the LV. Severe perfusion defects were mainly detected in the LAD teritory (12.4%). 2. The cardiac PET scan enables accurate identification of viable ischaemic myocardium (45%), hibernating myocardium (22.4%) and scar (32.6%); this facilitates decision on the necessity of revascularization for the high-risk patients. When the region of hibernating myocardium was larger than 2 segments, all the patients (100%) underwent revascularization. 3. PTCA was performed in 57.1% of all revascularized patients. Four patients (11.4%) underwent second revascularization after cardiac PET scan.
3. PADĖKA
Dėkoju už nuoširdų bendradarbiavimą savo baigiamojo magistro darbo vadovei Gerb. prof. Ilonai Kulakienei.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Baigiamasis magistro darbas atliktas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimą.
Leidimo numeris: BEC-MF-411 Leidimo išdavimo data: 2020-06-25
6. SANTRUMPOS
AVAJO – aortos ir vainikinių arterijų jungčių operacijaCD – cukrinis diabetas
DVA – dešinioji vainikinė arterija IŠL – išeminė širdies liga
KS – kairysis skilvelis
KSIF – kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija KVA – kairioji vainikinė arterija
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno Klinikos MI – miokardo infarktas
MPS – miokardo perfuzijos scintigrafija PET – pozitronų emisijos tomografija
PTVAA – perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika SPSS – programinis paketas (Statistical Package for the Social Sciences) SRR – suminis ramybės rodmuo
ŠMRT – širdies magnetinio rezonanso tomografija ŠN – širdies nepakankamumas
VA – vainikinė arterija
18F-FDG – radiofarmacinis preparatas - fluordeoksigliukozė
7. SĄVOKOS
Hibernuojantis miokardas – kontrakcijos ir perfuzijos sutrikimas ramybėje, sąlygotas lėtinės išemijos, trunkantis nuo kelių savaičių iki kelių mėnesių ir praeinantis atlikus revaskuliarizaciją.
Priblokštas miokardas – kontrakcinės miokardo funkcijos sutrikimas, sąlygotas trumpalaikės išemijos, trunkantis nuo 1 val. iki kelių dienų ir paprastai praeinantis savaime. Sunkesniais atvejais, kai priblokštas miokardas sudaro didesnę kairiojo skilvelio dalį, funkcijos atstatymui gali prireikti inotropinių vaistų ar revaskuliarizacijos.
8. ĮVADAS
Išeminė širdies liga (IŠL) – pagrindinė širdies nepakankamumą (ŠN) sukelianti priežastis [1]. Remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, Lietuvoje širdies ir kraujagyslių ligos yra pagrindinė mirties priežastis [2]. 2019 metais Lietuvoje nuo ūminio miokardo infarkto (MI) ar pakartotinio MI mirė 38 281 žmogus, iš kurių 77 proc. vyresni kaip 65 metų asmenys [3]. Amerikos širdies ligų asociacija teigia, kad daugiau nei 15,5 milijonams žmonių, vyresnių kaip 20 metų, kasmet yra diagnozuojama IŠL, o mirtingumas nuo šios ligos siekia 102,6/100 tūkst. gyventojų [4].
Pacientai, sergantys išemine kardiomiopatija, yra didelės rizikos pacientai, kurių funkcinis pajėgumas, gyvenimo kokybė ir prognozė yra bloga [5]. Šie pacientai turi didesnę staigios mirties riziką, o hospitalizavimo skaičius gali siekti net iki 4 kartų per metus, todėl šių pacientų gydymas bei diagnostika nukreipta į ŠN progresavimo lėtinimą, hospitalizavimo retinimą, gyvenimo kokybės gerinimą bei staigios mirties rizikos mažinimą [6].
ŠN gydymas apima ne tik medikamentinę terapiją, bet ir intervencines procedūras bei chirurgines operacijas, orientuotas į širdies vainikinių arterijų (VA) pralaidumo didinimą ir kontrakcijos gerinimą. Pagrindiniai revaskuliarizacijos metodai yra šie: 1) perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika (PTVAA); 2) Aortos ir vainikinių arterijų jungčių operacija (AVAJO) [7]. Dėl didelės periintervencinės ir perioperacinės rizikos, revaskuliarizacijos atlikimas nesant indikacijų šiems pacientams gali būti mirtinas, todėl prieš planuojant intervencinį ar chirurginį gydymą būtina įvertinti miokardo gyvybingumą atliekant sudėtingus radiologinius tyrimo metodus [8].
Vienas iš jų yra neinvazinis radionuklidinis funkcinis širdies vaizdinimo metodas – pozitronų emisijos tomografijos (PET) tyrimas, kuris laikomas auksiniu standartu vertinant miokardo gyvybingumą. Pirmieji pozitronų emisijos tomografai pristatyti 1975 m. [9]. Nuo 1976 m. PET tyrimas pradėtas plačiai taikyti neurologijoje, onkologijoje bei kardiologijoje po to, kai radiofarmacinis preparatas - fluordeoksigliukozė (18F-FDG) buvo pritaikyta vertinant gliukozės metabolizmą smegenyse [10].
Šiuo metu klinikinėje praktikoje miokardo gyvybingumo diagnostikai plačiai taikomas PET tyrimas, naudojant 18F-FDG kartu su miokardo perfuzijos scintigrafijos (MPS) tyrimu, naudojant techneciu žymėtą radiofarmacinį preparatą – sestamibį (99mTc-MIBI), siekiant gauti itin tikslius ir aukštos kokybės vaizdus [11]. Šis tyrimo metodas leidžia diferencijuoti hibernuojantį miokardą nuo negrįžtamų širdies raumens pakitimų – rando. Tai labai svarbu dėl tolimesnio išemine kardiomiopatija sergančių pacientų gydymo, nes tik esant pakankamam hibernuojančio miokardo plotui revaskuliarizacija bus efektyvi [12].
Šio tyrimo tikslas - išsiaiškinti širdies PET metodo diagnostinę reikšmę, vertinant miokardo gyvybingumą pacientams, sergantiems IŠL, ir parenkant tolimesnę gydymo taktiką.
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas: išsiaiškinti širdies PET metodo diagnostinę reikšmę, vertinant miokardo gyvybingumą pacientams, sergantiems IŠL, ir parenkant tolimesnę gydymo taktiką.
Tyrimo uždaviniai:
1. Surinkti MPS su 99mTc-MIBI tyrimo duomenis ir įvertinti pacientų, sergančių IŠL, miokardo perfuzijos sutrikimą.
2. Surinkus miokardo metabolizmo tyrimo su 18F-FDG duomenis ir palyginus su MPS su 99mTc-MIBI tyrimo rezultatais, įvertinti miokardo gyvybingumą ir išsiaiškinti širdies PET tyrimo svarbą, atrenkant pacientus revaskuliarizacijai.
3. Išsiaiškinti, koks revaskuliarizacijos metodas dažniausiai taikomas pacientams, kuriems yra nustatytas hibernuojantis miokardas, ir kuriai daliai pacientų po širdies PET tyrimo taikyta pakartotinė revaskuliarizacija.
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Išeminė širdies ligaIŠL – ūminis ar lėtinis miokardo funkcijos sutrikimas, kurį sukelia sumažėjęs miokardo aprūpinimas arteriniu krauju, pasireiškiantis ūminės ar lėtinės išemijos sindromais [1]. Pacientams, sergantiems IŠL, dėl nuolatinės lėtinės išemijos ir visiškos VA okliuzijos gali įvykti MI. Daugeliu atvejų pacientai išgyvena dėl laiku paskirto gydymo, atliekamų intervencinių procedūrų, tokių kaip PTVAA [13]. Tačiau, ne visada, laiku paskirtas gydymas padeda išvengti MI komplikacijų – aritmijos, pakartotinio MI, kairiosios ŠN, staigios mirties [14].
Pakartotinis MI yra dažna komplikacija, lemianti ankstyvą mirtį, nepaisant atlikto intervencinio gydymo [15]. Šios komplikacijos pasireiškimas, susijęs su rūkymu, stento tromboze po PTVAA, persirgtu MI, gydymo rekomendacijų nesilaikymu (antiagregantų, antikoaguliantų, statinų nevartojimu). Yra įrodyta, kad varfarino vartojimas sumažina MI pasikartojimo dažnį [16]. Mal ir kt. atliktame prospektyviniame tyrime, kurio tikslas buvo išsiaiškinti rizikos veiksnius susijusius su pakartotiniu MI, dalyvavo 243 pacientai [17]. Net 17 (6,9 proc.) tyrime dalyvavusių pacientų hospitalizacijos metu įvyko pakartotinis MI. Tyrimo rezultatai parodė, kad pagrindiniai rizikos veiksniai – MI anamnezėje, vyresnis amžius (≥65 metai), cukrinis diabetas (CD). Kitame Radovanovic ir kt. prospektyviniame kohortiniame tyrime buvo tiriami 19 665 pacientai, iš kurių 2845 - buvo diagnozuotas pakartotinis MI, o skubi PTVAA taikyta tik daliai pacientų (76,8 proc.) dėl pavėluotos diagnostikos, pasireiškus netipinei klinikai (netipinis krūtinės skausmas, dusulys) [18]. Taip pat, tyrimo metu buvo pastebėta, kad šie pacientai nesilaikė gydymo rekomendacijų (nereguliariai vartojo aspiriną, atorvastatiną). Taigi antrinės prevencijos priemonės, gydymo rekomendacijų laikymasis, savalaikė diagnostika yra svarbūs aspektai siekiant išvengti pakartotinio MI.
Kita dažna MI komplikacija – kairiosios ŠN. Lėtinis ŠN yra viena iš svarbiausių sveikatos problemų, reikalaujanti kompleksinio gydymo ir sąlygojanti didelį mirtingumą [19]. Pacientams, kurių anamnezėje yra daugiau nei vienas MI, ryški KS disfunkcija, išeminis ŠN, staigios mirties rizika dėl aritmijos padidėja 3-4 kartus [20].
Dėl nuolat progresuojančios KS disfunkcijos šių pacientų funkcinis pajėgumas, gyvenimo kokybė bei prognozė bloga. Siekiant padidinti išgyvenamumą ir sumažinti mirtingumą yra būtinas išsamus ištyrimas, panaudojant sudėtingesnius diagnostikos metodus, galinčius įvertinti ne tik širdies ir kraujagyslių anatominius, bet ir funkcinius pakitimus bei širdies pažeidimo sunkumą [21]. Norint pasiekti geriausius tyrimų bei gydymo rezultatus, svarbu suprasti išeminės kardiomiopatijos išsivystymo mechanizmą ir patofiziologinius miokardo pokyčius sergant IŠL.
10.2 Patofiziologiniai širdies raumens pokyčiai, esant išemijai
Kraujo tėkmė VA sumažėja dėl jų spindį siaurinančių aterosklerozinių plokštelių (dažniausia priežastis), vazospazmo, trombo [1]. Nutrūkus kraujo tėkmei tam tikrose VA ir negrįžus pakankamam kraujagyslės pralaidumui per 20-40 min., prasideda biocheminiai kardiomiocitų pokyčiai, remodeliacija, ląstelių žūtis – nekrozė. Jos zonoje formuojasi negrįžtami pakitimai – randas (negyvybingas miokardas) [22]. Sergant IŠL širdies raumenyje galimos ir kitos patofiziologinės būklės: priblokštas miokardas, hibernuojantis (prisnūdęs) miokardas [23].
Priblokštas miokardas – kontrakcinės miokardo funkcijos sutrikimas, sąlygotas trumpalaikės išemijos. Širdies raumens funkcijos sutrikimas gali trukti nuo 1 val. iki kelių dienų. Pagerėjus kraujo tėkmei VA, miokardo perfuzija ir miocitų funkcija normalizuojasi [24].
Hibernuojantis miokardas – kontrakcijos ir perfuzijos sutrikimas ramybėje, sąlygotas lėtinės išemijos ir praeinantis atlikus revaskuliarizaciją. Manoma, kad kontrakcijos sumažėjimas ramybėje veikia kaip apsauginis mechanizmas, mažinantis miokardo deguonies poreikį ir užtikrinantis miocitų išgyvenamumą. Pasireiškus sunkiai ląstelių hipoperfuzijai, miocitai stengiasi išsaugoti membranos vientisumą, kad išliktų gyvybingais. Taip pat, esant hibernuojančiam miokardui, širdies raumenyje gliukozės apykaita nenutrūksta, o tai svarbu vertinant miokardo gyvybingumą tam tikrų tyrimų metu [25].
Patofiziologinės būklės, sukeliamos IŠL (priblokštas miokardas, hibernuojantis miokardas, negyvybingas miokardas), sąlygoja širdies kontrakcijos sutrikimą (gebėjimą susitraukti) [26]. Širdies kontraktilinę funkciją apibūdina kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (KSIF), kuri nurodo širdies gebėjimą išstumti kraują į didįjį kraujo apytakos ratą [27]. Kartais, padidinus VA pralaidumą, širdies kontrakcija gali pagerėti. Norint išsiaiškinti revaskuliarizacijos efektyvumą, būtina įvertinti miokardo pažeidimo sunkumą, nes kraujotakos atkūrimo procedūros yra naudingos tik esant priblokštam ar hibernuojančiam miokardui, todėl siekiant išsiaiškinti šiuos pakitimus yra atliekami miokardo gyvybingumo diagnostikos tyrimai [28].
10.3 Miokardo gyvybingumo diagnostikos metodai
Pagrindiniai miokardo gyvybingumo diagnostikos metodai – kardioechoskopija su mažų dozių dobutamino mėginiu, MPS tyrimas su 99mTc-MIBI ramybėje ir ramybėje su nitroglicerinu, ŠMRT su gadolinio kontrastu, miokardo metabolizmo tyrimas – PET, naudojant 18F-FDG, kartu su miokardo perfuzijos tyrimu [29]. Šių tyrimų metu miokardo gyvybingumas vertinamas, remiantis skirtingais kriterijais. Kiekvienas tyrimas turi tam tikras indikacijas ir kontraindikacijas, todėl prieš atliekant ir pasirenkant tyrimą svarbu atsižvelgti į šiuos veiksnius: 1) ŠN etiologiją (išeminis ar neišeminis); 2)
KSIF; 3) revaskuliarizacijos būtinumą; 4) staigios mirties riziką (implantuotas kardioverteris defibriliatorius); 5) gretutines ligas (ritmo sutrikimai, hipertenzija, inkstų funkcijos nepakankamumas, CD) [25].
Vienas iš paprasčiausių ir dažniausiai klinikinėje praktikoje naudojamų radiologinių metodų KSIF įvertinti – 2D echokardiografija [30]. Normali KSIF pagal Simpsoną yra ≥55 proc., o ≤35 proc. KSIF nurodo ryškią KS disfunkciją (1 lentelė). KSIF gali būti naudojama kaip vienas iš kriterijų, atrenkant pacientus miokardo gyvybingumo tyrimui [31].
1 lentelė. KSIF įvertinimas, atliekant 2D echokardiografiją [32]
Miokardo gyvybingumo įvertinimas yra būtinas planuojant intervencinį ar chirurginį gydymą pacientams, sergantiems sunkiu ŠN su ryškiai sumažėjusia KSIF (<35 proc.), ir prieš tai atlikta revaskuliarizacija [33]. Miokardo gyvybingumo įvertinimas svarbus diferencijuojant pacientus, kuriems atlikus revaskuliarizaciją širdies kontraktilinė funkcija pagerės. Tai padeda išvengti papildomų intervencijų pacientams, kurių perioperacinė ir periintervencinė rizika didelė dėl vyresnio amžiaus, ryškiai sumažėjusios KS sistolinės funkcijos ar gretutinių ligų [29]. Taigi miokardo gyvybingumo įvertinimas padeda sumažinti intervencinių ir chirurginių procedūrų komplikacijų riziką ir atrinkti pacientus, kuriems revaskuliarizacija bus veiksminga.
10.3.1 Kardioechoskopija su mažų dozių dobutamino mėginiu
Kardioechoskopija su mažų dozių dobutamino mėginiu – neinvazinis miokardo gyvybingumo tyrimo metodas, atliekamas pacientams su išlikusia kontraktiline funkcija ir ryškiai sumažėjusia KSIF (<35 proc.) [34]. Tyrimo metu vertinama KS kontraktilinė funkcija (inotropinis rezervas) lyginant pakitimus ramybėje ir dobutamino infuzijos metu. Pradinė intraveninė dobutamino dozė yra 2,5 µg/kg/min, vėliau dozė palaipsniui (kas 3 min.) didinama iki 20 µg/kg/min [25].
Inotropinis rezervas vertinamas matuojant sienelės judesį ir storį į dirgiklį (dobutaminą). Hipokinetinių ir akinetinių sienelės regionų kontrakcijos pagerėjimas dobutamino infuzijos būdu rodo gyvybingą miokardą. Teigiamas inotropinis dobutamino poveikis bus stebimas toje miokardo dalyje, kurioje gyvybingi kardiomiocitai sudaro >50 proc. ir, priešingai, dalyse, kuriose gyvybingų
Kategorija KSIF
Normali ≥55 proc.
Nežymiai sumažėjusi 50-54 proc.
Vidutiniškai sumažėjusi 36-49 proc.
kardiomiocitų ≤50 proc. kontrakcijos padidėjimas nebus stebimas. Taigi, KS dalis, kurioje po dobutamino infuzijos stebimas kontrakcijos pagerėjimas yra gyvybinga, o dalyje, kurioje kontrakcija nekinta galimos dvi išeitys: 1) miocitai yra gilesnėje hibernacijos fazėje; 2) randiniai pakitimai [35].
Šio tyrimo jautrumas, vertinant miokardo gyvybingumą - 81 proc., o specifiškumas – 80 proc. [36]. Tyrimo privalumai: lengvai prieinamas, nėra jonizuojančios spinduliuotės, didesnio specifiškumo nei MPS su 99mTc-MIBI, galima įvertinti širdies raumens sienelių storį. Tyrimo trūkumai: vaizdo kokybė priklauso nuo individualių paciento savybių (kūno konstitucijos) ir specialisto patirties, mažesnis jautrumas, kontraindikuotinas pacientams su tachiaritmija ir nekontroliuojama hipertenzija [37].
10.3.2 Miokardo perfuzijos tyrimas naudojant 99mTc-MIBI ramybėje ir ramybėje su nitroglicerinu
MPS su 99mTc-MIBI – neinvazinis radionuklidinis tyrimas, skirtas miokardo perfuzijai ir funkcijai vertinti. Tyrimo atlikimui būtina rotacinė gama kamera ir radiofarmacinis preparatas [38]. Dėl trumpesnio skilimo pusperiodžio ir geresnės vaizdų kokybės, šiuo metu klinikinėje praktikoje dažniausiai naudojamas radiofarmacinis preparatas miokardo perfuzijai įvertinti - 99Tc-MIBI. 99 Tc-MIBI yra lipofilinis junginys, pasiskirstantis miokarde proporcingai kraujotakai. Šis radiofarmacinis preparatas pasyvios difuzijos būdu iš kapiliarų patenka į kardiomiocitus ir susijungia su mitochondrijomis ląstelės viduje bei fiksuojasi ląstelėje, todėl šio tyrimo veikimas pagrįstas radiofarmacinio preparato susikaupimu nepažeistose širdies ląstelėse [39].
Miokardo gyvybingumui įvertinti yra naudojama MPS su 99Tc-MIBI ramybėje ir ramybėje su nitroglicerinu. Tyrimo metu naudojamas nitroglicerinas pagerina širdies raumens kraujotaką per kolaterales, todėl esant hibernuojančiam miokardui perfuzija pagerėja. Taigi viena iš sąlygų pasirinkti šį tyrimo metodą – pakankama kolateralinė kraujotaka, kad gauti rezultatai atspindėtų tikslų hibernuojančio miokardo plotą [40].
Tyrimas atliekamas 2 etapais: pirmasis – 99Tc-MIBI intraveninė injekcija ramybėje ir antrasis – po kelių dienų 99Tc-MIBI suleidžiama prieš tai papildomai skyrus nitroglicerino [41]. Atlikus abu etapus, gauti vaizdai (ramybėje ir po nitroglicerino) lyginami tarpusavyje, remiantis KS 20-ties arba 17-os segmentų schema ir 5 balų perfuzij17-os skale. [38].
Širdies raumens segmentai, kurių perfuzija po nitroglicerino pagerėja ≥10 proc. vertinami kaip hibernuojantis miokardas. Segmentai su sutrikusia perfuzija ramybės metu, kurių perfuzija po nitroglicerino nepagerėja ≥10 proc. arba pagerėja ≥10 proc., bet išlieka mažesnė nei <50 proc. laikomi negyvybingais (pažeisti negrįžtamai). Įvertinus hibernuojančio miokardo plotą, galima spręsti apie galimybę atlikti revaskuliarizaciją, kuri yra indikuotina esant ≥5 proc. hibernuojančio miokardo [42].
Tyrimo jautrumas vertinant miokardo gyvybingumą – 81 proc., o specifiškumas – 69 proc. [29]. Tyrimo privalumai: lengvai prieinamas gydymo įstaigose, turinčiose Branduolinės medicinos skyrių,
didesnis jautrumas nei kardioechoskopijos su mažų dozių dobutamino mėginiu. Tyrimo trūkumai: didelis jonizuojančios spinduliuotės krūvis, mažesnis specifiškumas vertinant hibernuojantį miokardą [25].
10.3.3 Širdies magnetinio rezonanso tyrimas su gadolinio kontrastu
ŠMRT – neinvazinis radiologinis tyrimo metodas, pagrįstas vandenilio atomų branduolių gebėjimu rezonuoti magnetiniame lauke bei leidžiantis išsamiai įvertinti pacientų, sergančių IŠL, širdies raumens struktūrą, KS funkciją ir miokardo gyvybingumą [43]. ŠMRT yra atliekamas, kai kiti miokardo gyvybingumo tyrimai kontraindikuotini ar neinformatyvūs (kardioechoskopija su mažų dozių dobutaminu, MPS su 99mTc-MIBI ramybėje ir ramybėje su nitroglicerinu). Prieš pasirenkant šį tyrimą svarbu įvertinti keletą veiksnių: 1) inkstų funkciją (kontrastinė medžiaga gali sukelti kontrastinę nefropatiją); 2) metalinių konstrukcijų buvimą (sąlygoja artefaktus) [44].
ŠMRT metu miokardo gyvybingumas gali būti įvertinamas dvejopai: 1) atliekant mažų dozių dobutamino mėginį ir vertinant inotropinį rezervą (žuvusių miokardo zonų kontrakcija nesikeičia); 2) naudojant kontrastinę medžiagą – gadolinį. Tyrimas su gadolinio kontrastu yra tikslesnis būdas nustatyti negrįžtamus pakitimus miokarde (randą), kadangi ši medžiaga difunduoja į negyvybingas širdies raumens zonas, kurių kontraktilinė funkcija atlikus kraujotakos atkūrimo procedūras, nepagerės [45]. Taigi, ŠMRT su gadolinio kontrastu padeda nuspręsti, ar pacientams, sergantiems išemine kardiomiopatija, revaskuliarizacija dar gali būti efektyvi.
Tyrimą galima suskirstyti į tris fiziologiškai skirtingas fazes: 1) gadolinio intraveninė injekcija (0,1-0,2 mmol/kg) ir kontrasto patekimas į širdį (trunka 20 sek.); 2) ankstyvasis gadolinio kaupimas (trunka 1-8 min. nuo kontrasto injekcijos); 3) vėlyvasis gadolinio kaupimas (trunka 8-30 min. nuo kontrasto injekcijos) [44].
Ankstyvasis gadolinio kaupimas atspindi miokardo perfuziją, o vėlyvasis išryškina negyvybingas miokardo zonas, nes gadolinis kaupiasi ten, kur tarpląstelinė terpė didesnė (žuvusių kardiomiocitų zonoje – rande). Jei vėlyvas gadolinio kaupimas stebimas ≥50 proc. miokardo ploto, tikimybė, jog širdies kontraktilinė funkcija pagerės atlikus revaskuliarizaciją yra 40 proc. Vadinasi, kraujotakos atkūrimo procedūras tikslinga atlikti, kai vėlyvas gadolinio kaupimas stebimas <50 proc. miokardo ploto [46].
ŠMRT su gadolinio kontrastu jautrumas, nustatant miokardo gyvybingumą – 97 proc., o specifiškumas – 90 proc. [47]. Tyrimo privalumai: aukštos kokybės vaizdai, aukštas jautrumas ir specifiškumas, nėra jonizuojančios spinduliuotės, įvertinami transmuralūs randiniai miokardo pakitimai, auksinis standartas vertinant KS tūrinius parametrus ir KSIF. Tyrimo trūkimai: brangus, kontraindikuotinas esant metaliniams objektams organizme bei sutrikusiai inkstų funkcijai [25].
10.3.4 Miokardo metabolizmo tyrimas (PET naudojant 18F-FDG) kartu su miokardo perfuzijos tyrimu
PET – neinvazinis radionuklidinis vaizdinimo metodas, kuriam atlikti yra naudojami keli radiofarmaciniai preparatai žymėti pozitronų spinduoliais, o tomografiniai vaizdai gaunami naudojant pozitronų emisijos tomografą [48]. Kardiologijoje širdies PET leidžia įvertinti miokardo perfuziją ir metabolizmą bei yra laikomas auksiniu standartu, vertinant miokardo gyvybingumą, pacientams su ryškia KS disfunkcija (KSIF <35 proc.). Šiuo metodu galima diferencijuoti visas IŠL sukeltas patofiziologines būkles – priblokštą miokardą, hibernuojantį miokardą, negyvybingą miokardą (randą) [25].
Miokardo perfuzijos vertinimui yra naudojami radiofarmaciniai preparatai, tarpusavyje besiskiriantys skilimo pusperiodžiu bei veikimo mechanizmu: 15O-H
2O, 82Rb, 13N-NH3. Ilgiausias skilimo pusperiodis - 13N-NH3 (9,96 min.). Dėl tikslaus kaupimosi kardiomicituose, 13N-NH3 leidžia tiksliai nustatyti VA tėkmės rezervą. Dėl trumpo skilimo pusperiodžio (2,09 min.), 15O-H2O naudojamas rečiau tik centruose, kurie turi savo ciklotroną [49]. 82Rb yra lengvai prieinamas ir ekonomiškas, tačiau Europoje neregistruotas, todėl Europoje yra neprieinamas. Atsižvelgiant į radiofarmacinių preparatų prieinamumą bei kainą, dauguma Branduolinės medicinos centrų miokardo perfuzijos vertinimui dažniau renkasi MPS su 99Tc-MIBI [50].
Įvertinus miokardo perfuziją, naudojant anksčiau minėtus radiofarmacinius preparatus, yra tiriamas miokardo metabolizmas su 18F-FDG. 18F-FDG yra gliukozės analogas, todėl tyrimo metu svarbu užtikrinti, kad miocitai metabolizuotų gliukozę, o ne kitus substratus, pavyzdžiui, riebiąsias rūgštis. Dėl šios priežasties, yra būtinas paciento paruošimas bei rizikos veiksnių įvertinimas [51].
Pacientams, sergantiems dekompensuotu CD, dėl sutrikusio gliukozės metabolizmo visame organizme, širdies PET vaizdai gali būti neinformatyvūs, todėl miokardo metabolizmo tyrimas su 18 F-FDG, tokiais atvejais yra kontraindikuotinas. Kitu atveju, jei CD yra pakankamai gerai kontroliuojamas, tyrimas gali būti atliekamas tinkamai paruošus pacientą: 1) tyrimo dieną nevalgyti pusryčių; 2) nevartoti antidiabetinių vaistų ir insulino [52]. Visi pacientai, ir sergantys CD, dieną prieš tyrimą turėtų vartoti mažai riebalų ir angliavandenių turintį maistą, negerti saldintų gėrimų, vakare išgerti tris stiklines vandens, o tyrimo dieną nevalgyti pusryčių ir vartojamus vaistus (išskyrus vaistus nuo CD) užsigerti tik vandeniu [53].
Paruošus pacientą bei išsiaiškinus CD anamnezę tyrimo dieną atliekama gliukozės apkrova. Galimi gliukozės apkrovos būdai: 1) Peroralinis; 2) Hiperinsulineminė-euglikeminė pompa; 3) Intraveninė dekstrozės infuzija. Peroralinė gliukozės apkrova - dažniausiai ir lengviausiai atliekamas būdas, skiriant 25-100 g gliukozės, bet nerekomenduojamas pacientams, sergantiems CD. Sergantiems CD tikslinga rinktis hiperinsulineminę-euglikeminę pompą, kuri leidžia kontroliuoti gliukozės ir insulino kiekį kraujyje ir išgauti aukštos kokybės vaizdus. Intraveninė dekstrozės infuzija –
sudėtingesnis būdas nei peroralinis, bet padeda išvengti problemų, susijusių su skirtingu gliukozės absorbcijos laiku iš virškinamojo trakto [54]. Taigi pagrindinis veiksnys, lemiantis gliukozės apkrovos pasirinkimo būdą, – CD.
Siekiant gauti itin tikslius ir aukštos kokybės vaizdus, šiuo metu klinikinėje praktikoje miokardo gyvybingumo vertinimui yra naudojamas – PET tyrimas, naudojant 18F-FDG, kartu su MPS su 99mTc-MIBI ramybėje. Įvertinus MPS su 99mTc-MIBI ramybėje vaizdus ir palyginus su metabolizmo tyrimo vaizdais, galima spręsti, kurie miokardo segmentai yra pažeisti grįžtamai, o kurie negrįžtamai [11].
Segmentai, kuriuose perfuzija sutrikusi ir yra stebimas 18F-FDG laikomi išemizuoto miokardo zona. Segmentai, kuriuose nėra perfuzijos, bet yra 18F-FDG kaupimas laikomi hibernuojančiu miokardu – perfuzijos ir metabolizmo nesutapimas („Mismatch” angl.) (1 pav). Segmentai, kuriuose nėra nei perfuzijos, nei 18F-FDG kaupimo, laikomi negyvybingu miokardu – perfuzijos ir metabolizmo sutapimas („Match” angl.) [29].
Naudojant 17-os miokardo segmentų schemą 1,7 segmento atitinka 10 proc. viso KS ploto, todėl jei hibernuojantis miokardas nustatomas ≥1,7 segmentuose tai atitinka ≥10 proc. ir pacientas gali būti nukreipiamas intervenciniam ar operaciniam gydymui, nes esant tokiam hibernuojančio miokardo plotui revaskuliarizacija tikėtina bus efektyvi [55].
Širdies PET, naudojant 18F-FDG, jautrumas nustatant miokardo gyvybingumą yra 70-100 proc., o specifiškumas – 69-90 proc. Tyrimo privalumai: aukštos kokybės vaizdai, aukštas jautrumas ir specifiškumas, galima diferencinė diagnostika tarp hibernuojančio miokardo ir rando. Tyrimo trūkumai: mažai prieinamas gydymo įstaigose neturinčiose Branduolinės medicinos skyrių, brangus tyrimo metodas, yra gaunamas jonizuojančios spinduliuotės krūvis, reikalinga nuolatinė glikemijos kontrolė, kontraindikuotinas esant dekompensuotam CD [25].
1 pav. MPS tyrimas su 99Tc-MIBI ir metabolizmo tyrimas su 18F-FDG. Perfuzijos ir metabolizmo nesutapimas („Mismatch” angl.) - hibernuojantis miokardas KS apatinės sienos ir pertvaros
10.4 Revaskuliarizacijos metodai
Pacientams, sergantiems išemine kardiomiopatija, atlikus miokardo gyvybingumo tyrimus ir nustačius pakankamą hibernuojančio miokardo plotą, gali būti atliekama miokardo revaskuliarizacija. Pagrindiniai revaskuliarizacijos metodai – PTVAA, AVAJO. Metodo pasirinkimą lemia daugelis veiksnių: 1) pažeistų VA skaičius ir pažeidimo sunkumas; 2) paciento amžius; 3) gretutinės ligos; 4) anksčiau atliktos širdies operacijos; 5) paciento pasirinkimas [56].
PTVAA – intervencinis gydymo metodas, skirtas obstrukcinei VA ligai gydyti. Šis metodas pasirenkamas, kai yra: 1) vienos arba dviejų VA liga; 2) vyresnis amžius; 3) daugybė gretutinių ligų; 3) anamnezėje AVAJO. Pasirenkant PTVAA svarbu atsižvelgti ir į restenozės tikimybę, kuri didesnė šiais atvejais: 1) pacientas serga CD; 2) anamnezėje restenozė po atliktos PTVAA; 3) ilgas stenozės segmentas; 4) nuosrūvio stenozė, po atliktos AVAJO [57].
Kitas revaskuliarizacijos metodas - AVAJO. Atvira chirurginė širdies operacija atliekama, kai yra: 1) hemodinamiškai reikšminga trijų VA pažaida (proksimalinių segmentų stenozė >70 proc.); 2) kamieno pažaida (>50 proc.); 3) reikalinga ne tik revaskuliarizacija, bet ir dviburio vožtuvo keitimo operacija [58]. Pacientams, sergantiems CD, rekomenduojama rinktis AVAJO. Šis būdas yra labiau invazyvus, todėl pacientai neretai atsisako operacijos, o kraujavimas anamnezėje, alergija aspirinui ar klopidogreliui yra rizikos veiksniai šiai operacijai. [57].
Remiantis 2018 metų Europos kardiologų asociacijos ir Europos širdies ir krūtinės chirurgų asociacijos rekomendacijomis, pacientams su ryškia KS disfunkcija (KSIF ≤35 proc.) rekomenduojama atlikti revaskuliarizaciją (I rekomendacijos klasė, B įrodymų lygis), o AVAJO taikyti kaip pirmo pasirinkimo metodą, esant trijų VA ligai (I rekomendacijos klasė, B įrodymų lygis). Pacientams, kuriems diagnozuota vienos arba dviejų VA liga, atliekama PTVAA (IIa rekomendacijos klasė, C įrodymų lygis) [59]. Nagendran ir kt. atliktame tyrime, iš 2925 pacientų, kuriems buvo nustatyta dviejų ar trijų VA liga ir KSIF ≤35 proc., 1326 pacientams buvo atlikta AVAJO, o likusiems PTVAA [60]. Siekiant tikslesnių rezultatų, iš šių pacientų buvo atrinkti 1436 pacientai, turintys tuos pačius rizikos veiksnius. Tyrimo rezultatai parodė, kad net 26,7 proc. pacientų po atliktos PTVAA buvo atlikta pakartotinė PTVAA, o po AVAJO pakartotinė revaskuliarizacija buvo reikalinga tik 5,7 proc. Vadinasi, AVAJO yra siejama su mažesne pakartotinės revaskuliarizacijos tikimybe.
Taigi revaskuliarizacijos metodas yra pasirenkamas individualiai, įvertinus VA pažeidimo sunkumą ir paciento rizikos veiksnius. Esant trijų VA ligai vertėtų rinktis AVAJO, tačiau svarbu atsižvelgti į paciento amžių, kraujavimo riziką bei gretutines ligas. Vyresniems pacientams, turintiems daugiau gretutinių ligų, rekomenduojama rinktis PTVAA.
11. TYRIMO METODIKA
11.1 Tyrimo objektai ir atrankos kriterijaiGavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos komiteto leidimą (Nr. BEC-MF-411) ir LSMUL KK Mokslo ir studijų koordinavimo, Medicininės statistikos, Informacinių technologijų tarnybų pritarimus, atliktas retrospektyvinis tyrimas. LSMUL KK Radiologijos klinikoje buvo parinkti pacientai, kuriems 2012.10.01 – 2020.05.31 laikotarpiu atliktas širdies PET tyrimas.
Įtraukimo kriterijai:
1. Pacientai, kuriems nurodytu laikotarpiu atliktas širdies PET tyrimas. 2. Pacientai, kuriems nustatyta IŠL.
3. Pacientai, persirgę MI.
4. Širdies echoskopijos metu rasta sumažėjusi KSIF.
Neįtraukimo kriterijai:
1. Nepilnas širdies PET tyrimo aprašymas. 2. Tyrimui reikalingų duomenų trūkumas.
Aštuonerių metų laikotarpiu buvo atlikti 75 širdies PET tyrimai. Iš jų 70 atitiko įtraukimo kriterijus. Tiriamieji buvo 64 (91,4 proc.) vyrai ir 6 (6,8 proc.) moterys. Tiriamųjų amžiaus mediana tyrimo atlikimo dieną buvo 62,2 (34 – 78) metai. Vyrų amžiaus vidurkis 62,2 ± 8,5, moterų 63,0 ± 14,0 metai. Vidutinė tiriamųjų KSIF 23,2 ± 9,7 proc.
11.2 Tyrimo planavimo etapai
1. Klinikinių duomenų surinkimas
Buvo renkami duomenys iš LSMUL KK centriniame archyve saugomų pacientų, kuriems buvo atliktas širdies PET tyrimas, ligos istorijų, ambulatorinių kortelių, ligoninės informacinės sistemos. Jose buvo analizuojami: demografiniai duomenys (lytis, amžius), instrumentinių tyrimų (širdies echoskopijos, širdies PET tyrimo) duomenys, duomenys apie atliktą revaskuliarizaciją po atlikto širdies PET tyrimo (AVAJO, PTVAA).
2. Miokardo perfuzijos scintigrafijos tyrimo su 99Tc-MIBI ir metabolizmo tyrimo su 18F-FDG aprašų analizė
Analizuojant aprašus buvo remiamasi 17-os miokardo segmentų schema, kurie suskirstyti pagal KS regioną ir ryšį su VA (2 pav.) [38].
Miokardo perfuzija buvo analizuojama pagal perfuzijos defekto apimtį (segmentų skaičių), ir perfuzijos sutrikimo laipsnį. Perfuzijos sutrikimo laipsnis vertintas naudojant 5 balų skalę (2 lentelė). Taip pat buvo skaičiuojamas suminis ramybės rodmuo (SRR) – perfuzijos sutrikimo laipsnis visuose KS segmentuose (balų suma) ramybės metu.
2 lentelė. Miokardo perfuzijos sutrikimas pagal laipsnį [38]
Kategorija Balas
Normali perfuzija 0
Nežymus perfuzijos sutrikimas (10 - 24 proc.) 1
Vidutinis perfuzijos sutrikimas (25 - 50 proc.) 2
Ryškus perfuzijos sutrikimas (51 - 90 proc.) 3
Gilus perfuzijos sutrikimas (> 90 proc.) 4
Tyrime su 18F-FDG miokardo metabolizmas vertintas tik tuose segmentuose, kuriuose buvo stebėtas įvairaus laipsnio perfuzijos sutrikimas. Šiuose segmentuose širdies raumens metabolizmas buvo vertinamas pagal tai, ar buvo stebimas 18F-FDG kaupimas. Miokardo metabolizmas vertintas: 1) metabolizmas yra; 2) metabolizmo nėra.
Segmentai su nežymiu, vidutiniu ar ryškiu (1-3 balai) perfuzijos sutrikimu ir įvairaus lygio metabolizmu buvo vertinami kaip gyvybingas išemizuotas miokardas, segmentai su perfuzijos defektu (4 balai), kaupiantys 18F-FDG (metaboliškai aktyvūs) buvo vertinami kaip grįžtama išemija – hibernuojantis miokardas („Mismatch” angl.), segmentai su perfuzijos defektu (4 balai) ir nekaupiantys 18F-FDG (metaboliškai neaktyvūs) buvo vertinami kaip negrįžtama išemija – miokardas randas
(„Match” angl.).
Hibernuojantis miokardas nustatytas ≥1,7 segmentų atitiko ≥10 proc. viso KS ploto, o <1,7 segmentuose atitiko <10 proc. viso KS ploto. Pakankamu hibernuojančio miokardo plotu, buvo laikoma ta dalis, kuri sudarė ≥10 proc. viso KS ploto. Patogesniam skaičiavimui buvo pasirinktas 2 segmentų slenkstis.
3. Duomenų analizė po atlikto širdies pozitronų emisijos tomografijos tyrimo
Duomenys retrospektyviai surinkti iš LSMUL KK elektroninės pacientų duomenų sistemos ir iš archyvo gautų istorijų paskutinių vizitų poliklinikoje ir/ar stacionare įrašų. Rinkti duomenys apie po tyrimo atliktą revaskuliarizaciją, pacientui taikytą metodą (AVAJO, PTVAA).
4. Atlikta statistinė duomenų analizė
Imties požymių pasiskirstymui įvertinti taikyta aprašomoji duomenų statistika. Duomenys suvesti naudojant Microsoft Office Excel 2019 programą, analizuoti SPSS 23.0.0 ir GraphPad Prism 9.0.0 versijų statistikos programomis. Kiekybinių kintamųjų skaitinės reikšmės pateikiamos vidurkiu ir standartiniu nuokrypiu arba mediana su minimalia ir maksimalia reikšme. Neparametriniai dydžiai vertinti naudojant chi testą (χ2). Neparametriniams susijusiems dydžiams taikytas „Wilcoxon signed - rank test”, o nesusijusiems „Mann - Whitney U testas“. Skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, jei p < 0,05. Gauti rezultatai pateikti diagramose ar lentelėse.
8 16 27 40 24 6 31 32 36 51 26 15 42 45 49 42 59 0 10 20 30 40 50 60 70 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 P ac ie nt ų sk ai či us Segmentas
3 pav. Perfuzijos sutrkimas atskiruose miokardo segmentuose
12. REZULTATAI
12.1 Miokardo perfuzijos scintigrafijos su 99mTc-MIBI analizės rezultatai
Analizuojant MPS su 99mTc-MIBI tyrimo aprašus išanalizuoti 70-ties pacientų 1190 segmentai, iš kurių 549-iuose segmentuose buvo rastas įvairaus laipsnio perfuzijos sutrikimas (vidutiniškai 7,8 ± 2,7 segmento/ligoniui). Vertinant šiuos segmentus pagal perfuzijos sutrikimo laipsnį nustatyta, kad nežymus perfuzijos sutrikimas (1 balas) buvo 3-iuose segmentuose (1,0 proc.), vidutinis (2 balai) – 65-iuose segmentuose (11,4 proc.), ryškus (3 balai) – 179-65-iuose segmentuose (32,6 proc.) ir gilus (4 balai) – 302-iuose segmentuose (55,0 proc.). Likusiuose 641-ame segmente perfuzijos sutrikimo nebuvo (vidutiniškai 9,1 ± 2,7 segmento/ligoniui).
Dažniausiai perfuzijos sutrikimas stebėtas 10-ame (n=51), 15-ame (n=49) ir 17-ame (n=59) segmentuose (3 pav.).
Analizuojant miokardo perfuzijos sutrikimą atskirose KS sienose, buvo gauti šie duomenys: įvairaus laipsnio hipoperfuzija buvo rasta 59-iuose viršūnės segmentuose (vidutiniškai 0,8 ± 0,4 segmento/ligoniui), 81-ame priekinės sienos segmente (vidutiniškai 1,2 ± 1,0 segmento/ligoniui), 63-iuose priekinės šoninės sienos segmentuose (vidutiniškai 0,9 ± 0,7 segmento/ligoniui), 92-63-iuose apatinės šoninės sienos segmentuose (vidutiniškai 1,3 ± 1,0 segmento/ligoniui), 119-oje apatinės sienos segmentų (vidutiniškai 1,7 ± 0,9 segmento/ligoniui), 135-iuose pertvaros segmentuose (1,9 ± 1,0 segmento/ligoniui).
Didžiąjai daliai pacientų įvairaus laipsnio perfuzijos sutrikimas stebėtas viršūnėje (n=59), daugiau nei pusei apatinėje sienoje (n=32) (4 pav.).
Vertinant miokardo perfuzijos sutrikimą pagal krauju aprūpinančią VA, įvairaus laipsnio perfuzijos sutrikimas DVA aprūpinamuose segmentuose buvo stebėtas 203-iuose segmentuose (vidutiniškai 2,9 ± 1,5 segmento/ligoniui), iš kurių 15 pacientų hipoperfuzija stebėta visuose kraujagyslės maitinamuose segmentuose, KVA – 233-iuose segmentuose (vidutiniškai 3,3 ± 1,6 segmento/ligoniui), iš kurių 1 pacientui perfuzijos sutrikimas stebėtas visuose kraujagyslės maitinamuose segmentuose, apsukinės VA – 113-oje segmentų (vidutiniškai 1,6 ± 1,3 segmento/ligoniui), iš kurių 2 pacientams buvo stebėta hipoperfuzija visuose kraujagyslės maitinamuose segmentuose. Atlikus tyrimą pastebėta ir tai, kad dažniausiai vyravo gilus (4 balų) perfuzijos sutrikimas: DVA – 92-iuose segmentuose, KVA – 148-iuose segmentuose, apsukinėje VA – 62-iuose segmentuose. Pagal gautus rezultatus dažniausiai perfuzija buvo sutrikusi KVA aprūpinamuose segmentuose, o vyraujantis kraujotakos tipas – dešinysis.
Atliktame tyrime miokardo perfuzijos sutrikimas buvo analizuojamas ne tik pagal pažeistų segmentų skaičių, bet ir pagal SRR, vertinamą balais. Apskaičiuota vidutinė balų suma buvo 26,3 ± 9,7 balai (p<0,05). Išskiriant pagal lytį: vyrų 26,4 ± 10,0 ir moterų 25,5 ± 6,6 balai (p>0,05). Gauti rezultatai parodė, kad visiems tiriamiesiems buvo nustatytas reikšmingas širdies raumens perfuzijos sutrikimas.
59 7 2 9 32 12 0 10 20 30 40 50 60 70
Viršūnė Priekinė Priekinė šoninė Apatinė šoninė Apatinė Pertvara
P ac ie nt ų sk ai či us
Kairiojo skilvelio siena
12.2 Miokardo metabolizmo tyrimo su 18F-FDG analizės rezultatai
Analizuojant miokardo metabolizmo tyrimo su 18F-FDG aprašus nustatyta, kad iš 549 segmentų, 247-iuose segmentuose su nežymiu, vidutiniu ar ryškiu perfuzijos sutrikimu (1-3 balai) buvo stebimas įvairaus lygio metabolizmas (vidutiniškai 3,5 ± 2,1 segmento/ligoniui), 123-iuose segmentuose su giliu perfuzijos sutrikimu (4 balai) buvo stebimas 18F-FDG kaupimas (vidutiniškai 1,8 ± 1,7 segmento/ligoniui), o likusiuose 179-iuose segmentuose su giliu perfuzijos sutrikimu metabolizmo nebuvo (vidutiniškai 2,6 ± 2,2 segmento/ligoniui).
Segmentai su nežymia, vidutine ar ryškia hipoperfuzija ir įvairaus lygio metabolizmu sudarė 45,0 proc. (gyvybingas išemizuotas miokardas), segmentai su perfuzijos defektu (4 balai), kaupiantys 18 F-FDG sudarė 22,4 proc. (hibernuojantis miokardas), o nekaupiantys 18F-FDG – 32,6 proc (miokardo randas). Pagal gautus rezultatus matyti, kad didžiausią dalį sudarė gyvybingas išemizuotas miokardas, o mažiausią – hibernuojantis.
Vertinant metabolizmą atskiruose miokardo segmentuose, dažniausiai 18F-FDG kaupimas buvo stebimas 4-ame (62,5 proc.), 6-ame (66,7 proc.) ir 15-ame (67,3 proc.) segmentuose, o mažiausiai 1-ame (87,5 proc.), 11-ame (69,2 proc.) ir 14-ame (68,9 proc.) segmentuose (5 pav.).
Analizuojant metabolizmo tyrimą su 18F-FDG nustatyta, kad segmentai su perfuzijos defektu (4 balai), kaupiantys 18F-FDG dažniausiai stebėti apatinėje (60,0 proc.) ir priekinėje (55,1 proc.) sienoje, o pertvaroje (82,9 proc.) ir viršūnėje (75,0 proc.) didesnę dalį sudarė segmentai, nekaupiantys 18F-FDG
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Segmentas Nėra 18F-FDG kaupimo Yra 18F-FDG kaupimo
(3 lentelė). Pagal gautus rezultatus, galima teigti, kad hibernuojantis miokardas dažniausiai stebėtas priekinėje ir apatinėje sienoje, o negrįžtama miokardo išemija (randas) – pertvaroje ir viršūnėje.
3 lentelė. Metabolizmas kairiojo skilvelio sienose
Vertinant miokardo metabolizmą pagal krauju aprūpinančią VA, išanalizuota, kad dažniausiai segmentai su perfuzijos defektu (4 balai), kaupiantys 18F-FDG buvo stebimi DVA (56,5 proc.) maitinamuose segmentuose, o segmentai, nekaupiantys 18F-FDG – KVA (70,0 proc.) maitinamuose segmentuose (4 lentelė). Pagal gautus rezultatus galima teigti, kad hibernuojantis miokardas dažniausiai buvo stebimas DVA maitinamuose segmentuose, o negrįžtama išemija (randas) – KVA maitinamuose segmentuose, kur dažniausiai buvo stebėtas gilus perfuzijos sutrikimas.
4 lentelė. Metabolizmas pagal vainikinės arterijos baseiną
Siena
Miokardo perfuzijos scintigrafijos tyrimas su
99mTc-MIBI (proc.)
Miokardo metabolizmo tyrimas su 18F-FDG Metabolizmas yra (proc.) Metabolizmo nėra (proc.) Viršūnė 32 (10,6) 8 (25,0) 24 (75,0) Priekinė 49 (16,2) 27 (55,1) 22 (44,9) Priekinė šoninė 29 (9,6) 13 (44,8) 16 (55,2) Apatinė šoninė 43 (14,2) 16 (37,2) 27 (62,8) Apatinė 79 (26,2) 47 (60,0) 32 (40,0) Pertvara 70 (23,2) 12 (17,1) 58 (82,9) Viso 302 (55,0) 123 (40,7) 179 (59,3) Vainikinė arterija Miokardo perfuzijos scintigrafijos tyrimas su 99mTc-MIBI (proc.)
Miokardo metabolizmo tyrimas su 18F-FDG Metabolizmas yra (proc.) Metabolizmo nėra (proc.) Dešinioji 92 (30,5) 52 (56,5) 40 (43,5) Kairioji 148 (49,0) 45 (30,0) 103 (70,0)
Kairiosios apsukinė šaka 62 (20,5) 26 (41,9) 36 (58,1)
Atliktame tyrime vertinant miokardo metabolizmą su 18F-FDG iš 70-ties pacientų 50 proc. (n=35) hibernuojantis miokardas nustatytas ≥2 segmentų, kas atitinka ≥10 proc. viso KS ploto, likusiems 50 proc. (n=35) hibernuojantis miokardas nustatytas <2 segmentuose.
Taip pat atliktu tyrimu buvo siekiama išsiaiškinti, ar išliekančio hibernuojančio miokardo plotas priklauso nuo SRR. Remiantis pateiktu grafiku matoma, jog segmentų su hipoperfuzija ir kaupiančių 18F-FDG skaičius nepriklauso nuo suminio ramybės rodiklio (r=0,1336, p=0,27) (6 pav.).
12.3 Taikytas revaskuliarizacijos metodas po miokardo perfuzijos scintigrafijos tyrimo su 99 Tc-MIBI ir metabolizmo tyrimo su 18F-FDG
Po atlikto miokardo metabolizmo tyrimo su 18F-FDG, nustačius hibernuojantį miokardą ≥2 segmentų, visiems pacientams atlikta revaskuliarizacija. Pacientams, kuriems hibernuojantis miokardas nustatytas <2 segmentuose, didesnei daliai revaskuliarizacija neatlikta, o apie likusius pacientus duomenų nerasta (7 pav.).
0 2 4 6 8 10 12 0 10 20 30 40 50 60 S eg m en tų, k aupi an či ų 18 F -F D G , sk ai či us
Perfuzijos sutrikimas balais
R = 0,1336
6 pav. Segmentų, kaupiančių 18F-FDG, skaičiaus priklausomybė nuo SRR
n=35 n=21 n=14 0% 20% 40% 60% 80% 100% ≥2 segmentai <2 segmentai Nėra duomenų Neatlikta Atlikta
Iš pacientų, kuriems buvo atlikta revaskuliarizacija, dažniausiai atlikta PTVAA, likusiems pacientams – AVAJO (8 pav.).
PTVAA atlikta tiems pacientams, kurių vidutinė KSIF, atlikus 2D echokardiografiją buvo 27,4 ± 9,6 ir AVAJO, kai KSIF – 21,7 ± 8,6 (p=0,1).
Revaskuliarizacija atlikta, kai įvairaus laipsnio perfuzijos sutrikimas vidutiniškai stebėtas 7,7 ± 2,7 segmento/ligoniui (p<0,05) ir 18F-FDG kaupimas stebėtas vidutiniškai 4,9 ± 3,9 segmento/ligoniui (p<0,05). Tiriamiesiems, kuriems nebuvo atlikta revaskuliarizacija, hipoperfuzija buvo stebima vidutiniškai 7,2 ± 4,5 segmento/ligoniui (p<0,05), o 18F-FDG kaupimas stebėtas 5,1 ± 3,9 segmento/ligoniui (p<0,05). Pagal šiuos duomenis galima būtų teigti, kad atlikti revaskuliarizaciją buvo pasirinkta tuomet, kai perfuzijos defektas buvo nustatytas didesniame segmentų skaičiuje, o 18F-FDG kaupimas stebėtas mažesniame segmentų skaičiuje, lyginant su pacientais, kuriems revaskuliarizacija nebuvo atlikta. Tačiau lyginant pacientų grupes, kuriems buvo taikytas intervencinis gydymas ir kuriems netaikytas, negalima teigti, kad esant didesniam perfuzijos sutrikimui ir stebint 18F-FDG kaupimą mažesniame skaičiuje segmentų yra pasirenkamas intervencinis gydymas, kadangi tarp šių grupių nebuvo gauta statistiškai reikšmingo skirtumo (p=0,5).
Pacientams, kuriems buvo atlikta revaskuliarizacija, 71,4 proc. (n=25) revaskuliarizacija buvo atlikta tais pačiais metais kaip MPS tyrimas su 99Tc-MIBI ir metabolizmo tyrimas su 18F-FDG, 17,2 proc. (n=6) po 1 metų, 8,6 proc. (n=3) po 3 metų, 2,8 proc. (n=1) po 5 metų. Pagal šiuo duomenis galima teigti, kad dažniausiai revaskuliarizacija buvo atlikta tais pačiais metais kaip ir tyrimas.
Iš 35 pacientų, kuriems buvo atlikta revaskuliarizacija po MPS tyrimo su 99Tc-MIBI ir metabolizmo tyrimo su 18F-FDG t, 88,6 proc. (n=31) pakartotinė revaskuliarizacija netaikyta, o 11,4 proc. (n=4) taikyta. Iš pacientų, kuriems buvo taikytas pakartotinis gydymas, 50 proc. (n=2) atlikta PTVAA, 25 proc. (n=1) AVAJO ir 25 proc. (n=1) atlikta širdies transplantacija.
57,1% 42,9%
Revaskuliarizacijos metodas PTVAA
AVAJO
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Širdies PET, naudojant 18F-FDG, kartu su MPS su 99mTc-MIBI turi svarbią diagnostinę ir klinikinę reikšmę, vertinant miokardo gyvybingumą bei apsprendžiant revaskuliarizacijos galimybes pacientams, sergantiems išemine kardiomiopatija su ryškia KS disfunkcija.
Srivatsava ir kt. atliktoje studijoje, dalyvaujant 120 pacientų, buvo tiriama miokardo metabolizmo su 18F-FDG kartu su MPS su 99mTc-MIBI ramybėje diagnostinė reikšmė, nustatant miokardo gyvybingumą pacientams, sergantiems IŠL [61]. Tyrimo metu buvo rasti 786 miokardo segmentai su giliu perfuzijos sutrikimu ir dažniausiai stebėti viršūnėje (224 segmentai), priekinėje sienoje (179 segmentai) ir pertvaroje (207 segmentai). Rezultatai parodė, kad didesnę dalį sudarė metaboliškai neaktyvūs, 18F-FDG nekaupiantys segmentai – 432 (55 proc.), o likusią dalį - metaboliškai aktyvūs, 18F-FDG kaupiantys segmentai – 354 (45 proc.). Iš šiame tyrime dalyvavusių pacientų didesniajai daliai - 65 proc. (n=78) taikyta revaskuliarizacija, nes nustatytas hibernuojančio miokardo plotas sudarė ≥7 proc. viso KS ploto, likusiems 35 proc. (n=42) – taikytas konservatyvus gydymas, nes hibernuojančio miokardo plotas sudarė <7 proc. viso KS ploto.
Zhang ir kt. atliktame retrospektyviniame tyrime, dalyvaujant 83 pacientams, sergantiems išemine kardiomiopatija, buvo siekiama išsiaiškinti miokardo metabolizmo su 18F-FDG kartu su MPS su 99mTc-MIBI ramybėje naudą vertinant miokardo gyvybingumą [62]. Iš 1411 segmentų, 637-iuose buvo nustatytas įvairaus laipsnio perfuzijos sutrikimas. Šiame tyrime hibernuojantis miokardas nustatytas didesnėje dalyje segmentų – 338-iuose segmentuose (53,1 proc.), randas - likusiuose 299-iuose segmentuose (46,9 proc.). Kitoje Zhang su kolegomis atliktoje studijoje, analizuota širdies metabolizmo tyrimo su 18F-FDG ir MPS su 99mTc-MIBI diagnostinė reikšmė, apsprendžiant gydymo taktiką ir prognozę, pacientams su persirgtu MI ir ryškia KS disfunkcija [63]. Tyrime dalyvavo 123 pacientai, kurių vidutinė KSIF 35,0 ± 6,0 proc. 58,5 proc. (n=72) pacientų hibernuojantis miokardas nustatytas ≥2 segmentuose, iš kurių revaskuliarizacija atlikta didesnei daliai pacientų – 58,3 proc. (n=42). Net 49 proc. (n=25) pacientų revaskuliarizacija taikyta, nepaisant to, kad hibernuojantis miokardas nustatytas <2 segmentuose.
Dahl ir kt. savo tyrimu siekė išsiaiškinti širdies PET tyrimo diagnostinę ir klinikinę reikšmę, atrenkant pacientus revaskuliarizacijai [64]. Iš tyrime dalyvavusių 161 paciento, 28,0 proc. (n=45) buvo nustatytas hibernuojantis miokardas. Net 80 proc. (n=36) pacientų, buvo taikyta PTVAA arba AVAJO. Šiame tyrime revaskuliarizaciją buvo rekomenduojama atlikti kiek įmanoma anksčiau, po to kai buvo nustatytas perfuzijos ir metabolizmo nesutapimas – hibernuojantis miokardas.
Mūsų retrospektyvinėje studijoje buvo gauti panašūs rezultatai, lyginant su anksčiau minėtų autorių tyrimų duomenimis. Įvertinus MPS su 99mTc-MIBI rezultatus, iš 549 miokardo segmentų gilus miokardo perfuzijos sutrikimas nustatytas 302-iuose segmentuose ir dažniausiai stebėtas apatinėje (79
segmentai) ir priekinėje (49 segmentai) sienose bei pertvaroje (70 segmentų). Gyvybingas išemizuotas miokardas stebėtas 247-iuose segmentuose (45,0 proc.), hibernuojantis miokardas – 123-iuose segmentuose (22,4 proc.), miokardo randas – 179-iuose segmentuose (32,6 proc.). Vertinant miokardo gyvybingumą tik iš segmentų su giliu perfuzijos sutrikimu didesnę dalį sudarė segmentai, nekaupiantys 18F-FDG – 179 (59,3 proc.), mažesnę kaupiantys 18F-FDG - 123 (40,7 proc.) Iš pacientų, kuriems hibernuojantis miokardas buvo nustatytas ≥2 segmentų (atitinka.>10 proc. viso KS ploto) visiems taikyta revaskuliarizacija – 100 proc. (n=35), iš kurių 71,4 proc. (n=25) revaskuliarizacija atlikta, kiek įmanoma anksčiau t.y. tais pačiais metais kaip ir širdies PET tyrimas. Pacientams, kuriems hibernuojantis miokardas buvo nustatytas <2 segmentuose (atitinka <10 proc. viso KS ploto), 60 proc. (n=21) revaskuliarizacija nebuvo atlikta, galimai dėl taikyto konservatyvaus gydymo ar paciento atsisakymo intervenciniam ar chirurginiam gydymui, 40 proc. (n=14) sudarė pacientai apie kurių tolimesnę gydymo taktiką duomenų nebuvo rasta. Iš tokių rezultatų galima spręsti, kad esant giliam perfuzijos sutrikimui yra didelė tikimybė, kad miokardas bus hibernuojantis, o nustatytas hibernuojantis miokardo plotas ≥2 segmentuose gali būti naudojamas kaip kriterijus, atrenkant pacientus revaskuliarizacijai, kurią rekomenduojama atlikti kiek įmanoma anksčiau, po atlikto širdies PET tyrimo.
Nagendran kartu su bendraautoriais savo tyrime lygino du pagrindinius revaskuliarizijos metodus – PTVAA ir AVAJO [60]. Jie nustatė, kad pacientams sergantiems IŠL su ryškia KS disfunkcija dažniau pasirenkama PTVAA, nes iš tyrime dalyvavysių 2925 pacientų, 54,7 proc. (n=1599) buvo atlikta PTVAA, o likusiems 45,3 proc. (n=1326) - AVAJO. Šiame tyrime PTVAA buvo siejama su didesne restenozės rizika, nes iš atrinktų 1436 pacientų, turinčių tuos pačius rizikos veiksnius, net 26,7 proc. pacientų po atliktos PTVAA buvo atlikta pakartotinė PTVAA, o po AVAJO pakartotinė revaskuliarizacija buvo reikalinga tik 5,7 proc. (p<0,001). Musų atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad 57,1 proc. (n=20) pacientų buvo taikytas intervencinis gydymo metodas – PTVAA, likusiems 42,9 proc. (n=15) operacinis – AVAJO. Iš 35 pacientų, kuriems buvo atlikta revaskuliarizacija po MPS tyrimo su 99Tc-MIBI ir metabolizmo tyrimo su 18F-FDG, 88,6 proc. (n=31) pakartotinis intervencinis gydymas netaikytas, 11,4 proc. (n=4) taikytas. Nors mūsų tyrime restenozės rizika po PTVAA nebuvo analizuota, vis dėlto, pagal gautus mūsų tyrimo ir kitų autorių rezultatus, galima pastebėti, kad pacientams, sergantiems išemine kardiomiopatija su ryškia KS disfunkcija dažniau pasirenkama PTVVA. Tai galėtų būti siejama su vyresniu pacientų amžiumi, gretutinėmis ligomis, praeityje atlikta AVAJO ar kita širdies operacija, pacientų noru rinktis mažiau invazyvų gydymo metodą.
14. IŠVADOS
1. Pacientams, sergantiems IŠL su ryškia KS disfunkcija, gilus miokardo perfuzijos sutrikimas, nustatytas 25,3 proc. visų segmentų ir dažniau stebimas priekinėje (16,2 proc.), apatinėje sienoje (26,2 proc.) ir pertvaroje (23,2 proc.). 12,4 proc. visų segmentų gilus perfuzijos sutrikimas nutatytas KVA aprūpinamuose segmentuose.
2. Didelės rizikos pacientams širdies PET tyrimas leidžia tiksliai nustatyti gyvybingą išemizuotą miokardą (45 proc.), hibernuojantį miokardą (22,4 proc.) bei miokardo randą (32,6 proc.) ir nuspręsti dėl revaskuliarizacijos būtinimo. Nustačius hibernuojančio miokardo plotą ≥2 segmentų, revaskuliarizacija buvo taikyta visiems pacientams - 100 proc.
3. Nustačius hibernuojančio miokardo plotą ≥2 segmentų, 57,1 proc. pacientų atlikta PTVVA. Po širdies PET tyrimo pakartotinė revaskuliarizacija atlikta 11,4 proc. pacientų.
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Didelės rizikos pacientams, sergantiems IŠL, kai KSIF <35 proc. rekomenduojama atlikti širdies PET, naudojant 18F-FDG, kad įvertinti miokardo gyvybingumą ir taip išvengti nereikalingos revaskuliarizacijos, kurios atlikimas nesant indikacijų dar labiau pablogintų šių pacientų būklę ir prognozę.
2. Didelės rizikos pacientams, esant KSIF <35 proc. po atlikto širdies PET, naudojant 18F-FDG, vertėtų rinktis mažiau invazyvų revaskuliarizazijos metodą – PTVAA ir gydymą atlikti kaip įmanoma anksčiau po gautų tyrimo rezultatų.
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Ford TJ, Corcoran D, Berry C. Stable coronary syndromes: Pathophysiology, diagnostic advances and therapeutic need. Heart. 2018;104:284–92.
2. Country EU, Profile H. OECD/European Observatory on Health Systems and Policies (2017), Lithuania: Country Health Profile 2017, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels. Prieiga per internetą: http://dx.doi.org/10.1787/888933593665
3. Higienos instituto sveikatos informacijos centras. Statistinių duomenų apie mirties priežastis paieškos priemonė: mirties priežastis pagal amžių. Lietuvos sveikatos statistika. Prieiga per internetą:https://public.tableau.com/profile/mirciuregistras#!/vizhome/Mirtiesprieasipaiekosprie mon/Pradia
4. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M, et al. Heart disease and stroke statistics-2016 update a report from the American Heart Association. Circulation. 2016;133:38–48.
5. Dharmarajan K, Rich MW. Epidemiology, Pathophysiology, and Prognosis of Heart Failure in Older Adults. Heart Fail Clin. 2017;13:417–26.
6. Saour B, Smith B, Yancy CW. Heart Failure and Sudden Cardiac Death. Card Electrophysiol Clin. 2017;9:709–23.
7. Gurunathan S, Ahmed A, Senior R. The Benefits of Revascularization in Chronic Heart Failure. Curr Heart Fail Rep. 2015;12:112–9.
8. Higgins RSD, Kilic A, Tang DG. Surgical Treatment of Heart Failure. Surg Clin North Am. 2017;97:923–46.
9. Bengel FM, Higuchi T, Javadi MS, Lautamäki R. Cardiac Positron Emission Tomography. J Am Coll Cardiol. 2009;54:1–15.
10. Lameka K, Farwell MD, Ichise M. Positron Emission Tomography. Handbook of Clinical Neurology. 2016;135:209–227.
11. Bendriem B, Reed J, McCullough K, Khan MR, Smith AM, Thomas D, et al. The continual innovation of commercial PET/CT solutions in nuclear cardiology: Siemens Healthineers. J Nucl Cardiol. 2018;25:1400–11.
12. Angelidis G, Giamouzis G, Karagiannis G, Butler J, Tsougos I, Valotassiou V, et al. SPECT and PET in ischemic heart failure. Heart Fail Rev. 2017;22:243–61.
13. Al-Lamee RK, Nowbar AN, Francis DP. Percutaneous coronary intervention for stable coronary artery disease. Heart. 2019;105:11–9.
Rev. 2018;26:255–66.
15. Huang D, Cheng YY, Wong YTA, Yung SYA, Tam CCF, Chan KWK, et al. Thrombolysis in myocardial infarction risk score for secondary prevention of recurrent cardiovascular events in a real-world cohort of post-acute myocardial infarction patients. Circ J. 2019;83:809–17.
16. Lisowska A, Makarewicz-Wujec M, Filipiak KJ. Risk factors, prognosis, and secondary prevention of myocardial infarction in young adults in Poland. Kardiol Pol. 2016;74:1148–53. 17. Mal K, Awan I, Shaukat F. Evaluation of Risk Factors Associated with Reinfarction: A
Multicenter Observational Study. Cureus. 2019;11:1-6.
18. Radovanovic D, Maurer L, Bertel O, Witassek F, Urban P, Stauffer JC, et al. Treatment and outcomes of patients with recurrent myocardial infarction: A prospective observational cohort study. J Cardiol. 2016;68:498–503.
19. Bahit MC, Kochar A, Granger CB. Post-Myocardial Infarction Heart Failure. JACC: Heart Failure. 2018;6:179–86.
20. Minicucci MF, Azevedo PS, Polegato BF, Paiva SAR, Zornoff LAM. Heart failure after myocardial infarction: Clinical implications and treatment. Clinical Cardiology. Clin Cardiol. 2011;35:410–4.
21. Inamdar A, Inamdar A. Heart Failure: Diagnosis, Management and Utilization. J Clin Med. 2016;5:1-28.
22. Kobilka B. Lancet Seminar: Cardiovascular Remodelling in Coronary Artery Disease and Heart Failure. Bone. 2012;23:1–7.
23. Kloner RA. Stunned and Hibernating Myocardium: Where Are We Nearly 4 Decades Later? Journal of the American Heart Association. American Heart Association. 2020;9:1-11.
24. Guaricci AI, Bulzis G, Pontone G, Scicchitano P, Carbonara R, Rabbat M, et al. Current interpretation of myocardial stunning. Trends Cardiovasc Med. 2018;28:263–71.
25. Löffler AI, Kramer CM. Myocardial Viability Testing to Guide Coronary Revascularization. Interventional Cardiology Clinics. 2018;7:355–65.
26. Lim SP, Mc Ardle BA, Beanlands RS, Hessian RC. Myocardial viability: It is still alive. Semin Nucl Med. 2014;44:358–74.
27. Tschöpe C, Kherad B, Klein O, Lipp A, Blaschke F, Gutterman D, et al. Cardiac contractility modulation: mechanisms of action in heart failure with reduced ejection fraction and beyond. Eur J Heart Fail. 2019;21:14–22.
28. Patel P, Ivanov A, Ramasubbu K. Myocardial viability and revascularization: Current understanding and future directions. Curr Atheroscler Rep. 2016;18:1–7.
29. Ker WDS, Nunes THP, Nacif MS, Mesquita CT. Practical implications of myocardial viability studies. Arq Bras Cardiol. 2018;110:278–88.
30. Klaeboe LG, Edvardsen T. Echocardiographic assessment of left ventricular systolic function. J Echocardiogr. 2019;17:10–6.
31. Kassab K, Kattoor AJ, Doukky R. Ischemia and Viability Testing in New-Onset Heart Failure. Current Cardiology Reports. Springer. 2020;7:1–14.
32. Harkness A, Ring L, Augustine DX, Oxborough D, Robinson S, Sharma V. Normal reference intervals for cardiac dimensions and function for use in echocardiographic practice: A guideline from the British Society of Echocardiography. Echo Res Pract. 2020;7:1–18.
33. Panza JA, Ellis AM, Al-Khalidi HR, Holly TA, Berman DS, Oh JK, et al. Myocardial Viability and Long-Term Outcomes in Ischemic Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2019;381:739–48. 34. Arrighi JA, Dilsizian V. Multimodality imaging for assessment of myocardial viability: Nuclear,
echocardiography, MR, and CT. Curr Cardiol Rep. 2012;14:234–43.
35. Kossaify A, Bassil E, Kossaify M. Stress Echocardiography: Concept and Criteria, Structure and Steps, Obstacles and Outcomes, Focused Update and Review. Cardiol Res. 2020;11:89–96. 36. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, Kasprzak J, Lancellotti P, Poldermans D, et al.
Stress echocardiography expert consensus statement. Eur J Echocardiogr. 2008;9:415–37. 37. Mangla A, Oliveros E, Williams KA, Kalra DK. Cardiac Imaging in the Diagnosis of Coronary
Artery Disease. Curr Probl Cardiol. 2017;42:316–66.
38. Dorbala S, Ananthasubramaniam K, Armstrong IS, Chareonthaitawee P, DePuey EG, Einstein AJ, et al. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) Myocardial Perfusion Imaging Guidelines: Instrumentation, Acquisition, Processing, and Interpretation. J Nucl Cardiol. 2018;25:1784–846.
39. Beller GA, Heede RC. SPECT imaging for detecting coronary artery disease and determining prognosis by noninvasive assessment of myocardial perfusion and myocardial viability. J Cardiovasc Transl Res. 2011;4:416–24.
40. Yang MF, Keng F, He ZX. Nitrate-augmented myocardial perfusion imaging for assessment of myocardial viability: Recent advances. Nucl Med Commun. 2009;30:415–9.
41. Rasulova N, Nazirova L, Djalalov F, Seydaliev A, Iskandarov F, Kok T, et al. Observed influence of nitroglycerine on myocardial perfusion scintigraphy in patients with multiple vessel coronary artery disease and well-developed collaterals. World J Nucl Med. 2012;11:57.
42. Santos A, Lemos Pereira E. Myocardial Perfusion Imaging - A Technologist’s Guide. Eanm. 2014;54–61.
43. Schiau C, Schiau Șerban, Dudea SM, Manole S. Cardiovascular magnetic resonance: contribution to the exploration of cardiomyopathies. Med Pharm Reports. 2019;92:326.
44. Arai AE. The cardiac magnetic resonance (CMR) approach to assessing myocardial viability. J Nucl Cardiol. 2011;18:1095–102.
