ILGALAIKĖS FIZINIO KRŪVIO PROGRAMOS POVEIKIS PERIFERINIŲ ARTERIJŲ LIGA SERGANTIEMS PACIENTAMS PO KOJŲ ARTERIJŲ NUOSRŪVIO OPERACIJOS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

Edita Jakubsevičienė

ILGALAIKĖS FIZINIO KRŪVIO

PROGRAMOS POVEIKIS PERIFERINIŲ

ARTERIJŲ LIGA SERGANTIEMS

PACIENTAMS PO KOJŲ ARTERIJŲ

NUOSRŪVIO OPERACIJOS

Disertacija rengta 2010–2015 metais Lietuvos sveikatos mokslų universi-tete.

Mokslinis vadovas:

prof. habil. dr. Donatas Antanas Vasiliauskas (Lietuvos sveikatos moks-lų universitetas, biomedicinos mokslai, slauga – 10B)

Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Slaugos mokslo krypties taryboje:

Pirmininkas:

prof. habil. dr. Alfonsas Vainoras (Lietuvos sveikatos mokslų universi-tetas, biomedicinos mokslai, slauga – 10B)

Nariai:

prof. dr. Žaneta Petrulionienė (Vilniaus universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

prof. dr. Vidmantas Alekna (Vilniaus universitetas, biomedicinos moks-lai, slauga – 10B)

prof. dr. Sigitas Urbonavičius (Aarhus universitetas (Danija), biomedi-cinos mokslai, medicina – 06B)

dr. Narseta Mickuvienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, bio-medicinos mokslai, slauga – 10B)

Disertacija ginama viešame Slaugos mokslo krypties tarybos posėdyje 2015 m. birželio 18 d. 11 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kardio-logijos instituto posėdžių salėje.

Adresas: Sukilėlių pr. 17, LT-50161, Kaunas, Lietuva.

LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY

Edita Jakubsevičienė

THE EFFECT OF LONG TERM

PHYSICAL LOAD PROGRAM

ON PATIENTS WITH PERIPHERAL

ARTERY DISEASE AFTER

LOWER LIMB BYPASS SURGERY

Doctoral dissertation Biomedical Sciences, Nursing (10B) Kaunas, 2015 3

Dissertation has been prepared at the Lithuanian University of Health Sciences during the period of 2010–2015.

Scientific Supervisor:

Prof. Dr. Habil. Donatas Antanas Vasiliauskas (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Nursing – 10B)

Dissertation will be defended at the Nursing Research Council of the Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences:

Chairperson:

Prof. Dr. Habil. Alfonsas Vainoras (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Nursing – 10B)

Members:

Prof. Dr. Žaneta Petrulionienė (Vilnius University, Biomedical Scien-ces, Medicine – 06B)

Prof. Dr. Vidmantas Alekna (Vilnius University, Biomedical Sciences, Nursing – 10B)

Prof. Dr. Sigitas Urbonavičius (Aarhus University (Denmark), Biome-dical Sciences, Medicine – 06B)

Dr. Narseta Mickuvienė (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Nursing – 10B)

Dissertation will be defended at the open session of the Nursing Research Council on the 18 of June 2015 at 11 a. m. in the meeting room, Institute of Cardiology at Lithuanian University of Health Sciences.

Address: Sukilėlių 17, LT-50161 Kaunas, Lithuania.

TURINYS

SANTRUMPOS ... 7

ĮVADAS ... 8

1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12

1.1. Periferinių arterijų ligos etiologija, klinikiniai požymiai ir diagnostika ... 12

1.2. Periferinių arterijų ligos rizikos veiksniai ... 14

1.3. Funkcinės būklės blogėjimo mechanizmai ir fizinio krūvio nauda sergant periferinių arterijų liga ... 16

1.4. Periferinių arterijų liga sergančių pacientų gydymo principai ... 19

1.5. Reabilitacijos tikslai ir metodai sergant periferinių arterijų liga ... 21

1.6. Fizinio krūvio poveikis periferinių arterijų liga sergantiems pacientams ... 23

1.7. Fizinio krūvio programos rūšis, intensyvumas ir trukmė sergant periferinių arterijų liga ... 28

1.8. Periferinių arterijų liga sergančių pacientų gyvenimo pilnatvė ir ligos prognozė ... 30

2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA ... 34

2.1. Tiriamųjų imtis ir tyrimo eiga ... 35

2.2. Tyrimo metodai ir metodikos ... 38

2.2.1. Anketiniai duomenys ... 38

2.2.2. Kulkšnies ir žasto indeksas ... 39

2.2.3. Šešių minučių ėjimo testas ... 40

2.2.4. SF-36 klausimynas ... 41

2.2.5. Ilgalaikės fizinio krūvio programos saugumas ... 42

2.3. Poveikio metodikos ... 42

2.3.1. Ilgalaikė fizinio krūvio programa ... 42

2.3.2. Standartinė fizinio krūvio programa, skirta ŠKL sergantiems pacientams ... 43

2.4. Matematinė statistika ... 44

3. REZULTATAI ... 45

3.1. Tiriamasis kontingentas ir klinikiniai jo rodikliai ... 45

3.2. Funkcinė būklė ir periferinė kraujotaka prieš operaciją ... 47

3.3. Funkcinė būklė ir periferinė kraujotaka prieš operaciją, atsižvelgiant į rizikos veiksnius ... 48

3.4. Grupių tiriamųjų funkcinės būklės ir periferinės kraujotakos pokyčiai po 1 mėn. ir 6 mėn. ... 49

3.5. Funkcinės būklės ir periferinės kraujotakos pokyčiai po 6 mėn., atsižvelgiant į rizikos veiksnius ... 52

3.6. Gyvenimo pilnatvė prieš operaciją ... 54

3.7. Gyvenimo pilnatvė prieš operaciją atsižvelgiant į rizikos veiksnius ... 56

3.8. Gyvenimo pilnatvės pokyčiai po 6 mėnesių ... 59 5

3.9. Gyvenimo pilnatvės pokyčiai po 6 mėn., atsižvelgiant į rizikos veiksnius ... 60

3.10. Funkcinės būklės ir periferinės kraujotakos įtaka gyvenimo pilnatvei ... 63

3.11. Ilgalaikės fizinio krūvio programos efektyvumas atsižvelgiant į rizikos veiksnius ... 64

3.12. Funkcinės būklės, periferinės kraujotakos ir gyvenimo pilnatvės pokyčiai po 6 mėn., atsižvelgiant į fizinį aktyvumą namuose ... 66

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 68

IŠVADOS ... 82

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 83

LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 84

AUTORĖS MOKSLINĖ VEIKLA 2010–2014 METAIS ... 95

PUBLIKACIJOS DISERTACIJOS TEMA ... 98

SUMMARY... 125 PRIEDAI ... 148 1 priedas ... 148 2 priedas ... 149 3 priedas ... 150 4 priedas ... 151 5 priedas ... 152 6 priedas ... 155 7 priedas ... 159 8 priedas ... 160 GYVENIMO APRAŠYMAS ... 161 6

SANTRUMPOS

AKS – arterinis kraujospūdis

BC – bendrojo cholesterolio koncentracija CD – cukrinis diabetas

DTL-C – didelio tankio lipoproteinų cholesterolio koncentracija KMI – kūno masės indeksas

KTA – kompiuterinės tomografijos angiografija KŽI – kulkšnies ir žasto indeksas

MRA – magnetinio rezonanso angiografija

MTL-C – mažo tankio lipoproteinų cholesterolio koncentracija P1 – pakinklinė arterijos dalis, esanti virš kelio sąnario PAL – periferinių arterijų liga

PŠAN – protarpinio šlubumo atsiradimo nuotolis PTA – perkutaninė transliuminalinė angioplastika SA – subintiminė angioplastika

SSA – skaitmeninė subtrakcinė angiografija ŠKL – širdies ir kraujagyslių ligos

ŠKS – širdies ir kraujagyslių sistema ŠSD – širdies susitraukimo dažnis TG – trigliceridų koncentracija

TMG – tinkamiausias medicininis gydymas VšĮ – viešoji įstaiga

6MET – 6 minučių ėjimo testas

ĮVADAS

Moksliniais tyrimais apskaičiuota, kad periferinių arterijų liga (PAL) nustatyta 10 proc. pasaulio gyventojų. Žmonėms, vyresniems nei 70 metų, tikimybė susirgti PAL padidėja iki 15–20 proc. [122]. Pagal diagnozavimo dažnumą PAL užima trečią vietą širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) struk-tūroje, pirmąsias vietas užleidžia išeminės širdies ir galvos smegenų krauja-gyslių ligoms [6, 111]. Svarbu pastebėti, kad PAL yra sisteminės ateroskle-rozės fondas. Todėl pacientams, sergantiems PAL, didėja tikimybė susirgti ŠKL bei labai padidėja mirštamumo rizika. Remiantis dauguma perspekty-viųjų ir kohortinių tyrimų nustatyta, kad PAL sergantiems pacientams gresia 6 kartus didesnė rizika numirti nuo ŠKL, nei nesergantiems PAL [122]. Apžvelgus atliktus tyrimus svarbu pabrėžti, kad PAL pagreitina funkcinės būklės blogėjimą [98], gali sukelti negalią bei biopsichosocialinių funkcijų sutrikimus [52]. PAL paplitimas ir aukšti pacientų mirštamumo rodikliai didėja, tačiau šios ligos diagnostika ir profilaktika vis dar per mažai vertinama ir valdoma. Remiantis 2013 m. E. Mašanauskienės klinikinio tyrimo rezultatais, tyrimo metu PAL nustatyta 44,8 proc. pacientų, sirgusių ŠKL, net 87,7 proc. iš jų liga diagnozuota pirmą kartą [86]. Taigi galima pastebėti, kad Lietuvoje PAL diagnostikai ir gydymui skiriamas per mažas dėmesys. Lietuvoje PAL sergančių pacientų, kuriems buvo atliktos chirur-ginės intervencijos, reabilitacijos etapiškumas netinkamai įgyvendinamas praktikoje. Gydančių gydytojų abejingumas reabilitacijos sistemai neskatina pacientų pasirinkti reabilitacijos, todėl antrojo etapo reabilitacija retai skiriama. Taip pat nėra poveikio priemonių tęstinumo, mažėja pacientų paskata keisti gyvenseną.

Fizinio krūvio programa yra sudėtinė sergančių PAL pacientų reabili-tacijos dalis [52, 152], todėl kartu su rizikos veiksnių modifikavimu pakei-čia PAL sergančių pacientų klinikinę eigą. Pagrindiniai šios programos uždaviniai: pagerinti periferinę ligonio kraujotaką, fizinį pajėgumą, užkirsti kelią arba sumažinti fizinę negalią bei sumažinti ŠKL riziką [52]. Atliekant literatūros apžvalgą pavyko rasti tik du klinikinius tyrimus [16, 83], kuriuo-se mokslininkai įvertino pacientų, kuriems atliktos kojų rekonstrukcinės operacijos, fizinio krūvio programos veiksmingumą. Tačiau minėtuose tyri-muose fizinio krūvio programos buvo pradėtos taikyti 4–6 savaitę po rekonstrukcinės kojų operacijos. Taip pat šių tyrimų tyrėjai [16, 83] taikė skirtingas fizinio krūvio programas ir nevertino jų saugumo. Nebuvo nustatyta ir fizinio krūvio poveikio trukmė, jau pabaigus reabilitaciją. Neaišku, kokią įtaką turi rizikos veiksniai pacientų, kuriems atliktos kojų rekonstrukcinės operacijos, periferinei kraujotakai, funkcinės būklės

gavimui bei gyvenimo pilnatvei. Iki šiol minėtiems pacientams buvo tai-komos fizinio krūvio programos pagal standartinę programą, skirtą ŠKL ser-gantiems žmonėms. Iškyla klausimas, ar ši programa iš tiesų yra veiksminga ir saugi kojų rekonstrukcines operacijas turėjusiems pacientams. Norėdami garantuoti reabilitacijos tęstinumą, daug mokslininkų rekomenduoja namų fizinio aktyvumo programas [36, 93, 99], tačiau šių programų efektyvumas ir saugumas nebuvo įvertintas pacientams, kuriems atliktos kojų rekonst-rukcinės operacijos.

Planuojant šį darbą, atsižvelgta, kad yra akivaizdi būtinybė sudaryti ir į klinikinę praktiką įdiegti fizinio krūvio programas stacionaruose po operacijos, reabilitacijos stacionaruose bei garantuoti jos tęstinumą namuose pacientams, kuriems atliktos kojų arterijos nuosrūvio sudarymo operacijos. Būtina įvertinti ilgalaikės fizinio krūvio programos, kaip sudėtinės PAL sergančių pacientų, kuriems atliktos rekonstrukcinės operacijos, gydymo dalies veiksmingumą ir jo poveikį objektyvizuoti vertinant periferinės pa-ciento kraujotakos, funkcinės būklės ir gyvenimo pilnatvės pokyčius.

Darbo tikslas

Įvertinti periferinių arterijų liga sergančių pacientų, kuriems atliktos kojų nuosrūvio operacijos, ilgalaikės fizinio krūvio programos veiksmin-gumą ir sauveiksmin-gumą.

Darbo uždaviniai

1. Įvertinti ilgalaikės fizinio krūvio programos poveikį pacientų periferinės kraujotakos ir funkcinės būklės atsikūrimui bei gyve-nimo pilnatvės pokyčiams.

2. Nustatyti rizikos veiksnių įtaką periferinei kraujotakai, funkcinei būklei ir gyvenimo pilnatvei prieš operaciją ir po atliktos kojų nuosrūvio operacijos.

3. Įvertinti ilgalaikės fizinio krūvio programos saugumą pacientams, kuriems atliktos kojų nuosrūvio operacijos.

Ginamieji teiginiai

1. Ilgalaikė fizinio krūvio programa yra veiksminga ir saugi pacien-tams, kuriems atliktos kojų arterijų nuosrūvio operacijos.

2. Pagrindiniai periferinių arterijų ligos rizikos veiksniai turi įtaką kojų periferinės kraujotakos atsikūrimui ir funkcinės paciento būklės atsigavimui bei gyvenimo pilnatvei.

Mokslinio darbo naujumas ir aktualumas

• Nustatyta, kad periferinių arterijų liga sergantiems pacientams ilgalaikis fizinis krūvis yra veiksmingas ir saugus. Jį taikant skatinama periferinė kraujotaka, gerėja funkcinė pacientų būklė ir gyvenimo pilnatvė.

• Periferinių arterijų liga sergantiems pacientams, kuriems atliktos kojų nuosrūvio sudarymo operacijos, parengta individualizuota namų fizinio aktyvumo programa. Ją naudojant skatinama pacientų motyvacija išlikti fiziškai aktyviems. Pildomi fizinio aktyvumo die-nynai ir jų pildymo kontrolė padeda įgyvendinti grįžtamojo ryšio principą.

• Įvertintas ilgalaikės (šešių mėnesių) fizinio krūvio programos veiksmingumas sergantiems periferinių arterijų liga pacientams, kuriems sudaryti kojų arterijos nuosrūviai. Prieš ir po arterijų nuosrūvio operacijų nustatyta periferinių arterijų ligos rizikos veiksnių įtaka periferinės kraujotakos sutrikimams, funkcinei ligo-nio būklei, jo gyvenimo pilnatvei.

Praktinė darbo reikšmė

Įrodytas ilgalaikės fizinio krūvio programos veismingumas periferinių arterijų liga sergantiems pacientams, kuriems atliktos kojų nuosrūvio suda-rymo operacijos. Šis įrodymas svarbus ne tik reabilitacijos srities specia-listams, bet ir gydytojams kraujagyslių chirurgams, kurie skatins pacientams po chirurginės intervencijos ir I reabilitacijos etapo skirti II reabilitacijos etapą. Sudarytos ilgalaikės fizinio krūvio programos, nuolatos taikomos chirurgijos skyriuose, reabilitacijos stacionaruose bei namuose, bus ypač naudingos kineziterapeutams. Šios fizinio krūvio programos padės kinezi-terapeutams sudaryti individualias fizinio krūvio programas, atsižvelgiant į pagrindinius rizikos veiksnius, galinčius turėti įtakos funkcinei paciento būklei, periferinės kraujotakos atsikūrimui ir gyvenimo pilnatvei.

Asmeninis indėlis

Darbo autorė sudarė šešių mėnesių ilgalaikę fizinio krūvio programą, atsižvelgdama į fizinio krūvio rekomendacijas, skirtas periferinių arterijų liga sergantiems pacientams. Ši fizinio krūvio programa buvo įdiegta Lietu-vos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) ligoninės Kauno klinikų Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikos, Kraujagyslių chirurgijos sky-riuje. Programa pateikta kineziterapeutams bei buvo rengiami jų mokymai. LSMU ligoninės Kauno klinikų filialo Viršužiglio reabilitacijos ligoninėje,

„Draugystės“ ir „Dainavos“ sanatorijose buvo įdiegta fizinio krūvio progra-ma. Ši programa pateikta kineziterapeutams bei buvo rengiami jų mokymai. Darbo autorė sudarė tiriamųjų anketas, vertino funkcinės jų būklės ir perife-rinės kraujotakos atsikūrimą, gyvenimo pilnatvės pokyčius bei rizikos veiks-nius šešių mėnesių laikotarpiu. Gautus tyrimo duomenis analizavo ir api-bendrino taikydama statistinius metodus.

1.

LITERATŪROS APŽVALGA

klinikiniai požymiai ir diagnostika

Periferinių arterijų liga (PAL) – tai sisteminė kraujagyslių pažaida, api-manti smegenų, vidaus organų (išskyrus širdies) ir kojų kraujotakos basei-nus. Nustatyta, kad sergant PAL, dažniausiai pažeidžiamos kojų kraujagys-lės [55]. Pabrėžiama, kad PAL yra lėtai progresuojanti liga, kuri atsiranda per daug metų ir dažniausiai plinta nediagnozuota [112]. Ankstyvomis PAL stadijomis dauguma žmonių nejaučia jokių šiai ligai būdingų simptomų, tačiau aterosklerozė – pagrindinė PAL priežastis – jau būna prasidėjusi. Aterosklerozės procesą labiausiai lemia arterijos sienelės struktūrų, ypač endotelio, būklė. Dėl tam tikrų veiksnių (dislipidemijos, rūkymo, hiperten-zijos, cukrinio diabeto (CD)) sutrikus endotelio vientisumui ir funkcijai, prasideda kraujo monocitų, T limfocitų, lipoproteinų prilipimas prie pažeis-to endotelio ir jų judėjimas į vidinį arterijos sluoksnį [106, 146]. Dažniausiai esant pradinėms aterosklerozės stadijoms, pažeidžiamos stambiosios ir vidu-tinio didumo arterijos: aorta, klubo ir šlauninė arterijos [11]. Vėliau procesai išplinta į pakinklinę ir blauzdos arterijas. Ligos pradžioje susiaurėja arba užanka tik tam tikra arterijos atkarpa, kuria kraujas kolateralėmis apteka ir vėl patenka į pagrindinį arterijos kamieną [12]. Nustatyta, kad PAL atsirasti skatina degeneracinės ligos, displaziniai pokyčiai, kraujagyslių uždegimai (reumatoidinis artritas, sisteminė raudonoji vilkligė ir kt.), trombozė bei trombinės embolijos [11].

PAL pagrindinis klinikinės raiškos simptomas yra protarpinis šlubumas (cliaudicatio intermittens) – tai kojos skausmas arba kitokie nemalonūs pojūčiai, atsirandantys einant (ypač einant greitai arba įkalne) ir mažėjantys arba visai išnykstantys pailsėjus. Tačiau tik 10−15 proc. pacientų atsiranda protarpinio šlubumo simptomų. Šį diskomfortą sukeliantys požymiai rodo sumažėjusį kojų raumenų aprūpinimą krauju ir dirbančių raumenų per mažą aprūpinimą deguonimi [106]. Teigiama, kad išsamiai apklausus pacientą ir remiantis minėtu simptomu (blauzdų, rečiau šlaunų ar sėdmenų skausmu, atsirandančiu einant) galima diagnozuoti kojų arterinės kraujotakos sutriki-mą [11]. Ligai sunkėjant, nuotolis, kurį žmogus gali nueiti nejausdamas skausmo, trumpėja. Priežastis – siaurėjant ir ankant vis ilgesnėms arterijų dalims, mažėja veikiančių kolateralinių šakų, todėl prastėja kraujotakos aktyvumas. Kartu mažėja raumenų masė, raumenų jėga ir ištvermė bei blo-gėja funkcinė jų būklė [103]. Ilgainiui atsiranda nuolatiniai skausmai, sustiprėjantys naktį. Nuolatinių skausmų ir nekrozės (gangrenos) stadijos

kvalifikuojamos kaip kritinė išemija. Nurodoma, kad daugiau kaip 50 proc. tiriamųjų PAL iš pradžių yra besimptomės formos [52], kuri vėliau pasireiš-kia įvairia simptomatika: protarpiniu šlubumu, kojos ramybės skausmais arba kojos audinių nekroziniais pokyčiais.

Ligonių, sergančių PAL, arterijų būklei ištirti dažniausiai naudojami invaziniai ir neinvaziniai instrumentiniai tyrimo metodai. Invaziniai tyrimo metodai: skaitmeninė subtrakcinė angiografija (SSA), magnetinio rezonanso angiografija (MRA), kompiuterinė tomografija, kompiuterinės tomografijos angiografija (KTA). Šiais tyrimais galima įvertinti anatominę kraujagyslių struktūrą ir nustatyti kraujotakos sutrikimus [162]. Dažniausiai taikoma SSA, paremta fluoroskopiniu kontrasto tekmės arterijos spindžiu, jo stebėji-mu ir tolesniu skaitmeninių vaizdų apdorojistebėji-mu. Šiuo metodu galima diagno-zuoti arterijų pažeidimo ilgį ir išplitimą, parinkti tinkamą gydymo metodą ir taktiką [4]. MRA metu sukuriami magnetinio rezonanso signalo intensyvu-mo skirtumai tarp stovinčių ir judančių audinių protonų. Stovinčių audinių (t. y. fono) signalas yra nuslopinamas, o paliekamas ir išryškinamas tik aukštas ,,tekančio kraujo signalas“ – taip gaunamas vaizdas, kuriame mato-mos tik kraujagyslių struktūros [4]. Nurodoma, kad KTA rodo ne tik arterijų spindį, bet ir aplinkines audinių struktūras [27].

Iš neinvazinių tyrimo metodų dažniausiai taikomi – nykščio indeksas, kulkšnies indeksas arba kulkšnies ir žasto indeksas (KŽI), lazerio doplerio fluksometrija, reografija, dvigubo skenavimo echoskopija. Šie metodai labai svarbūs pasirenkant patį tinkamiausią gydymo metodą, padeda prognozuoti ligos baigtį, nustatyti funkcinę kraujotakos būklę bei kojos išemijos stadiją [11]. Daugiausia klinikinėje praktikoje ir per mokslinius tyrimus vartojamas KŽI, kuris nustatomas doplerio aparatu [1]. Šis paprastas, neinvazinis ir nebrangus diagnostikos metodas naudojamas nustatyti PAL [159]. Nusta-tyta, kad KŽI jautriai reaguoja į arterinės kraujotakos pokyčius ir yra tiesio-giai susijęs su klinikiniais požymiais. Jau 1950 m. buvo aprašytas KŽI vartojimas, nustatant kojų arterijų ligą [1]. Vėliau buvo įrodyta, kad KŽI yra kraujagyslių aterosklerozės žymuo ir gali būti prognozinis širdies ir krau-jagyslių įvykių žymuo bei funkcijos sutrikimo nustatymo žymuo net ir tada, kai PAL simptomų nenustatoma [37, 96]. Pagal kulkšnies sistolinį kraujo-spūdį nustatomas galūnės kraujotakos nepakankamumo laipsnis. Indekso norma yra 1,0–1,1. Jei indeksas < 0,9–0,85, vertinama, kad arterinė kraujo-taka sumažėjusi dėl užakimo proceso. Indekso sumažėjimas ≤ 0,5 rodo kritinę kojos išemiją [1]. Asmenys, kurių KŽI yra 1,4 arba didesnis, turi padidėjusį širdies kraujagyslių įvykių dažnį [45] ir pablogėjusią gyvenimo pilnatvę [5]. Daugelis autorių KŽI naudoja pacientų, kuriems atliktos rekonstrukcinės arterijų operacijos [16, 83] ir endovaskulinės intervencijos [21, 70, 89], gydymo veiksmingumui įvertinti.

1.2. Periferinių arterijų ligos rizikos veiksniai

Literatūroje pabrėžiama, kad aterosklerozinės PAL atsiradimas yra daugiaveiksnis procesas, apimantis modifikuojamus ir nemodifikuojamus ri-zikos veiksnius. Dauguma autorių nurodo šiuos pagrindinius modifikuoja-mus rizikos veiksnius – rūkymas, CD, dislipidemija ir hipertenzija. Autoriai nurodo galimus rizikos veiksnius, turinčius įtakos atsirasti PAL – nutukimą, hiperhomocisteinemiją ir padidėjusią didelio jautrumo C reaktyviojo baltymo koncentraciją (djCRB). Iš nemodifikuojamų rizikos veiksnių išski-riami amžius ir lytis.

Rūkymas. Pagrindinis ir svarbiausias rizikos veiksnys, sergant PAL,

yra rūkymas. Neseniai atliktos metaanalizės duomenys patvirtina, jog yra ryšys tarp aktyvaus rūkymo ir PAL. Tačiau pabrėžiama, kad šis ryšys yra silpnesnis tarp buvusių rūkalių [82]. Tikslus mechanizmas, kuriuo rūkymas skatina aterosklerozę, nėra visiškai aiškus. Manoma, kad cheminės medžia-gos, esančios tabako dūmuose, žaloja kraujagyslių sienelių endotelio ląste-les. Tai didina lipidų pralaidumą ir skatina riebalinių medžiagų susidary-mą – siaurina arterijos spindį ir mažina pratekamo kraujo kiekį [161]. PAL sergantiems rūkaliams labai padidėja amputacijų, pooperacinių komplika-cijų ir mirštamumo rizika. Tačiau PAL sergantiems pacientams, kurie nerū-kė vienus metus, buvo mažesnė mirštamumo ir kojų amputacijų rizika, palyginti su rūkančiais pacientais [13]. Todėl labai svarbu PAL sergantiems pacientams surengti kursus apie rūkymo žalą ir rekomenduoti mesti rūkymą.

Cukrinis diabetas. Nurodoma, kad CD ir rūkymas yra svarbiausi

rizi-kos veiksniai, lemiantys PAL atsiradimą ir plitimą [137]. Epidemiologiniai tyrimai parodė, kad CD sergantiems ligoniams PAL rizika padidėja 2–4 kar-tus [101]. Nustatyta, kad CD sergantiems pacientams 12–20 proc. dažniau nustatoma PAL [35]. Pacientų sergančių CD, PAL gerokai agresyvesnė, nulemianti didelę galūnių amputacijos riziką [158]. 5–10 proc. PAL sergan-čių pacientų turi 1 tipo CD ir 90–95 proc. turi 2 tipo CD [137].

Nutukimas ir dislipidemija. Pastaraisiais dešimtmečiais visame

pasau-lyje daugėja nutukusių žmonių. Didėjant nutukimui, daugėja ir sergamumas su nutukimu susijusiomis ligomis – širdies ir kraujagyslių, CD ir metaboli-niu sindromu [29, 61]. Nurodoma, kad nutukimas taip pat susijęs su dislipi-demija, kartu skatina PAL atsiradimą ir plitimą. Dažniausiai dislipidemija yra vienas pagrindinių PAL rizikos veiksnių. Jau prieš 150 m. ateroskle-rozės pažeistose kraujagyslėse nustačius cholesterolio, įrodytas ryšys tarp aterosklerozės ir lipidų [131]. Tyrimai patvirtina mažo tankio lipoproteinų cholesterolio (MTL-C) koncentracijos padidėjimo reikšmę ankstyvajam ate-rosklerozės atsiradimui [67]. Taigi MTL-C kiekio mažinimas yra pagrin-dinis antilipidinio gydymos tikslas, siekiant išvengti ŠKL rizikos [50]. Pagal

naujausias Europos kardiologų draugijos gaires, PAL sergantiems pacien-tams rekomenduojama MTL-C sumažinti iki < 2,5 mmol/l [148]. Taip pat PAL atsiradimui didelę reikšmę turi padidėjęs trigliceridų ir sumažėjęs di-delio tankio cholesterolio lipoproteinų koncentracijos (DTL-C) kiekis krau-jyje [137]. Taigi galima daryti prielaidą, kad ankstyvas lipidų apykaitos sutrikimo diagnozavimas ir koregavimas apsaugo nuo PAL atsiradimo.

Hipertenzija. Hipertenzija yra susijusi su PAL, tačiau ryšys silpnesnis,

palyginti su smegenų kraujotakos ir širdies vainikinių arterijų ligomis [58].

Hiperhomocisteinemija. Hiperhomocisteinemija – tai homocisteino

koncentracijos kraujo plazmoje padidėjimas, kuris laikomas rizikos veiks-niu, skatinančiu aterosklerozę ir kraujagyslių, ypač širdies, smegenų ir periferinės kraujotakos sutrikimus bei ligas [48]. Hoogeveenas ir kt. nustatė, kad homocisteinų 5 mikromolių litre (µmol/l) perteklius kraujyje net 44 proc. didina riziką susirgti PAL [57]. Taip pat nurodoma, kad hiperho-mocisteinemija lemia PAL sunkėjimą [147]. Nustatyta, kad hiperhomoci-steinemija diagnozuojama 42 proc. pacientų, sergančių galvos smegenų kraujagyslių ligomis, 28 proc. – periferinių kraujagyslių, ir 32 proc. – vaini-kinių arterijų ateroskleroze [154].

Padidėjusi didelio jautrumo C reaktyviojo baltymo koncentracija

(djCRB). Tyrimais nustatytas djCRB rodo mažo aktyvumo kraujagyslių

už-degimą. Šio uždegimo padariniai yra aterosklerozinės plokštelės susidary-mas kraujagyslėse. Ištyrus šį djCRB galima prognozuoti širdies vainikinių kraujagyslių ligų, insulto, periferinių kraujagyslių ligų ir 2 tipo CD eigą. Padidėjęs djCRB sisteminio uždegimo serologinis žymuo yra susijęs su PAL. Verta paminėti – Ridkerio ir kt. autorių tyrimo metu nustatyta, kad didžiausia CRB koncentracija kraujyje buvo tų PAL sergančių pacientų, kuriems buvo skirtas intervencinis gydymas. Tačiau pacientams, kuriems diagnozuota mažesnė CRB koncentracija, nustatyta lengva PAL stadija [130].

Amžius. Surinkta daug duomenų, rodančių, kai PAL paplitimas

tiesio-giai didėja metams bėgant. Vyresnių kaip 70 metų žmonių sergamumo PAL dažnis ypač didėja [122]. Nacionalinė sveikatos ir maisto tyrimo tarnyba (angl. The National Health and Nutritional Exsamination Survey) JAV pa-teikė didelės apimties tyrimo, kuriuose dalyvavo 2174 asmenys, rezultatus. Mokslinio darbo išvadose pabrėžiama, kad PAL paplitimas, jei KŽI ≤ 0,90, vyresnio amžiaus žmonėms dažnėja nuo 2,5 proc. (50–59 m. grupė) iki 14,5 proc. (> 70 m. grupė) [134].

Lytis. Kojų arterijų liga yra dažniau stebima vyrams nei moterims

(santykis 1:1 ir 2:1) [111]. Atliktas didelės apimties tyrimo REACH (angl. Reduction of Athero-thrombosis for Continued Health) registras [105]. Šiame tyrime dalyvavo 2228 pacientai, sergantys PAL. Nustatyta, kad

rų amžiaus vidurkis buvo 3,3 metais didesnis nei vyrų, taip pat skyrėsi kai kurie moterų ir vyrų rizikos veiksniai. Tyrime dalyvavo 31,5 proc. moterų, ir 68,4 proc. vyrų. Didesnė dalis moterų nei vyrų sirgo CD (p < 0,001), hipertenzija (p < 0,0001), turėjo padidėjusį cholesterolio kiekį (p < 0,0001) bei trigliceridų kiekį (p < 0,01). Taip pat svarbu pabrėžti, kad rūkančių moterų buvo mažiau nei vyrų (p < 0,0001).

1.3. Funkcinės būklės blogėjimo mechanizmai ir fizinio krūvio nauda sergant periferinių arterijų liga

Nurodoma, kad PAL sergančių pacientų sumažėjusį fizinį pajėgumą lemia sudėtiniai mechanizmai. Į patofiziologininį PAL procesą įeina ate-rosklerozė, lemianti pablogėjusią ėjimo funkciją. Patofiziologiniai procesai apima – arterijų užakimą, endotelio disfunkciją, pakitusį griaučių raumenų fenotipą, įskaitant mitochondrijų disfunkciją bei uždegiminio proceso akty-vaciją, lemiančią funkcinę PAL sergančio asmens būklę [52]. Tokiu atveju adekvatus fizinis krūvis gali keisti šiuos patofiziologinius vyksmus. Pato-fiziologinių procesų ir fizinio krūvio poveikio sąsajos pagal Hamburgą pa-teiktos 1.3.1 lentelėje.

1.3.1 lentelė. Periferinių arterijų liga sergančių pacientų patofiziologinis mechanizmas ir fizinio krūvio poveikis

Patofiziologiniai

procesai Funkcinis rezultatas Fizinio krūvio poveikis Arterijų užakimas Pablogėjusi kraujotaka Padidina kolateralinį

tekėjimą Endotelio disfunkcija Sumažėjusi kraujagyslių funkcija

Padidėjęs arterijų standumas Pablogėjusi kraujotaka

Pablogėjusi arterijų rekonstrukcija Padidėjusi uždegiminė aktyvacija

Pagerina azoto oksido nulemtą vazodilataciją

Mitochondrijų disfunkcija

Sumažėjusi energijos gamyba Sumažėjęs deguonies vartojimas Sumažėjusi griaučių raumenų masė

Gerina mitochondrijų aktyvumą

Uždegimo žymenų

padidėjimas Padidėjęs aterosklerozės progresavimas Mažina uždegimo žymenų kiekį Pagal Hamburgą ir kt., 2011 [52].

Arterijų užakimas. Sumažėjusį funkcinį žmogaus pajėgumą, sergant

PAL, dažniausiai lemia pablogėjusi kraujotaka dėl arterijų užakimo, esant aterosklerozinei stenozei. Neabejojama, kad kraujagyslių sienelių pažeidi-mas, sukeltas stabilių aterosklerozinių plokštelių, esant sumažėjusiam KŽI, yra veiksnys, lemiantis PAL sergančio žmogaus funkcinius sutrikimus [31]. Daugelyje tyrimų nurodoma, kad sergant PAL funkcinių sutrikimų patofi-ziologija ir šių sutrikimų sumažinimas, naudojant fizinį krūvį, yra daug sudėtingesnis klausimas.

Duomenys apie PAL sergančio žmogaus ryšį su arterijų obstrukcijos sunkumo laipsniu ir funkcine būkle yra prieštaringi. Daugelis mokslininkų [59, 80, 94] tyrimų metu nurodė, kad PAL sergančių žmonių KŽI ir nueitas nuotolis yra susiję. Tačiau kiti autoriai [7, 42, 116, 118, 144] nustatė silp-nesnį ryšį tarp PAL sergančių žmonių KŽI ir funkcinių parametrų. Jie teigia, kad hemodinamikos rodikliai negali apibūdinti funkcinės PAL sergančių pacientų būklės. Atliktas tyrimas 133 pacientų, kuriems buvo nustatytas pro-tarpinis šlubumas. Šių pacientų nueitas nuotolis buvo trumpesnis, atsižvel-giant į metabolinio sindromo komponentų skaičių. Visų grupių KŽI panašus [42]. Panašius rezultatus paskelbė Amonh-Tonto ir kt.: ištyrę 114 pacientų, jie konstatavo, kad KŽI nebuvo nepriklausomas veiksnys, įvertinantis nueitą nuotolį [7]. Atliktoje 33 klinikinių tyrimų apžvalgoje, į kurią įtraukti 1237 PAL sergantys pacientai, prieita prie išvados, kad padidėjęs KŽI kojų revaskuliarizacijos operacijos nebuvo tiesiogiai susijęs su pagerėjusia funk-cine pacientų būkle [116]. Panašūs rezultatai nustatyti per klinikinį tyrimą, kurio metu sergančių PAL pacientų blauzdos kraujotaka buvo įvertinta MRA. Nustatyta, kad tiriamųjų hemodinamika buvo šiek tiek susijusi su nueinamu nuotoliu [8]. Remiantis tyrimu, kurio metu vertinti 676 sveiki ir sergantys PAL žmonės, nustatyta, kad pakitęs KŽI buvo ėjimo sumažėjimo po 2 metų ryškesnis požymis [98]. Galima teigti, kad sergant PAL, be klinikinių ligos požymių, yra dar papildomi veiksniai, lemiantys funkcijų sutrikimo atsiradimą.

Manoma, kad PAL sergančių ligonių, kuriems atliktos rekonstrukcinės operacijos, pagerėjusi periferinė kraujotaka turėtų lemti fizinio krūvio pakėlimą ir kartu teigiamą jo poveikį. Tyrimų, atliktų su arterijų nepakanka-mumą turinčiais gyvūnais, duomenys rodo, kad fiziniai pratimai pagerina periferinių arterijų aprūpinimą deguonimi [127]. Užakus arterijoms į kraujo-takos atsikūrimą įsitraukia sudėtingi procesai, lemiantys naujų kraujagyslių susidarimą [135]. Audinio išemija skatina augimo veiksnių atsiradimą mažai krauju aprūpintame raumenyje, kraujagyslių endotelio augimo veiksnių bei hipoksiją sukeliantį veiksnį – visa tai lemia naujų kraujagyslių susidarymą [119]. Tyrimuose su žiurkėmis nustatyta, kad užakus šlauninei arterijai, fiziniai pratimai skatina kolateralinės kraujotakos pagerėjimą [127].

kus tyrimų su žmonėmis nėra įrodymų, kad fizinis krūvis lemia periferinės kraujotakos pagerėjimą. Lundgrenas ir kt. autoriai [83] palygino PAL sergančių pacientų chirurginę revaskuliarizaciją su fizinių pratimų treniruo-tėmis. Praėjus 13 mėnesių po fizinių pratimų šių tiriamųjų blauzdos kraujo-takos pokytis nebuvo susijęs su nueinamu nuotoliu. Panašių rezultatų pasiekė Bo‘as ir kt. autoriai: po 12 mėnesių vertinant intervencinės (taikoma fizinio krūvio programa) ir kontrolinės (netaikoma fizinio krūvio programa) grupių KŽI nebuvo nustatyta reikšmingų pokyčių [21]. Keliolika veiksnių gali paaiškinti esamą prieštaravimą tarp tyrimų, atliktų su gyvūnais ir žmonėmis. Pacientai, sergantys PAL, dažniausiai turi kelias, su kraujotaka susijusias ligas, galinčias lėtinti tinkamą kolateralinės kraujotakos susida-rymą. Endotelio disfunkcija gali slopinti kraujospūdžio į kraujagyslių siene-les sukeltą kraujagyslių persitvarkymą [153]. Apibendrinant literatūros duomenis, galima teigti – tyrimai, atlikti su PAL sergančiais pacientais, rodo, kad anatominis pagerėjusios kraujotakos modelis nepaaiškina teigia-mo fizinio krūvio poveikio.

Endotelio disfunkcija. Literatūroje nurodoma, kad normali

kraujagys-lių funkcija priklauso nuo nepažeisto endotelio, lemiančio apsauginius kraujagyslių veiksnius, įskaitant ir azoto oksidą, reikalingą kraujotakos reguliavimui arterijose. Sergant PAL, sumažėjęs azoto oksido pasisavinimas griaučių raumenų mikrocirkuliacijoje mažina kraujotakos atsaką į išemiją ir gali sutrikdyti kraujotakos pagerėjimą fizinio krūvio metu [47]. Kaip ir vainikinėse arterijose, endotelio disfunkcija taip pat gali lemti periferinės kraujotakos kraujagyslių susitraukimą ir riboti plečiamųjų kraujagyslių atsa-ką, fizinio krūvio metu sutrikdantį kraujotaką. Payvandi ir kt. [121], atlikę 111 PAL sergančių pacientų tyrimus, nustatė, kad aukštesnio lygio fizinis krūvis kasdieniame gyvenime yra reikšmingai ir tiesiogiai susijęs su geres-niu žasto arterijos išsiplėtimu. Panašius rezultatus pateikė ir kt. autoriai: sveikiems sportininkams po intensyvaus treniravimosi laikotarpio nustatyta pagerėjęs reikšmingesnis kraujagyslių išsiplėtimas, palyginti su pradiniais rezultatais [155]. Šie duomenys patvirtina funkcinės būklės ir kraujagyslių funkcijos ryšį. Atsitiktinės atrankos tyrimo metu nustatyta, kad fizinis krūvis, atliekamas naudojant bėgtakį, palyginti su įprastiniu PAL gydymu, padidino žasto arterijų išsiplėtimą ir atitinkamai pagerino endotelio funkciją [91]. Sutrikusi endotelio funkcija rodo didesnę širdies ir kraujagyslių įvykių riziką PAL sergantiems pacientams, todėl fizinių pratimų nulemtas krauja-gyslių funkcijos pagerėjimas gali sumažinti šią riziką.

Mitochondrijų disfunkcija. Nurodoma, kad kraujagyslių užakimas

sukelia žalingus padarinius PAL sergančių žmonių griaučių raumenims. Svarbu, kad metabolinė disfunkcija griaučių raumenų lygmeniu lemia susilpnėjusią kraujotaką ir mažina funkcinę būklę. Protarpinė išemija ir ypač

nejudra keičia PAL sergančių pacientų griaučių raumenų fenotipą. Radiolo-giniai tyrimai rodo akimis matomus blauzdos raumenų pokyčius, sumažė-jusią raumenų apimtį, padidėjusį riebalinio audinio tūrį, sumažėjusias 1 tipo skaidulas bei sumažėjusį kapiliarų tankį [15, 52, 104]. Pakitusi PAL sergančių pacientų griaučių raumenų energetika susijusi su mitochondrijų disfunkcija [124]. Pakitusi mitochondrijų funkcija gali sutrikdyti griaučių raumens deguonies panaudojimą bei pagreitinti endotelio pažeidimą [18]. Fizinis krūvis gali pagerinti griaučių raumens metabolizmą ir mitochondrijų funkciją. Svarbu pastebėti, kad pacientams, sergantiems PAL, fizinių pra-timų treniruotės atkuria karnitinų apykaitą, siejamą su pagerėjusiu ėjimu bėgtakiu [53].

Uždegimo žymenų padidėjimas. Įrodyta, kad lėtinis kraujagyslių

sienelių uždegimas dalyvauja aterosklerozės procese. Sisteminiai uždegimo žymenys, įskaitant C reaktyvųjį baltymą ir tirpią tarpląstelinės sąveikos adhezijos molekulę, didina sirgimo PAL riziką [126]. Uždegimas gali pa-greitinti PAL sergančių ligonių funkcijos sutrikimą, turi įtakos ateroskle-rozinių plokštelių susidarymui ir griaučių raumenų pažeidimui atsirasti [19]. McDermottas ir kt. autoriai [95] tyrime vertino sąsajas tarp paciento funkcijos ir uždegimo žymenų, esant PAL. Tyrimo duomenimis, tiek dides-ni uždegimo žymenų lygmenys, tiek C reaktyviojo baltymo padidėjimas yra fizinio pajėgumo sumažėjimo žymenys asmenims, sergantiems PAL. Nurodoma, kad fizinis aktyvumas, slopindamas uždegimo aktyvaciją, gali turėti teigiamą poveikį PAL sergantiems pacientams. Epidemiologinių tyri-mų duomenimis, kuriuos sudarė 42 tyrimai, išvadose nurodoma, kad mažiau uždegimo žymenų turi asmenys, reguliariai užsiimantys fizine veikla, palyginti su tais, kuriems būdinga nejudra [65].

1.4. Periferinių arterijų liga sergančių pacientų gydymo principai

PAL sergančių pacientų gydymą sudaro: konservatyvusis, endovaskuli-nis arba chirurgiendovaskuli-nis (operaciendovaskuli-nis) gydymas [113, 143]. Anksti diagnozavus PAL, dažniausiai protarpinio šlubumo stadijos (R. Fontaine‘o IIA–IIB stadijos), sėkmingai taikomas konservatyvusis arterijų gydymas. Šis gydymas sustabdo ligos progresavimą ir užkerta kelią komplikacijoms, t. y. mažina ligos pasireiškimo simptomus: gerina funkcinę būklę ir didina fizinį pajėgumą. Konservatyvusis gydymas skiriamas 15–25 proc. ligonių [11]. Šį gydymą sudaro rizikos veiksnių koregavimas, fizinis krūvis ir vaistai. Koreguojami pagrindiniai rizikos veiksniai: rūkymas, dislipidemija, CD ir padidėjęs arterinis kraujospūdis (AKS). Atliktoje metaanalizėje, apiman-čioje 1200 dalyvių, kuriems buvo nustatyta PAL, įrodyta, kad fiziniu krūviu

įmanoma sumažinti PAL simptomus, atkurti funkcinę pacientų būklę ir padidinti fizinį pajėgumą. Fizinio krūvio taikymas padėjo reikšmingai pagerinti ėjimo trukmę, padidinti nueinamą nuotolį 50–200 proc. [157]. Literatūroje diskutuojama dėl PAL gydymo vaistais. Dauguma autorių reko-menduoja skirti ŠKL rizikai sumažinti: lipidus mažinančių vaistų, siekiant tikslinio cholesterolio < 4,5 mmol/l, antihipertenzinių vaistų, siekiant tiksli-nio AKS < 140/90 mm Hg, koreguoti cukraus kiekį kraujyje, skirti antiagre-gantų ir medikamentų, gerinančių periferinę kraujotaką [52].

Nurodoma, kad pacientams, kuriems konservatyvusis gydymas jau neveiksmingas, ligai sunkėjant, PAL simptomai gali nulemti negalią, nedar-bingumą, pablogėjusią gyvenimo pilnatvę ir net kojų amputacijas. Tokiais atvejais, taip pat diagnozavus pagal R. Fontaine‘o III ar IV stadijos išemiją, dažniausiai taikomi rekonstrukciniai metodai [54]. Pastaraisiais metais įvyko didelių PAL gydymo pokyčių. Anksčiau aterosklerozinis arterijų užakimas buvo koreguojamas tik chirurginiu būdu, t. y. atliekama kateterinė trombektomija ir embolektomija bei jungties sudarymo operacija. Dabar aterosklerozės sukeltą užakimą galima pašalinti perkutanine transliumi-naline angioplastika (PTA), trombolize, endovaskuline trombabsorbcija, lazerine angioplastika, rotacine abliacija, subintimine angioplastika (SA), endovaskuliniu stentavimu, endoprotezavimu ir kt. [2].

Planuojant chirurginį gydymą atliekami tyrimai, padedantys vizuali-zuoti arterijų spindžio susiaurėjimus ir užsikimšimus. Atsižvelgiant į rezul-tatus, pasirenkama, ar ligonis bus gydomas tradiciniu būdu, taikant rekonstruojamąją arterijų operaciją (nuosrūvio sudarymo operaciją), ar endovaskuliniais metodais – PTA arba SA ir kt. Tačiau labiausiai iš endovaskulinės chirurgijos metodų paplitusi PTA, kai kraujotaka atnauji-nama išplėtus susiaurėjusį arba užsikimšusį arterijos segmentą specialiu balionu. Šio metodo privalumas – balioninį kateterį galima parengti įvertinus pažeidimo morfologiją ir arterijos skersmenį. Naudojami 2,5–10 mm skersmens ir 20–100 mm ilgio PTA balionėliai. Jie, atsižvelgiant į arterijos skersmenį, susiaurėjimo vietoje išplečiami tam tikru spaudimu. SA – tai mažai invazinis gydymo metodas, kai specialiomis priemonėmis ir be operacinio pjūvio atkuriama kraujotaka [2, 3]. Daugelyje Europos šalių SA metodas sėkmingai taikomas PAL gydyti, ypač jis naudojamas esant užakusiai paviršinei arterijai, nes užakimas dažnai būna ilgas ir sunkiai įveikiamas įprastine PTA [102]. Teigiama, kad SA yra saugus ir mažai komplikacijų sukeliantis gydymo būdas [2].

Naujų galimybių atvėrė arterijų rekonstrukcinės operacijos, kai šalia užakusios arterijos sudaroma nauja kraujagyslė. Šios operacijos aktualios ligoniams, kuriems neveiksmingas konservatyvusis gydymas ir negalimas endovaskulinis gydymas. Nurodoma, kad sudarant nuosrūvį, gali būti

naudojama tiek paties ligonio (autologinė) vena, tiek kraujagysliniai sintetiniai protezai [11]. Endovaskulinės revaskuliarizacijos galimybės didėja, tačiau arterijos nuosrūvio sudarymo operacija vis dar yra paviršinės šlauninės arterijos užakimo gydymo aukso standartas. Norint atkurti kraujotaką, kai paviršinė šlauninė arterija yra visiškai užakusi, arterijos nuosrūvio sudarymo operacija dažnai pasirenkama kaip mažos rizikos operacija, garantuojanti gerą kojos kraujotaką [39].

1.5. Reabilitacijos tikslai ir metodai sergant periferinių arterijų liga

Reabilitacija įvairiose šalyse organizuojama atsižvelgiant į socialines ir ekonomines sąlygas, sveikatos apsaugos sistemos ir socialinio draudimo būklę [68].

Skiriami trys reabilitacijos etapai:

1. Ūminės arba paūmėjusios ligos gydymas ligoninėje arba ambula-toriškai (I etapas).

2. Reabilitacija specializuotoje stacionarinėje gydymo įstaigoje (II eta-pas).

3. Ambulatorinė reabilitacija (II, III etapai) [68].

Lietuvoje PAL sergantiems pacientams I reabilitacijos etapas taikomas, jei yra atliktas endovaskulinis gydymas, pvz.: atlikta PTA, arba SA. Tačiau I ir II reabilitacijos etapai priklauso pacientams, kuriems atlikus operacinį arterijų gydymą šalia užakusios arterijos sudaroma nauja kraujagyslė. Taigi pagal Tarptautinį ligų kodą Z95.8 (kitas širdies ar kraujagyslių implantatas arba transplantatas) skiriamas II reabilitacijos etapas.

Nagrinėdami mokslo literatūrą, duomenų apie PAL sergančių bei paty-rusių pacientų rekonstrukcines operacijas reabilitacijos efektyvumą nerado-me. Atlikta daug ir plačiai aprašančių fizinės reabilitacijos (angl. exercise rehabilitation) veiksmingumą tyrimų [52]. Fizinė reabilitacija – tai vienas svarbiausių daugelio ligų gydymo etapas. Juo siekiama grąžinti gyvenimo pilnatvę fizine, emocine ir socialine prasmėmis: nurodoma, kad fizinė reabilitacija yra rekomenduojama kaip konservatyviojo gydymo metodas pacientams, sergantiems PAL. Jos metu valdomi rizikos veiksniai, sudaro-mos individualios fizinio krūvio prograsudaro-mos [52, 111]. Vykdant fizinę reabi-litacijos programą, vertinamas fizinis pajėgumas, jį mažinančios priežastys, nustatomas fizinio krūvio poreikis [25]. Teigiama, kad fizinis pajėgumas susijęs su širdies ir kraujotakos sistemos adekvatumu aprūpinti organizmą deguonimi fizinio krūvio metu. Jis priklauso nuo hemodinamikos, metaboli-nių ir periferinės kraujotakos veiksmetaboli-nių, taip pat turi reikšmės fizinis pajėgu-mas, amžius, svoris, lytis ir kiti veiksniai [68]. Nurodoma, kad PAL

čių pacientų fiziniam pajėgumui ir gydymo veiksmingumui įvertinti daž-niausiai atliekamas 6 minučių ėjimo testas (6MET) arba bėgtakio fizinio krūvio mėginys, vertinant taip pat naudojamas lygiu paviršiumi nueito nuotolio matavimas ir ergometrinis dviračio testas.

Šešių minučių ėjimo testas (6MET). Šis testas yra populiariausias, nes

standartizuotas ir patvirtintas lėtinių ir funkciją sutrikdančių ligų funkcijoms įvertinti. Testo metu pamatuojamas per šešias minutes didžiausiu toleruoja-mu tempu kietu, lygiu paviršiumi paciento nueitas nuotolis metrais. Testas stabdomas atsiradus stipriam dusuliui, skausmui, bendram viso kūno silpnu-mui. Tyrimas atliekamas remiantis standartiniu protokolu [32] – koridoriuje pažymimas ėjimo nuotolis ir chronometru matuojama ėjimo trukmė. 6MET atspindi paciento fizinio pajėgumo lygį kasdieniame gyvenime [92].

Fizinio krūvio mėginys bėgtakiu. Šis fizinio krūvio mėginys, nors ir

mažiau fiziologiškas už 6MET, tačiau naudojamas kaip labiausiai paplitusi funkcinio įvertinimo priemonė pacientams, sergantiems PAL. Bėgtakis turi standartizuotą protokolą, pagal kurį didinamas greitis ir pakrypimo laipsnis. Šiuo fiziniu krūvio mėginiu galima įvertinti fizinį pajėgumą, maksimalų širdies susitraukimo dažnį (ŠSD), fizinio krūvio netoleravimo priežastis (miokardo išemiją, ritmo sutrikimus, hipertenziją) ir, žinoma, gydymo ir reabilitacijos veiksmingumą. Testavimo būdai gali būti įvairūs, tačiau dažniausiai pradedama nuo horizontalios takelio padėties, nuolatiniu greičiu, 3,2 km/val., kas 2 min. takelio pakrypimo laipsnį didinant 2 proc. Jei neatsiranda protarpinio šlubumo požymių, maksimali fizinio testo trukmė yra 30 min., o pasvirimo kampas nuo 10–12 proc. [110].

Lygiu paviršiumi nueito nuotolio matavimas. Šio tyrimo metu

vertinamas nuotolis, nueitas lygiu paviršiumi, kol kojų skausmai priverčia sustoti. Tai pamatinis klinikinis tyrimas, nors jo charakteristikos mažai standartizuotos, atliekamas PAL sergantiems pacientams. Atliekant šį tyri-mą nereikia specialių priemonių. Jis labai paprastas, tačiau informatyvus, leidžia įvertinti fizinį pacientų pajėgumą kasdieniame gyvenime. Ėjimo metodiką kontroliuoja pacientas, laisvai pasirinkdamas patogų ėjimo greitį, kuris atspindi tuo metu esamą bioenergetinį darbingumą. Tyrimo metu pacientas yra prižiūrimas kineziterapeuto arba sveikatos priežiūros specia-listo, galinčio įvertinti ir stebėti paciento būklę [25].

Ergometrinis dviračio testas (veloergometrija). Sergantiems PAL

pa-cientams ergometrinis dviračio testas parenkamas siekiant sumažinti griu-vimų riziką, atsižvelgiant į didelį svorį (nutukimo atveju) arba jei sutrikimai riboja vaikščiojimą (ortopedinės arba neurologinės ligos) [151].

1.6. Fizinio krūvio poveikis periferinių arterijų liga sergantiems pacientams

Nurodoma, kad fizinis krūvis – tai viena iš labiausiai paplitusių kinezi-terapijos rūšių, taikomų sprendžiant visus keturis pagrindinius medicinos uždavinius: gydymą, reabilitaciją, ligų profilaktiką ir sveikatos stiprinimą. Fiziniu krūviu atkuriamas fizinis pajėgumas, atnaujinami profesinės bei darbinės veiklos įgūdžiai, stiprinamas pasitikėjimas savo jėgomis ir savaran-kiškumas [68]. Pirmasis klinikinis tyrimas atliktas 1966 m. Jis paskelbė teigiamą fizinio krūvio poveikį PAL sergantiems asmenims [74]. Jau 2000 m. išleistose Transatlantinės draugijos sutarimo (angl. Trans-Atlantic Inter-Society Consensus – TASC) darbo grupės rekomendacijose pabrėžiama fizinio krūvio svarba ir būtinybė visiems PAL sergantiems pacientams [33]. Nuo tada vis daugiau atliekama tyrimų, įrodančių teigiamą fizinio krūvio poveikį PAL sergantiems pacientams. Daugybė mokslinių tyrimų nustatė, jog PAL sergantiems pacientams fizinis krūvis gali palengvinti sukeliamus simptomus (ilginti ėjimo trukmę iki skausmo pradžios ir didžiausio skaus-mo), pagerinti fizinį pajėgumą ir krūvio pakėlimą (padidinti per šešias minutes nueinamą nuotolį), pagerinti gyvenimo pilnatvę, raumenų funkciją, didinti medžiagų apykaitos reakcijas, mažinti sergamumo ir mirtingumo riziką, taip pat turi tendenciją pagerinti PAL sergančių pacientų prognozę [20, 22, 24, 91, 103, 116].

Remiantis Amerikos ir Europos kardiologų draugijų išleistomis reko-mendacijomis, PAL sergantiems pacientams rekomenduojamas fizinis krū-vis – kaip kompleksinis sudėtinio gydymo metodas [54, 148]. Gargas su kolegomis nustatė, kad fiziškai aktyvių PAL sergančių pacientų yra geresnė fizinė būklė, todėl liga nesunkėja. Atlikto tyrimo metu pacientai buvo stebimi 4 metus. Tyrėjai kasmet atliko objektyvius testus, kurie atskleidė fizinį pacientų pajėgumą. Išvadose tyrėjai pateikė kasdienio fizinio aktyvu-mo rekomendacijas pacientams, sergantiems PAL: lipti laiptais, užuot važia-vus liftu, mažus nuotolius įveikti pėsčiomis, o ne automobiliu [45]. PAL sergantiems pacientams, kuriems nustatytas protarpinis šlubumas, fizinis krūvis rekomenduojamas kaip pirmasis gydymo metodas, kurio įrodymų lygmuo atitinka I klasės A lygį (angl. I Class, Level of Evidence A) [9, 55, 111]. Fizinio krūvio veiksmingumas buvo įrodytas ir PAL sergantiems pacientams, tačiau neturintiems protarpinio šlubumo simptomų [90]. 2006 m. atliktas pirmasis tyrimas, kuris tyrinėjo PAL sergančių pacientų mirtingumo rodiklius. Gargas ir kt. autoriai klinikinio tyrimo išvadose pateikė, kad PAL sergantiems pacientams, kurie buvo aktyvūs kiekvieną dieną, nustatyta statistiškai mažesnė mirtingumo rizika ir mirštamumo nuo ŠKL rodiklis nei neaktyvių pacientų [46]. Atlikta nemažai tyrimų PAL

sergantiems pacientams, kuriems fizinis krūvis taikytas kaip atskiras gydymo metodas. Palygintas endovaskulinio gydymo ir chirurginio gydymo veismingumas [89, 107, 140]. Reabilitacijos įstaigose taip pat taikoma fizi-nio krūvio programa buvo lyginama su savarankišku treniravimusi namuose, neprižiūrint specialistui (angl. unsupervised training) [43, 63, 109]. PAL sergančių pacientų fizinio krūvio poveikis palygintas su kitais gydymo metodais (1.6.1 lentelė).

1.6.1 lentelė. Periferinių arterijų liga sergančių pacientų fizinio krūvio poveikis, palyginti su kitais gydymo metodais

Autorius

(metai) Tiriamasis kontingentas _{I grupė} Poveikio metodai _{II grupė} Rezultatai

Kakkos ir kt.

(2005) [63] PAL ir protarpinis šlubumas, jei paviršinės šlauninės arterijos užakimas ≥ 6 cm

Fizinis krūvio programa 3 × 60 min./sav., 6 mėn., naudojant bėgtakį

Rekomenduojamas fizinis akty-vumas 45 min./d., ėjimas iki stip-raus skausmo atsiradimo kojose

I grupė reikšmingai pagerino PŠAN, nueitą nuotolį bei KŽI, palyginti su II grupe Nicolai ir kt.

(2010) [109] PAL II stadija pagal R. Fontaine’ą Fizinis krūvio programa 3 × 30 min./sav., 6 mėn., naudojant bėgtakį

Žodinės ir rašytinės rekomendacijos, fizinis aktyvumas 3 k./d. iki stipraus skausmo kojose

I grupė reikšmingai pagerino nueitą nuotolį, gyvenimo pilnatvę bei ėjimo klausimyno rezultatus, palyginti su II grupe

Gardneris ir kt. (2011) [43]

PAL ir protarpinis šlubumas Fizinio krūvio programa 3 × sav., 3 mėn., naudojant bėgtakį

Fizinis krūvis namų aplinkoje 3 × sav., 12 sav.,trukmės ėjimo programa iki maksimalaus skausmo kojose

I ir II grupių pacientų funkcinė būklė pagerėjo panašiai

Murphy ir kt.

(2012) [107] PAL ir protarpinis šlubumas, esant aortos–klubinės arterijos užakimui

Fizinio krūvio programa

3 × 1 val./sav., 26 sav. TMG + angioplastika I grupė reikšmingai pagerino nueitą nuotolį, palyginti su II grupe

Mazari ir kt.

(2011) [89] PAL ir protarpinis šlubumas, esant šlauninės–pakinklinės arterijos užakimui

Fizinio krūvio programa 3 × sav., 12 sav., ėjimo terapija

TMG + angioplastika I grupė reikšmingai pagerino periferinę kraujotaką, palyginti su II grupe Spronkas ir

kt. (2009) [140]

PAL ir protarpinis šlubumas Fizinio krūvio programa 2 × sav., 24 sav., naudojant bėgtakį

TMG + angioplastika Reikšmingų pokyčių tarp grupių nenustatyta, abiejų grupių tiriamųjų funkcinė būklė bei gyvenimo pilnatvė pagerėjo panašiai

PAL – periferinių arterijų liga, PŠAN – protarpinio šlubumo atsiradimo nuotolis, KŽI – kulkšnies ir žasto indeksas, TMG – tinkamiausias medicininis gydymas.

Analizuodami 1.6.1 lentelėje pateiktus duomenis galime teigti, kad PAL sergantiems pacientams, kuriems nustatytas protarpinis šlubumas, reabili-tacijos įstaigose taikoma fizinio krūvio programa yra viena iš reikšmin-giausių gydymo priemonių, kurios teigiamas poveikis išlieka ilgiausiai, įver-tinus ilgalaikio stebėjimo rezultatus.

Tačiau remiantis 2011 m. Amerikos kardiologų draugijos ir Amerikos širdies asociacijos (ACC/AHA) gairėmis [132], pacientams, kuriems yra neveiksmingas konservatyvusis gydymas ir nustatyta PAL III–IV stadijos, atliekamos rekonstrukcinės operacijos. Tad neaišku, ar fizinis krūvis yra toks pats veiksmingas, kai chirurginiu būdu atkurta periferinė kraujotaka. Atlikę išsamią mokslo straipsnių paiešką priėjome prie išvados, kad fizinio krūvio poveikis pacientams po rekonstrukcinių operacijų yra mažai analizuotas. Tik du klinikiniai tyrimai vertino fizinio krūvio poveikį PAL sergantiems pacientams, kuriems atliktos arterijos nuosrūvio sudarymo operacijos [16, 83]. Daugiau rasta klinikinių tyrimų, kurių metu įvertinamas fizinio krūvio poveikis po endovaskulinio gydymo [21, 70, 89]. Minėti tyrimai ir fizinio krūvio poveikis PAL sergantiems pacientams, kuriems atliktos kojų rekonstrukcinės operacijos, pateikta 1.6.2 lentelėje.

1.6.2 lentelė. Fizinio krūvio poveikis periferinių arterijų liga sergantiems pacientams po rekonstrukcinių operacijų

Autorius

(metai) Tiriamasis kontingentas _{I grupė} Poveikio metodai _{II grupė} Rezultatai

Kruidenieris ir kt. (2011) [70]

PAL I–IV stadijos pagal Rutherfordą, planinis endovaskulinis gydymas

TMG + angioplastika TMG + angioplastika + fizinio

krūvio programa II grupės tiriamiesiems reikšmingai pagerėjo funkcinė būklė, palyginti su I grupe Mazari ir kt.

(2012) [89] PAL ir protarpinis šlubumas, esant šlauninės ir pakinklinės arterijų

užakimui

TMG + angioplastika TMG + angioplastika + fizinio

krūvio programa Abiejų grupių tiriamųjų reikšmingai pagerėjo funkcinė būklė, periferinė kraujotaka bei gyvenimo pilnatvė Bo’as ir kt.

(2013) [21] PAL II stadija pagal Fontaine’ą, ir protarpinis šlubumas po PTA

TMG + angioplastika TMG + angioplastika + fizinio

krūvio programa II grupės tiriamųjų reikšmingai pagerėjo funkcinė būklė bei gyvenimo pilnatvė, palyginti su I grupe

Lungrenas ir kt. (1989) [83]

PAL ir protarpinis šlubumas po arterijos nuosrūvio sudarymo operacijos

TMG + chirurginis

gydymas TMG + chirurginis gydymas + fizinio krūvio programa II grupės tiriamųjų reikšmingai pagerėjo funkcinė būklė, palyginti su I grupe Badgeris ir

kt. (2007) [16]

PAL ir protarpinis šlubumas po arterijos nuosrūvio sudarymo operacijos

TMG + chirurginis

gydymas TMG + chirurginis gydymas + fizinio krūvio programa II grupės tiriamųjų reikšmin-gai pagerėjo funkcinė būklė bei periferinė kraujotaka, palyginti su I grupe PAL – periferinių arterijų liga, TMG – tinkamiausias medicinis gydymas, PTA – perkutaninė transliuminalinė angioplastika.

Išanalizavę penkių klinikinių tyrimų duomenis, galime konstatuoti, kad po rekonstrukcinių operacijų pagerėjusi kraujotaka sudaro galimybes padidinti fizinį aktyvumą ir kartu pagerinti bendrą funkcinę būklę. Todėl fizinio krūvio programa yra veiksminga pooperaciniu laikotarpiu, nes padeda atkurti funkcinę paciento būklę, periferinę kraujotaką ir gyvenimo pilnatvę.

1.7. Fizinio krūvio programos rūšis, intensyvumas ir trukmė sergant periferinių arterijų liga

Literatūroje nurodomos pagrindinės dvi fizinių pratimų rūšys: izoto-niniai pratimai ir izometriniai pratimai. Atliekant izotoninius pratimus kei-čiasi raumenų ilgis, bet nesikeičia tonusas. Tai dinaminiai fiziniai pratimai, kurių metu ritmiškai juda visas kūnas, rankos ir kojos, pvz.: ėjimas, bėgimas, plaukimas, važiavimas dviračiu, šokiai ir kt. Toks raumenų darbas didina deguonies poreikį kraujyje ir yra vadinamas aerobiniu. Dirbančių raumenų kraujagyslės išsiplečia, o nedirbančių – susitraukia. Ritmiški susi-traukimai dinaminių pratimų metu tiesiogiai didina krūvį širdies ir krau-jagyslių sistemai (ŠKS). Atliekant dinaminius pratimus padidėjęs aktyvių raumenų deguonies poreikis patenkinamas dėl padidėjusio šių raumenų kraujagyslių pralaidumo ir širdies minutinio tūrio bei kraujo persiskirstymo dėl simpatinės sistemos sukeltos vazokonstrikcijos nedirbančiuose raumeny-se ir vidaus organuoraumeny-se. Pratimams intensyvėjant ir išlaikant adekvatų darbo krūvį, į darbą įtraukiama vis daugiau raumenų masės [72].

Atliekant izometrinius pratimus didėja raumenų tonusas, bet nesikeičia ilgis. Tai statiniai didelės įtampos pratimai, kurių metu raumenys susitrau-kia, tačiau nejuda sąnariai, pvz.: sunkių daiktų kėlimas ir laikymas, pasipriešinimo pratimai ir kt. Kitaip nei dinaminių pratimų metu, kai spaudimas raumenyse padidėja tik laikinai, darant statinius pratimus vidinis raumenų spaudimas padidėja ryškiai. Vidinis spaudimas raumenyse labai padidėja statinės kontrakcijos metu ir yra perduodamas raumenų kraujagys-lėms, todėl dėl pablogėjusio kraujagyslių pralaidumo raumenų kraujotaka sumažėja. Tokie pratimai vadinami anaerobiniais [72].

Daugelis mokslininkų PAL sergantiems pacientams ėjimo terapiją nau-dojo kaip pagrindinę arba pamatinę fizinio krūvio taikymo rūšį. Fizinis krūvis, taikant ėjimo terapiją, daugiau pagerina fizinį pajėgumą nei įvairios arba pakaitinės treniruotės, įskaitant ir važiavimą dviračiu bei pasiprieši-nimo pratimus [51]. Tokius rezultatus iš dalies galime paaiškinti tuo, kad ėjimas yra automatizuočiausias judėjimo įgūdis, paprasta, pasiekiama bei mėgstama pacientų fizinio aktyvumo forma [68]. Ėjimo terapija gerina

jotaką, kvėpavimą ir medžiagų apykaitą bei stiprina kojų raumenis. Nuro-doma, kad ėjimo terapija padeda grąžinti normalų ėjimo stereotipą ir lavina laikyseną [68]. Tačiau Treatas-Jacobsonas ir kt. mokslininkai PAL sergan-tiems pacientams, turintiems lėtinę kojų išemiją, jaučiantiems nuolatinius kojų skausmus, negalintiems atlaikyti fizinio krūvio kojoms, rekomendavo fizinio krūvio programą. Į ją įeina ergometrinis dviratis rankoms, gerinantis funkcinę būklę, panašiai kaip ir bėgtakis [149].

Fiziniam pajėgumui turi įtakos ir raumenų masė, kuri reikalinga atliekant užduotį. Tad raumenų atrofija, stebima senėjant, sunkina PAL sergančių pacientų klinikinę eigą ir mažina fizinį pacientų pajėgumą [51]. PAL sergantiems pacientams raumenų atrofija išryškėja ir pooperaciniu laikotarpiu, kai pacientas pernelyg ilgai laiko praleidžia gulėdamas [16]. Taigi labai svarbu stiprinti kojų raumenis ir atkurti funkcinę jų būklę. Todėl daugelis mokslininkų PAL sergantiems pacientams taikė tam tikras trenira-vimo priemones, stiprinančias kojų raumenis. Buvo taikomi dinaminiai pratimai kojoms [83], fizinio krūvio programa, naudojant bėgtakį [16, 43, 63, 140], jėgos treniruotės kojoms [156].

Fizinio krūvio trukmė yra labai svarbus veiksnys, lemiantis treniravi-mosi rezultatus. Nustatyta, kad daugiausia mitochondrijų raumenyse padau-gėja fizinio krūvio, trunkančio 20–60 min., metu. PAL sergantys pacientai, eidami 30 min. ir ilgiau, pasiekia didesnių fizinio toleravimo rezultatų nei pacientai, einantys trumpiau kaip 30 min. Jeigu pacientai, sergantys PAL, turi ribotas nepertraukiamo ėjimo galimybes (5–12 min.), jiems rekomen-duojama pailsėti iki skausmas išnyks ir toliau pratęsti ėjimą su poilsio pertraukėlėmis [51]. Svarbu paminėti, kad fizinis aktyvumas gerina gliuko-zės kiekio kraujyje reguliavimą, būtiną neveikliems (pasyviems) asmenims. Deja, šis procesas gana trumpalaikis ir trunka maždaug 48 valandas po fizinio krūvio [129]. Taigi padidėjęs jautrumas insulinui baigiasi esant ilgiems intervalams tarp fizinių treniruočių. Tad fizinio krūvio programos, atliekamos 5 dienas per savaitę, yra labai rekomenduojamos. Kitas labai svarbus veiksnys, norint pasiekti rezultatų, yra fizinio krūvio programos trukmė. Didesnį fizinio krūvio pakilimą galima pasiekti per tris mėnesius, pradėjus atlikti fizinio krūvio programą. Remiantis metaanalizės duome-nimis, ilgiau nei 6 mėnesius taikant fizinio krūvio programą, pasiekiamas didesnis fizinio krūvio pakilimas, mažiau nei 6 mėnesius atliekant programą [44]. Taigi labai svarbu, kad pacientai fizinio krūvio programą vertintų kaip gyvensenos modelį, padedantį išlaikyti padidėjusį judrumą.

1.8. Periferinių arterijų liga sergančių pacientų gyvenimo pilnatvė ir ligos prognozė

Literatūroje nurodoma daug duomenų apie gyvenimo pilnatvės poky-čius sergant PAL. Gyvenimo pilnatvė yra plati samprata, apimanti asmens fizinės sveikatos ir psichologinę būklę, nepriklausomybę, socialinius ryšius bei aplinką. Tyrimų metu dažniausiai vertinami fizinės ir psichikos gyve-nimo pilnatvės aspektai. Fizinės sveikatos vertinimas apima žmogaus siekį atlikti kasdienius veiksmus, bendrą sveikatą ir ligų simptomų sukeliamą diskomfortą. Psichikos sveikata apima protinį pajėgumą, gyvybingumą, emocijas ir socialines funkcijas [62]. Išsamus PAL sergančių pacientų gyvenimo pilnatvės vertinimas leidžia plačiau vertinti daugelio veiksnių visumą, lemiančią pacientų gyvenimo pilnatvę.

Gyvenimo pilnatvė vertinama atliekant klinikinius tyrimus, per kuriuos vartojami klausimynai – objektyvios gyvenimo pilnatvės vertinimo priemo-nės. Vartojami tiek bendriniai, tiek savitieji klausimynai. Įvertinus gyveni-mo pilnatvę, galima nustatyti, kuri sritis yra pažeidžiamiausia. Daugelis mokslininkų nustatė, kad sergant PAL daugiausia sumažėja fizinės sveikatos rodikliai – judumas (mobilumas), savarankiškumas, energingumas ir fizinis aktyvumas kasdieniame gyvenime [64]. Sutrikęs ėjimas lemia keletą svarbių klinikinių padarinių. Pacientus, sergančius PAL, dažniausiai vargina kojų skausmai, bloginantys gyvenimo pilnatvę, apima depresija [128, 138, 142]. Svarbus tikslas gydant pacientus, sergančius PAL, yra sumažinti jų simpto-mus ir pagerinti gyvenimo pilnatvę [31, 59]. Gyvenimo pilnatvės klausi-mynai plačiai vartojami klinikinių tyrimų metu, siekiant įvertinti veiksmin-giausią PAL sergančių pacientų gydymo būdą [16, 21, 49, 70, 89].

PAL sergantiems pacientams klinikinių tyrimų metu dažniausiai patei-kiamas SF-36 klausimynas (angl. Medical Outcomes Study Short Form – 36) [16, 21, 49, 70, 89]. Šio klausimyno privalumas – jis bendrinis, t. y. turi psichometrines A asmens klausimyno savybes: pagal tinkamumą, patikimu-mą ir jautrupatikimu-mą. SF-36 klausimyne yra 36 klausimai, kuriuos sudaro 8 sritys, vertinančios tam tikrus gyvenimo pilnatvės aspektus: fizines veiklas, fizinius vaidmenis, kūno skausmą, bendrą sveikatą, gyvybingumą, sociali-nes veiklas, emocinius vaidmenis ir psichikos sveikatą. Trumpoji šio klausi-myno forma pateikta SF-12 klausimyne (angl. Short Form 12-item questionnaire). Ji taip pat dažnai vartojama tiriant PAL sergančius pacien-tus. Klausimyne pateikta 12 klausimų, kuriuos sudaro taip pat visos 8 sritys, vertinamos SF-36 klausimyne. Šios sritys apima fizinės ir psichikos sveika-tos saitus. Šis klausimynas yra paprastesnė klausimyno SF-36 versija, todėl dažniau vartojama klinikinėje praktikoje [88].

Kitas bendrinis klausimynas, vartojamas PAL sergančių pacientų gyve-nimo pilnatvei vertinti – Europos gyvenimo kokybės grupės sudarytas tarptautinis EQ-5D klausimynas (angl. EuroQoL Five Dimensions) [56]. Šis klausimynas yra mažiau objektyvus, jį sudaro penki klausimai. Pacientas sutrikimo sunkumą vertina penkiais sveikatos aspektais – judėjimo, apsitar-navimo, įprastinės veiklos, skausmo ir depresijos. Antrąją klausimyno dalį sudaro bendroji sveikatos vertinimo skalė. Joje pacientai pažymi padalą, atitinkančią subjektyvią jo sveikatą.

McMaster klausimynas (angl. McMaster Health Index Questionnaire

(MHIQ)). Klausimyną sudaro 59 klausimai, vertinantys tam tikrus gyveni-mo pilnatvės aspektus: fizinius, socialinius ir egyveni-mocinius. Fizinę funkciją sudaro 24 klausimai, vertinantys fizinį aktyvumą, mobilumą, savarankišku-mą. Socialinę funkciją sudaro 25 klausimai, vertinantys socialinį aprūpinimą / gerovę, šeimos ir draugo palaikymą / dalyvavimą ir visuotinę socialinę funkciją.

Sukurta nemažai savitųjų klausimynų PAL sergantiems pacientams. Šie klausimynai padeda išsamiau įvertinti konkrečius sveikatos sutrikimus, susi-jusius su PAL. Tai ypač svarbu analizuojant fizinės sveikatos sritis [88]. Vienas iš pirmų savitųjų klausimynų, skirtų PAL sergantiems pacientams ir įvertinančių funkcinę pacientų būklę, buvo Vaikščiojimo funkcijos

sutrikimo klausimynas (angl. Walking Impairment Questionnaire (WIQ)).

Šis klausimynas vertina paciento vaikščiojimo ribas – nustatomas nueina-mas nuotolis ir greitis bei sunkumai lipant laiptais. Taip pat vertinami vaikščiojimą ribojantys simptomai (sutrikimai) [60].

Periferinių arterijų ligos 86 klausimynas (angl. Peripheral Artery

Occlusive Disease 86 questionnaire (PAVK-86)). Į šį klausimyną įeina 86 klausimai, suskirstyti į 7 sritis: funkcinę būklę, skausmą, bendrus skundus, nuotaiką, nerimą, socialinį gyvenimą ir gydymo vertinimą [88].

Periferinių arterijų klausimynas (angl. Peripheral Artery

Question-naire (PAQ)). Klausimynas sudarytas iš 20 klausimų, apimančių specifines PAL sritis: 1) kojos, kurios blogesnė periferinė kraujotaka, nustatymas; 2) PAL laipsnis, ribojantis aktyvumą; 3) klausimai, susiję su pagerėjimo ar blogėjimo simptomais; 4) protarpinio šlubumo dažnumas ir intensyvumas; 5) klausimai, susiję su pacientų pasitenkinimu dabartiniu gydymu; 6) stan-dartinė gyvenimo pilnatvė ir dabartiniai simptomai bei ribojimai, palyginti su jų pageidaujamo lygio funkcijomis, ir 7) socialinės funkcijos [139].

Protarpinio šlubumo klausimynas (angl. Intermittent Claudication

Questionnaire (ICQ)). Klausimyną sudaro 16 klausimų – pagrindinis dėme-sys skiriamas protarpinio šlubumo sukeliamiems apribojimams, atliekant tam tikras užduotis ir įveikiant atitinkamą nuotolį [26].

PAL sergančių pacientų ligos prognozė. Ligos prognozė PAL

ser-gančių pacientų priklauso nuo PAL stadijos, amžiaus ir funkcinės paciento būklės. Nurodoma, kad PAL sergančių pacientų funkcinė buklė susijusi su gyvenimo pilnatve [59] ir mirtingumo rodikliu [100]. McDermottas ir kt. atliko 444 asmenų, kuriems diagnozuota kojų PAL, perspektyvųjį tyrimą. Autoriai rėmėsi 4,8 metų duomenimis ir neatsižvelgė į paciento amžių, lytį, rasę, sirgimą CD, krūtinės anginą, miokardo infarktą, širdies nepakanka-mumą, onkologines ir plaučių ligas, galvos smegenų insultą, rūkymą, kūno masės indeksą ir KŽI. Šie mokslininkai nustatė, kad pacientai, kuriems nu-statyta blogesnė funkcinė būklė, įvertinus fizinio pajėgumo testus, reikšmin-gai susijusi su padidėjusiais mirtingumo nuo visų priežasčių ir mirtingumo nuo ŠKL rodikliais [100]. Panašius duomenis gavo Gardneris ir kt., anali-zavę 434 suaugusiuosius, sergančius PAL ir turinčius protarpinį šlubumą. Remdamiesi 5,3 metų stebėjimo duomenimis, autoriai nustatė, kad net ir mažo intensyvumo fizinis aktyvumas per savaitę lemia mažesnius mirtingu-mo rodiklius, palyginti su asmenimis, kurie nėra fiziškai aktyvūs [41]. Pana-šiai teigia Gargas ir kt., atlikę klinikinį tyrimą, kuriame dalyvavo 460 pa-cientų, sergančių PAL. Paaiškėjo, kad pacientams, kurie buvo fiziškai aktyvūs kasdieniame gyvenime, nustatytas mažesnis mirtingumas ir sirgi-mas ŠKL nei pacientams, kurie buvo mažiau aktyvūs [46]. Tačiau neseniai atliktame tyrime (2013 m.) teigiama, kad fizinis pajėgumas yra aiškiausias PAL sergančių pacientų mirtingumo prognozinis požymis. Tyrime dalyvavo 725 PAL sergantys tiriamieji, kurie buvo vidutiniškai stebimi 11,3 ± 6,3 metų. Fizinis jų pajėgumas buvo įvertintas fizinio krūvio mėginiu naudojant bėgtakį. Tyrimo išvadose nurodoma, kad kiekvienas metabolinis vienetas yra prilyginamas 18–20 proc. mažesnei tikimybei numirti nuo ŠKL bei kitų ligų, nes tiriamųjų, kurie išgyveno, fizinis pajėgumas buvo įvertintas 7,0 ± 2,6 metaboliniais vienetais, palyginti 5,5 ± 2,4 metaboliniais vienetais pacientų, kurie numirė [76]. Taigi labai svarbu sergant PAL palaikyti fizinį pajėgumą – išlikti fiziškai aktyviems, norint sumažinti mirtingumo riziką.

Literatūros duomenų analizė parodė, kad PAL turi didelę įtaką ŠKL struktūrai. Rizika susirgti šia liga didėja bėgant metams ir turint pagrindi-nius rizikos veiksnius. Tad dėl didėjančio jos dažnio, blogėjančios progno-zės atlikta daug tyrimų, kurie įvertino tam tikrus gydymo metodus, atsižvel-giant į PAL stadiją. Didelį poveikį PAL sergančių pacientų funkcinei būklei atkurti ir gyvenimo pilnatvei turėjo fizinis krūvis, kuris buvo taikomas kartu su medikamentiniu, endovaskuliniu ir chirurginiu gydymu. Tačiau mažai

atlikta tyrimų, kurie įvertino fizinio krūvio poveikį pacientams po arterijos nuosrūvio sudarymo operacijos. Mūsų duomenimis, atlikta vos du tyrimai, kurie įvertino fizinio krūvio programos įtaką biopsichosocialinėms pacientų, kuriems atliktos chirurginės intervencijos, funkcijoms. Tačiau šiuos tyrimus skiria beveik du dešimtmečiai ir taikytos fizinio krūvio programos yra skirtingos. Taip pat svarbu paminėti, kad minėtų tyrimų metu nebuvo vertinami rizikos veiksniai bei fizinis pacientų aktyvumas namuose.