PERIFERINIŲ ARTERIJŲ LIGOS NUSTATYMO METODŲ PALYGINIMAS SERGANTIEMS ŠIRDIES IR KRAUJAGYSLIŲ LIGOMIS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

Edita Mašanauskienė

PERIFERINIŲ ARTERIJŲ LIGOS

NUSTATYMO METODŲ

PALYGINIMAS SERGANTIEMS

ŠIRDIES IR KRAUJAGYSLIŲ

LIGOMIS

2

Disertacija rengta 2007–2012 Lietuvos sveikatos mokslų universitete.

Mokslinis vadovas

prof. habil. dr. Albinas Naudžiūnas (Lietuvos sveikatos mokslų univer-sitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B).

Konsultantas

dr. Liudas Gargasas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B).

3

TURINYS

1.4. Darbo mokslinis naujumas ... 8

1.5. Darbo praktinė reikšmė ... 9

2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10

2.1. Periferinės arterijų ligos samprata, paplitimas, mirštamumas ... 10

2.2. Periferinės arterijų ligos simptomai ... 11

2.3. Periferinės arterijų ligos rizikos veiksniai ... 14

2.3.1. Amžius ... 14

2.3.2. Lyties įtaka periferinei arterijų ligai ... 14

2.3.3. Antsvoris ir nutukimas, lipidų apykaitos sutrikimai ... 15

2.3.4. Rūkymo įtaka ... 15

2.3.5. 2 tipo cukrinis diabetas ... 16

2.3.6. Arterinė hipertenzija ... 16

2.3.7. Lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas ... 17

2.3.8. Periferinės arterijų ligos ir lėtinio prieširdžių virpėjimo sąsajos. Kukšnies-žasto indekso pokyčiai esant lėtiniam prieširdžių virpėjimui ... 17

2.4. Periferinės arterijų ligos neinvaziniai diagnostikos metodai bei įvertinimas ... 18

2.4.1. Kulkšnies- žasto indekso nustatymas. Doplerometrija ... 18

2.4.2. Periferinės arterijų ligos nustatymas impedanso pletizmografija ... 19

2.4.3. Periferinės arterijų ligos nustatymas vaizdo tyrimo metodais ... 23

2.4.4. Periferinės arterijų ligos nustatymas angiografiniais tyrimo metodais ... 24

3. TIRIAMŲJŲ KONTINGENTAS IR TYRIMO METODIKA ... 25

3.1. Tiriamųjų kontingentas ... 25

3.1.1. Įtraukimo į tyrimą kriterijai ... 25

3.1.2. Neįtraukimo į tyrimą kriterijai ... 25

3.1.3. Tiriamųjų grupių sudarymas ... 25

3.2. Kontrolinė grupė ... 27

4

3.4. Atlikto tyrimo schema ... 30

3.5. Statistinis duomenų įvertinimas ... 30

4. REZULTATAI ... 32

4.1. Periferinės arterijų ligos nustatymas matuojant kulkšnies-žasto indeksą sergantiesiems širdies ir kraujagyslių ligomis ... 33

4.1.1. Asimptominės ir simptominės PAL pasireiškimas ... 35

4.1.2. Demografinė ir klinikinė tiriamųjų grupių charakteristika . 36 4.2. Lėtinio prieširdžių virpėjimo ir kulkšnies-žasto indekso sąsaja ... 39

4.3. Širdies išstūmio frakcijos sąsaja su kulkšnies-žasto indeksu ir pagrindiniais impedanso pletizmografijos parametrais ... 42

4.4. Kojų arterinės kraujotakos matavimo neinvaziniais metodais palyginimas ... 45

4.4.1. Trumpa tiriamųjų grupės charakteristika (II tyrimo dalis) ... 45

4.4.2. Kojų arterinės kraujotakos matavimas impedanso pletizmografijos būdu ir sąsaja su kulkšnies-žasto indeksu ... 48

4.5. Impedanso pletizmografijos parametrų sąsajos ir pokyčiai tiriamiesiems, esant lėtiniam prieširdžių virpėjimui ... 60

4.6. Kulkšnies-žasto indekso, impedanso pletizmografijos ir dvimatės echoskopijos sąsaja diagnozuojant PAL ... 60

4.7. Kulkšnies-žasto indekso laipsnio, impedanso pletizmografijos ir angiografinio kojų arterinės kraujotakos tyrimo rodmenų sąsaja diagnozuojant PAL ... 61

4.8. Tiriamųjų judėjimo galimybė ir sąsajos su KŽI bei impedanso pletizmografijos bangos viršūnės laiko pokyčiais ... 63

4.9. Tiriamųjų išsakytų nusiskundimų kojomis sąsaja su kulkšnies-žasto indeksu ir inpedanso pletizmografijos parametrais ... 65

5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 69

6. IŠVADOS ... 76

7. BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 78

8. MOKSLINIŲ PUBLIKACIJŲ DISERTACIJOS TEMA SĄRAŠAS ... 93

9. PRIEDAI ... 94

1) Pilna tyrimo schema ... 94

2) Pacientų ištyrimo anketa ... 95

5

DAŽNIAUSIOS SANTRAUPOS

AKT – alternuojanti kraujo tėkmė BVL – bangos viršūnės laikas BVP – bangos viršūnės plotis CD – cukrinis diabetas

DUT – dvimatis ultragarsinis tyrimas IPG – impedanso pletizmografija IŠL – išeminė širdies liga

KSL – kraujagyslių sistemos ligos KŽI – kulkšnies-žasto indeksas PAL – periferinė arterijų liga Pampl – pulso amplitudė PV – prieširdžių virpėjimas

SSA – skaitmeninė subtrakcinė angiografija ŠIF – širdies išstūmio frakcija

DUT – dvimatis ultragarsinis tyrimas ABF – Alternating blood flow

CT – Crest time CW – Crest width

TASC – The Trans-Atlantic Inter-Society Consesus Document on Management of Peripheral Arterial Disease

6

1. ĮVADAS

1.1. Problemos aktualumas

Šiuo metu svarbiausiuose mokslo leidiniuose dažniau svarstoma ir nagrinėjama sisteminė kraujagyslių liga, apimanti širdies, smegenų, inkstų, galūnių kraujagyslių pažaidas. Lietuvoje didelis dėmesys skiriamas išeminei širdies ligai (IŠL), jos rizikos veiksniams, sergamumui ir mirštamumui. Periferinė arterijų liga (PAL) diagnozuojama rečiau, dažnai dėl simptomų, pav. „protarpinio šlubavimo“, nebuvimo, nes vyresnis amžius, gretutinės ligos sąlygoja sumažėjusį ligonio aktyvumą, ir ligos simptomai nepa-sireiškia. Pacientai dažnai neturi jokių skundų arba simptomai yra atipiniai (strėnų skausmai, nuovargis, sąnarių skausmai, kojų tirpimas ir kt.). Dalis pacientų ir gydytojų PAL simptomus vertina kaip natūralų senėjimo procesą. Ligoniai sumažina fizinę veiklą, judėjimą, o, sumažėjus fiziniam aktyvumui, sumažėja arba visai išnyksta nusiskundimai. Naujai diagnozavus PAL, apie 48,3 proc. ligonių skausmo kojose nejaučia, 46,3 proc. simp-tomai atipiniai ir tik apie 5,5 proc. yra būdingi tipiniai protarpinio šlubavimo simptomai. Diagnozuotos PAL atvejais 25,8 porc. ligonių nejaučia skausmo, 61,7 proc. pasireiškia atipiniai simptomai ir tik 12,6 proc. skundžiasi protarpiniu šlubavimu (71).

Remiantis REACH (angl. Reduction of Atherothrombosis for Continued

Health) duomenimis, galima teigti, kad vienam iš penkių pacientų,

sergančių PAL, išsivysto miokardo infarktas ar išeminis insultas, pacientai yra hospitalizuojami arba miršta nuo išeminių komplikacijų per vienerius metus (144).

Insultas šiuolaikinėje visuomenėje išlieka dažna vyresnių nei 60 metų žmonių neįgalumo ir mirties priežastimi. Senėjant populiacijai, ryškiai didėja ir susirgimų skaičius. Taigi, per paskutinį dvidešimtmetį atlikti klinikiniai tyrimai rodo, kad esamos širdies ir kraujagyslių ligos (išeminė širdies liga ir persirgtas miokardo infarktas, krūtinės angina, širdies ne-pakankamumas, protarpinis šlubavimas ir periferinė arterijų liga, prieširdžių virpėjimas (PV), arterinė hipertenzija) yra kaip savarankiški veiksniai, sąlygojantys išeminio insulto riziką. Framingham ilgalaikė epidemiologinė studija įrodė, kad, įvertinus šių rizikos veiksnių įtaką individualiam pacientui ir laiku juos koregavus, sumažėja sergamumas ir mirštamumas nuo išeminio insulto (168).

Vyresnio amžiaus žmonės daugiau dėmesio skiria širdies ir galvos krau-jotakos sutrikimams, todėl atkreipti jų dėmesį ir į galimus kojų kraukrau-jotakos

7

sutrikimų simptomus, aktyviai juos apklausiant, turėtų būti viena iš vidaus ligų ir šeimos gydytojų užduočių. Aptikus minimalius PAL simptomus, labai svarbūs diagnostiniai, greitai atliekami neinvaziniai tyrimo metodai (kulkšnies-žasto indeksas, nykščio indeksas, ėjimo testas, segmentinių slėgio gradientų matavimas ir kt.) (19,167). Ambulatorinėje grandyje retai matuojamas kulkšnies-žasto indeksas (KŽI) riboja galimybę nustatyti PAL kiek galima anksčiau, numatyti galimas gyvybiškai svarbių organų krauja-gyslines komplikacijas, laiku siųsti pacientą konsultuoti angiochirurgui.

PAL yra paplitusi patologija. Ši liga, įvairių autorių duomenimis, pasi-reiškią nuo 10 proc. iki 30 proc. visoj gyventojų populiacijoj(28). Būdingi protarpinio šlubavimo simptomai pasireiškia tik 1/3 pacientų, o daugeliui ligos eiga yra asimptominė. Kiekviena klinika turėtų pasirinkti PAL nein-vazinės diagnostikos įrangą, kuria būtų galima greitai, papratai, gana tiksliai, su mažais laiko ir įrangos kaštais atrinkti ligonius ankstyviesiems periferinės arterinės kraujotakos pažeidimams nustatyti. Plačiausiai naudo-jamas doplerinis KŽI tyrimas. KŽI nustatymo metodika gana paprasta. Metodo jautrumas – 95 proc. , specifiškumas – 100 proc. (L. Norgren, W. R. Hiatt, J. A. Dornondy et all „Inter-Society Consensus for the Mana-gement of Peripheral Arterial Disease (TASC II)).

Mažai tyrinėtu alternatyvaus neinvazinio impedanso pletizmografijos tyrimu galima nustatyti ne tik periferinių arterijų ligos simptomus, bet vienu metu įvertinti eilę kitų parametrų (ŠŠD, EKG, SO2 ir kt.). Įvertinus

jo jautrumą ir specifiškumą, metodą galima taikyti klinikinėje praktikoje.

1.2. Darbo tikslas

Nustatyti neinvazinio impedanso pletizmografijos metodo efektyvumą kojų arterinei kraujotakai įvertinti ir šį metodą palyginti su kitais neinvaziniais bei invaziniais diagnostikos metodais.

1.3. Darbo uždaviniai

1. Neinvaziniais tyrimo metodais diagnozuoti periferinių arterijų ligos dažnumą pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių sitemos ligomis. 2. Nustatyti kulkšnies-žasto indekso ir impedanso pletizmografijos ma-tavimų pokyčius tiriamųjų sergančiųjų lėtiniu prieširdžių virpėjimu grupėje ir grupėje tirimųjų be šio ritmo sutrikimo bei įvertinti šių pokyčių sąsajas. 3. Nustatyti kulkšnies-žasto indekso ir impedanso pletizmografijos para-metrų pokyčių sąsajas su tiriamųjų kairiojo skilvelio ištūmio frakcija.

8

4. Impedanso pletizmografijos būdu išmatuoti kojų arterinę kraujotaką ir matavimų duomenis palyginti su kulkšnies-žasto indekso matavimų rodmenimis, sergantiesiems širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis.

5. Impedanso pletizmografijos tyrimo duomenis palyginti su dvimačiu kojų kraujagyslių ultragarsinio tyrimo ir angiografijos duomenimis. Įvertinti tyrimų duomenų tarpusavio sąsajas priklausomai nuo arterinės kraujotakos sutrikimo laipsnio.

6. Įvertinti impedanso pletizmografijos metodo specifiškumą bei jautrumą diagnozuojant periferinę arterijų ligą.

7. Įvertinti periferinių arterijų ligos klinikinius simptomus ir jų sąsajas su impedanso pletizmografijos parametrais.

1.4. Darbo naujumas

Pasaulyje iki šiol skiriamas per mažas dėmesys periferinės arterijų ligos diagnostikai, panaudojant įvairius neinvazinius metodus. Nepaisant to, kad kulkšnies-žasto indeksas vertinamas kaip auksinis standartas, padedantis atrinkti pacientus sergančiuosius periferine arterijų liga, tačiau analizės metu nustatyta, jog jis taikomas pakankamai retai.

Darbe panaudotas neinvazinis impedanso pletizmografijos (IP) metodas ir nagrinėjama galimybė pritaikyti jį medicininėje praktikoje atrenkant pacientus sergančius periferine arterijų liga.

Pasaulinėje medicininėje praktikoje impedasografija taikoma plaučių, širdies, aortos kraujotakai įvertinti. Peržiūrėjus 2001–2011 m. PubMed duomenų bazę, nepavyko rasti straipsnių, aprašančių periferinių arterijų ligos diagnostikos neinvaziniu impedanso pletizmografijos tyrimo metodu. IP tyrimu galime ne tik nustatyti PAL, bet diagnozuoti ir segmentinės kraujotakos sutrikimus. Darbe analizuotas IP metodo jautrumas ir spe-cifiškumas galūnių sutrikusiai kraujotakai nustatyti bei galimybė pritaikyti jį klinikiniame darbe. Atliekant IP duomenų analizę, nustatytos patikslintos, kelių parametrų, normatyvų reikšmės nei nurodytos gamintojo.

Šiuo metu ypač didelis dėmesys skiriamas neinvazinių tyrimo metodų tobulinimui ir pirmaeiliškumui nustatant diagnozes, esant generalizuotiems kraujagysliniams pažeidimams. Neinvazinis impedanso pletizmografijos metodas galėtų būti dažniau naudojamas tyrimo metodas klinikinėje prak-tikoje.

9

1.5. Praktinė darbo reikšmė

Disertaciniame darbe šiuolaikiniais tyrimo metodais (doplerometrija, impedanso pletizmografija, dvimačių ultragarsiniu tyrimu, angiografija) ištirta ir palyginta pacientų grupė, įvertintas simptominės ir asimptominės PAL pasireiškimas. Tyrimo metu nustatyta, kad tik keliems tiriamiesiems, buvo atlikti panašūs tyrimai. Daugelis jų apie esamus simptomus kojose nebuvo linkę aktyviai skųstis ir mažai skyrė dėmesio šiai problemai. Tyrimo metu daliai tiriamųjų naujai diagnozuota PAL, atlikta išsami tiriamųjų duomenų analizė, nustatyta PAL sąsaja su lėtiniu prieširdžių virpėjimu, atlikti prognostiniai statistiniai skaičiavimai susiję su amžiumi ir lytimi.

Naudojant impedanso pletizmografijos metodą, nustatytas atitinkamos srities, kraujagyslės segmento, cirkuliacijos sutrikimas, rezultatai palyginti su dažniau klinikinėje praktikoje naudojamu KŽI tyrimu. Impedansometriją galimą atlikti, kai yra tiriamosios srities pažaidos, opos nekrozės plotai, tuo tarpu KŽI išmatuoti sunku (negalima panaudoti manžetės) arba neaptinkama nugarinės pėdos arterijos bei užpakalinės blauzdos arterijos pulso banga. Impedanso pletizmografijos tyrimas gali būti taikomas klinikinėje praktikoje periferinei arterijų ligai ar arterinės kraujotakos sutrikimams aptikti, leidžiantis tiksliau aprašyti įtariamą kraujotakos sutrikimo vietą, siunčiant pacientą magnetinio rezonanso ir kompiuterinės tomografijos tyrimams. Metodas saugus, paprastai ir greitai atliekamas, nereikalaujantis specialaus personalo parengimo.

Darbe išnagrinėtos paciento judėjimo apimties, širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijų, dvimatės ultrasonografijos, kojų angiografijos sąsajos su KŽI ir IP matavimų rodmenimis.

Nustatyti moksliniai duomenys leis impedanso pletizmografijos metodą pačiau pritaikyti kasdienėje klinikinėje praktikoje.

10

2. LITERATŪROS APŽVALGA

2.1. Periferinių arterijų ligos samprata, paplitimas, mirtingumas

Periferinė arterijų liga (PAL) – viena iš aterosklerozės ir aterotrombozės formų, apie kurios diagnostiką ir gydymą rašoma bei kalbama retai. PAL yra palyginti dažna kraujotakos sutrikimo problema, dėl kurios, susiaurėjus kraujagyslių spindžiui, sutrinka kraujo pratekėjimas į galūnes. Diagnozuota periferinių arterijų liga rodo išplitusią aterotrombozę ir dažniausiai pradžioje aptinkami inkstų, apatinių galūnių bei žarnyno kraujotakos pažeidimai.

2000 m. Europos ir Šiaurės Amerikos kardiochirurgų, angiochirurgų, kardiologų, kraujagyslių radiologų tarpusavio susitarimu (The

Trans-Atlan-tic Inter-Society Consesus Document on Management of Peripheral Arterial Disease (TASC)) išleistos PAL diagnostikos ir gydymo gairės, turėjusios

didelę reikšmę širdies ir kraujagyslių specialistams. 2007 m. šis dokumentas (angl., Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial

Disease – TASC II) atnaujintas ir sutrumpintas buvo spausdinamas

„European Journal of Vascular and Endovascular Surgery“ žurnale siekiant jį padaryti prieinamesnį gydytojams specialistams ir ypač šeimos gydytojams, kuriems dažnai tenka gydyti, sergančiuosius periferinių arterijų liga. Naujo susitarimo tikslas – atkreipti gydytojų dėmesį į PAL problemą, remiantis naujausiais klinikinių tyrimų duomenimis, pateikiant duomenis apie ligos paplitimą, rizikos veiksnius, ypač cukrinio diabeto įtaką, ankstyvos diagnostikos ir gydymo svarbą (154).

Įvertinus PAL paplitimą JAV, sergančiųjų skaičius išaugo nuo 5 milijonų iki 8–10 milijonų sergančiųjų (138) – tai apytiksliai sudaro 12 proc. suaugusiųjų JAV populiacijos (28). PAL susirgimų skaičius ryškiai padau-gėja tarp vyresnių nei 70 metų žmonių. Roterdamo studijos duomenimis, PAL buvo aptikta tik 10 proc. tiriamųjų, kurių amžius 55–59 metai, tačiau jei amžius buvo > 85 metai, tiriamųjų skaičius siekė iki 60 proc. (104, 4). Taigi amžius turi įtakos PAL vystymuisi, ir kuo jaunesniame amžiuje pasireiškia PAL simptomai, tuo blogesnės klinikinės baigtys. Tačiau pacientams, kurie jaunesni nei 50 metų, PAL aptinkama labai retai (5).

Mirtingumas siejamas su PAL progresyvumu, sunkumo laipsniu. Apa-tinių galūnių, blauzdos ir šlaunies raumenų „ramybės“ skausmai, dėl kraujotakos sutrikimų atsirandančios apatinių galūnių žaizdos, gangrena, bei galūnės praradimas rodo labai pavojingą galūnės išemiją. PAL stiprus prognostinis bendrojo mirtingumo požymis. Analizuojant visuomenės grupes, medicininių duomenų bazes, populiacijos grupes, turinčias didelę širdies ir kraujagyslių ligų riziką (KVR), pavyzdžiui, vyresni, turintys

11

sistolinę hipertenziją, mirtingumo rizika padidėja nuo 50 iki 400 proc. (61). Keletoje studijų, apimančių dešimties metų laikotarpį, nurodoma, kad mirtingumo gradientas išauga atitinkamai mažėjant KŽI: KŽI > 0,85 (20 proc. mirtingumas), KŽI 0,4–0,85 (50 proc.) ir KŽI < 0,4 (70 proc.) (79).

2.2. Periferinių arterijų ligos simptomai

Besivystant periferinių kraujagyslių aterosklerozei, didėjant stambiųjų kraujagyslių okliuzijai, galūnėse lėtėjant kraujotakai, mažėjant aprūpinimu deguonimi einant, pasireiškia PAL simptomai. Skausmas yra vienas dažniausių simptomų, priverčiančių pacientus nutraukti fizinę veiklą (ėjimą) ir padaryti kelių minučių pertrauką. Pacientai skundžiasi raumenų skaus-mais, raumenų mėšlungiu, kurie dažniausiai atsiranda fizinio krūvio metu. Kojų pėdų ir pirštų šąlimu, skausmais, skausmais naktį, odos spalvos pokyčiais, opų atsiradimu. Pacientai mažina fizinį aktyvumą, lėtina ėjimo greitį. Taip prisitaikydami jie sumažina simptomų pasireiškimą. Dalis pacientų klysta manydami, jog skausmas kojose atsiradęs dėl kitų prie-žasčių. Dažnai galvojama apie artritą ir „amžiui būdingus sąnarių-raumenų sustingimo“ požymius. Sergančiųjų CD apibūdinami skundai vertinami kaip neuropatija. PAL greičiausiai aptinkama tuomet, kai pacientas skundžiasi atsiradusiais protarpinio šlubavimo simptomais ar komplikacijomis. Minėti simptomai pradžioje apima blauzdas, vėliau, išeminiam procesui progresuojant, šlaunis ir sėdmenis. Reikėtų atsižvelgti ir į tokias būsenas, kaip ūminę emboliją, giliųjų bei paviršinių venų trombozę, „neramių kojų sindromą“, sisteminį vaskulitą, naktinį kojų raumenų mėšlungį, raumenų ar sausgyslių tempimą (142,40).

Nemažai daliai pacientų liga yra asimptominė, simptomų buvimas priklauso nuo individualaus paciento, jo aktyvumo (vyresnio amžiaus, lėti-nėnių ligų). Yra duomenų, nurodančių, kad net 88 proc. pacientų PAL gali būti asimptominė (147,22 ). Tai dar viena iš priežasčių, dėl kurios dažnai diagnozuojama jau išplitusi galūnių išemija be protarpinio šlubavimo simptomų. Pavyzdžiui, paciento KŽI < 0,9, bet pacientas labai mažai juda, tad protarpinio šlubavimo simptomų nejaučia. Tačiau netgi mažiausios traumos metu atsiradusios žaizdos dažnai sunkiai gyja dėl blogos galūnės kraujotakos. Labai svarbu šią pacientų grupę atpažinti, kad laiku būtų galima pagerinti galūnių kraujotaką ir išvengti komplikacijų. Matuojant KŽI ir vertinant kelerius metus, galima pagrįsti ligos progresavimą ir patvirtinti PAL diagnozę. KŽI mažėjimas yra svarbus aterosklerozės progresavimo požymis (154,26,12). Vertinant paciento fizinį pajėgumą, galima atlikti ir 4– 6 min. ėjimo testą, kurio metu išryškėja asimptominės PAL simptomai. Taigi, nueito kelio sutrumpėjimas gali būti siejamas ir su mažėjančiu KŽI.

12

Daugeliui pacientų, kuriems pasireiškia PAL, pablogėja vaikščiojimo funkcija ir tai sumažina jų fizinį pajėgumą. Atsiradęs skausmas galūnėse ir protarpinis šlubavimas, fizinio pajėgumo sumažėjimas pablogina ir gyvenimo kokybę, skatina depresijos vystymąsi, priklausomybę nuo kito žmogaus.

Klasikinis protarpinis šlubavimas – tai simptomai kojose, tokie kaip raumenų silpnumas, greitas kojų nuovargis, skausmas, traukuliai, kurie atsiranda einant ir sumažėja pailsėjus 10 min. Būdingi protarpinio šluba-vimo simptomai pasireiškia 1/3 pacientų, sergančių PAL. Svarbu ir tai, jog kitiems pacientams gali pasireikšti atipiniai PAL simptomai, tai yra, sumažėja gebėjimas nueiti ilgesnį atstumą, sulėtėja ėjimo tempas (154,97). Pacientai, sergantys lėtiniu širdies nepakankamumu, dekompensuotomis plaučių ligomis, skeleto ir raumenų ligomis, arba pacientai, kuriems dėl kokių nors priežasčių yra ribojimas judėjimas, protarpinio šlubavimo simp-tomų gali nejausti.

Studijos, apimančios dideles gyventojų grupes, pateikia gan įtikinamus rezultatus, kad per pastaruosius 40 metų tik 25 proc. pacientų, kuriems buvo diagnozuotas protarpinis šlubavimas, būklė per metus labai pablogėja. Simptomų stabilizavimasis siejamas su kolateralių išsivystymu, išeminio raumens metaboline adaptacija arba paciento sugebėjimu pakeisti eiseną. Šiuo atveju į darbą įtraukiamos neišeminės raumenų grupes. Kitai grupei pacientų (25 proc.), besiskundžiančių protarpiniu šlubavimu, klinikinis pablogėjimas dažniausiai buvo pastebimas pirmaisiais metais po diagnozės nustatymo. 2-3 proc. pacientų pablogėjimas pastebėtas po kelerių metų. Šio simptomo kaita dažniausiai priklauso nuo paciento suvokimo apie savo funkcinę būklę, o sugebėjimas nueiti tam tikrą atstumą paprastai trumpėja visą laiką (154,98).

Individualaus paciento KŽI matavimas ir jo staigus sumažėjimas gali lemti nesėkmingo bei nepakankamo gydymo parinkimą. Taigi, KŽI mažė-jimas pacientams, sergantiems PAL, yra pagrindinis ligos progresavimo požymis. Jei KŽI < 0,50, arterijų chirurgijos poreikis arba gresianti ampu-tacija yra daugiau nei du kartus dažnesni nei tiems pacientams, kurių KŽI > 0,50. Studijos taip pat nurodo, kad pacientams, kuriems diagnozuotas protarpinis šlubavimas, kulkšnies spaudimo sumažėjimas (tai yra 40–60 mmHg) rado išreikštą išemiją ar ūminio galūnės netekimo galimybę iki 8,5 proc. per metus (154).

Išreikšta galūnių išemija (IGI) yra viena iš PAL pasireiškimo formų, kuriai esant pacientas skundžiasi lėtiniu išeminiu skausmu kojose ramybės metu ar išeminiu odos pažeidimu bei išeminėmis opomis. Šią patologiją sunku tyrinėti, nes didelė dalis pacientų, dalyvaudami tęstinėse studijose, miršta. Diagnozė turėtų būti pagrindžiama KŽI. Išeminis skausmas ramybės

13

metu parastai atsiranda, kai sistolinis spaudimas kulkšnies srityje yra < 50 mmHg. Perspektyviosios studijos, tiriančios dideles gyventojų populiacijas, per metus užfiksuoja apie 220 iš milijono naujų galūnių išemijos atvejų (154,131). Europoje ir Šiaurės Amerikoje vienam milijonui gyventojų tenka apie 500-1000 naujų išreikštos galūnių išemijos atvejų. Didelė dalis studijų analizuoja ir rizikos veiksnius, kurie turi įtakos išreikštos galūnių išemijos vystymuisi. Be to, įrodyta, kad jie veikia atskirai vienas nuo kito, o būdami kartu, vienas kito poveikį sustiprina. Sergančiųjų Cukrinių diabetų išreikštos galūnių išemijos rizika yra keturis kartus didesnė nei nesergančių, rūkan-čių – tris kartus, lipidų apykaitos sutrikimų atvejais – du kartus, amžius > 65 m. – du kartus, KŽI < 0,7 – du kartus (154, 14).

Beveik pusei pacientų, diagnozavus galūnių išemiją, buvo padarytos revaskuliarizacijos bei kitos rekonstrukcinės operacijos. Atliktos kelios geros kokybės multicentrinės, farmakoterapiškai monitoruojamos studijos, analizuojančios išreikštą galūnių išemiją. Į apžvalgą buvo įtraukti ir tie pacientai, kuriems nebuvo galima daryti rekonstrukcinių operacijų arba padarytos operacijos buvo nesėkmingos. Rezultatai buvo labai blogi: maždaug 40 proc. pacientų koja amputuota per šešias savaites, daugiau kaip 20 proc. pacientų mirė. Didesnė dalis pacientų, turinčių išreikštą galūnių išemiją, nejaučia jokių simptomų. Todėl vienintelė išeitis - diagnozuoti šią patologiją kaip galima anksčiau, naudojant KŽI matavimus kasdieniniame gydytojo darbe (154).

Ūminės galūnių išemijos metu staiga pablogėja galūnės kraujotaka, sustiprėja esami simptomai, galūnė apmiršta, atsiranda stiprūs skausmai arba ūminės išeminės opos. Ūminė galūnių išemija taip pat gali atsirasti dėl embolijos ar lokalios trombozės asimptominės galūnių išemijos. KŽI pa-prastai būna ≤ 0,20. Ūminė galūnių išemija gali pasireikšti per dvi savaites po ūminės traumos (pvz., rekonstrukcinės operacijos, traumos, trombozės, embolijos, periferinės aneurizmos su embolu bei trombo) (13,18). Mirtin-gumas šios patologijos atveju yra 15–20 proc. Pastaruoju metu ūminės kojų išemijos, sąlygotos embolizacijos, atvejų sumažėjo, rečiau pasitaiko reu-matinės širdies ligos atvejų, be to, esant sutrikusiam širdies ritmui, skiriama antikoaguliantų terapija (31,82).

14

2.3. Periferinių arterijų ligos rizikos veiksniai 2.3.1. Amžius

PAL tiesiogiai susijusi su amžiumi. Nacionalinė sveikatos ir maisto tyrimų tarnyba (angl., The National Health and Nutritional Exsamination

Survey) pateikė 2174 asmenų (≥ 40 metų), tirtų atrinkus atsitiktinai,

duomenis (138). PAL paplitimo atvejai (KŽI ≤ 0,90) dažnėja, vyresnio amžiaus žmonėms – nuo 2,5 proc. (50–59 m. grupė) iki 14,5 proc. (> 70 m. grupė). Protarpinio šlubavimo simptomų dažnis ypač didėja su amžiumi nuo 0,6 proc. 45–54 metų asmenims iki 2,5 proc. 55–64 metų asmenis, ati-tinkamai iki 8,8 proc. 65–74 metų asmenims (147,156,119). Įdomu tai, kad autopsijų metu nustatoma 50 proc. bei didesnė kojų arterijų stenozė, iš jų – 15 proc. vyrų ir 5 proc. moterų, t.y. pacientams, nejautusiems PAL simp-tomų (154).

2.3.2. Lyties ir rasės įtaka periferinių arterijų ligai

Simptominė ir asimptominė PAL, ypač kalbant apie kojų arterijų ate-rosklerozę, daugiau paplitusi tarp vyrų nei tarp moterų (santykis 1:1 ir 2:1), ypač jaunesnėse amžiaus grupėse (154). Kai kurios Nyderlandų studijos rodo, kad PAL paplitimas (KŽI < 0,9) didesnis tarp vyrų (ŠS 1,6), o vy-resniems nei 60 metų (ŠS 4,1) (142). Tačiau su amžiumi, šie skirtumai išsilygina galimai dėl didesnio vyrų mirtingumo. W.S. Aronow, analizavęs PAL paplitimą tarp moterų, nustatė, kad kojų arterijų ligos progresuoja didėjant amžiui, įdomu tai, kad tik 50 proc. tirtų moterų pasireiškė PAL būdingi simptomai (6). Analizuojant REACH (angl. Reduction of

Athero-thrombosis for Continued Health) registrą, paaiškėjo, kad moterys buvo 3,3

metais vyresnės nei vyrai. Skyrėsi PAL simptomų nenurodančių kai kurie vyrų ir moterų rizikos veiksniai. Didesnė dalis moterų nei vyrų, nurodančių PAL simptomus, sirgo cukriniu diabetu (CD) (p < 0,001), hipertenzija (p < 0,0001), turėjo padidėjusį cholesterolio kiekį (p < 0,0001) bei trigliceridų kiekį (p < 0,01), žymiai mažiau moterų nei vyrų rūkė (simptomų neturinčių moterų rūkė 14,6 porc. ir vyrų 29,3 proc., atitinkamai skundų turėjusių buvo 11,9 moterų ir 19,5 proc. vyrų, abiejų grupių p < 0,0001) (110,29). Liga paplitus tarp įvairių rasių žmonių. Tamsiaodžiai turi didesnę rizika sirgti PAL(135). GENOA studijoje KŽI ≤ 0,90 dažniau pasitaikė tarp juodaodžių (7,8 proc. ) nei tarp baltųjų (4,4 proc.) (86).

15

2.3.3. Antsvoris ir nutukimas, lipidų apykaitos sutrikimai

Nutukimas (KMI > 30) yra vienas iš PAL rizikos veksnių. Literatūros šaltiniuose galima rasti duomenų, kad nutukimas neturi įtakos PAL (3,124), kituose – priešingai, nurodoma didelė jo įtaka arterinių ir veninių trombozių skaičiaus augimui (33,88). Vis tik nutukimas siejamas su dislipidemija, at-sparumu insulinui, o tai skatina PAL vystymąsi. Pacientai privalo sumažinti maisto kaloringumą ir didinti fizinį aktyvumą.

Keliose studijose įrodyta, kad dislipidemija yra nepriklausomas ir svar-bus PAL rizikos veiksnys. Tai plačiai analizuota Framingham studijoje. Kitoje studijoje, sergantiesiems PAL, buvo nustatytas labai padidėjęs seru-mo trigliceridų, mažo tankio lipoproteidų (MTL) ir mažas kiekis didelio tankio lipoproteidų (DTL) (139,152). Akivaizdu, kad dislipidemijos gydy-mas sumažina tiek PAL, tiek protarpinio šlubavimo progresavimą. Taigi lipoproteinemija yra labai svarbus nepriklausomas PAL rizikos veiksnys. Ankstyvas lipidų apykaitos sutrikimo nustatymas ir koregavimas apsaugo nuo PAL vystymosi (124,108,109).

Šiuolaikinėse nuorodose pacientams, sergantiems PAL, rekomenduo-jama mažo tankio lipoproteinų (MTL) kiekio – < 2,59 mmmol/l, ir gydyti trigliceridų kiekio padidėjimą bei didelio tankio lipoproteidų kiekio(DTL) sumažėjimą (35, 63).

2.3.4. Rūkymo įtaka

Galvojant apie kojų periferinės aterosklerozės prevenciją, rūkymas yra vienas svarbiausių rizikos veiksnių. Rūkaliams 10–16 kartų padidėja PAL tikimybė, lyginant su niekada nerūkiusiais (24). Jau prieš 40 metų angio-chirurgų atliktose studijose nurodoma, kad 98 proc. klubinės arterijos PAL ir 91 proc. pacientų su šlaunies arterijos ateroskleroziniais pažeidimais buvo rūkantys (155). Be to, rūkaliams kojų arterijų pažeidimo simptomai pasi-reiškia 8–10 metų anksčiau (132). Žmonėms surūkantiems iki 10 cigarečių per dieną PAL pasireiškimo tikimybė padidėja 1,4 karto (112). Ypač didelis dėmesys turėtų būti skiriamas pacientams, jeigu amžius yra daugiau 50 m., rūkaliams ir kartu sergantiems CD (148).

Rūkymo metimas yra vienas pagrindinių veiksnių, turinčių įtakos PAL vystymuisi. Metus rūkyti, protarpinio šlubavimo simptomai kai kuriems pacientams sumažėja, bet ne visiems. Tačiau labai sumažėja išeminių komp-likacijų skaičius bei PAL progresavimo ir galūnių amputacijos rizika (154, 86). Rūkymo nutraukimui 2011 m. Amerikos kardiologų draugijos ir Ame-rikos širdies asociacijos atnaujintose Periferinių arterijų ligų gydymo gairėse skiriamas ypatingas dėmesys (3).

16

Kinijoje buvo ištirti 2680 asmenys (943 vyrai ir 1391 moterys), gyvenan-tys arba dirbangyvenan-tys rūkančiųjų aplinkoje (pasyvūs rūkaliai). Rezultatai parodė, kad PAL rizika šiems asmenims yra 1,87 karto (95 proc. PI 1,30-2,68) didesnė nei asmenims, gyvenantiems ir dirbantiems neprirūkytoje patalpoje. Taigi ne tik rūkymo metimas, bet aplinka, kurioje gyvename, turi nemažą įtaka PAL vystytis (66,164,149).

2.3.5. Cukrinis diabetas

Atlikta nemažai studijų, nurodančių glaudų CD ryšį su PAL išsivystymu. Daugelis CD sergančių pacientų turi ir kitų širdies ir kraujagyslių rizikos veksnių (rūkymas, hipertenzija ir dislipidemija), kurie skatina PAL progresavimą. Keletas studijų nurodo, kad gliukozės kiekio sumažinimas kraujyje tiek pirmojo, tiek antrojo tipo CD atvejais apsaugo nuo mikrovas-kulinių komplikacijų (157, 56). Pagal naujausias Amerikos diabeto asocia-cijos rekomendacijas pacientams, sergantiems CD, patariama gydantis pa-siekti ir palaikyti HbA1C < 7,0 proc. Atskirais atvejais rekomenduojama – HbA1C < 6 proc. (137,7). Tačiau šiuo atveju galima dažna hipoglikemija, todėl, norint išvengti hipoglikemijos, gydymas turėtų būti sukoreguotas. Nepaisant to, nėra duomenų, ar pasiekus šiuos tikslus, efektyviai pagerėja periferinė kraujotaka ir apsaugoma nuo galūnių amputacijos (2).

Kitoje Kanados studijoje, apimančioje 16440 bendrosios populiacijos gyventojų, sergančių PAL, nustatyta, kad 23,9 proc. sirgo CD. Mirtingumas net 37 proc. buvo didesnis šioje pacientų grupėje. Taip pat akivaizdžiai didesnis susirgimų skaičius miokardo infarktu ir insultu (105). Joponijoje atliktoje studijoje nustatyta, kad išmatavus mažą arba labai aukštą kulkš-nies-žasto indeksą sergantiems CD, nebyliojo insulto rizika padidėja(17).

Svarbų vaidmenį kraujagyslių ligų vystymuisi turi ir jautrumo insulinui sutrikimas. Jam esant PAL rizika pacientams, nesergantiems CD, padidėja nuo 40 iki 50 proc. (154,111,122). PAL yra gerokai agresyvesnė sergantie-siems CD, ji prasideda gana anksti, pažeisdama didžiąsias kraujagysles, neišvengiamos ir simetrinės neuropatijos. Amputacijos poreikis yra 5–10 kartų didesnis nei pacientams nesergantiems CD. Vadovaujantis Amerikos diabeto asociacijos rekomendacijomis, pacientams, sergantiems CD, PAL tyrimą, matuojant KŽI, reikėtų atlikti kas 5 metus (1,96).

2.3.6. Arterinė hipertenzija

PAL, kaip ir kitos širdies ir kraujagyslių ligos, yra susijusi su hiper-tenzija. Bloga hipertenzijos kontrolė skatina sisteminės aterosklerozės pro-gresavimą. Naujausiuose Europos hipertenzijos draugijos, Europos

kardio-17

logų draugijos arterinės hipertenzijos gydymo rekomendacijose nurodyta, kad bloga PAL būklė (KŽI < 90) taip pat labai svarbus arterinės hiper-tenzijos prognozės veiksnys. Didelės rizikos grupės pacientams rekomen-duojamas tikslinis kraujospūdis <140/90 mmHg ir <130/80 mmHg, jei pa-cientas serga CD ir inkstų funkcijos nepakankamumu( 21,44).

Arterinė hipertenzija netraktuojama kaip nepriklausomas PAL rizikos veiksnys, tačiau dažnai būna kaip gretutinė liga. Kinijoje į tyrimą buvo įtraukta 4716 pacientų, sergančių ir nesergančių arterine hipertenzija (AH), amžius nuo 40 iki 75 metų. PAL paplitimas tarp pacientų, sergančių hiper-tenzija, buvo 8,7 proc. (p = 0,004), tuo tarpu neturinčių padidėjusio arterinio kraujo spaudimo 5,0 proc. (p = 0,004) (75). PAL vystymuisi AH turi žymiai mažesnę reikšmę nei CD ar rūkymas.

2.3.7. Lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas

Lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas daugelyje studijų siejamas su periferinės arterijų ligos progresavimu ir ypač pacientams, turintiems arterinę hipertenziją(76,37). Reikia atkreipti dėmesį ir į tai, kad pacientams, sergantiems PAL, yra padidėjęs hematokrito kiekis ir kraujo klampumas. Manoma, kad tai gali būti rūkymo pasekmė. Studijose nurodoma, kad padidėjęs fibrinogeno kiekis plazmoje, kaip rizikos veiksnys, galintis turėti įtakos trombozių vystymuisi, taip pat siejamas su PAL (154).

Yra pakankamai duomenų rodančių, kad inkstų funkcijos nepakan-kamumas yra IŠL ir insulto rizikos veiksnys. Pateikiami naujausi duomenys rodo, kad ir inkstų nepakankamumas gali turėti įtakos PAL vystymuisi. HERS studijoje (angl., Heart and Estrogen / Progestin Replasment) inkstų nepakankamumas buvo tiesiogiai susijęs su PAL išsivystymu moterims pomenopauzės laikotarpiu. Moterys, kurioms kreatinino klirensas buvo < 30 ml/min./1,73 m², turėjo labai didelę riziką susirgti PAL lyginant su tomis, kurių kreatinino kliriensas buvo ≥ 60 ml/min./1,73 m² (118). Atsi-žvelgiant į tai, KŽI matavimai pacientams, sergantiems inkstų funkcijos nepakankamumu, yra gera galimybė aptikti besivystančią PAL (117).

2.3.8. Periferinės arterijų ligos ir lėtinio prieširdžių virpėjimo sąsajos. Kukšnies-žasto indekso pokyčiai esant lėtiniam prieširdžių virpėjimui

Prieširdžių virpėjimas (PV) yra dažniausias ritmo sutrikimas nustatomas vyresnio amžiaus žmonėms. Jaunesnio amžiaus žmonėms pasireiškia 0,1 proc. (amžius < 55), o su amžiumi atvejų skaičius išauga iki 9,0 proc.

18

(amžius >80) (60,166). Pacientams, vyresniems nei 65 metų, kuriems yra nustatytas PV, dažnai nustatomos ir kelios gretutinės ligos: arterinė hiper-tenzija (37 proc.), širdies nepakankamumas (23 proc.), IŠL (18 proc.) ir CD (15 proc.). Ligoniams, kuriems nustatyti pažeidimai keliose kraujagyslių baseinuose, gana dažna komplikacija ir išeminis smegenų insultas, todėl ankstyvas PAL nustatyvas yra svarbus numatant paciento ligos prognozę (20). Ne tik daugybiniai kraujagyslių baseinų pažeidimai, bet ir lėtinio PV sąlygotos trombembolinės komplikacijos didina ir išeminio insulto išsivys-timo riziką (53,89).

PAL ir PV yra du nepriklausomi rizikos veiksniai. Ankstyvas jų nusta-tymas ir gydymas pirminėje priežiūros grandyje gali turėti įtakos insulto rizikai arba jo sunkumui. Ištikus insultui, dažnai pablogėja ligonio ir jį slaugančių asmenų gyvenimo kokybė. Akivaizdu, kad rizikos veiksnių suma (hipertenzinė liga, CD, hiperlipidemija, PAL ir PV) labai svarbi išeminio insulto eigai.

Sergančiųjų simptomine PAL ir turinčių lėtinį PV bendras mirtingumas ir mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių sistemos ligų yra žymiai didesnis nei pacientų neturinčių PV (7,7 proc. ir 5,6 proc. vs. 2,5 proc. ir 1,6 proc. atitinkamai (p < 0,001), ir pacientų išgyvenamuno prognozė dviejų metų bėgyje yra blogesnė (165).

2.4. Periferinių arterijų ligos neinvaziniai diagnostikos metodai ir įvertinimas

2.4.1. Kulkšnies-žasto indekso nustatymas. Doplerometrija

Kulkšnies-žasto indekso mažėjimas yra svarbus kojų arterijų ateroskle-rozės požymis. KŽI yra neinvazinis ir paprastas tyrimo metodas. Jo me-todika gali būti dvejopa: dopleriu ir čiuopiant bei klausantis. Šiuo metu daugelis tyrėjų KŽI rekomenduoja matuoti dopleriu. KŽI nustatymo me-todika gana paprasta, o tyrimo pranašumas – neinvazinis metodas. Metodo jautrumas yra 95 proc., specifiškumas – 100 proc. Vertinamas sistolinis arterinis kraujospūdis. Sfigmomanometras dedamas apatinėje žasto dalyje ir ant blauzdos virš kulkšnies. Dopleriu matuojamas sistolinis nugarinės pėdos arterijos ar užpakalinės blauzdos arterijos kraujospūdis. Gauti duomenys apskaičiuojami pagal formulę:

dešinysis KŽI = aukščiau dešinės kulkšnies sistolinis / aukščiau rankos sistolinis (kairės ar dešinės);

kairysis KŽI = aukščiau kairės kulkšnies sistolinis / aukščiau rankos sistolinis (kairės ar dešinės) (154).

19

Apie kojų arterijų obstrukcijos laipsnį galima spręsti pagal KŽI suma-žėjimą:

1. Norma – 0,91–1,4.

2. Maža obstrukcija – 0,70–0,90. 3. Vidutinė obstrukcija – 0,40–0,69. 4. Ryški obstrukcija – mažiau kaip 0,40.

5. Blogai suspaudžiama arterija – daugiau kaip 1,40 (didelė arterijos kalcifikacija).

Arterijų obstrukcijos laipsniai pagal KŽI, literatūroje aprašomi įvairiai, tačiau standartai reikalauja 0,15 pokytį, izoliuoto matavimo metu laikyti kliniškai reikšmingu, arba jei KŽI sumažėja daugiau nei 0,1 ir yra susijęs su klinikinės ligonio būklės pasikyčiu (154,30,84). PAD diagnozuojama, jei ramybės metu KŽI išmatuojamas ≤ 0,9(161,68).

KŽI mažėjimas PAL simptomus jaučiantiems pacientams rodo hemo-dinaminę kliūtį tarp širdies ir kulkšnies, taip pat rodo galimą išeminių įvykių galimybę. Taigi, gali būti vertinamas kaip išeminės širdies ligos rizikos veiksnys. KŽI matavimas turėtų būti įprastinis tyrimo metodas pirminėje gydymo grandyje.

Remiantis naujausiu susitarimu (L.Norgren, W.R. Hiatt, J.A.Dornondy et all „Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease“ (TASC II ) (154), KŽI rekomenduojama atlikti:

• Visiems pacientams, kuriems pasireiškia kojų kraujotakos nepakan-kamumo simptomai;

• Visiems 50–69 metų amžiaus pacientams, turintiems kardiovaskulinių rizikos faktorių (ypač CD ir rūkymas);

• Visiems vyresniems nei 70 metų pacientams, neatsižvelgiant į rizikos veiksnių;

• Visiems pacientams, turintiems 10–20 proc. riziką pagal Framingham (rizikos algoritmas apima tik sergančiuosius IŠL; rizika vertinama pagal amžių, cholesterolio kiekį kraujyje, arterinio kraujo spaudimo lygį, rūkymą ir CD).

2.4.2. Periferinių arterijų ligos nustatymas impedanso pletizmografija

Impedanso pletizmografija (IPG) tai neinvazynis įvairių hemodinaminių parametrų stebėsenos metodas. Naudojant šį metodą galima analizuoti pulso bangos plitimo greitį, aukštį, laiką, todėl gali būti taikomas periferinių arterijų ligai diagnozuoti (85). Visi anksčiau išvardyti parametrai gali būti

20

matuojami įvairiose kūno vietose. Prijungiant aparatą, elektrodų lokali-zacijos vieta priklausys nuo kraujagyslės segmento, kurį norime matuoti. (2.4.2.1 pav.)

2.4.2.1 pav. Matavimo zonos tarp dviejų elektrodų pažymėtos tamsiau

Pirmieji straipsniai ir moksliniai tyrimai apie impedanso pletizmografiją pasirodė 1988–1993 m. IPG buvo sėkmingai naudojama registruoti besi-kartojančią, nuo širdies veiklos priklausančią, pulso bangos greičio kreivę galūnėse. Galūnių impedansas rodo periferinių kraujagyslių atsaką į cirku-liuojančio kraujo tūrį ir greitį (58, 59), periferinių kraujagyslių pasiprieši-nimą.

1990 m. grupės tyrėjų buvo naudoti IP matavimai pacientams, kuriems jau buvo nustatyta PAL, o gauti rezultatai lyginti su tirtų pacientų angiogra-finiais tyrimais. Nustatyta pakankamai gera tyrimo rezultatų koreliacija. IPG nustatytas jautrumas siekė 97,5 proc., specifiškumas – 98,1 proc. (80).

21

Tačiau, nėra aprašytų lyginamųjų studijų, kuriose tyrė ir sveikus, PAL simptomų neturinčius pacientus, kai KŽI > 0,9, bei simptomų neišsakančius pacientus.

Diagnostikos tikslu gali būti nustatomi daugelis pulso bangos parametrų. Kraujotakos kontrolei dažniausiai naudojami: pulso bangos amplitudė, bangos viršūnės laikas (The Trans-Atlantic Inter-Society Consesus

Docu-ment on ManageDocu-ment of Peripheral Arterial Disease – CT) ir bangos

skli-dimo laikas (propogation time). Esminiai veiksniai turintys įtaką šių dydžių pokyčiams yra:

• Vietinis vidutinis arterinis spaudimas. Jis turi įtakos arterijos sienelės pasipriešinimui, elastingumui. Kuo didesnis vidutinis spaudimas, tuo stan-gresnė kraujagyslės sienelė ir žemesnė pulso bangos amplitudė. Vietiniam vidutiniam arteriniam spaudimui įtakos turi hidrostatinio slėgio skirtumai, centrinio kraujo spaudimo pokyčiai, proksimalinės srovės pasipriešinimas (reokliuzija).

• Centriniai reguliuojamieji veiksniai. Nervų sistemos ir humoraliniai veiksniai, turintys įtakos kraujagyslių raumenų tonusui. Kuo tonusas dides-nis, tuo mažesnė pulso amplitudė. Šie veiksniai yra labai svarbūs tikrinant širdies ir kraujagyslių sistemą, bei turi įtakos kraujospūdžio reguliacijai.

• Lokalūs periferiniai efektai, pavz. temperatūra ar padidėjęs deguonies poreikis (pavyzdžiui, fizinių pratimų metu), gali turėti įtakos arterijų elastin-gumui.

• Pulsinis spaudimas (sistolinio ir diastolinio spaudimų skirtumas) taip pat turi įtakos pulso amplitudės impedansui. Kuo didesnis pulsinis apau-dimas, tuo didesnė impedanso pletizmografijos pulso banga.

Bangos viršūnės laikas (CT) yra parametras, rodantis pulso bangos krei-vės formą ir priklauso nuo periferinio kraujagyslių pasipriešinimo. Kuo mažesnis distalinių kraujagyslių pasipriešinimas, tuo didesnis CT.

Sklidimo laikas (propogation time) priklauso nuo proksimaliai lokali-zuotos matuojamo segmento arterijos elastingumo (143). Pulso bangos kreivės aprašytos (2.4.2.2, 2.4.2.3 pav. )

22

2.4.2.2 pav. Pulso bangos kreivės

A-banga – prieširdžių susitraukimas, B – aortos vožtuvų atsidarimas, C – maks. sistolinė tėkmė, X – aortos vožtuvų užsidarymas, Y – plautinio kamieno vožtuvo užsidarimas, O – mitralinio vožtuvo atsidarymas, LPI – laikas prieš išstūmį, KSIL – kairio skilvelio

išstūmio laikas.

2.4.2.3 pav. Kojos impedanso paramentrai

K – koja (bazinis taškas), SL – sklidimo laikas, BVL – bangos viršūnės laikas, BVP – bangos viršūnės plotis, Ampl. – amplitudė.

23

2.4.3. Periferinių arterijų ligos nustatymas vaizdo tyrimo metodais

Neinvazinių ir invazinių tyrimo metodų technikos tobulėjimas reikš-mingai pagerina ir pagreitina PAL diagnostiką bei gydymą. Šiuolaikiniais stacionariais ir portatyviniais dvimačio ultragarsinio tyrimo (DUT) aparatais kraujagyslių tyrimą galima atlikti gydytojo priėmimo kabinete, operacinėje ir palatoje. Reiktų pažymėti, kad tyrimo metodas pakankamai pigus. Tyrimo metu nereikia naudoti kontrastinių medžiagų, todėl nėra nefrotoksinio poveikio bei kitų ūminių alerginių reakcijų pasireiškimo. Pagrindinis ultra-garsinių tyrimų tikslas – ligos ir jos sunkumo nustatymas ligoniams, ser-gantiems arterijų okliuzine liga (169). Jautrumas ir specifiškumas nustatant kraujagyslių pažeidimo laipsnį, stenozę siekia nuo 70 iki 90 proc. (92,46). Tyrimo kokybė tiesiogiai priklauso nuo tyrėjo patirties ir kruopštumo, tačiau tyrimo trukmė pakankamai ilga (153). Dvimačiu ultragarsiniu metodu tiriant aorto-klubines ir šlaunies-pakinklio arterijas, prognozuojami radiniai yra tikslesni nei blauzdos kraujagyslių (70). Nepaisant to, kai kurie autoriai teigia, kad blauzdos arterijos pažeidimai DUT matomi geriau arba atitin-kamai vienodai nei tiriant skaitmeninės subtrakcinės angiografijos būdu, ypač pacientams, kuriems yra išreikšta galūnių išemija ir daugybiniai kitų kraujagyslinių baseinų pažeidimais (128,169,92). Skaitmeninė subtrakcinė angiografija yra pakankamai brangus, intervencinis tyrimas, dažniausiai leidžiantis įvertinti tik arterijos spindį.

Privalumų ir trūkumų turi magnetinio rezonanso angiografija bei kom-piuterinės tomografijos angiografija. Šiais neinvaziniais tyrimo metodais galima matyti ne tik arterijų spindį, bet ir aplinkines struktūras, tiksliai dokumentuoti rezultatus. Tačiau išlieka naudojamos kontrastinės medžiagos toksiškumo rizika; negalima tirti ligonių, turinčių klaustrofobiją; magnetinio rezonanso negalima atlikti ligoniams, turintiems metalo implantus (43,163). Analizuojant kai kurių autorių duomenis, atrodo, kad magnetinio rezonanso angiagrafija tiksliausiai rodo esamus kraujagyslių pažeidimus, ypač kai arterijų stenozė yra > 50 proc. (25,114).

Yra diskutuojama apie įvairių tyrimų svarbą ir jų galimybes intervenci-nėje kraujagyslių chirurgijos srityje, tačiau vis daugiau gydytojų, dirbančių angiologijos ir kraujagyslių chirurgijos srityje, pasisako dėl neinvazinių ul-tragarsinių bei kitų metodų platesnio naudojimo ir kraujagyslių chirurgijoje (169,16, 171).

24

2.4.4. Periferinių arterijų ligos nustatymas angiografiniais tyrimo metodais

Angiografiniai tyrimai: skaitmeninė subtrakcinė angiografija (SSA), kompiuterinė tomografija, kompiuterinės tomografijos angiografija, magne-tinio rezonanso angiografija yra plačiai taikoma kasdienėje klinikinėje prak-tikoje. Šiais tyrimais galima vizualizuoti kraujagyslių anatominę struktūrą (169) ir tiksliai nustatyti arterinės kraujotakos sutrikimus. Sparčiai besi-vystančios technologijos atveria naujas PAL diagnostikos galimybes. Šiais metodais angiochirurgai gali labai tiksliai suplanuoti intrvencines pro-cedūras (163). Naudojant SSA galima gana tiksliai nustatyti arterijų pažei-dimo ilgį ir pažeipažei-dimo išplitimą (73,133). Šis metodas dažnai naudojamas kitų metodų efektyvumui įvertinti (8,136).

Kompiuterinės tomografijos angiografija (KTA) rodo ne tik arterijų spindį, bet ir aplinkines audinių struktūras. Tačiau pacientas ir medicinos personalas gauna rentgeno apšvitos, bei naudojamos kontrastinės medžia-gos, galinčios sukelti alergines komplikacijas ir inkstų pažeidimus. Magne-tinio rezonanso angiografijos metu galima naudoti bekontrastinius režimus. Be to, literatūroje pažymima, kad, tiriant šiuo budu, geriau nustatomi distalinių arterijų pažeidimai ir tyrimas yra jautresnis nei KTA (162,25).

25

3. TIRIAMŲJŲ KONTINGENTAS IR TYRIMO METODAI

3.1. Tiriamųjų kontingentas

Tyrimas atliktas Kauno klinikinėje ligoninėje 2009–2012 m. Pacientų duomenys buvo renkami gavus Lietuvos bioetikos komiteto leidimą (leidi-mas Nr. BE 2-2 /2009.01.27 išduotas atlikti biomedicininį tyrimą ). Visi tiriamieji supažindinti su tyrimo protokolu, jie pasirašė asmens sutikimą dalyvauti tyrime. Duomenys apie tiriamuosius buvo renkami pagal pa tvirtintą anketą ir papildomi iš jų ligos istorijų. Anketos ir sutikimo formos pavyzdžiai pateikiami antrajame priede.

3.1.1 Įtraukimo į tyrimą kriterijai

 Atsitiktinai atrinkti vyresni nei 50 metų vyrai ir moterys, kurie buvo hospitalizuoti į Kauno klinikinę ligoninę 2009–2012 m., sergantys įvai-riomis širdies ir kraujagyslių ligomis.

 Gautas raštiškas sutikimas dalyvauti tyrime.  Tiriamasis neturi psichikos sutrikimų.

 Numatoma atlikti kojų kraujagyslių angiografinį tyrimą.

3.1.2. Neįtraukimo į tyrimą kriterijai

 _Serga:

– lėtiniu širdies nepakankamumu (III bei didesnės NYHA funkcinės klasės);

– kvėpavimo sistemos organų, inkstų bei kepenų liga su vidutinio ar didesnio laipsnio funkcijos nepakankamumu;

– jei yra ryškios galūnių edemos, veninės kraujotakos sąstovis; – alkoholizmu bei narkomanija;

– tiriamasis nesupranta tyrimo esmės.

3.1.3. Tiriamųjų grupių sudarymas

Tiriamųjų grupės sudarytos pagal iškeltus darbo uždavinius (1.3. dalis). Keturių metų laikotarpyje atliktas tyrimas, susidedantis iš dviejų dalių. Pirmoje tyrimo dalyje buvo vykdoma PAL paieška širdies ir kraujagyslių ligomis sergantiems pacientams ir vertinama susirgimų ir periferinių arterijų ligos tarpusavio sąsaja. Antrojo tyrimo dalyje, kitai grupei pacientų, naudoti ir palyginti du neinvaziniai tyrimo metodai (KŽI ir IPG), analizuotos

26

impedamso pletizmografijos platesnės pritaikymo galimybės klinikinėje praktikoje, gauti duomenys palyginti su dvimatės kojų arterinės kraujotakos echoskopijos dumenimis ir angiografija.

3.1.3.1 pav. Tiriamųjų grupių sudarymo schema

ŠKS – širdies ir kraujagyslių sistemos ligos, IP – impedanso pletizmografija,

KŽI – kulkšnies-žasto indeksas, KAAT – kojų arterijų angiografinis tyrimas, KG – kontrolinė grupė. Kauno klinikinėje ligoninėje 2009–2012 m. su įvairiomis KVL tirta pacientų Bendras skaičius n = 352 1 tyrimas (2009–2010) n = 286

KŽI indekso pokyčiai ir ryšys pacientams sergantys ŠKS liga

2 tyrimas (2011–2012) n = 66

KŽI pokyčių ir impedanso pletizmografijos, dvimatės

echoskopijos tarpusavioryšys

KŽI < 0,9 n = 117 KŽI 0,9 – 1,4 KG n =151 KŽI < 0,9 n =41 KŽI 0,9-1,4 KG n =21 KAAT n = 18 KŽI >1,4 n = 18 KŽI >1,4 n = 4

27

3.2. Kontrolinė grupė

Kontrolinę grupę sudarė visi tiriamieji, kurių KŽI indeksas buvo nor-malus abiejose kojose (KŽI 0,9–1,4) ir tiriamieji atitiko iš anksto nustatytus įtraukimo ir neįtraukimo į tyrimą kriterijus.

3.3. Anketa, atlikti tyrimai, duomenų kaupimas

Tiriamieji, sutikę dalyvauti tyrime, buvo kryptingai apklausimi pagal sudarytą anketą. Anketos pavyzdys pateiktas antrajame priede. Anketoje fiksuota apklausos data, eilės numeris, ligos istorijos numeris, vardas, pa-vardė, gimimo data, gyvenamoji vieta, anamnezė (duomenys apie IŠL, MI, AH, PAL, išeminį smegenų insultą, CD, nutukimą, rūkymą, hipercholes-terolemiją, vaistų vartojimą, PAL simptomus, tiriamojo aktyvumą), antro-pometriniai duomenys (ūgis, svoris, KMI). Dalis duomenų surinkta iš tiriamojo ligos istorijos:

− širdies išstūmio frakcija (ŠIF). Profesionalaus tyrėjo atliktos dvimatė širdies echoskopija. Normali kairio skilvelio išmetimo frakcija (KSIF) fiksuota, kai KSIF ≥ 50 proc.

− Lėtinio prieširdžių virpėjimo diagnozę patvirtinanti tiriamojo elek-trokardiograma bei anksčiau ligos istorijoje aprašytas esamas ritmo sutrikimas. Lėtinis PV nustatytas remiantis Amerikos kardiologų draugijos, Amerikos širdies asociacijos ir Europos kardiologų drau-gijos nuorodomis (angl. ACC (American College of Cardiology)/ AHA (American Heart Association) / ESC (European Society of Cardiology definitions) (73).

− Išeminis smegenų insultas anksčiau aprašytas ligos istorijoje, arba diagnozuotas gydytojo neurologo ir patvirtintas kompiuterinės tomo-grafijos (KT) tyrimu.

Arterinė hipertenzija diagnozuota tada, kai AKS vidurkis išmatavus nustatytas > 140/90 mmHg arba AH fiksuota medicininiuose dokumentuose. Visiems tiriamiesiems 5- MHz dopleriu (modelis – Elite Nr. 100, Nico-let Vascular INC., USA) išmatuotas KŽI abiejose kojose. KŽI matuotas gulinčiam pacientui po 10 min. poilsio. Matuotas abiejų rankų žasto arterijų sistolinis spaudimas, abiejų kojų užpakalinė blauzdos arterijos ir (arba) nugarinės pėdos arterijos sitolinis spaudimas. Matavimai atlikti tris kartus ir vertintas KŽI vidurkis. Tiriamiesiems, kuriems bent vienoje kojoje aptiktas KŽI < 0,9, nustatyta PAL.

Kitame I tyrimo etape, nepriklausomai nuo KŽI dydžio, visa tiriamųjų imtis padalyta į dvi grupes (turintys lėtinį prieširdžių virpėjimą ir turintys

28

sinusinį ritmą ). Analizuoti KŽI pokyčiai ir sąsajos su gretutinėmis ligomis, rizikos veiksniais šiose grupėse. Išsamesnė tyrimo schema pateikiama pir-majame priede.

Antrojo tyrimo metu tiriamųjų grupei, buvo matuojamas KŽI, atliekama impedanso pletizmografija, dvimatis ultragarsinis kojų arterijų tyrimas ir numatant rekonstrukcines arterijų operacijas – kojų arterijų angiografinis tyrimas. Taip pat šiai ligonių grupei naudojama anketa buvo papildyta klausimais apie ligonio galimybes vaikščioti (judėti) namuose (pavyzdžiui, juda tik lovoje, juda tik namuose, nueina 100–150 m iki parduotuvės, laisvai juda). Tyrimo pradžioje buvo naudotos standartizuotas Edinburgo PAL diagnostikai skirtas klausimynas, vėliau klausimynas, pasunkėjusiam vaikš-čiojimui nustatyti (ang. WQI – Walking impairment questionnaire) (76). Pastarasis geriau suprantamas ligoniams, tačiau daugiau skirtas ambula-toriniams pacientams, o sunkesnės klinikinės būklės ligoniui nesuprantamas, todėl klausimynas supaprastintas.

Impedanso pletizmografijos būdu arterinė kraujotaka matuota blauzdos srityje, ligoniui ramiai gulint, kad būtų išvengta veninio kraujo pritekėjimo trikdžių. Elektrodai pritvirtinti tokia tvarka, kaip nurodyta 3.3.1 pav.

29

Gauti duomenys fiksuoti Niccomo TM/ CardioScreen apratu, analizuoti pagrindiniai impedanso pletizmografijos parametrai (3.3.2 pav.). Remtasi tyrimų normatyvai, nurodytais Niccomo TM aprašomajame vadove. Nor-matyvai aprašyti 3.3.1 lentelėje.

3.3.2 pav. Pulso bangos parametrai

∆SL – sklidimo laiko skirtumas, BVL – bangos višūnės laikas, BVP – bangos viršųnės

plotis, PBM – pulso bangos matavimai.

3.3.1 lentelė. Impedanso pletizmografijos gamintojo nurodyta normatyvų lentelė

Matuojamas parametras Norma Patologija

Alternuojanti kraujo tėkmė

kraujo ml/100ml audinio = % >2,2 %/min. <1,8 %/min.

Bangos viršūnės laikas

BVT-CT <180 ms

Bangos viršūnės plotis

BVP-CW <80 ms

Pulso aplitudė Pampl. >0,7 ‰ <0,7 ‰

Software Manual niccomo TM/ CardioScreen. Medizinische Messtechnik GmbH, Ilmenau, Germany.Periferinių arterijų impedanso pletizmografija pusl: 1-81.

Vertinant KŽI sąsajas su IP duomenimis, KŽI laipsniai atitiko gamintojo rekomenduotus pagal Lawall H. (91).

Kojų arterijų ultragarsiniam tyrimui naudotas aparatas, turintis doplerio ir spalvinio doplerio funkciją, taip pat 5–10 Hz dažnio linijinį daviklį. Tyrimo metu veritintos ateroskerozinės plokštelės, kraujotakos greičio pokyčiai, pakitęs doplerinis spektras. Kraujotakos greitis matuotas šlaunies (kirkšnios srityje) ir pakinklio srityje. Nustačius okliuduotas arterijas, tiriamieji buvo

30

siunčiami angiochirurgo konsultacijai, esant negijančiom žaizdom, nekrozei ir skausmui ramybės metu, atlikta angiografija, vadovaujantis standatiniais reikalavimai . Anketos duomenys, tyrimų duomenys kaupti SPSS lentelėje.

3.4. Atlikto tyrimo schema

Tyrimas susideda iš dviejų. Tirta periferinių arterijų liga kojose. Pirmo-joje tyrimo dalyje buvo vykdoma PAL paieška įvairiomis širdies ir krau-jagyslių ligomis sergantiems pacientams, analizuota KŽI sąsaja su lėtiniu prieširdžių virpėjimu, kairiojo skilvelio širdies išstūmio frakcija, rizikos veiksniais.

Antrojoje dalyje taikyti keli papildomi neinvazinio tyrimo metodai (dvimatė kojų arterijų echoskopija ir impedanso pletizmografija), bei angiografija. Analizuotos jų tarpusavio koreliacija. Pilna tyrimo schema pateikiama paveiksluose (1 priedas).

3.5. Statistinis duomenų įvertinimas

Statistinė analizė atlikta naudojant statistinį paketą SPSS (angl. Statistical

Package for Social Sciences) 19.0 for Windows. Į analizę buvo įtraukti šie

klinikiniai parametrai: amžius, KMI, hipertenzija, IŠL ir jos klinikinės išraiškos (krūtinės angina, MI, lėtinis PV), insultas, CD, hipercholes-terolemija, rūkymas (rūkalius, anksčiau buvęs rūkalius, nerūkantis), kraujo spaudimas , kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, KŽI matavimai, impedanso pletizmografijos duomenys, dvimatės echoskopijos duomenys, angiografijos duomenys. Vertintas kiekybinių kintamųjų statistinis vidurkis ir standartinis nuokrypis. Atlikus Kolmogorovo–Smirnovo testą patikrinta, ar realus skirs-tinys atitinka normalųjį skirstinį. Tyrime analizuojamas skirsskirs-tinys nuo normaliojo skiriasi reikšmingai, jeigu gauta p reikšmė mažesnė už nustatytą reikšmingumo lygmenį (p<0,05). Sąsajos tarp normaliojo pasiskirstymo kintamųjų buvo nustatytos pagal Stjudento t testą, neparametrinių – Mann-Whitney testus. Daugiau nei dviejų parametrinių dydžių palyginimas atliktas, naudojant parametrinę dispersinę analizę ANOVA. Skirtumai laikyti reikšmingais, jei kriterijų reikšmingumo lygmuo p<0,05 (134). Kruskal–Wallis ranginis kriterijus taikytas nepriklausomoms imtims. Sąsa-jos tarp kategorinių kintamųjų buvo atliktos pagal chi kvadrato testą. Sumažėjusio kulkšnies-žasto indekso prognozei nustatyti taikyta binarinė logistinė regresinė analizė. Vertinant KŽI <0,9 sąsajas, koreguoti paramet-rai: amžiaus(≤69, >69 metai), lėtinio prieširdių virpėjimo pasireiškimo dažnio, išeminio insulto, arterinės hipertenzijo, miokardo infarkto, krūtinės anginos ir CD. Spearmano koreliacija taikyta kokybinių kintamųjų analizei,

31

skirtumas laikomas statistiškai reikšmingas, kai reikšmingumo lygmuo p buvo mažesnis nei 0,05.Tiriamų požymių jautrumas ir specifiškumas apskaičiuotas pagal šias formules:

jautrumas = c a a + , specifiškumas = b d d +

kur, a – tikrai teigiamų atvejų skaičius; b – tikrai klaidingai teigiamų atvejų skaičius; c –klaidingai neigiamų atvejų skaičius; d – tikrai neigiamų atvejų skaičius.

Jautrumo ir specifiškumo lygmenys apskaičiuoti naudojantis ROC (angl.

Receiver operating characteristic) testu. Jeigu plotas po ROC kreive

32

4. REZULTATAI

Ketverių metų laikotarpį (2009-2012) buvo ištirti atsitiktinai atrinkti 352 asmenys, atvykę į Kauno klinikinę ligoninę (KKL) ir hospitalizuoti dėl įvairių širdies ir kraujagyslių sistemos ligų. Tiriamųjų gyvenamoji vieta labai įvairi (Kaunas, Kauno raj., kiti Lietuvos miestai). Iš jų 175 (49,7 proc.) vyrai ir 177 (50,3 proc.) moterys.

Visi tiriamieji buvo vyresni nei 50 metų. Amžius nuo 50 iki 104 metų. Amžiaus vidurkis - 74,8(± 10,06) m. Grupė nuo 50 iki 59 metų sudarė 9,9 proc. tiriamųjų, grupėje nuo 60 iki 69 metų buvo18,4 proc. tiriamųjų, grupėje nuo 70 iki 79 metų – 33,7 proc., turintys 80 metų ir vyresni sudarė 37,9 proc. tiriamųjų (4.1 pav.).

4.1 pav. Procentinis viso tyrimo tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes, p<0,001

Tyrimas buvo atliekamas dviem etapais. Pirmąjame tyrimo etape buvo vykdoma PAL paieška įvairiomis širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis sergantiems pacientams, analizuojama KŽI koreliacija su lėtiniu PV. Ant-rojo etapo metu taikyti keli papildomi neinvazinio tyrimo metodai (dvimatė kojų arterijų echoskopija ir inpedanso pletizmografija) bei angiografija ir analizuota atliktų diagnostikos metodų tarpusavio koreliacija. Tyrimo schema pateikiama pirmajame priede.

33

4.1. Periferinių arterijų ligos nustatymas matuojant kulkšnies-žasto indeksą sergantiesiems širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis.

Tyrimo metu įgyta reikšminga patirtis rodo, kad didžiausia dėmesį ligoniai skiria širdies ir galvos kraujotakos sutrikimams, o dėl sutrikusios kojų arterinės kraujotakos kreipiasi į gydytoją dažniausiai tik tada kai atsiranda komplikacijų. Į kausimą – „ar kada nors išsakė PAL būdingus simptomus gydytojui“, teigiamai atsakė 82 (23,4proc.), iš jų 43 (55,8 proc.) KŽI < 0,9.

Tyrimo metu normalus kulkšnies-žasto indeksas (KŽI 0,9-1,3) nustatytas 172 (48,9 proc.), arterijų kalcinozės (KŽI > 1,40) atvejų skaičius siekė 22 (6,3 proc.), sumažėjęs KŽI (KŽI < 0,9) nustatytas 158 (44,8 proc.) tiria-miesiems. KŽI vidurkis, lyginant tarp aukščiau aprašytų amžiaus grupių, statistiškai reikšmingai mažėjo su amžiumi (4.1.1 pav.).

4.1.1 pav. Viso tyrimo tiriamųjų kulkšnies-žasto indekso vidurkių pasiskirstymas, atsižvelgiant į amžiaus grupes, p<0,001

Svarbu atkreipti dėmesį į tai, kad sumažejęs KŽI aptiktas ir jaunesnių ligonių amžiaus grupėse. 50–59 m. KŽI < 0,9 nustatytas 10,7 proc. tirtųjų, ligonių, o 60–69 m. – 27,5 proc. Nurodytose amžiaus grupėse dažniau buvo nustatomas KŽI >1,3, atitinkamai 50–59 m. 21,4 proc. ir 60–69 m.

34

17,6 proc. Tuo tarpu vyresniems nei 70 metų asmenims tyrimo metu arterijų kalcinozės atvejų skaičius buvo mažesnis. Vyresniųjų amžiaus grupėje dažniau pasitaikė išreikšta periferinė arterijų liga (4.1.2 pav.).

4.1.2 pav. Kulkšnies-žasto indekso procentinis pasiskirstymas, atsižvelgiant į amžiaus grupes

p=0,001; abcdef_p<0,05.

PAL tikimybė ligoniams, sergantiems įvairiomis širdies ir kraujagyslių ligomis ir dėl pablogėjusios būklės hospitalizuotiems į KKL, žymiai padi-dėja vyresniems nei 70 m. amžiaus ir buvo aptinkama nuo 6,6 (95 proc. PI 1,8–23,6) iki 7,7 (95 proc. PI 2,2–27,8) karto dažniau nei jaunesniems. Nors pasikliautinieji intervalai (PI) labai platūs, tačiau aprašytas požymis išlieka reikšmingai svarbus ligos pasireiškimui (6,6 kai p = 0,005 ir 7,7 kai p = 0,002). Reikėtų atsižvelgti dar į tai, kad stacionariniam gydymui siun-čiami sunkesnės būklės atitinkamo amžiaus ligoniai (4.1.1 lentelė).

35

4.1.1 lentelė. Periferinės arterijų ligos pasireiškimo tikimybė įvairiose amžiaus grupėse

Amžiaus grupės(metai) ŠŠ (95 proc. PI) p

50–59 metų (n = 27) 1 p=0,101

60–69 metų(n = 52) 3,2 (0,8–12,5) p=0,005

70–79 metų (n = 98) 6,5 (1,8–23,6) p=0,002

80 ir vyresni(n = 109) 7,7 (2,2–27,8) p=0,003

ŠS – šansų santykis

4.1.1. Asimptominės ir simptominės PAL pasireiškimas

Tyrimo metu 158 ligoniams buvo nustatyta PAL (KŽI < 0,9). 21 (13,3 proc.) ligoniui PAL jau buvo diagnozuota anksčiau, tačiau likę 137 (86,7 proc.) tiriamieji apie pablogėjusią galūnių kraujotaką nežinojo. Dalis ti-riamųjų išsakė PAL būdingus simptomus galūnėse, kiti simptomų neturėjo. Esant KŽI < 0,9, bent vieną simptomą išsakė 56,5 proc., o asimptominė PAL diagnozuota 26,8 proc. Moterims asimptominė periferinė arterijų liga diagnozuota du kartus dažniau nei vyrams (4.2.1 lentelė).

4.2.1 lentelė. Asimptominės ir simptominės periferinių arterijų ligos pasireiškimo dažnis visiems tyrime dalyvavusiems pacientams

Duomenys PAL nusiskundimai Iš viso

n = 352 p

Skundų neturėjo n = 138 (proc.)

Išsakė bent vieną skundų n = 214 (proc.) KŽI > 0,9 101 (73,2) 93 (43,5) 194 <0,0001 KŽI < 0,9 37 (26,8) 121 (56,5) 158 <0,0001 Moterys, KŽI>0,9 Moterys, KŽI<0,9 50 (66,7) 25 (33,3) 49 (48) 53 (52) 99 78 <0,01 Vyrai, KŽI>0,9 Vyrai, KŽI<0,9 51 (81) 12 (19) 44 (39,3) 68 (60,7) 95 80 <0,0001

KŽI – kulkšnies žasto indeksas, PAL – periferinė arterijų liga.

Įdomu tai, kad tik 14 (3,9 proc.) tiriamųjų anksčiau bent kartą buvo matuotas KŽI, likę tiriamieji apie tokį tyrimą nežinojo ( tiriamiesiams toks tyrimas niekada nebuvo atliktas). Ligoniai patys nebuvo linkę išsakyti tokių simptomų kaip, kojų raumenų skausmas ramybės metu, kojų raumenų

36

skausmas einant, raumenų mėšlungis, kojų šąlimas. Pacientų skundai su-rinkti ligonius apklausiant aktyviai. Patys tiriamieji dažniausiai kreipėsi į gydytoją, atsiradus ilgai negyjančioms žaizdoms bei galūnės nekrozės plotams arba dėl kojų skausmų labai sumažėjusiai judėjimo galimybei, bloginančiai gyvenimo kokybę.

Kai kuriems ligoniams tyrimo metu nustatytas ryškus KŽI skirtumas tarp abiejų kojų (pavyzdžiui, vienoje kojoje normalus KŽI (0,9-1,4), o kitoje žymiai sumažėjęs KŽI (0,4–0,7), tačiau analizuojant visą tiriamųjų grupę, statistiškai reikšmingo skirtumo nerasta (p = 0,329; p = 0,086, p = 0,595). Dešinės kojos KŽI matavimų vidurkis buvo 0,992 ± 0,3, kairės KŽI matavimų vidurkis – 0,982 ± 0,29. Ligonių, kuriems nustatytas ryškus sis-tolinio spaudimo skirtumas (> 30 mmHg) tarp kojų, buvo 9,7 proc. Galimai asmeninės tiriamojo savybės nulemia ryškų KŽI skirtumą tarp kojų, todėl labai svarbu ištirti abi kojas. Bet kurioje kojoje aptikta periferinių arterijų liga vertinta kaip akivaizdi liga ir nepriklausomas rizikos veiksnys. Remiantis tuo, blogesnis bet kurios vienos kojos rezultatas (KŽI < 0,9) buvo laikomas objektyviu pažeidimu ir naudotas tolesniuose skaičiavimuose.

4.1.2. Demografinė ir klinikinė grupių charakteristika

Pirmąjį etapą tiriamųjų skaičius buvo 286 (136 vyrai ir 150 moterų). Didelę dalį sudarė ligoniai, haspitalizuoti dėl ūminio išeminio insulto (58 proc.), blogai kontroliuojamos hipertenzijos (15 proc.), stabilios ir nestabi-lios krūtinės anginos (21 proc.), paūmėjusio lėtinio širdies nepankamumo (6 proc.). Daugelis jų sirgo dviem ir daugiau išreikštomis širdies ir krauja-gyslių ligomis.

Antrojo etapo metu į tyrimą įtraukti 66 (39 vyrai ir 27 moterys) nauji tiriamieji, hospitalizuoti su įvairiomis Širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis: 30,2% hospitalizuoti dėl išeminio insulto, 45,6 proc. dėl išeminės širdies ligos ir hipertenzijos, 24,2 proc. sudarė ligoniai, sergantis PAL. Dau-guma PAL sergančiųjų atvyko patikslinti diagnozės arba rekonstrukcinėms kraujagyslių operacijoms, esant kritiniams galūnių išemijos požymiams.

Grupėse tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo panašus – 74,8/76,1 m., o vyresnių nei 69 metų ligonių esantis skirtumas statistiškai nereikšmingas 70,5/75,8 m. (p = 0,405). Tirtos moterys (76,2 ± 10,4 m.) buvo reikšmingai vyresnės nei vyrai (72,0±11,1m.).Kūno masės indekso vidurkis buvo kiek didesnis pirmoje grupėje, tačiau, lyginant tarp grupių, statistiškai patikimo skirtumo nerasta (p = 0,091). Analizuojant duomenis, nustatyta, kad ant-svoris ir nutukimas (KMI > 25) nėra reikšmingas mažėjančiam KŽI indek-sui, tačiau visada vertinamas kaip reikšmingas kitų širdies ir kraujagyslių sistemos ligų rizikos veiksnys (p = 0.9). Nesiskyrė tiriamųjų, sergančių CD