LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
Inga Guogienė
SKIRTINGO ODOS STORIO
TRANSPLANTATŲ GIJIMO POŽYMIŲ
PALYGINIMAS ATSTATANT
POTRAUMINIUS IR POOPERACINIUS
ODOS DEFEKTUS
Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai, medicina (06B) Kaunas, 2019Disertacija rengta 2014–2019 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinikoje.
Mokslinis vadovas
prof. dr. Rytis Rimdeika (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B).
Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos medicinos mokslo krypties taryboje:
Pirmininkas
prof. dr. Žilvinas Dambrauskas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B).
Nariai:
dr. Paulius Lizdenis (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B);
doc. dr. Dainius Jančiauskas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B);
prof. dr. Valentinas Uvarovas (Vilniaus universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B);
prof. dr. Philippe Pelissier (Bordo medicinos universitetas (Prancūzija), biomedicinos mokslai, medicina – 06B).
Disertacija bus ginama viešame Medicinos mokslo krypties tarybos posėdyje 2019 m. balandžio 8 d. 14 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoni-nės Kauno klinikų Laboratoriligoni-nės medicinos klinikos 217 auditorijoje.
LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES
Inga Guogienė
EVALUATION OF DIFFERENT
THICKNESS SPLIT-SKIN GRAFT USE
IN TREATING POST-TRAUMATIC
AND POSTOPERATIVE SKIN
DEFECTS
Doctoral Dissertation Biomedical Sciences,Medicine (06B)
The Dissertation has been prepared at the Department of Plastic and Reconstructive Surgery of the Medical Academy of the Lithuanian University of Health Sciences during the period of 2014–2019.
Scientific Supervisor:
Prof. Dr. Rytis Rimdeika (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B).
The Dissertation is defended at the Medical Research Council of the Lithuanian University of Health Sciences:
Chairperson
Prof. Dr. Žilvinas Dambrauskas (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B).
Members:
Dr. Paulius Lizdenis (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B);
Assoc. Prof. Dr. Dainius Jančiauskas (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B); Prof. Dr. Valentinas Uvarovas (Vilnius University, Biomedical Sciences, Medicine – 06B);
Prof. Dr. Philippe Pelissier (Bordeaux Medical University (France), Biomedical Sciences, Medicine – 06B).
Dissertation will be defended at the open session of the Medical Research Council of the Lithuanian University of Health Sciences on the 8th of April, 2019 at 2.00 PM in the auditorium No. 217 of the Department of Laboratory Medicine of the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos.
5
TURINYS
SANTRUMPOS ... 7
ĮVADAS... 8
1. DARBO TIKSLAI IR UŽDAVINIAI ... 10
1.1. Darbo tikslas ... 10
1.2. Uždaviniai ... 10
1.3. Darbo mokslinis naujumas ... 10
2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
2.1. Biomedicininio tyrimo pagrįstumas ... 11
2.2. Problema ir jos aktualumas ... 11
2.3. Rekonstrukcijos galimybės ir pasirinkimas ... 12
2.4. Odos transplantatų klasifikacija ... 14
2.5. Odos transplantatų pritaikymo galimybės ... 17
2.6. Transplantato prigijimas recipientinėje žaizdoje ... 18
2.7. Transplantato prigijimui įtakos turintys veiksniai ... 22
2.8. Donorinės žaizdos gijimas ... 23
2.9. Odos transplantato donorinės srities pasirinkimas ir operacinė technika... 24
2.9.1. Donorinės srities pasirinkimo kriterijai ... 24
2.9.2. Recipientinės vietos paruošimas ... 28
2.9.3. Transplantato paėmimo technika ... 28
2.10. Randėjimas ir jo vertinimas ... 30
3. TYRIMO METODIKA ... 32
3.1. Pasirengimas tyrimui ... 32
3.2. Tiriamųjų populiacija ... 32
3.3. Intervencijos (operacijos) protokolas ... 35
3.4. Pacientų ankstyvasis vertinimas. Žaizdos gijimo parametrų vertinimas ... 40
3.5. Pacientų vėlyvasis vertinimas. Randėjimo parametrų vertinimas ... 42
6
4. DARBO REZULTATAI ... 47
4.1. Demografiniai duomenys ... 47
4.2. Pacientų ankstyvasis vertinimas. Žaizdos gijimo parametrų vertinimo rezultatai ... 49
4.3. Pacientų vėlyvasis vertinimas. Randėjimo parametrų vertinimo rezultatai ... 58
5. DARBO REZULTATŲ APTARIMAS ... 67
6. TYRIMO RIBOTUMAS IR TRŪKUMAI ... 75
IŠVADOS ... 76
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 77
BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 78
PUBLIKACIJOS DISERTACIJOS TEMA ... 84
SUMMARY ... 103
PRIEDAI ... 130
CURRICULUM VITAE ... 136
7
SANTRUMPOS
DOST – dalies odos storio transplantatas (-ai)
ADP – autodermoplastika
VSS – Vankuverio randų vertinimo skalė (angl. Vancouver
scar scale)
VAS – Vizualinė analoginė skalė AKS – arterinis kraujo spaudimas PŽE – pilna žaizdos epitelizacija
POSAS – paciento ir stebėtojo randų vertinimo skalė PI – pasikliautinasis intervalas
Kauno klinikos – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) ligoninė Kauno klinikos
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas n – tyrime dalyvavusių pacientų skaičius
p – reikšmingumo lygmuo, statistinis patikimumas, tikimybė
SN – standartinis nuokrypis χ2 – chi kvadrato kriterijus
8
ĮVADAS
Odą sudaro trys dalys: antodis (epidermis), bazinė membrana ir tikroji oda, derma. Suaugusio žmogaus odos plotas yra apie 1,4–1,5 m2 [1]. Žaizdos
plastiką galima atlikti įvairiais metodais: vietiniais audiniais, pasukamuoju lopu, laisva odos skiaute (autotransplantatu), lopu su maitinamąja kojyte, plastika stiebelio lopu, mikrochirurgine plastika daugiasluoksniu lopu, žaiz-dos plastika keratinocitų kultūromis, dirbtine oda.
Literatūros duomenimis nėra vieningos nuomonės, kokio storio odos transplantatą pasirinkti gydant trauminių ir pooperacinių žaizdų defektus. Pasaulinėje literatūroje nepakanka tyrimų, nagrinėjančių odos persodinimo operacijas, o esami daugiau pagrįsti empiriniu patyrimu, o ne moksliniais įrodymais. Šiame moksliniame tyrime pirmą kartą Lietuvoje nagrinėjamas skirtingo gylio donorinės žaizdos gijimas po odos transplantato paėmimo bei trauminės ir pooperacinės žaizdos gijimas po skirtingo storio odos transplan-tato persodinimo operacijų.
Gydant traumines ir pooperacines žaizdas ne visada galimas žaizdos kraštų suartinimas, tokiu atveju yra sprendžiama dėl tinkamiausio susidariu-sio defekto atstatymo metodo. Odos persodinimo operacijos dažniausiai pasirenkamos, kai reikia pasitelkti greitą ir mažiausiai traumuojantį metodą defektui padengti: tuomet, kai žaizdos gijimas antriniu būdu ar lokalių lopų taikymas negalimas arba nesuteiktų geriausio funkcinio ar estetinio rezultato. Odos persodinimo operacijos pirmą kartą aprašytos prieš 2500–3000 metų, tačiau moderniosios odos transplantacijos pradžia – XIX a. pabaiga, kai pradėti taikyti dalies odos storio trasnplantatai, pilno odos storio transplanta-tai ir odos persodinimas salelėmis [2–7]. Šios operacijos tobulėjant technikai stipriai evoliucionavo, žymiai pagerėjo tiek funkcinis, tiek estetinis odos per-sodinimo rezultatas. Operacijos pagrindinis tikslas išliko toks pat – esant defektui perkelti sveikos odos ant žaizdos [2].
Dažniausiai odos persodinimas taikomas po odos navikų operacijų. Tai susiję su augančiu odos vėžio atvejų skaičiumi, gerėjančia odos onkologinių ligų diagnostika, stebima išsivysčiusių šalių vėžio registruose [8, 9]. Šis re-konstrukcijos metodas taip pat taikomas esant lėtinėms negyjančioms opoms, siekiant padengti defektus susidariusius dėl nudegimo ar kitų traumų, paden-giant odos plotus, paveiktus alopecijos [10–12]. Atsižvelpaden-giant į tai, kad defek-tų įvairovė yra ypač didelė, anatominiu ir etiologiniu aspektu tinkamo rekonstrukcijos metodo parinkimo aktualumas didėja.
Norint sėkmingai atlikti rekonstrukciją, reikia atsižvelgti į tam tikrus aspektus – tai transplantuojamos odos storio ir donorinės vietos pasirinkimas,
9
odos paėmimo technika, persodintos odos fiksavimas ir gijimas, tam įtaką da-rantys su pacientu susiję veiksniai, donorinės žaizdos gijimas, tvarsčių pasi-rinkimas, galimos komplikacijos. Įsigilinimas ir šių odos persodinimo aspek-tų apžvalgą leis geriau suprasti šį žaizdų gydymo metodą ir tai, kaip išvengti komplikacijų, susijusių su odos persodinimu.
Atskirų individų odos anatominės ypatybės skiriasi. Odos savybės la-biausiai priklauso nuo amžiaus, buvimo saulėje, kūno anatominės vietos. Nuo 10 iki 35 metų oda pradeda greitai storėti, o ketvirtajame žmogaus gyvenimo dešimtmetyje oda nustoja storėti ir pradeda plonėti. Nuo tada iki žmogaus mirties vyksta palaipsnis odos plonėjimas, elastingumo mažėjimas ir riebali-nių liaukų praradimas [2, 3, 13].
Odos storis skiriasi ne tik tarp skirtingų amžiaus žmonių grupių, bet ir tam tikrose kūno vietose. Vokų, užausio, rankų ir vidinės šlaunų pusės srityse esanti oda yra itin plona, o tuo tarpu nugaros, sėdmenų, delnų ir padų oda yra daug storesnė [2]. Odos storis yra vienas iš pasirinkimo kriterijų renkantis donorinę odos transplantato vietą [3].
Maždaug 95 proc. odos sudaro derma ir likusius 5 proc. epidermis [3, 4, 13]. Dermoje yra riebalinės liaukos, o riebaliniame poodžio sluoksnyje yra prakaito liaukos ir plaukų folikulai. Odos kraujagyslių tinklas yra gilesniuo-sius audinius dengiančios fascijos paviršiuje ir eina lygiagrečiai odos pavir-šiui. Odos kraujagyslės išsišakodamos kerta poodinį sluoksnį ir dermą, pasi-baigdamos kapiliarais, esančiais tarp dermos speneliniame sluoksnyje [14].
Gera vaskuliarizacija, gausus granuliacinis audinys ir minimali bakterinė tarša lemia geriausius transplantato prigijimo rezultatus, todėl itin svarbu prieš odos persodinimą tinkamai paruošti žaizdą, į kurią bus persodinama transplantatas. Odos transplantatas iškart po jo fiksavimo siūlėmis ar kabėmis mitybą gauna „sugerdamas“ plazmą (angl. plasmatic imbibition) [13, 15]. Naujos kraujagyslės pradeda įaugti į transplantatą iš recipientinės žaizdos ložės per pirmas 36 valandas, kol po 6–7 dienų galutinai įvyksta transplantato revaskuliarizacija. Pasirenkant donorinę vietą būtina atsižvelgti į tam tikrus veiksnius: donorinės ir recipientinės vietų odos spalvų atitikimą, odos transplantato reikiamą storį, galimo odos transplantato neprigijimo tikimybę. [13, 15]. Dažniausiai naudojama donorinė vieta – priekiniame ir šoniniame šlaunies paviršiuje esanti oda.
10
1. DARBO TIKSLAI IR UŽDAVINIAI
1.1. Darbo tikslas
Įvertinti skirtingo gylio donorinės žaizdos gijimą po odos transplantato paėmimo bei trauminės ir poopercinės žaizdos gijimą po skirtingo storio odos transplantato persodinimo.
1.2. Uždaviniai
1. Įvertinti donorinės ir recipientinės žaizdos gijimo požymius anksty-vuoju žaizdos gijimo laikotarpiu iki 1 mėn.
2. Palyginti ankstyvuosius donorinės ir recipientinės žaizdos gijimo požymius tarp skirtingo odos tranplantato paėmimo grupių.
3. Įvertinti trauminės ir pooperacinės žaizdos gijimo tolimuosius rezul-tatus po 6–12 mėn. recipientinėje ir donorinėje vietoje
1.3. Darbo mokslinis naujumas
Odos persodinimo operacijos išlieka „auksiniu standartu“ norint padengti didelius odos defektus. Literatūros duomenimis nėra vieningos nuomonės dėl to, kokio storio odos transplantatą pasirinkti gydant trauminių ir pooperacinių žaizdų defektus.
11
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Biomedicininio tyrimo pagrįstumas
Remiantis klinikinės praktikos rezultatais, odos persodinimo operacijos išlieka „auksiniu standartu“ norint padengti didelius odos defektus. Literatū-ros duomenimis nėra vieningos nuomonės dėl to, kokio storio odos transplan-tatą pasirinkti gydant trauminių ir pooperacinių žaizdų defektus.
2.2. Problema ir jos aktualumas
Gydant traumines ir pooperacines žaizdas ne visada galimas žaizdos kraštų suartinimas, tuomet reikia pasitelkti greitą ir mažiausiai traumatišką metodą padengti susidariusį odos defektą. Odos persodinimo operacijos – vienos iš seniausių operacijų, norint padengti didelius odos defektus [2–7]. Šios operacijos, tobulėjant technikai, stipriai evoliucionavo, žymiai pagerėjo tiek funkcinis, tiek estetinis odos persodinimo rezultatas. Operacijos esmė išliko ta pati – perkelti sveiką odą į žaizdą, reikalaujančią padengimo. Norint tai sėkmingai atlikti reikia atsižvelgti į tam tikrus aspektus – tai transplan-tuojamos odos storio pasirinkimas, donorinės vietos pasirinkimas, odos paėmimo technika, persodintos odos fiksavimas ir gijimas, tam darantys įtaką veiksniai, donorinės žaizdos gijimas, tvarsčių pasirinkimas, galimos kompli-kacijos. Įsigilinimas ir šių odos persodinimo aspektų apžvalgą leis geriau suprasti šį žaizdų gydymo metodą ir tai, kaip galima išvengti komplikacijų, susijusių su odos persodinimu.
Atskirų individų odos anatominės ypatybės skiriasi. Odos ypatybės labiausiai priklauso nuo amžiaus, buvimo saulėje, kūno anatominės vietos. Nuo 10 iki 35 metų oda pradeda greitai storėti, o ketvirtajame žmogaus gyve-nimo dešimtmetyje oda sustoja storėti ir pradeda plonėti. Nuo tada iki žmogaus mirties vyksta palaipsnis odos plonėjimas, elastingumo mažėjimas ir riebalinių liaukų praradimas [2, 3, 13].
Oda skiriasi ne tik tarp skirtingų individų, bet ir tam tikrose kūno vietose. Vokų, užausio, rankų ir vidinės šlaunų pusės srityse esanti oda yra itin plona, o tuo tarpu nugaros, sėdmenų, delnų ir padų oda yra daug storesnė [2]. Odos storis yra vienas iš pasirinkimo kriterijų renkantis donorinę odos transplantato vietą [3].
Maždaug 95 proc. odos sudaro derma ir likusius 5 proc. epidermis [3, 4, 13]. Dermoje yra riebalinės liaukos, o riebaliniame poodžio sluoksnyje yra prakaito liaukos ir plaukų folikulai. Odos kraujagyslių tinklas yra
gilesniuo-12
sius audinius dengiančios fascijos paviršiuje ir eina lygiagrečiai odos pavir-šiui. Odos kraujagyslės išsišakodamos kerta poodinį sluoksnį ir dermą, pasi-baigdamos kapiliarais, esančiais tarp dermos speneliniame sluoksnyje [14].
2.3. Rekonstrukcijos galimybės ir pasirinkimas
Gydant traumines ir pooperacines žaizdas ne visada galimas žaizdos kraštų suartinimas, tuomet reikia pasitelkti greitą ir mažiausiai traumuojantį metodą padengti susidariusį odos defektą. Rekonstrukcijos galimybėms api-būdinti dažnai aprašomos „rekonstrukcijos kopėčios“ – principas, skatinantis taikyti audinių rekonstrukciją palaipsniui pagal rekonstrukcijos metodikos sudėtingumą [16] (1 pav.). Tačiau kai kuriais atvejais paprasčiausi rekon-strukciniai metodai nesuteiktų geriausių rezultatų kosmetiniu ar funkciniu atžvilgiu – dėl šios priežasties Gottlieb ir Krieger pasiūlė rekonstrukcinį kopėčių principą, kuomet siekiant geriausių rezultatų praleidžiami paprastes-nės rekonstrukcijos etapai ir taikomas sudėtingesnis metodas [16–18].
Nepaisant gana paprasto pritaikomumo abu šie principai į savo modelį neįtraukia tokių aspektų kaip naujų technologijų taikymas, paciento rizika. 2010 metais pasiūlytas naujausias rekonstrukcijos pasirinkimo strategijos modelis – rekonstrukcijos matrica (2 pav.) [18]. Ši matrica susideda iš 3 pagrindinių komponentų: naujų technologijų taikymo galimybių, paciento rizikos ir rekonstrukcijos sudėtingumo [18]. Taikant šį principą atkreipiamas dėmesys į galimą didžiausią naudą pacientui (estetine ir funkcine prasme), tuo pat metu sumažinant pacientų komplikacijų riziką (donorinės srities defektai ir gijimo laikas), kas potencialiai turėtų padėti chirurgams priimti tinkamiausius sprendimus [18].
13
1 pav. Rekonstrukcinių galimybių kopėčios [16]
Odos transplantatai pradėti detaliau tyrinėti jau penktajame dvidešimto amžiaus dešimtmetyje. Medawar po II pasaulinio karo pradėjo tyrinėti triušių odos transplantatus [20]. Vėliau imti tyrinėti procesai, vykstantys odos transplantate ir jo ložėje. Rudolph ir Klein 1973 metais nustatė, kad odos transplantatas pakeičia tipinius žaizdos granuliacijos, kontrakcijos ir reepite-lizacijos procesus, juos pagreitina [3]. Odos persodinimo operacijos, tobulė-jant technikai ir atsirandant geresniam supratimui apie patofiziologinius mechanizmus, stipriai evoliucionavo, žymiai pagerėjo tiek funkcinis, tiek estetinis odos persodinimo rezultatas. Operacijos esmė išliko ta pati – perkelti sveiką odą į žaizdą, reikalaujančią padengimo.
Norint tai sėkmingai atlikti reikia atsižvelgti į tam tikrus aspektus – tai transplantuojamos odos storio pasirinkimas, donorinės vietos pasirinkimas, odos paėmimo technika, persodintos odos fiksavimas ir gijimas, tam darantys įtaką veiksniai, donorinės žaizdos gijimas, tvarsčių pasirinkimas, galimos komplikacijos.
14
2 pav. Rekonstrukcinijos matrica [18]
Nors odos transplantacija yra laiko patikrinta ir tyrimais pagrįsta prak-tika, siekiant pritaikyti naujausius rekonstrukcijos principus (taikant rekon-strukcijos matricos modelį), atliekami tyrimai, norint išsiaiškinti tinkamiau-sias odos transplantato paėmimo sąlygas, optimalios donorinės srities pasirin-kimą, odos pakaitalų taikymą, naujų tvarsčių ar prietaisų taikymo galimybes [16, 21–23]. Dėl šios priežasties atsižvelgiant į tai, kad taikant dermatomus transplantatų storis gali būti pasirenkamas individualiai, vienas iš vertintinų odos transplantacijos aspektų – skirtingo storio DOST pritaikymo galimybių analizė.
2.4. Odos transplantatų klasifikacija
Odos transplantacija – vienas paprasčiausių rekonstrukcijos metodų, siekiant padengti odos defektus [24]. Nepaisant to, kad lokalūs odos lopai taikomi siekiant geriausio estetinio rekonstrukcinio rezultato, kai kuriose anatominėse srityse, pasižyminčiose nepakankamu audinių kiekiu ir laisvumu pažeidimo vietoje ar esant trofiniams sutrikimams, šis metodas yra netaikytinas [24]. Taip pat paminėtina, kad kai kuriais atvejais (atliekant ekscizijas ir rekonstrukcijas veido srityje) pacientams dažnai priimtinesnis rezultatas, pasiekiamas taikant odos transplantaciją, nei papildomi randai ir
15
fizionominiai pokyčiai, kurie stebimi taikant lokalius odos lopus [24]. Spren-dimas rekonstruoti lokaliu lopu ar odos transplantatu turi būti įvertinamas kiekvienam pacientui individualiai, tinkamai paaiškinant galimus rezultatus. 1 lentelė. Transplantatų tipai ir jų pagrindiniai požymiai [22, 24]
Transplantato tipas Storis (mm) (coliais) Storis Požymiai
Dalies odos storio transplan-tatai
Ypač ploni 0,08–0,15 0,003–0,006 Plonesnis transplantatas recipientinėje vietoje prigyja geriau, tačiau kosmetinis rezultatas žymiai prastesnis.
Oda recipientinėje žaizdoje dažnu atveju sausa ir plona, būdinga hipo ar hiperpig-mentacija, retrakcija. Taikant vidutinio storio transplantatus pasiekiamas geresnis kosmetinis rezulta-tas recipientinėje vietoje. Ploni
(Thiersch-Ollier) 0,15–0,3 0,006–0,012 Vidutiniai
(Blair-Brown) 0,3–0,45 0,012–0,018 Stori (Padgett) 0,45–0,6 0,018–0,024 Pilno odos storio transplantatai
(Wolfe-Krause) >0,6 >0,024
Tinka mažiems defektams padengti, tačiau prastesnės prigijimo galimybės Odos transplantatai yra klasifikuojami pagal jų storį ir kilmę. Atsižvel-giant į storį transplantatai yra skirstomi į 2 pagrindines grupes: pilno odos storio transplantatai (POST) (angl. Full Thickness Skin Graft (FTSG),
Wolfe-Krause) ir dalies odos storio transplantatai (DOST) (angl. Split Thickness Skin Graft (STSG)arba Split-skingraft (SSG)) (1 lentelė) [5, 13, 24, 25]. Wolfe-Krause arba POST yra >0,6 mm storio ir juos sudaro visa derma ir epidermis.
Tuo tarpu DOST sudaro epidermis ir skirtingo storio dalis dermos ir DOST yra skirstomi į 3 grupes: ploni (Tihiersch-Ollier) (0,15–0,3 mm), vidutinio storio (Blair-Brown) (0,3–0,45 mm) ir stori (Padgett) (0,45–0,6 mm) DOST. Taip pat yra išskiriami ypač ploni DOST (0,08–0,15 mm) [5, 25, 26].
Pagal kilmę transplantatai yra skirstomi į autotransplantatus, homo-transplantatus ir hetero- arba ksenohomo-transplantatus [24]. Autografto atveju oda transplantuojama nuo to paties paciento, kuriam bus atliekama defekto rekonstrukcija, sveikos odos. Homotransplantatai dar skiriami į izo-, kai transplantatas paimamas nuo kito paciento su tuo pačiu genetiniu kodu, ir alo- – kai donoras ir recipientais yra vienos rūšies atstovai. Tuo tarpu hetero- ar ksenotransplatatų taikymas apima atvejus, kai donoras ir recipientas yra skirtingų rūšių atstovai [24]. Transplantato prigijimo tikimybė priklauso nuo antigeninio suderinamumo tarp transplantato ir recipientinės srities. Šis
16
klausimas nėra aktualus, kai taikomi auto-, kai prigijimas ir odos vientisumo atkūrimas priklauso nuo atlikimo technikos ir individualių organizmo repara-cinių savybių ar gretutinių patologijų [24]. Tačiau taikant homo ar hetero visada transplantatas yra atmetamas dėl imunologinių reakcijų [24]. Dėl šios priežasties šių transplantatų tipų pritaikymas gana ribotas ir taikomas tais atvejais, kai reikia biologinių tvarsčių laikinai uždengti defektą [24].
3 pav. Odos transplantatų tipai pagal storį ir jų sudėtis
Odos anatominės ypatybės skiriasi tarp atskirų individų. Odos ypatybės labiausiai priklauso nuo amžiaus, buvimo saulėje, kūno anatominės vietos. Nuo 10 iki 35 metų oda pradeda greitai storėti, o ketvirtajame žmogaus gyvenimo dešimtmetyje oda nustoja storėti ir pradeda plonėti. Nuo tada iki žmogaus mirties vyksta palaipsnis odos plonėjimas, elastingumo mažėjimas ir riebalinių liaukų praradimas [2].
Ne tik skirtingų individų oda skiriasi, ji būna skirtinga ir tam tikrose kūno vietose. Vokų, užausio, rankų ir vidinės šlaunų pusės srityse esanti oda yra itin plona, o tuo tarpu nugaros, sėdmenų, delnų ir padų oda yra daug stores-nė [2]. Odos storis yra vienas iš pasirinkimo kriterijų renkantis donorinę odos transplantato vietą [3].
Maždaug 95 proc. odos sudaro derma ir likusius 5 proc. epidermis [4]. Dermoje yra riebalinės liaukos, o riebaliniame poodžio sluoksnyje yra pra-kaito liaukos ir plaukų folikulai. Odos kraujagyslių tinklas yra gilesniuosius audinius dengiančios fascijos paviršiuje ir eina lygiagrečiai odos pavir-šiui (3 pav.). Odos kraujagyslės šakodamosi kerta poodinį sluoksnį ir dermą, pasibaigia kapiliarais, esančiais dermos speneliniame sluoksnyje [2].
17
2.5. Odos transplantatų pritaikymo galimybės
Pagrindinės indikacijos atlikti odos persodinimą: trauminės žaizdos, nu-degimai, navikų pašalinimo operacijos, kuomet nepavyksta suartinti žaizdos kraštų. Kitas atvejis, kada pasirenkamas odos persodinimas – ilgai negyjan-čios lėtinės žaizdos, siekiant greitesnio gijimo (tik esant gerai recipientinės vietos kraujotakai) [22].
Dalies odos storio transplantatai – geriausias sprendimas norint greitai ir efektyviai padengti didelius trauminių ir pooperacinių žaizdų plotus. Tokius plotus būtų sudėtinga padengti pilno odos storio transplantatu dėl abejotinos recipientės žaizdos kraujotakos bei donorinių žaizdų defekto padengimo ribotumo.
Pilno odos storio tranplantatui reikia geros recipientinės vietos kraujo-takos, nes kraujagyslės turi peraugti daugiau odos sluoksnių [24]. Dėl šios priežasties storesnio transplantato geras prigijimas yra pasiekiamas tik tuo atveju, kai transplantatas yra sąlyginai plonas [24, 27, 28]. Pilno odos storio persodinimas dažniau pasirenkamas esant odos defektams veide. POST yra tinkami mažiems defektams, yra pakankamai tvirti ir elastingi, jiems mažiau būdinga retrakcija – dėl šios priežasties jie taikytini esant veido ar pirštų odos defektams, kaip alternatyva vietiniams lopams [24]. Pilno odos storio perso-dinimo trūkumas – sukuriama donorinės srities žaizda. POST paėmimo vieto-je sukuriamas odos vientisumo defektas su visomis galimomis žaizdos komplikacijomis, ten oda gydoma gali pigmentuotis, randėti, tapti potencia-liais infekcijos vartais, reikalauja ilgalaikio gydymo [29].
Plonesni DOST transplantatai prigyja geriau nei pilno odos storio trans-plantatai.Tai susiję su transplantato mityba pirmosiomis paromis po odos persodinimo operacijos [24, 25, 27, 30]. Teigiama, kad pirmosiomis trimis paromis po odos transplantacijos transplantatas yra maitinamas limfinės imbibicijos būdu daugiausia periferijoje. Daug mokslinių tyrinėjimų plastinės chirurgijos srityje parodė, jog kuo storesnis dermos sluoksnis dalies odos storio transplantate, tuo mažesnė transplantato kontrakcija, kurią nulemia miofibroblastų proliferacija bei per didelė kolageno gamyba. Taigi, kuo sto-resnis DOST transplantatas, tuo mažesnė kontrakcija [2, 29]. Yra atlikta tyrimų, kuriuose tiriama odos transplantato storio ir žaizdos sugijimo tarpusa-vio priklausomybė.
Vis dėlto, dalies odos storio transplantatai turi keletą trūkumų [4]. Nepai-sant to, kad DOST prigyja geriau, ploni DOST nesuteikia norimo estetinio rezultato – plonas transplantatas yra trapus, dažniausiai dischromiškas (sutri-kusios pigmentacijos – hipo- arba hiper- pigmentuotas) bei linkęs retrakcijai [4, 24, 25]. Tuo tarpu vidutinio storio ar storo DOST taikymas nulemia geresnius kosmetinius rezultatus ir mažesnę retrakciją [24, 28, 30].
18
Dažnai DOST yra taikomi esant pilno odos storio nudegimams (giliems
nudegimams ir didelio ploto nudegimams) gydyti bei blogai vaskuliarizuotų
žaizdų (pvz., trofinių opų atveju) gydymui. Paprastai esant pažeidimui, kurio
didžiausias diametras yra 3 cm ar daugiau, yra taikomi vidutiniai arba stori DOST, tuo tarpu esant mažesniems defektams priimtina taikyti POST [24].
Tais atvejais, kai pacientas patyręs itin didelės apimties odos sužalojimą (dažniausiai tai nudegimai), donorinės vietos odos gali neužtekti, tuomet ieškoma alternatyvų odos persodinimui. Dirbtinė oda buvo pradėta tyrinėti dar 1960 metais (Burke,Yannas) [31, 32], siekiant sukurti tam tikrą membra-ną, kuri efektyviai padengtų didelio ploto žaizdas. Šiuo metu rinkoje yra prieinamų produktų (pvz., Integra), kurie gali būti naudojami ne tik laikinai, bet ir ilgam laikui, skirtų pakeisti natūralius žmogaus odos sluoksnius, tačiau jie neatkuria epidermio [29].
Paminėtina, kad transplantatai paprastai nėra tinkamas rekonstrukcijos metodas kai žaizdos dugne yra delikačios struktūros, tokios kaip nervai, kraujagyslės, sausgyslės [24]. Itin svarbu prieš odos persodinimą atlikti adekvačią recipientinės vietos nekrektomiją (žaizdos išvalymą chirurginiu ar konservatyviu būdu). Žaizdoje neturėtų būti matomas atviras kaulas ar saus-gyslės, nes persodinta oda prie šių audinių prisitvirtinti negalės. Jei transplan-tavimas iš karto negalimas, pavyzdžiui, esant trauminei infekuotai žaizdai, paimtas odos transplantatas gali būti laikomas iki 7 d. 4 °C temperatūroje fiziologiniame tirpale [13, 33].
2.6. Transplantato prigijimas recipientinėje žaizdoje
Odos transplantatas neturi autonominės kraujotakos. Kiek laiko tęsis išemija, priklauso nuo recipientinės vietos kraujotakos. Dalies odos storio transplantatai kraujotakos nebuvimą gali toleruoti net iki 4 dienų [3, 6]. Transplantato prigijimas – tai DOST ar POST revaskuliarizacija recipineti-nėje srityje [24]. Kai taikomi auto (odos transplantatas paimamas nuo asmens, kuriam reikiamas odos defekto padengimas), odos imunogeniškumas trans-plantato prigijimui netrukdo [24]. Tačiau yra svarbu užtikrinti kitas sąlygas, nulemiančias neoangiogenezę ir transplantato prisitvirtinimą žaizdos dugne [24]. Transplantatas gali prigyti tik tuo atveju, kai yra pritvirtinamas prie gyvybingo pakankamai eksponuoto dermos sluoksnio, arba ant audinių, kuriuose galimas granuliacinio audinio augimas (paodis, raumuo, fascija,). Taip pat svarbu užtikrinti, kad recipientinėje srityje būtų pasiekta pakankama hemostazė, žaizda nebūtų infekuota, nepasižymėtų gausia eksudacija, nebūtų pernelyg gausus granuliacinio audinio išvešėjimas (angl. Exuberant
19
kraujavimas gali trikdyti transplantato prigijimą – prisitvirtinimą žaizdos dugne ir neovaskuliarizaciją. Taip pat paminėtina, kad defektui esant mobilio-se vietomobilio-se (tai yra apie sąnarinius paviršius) svarbus tinkamas žaizdų tvarsty-mas elastiniais arba kompresiniais tvarsčiais ir bintais, kuris užtikrintų stiprų translantato prisitvirtinimą žaizdos dugne kritiniu žaizdos gijimo laikotarpiu ir taip padėtų išvengti mechaninio transplantato atsiskyrimo nuo žaizdos dugno [24, 28, 34]. Norint stabilizuoti odos transplantatą, užkirsti kelią hematomų ir infekcijų atsiradimui, rekomenduojama naudoti apsauginius tvarsčius, tvirtai prispaustus prie žaizdos. Taip pat galima naudoti neigiamo slėgio terapiją, kuri mažina deformaciją ir skysčių kaupimąsi po operacijos. Tvarsčiai ant žaizdos laikomi nuo 2 iki 7 dienų, o neigiamo slėgio prietaisai – nuo 5 iki 10 dienų. Be to, galūnės po atliktos operacijos turėtų būti laikomos pakeltos, norint išvengti edemos. Pašalinus tvarsčius, rekomenduojama naudoti drėkinamuosius kremus [13, 34, 35].
Odos transplantato prigijimo procesas patofiziologiniu atžvigliu yra identiškas žaizdos gijimui – skiramos 3 tarpusavyje susijusios ir žaizdos giji-mo laikotarpio aspektu persidengiančios stadijos: serugiji-mo imbibicijos, reva-skuliarizacijos ir brendimo stadijos [13, 17, 24].
Pradinė imbibicijos fazė atitinka uždegiminę žaizdos gijimo stadiją, kurios metu tarpą tarp DOST ir žaizdos dugno užpildo iš recipientinės srities smulkiųjų kraujagyslių (daugiausia venulių) besiskverbianti plazma[13, 24]. Plazmos fibrinogenas užtikrina DOST pirminį prisitvirtinimą žaizdos dugne, tuo tarpu likusi plazmos dalis yra absorbuojama DOST ir panaudojama DOST esančių ląstelių metabolizmui [13, 24]. Šis laikotarpis tęsiasi apie 48 val., ir jo metu DOST būdingas patinimas (DOST masė gali padidėti iki 30–40 proc.), ilgainiui DOST metabolizmas tampa anaerobiniu ir pH transplantate tampa vis labiau rūgštinis [13, 27]. Manoma, kad rūgštinis transplantato pH ir metabolitų sankaupos skatina transplantato revaskuliarizaciją [22]. Taip transplantatas pereina į antrąją – revaskuliarizacijos stadiją, kuri atitinka žaiz-dos proliferacijos stadiją [24].
Iki šiol nėra tiksliai paaiškintas tikslus revaskuliarizacinis transplantatų mechanizmas, tačiau manoma, kad kraujotaka yra užtikrinama pirmiausia inokuliacijos būdu – tai yra kraujagyslinių jungčių, susidariusių tarp odos transplantato ir recipientinės srities, o vėliau neovaskuliarizacijos, vykstan-čios iš žaizdos dugno [13, 30]. Odos transplantatas turėtų būti pakankamai revaskuliarizuotas 4-ą pooperacinę parą, o kraujotaka taikant autotrans-plantatą turėtų būti normali jau 29-ą pooperacinę dieną, t. y. 1-ąjį pooperacinį mėnesį [13, 30]. Revaskuliarizacija pasiekiama per 5–7 dienas, transplantatas iš blyškaus-balkšvo atspalvio tampa rausvas, tuomet galima vertinti, kad transplantatas prigijo [24]. Tyrimų, analizuojančių morfologinius odos
trans-20
plantato mikrokraujagyslinio tinklo pokyčius, rezultatų duomenys atsklei-džia, kad kraujagyslių tankis ir tinklo kompleksiškumas didėja 3–7 poopera-cinę dieną, toliau iki 21 pooperacinės dienos stebima regresija [36]. Kadangi stebėjimo laikotarpiu kraujagyslių spindis reikšmingai nekinta, yra stebimi tankio ir tinklo kompleksiškumo pokyčiai, galima teigti, kad vyksta mikro-kraujagylių remodeliacijos procesas [36]. Tuo tarpu limfotaka atsistato 5–7-ą pooperacinėmis dienomis, ir taip transplantatas pamažu įgauna savo priešope-racinę masę apie 9-ą pooeppriešope-racinę dieną [27].
Paskutinis transplantato prigijimo etapas – persitvarkymas ir retrakcija (brendimo stadija), kurios metu taip pat vyksta transplantato reinervacija, prakaito liaukų funkcijos atsikūrimas [13, 24].Persitvarkymas ir retrakcija paprastai trunka nuo 6 iki 12 mėn. po operacijos, dėl šios priežasties rando operacinis gydymas (revizija) toje pat srityje nerekomenduojamas bent 6 mėnesius po pirminės intervencijos [22]. Šiuo transplantato prigijimo etapu vienos svarbiausių ląstelių – fibroblastai. Jau iki atliekant odos transplantaciją dalis fibroblastų yra diferencijavęsi į miofibroblastus veikiant kartu su alfa-aktino filamentų pluoštais (angl. alpha actin filament bundles) [3, 7]. Mio-fibroblastai pasižymi panašiomis į lygiųjų raumenų ląstelių kontraktilinėmis savybėmis ir išdėlioja aktino citoskeletą išilgai didžiausio odos tempimo [37]. Aktino filamentai dėl aktino ir miozino slenkančio-filamentinio mechanizmo tampa vis labiau kompaktiški [37]. Miofibroblastai yra sukibę vienas su kitu ir prisitvirtinę prie fibronektinu praturtinto žaizdos dugno – dėl to stebimas viso granuliacinio audinio susitraukimas [37].
Žaizdas palikus gyti antriniu būdu randėjimas, rando hipertrofija ir rando kontrakcija būtų reikšmingai didesni, lyginant su žaizdomis, kurios padengiamos DOST ar POST [37, 38]. Nepaisant to, DOST ir POST taikymas yra taip pas susijęs su reikšminga kontrakcija, kuri gali riboti sąnarių mobi-lumą.
DOST ar POST kontrakciją galima skirstyti į 2 etapus: pirminę ir antrinę kontrakciją [37].Transplantato pirminė kontrakcija – tai procesas, stebimas iš karto po transplantato paėmimo. Manoma, kad šį procesą nulemia dermos elastino skaidulų pasyvus susitraukimas (angl. recoil) [37]. Transplantatų
pirminės kontrakcijos mastas priklauso nuo transplantato storio: POST pirmi-nė kontrakcija yra didžiausia dėl to, kad į POST sudėtį įeina visa derma su daug elastino skaidulų, tuo tarpu DOST kontrakcija yra kiek mažesnė ir pri-klauso nuo DOST storio, tuo tarpu epidermio transplantatams pirminė kont-rakcija iš viso nėra būdinga [13, 37]. Antrinė transplantato kontkont-rakcija yra kliniškai reikšmingesnis ir geriau ištirta [13, 37]. Antrinė kontrakcija yra ženklesnė DOST atveju – autoriai teigia, kad tai susiję su skirtinga ląsteline arba matrikso komponentų sandara transplantato dermos sluoksniuose, be to, manoma, kad derma inhibuoja miofibroblastų diferenciaciją [13, 26, 37]. Taip
21
pat yra pastebėta, kad net ir imant to paties storio DOST iš skirtingų anato-minių sričių kontrakcija gali skirtis – DOST, paimta iš pilvo paviršiaus, susitrauks mažiau nei DOST, paimta iš nugaros paviršiaus [22]. Šis reiškinys turbūt susijęs su odos storiu ar kitomis savybėmis skirtingose anatominėse srityse [22]. Pastebėtina, kad kontrakcija yra susijusi ne tik su odos transplantatu ar jo storiu, bet taip pat ir su recipientinės srities savybėmis. Ženklesnė kontrakcija bus stebima vietose, kurios yra paslankesnės, mobilios, tai yra pažastys, kaklas, plaštakos ir kelio sritis [37]. Taip pat nustatyta, kad kontrakcija yra didesnė transplantatą uždėjus ant granuliacino audinio, lygi-nant su kontrakcijos laipsniu, kai DOST taikyta po tangencinės nekrektomijos [37]. Tuo tarpu esant mažesniam pažeidimo (pvz. nudegimo) plotui arba jei transplantatas bus uždedamas ant fascijos (dėl didesnio mechaninio pasiprie-šinimo ir srities mobilumo), kontrakcia bus mažesnė [37].
Transplantato brendimo stadijos pradžioje taip pat stebima epitelio hiper-plazija, kuri kliniškai stebima kaip kieto išorinio sluoksnio atsidėjimas (angl.
crusting) ir pleiskanojimas (angl. scaling) [22]. Tuo tarpu nervinės skaidulos
transplantate per pirmąjį pooperacinį mėnesį degeneruoja, o naujos skaidulos iš periferijos ir žaizdos dugno įauga apie 40 pooperacinę dieną [22]. Tačiau tik 2–3 pooperacinį mėnesį donorinėje odoje persiorganizuoja nervinių skai-dulų tinklas, dėl šios priežasties donorinėje vietoje pacientui atsiranda juti-mai: pirmiausia regeneruoja skausmas, kiek vėliau – prisilietimas, tempera-tūra ir taktilinė diskriminacija [10, 22].
Nors jutimai greičiau regeneruoja DOST, POST pasižymi jutimine rege-neracija, kuri artimiausia normaliai odai [22]. Manoma, kad reiškinys susijęs su transplantato tipu ir su recipientinės srities (žaizdos) būkle [22]. Prakaito ir riebalų liaukų funkcija paprastai atsistato po transplantato reinervacijos (t.y. apie 2–3 pooperacinį mėnesį) tiek DOST, tiek POST, tačiau DOST pasižymi prastesne šių liaukų funkcija arba funkcijos nebuvimu dėl to, kad perkeliama tik dalis liaukos, kuri gali ir neregeneruoti [13, 39]. Siekiant užkirsti kelią odos sausumui pacientams rekomenduojami emolientai [10, 13, 37, 40]. Prakaito liaukų DOST funkcija priklauso nuo transplantato reinervacijos, dėl to prakaito liaukų funkcija transplantate pasižymės recipientinės srities liaukų funkcija [26]. Tuo tarpu riebalinių liaukų funkcija nuo reinervacijos nepri-klauso, ir joms bus būdingos donorinės srities savybės [26]. Pastebėta, kad DOST yra linkę tapti hiperpigmentuoti, ypač paveikus tiesioginiams saulės spinduliams. Dėl šios priežasties pacientams po odos persodinimo bent 12 mėn. rekomenduojama vengti tiesioginio saulės spindulių poveikio [13, 26, 34, 40].
22
2.7. Transplantato prigijimui įtakos turintys veiksniai
Nepaisant to, kad odos transplantacija nėra techniškai sudėtinga opera-cija, gana svarbu įvertinti paciento komplikacijų riziką ir atitinkamai įvertinti veiksnius, galinčius turėti įtakos operacijos rezultatams. Transplantato prigijimui įtakos turi sisteminės ligos, tokios kaip arteriopatijos, diabetas, rūkymas, tam tikrų vaistų vartojimas bei vietiniai veiksniai – infekcijos, eksudato ar hematomos sankaupos, radiodermatitas ar nekrozės žaizdos dugne (2 lentelė) [16, 24]. Įvairių tyrimu metu nustatyta, kad sisteminė pa-ciento būklė išties reikšmingai nulemia transplantato prigijimą. Prospekty-viniame tyrime Naujojoje Zelandijoje buvo stebėtas odos transplantatų neprigijimo dažnis apatinėje galūnėje ir ieškota sasąjų su tam tikrais somatiniais rizikos veiksniais. Buvo tirti 70 dalies odos storio transplantatai, persodinti 51 pacientui apatinėje galūnėje, stebėtas rezultatas po persodinimo praėjus 6 savaitėms. Odos persodinimo indikacijos – 86 proc. onkologiniai susirgimai, 11 proc. trauma, 3 proc. lėtinės trofinės opos. Trečdalis persodin-tos odos neprigijo. Padidėjęs KMI, imunosupresinių vaistų vartojimas ir periferinė venų liga turi įtakos persodintos odos nesugijimui [41]. Kitas atliktas tyrimas nurodė ryškią koreliaciją tarp pilvinio nutukimo ir odos transplantato neprigijimo [42].
2 lentelė. Veiksniai, turintys įtakos transplantato prigijimui donorinėje srityje
[17]
Lokalūs veiksniai Sisteminiai veiksniai neprigijimo veiksniai Transplantato • Prasta kraujotaka žaizdos
dugne ar delikačios struktūros, neturinčios pakankamos kraujotakos • Prasta hemostazė • Audinių hipoksija (pvz., radiacija, rūkymas) • Didelės trinties ar kontaktinės
sritys anatominiu atžvilgiu
• Vyresnis amžius • Mitybinės būklės sutrikimai • Gretutinės ligos (diabetas ar imunosupresija) • Steroidinių vaistų vartojimas • Hematoma ar seroma • Infekcija • Netinkama chirurginė technika • Netinkamai paruošta recipientinė žaizda
Naujausi moksliniai tyrimai parodė, kad vienas iš efektyviausių būdų užtikrinti persodintos odos prigijimą- tai vakuumo, kitaip vadinamo neigiamo slėgio, pritaikymas. Azzopardi ir kiti atliko struktūrizuotą, įrodymais pagrįstą apžvalginį tyrimą ir išnagrinėjo tik A lygio įrodymais pagrįstus straipsnius, kuriuose buvo aprašyta dalies odos storio transplantatų prigijimui naudojama neigiamo slėgio terapija. Naujausiais tyrimais įrodyta, kad vakuumas aktyviai stimuliuoja keratinocitų mitozes, gerina žaizdos mikrocirkuliaciją (įrodymų
23
lygis C) ir yra puikus būdas užkirsti kelią komplikacijoms, lyginant jo efektyvumą su tradiciniais tvarsčiais (įrodymų lygis B) [43].
Blume ir kiti atliko retrospektyvinį tyrimą, kuriame nagrinėta neigiamo slėgio terapijos taikymas 142 pacientams, turėjusiems traumines ir lėtines žaizdas po 0,03–0,04 cm dalies odos storio transplantatų persodinimo. Rezul-tatai parodė, kad vakuumo terapija yra puikus būdas užtikrinti persodintos odos stabilumą [44]. Lee ir kiti vakuumo terapijos efektyvumą stebėjo gydant traumines tarpvietes žaizdas ir atrado, kad po dalies odos storio persodinimo taikant gydymą vakuumo terapija žaizdos gijo trumpiau [21].
2.8. Donorinės žaizdos gijimas
Donorinės žaizdos sugijimas taip pat yra svarbus faktorius vertinant odos transplantato persodinimo operacijos sėkmingumą. Naudojant tiek POST, tiek DOST yra sukuriama kita žaizda donorinėje srityje. Naudojant viso odos storio transplantatą, donorinėje srityje nelieka epidermio elementų, todėl susidariusi žaizda turi būti uždaroma chirurginiu būdu. Dėl šios priežasties atsiranda randas, tačiau čia žaizdos priežiūra yra paprastesnė. Gijimas pra-sideda nuo fibrino ir kraujo krešulių susidarymo per pirmąsias 24 valandas. Dalies odos storio transplantacijos donorinė sritis regeneruojasi, vykstant epitelizacijai dėl keratinocitų migracijos iš žaizdos dugno ir kraštų į centrą [45]. Donorinė žaizda užgyja vidutiniškai per 14 dienų [46]. Paprastai, kuo plonesnis odos transplantatas, tuo trumpesnis gijimo laikas. DOST plonų tranplantatų 0,15–0,3 mm storio paėmimo donorinė žaizda sugyja per 7– 10 dienų, vidutinių 0,3–0,45 mm storio transplantatų – per 10–18 dienų, o storų 0,45–0,6 mm per 18–21 dieną [45]. Donorinės srities žaizdos gijimo laikas priklauso ir nuo paimto transplantato storio ir žaizdos priežiūros.
Donorinę žaizdą galima tvarstyti keliais metodais – yra atlikta daugybė palyginamųjų tyrimų, kokie tvarsčiai, naudojami tvarstyti donorinę žaizdą po operacijos, lemia geriausius sugijimo rezultatus. Pagrindiniai kriterijai ren-kantis tvarstį donorinei žaizdai yra paciento komfortas, t. y. pooperacinio skausmo minimalumas, eksudato nepratekėjimas, epitelizacijos greitis ir gy-dymo kaštai [46].
Manoma, kad gydymas pakankamomis drėgmės sąlygomis stimuliuoja epitelizaciją, skatina keratinocitų migraciją ir angiogenezę, taip pat mažina skausmą ir infekcijos riziką, todėl jis gali būti pranašesnis už gydymą sausais tvarsčiais. Tačiau tokio tipo gydymas reikalauja didesnio dėmesio [47]. Brolmann et al. atlikti klinikiniai tyrimai parodė, kad naudojant hidrokoloi-dinius tvarsčius, donorinės žaizdos gijimo laikas sutrumpėjo 7 dienomis, lygi-nant su kitomis medžiagomis, o naudojant sausus tvarsčius stebėtas didesnis
24
infekcijos dažnis [48]. Buvo atliktas prospektyvinis randomizuotas kontro-linis tyrimas, kuriame palyginti du populiariausi tvarsčių tipai, naudojami donorinių žaizdų gydymui – poliuretaniniai ir alginatiniai tvarsčiai. 38 pa-cientams atsitiktine tvarka donorinės žaizdos buvo gydomos poliuretaniniu arba alginatiniu tvarsčiu ir vertintas pooperacinis skausmas, laikas iki visiškos epitelizacijos, tvarsčių keitimo dažnis ir komplikacijos. Rezultatai parodė, kad poliuretaniniai tvarsčiai sukelia mažiau skausmo, tačiau alginatinius tvarsčius reikėjo keisti rečiau, mažiau traumavosi žaizdos. Skirtumų tarp žaizdos epitelizacijos greičio nepastebėta [33]. Dornseifer et al. savo pro-spektyviniame randomizuotame dvigubai aklame tyrime pateikia priešingus rezultatus. Ištyręs 50 pacientų po dalies odos storio persodinimo operacijų, kuriems taikyti minėti tvarsčiai, pastebėjo, kad žaizdos tvarstytos poliureta-niniais tvarsčiais jau 10 dieną po operacijos visiškai reepitelizavosi palyginus su 54,5 proc. žaizdų, tvarstytų hidrokoloidiniais Aquacel tvarsčiais. Taip pat poliuretaninių tvarsčių taikymas buvo ne toks skausmingas pacientams [34]. Naujausiais klinikiniais tyrimais nustatyta, kad derinant hidrokoloidinį tvarstį su autologine odos ląstelių suspensija pasiekiama greitesnė donorinės srities regeneracija, lyginant su grupe, kuriems buvo taikytas tik hidrokoloidinis tvarstis. Vidutinis žaizdos sugijimo laikas eksperimentinėje grupėje buvo 9 dienos, o kontrolinėje – 4 dienomis ilgiau [40].
Tvarsčių pasirinkimas yra nuolatinis diskusinis klausimas ir bendros nuomonės nėra, kuris tvarstis geriausiai tinka donorinės žaizdos bei recipien-tinės žaizdos gydymui, po dalies odos storio transplantato persodinimo opera-cijų. Net pagal naujausią sisteminę apžvalgą nėra reikšmingų rezultatų, kuris tvarstis pranašiausias tokių žaizdų gydymui [49].
2.9. Odos transplantato donorinės srities pasirinkimas ir operacinė technika
2.9.1. Donorinės srities pasirinkimo kriterijai
Sprendžiant, kokį odos transplantatą pasirinkti, būtina atsižvelgti į žaiz-dos tipą, vietą, dydį ir norimą estetinį rezultatą [2, 50, 51]. Planuojant ožaiz-dos transplantavimą paprastai įvertinami šie 3 pagrindiniai elementai:
1) transplantato storis (POST ar DOST bei DOST storis);
2) transplantato srities panašumas į recipientinės srities aplinkinę odą; 3) galimos donorinės srities komplikacijos [2, 51].
Kadangi POST ir DOST pasižymi skirtingomis savybėmis prieš planuo-jant defekto padengimą bet kuriuo iš jų, svarbu apspręsti tiek transplantatams būdingas savybes, tiek recipientinės srities būklę. Siekiant geriausių estetinių
25
rezultatų donorinė sritis turi pasižymėti panašiomis recipientinei sričiai savy-bėmis, tai yra donorinė sritis turėtų būti panaši konsistencijos, storio, spalvos ir tekstūros atžvilgiu [11, 25, 51]. Atliekant odos persodinimą veido srityje yra vadovaujamasi principu, kad oda turi būti paimama iš srities, esančios kuo arčiau defekto. Pavyzdžiui, norint padengti defektą nosies odoje, oda imama iš užausio srities. Tuo tarpu norint padengti defektą ne taip matomoje kūno vietoje, persodintos sugijusios odos estetinis vaizdas nėra toks aktualus. Šių principų taikymas gali būti apribotas esant didesniems defektams, trūkstant donorinių sričių ar esant ribotoms galimybėms tinkamai paruošti recipientinę žaizdą [11]. Jei recipientinės srities žaizda yra didelio ploto, dažniausiai POST taikymas nebus galimas, nes padengtų tik sąlyginai mažą žaizdos plotą, tokiu atveju rekomenduotina taikyti DOST [11, 17]. Galimos donorinės POST ir DOST sritys nurodytos paveikslėlyje (4 pav.) [52]. Tuo tarpu sie-kiant rekonstruoti ypač pastebimų sričių viso odos storio defektus (veido ar rankų srityje) paprastai taikomi POST [25, 53].
POST galimos donorinės sritys pasižymi elastinga oda, kurią paėmus galimas pirminis žaizdos kraštų suartinimas. Dažniausios POST donorinės sritys – užausio sritis, priešais ausį esanti odos sritis, nazolabialinė raukšlė, supraklavikulinė sritis, akių vokai, kaklo sritis, kirkšnys ar pilvo apatinė sritis [11, 22, 25]. Kiekvienai iš šių sričių būdingos kiek skirtingos savybės, pavyz-džiui, siekiant geriausio spalvos atitikimo veido srities defektus rekomenduo-jama rekonstruoti paimant POST iš veido ir kaklo srities – periokulinės srities defektų rekonstrukcijai geriausius rezultatus suteiks POST, taikomi iš viršu-tinių vokų, o tuo tarpu sritys, esančios arčiau nosies, turės daugiau liaukinių struktūrų [11, 25].
DOST gali būti paimami nuo bet kurios kūno srities, įskaitant skalpą [25]. Kai kurie autoriai teigia, kad 0,35 mm yra optimalus odos transplantato storis persodinant odą iš šlaunies [54]. Dažniausiai naudojama odos paėmimo donorinė vieta – priekinio, šoninių šlaunies paviršių oda. Pasaulio plastikos chirurgų nuomonė šiuo klausimu konservatyvi – šlaunies oda vieningai yra pasirinkimas atliekant dalies odos storio persodinimą [46, 55, 56]. Kai kurių autorių duomenimis, renkantis donorinę vietą svarbu atsižvelgti ir į paciento lytį. Pavyzdžiui, jauno amžiaus moterims lengviausia rinktis donorinę vietą šiek tiek aukščiau kirkšnies, o ne priekinį šlaunies paviršių [57]. Kita dažnai naudojama donorinė vieta – skalpo oda, ypač tinkama atliekant odos persodi-nimą moterims ir vaikams, patyrusiems odos nudegimus. Yra įrodyta, kad skalpo oda greičiau gyja, nurodomas didesnis pacientų pasitenkinimas ir ge-resni estetiniai persodinimo rezultatai [58, 59]. DOST donorinės sritys, nepai-sant reepitelizacijos, gali randėti ir skirtis nuo šalia esančios sveikos odos spalvos [25]. Siekiant, kad defektas būtų kuo mažiau matomas, bei pacientui sutinkant nusiskusti dalį plaukų – rekomenduojama imti plonesnius skalpo
26
DOST, kadangi paimtas transplantatas tokiu atveju neturės nepageidaujamų plaukų folikulų, o donorinė sritis turės daugiau reepitelizacijos šaltinių ir sugijus žaizdai ir ataugus plaukams donorinės srities randas bus nepaste-bimas [25].
Kaip minėta anksčiau, esant veido defektui odos persodinimui puikiai tinka oda iš užausio srities, ypač esant nedidelio (<10 cm) odos transplantato poreikiui [60]. Hexsel ir kt. savo atliktame tyrime panaudojo 41 dalies storio odos transplantatus iš užausio srities. Pamatavus Vankuverio randų indeksą (naudojamas įvertinti randą, 0 – rando nėra, geriausias rezultatas, 13 – blo-giausias rezultatas) 6 mėnesiai po operacijos – indeksas siekė vos 1,8 [60].
2012 metais Didžiojoje Britanijoje atlikta nacionalinė apklausa, kurioje apklausti 279 plastikos chirurgai. Nurodytos septynios dažniausiai naudoja-mos odos transplantato vietos: šlaunis, sėdmenys, blauzda, žastas, dilbis, nykščio pakyla ir skalpas. Beveik pusė apklaustųjų nurodė, kad niekada nenaudoja sėdmenų kaip donorinės vietos (susiję su apsunkintu žaizdos gijimu dėl pastovaus spaudimo sėdmenų srityje, didesniu skausmu), vienas trečdalis apklaustųjų nenaudoja šlaunies odos atliekant odos persodinimą vaikams [46].
Prieš paimant transplantatą taip pat svarbu apspręsti pirminį transplantato susitraukimą, kuris įvyksta iš karto po transplantato paėmimo [27]. Pirminė transplantato kontrackija yra pasyvi, POST plotas gali sumažėti iki 60 proc. lyginant su originaliu numatyto transplantato plotu [27]. Tuo tarpu DOST netenka 10–20 proc. savo pirminio paviršiaus ploto [27]. Tačiau DOST bus būdinga didesnė kontrakcija ir DOST donorinė ir recipientinė sritis bus pakitusios pigmentacijos lyginant su sveika oda [11].
27
4 pav. Pagrindinės POST ir DOST donorinės sritys, remiantis literatūros
duomenimis [52]
Transplantato prigijimas priklauso nuo transplantato storio – kuo stores-nis transplantatas, tuo ilgesnio laiko jam reikia prigyti ir tuo didesnė trans-plantato neprigijimo tikimybė, todėl pilno odos storio transplantatas reika-lauja itin geros recipientinės vietos kraujotakos. Tuo tarpu kuo transplantatas plonesnis, tuo didesnė tikimybė, kad jis prigis ir tuo greičiau jis epitelizuojasi. Ploni transplantatai yra gležni, lengvai traumuojami, linkę susitraukti. Kuo transplantatas storesnis, tuo jis estetiškai priimtinesnis ir funkciniu atžvilgiu panašesnis į normalią odą [17]. Taip pat storesnis transplantatas yra ir jautresnis [17]. Bendri skirtingų transplantatų privalumai ir trūkumai apžvel-giami lentelėje (3 lentelė).
28
3 lentelė. Skirtingo storio transplantatų privalumai ir trūkumai donorinėje
žaizdoje
Transplantatas Privalumai Trūkumai
Plonas DOST • Geriausias išgyvenamumas
• Greičiausias gijimas • Mažiausiai primena buvusią odą
• Mažiausiai rezistentiškas traumavimui
• Mažiausiai jautrus
• Didžiausia antrinė kontrakcija Storas DOST • Labiau primena normalią odą
• Geresnis estetinis rezultatas • Mažesnė kontrakcija • Geresnis jautrumas
• Mažesnis prigijimo dažnis • Ilgesnis gijimas
Pilno odos storio
transplantatas • Labiausiai primena normalią odą • Estetiškai priimtiniausias • Atspariausias traumavimui • Jautriausias
• Minimali antrinė kontrakcija
• Mažiausias prigijimo dažnis • Reikia uždaryti donorinę vietą • Galima paimti riboto dydžio
transplantatą
2.9.2. Recipientinės vietos paruošimas
Itin svarbu garantuoti, kad vieta, į kurią bus persodinama oda, būtų gerai vaskuliarizuota. Esant trauminėms žaizdoms, prieš atliekant odos persodini-mą, dažniausiai užtenka pašalinti negyvybingus audinius. Daugiau problemų iškyla esant lėtinėms žaizdoms, kuriose kraujotaka sutrikusi. Tuomet norint, kad persodinta oda prigytų, būtinas granuliacinis audinys recipientinėje vietoje. Tai pasiekiama atliekant tinkamą jau esančių žaizdų gydymą. Taip pat būtina užtikrinti gerą hemostazę, kad nesusidarytų kraujo ar skysčio san-kaupos po persodinta oda, kas dažnai lemia transplantato apsunkintą gijimą ir neprigijimą [6].
2.9.3. Transplantato paėmimo technika
Yra keletas odos transplantato paėmimo būdų. Dažniausias būdas – nau-dojant dermatomą, kuris gali būti elektrinis arba pneumatinis, taip pat galimi rankiniai dermatomai (Humby peilis, Watsono peilis) (5 pav.). Prietaiso veikimo principas – greitai osciliuojantys ašmenys, kurie norimu storiu atpjauna ploną odos sluoksnį.
29
5 pav. Watson rankinis dermatomas
Naudojant rankinį dermatomą, ne visada užtikrinamas vienodas paima-mos odos storis ir kraštų lygumas, tai itin priklauso nuo chirurgo patirties, todėl šis prietaisas naudojamas vis rečiau [22, 61]. Elektriniai ir pneumatiniai dermatomai leidžia greitai ir efektyviai paimti reikiamo storio ir ilgio odos transplantatą (6 pav.). Pneumatiniai dermatomai (Zimmer, Brown) greitesni ir preciziškesni [22, 62].
Kaip ir kiekvienos operacijos metu, atliekant dalies odos storio trans-plantato persodinimą būtina užtikrinti tinkamą nejautrą. Tam naudojamas lidokaino ir adrenalino mišinys, injekuojamas į odos transplantato paėmimo vietą. Taip pat vienas iš odos transplantato paėmimo operacijos ypatumų yra pakankamas donorinės vietos sudrėkinimo užtikrinimas, skirtas garantuoti sklandų dermatomo slydimą odos paviršiumi. Tam užtikrinti naudojamas skystas vazelinas.
30
Dalies odos storio transplantatą galima perforuoti, ypač dengiant didelio ploto žaizdas. Taip nuo 1,5 iki 9 kartų padidėja persodinamos odos paviršiaus plotas, perforuota oda gyja greičiau, vyksta greitesnė reepitelizacija. Taip pat per perforuotą odą vyksta laisvas kraujo ir eksudato skyrimasis iš žaizdos [2]. Perforavimui gali būti naudojamas specialus perforatorius arba transplantatas gali būti įpjaunamas mažais pjūveliais sklapeliu per visą odos transplantato plotą ir storį. Yra ir kitų technikų, leidžiančių padidinti tranplantato plotą – tai „mikrotransplantavimas“ šachmatine tvarka (angl. micrografting). Šio me-todo esmė ta, kad paėmus odą dermatomu, specialiu prietaisu ji supjaustoma į itin mažus gabalėlius ir jie dedami ant paruoštos žaizdos. Taip sukuriamos mažos odos salelės žaizdos ložėje. Šiuo atveju žaizda užgyja dėl epitelinių ląstelių migracijos tarp salelių [63]. Yra ir kitų mikrotransplantacijos metodų, pavyzdžiui, Meek metodas, kuriam reikalingas specialus prietaisas – perfora-torius, odą supjaustantis į 1,58 mm dydžio gabalėlius [63, 64], ar Pinch-techinka [63], autologinė odos suspensija [63], purškimas [65].
Tačiau šie metodai taikomi retai, reikalauja ilgesnės operacijos trukmės, didesnio pasiruošimo, kaštų, o ir šių technikų rezultatai vis dar yra disku-tuojami. Vis dar iki šiol dalies storio odos transplantato paėmimo techinka dermatomu išlieka „auksiniu standartu“.
2.10. Randėjimas ir jo vertinimas
Norint pasirinkti tinkamiausią gydymo taktiką, labai svarbu patikimai įvertinti ne tik artimuosius rezultatus – transplantato prigijimą, bet taip pat išmatuoti ir įvertinti randus.
Nors žaizdų gijimas randu yra normalus fiziologinis procesas, tačiau jis gali būti ir patologinis, kai randas sukelia tam tikrus simptomus – klinikinius arba subjektyvius estetinius. Daugeliu atveju pacientui tai sukelia diskom-fortą ar funkcijos sutrikimus, taip pat ir ekonominę žalą [66]. Todėl, norint parinkti tinkamiausią gydymą ir išvengti randų susidarymo, svarbu suprasti žaizdų gijimo principus [67]. Audinių vientisumas ir funkcija gali atsistatyti dviem būdais: kai žaizda sugyja jungiamuoju audiniu arba kai audinys rege-neruoja – žaizdas pakeičia identiškos ląstelės ir atsistato architektonika [68]. Keli atlikti tyrimai rodo, kad esant kritiniam gyliui, prasideda audinių randė-jimas, o ne jų regeneracija. Dunkin ir kt. teigia, kad paviršinės žaizdos, kurių gylis yra mažesnis nei 0,56 mm arba 33,1 proc. klubo odos storio, sukelia audinių regeneraciją, o ne rando formavimąsi [69]. Paprastai randai gali būti vertinami naudojant objektyvius ar subjektyvius, invazinius ar neinvazinius metodus [70].
31
Norint įvertinti randą, galima naudoti objektyvius tyrimo metodus: spal-vos įvertinimui – spektrofotometriją; vaskuliaricijai – lazerinę doplermetriją; kontūrui – optinius arba mechaninius profilometrus. Aukščio ir apimties įver-tinimui naudojami trimačiai matavimai (PRIMOS, optinė koherencinė tomografija, ir kt.), tačiau tokie tyrimo metodai yra brangūs. Rando storiui išmatuoti naudojama ultrasonografija. Pastaroji plačiai naudojama tiriant rando storį ir paviršinius hipertrofinių ir keloidinių randų matmenis. Tačiau buvo iškelti klausimai dėl jos pritaikymo didesnio paviršiaus randų storio ma-tavimui [71]. Rando vertinimui gali būti naudojamas histologinis ištyrimas, atliekant jo biopsiją. Toks tyrimas yra vienas tiksliausių randų vertinimo me-todų, bet netinka tęsti stebėjimui [72].
Taip pat yra ir subjektyvių metodų, skirtų įvertinti randą. Viena iš dažniausiai naudojamų skalių yra Vankuverio randų skalė (angl. Vancouver
Scar Scale (VSS)). VSS sudaro keturi parametrai: aukštis, vaskuliarizacija,
elastingumas ir pigmentacija, vertinant nuo 0 iki 13 balų, kur 0 reiškia norma-lią odą [73]. Truong ir kt. atlikto tyrimo metu nustatyta, kad VSS gali būti naudojamas linijiniui randui įvertinti, tačiau jo patikimumas yra nepakan-kamas [74]. Paciento ir tyrėjo rando įvertinimo (angl. The Patient and
Obser-ver Scar Assessment Scale (POSAS)) skalė, skirtingai nei VSS, padeda
paly-ginti pacientų ir tyrėjų požiūrį į randą. Tyrėjai vertina rando storį, reljefą, kraujagysles, pigmentaciją ir paviršiaus plotą, o pacientai – skausmą, niežė-jimą, spalvą, standumą, storį ir rando netolygumus [75]. POSAS ir VSS buvo sukurti, norint įvertinti nudegimo randus, tačiau šiuo metu abi skalės yra sėk-mingai naudojamos vertinant hipertrofinius ir keloidinius randus [27]. Skir-tingi tyrimai parodė, kad POSAS yra perspektyvus randų stebėjimo metodas, pateikiantis nuoseklesnius ir patikimesnius rezultatus, lyginant su Vankuve-rio randų skale [75]. Atlikus tyrimus, nustatyta, kad VSS ir POSAS patikimu-mas yra atitinkamai 0,76 ir 0,8 [76, 77]. Nė vienas randų vertinimo metodas nėra laikomas auksiniu standartu, todėl objektyvūs vaizdavimo įrankiai, tokie kaip ultrasonografija, kartu su klausimynais, tokiais kaip dermatologijos gyvenimo kokybės indeksas ir randų skalės (POSAS ar VSS), turėtų užtikrinti išsamų vertinimą [72].
32
3. TYRIMO METODIKA
Atliktas atsitiktinės atrankos, viengubai aklas paralelinių grupių tyrimas, į kurį įtraukti pacientai, gydyti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligo-ninės Kauno klinikų Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinikoje 2015 09 01–2018 09 01, kuriems dėl odos defektų, susidariusių po traumos ar operacijos, atlikta skirtingo dalies storio odos persodinimo operacija.
3.1. Pasirengimas tyrimui
Tyrimo protokolas parengtas remiantis CONSORT atsitiktinės atrankos tyrimų rekomendacijomis [78]. Numatyta tyrimo protokolo vykdymo tvarka, atsižvelgiant į pasirašytą Klinikinio tyrimo užsakovo Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinikos veiklos sutartį (Tyrimo protokolas Nr. FMAN-01). Taip pat nustatyta, kad LSMU Klinikinius ir eksperimentinius tyrimus in vivo ir ex
vivo atliks Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų
Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinikoje dirbantys gydytojai – tyrėjai. Gautus tyrimo rezultatus vertino kvalifikuoti Plastinės ir rekonstrukcinės chi-rurgijos klinikos tyrėjai (I.G. ir R.R.).
Tyrimui gautas biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas (proto-kolo Nr. BE-2-42) (1 priedas, 2 priedas).
3.2. Tiriamųjų populiacija
Tiriamųjų imtis apskaičiuota remiantis statistiniais metodais. Tyrimo imties didumo skaičiavimams taikyta metodika minimalaus tiriamųjų skai-čiaus radimui atliekant dispersinės analizės porinius palyginimus [Shein-Chung Chow et. al. Sample Size Calculations in Clinical Research. 2008. Chapman & Hall/CRC ]. Tyrimo imtis buvo pakankama nustatyti tiriamų rodiklių skirtumą tarp grupių ≥1 balu su 95 proc. patikimumu ir 80 proc. tyrimo jėga (α = 0,05, β = 0,2). Taip pat atsižvelgta į Lietuvos sveikatos moks-lų universiteto ligoninės Kauno klinikų Plastinės ir rekonstrukcinės chirur-gijos klinikoje kasmet atliekamų dalies odos storio transplantacijų operacijų skaičių. Numatytas minimalus tiriamųjų skaičius – 90 pacientų, atitinkančių įtraukimo į studiją kriterijus (4 lentelė).
Į tyrimą įtraukti informuoto asmens sutikimą pasirašę, 18–70 metų amžiaus pacientai, turintys viso odos storio, bet ne didesnį kaip 20 proc. kūno paviršiaus ploto defektą, atsiradusį po nudegimo, traumos ar operacijos, ir kuriam buvo reikalinga rekonstrukcija atliekant DOST.
33
Į tyrimą neįtraukti pacientai tais atvejais kai buvo jaunesni nei 18 m. ar vyresni nei 70 m., nėščios ar krūtimi maitinančios moterys, pacientai, ser-gantys cukriniu diabetu, bei pacientai, kurių žaizdos paviršiaus plotas buvo >20 proc. kūno paviršiaus ploto bei pasižymintis kitomis būklėmis, galėju-siomis turėti reikšmingos įtakos žaizdų gijimui.
4 lentelė. Tiriamųjų atrankos kriterijai
Įtraukimo kriterijai Neįtraukimo kriterijai
• 18–70 m. • Vyrai ar moterys
• Odos defektas po traumos ar operacijos
• Paciento odos defekto plotas 5–20 proc. kūno paviršiaus ploto
• Tiriamasis nėra
administracinio ar teisminio tyrimo subjektas
• Tiriamasis turi socialinį sveikatos draudimą,
reikalaujamą pagal sveikatos priežiūros įstaigų įstatymą • Rašytinis tiriamojo sutikimas
dalyvauti tyrime
• <18 m., >70 m.
• Nėščios ar krūtimi maitinančios moterys • Pacientai, sergantys cukriniu diabetu
• Pacientai, kurių žaizdų plotas >20 proc. kūno paviršiaus ploto
• Pacientai, turintys infekuotų žaizdų
• Pacientai, vartojantys gliukortikosteroidus arba kuriems skiriama chemoterapija
• Pacientai, turintys dekompensuotų gretutinių ligų • Pacientai, kurie surūko 20 ir daugiau cigarečių per
parą
• Tiriamasis kalbiniu ar psichologiniu atžvilgiu negali suprasti pateikiamos informacijos • Pacientai, sergantys psichinėmis ligomis
• Atsisako pasirašyti informuotojo asmens sutikimo formą ar sutikimo dalyvauti tyrime formą
Prieš tyrimą pacientui suteiktas individualus kodas, pagal kurį buvo galima identifikuoti tiriamojo vardą, pavardę, kontaktinį adresą ir telefoną (5 ir 4 priedas). Pacientai išsamiai supažindinti su tyrimo eiga naudojant Asmens informavimo formą (3 priedas). Tiriamojo asmens duomenys koduo-ti keturženkliu skaitmeniniu kodu.
Pacientai atsitiktine tvarka priskirti į grupes, naudojant programą Sealed envelope (UK), internetinė prieiga (https://www.sealedenvelope.com/). Odos persodinimo operacijas atliko Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoni-nės Kauno klinikų Plastiligoni-nės ir rekonstrukciligoni-nės chirurgijos klinikos gydytojai. Tyrimo duomenis rinko, vertino ir analizavo tyrėjai nežinantys kuriai grupei priklausė vertinami pacientai.
Sudarytos 3 tiriamosios grupės. Visose grupėse odos transplantatas buvo fiksuojamas metalinėmis kabutėmis, parafininiu tvarsčiu ir buvo dedamas sterilus tvarstis. Donorinė žaizda buvo tvarstoma marlės tvarsčiu. Pirmasis tvarstymas kitą parą. Perrišimai su antiseptiniu tirpalu kas antrą dieną, donori-nės žaizdos tvarstymas marlės tvarsčiais iki visiškos žaizdos epitelizacijos:
34
Pirmoji grupė – pacientai, turintys odos defektus, kuriems buvo
tikslin-ga atlikti odos persodinimo operaciją dalies odos storio transplantatu. Opera-cijos metu paimtas dalies odos 0,2 mm storio transplantatas.
Antroji grupė – pacientai, turintys odos defektus, kuriems buvo
tikslin-ga atlikti odos persodinimo operaciją dalies odos storio transplantatu. Opera-cijos metu buvo paimamas dalies odos 0,3 mm storio transplantatas.
Trečioji grupė – pacientai, turintys odos defektus, kuriems buvo
tikslin-ga atlikti odos persodinimo operaciją dalies odos storio transplantatu. Opera-cijos metu buvo paimamas dalies odos 0,4 mm storio transplantatas.
Tyrimo imtis ir etapai pateikti paveiksle (7 pav.). Tyrimo pradžioje įtrau-kimo kriterijus atitiko 114 pacientų, iš kurių 40 buvo atlikta 0,4 mm storio dalies odos transplantacija, 36–0,3 mm ir 38–0,2 mm. Kriterijai, dėl kurių pacientai į tolimesnę duomenų analizę nebuvo įtraukti, buvo šie: amžius (n = 35), infekcija (n = 29), žalingi įpročiai (n = 25), žaizdos plotas >20 proc. kūno paviršiaus ploto (n = 16), gretutinės ligos (n = 9), steroidų vartojimas (n = 4). Vienas pacientas į tyrimą galėjo būti neįtrauktas dėl kelių kriterijų. Pirmojo vertinimo etapu į duomenų analizę įtraukti visi tyrime dalyvavę pa-cientai. Antrojo tyrimo etapo metu, kuomet buvo vertinami pacientų tolimieji rezultatai, dalis pacientų buvo nepasiekiami arba negalėjo atvykti pakarto-tiniam įvertinimui. Po 6 mėn. į tyrimo analizę dėl minėtų priežasčių įtraukti 88 pacientai (72,2 proc. pradinės imties), po 12 mėn. – 81 pacientas (71,1 proc. pradinės imties).
Į duomenų anketos formą numatyta rinkti šiuos pacientų duomenis: 1. Paciento įtraukimo/neįtraukimo kriterijų atitikimas.
2. Demografiniai duomenys (amžius, lytis).
3. Diagnozė (žaizdos lokalizacija, priežastis, žaizdos gylis ir plotas). 4. Klinikiniai reiškiniai žaizdoje (išskyros, eritema, fliuktuacija, karštis
lokaliai žaizdoje, jautrumas palpuojant; patinimas, nekrozė, fibrinas, granuliacijos, epitelizacija).
5. Ligos istorijos duomenys: • Odos defekto dydis;
• Žinomos paciento pagrindinės ir gretutinės ligos; • Įvairios infekcijos;
• Gaunamas gretutinis gydymas.
Pacientų grupėms, prieš pradedant mokslinį tyrimą, buvo atlikti tyrimai, kurie dabar naudojami klinikinėje praktikoje:
• Bendras kraujo tyrimas. • Biocheminis tyrimas.
• Žaizdos pasėlis mikrobiologinio žaizdos užteršimo įvertinimas. Vienas žaizdos pasėlis atliekamas gydymo pradžioje ir dar vienas pasė-lis – prieš odos persodinimo operaciją.
35
7 pav. CONSORT 2010 diagrama
3.3. Intervencijos (operacijos) protokolas
Tyrimo metu itnervencijai atlikti naudotų priemonių rinkinys pavaiz-duotas nuotraukoje (8 pav.). Pacientams buvo taikoma intraveninė nejautra, kurios metu standartine metodika (su antiseptiku Cutasept paruoštas opera-cinis laukas tiek recipientinėje vietoje, tiek donorinėje vietoje) paruoštas ope-racinis laukas donorinėse ir operacinės vietose. Pacientams buvo skiriama standartinė antibiotikų profilaktika Cefazolinas 1 g į veną 30 min. iki pjūvio. Recipientinė sritis buvo operuojama atitinkamai pagal pagrindinę patologiją. Hemostazei recipientinės srities lauke pasiekti buvo taikoma elektrokaustika. Esant nudegimui – recipientinės sritys buvo paruošiamos atliekant nekrekto-miją aštriuoju būdu su skalpeliu iki kapiliarinio kraujavimo.
36
8 pav. Tyrimo metu naudotas priemonių rinkinys
Šlaunies priekinis ir šoninis paviršiai buvo pasirenkami kaip donorinės sritys (9 pav.)
