1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
ODOS IR VENERINIŲ LIGŲ KLINIKA
Erikas Mažeika
INFRARAUDONŲJŲ SPINDULIŲ TERMOGRAFIJOS IR
ULTRAGARSO PRITAIKYMAS SUPŪLIAVUSIO HIDRADENITO
DIAGNOSTIKAI
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas:
Asist. Vaiva Jarienė
Darbo konsultantas:
Prof. dr. Skaidra Valiukevičienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA... 10
10.1 Supūliavęs hidradenitas (SH)... 10
10.2 Infraraudonųjų spindulių termografija (IST) ... 11
10.3 Ultragarsinis tyrimas (UG) ... 12
10.4 Kiti vaizdiniai tyrimai ... 14
11. TYRIMO METODIKA ... 15
11.1 Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka ... 15
11.2 Tyrimo eiga ir metodai. ... 15
12. REZULTATAI ... 20 13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 23 14. IŠVADOS ... 24 15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 25 16. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 26 17. PRIEDAI ... 29
3
1. SANTRAUKA
Darbą atliko: Erikas Mažeika.
Darbo pavadinimas: Infraraudonųjų spindulių termografijos ir ultragarso pritaikymas supūliavusio
hidradenito diagnostikai.
Darbo tikslas: Įvertinti infraraudonųjų spindulių termografijos (IST) ir ultragarsinio tyrimo (UG)
pritaikymo galimybes supūliavusiu hidradenitu (SH) sergantiems pacientams, kai pažeidimai lokalizuoti pažasties srityje.
Darbo uždaviniai: 1. Išanalizuoti IST temperatūros pokyčių (ΔT) vertinimo metodiką SH pacientų
ištyrimui. 2. Nustatyti ΔT priklausomybę nuo bėrimų pobūdžio SH sergantiems pacientams. 3. Įvertinti ΔT ir UG tyrimo parametrų sąsają.
Metodai: Tyrime dalyvavo 4 pacientai (II-III stadijos pagal Hurley), kuriems atliktas uždegiminių ir
neuždegiminių bėrimų skaičiaus įvertinimas, fotodokumentacija. Ramybės būsenoje termometru išmatuota kūno temperatūra kaktos srityje ir, naudojantis FLIR kamera, išmatuota SH pažeistos odos temperatūra bei apskaičiuotas abiejų parametrų skirtumas ΔT. Naudojantis termogramų duomenimis, SH pažeistoje srityje (pažastyje) nustatytas didžiausias (karščiausios) kūno temperatūros taškas, kurio padėtis pažymėta statmenai priklijuotomis dvejomis liniuotėmis pažymėtoje srityje, po to atliktas 18 MHz UG tyrimas pagal apibrėžtą tyrimo metodiką. Termogramos analizuotos FLIR TOOLS
programa, atlikta aprašomoji statistinė analizė.
Tyrimo rezultatai: Tyrimo rezultatai parodė tendenciją, jog tarp sergančiųjų SH pacientų maksimali
temperatūra pažeistoje odoje yra didesnė nei 34.0oC, apskaičiuojamas mažesnis ΔT dydis, o UG
fiksuojamas periferinis ar periferinis-centrinis kraujotakos aktyvumas. Todėl ΔT rodiklio stebėsena gali būti panaudota SH sergančių pacientų ligos eigos kontrolei.
Išvados: Išanalizuota mokslinė literatūra ir aprašyta IST taikymo metodika, pasirenkant tinkamus
aplinkos ir fizinius parametrus SH sergantiems pacientams. Kai pacientas turi uždegiminių bėrimų, maksimali temperatūra svyruoja nuo 34.1oC iki 36.5oC, o ΔT kinta nuo 1.9 iki 3.6 (ΔT vidurkis 3.3
(95% PI: 1.6-5.1)). Nesant uždegiminių bėrimų maksimali temperatūra pažasties srityje svyruoja nuo 33.6 oC iki 36.4 oC, o apskaičiuotas ΔT dydis - nuo 2.5 iki 4.5 (ΔT vidurkis 3.5 (95% PI: 1.1-5.8)). Mažesnis ΔT vidurkis (3.2 (95% PI: 1.7-4.6) ir 2.3 (95% PI: 0-6.7)) apskaičiuotas, kai UG tyrimu nustatytas periferinis ir periferinis - centrinis kraujotakos aktyvumas, o didesnis ΔT vidurkis (4.4 (95% PI: 1.3-7.5)) suskaičiuotas, priešingai, ultragarsiniu dopleriu neaptikus aktyvios kraujotakos.
4
2. SUMMARY
Author: Erikas Mažeika.
Title: Application of infrared thermography and ultrasound in the diagnostics of hidradenitis
suppurativa.
Aim: To evaluate the applicability of infrared thermography (IT) and ultrasound (US) in patients with
hidradenitis suppurativa (HS)when lesions are located in the armpit area.
Objectives: 1.To analyze the methodology of IT temperature change (ΔT) assessment for the study of HS patients. 2. To determine the dependence of ΔT on the character of lesion in SH patients.3. To evaluate the relationship between ΔT and US test parameters.
Methods: The study included 4 patients (Hurley‘s stage II-III) which calculation of inflammatory and
non-inflammatory lesions, photo documentation were performed.At rest, the body temperature in the
forehead area was measured with a thermometer and the temperature of the skin affected by HS was measured using a FLIR camera, and the difference ΔT between the two parameters was calculated. Using the thermogram data, the highest (hottest) body temperature point was determined in the HS affected area (armpit), the position being marked in the area marked by perpendicularly glued two rulers, followed by an 18 MHz US test according to the defined test procedure. Thermograms were analyzed with FLIR TOOLS program, descriptive statistical analysis was performed.
Results: The results of the study showed a tendency that among HS patients the maximum temperature
in the affected skin is higher than 34.0oC, a lower ΔT value is calculated and peripheral or peripheral-central circulatory activity is recorded in US. Therefore, ΔT indicator monitoring can be used to control the course of the disease in patients with HS.
Conclusion: The scientific literature was analyzed and the methods of IT application was described,
selecting the appropriate environmental and physical parameters for patients with HS. When a patient
has an inflammatory lesion, the maximum temperature ranges from 34.1oC to 36.5oC and the ΔT
varied from 1.9 to 3.6 (ΔT mean 3.3 (95% CI: 1.6-5.1)). In the absence of inflammatory lesions, the maximum temperature in the armpit area ranged from 33.6 oC to 36.4 oC, and the calculated ΔT value
varied from 2.5 to 4.5 (ΔT mean 3.5 (95% CI: 1.1-5.8)). Lower mean ΔT (3.2 (95% CI: 1.7-4.6) and 2.3 (95% CI: 0-6.7)) were calculated when US showed peripheral and peripheral-central circulatory activity and higher mean ΔT (4.4 (95% CI) : 1.3-7.5)) was calculated, in contrast, when no active blood flow was detected by ultrasound doppler.
5
3. PADĖKA
Visų pirma norėčiau padėkoti mokslinio darbo vadovei Vaivai Jarienei už bendradarbiavimą, rūpestį, suteiktas žinias ir skirtą laiką, rengiant mano baigiamąjį magistro darbą. Už palaikymą, vertingus patarimus ir suteiktą ryžtą dėkoju prof. dr. Skaidrai Valiukevičienei.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto autoriui nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro (LSMU BEC) leidimas Nr. BEC–MF–261 (2021 m. kovo 22 d.) (1 priedas).
6
6. SANTRUMPOS
IL-2 – interleukinas-2. IL-17 – interleukinas-17. IL-23 – interleukinas-23.
IST – infraraudonųjų spindulių termografija. MHz – megahercas.
MRT – magnetinio rezonanso tyrimas. NCSTN – baltymas nikastrinas.
PET/KT – pozitronų emisinė tomografija. PI – pasikliautinasis intervalas.
PSEN – baltymas presenilinas.
PSENEN – presenilino aktyvatorius-2. SH – supūliavęs hidradenitas.
SN – standartinis nuokrypis.
SOS-HS – ultragarsinio tyrimo duomenų vertinimo sistema. UG – ultragarsas.
7
7. SĄVOKOS
Echogeniškumas – gebėjimas atspindėti ultragarso bangas.
Neuždegiminis bėrimas – odos pažeidimas (mazgas ar fistulė), kuriam nėra būdingi uždegimo požymiai: paraudimas, patinimas, pūlių išskyrimas, skausmas.
Termograma – skaitmenizuotas termografijos vaizdas.
Termovizorius – prietaisas, gebantis fiksuoti infraraudonųjų spindulių bangas.
Uždegiminis bėrimas – odos pažeidimas (mazgas ar fistulė), kuriam būdingas paraudimas, skausmas, uždegiminio skysčio kaupimąsis.
8
8. ĮVADAS
Supūliavęs hidradenitas (SH) – tai lėtinė, pasikartojanti, uždegiminė odos liga, kuriai būdingas plauko folikulo ir į jį atsiveriančių prakaito liaukų pažeidimas. Pirmasis SH ligos atvejis buvo aprašytas 1839 m. Prancūzijoje [1], o naujausiomis literatūros duomenimis, ligos paplitimas Europoje svyruoja apie 1-4% [2]. Vyrai šia liga serga du kartus rečiau nei moterys (santykis 1:2) [3]. Svarbu paminėti, jog SH diagnostika apsunkina tai, kad ankstyvieji ligos požymiai primena kitas uždegimines odos ligas. Todėl SH diagnozuojamas praėjus vidutiniškai 7.2 metams nuo ligos simptomų pradžios [4]. Be to, taikant tik paciento apžiūrą yra sunku nustatyti ligos stadiją pagal Hurley klasifikaciją ir vertinti kitas kiekybines ligos išplitimo skales bei jų pokytį po gydymo. Todėl SH diagnostikai diegiami neinvaziniai vaizdiniai tyrimo metodai – infraraudonųjų spindulių termografija (IST), ultragarso (UG) ar magnetinio rezonanso tyrimas, pozitronų emisinė tomografija ir kompiuterinė tomografija. IST yra technologija, kuri nekontaktuojant su tiriamuoju paviršiumi leidžia įvertinti tiriamo kūno paviršiaus temperatūrą realiu laiku pagal skaitmenizuotą infraraudonosios spinduliuotės temperatūros vaizdą. Šis tyrimas 2017 metais pritaikytas ir paciento, sergančio SH, stebėsenai. IST nesukelia skausmo, lengva naudoti bei pritaikyti chirurginių procedūrų metu [5].
Ultragarso vidutinio ir aukšto dažnio bangų panaudojimas paciento, sergančio SH, ištyrimui pirmą kartą aprašytas 1997 metais. Tyrimų duomenimis, UG padeda vizualizuoti odos uždegimą SH atveju ir vertinti gydymo efektyvumą [6].
Iki šiol nėra paskelbtos vieningos metodikos ir klinikinių tyrimų rezultatų apie jungtinį IST ir UG metodų taikymą SH stebėsenai. Tikėtina, jog bendras šių neinvazinių tyrimų taikymas padės sutaupyti žmogiškųjų išteklių ir laiko ligos aktyvumo ir gydymo efektyvumo nustatymui.
9
9. DARBO TIKLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: įvertinti IST ir UG pritaikymo galimybes SH sergantiems pacientams, kai pažeidimai
lokalizuoti pažasties srityje.
Uždaviniai:
1. Nustatyti IST temperatūros pokyčių (ΔT) vertinimo metodiką SH pacientų ištyrimui. 2. Nustatyti ΔT priklausomybę nuo bėrimų pobūdžio SH sergantiems pacientams 3. Įvertinti ΔT ir UG tyrimo parametrų sąsają.
10
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Supūliavęs hidradenitas (SH)
SH - lėtinė, uždegiminė, reta odos liga, kuri išsivysto dėl plauko folikulo okliuzijos. Ligai toliau vystantis plauko folikulas plyšta, aktyvuojamas imuninis atsakas, formuojasi sinusiniai takai ir randai. Ši liga pasireiškia uždegiminiais ir neuždegiminiais mazgeliais ir mazgais, abscesais, fistulėmis, cistomis, atvirais ir dvigubais komedonais. Tipiška pažeidimų lokalizacija - pažastys, kirkšnis, gaktos ir išangės sritys, kuriose ligos požymiai dažniausia išryškėja po paauglystės (1 pav.). Nors tiksli SH etiopatogenezė vis dar nėra pilnai aiški, žinoma, jog genetiniai ir aplinkos veiksniai turi įtakos ligos atsiradimui ir progresavimui. Atliktos studijos nurodo, jog 30-40% SH sergančių pacientų būdinga teigiama šeiminė anamnezė [7]. Svarbiausias genetinis veiksnys - sekretazės geno mutacija. γ-sekretazė yra baltymas, sudarytas iš 4 subvienetų, iš kurių svarbiausi yra presenilinas (PSEN), presenilino aktyvatorius - 2 (PSENEN) ir baltymas nikastrinas (NCSTN).[8]. Bet kurio baltymo fragmento geno mutacija gali lemti SH atsiradimą, tačiau atliktose studijose pastebėta, jog dažniausiai SH vystymąsi sąlygoja NCSTN geno pokyčiai. Esant γ-sekretazės geno mutacijai, sutrikdoma normali plauko folikulų keratinizacija ir keratinocitų diferenciacija, ryškėja odos hiperkeratozė, aktyvinamos imuninės reakcijos, būdinga ypač sunki, šeiminė SH forma [9]. Rūkymas, nutukimas ir mechaninis stresas yra pagrindiniai aplinkos veiksniai, lemiantys SH atsiradimą. Tabako dūmuose esantis nikotinas, veikdamas specifinius odos receptorius, spartina odos keratinizaciją bei plauko folikulo užsikimšimą [10]. Nutukimo atveju riebaliniame audinyje gausu makrofagų, gaminančių ir išskiriančių uždegiminius mediatorius, kurie dalyvauja SH patogenezėje [11]. Šios ligos vystymąsi kontroliuoja įvairūs citokinai ir chemokinai, kurie dalyvauja ir kitų ligų patogenezėje, todėl SH turi ryškią sąsają su metaboliniu sindromu, uždegiminėmis žarnyno ir akių ligomis, spondiloartropatijomis [12].
1 pav. Sunkaus supūliavusio hidradenito bėrimai (ligos stadija III pagal Hurley) lytinių organų,
11 Ligos eigos sunkumui vertinti dažniausiai naudojama 1989 metais William Hurley pasiūlyta Hurley klasifikacija, kuri paremta bėrimų charakteristika ir jų išplitimu [13]. Pagal šią klasifikaciją išskiriami 3 SH sunkumo laipsniai. I stadijai būdingi pavieniai pūliniai, cistos, nėra susiformavusių fistulių ar randėjimo. II stadijai būdingi atsinaujinantys pūliniai su fistulėmis ir randėjimu, o III stadija išsiskiria difuziniu ligos išplitimu, susiliejančiais bėrimais. Tačiau Hurley klasifikacija nėra pakankamai tiksli, todėl IST ir UG pritaikymas SH atveju gali padėti tiksliau ir greičiau įvertinti ligos sunkumą.
10.2 Infraraudonųjų spindulių termografija (IST)
IST pirmą kartą panaudota 1960 m. Jungtinių Amerikos Valstijų karinėse pajėgose, siekiant nustatyti nakties metu judančius kūnus. Visų kūnų paviršiai, kurių temperatūra didesnė nei 0 laipsnių, į aplinką išspinduliuoja 2-14 µm ilgio infraraudonuosius spindulius, kurių žmogaus akis negali matyti. [14]. Šiluma iš žmogaus organizmo išskiriama keliais būdais. Pirma, kondukcijos būdu šiluminė energija perduodama tiesiogiai kontakto metu, antra - konvekcijos metu, kai šiluma perduodama skysčių ar dujų srautais, trečia – prakaituojant bei šiluminiu spinduliavimu, kurio metu kūnai spinduliuoja įvairaus ilgio elektromagnetines bangas [15]. IST tyrimo metodas paremtas iš odos sklindančių infraraudonųjų spindulių taikymu temperatūros nustatymui. IST leidžia nustatyti temperatūros netolygumus kūno odoje dėl padidėjusio ar sumažėjusio šilumos atidavimo į aplinką [16]. Žmogaus oda nuolatos išspinduliuoja 2-20µm ilgio bangas, tačiau bangos, kurių ilgis svyruoja tarp 2.5-5.0 µm, dažniausiai nėra matuojamos dėl specifinio IST trūkumo - nėra detektorių, jautrių trumpų ir vidutinio ilgio bangų spinduliuotei [17].
Svarbiausia termografijos įrangos sudėtinė dalis yra termovizorius. Šis aparatas geba fiksuoti 5-15 µm ilgio infraraudonuosius spindulius bei konvertuoti juos į elektrinius signalus, kurie lyginami su termovizoriaus atmintyje nustatyta temperatūrine priklausomybe nuo spinduliavimo intensyvumo. Šiuolaikiniai termovizoriai yra nedideli, kompaktiški, jautrūs iki 0,02 oC temperatūros.
Šių aparatų skenavimo dažnis siekia iki 60Hz, o matavimo diapazonas svyruoja nuo -400oC iki +20000
oC. IST aukštas termodetektorių jautrumas leidžia konkuruoti su radiologiniais tyrimais nustatant odos
ir poodžio temperatūros pokyčius [14]. Tačiau patalpos drėgnumas, temperatūra, infraraudonųjų spindulių atspindys, matavimo atstumas nuo paviršiaus turi įtakos termovizoriaus nustatytų kūno spinduliuotės rodmenų tikslumui [18].
IST duomenimis nustatyta kūno paviršiaus temperatūra vizualizuojama termogramose (2 pav.). Termogramoje tiriamo paviršiaus temperatūra atvaizduojama skirtingomis spalvomis: aukštesnės temperatūros sritys šviesesnės spalvos, o žemesnės temperatūros sritys, priešingai - tamsesnės spalvos
12 [19]. Esant aukštai kūno paviršiaus temperatūrai, išspinduliuojamas didelis infraraudonųjų spindulių kiekis, kuris termogramoje turi geltoną ar baltą spalvą. SH ligos metu uždegimo procese dalyvaujantys citokinai IL-17, IL-23, IL-2 aktyvina autoimuninius destrukcijos mechanizmus, skatina kraujagyslių išsiplėtimą bei kraujo pritekėjimą į pažeistą odos sritį. Šios priežastys lemia didelį infraraudonųjų spindulių išskyrimą, kuris nustatomas IST metodu [20].
2 pav. IST metodu atlikta SH pažeistos pažasties termograma, kurioje žymekliu nurodytoje srityje
fiksuota aukščiausia temperatūra 36.5 oC [32].
10.3 Ultragarsinis tyrimas (UG)
UG dermatologijos srityje pirmą kartą panaudotas 1970 m., siekiant išmatuoti odos storį. Šiais laikais ištyrimo pritaikymo galimybės yra daug platesnės [21]. Tyrimas ultragarsu, arba sonografija, priklauso nuo pro audinius besiskverbiančios bei atsispindinčios garso bangos savybių. Atsispindinčios garso bangos fiksuojamos ir transformuojamos į vaizdinį modelį ultragarso ekrane [22]. Pagrindinė ultragarso dalis yra ultragarsinis skaitytuvas, kuris transformuoja elektrinį impulsą į ultragarso daviklį ir atvirkščiai (3 pav.) [23]. Priklausomai nuo audinio savybių – tankumo, kraujagyslių išsidėstymo, organinių medžiagų (keratino, kolageno) ir vandens kiekio, skiriasi audinio gebėjimas atspindėti garso bangas. Pavyzdžiui, remiantis šiomis savybėmis galima atskirti poodžio ir dermos sluoksnių vaizdus [22]. Ultragarso bangos atspindžio intensyvumas matomas ekrane yra vadinamas echogeniškumu. Hiperechogeninis vaizdas matomas tada, kai yra sustiprėjęs bangos atspindys, o hipoechogeninis vaizdas išryškėja, priešingai, kai ultragarso bangos audiniuose atsispindi neintensyviai.
13 Echogeniškumas odos sluoksniuose priklauso nuo organinių medžiagų – keratino epidermyje, kolageno dermoje ir riebalų poodyje [24].
3 pav. Garso bangos skverbiasi į odos sluoksnius ir atsispindėjusios bangos fiksuojamos skaitytuve bei
konvertuojamos į vaizdą. Adaptuota pagal Kleinerman ir kiti (22).
Megahercas (MHz) – matavimo vienetas, kuris parodo ultragarso bangos dažnį ir yra atvirkščiai proporcingas bangos ilgiui. Įvairiems odos sluoksniams tirti naudojamas 7,5-200 MHz bangos dažnio diapazonas. Kuo didesnis bangos dažnis, tuo geresnė vaizdo raiška, tačiau bangos skvarba į audinius yra mažesnė [25]. Žemo dažnio ultragarsas naudojamas vidaus organų ištyrimui, o aukšto dažnio ultragarsas (≥11 MHz) – odos ir poodžio pokyčiams nustatyti. Sonografijos metu, naudojant ultragarsinį doplerį, galima matuoti ir kraujo tėkmę audiniuose. Spalvinis dopleris kraujo srovę vaizduoja skirtingomis spalvomis, o galios dopleris rodo pratekančio kraujo kiekį. Vis tobulėjančios doplerio savybės ir didėjantis jautrumas, leidžia tiksliau matuoti kraujo srovę, todėl išvengiama kontrastinių medžiagų naudojimo ir jų sukeliamų nepageidaujamų reakcijų [26,27].
Sergantiems SH pacientams ultragarsu nustatomos hipoechogeninės skysčių sankaupos, fistulės, sinusų takai. Spalviniu bei galios dopleriu vertinamas kraujotakos intensyvumas uždegimo apimtoje odoje ir poodyje [28]. Remiantis UG radiniais nustatomas ligos sunkumas pagal SOS-HS klasifikaciją (1 lentelė) [29]. Atliktų tyrimų duomenimis, po ultragarsinio tyrimo sergančiųjų SH gydymas pasikeičia 82% suaugusiųjų [30] ir 92% vaikų [31], todėl šis tyrimas svarbus ligos valdymui.
14
1 lentelė. SOS-HS klasifikacija pagal ultragarsinius radinius. Adaptuota pagal Martorell ir kiti (29).
STADIJA ULTRAGARSINIAI POŽYMIAI
I Viena skysčio sankaupa ir/ar dermos pokyčiai nustatomi viename kūno
segmente (vienoje pusėje ar abipus), be fistulių ar sinusų takų.
II 2-4 skysčio sankaupos ir/ar viena fistulė ar sinusų takas su dermos
pokyčiais, nustatomi ne daugiau kaip dviejuose kūno segmentuose (vienoje pusėje ar abipus).
III 5 ar daugiau skysčio sankaupos ir/ar 2 ar daugiau fistulių ar sinusų takų
su dermos pokyčiais ir/ar UG pokyčiai nustatomi daugiau kaip 3 kūno segmentuose (vienoje pusėje ar abipus).
10.4 Kiti vaizdiniai tyrimai
Magnetinio rezonanso tyrimas (MRT) naudojamas daugiau kaip dešimtmetį sunkaus, anogenitalinio SH diagnostikai dėl galimybės tinkamai vizualizuoti poodinius audinius. MRT veikimo principas paremtas stipraus magnetinio lauko naudojimu, kuris sąveikauja su organizme esančiais vandenilio branduoliais. Sužadinti vandenilio branduoliai generuoja atitinkamą signalą, kuris sugaunamas specialiais imtuvais. SH patologija, kaip ir daugelis ligų, keičia vandens kiekį audiniuose dėl padidėjusio uždegimo, todėl šis metodas vertingas SH uždegimo vertinimui. Be to, MRT naudingas planuojant chirurginį gydymą, tačiau dėl didelės tyrimo atlikimo kainos naudojamas retai [33].
Pozitronų emisinė tomografija ir kompiuterinė tomografija (PET/KT) rečiau mokslinėje literatūroje minimi vaizdiniai tyrimo metodai SH diagnostikoje. PET/KT - vienas iš naujausių diagnostikos metodų, kai, fiksuojant radioaktyvių medžiagų (fluorodeoksigliukozės) susikaupimą, paciento organizme galima matuoti, vaizduoti ir palyginti biologinių metabolinių procesų intensyvumą bei kraujotaką, o kompiuterinės tomografijos priemonėmis rekonstruoti dvimatį arba trimatį vaizdą. Pastebėta, jog SH uždegiminiai bėrimai kaupia fluorodeoksigliukozę, tačiau dėl didelių kaštų, radiokontrastinių medžiagų naudojimo, trūkstamos klinikinės patirties tyrimas atliekamas retai [5]. Atlikus literatūros analizę pastebima, jog IST ir UG tyrimai yra pranašesni už kitus vaizdinius tyrimus dėl greito tyrimo atlikimo trukmės, mažesnių kaštų.
15
11. TYRIMO METODIKA
11.1 Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka
Tyrimui atlikti buvo gautas LSMU BEC leidimas Nr. BEC–MF–261. Tyrimas vykdytas 2021m. kovo - balandžio mėnesiais. Tyrime dalyvavo 4 pacientai, kurių amžius svyravo nuo 38 iki 62 metų. Įtraukimo į tyrimą kriterijai:
1. Vyresni nei 18 m. asmenys, kuriems Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) ligoninėje Kauno klinikose diagnozuotas SH;
2. Pažeidimai randami pažastų srityje; 3. Kliniškai nustatyta Hurley II ar III stadija;
4. Įvykdytos prieš tyrimą pateiktos rekomendacijos.
5. 2 savaites iki tyrimo pradžios netaikytas sisteminis gydymas. 6. Pasirašyta informuoto asmens sutikimo forma.
Prieš tyrimą pacientams buvo rekomenduota penkias dienas vengti saulės vonių, nenaudoti kūno kremų, losjonų, dezodorantų, antiperspirantų, nerūkyti ir nevartoti alkoholio bei kavos, nedėvėti glaudžiai aptemptų drabužių tyrimo atlikimo dieną. Likus 4 valandoms iki tyrimo pradžios buvo nerekomenduojama skusti tiriamų kūno sričių, užsiimti sportine veikla. Pacientams sutikus dalyvauti tyrime pasirašomas sutikimas, asmeniniai duomenys užkoduojami.
11.2 Tyrimo eiga ir metodai.
Apžiūra ir fotografavimas. Apžiūros metu pacientui dešinėje ir kairėje pažastyse nustatytas bėrimų (uždegiminiai ir neuždegiminiai mazgai, besidrenuojančios ar nesidrenuojančios fistulės) skaičius. Po klinikinio vertinimo atliktas paciento dešinės ir kairės pažasties fotografavimas 50 cm atstumu nuo pažeisto odos paviršiaus, naudojant fotoaparatą Nikon D5300 (Nikon Corporation, Japonija) (4 pav.).
Termografija. IST atliktas iš anksto apmokyto tyrėjo (šio darbo autoriaus), naudojant termovizorių FLIR E53 (FLIR Systems AB, Švedija).
20 ± 2 oC temperatūros patalpoje sandariai uždaryti ir roletais uždengti langai, siekiant
išvengti temperatūrinių svyravimų dėl infraraudonųjų spindulių sklidimo iš lauko. Termovizorius įtvirtintas stove, pastatytas 50 cm atstumu nuo tiriamojo paviršiaus iš anksto pažymėtoje vietoje. Jo aukštis parinktas kiekvienam tiriamajam individualiai. Termovizoriuje nustatyti pagrindiniai automatiniai parametrai (2 lentelė), pagerinantys gautų vaizdinių kokybę. Prieš naudojimą atliktas
16 prietaiso kalibravimas, spaudžiant vaizdų archyvo mygtuką, bei sureguliuotas vaizdo fokusavimas - rankiniu būdu, naudojant fokusavimo žiedą. Galiausiai nustatyta „Rainbow HC“ spalvų paletė siekiant gauti kokybiškesnį termograminį vaizdą. IST atlikimo metodika pasirinkta pagal Pi-Chang ir kitų [35] bei E.Y.-K. Ng [36] parašytomis publikacijomis.
A B
C D
4 pav. A, B – dešinės ir kairės pažasčių fotografavimo pozicijos. Adaptuota pagal Zouboulis ir kiti
(32). C, D – tyrimo metu atliktos dešinės ir kairės paciento pažasčių fotografijos, naudojantis A ir B paveikslėlių pozicijomis.
2 lentelė. Svarbiausi automatiniai parametrai.
Atstumas nuo paciento 100 cm
Aplinkos temperatūra 20oC Reliatyvus aplinkos drėgnis 50%
Atsispindinti temperatūra 20oC
17 Prieš IST tiriamo paciento paprašyta nusirengti viršutinius rūbus, atsigulti ant medicininės kušetės ir pakelti į viršų rankas. Po 15 min. tyrėjas termometru išmatavo kaktos srities temperatūrą. Paciento paprašyta atsistoti ant grindų žymos 50 cm atstumu nuo termovizoriaus (5 pav.). Statmenai į pažeistą odos sritį atlikta dešinės, o po to kairės pažasties termograma pacientui atsistojus toje pačioje padėtyje (atvaizduota 4 paveiksle). Naudojant termogramų žymeklius nustatyta maksimali tiriamos srities temperatūra – „karštasis taškas“, kurio padėtis pažymėta dvejomis priklijuojamomis liniuotėmis (6 pav.).
5 pav. Termovizoriaus pozicija tyrimo metu.
6 pav. Liniuotės priklijuojamos ant odos, norint pažymėti uždegiminę sritį, jog atliekant ultragarsinį
18 Naudojantis FLIR TOOLS (FLIR Systems AB, Švedija) programa, termogramose žymekliu nubrėžtos pažasties ribos ir nustatytos pažymėto ploto temperatūrinės reikšmės: maksimali temperatūra kairėje pažastyje, minimali temperatūra kairėje pažastyje, vidutinė temperatūra kairėje pažastyje, maksimali, minimali bei vidutinė temperatūra dešinėje pažastyje. Gauti duomenys suvesti į „Microsoft Office Excel“ elektroninę skaičiuoklę. Apskaičiuotas ΔT, kuris parodo kūno temperatūros (oC) ir pažasties temperatūros (oC) vidurkio skirtumą, remiantis Pi-Chang ir kitais [35] (7 pav.).
7 pav. ΔT apskaičiavimo formulė.
Ultragarsas. Po IST atliktas nustatytų karštųjų taškų 18MHz ultragarsinis tyrimas MyLab™Seven (Esaote S.p.A, Italija). Paciento padėtis: gulima ant medicininės kušetės, ranka sulenkta per alkūnės sąnarį ir prispausta galva. Remiantis Martorell ir kitų [29] metodika, UG metu vertinti pažeidimai: fistulė, skysčio sankaupa, neuždegiminis bėrimas, jų ilgiausias skersmuo ir gylis. Spalviniu bei galios dopleriu nustatytas kiekvieno pažeidimo kraujotakos aktyvumas ir tipas: centrinis, periferinis, periferinis ir centrinis. UG tyrimą atliko vienas tyrėjas, gydytoja asistentė (šio darbo vadovė) Vaiva Jarienė, kuri dalyvavo 2 dienų UG odos ir poodžio praktiniuose kursuose (SONO-DERM 2019) Rumunijoje.
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis SPSS v27 programinės įrangos versija. Paciento klinikinio ištyrimo, termografijos ir ultragarsinio tyrimo vaizdiniai radiniai pateikiami 8 paveikslėlyje.
19
Dešinė pažastis Kairė pažastis
8 pav. A – dešinėje pažastyje nustatyti 3 uždegiminiai, 1 neuždegiminis mazgai bei 3
besidrenuojančios fistulės; kairėje pažastyje – 3 neuždegiminiai mazgai ir 1 besidrenuojanti fistulė. B –
termogramų duomenys: dešinėje pažastyje maksimali temperatūra 36,1 oC, o kairėje pažastyje – 34,8
oC. C – UG duomenys: dešinėje pažastyje nustatyta 10,2 x 6,0 mm skysčio sankaupa, turinti periferinį
kraujotakos aktyvumą, veninį kraujotakos tipą, o kairėje pažastyje rastas neuždegiminis bėrimas, kurio kraujotakos aktyvumas ir tipas nenustatytas.
20
12. REZULTATAI
Apžiūros metu, 6 iš 8 atvejų, nustatyti uždegiminiai bėrimai: 3 atvejuose rasti bėrimai dešinėje pažastyje, o likusiuose – kairėje pažastyje. Pasitelkus FLIR TOOLS programą, išanalizuoti termografiniai vaizdai, kuriuose pastebėta, jog atvejuose, kuriuose apžiūros metu nustatyti uždegiminiai bėrimai, fiksuojama aukštesnė maksimali temperatūra (nuo 34.4 iki 36.5 oC) lyginant su aplinkine sveika
oda. Tyrimo rezultatai parodė, kad išvestinis dydis ΔT yra mažesnis uždegiminius bėrimus turinčiuose atvejuose ir šis rodiklis svyravo nuo 1.9 iki 3.6. Atvejuose, kuriuose apžiūros metu uždegiminių bėrimų nenustatyta, šis rodiklis kito nuo 2.5 iki 4.5. Tačiau atlikus statistinę duomenų analizę SPSS v27 programa paaiškėjo, jog ΔT vidurkiai statistiškai reikšmingai nesiskiria tarp skirtingų atvejų grupių, turinčių uždegiminių bėrimų (ΔT vidurkis 3.3 (95% PI: 1.6-5.1)) ar jų nesant (ΔT vidurkis 3.5 (95% PI: 1.1-5.8)). Tyrimo metu taip pat vertinta ΔT priklausomybė nuo uždegiminių mazgų kiekio. Pastebėta, jog didėjant uždegiminių mazgų skaičiui ΔT vidurkis kinta nežymiai: esant 1-2 mazgams ΔT vidurkis 3.1 (95% PI: 1.3-7.5), kliniškai nustačius daugiau negu 2 mazgus ΔT vidurkis 3.3 (95% PI: 0.8-5.8) (3 lentelė).
Atlikus karščiausiųjų taškų – maksimalių temperatūrų sričių UG, išnagrinėti ultragarsiniai vaizdai: 3 atvejuose nustatytos fistulės, o 2 atvejuose - skysčio sankaupos. Nesant tipiško pažeidimo bei neaptikus kraujotakos aktyvumo dopleriu, karščiausiojo taško sritis vertinta kaip neuždegiminio pobūdžio bėrimas, pavyzdžiui, dermos sustorėjimas, kuris buvo nustatytas 3 atvejuose. Bėrimų gylis uždegiminiuose bėrimuose svyravo nuo 2.4 iki 6.4 mm (vidurkis 2.9±2.8). Visuose uždegiminiuose bėrimuose stebėtas periferinės kraujotakos aktyvumas, o dvejose fistulėse nustatyta ir centrinė kraujotaka. Apibendrinti apžiūros, IST ir UG tyrimų rezultatai pateikti 4 lentelėje.
3 lentelė. Statistinių duomenų lentelė, rodanti ryšį tarp požymio ir ΔT.
Požymis ∆T
Vidurkis 95% PI Uždegiminiai bėrimai
Yra (uždegiminiai mazgai, besidrenuojanti fistulė) 3.3 1.6-5.1
Nėra (neuždegiminiai mazgai, nesidrenuojanti fistulė) 3.5 1.1-5.8
Uždegiminių mazgų kiekis
Nėra 4.1 0-23.2 1-2 3.1 1.3-4.8 >=3 3.3 0.8-5.8 Kraujotakos aktyvumas Nėra 4.4 1.3-7.5 Periferinis 3.2 1.7-4.6 Periferinis-centrinis 2.3 0-6.7
21
4 lentelė. Klinikinio vertinimo, IST ir UG tyrimų duomenys.
Dešinė pažastis Atve
jo
Nr
.
Klinikinis vertinimas IST UG
U žd egim in ių m az gų k ieki s Ne u žd egim in ių fis tu li ų k ieki s B es id re n u oj an čių fis tu li ų k ieki s Ne sid re n u oj an čių fis tu li ų k ieki s Kū n o te m p er at ū ra ( o C) M ak sim ali te m p er at ū ra ( o C) M in im ali te m p er at ū ra ( o C) T em p er at ū rų vid u rk is ( o C) ΔT Paž eid im o tip as S k er sm u o (c m ) Gyl is ( cm ) Krauj ot ak os ak tyvu m as Krauj ot ak os t ip as 1 1 0 1 2 36.2 35.3 31.7 33.6 2.6 fistulė 45.8 6.4 periferinis ir centrinis arterinis 2 3 1 2 0 36.4 36.1 31.8 33.3 3.1 skysčio
sankaupa 10.2 6.0 periferinis veninis
3 0 0 0 0 36.5 36.4 31.3 34.0 2.5 neuždegiminis bėrimas 0.0 0.0 - -
4 1 0 1 0 36.3 34.1 26.9 32.7 3.6 skysčio
sankaupa 12.0 2.4 periferinis veninis
Kairė
pažastis 5 0 3 0 0 36.2 33.6 29.2 32.7 4.5 neuždegiminis bėrimas 0.0 0.0 - -
6 0 3 1 0 36.4 34.8 30.6 32.9 3.5 neuždegiminis
bėrimas 0.0 0.0 - -
7 0 0 1 0 36.5 36.5 33.2 34.6 1.9 fistulė 43.0 5.5 periferinis ir
centrinis veninis
8 2 1 0 0 36.3 34.4 28.9 32.9 3.4 fistulė 9.9 2.8 periferinis veninis
Vidurkis ±SN - nv nv nv nv 36.4± 0.1 35.2± 1.1 30.5± 2.0 33.3± 1.2 3.1± 1.2 nv 15.1± 18.8 2.9± 2.8 nv nv
22 Tyrimo metu taip pat įvertintas UG nustatyto kraujotakos aktyvumo ir ΔT vidurkio ryšys. Nesant kraujotakos aktyvumo ΔT vidurkis yra 4.4 (95% PI: 1.3-7.5), o fiksavus periferinį ar periferinį – centrinį kraujotakos aktyvumą ΔT vidurkis atitinkamai siekia 3.2 (95% PI: 1.7-4.6) ir 2.3 (95% PI: 0-6.7).
Mūsų atliko tyrimo rezultatai parodė, jog SH uždegimo aktyvumo vertinimui naudojami IST ir UG yra tinkami tyrimų metodai. Siekiant išsiaiškinti kaktos temperatūros ir pažasties temperatūrų vidurkio skirtumo ΔT priklausomybę nuo uždegiminių bėrimų, uždegiminių mazgų skaičiaus ir UG rastos uždegiminio bėrimo kraujotakos aktyvumo, atlikta statistinė duomenų analizė. Dėl nedidelės atvejų imties nepavyko pasiekti statistinio reikšmingumo, tačiau pastebėta tendencija, jog ΔT svyruoja priklausomai nuo uždegiminio proceso stiprumo. Todėl galima daryti prielaidą, jog esant aktyviam
uždegimui, kai maksimali bėrimo temperatūra virš 34.0oC, apskaičiuojamas mažesnis ΔT dydis, o UG
fiksuojamas periferinis ar periferinis-centrinis kraujotakos aktyvumas. Tuo tarpu didesnis ΔT apskaičiuojamas, kai apžiūros metu nerandama uždegiminių bėrimų ar UG tyrimo metu neaptinkama
aktyvi kraujotaka.Todėl ΔT rodiklio stebėsena gali būti panaudota SH sergančių pacientų ligos eigos
23
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Atlikus literatūros analizę [19, 32-34] nerasta straipsnių, aprašančių išsamią termografijos tyrimo atlikimo metodiką sergant SH, todėl remtasi Pi-Chang ir kitų [35] bei E.Y.-K. Ng [36] publikuotomis metodinėmis schemomis, kuriose nurodyta detali metodika, apimanti ne tik patį tyrimą, bet ir pasiruošimo tyrimui etapus bei rekomendacijas pacientui. Atliekant IST svarbu aplinkos pritaikymas – kambario temperatūra, langų uždarymas, paciento aklimatizacija. Visa tai ir buvo atlikta šiame tyrime. Siekiant gauti tikslesnius duomenis pacientams taip pat buvo rekomenduota penkias dienas iki tyrimo vengti saulės vonių, nenaudoti emolientų, dezodorantų, antiperspirantų, o tyrimo dieną nerūkyti, nevartoti alkoholio ir kavos bei nedėvėti aptemptų drabužių. Likus 4 valandoms iki tyrimo pradžios buvo rekomenduojama neskusti tiriamų kūno sričių, neužsiimti sportine veikla.
Išnagrinėję mokslinę literatūrą [37], neradome publikacijų, kuriose būtų įvertintas ΔT SH pacientams. Šį dydį būtina vertinti atliekant IST, nes temperatūrinių reikšmių diapozonas kiekvienam pacientui yra skirtingas bei kartais gali nežymiai skirtis uždegimo metu. Todėl, siekiant temperatūrų normalizavimo bei tinkamo termogramų rodmenų interpretavimo, verta naudoti tiek maksimalią temperatūrą, tiek ΔT dydį. [35]. Reprezentatyvus išvestinis dydis ΔT rodo, jog yra tendencija šį rodiklį naudoti SH uždegimo vertinimui, tačiau reikalinga plėsti imtį, atlikti tolimesnius klinikinius tyrimus, siekiant statistinio reikšmingumo.
Iki šiol publikuoti tik pavieniai klinikiniai atvejai, kuriuose aprašytos IST ir UG kombinacijos galimybės. Nazzaro ir kitų [19] aprašytame klinikiniame atvejyje IST metodu nustatyta padidėjusi abiejų SH pažeistų pažastų odos temperatūra, o atlikus UG rastos periferinę kraujotaką turinčios fistulės. Autoriai sutinka, jog šių tyrimų pritaikomumas SH pacientams yra daug žadantis. Visgi, tikslinga atlikti daugiau mokslinių tyrimų, siekiant standartizuoti šių dviejų tyrimų naudojimą kasdienėje SH pacientų konsultavimo praktikoje.
24
14. IŠVADOS
1. Išanalizuota mokslinė literatūra ir aprašyta IST taikymo metodika, pasirenkant tinkamus aplinkos ir fizinius parametrus SH sergantiems pacientams.
2. Kai pacientas turi uždegiminių bėrimų maksimali temperatūra svyruoja nuo 34.1oC iki 36.5oC, o
ΔT kinta nuo 1.9 iki 3.6 (ΔT vidurkis 3.3 (95% PI: 1.6-5.1)). Nesant uždegiminių bėrimų maksimali temperatūra pažasties srityje svyruoja nuo 33.6 oC iki 36.4 oC, o apskaičiuotas ΔT
dydis - nuo 2.5 iki 4.5 (ΔT vidurkis 3.5 (95% PI: 1.1-5.8)).
3. Mažesnis ΔT vidurkis (3.2 (95% PI: 1.7-4.6) ir 2.3 (95% PI: 0-6.7)) apskaičiuotas, kai UG tyrimu nustatytas periferinis ir periferinis - centrinis kraujotakos aktyvumas, o didesnis ΔT vidurkis (4.4 (95% PI: 1.3-7.5)) suskaičiuotas, priešingai, ultragarsiniu dopleriu neaptikus aktyvios kraujotakos.
25
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
IST ir UT yra perspektyvūs, greiti, objektyviai SH uždegimą vertinantys tyrimo metodai. Visgi tikslių statistinių duomenų apie šių prietaisų panaudojimą dar trūksta, todėl nėra sukurtos standartizuotos metodikos. Mūsų tyrimo metu įdiegta metodikos schema galėtų būti naudojama tolesnėse IST ir UT pritaikymo SH pacientams studijose bei klinikinėje praktikoje. Be to, IST ir ultragarsinės analizės derinys galėtų būti naudojamas siekiant padidinti uždegiminio proceso įvertinimo jautrumą bei tiksliau parinkti tinkamą gydymo metodą.
26
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Goldburg SR, Strober BE, Payette MJ. Hidradenitis suppurativa: Epidemiology, clinical presentation, and pathogenesis. Journal of the American Academy of Dermatology. 2020 May;82(5):1045-1058.
2. Zouboulis CC, Desai N, Emtestam L, et al. European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29(4):619-644. 3. Posso-De Los Rios CJ, Sarfo A, Ghias M, Alhusayen R, Hamzavi I, Lowes MA, Alavi A.
Proceeding report of the third symposium on Hidradenitis Suppurativa advances (SHSA) 2018. Exp Dermatol. 2019 Jul;28(7):769-775.
4. Saunte DML, Jemec GBE. Hidradenitis Suppurativa: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA. 2017 Nov 28;318(20):2019-2032.
5. Elkin K, Daveluy S, Avanaki K. Review of imaging technologies used in Hidradenitis Suppurativa. Skin Res Technol. 2020 Jan;26(1):3-10.
6. Lahiri B, Bagavathiappan S, Jayakumar T, Philip J. Medical applications of infrared thermography: a review. Infrared Phys Technol. 2012;55(4):221‐235.
7. Napolitano M, Megna M, Timoshchuk EA, Patruno C, Balato N, Fabbrocini G, Monfrecola G. Hidradenitis suppurativa: from pathogenesis to diagnosis and treatment. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2017 Apr 19;10:105-115.
8. Pink AE, Simpson MA, Desai N, et al. Mutations in the gamma-secretase genes NCSTN, PSENEN, and PSEN1 underlie rare forms of hidradenitis suppurativa (acne inversa) J Invest Dermatol. 2012;132:2459–2461.
9. Li X, Jiang L, Huang Y, Ren Z, Liang X, Wang P. A gene dysfunction module reveals the underlying pathogenesis of hidradenitis suppurativa: An update. Australas J Dermatol. 2020;61(1):e10-e14.
10. Vossen ARJV, van der Zee HH, Prens EP. Hidradenitis Suppurativa: A Systematic Review Integrating Inflammatory Pathways Into a Cohesive Pathogenic Model. Front Immunol. 2018 Dec 14;9:2965.
11. Saetang, J., & Saetang, J. Role of innate lymphoid cells in obesity and metabolic disease (Review). Molecular Medicine Reports, 2018, 1403-1412
12. Emelianov VU, Bechara FG, Gläser R, et al. Immunohistological pointers to a possible role for excessive cathelicidin (LL-37) expression by apocrine sweat glands in the pathogenesis of hidradenitis suppurativa/acne inversa. Br J Dermatol. 2012;166(5):1023-1034.
13. Thorlacius L. Severity staging of hidradenitis suppurativa: is Hurley classification the answer?. Br J Dermatol. 2019;181(2):243-244.
27 14. Tattersall GJ. Infrared thermography: A non-invasive window into thermal physiology. Comp
Biochem Physiol A Mol Integr Physiol. 2016 Dec;202:78-98.
15. Xiaojiang X., Werner J. A dynamic model of the human clothing environment system. Appl. Human Sci.1997;16:61–75.
16. Hildebrandt C, Raschner C, Ammer K. An Overview of Recent Application of Medical Infrared Thermography in Sports Medicine in Austria. Sensors. 2010; 10(5):4700-4715. 17. Gurjarpadhye AA, Parekh MB, Dubnika A, Rajadas J, Inayathullah M. Infrared Imaging Tools
for Diagnostic Applications in Dermatology. SM J Clin Med Imaging. 2015;1(1):1–5. 18. Harrap MJM, Hempel de Ibarra N, Whitney HM, Rands SA. Reporting of thermography
parameters in biology: a systematic review of thermal imaging literature. R Soc Open Sci. 2018 Dec 5;5(12):181281.
19. Nazzaro G, Moltrasio C, Marzano AV. Infrared thermography and color Doppler: Two
combined tools for assessing inflammation in hidradenitis suppurativa. Skin Res Technol. 2020 Jan;26(1):140-141.
20. Samentiaga R, Venegas P, Guerediaga J, Vega L, Molleda J, Bulnes FG. Infrared
thermography for temperature measurement and non-destructive testing. Sensors (Basel). 2014 Jul 10;14(7):12305-48.
21. Alexander H, Miller DL. Determining skin thickness with pulsed ultrasound. J Invest Dermatol 1979;72:17-9.
22. Kleinerman R, Whang TB, Bard RL, Marmur ES. Ultrasound in dermatology: principles and applications. J Am Acad Dermatol. 2012;67(3):478-487.
23. Seixas A, Ammer K. Utility of infrared thermography when monitoring autonomic activity. Eur J Appl Physiol. 2019 Jun;119(6):1455-1457.
24. Barcaui Ede O, Carvalho AC, Piñeiro-Maceira J, Barcaui CB, Moraes H. Study of the skin anatomy with high-frequency (22 MHz) ultrasonography and histological correlation. Radiol Bras. 2015 Sep-Oct;48(5):324-9.
25. Halani S, Foster FS, Breslavets M, Shear NH. Ultrasound and Infrared-Based Imaging Modalities for Diagnosis and Management of Cutaneous Diseases. Front Med (Lausanne). 2018 Apr 25;5:115.
26. Wortsman X. Sonography of cutaneous and ungual lumps and bumps. Ultrasound Clin. 2012;7:505–523.
27. Caposiena Caro RD, Solivetti FM, Bianchi L. Power Doppler ultrasound assessment of vascularization in hidradenitis suppurativa lesions. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32(8):1360-1367.
28 29. Martorell A, Wortsman X, Alfageme F, Roustan G, Arias-Santiago S, Catalano O, Scotto di
Santolo M, Zarchi K, Bouer M, Gaitini D, Gonzalez C, Bard R, García-Martínez FJ, Mandava A. Ultrasound Evaluation as a Complementary Test in Hidradenitis Suppurativa: Proposal of a Standarized Report. Dermatol Surg. 2017 Aug;43(8):1065-1073.
30. Wortsman X, Moreno C, Soto R, Arellano J, Pezo C, Wortsman J. Ultrasound in-depth characterization and staging of hidradenitis suppurativa. Dermatol Surg. 2013;39(12):1835-1842.
31. Wortsman X, Rodriguez C, Lobos C, Eguiguren G, Molina MT. Ultrasound Diagnosis and Staging in Pediatric Hidradenitis Suppurativa. Pediatr Dermatol. 2016;33(4):e260-e264. 32. Zouboulis CC, Nogueira da Costa A, Jemec GBE, Trebing D. Long-Wave Medical Infrared
Thermography: A Clinical Biomarker of Inflammation in Hidradenitis Suppurativa/Acne Inversa. Dermatology. 2019;235(2):144-149.
33. Polidori G, Renard Y, Lorimier S, Pron H, Derruau S, Taiar R. Medical Infrared Thermography assistance in the surgical treatment of axillary Hidradenitis Suppurativa: A case report. Int J Surg Case Rep. 2017;34:56-59.
34. Derruau S, Renard Y, Pron H, Taiar R, Abdi E, Polidori G, Lorimier S. Combining Magnetic Resonance Imaging (MRI) and Medical Infrared Thermography (MIT) in the pre- and peri-operating management of severe Hidradenitis Suppurativa (HS). Photodiagnosis Photodyn Ther. 2018 Sep;23:9-11.
35. Sun PC, Lin HD, Jao SH, Ku YC, Chan RC, Cheng CK. Relationship of skin temperature to sympathetic dysfunction in diabetic at-risk feet. Diabetes Res Clin Pract. 2006 Jul;73(1):41-6. 36. Ng E.Y.K. A review of thermography as promising non-invasive detection modality for breast
tumor. Int. J. Therm. Sci. 2009;48:849–859.
37. Mazeika E, Jariene V, Valiukeviciene S. Medical infrared thermography as hidradenitis suppurativa diagnostic tool: literature review. Advances in Dermatology and
29
