KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Vytautas Jankūnas
Odos persodinimo operacijos veiksmingumas gydant venines
lėtines kojų opas
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, medicina (07B)
Disertacija rengta 2001-2005 metais Kauno medicinos universitete.
Doktorantūros mokslinio darbo vadovas
Prof. habil. dr. Juozas PUNDZIUS (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina 07B)
Mokslinio darbo konsultantai
Doc. dr. Giedrius BARAUSKAS (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina 07B)
Doc. dr. Rytis RIMDEIKA (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina 07B)
TURINYS
1. ĮVADAS...6
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...8
3. LITERATŪROS APŽVALGA...10
3.1. Šiuolaikiniai problemos aspektai ...10
3.1.1. Dažnumas, ryšys su populiacijos senėjimu ...10
3.1.2. Lėtinės kojų opos (LKO) apibrėžimas...11
3.1.3. Lėtinių kojų opų etiologija ir lėtinės veninės kojų opos (LVKO) patogenezė...11
3.1.4. Lėtinio venų nepakankamumo (LVN) klasifikacija ir LKO atsiradimo rizikos veiksniai...12
3.2. LVKO įtaka paciento gyvenimo kokybei...14
3.3. LVKO klinika...16
3.4. LVKO diagnostika...17
3.5. LVKO diferencinės diagnostikos aspektai ir aktualijos...21
3.6. LVKO gydymas...25
3.7. LVKO gydymo kaina...34
4. LIGONIAI IR TYRIMO METODIKA...36 4.1. Tirtasis kontingentas...36
4.1.1.Tirtojo kontingento parinkimo kriterijai ir veiksniai, naudoti darbo metu...36
4.1.2. Ikistacionarinio laikotarpio tyrimo protokolas...38
4.1.3. Operuojamųjų grupės ikioperacinio laikotarpio tyrimo protokolas...42
4.1.4. Operuojamųjų grupės operacinio laikotarpio tirtieji veiksniai...44
4.1.5. Operuojamųjų grupės pooperacinio laikotarpio tyrimo protokolas...47
4.2. Gydytų konservatyviai gydomųjų tyrimo protokolas...47
4.3. K grupės tyrimo protokolas pakartotinio apsilankymo metu...50
4.4 Statistinė analizė...51
5.REZULTATAI...52
5.1. Operuotų ir gydytų konservatyviai ligonių, dėl didelių LVKO opėjimo rizikos veiksnių analizė...53
5.2. Ligonių, kuriems buvo atsivėrusios didelės LVKO, ikistacionarinių tirtųjų veiksnių analizė...55
5.3. Operuojamųjų grupės ikioperacinio laikotarpio tirtųjų veiksnių analizė...63
5.4. Autodermotransplantato prigijimo ir operuotųjų stacionarizavimo laiko analizė...64
5.6. Operuojamųjų ir konservatyviai gydomų grupių atokiųjų rezultatų analizė ir
palyginimas...69
5.7. Operuotųjų ir konservatyviai gydytųjų 6 mėnesių laikotarpio tirtųjų veiksnių palyginamoji analizė...82
6. DARBO REZULTATŲ APTARIMAS...87
6.1. Odos persodinimo operacijos įtaka didelių LVKO sukelto skausmo regresijai...88
6.2 Autodermoplastikos įtaka opos gijimui ir pagalbos pacientui poreikiui...89
6.3. Gydymo metodų įtaka funkcijos apribojimui, disforinei nuotaikai ir opos gydymui...91
6.4. Socialinių aspektų kaita gydymo metu...92
6.5 Ekonominių veiksnių kaita, priklausoma nuo gydymo metodo...93
6.6. Dalies odos storio transplantato prigijimas ir opų epitelizacijos greitis...95
6.7. Opų gydymo atliekant operaciją komplikacijų dažnis mūsų tyrimo metu...95
6.8. Kompresinės terapijos svarba opų recidyvavimo profilaktikoje...97
7. IŠVADOS... ..98
9. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... ..99 10.LITERATŪROS SĄRAŠAS...100
SANTRUMPOS
LGKVN – lėtinis giliųjų kojų venų nepakankamumas. ADP – autodermoplastika.
LKO – lėtinės kojų opos.
LVKO – lėtinės veninės kojų opos. AVS – ambulatorinis veninis spaudimas. ČŽSI – čiurnos ir žasto spaudimo indeksas. BPG – bendros praktikos gydytojas.
KMU – Kauno medicinos universitetas.
KMUK – Kauno medicinos universiteto klinikos. OVLK – Odos ir venerinių ligų klinika.
1. ĮVADAS
Lėtinės kojų opos yra gana dažna ir labai didelę įtaką paciento kasdieniniam gyvenimui daranti patologija. Literatūros duomenimis, vyresniems nei 65 metų amžiaus gyventojams opos atsivėrusios apie 1,5 iš 1000 ir net 36 iš 1000, jei priskaičiuotume jau sugijusias kojų opas. Iki 80 proc. atvejų opų priežastis - lėtinis venų nepakankamumas [1]. Lietuvoje yra apie 150 000 ligonių, sergančių lėtinės kojų venų kraujotakos nepakankamumu. Iš jų apie 30 000 yra kojų veninių trofinių opų. Kadangi Lietuvoje lėtinės kojų veninės kraujotakos ir trofinių opų gydymas bei profilaktika dalyje gydymo įstaigų yra nevisaverčiai, tai minėti skaičiai gali būti ir didesni [2].
Tarptautinio žaizdų gydymo komiteto duomenimis (2001), trofinių opų gydymas kainuoja daugiausiai iš visų chirurgo gydomų žaizdų [2]. Todėl dažnai diskutuojama, kuris gydymo būdas yra efektyviausias, leidžia taupyti lėšas bei greičiausiai padeda užgydyti kojų trofines opas. Galimi du gydymo metodai: konservatyvusis ir operacija, jų atlikimo būdų yra labai įvairių. Apibendrinant bet kurį gydymo metodą, galima išskirti du pagrindinius aspektus: opėjimą sukėlusios ligos gydymą ir lokalią opos priežiūrą. Bet dažnai, ypač užleistais venų nepakankamumo ir kojų opėjimo atvejais, neįmanoma konservatyviu ar chirurginiu būdu pašalinti ligą sukėlusios priežasties arba pacientą galima operuoti tik kai opos epitelizuojasi. Visiška didelių opų epitelizacija gydant konservatyviai gali užimti keletą mėnesių ar net metų, o kartais tik konservatyviomis priemonėmis opos užgydyti apskritai nepasiseka ir per labai ilgą laiką. Tai sukelia pacientui daugybę nepatogumų ir neigiamai veikia gyvenimo kokybę [3-6].
Mūsų nuomone, vienas iš pigiausių ir veiksmingiausių opų gydymo būdų – autodermoplastika (ADP). Reikia atkreipti dėmesį, kad šis gydymo būdas nepašalina opėjimą sukėlusios priežasties ir išlieka didelė opos atsinaujinimo rizika. Tačiau šiuo būdu bent laikinai užgydžius opą galima pritaikyti tinkamą konservatyvų ar operacinį gydymą, ko negalima buvo daryti iki tol dėl didelio opos ploto, šlapiavimo, skausmo. Be to, opa epitelizuojasi, nors ir neilgam, bet labai pagerėja paciento gyvenimo kokybė.
Kauno medicinos universiteto Chirurgijos klinikoje, Plastinės chirurgijos ir nudegimų skyriuje, turinčiame ilgametę didelio ploto kojų veninių trofinių opų gydymo patirtį, atliktas mokslinis tiriamasis darbas, kurio metu buvo analizuoti bei objektyvizuoti veiksniai, darantys įtaką opos gijimo greičiui, gydymo kainai bei paciento gyvenimo kokybei. Įvertinti bei pritaikyti klinikinėje praktikoje pooperaciniai tyrimai, leidžiantys prognozuoti konservatyvaus ir operacinio didelių kojų veninių opų gydymo eigą ir veiksmingumą. Buvo nustatyta trofinių opų dydžio įtaka pacientų kasdieniniam gyvenimui ir gyvenimo kokybei. Disertacijoje pateikti apibendrinti šio darbo rezultatai.
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Nustatyti odos persodinimo operacijos veiksmingumą ir įtaką pacientų, kuriems atsivėrusios didelės lėtinės kojų veninės opos gyvenimo kokybei.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti ligonių, kuriems diagnozuotos didelės lėtines venines kojų opos opų atsiradimo rizikos veiksnius.
2. Nustatyti epitelizacijos greičio skirtumus tarp didelių lėtinių veninių kojų opų gydymo konservatyviomis priemonėmis ir atliekant odos persodinimo operaciją.
3. Nustatyti gyvenimo kokybės pokyčius per 6 mėnesius nuo odos persodinimo operacijos ir konservatyvaus gydymo pradžios.
4. Įvertinti atokiuosius rezultatus gydant dideles lėtines venines kojų opas po odos persodinimo operacijos ir konservatyvaus gydymo.
5. Įvertinti asmeninių išlaidų skirtumą atliekant odos persodinimo operaciją ir gydant dideles lėtines venines kojų opas konservatyviomis priemonėmis.
Darbo naujumas ir originalumas
Nors daugelio pasaulio šalių mokslininkai nagrinėja lėtinių veninių kojų opų gydymo problemas, tačiau iki šiol nėra vieningos nuomonės dėl taktikos, kuriuos ligonius ir kada reikia operuoti, o kuriuos tirti pakartotinai ar gydyti tik konservatyviai. Be to, kiek turėtų tęstis konservatyvus gydymas, norint sulaukti gerų rezultatų?
Reikia pažymėti, kad netgi taikant patogenezinį didelių veninių kojų opų gydymą ne visos opos iki galo epitelizuojasi, o jei ir pavyksta visiškai jas užgydyti, tai trunka labai ilgą laiką. Lietuvoje dažnai pasitaiko labai užleistų ligos atvejų, kai esant didelėms LVKO patogenezinio gydymo taikyti praktiškai neįmanoma. Tokiems ligoniams vienintelis galimas gydymo būdas tikintis gerų rezultatų, odos persodinimo operacija.
Mūsų atliktas darbas – pirmasis atsitiktinių imčių klinikinis tyrimas Lietuvos plastinės ir rekostrukcinės chirurgijos srityje, kurio metu tirtos dvi grupės ligonių, kuriems nustatyta ta pati patologija, bet kurie gydyti kardinaliai skirtingais metodais. Nuo 2001 m. Kauno medicinos universiteto klinikų Chirurgijos klinikos Plastinės chirurgijos ir nudegimų skyriuje tiriami didelių veninės kilmės lėtinių kojų opų gydymo metodai, jų įtaka opų epitelizacijos greičiui, gydymo kaštams bei paciento gyvenimo kokybei. Tikimasi, kad, pavykus įrodyti odos persodinimo operacijos privalumus, jos pritaikymas galės užimti svarbią vietą didelių lėtinių veninių kojų opų gydymo taktikoje. Remdamiesi literatūros šaltiniais ir savo tyrimo rezultatais, parinkome išbandytą klinikinėje praktikoje, neabejotinai veiksmingą pacientų, kuriems atsivėrusios didelės veninės kojų opos, tyrimo ir gydymo taktiką bei pasiūlėme gyvenimo kokybės bei opos dydžio įvertinimo modelį prognozuojant gydymo rezultatus.
Darbo praktinė reikšmė
Apibendrinus tyrimų rezultatus, literatūros duomenis ir mūsų patirtį, suformuluotos ligonių, kuriems atsivėrusios didelės veninės kojų opos, didelių LVKO gydymo praktinės rekomendacijos, padedančios greičiau užgydyti tas opas, kai etiopatogenezinis gydymas tuo sirgimo laikotarpiu netaikytinas ar apskritai negalimas. Tai didelė medicininė (galima nustatyti opos visiškos epitelizacijos tikimybę) ir ekonominė (mažesnė hospitalizacijos trukmė, mažesnis asmeninių piniginių gydymo išlaidų kiekis) svarba. Įvertinta autodermoplastikos reikšmė opų epitelizacijos greičiui, palyginti du tokios pačios kilmės didelių opų gydymo būdai –konservatyvus ir atliekant operaciją - ir nustatytas metodas, kuris leidžia efektyviau gydyti dideles venines kojų opas. Numatoma tęsti šį darbą, įvertinant giliųjų venų būklę, medicinos pagalbos prieinamumą ligoniams, tirti galimą šių veiksnių poveikį opos epitelizacijos greičiui ir atsinaujinimo rizikai.
3. LITERATŪROS APŽVALGA
3.1. Šiuolaikiniai problemos aspektai
3.1.1. Dažnumas, ryšys su populiacijos senėjimu
Lėtinės kojų opos (LKO) yra dažnai pasitaikantis ir ekonomiškai labai nuostolingas sutrikimas, kurio reikšmė ir svarba visuomenės sveikatos struktūroje nekelia abejonių. Hipokratas (460-377 m. prieš Kristų) pirmasis aprašė kojų opas ir nurodė ryšį tarp venų varikozės ir kojų opėjimo bei pasiūlė gydyti jas kojų pakėlimu ir kompresine terapija [7;8].
Literatūroje aprašytas LKO dažnumas kinta nuo 0,18 iki 1,9 proc. visos populiacijos. Pažymėtina, kad LKO dažnumas priklauso nuo amžiaus. Vyresnių nei 65 m. amžiaus ligonių grupėje LKO atsiveria net 36 iš 100 000 žmonių, tai sudaro 3,6 proc. populiacijos [1;8;9].
Paskutinįjį dešimtmetį atliktų epidemiologinių tyrimų Švedijoje, Didžiojoje Britanijoje bei Australijoje metu, kurių imtys buvo nuo 12 000 iki 434 699 pacientų, LKO atsivėrimo dažnis siekė 0,29 proc. [10;11]. Atliekant šiuos tyrimus pastebėta, kad žmonės iki 40 metų labai retai skundžiasi kojų opėjimu, bet opėjimo dažnis labai sparčiai auga vyresnio amžiaus žmonių grupėse. Pavyzdžiui, vyresnių nei 80 metų amžiaus grupėje LKO dažnis svyruoja nuo 0,87 iki 3,38 proc. Vakarų šalyse pastebima tendencija, kad kojų opėjimo dažnis tarp vyresnio amžiaus žmonių didėja, kadangi populiacija sensta ir didėja tokių rizikos veiksnių, kaip rūkymas, nutukimas bei diabetas, įtaka [12]. Be amžiaus, taip pat didelę reikšmę turi ir lytis. Įvairių tyrimų duomenimis vyrų ir moterų santykis svyruoja nuo 1:1,5 iki 1:3 [10;11;13].
Aktuali ši problema ir Lietuvoje: sergamumas lėtiniu kojų venų nepakankamumu yra 1-2 proc., o 1,2-1,4 proc. visos populiacijos (40-50 tūkst.) yra atsivėrusių kojų opų. O 60-80 metų amžiaus grupėje LKO dažnis siekia net 5 proc., tai sudaro 24 000 pacientų [2]. Lietuvoje neįdiegtos lėtinių kojų opų gydymo metodikos, kurios jau daugiau nei 10 metų taikomos Vakaruose, bei per retai taikomas patogenezinis gydymas (operacijos, kompresinė terapija). Vietiškai gydant opas dažnai vartojami visiškai netinkami medikamentai, tai yra pagrindinis opos gijimą stabdantis, jos plėtimą skatinantis ir alergiją sukeliantis veiksnys [2].
3.1.2. LKO apibrėžimas
Lėtinėms kojų opoms apibūdinti literatūroje vartojami įvairūs apibrėžimai. Priimtiniausias ir plačiausiai vartojamas yra šis: LKO vadinamos opos, esančios žemiau kelių bei neužgyjančios šešias savaites ir ilgiau [14;15]. Kiti autoriai nurodo, kad užtenka 4 sav., kad lėtinei opai pavadinti, o ne žaizdai, o opa apibrėžiama kaip “viso odos storio žaizda” (jos centre nėra epitelizacijos šaltinių), “esant sulėtėjusiam gijimui”. Nors kartu pažymi, kad sulėtėjusio gijimo negalima apibrėžti tik dydžiu ir gyliu, nes tai priklauso patogenezinių veiksnių, kurie turi būti pašalinti norint indikuoti opos gijimą. Be to, opa aprašoma kaip dažnas, labai ribojantis ligonių veiksmingumą, atsparus gydymui bei brangus gydyti sutrikimas [12;16].
3.1.3. Lėtinių kojų opų etiologija ir LVKO patogenezė Nustatyta, kad pagrindinės LKO priežastys yra:
1. veninės kraujotakos nepakankamumas (45-60 proc); 2. arterinės kraujotakos nepakankamumas (10-20 proc); 3. diabetas (15-25 proc.);
4. kelių veiksnių, išvardintų 1-3 punktuose, poveikis (10-15 proc.).
Likusius kelis procentus sudaro onkologinės ligos, infekcija, traumos, alerginės reakcijos, kumarino sukelta nekrozė, įvairūs vaskulitai ir pan. [12].
Kaip pačią dažniausią LKO priežastį visi autoriai pažymi veninės kraujotakos nepakankamumą. Šiuo atveju LKO atsiveria dėl padidėjusio spaudimo kojų venose. Pagrindinė to priežastis – paviršinių ar giliųjų kojų venų ir perforuojančių venų vožtuvų nepakankamumas. Minėtos venos ir gera jų vožtuvų funkcija yra būtina, kad veninis kraujas grįžtų į širdį kiekvieno blauzdos raumenų susitraukimo metu (“raumenų pompa”). Vožtuvų nesandarumas atsiranda kaip posttrombozinio sindromo pasekmė ar gali būti kaip įgimta vožtuvų ar venų liga.
okliuzija mikrotrombais ar baltaisiais kraujo kūneliais, funkcionuojančių kapiliarų skaičiaus sumažėjimas, tuomet padidėja kapiliarų pralaidumas plazmos baltymams ir net eritrocitams, kartu pasireiškia geležies akumuliacija intersticiniame audinių tarpe bei siderofaguose, fibrino kaupimasis ir fibroblastų įaugimas išilgai fibrino fibrilių. Dėl to aplink kapiliarus susidaro fibrino apvalkalas, kuris neleidžia iš kapiliaruose esančio kraujo į aplinkinius audinius patekti deguoniui bei baltymams. Funkciškai tai pasireiškia kraujo tėkmės sulėtėjimu ar net sustojimu prenekrozinės odos kapiliaruose, o, padidėjus spaudimui kapiliaruose, suintensyvėja kraujotaka gilesniame tinklinės dermos kapiliarų tinkle, padidėja kraujo tėkmė ir arterinis veninis nuosrūvis šalia opos bei sumažėja oksigenacija opos atsiradimo rizikos zonoje. Kadangi padidėja kapiliarų pralaidumas plazmos baltymams, aplink juos susiformuoja daug baltymų turinti edema, kas savaime dar pablogina deguonies patekimą iš kapiliarų į odą. Taigi susidaro edemiškas su padidėjusiu fibrino kiekiu aplink kapiliarus odos plotas, kuriame sumažėjęs kapiliarų skaičius, o dalis likusiųjų yra elonguoti arba nefunkcionuojantys. Minimali trauma ar infekcija sukelia odai reikalingos oksigenacijos ir mitybos poreikio disbalansą bei minimalų paviršiaus vientisumo pažeidimą, todėl išsivysto veninė ilgai negyjanti kojų opa [12;17-19].
3.1.4. Lėtinio venų nepakankamumo (LVN) klasifikacija ir LKO atsiradimo rizikos veiksniai
Pasaulyje iki paskutinio dešimtmečio buvo naudota eilė LVN klasifikacijų, nors ir seniai priimtos Widmer‘io (1976) ir Porter‘io (1988) klasifikacijos ir iki šiol naudojamos vokiškai kalbančiose šalyse (1 lentelė).
1 lentelė. LVN klasifikacija pagal Widmer:
I stadija periferinė edema, nėra trofinių odos pokyčių
II stadija veninė stazė, odos hiperpigmentacija, lipodermatosklerozė, hiperkeratozė
Norint suprasti lėtinio venų nepakankamumo ryšį su LKO, tikslinga trumpai apžvelgti American Venous Forum (Hawaii, 1994) priimtą ir nuo 1995 metų plačiausiai pasaulyje naudojamą LVN klasifikaciją (CEAP), kuri standartizuota remiantis klinika, etiologija, anatomija ir patofiziologija. Klinikinėje dalyje nurodoma, ar liga asimptominė, ar pasireiškia kokiais nors simptomais (sunkumo jausmas kojose, odos niežulys ir pan.). Etiologinėje nustatoma, ar venų liga įgimta, pirminė ar antrinė. Anatominėje - pažeistos paviršinės, giliosios, perforuojančios venos ar yra minėtų pažeidimų derinys. Patofiziologinėje dalyje nurodoma venų disfunkcijos priežastis: refliuksas, obstrukcija, ar abiejų veiksnių derinys.
Taigi remiantis šia klasifikacija galima teigti, kad veninės kojų opos gali atsirasti dėl įgimto venų vožtuvų nebuvimo (labai retai), pirminio paviršinių ar/ir giliųjų arba antrinio (nulemto posttrombozinio sindromo) venų vožtuvų nesandarumo. Anatomiškai pažeidimas gali apimti tik paviršines, giliąsias, perforuojančias venas arba bet kurį minėtų sistemų derinį. O patofiziologinėje grandyje opas gali sąlygoti veninis refliuksas ar/ir obstrukcija [20;21].
Remdamiesi CEAP klasifikacija, Kurz H. su bendraautoriais sukūrė LKO atsiradimo rizikos balų skaičiavimo skalę [22]:
Požymiai Balai Simptomai ir/ar telangiektazijos 1
Venų varikozė 5 Edema (veninė) 10 Odos pokyčiai 20 Užgijusios veninės opos 50
Atviros veninės opos 100
Šių balų suma tiesiogiai proporcinga LKO atsivėrimo galimybei ir ligos liekamųjų reiškinių sunkumui, bet visiškai neatspindi gydymo veiksmingumo.
Anning S.T. (Prancūzija) dar 1968 metais nustatė, kad 53 proc. iš 974 apklaustų pacientų, kuriems buvo LKO, pažymėjo, kad jų artimiesiems pasireiškia venų varikozė ar LKO, ypač dažnai minimos mama ir seserys. Bet iki šiol tvirtų genetinio faktoriaus vaidmens
atsiradimo rizikos veiksnius. Dažniausiai minimi nėštumas, nutukimas, buvusios giliųjų venų trombozės ir gyvenimo būdo veiksniai, tokie kaip ilgas stovėjimas, vidurių užkietėjimas, dažnos nedidelės kojų traumavimos. O artritas ir neuropatija nurodomi kaip dažniausios gretutinės ligos [12;23]. Kelių tyrimų rezultatai įrodė ryšį tarp nėštumo ir venų varikozės bei tarp LKO ir buvusios giliųjų venų trombozės [23;24]. Manoma, kad paskutiniais nėštumo mėnesiais vaisiaus galvai įsistačius į dubenį, užspaudžiamos dubens venos, tai nulemia veninio spaudimo padidėjimą kojose. Profilaktikai nenaudojant kompresinių kojinių, atsiranda nebeišnykstančių venų pokyčių, kurie pasireiškai venų išsiplėtimu ir varikoze.
Paskutinių tyrimų duomenimis, net 40-50proc. LVKO atsiveria dėl v. saphena magna ar v. saphena parva su/ar be preforančių nepakankamumo [25;26]. Tai gana reikšmingi duomenys, nes prieš tai manyta, kad LKO yra tik giliųjų venų trombozės ir jos nulemto venų vožtuvų nepakankamumo pasekmė.
3.2. LVKO įtaka paciento gyvenimo kokybei
LVKO yra ilgai besitęsiantis ir labai ribojantis paciento veiksmingumą sutrikimas. Didžioji dalis pacientų, varginamų ilgai negyjančių lėtinių kojų opų prižiūrimi bendrosios medicinos praktikos slaugytojų tiesiog namuose, o ne pirminės sveikatos priežiūros centruose, todėl nėra labai daug žinoma, kaip opos paveikia kasdieninį gyvenimą bei kaip keičia paciento gyvenimo kokybę. Dažniausiai tyrėjų buvo nagrinėjama tik finansinė šio sutrikimo pusė, pamirštant žmogiškąją t.y. skausmą, socialinę izoliaciją, mobilumo apribojimą [27;28]. Dauguma tokių pacientų yra priklausomi nuo juos slaugančio medicinos personalo, fiziškai mažai aktyvūs bei socialiai izoliuoti, o dažnai net pripratę prie šios ligos ir nesitiki visiškai pasveikti, jaučiasi tarsi įkalinti savo namuose. Dalis tokių pacientų gyvena su viltimi pasveikti, nors, kita vertus, tuo nebetiki [27;29;30].
Sukurta aibė metodikų ir klausimynų, skirtų pacientų, varginamų trofinių kojų opų, gyvenimo kokybei tirti. Callam ir kt. vieni pirmųjų nagrinėjo ryšį tarp lėtinių kojų opų ir socialinių- ekonominių aspektų. Jie nagrinėjo LVKO paplitimą įvairiose socialinėse klasėse ir tyrinėjo LVKO įtaką darbui, aktyvumo sumažėjimui bei mobilumui [31].
Lindholme ir kt. naudojo klausimyną, vertinantį trofinių opų įtaką šešiems kasdieniniams aspektams: skausmui, fiziniam mobilumui, energingumui, miegui, socialinei izoliacijai ir emocinėms reakcijoms. Šio tyrimo metu nustatyta, kad LVKO labiau neigiamai veikia vyrų nei moterų gyvenimo kokybę [32]. O Phillips ir kt. nagrinėjo lėtinių kojų opų įtaką tik finansiniams, socialiniams ir psichologiniams gyvenimo veiksniams. Jie nustatė, kad 68proc. pacientų LVKO turi neigiamą emocinę įtaką kasdieniniam gyvenimui, įskaitant baimės jausmą, socialinę izoliaciją, pyktį, depresiją ir savęs nuvertinimą. Jaunesnio amžiaus pacientams minėta įtaka pasireiškė ypač stipriai. Taip pat minėti tyrėjai nustatė stiprią koreliaciją tarp laiko, praleidžiamo opai prižiūrėti, bei pykčio ir apmaudo jausmo [33]. Elliott su bendraautoriais (1996) atkreipė dėmesį, kad, vertinant gyvenimo kokybę, labai svarbu vienodai gydyti visus pacientus, neatsižvelgiant į tai, ar jie gydosi ambulatoriškai, ar stacionare [34].
M.Brod gyvenimo kokybę vertino pagal kojų opėjimo įtaką fiziniams, psichologiniams ir socialiniams aspektams, bet atskirdamas pačios opėjimo priežasties (pvz., cukrinio diabeto) įtaką minėtiems veiksniams. Minėto tyrimo metu nustatyta, kad net pusė pacientų anksčiau nei turėtų išėjo į pensiją, buvo atleisti ar savo noru dėl opų nustojo dirbti. O tų, kurie liko dirbti, darbo našumas smarkiai sumažėjo. Taip pat, kaip ir kitų tyrėjų, pastebėta, kad emocijų kaitoje vyravo pyktis ir frustracija dėl mobilumo sumažėjimo, kaltės jausmas galvojant apie sukeliamus nepatogumus kitiems bei nuolatinis jaudulys dėl neaiškios ateities [35;36]. Wilson (2000), atlikus tyrimus, nustatė, kad ligonius ambulatoriškai slaugančios medicinos seserys turėtų padėti pacientam suprasti apie savo ligą ir nuo jos priklausomus veiksnius, tai skatintų aktyvesnį ligonio bendradarbiavimą gydant trofines kojų opas [3]. Minėtų tyrimų metu dar kartą patvirtinta, kad skausmas yra pagrindinis negalavimas, kuris ypač suintensyvėja naktį, labai riboja mobilumą ir laisvalaikį, pacientai, kuriuos vargina LVKO, yra nuolatos pikti, blogai miega ir jaučiasi socialiai izoliuoti, o dalis jų dėl opėjimo net negali gyventi savarankiškai, be kitų pagalbos [3-5]. Nors literatūroje
kontaktą su juos namuose gydančiu medicinos personalu. Be to, apie 20 proc. jų net nežino kojų opėjimo priežasties, o 50 proc. - net nesidomi jokia prieinama informacija apie šį sutrikimą [28].
3.3. LVKO klinika
Pagrindiniai klinikiniai kojų lėtinės veninės kraujotakos nepakankamumo simptomai yra: 1. edema;
2. lipodermatosklerozė; 3. hiperpigmentacija; 4. hiperkeratozė;
5. atrophie blanche [20;37].
Negydant LVN išsivysto LVKO, kurių pagrindinis ir labiausiai varginantis bei darantis įtaką pacientų gyvenimo kokybei simptomas yra skausmas.
Jau 1927-1940 metais Zilliacus, Stokholme tyręs pacientus, kuriems atsivėrusios su lėtinės ir recidyvuojančios kojų opos, kaip pagrindinius simptomus aprašė skausmą ir sunkumo jausmą kojose, kurias skundėsi apie 90 proc. apklaustųjų. Philips su bendradarbiais nustatė, kad skausmu dažniau skundžiasi vyrai nei moterys [38]. Hoffman su bendradarbiais (1997) apklausė 140 Švedijos bei Didžiosios Britanijos ligonių, kuriems pasireiškė LVKO ir nustatė, kad net 69 proc. iš jų, kaip pagrindinį ir labiausiai varginantį simptomą pažymėjo skausmą [39].
Daugelio tyrimų metu nagrinėtas skausmas, varginantis ligonius, kuriems atsivėrusios LVKO. Tyrimų imtys (nuo 32 iki 255) ir atlikimo metodai labai įvairūs, bet visų jų išvada vienoda – skausmas yra pagrindinis simptomas, kamuojantis pacientus,kuriems atsiveria, LVKO ir sezoniškumas tam įtakos neturi [16]. Ligonius vargina ne tik pats skausmas, bet ir su juo susiję ar jo nulemti nepatogumai kasdieniniame gyvenime (mobilumo apribojimas, miego stoka, kompresinių kojinių mūvėjimas). Vyresnio amžiaus žmonėms skausmas, sukeltas LVKO tarsi “pavergia jų mintis”. Tokie pacientai sako, kad jų dienos užimtumas tiesiogiai priklauso nuo skausmo intensyvumo, o opų tvarstymas tampa labai varginantis ir
tarsi priverstinis, nes skausmai dėl to tik suintensyvėja. Pacientai ilgainiui tampa pikti, liūdni ir neretai desperatiškai verkia. Pradėjus nuolat vartoti analgetikų, šalia opos skausmo, atsiranda nepageidaujami analgetikų poveikiai: dispepsija, pilvo skausmai, kraujo krešėjimo sutrikimas ir t.t. Bėgant laikui tokie pacientai pradeda jausti ne tik opos, bet ir visos kojos ar net kūno skausmą. Tai sukelia netgi nuolatinį stresą, depresiją, apetito stoką, o tai dar labiau pablogina opų gijimą. Tokie pacientai laiką be skausmo nusako kaip “palaimos valandas” ar “jausmą tarsi rojuje” [16;27;40].
Be skausmo, pacientus, kuriems atsivėrusios LVKO dar vargina sunkumo jausmas kojose, gausus opų šlapiavimas, nemalonus kvapas, taip pat tas, kad dažnai užgijusios opos atsiveria pakartotinai. Visi minėti veiksniai daro labai didelę įtaką kasdieniniam gyvenimui ir gyvenimo kokybei [41].
3.4. LVKO diagnostika
Pradedant gydyti pacientą labai svarbu nustatyti tikslią lėtinių kojų opų priežastį. Tam naudojami įvairūs diagnostiniai tyrimai, jie gali būti invaziniai ir neinvaziniai. Vertinant bet kurį struktūrų vaizdavimo ir interpretavimo metodą, vieni svarbiausių jo efektyvumo žymenų yra jautrumas, specifiškumas ir diagnostikos tikslumas, lyginant jo vaizdo sukūrimo galimybes su morfologiniais požymiais. Radiniai lyginami su jau pripažintais, naudojamais metodais, juos prilyginant "aukso standartui“ [42].
Ultragarsinis ištyrimas. Plačiausiai pasaulyje ir Lietuvoje atliekamas tyrimas
LVKO etiologiniam faktoriui diagnozuoti ar aliekant profilaktinę patikrą yra Duplex ultragarsinis tyrimas. Juo galima nustatyti venų vožtuvų nesandarumą ir nebūdingos kraujo srovės kryptį venose ar nepakankamą kraujotaką arterijose. Tai paprasčiausias ir pigiausias neinvazinis instrumentinio tyrimo metodas. Įvairių tyrimų metu nustatyta, kad esant LVKO
Duplex echoskopija veninis refliuksas nustatomas nuo 66,3 iki 90 proc. atvejų [43;44]. Tai
ypač svarbu operacijos metodui ir apimčiai planuoti, nes šiuo būdu galima nustatyti vožtuvų pažeidimo vietą bei išplitimą: v. saphena magna, v. saphena parva, perforuojančios ar
giliosios venos. Taip pat galima tiksliai nustatyti venines aneurizmas, arterinės kraujotakos nepakankamumą, veninio refliukso vietą, paviršinių, giliųjų ar perforuojančių venų vožtuvų nepakankamumą. Tyrimas leidžia identifikuoti ne tik fiziologinius (veninis refliuksas), bet ir morfologinius (padidėjęs venos sienelės echogeniškumas ar venos okliuzija) posttrombozinio sindromo liekamuosius pokyčius. Neretai Duplex echoskopijos būdu nustatyti pokyčiai nepasireiškia LVN būdingais simptomais (edema, sunkumas kojose, odos atrofija ar net opėjimas), nors pasitaiko ir atvirkštinių variantų [1;43-45]. Norint tiksliai nustatyti, yra ar ne refliuksas, daugelis autorių siūlo atlikti kompresijos-dekompresijos ar Valsalva mėginį, kuriuos naudojant tyrimo tikslumas siekia iki 100 proc. Venos spaudimas tik rankomis daugelyje medicininės literatūros šaltinių aprašomas kaip nepakankamai patikimas [46].
Flebografija. Flebogarfija (venografija), kaip ir Duplex echoskopija, dalies
autorių priskiriama venų ligų diagnostikos „auksiniam standartui“ [1;42-46]. Abu šie metodai labai tiksliai diagnozuoja paviršinių, giliųjų ar perforuojančių venų pakitimus, todėl gali būti naudojami kaip vienas kito alternatyva. Bet flebografijai atlikti reikalinga pėdos nugarinės pusės venos punkcija, tai savaime yra intervencija su galimomis, nors ir labai retomis, komplikacijomis. Šio tyrimo metu galima nustatyti posttrombozinio sindromo požymius (nevienodas venų diametras, obstrukcija, dalinio užsipildymo defektas, labai padidėjusio spindžio perforuojančios Cockett‘o venos), venų vožtuvų nepakankamumą, giliųjų kojų venų rekanalizacijos požymius (sienelės storio netolygumas, kalcinatai, vožtuvų nepakankamumas ar nebuvimas).
Lygindami Duplex ultragarsinį tyrimą bei flebografiją, galime rasti skirtumų, į
kuriuos būtina atsižvelgti pagal situaciją ir laukiamus rezultatus. Duplex ultragarsinį tyrimą galime kartoti kiek tik reikia, ikioperaciniai žymėjimai gali būti atliekami tiesiog ant odos tyrimo metu, be to, galima įvertinti kraujo tėkmės kryptį ir dydį. Flebografija duoda daugiau informacijos apie venų vožtuvų morfologiją, todėl galima labai tikslai nustatyti giliųjų venų posttrombozinius pokyčius. Taip pat galime tikslai nustatyti perforuojančių venų
nepakankamumą, ypač, kai jos yra opos dugne. Be to, flebogramas suprasti ir archyvuoti yra daug lengviau nei Duplex ultragarsino tyrimo metu gautus duomenis. Sunkių ligos formų atvejais tikslinga naudoti abu šiuos vienas kitą papildančius metodus.
Magnetinis rezonansas (BMR) ir kompiuterinė tomografija (KT). Atlikdami Duplex ultragarsinį tyrimą, flebografiją bei angiografiją, diagnozuojame tik kraujagyslių ir
kraujo tėkmės pokyčius. Tuo tarpu neinvaziniais BMR ir KT tyrimai leidžia identifikuoti odos ir poodžio, raumenų, sausgyslių ir kaulų pokyčius. Šie metodai svarbūs siekiant nustatyti venų nepakankamumo laipsnį, dermatolipofasciosklerozę (po opa) ir antkaulio osifikaciją bei gali nelemti operacijos ar konservatyvaus metodo pasirinkimą. Šie abu metodai yra patikimi ir gerai vizualiai atspindi LVN, bet gana retai taikomi, nes dažniausiai visiškai pakanka Duplex ultragarsino tyrimo ar flebografijos metu metu gautų duomenų, kad būtų galima pasirinkti gydymo taktiką ir operacijos apimtį [47].
Yra keletas metodų, kurie leidžia patikimai įvertinti lėtinį venų nepakankamumą, tai yra labai svarbu parenkant LVKO gydymo taktiką. Šie metodai gali būti skirstomi į dvi grupes: morfologinius ir funkcinius. Duplex ultragarsinis tyrimas ir flebografija yra plačiausiai naudojami morfologiniai tyrimai, kurie nustato kraujo kryptį kraujagyslėse. Bet veninis refliuksas ne visada asocijuojasi su funkciniais sutrikimais dėl nepakankamos “raumeninės pompos” veiklos. Todėl kartais atliekami funkciniai lėtinio kojų venų nepakankamumo tyrimai. Jų metu matuojamas ambulatorinis veninis spaudimas, kuris tiesiogiai koreliuoja su lėtinio veninio nepakankamumo sunkumu.
Pletizmografija. Pažodžiui tyrimo pavadinimas reiškia: organo tūrio pokyčio
nustatymas. Plačiausiai naudojama klinikinėje praktikoje yra oro pletizmografija. Šis neinvazinis tyrimas paremtas dujų tūrio pokyčio priklausomumu nuo tiriamos kojos tūrio pokyčio ir to pokyčio pavertimu matematiniais dydžiais kompiuteryje [48].
vožtuvų būklės bei nuo blauzdos raumenų jėgos. “Raumenų pompos” funkcionalumą atspindi veninio kraujo išstūmimas iš blauzdos specialių pratimų metu ir registruojamas atliekant oro pletizmografiją. Taip pat šiuo metodu galime nustatyti veninės obstrukcijos lygį ir vietą, veninį refliuksą bei ambulatorinį veninį spaudimą (AVS).
AVS tyrimo esmė – nugarinės pėdos pusės venos spaudimas atspindi “raumenų pompos” veiklą. Jei po atliktų pratimų spaudimas nesumažėja, galime diagnozuoti “ambulatorinę veninę hypertenziją”. Šis testas priskiriamas diagnostikos “auksiniam“ standartui, o visi nauji neinvaziniai būdai “raumenų pompos” veiklai vertinti yra standartizuojami pagal AVS matavimo testą.
Taigi pletizmografija atspindi visą veninį nuotėkį iš galūnės tiek stambiomis, tiek kolateralinėmis venomis. Šiuo metodu negalime diagnozuoti mažų neokliuzinių trombozių. O jei paviršinės venos labai išsiplėtusios ir netrombuotos, tai atlikdami pletizmografiją galime net nematyti giliųjų venų trombozės, nes viskas nutekės per paviršines. Todėl pletizmografija dažniausiai naudojama profilaktinės patikros metu, o ne diagnozuojant LVKO etiologinį faktorių.
Čiurnos ir žasto spaudimo indeksas (ČŽSI) (Winsor). Tai ypač svarbus žymuo, kai opų
atsiranda dėl kombinuotos arterijų ir venų patologijos. Žaste spaudimas matuojamas įprastai, o čiurnoje matuojamas identifikuojant dopleriu atsirandantį kraujo tekėjimą trijose kraujagyslėse (a.dorsalis pedis, a.peronea, a.tibialis posterior) ir imant didžiausią. Matuojama pacientui gulint, gautos reikšmės dalijamos tokiu būdu: sistolinis didžiausias spaudimas čiurnoje iš sistolinio didžiausio spaudimo žąste. Normos atveju ČŽSI >1, ČŽSI< 0,9 rodo, kad yra arterinės patologijos galimybė. Jei 0,5< ČŽSI< 0,9, tai bus skausmai vaikštant ir ligonį reikia tirti papildomai, nustatyti tikslią pažeidimo vietą. 0,8 yra ČŽSI vidurys, ir tai imama kaip atskaitos taškas diagnozuojant bei gydant kojų opas. Jei ČŽSI< 0,8, tai kompresinė terapija neindikuotina, nes gali komplikuotis skausmais, opų gilėjimu ar net audinių nekroze. Esant ČŽSI< 0,5, bus ramybės skausmai ir net gali išsivystyti gangrena,
todėl indikuotina skubi angiochirurgo konsultacija ir gydymas. Jei ČŽSI <0,5, tai, nors ir yra venų varikozės ar LVN, opos turi būti gydomos kaip ir atsiradusios tik dėl arterijų patologijos.
Taigi, vertindami šiuo metu LVKO diagnozei patvirtinti taikomus metodus, matome, kad plačiausiai naudojami yra Duplex ultragarsinis tyrimas bei flebografija. Abu tyrimai reikalauja atitinkamos tyrėjų patirties. Ultragarsinis tyrimas bei flebografija yra pakankamai tikslūs ir pigūs, todėl kiti aukščiau paminėti tyrimai LVKO diagnozei patvirtinti retai naudojami. Nepatvirtinus opėjimo veninės kilmės, reikia atlikti daug sudėtingesnius tyrimus, norint nustatyti tikrąją opėjimo priežastį: genetinius tyrimus, norint išsiaiškinti, ar nėra V Leideno faktoriaus mutacijos, biopsiją – ar nėra galimo piktybinio proceso, kraujo tyrimą, norint nustatyti ar nėra grybelio ar krioglobulinemijos ir t.t. [49-52].
3.5. LVKO diferencinės diagnostikos aspektai ir aktualijos
Lėtinės kojų opos vargina iki 1 proc. planetos gyventojų, apie 80 proc. šių opų yra veninės kilmės [1;8;12]. Tačiau nereikia pamiršti, kad lėtines kojų opas gali sukelti daugelis veiksnių, kurių diferencinė diagnostika labai svarbi parenkant gydymo metodą. Klinikinė LVKO diagnozė dažnai nesukelia sunkumų, kai yra edema, minkštųjų audinių induracija, didelė poodinių venų varikozė ir opėjimas. Bet dažniausiai visų šių požymių kartu nebūna ir reikia atidžiau apsvarstyti kiekvieną iš jų bei kitus, nesusijusius su venų patologija.
Kita po venų ligų dažniausia LKO priežastis yra arterijų ligos, kurios sukelia iki 10 proc. kojų opėjimų [1;12]. Taip pat dažnai pasitaiko mišrios (arterinės - veninės) etiologijos bei cukrinio diabeto, reumatoidinio artrito ir neuropatijos sukeltos opos [53;54]. Įtariant pačias dažniausias aukščiau išvardintas LKO priežastis, nereikia pamiršti, kad kojų opėjimą taip pat gali sukelti labai daug veiksnių, jų nenustačius, gydymas neduos teigiamų rezultatų arba bus netgi žalingas (1 lentelė) [55-62] (2 lentelė).
2 lentelė. Galimos kojų opų priežastys
Kraujagyslių ligos Trauma
Venų Pragulos
Arterijų Nušalimai
Aterosklerozė, Radiacinis dermatitas
Hipertenzija (Martorell opa) Nudegimai Obliteracinis tromangitas Savęs žalojimas Arterinės - veninės malformacijos Neplastinės ligos Embolija cholesteroliu Epiteliomos:
Vaskulitai Plokščiųjų ląstelių karcinoma
Smulkiųjų kraujagyslių: Bazalioma Hypersensibilizacinis vaskulitas Keratoakantomos
Reumatoidinis artritas Sarkomos:
Lupus erythematosus Kapoši sarkoma
Sklerodermija Limfoproliferacinės ligos: Sjogreno sindromas Limphoma
Behcet‘o liga Odos T-lastelių limfoma
Atrophia blanche Metastaziniai tumokai
Vidutinių ir stambių kraujagyslių: Infekcijos
Polyarteritis nodosa Bakterinės:
Mazginis vaskulitas Furunkulai Wegenerio granulomatozė Ecthyma
Limfagyslių: Ectyma gangrenosum
Lymphedema Sepsinė embolizacija
Neuropatijos Gram neigiamų m/o sukelta infekcija Diabetas Anaerobinė infekcija
Tabes dorsalis Mikobakterinė infekcija
Syringomyelia Spirochetų sukelta infekcija
Poliomielitas Grybelinė infekcija: Periferinių nervu pažeidimas Majocchi granuloma Metaboliniai sutrikimai Gilios grybelinės infekcijos Diabetas Protozoinės infekcijos:
Gout liga Leišmanijozė
Calciphylaxis, prolidazės deficitas Parazitai ir įkandimai
Goucherio liga Panikulitai
Kraujo ligos Alfa 1 antitripsino deficitas Eritrocitų ligos: Weber-Christian liga Pjautuvinė anemija Pankreatinė nekrozė Paveldina sferocitozė Dermatozės
Thalassaemia Necrobiosis lipoidica
Tikroji polycitemija Nekrobiotinė ksantogranulioma Leukocitų ligos: Gangreninė piodermija.
Leukemija. Sarkoidozė Disproteinemijos: Genetiniai defektai
Cryoglobulinaemia Pjautuvinė anemija
Norint nustatyti tikrąją kojų opėjimo priežastį ir atmesti kitas panašiais simptomais pasireiškiančias ligas, reikia kruopščiai ir metodiškai išsiaiškinti anamnezę, atlikti
ir įvertinti klinikinių požymių, kraujagyslių būklės ir laboratorinių tyrimų analizę. Esant reikalui atlikti opos pasėlį, opos dugno biopsiją iš centro ir kraštų, alerginį mėginį ar radiologinį tyrimą ( 3 lentelė) [63;64].
3 lentelė. Lėtinių kojų opų diferencinės diagnozės metodika Anamnezė:
Personalinė medicininė anamnezė (buvusi trombozė, kraujagyslių operacijos) Šeimos paveldimumo anamnezė (diabetas, genetinės ligos)
Vartojami medikamentai
Rizikos veiksniai (hipertenzija, diabetas, rūkymas, trauma) Ligos pradžia ir eiga
Paūmėjimą ir remisijas nulemiantys veiksniai (oras, fizinis krūvis, sezoniškumas) Išsamus fizinis ištyrimas, ypač:
Sausgyslių refleksiniai testai
Periferinės neuropatijos nustatymas
Periferinio pulso nustatymas (a. tibialis posterior) Opos lokalizacija ir išvaizda
Aplinkinės odos būklė
Kapiliarų ir venų prisipildymo laikas bei čiurnos ir žasto spaudimo indeksas
Vertinant opą ypatingą dėmesį reikia atkreipti į lokalizaciją, opos kraštus, dugną ir šlapiavimą. Kartu įvertinę edemą, periferinių kraujagyslių pulsa ir aplinkinę odą, galime patikimai įtarti pagrindinius etiologinius veiksnius: venų, arterijų ligas, neuropatiją ar vaskulitą (4 lentelė).
4 lentelė. Opos ir aplinkinės odos diagnostikos aspektai
Kojos opa Lokalizacija Išvaizda Aplinkinė oda
Veninė Kulkšneliai, dažniausiai medialiniai
Nelygūs, grublėti kraštai, fibrinu padengtas dugnas, ekstensyvios granuliacijos, gausiai šlapiuojanti Edema, pigmentacija, purpura, egzema, sklerozė, celiulitas Arterinė Lateralinis kulkšnelis ir
kaulų išsikišimai
Lygūs, pakilę kraštai, pilkas ar juodas dugnas, sausa, vangios ir balkšvos granuliacijos
Iškritę plaukai, blyški, atrofiška
Neuropatinė Svorio centrai Lygūs, pakilę kraštai, labai gilios, pūliuojančios opos (jei yra osteomielitas)
Storas kaliusas apie opą, hipo - ar hiper - jautri oda
Vaskulitinė Pėdos nugarinis
paviršius, blauzdos priekinis paviršius šalia blauzdikaulio
Lygūs, pakilę kraštai, gilios, dauginės ir susiliejančios, padengtos nekrozinėmis masėmis opos
Aiški pupura
Sunku apčiuopti periferinių kraujagyslių pulsą, koja pabąla pakėlus virš liemens ar pailgėjęs kapiliarų prisipildymo laikas, būdingas arterijų ligoms. Sutrikę giliųjų sausgyslių refleksai ar odos jautrumo sumažėjimas rodo neuropatinę opos kilmę. Kiekvienu susirgimo atveju atliekami bendras kraujo bei glikemijos kiekio tyrimai leidžia paneigti ar patvirtinti hematologinės ligos ir diabeto diagnozę. Padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis rodo osteomielito ar sisteminės jungiamojo audinio ligos tikimybę. Albumino kraujyje tyrimas atspindės paciento mitybą bei gijimo kokybės ir greičio tikimybę. Nenustačius patologinių minėtų tyrimųrezultatų pokyčių reikėtų ištirti, ar nėra reumatoidinio faktoriaus, antikūnų branduoliam ar treponemoms, atlikti biopsiją ar kitus sudėtingesnius tyrimus ir įsitikinti, ar nėra galimo navikinio proceso, granulomos ar vaskulito. Taip pat tikslinga ištirti opos mikroflorą, ar nėra grybelio ar kito užterštumo.
Biopsiją rekomenduojama atlikti tada, jei:
1. tipinė veninė ar arterinė opa, negyjanti 3 mėnesius ir ilgiau, nors liga gydoma moderniu būdu ir adekvačiai susirgimo sunkumui;
2. nebūdinga opos išvaizda (netipinė vieta, grublėtumas, induracija, tarsi volelis iškilę kraštai, lokali adenopatija);
3. vaskulito požymiai;
4. atsirado po ar per kelionę po tropines šalis [1,64-70]. 3.6. LVKO gydymas
LVKO, kurios negyja mėnesį ir ilgiau, sudaro 40-70 proc. visų kojų lėtinių opų [65]. Nepaisant modernios tvarsliavos prieinamumo ir plataus naudojimo, terapijos spaudžiamais tvarsčiais ar kojinėmis, šiuolaikinių arterinį kraujo pritekėjimą bei veninį nuotėkį gerinančių medikamentų ir modernių operacijų, kojų opų gydymas išlieka ilgas ir labai brangus procesas, ypač tada, kai negalima pašalinti opėjimą sukėlusios priežasties.
LVKO gydymas gali būti patogenezinis ir simptominis, konservatyvus ir atliekant operaciją. Gydančiam gydytojui gana sunku pasirinkti vieną iš būdų, nes pasirinkus ne tą – opa ne tik neužgis ar padidės, bet netinkamas gydymas sukels daug nepatogumų ir skausmo. Todėl labai svarbu teisingai nustatyti didelės LVKO sugyjimo prognozę. Apie tinkamo gydymo taktiką kiekvienu atveju galima spręsti pagal opos ploto, skausmo, šlapiavimo ar blauzdos apimties pokyčius per laiko vienetą. Tačiau nustatyta, kad gydymo efektyvumui vertinti tinkamiausia yra opos ploto pokyčiai per nustatytą laiką [65]. Yra atlikta nemažai tyrimų, kai pagal opos ploto mažėjimą per nustatytą gydymo laiką galima spręsti apie pasirinkto gydymo metodo veiksmingumą. Nesant pakankamai teigiamos dinamikos, rekomenduojama arba keisti gydymą (galbūt pasirinkti agresyvesnį), arba pacientą nusiųsti į specializuotus centrus. Įrodyta, kad opos ploto užgijimas procentais per pirmas keturias savaites atspindi tolimesnį gijimą per kitus 6 mėnesius. Nustatyta, kad jei opos plotas per pirmas keturias stebėjimo savaites padidėja mažiau nei 3 proc., tai 75 proc. tokių opų
autorių vertinamas kontroversiškai, keleto multicentrinių tyrimų metu bandyta sukurti gydymo protokolus bei intervencinio gydymo indikacijas. Nepaisant didelių pastangu LVKO gydymo protokolai įvairiose šalyse iki šiol išlieka labai skirtingi [12;65-68].
Konservatyvus LVKO gydymas
Konservatyvus LVKO gydymas gali būti sutelktas tik į opos gydymą (tvarstymas įvairiais tvarsčiais), tik į etiologinį faktorių (kompresinė terapija, medikamentai, mankšta) bei tiek į pačios opos, tiek į etiologinio faktoriaus gydymą. Pastarasis metodas yra tinkamiausias ir teisingiausias.
Vietinis LVKO gydymas
Remiantis pastarojo dešimtmečio patirtimi galima teigti, kad šiuolaikinės opai tvarstyti naudojamos medžiagos turi atitikti keletą reikalavimų: neskausmingos gydant ir tvarstant, skatinančios gijimą, bekvapės, sulaikančios išskyras, apsaugančios nuo aplinkos, užtikrinančios sterilumą, patogios naudoti [69]. Šiuo metu visus šiuos reikalavimus patenkina hidrokoloidiniai tvarsčiai (Granuflex, Aqualel; “Bristol-Myers Squibb“, Urgotul, Algoplaque; “Urgo Health Care products“) [2;70].
Esant aibei šiuolaikinių tvarsčių iki šiol išlieka klausimas, kuris turi daug atsakymų: kuo reikia plauti opos paviršių ir aplinkinius audinius keičiant tvarsčius? Siūloma antiseptiniai ir kitokios paskirties tirpalai, milteliai bei tepalai (lanolinas, streptocidas, chloracetamidas, Peru balzamas ir pan.). Kadangi LVKO gydymas užtrunka gana ilgą laiką, dažnai atsiranda įjautrinimas naudojamiems tvarsčiams ir opų valymo keičiant tvarsčius priemonėms. Įvairių autorių duomenimis, iki 50 proc. pacientų, kuriems susiformavo LVKO, buvo ar yra egzema, atsiradusi dėl organizmo įsijautrinimo medikamentams, vartojamiems opai apdoroti ir/ar tvarstyti [71]. Tyrėjų įrodyta, kad geriausia ir saugiausia opą apdoroti prieš tvarstant – nuplauti tekančiu vandeniu su skystu muilu [71;72].
Svarbiausias vietinio gydymo tikslas - sudaryti fiziologines sąlygas opos audinių restitucijai. Dažniausiai opos flora (išskyrus MRSA) opos gijimui įtakos neturi, nes tai „reziduojantys“ nepatogeniniai mikrobai. Bet jei yra uždegimo požymių imama biopsija ar pasėlis patogeniniam užkratui nustatyti. Dažniausiai nustatomi MRSA, St. Haemolyticus ar
P.aeruginosa. Tokiais atvejais rekomenduojama vartoti antiseptinius tirpalus ar tepalus (0,5%
sidabro nitrato tirpalas, Sulfargin,”Tallina Farmaatsiatehas”, Dermazin, “Lek”), nors jie ir citotoksiški. Nuslopinus opos infekciją, tikslinga pereiti prie gydymo tvarsčiais, kurie sukuria natūralų opos mikroklimatą [2;70;73]. Šiuo metu rinka siūlo marlės-parafino, silikono, alginatinius, poliuretaninius, hidrokoloidinius, absorbuojamuosius anglies, biologinius bei rando maturacijos tvarsčiai. Visi turi savo privalumų, bet dažniausiai naudojami, gerą gijimo rezultatą užtikrinantys ir efektą duodantys ir ekonomiškiausi yra okliuziniai absobuojamieji hidrokoloidiniai tvarsčiai. Netgi esant infekcijai galima naudoti neaustinio pluošto hidrokoloidinius tvarsčius su sidabro jonais, kurie veikia bakteriocidiškai ir „užrakina“ mikroorganizmus savyje [73-76].
Nors įrodyta, kad geriausia LVKO tvarstyti hidrokoloidiniais tvarsčiais, neretai mokslinėje literatūroje ir konferencijose pristatoma medžiaga apie sėkmingą opų gydymą lervomis (Lucilia sericata) ir medumi. Taip pat pristatomi geri LVKO gijimo rezultatai, kai vartojami augimo faktoriai, antioksidatoriai, epitelizacija skatinama elektros impulsais ar net absorbuojamas iš kraujo fibrinogenas [77-85]. Šie metodai Lietuvoje taikomi labai retai ir pripažinimo nesusilaukė.
Etiopatogenezinis konservatyvus LVKO gydymas
Konservatyviomis priemonėmis paveikti LVKO sukėlusį etiologinį faktorių siūloma kompresine terapija ir medikamentais, gerinančiais arterinį pritekėjimą, veninį nuosrūvį bei limfos drenažą. Kompresinė terapija laikoma kertiniu konservatyvaus LVKO gydymo akmeniu, be kurio lokalus opos gydymas praranda prasmę [8]. Kompresinė terapija ne tik gydo LVKO, bet yra būtina ir jų prevencijai. Kompresinei terapijai naudojami elastiniai
ir neelastiniai bintai, cinko ir želatinos tvarsčiai ir kompresinės kojinės, taip sukeliamas spaudimas apatiniame blauzdos trečdalyje turi viršyti veninį kapiliarinį spaudimą ir siekti 35-40 mmHg [86]. Tyrimai patvirtino, kad pats ekonomiškiausias ir veiksmingiausias būdas yra kompresinės kojinės [87]. Kompresinė terapija padeda sumažinti edemą, „minkštėja“ lipodermatosklerozė, mažėja venų tūris, pagreitėja veninio kraujo tėkmė, vyksta veninio refliukso redukcija, gerėja „raumenų pompos“ darbas, pagerėja arterinio kraujo pritekėjimas, mikrocirkuliacija bei limfos drenažas. Literatros duomenimis, tinkamai naudojant kompresinę terapiją galima užgydyti iki 20-70proc. lėtinių veninių opų per 3 ir iki 80proc. - per 6 mėnesius [88]. Esant gijimui <50 proc. pacientų, reikia įtarti neteisingą kompresinės terapijos naudojimą. Įrodyta, kad jei opos plotas >5 cm² ir ji atsivėrusi >6 mėn., tai gydant tik kompresine terapija užgijimo tikimybė tik 13 proc., o blogai taikoma kompresinė terapija yra blogiau nei visiškai jos netaikyti. [88-93]. Norint pasiekti maksimalų kompresinės terapijos klinikinį poveikį, siūloma kartu taikyti ir specialius pratimus kojoms, kurie pagerina arterinio kraujo pritekėjimą bei veninio kraujo ir limfos nuosrūvį [94].
Sisteminė medikamentinė terapija užima gana svarbią etiologinio konservatyvaus LVKO gydymo dalį. Medikamentus galime suskirstyti į tris dalis: edemą mažinantys - flebotropiniai (diosminas, hesperidinas), hemoreologiniai (aspirinas, pentoksifilinas) ir fibrinoliziniai (stanozolis, defibrotidas) [95]. Daugelis minėtų grupių vaistų pagreitina opų epitelizaciją ir sumažina edemą bei skausmus, todėl yra plačiai pasaulyje vartojami LVKO gydyti. Bet reikia atminti, kad tai tik sudedamoji gydymo dalis, kuri neduos jokių teigiamų rezultatų kartu netaikant kompresinės terapijos ar netinkamai tvarstant opą, nors dalis autorių, atlikę klinikinius tyrimus, pastebėjo, kad kai kurie medikamentai statistiškai patikimu teigiamu klinikiniu poveikiu nepasižymi [96-98]. Nustatyta, kad pentoksifilino, kuris anksčiau buvo vartojamas net sepsiui ir autizmui gydyti, teigiamas klinikinis poveikis, palyginti su placebo grupe, tik 11 proc. didesnis. Tačiau net tai įrodę tyrėjai neturi kategoriškos nuomonės dėl šio vaisto vartojimo tikslingumo esant LVKO. Dalis
tyrėjų, atsižvelgdami į galimus nepageidaujamus šio vaisto poveikius (pykinimą, pailgėjusį kraujavimo laiką) ir menką klinikinį efektą, šio vaisto vartoti nerekomenduoja [96;99;100].
LVKO gydymas atliekant operaciją
Etiopatogenezinis LVKO gydymas atliekant operaciją
LVKO priežastis yra poodinių, perforuojančių ar giliųjų venų patologija, todėl etiopatogenezinis gydymas atliekant operaciją gali ir turi apimti bet kurią iš minėtų grandžių ar kelias tuo pačiu metu. Paviršinių venų pažeidimas operuojamas šalinant poodines
v.saphena magna et parva kamienus bei šakas, liguojant perforantes. Jei pažeisti tik
perforuojančių venų vožtuvai, siūloma tik liguoti minėtas kraujagysles, paliekant pagrindines poodines venas ar šalinant tik varikoziškai pakitusias [97;98]. Pastarojo gydymo metodo pastaruoju metu atsisakė daugelis Skandinavijos šalių, kadangi pastebėta, kad, operacijos metu nepašalinus pagrindinių poodinių venų kamienų, būna dažni recidyvai ir reikia operuoti pakartotinai. Giliųjų venų vožtuvų pakitimai šalinami atliekant jų plastiką ar venos su vožtuvu segmentą transplantuojant iš rankos poodinės venos [97]. Daliai pacientų chirurgiškai paveikti ligos priežasties neįmanoma techniškai (pvz., giliųjų kojų venų vožtuvų destrukcija po dauginių dažnai besikartojančių užleistų tromboflebitų). Jei nebeišnykstantys pakitimai (venų vožtuvų destrukcija) nėra apėmę giliųjų venų, tai paviršinių ir perforuojančių venų operacijų rezultatai labai geri, ypač kai operacija derinama su kompresine terapija bei medikamentais [5]. Dažnai opų atsiranda dėl kombinuotos patologijos: giliųjų ir paviršinių, perforuojančių ir giliųjų, paviršinių ir perforuojančių venų [101;102]. Jei, atsivėrus opai,
Duplex ultragarsiniu tyrimu ar flebografija diagnozuojami chirurgiškai nekoreguojami giliųjų
venų pažeidimai, lieka tik viena išeitis - chirurginis opos gydymas, stengiantis padengti opos paviršių, pagreitinti epitelizaciją, sumažinti skausmus ir bent laikinai pagerinti paciento gyvenimo kokybę [103;104].
Vietinis LVKO gydymas atliekant operaciją Istorinė raida
Opų, atsiradusių dėl paviršinių ar perforuojančių venų patologijos, gydymo atliekant operaciją būdų, kai artimieji ir tolimieji rezultatai geri yra pakankamai [97]. Tačiau esant giliųjų venų patologijai, ypač nulemtai posttrombozinio sindromo, valvuloplastikų, venų transpozicijų ar pakeitimo donorine vena su vožtuvu operacijų rezultatai nėra patenkinami [105]. Kadangi kompresinė terapija galima užgydyti tik apie 80 proc. opų, kurių 30 proc. atsinaujina, gydytojai priversti ieškoti patikimų opos paviršiaus padengimo būdų chirurgiškai nešalinant opėjimą sukėlusios priežasties. Kaip vienas patikimiausių ir populiariausių yra dalies odos storio skiautės transplantacija [104].
Odos persodinimas pirmą kartą buvo paminėtas Ebert papirusuose apie 1500 m. prieš Kristų ir buvo atliktas prieš 2500 metų Indijoje nosies defektus padengiant oda nuo sėdmenų. Tačiau pirmasis išsamiau odos persodinimą (pinch-grafting) aprašė Reverdin 1896 metais, o Davis 1910 metais šį metodą ištobulino ir įdiegė į medicinos praktiką [106]. Thiersch ir Ollier pirmieji pradėjo naudoti persodinimui didesnio ploto epidermio skiautes, bet susidurdavo su transplantato paėmimo sunkumais. Plastikuotų opų etiologija daugelyje to meto tyrimų nebuvo nagrinėjama, o odos transplantacija buvo atliekama tik stacionare. Nuo tų laikų odos persodinimo technika ir principai buvo aprašomi beveik visuose plastinės chirurgijos vadovėliuose. Vėlesniuose straipsniuose dažnai pažymima, kad šis metodas ypač veiksmingas veninės kilmės kojų opoms gydyti [106-108].
1992 metais atlikus tyrimus Švedijoje paaiškėjo, kad gydant opas Reverdino metodu stacionare jos gyja greičiau nei gydant ambulatoriškai, tačiau tai kainuoja 3,3-5,9 karto brangiau. Taip pat nustatyta, kad gydant šiuo būdu veninės opos visišai užgyja per 3 mėnesius tik 33 proc. pacientų, o per metus tik 60 proc. Tiriant tik veninės kilmės opas atitinkamai gauta 48 proc. ir 67 proc., bet čia nagrinėtos tik nedidelės opos, kurių vidutinis plotas tebuvo tik 13,5 cm² [107;109].
LKVO gydymas odos persodinimo būdu
Nors daugelyje šalių opos gydomos persodinant dalies odos storio transplantatą, skirtingose šalyse ar net ligoninėse dažnai skiriasi opos paruošimas operacijai bei operacijos atlikimo technika. Norint įrodyti odos persodinimo veiksmingumą, buvo atlikta keletas tyrimų. Jų metu paaiškėjo, kad atliekant šią operaciją pasiseka užgydyti 50-90 proc. opų, bet išlieka apie 50 proc. opų atsinaujinimo rizika, todėl labai svarbus preoperacinis etiopatogenezinis paciento ištyrimas, siekiant tiksliai nustatyti kojų opėjimo priežastį [110;111]. Anot dalies tyrėjų (Vanderpuye R., Satter G.,Whitely M.S.), šiek tiek geresnių rezultatų galima gauti atliekant ne ADP, o paratibialinę fasciotomiją ar endoskopinę perforančių disekciją, bet šių gydymo metodų įtaka LVKO gydymui iki šiol susilaukia prieštaringų vertinimų [142,143].
Ilgą laiką varginančių veninių kojų opų gijimui, be venų ligų, įtaką ima daryti sklerozinių ar lipodermatosklerozinių opos dugne ir aplink ją esančių minkštųjų audinių morfologiniai ir funkciniai pokyčiai. Čia kapiliarai išsidėstę netvarkingai, grupėmis, jų endotelis išvešėjęs, sienelės sustorėjusios, apsuptos fibrinogeno, laminino ir IV tipo kolageno. Visa tai sulėtina mikrocirkuliaciją bei neleidžia iš kapiliarų į aplinkinius audinius patekti deguoniui [112]. Būtent todėl dalis autorių siūlo prieš opą padengiant dalies odos storio transplantatu atnaujinti jos dugną, pašalinant pakitusius audinius iki tokio gylio, kur yra geresnė kraujotaka ir minkštesni audiniai [113]. Dermatomu pašalinę lipodermatosklerozinius audinius, pasiekiame minkštųjų audinių sluoksnį su geresne mikrocirkuliacija, kapiliarų spindžiai atsiveria statmenai odos transplantatui, tai pagreitina jo vaskuliarizaciją. Kadangi dalies odos storio transplantato neovaskuliarizacija užtrunka 2-3 dienas, ligoniams neleidžiama keltis iš lovos, kad transplantatas nejudėtų ir netrukdytų kapiliarams įaugti. Odos transplantatas ne tik padengia opą, bet ir skatina epidermio lasteles gaminti citokinus, augimo faktorius bei bazinės membranos komponentus, tai daro teigiamą įtaką odos epitelizacijai. Be to, odos transplantatas taip pat turi antimikrobinį poveikį, kaip ir kultivuoti žmogaus
keratinocitai. Atlikdami branduolinio rezonanso ar kompiuterinės tomografijos tyrimus, galime pastebėti, kad po opos padengimo autodermotransplantatu vyksta teigiami pokyčiai ne tik odoje , poodyje, bet ir raumenyse, sausgyslėse, antkaulyje ir kaule [114;115]. Kadangi minėtas gydymo būdas yra tik simptominis, po jo būtinai turi būti taikoma adekvati ilgalaikė kompresinė terapija ir vartojami sisteminio poveikio medikamentai. Antraip išlieka labai didelė (~50 proc.) opų recidyvo galimybė. Pacientam, kuriem yra LVKO, dėl giliųjų venų patologijos kompresinė terapija turi būti taikoma visą likusį gyvenimą [93;110;116;117].
Esant paviršinių ir giliųjų venų patologijai, siūloma kartu su opos autodermoplastika atlikti ir paviršinių venų pašalinimo bei perforančių ligavimo operaciją. Šiuo atveju išlieka giliųjų venų patogenezinis opėjimo veiksnys, bet gydymo veiksmingumo rodikliai ir atokieji rezultatai yra geresni nei tik po odos persodinimo. Tačiau dalis tokių pacientų simultaninių operacijų atsisako ir pageidauja būti gydomi dviem etapais: pirmiausia opos padengimas dalies odos storio transplantatu ir tik po kurio laiko - paviršinių venų operacija [118]. Neatsižvelgiant į tai, kokia technika ir kokiais etapiškumais opa bus padengiama odos transplantatu, visada po to turi būti taikoma tinkama kompresinė terapija. Įrodyta, jog esant giliųjų venu patologijai, tinkamai taikant kompresinę terapiją opos recidyvuoja tik 10-16 proc., o jos nenaudojant - net 97-100proc. [93].
Ant atnaujinto opos dugno transplantuojant dalies odos storio transplantatą retai, bet pasitaiko ir gana grėsmingų komplikacijų: MRSA suketas sepsis ar kt. [70]. Todėl, nors ir yra įrodyta, kad odos persodinimo operacijos rezultatai būna geri, dalis autorių pažymi, kad šis metodas turi ir gali būti taikomas tik išbandžius konservatyvaus ir etiopatogenezinio operacinio gydymo galimybes [70;117].
Kiti LVKO gydymo būdai
Literatūroje taip pat aprašoma daug kitų LVKO gydymo metodų, bet imtys, nors ir rezultatai gerai, yra labai mažos bei dažnai nelyginamos su kitu gydymo metodu. Štai Montisci su bendraautoriais tvirtina, kad opų uždengimo mikrokraujagysliniu fascijos lopu jį
padengiant dalies odos storio transplantatu rezultatai labai geri: opa ne tik greitai epitelizuojasi, bet ir sudaromas barjeras tarp giliųjų venų ir paviršinės cirkuliacinių sistemų. Be to, juo galima uždengti net 70-80 cm² ploto opas, kurių dugnas net nėra pasidengęs švaromis granuliacijomis [119]. Paskutiniu metu tampa vis populiaresni odos pakaitalai arba dirbtinėse terpėse kultivuoti to paties žmogaus fibroblastai ar keratinocitai (Integra,”Johnson & Johnson” Dermagraft, “Advanced Tissue Sciences” Apligraf, “Organogenesis Inc.”
EpiDex,”Modex” OrCel, “Ortec International”), kuriais gydomos LVKO [120-125]. Įrodyta,
kad naudojant šiuos pakaitalus aktyviau sintetinami citokinai, interleukinai bei angiogenetiniai faktoriai, kurie pagreitina opos epitelizaciją, tačiau gydymo kaštai labai išauga, o rezultatai yra panašūs, kaip ir atliekant autodermoplastiką.
Kadangi LVKO yra didžiulis sunkiai pagydomas sutrikimas, nuolatos atliekami eksperimentai, bandant sukurti vis geresnį ir efektyvesnį gydymo būdą. Literaturoje aprašomi tyrimai, kurių metu LVKO lokaliai gydyti naudoti rekombinantiniai kraujagyslių endoteliocitų, keratinocitų, augimo faktoriai, interliaukinas 8, audinių metaloproteinazės-1 inhibitorius, ląstelių kultūra su insulinu, tiroksinu, augimo hormonu ir pan. ar net perkutaninė nervų elektrostimuliacija [126-129].
LVKO gydymo komplikacijos
Atidus pacientų, kuriems susiformuoja LVKO, ištyrimas gali padėti išvengti gydymo komplikacijų. Ypač atidžiai reikia įvertinti arterinės kraujotakos nepakankamumo, infekcijos ir supiktybėjimo galimybę.
Esant arterinės kraujotakos nepakankamumui, kompresinė terapija tik pablogins opų gijimą, o gal net sukels audinių išemiją ir nekrozę [130]. Užleista ar netinkamai gydyta opos infekcija gali komplikuotis nekrotizuojančiu fasciitu, kurio eiga yra žaibinė ir labai pavojinga gyvybei. Tik greita ir agresyvi chirurginė intervencija (infekuotų negyvybingų audinių chirurginis pašalinimas) bei antibiotikų terapija gali pacientą išgelbėti nuo mirties [131]. Opų supiktybėjimas nustatomas vienam iš 300 ligonių, kuriems opos negyja ilgiau nei
3 mėnesius, todėl labai svarbu atlikti biopsiją iš keleto vietų ir centro, norint atmesti onkologinį procesą (dažniausiai - ploščiųjų lastelių karcinomą) [132]. Kitos komplikacijos yra labai retos ir literatūroje plačiau neaptariamos.
3.7. LVKO gydymo kaina
Tarptautinio žaizdų gydymo komiteto duomenimis (2001 m.), trofinių opų gydymas iš visų chirurgo gydomų žaizdų kainuoja brangiausiai [2]. Į opų gydymo kainą turi būti įskaičiuota visų gydymui naudotų tvarstymo priemonių, bendro slaugos laiko, odos komplikacijoms gydyti reikalingų medikamentų ir kitų priemonių, kelionės pas gydytoją, prarasto darbo laiko, papildomos priežiūros ir laiko kaina. LVKO įvairiose šalyse gydomos labai skirtingai ir skirtingose vietose (slauga namie, gydymas pirminės sveikatos priežiūros centruose ar stacionarinis gydymas specialiose ir universitetinėse ligoninėse), todėl LVKO gydymo kaina kiekvienoje šalyje labai skiriasi. Be to, tai labai priklauso nuo šalyje visuotinai priimto LVKO gydymo protokolo [2;6]. Šalyse, kuriose labai išvystyta pirminės sveikatos priežiūros grandis (pvz., Švedijoje), net 70-82 proc. pacientų gydomi namuose ar pirminės sveikatos priežiūros centruose [133]. Vakarų Europje gydyti LKO vidutiniškai išleidžiama apie 1 proc. visų sveikatos apsaugos sistemai skiriamų lėšų [134]. Švedijoje 1991 metais lėtinėms kojų opoms gydyti išleista 2,3 mln. Švedijos kronų, iš jų net 1,9 mln. sudarė išlaidos personalo darbo laiko bei tvarstymo priemonėms apmokėti. Taip pat pažymėtina, kad vienos savaitės gydymo kaštai stacionare buvo 24 kartus didesni nei pirminės sveikatos priežiūros centre. Atliekant autodermoplastiką ir skaičiuojant 1998 metų kainomis tik operacijos kainą ir lovadienius, vienam pacientui skirta 89 000 Švedijos kronų (11 125 JAV dolerių). Didžiojoje Britanijoje 1990-1991 metais lėtinėms kojų opoms gydyti išleista 230-400 mln. GBP, tai sudarė 1-2 proc. visų sveikatos priežiūrai skiriamų biudžeto lėšų. Didžioji dalis sunaudota naudotoms tvarstymo priemonėms ir opų priežiūros laikui apmokėti [8;110;135;136]. Kitų autorių duomenimis, Didžiojoje Britanijoje atviroms lėtinėms kojų opoms gydyti per metus išleidžiama nuo 100 iki 943 mln. GBP, didžioji dalis tenka ligonius namuose prižiūrinčių
medicinos seserų darbui apmokėti [16;137]. Jungtinėse Amerikos Valstijose per metus lėtinėms opoms gydyti išleidžiama net per 1 mlrd. JAV dolerių [138].
Lietuvoje iki šiol nėra priimtos bendros ir vieningos koncepcijos, kaip turi būti gydomos LVKO. Taip pat nėra aiškiai apibrėžta, kas (šeimos gydytojas, chirurgas, dermatologas) ir kur (namuose, ambulatorijoje ar stacionare) turi gydyti tokius bei kiek tai kainuoja. Tyrimus Lietuvoje atlikę autoriai (prof. V.Triponis, I.Gudgalytė) nustatė, kad mūsų šalyje ligoniai per metus opoms gydyti išleidžia nuo 500 iki 3000 litų asmeninių pinigų. Žinant, kad didžiosios dalies tirtų pacientų pajamos neviršijo 300-500 litų per mėnesį, tai gana didelė suma [2;139].
4. LIGONIAI IR TYRIMO METODIKA 4.1. Tirtasis kontingentas
4.1.1.Tirtojo kontingento parinkimo kriterijai ir veiksniai, naudoti darbo metu
Klinikinis tyrimas tęsėsi nuo 2001 m. sausio iki 2005 m. vasario
mėnesio. Tyrimo metu siekta įvertinti skirtingų metodų veiksmingumą gydant dideles veninės kilmės kojų opas. Norėdami įvertinti odos persodinimo operacijos (autodermoplastikos) ir konservatyvaus gydymo įtaką opų epitelizacijos (gijimo) greičiui, asmeninėms pacientų išlaidoms ir gyvenimo kokybei gydant dideles veninės kilmės kojų opas, atlikome
perspektyvųjį dviejų ligonių grupių (O - gydyti atliekant odos persodinimo operaciją, K - tik konservatyviomis priemonėmis), gydytų 2001-2005 metais KMU Chirurgijos klinikos
Plastinės chirurgijos ir nudegimų skyriuje bei Odos ir venerinių ligų klinikoje, ligos eigos bei gydymo rezultatų po 6 mėnesių analizę. Uždaviniams įvykdyti nagrinėjome epitelizacijos greitį (opos ploto sumažėjimą per 6 mėnesius), skausmą, gyvenimo kokybę bei asmenines paciento išlaidas didelėms lėtinėms veninėms kojų opoms gydyti atvykus ir po 6 mėnesių. Šio tyrimo metu, pritarus KMU nepriklausomai Etikos komisijai, nagrinėjome tik tų pacientų ligos istorijų ir specialiai tyrimui sudarytų anketų duomenis, kurių opos buvo veninės kilmės, atsivėrusios ilgiau nei 6 mėn. ir jų plotas didesnis nei 50 cm². Tyrime dalyvavo 153 pacientai, 60 iš jų nustatytos ne veninės kilmės kojų opos, 3 tyrime dalyvauti atsisakė, po 6 mėnesių pakartotinai ištyrti atvyko 71 ligonis, kuriam buvo LVKO (40 iš O grupės, ir 31 – K grupės).
Imties tūrį nustatėme taip. Operacinis gydymas bus reikšmingas, jei po jo patikimai sumažės rodiklių, charakterizuojančių opos neigiamus padarinius – skausmą, opos dydį, vidurkiai. Kadangi didesnių imčių vidurkiai lyginami t kriterijaus pagalba, imties tūris turi būti toks, kad t kriterijaus reikšmė viršytų tam tikrą kritinę reikšmę. Be imties tūrio, į t kriterijaus formulę įeina imčių (tiek nepriklausomų, tiek kartotinių) vidurkių skirtumas bei bendras standartinis nuokrypis. Kadangi vienas iš pagrindinių gydymo efektyvumo ir kokybės rodiklių yra skausmo po 6 mėn. sumažėjimas, naudodami 10 ligonių, ištirtų prieš pradedant
mūsų tyrimą, duomenis įvertinome skausmo balo, skaičiuoto prieš operaciją ir po 6 mėn vidurkius bei skirtumo standartinį nuokrypį – atitinkamai 4,9; 3,5 ir 2,59. Kadangi vidurkių skirtumas neviršija pusę standartinio nuokrypio, imties tūrį nustatėme tokį, kad t kriterijus konstatuotų dviejų grupių patikimą skirtumą tuo atveju, jei dviejų grupių vidurkiai skirtųsi dydžiu, ne mažesniu kaip 0,5 bendro standartinio nuokrypio:
96 , 1 ) / 2 /( ) (x−y sp n > , arba 7,68/(( )/ )2) p s y x n> −
čia xir y - imčių vidurkiai, sp - bendras standartinis nuokrypis. Kai (x− y)/sp≤ 0,5, n
daugiau nei 30.
Numatomai grupių homogenizacijai lyginome pacientų amžių, sirgimo trukmę ir opų dydį, skausmą, opų įtaką miegui ir laikui, kurį ligoniai praleidžia galvodami apie opą, taip pat opai prižiūrėti ir gydyti.
Tiriamųjų parinkimo kriterijai
Visi tyrime dalyvavę ligoniai, vyresni nei 18 m., hospitalizuoti kitų Lietuvos gydymo įstaigų ar KMUK Konsultacinės poliklinikos gydytojų siuntimu dėl ilgai negyjančių kojų opų. Į tyrimą įtraukti tik tie pacientai, kurių opėjimo priežastis - kojų venų ligos (giliųjų kojų venų ar/ir perforančių vožtuvų nepakankamumas, posttrombozinis sindromas, paviršinių venų vožtuvų nepakankamumas ir varikozė) (5 lentelė).
5 lentelė. Pacientų parinkimo kriterijai Opų etiologija - tik kojų venų ligos
Opų plotas 50 cm² ir daugiau
Opos atsivėrusios 6 mėnesius ir ilgiau Pacientas sutinka dalyvauti tyrime
Tiriamųjų išbraukimo kriterijai
Į tyrimą neįtraukti senyvo amžiaus pacientai, kurių opos nedidelės, kitokios nei veninės kilmės, ar nesutinkantys dalyvauti tyrime (6 lentelė).
6 lentelė. Pacientų išbraukimo kriterijai
Turintys psichikos ar nervų sistemos sutrikimų, trukdančių susivokti savyje ir teisingai vertinti savo sveikatos būklę
Pacientai >85 metų amžiaus
Pacientai, kuriems yra širdies, plaučių ar kitų organų ir/ar jų sistemų dekompensacijos stadija, nes tai gali paveikti opų gydymo būdo parinkimą ir gijimą
4.1.2. Ikistacionarinio laikotarpio tyrimo protokolas
Preliminari atranka
Visi pacientai iki stacionarizavimo į KMUK Chirurgijos klinikos Plastinės chirurgijos ir nudegimų skyrių ar į Odos ir venerinių ligų kliniką konsultuoti KMUK Konsultacinėje poliklinikoje angiochirurgo ir plastinio chirurgo. Pirmiausia, norint įvertinti didelių LVKO atsiradimui įtaką darančius rizikos veiksnius, minėtų konsultacijų metu išsiaiškinta kojų opėjimo anamnezė, kruopščiai apžiūrėta opa ir pacientas bei patvirtinta arba atmesta veninės kilmės opėjimo priežastis. Tuo tikslu portatyviniu dopleriu įvertinta kojų arterinė kraujotaka. Esant gerai ar kompensuotai arterinei išopėjusios kojos kraujotakai, atlikus Duplex ultragarsinį tyrimą, įvertinti paviršinių, giliųjų ir perforuojančių kojų venų morfologiniai ir funkciniai pakitimai.
Galutiniame paciento tyrimo ambulatorijoje etape opos kilmė patvirtinta remiantis anamneze (buvusios arterijų ar venų operacijos, persirgti tromboflebitai, giliųjų kojų venų trombozė, trauma, onkologinės ligos), klinikiniais duomenimis (poodinių kojų venų varikozė, odos hiperpigmentacija, blyškios dėmės, atrofija ar induracija, opėjimas, opos išvaizda) bei instrumentiniais tyrimais (Duplex ultragarsu nustatant venų vožtuvų nesandarumą, spindžio išsiplėtimą, trombozę ir pan.).
Jeigu ligonis atitiko dalyvavimo tyrime kriterijus bei sutiko dalyvauti šiame tyrime, jis/ji pasirašė ant sutikimo anketos kartu su tyrėju, o minėta anketa įklijuota į asmens gydymo stacionare istoriją. Operuojamųjų (O) ar konservatyvaus (K) gydymo grupei jis
