KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS VISUOMENĖS SVEIKATOS FAKULTETAS
Socialinės medicinos katedra
Loreta Treigytė
Kokybės vadybos sistemos diegimas L;ietuvos ligoninėse
Magistro diplominis darbas (Visuomenės sveikatos vadyba)
Mokslinė vadovė: Prof. Ilona Bučiūnienė
SANTRAUKA
Visuomenės sveikatos vadyba
Kokybės vadybos sistemos diegimas Lietuvos ligoninėse
Loreta Treigytė
Mokslinė vadovė prof. I.Bučiūnienė
Kauno medicinos universitetas, Visuomenės sveikatos fakultetas, Socialinės medicinos katedra. Kaunas; 2006. 61 p.
Darbo tikslas: įvertinti kokybės vadybos sistemos (KVS) diegimo būklę Lietuvos bendrojo
pobūdžio ligoninėse.
Darbo uždaviniai: 1. Ištirti ligoninių vadovų ir lokalaus medicininio audito grupės vadovų požiūrį
į KVS. 2. Nustatyti esmines problemas, kurios kyla diegiant KVS. 3. Nustatyti KVS teikiamą naudą ligoninei. 4.Ištirti respondentų požiūrį į nepageidaujamų įvykių valdymą.
Tyrimo metodika.
Tyrimas buvo atliekamas dviem etapais: 1. Lietuvos bendrojo pobūdžio ligoninių vadovų telefoninė apklausa; 2. atlikus naujausios Lietuvos ir užsienio mokslinės literatūros bei įstatymų analizę sudaryta anketa ir atlikta anoniminė apklausa ligoninių vadovų (kurie teigė, kad jų įstaigoje yra kokybės vadybos sistema) ir lokalaus medicininio audito grupės vadovų. Buvo išplatintos anketos į 49 ligonines. Anketiniai duomenys gauti iš 29 įstaigų.
Statistinės analizės metodai: Duomenų analizei panaudota statistinio duomenų analizės paketo
SPSS 13,0 versija. Hipotezės apie dviejų požymių nepriklausomumą buvo tikrinamos naudojant chi kvadrato (χ²) kriterijų. Hipotezė apie dviejų nepriklausomų imčių vidurkių lygybę buvo tikrinama naudojant T testą. Ryšio stiprumas tarp ranginių kintamųjų buvo tiriamas naudojant Spirmeno koreliacijos koeficientą. Rodiklių skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05. Įvairiems vertinimams palyginti buvo skaičiuojami empiriniai vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai.
Rezultatai: Kokybės vadybos sistema 63,9 proc. Lietuvos bendrojo pobūdžio ligoninių jau veikia,
22,2 proc. - kuriama, 13,9 proc. – jos nėra. ISO standartą turi įsidiegusios daugiau nei trečdalis įstaigų. Įstaigose, kuriose KVS jau veikia geresnis pacientų pasitenkinimas (atitinkamai 5,36 (1,05) ir 4,18 (2,14)), teikiamų paslaugų kokybė (atitinkamai 6,09 (0,32) ir (4,83 (1,64)). Veikianti KVS gerina darbuotojų motyvaciją (4,60) ir pacientų saugumą (5,83). Ligoninėse, kuriose KVS jau veikia, aktyviau pildomi neatitikčių žurnalai (atitinkamai 4,78 (2,19) ir 2,73 (1,62)), atliekama neatitikčių analizė (atitinkamai 5,41 (2,01) ir 3,09 (1,97)). Neatitikčių registracija padeda nustatyti problemas (6,41), gerina teikiamų paslaugų kokybę (6,13).
Išvados:1. KVS jau veikia daugiau nei pusėje Lietuvos bendrojo pobūdžio ligoninių. Ligoninių
vadovams ir lokalaus medicininio audito grupės vadovams KVS yra svarbi. 2. Diegiant KVS ligoninėse, vadovai ir lokalaus medicininio audito grupės vadovai susidūrė su tokiomis problemomis: darbuotojai vengia žymėti neatitiktis, personalas stokoja motyvacijos įsitraukti į kokybės vadybos sistemos diegimą, trūksta kompetetingų darbuotojų kokybės vadybos srityje. 3. KVS dėka ligoninėse gerėja atsakomybės ir įgaliojimų pasiskirstymas, išvengiama galimų nepageidaujamų įvykių, gerėja pacientų saugumas. Įstaigose, kurios turi ISO standartą, sudaromos geresnės sąlygos į darbo gerinimo procesą įtraukti ligoninės personalą. 4. Lietuvos bendrojo pobūdžio ligoninėse nepageidaujamų įvykių valdymas vykdomas vidutiniškai. Nepageidaujami įvykiai dažniausiai nutinka dėl komunikacijos stokos tarp darbuotojų, personalo neatidumo, darbo organizavimo trūkumų.
SUMMARY
Management of Public Health, M.Sc.
Implementation of quality management system in Lithuanian Hospitals
Loreta Treigytė
Supervisor Ilona Bučiūnienė, Dr.Sc.Assoc.Prof., ISM University of Management and Economics. Department of Social Medicine, Faculty of Public Health, Kaunas University of Medicine. Kaunas; 2006. 62 p.
Aim of the study: To evaluate the implementation status of the quality management system (QMS)
in the Lithuanian general hospitals.
Objectives: 1. To survey the attitudes of the hospital managers and the managers of the local
medical audit group towards QMS. 2. To establish the key problems arising in QMS implementation process. 3. To establish the benefits brought by QMS to the hospital. 4. To survey the attitudes of the respondents towards the adverse event management.
Methodos.
The study was conducted in two stages: firstly, the telephone survey of the managers in the Lithuanian general hospitals was conducted, and then, after making an analysis of the latest Lithuanian and foreign scientific literature and legislation, the questionnaire was compiled, and an anonymous survey of the hospital managers who affirmed operation of the quality management system in their institution and the managers of the local medical audit group was carried out. The questionnaires were distributed in 49 hospitals. Questionnaire data were collected from 29 institutions.
Data analysis was performed using the statistical data analysis package SPSS (version 13.00). The chi-squared test was used to test the hypotheses of the independence of two attributes. The T-test was used to test the hypothesis of the equality of the means of two independent samples. The Spearman's rank correlation coefficient was used to test the strength of the relationship between the rank variables. Differences between the indices were considered statistically significant for p-values less than 0.05. Empirical means and standard deviations were calculated in order to compare different evaluations.
Results: QMS have been implemented in 63.9 per cent of the Lithuanian general hospitals. This
system is currently under implementation in 22.2 per cent of the hospitals mentioned, and no QMS have been implemented so far in 13.9 per cent of the Lithuanian general hospitals. More than one third of institutions have implemented the ISO standard. Institutions wich have alredy implemented the QMS enjoy higer patient satisfaction (accordingly 5,36 (1,05) and 4,18 (2,14)), improved quality of the services provided (accordingly 6,09 (0,32) ir (4,83 (1,64)). The functioning QMS improves motivation of the employees (4,60) and the patient safety (5,83). Hospitals with the well-functioning QMS more actively record (accordingly 4,78 (2,19) and 2,73 (1,62)) and analyse adverse events (accordingly 5,41 (2,01) and 3,09 (1,97)). Recording of adverse events helps to identify problems (6,41), improve the quality of the services provided (6,13).
Conclusions: 1. QMS have been implemented in more than a half of the Lithuanian general
hospitals. The hospital managers and the managers of the local medical audit group acknowledge important role of the QMS. 2. Hospital managers and managers of the local medical audit group implementing the QMS in hospitals have encountered with the following problems: the employees avoid recording adverse events, the staff lacks motivation to engage in implementation of the quality management system, hospitals lack employees competent in the field of quality management. 3. The QMS improves responsibility and power distribution in hospitals, prevents potential adverse events, the patient safety is improved. 4. The adverse event management in the Lithuanian general hospitals can be evaluated as more or less satisfactory. Most of all, adverse events happen due to the lack of communication between the employees, absent-mindedness of the staff, poor work organization.
TURINYS
ĮVADAS...8
1. KOKYBĖS VALDYMAS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGOSE...10
1.1. Sveikatos priežiūros kokybė...10
1.2.Kokybės vadyba sveikatos priežiūros įstaigose...11
1.3. Kokybės vadybos sistemos diegimas ...14
1.4. Vadovo vaidmuo kokybės vadyboje...17
1.5. Kokybės vadybos sistemos Lietuvos ligoninėse...18
1.6. Nepageidaujamų įvykių samprata medicinoje...20
1.7. Sveikatos priežiūros rizikos valdymas...26
1.8. Nepageidaujamų įvykių prevencija...28
2. TYRIMO METODIKA...33
3. REZULTATŲ ANALIZĖ...35
3.1. Tyrimo kontingento analizė...35
3.2. Kokybės vadybos sistemos diegimas...35
3.3. Kokybės vadybos sistemos diegimo problemos...39
3.4. Kokybės vadybos sistemos teikiama nauda...43
3.5. Nepageidaujamų įvykių valdymas...45
4. REZULTATŲ APTARIMAS...52 IŠVADOS...55 REKOMENDACIJOS...56 LITERATŪRA...58 PRIEDAI...61 1 PRIEDAS.Anketa...63 2 PRIEDAS.Lentelės...67
SANTRUMPOS
KVS – kokybės vadybos sistema
ISO – tarptautinė standartizacijos organizacija – „International Organization for Standartization“ PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija
LENTELĖS
1 lentelė. Nepageidaujamų įvykių dažniai ...25 2 lentelė. Įstaigos vadovų ir lokalaus medicininio audito grupės vadovų pasiskirstymas pagal amžių...35 3 lentelė. Darbuotojų mokymo ir supratimo, kaip naudotis kokybės vadybos teikiamomis galimybėmis, vertinimą įtakojantys veiksniai...38 4 lentelė. Bendrų aspektų vertinimai priklausomai nuo kokybės vadybos sistemos būklės ir respondentų pareigų ...39 5 lentelė. Sąsajos tarp darbuotojų mokymo ir problemų, kurios iškilo diegiant kokybės vadybos sistemą (Spirmeno koreliacijos koeficientas)... 41 6 lentelė. Sąsajos tarp problemų, kurios iškilo diegiant kokybės vadybos sistemą (Spirmeno koreliacijos koeficientas)...42 7 lentelė. Kokybės vadybos sistemos teikiama nauda priklausomai nuo ISO standarto turėjimo...44 8 lentelė. Sąsajos tarp gaunamos naudos iš kokybės vadybos sistemos ir bendrų vertinimų (Spirmeno koreliacijos koeficientas)... 45 9 lentelė. Nepageidaujamų įvykių valdymo veiklų ir bendrų kokybės vadybos aspektų vertinimo sąsaja (Spirmeno koreliacijos koeficientas)...48
PAVEIKSLAI
1 pav. Kokybės vadybos evoliucija...12
2 pav. Kokybės vadybos sistemos dokumentacijos hierarchija...15
3 pav. Ligoninių pasiskirstymas pagal metus, kuriais pradėta diegti kokybės vadybos sistema...36
4 pav. Informacijos šaltiniai priklausomai nuo ISO standarto turėjimo... 37
5 pav. Problemos, kurios iškilo įstaigoje diegiant KVS priklausomai nuo KVS būklės... 40
6 pav. Kokybės vadybos sistemos teikiama nauda priklausomai nuo KVS būklės... 43
7 pav. Nepageidaujamų įvykių valdymo veiklų vertinimas priklausomai nuo KVS būklės………..46
8 pav. Dažniausios neatitikčių priežastys priklausomai nuo ISO standarto turėjimo………49
9 pav. Neatitikčių registracijos teikiama nauda priklausomai nuo respondentų pareigų…………...50
10 pav. Neatitikčių prevencijos priemonių veiksmingumo vertinimas priklausomai nuo respondentų pareigų………... 51
ĮVADAS
Sveikatos priežiūros kokybei ir jos užtikrinimui bei gerinimui visame pasaulyje skiriamas didelis dėmesys. Sparčiai besivystant naujoms medicinos technologijoms, didėjant pacientų lūkesčiams dėl sveikatos priežiūros kokybės nuolat brangsta sveikatos priežiūra, jos finansavimas tokiu pačiu tempu negali didėti. Tad sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai priversti ieškoti būdų, kaip racionaliau panaudoti turimus resursus ir patenkinti pacientų poreikius. Vienas iš būdų įgyvendinti šiuos tikslus kokybės vadybos sistemos diegimas sveikatos priežiūros įstaigose. Lietuvoje šios sistemos pradėtos diegti įsigaliojus Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 1998 m. spalio 6 d. įsakymui “Dėl lokalaus medicininio audito nuostatų”. Kokybės sistemų tikslas – užtikrinti teikiamų paslaugų kokybę.
Lietuvoje nėra atlikta tyrimo, kuris parodytų, kiek yra ligoninių, kuriose veikia kokybės vadybos sistema, nėra analizuotas šių sistemų veiksmingumas bei efektyvumas. Tik kai kuriose pavienėse ligoninėse buvo tirtas darbuotojų ir/arba pacientų požiūris į kokybės vadybos sistemos diegimą [2, 11, 27, 53].
Kokybės vadybos sistemos diegimas nėra lengvas ir greitas procesas. Pirmiausia tai reikalauja naujo filosofinio požiūrio ir pasiryžimo jį skleisti. Ši prerogatyva priklauso įstaigos vadovui, kuris turi intensyviai dirbti ir nuolat siekti, kad kokybės vadybos sistema būtų efektyvi ir neštų naudą. Vadovo pavyzdys yra svarbus impulsas darbuotojams keisti požiūrį į savo darbą. Sekantis žingsnis - skleisti šią naujovę savo darbuotojams, juos supažindinti su kokybės reikalavimais, įtraukti darbuotojus į kokybės vadybos sistemos diegimą ir kartu spręsti iškilusias problemas. Būtent vienas iš visuotinės kokybės vadybos principų – visuotinas dalyvavimas, kuris būtinas visuose kokybės vadybos sistemos diegimo etapuose, nes nuo personalo suvokimo ir dalyvavimo kokybės vadybos sistemos diegimo procese priklauso jos įdiegimo ir gyvavimo sėkmė. Kokybės vadybos sistema sveikatos priežiūroje padeda užtikrinti saugias paslaugas, kadangi sveikatos priežiūros paslaugų rizikos elementų yra labai daug ir įvairių. Jų nustatymas, įvertinimas, numatymas ir prevencija sudaro gerus pagrindus kokybei atsirasti. Iš kitos pusės, personalo veiklos standartų, normų, ligų tyrimo ir gydymo algoritmo sukūrimas ir nuolatinė jų stebėsena (monitoringas) padeda kokybės sistemai funkcionuoti. Net ir esant idealiai sveikatos priežiūros paslaugų teikimo kokybės sistemai pasitaiko atvejų, kai pacientai būna nepatenkinti, o retsykiais patiria žalą.
Sveikatos priežiūros specialistai yra žmonės, kurie taip pat gali klysti. Medicinos aparatūra yra technika, kuri gali gesti. Darbo organizavimo principai ir organizacinė kultūra bei vertybinės nuostatos taip pat gali sudaryti palankias sąlygas klaidoms atsirasti. Nepageidaujamų įvykių problemos apimtis nežinoma nei šalies, nei tarptautiniu mastu. JAV 1984 m. buvo atlikti
pirmieji tyrimai dėl nepageidaujamų įvykių dažnumo, vėliau panašios studijos buvo atliktos Australijos, Naujosios Zelandijos, ir kai kuriose Europos šalių ligoninėse. 2005 m. plačiau apie nepageidaujamus įvykius pradėta diskutuoti ir Lietuvoje. 2006 m. pradžioje buvo surengta konferencija „Mediko įvaizdžio formavimas visuomenėje“, kurios metu buvo pripažinta, kad nepageidaujami įvykiai yra aktuali sveikatos priežiūros problema [17]. Klaidos ir nepageidaujami įvykiai neišvengiami net ir tobulose organizacijose, tačiau juos galima valdyti.
Sveikatos priežiūros organizacijose vis dažniau atsižvelgiama į rizikos valdymą, kuris padeda užtikrinti saugias sveikatos priežiūros paslaugas bei saugią darbo vietą personalui ir valdyti nepageidaujamus įvykius. Siekiant jų išvengti sveikatos priežiūros organizacijoje būtina formuoti sisteminį požiūrį į nepageidaujamų įvykių priežasčių ir pasekmių analizę, koregavimo ir prevencinius veiksmus, sukurti efektyvią nepageidaujamų įvykių valdymo sistemą, orientuotą į šių įvykių prevenciją, skatinti viešas diskusijas apie klaidas.
Tyrimo tikslas: įvertinti kokybės vadybos sistemos diegimo būklę Lietuvos bendrojo
pobūdžio ligoninėse.
Tyrimo uždaviniai:
1. ištirti ligoninių vadovų ir lokalaus medicininio audito grupės vadovų požiūrį į kokybės
vadybos sistemą;
2. nustatyti esmines problemas, kurios kyla diegiant kokybės vadybos sistemas; 3. nustatyti kokybės vadybos sistemos teikiamą naudą ligoninei;
4. ištirti respondentų požiūrį į nepageidaujamų įvykių valdymą. Tyrimo metodika:
Tyrimo objektas: visos Lietuvos bendrojo pobūdžio ligoninės.
Tyrimo metodai: Tyrimas buvo atliekamas dviem etapais: Lietuvos bendrojo pobūdžio ligoninių
vadovų telefoninė apklausa; atlikus naujausios Lietuvos ir užsienio mokslinės literatūros bei įstatymų analizę sudaryta anketa ir atlikta anoniminė apklausa ligoninių vadovų, kurie teigė, kad jų įstaigoje yra kokybės vadybos sistema, ir lokalaus medicininio audito grupės vadovų. Buvo išplatintos anketos į 49 ligonines. Anketiniai duomenys gauti iš 29 įstaigų.
Statistinės analizės metodai: Duomenų analizei buvo panaudota statistinio duomenų
analizės paketo SPSS 13,0 versija. Hipotezės apie dviejų požymių nepriklausomumą buvo tikrinamos naudojant chi (χ²) kvadrato kriterijų. Hipotezė apie dviejų nepriklausomų imčių vidurkių lygybę buvo tikrinama naudojant T testą. Ryšio stiprumas tarp ranginių kintamųjų buvo tiriamas naudojant Spirmeno koreliacijos koeficientą. Rodiklių skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05. Įvairiems vertinimams palyginti buvo skaičiuojami empiriniai vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai.
1.
KOKYBĖS VALDYMAS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGOSE
1.1. Sveikatos priežiūros kokybė
Vykstant sveikatos reformai, Europos šalyse sveikatos priežiūros paslaugų kokybei skiriama labai daug dėmesio. Ji tampa vienu iš reformos prioritetų. Tarptautinė kokybės akademija prognozuoja, kad iki 2010 metų gyvenimo kokybė ir kokybė kaip gyvenimo būdas bus ateities visuomenės pagrindas. Ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse skatinama kokybės vadybą plėtoti, vadovaujantis 1994 metais suformuota Europos kokybės politika. Daugelyje šalių (Danijoje, Belgijoje, Slovėnijoje, Lenkijoje), padedant Pasaulinei sveikatos organizacijai (PSO), buvo sukurtos ilgalaikės sveikatos priežiūros strategijos. Jos įgyvendinamos bei plėtojamos ir Lietuvoje.
Kokybės samprata ilgą laiką buvo tarsi savaime suprantama, bet kartu ir sunkiai nusakoma sąvoka. Literatūroje pateikiama įvairių kokybės apibrėžimų [38]:
Kokybė – esamų ir būsimų vartotojų poreikių patenkinimas (W.E.Deming). Kokybė – atitikimas reikalavimams (F.Crosby).
Kokybė – produkto ar paslaugos savybių ir charakteristikų visuma, įgalinanti patenkinti išreikštus ar numanomus poreikius (Tarptautinis kokybės vadybos standartas ISO 8402:1994).
Kokybė – turimųjų charakteristikų visuma atitikties reikalavimams laipsnis (Tarptautinis kokybės vadybos standartas 9000:2000).
Kokybės vadybos apibrėžimuose pastebimi du akcentai tai - vartotojų poreikių patenkinimas bei atitikimas reikalavimams, jie labiausiai ir atspindi kokybiškos paslaugos sąvoką. Tai puikiai pritaikoma ir sveikatos priežiūroje.
Pagal 2004m. rugsėjo 14 dieną Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro patvirtintą sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo 2005 – 2010m. programą, sveikatos priežiūros kokybė apibrėžiama, kaip laipsnis, kuriuo sveikatos priežiūros paslaugos, atitinkančios šiuolaikines profesines žinias, asmeniui ir visuomenei padidina pageidaujamų sveikatos rezultatų tikimybę [31].
Sveikatos priežiūros kokybės objektas – tai sveikatos priežiūros įstaiga, jungianti savyje visų sveikatos priežiūros paslaugų gamybos procesą. Sveikatos priežiūros paslaugų paskirtis – tenkinti pacientų poreikius bei interesus sveikatai, kadangi sveikata - tai žmogaus (organizmo ir asmenybės) galėjimas patenkinti neiškreiptų biogeninių ir dvasinių poreikių sistemą ir visuomenės gebėjimas sudaryti tam galimybę (Janušonis V., 1988) [22]. Sveikatos priežiūros paslaugų kokybė yra sunkiai apibrėžiama ir pamatuojama, todėl galimi dideli kokybės svyravimai. Paslaugoms būdingas nuolatinis kokybės nestabilumas, reikia labai daug pastangų išlaikyti pastovią kokybę. Kiekviena sveikatos priežiūros paslauga turi būti individualizuota, nes ne tik pacientai (paslaugų gavėjai), bet ir medikai profesionalai (paslaugų teikėjai) yra unikalios nepakartojamos asmenybės [25]. Dėl šių ir kitų priežasčių pacientų poreikiai ir interesai sveikatos priežiūros paslaugoms, o
kartu ir sveikatai yra neapibrėžti ir beveik visada didesni nei sveikatos priežiūros įstaigos galimybės juos patenkinti, todėl autoriai apibrėžiantys sveikatos priežiūros kokybę, į sąvoką įveda ir sveikatos priežiūros įstaigos galimybes ir apribojimus disponuoti ištekliais.
Sveikatos priežiūros kokybė pagal Ovretveit‘ą apibūdinama kaip visapusiškas pacientų poreikių patenkinimas mažiausiais kaštais, laikantis vadovaujančių įstaigų nurodymų ir įstatymų.
Sveikatos priežiūros kokybė – tai siekis pagal galimybes pacientui suteikti optimalią naudą (Kozlitin V.,1987).
Kokybiška sveikatos priežiūra apibrėžiama ir kaip jos gebėjimas tenkinti paciento poreikius, todėl vienas svarbiausių sveikatos priežiūros teikiamų paslaugų kokybės rodiklių – paciento pasitenkinimas sveikatos priežiūros paslaugų kokybe. Paciento pasitenkinimo lygis įtakoja tolesnę paciento elgseną, ir netgi gydymo rezultatus [46].
Taigi maksimaliai pacientų poreikius ir interesus tenkinanti sveikatos priežiūra teikiama minimaliomis sąnaudomis, atsižvelgiant į disponuojamus ribotus išteklius, yra kokybiška. Tačiau kokybė nėra amžina – ji keičiasi kintant aplinkai, socialinėms – ekonominėms sąlygoms, žmonių poreikiams ir požiūriui į sveikatos priežiūrą. Dar neseniai sveikatos priežiūros kokybė buvo suprantama kaip teikiamos priežiūros turinys, dabar vis daugiau dėmesio skiriama sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir valdymo kontrolei [22, 57, 37].
Pastaraisiais metais sveikatos priežiūra vis labiau traukia ir visuomenės dėmesį: būdama geriau informuota sveikatos, medicinos technologijų ir farmacijos pasiekimų klausimais, visuomenė reikalauja aukštesnių sveikatos priežiūros standartų siekdama geresnės gyvenimo kokybės [46]. Todėl sveikatos priežiūros kokybė turi būti sveikatos apsaugos sistemos ir jos organizacijų pagrindinė ašis, apie kurią sukasi visa, kas yra organizacijoje ir sistemoje [22].
1.2. Kokybės vadyba sveikatos priežiūros įstaigose
Didėjantis dėmesys sveikatos priežiūros kokybei verčia naujai pažvelgti į dabartinę situaciją ir paanalizuoti kai kuriuos kokybės valdymo aspektus. Pagrindinis sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių organizacijų siekis - sveikos visuomenės formavimas, išsaugant žmonių sveikatą, darbingumą ir užtikrinant gyvenimo kokybę, sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai bando rasti racionalų pagrindą organizacijų veiklai gerinti ir daro tam tikrus pokyčius [39].
Siekiant patenkinti neribotus pacientų poreikius su ribotais sveikatos priežiūros resursai, įstaigos vadovai susidomėjo ir į įstaigų valdymą įtraukė kokybės vadybą, kuri apibrėžiama, kaip koordinuoti veiksmai, kreipiantys ir valdantys organizacijos veiklą, susijusią su kokybe. Veiklų, susijusių su kokybe, nukreipimas ir valdymas dažniausiai susideda iš kokybės politikos ir kokybės
tikslų nustatymo, kokybės planavimo, kokybės valdymo, kokybės užtikrinimo ir kokybės gerinimo (LST EN ISO 9000:2001).
Kokybės valdymas susijęs su visuotinės kokybės vadybos filosofijos koncepcija. Pripažįstama, kad visuotinės kokybės vadyba yra svarbiausias konkurencingumo veiksnys, orientuotas į vartotojų poreikių tenkinimą, nuolatinį tobulinimą, visuotinį dalyvavimą, o jos įgyvendinimas – neatsiejama įstaigos organizacijos dalis [39].
Visuotinė kokybės vadyba – koncepcija, kad kokybė gali būti valdoma ir kad tai yra procesas. Jei iššifruotume tuos žodžius atskirai, tai galima būtų apibrėžti šias sąvokas taip:
Visuotinė – kokybė apima kiekvieną ir visas veiklas, atliekamas įstaigoje. Kokybė – atitiktis reikalavimams (vartotojų poreikių tenkinimas).
Vadyba – kokybė gali ir privalo būti valdoma.
Taigi visuotinė kokybė – tai kokybės valdymo procesas, tai tarsi kelionė į tobulumą, kai kiekvienas organizacijos narys orientuotas į nepertraukiamą proceso tobulinimą, nukreiptą į vartotojo (paciento) pasitenkinimo tobulinimą [12].
Nuo seniausių laikų iki XX a. pradžios kokybės palaikymo srityje buvo kokybės tikrinimas (kontrolė). Vėlesnei kokybės vadybos evoliucijos pakopai buvo būdingi tokie bruožai, kaip statistinė procesų kontrolė, pažangus kokybės planavimas, sistemos auditai, trečiosios šalies auditai. Pati moderniausia kokybės vadybos pakopa apima šiuolaikinį kokybės vadybos supratimą, t.y. visuotinį darbuotojų dalyvavimą, grupinį darbą, visas procedūras, tiekėjus ir vartotojus bei nuolatinį kokybės tobulinimą (1 pav.).
1 pav. Kokybės vadybos evoliucija
Nuo seniausių laikų iki XXa. Pradžios (1924m.)
Nuo XXa. Pradžios (1924m.) iki 1980-ųjų
Nuo 1924-ųjų iki šiol
Produktai Produktai Produktai
Procesai Procesai Sistema ir žmonės Kokybės kontrolė Kokybės užtikrinimas Visuotinės kokybės vadyba
Visuotinės kokybės vadyba – tai vadybos filosofija ir metodai, kuriuos naudodama organizacija gali tobulėti, siekti ilgalaikės sėkmės, patenkindama vartotojų poreikius, gerinti produktų ir paslaugų kokybę, mažinti kaštus. Ji suprantama taip, jog kiekviena veikla turi būti tobulinama. Jei įstaiga sutvarkyta šiuolaikiniais metodais, tai visos darbo vietos yra svarbios. Vadinasi, visuotinė kokybė – viską apimanti kokybės vadyba [26].
Visuotinės kokybės vadybos principai:
- Organizacijos vizijos, misijos ir kokybės politikos viešas skelbimas ir besąlygiškas vykdymas;
- Orientavimasis į vartotoją – tai siekimas geriausiu būdu patenkinti esamus ir numanomus vartotojų poreikius;
- Pastovus tobulinimas- tai nuolatinis atliekamo darbo gerinimas, prisitaikant prie dinamiškos aplinkos bei didėjančių vartotojų poreikių;
- Nuolatinis kokybės gerinimas- PSO – sveikatos priežiūra, pateikiančią geriausius sveikatos rezultatus, maksimalią naudą, minimalią riziką pacientui, rodančią paslaugos teikėjui profesinį tobulumą, racionalų išteklių panaudojimą, aukštą pacientų pasitenkinimo paslaugomis ir gerovės lygį;
- Visuotinas dalyvavimas – į darbo gerinimo procesą turi būti įtraukiami visi darbuotojai (padalinių darbo gerinimo darbo grupės, procesų integravimo ir tobulinimo grupės, tikslinės grupės) [57]. Visuotinis įtraukimas suprantamas kaip darbuotojų teisės dalyvauti bet kokiame proceso etape. Visuotinis dalyvavimas keičia organizacijos kultūrą, nes darbuotojai komandiškai mąsto, bendrauja, turi galimybę dalyvauti priimant sprendimus [1].
Sveikatos priežiūros kokybės valdymas yra pokyčių valdymo procesas susiformavęs visuotinės kokybės pagrindu. Pagrindiniame – kokybės sistemos kūrimo ir diegimo – etape vyrauja pokyčių valdymas. Tolimesniame – kokybės gerinimo etape veikiant kokybės sistemai – visuotinės kokybės valdymas [22].
Kokybės sistema – tai tarpusavyje susijusių organizacijos struktūrų, procesų ir išteklių visuma, būtina kokybės vadybai [32]. Sveikatos priežiūros įstaigų struktūrą, kaip sisteminį vienetą sudaro žmonės, jų darbo įrankiai ir darbo sąlygos. Kokybiški sveikatos priežiūros procesai negalimi be tinkamos struktūros. Sveikatos įstaigose pagrindinis ir nuolat vykstantis procesas - ambulatorinių ir stacionarinių pacientų asmens sveikatos priežiūra. Kokybės vadybos sistemos tikslas – įvykdyti kokybei keliamus reikalavimus.
Kokybės vadybos sistemų pagal tarptautinius standartus kūrimas sveikatos priežiūros įstaigose turi neabejotinų privalumų – padeda siekti nustatytų tikslų ir įgyvendinti politiką, gerina organizacijos įvaizdį ir pacientų nuomonę, padeda mažinti kaštus, optimizuoti veiklą, valdo riziką,
bei tam tikrų trūkumų – darbuotojų pasipriešinimas, palaikymo išlaidos, tačiau, kaip rodo patirtis, šiuo metu sistemos privalumai veikia organizacijos naudai [37].
Kokybės vadybos sistema sveikatos priežiūros įstaigose veiksminga ir teikia naudą tik tuomet, kai ji yra realiai įdiegta visoje organizacijoje, apie ją žino kiekvienas organizacijos darbuotojas, atlikdamas savo pareigas vadovaujasi kokybės vadybos principais ir dalyvauja tolimesniame kokybės vadybos sistemos įgyvendinimo etape – nuolatiniame jos tobulinime. Kokybės vadybos sistemos diegimas yra sunki ir daug pastangų bei optimizmo reikalaujanti užduotis.
1.3.Kokybės vadybos sistemos diegimas
Kokybės vadybos sistemos diegimas yra kompleksiškas darbas, apimantis beveik visą organizaciją ir jos darbuotojus. Tai nereiškia, kad organizacijai teks atsisakyti įprastos darbo tvarkos ir sukurti visiškai naują. Priešingai, įdiegdami sistemą ir vėliau ją tobulindami, darbuotojai sutvarko ir susistemina savo darbą. Pagrindinis dalykas, kurį pajunta daugelis organizacijos darbuotojų – tai naujas požiūris į savo darbą, savo vietos supratimas galutinio produkto atžvilgiu, bendradarbiavimas su kolegomis, siekiant tobulinti kokybės vadybos sistemą ir teikiamas paslaugas.
Kokybės vadybos sistemos diegimą galima išskaidyti į septynis etapus:
1. Aukščiausios vadovybės sprendimas įdiegti kokybės vadybos sistemą – priėmusi sprendimą dėl kokybės vadybos sistemos diegimo, vadovybė skelbia apie proceso pradžią ir viešai įsipareigoja ją remti. Vadovybė turi būti įsitikinusi kokybės vadybos sistemos nauda organizacijai ir visapusiškai remti jos įgyvendinimą ir sertifikavimą, tuo parodydama paslaugų vartotojams ir organizacijos darbuotojams savo įsipareigojimus kokybės atžvilgiu.
2. Projekto valdymo ir darbo grupių sudarymas bei darbuotojų supažindinimas su kokybės
vadybos sistema. Bendram projekto įgyvendinimui, jo planavimui, darbų išteklių paskirstymui,
projekto eigos priežiūrai ir koordinavimui sudaroma projekto valdymo grupė, kuri apmokoma ir vėliau turimas žinias apie kokybės vadybos sistemą platina įstaigos personalo tarpe. Šiame etape svarbų vaidmenį atlieka įstaigos vadovas, kuris inicijuoja darbuotojus dalyvauti kokybės vadybos sistemos diegime.
3. Esamos sistemos tyrimas (trūkumų analizė). Šis etapas reikalingas tam, kad į diegiamą sistemą būtų galima integruoti kaip galima daugiau esamos sistemos elementų, nekurti jų iš naujo ir įvertinti, kurie esami sistemos elementai nereikalingi. Vienas iš pagrindinių šio etapo darbų – procesų aprašymas. Procesų aprašymas atskleidžia veiklas, kurios galbūt dubliuojasi; padeda nustatyti silpnąsias vietas, numato galimą riziką. Įsigilinus į proceso atlikimo metodiką galima
sukurti naujas procedūras, kurios palengvintų atliekamą veiklą bei padarytų ją paprastesnę ir suprantamesnę. Raštiškas procesų aprašymas padeda naujiems darbuotojams susipažinti su įstaigos veikla, taisyklėmis, jo darbe atliekamomis procedūromis.
4. Sistemos dokumentų rengimas. Kokybės sistema kartais apibūdinama, kaip sveikatos priežiūros paslaugų kokybės užtikrinimo būdas. Ji aprašoma specifiniuose reikalavimuose ir taisyklėse [52]. Kiekviena organizacija dokumentų sistemos struktūrą pasirenka atsižvelgdama į savo situaciją. Dokumentų rengimas turėtų būti paskiriamas darbuotojams, kurie tiesiogiai susiję su aprašomąja veiklos sritimi.
2 pav. Kokybės vadybos sistemos dokumentacijos hierarchija
Kokybės sistemos dokumentus sudaro ( 2 pav..): Vadovybės atsakomybė, kurią sudaro:
- Kokybės vadovas, kuriame turi būti nurodoma trumpos žinios apie įstaigą, įstaigos kokybės politika ir tikslai, įstaigos organizacinė struktūros schema, kokybės vadybai paruoštos dokumentuotos procedūros arba nuorodos į jas ir kokybės vadybos sistemos procesų tarpusavio sąveikos aprašymas. Kokybės vadove pateikiamos nuorodos taip pat į darbo instrukcijas, vidaus dokumentus, jame turi būti nurodyta, kad tirti pacientų poreikiai ir reikalavimai, kad pagal juos nustatyti reikalavimai įstaigai. Kokybės vadovas apibendrina visą sveikatos priežiūros įstaigoje veikiančią kokybės vadybos sistemą;
- Kokybės politika – tai įstaigos raštiškas pareiškimas, kuriame pabrėžiama, kad įstaiga įsipareigoja tenkinti savo klientų (pacientų ir kt.) poreikius bei lūkesčius, teikdama jiems
Vadovybės atsakomybė Procedūros Instrukcijos Kokybės dokumentų įrašai
kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas bei nuolat jas tobulindama, taip pat nurodoma kokiomis priemonėmis bus tenkinami pacientų poreikiai.
- Kokybės uždaviniai – turi būti konkretūs, matuojami, parašyti raštu visai įstaigai ir kiekvienam skyriui. Jie nustatomi vadovaujantis parengtomis procedūromis.
specifiniai metodai ir ištekliai, reikalingi procedūroms vykdyti, yra aprašomi kokybės vadybos sistemos procedūrose ir darbo instrukcijose, kurios sudaro procedūrų vadovą, jos aiškiai apibrėžia, kokius metodus turi naudoti personalas savo darbe, kaip kokybė pasiekiama ir užtikrinama kiekvienoje įstaigos veiklos srityje. Kokybės vadybos sistemos procedūros – tai operatyviniai dokumentai, užtikrinantys, kad yra laikomasi standarto reikalavimų ir kad veikla vykdoma tokiu būdu, kuris laiduoja teikiamų paslaugų kokybę. Procedūras gali ruošti ir patys darbuotojai, aprašydami savo veiklą.
Darbo instrukcijos – skirtos konkretaus darbo ar užduoties, kuriuos atlieka vienas darbuotojas, aprašymui. Jose pateikiami nuoseklūs nurodymai, kurių reikia griežtai laikytis.
Kokybės dokumentų įrašai – lokalaus medicininio audito veiklos dokumentai, tai užrašyti faktiniai duomenys apie atliktus veiksmus, užtikrinant ir gerinant sveikatos priežiūros paslaugų kokybę, liudijantys apie kokybės sistemos veikimą. Lokalaus medicininio audito grupės vadovą skiria įstaigos vadovas, jis taip pat sudaro audito grupę. Lokalaus medicininio audito grupės vadovas atsakingas už kokybės vadybos sistemos įgyvendinimą, jos tinkamą funkcionavimą bei turi pateikti ataskaitas įstaigos vadovybei apie kokybės vadybos sistemos įgyvendinimus bei siūlymus ją gerinti [32, 44].
5. Sistemos įgyvendinimas. Šiame etape įdiegiami dokumentuose aprašyti procesai, t.y. įstaigoje pradedama dirbti pagal aprašytas procedūras. Šio etapo metu galima pastebėti nesklandumus tarp procedūrų, neaprašytus procesus. Dokumentai gali būti keičiami ir tobulinami, kol nekyla jokių nesklandumų. Ypatingai svarbu, kad šiame etape aktyviai dalyvautų įstaigos darbuotojai, teiktų savo pasiūlymus ir pastabas.
6. Vidaus auditas ir koregavimo veiksmai. Vidaus auditas – tai nešališkas įvertinimas, ar naudojama dokumentuose įforminta kokybės vadybos sistema yra rezultatyvi, užkertant kelią kokybės nesklandumams, ar ji atitinka standarto reikalavimus ir ar padeda siekti užsibrėžtų kokybės tikslų. Koregavimo veiksmų taikymas leistų nuo pat pradžių įsisavinti vieną iš stipriausių sistemos tobulinimo elementų ir pradėti pertvarkyti sistemą.
7. Vadovybinė analizė ir sistemos tobulinimas. Kai dokumentuose įforminta sistema jau veikia kelis (3-6) mėnesius, turėtų būti atliekamas visos sistemos vidaus auditas ir vadovybinė analizė. Per šį laiką paaiškėja, kaip veikia kokybės vadybos sistema, ar ji naudinga organizacijai ir ar ji iš tiesų padeda valdyti procesus ir užtikrinti kokybę.
Tik užbaigus visus šiuos etapus, organizacijos kokybės vadybos sistema bus įgyvendinta, tačiau reikia daug pastangų, ryžto ir kruopštaus darbo iš įstaigos vadovo ir viso personalo, siekiant jos efektyvumo bei naudos.
1.4.Vadovo vaidmuo kokybės vadyboje
Kokybės vadybos sistemos diegime ypatingą vaidmenį atlieka įstaigos vadovas, jo vadovavimo stilius. Jeigu trūksta aiškios strategijos (vizijos, misijos, tikslų), tuomet galima tikėtis painiavos ir nepastovumo. Individualiame įstaigos lygyje, svarbu, kad tikslai būtų aiškūs ir kad personalas galėtų juos pasiekti, komandiniame - akcentuojama bendradarbiavimo kultūra (prioritetas pacientui, orientavimasis į rezultatus, abipusis pasitikėjimas ir pagarba), organizaciniame - komanda turi turėti resursus ir įrangą, kuri reikalinga gerai praktikai. Taip pat svarbi palaikanti aplinka. Kultūra atskleidžia organizacijos elgesį. Tinkamos elgsenos pavyzdį pateikia Paul‘as (2005). Jis kelia klausimus, kurių atsakymai apibūdina kultūros būklę organizacijoje:
Santykiai: ar sąveika tarp įvairių sistemos dalių generuoja energiją ir kuria idėjas pokyčiams, ar organizacijai kenkia?
Sprendimų priėmimas: ar sprendimai dėl pokyčių priimami greitai ir su žmonėmis, kurie geriausiai nusimano nagrinėjamose problemose, ar pokyčiai pasimeta hierarchijoje ar pozicijų pasiskirstyme?
Sugebėjimai: ar asmenų ir grupės sugebėjimai nukreipti į bendrus tikslus ar tikslai siekiami ir naudojami svarbiausia dėl savų interesų?
Konfliktai: ar konfliktai ir nuomonių skirtumas suvokiamas, kaip galimybė atskleisti naujus darbo atlikimo būdus ar į juos žiūrima negatyviai ir žalingai?
Mokymasis: ar sistema natūraliai ir įdomiai atskleidžia, moko apie save ir apie tai, kaip dar geriau atlikti veiklą, ar naujas mąstymas pateikiamas, kaip potenciali rizika ir grėsmė status quo? [52].
Visuotinės kokybės vadybos koncepcija reikalauja, kad procese dalyvautų visi organizacijos elementai, t.y. galutinio produkto kokybė priklauso nuo kiekvieno, dalyvaujančio gamybos procese žmogaus, neatsižvelgiant į jo padėtį to proceso atžvilgiu.
Kad įtrauktume visus darbuotojus į visuotinės kokybės vadybos procesą, reikia pradėti nuo pačio įstaigos vadovo. Jis privalo sudominti, skatinti ir veikti visus darbuotojus taip, kad darbuotojai susidomėtų kokybės vadyba. Nuo jo pastangų ir norų žymia dalimi priklauso tai, ar visuotinės kokybės vadyba įdiegta ir sėkmingai pritaikoma įstaigoje ir ar ji bus priimtina kiekvienam darbuotojui [26].
Vadovo pavyzdys yra svarbus impulsas darbuotojams keisti požiūrį save ir į darbą, todėl vadovas turi analizuoti ir tobulinti savo elgesį, rūpintis kompetencijos ugdymu. Siekiant įgyvendinti visuotinės kokybės vadybą, kaip aukščiausią kokybės vadybos sistemą, vadovas turėtų tobulinti vadovavimą. Šiems tikslams pasiekti vadovas turi tapti lyderiu, kuris sukurtų darnų kolektyvą.
W.E. Demingo nuomone, lyderio darbas – pokyčiai organizacijoje. Tam darbui lyderiui būtinos žinios ir įtaiga. Jis turi būti asmenybė. Suprasdamas pokyčių svarbą ir būdamas praktiškas žmogus, lyderis turi planuoti pokyčius žingsnis po žingsnio, bet svarbiausia – jis turi įtikinti ir įtraukti žmones tai padaryti.
Taigi visuotinės kokybės vadybos sąlygomis vadovas turėtų suderinti tiek vadovo, tiek lyderio savybes.
Vadovas ne tik suteikia įgaliojimus darbuotojams veikti ir vadovauja jiems, bet vykdo ir savo pareigas – nustato kokybės politiką ir tikslus, juos įkomponuoja į bendrą organizacijos sistemą, kuria organizacijos strategiją, rūpinasi išteklių vadyba, darbuotojų ugdymu, infrastruktūra ir darbo aplinka, atlieka vertinamąją analizę. Ši analizė padeda priimti sprendimus ir atlikti veiksmus, geriau panaudoti galimybes siekti tikslų.
Kintančios išorinės sąlygos, rinkos ir vartotojų poreikiai koreguoja organizacijos veiklą, todėl vadovas turi įvertinti pokyčius ir kurti palankias vidaus sąlygas tikslams pasiekti [40].
Taigi kokybės vadybos kūrimo sėkmė ligoninėse taip pat didele dalimi priklauso nuo vadovo.
1.5. Kokybės vadybos sistemos Lietuvos ligoninėse
Sveikatos priežiūros įstaigose tarptautinės kokybės vadybos sampratos užuomazgos
atsirado įsigaliojus Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministerijos 1998 m. spalio 6 d. įsakymui Nr.571 „Dėl lokalaus medicininio audito nuostatų“ [39]. Remiantis šiuo įsakymu, asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų vadovai turi sukurti ir įdiegti kokybės sistemas ir vykdyti paslaugų kokybės kontrolę pagal patvirtintus lokalaus medicininio audito nuostatus [32]. Kaip praktikoje įvykdyti šio įsakymo reikalavimus, orientuojantis į procesus, kuriuos vykdo atskira sveikatos priežiūros įstaiga, parodyta rekomendacijose, kurios buvo sukurtos 2000 m. Danijos ir Lietuvos sveikatos apsaugos ministerijų vykdyto projekto metu [44]. Vykdydami šį įsakymą sveikatos priežiūros įstaigų vadovai jį interpretavo skirtingai. Dauguma jų neskyrė didesnio dėmesio kokybės valdymui, apsiribodamos formaliu dokumentų kūrimu. Todėl tai, kad kokybės vadybos sistemas iš esmės yra įsidiegusios visos sveikatos priežiūros įstaigos, neatskleidžia jų veiksmingumo [39]. Lokalaus medicininio audito sveikatos priežiūros įstaigose įgyvendinimas susiduria su daugeliu sunkumų: trūksta metodinės pagalbos, žinių kokybės vadybos klausimais,
kokybės standartų, o ypatingai sveikatos priežiūros vadybininkų ir specialistų motyvacijos dalyvauti sveikatos priežiūros gerinimo veikloje [31]. Sveikatos priežiūros įstaigose stokojama teigiamo požiūrio į kokybės vadybą, jos teikiamą naudą sveikatos priežiūros įstaigai ir pacientams, supratimo apie ją bei darbuotojų motyvacijos ją kurti, kadangi jie nesuvokia kam to reikia. Siekiant spręsti šias problemas, 2004 m. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. V-642 buvo patvirtinta Sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo 2005-2010 m. programa, kurioje ypatingas dėmesys skiriamas svarbiausiems ir aktualiausiems šiuo metu Lietuvai sveikatos priežiūros kokybės aspektams: sveikatos priežiūros saugumui, prieinamumui, tęstinumui ir tinkamumui. Programoje nurodomos šios esminės probleminės sritys:
- Sveikatos priežiūra nepakankamai orientuota į pacientų ir visuomenės poreikius; - Nepakankamai užtikrinamas sveikatos priežiūros prieinamumas, koordinavimas,
tęstinumas ir sauga; nėra sisteminio požiūrio į SP nepageidaujamų įvykių registravimą ir prevenciją;
- Nepakankama SP kokybės vadyba.
Problemoms spręsti programoje numatytos priemonės - skatinti paciento ir jo artimųjų dalyvavimą sveikatos priežiūros procese, gerinti pacientams teikiamų paslaugų saugą ir kokybę (sukurti ir įdiegti šalies mastu vieningą privalomų ir savanoriškai registruojamų įvykių registravimo, stebėsenos ir prevencijos sistemą); ugdyti sveikatos priežiūros žmogiškųjų išteklių administracinius sugebėjimus kokybės vadybos srityje (parengti ir patvirtinti nuolatinio profesinio tobulinimosi sveikatos priežiūros kokybės vadybos programą sveikatos priežiūros įstaigų administratoriams ir vadybininkams) [31]. Visos priemonės yra svarbios paslaugų kokybės gerinimui sveikatos priežiūros įstaigose, tačiau paskutinioji – personalo ugdymas kokybės vadybos srityje, yra svarbiausia, kadangi nuo to priklauso tolimesnė šios programos eiga.
Konkurencija bei noras suteikti kokybiškesnes paslaugas ir užtikrinti jų saugumą pacientams sveikatos priežiūros įstaigų vadovus sudomino ISO 9001:2000 standarto modelio pritaikymas sveikatos priežiūrai. Kokybės vadybos sistema, sukurta pagal šį modelį, yra panaši kaip ir visuotinė kokybės vadyba, kurios pagrindiniai principai yra – orientacija į darbuotojus – tiek vadovus, tiek vykdytojus, visuotinis ir nuolatinis jų dalyvavimas gerinant kokybę.Visuotinės kokybės vadybos sistemų tarptautinį patyrimą apibendrino Tarptautinės standartizacijos organizacija (ISO). Ji sukūrė tarptautinius visuotinės kokybės vadybos sistemų standartus ISO 9001, 9002, 9003. Visi ISO 9000 serijos standartai, reglamentuojantys kokybės vadybą ir kokybės užtikrintumą yra įdiegti daugelyje gamybos bei paslaugų įmonių. Tai viena iš sėkmingiausių standartų istorijoje. ISO nedaro tiesioginės įtakos sertifikacijos įstaigų veiklai, bet jos sukurtos rekomendacijos yra plačiai paplitę ir padeda užtikrinti suinteresuotų įstaigų veiklos kokybę. Šiuose standartuose yra pateikiami tarptautiniu susitarimu pagrįstos pažangios vadybos praktikos principai. Jų tikslas - rekomenduoti
organizacijai, kaip turi būti sukurta rezultatyvi ir efektyvi kokybės vadybos sistema, kad būtų patikrinta standarto atitiktis. Kai įstaiga turi pagal ISO 9000 sertifikuotą vadybos sistemą, tai reiškia, kad nepriklausomas auditorius, patikrino, ar procesai, darantys įtakos kokybei, atitinka reikiamų standartų reikalavimus, t.y. šie standartai yra glaudžiai susiję su paslaugos kūrimu, bet jie neapibūdina pačios paslaugos.
Taigi kokybės vadybos sistemos ir ISO 9000: 2001 standartai sveikatos priežiūros įstaigose diegiami tam, kad gerinti gydymo ir slaugos procesų kokybę, įgyti pacientų pasitikėjimą, valdyti blogos kokybės, galinčios atsirasti skirtinguose sveikatos priežiūros proceso etapuose, riziką, kuri kaip ir kitose paslaugų teikimo šakose yra dažna.
1.6.
N
epageidaujamų įvykių samprata medicinojePacientas į sveikatos priežiūros įstaigą kreipiasi norėdamas numalšinti skausmą, pagerinti savo sveikatą ir gyvenimo kokybę, tačiau tos pačios sveikatos priežiūros paslaugos taip pat gali ir pakenkti pacientui. Kadangi medicinoje, kaip ir kitose paslaugų teikimo sferose, nepageidaujamų įvykių neįmanoma išvengti dėl sudėtingų medicininių žinių, procesų painumo, sudėtingų situacijų, laiko stokos bei reikalavimų skubiai priimti gyvybiškai svarbius sprendimus. Naujausios technologijos, neseniai atrasti gydymo metodai, medikamentai, kurie sudaro modernią sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sistemą, duoda didelę naudą ligų gydyme, tačiau visa tai siejasi ir su nepageidaujamais įvykiais, kurie nutinka medicinoje [42, 60].
Nepageidaujamų įvykių apibrėžimų yra gana daug ir jų turinys panašus – pacientas gaudamas sveikatos priežiūros paslaugą patiria esamą ar potencialią žalą:
Nepageidaujamas įvykis – tai didelis ar mažas, klinikinis ar administracinis įvykis, apibrėžiamas, kaip nepageidautinas ir vengtinas ateityje, kuris įvyko praktikoje, tačiau neturėjo įvykti [13].
Nepageidaujamas įvykis – tai paciento pažeidimas dėl medicininės vadybos, kaip dėl to prailgėjo gydymosi ligoninėje laikas, atsirado negalia ar pablogėjo sveikata. Kartais nepageidaujami įvykiai nutinka dėl problemų, kurios susijusios su medicininėmis priemonėmis, praktika, procedūromis ar sistema [42].
Lietuvos sveikatos sistemos teisės aktuose vartojamas ir kitas terminas – neatitiktis, kuri apibrėžiama, kaip neatitikimas reikalavimams. 2004 m. rudenį patvirtinta sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo 2005 – 2010 m. programa, kurioje didelis dėmesys skiriamas klaidoms pasitaikančioms medicinoje. Šioje programoje „nepageidaujamas įvykis“ apibrėžiamas, kaip įvykis, įvykęs dėl veiklos, galėjusios sukelti ar sukėlusios nepageidaujamą išeitį (rezultatą) pacientui, daugiau dėl medicininės pagalbos teikimo organizavimo, negu dėl paties paciento ligos ar būklės
[31]. Neatitiktys labai glaudžiai siejasi su nepageidaujamais įvykiais, nes kartais jos vertinamos, kaip šių įvykių priežastys, o dažniau šie terminai laikomi sinonimais. Taip pat daug diskutuojama, ar medicininė klaida sveikatos priežiūroje sąlygoja nesėkmę, kuri toliau sukelia nepageidautiną įvykį, ar pati medicininė klaida (nesėkmė, aplaidumas, apsirikimas) yra nepageidautinas įvykis [24]. Pastaruoju metu žmogaus klaidos teorijos šalininkai siūlo vietoj termino „medicinos klaida“, kuri asocijuojasi su tradiciniu „kaltės ir gėdos“ požiūriu, vartoti terminą „klaida medicinoje“, nes klaida savaime retai turi ryšį su medicina [36]. Pasak V.Janušonio, medicininė klaida, nesėkmė, aplaidumas, apsirikimas yra konkretesnės nepageidautinų įvykių išraiškos. Nepageidautinas įvykis - tai labiau sisteminis reiškinys, susijęs su sveikatos priežiūros vadyba [6].
Nepageidaujami įvykiai kelia didelius sunkumus sveikatos priežiūros organizacijai, priverčia ieškoti būdų, kaip teisingai reaguoti į klaidas ir kaip spręsti jų padarinius. Taip pat sunku rasti išeitį, kaip suteikti paramą įtrauktiems žmonėms bei garantuoti, kad įvykis nepasikartotų [56]. Teikiamų paslaugų kokybė ir jų saugumas medicinoje turi daug didesnę reikšmę negu kitose industrijos šakose. Dėl vienintelės klaidos sveikatos priežiūros tiekėjams gresia teismai, didžiulės išlaidos ir vartotojų pasitikėjimo praradimas. Kiekviena sveikatos priežiūros įstaiga turi teikti pirmenybę paslaugų teikimui be klaidų ir už prieinamą kainą [21].
Nepageidaujami įvykiai neigiamai paveikia ne tik pacientus, bet ir personalą. Daugelis pacientų patiria skausmą, bejėgiškumą ir psichologinę traumą, o sveikatos priežiūros darbuotojas jaučia kaltę, gėdą ir depresiją po rimto nepageidaujamo įvykio. Jo poveikis pacientams, jų artimiesiems, personalui nėra pakankamai vertinamas ir daug daugiau dėmesio turi būti skiriama neigiamos įtakos sumažinimui visiems įvykio dalyviams [56].
Pacientas sveikatos priežiūros įstaigoje turėtų jaustis saugus, o saugumas yra dinamiška, bet ne statiška situacija. Socialiai ir techniškai sudėtingose srityse, tokiose kaip sveikatos priežiūra, daugybė faktorių gali įtakoti nepageidaujamų įvykių atsiradimą [4]. Žmogaus sprendimai ir veikla vaidina svarbų vaidmenį beveik visuose nepageidaujamuose įvykiuose. Pagal Vincent Ch., Taylor-Adams S., jie pasireiškia dviem būdais – aktyviomis arba/ir latentinėmis (užslėptomis) nesėkmėmis.
Aktyvios nesėkmės gali būti :
• Klaidinga veikla, tokia kaip blogai parinktas švirkštas;
• Neapdairumas, neatidumas, pvz.: duomenų užmiršimas, neteisingai perskaityti nurodymai; • Grubus pažeidimas, toks kaip nesilaikymas saugios praktikos, procedūrų ar standartų.
Grubūs pažeidimai dažniausiai siejami su personalo motyvavimo problemomis, tokiomis kaip žema moralė, nerodantys pavyzdžio vyresni personalo nariai, neadekvatus vadovavimas.
Latentinės (užslėptos) nesėkmės – medicinoje dažniausiai susijusios su vadovų ir skyrių vedėjų atsakomybe priimant sprendimus įstaigoje ar skyriuje. Jos sudaro sąlygas, kuriose nesaugu dirbti, tai:
• Didelis darbo krūvis;
• Neadekvačios žinios ir patirtis; • Netinkamas vadovavimas; • Stresinė aplinka;
• Nepriimtinas bendravimas; • Netinkama įranga ir pastatai; • Staigūs pasikeitimai organizacijoje.
Šie faktoriai, kurie įtakoja personalo darbą, taip pat daro stiprų poveikį nepageidaujamų įvykių atsiradimui bei neigiamai veikia pacientus [54]. Tačiau, kaip rodo tyrimai, nepageidaujami įvykiai dažniausiai atsitinka susisumavus daugeliui juos nulėmusių žmogiškųjų, technologinių, vadybinių, organizacinių ar kitokių priežasčių.
Žmogaus klaidų problemą galima nagrinėti dviem būdais: klaidos nulemtos “žmogiškojo faktoriaus“ (person approach) ir „sisteminių faktorių“ (system approach) nulemtos klaidos.
Medicinoje vis dar aktuali tradicija, pagal kurią dėl nepageidaujamo įvykio yra kaltinamas žmogus. Nesaugios veiklos priežastys siejamos su nuovargiu, užmarštimi, neatidumu, prasta motyvacija, nerūpestingumu, aplaidumu ir neatsargumu. Šių priežasčių pašalinimui organizacija taiko tokias priemones, kaip procedūrų standartizavimas, drausminimas, skundų grėsmė, perkvalifikavimas, kaltinimas ir gėdinimas. Prielaida – blogi dalykai atsitinka blogiems žmonėms arba, atvirkščiai, geri specialistai nedaro klaidų.
JAV medicinos instituto atlikti tyrimai rodo, kad didžioji dauguma medicinos klaidų įvyksta ne dėl medikų nerūpestingumo arba kvalifikacijos stokos, bet dėl organizacinių ar technologinių faktorių. Medikai dirba netobulose sistemose, kurios neužtikrina apsaugos ir neužkerta kelio klaidingam veiksmui ar žalingam veiksniui virsti nepageidaujamu rezultatu – saugos įvykiu.
Pagal sisteminį požiūrį, žmonės gali klysti ir klaidos yra tikėtinos ir pačiose geriausiose organizacijose. Įvykus nepageidaujamam įvykiui pagrindinis dėmesys nukreipiamas ne į žmogaus asmenines savybes, bet į darbo sąlygas, aplinką, organizacijos struktūras ir procesus, kurie sudarė sąlygas pasireikšti nepageidaujamam įvykiui. Nors ir negalint pakeisti asmeninių žmogaus savybių, galima pakeisti netobulas sąlygas, kuriose žmogus dirba. Tai pagrindinė saugumo idėja remiantis sisteminiu požiūriu. Visos rizikingos technologijos yra valdomos barjerų ir apsaugos priemonių, kai atsitinka nepageidaujamas įvykis, tuomet svarbiausia problema – ne kas kaltas dėl to įvykio, bet kaip ir kodėl nesuveikė apsaugos priemonės [43, 36].
Paskutinį dešimtmetį JAV, Kanados, Didžiosios Britanijos, Australijos, Danijos, Vokietijos spaudoje bei mokslinėje literatūroje pasirodė publikacijos apie medikų klaidas. 1999 metais ypatingo dėmesio sulaukė JAV Medicinos instituto pranešimas „Klysti - žmogiška“ („To Err is human“), jame aprašyta medicininių klaidų tyrimų studijos bei rekomendacijos, kaip išvengti
nepageidaujamų įvykių [19]. Šis pranešimas paskatino visuomenę ir sveikatos priežiūros darbuotojus rimčiau susidomėti medicininėmis klaidomis ir jų įtaka pacientų saugumui. Prieš tai sveikatos priežiūros organizacijos, politikai stokojo supratimo ir paskatinimo keisti kultūrą, sistemą, mokymą ir technologijas, kad įgyvendinti saugumą. Nuo 1999m. prasidėjo progresas, bet to dar nepakanka, pageidautina stipriau kontroliuoti darbuotojų mokymus, gerinti informacines technologijas [58].
Lietuvoje pagal esamus teisės aktus sveikatos priežiūros įstaigos privalo registruoti neatitiktis, tą veiklą atlieka lokalus medicininis auditas ir patys darbuotojai, kurie nepageidaujamus įvykius registruoja neatitikčių žurnaluose. Audito metu visų pirma įvertinama padalinio veikla pagal esmines kryptis ir fiksuojamos “stambiosios” neatitiktys – įsakymų nevykdymas, procedūrų nesilaikymas, esminiai nukrypimai nuo nuostatų ir pareigybinių instrukcijų ir panašiai. Vėliau tikrinama konkretesnė veikla ir fiksuojamos bei registruojamos neatitiktys. Jos analizuojamos ir nustatomas priežastinis ryšys ne tik su padalinio problemomis, bet ir su “stambiosiomis” neatitiktimis.
Neatitiktis analizuojant vertinami ir kokybės sistemos dokumentai, kurie pasikeitus situacijai gali būti pasenę, nepilnai paruošti. Todėl, jeigu personalo veiksmai ir neatitinka dokumentų nuorodų (neatitiktis), tačiau iš esmės yra teisingi, tai turėtų būti vertinama, kaip neatitiktis dėl dokumentų, o ne dėl personalo kaltės. Apie dokumentines neatitiktis nedelsiant pranešama sveikatos priežiūros įstaigos vadovui. Tokie dokumentai turi būti nedelsiant peržiūrimi ir koreguojami. Audito metu įvertinamos sveikatos priežiūros proceso metu taikyta medicinos technika ir technologijos – jų taikymo būtinumas, pagrįstumas, naudos-pavojaus pacientui santykis. Kiekvieno audito metu įvertinamas išteklių – materialinių–techninių, žmogiškųjų-informacinių naudojimas.
Po audito medžiagos analizės padalinyje suformuojami preliminarūs neatitikčių prevencijos ir koregavimo veiksmai. Tai neatitiktis sukėlusių priežasčių (koregavimo) bei galinčių sukelti neatitiktis ateityje (prevenciniai) veiksmai. Koregavimo ir prevenciniai veiksmai panaikindami vienas problemas, neturi sukelti naujų problemų [22, 32, 45].
Nagrinėjant nepageidaujamus įvykius medicinoje skatinamas platesnis įvykių priežasčių supratimas ir analizavimas, kurio metu mažiau dėmesio turi būti sutelkiama į suklydusį individą, o daugiau gilinamasi į organizacines aplinkybes, kurioms esant įvyko nepageidaujamas įvykis. Jiems tirti dažnai naudojamas Reason‘o modelis, kuriame akcentuojamas įvykių, kurių metu nutiko nepageidaujamas įvykis, sekos ištyrimas [54]. Reason‘as aprašo nepageidaujamų įvykių ištyrimo modelį, kuris padeda mokytis iš klaidų. Nepageidaujami įvykiai ištiriami ir parengiamos ataskaitos, kuriose pateikiamas nepageidaujamo įvykio aprašymas ir incidento analizė su rekomendacijomis, kaip išvengti pasikartojimo. Pateikiamos pastabos ir išryškinama personalo veikla, kuri padeda
sumažinti nepageidaujamų įvykių pasekmes. Pastabos pateikiamos kaip švietimo dalis, kuri padeda morališkai palaikyti personalą ir tuo pačiu skatina saugią praktiką. Detalios ataskaitos taip pat padeda gerinti personalo supratimą ir apriboti medicinines priemones bei faktorius, kurie gali įtakoti nepageidaujamus įvykius. Pastabos užtikrina palaikomąją aplinką, kurioje personalas jaučiasi laisvai diskutuodamas apie problemas, kurias jie patiria; tai įtraukiama į personalo požiūrio pokyčius [3].
Sveikatos priežiūros sistemoje dirba žmonės, kurie, kaip ir visi, kartais gali suklysti. Tik šios profesijos atstovų klaidos yra labai skausmingos, kadangi paliečia patį brangiausią žmogaus turtą – sveikatą, visuomenė nelinkusi to atleisti. Tad vis gi tenka pripažinti, kad rizika ir nepageidaujami įvykiai medicinoje, kaip ir kitose gamybos bei paslaugų teikimo sferose, yra neišvengiami, tačiau juos galima ir būtina valdyti.
Įvairios mokslinės studijos tyrinėjo nepageidaujamus įvykius (1 lentelė), kurie sveikatos priežiūroje yra pakankamai dažni ir sukelia didelius ekonominius, socialinius, psichologinius, moralinius nuostolius. 1991m. Harvardo universitete (JAV) atlikto medicinos praktikos tyrimo metu buvo išanalizuota 30 000 hospitalizacijos atvejų iš Niujorko valstijoje atsitiktinai parinktos 51 ligoninės : 3,7 proc. hospitalizacijos atvejų įvyko nepageidaujami įvykiai, iš kurių tik 27,6 proc. buvo dėl praktikos klaidų, o 58 proc. – dėl kitų su sveikatos priežiūra susijusių įvykių. Dauguma šių nepageidaujamų įvykių sukėlė iki 6 mėnesių trukusią negalią, 2,6 proc. – negrįžtamą negalią, o 1,36 proc. baigėsi mirtimi. Panašūs rezultatai gauti 1992m. JAV atlikto kito tyrimo metu, buvo nustatyti 2,9 proc. nepageidaujamų įvykių tarp visų hospitalizacijos atvejų. Apskaičiuota, kad Didžiojoje Britanijoje nepageidaujami įvykiai, sukeliantys žalą pacientams, įvyksta apie 10 proc. nuo visų hospitalizacijos atvejų, arba apie 850 000 nepageidaujamų įvykių per metus. Atlikti tyrimai rodo, kad Jungtinėse Amerikos valstijose nuo 44 000 iki 98 000 pacientų miršta kasmet ligoninėse nuo mirčių, kurių buvo galima išvengti [31, 42, 36]. Duomenys apie nepageidaujamų įvykių dažnį taip pat publikuojami Vokietijos, Danijos, Olandijos mokslinėje literatūroje [48].
Nepageidaujamus įvykius sveikatos priežiūros įstaigose dažniau patiria pagyvenę žmonės [8]; pacientams, kurie ilgiau gydosi sveikatos priežiūros įstaigoje, su kiekviena gulėjimo diena 6 proc. padidėja tikimybė patirti nepageidaujamą įvykį [5]. Europoje 2000 m. kas dešimtas ligoninėje gydęsis pacientas patyrė neigiamą poveikį nuo nepageidaujamų įvykių, susijusių su sveikatos priežiūra, kurių daugumos buvo galima išvengti [17, 36].
Studija Studijos metai Hospitalizacijų atvejų skaičius Nepageidaujamų įvykių skaičius Nepageidaujamų įvykių dažnis Jungtinės Amerikos valstijos (Niujorkas) (Harvardo medicinos praktikos studija) Jungtinės Amerikos Valstijos (Jutos-Kolorado studija (UTCOS) Jungtinės Amerikos Valstijos (UTCOS) Australija (Australijos sveikatos priežiūros kokybės studija (QAHCS) Didžioji Britanija Danija 1982 1992 1992 1995 1999-2000 1998 30 195 14 565 14 565 14 179 1 014 1 097 1 133 475 787 2 353 119 176 3,8 3,2 5,4 16,6 11,7 9,0
1 lentelė. Nepageidaujamų įvykių dažniai [42]
Sveikatos pakenkimo rizika potencialiai egzistuoja visame sveikatos priežiūros teikimo procese. Pasaulinė sveikatos organizacija išskiria tris dideles šių įvykių priežasčių grupes:
- Nenumatyti nukrypimai medicinos praktikoje (individuali organizmo reakcija; klastinga ligos eiga; sveikatos priežiūros personalo kompetencija);
- Nekokybiški produktai ir įranga (diagnostinės priemonės; vaistai; įranga); - Netinkama sistemos vadyba.
PSO vidinį sistemos funkcionavimą įvardina pagrindine nepageidaujamų įvykių priežastimi. Pvz., net trys ketvirtadaliai nepageidaujamų reiškinių dėl vaistų vartojimo JAV susiję su sistemos vadybos vidinėmis problemomis, o ne su netinkama produkto kokybe ar medicinos personalo veiksmais. Sisteminiai veiksniai, kurie provokuoja nepageidaujamus įvykius sveikatos priežiūroje:
- Neefektyvi struktūra; - Organizacijos kultūra; - Personalo motyvacija;
- Rizikos mažinimo strategijos nebuvimas.
Visi šie veiksniai neigiamai įtakoja sveikatos priežiūros kokybės kultūrą, kurioje viena iš svarbiausių komponentų - pacientų sauga [17].
Lietuvoje nėra tikslių duomenų apie medicininių klaidų dažnumą, registravimą, sukeltas pasekmes. Nors 1998m. išleistame sveikatos apsaugos ministro įsakyme nurodyta: „...audito grupė ...darbuotojus įpareigoja pagal įstaigoje nustatytus vertinimo kriterijus registruoti neatitiktis“, tačiau duomenų apie jas nėra [32].
Pagal viešosios įstaigos “Sveikatos politikos centras” užsakymą buvo atliktos dvi apklausos. Jomis buvo siekiama, išsiaiškinti gydytojų ir pacientų nuomonę apie sveikatos priežiūros rizikos faktorius, gydytojų profesinių klaidų tikėtinumą, žalos pacientų sveikatai atlyginimų mechanizmo veiklą. Tyrimas buvo atliktas 2004 m. spalio–lapkričio mėn., 2005 m. vasario mėnesį. Jo metu, buvo nustatyta, kad gydytojų nuomone, medikų riziką suklysti labiausiai didina modernios medicinos įrangos trūkumas ir didelis pacientų skaičius. Svarbiomis priežastimis įvardinti maži atlyginimai bei nepatvirtintos vienodos gydymo metodikos. Dėl patirtos žalos pacientai dažniausiai linkę laikyti atsakingais sveikatos priežiūros specialistus, betarpiškai teikiančius gydymo paslaugas. Nors iš tiesų 80 procentų atvejų tikroji žalos priežastis glūdi sistemoje arba dėl veiklos organizavimo tvarkos ar formos, bet ne dėl individo. Vertinant profesinių klaidų tikėtinumą konkrečioje sveikatos priežiūros sistemos grandyje, gydytojų nuomone, didžiausios klaidos tikimybė glūdi teikiant bendrosios praktikos gydytojų paslaugas taip pat teikiant ambulatorinę pagalbą felčeriniuose punktuose bei teikiant greitąją medicinos pagalbą [28].
Pastaruoju metu atlikti moksliniai tyrimai bei užsienio šalių patirtis rodo, kad daugumos nepageidaujamų įvykių galima išvengti, jeigu pripažįstama, kad klaidos gali įvykti ir iš jų mokomasi [31].
Medicinoje sunku išvengti rizikos, net ir geriausiose organizacijose pasitaiko klaidų. Norint sumažinti riziką, būtina identifikuoti nepageidaujamus įvykius, juos registruoti ir analizuoti, kad būtų galima nustatyti tikrąsias priežastis ir tokiu būdu vėliau jų išvengti. Siekiant šių tikslų medicinoje tampa aktuali nauja valdymo funkcija – rizikos valdymas, kuris padeda garantuoti saugias sveikatos priežiūros paslaugas.
1.7.Sveikatos priežiūros rizikos valdymas
Seniau medicina buvo paprasta, neefektyvi ir santykinai saugi. Dabar ji yra sudėtinga ir potencialiai pavojinga (C.Chantler, 1999). Ši frazė labai gerai nusako sveikatos priežiūros vystymosi tendencijas ir rizikos valdymas sveikatos priežiūros įstaigose tampa kasdieniu ir vis dažniau vartojamu žodžių junginiu [24].
Gydymo (mediko verslo) rizika – tai pavojus, kad koks nors įvykis ar veiksmas neigiamai paveiks galimybes sėkmingai įgyvendinti savo tikslus: išgelbėti, išsaugoti ir sustiprinti paciento sveikatą [28]. Didėjantis veiklos sudėtingumas yra neatskiriamai susijęs su netikrumu ir rizika, kuri
kelia problemų ir meta iššūkį ne tik mokslininkams ar profesionalams, ji kasdien verčia priimti sprendimus, kai reikia apsispręsti, neturint pakankamai informacijos [24].
Kiekvienas sveikatos priežiūros paslaugų teikimo punktas sudaro galimybę atsirasti nepageidaujamiems įvykiams: vaistų pašalinis poveikis arba jų kombinacija, nesaugi medicinos įranga, neteisingas produktų naudojimas, personalo trūkumas, sisteminės (latentinės) klaidos [42].
Rizikos valdymas – sveikatos priežiūros įstaigų vadybinė ir klinikinė veikla, skirta nustatyti, įvertinti ir sumažinti nepageidaujamų įvykių riziką pacientams, sveikatos priežiūros įstaigoje dirbančiam personalui ir šios įstaigos lankytojams bei nuostolių riziką pačiai įstaigai [31].
Sveikatos priežiūros rizikos valdymas – tai organizuotos pastangos nustatyti, įvertinti ir pagal galimybes sumažinti riziką pacientams, lankytojams, organizacijos personalui ir jos turtui (F.Kavaler, A.D.Spiegel, 2003). Sveikatos priežiūros įstaigos rizikos valdymo tikslas – tai jos žmogiškųjų, materialinių-techninių ir informacinių išteklių išsaugojimas ir didinimas, organizacijos strategijos ir faktinių rezultatų sinchronizavimas, nepageidautinų įvykių sumažinimas. Rizikos valdymas negali turėti tik vieno tikslo, kad būtų galima išvengti nuostolių, bet jis turi būti įgyvendinamas kartu su kokybės valdymo sistema, siekiančia panašių tikslų. Rizikos valdymas gali padėti išvengti nepageidaujamų įvykių ir užtikrinti pacientams kokybiškesnes paslaugas. Remiantis sveikatos priežiūros rizikos valdymo tikslais keliami ir šie uždaviniai:
• Identifikuoti rizikos šaltinius; • Išskirti didelės rizikos operacijas; • Išskirti didelės rizikos objektus;
• Numatyti leistiną rizikos laipsnį atskiroms organizacijos veiklos operacijų grupėms; • Sumažinti organizacijos veiklos riziką.
Konkrečios rizikos valdymo sritys sveikatos priežiūroje yra tokios (R.Llilley, P.Lambden, 1999):
• Sveikatos priežiūros dokumentavimas; • Sveikatos priežiūros tęstinumas; • Bloga komunikacija;
• Klaidos;
• Pacientų skundai; • Ištekliai ( jų trūkumas); • Medikų reputacija;
• Personalo gerovė ir moralė; • Bloga vadyba [24].
Kadangi sveikatos priežiūros sistemos kiekvienoje pasaulio šalyje yra gana skirtingos, todėl sunku vieną rizikos modelį iš vienos šalies perkelti į kitą šalį. Kiekviena valstybė ir netgi kiekviena sveikatos priežiūros organizacija rizikos valdymą turi kurti pagal savo sveikatos priežiūros procesų ypatumus, vyraujančias problemas, dažnai besikartojančias klaidas. Rizikos valdymo pagrindu gali būti šios funkcijos:
• Sukurti rizikos valdymo sistemas;
• Rinkti ir kaupti informaciją rizikai valdyti;
• Nustatyti rizikos įvertinimo, pamatavimo, sumažinimo metodikas; • Tvarkyti rizikos draudimą;
• Analizuoti rizikos ir valdymo išlaidas;
• Nustatyti rizikos valdymo politiką ir strategiją;
• Kurti rizikos valdymo programas struktūriniuose ir funkciniuose padaliniuose; • Organizuoti technologijų vertinimą;
• Kurti pranešimų apie nepageidaujamus įvykius sistemas; • Mokyti personalą.
Kai kurias iš šių funkcijų sveikatos priežiūros įstaigose šiuo metu atlieka lokalaus medicininio audito grupė.
Sveikatos priežiūra – tai ypač su rizika susijusi veikla. Praktiškai kiekvienas veiksmas sveikatos priežiūroje gali būti rizikingas, todėl ypatingai yra svarbus rizikos valdymas. Pati svarbiausia rizikos valdymo dalis bei neatitikčių prevencija – tai nepageidaujamų įvykių registracija. Informacijos apie klaidas ir nesėkmes sistema yra svarbi ir neatskiriama rizikos valdymo dalis ir prevencijos sąlyga bei sveikatos priežiūros įstaigos kokybės valdymo sistemos dalis. Ji ypatingai svarbi dėl to, kad sveikatos priežiūros sistemoje ir jos organizacijose cirkuliuoja didelės piniginės lėšos [24].
1.8. Nepageidaujamų įvykių prevencija
Pagrindiniai nepageidaujamų įvykių prevencijos šaltiniai yra šie: − Sisteminiai – organizaciniai „slenksčiai“;
− Pranešimų apie nepageidaujamus įvykius sistema; − Kokybės valdymo ir jos vertinimo sistema;
− Personalo mokymo sistema;
Sisteminiai – organizaciniai „slenksčiai“ – tai atitinkami teisiniai aktai ir procedūros, kurios sukuriamos organizacijoje ir sistemoje išsiaiškinus, kur dažniausiai įvyksta medicininės klaidos, kaip jos vyksta, kada jos vyksta ir kokios priemonės apsaugotų nuo klaidų ar jas sumažintų [24]. Sisteminius –organizacinius „slenksčius“ sukuria kokybės vadybos sistema, t.y. parengtos procedūros, metodikos, darbo instrukcijos. Visi šie dokumentai padeda išvengti klaidų, gerina darbų pasiskirstymą bei supaprastina sudėtingas situacijas.
Pranešimų registravimo strategijos yra gana skirtingos ir priklauso nuo požiūrio į nepageidaujamus įvykius organizacijoje ar visoje sveikatos sistemoje – jų definicijos, fiksavimo, pranešimų privalomumo, apimčių, ekspertizės apimties, vertinimo kriterijų, sprendimų dėl jų prevencijos, atsakomybės už klaidas.
Kuriant pranešimų registravimo sistemas, reikia atsižvelgti ir į kliūtis bei trikdžius. Tai visų pirma sisteminės kliūtys, kai nėra apibrėžta, kas tai yra nepageidaujamas įvykis, personalas nežino kur ir kaip registruoti nepageidaujamus įvykius, nėra pranešimų algoritmo. Didelė kliūtis, kai nėra galimybės pranešti anonimiškai. Neteisingas administracijos nepageidaujamų įvykių vertinimas, nuobaudos už klaidas taip pat yra didelis trukdis. Svarbios yra ir asmenines kliūtys – nepakankama motyvacija, atsakomybės baimė, prestižo ir gero vardo praradimo baimė [23].
Svarbu tai, kad personalas praneštų ne tik apie nesėkmes ir klaidas, kurios padarė moralinę žalą pacientui ar žalą jo sveikatai, bet ir apie įvykius, kai tokia žala nepadaryta, bet ji galėjo būti padaryta. Kad tokią informaciją gautų sveikatos priežiūros įstaigos vadovybė, labai svarbu personalui gerai žinoti informacijos apie įvykius teikimo sistemą (procedūrą). Norint, kad personalas praneštų apie neatitiktis būtina sudaryti palankią nepageidaujamų įvykių pranešimų kultūrą. Sveikatos priežiūros specialistas pranešdamas apie neatitiktį, jeigu ji nėra nusikaltimo, grubaus aplaidumo ar tęstinio pasikartojimo, neturėtų būti baudžiamas. Tokia sistema kaip tik padėtų mokintis iš klaidų ir ieškoti būdų kaip jų išvengti. Turi būti nebaudžianti ir kontroliuojanti klaidų ir nesėkmių fiksavimo ir analizės taktika, bet suprantama ir padedanti jų išvengti.
Laiku padarytas pranešimas apie įvykį leidžia identifikuoti riziką ir sustabdyti jos augimą bei perspėti apie galimas sunkias pasekmes. Be to laiku pateikta informacija leidžia nedelsiant išsiaiškinti problemas su pacientais ir perspėti galimus skundus bei teisinius ieškinius.
Informacijos ir žinių apie nepageidaujamus įvykius šaltiniai: • Nepageidaujamų įvykių registravimo sistema;
• Tarnybiniai pranešimai nustatyta tvarka; • Nustatytų formų pildymas;
• Autopsijų pranešimai;
• Pacientų pranešimai ir skundai;
