KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Vytenis Kalibatas
Lietuvos bendrojo pobūdžio stacionarinių asmens sveikatos
priežiūros įstaigų veiklos efektyvumo įvertinimas
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata (10B)
Disertacija rengta 2001-2005 metais Kauno medicinos universitete
Mokslinis vadovas
prof. habil.dr. Jadvyga Petrauskienė (Kauno medicinos universitetas,
biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata – 10 B)
Moksliniai konsultantai:
prof. dr. Eugenijus Bagdonas (Kauno technologijos universitetas,
socialiniai mokslai, ekonomika – 04S)
doc. habil.dr. Ilona Bučiūnienė (ISM Vadybos ir ekonomikos
universitetas, socialiniai mokslai, vadyba ir administravimas – 03S)
Turinys
1. Įvadas 6
1.1. Darbo tikslas ir uždaviniai 7
1.2. Darbo hipotezė 8
1.3. Darbo mokslinis naujumas 9
1.4. Praktinė darbo reikšmė 9
2. Literatūros apžvalga 9
2.1. Sveikatos sistema ir stacionarinė sveikatos priežiūra makroekonominės
aplinkos kontekste 9
2.2. Ligoninių finansavimo mechanizmai ir jų įtaka ligoninių veiklai 15 2.3. Ligoninių veikla ir pagrindiniai veiklos rodikliai 21 2.3.1. Ligoninės ir jų funkcijos 21 2.3.2. Ligoninių veiklos vertinimas ir jos efektyvumas 25 2.3.3. Ligoninių sąnaudos ir jų vertinimas 29 2.4. Stacionarinė sveikatos priežiūra Lietuvoje 34
3. Darbo metodologija 45
3.1. Tyrimo apimtis ir objektų charakteristika 45
3.2. Statistinė analizė 52
4. Tyrimų rezultatai 53
4.1. Bendrojo pobūdžio stacionarinių asmens sveikatos priežiūros
įstaigų pagrindinių veiklos rodiklių įvertinimas 53 4.2. Bendrojo pobūdžio stacionarinių asmens sveikatos priežiūros
įstaigų stacionarinio gydymo atvejų struktūros įvertinimas 55 4.3. Bendrojo pobūdžio stacionarinių asmens sveikatos priežiūros
įstaigų pajamų ir sąnaudų analizė 79 4.4. Bendrojo pobūdžio stacionarinių asmens sveikatos priežiūros
įstaigų vieno stacionarinio gydymo atvejo ir vieno lovadienio sąnaudų
prognozavimas pagal stacionarinio gydymo atvejų struktūrą 88
5. Rezultatų aptarimas 93
6. Išvados 112
7. Praktinės rekomendacijos 114
8. Literatūros sąrašas 116
Naudoti terminai ir sąvokos
Bendrosios sąnaudos (angl. - total costs) – visos piniginės išlaidos, susijusios su
prekių ar paslaugų realizavimu.
Efektyvumas (angl. – efficiency) – gamybos išteklių panaudojimo lygis, užtikrinantis
maksimalią produkcijos išeigą arba siekimas gauti kuo daugiau rezultatų, kuo geriau vartojant ribotus išteklius.
Finansinis rezultatas (angl.–financial result) – skirtumas tarp bendrųjų pajamų ir
bendrųjų sąnaudų per nustatytą laikotarpį.
Gamyba (angl. – production) – procesas, kuriame gamybos sąnaudos naudojamos
prekių ir paslaugų gamybai.
Masto ekonomija (angl. – economies of scale) – masinės gamybos efektas, kai
vidutinės gamybos sąnaudos mažėja, didėjant gamybos apimčiai.
Paslauga (angl. - service) – nemateriali ekonomikos veikla, tiesiogiai arba
netiesiogiai prisidedanti prie žmonių poreikio tenkinimo.
Paslaugos gamybos sąnaudos (angl.- production costs) – piniginės išlaidos, būtinos
visiems gamybos veiksniams apmokėti už paslaugos teikimą.
Sąnaudos (angl. – costs) – panaudoti ištekliai (išlaidos, išreikštos piniginiais
vienetais) tam tikrai prekei pagaminti ar paslaugai suteikti.
Stacionarinio gydymo atvejis (angl. – in-patient case) – vienas stacionarinio
gydymo epizodas stacionarinėje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje.
Stacionarinio gydymo atvejų struktūra (angl. - in-patient case-mix) – stacionarinio
gydymo atvejų pasiskirstymas pagal vieną ar kelias pagrindines charakteristikas (amžių, lytį, diagnozę, ir pan.).
Stacionarinė asmens sveikatos priežiūros įstaiga (ligoninė) – stacionari įstaiga su
organizuotu medicinos personalu, teikiančiu medicininę pagalbą pacientams.
Stacionarinė sveikatos priežiūra – diagnostinių, gydymo, reabilitacinių ir
prevencinių sveikatos priežiūros paslaugų teikimas stacionarinėje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje.
Technologinis efektyvumas (angl. – technical efficiency) – maksimalios gamybos
apimties pasiekimas su turimais ištekliais ir technologijomis.
Veikla (angl. – performance) – darbo procesas, apimantis turimus išteklius, žinias ir
Veiklos įvertinimas (angl. – performance evaluation) – vertinimo procesas,
apimantis finansinius ir nefinansinius rodiklius, pagal kuriuos yra vertinama organizacijos veikla.
Vidutinės vieno lovadienio sąnaudos (angl. – average cost per bed-day) – bendrųjų
sąnaudų ir bendro lovadienių skaičiaus santykis.
Vidutinės vieno stacionarinio gydymo atvejo sąnaudos (angl. – average cost per
case) - bendrųjų sąnaudų ir bendro stacionarinio gydymo atvejų skaičiaus santykis.
Santrumpos
ASPĮ – asmens sveikatos priežiūros įstaiga BVP – bendrasis vidaus produktas
DGG – diagnostiškai giminingos grupės lls – laisvės laipsnių skaičius
PI – pasikliautinieji intervalai
PSDF – Privalomojo sveikatos draudimo fondas PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija
SAM – Sveikatos apsaugos ministerija TLK – Teritorinė ligonių kasa
TLK-10 – Tarptautinė ligų klasifikacija, 10-a redakcija VGT – vidutinė gulėjimo trukmė
1. Įvadas
Pastaraisiais metais, ypač reformuojant stacionarinę sveikatos priežiūrą, vis didesnis dėmesys skiriamas ligoninių veiklos vertinimui daugelyje šalių, nes stacionarinei sveikatos priežiūrai skiriama 45-75% visų sveikatos priežiūrai skirtų lėšų (1). Vertinant ligoninės veiklos rodiklius, dažniausiai apsiribojama pagrindine jos funkcija - paslaugų teikimu (2-4). Tradiciškai sveikatos priežiūros organizacijų veikla yra vertinama pagal paslaugų apimtis (5), o gydytų pacientų skaičius yra labiausiai paplitęs stacionarinių sveikatos priežiūros įstaigų veiklos rodiklis. Nepaisant to, kad šiuolaikiniai sveikatos priežiūros organizacijų veiklos vertinimo modeliai apima daug įvairių aspektų ir dimensijų (tokių kaip paslaugų kokybė, pajėgumas gauti reikiamus išteklius, pajėgumas reaguoti į visuomenės poreikius, veiklos efektyvumas, veiksmingumas, produktyvumas, našumas, organizacijos kultūra ir pan.), sveikatos priežiūros įstaigų veiklos vertinimas pagal pacientų (paslaugų atvejų) skaičių išlieka kaip vienas pagrindinių rodiklių jau vien dėl to, kad daugumoje sveikatos sistemų apmokėjimas sveikatos priežiūros organizacijoms yra pagrįstas gydytų pacientų ar suteiktų paslaugų apimtimis (6,7). Tačiau analizuojant vien tik stacionarinėje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje (ASPĮ) gydytų pacientų (atvejų) skaičių per tam tikrą laiko periodą, daryti išvadas apie ligoninės veiklą ir ypač lyginti su kitomis ligoninėmis yra pakankamai sudėtinga ir net nevisiškai objektyvu. Todėl įvairiose šalyse atliekami ligoninių veiklos ir jos efektyvumo vertinimai, pagrįsti integruotais stacionarinio gydymo atvejų struktūros ir finansinės veiklos rodikliais.
1990 metais paskelbusi nepriklausomybę nuo Sovietų Sąjungos, Lietuva paveldėjo Semaško sveikatos priežiūros modelį ir bendro biudžeto sistemą. Pagal ją biudžetas ASPĮ, tarp jų ir ligoninėms, buvo skiriamas remiantis daugiausiai lovų ir darbuotojų skaičiumi kiekvienoje įstaigoje. Todėl nors ligoninės turėjo didelių pajėgumų, ištekliai buvo naudojami neracionaliai tiek organizacijos, tiek visos sistemos lygiu. Šį neracionalumą liudijo ilga gulėjimo trukmė ir nedidelis lovos užimtumas. Paskutiniame dvidešimto amžiaus dešimtmetyje vykdytų reformų pagrindą sudarė ligoninių skaičiaus ir jų paslaugų mažinimas (8). Nuo to laiko įgyvendintos kelios sveikatos sistemos reformos. 1996 metais Lietuvos sveikatos sistema palaipsniui perėjo nuo integruotojo prie sutartinio modelio, pagal kurį ligoninėms buvo mokama remiantis metine sutartimi su ligonių kasa. Mokėjimai buvo
grindžiami vienam gydymo atvejui tenkančiomis sąnaudomis, o atvejai – klasifikuojami į 50 diagnozių grupių pagal 17 tarptautinės ligų klasifikacijos (TLK-10) klasių (9). Šalia to, nuo 2002 metų įvedus apmokėjimą pagal paslaugų grupes, taip pat siekta efektyvesnės ir veiksmingesnės stacionarinių asmens sveikatos priežiūros įstaigų veiklos, pagal objektyvius kriterijus (TLK-10 diagnozę, ligos gydymo profilį, klinikines situacijas ir technologinius metodus, paslaugų teikėjų poveikį paslaugų vartojimui ir galimybę tiksliai apskaityti paslaugas) nustatant stacionarinių paslaugų mastą, reikalingą gyventojų sveikatos problemoms spręsti (10). Tačiau detalesni ligoninių veiklos vertinimai naudojantis mokslinių tyrimų metodologija Lietuvoje nebuvo atlikti ir publikuoti, kaip ir nebuvo atliktas ligoninių veiklos vertinimas ne tik pagal stacionare gydytų pacientų skaičių ar pagrindinius veiklos rodiklius (vidutinę pacientų gulėjimo trukmę, lovos užimtumą, lovų fondo panaudojimą ir lovos apyvartą), bet ir pagal stacionarinio gydymo atvejų struktūrą bei stacionarinio gydymo atvejo ir lovadienio sąnaudas įvairaus dydžio Lietuvos stacionarinėse bendrojo pobūdžio asmens sveikatos priežiūros įstaigose. Šiuo tyrimu siekiama įvertinti įvairaus dydžio bendrojo pobūdžio stacionarinių asmens sveikatos priežiūros įstaigų pagrindinius veiklos rodiklius, išanalizuoti įvairaus dydžio bendrojo pobūdžio stacionarinių asmens sveikatos priežiūros įstaigų stacionarinio gydymo atvejų struktūrą, nustatyti vidutines sąnaudas, tenkančias vienam stacionarinio gydymo atvejui ir vienam lovadieniui, bei ir prognozuoti vidutines vieno stacionarinio gydymo atvejo ir vieno lovadienio sąnaudas pagal stacionarinio gydymo atvejų struktūrą.
1.1. Darbo tikslas ir uždaviniai
Tikslas
Įvertinti įvairaus dydžio Lietuvos bendrojo pobūdžio stacionarinių asmens sveikatos priežiūros įstaigų veiklos rezultatus, remiantis stacionarinio gydymo atvejų struktūra ir stacionarinio gydymo sąnaudomis.
Uždaviniai
1. Įvertinti įvairaus dydžio bendrojo pobūdžio stacionarinių asmens sveikatos priežiūros įstaigų pagrindinius veiklos rodiklius.
2. Išanalizuoti įvairaus dydžio bendrojo pobūdžio stacionarinių asmens sveikatos priežiūros įstaigų stacionarinio gydymo atvejų struktūrą pagal pacientų lytį, amžių, galutinę diagnozę, chirurginių operacijų atlikimą ir pacientų išrašymą.
3. Atlikti įvairaus dydžio bendrojo pobūdžio stacionarinių asmens sveikatos priežiūros įstaigų pajamų ir sąnaudų analizę.
4. Prognozuoti įvairaus dydžio bendrojo pobūdžio stacionarinių asmens sveikatos priežiūros įstaigų vidutines vieno stacionarinio gydymo atvejo ir vieno lovadienio sąnaudas pagal stacionarinio gydymo atvejų struktūrą.
1.2. Darbo hipotezė
Stacionarinio gydymo atvejų struktūra ir vidutinės vieno stacionarinio gydymo atvejo ir vieno lovadienio sąnaudos bei bendrojo pobūdžio stacionarinių asmens sveikatos priežiūros įstaigų grupėse skiriasi priklausomai nuo įstaigų dydžio. Mažesnį stacionarinių lovų skaičių turinčių bendrojo pobūdžio stacionarinių asmens sveikatos priežiūros įstaigų veikla yra mažiau efektyvi.
1.3. Darbo mokslinis naujumas
Pastaruoju metu yra ypač populiarūs pacientų pasitenkinimo gaunamomis sveikatos priežiūros paslaugomis tyrimai, tačiau pačių sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų veikla Lietuvoje tiriama nepakankamai. Šis darbas apėmė du svarbius aspektus: pirmą kartą buvo įvertinta įvairaus dydžio Lietuvos stacionarinių bendrojo pobūdžio asmens sveikatos priežiūros įstaigų veikla ir jos efektyvumas; darbe pritaikytas veiklos efektyvumo vertinimo modelis, pagrįstas stacionarinių gydymo atvejų struktūros ir stacionarinio gydymo sąnaudų analize, o ne tik įprastine stacionarinės veiklos rodiklių analize.
1.4. Praktinė darbo reikšmė
Vykstant stacionarinės sveikatos priežiūros reformai Lietuvoje, ypatingai trūksta mokslu pagrįsto sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų veiklos efektyvumo vertinimo. Šio darbo rezultatai pagrindžia ne tik stacionarinių bendrojo pobūdžio asmens sveikatos priežiūros įstaigų tinklo reformos būtinumą, bet ir gali padėti plėtoti tolimesnes reformos kryptis bei strategiją. Darbe naudota stacionarinių bendrojo pobūdžio asmens sveikatos priežiūros įstaigų veiklos ir jos efektyvumo įvertinimo metodika gali būti pritaikyta praktikoje, atliekant kasmetinę ligoninių veiklos analizę. Šio mokslo tiriamojo darbo rezultatai pateikiami paskaitose ir seminaruose Kauno Medicinos Universiteto sveikatos priežiūros vadybos magistrantams ir sveikatos priežiūros vadybos specialistams profesinio tobulėjimo kursuose. Darbo duomenys skelbiami konferencijose bei recenzuojamuose Lietuvos žurnaluose.
2. Literatūros apžvalga
2.1. Sveikatos sistema ir stacionarinė sveikatos priežiūra makroekonominės aplinkos kontekste
Šiandien milijonų žmonių gyvybės priklauso nuo sveikatos sistemų veiklos. Sveikatos sistemoms tenka gyvybiškai svarbi ir nenutrūkstanti atsakomybė už žmonių sveikatą per visą jų gyvybės ciklą. Sveikatos sistemos apima visas organizacijas, institucijas ir išteklius, kurie skiriami žmonių sveikatai gerinti. Tačiau šiandieniniame kompleksiniame pasaulyje yra pakankamai sunku tiksliai apibrėžti, kas yra sveikatos sistema, kokios jos sudėtinės dalys, kur ji prasideda ir kur ji baigiasi. Be to, žmonių sveikatos gerinimas nėra vienintelis šiuolaikinių sveikatos sistemų tikslas. Visų šalių nacionalinės sveikatos sistemos stengiasi pasiekti tris pagrindinius tikslus:
- saugoti ir gerinti žmonių sveikatą;
- tinkamai reaguoti į populiacijos poreikius; - siekti teisingo finansinių išteklių paskirstymo.
Šių tikslų pasiekimas pagrinde priklauso nuo keturių funkcijų atlikimo: paslaugų teikimo, išteklių formavimo, finansavimo ir valdymo. Pagrindinė atsakomybė už
šalies sveikatos sistemą ir jos veiklą priklauso vyriausybei. Kiekvienai šaliai tai reiškia geriausios ir nešališkiausios sveikatos sistemos kūrimą, atsižvelgiant į prieinamus išteklius (9). Neabejotinai, sveikatos sistemai skiriami ištekliai tiesiogiai priklauso nuo šalies ekonomikos būklės ir jos tendencijų: kiek šalyje sukuriama bendrosios produkcijos, kokios yra bendrosios šalies pajamos, koks yra bendrasis vidaus produktas (BVP), kokie infliacijos tempai ir t.t. (8,11). Todėl vertinant sveikatos sistemą ir stacionarinę sveikatos priežiūrą, reikėtų atsižvelgti ir į makroekonominę aplinką bei jos įtakojamus sveikatos priežiūros veiklos ypatumus.
Daugelis šalių susiduria su dideliu spaudimu peržiūrėti ir restruktūrizuoti savo sveikatos sistemas. Vis didėjantys visuomenės lūkesčiai, gyventojų demografinės struktūros pokyčiai, naujų sveikatos technologijų atsiradimas ir su tuo susijusios išlaidos lėmė sveikatos priežiūros išlaidų kontrolės mechanizmų atsiradimą daugelyje šalių, todėl ne atsitiktinai didelis dėmesys yra kreipiamas stacionarinei sveikatos priežiūrai ir jos finansavimui. Dalinai tai sąlygoja vis didėjančios išlaidos ir suvokimas, kad skirti ištekliai ne visuomet tinkamai ir efektyviai naudojami. Dėl to daugelyje šalių atsirado poreikis reformuoti stacionarinę sveikatos priežiūrą ir ieškoti naujų, racionalesnių struktūrų ir efektyvesnių paslaugų teikimo būdų (1). Yra daugybė metodų, kaip galėtų būti reformuojama įprastinė stacionarinė sveikatos priežiūra, tačiau dauguma jų siekia keleto pagrindinių tikslų:
- didinti stacionarinių paslaugų teikėjų efektyvumą;
- pagerinti pacientų hospitalizavimo ir išrašymo tinkamumą, ir racionaliau naudoti išteklius;
- keisti stacionarinių sveikatos priežiūros įstaigų (ligoninių) struktūrą, siekiant efektyvesnių stacionarinių paslaugų teikimo (1).
Plačiai paplitusios sveikatos reformos prigimtis leidžia suprasti, kad reforma yra sukeliama dviejų pagrindinių krypčių, kurios įtakoja nacionalines sveikatos sistemos reformas. Pirma – tai didelis išorinis spaudimas, įtakojantis sąlygas, kuriose yra formuojama ir priimama su sveikatos sistema susijusi valstybės politika. Tokiu būdu reformos yra įtakojamos eilės politinių, ideologinių, socialinių, istorinių, kultūrinių ir ekonominių faktorių, kuriuos reikia įvertinti, norint suprasti reformos kontekstą. Antra – tai spaudimas, sukeltas žmonių sveikatos ir pačios sveikatos sistemos problemų. Jis apima specifinius žmonių populiacijos sveikatos aspektus, kartu su vis didėjančiais apribojimais išlaidoms sveikatos priežiūrai ir sveikatos sistemos organizaciniais bei struktūriniais ypatumais. Sveikatos sistemos yra
ypatingai įtakojamos esančių visuomenės normų ir vertybių, kurių aplinkoje jos funkcionuoja. Pagrindinis visuomenės normų ir vertybių rodiklis yra pačios sveikatos priežiūros suvokimas. Vienose šalyse į sveikatos priežiūrą yra žiūrima kaip į dominuojančią socialinę arba kolektyvinę gerovę, iš kurios visi piliečiai gauna naudą, kai individui yra suteikiamos reikiamos sveikatos priežiūros paslaugos. Kitose šalyse, įtakotose radikalaus į rinką nukreipto mąstymo, sveikatos priežiūra yra suprantama kaip prekė ar plačiai vartojamas produktas, kuris gali būti parduotas ir nupirktas atviroje rinkoje (1).
Bendra nacionalinės ekonomikos būklė taip pat yra svarbus faktorius sveikatos priežiūros reformai. Vakarų Europos šalyse, esant industrinės gamybos bei prekybos regionalizacijos ir globalizacijos sąlygoms, makroekonominė politika vis labiau atspindi sveikatos priežiūros konkurencingumo interesą nacionaliniame lygmenyje. Mastrichto kriterijai Europos sąjungos šalims turi labai didelę įtaką makroekonominei politikai (1). Abu šie veiksniai įtakoja politikų sprendimus žymiai sumažinti visuomenės lėšomis finansuojamų sektorių išlaidas, tame tarpe ir sveikatos priežiūros paslaugoms. Centrinės ir Rytų Europos šalys, išgyvenusios keletą ekonominio nuosmukio metų, dabar sparčiai vystosi augant BVP, tačiau vis dar sunkiai pasiekiančiam buvusį iki ekonomikos recesijos lygį. Šis pakankamai žemas BVP lygis atspindi iki šiol vykdomas skausmingas ekonomikos reformas ir padeda suprasti nedideles šių šalių galimybes finansuoti sveikatos sektorių.
Pastaraisiais metais daugelyje šalių yra pastebimas ypatingas susidomėjimas sveikatos sistema. Dalinai tai yra dėl padidėjusių išlaidų, kurių didžioji dalis yra finansuojama iš visuomenės lėšų, ir dėl padidėjusio spaudimo šalių vyriausybėms, kurios savo ruožtu vis labiau siekia kontroliuoti visuomenines išlaidas. Dar vienas svarbus aspektas yra supratimas, kad ištekliai, skirti sveikatos sistemai, ne visuomet yra tinkamai naudojami. Tokiu būdu, esant ribotoms galimybėms didinti išlaidas sveikatos priežiūrai, yra poreikis ieškoti būdų, kaip efektyviau naudoti esamus išteklius (1,8).
Šalyse, reformuojant sveikatos priežiūros sektorių, taikomos keturios pagrindinės sveikatos politikos strategijos (1):
1. Problemų, susijusių su išteklių nepakankamumu, sprendimas
Kadangi ištekliai, skiriami sveikatos priežiūrai tapo labiau riboti, ir padidėjo spaudimas kontroliuoti sveikatos priežiūros išlaidas, sprendimus priimantys atsakingi asmenys turėjo vystyti strategijas, kurios galėtų spręsti problemas, susijusias su išteklių nepakankamumu. Yra dvi pagrindinės galimybės: šalys gali padidinti išteklius, skiriamus sveikatos priežiūrai - perkeliant lėšas iš kitų visuomeninių sektorių arba padidinant socialinio draudimo įmokas. Tačiau nei viena iš šių galimybių praktikoje neatrodo priimtina, kadangi politikai nėra suinteresuoti didinti sveikatos sektoriaus finansavimą kitų valstybės finansuojamų sektorių (mokslo, švietimo, socialinės ar net krašto apsaugos sričių) sąskaita, ar paprasčiausiai didinti mokesčius gyventojams. Todėl reikėjo ieškoti alternatyvių sprendimų. Vienas iš jų: šalys gali kontroliuoti sveikatos priežiūros išlaidas, vystant strategijas, kurios gali įtakoti arba sveikatos priežiūros paklausą, arba jos pasiūlą. Išlaidų augimo sulaikymo strategijos, kurios veikia paklausos pusėje, apima:
- išlaidų pasidalinimo politiką (pacientai moka už dalį paslaugų);
- prioritetų nustatymą racionalizuojant sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą (aiškiai įvardinant paslaugas, kurios finansuojamos iš valstybės lėšų);
- pirminės sveikatos priežiūros ir ambulatorinių paslaugų teikėjų motyvacijos didinimą finansavimo mechanizmais (skatinant paslaugų teikimą ne stacionarinėje įstaigoje).
Išlaidų augimas taip pat gali būti kontroliuojamas įtakojant sveikatos priežiūros paslaugų pasiūlą. Šios strategijos apima (1):
- konkurencijos elementų tarp visuomeninių sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų įvedimą;
- maksimalių išlaidų ribų ar globalių biudžetų paslaugų teikėjams nustatymą; - lovų skaičiaus ligoninėse sumažinimą;
- išlaidų personalui kontroliavimą;
- efektyvesnių paslaugų teikimo rūšių įvedimą – plečiant pirminės sveikatos priežiūros ir specializuotos ambulatorinės priežiūros paslaugas vietoje brangesnės hospitalinės priežiūros, reguliuojant sveikatos technologijų (ypač brangių) naudojimą bei ribojant ir kontroliuojant išteklių, naudojamų gydytojų paskyrimais, naudojimą (1).
2. Bešališkas sveikatos sistemos finansavimas
Pastangos bešališkai subalansuoti sveikatos sistemos finansavimą, esant išteklių nepakankamumui, yra vienas svarbiausių sveikatos politikų uždavinių. Šalys pritaikė įvairias sveikatos sistemos finansavimo strategijas, kad būtų sprendžiamas šis uždavinys (1). Yra du pagrindiniai sveikatos sistemos modeliai – Beveridžo modelis (pagrindinis aspektas – universalus ar beveik universalus sveikatos priežiūros prieinamumas, pagrįstas finansavimu iš bendrų mokesčių) ir Bismarko modelis (pagrindinis apsektas – sveikatos priežiūra apdraustiems asmenims ir būtinoji pagalba visiems, pagrįstas privalomomis sveikatos draudimo įmokomis). Nepaisant to, kad kiekvienas šių finansavimo modelių turi išskirtinių bruožų, finansavimo mechanizmais siekiama ne tik užtikrinti bešališkumą, bet ir siekti racionalesnio apmokėjimo už paslaugas, ypač daugiausiai lėšų sunaudojančiame stacionariniame sektoriuje (1).
3. Veiksmingas išteklių paskirstymas
Daugelis šalių pradėjo reformuoti savo sveikatos sistemas, atsisakydamos integruotų sveikatos priežiūros paslaugų teikimo modelių, sukurdamos ir atskirdamos mokėtojus (dažniausiai – ligonių kasas) už sveikatos priežiūros paslaugas. Kadangi tokiu būdu susilpnėja tiesioginiai valdymo santykiai, trečiosios šalys – t.y. mokėtojai už sveikatos priežiūros paslaugas turi rasti būdus, kaip priversti sveikatos priežiūros paslaugų teikėjus vykdyti jiems pavestas užduotis sveikatos sistemoje (1). Siekiant veiksmingesnio išteklių paskirstymo, buvo pasirinktos strategijos, kurios įgalintų tiek mokėtojus už sveikatos priežiūros paslaugas, tiek politikos formuotojus pasiekti šiuos tikslus: užtikrinti išlaidų kontrolę sistemos lygmenyje ir didinti efektyvumą institucijos lygmenyje. Pagrindinės strategijos, leidžiančios veiksmingiau paskirstyti išteklius apima: kontraktų tarp sveikatos priežiūros paslaugos teikėjo ir mokėtojo už paslaugas sudarymą pagal nustatytus objektyvius kriterijus; išteklių perskirstymą bei apmokėjimo už suteiktas reikiamas sveikatos priežiūros paslaugas vystymą. Vystant apmokėjimo sistemas, politikos formuotojai turi išlaikyti balansą tarp visuomenės tikslų ir individualių sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų ir paslaugų vartotojų poreikių. Ideali apmokėjimo sistema siekia mikroekonominių efektyvumo, kokybės ir pacientų pasitenkinimo tikslų, išlaikant makroekonominių finansinio stabilumo ir
išlaidų augimo sulaikymo tikslų įgyvendinimą. Kadangi stacionarinei priežiūrai skiriama didžiausia dalis visai sveikatos sistemai skirtų lėšų, šiame kontekste pabrėžtini ligoninių finansavimo būdai ir jų įtaka ligoninių efektyvumui. Vis daugiau šalių neapsiriboja vien tik išlaidų kontrole, o papildomai įpareigoja ligonines didinti efektyvumą – ligoninės finansuojamos nustatyto globalaus biudžeto ribose, tačiau standartizuojamos jų pajamos pagal veiklą ir stacionarinio gydymo atvejų sudėtingumą (1).
4. Efektyvus sveikatos priežiūros paslaugų teikimas
Pastaruoju metu, vis didėjant susidomėjimui sveikatos sistemos ir jos organizacijų veikla, kyla abejonės dėl sveikatos priežiūros organizacijų veiklos efektyvumo. Šios srities problemos kyla dėl motyvacijos trūkumo efektyviai teikti sveikatos priežiūros paslaugas, informacijos trūkumo apie paslaugų teikimo sąnaudas bei nepakankamo ar netinkamo organizacijų valdymo (1). Pastaraisiais metais sveikatos politikai įvairiose šalyse skyrė vis daugiau dėmesio šioms organizacinėms problemoms spręsti. Pokyčiai buvo nukreipti siekiant didesnio organizacijų valdymo efektyvumo ir geresnių sveikatos rezultatų. Priemonės šiems tikslams pasiekti apėmė sveikatos programų kokybės gerinimą, ligoninių tinklo ir pačių ligoninių restruktūrizavimą, sveikatos priežiūros paslaugų formų pakeitimą, siekiant racionalesnio ir tinkamesnio sveikatos priežiūros paslaugų teikimo. Ir šiame sektoriuje viena iš labiausiai stebimų sričių yra atitinkamas ligoninių vaidmuo besivystančioje sveikatos sistemoje. Daugumoje išsivysčiusių šalių sparčiai lovų skaičius pradėjo mažėti nuo 1980-ųjų metų, kaip pasekmė trijų faktorių – sėkmingos išlaidų augimo sulaikymo politikos, sveikatos technologijų vystymosi ir padidėjusio pasitikėjimo pirmine sveikatos bei socialine priežiūra. Šiuo metu išlieka įsitikimas, kad iki šiol yra finansiškai efektyvesnių paslaugų teikimo alternatyvų nei stacionarinės sveikatos priežiūros paslaugos, todėl tikėtina, kad daugelyje šalių ir toliau bus mažinamos stacionarinių paslaugų apimtys (1).
Stacionarinė sveikatos priežiūra ir jos veikla neabejotinai priklauso nuo šalies sveikatos sistemos, politinių, socialinių ir ekonominių tikslų, bei makroekonominės aplinkos. Stacionarines sveikatos priežiūros paslaugas teikiančios įstaigos – ligoninės taip pat nėra atskiri objektai, kurių veikla priklauso tik nuo jų pačių. Galima teigti,
kad yra du pagrindiniai ligoninių aplinkos aspektai. Pirma - kaip ir kiekvienai įstaigai ar sistemai, ligoninėms skirtos lėšos yra ribotos ir visuomet poreikis finansavimui bus didesnis nei galimybės; ir antra – ligoninės visuomet bus lėšų taupymo objektas, jau vien dėl priežasties, kad stacionarinei sveikatos priežiūrai skiriama didžiausia dalis visos sveikatos sistemos lėšų. Todėl vertinant įstaigas, teikiančias stacionarines sveikatos priežiūros paslaugas, labai svarbu atsižvelgti į aplinką, kurioje ligoninės vykdo veiklą, ir suprasti aplinkos įtaką ligoninės veiklai.
2.2. Ligoninių finansavimo mechanizmai ir jų įtaka ligoninių veiklai
Pagrindinis visų sveikatos sistemų finnasavimo bruožas yra finansinis srautas, surenkamas iš šalies gyventojų, pereinantis per eilę institucijų ir patenkantis sveikatos priežiūros teikėjams. Kiekvienas finansinio srauto perkėlimas sukelia problemas, kylančias trijuose lygiuose: finansų surinkime, perkėlime šių finansų ligoninėms ir jų naudojime ligoninėse. Kiekviename iš šių lygių yra rizika, kad gali būti nekreipiamas reikiamas dėmesys į visuomenės tikslus, keliamus sveikatos priežiūros sistemai. Kai kurių autorių teigimu yra didelis procentas bereikalingų stacionarizavimo atvejų, todėl darytina prielaida, kad nemaža dalis ligoninės išteklių yra iššvaistomi (12). Autoriai pabrėžia, kad trys finansinių srautų aspektai yra ypatingai svarbūs, norint užtikrinti adekvačią kontrolę:
- priemonės, kontroliuojančios pacientų patekimą į ligonines;
- ligoninių finansavimo mechanizmai, ypatingai apmokant už „papildomas“ paslaugas;
- gydytojų veiklos kontrolė.
Visose sveikatos sistemose neišvengiamai vykdomas finansinių srautų perdavimas iš pirminio šaltinio (vyriausybės ar draudimo institucijos) sveikatos priežiūros paslaugų teikėjui. Pagrindinis sveikatos sistemų tikslas yra maksimaliai veiksmingai patenkinti populiacijos poreikius sveikatos priežiūrai. Įvairios šalys skirtingai sprendžia šiuos tikslus. Europos šalių prioritetai yra universalus sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas, tuo tarpu JAV sistema pasižymi didesniais sveikatos priežiūros paslaugų teikimo skirtumais populiacijai ir pasirinkimo galimybėmis. Tačiau yra daug bendrų visoms sistemoms bruožų (13).
Daugelis šalių sprendžia klausimus, kaip efektyviausiai teikti brangias stacionarinės sveikatos priežiūros paslaugas. Ne viena šalis nusprendė maksimaliai riboti pacientų, patenkančių į ligonines, srautus. Kai kurios šalys (Austrija, Danija, Vokietija, Jungtinė Karalystė, Olandija, JAV) pasirinko bendrosios praktikos gydytojus kaip „vartininkus“, neleidžiančius pakliūti tiesiai į ligoninę. Finansavimo principai suteikia įvairios motyvacijos paremti „vartininkus“, kad šie sumažintų siuntimus stacionarinei priežiūrai. Ypatingai JAV ir Jungtinėje Karalystėje kai kuriems bendrosios praktikos gydytojams yra skirti biudžetai, kurių pagrindu gydytojai labai riboja siuntimus į ligonines. Kitose Europos šalyse yra mažiau tiesioginės motyvacijos „vartininkams“ riboti siuntimus, vietoje to labiau pasitikint „tinkamos medicinos praktikos“ sąvoka (t.y. tikintis, kad bendrosios praktikos gydytojai suteiks paslaugas maksimaliai savo kompetencijos ribose), kuri tiesiogiai nėra susijusi su ekonominiais kriterijais (13).
Kitas svarbus ligoninių finansavimo aspektas – pacientų srautų ribojimas pačiose ligoninėse. Yra naudojama daugybė painių schemų atlyginant ligoninėms už jų darbo krūvį. Jos svyruoja nuo visiško „nejautrumo“ papildomam darbui (kaip Olandijoje ir Jungtinėje Karalystėje) iki pilno atsiskaitymo už visas suteiktas paslaugas. Šie skirtingi mechanizmai sudaro įvairius motyvus pacientų stacionarizavimui, tačiau ir vertintini jie nevienareikšmiškai – visai neapmokant už papildomai suteiktas paslaugas kyla grėsmė, kad nebus patenkinti visuomenės lūkesčiai; o pilnai atsiskaitant už suteiktas paslaugas beveik neabejojama, kad ligoninės tuo naudosis savo labui. Pastaraisiais metais šias problemas siekiama spręsti per ligoninių finansavimo sistemas (13).
Taip pat yra keliamas klausimas, kaip ligoninės galėtų pačios kontroliuoti gydytojų elgseną, kadangi būtent gydytojai sprendžia, stacionarizuoti ar ne pacientą. Yra daugybė mechanizmų, kaip veiksmingai kontroliuoti gydytojų darbą, ypatingai biudžetinės kontrolės mechanizmais. Buvo pastebėta, kad labai daug priklauso nuo ligoninės vidinių išlaidų paskirstymo mechanizmų ir pačios ligoninės sudarytos motyvacijos gydytojams nestacionarizuoti pacientų. Tačiau vėl gi pripažįstama, kad didžiausią įtaką stacionarizuojamų pacientų srautų dydžiui daro ligoninių finansavimo metodai (13).
Ligoninių finansavimo metodai Vakarų Europoje palaipsniui judėjo nuo retrospektyvinio (išlaidų) kompensavimo sistemų link globalių biudžetų ir, vis labiau, link apmokėjimo už atvejį elementų, pagrįstų diagnostiškai giminingomis grupėmis
(DGG). Globalaus biudžeto principų kombinacija su DGG ir atvejų struktūros sudėtingumo elementais yra naudojama Skandinavijos šalyse, Austrijoje, Belgijoje, Prancūzijoje, Vokietijoje, Italijoje, Airijoje, Portugalijoje ir Ispanijoje (13).
Tradiciškai, apmokėjimas už stacionarines paslaugas daugelyje Rytų Europos šalių buvo pagrįstas sąnaudomis, tokiomis kaip lovų skaičius ir gydytojų skaičius. Daugelis šių šalių atsisakė sąnaudomis (lovų ir specialistų skaičiumi) pagrįsto ligoninių finansavimo metodų. Buvo poreikis perorientuoti finansavimo sistemas, apmokant už paslaugas ar veiklą, įvertinamas produkcija ar net rezultatais. Tai dalinai sąlygota ankstyva 1980-ųjų metų daugelio Vakarų Europos ir Šiaurės Amerikos sveikatos draudimo sistemų patirtimi, kurios vystė ar panaudojo paslaugomis pagrįstą finansavimą. Per 1990-ųjų metų reformas, pritaikant naujas socialinio draudimo schemas, daugelis Rytų Europos šalių įvedė apmokėjimą už paslaugas. Tačiau šis apmokėjimo būdas skatino aktyvumą ir sudarė finansinį spaudimą paslaugas perkančioms organizacijoms. Pastangos atsisakyti šios ydingos motyvacijos bet kokiomis išgalėmis didinti paslaugų apimtis vedė prie globalių biudžetų vystymosi. Šis apmokėjimo modelis yra suprantamas kaip „sekanti“ generacija, ir vystomas daugelyje Rytų Europos šalių. Šiandien labiau patyrę sveikatos priežiūros paslaugų pirkėjai (t.y. vyriausybės ar sveikatos draudimo institucijos) stengiasi suderinti apmokėjimą su veikla, produkcija ir rezultatais, nors pastarasis metodas dar nėra pilnutinai naudojamas. Šalys taip pat sujungia veikla pagrįstus finansavimo mechanizmus su poreikio reguliavimo mechanizmais, tokiais kaip priemokos ar nuskaitymai (14).
Paslaugomis pagrįsti finansavimo metodai gali būti kategorizuojami pagal paslaugos vienetą, o apmokėjimą sveikatos priežiūros paslaugų pirkėjas paprastai atlieka retrospektyviniu pagrindu (tai yra, kai paslauga buvo suteikta). Taip vadinamas apmokėjimas už paslaugas suteikia galimybę apmokėti už paslaugos vienetą individualiems paslaugų teikėjams. Apmokėjimo už paslaugas sistema padeda plėtoti vidinį paslaugų teikėjo efektyvumą, tačiau yra nukreipta prieš socialinį efektyvumą vartotojo požiūriu. Palengvinimui paslaugų pirkėjai dažnai naudoja apmokėjimą už lovadienį kaip bazinį modelį. Šis metodas administracine prasme yra pakankamai veiksmingas, tačiau gali skatinti paslaugų kiekio padidėjimą (perteklinių paslaugų teikimą). Per pastariuosius porą dešimtmečių išsivystė naujos ir sudėtingesnės finansavimo sistemos, o įkainiai už paslaugas nustatyti prospektyviniu pagrindu. Sveikatos priežiūros paslaugų pirkėjai pritaikė fiksuotus įkainius už
apibrėžtas paslaugas, kurios apima klinikinius epizodus, tokius kaip ambulatorinė chirurgija ar dar dažniau – gydymo atvejis stacionare. Finansavimas pagal fiksuotą įkainį, jei administruojama korektiškai, kontroliuoja išlaidas ir padidina vidinį efektyvumą. Bendresnis metodas (derinant kartu su globaliu biudžetu) pašalina ekonominę motyvaciją ligoninėms teikti perteklines (nebūtinas) paslaugas. DGG metodas yra labiausiai žinomas šių mechanizmų pavyzdys. 1 lentelėje pateikiama stacionarinių paslaugų teikėjų finansavimo tipologija.
1 lentelė. Stacionarinių paslaugų teikėjų finansavimo tipologija
Pagrindas Finansavimo tipas
Laiku pagrįstas Fiksuotas biudžetas (pagrįstas dažniausiai istoriniu išteklių paskirstymu)
Mokestis už paslaugas Mokestis už lovadienį (dieną)
Mokestis už gydymo atvejį (epizodą) Paslaugomis pagrįstas
Biudžetas, pagrįstas atvejų struktūros sudėtingumu Populiacijos poreikiais pagrįstas Visaapimantis kontraktas
Šaltinis: Figueras J, Robinson R, Jakubowski E. Purchasing to improve health systems performance, 2005 (14).
Kiekvienas iš finansavimo tipų sudaro skirtingą motyvaciją paslaugų teikėjų elgesiui. 2 lentelėje apibendrinami stacionarinių paslaugų teikėjų finansavimo tipai ir paslaugų teikėjų elgesio motyvacija.
Nėra tokio ligoninių finansavimo tipo, kuris vienas sukurtų optimalią aplinką efektyviam stacionarinių paslaugų teikimui, todėl iki šiol stengiamasi kombinuoti keleto finansavimo tipų elementus, siekiant geriausio rezultato tiek paslaugų teikėjui, tiek ir visuomenei. Optimalios finansavimo sistemos turėtų skatinti paslaugų teikėjus atlikti aukštos kokybės ir veiksmingą gydymą, tuo pat metu siekiant racionalaus išteklių paskirstymo sveikatos sektoriuje (14), bei atlyginti paslaugų teikėjams už „geriau atliekamą darbą“.
2 lentelė. Finansavimo tipai ir paslaugų teikėjų elgesio motyvacija
Paslaugų teikėjų elgesio motyvacija Finansavimo tipas Prevencija Paslaugų teikimo
„produkcija“
Išlaidų augimo sulaikymas
Biudžetas pagal išlaidų eilutes +/- - +++
Apmokėjimas už paslaugas +/- +++ ---
Apmokėjimas už lovadienį +/- +++ ---
Apmokėjimas už atvejį (DGG ar panašus)
+/- ++ ++
Globalus biudžetas ++ -- +++
Šaltinis: Figueras J, Robinson R, Jakubowski E. Purchasing to improve health systems performance, 2005 (14).
Tačiau pripažįstama, kad šiuo metu dar nėra galimybių tinkamai vertinti kokybę ir nėra sistemos atlyginti už kokybę (15). Kitų autorių teigimu, asimetrinė informacija tarp pacientų ir paslaugų teikėjų bei pilnas sveikatos draudimas reiškia, kad bus neelastingas kainoms paslaugų poreikis, o kainos už stacionarines paslaugas ir ligoninių pajamos bus reguliuojamos. Reguliuojamoje sveikatos priežiūros sistemoje pagrindinis aspektas visada bus priversti paslaugų teikėjus mažinti išlaidas (16).
Svarbus veiksnys, įtakojantis paslaugų teikimą ir jų kiekį, yra sveikatos priežiūros paslaugų apmokėjimo sąlygos. Dėl sveikatos priežiūros paslaugų rinkos ypatumų, įprastai sveikatos priežiūroje susidaro paslaugų teikimo ir apmokėjimo už jas trikampis (1 paveikslas):
Sveikatos draudimo įstaiga Pinigai Pinigai
Sveikatos priežiūros Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas Paslaugos paslaugų vartotojas
Šaltinis: Øvretveit J. Purchasing for Health. 1995 (17)
Situacija, kai sveikatos priežiūros paslaugų vartotojas nėra tiesioginis sveikatos priežiūros paslaugų pirkėjas, o sveikatos priežiūros paslaugų teikėjui apmoka paslaugų negaunantis rinkos „dalyvis“ (sveikatos draudimo įstaiga), sudaro tam tikras sąlygas kiekvienam dalyviui siekti savo tikslų: sveikatos draudimo įstaiga (nesvarbu, privati ar visuomeninė) turi tikslą taupyti lėšas, sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas – užsitikrinti maksimalias pajamas, sveikatos priežiūros paslaugų vartotojas – gauti sveikatos priežiūros paslaugas priklausomai nuo jo individualių norų. Kai nėra tiesioginio apmokėjimo už suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas (kai nėra realaus paslaugos pirkimo), kiekvienas rinkos dalyvis gali įtakoti sveikatos priežiūros paslaugų kiekį. Yra skiriami du ribojantys ir du neribojantys paslaugų kiekio veiksniai: paslaugų kiekį paprastai riboja sveikatos draudimo įstaiga (per finansavimo mechanizmus) ir gali riboti paslaugų teikėjas (jei neturi motyvacijos teikti paslaugų, už kurias gali būti neapmokėta); tuo tarpu paslaugų kiekio niekada neriboja sveikatos priežiūros paslaugų gavėjas ir gali neriboti paslaugų teikėjas (jei turi motyvaciją teikti paslaugas, už kurias gali būti neapmokėta) (17). Tokiu būdu, net ir esant vienodiems stacionarinių paslaugų finansavimo mechanizmams ir vienodoms finansavimo sąlygoms, ligoninės, priklausomai nuo vidinės motyvacijos, pačios įvairiais metodais gali reguliuoti teikiamų paslaugų kiekį (18).
Apžvelgiant literatūrą, galima daryti išvadą, kad ligoninių veiklą ir jų rezultatus labiausiai įtakoja finansavimo sistema. Motyvacija ligoninei stacionarizuoti pacientą visuomet bus svarbesnė už kitus aspektus (efektyvumą, veiksmingumą, visuomenės poreikių tenkinimą ir pan.), jei ligoninė iš to gaus tiesioginės ekonominės naudos. Todėl, siekiant objektyviau vertinti ligoninių veiklą, būtina atsižvelgti į jų finansavimo mechanizmus ir įtaką veiklai. Jei finansavimo sistema sudaro sąlygas teikti abejotino poreikio stacionarines paslaugas – jokios šalies jokia ligoninė neatsisakys jų teikti, siekdama gauti išgyvenimui ir/ar vystymuisi reikiamą finansavimą. Todėl daugelyje sveikatos sistemų dėl finansinių motyvų (stacionarinės sveikatos priežiūros paslaugos yra daugiausiai išlaidų reikalaujančios paslaugos) bandoma reguliuoti sveikatos priežiūros paslaugų teikimą stacionarinėse asmens sveikatos priežiūros įstaigose. Yra taikomos įvairios priemonės: skatinant pirmines sveikatos priežiūros paslaugas ir specializuotas ambulatorines paslaugas specialistus teikti paslaugas maksimaliai pagal savo kompetenciją; ribojant apmokėjimą už stacionarinį gydymą priklausomai nuo ligonių skaičiaus, stacionarinio gydymo atvejų
sudėtingumo ar net mažinant stacionarinių paslaugų paklausą, įvedus dalinį apmokėjimą pacientams. Tačiau nėra sukurto idealaus modelio, užtikrinančio, kad stacionarines paslaugas teikiančios ligoninės turėtų motyvaciją gydyti tik tuos pacientus, kuriems kitomis paslaugų formomis padėti neįmanoma ir kuriems būtinos stacionarinės priežiūros paslaugos. Taip pat nėra jokio mechanizmo, skatinančio siekti didesnio efektyvumo pačioms ligoninėms. Tokiu būdu, išliekant egzistuojančiai sistemai – „jei yra ligoninė, ir ligoninėje yra lova, ligonis visuomet atsiras“ - ligoninių veikla ir jos efektyvumas didžiąja dalimi priklauso nuo stacionarinės sveikatos priežiūros organizacinės struktūros, jos valdymo ir finansavimo mechanizmų.
2.3. Ligoninių veikla ir pagrindiniai veiklos rodikliai
2.3.1. Ligoninės ir jų funkcijos
Kad išsiaiškinti ligoninės savybes ir jos veiklą, iš pradžių reikia aptarti jos apibrėžimus. Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) apibrėžia ligoninę kaip „stacionarią įstaigą, teikiančią stacionarinę medicininės ir slaugos pagalbą visą parą, turinčią diagnozavimo, gydymo ir reabilitacijos priemonių, skirtų sergantiesiems ir sužeistiesiems, paprastai reikalingiems medicininio ir chirurginio gydymo, kurioje dirba bent vienas gydytojas bei kuri gali teikti ir ambulatorines paslaugas“ (2). Ligoninė taip pat apibūdinama kaip „įstaiga su organizuotu medicinos personalu, teikiančiu medicininę pagalbą pacientams“(3), arba kaip „organizuota konkretaus sveikatos priežiūros paslaugų asortimento teikimo veikla, paprastai atliekama viename arba keliuose pastatuose ir susijusi su specializuotu gydymu (diagnozavimu ir gydymu) bei priežiūra (o ne pirmine priežiūra), pasitelkiant sveikatos priežiūros specialistus, technologijas ir priemones siekiant patenkinti pacientų poreikius“ (4).
Visi šie apibrėžimai liudija daugiafunkcines ligoninės savybes ir daugiamačius jos veiklos rezultatus (19):
1. Pacientų priežiūra:
1.1. Stacionarinė, ambulatorinė ir dienos priežiūra; 1.2. Greitoji ir planinė pagalba;
1.3. Reabilitacija.
2.1. Siuntimų šaltinis;
2.2. Profesionalus vadovavimas; 2.3. Paslaugų centrų veiklos pagrindas; 2.4. Pirminės priežiūros valdymas. 3. Užimtumas:
3.1. Ligoninėje: sveikatos priežiūros specialistai, kiti sveikatos priežiūros darbuotojai;
3.2. Už ligoninės ribų: tiekėjai, transporto paslaugos. 4. Visuomeninis aspektas:
4.1. Valstybės įtvirtintas teisėtumas; 4.2. Politinis simbolis;
4.3. Socialinės pagalbos teikėja; 4.4. Medicinos įtakos pagrindas; 4.5. Pilietinis pasididžiavimas.
Ligoninės yra svarbus sveikatos sistemos komponentas dėl keletos priežasčių. Pirma, joms išleidžiama didelė dalis sveikatos priežiūrai skirto biudžeto. Antra, jų pozicija sveikatos sistemos viršūnėje reiškia, kad jų vykdoma politika, kuri apsprendžia specializuotos pagalbos prieinamumą, turi pačią didžiausią įtaką visai sveikatos sistemai. Trečia – specialistai, dirbantys ligoninėse, yra lyderiai profesinėje srityje. Galų gale, sveikatos technologijų ir farmacijos vystymasis, kaip ir didėjantis dėmesys įrodymais pagrįstai sveikatos priežiūrai, reiškia, kad paslaugos, kurias teikia ligoninės, potencialiai gali žymiai prisidėti prie populiacijos sveikatos. Jei ligoninių veikla neefektyviai organizuojama, jų potencialiai pozityvi įtaka sveikatai gali sumažėti ar net būti negatyvi (19).
Ligoninės atliko daug vaidmenų ir funkcijų per amžius: kaip prieglaudos neturtingiesiems, organizuojamos prie vienuolynų viduramžiais; kaip paskutinis prieglobstis mirštantiems aštuonioliktame amžiuje ir kaip šviečiantys modernios sveikatos sistemos simboliai dvidešimtame amžiuje. Nagrinėjant kryptis, kuriomis vystysis ligoninės ateityje, reikia suprasti, kodėl šiandien ligoninės yra tokios, kokios yra (19). Šiandieninės ligoninės atspindi praeities palikimo ir ateities poreikių kombinaciją. 3 lentelėje pateikiama ligoninių evoliucija.
3 lentelė. Ligoninių evoliucija
Ligoninių vaidmuo Laikotarpis Ypatumai
Sveikatos priežiūra VII amžius Bizantijos Imperijos, Graikų ir Arabų ligų teorijos
Slauga, dvasinė priežiūra
X – XVII amžiai Ligoninės prie religinių bendruomenių
Infekuotų pacientų izoliavimas
XI amžius Slauga sergančiųjų infekcinėmis ligomis, tokių kaip raupsai ar kt.
Sveikatos priežiūra neturtingiems žmonėms
XVII amžius Filantropinės ir valstybinės institucijos
Medicininė priežiūra
XIX amžiaus pabaiga
Medicininė priežiūra ir chirurgija; didelis mirštamumas
Chirurginiai centrai XX amžiaus pradžia Ligoninių technologinė transformacija; prieinamumas vidurinės klasės pacientams; ambulatorinių skyrių plėtra Į ligonines
orientuotos
sveikatos sistemos
1950-ieji metai Didelės ligoninės; technologijų “šventovės”
Rajono bendrojo pobūdžio ligoninės
1970-ieji metai Rajono bendrojo pobūdžio ligoninių pradžia; vietinės, antrinio ir tretinio lygio ligoninės
Skubios pagalbos ligoninės
1990-ieji metai Aktyvi trumpalaikio gydymo priežiūra
Dienos paslaugų centrai
1990-ieji metai Vienos dienos paslaugų atsiradimas; minimaliai invazyvios chirurgijos išsiplėtimas
Šaltinis: McKee M, Healy J. Hospitals in a changing Europe, 2002 (19).
Ligoninės pastaraisiais metais ypatingai keičiasi. Nuo ankstyvųjų 1980-ųjų metų daugelis šalių sumažino ligoninių pajėgumą ir perkėlė dalį ligoninėse teikiamos priežiūros į alternatyvias institucijas. Ligoninės kuo toliau, tuo daugiau koncentruojasi į neatidėliotiną (trumpalaikę) sveikatos priežiūrą, hospitalizuodamos tik tuos
pacientus, kurių sveikatos būklė reikalauja santykinai intensyvios medicininės ar slaugos priežiūros ar sudėtingų diagnostinių ar gydymo metodų. Ligoninės pačios turi prisitaikyti prie šių naujų sąlygų. Tačiau struktūrinis nelankstumas ir kitoks ilgalaikis ligoninių statusas yra priešingas greitai besikeičiančiai ligoninių aplinkai. Ligoninės labai priešinasi pokyčiams, tiek savo struktūra, tiek kultūra. Literatūroje aprašyta, kad „ligoninės yra nepajudinamos struktūros, kurių funkcijos buvo nustatytos gerokai anksčiau; o jų formos dažnai atspindi praėjusių laikų sveikatos priežiūros praktiką ir pacientų populiaciją“ (19). Bene geriausiai tokią ligoninių elgseną gali paaiškinti sistemų teorija. Pagrįsta biologijos analogija, bendroji sistemų teorija sako, kad ligoninės taip pat turi prisitaikyti prie kintančių aplinkybių. Ligoninės dirba atviroje sistemoje, kurios pagrindinė savybė yra ta, kad ji turi sąveikauti su savo aplinka, kad užsitikrintų išteklius, būtinus išgyvenimui, prisitaikymui ir augimui. Tai reiškia, kad ligoninė turi skaitytis su savo aplinka ir suprasti, kad pati aplinka yra svarbus objektas, kurio negalima ignoruoti. Būdai, kuriais ligoninė „atsako“ į kintančią sveikatos politiką ir motyvus dirbti, priklauso nuo jos vaidmens ir funkcijų, taip pat kaip ir nuo tikėjimo ir patirties tų, kurie sąveikauja su ligonine. Dėl šios priežasties, yra būtinos žinios apie ligoninių istoriją ir jų vystymosi eigą. Ligoninės yra pastoviai veikiamos daugybės išorinių poveikių (aplinkos), ir šie poveikiai visų yra vadinami spaudimu pokyčiams. Pokyčiai apima populiacijos, kuriai teikiamos paslaugos, pokyčius, ligų formų pokyčius ir visuomenės lūkesčių pokyčius, kurie visi turi įtaką ligoninių paslaugoms. Kitas aspektas yra tas, kad bet kuri sistema egzistuoja kitų sistemų hierarchijoje, tad ligoninės gali būti studijuojamos iš skirtingų sistemų lygmenų. Todėl kiekviena atskira ligoninė turi skaitytis su tuo, kad jos yra platesnėje ligoninių sistemoje, jos yra šalies sveikatos priežiūros sistemoje, ir, pagaliau, jos yra platesnėje socioekonominėje ir politinėje aplinkoje. Trečiasis fundamentalus sistemų teorijos aspektas yra įvairių elementų, sudarančių organizaciją, tarpusavio priklausomybė. Ši sistemos savybė atsiranda organizuojant santykius tarp dalių, o dalių savybės gali būti suprantamos tik santykyje su visuma. Ligoninė yra kompleksinė organizacija, kadangi joje yra daugybė subsistemų. Tikėtina, kad subsistemos gali siekti naudos sau, tačiau bet koks vienos dalies pasikeitimas neišvengiamai sukels pokyčius kitoms. Sistema susideda iš tam tikros organizuotų santykių formos – komponentų konfigūracijos ir ryšių, kurie yra būdingi tam tikrai sistemai. Be to, sistemų teorija naudoja savireguliacijos sąvoką; tai yra organizacija išlaiko pusiau patvarią būseną, naudodama homeostatinius mechanizmus, kurie apima
informacijos grįžtamumą. Ši analogija gal būt nėra visai tinkama ligoninėms: ligoninės nėra biologiniai organizmai. Tačiau ši koncepcija padeda paaiškinti, kodėl ligoninės priešinasi radikaliems pokyčiams ir kodėl ligoninės pačios negali pasikeisti į visai naują organizacijos tipą (19).
2.3.2. Ligoninių veiklos vertinimas ir jos efektyvumas
PSO veiklos rodiklius apibrėžia kaip „tikslo pasiekimo lygį palyginti su įdėtomis pastangomis“ (20). Veiklos rodiklių sąvoką taikant ligoninei, būtina faktiškai apibrėžti svarbius ligoninių funkcijų, struktūros ir tikslų, kurie turi būti bent jau suskaičiuojami (arba) išmatuojami ir būti lankstūs pokyčiams, aspektus. Šie svarbūs aspektai sudaro atitinkamas ligoninių veiklos rodiklių sritis. Įgyvendinant PSO ligoninių veiklos vertinimo projektą (21), išskirtos šešios pagrindinės ligoninių veiklos rodiklių sritys: klinikinis veiksmingumas, dėmesys pacientui, gamybinis (veiklos) efektyvumas, sauga, dėmesys personalui ir tinkamas valdymas.
Ligoninių veiklos rodiklius gali stebėti tiek išorės institucijos, pasitelkdamos įvairius būdus, tiek ir pačios ligoninės. Vienas iš būdų – ligoninių veiklą vertinti pagal keletą kriterijų. Veiklos rodikliai gali būti vertinami pagal tokius kriterijus, kaip reagavimas į pacientų poreikius, ekonominis efektyvumas ir klinikiniai rezultatai (22,23).
Ligoninių veiklos rodiklių vertinimas – vienas svarbiausių klausimų. Sicotte C, Champagne F, Contandriopoulous AP, Barnsley J et al. (5) organizacijų veiklos rodiklių konceptualiąją sistemą apibūdina kaip kelių veiklos funkcijų ir sričių bei joms įvertinti skirtų klausimų, kurių kai kurie yra tiesiogiai susiję su ligoninių indėliu, rezultatais ir sąnaudomis, naudojimą (4 lentelė).
Mikroekonominis efektyvumas reiškia ir paskirstymo, ir techninį efektyvumą įvairiose sveikatos sektoriaus srityse. Tikslas – pasiekti tokią paslaugų struktūrą, kuri padėtų mažinti sąnaudas ir gerinti sveikatos priežiūros rezultatus su turimais ištekliais. Tai reikalauja ieškoti technologinių naujovių, organizacinių konfigūracijų ir tokių indėlio derinių, kurie padėtų kiek galima labiau didinti efektyvumą (24).
4 lentelė. Kai kurios ligoninių veiklos rodiklių sritys
Funkcija Veiklos rodiklių sritys Įvertinimo klausimai
Veiksmingumas (tinkamų rezultatų pasiekimas)
Ar organizacija prisideda siekiant sveikatos rezultatų? Tikslų pasiekimo
funkcija
Efektyvumas Ar ligoninė – efektyviai veikianti organizacija? Ar efektyviai paskirstomi ištekliai siekiant geresnių rezultatų? Paslaugų teikimo
funkcija
Paslaugų apimtis Kokia yra sveikatos priežiūros organizacijos paslaugų teikimo apimtis? Strateginis suderinimas Adaptacijos procesų tinkamumas atsižvelgiant į tikslus Ar išteklių paskirstymas atitinka užsibrėžtus tikslus?
Šaltinis: Sicote C, Champagne F, Contradriopoulos AP Barnsley J et al. A conceptual framework for the analysis of health care organizations’ performance, 1998 (5).
Skirtingi autoriai ganėtinai įvairiai apibrėžia efektyvumo sąvoką, pvz.: - kaip „išteklių apimties ir paslaugų teikimo apimties santykį“ (25), „siekimą gauti kuo daugiau naudos (rezultatų), kuo geriau vartojant produktyviąsias pastangas (ribotus išteklius)“ ar „gamybos išteklių panaudojimo lygį, užtikrinantį maksimalią produkcijos išeigą“ (11). Efektyvumas iš tikrųjų yra viena svarbiausių ligoninių veiklos vertinimo sričių, aprėpianti tokius rodiklius, kaip vienetui tenkančios sąnaudos, gulėjimo trukmė (standartizuota pagal atvejų struktūros skirtumus), lovų užimtumas, sąnaudų struktūra ir pan. (26). Organizacinis efektyvumas apibūdinamas kaip organizacijos, įstaigos arba įmonės gebėjimas pasiekti norimų rezultatų minimaliomis energijos, laiko, pinigų, personalo, medžiagų ir t.t. sąnaudomis (27), arba gebėjimas pasiekti maksimalų rezultatą įdėjus tam tikrą indėlį (28). Efektyvumu vertinama, ar sveikatos priežiūros ištekliai naudojami taip, kad už investuotus pinigus būtų gaunama didžiausia nauda. Be to, jis yra susijęs su santykiu tarp indėlio (darbo, kapitalo arba įrangos sąnaudų) ir tarpinių rezultatų (gydytų pacientų skaičiaus, laukimo laiko ir pan.) arba galutinių sveikatos rezultatų (išgelbėtų gyvybių, įgytų gyvenimo metų ir pan.). Efektyvumas – tai optimali veikla siekiant maksimalių
rezultatų su turimais ištekliais (29), paslaugų teikimo ir sąnaudų joms pasiekti santykis (30), ar tiesiog gebėjimas pasiekti maksimalių rezultatų su turimomis sąnaudomis. Nepaisant įvairių apibrėžimų, efektyvumas visuomet susijęs su sąnaudų vertinimu (31). Tradiciškai išskiriami trys efektyvumo tipai (21, 32-34): techninis efektyvumas, paskirstymo efektyvumas ir ekonominis efektyvumas. Nepaisant to, kad efektyvumo sąvoka vartojama ne visai aiškiai, efektyvumo tikslas – pasiekti kiek galima daugiau su ribotais ištekliais, vengiant išteklių švaistymo ar minimizuoti išteklius, reikiamus pagaminti nustatytam kiekiui prekių ar paslaugų (t.y. techninis efektyvumas), kiekvieną rezultatą pasiekiant mažiausiomis sąnaudomis (ekonominis efektyvumas) ir pasiekiant tokių rezultatų ir tokį jų kiekį, kuriuos vertina žmonės (paskirstymo efektyvumas). „Išteklių nešvaistymas“ ir „kiekvieno rezultato pasiekimas mažiausiomis sąnaudomis“ susiję su paslaugų teikimu, o „tokių rezultatų ir tokio jų kiekio, kurį vertina žmonės, pasiekimas“ – su jų vartojimu, - taip sujungiamos pasikeitimo rezultatais pasiūlos ir paklausos pusės. Apibendrinant pažymėtina, kad efektyvumas reiškia „daryti teisingus dalykus“ (t.y. paskirstymo efektyvumas) ir „daryti tai teisingai“ (t.y. techninis efektyvumas ir ekonominis efektyvumas). Kai paslaugų rezultatai atitinka pacientų pageidavimus (ir teisėtas reikmes), ligoninė siekia paskirstymo efektyvumo. Efektyvumo sąvoka skiriasi nuo veiksmingumo (angl. - effectiveness) sąvokos, kuri pabrėžia veiklos laipsnį standartų atžvilgiu, tuo pačiu vertinant kokybės parametrus (35). Efektyvumo sąvoka taip pat skiriasi nuo našumo (angl. - productivity) sąvokos, kuri apibrėžiama arba kaip žmonių darbo efektyvumo rodiklis (11), arba kaip rodiklis, kuriuo siekiama įvertinti sąnaudų ir pasiektų sveikatos rezultatų santykį (o ne veiklos, kuri išreiškiama gydytų atvejų ar lovadienių skaičiumi). Produktyvumas taip pat vertintinas suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontekste (36).
Apskritai, pacientai į ligoninę priimami, nes serga, arba jiems įtariama liga. Tada ligoninė derina įvairaus pobūdžio indėlį – diagnostinius tyrimus, slaugymo paslaugas, vaistus, maitinimą ir pan. paciento būklei paveikti. Todėl gydymas apibūdinamas kaip iš šio indėlio derinio suformuota paslauga, skirta susirgimo arba įtariamo susirgimo diagnozei nustatyti ir tam susirgimui išgydyti ir (arba), jeigu patvirtinamas to susirgimo buvimas, - jo simptomams palengvinti. Praktiniais sumetimais kai kurie autoriai siūlo atitinkamu rezultatų vienetu laikyti susirgimo epizodo gydymą, o kiti žvelgia į tą patį dalyką kitu aspektu – ligoninės veiklos
produktą apibrėžia susirgimo epizodų skaičiumi ir kategorijomis. Lengviau apibūdinamas matavimo vienetas – hospitalizacijos epizodas, kuris prasideda tada, kai pacientas priimamas į ligoninę, ir baigiasi, kai jis išrašomas. Pagal šį apibrėžimą rezultatų vieneto gamyba baigiasi kaskart, kai išrašomas pacientas, taigi matavimo vienetas yra gydymo atvejis. Nors hospitalizacijos epizodas – praktiškas rezultatų vertinimo apskaitos vienetas, skirtingose ligoninėse jis gali būti nevienodas. Netgi gydant identiškus pacientus su identiškais susirgimais, priėmimo (išrašymo) tvarka įvairiose ligoninėse bei individualios pacientų savybės gali būti skirtingos (37).
Atliekant sveikatos priežiūros veiksnių ekonominę analizę, ištekliai paprastai skirstomi į darbą, kapitalą ir priemones (38-40), kurie apibrėžiami pinigine išraiška. Išskiriami du požiūriai į ligoninės rezultatų sąvoką (37,41):
1. ligoninės rezultatai – tai jos pacientų sveikatos būklės pagerėjimas;
2. ligoninės rezultatai – tai gydymas: ligoninės teikia gydymą, kuris gali pagerinti paciento sveikatos būklę arba jos nepagerinti.
Kadangi sveikatos būklės pokyčius išmatuoti bei atskirti įvairių sveikatos būklę sąlygojančių veiksnių poveikį yra pakankamai sunku, įprastinai laikomasi požiūrio, kad ligoninės veiklos rezultatai – tai paslaugos (arba gydymas), kurios teikiamos pacientui, ir kurioms teikti reikalingos sąnaudos.
Ligoninių sąnaudų tyrimuose paprastai naudojami du rezultatų matavimo vienetai:
1. gydymo atvejų skaičius;
2. lovadienis, kai visi per tam tikrą laikotarpį pasiekti rezultatai skaičiuojami sudedant per tą laikotarpį suteiktas gydymo dienas (42).
Abu šie vienetai glaudžiai susiję tarpusavyje: dienų, per kurias „pagaminamas“ gydymo atvejis, skaičius, arba gulėjimo trukmė, žymi gydymo laikotarpį. Gali būti nuspręsta intensyviau gydyti daugiau pacientų per trumpesnį laiką arba ne taip intensyviai - per ilgesnį. Bet kurioje iš šių situacijų turėtų būti gaunami tokios pačios kokybės rezultatai. Vidutinė gulėjimo trukmė – svarbus ligoninės veiklos efektyvumo rodiklis (43), tačiau jį būtina taikyti kartu su hospitalizuotų pacientų grupių analize (42).
2.3.3. Ligoninių sąnaudos ir jų vertinimas
Išlaidos verslo apskaitos standartuose išreiškiamos kaip „turto ar paslaugų sunaudojimas bei turto vertės sumažėjimas per ataskaitinį laikotarpį“ , o sąnaudos - „ekonominės naudos sumažėjimas dėl turto sunaudojimo, turto pardavimo, turto netekimo arba turto vertės sumažėjimo ar įsipareigojimų prisiėmimo per ataskaitinį laikotarpį, kai dėl to sumažėja nuosavas kapitalas“, o sąnaudomis pripažįstama tik ta ankstesniųjų ir ataskaitinio laikotarpio išlaidų dalis, kuri tenka per ataskaitinį laikotarpį uždirbtoms pajamoms (44). Tokiu būdu tikslinga vertinti sąnaudas, nors sveikatos priežiūros įstaigoms ne visuomet apmokama už faktiškai suteiktas paslaugas (tačiau pajamos yra uždirbtos, o išlaidos taip pat buvo). Sveikatos priežiūros įstaigos, teikdamos sveikatos priežiūros paslaugas, faktiškai naudoja savo turtą ir patiria išlaidas, dėl to mažėja sveikatos priežiūros įstaigų ekonominė nauda. Todėl sąnaudas ligoninių sektoriuje galima apibrėžti kaip „išlaidas, ligoninės patirtas teikiant pagalbą. Ligoninių sąnaudas, priskiriamas konkrečiam paciento gydymo epizodui, sudaro tiesioginės išlaidos ir atitinkama papildomų administravimo, personalo, pastatų eksploatavimo, įrangos ir panašių išlaidų dalis“ (45). Sąnaudos sveikatos priežiūroje apibūdinamos kaip „paslaugų teikimo procese naudojami ekonominiai ištekliai (darbo jėga, medžiagos, įrengimai, kapitalas), kuriuos sveikatos priežiūros įstaigos naudoja visai sveikatos priežiūrai ir (arba) įvairioms jos sudedamosioms dalims“ (46). Tad bendrąsias sąnaudas sudaro visų sąnaudų elementų, naudojamų produkcijai pagaminti ar paslaugai suteikti, verčių suma. Tuo tarpu patogesnei analizei gamybos ar paslaugų sąnaudų elementai vertinami pagal įvairias išlaidų rūšis: išlaidas darbo užmokesčiui ir priskaitymams socialiniam draudimui, išlaidas medžiagoms ir žaliavoms, išlaidas kurui ir energijai, amortizacines ir kitas išlaidas (11). Kaip apibendrinantis rodiklis, labiausiai paplitęs yra įmonės ar organizacijos finansinių rezultatų vertinimas. Grynasis pelnas (nuostolis) – vienas iš svarbiausių ūkio subjektų finansinių rezultatų, kuris geriausiai atspindi ūkio subjekto ūkininkavimo efektyvumą (47). Pelno (nuostolio) ataskaita, paprastai naudojama grynajam pelnui (nuostoliui) įvertinti, parodo atitinkamo laikotarpio įmonės pajamas ir sąnaudas už parduotas prekes ar paslaugas, ir yra bendrųjų pajamų ir bendrųjų sąnaudų skirtumas (48).
Sąnaudų skaičiavimo būdų esti įvairių, pradedant sudėtingais ekonometriniais tyrimais naudojant duomenų rinkinius ir baigiant iš apačios į viršų nukreipta sąnaudų struktūros analize, kuriai pasitelkiamas ribotas skaičius priemonių. Sąnaudų
informaciją galima gauti iš biudžetinių arba išlaidų duomenų arba tiriant faktišką sąnaudų sunaudojimą (49). Sąnaudų analizė gali būti atliekama dėl kelių priežasčių. Nors ji pati savaime nėra ekonominis vertinimas, ši priemonė suteikia naudingos informacijos apie tai, kaip veikia organizacija. Tokios informacijos gali prireikti siekiant vieno arba kelių iš šių tikslų:
- kontroliuojant sąnaudas, gerinti biudžeto vykdymą;
- didinti intervencijos efektyvumą, nustatant galimus sąnaudų taupymo būdus; - numatyti sąnaudas, reikalingas intervencijai (paslaugai), stengiantis tiksliai numatyti jai įvykdyti reikalingą biudžetą;
- numatyti intervencijai (paslaugai) plėsti reikalingas sąnaudas (50).
Pasak Drummond MF, Stoddart GL ir Torrance GW (51), ekonominis sveikatos priežiūros vertinimas gali būti kelių rūšių, kurios atskiriamos užduodant šiuos du klausimus:
1. ar lyginamos dvi ar daugiau alternatyvų?
2. ar tiriamos ir sąnaudos (indėlis), ir pasekmės (rezultatai)?
Ekonominių vertinimų rūšys parodytos 5 lentelėje. Skiltyse „Rezultatų apibūdinimas“, „Sąnaudų apibūdinimas“ ir „Sąnaudų ir rezultatų apibūdinimas“ nelyginamos alternatyvos, o vertinama tik viena paslauga arba programa:
- „Rezultatų apibūdinimas“ – vertinamos tik paslaugos arba programos pasekmės (rezultatai);
- „Sąnaudų apibūdinimas“ – vertinamos tik sąnaudos;
„Sąnaudų ir rezultatų apibūdinimas“ – apibūdinamos ir paslaugos ar programos rezultatai, ir sąnaudos. Skiltys „Vertinimo veiksmingumas arba efektyvumas“ ir „Sąnaudų analizė“ rodo, kad vertinamos situacijos, kuriose kiekvienos alternatyvos sąnaudos ir pasekmės vertinamos ne vienu metu:
- „Veiksmingumo arba efektyvumo įvertinimas“ – lyginamos tik alternatyvų pasekmės;
- „Sąnaudų analizė“ – vertinamos tik alternatyvų sąnaudos.
Aukščiau išvardytos ekonominio vertinimo situacijos vadinamos daliniais vertinimais, kadangi jos neatitinka abiejų ekonominio vertinimo sąlygų. Paskutinėje skiltyje išvardyti būdai – sąnaudų mažinimo analizė, sąnaudų efektyvumo analizė, sąnaudų naudingumo analizė ir sąnaudų naudos analizė vadinami visapusišku
ekonominiu vertinimu ir reikalauja daug sudėtingesnių metodų (52-55), kurie turi padėti nuspręsti dėl vieno iš kelių veikimo būdų pasirinkimo. Jie taikomi sveikatos programoms ar atskiroms paslaugoms vertinti, tačiau netaikomi ligoninių veiklos efektyvumui vertinti (56).
5 lentelė. Sveikatos priežiūros ekonominio vertinimo rūšių skiriamosios savybės
Ar tiriamos ir sąnaudos (indėlis), ir pasekmės (rezultatai)? Ne Tiriami tik rezultatai Tiriamos tik sąnaudos Taip Ne Rezultatų apibūdinimas Sąnaudų apibūdinimas Sąnaudų ir rezultatų apibūdinimas Ar lyginamos dvi ar daugiau alternatyvų? Taip Veiksmingumo arba efektyvumo įvertinimas Sąnaudų analizė 1. Sąnaudų mažinimo analizė (angl. – Cost Minimization Analysis); 2. Sąnaudų efektyvumo analizė (angl. –Cost Effectiveness Analysis); 3. Sąnaudų
naudingumo analizė (angl. – Cost Utility Analysis);
4. Sąnaudų naudos analizė (angl.- Cost Benefit Analysis).
Šaltinis: Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes, 1987 (51).
Anot Linna M (39), bendros ligoninės sąnaudos nustatomos pagal išlaidas medicinos personalui, medžiagoms, kapitalui ir kitoms paslaugoms, kurios yra apibūdinamos kaip ligoninės indėlis.
Neabejotinai, ligoninių rezultatų vieneto sąnaudos gali būti skaičiuojamos labai įvairiai. Kaip aprašo Valdmanis V (57), dar 1975 m. išleistame straipsnyje
Dowling pasiūlė bendrą vienuolikos sąnaudas sąlygojančių kintamųjų, lemiančių ligoninių sąnaudų lygį, modelį:
1. Gydymo atvejų skaičius. 2. Gulėjimo trukmė.
3. Atvejų struktūros sudėtingumas. 4. Paslaugų intensyvumas:
4.1. darbuotojų įgūdžių pokyčiai; 4.2. produktyvumas;
4.3. pacientų gydymo atvejų struktūros sudėtingumas; 4.4. su darbu nesusiję veiksniai.
5. Paslaugų apimtis. 6. Patogumų lygis. 7. Kokybės lygis. 8. Efektyvumas. 9. Indėlio įkainiai.
10. Investicijos į žmonių ir techninius išteklius. 11. Mokomosios programos.
Kalbant ekonominėmis sąvokomis, išskiriamos keturios stambios ligoninių veiklos rezultatų kategorijos (37):
1. Stacionarinis gydymas – pacientų, priimtų laikinai gyventi ligoninėje gydymo metu, gydymas;
2. Ambulatorinis gydymas – pacientų gydymas nepriimant jų į ligoninę; 3. Mokymas – gydytojų ir (arba) slaugytojų išsimokslinimo suteikimas; 4. Tyrimai – sistemingi tyrimai, skirti esamoms medicinos žinioms išplėsti.
Nors sąnaudų funkcijos sveikatos priežiūros srityje naudojamos dėl kelių priežasčių („optimalios“ ligoninės savybėms – kapitalo lygiui, paslaugų įvairovei ir veiklos rodiklių skirtumams įvairiose struktūrose nustatyti), šis metodas taip pat taikomas siekiant optimaliai paskirstyti biudžetą (58). Netgi siauroje skubios pagalbos srityje tokį vertinimą atlikti sunku dėl sudėtingos ligoninių veiklos specifikos, ypač dėl naudojamų išteklių, o faktiški rezultatai didele dalimi priklauso nuo priimamų pacientų charakteristikų ir būklių – ligoninės gydymo atvejų struktūros (59).
Tačiau analizuojant vien tik stacionarinėje ASPĮ gydytų pacientų (atvejų) skaičių per tam tikrą laiko periodą, daryti išvadas apie ligoninės veiklą ir ypač lyginti
su kitomis ligoninėmis yra pakankamai sudėtinga ir net nevisiškai objektyvu. Kiekvienas pacientas yra unikalus savo sveikatos ypatybėmis, sveikatos būkle bei individualiai „priimantis“ gydymą. Todėl vienas pacientas nėra tolygus kitam pacientui, net ir sergant ta pačia liga. Nepaisant to, kad kiekvienas pacientas yra unikalus, tačiau su kitais jis turi panašias diagnostines, gydymo ir demografines charakteristikas, leidžiančias pacientus klasifikuoti į tam tikras kategorijas (60). Pacientų klasifikavimas į specifines grupes nėra ypatingai naujas, tačiau santykinai naujas yra šių idėjų praktinis pritaikymas kasdieniniame sveikatos priežiūros valdymo procese (41). Stacionarinio gydymo atvejų klasifikavimas pagal struktūrą yra viena iš labiausiai paplitusių ligoninių veiklos vertinimo tendencijų. Šiuolaikinė stacionarinio gydymo atvejų sudėtingumo koncepcija apima įvairius pacientų struktūros aspektus. Stacionarinio gydymo atvejų sudėtingumas yra apibrėžiamas kaip pacientų gydymo atvejų struktūra, klasifikuojama pagal vieną ar daugiau ypatingų požymių (amžių, lytį, diagnozę, ligos sunkumą ir pan.) (35). Be to, pasaulyje jau prieš porą dešimtmečių pradėti diegti finansavimo metodai, pagrįsti atvejų sudėtingumo vertinimu. Buvo pripažinta, kad bendroji ligoninių statistika gali būti pavojingai klaidinanti, todėl ją būtina koreguoti pagal gydymo atvejų struktūrą (61), ir kad stacionarinių gydymo atvejų struktūros poveikis yra didelis (59). Dėl to įdiegti nauji apmokėjimo ligoninėms mechanizmai ir nuveiktas nemažas darbas tobulinant gydymo atvejų struktūra arba DGG pagrįstą finansavimą (62-64). DGG – geriausia ir turbūt plačiausiai taikoma klasifikavimo sistema, naudojama ligoninių gydymo atvejų struktūrai įvertinti (39). Pagal DGG pacientų priežiūra klasifikuojama atsižvelgiant į pacientų bendrąsias savybes: diagnozę, gydymą ir amžių, ir jas susiejant su numatomu ligoninės išteklių sunaudojimu (65). Tokie finansavimo metodai padėjo išskirti stacionarinių pacientų srautus ir pacientų sudėtingumą (66), ir turi tikslą padidinti ligoninių produktyvumą ir efektyvumą (67,68).
Pastaruoju metu vis dažniau atvejų struktūros įvertinimas naudojamas priimant sveikatos priežiūros valdymo sprendimus. Ypatingai jais remiamasi sprendžiant ekonominius sveikatos priežiūros aspektus, kurie šiuo momentu yra dominuojantys sveikatos politikos ir valdymo procesuose (41). Įvairūs autoriai išskirtinai pabrėžia stacionarinio gydymo atvejų struktūros svarbą ligoninių sąnaudoms: Butler JRG (37) teigia, jog „nustatyta, kad atvejų struktūra daro statistiškai reikšmingą įtaką vidutinių vieno stacionarinio gydymo atvejo sąnaudų skirtumams įvairiose ligoninėse“, kitų manymu „lyginant veiklos rodiklius, būtina atsižvelgti į gydymo atvejų struktūrą, nes
