KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
VISUOMENĖS SVEIKATOS FAKULTETAS
Socialinės medicinos katedra
SONATA MALČANKINA
KOKYBĖS VADYBOS SISTEMOS DIEGIMAS
LIETUVOS PALAIKOMOJO GYDYMO IR SLAUGOS
LIGONINĖSE
MAGISTRO DIPLOMINIS DARBAS
(Visuomenės sveikatos vadyba)
Mokslinė vadovė
SANTRAUKA
Visuomenės sveikatos vadybos magistrantūra
KOKYBĖS VADYBOS SISTEMOS DIEGIMAS LIETUVOS PALAIKOMOJO GYDYMO IR SLAUGOS LIGONINĖSE
Sonata Malčankina
Mokslinė vadovė doc. dr. Ilona Bučiūnienė, ISM Vadybos ir ekonomikos universitetas.
Kauno medicinos universitetas, Visuomenės sveikatos fakultetas, Socialinės medicinos katedra. – Kaunas, 2005. – 92 p.
Darbo tikslas: įvertinti kokybės vadybos sistemos diegimą Lietuvos palaikomojo gydymo ir slaugos
ligoninėse.
Uždaviniai: 1. Nustatyti KVS diegimo Lietuvos palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėse eigą.
2. Nustatyti problemas, iškylančias diegiant KVS Lietuvos palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėse. 3. Įvertinti pasitenkinimą praktikoje veikiančia kokybės vadybos sistema.
Tyrimo metodika.
Tyrimo objektas: visos Lietuvos palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninės.
Tyrimo metodai ir apimtis: Atlikus naujausios Lietuvos ir užsienio mokslinės literatūros bei įstatymų
analizę sudaryta anketa ir atlikta anoniminė apklausa visų Lietuvos palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninių vadovų. Buvo išplatintos 72 anketos į visas Lietuvos palaikomojo gydymo ir slaugos ligonines. Atgal sugrįžo 58 atsakytos anketos.
Statistinės analizės metodai: Duomenų analizei buvo panaudota MS Excel ir statistinio duomenų
analizės paketo SPSS 9,0 versija. Hipotezės apie dviejų požymių nepriklausomumą buvo tikrinamos
naudojant chi kvadrato (χ2) kriterijų. Ryšio stiprumas tarp ranginių kintamųjų buvo tikrinamas naudojant
Spirmeno koreliacijos koeficientą. Įvairiems vertinimams palyginti buvo apskaičiuoti empiriniai vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai. Kintamųjų reikšmėms palyginti buvo naudojami procentinių dažnių 95% pasikliautinieji intervalai. Rezultatai laikomi statistiškai patikimais, kai p<0,05.
Rezultatai: Svarbiausios priežastys, paskatinusios ligonines diegti KVS: to reikalauja įstatymai ir kiti
norminiai aktai, išaugę pacientų reikalavimai ir noras tobulėti. KVS nediegimo priežastys: trūksta finansinių ir žmoniškųjų išteklių, trūksta laiko, informacijos ir mokymų. Audito grupė, kuri reikalinga sėkmingam KVS diegimui, yra sudaryta 70,7% ligoninių. Respondentų nuomone, KVS yra svarbi ligoninės veiklai. Kuo ligoninėje labiau vertinama KVS svarba, tuo didesnė dalis darbuotojų yra dalyvavę kokybės vadybos mokymuose. Sukurtą darbuotojų mokymo sistemą kokybės vadybos klausimais turi 56,9% ligoninių. KVS įdiegimas ligoninėse nesukėlė didelių problemų. Sėkmingam KVS veikimui ligoninėje įtaką daro sukurta darbuotojų mokymo sistema kokybės vadybos klausimais ir sudaryta audito grupė. Trečdalis Lietuvos palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninių neplanuoja ką nors keisti ar daryti kokybės srityje. Likusios ligoninės turi po kelis su kokybe susijusius planus.
Išvados: 1. Veikiančias kokybės vadybos sistemas turi daugiau nei trečdalis (39,7%) Lietuvos
palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninių, diegiama tokia sistema apie pusėje ligoninių (46,6%), ir neturi – 13.7%. Iš tyrimo metu nediegiančių KVS, apie pusę ligoninių (6,9%) planuoja artimiausiu metu tai daryti.
2. Lietuvos palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėse daugiausia problemų iškyla kuriant kokybės vadybos sistemas, nei jas jau įdiegus. Nepriklausomai nuo ligoninės dydžio, svarbiausios problemos, iškylančios diegiant KVS: procedūrų aprašymas, materialinių išteklių trūkumas, informacijos stygius. Audito grupę lengviau sudaro ligoninės, turinčios daugiau darbuotojų.
3. Lietuvos palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninių gaunama nauda iš KVS: pagerėjo atsakomybės ir įgaliojimų paskirstymas, gerėja teikiamų paslaugų kokybė, didėja pacientų
SUMMARY
Management of Public Health, M. Sc.
INSTALLATION OF QUALITY MANAGEMENT SYSTEM IN LITHUANIAN HEALTH KEEPING AND NURSING HOSPITALS
Sonata Malčankina
Supervisor Ilona Bučiūnienė, Dr.Sc.Assoc.Prof., ISM University of Management and Economics.
Department of Social Medicine, Faculty of Public Health, Kaunas University of Medicine.- Kaunas, 2005. – P. 92.
Aim of the study: to evaluate the installation of quality management system (QMS) in Lithuanian health
keeping and nursing hospitals.
Objectives: 1. Identify the progress of installation of QMS in Lithuanian health keeping and nursing
hospitals. 2. Identify problems arising during installation of QMS in Lithuanian health keeping and nursing hospitals. 3. Evaluate the satisfaction with a practically functioning quality management system.
Methods.
Research object: all Lithuanian health keeping and nursing hospitals.
Research methods and extent: After analyzing the latest Lithuanian and foreign scientific literature and
legal acts, the form was made and anonymous survey of heads of Lithuanian health keeping and nursing hospitals was performed. 72 forms were sent to all Lithuanian health keeping and nursing hospitals. 58 answered forms were received back.
Statistical analysis methods: MS Excel and statistical data analysis package SPSS 9.0 was used to
analyze data. Hypotheses on the independence of two attributes were tested using chi-square (
χ
2)criterion. The strength of relationship between range variables was tested using Spearman correlation coefficient. To compare various evaluations empirical means and standard deviations were calculated. 95% confidence intervals of percentage rates were used to compare values of variables. The results are considered statistically reliable, when p<0.05.
Results: The most important reasons that have encouraged the hospitals to install QMS: it is required by
laws and other legal acts, the requirements of patients have increased, and the desire for improvement. The reasons for not installing QMS: lack of financial and human resources, lack of time, information and training. An audit group, which is required for successful installation of QMS, is formed in 70.7% of hospitals. The respondents claim that QMS is important for the activities of a hospital. The more hospital personnel appreciate the importance of QMS, the larger part of the hospital personnel have been participating in the quality management courses. 56.9% of hospitals have created a personnel training system on quality management issues. Installation of QMS in hospitals did not cause significant problems. The created personnel training system on quality management issues and the formed audit group have impact on successful application of QMS in a hospital. A third of Lithuanian health keeping and nursing hospitals do not have plans for change or work in quality area. The rest of hospitals have several quality related plans each.
Conclusions: 1. More than a third (39.7%) of Lithuanian health keeping and nursing hospitals have
functioning quality management systems, such system is installed in nearly half (46.6%) of hospitals, and 13.7% of hospitals has not such system. About a half of hospitals (6.9%) from those, which were not installing QMS at the time of research, planed to install it in the short run. 2. Most of the problems in Lithuanian health keeping and nursing hospitals arise while creating a quality management system than after its installation. Independent of the hospital size, the most important problems arising during installation of QMS: description of procedures, lack of material resources, and lack of information. The hospitals that have more personnel created the audit group more easily. 3. The advantage of QMS to Lithuanian health keeping and nursing hospitals: responsibility and distribution of authority has
TURINYS
ĮŽANGA... 8
1. SVEIKATOS PRIEŽIŪROS KOKYBĖ... 10
1.1. Sveikatos priežiūros kokybės samprata... 10
1.2. Sveikatos priežiūros kokybės vertinimas ... 12
1.3. Kokybiškos sveikatos priežiūros bruožai... 13
1.4. Sveikatos priežiūros kokybės pagrindinės dalys... 15
2. KOKYBĖS VADYBOS SISTEMA IR ORGANIZACIJA ... 18
2.1. Kokybės vadybos sistema ... 18
2.2. Procesinio požiūrio taikymas ... 19
2.3. Kokybės vadybos sistemos dokumentacija ... 21
2.4. Kokybės vadybos sistemos diegimas ... 24
2.5. Kokybės kaštai ... 27
2.6. Užsienio šalių patirtis užtikrinant kokybę ligoninėje... 28
3. PALAIKOMOJO GYDYMO IR SLAUGOS LIGONINĖ... 30
4. TYRIMO METODIKA... 32
5. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 34
5.1. KVS diegimo eiga ... 34
5.2. Problemos, iškylančios diegiant KVS... 45
5.3. Pasitenkinimas KVS praktikoje ... 50
IŠVADOS... 55
REKOMENDACIJOS KVS DIEGIMUI ... 57
LITERATŪRA... 58
PRIEDAI ... 62 1 priedas. ISO 9000 diegimo procesas įmonėje ...Error! Bookmark not defined.63 2 priedas. Anketa...Error! Bookmark not defined.4 3 priedas. Lietuvos medicinos norma MN 80:2000 „Palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninė“... Error!
Bookmark not defined.69
4 priedas. LR SAM įsakymas 1998 m. spalio 6 d. Nr. 571 „Dėl lokalaus medicininio audito nuostatų“
Error! Bookmark not defined.75
SANTRUMPOS
KVS – kokybės vadybos sistema KV – kokybės vadyba
PSO – Pasaulinė Sveikatos Organizacija
LENTELĖS
1 lentelė. Palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninės 1995 – 2003 m...31 2 lentelė. Darbuotojų mokymo sistemos KV klausimais buvimas skirtingo dydžio ligoninėse...37 3 lentelė. Koreliacija tarp vertinimo KVS svarbos ligoninėje ir darbuotojų kompetencijos KV srityje...39 4 lentelė. Kokybės vadybos sistemos svarbos vertinimą įtakojantys veiksniai ...40 5 lentelė. Dokumentai, kuriais remiasi ligoninės diegdamos KVS...41 6 lentelė. Koreliacija tarp vertinimo KVS svarbos ir priežasčių, dėl kurių ligoninės diegia KVS...45 7 lentelė. Koreliacija tarp problemų, iškilusių diegiant KVS ir darbuotojų skaičiaus, dalyvavusio KV mokymuose...48 8 lentelė. Koreliacija tarp vertinimo KVS svarbos ir gaunamos naudos iš KVS...51 9 lentelė. Respondentų pasitenkinimo lygį praktikoje veikiančia KVS įtakojančių veiksnių
PAVEIKSLAI
1 pav. Proceso valdymas ... 20
2 pav. Kokybės sistemos dokumentacijos struktūra ... 22
3 pav. Kokybės kaštų klasifikacija ... 27
4 pav. Audito grupės sudarymas ligoninėse priklausomai nuo darbuotojų skaičiaus ... 35
5 pav. Lokalaus medicininio audito grupės vadovo krūvis priklausomai nuo ligoninės dydžio... 35
6 pav. KVS diegimo eiga ligoninėse... 36
7 pav. Kompetencijos (žinių ir įgūdžių) vertinimas KVS srityje... 38
8 pav. Darbuotojų kompetencijos KV srityje vertinimas, priklausomai nuo ligoninėje esančios mokymo sistemos KV klausimais... 39
9 pav. Informacijos apie KVS gavimo šaltiniai... 40
10 pav. Dokumentuotos kokybės politikos ir tikslų turėjimas, priklausomai nuo KVS diegimo lygio... 42
11 pav. KV procedūrų ruošimas ligoninėse... 43
12 pav. KV procedūrų ruošimas skirtingo dydžio ligoninėse...43
13 pav. Priežastys, dėl kurių ligoninės diegia KVS... 44
14 pav. KVS nediegimo priežastys... 46
15 pav. Problemos, iškilusios ligoninėje diegiant KVS... 47
16 pav. Problemos, iškilusios įdiegus ligoninėje KVS... 49
17 pav. Ligoninėse gaunama nauda iš KVS... 50
18 pav. Pasitenkinimas ligoninėje veikiančia KVS, priklausomai nuo ligoninės dydžio... 52
19 pav. Pasitenkinimas praktikoje veikiančia KVS ... 52
ĮŽANGA
Sveikatos priežiūra Lietuvoje yra vienas iš vartotojams opiausių klausimų ir jos kokybei yra skiriamas vis didesnis dėmesys. Pacientai ir visuomenė, būdami geriau informuoti sveikatos klausimais ir sveikatos priežiūros galimybėmis, tikisi ir reikalauja geresnės kokybės medicininių paslaugų. Besivystant naujoms brangioms medicininėms technologijoms bei daugėjant lėtinių susirgimų dėl senėjančios visuomenės didėja lėšų, skiriamų sveikatos priežiūrai poreikis. Iškyla uždavinys kuo optimaliau panaudoti sveikatos priežiūrai skirtas ribotas lėšas, kas įmanoma tik užtikrinant teikiamų paslaugų kokybę.
Sveikatos priežiūros kokybė didžiąja dalimi priklauso nuo pačių priežiūros teikėjų veiklos, tačiau ne mažiau svarbi ir sveikatos priežiūros sistema. Lietuvos Respublikos Seimo 1998 m. liepos mėn. 2 d. nutarimu Nr. VIII-833 patvirtintoje Lietuvos sveikatos programoje teigiama, kad sveikatos reforma yra orientuota į paslaugų kokybę ir kokybės gerinimas sudaro vieną iš artimųjų ir tolimųjų sveikatos apsaugos reformos uždavinių. Sveikatos priežiūros kokybė tampa vienu iš sveikatos reformos prioritetų. Tai lemia santykiai tarp vartotojų (pacientų) ir paslaugų teikėjų, bei konkurencija tarp paslaugų teikėjų. Rinkoje sugebės išlikti tik tos gydymo įstaigos, kurios sugebės teikti aukštos kokybės sveikatos priežiūrą, įgyvendinus šiuos komponentus: aukštas profesinis tobulumas, efektyvus resursų panaudojimas, minimali rizika pacientui, paciento pasitenkinimas, teigiamas galutinis poveikis paciento ir visuomenės sveikatai.
Dar prieš keletą metų pažangiausi vadovai atkreipė dėmesį į spartų kokybės idėjų plitimą tarp šalies pramonės įmonių, padėjusį joms sėkmingai konkuruoti sparčiai kintančio verslo sąlygomis. Pažangūs valdymo metodai, gerai žinomi iš pasaulinės praktikos, atėjo iš pramonės įmonių patirties ir ilgą laiką nebuvo taikomi paslaugų sferoje. Lietuvos sveikatos priežiūros įstaigose tarptautiniai kokybės vadybos standartai pradėti diegti įsigaliojus Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 1998 m. spalio 6 d. įsakymui Nr. 571 „Dėl lokalaus medicininio audito nuostatų“. Šis įsakymas patvirtino kokybės sistemos diegimo asmens sveikatos priežiūros įstaigose tvarką ir įpareigojo vadovus diegti kokybės sistemas.
Organizacijos kokybės vadybos sistemą diegia dėl išorinių ir vidinių priežasčių. Kokybės vadybos sistemos diegimas palengvina darbą su paslaugų vartotojais (pacientais), praplečia veiklos galimybes, suteikia prestižo. Kita vertus, įdiegus kokybės vadybos sistemą, užtikrinama geresnė vidinė įstaigos tvarka, tampa aiškus darbų, pareigų pasidalijimas, procesai tampa optimalesni: rečiau dubliuojamos funkcijos, atsiranda galimybė valdyti organizacijoje vykstančius procesus. Valdymas darosi efektyvesnis, o sąnaudos – mažesnės. Tai – vidinės kokybės sistemos diegimo priežastys.
Remiantis Lietuvos standartizacijos departamento duomenimis, 2003 metų pabaigoje buvo šešios (o 2005-04-01 buvo 11) Lietuvos sveikatos priežiūros įstaigos, kurioms suteikti tarptautiniai kokybės sertifikatai, liudijantys, kad jos teikia paslaugas pagal LST EN ISO 9001-9002 standartus. Tačiau tarp šių įstaigų nei 2003 m., nei 2004 m. nėra nei vienos palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninės. Slaugos ligoninės pradėtos kurti 1990 m. prasidėjus sveikatos apsaugos reformai. Ir tuo metu slaugos ligoninės profilį įgijo daugiausia rajoninės bei apylinkės ligoninės (23). Palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėse teikiamos ilgalaikės paslaugos, kai pacientai jose yra gydomi ir slaugomi iki 120 dienų per kalendorinius metus ar ilgiau (9), todėl labai svarbu užtikrinti kokybišką, pacientų poreikius atitinkančią priežiūrą. Tai pasiekiama įdiegus ligoninėje kokybės vadybos sistemą.
Darbo tikslas:
Įvertinti kokybės vadybos sistemos diegimą Lietuvos palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėse.
Uždaviniai:
1. Nustatyti kokybės vadybos sistemos diegimo eigą Lietuvos palaikomojo ir gydymo slaugos ligoninėse.
2. Nustatyti problemas, iškylančias diegiant kokybės vadybos sistemą Lietuvos palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėse.
3. Įvertinti pasitenkinimą praktikoje veikiančia kokybės vadybos sistema.
Tyrimo metodai:
1. Naujausios Lietuvos ir užsienio mokslinės literatūros bei įstatymų analizė.
2. Anoniminė anketinė apklausa, apklausiant visų Lietuvos palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninių vadovus.
3. Duomenų analizei buvo panaudota MS Excel ir statistinio duomenų analizės paketo SPSS 9,0 versija. Hipotezės apie dviejų požymių nepriklausomumą buvo tikrinamos naudojant chi
kvadrato (χ2) kriterijų. Ryšio stiprumas tarp ranginių kintamųjų buvo tikrinamas naudojant
Spirmeno koreliacijos koeficientą. Kintamųjų reikšmėms palyginti buvo naudojami procentinių dažnių 95% pasikliautinieji intervalai. Rezultatai laikomi statistiškai patikimais, kai p<0,05. Pasirinkta magistro tezių tema yra aktuali tiek ligoninių vadovams, nes galima palyginti, kaip šis procesas vyksta kitur, tiek sveikatos vadybininkams, suinteresuotoms šalims (pacientams, tiekėjams, visuomenei), nes sėkmingas kokybės vadybos sistemos standartų taikymas praktikoje, suteikia ligoninei
1. SVEIKATOS PRIEŽIŪROS KOKYBĖ
1.1. Sveikatos priežiūros kokybės samprata
Vienas svarbiausių sveikatos priežiūros teikiamų paslaugų kokybės požymių – paciento pasitenkinimas sveikatos priežiūros paslaugų kokybe. Paciento pasitenkinimo lygis įtakoja tolesnę paciento elgseną, ir netgi gydymo rezultatus. Pastaraisiais metais sveikatos priežiūra vis labiau traukia visuomenės dėmesį: būdama geriau informuota sveikatos, medicinos technologijų ir farmacijos pasiekimų klausimais, visuomenė reikalauja aukštesnių sveikatos priežiūros standartų siekdama geresnės gyvenimo kokybės (27).
Pagrindiniai sveikatos priežiūros įstaigų veiklą įtakojantys veiksniai – pastoviai augantys vartotojų lūkesčiai, didesnė konkurencija ir visuomeninio sektoriaus įstaigų spaudimas (41).
Didėjanti sveikatos priežiūros kaina, sveikatos priežiūros įstaigų išlikimo klausimas konkurencinėse sąlygose, augantys pacientų lūkesčiai – vieni iš svarbiausių faktorių, lemiančių, kad sveikatos priežiūros kokybė tampa vienu iš sveikatos reformos prioritetu. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos reforma suplanuota remiantis PSO Liublijanos chartija, kurios vienas iš pagrindinių principų yra, kad “sveikatos priežiūros sistemos turi orientuotis į kokybę: kiekviena sveikatos priežiūros reforma privalo turėti tikslą ir apimti aiškią strategiją teikiamos sveikatos priežiūros kokybės ištisiniam gerinimui, įskaitant jos ekonominį efektyvumą”(1996) (5).
Strateginiai Lietuvos dokumentai ruošiami remiantis PSO rekomendacijomis. 1998 m. priimtame PSO Europos regiono biuro dokumente „Sveikata 21 – Sveikatos visiems politika PSO Europos regionui – 21 uždavinys XXI amžiui“ nemažas dėmesys skiriamas sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimui. Kokybė šiame dokumente suprantama, kaip tam tikras tobulumo laipsnis, o kokybės tobulinimas reiškia ne administracinę kontrolę, turinčią tikslą užtikrinti, kad būtų pasiektas iš anksto numatytas kokybės lygis, o dinaminį procesą, skatinantį nuolatinį sveikatos priežiūros rezultatų gerinimą. Todėl svarbu sveikatos priežiūrą organizuoti taip, kad sveikatos rezultatas būtų pagrindinis uždavinys, nustatant sąnaudas, apibrėžiant procesus ir vertinant pasekmes. Sveikatos gerinimas, pacientų pasitenkinimas ir ekonominis efektyvumas turi sudaryti viso kokybės gerinimo proceso tikslą (13).
Tam, kad apžvelgti sveikatos priežiūros paslaugų kokybę įvairiais požiūriais, yra reikalinga apibrėžti, kas tai yra kokybė ir kokios jos sudėtinės dalys.
ISO 9000 standarte kokybė apibrėžiama, kaip laipsnis, kuriuo (produkto, proceso, sistemos) turimų savybių visuma atitinka (suinteresuotos šalies) reikalavimus (17).
Kokybė reiškia sėkmingą vidinių ir išorinių vartotojų lūkesčių tenkinimą bei defektų nebuvimą (54).
Įvairūs mokslininkai skirtingai apibrėžia ir sveikatos priežiūros kokybę, tačiau yra pagrindiniai principai, būdingi visoms kokybės teorijoms.
D. Berwick nuomone, sveikatos priežiūros kokybę nusako tai, kad (39): visos sveikatos priežiūros kokybės sudėtinės dalys yra svarbios; prasta kokybė yra brangi;
dėmesys kliento poreikiams, kurie pastoviai kinta; svarbu įtraukti visus darbuotojus į kokybės procesą; susitelkti ties pastoviu kokybės gerinimu.
Sveikatos priežiūros kokybė – tai tinkamų žmonių (profesionalų) tinkamu laiku teikiamos
sveikatos priežiūros paslaugos ir tai daroma teisingai, įtakodama sveikatą, įtakoja gyvenimo kokybę ir gyvenimo trukmę. Sveikatos priežiūros kokybė priklauso nuo sveikatos priežiūros finansavimo. Tai abipusė priklausomybė – blogas sveikatos priežiūros finansavimas sąlygoja nekokybišką sveikatos priežiūrą, o nekokybiška sveikatos priežiūra organizacijoje – blogą jos finansavimą (14).
Lietuvos Sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo 2005-2010 m. programoje, sveikatos priežiūros kokybė apibrėžiama kaip laipsnis, kuriuo sveikatos priežiūros paslaugos, atitinkančios šiuolaikines profesines žinias, asmeniui ir visuomenei padidina pageidaujamų sveikatos rezultatų tikimybę (10).
J. Thompson teigia, kad “kokybė – optimaliai pasiekiamas rezultatas kiekvienam pacientui, gydytojo sukeltų komplikacijų išvengimas ir dėmesys pacientui bei jo šeimai. Visa tai turi būti užfiksuota dokumentuose ir atlikta taip, kad būtų pasiektas didžiausias efektyvumas mažiausiomis sąnaudomis” (44).
J. Juranas apibrėžė kokybę kaip “tinkamumą vartoti” – produkto ar paslaugos gebėjimą patenkinti tikruosius vartotojo poreikius (29). Ir kad kokybė prasideda nuo žinojimo, kas yra vartotojas ir ko jis nori. Atsižvelgdamas į tokią pasaulėžiūrą, jis išplėtojo tris pagrindinius procesus (37):
1. kokybės kontrolę; 2. kokybės gerinimą; 3. kokybės planavimą.
Šią trilogiją daugybė ligoninių pasaulyje naudoja, kaip pagrindinį organizavimo principą. Kokybės planavimu siekiama integruoti kokybę į procesą gerai iš pirmo karto. Kokybės kontrolė susijusi su proceso veikimo išlaikymu. Kaip kokybės kontrolės pavyzdį galima būtų paminėti plačiai naudojamą ligoninių praktiką matuoti eiles, taip identifikuojant per ilgą laukimą anksčiau, kas leidžia sugrąžinti
proceso galimybes į pradinį lygį ir patenkinti pacientų poreikius nedelsiant. Kokybės tobulinimas susijęs su proceso pakeitimu, siekiant pagerinti jo rezultatus (40).
Ovretveit’as kokybę apibūdina kaip “poreikių, tų, kuriems labiausiai reikia priežiūros, visumą organizacijai mažiausiomis sąnaudomis, kurių ribas nustato aukščiausia valdžia ir vartotojai plačiąja prasme” (52).
Anot Gummeson, kokybę paslaugų sferoje reikia nagrinėti humanistiniu požiūriu ir iš vienos pusės ypatingą dėmesį skirti vartotojams, personalui, lyderystei ir kultūrai, o iš kitos pusės nagrinėti techniniu požiūriu siejant ją su operacijų vadyba, statistika ir matavimo metodais (45).
Paslaugos kokybę bendru atveju galima apibrėžti kaip vartotojo suvokiamą kokybę, kuri pabrėžia individualius bendro paslaugos pasiūlymo vertės įvertinimus ir yra skirtumas tarp tikėtosios ir patirtosios paslaugos kokybės (46). Kiek pacientas bus patenkintas gautomis paslaugomis, labai priklauso nuo personalo, t.y. vartotojui (pacientui) suteikiama paslaugų kokybė labai priklauso nuo to, kaip personalas atlieka savo funkcijas. Todėl yra svarbi kokybiška personalo vadyba, kuri apima tokius dalykus, kaip motyvacija, informacijos valdymas, mokymas, karjeros planavimas, verbavimas bei reikiamų žmonių išlaikymas (56).
1.2. Sveikatos priežiūros kokybės vertinimas
Sveikatos priežiūros paslaugų kokybės vertinimo būdų yra įvairių. Literatūroje išskiriami du sveikatos priežiūros kokybės aspektai (53, 49):
1. Techninis aspektas – tai paslaugų teikėjų kompetencija. Tai apima darbuotojų kruopštumą,
klinikinius darbo įgūdžius, klinikinius rezultatus. Techninio darbo kokybei vertinti ligoninės atlieka vidaus auditą. Gydytojai aptaria mirtingumo bei sergamumo rodiklius, sekdami faktus ir mokydamiesi iš jų. Tokiu būdu jie tobulina savo diagnostinius ir gydymo įgūdžius.
2. Visuomeninis aspektas – apibūdinamas žmogiškaisiais ir sociopsichologiniais santykiais tarp pacientų ir sveikatos priežiūros teikėjų. Tai ligos ir gydymo išaiškinimas, informacijos pateikimas, mandagus ir šiltas elgesys.
Vertinant ir gerinant sveikatos priežiūros paslaugų kokybę, vertinami ir veikiami trys jos lygiai: struktūra, procesas ir pasekmė (5):
Struktūra – tai visa, kas įgalina pacientą patekti pas gydytoją. Tai paslaugos prieinamumas
geografine ir finansine prasme, ligoninės resursai (pastatai, lovos, medicinos įranga, technologija, tyrimai, personalas ir jo kvalifikacija) ir šių resursų administravimas.
Procesas – tai personalo veikla diagnozuojant ir gydant pacientus ir racionalus resursų,
reikalingų šiai funkcijai atlikti, panaudojimas. Procesas prasideda pacientui pirmą kartą patekus į gydymo įstaigą.
Rezultatas (pasekmė) rodo, kaip buvo įvykdyti gydymo uždaviniai, kaip paciento gydymas
atitinka tam tikros profesijos standartus ir lūkesčius. Rezultatas atspindi paciento, visuomenės ir gydytojo lūkesčius.
Taigi struktūros vertinimas tiria priežiūros aplinką, proceso – tai, kas vyksta tarp sveikatos priežiūros teikėjo ir paciento; pasekmių vertinimas – paciento susidūrimo su sveikatos priežiūros sistema rezultatus. Šie visi trys komponentai tarpusavyje glaudžiai susiję. Rezultatas veikia ir keičia procesą, visa tai, aišku, atsiliepia struktūrai.
Kaoru Ishikawa išpopuliarino “žuvies griaučių” diagramą, iliustruojančią kokybę įtakojančių elementų priežasčių ir norimų rezultatų santykius. Ši diagrama padeda nustatyti, kaip įvairūs veiksniai (įrengimai, metodai, medžiagos, darbo jėga) sąlygoja gerą ar blogą rezultatą (29).
1.3. Kokybiškos sveikatos priežiūros bruožai
Kokybiška sveikatos priežiūra apibrėžiama kaip jos tinkamumas tenkinti vartotojo ir jo šeimos poreikius bei lūkesčius. Kokybiškos sveikatos priežiūros bruožai skirtingose šaltiniuose apibrėžiami panašiai. Tik vienur jų nurodoma daugiau, o kitur mažiau. Pagrindinės kokybės savybės pagal Maxwell’ą yra šešios (48):
Veiksmingumas – atsižvelgiama, ar suteiktas gydymas yra geriausias technologijos atžvilgiu, esant geriausioms galimoms technologijos taikymo sąlygoms, bei į bendrą gydymo rezultatą. Sveikatos priežiūros paslaugos veiksmingumas gali būti skirtingai vertinamas paciento, gydytojo ar slaugos darbuotojo, ir paslaugų pirkėjo. Pavyzdžiu gali būti Anglijoje atlikti kalio antagonistų vartojimo tyrimai. Daugiau nei 80 proc. medikų liko labai patenkinti šiais vaistais ir gydymo rezultatais, tačiau tik 30 proc. pacientų neturėjo jiems priekaištų.
Priimtinumas – nagrinėjama, ar medicinos paslaugos žmogui priimtinos, ar išsaugojamas konfidencialumas, ar mandagiai elgiamasi su žmogumi, ar gydant pagrindinę ligą neignoruojami
ligonį kankinantys skausmai ir pan. Iš esmės kalbama apie pagarbą žmogui, todėl stebėtojas galėtų empatiškai vertinti paslaugų teikimo aplinkybes.
Efektyvumas – priežiūros rezultatai turi būti nuolat vertinami, norint įsitikinti, kad jie gerina paciento sveikatą, gyvenimo trukmę ir kokybę. Svarbu išsiaiškinti, ar gydymo rezultatas yra maksimalus, esant minimalioms išlaidoms; kiek kainuoja medicinos paslauga, palyginus su analogiška paslauga kitoje sveikatos priežiūros įstaigoje.
Efektyvumą vertinti gana sunku: Anglijoje atliktais tyrimais įrodyta, kad tik 20 proc. gydymo priemonių yra tikrai efektyvūs, kiti 80 proc.- arba per mažai efektyvūs, arba per brangūs, palyginti su jų veiksmingumu.
Prieinamumas – paslaugos turi būti teikiamos tinkamoje vietoje, tinkamu laiku. Informacija apie sveikatos priežiūros struktūras, ypač kokybę, turi būti prieinama visiems, tai yra, turi būti aiški, pateikta visiems suprantama kalba. Priežiūra turi būti teikiama visiems vartotojams vienodomis sąlygomis. Vertinant kokybę šiuo atžvilgiu, analizuojama, ar gali žmonės gauti medicinos paslaugų, kai jiems tai reikalinga ir kokių atsiranda kliūčių (didelis atstumas, blogas susisiekimas, neišgalėjimas susimokėti už paslaugą, laukiančiųjų sąrašas ir pan.).
Teisingumas – aiškinamasi, ar pacientas (pacientų grupė) nesijautė gydomas nepakankamai, netinkamai palyginti su kitais pacientais (vieni gauna vaistų, kiti turi jų patys įsigyti ir pan.).
Tinkamumas – teikiama priežiūra turi būti reikalinga ir tinkama. Tai vadybos klausimas – ar bendra sveikatos priežiūros tarnybų struktūra ir suderinamumas yra geriausi, kokie gali būti atsižvelgiant į poreikius ir pageidavimus.
“Sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo programoje” (5) šalia jau minėtų kokybės savybių nurodoma dar keletas svarbių kokybiškos sveikatos priežiūros bruožų:
Saugumas – būtina išvengti ar turi būti sumažinti galimi pavojai ir apie juos paaiškinama pacientui.
Kompetencija – paslaugų teikėjų įgūdžiai ir žinios turi atitikti vartotojo poreikius. Jie turi būti reguliariai vertinami ir tobulinami.
Tęstinumas – visos teikiamos sveikatos priežiūros paslaugos turi būti koordinuojamos ir ligoninėje, ir už jos ribų tarp visų jas teikiančių asmenų.
Racionalus resursų panaudojimas – jie turi būti išdėstyti racionaliausiu būdu, kad būtų minimaliai prarasta personalo laiko ir medžiagų.
Pasitenkinimas – paciento pasitenkinimas ir gydymo įstaigos atsakas į jo lūkesčius išlieka pagrindiniu kriterijumi, vertinančiu teikiamos priežiūros kokybę. Vartotojas, parenkant jam gydymą, taip pat turi dalyvauti.
Sugebėjimas prisitaikyti ir tobulėti – sveikatos priežiūros struktūros turi gebėti prisitaikyti ir tobulinti savo organizaciją ir procedūras, lygiuotis į technikos, mokslo ir ekonomikos vystimąsi ir vartotojo lūkesčius.
Pacientų keliami reikalavimai sveikatos priežiūrai yra suskirstyti į keturias grupes ir pabrėžiama, kad teisingumas – būtina visų komponentų įgyvendinimo sąlyga. Sveikatos priežiūra turi padėti (22):
1. likti sveikiems; 2. jaustis geriau;
3. gyventi su tam tikra liga ar negalia; 4. įveikti gyvenimo pabaigos sunkumus.
Kokybės gerinimas pagrįstas prielaida, kad kiekvienas planas, procesas, pastanga visuomet gali būti atliekami geriau. PSO ištisinį kokybės gerinimą apibrėžia kaip sveikatos priežiūrą, pateikiančią geriausius sveikatos rezultatus, maksimalią naudą, minimalią paciento riziką ir rodančią teikėjų profesinį tobulumą, našų ir racionalų resursų panaudojimą, aukštą pacientų pasitenkinimo ir gerovės lygį (5).
Sveikatos priežiūros įstaigų teikiamos paslaugos turi atitikti kokybiškos sveikatos priežiūros reikalavimus ir siekti tenkinti klientų (pacientų) poreikius. Sveikatos priežiūros kokybės įvertinimas, jos pamatavimas yra gana sudėtingas. Sveikatos priežiūros kokybės vertinimo ašis turi būti pacientas – jo patirtis, požiūris ir supratimas apie ligą, apie sveikatos sustiprinimo galimybes, apie teikiamas sveikatos priežiūros paslaugas. Pacientai organizaciją ir joje teikiamas sveikatos priežiūros paslaugas vertina daugiau momentiškai, empiriškai, remdamiesi savo ir pažįstamų patirtimi. Savo problemą ar problemas pacientas mano esant svarbiausiomis (14).
1.4. Sveikatos priežiūros kokybės pagrindinės dalys
Išskiriami trys medicinos paslaugų kokybės matmenys (25): Profesionalų kokybė;
Profesionalų kokybė – nagrinėjama, ar paslaugos atitinka poreikius, ar tinkamai naudojama
medicinos technika bei procedūros. Beje, čia gali kilti savotiškas “konfliktas”: ne visuomet pacientas, gavęs medikų požiūriu geriausią gydymą, išvyksta patenkintas; būna ir kitaip – patenkintas gali likti ir nepakankamai gerai gydytas ligonis. Taip atsitinka todėl, kad pacientas greta suprantamo noro pasveikti, turi ir kitų norų, nesusijusių su medicina ir išgijimu.
Vadybos kokybė – tai efektyviausias procedūrų ir visų resursų (žmonių, finansų, laiko)
naudojimas, remiantis įstatymais bei aukštesnių instancijų direktyvomis. Vertinant vadybos kokybę labai svarbu, kaip dalijamasi pareigomis, kompetencija.
Paciento kokybė – tai yra paslaugos, kurių pacientas ir jo artimieji tikisi iš medicinos įstaigos.
Pacientų poreikių patenkinimo aspektas yra reikšminga sveikatos priežiūros kokybės dalis. Pasitenkinimo ar nepasitenkinimo išreiškimas yra paciento sprendimas apie priežiūros kokybę visais aspektais – tai yra ne tik paslaugų kokybės požiūriu. Bet ir paciento lūkesčių požiūriu.
1998 m. priimtame Europos regioninio biuro dokumente “Sveikata visiems – 21” kaip vienoje iš 16 uždavinio “Valdymas siekiant sveikatos priežiūros kokybės” vykdymo strategijų numatytas pacientų patenkinimo paslauga matavimas. Norint išmatuoti paciento pasitenkinimą, reikia atkreipti dėmesį į komponentus, pastarąjį nulemiančius: paslaugos prieinamumą, pagarbą paciento polinkiams, įpročiams, vertybėms, fizinės aplinkos patogumus, elgesį su artimaisiais, medicinos personalo ir paciento santykius (27).
Paciento poreikių patenkinimo kokybė – “tai yra kaip pacientas suvokia ir jaučia sveikatos priežiūros paslaugas, ir šis supratimas priklauso nuo jo sąmoningų lūkesčių ir nesąmoningo paslaugų priėmimo” (52).
Paciento poreikių patenkinimo kokybe turėtų rūpintis visi žmonės, dirbantys sveikatos priežiūros sistemoje, nes prasta kokybė yra labai brangi. Galima lengvai suskaičiuoti nuostolius: materialinės ir laiko sąnaudos, nagrinėjant pacientų nusiskundimus; išlaidos, jeigu nepasitenkinimas prieina iki teisminės situacijos. Tačiau minėti nuostoliai yra suskaičiuojami, o juk dažnai klientas savo nepasitenkinimo į viešumą neiškelia, o paprasčiausiai stengiasi išvengti gydymo toje įstaigoje. Ir tada ligoninės nuostoliai, netekus pacientų, yra akivaizdūs. Todėl siekiant išlikti rinkos sąlygomis, būtina užtikrinti pacientų kokybę.
Sveikatos priežiūros paslaugų ir jų teikimo kokybę pacientai vertina remdamiesi (14): Paslaugos charakteristikomis;
Paslaugos teikimo proceso charakteristikomis; Sukaupta patirtimi;
Realios paslaugos atitikimui laukiamai.
Kokybės vadybos sistema yra valdymo priemonė, be kurios negali sklandžiai vykti gydymo procesas, neužtikrinama paciento vadybos kokybė. Kokybės valdymas yra būtina vadybos sistema dalis. Sveikatos priežiūros kokybė turi būti sveikatos apsaugos sistemos ir jos organizacijų pagrindinė ašis, apie kurią sukasi visa, kas yra organizacijoje ir sistemoje (22).
Vienas iš Lietuvos sveikatos priežiūros reformos prioritetų – sveikatos priežiūros užtikrinimas ir gerinimas. Siekiant užtikrinti tinkamą sveikatos priežiūros paslaugų kokybę asmens sveikatos priežiūros įstaigose, nuo 1998 m. spalio 10 dienos (įsigaliojus Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1998 m. spalio 6 d. įsakymui Nr. 571) visose asmens sveikatos priežiūros įstaigose pradėtos diegti kokybės vadybos sistemos (8).
2. KOKYBĖS VADYBOS SISTEMA IR ORGANIZACIJA
2.1. Kokybės vadybos sistema
Kokybės vadybos sistema bet kurioje organizacijoje įgyvendinama aukščiausiu vadovybės sprendimu. Jos kūrimas ir įgyvendinimas priklauso nuo organizacijos poreikių įvairovės, konkrečių tikslų, teikiamų paslaugų, naudojamų procesų, pačios organizacijos struktūros ir dydžio.
Kokybės vadybos sistema – tai koordinuota tarpusavyje susijusių ir sąveikaujančių veiklų visuma,
nustatanti kokybės politiką ir tikslus bei nukreipianti ir valdanti organizaciją, kad būtų pasiekti užsibrėžti tikslai (17).
Kokybės vadybos sistema grindžiama aštuoniais kokybės vadybos principais (34):
1. Orientavimasis į vartotoją. Tai reiškia, kad organizacijos priklauso nuo savo vartotojų, todėl jos turi suprasti jų esamus ir būsimus poreikius, tenkinti jų reikalavimus ir stengtis pranokti jų lūkesčius.
2. Lyderystė. Lyderiai iškelia bendrus organizacijos tikslus ir veiklos kryptį. Jie turi sukurti vidaus aplinką, kurioje visi darbuotojai būtų įtraukti į organizacijos tikslų siekimą.
3. Darbuotojų įtraukimas – visų lygių darbuotojai yra organizacijos pagrindas, ir jų visiškas įtraukimas į jos veiklą leidžia panaudoti darbuotojų sugebėjimus organizacijos naudai.
4. Procesinis požiūris. Norimas rezultatas pasiekiamas daug efektyviau, kai veikla ir su ja susiję ištekliai valdomi kaip procesas. Procesas yra tarpusavyje susijusių ar sąveikaujančių veiklų visuma, kuri gavinius paverčia rezultatais. Bet kurią veiklą galima laikyti procesu, kai ją atliekant pridedama vertės. Dažnai vieno proceso rezultatai tiesiogiai yra kito proceso gaviniai. 5. Sisteminis požiūris į vadybą. Tarpusavyje susijusių procesų identifikavimas, jų kaip sistemos
suvokimas bei jų kaip sistemos vadyba padeda gerinti organizacijos rezultatyvumą ir efektyvumą siekiant tikslų. Sistema – tarpusavyje susijusių ar sąveikaujančių elementų visuma. 6. Nuolatinis gerinimas – yra pasikartojanti veikla didinant gebėjimą tenkinti reikalavimus.
Nepaliaujamas bendrų organizacijos veiklos rezultatų gerinimas turėtų būti nuolatinis organizacijos tikslas.
7. Faktais pagrįstų sprendimų priėmimas. Rezultatyvūs sprendimai grindžiami duomenų ir informacijos analize.
8. Abipusiškai naudingi ryšiai su tiekėjais. Organizacija ir tiekėjai yra priklausomi vieni nuo kitų, ir abipusiškai naudingi ryšiai abiem šalims padeda didinti vertės sukūrimo galimybę.
Įgyvendindama kokybės vadybos sistemas organizacija siekia šių tikslų (3): 1. Užtikrinti paslaugų kokybę;
2. Prižiūrėti ir gerinti bendrą organizacijos veiklą ir galimybes, t.y. suteikti organizacijos vadovybei patikimumą, kad veikla vykdoma taip, kaip nustatyta ir patvirtinta;
3. Patenkinti savo vartotojų ir kitų suinteresuotųjų šalių poreikius ir lūkesčius, įgyti pranašumo prieš konkurentus;
4. Paslaugas teikti rezultatyviai ir efektyviai.
Kokybės vadybos sistemos principų taikymas daro įtaką (3): Vartotojų lojalumui;
Veiklos rezultatams;
Lanksčiam ir greitam reagavimui į rinkos poreikius; Išlaidoms ir ciklo trukmei;
Procesų reguliavimui ir tobulinimui; Konkurenciniam pranašumui;
Darbuotojų motyvacijai ir suvokimui;
Suinteresuotų šalių pasitikėjimui organizacija; Galimybei optimizuoti organizacijos vertę.
Kokybės vadybos sistemų įgyvendinimas įgalina organizacijas apibrėžti ir valdyti procesus, užtikrinančius paslaugų, tenkinančių vartotojo poreikius ir lūkesčius, suteikimą. Ji suteikia organizacijai ir vartotojui pasitikėjimą, kad teikiamos paslaugos atitinka nustatytus reikalavimus.
2.2. Procesinio požiūrio taikymas
Viena svarbiausių problemų organizacijose kuriant ir įgyvendinant kokybės vadybos sistemą – reikiamų procesų numatymas bei jų veiklos rezultatyvumo ir efektyvumo užtikrinimas.
Procesas – tai organizacijos tarpusavyje susijusių ar sąveikaujančių veiklų visuma, kuri gavinius
paverčia rezultatais (17). Kad organizacija funkcionuotų rezultatyviai, ji turi identifikuoti ir valdyti daugelį tarpusavyje susijusių ir sąveikaujančių procesų. Dažnai vieno proceso rezultatai yra kito proceso gaviniai. Proceso valdymą sveikatos priežiūros įstaigose iliustruoja 1 pav.
Sąnaudos Rezultatas
Proceso valdymas Pacientas Po gydymo
Pacientas
Prieš gydymą
1 pav. Proceso valdymas (26, p. 8)
Sisteminis tokių procesų identifikavimas ir valdymas bei jų tarpusavio sąveika apibūdinama kaip „procesinis požiūris“. „Procesinis požiūris“ – tai vienas iš aštuonių kokybės vadybos principų, kuriuos gali taikyti aukščiausioji vadovybė, siekdama pagerinti savo organizacijos veiklos rezultatus. Organizacija, kurdama ir įgyvendindama kokybės vadybos sistemą pagal ISO 9001:2000 standarto reikalavimus, privalo atlikti savo veiklos analizę, išskirti pagrindinius ir pagalbinius veiklos procesus bei pasiekti, kad šie procesai, siekiant užsibrėžtų tikslų, būtų racionaliai valdomi (2).
Kuriant ir įgyvendinant kokybės vadybos sistemas paslaugas teikiančiose organizacijose, būtina taikyti procesinį ir sisteminį požiūrį, bei naudotis jų teikiamai privalumais (3).
Procesinis požiūris organizacijai leidžia išteklius ir veiklas daug efektyviau valdyti ir greičiau pasiekti trokštamus rezultatus. Šį principą įgyvendinant, reikia:
Sistemingai nustatyti ir apibrėžti procesus, reikalingus kiekvienam rezultatui pasiekti; Aiškiai apibrėžti atsakomybę ir atskaitomybę už svarbiausių procesų vadybą;
Analizuoti ir matuoti svarbiausių procesų rezultatus ir galimybes;
Organizacijos veikloje apibrėžti svarbiausias sritis ir jų ribas atitinkamose veiklos sferose;
Pagrindinį dėmesį skirti ištekliams, metodams ir medžiagoms – veiksmams, kurie daro teigiamą įtaką svarbiausiems organizacijos procesams;
Įvertinti nustatytų procesų riziką ir pasekmes vartotojams, tiekėjams ir kitoms suinteresuotoms šalims.
Procesinio požiūrio taikymo pagrindiniai privalumai:
Efektyviai naudojant išteklius, sumažinami kaštai ir sutrumpinamas vyksmo ciklas; Gaunami geresni nuoseklūs rezultatai, kuriuos galima iš anksto nuspėti;
Nustatomos ir atrenkamos pagal svarbą veiklos gerinimo galimybės.
Sisteminis požiūris organizacijai padeda rezultatyviai ir efektyviai siekti tikslų, nes visi tarpusavyje susiję procesai suvokiami ir valdomi kaip sistema. Šį principą įgyvendinant reikia:
Sukurti rezultatyvią ir efektyvią sistemą tikslams pasiekti; Suvokti sistemoje vykstančių procesų tarpusavio priklausomybę; Sukurti metodus, kuriais procesai harmonizuojami ir sujungiami;
Geriau suvokti pareigas ir atsakomybę, būtiną bendriems tikslams siekti ir tokiu panaikinti barjerus tarp pareigybių;
Suprasti organizacijai galimybes ir, prieš pradedant veiklą, užtikrinti aprūpinimą ištekliais; Suplanuoti ir apibrėžti vykdomos veiklos reikalavimus (parengti visus reikiamus dokumentus); Nuolatos gerinti sistemą matuojant ir vertinant veiklos pasiekimų rodiklius.
Pagrindiniai sisteminio požiūrio taikymo privalumai:
Procesai, kurie geriausiai tinka siekiant nustatytų tikslų, sujungiami ir išdėstomi mums reikalinga eilės tvarka;
Visos pastangos sutelkiamos svarbiausiems procesams vykdyti;
Organizacijos sisteminis požiūris, rezultatyvumas ir efektyvumas kelia suinteresuotų šalių pasitikėjimą.
2.3. Kokybės vadybos sistemos dokumentacija
Kokybės vadybos sistemos turi būti dokumentuotos, nes pirmiausiai sistema sukuriama (dokumentų forma), o tik po to įgyvendinama. Dokumentacija turi atitikti tam tikrus reikalavimus, nes blogi dokumentai gali būti įvairiai interpretuojami, įvairiai suprantami, o tada nebūtų tvirtos kokybės vadybos sistemos (34). ISO 9001:2000 standarte yra nurodyta, kokie dokumentai turi būti įtraukti į kokybės vadybos sistemas (18):
a) Kokybės politika ir kokybės tikslai; b) Kokybės vadovas;
c) Šiuo standartu reikalaujamos dokumentais įformintos procedūros;
d) Rezultatyvų procesų planavimą, vyksmą ir valdymą užtikrinantys dokumentai; e) Šiuo standartu reikalaujami įrašai.
Kokybės sistemos dokumentų sudėtį įprasta vaizduoti piramidės forma. Piramidė rodo, kaip judant žemesniojo organizacinio lygio link didėja dokumentų sudėtingumas ir detalių gausa juose (34; 24). Dokumentų sistemos pavyzdys pateiktas 2 paveiksle.
POLI-TIKA SISTEMOS APIBŪDINIMAS PROCEDŪROS IR DARBO INSTRUKCIJOS ĮRAŠAI KOKYBĖS VADOVAS
2 pav. Kokybės sistemos dokumentacijos struktūra (24, p. 84)
Kokybės politika yra aukščiausiojo lygio vadovų formaliai išreikšti organizacijos bendrieji tikslai
bei kryptys kokybės srityje. ISO 9000 standartai reikalauja, kad kokybės politika būtų suprasta, įgyvendinama ir palaikoma visuose organizacijos lygiuose. Tai reiškia, kad praktiškai visi darbuotojai privalo turėti bendrą politikos supratimą ir puikiai suvokti, ką jie turi atlikti savo darbe, kad patenkintų politinius ketinimus.
Labai svarbi kokybės sistemos dalis yra kokybės vadovas. Kokybės vadovas – tai dokumentas, kuriame aprašyta organizacijos kokybės vadybos sistema. Jame turi būti pateikti šie dokumentai: kokybės politika; personalo atsakomybė ir įgaliojimai; tarpusavio santykiai; kokybės sistemos procedūros ir instrukcijos arba nuorodos į jas; vadovo peržiūrėjimo, atnaujinimo ir kontroliavimo nuostatos.
Procedūros – nustatyta veiklos ar proceso vykdymo tvarka (17). Procedūros paprastai apibūdina
paskirtį ir veiklos tikslą, kas ir ką turi daryti, kada, kur ir kaip turi būti daroma, kokias medžiagas, priemones ir dokumentus reikia naudoti, kaip procedūra turi būti valdoma ir registruojama.
Procedūros bus veiksmingos, jeigu (26):
Jų rengime dalyvaus personalas, kuris dirbs pagal jas; Jos bus suprantamos darbuotojams, kurie jos turės laikytis; Jas bus galima įgyvendinti praktikoje;
Jas bus galima audituoti;
Jos bus privalomos visiems, kurie jose dalyvauja.
Darbo instrukcijoje paaiškinama, kaip turi būti atliktos užduotys.
Kokybės planas yra dokumentas, kuriame nustatyta, kurios procedūros ir su jomis susiję ištekliai
turi būti naudojami, kas ir kada juos naudoja specifiniam projektui, produktui, procesui ar sutarčiai. ISO 9000 standartuose reikalaujama sudaryti kokybės audito ir mokymo bei darbuotojų rengimo planus. Šie planai turi būti reguliariai atnaujinami.
Diegiant kokybės vadybos sistemas būtina išvengti nereikalingos dokumentacijos. Sistema turi būti pritaikyta organizacijos veiklos pobūdžiui, skirta organizacijai, o ne organizacija kokybės vadybos sistemai (34).
Pagrindiniai dokumentavimo tikslai ir nauda yra šie (3):
Pateikti informaciją darbuotojams, siekiant geriau suprasti jų tarpusavio ryšius; Informuoti apie įsipareigojimus gerinti kokybę;
Padėti darbuotojams geriau suprasti savo pareigas organizacijoje; Ugdyti darbuotojų ir vadovybės tarpusavio supratimą;
Paaiškinti, kaip atlikti darbus, kad jie atitiktų apibrėžtus reikalavimus; Pateikti efektyvius įrodymus, kad apibrėžtų reikalavimų laikomasi; Sudaryti aiškų ir efektyvų darbų atlikimo planą;
Organizuoti naujų darbuotojų mokymą ir kvalifikacijos kėlimą; Sukurti nuolatinio gerinimo pagrindus;
Demonstruoti suinteresuotoms šalims organizacijos sugebėjimą; Nurodyti reikalavimų gaires tiekėjams;
Pateikti auditui kokybės vadybos sistemos pagrindus.
Vienas iš kokybės pradininkų J. M. Juranas teigia, kad nėra trumpo kelio ar greito būdo pasiekti kokybę (43). W.E. Demingo nuomone, organizacijose didžioji dalis problemų kyla dėl kokybės vadybos sistemos, o ne dėl darbuotojų (55).
2.4. Kokybės vadybos sistemos diegimas
Organizacija, nusprendusi diegti kokybės vadybos sistemas, natūraliai neišvengs didesnių ar mažesnių pokyčių. Yra išskiriami keli organizacinių pokyčių lygmenys (50):
Pasiekti užsibrėžtų tikslų, nekeičiant darbuotojų elgsenos;
Perimti naujus elgsenos modelius, kurie neprieštarauja egzistuojančiom nuostatom; Pakeisti nuostatas organizacijoje.
Ar tai būtų kasdienių problemų sprendimas, ar naujų tolimesnių teisingų veiklos krypčių pasirinkimas, rezultatams pasiekti reikalingos trys organizacijos savybės: atvira sistema, t.y. pastoviai palaikyti žmonių ir objektų augimo ir atsinaujinimo režimą, pastoviai didinti įsisavinimo galimybes, tuo pat metu įdiegti kuo daugiau pokyčių. Šios trys savybės apibūdina taip vadinamas lanksčias organizacijas. Lankstumas yra organizacijos sugebėjimas pastoviai pasiekti sėkmės nenuspėjamoje, konkurencinėje aplinkoje, įgyvendinant radikalius pokyčius našiau ir efektyviau nei konkurentai (42).
Nėra standartinių kokybės vadybos sistemų kūrimo, įgyvendinimo metodų ir etapų (34). V Janušonis ir J. Popovienė (2004) išskiria septynis sveikatos priežiūros kokybės sistemos kūrimo ir diegimo etapus:
Informacinį – diskusinį. Kiekvienas organizacijos narys turi būti informuotas apie kokybę, jos sąvokas, naudą pacientui ir organizacijai. Daryti poveikį reiškiniui (kokybei ir jos gerinimui) galime tik gerai jį supratus.
Vadybinio sprendimo. Kai kolektyvas yra supažindintas su kokybės sąvokomis, jos gerinimo principais ir būdais, tada organizacijos vadovas priima sprendimą kurti kokybės vadybos sistemą ir patvirtina vidaus medicininio audito grupę bei numato jos narių darbo apmokėjimui.
Kokybės politikos suformavimo ir kokybės sistemos dokumentavimo. Organizacijos vadovybė suformuoja kokybės politiką, ją skelbia viešai ir įpareigoja vidaus medicininio audito grupę susisteminti organizacijos veiklos kokybei svarbius dokumentus, juos tinkamai apiforminti, organizuoti procedūrų ruošimą.
Organizacijos narių ir pacientų informavimo bei mokymo. Šiame etape pacientai ir organizacijos nariai supažindinami su kokybės sistema, o pastarieji ir įtraukiami į sistemos kūrimą
Kokybės sistemai svarbių dokumentų diegimo etapas – kada diegiami kokybės sistemos dokumentai: vadybinės ir klinikinės procedūros, pareiginės ir darbo tvarkos instrukcijos, normos ir standartai, bendrieji ir specialieji reikalavimai sveikatos priežiūrai ir paslaugoms.
Vidaus medicininių auditų vykdymo; Sistemos efektyvumo kontrolės.
Kokybės sistemų diegimas organizacijoje nėra lengvas procesas ir jo metu iškyla įvairių trukdžių (14): Personalo pasipriešinimas;
Kokybės įvertinimo sunkumas;
Investicijų į kokybę atsiperkamumo įrodymų sudėtingumas; Vidinės ir išorinės aplinkos pokyčiai.
Visa tai sąlygoja (14):
Nesistemingas informacijos kaupimas; Nemokėjimas informacijos analizuoti;
Nepakankamas ir ne nuolatinis kvalifikacijos kėlimas; Neteisingai suprasta vidinė konkurencija organizacijoje; Nepagrįstas išteklių paskirstymas tarp padalinių;
Nenustatyta informacijos apyvarta ir dokumentavimas apie ypatingus įvykius; Padalinių ir organizacijos vadovų vadybinio patyrimo stoka;
Pacientų rinkos, technologijų vystymo, organizacijos plėtros strategijos nebuvimas.
Kokybės vadybos sistemos, atitinkančios ISO 9000 serijos standartų reikalavimus, tai visame pasaulyje paplitusi sistema, kuri užtikrina kokybės politikos siekimą, procedūrų standartizavimą, neatitikčių eliminavimą ir vengimą, koregavimo ir prevencinių veiksmų sistemą. ISO 9000 sėkmė organizacijoje priklauso nuo motyvavimo, nuostatų ir laipsnio, kuriuo standartas tarnauja pagrindiniam organizacijos tikslui siekti kokybės (1).
ISO 9000 standartas nusako kokybės vadybos principus, kuriuos pritaikius, vadovybė pagerins savo organizacijos veiklos rezultatus. Vienas iš šių kriterijų – nuolatinis tobulinimas. Organizacijos siekis gerinti veiklos rezultatus turėtų būti organizacijos tikslu (17). Tokioje organizacijoje turi egzistuoti organizacinė kultūra, kurioje pokyčiai (maži ar radikalūs) būtų kiekvienam organizacijos nariui priimtini ir kasdieninio gyvenimo norma. Kita vertus, pokyčiai visada susiję su nuostoliais: darbo praradimu, nežinomos atsakomybės grėsme, atlyginimo sumažėjimu, darbo padaugėjimu. Žmogui prigimta siekti valdyti situaciją. Chaotiški pokyčiai – pokyčiai be apibrėžtos ateities, psichologiškai žmonėms nėra priimtini. Dėl to vadovai pokyčius turi valdyti, tai yra, visų pirma žinoti ir kitiems pasakyti, ką pokytis atneš organizacijai (28).
Organizacijose įgyvendinant ir plėtojant valdymo sistemas, atitinkančias ISO 9000 standarto reikalavimus, nuolatinis tobulinimas dažniausiai yra suprantamas laikantis „žingsnis po žingsnio“ požiūrio, nors tobulinimo rezultatas gali būti ne tik procesų, tačiau ir visos valdymo sistemos pakeitimai (32).
ISO 9001 standartas iš esmės orientuotas į klientų poreikių patenkinimą ir kokybišką tam reikalingų darbų atlikimą. Tačiau nėra aprašyta tokio atvejo nei Lietuvoje, nei kur kitur pasaulyje, kad įmonės darbuotojai, ypač profesinės sąjungos reikalautų įdiegti ISO 9001 standartą. Kaip taisyklė, ISO 9001 diegiamas aukščiausios vadovybės iniciatyva ir sprendimu. Vidutinės ar žemesnės grandies darbuotojai yra linkę nekeisti nusistovėjusios tvarkos ir jeigu būtų jų valia, nediegti jokių naujų reikalavimų, ypač tokių, kurie gali suvaržyti jų veiksmų laisvę. Aukščiausia vadovybė nustato kada, kur ir kaip įdiegti ISO 9001 reikalavimus. Ji sukuria papildomą kontrolinį – vadybinį mechanizmą įmonės veiklos efektyvumui „gerinti“. Kadangi ISO 9001 diegia vadovybė, o dirbti pagal jį reikės visai įmonei, tai šio standarto diegimas darbuotojų atžvilgiu, tampa kontroliuojančia (išorine) motyvavimo priemone. Kitaip tariant, ISO 9001 standarto diegimas yra ne daugumos darbuotojų vidinės motyvacijos išdava, bet primesta išorinė priemonė, kurios jie su malonumu atsisakytų, ypač dėl reikalaujamų papildomų įrašų (33). Žmonės paprastai yra konservatyvūs. Todėl daugumoje organizacijų gali būti jaučiamas priešinimasis pakeitimams. Todėl būtina gera motyvacija. Privalu parodyti, kad kokybės siekimas yra klientų (pacientų) sąlygojamas reikalavimas. Paprastai kliento reikalavimai organizacijose noriai išklausomi. Tikslinga naudoti aktyvių darbuotojų materialinį skatinimą ir psichologinio poveikio priemones (34).
Tarptautiniame kokybės vadybos standarte ISO 9001: 2000 yra teigiama, kad organizacija turi nuolat gerinti vadybos sistemos rezultatyvumą, taikydama kokybės politiką ir tikslus, audito rezultatus, duomenų analizę, koregavimo bei prevencinius veiksmus ir vadovybinę analizę (18). Organizacijos vadovai turi skirti materialinius ir žmoniškuosius išteklius. Literatūroje teigiama, kad kokybės vadybos sistemai įgyvendinti reikia skirti apie 2-5 proc. įvairių lygmenų darbuotojų darbo laiko per metus. Tai truks nuo pusės iki dviejų metų (34).
2.5. Kokybės kaštai
Žymus JAV kokybės specialistas P. Crosby tvirtina, kad kokybė nieko nekainuoja, o kokybės stoka didina visus kaštus. Tai neatitiktys ir įvairūs nuostoliai. Jis pripažino, kad blogos kokybės kaštai yra didesni negu išlaidos prevencijai ir įvertinimams (34).
Išlaidas kokybei kiekviena organizacija vertina skirtingai. Literatūroje teigiama, kad blogos kokybės kaštai gali sudaryti nuo 7 – 40 proc. metinės įstaigos apyvartos (34). Vienoms organizacijoms išlaidos kokybei – tai kokybės siekimo ir kontrolės išlaidos, kitoms – tai defektų suradimo ir taisymo išlaidos, kitos prilygina jas pridėtinėms išlaidoms, atsirandančioms dėl blogos kokybės (12).
Anot J. M. Juran, išlaidos kokybei – tai išlaidos, kurios išnyktų, jei nebūtų kokybės problemų (12). Tačiau įmonių konkurencijoje svarbus veiksnys yra sugebėjimas valdyti su kokybe susijusius kaštus. Daugeliui įmonių tai gali būti išlikimo klausimas (11).
Visi kokybės kaštai yra skirstomi į 2 grupes (3 pav.):
1. Atitikties kaštai - tai prevencijos kaštai ir įvertinimo kaštai;
2. Neatitikties kaštai – tai vidinių nuostolių kaštai ir išorinių nuostolių kaštai (34)/
Kokybės kaštai
Atitikties kaštai Neatitikties kaštai
Prevencijos kaštai Įvertinimo kaštai Vidinių nuostolių kaštai
Išorinių nuostolių kaštai
3 pav. Kokybės kaštų klasifikacija (34, p. 214)
Prevencijos kaštai – tai išlaidos veiksmams, kurių paskirtis – užkirsti kelią defektams bei
neatitikimams ir tokiu būdu minimaliai sumažinti nesėkmės kaštus. Jiems priskiriama praktiniai mokymai, kokybės administravimo personalo išlaikymas, kokybės sistemos įgyvendinimas ir išlaikymas (34).
Įvertinimo kaštai – tai kaštai, atsirandantys įvertinant paslaugų ir procesų būklę, kai norima
nustatyti ar jie atitinka reikalavimus. Tai išlaidos kokybės auditavimui, tikrinimams, bandymams ir matavimams, kokybės vadybos sistemų sertifikavimams (11).
Vidinių nuostolių kaštai – susidaro, kai darbo rezultatai nepasiekia planuotos kokybės, ir tai
nustatoma prieš pateikiant darbo rezultatą klientui (12). Tai kaštai dėl padarytų klaidų, kurios netiesiogiai paveikia vartotoją (34).
Išorinių nuostolių kaštai – kaštai dėl padarytų klaidų, kurios tiesiogiai paveikė vartotoją (34).
Šios išlaidos susijusios su vartotojų nusiskundimais ir jų nagrinėjimu, kompensacijomis, klientų praradimu (11).
Kiekvienos organizacijos tikslas – sumažinti iki minimumo arba net panaikinti vidinių ir išorinių nuostolių kaštus. Įdiegus kokybės vadybos sistemas sveikatos priežiūros įstaigose ženkliai sumažėtų kokybės kaštai, kurie sudaro 10-20 proc. įstaigos bendrųjų išlaidų, nes kokybės vadybos sistemos, pagrįstos ankstyvu problemų nustatymu ir neatitikčių prevencija, padeda žymiai sumažinti nesėkmių kaštus (skirtus iš karto neteisingam darbui atlikti), sudarančius 75-80 proc. bendrų kokybės kaštų (35).
Siekiant sužinoti, kokių nuostolių patiriama dėl įmonės veiklos prastos kokybės, nustatyti, kuriose įmonės grandyse susidaro didžiausių nuostolių dėl blogos veiklos kokybės, būtina apskaityti ir analizuoti blogos kokybės kaštus. Tokia analizė taip pat labai svarbi, kai diegiamos kokybės vadybos sistemos, kad išmatuotume veiklos kokybės tobulėjimo lygį pinigine išraiška (34).
2.6. Užsienio šalių patirtis užtikrinant kokybę ligoninėje
Reformos, norint užtikrinti visuomenės poreikių sveikatos priežiūrai patenkinimą minimaliomis sąnaudomis, vyksta visoje Europoje. Reformos eigoje formuojasi nauji pacientų ir medicinos darbuotojų santykiai, atsiranda vis didėjanti konkurencija tarp paslaugų teikėjų.
Europoje išskirtinis dėmesys sveikatos priežiūros kokybei buvo skirtas 1998 metais Austrijoje įvykusioje Europos Sąjungos valstybių narių sveikatos apsaugos ministrų neformalioje konferencijoje, kartu su Europos Komisijos atstovais, tema „Sveikatos priežiūros kokybė“. 1998 m. birželio mėn. Vokietijos sveikatos ministerija pradėjo vykdyti bandomąjį projektą „Kokybės vadyba ligoninėje“, kurio metu daugumoje šalies ligoninių buvo įgyvendinta visa eilė projektų, susijusių su kokybe. Kaip pagrindas visų šių projektų buvo EFQM (Europos kokybės vadybos fondo) modelis. Įgyvendinus šį projektą paaiškėjo, kad pakeitimai ligoninėse pasiekiami ne lengvai, nes ilgą laiką buvo galvojama, kad
sveikatos apsaugos kokybė, tai gerai paruoštas gydytojas, kuris dirba gerą įrangą turinčioje sveikatos priežiūros įstaigoje (38).
Lietuvos sveikatos priežiūros įstaigos kokybės sistemas diegia ir kokybės sertifikatus gauna vadovaudamosi ISO 9000 standartų serija (20).
Vokietijoje, vykstant sveikatos sistemos reformai, nuo 2000 metų kokybės vadyba yra privaloma visoms ligoninėms. Tačiau konkrečiai nebuvo apibrėžta, pagal kokį kokybės modelį ar sistemą ligoninės privalo įgyvendint kokybės vadybą. Tai buvo palikta nuspręsti ligoninės vadovybei ir kiekviena Vokietijos ligoninė pasirenka individualiai, atsižvelgdama į savo veiklos specifiškumą, tikslus. Veiklos kokybę, pacientų pasitikėjimą, konkurencinį pranašumą ligoninės įgyja gavusios kokybės sertifikatus. Kokybės standartų sukūrimas ir pagal juos ligoninių sertifikavimas galimas per skirtingus kokybės įgyvendinimo modelius (38):
ISO 9000 standartus - tai visuotinai žinomas ir plačiai taikomas sertifikavimo būdas, įdiegus ligoninėse kokybės vadybos sistemą.
Europos kokybės vadybos fondo (EFQM) modelis, kuris iš esmės naudojamas savivertinimui, o ne išoriniam patikrinimui. Sveikatos priežiūros teikėjai yra vertinami pagal veiklos standartus specifinėse srityse, kaip klinikiniai rezultatai, pacientų pasitenkinimas, administravimas ir personalo valdymas.
ProCum Cert sertifikavimas – skirtas religinėms bendrijoms priklausančioms ligoninėms. Pagal jį, ligoninėse svarbu ne tik struktūros, normos, reikalavimai, bet daug dėmesio yra skiriama etikai ir dvasiniai priežiūrai.
Nors Vokietijoje nėra reglamentuota, kokį kokybės sertifikavimo modelį turi ligoninės pasirinkti, bet sveikatos ministerija yra paruošus rekomendacijas, kaip kokybės vadyba turi vykti ligoninėse, kokius turi turėti dokumentus ir atitikti standartus. Akcentuojama, kad su kokybės politika, tikslais, nuolatiniu kokybės užtikrinimu, ligoninėje vykstančiais projektais turi būti pastoviai informuojami darbuotojai, pacientai ir kitos suinteresuotos šalys. Tai galima daryti leidžiant lankstinukus, brošiūras, per internetinį ligoninės puslapį (38).
KVS diegimas Vokietijos ligoninėse pagal ISO 9000 standartus rodo, kad visi ligoninėje vykstantys procesai yra aprašyti ir reglamentuoti, o darbuotojai privalų jų laikytis. Pacientas su savo poreikiais, norais yra svarbiausias ligoninės rūpestis. Kokybės užtikrinimas yra nuolatinis, kintantis procesas. Darbuotojai turi aktyviai dalyvauti šiame procese. Tuo tikslu reguliariai atliekami vidaus auditai, kurie patikrina, kaip vyksta kokybę garantuojanti veikla ir ar pasiekiami suplanuoti rezultatai. Užtikrinant nuolatinį tobulėjimą, siekiama didinti darbuotojų motyvaciją: duodama jiems daugiau
3. PALAIKOMOJO GYDYMO IR SLAUGOS LIGONINĖ
Iki Lietuvos nepriklausomybės atkūrimo egzistavo viena pagrindinė, Sveikatos apsaugos ministerijos valdoma, įstaigų sistema. Ją sudarė „gydymo ir profilaktikos“, „sanatorijos ir profilaktikos įstaigos“ bei vaistinės. 1990 metais pradėta pertvarkyti sveikatos priežiūros sistemą (23).
1990 – 1992 metais dalies sveikatos priežiūros įstaigų valdymo ir finansavimo funkcijų buvo perduota savivaldybėms, kurios turėjo rūpintis pirminės sveikatos priežiūros ir slaugos paslaugų teikimo gyventojams užtikrinimu. Jau 1993 m. vyriausybės programoje buvo numatyta:
Parengti ir įgyvendinti sveikatos įstaigų optimalaus išdėstymo, ligoninių ir sanatorijų dalinio pertvarkymo į slaugos reabilitacines ligonines bei sveikatos centrus schemas.
Peržiūrėti miestų ir rajonų sveikatos sistemos funkcionavimo reikalavimus, peržiūrėti miestų ir rajonų savivaldybių sveikatos organizacijų ir įstaigų pavaldumą ir atskaitomybę SAM.
Pagal 1997 m. vyriausybės programą buvo numatyta:
Pertvarkyti pirminio ir antrinio sveikatos priežiūros įstaigas, siekiant kuo geriau patenkinti gyventojų poreikius, susijusius su slauga ir globa (23).
1994 metais Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatyme buvo išskirti (16): Lietuvos nacionalinės sveikatos sistemos veiklos organizavimo lygiai:
1) savivaldybių – kurių institucijos organizuoja pirminę asmens ir visuomenės sveikatos priežiūrą taip pat įgyvendina įstatymo deleguotą valstybės funkciją - organizuoja antrinę asmens sveikatos priežiūrą, kurios mastą ir profilius nustato Sveikatos apsaugos ministerija.
2) apskričių – kurios organizuoja Sveikatos apsaugos ministerijos nustatyto masto ir profilių antrinę asmens ir visuomenės sveikatos priežiūrą
3) valstybės.
Sveikatos priežiūros lygiai:
1) pirminis (pirminė sveikatos priežiūra); 2) antrinis (antrinė sveikatos priežiūra); 3) tretinis (tretinė sveikatos priežiūra).
Pirminę asmens sveikatos priežiūrą organizuoja savivaldos vykdomosios institucijos. Tęsiant sveikatos sistemos reformą ir susiformavus apskrities gydytojų institucijai, 1996 metais į apskričių pavaldumą perėjo dalis SAM bei savivaldybėms pavaldžių sveikatos priežiūros įstaigų (23).
Buvo numatyta, kad stacionarines pirminio lygio palaikomojo gydymo ir slaugos paslaugas pacientams, sergantiems lėtinėmis ligomis ar neįgaliesiems, kai yra netikslinga reabilitacija specializuotuose skyriuose, teikia palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninės.
Pagal Lietuvos medicinos normą MN 80:2000, Palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninė – tai asmens sveikatos priežiūros įstaiga, teikianti stacionarines pirminio lygio palaikomojo gydymo ir slaugos paslaugas pacientams, sergantiems lėtinėmis ligomis ar neįgaliesiems (6).
Nuo 2002 metų palaikomojo gydymo ir slaugos paslaugas jau gali teikti ne tik pirminės, bet ir antrinės asmens sveikatos priežiūros įstaigos (7).
Lietuvoje nuo 1991 metų kito stacionarinių sveikatos priežiūros įstaigų tinklas. 1991 metais Lietuvoje dar nebuvo nei vienos slaugos ligoninės, 1995 metais – jau penkios, o po trijų metų – net 68 slaugos ligoninės. Tuo metu slaugos ligoninės profilį įgijo daugiausia rajoninės bei apylinkės ligoninės (23). Lietuvos palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninių skaičiaus dinamika 1995-2003 metais matyti 1 lentelėje:
1 lentelė Palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninės 1995 – 2003 metais
METAI
Ligoninės pavadinimas 1995 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Palaikomojo gydymo ir
slaugos ligoninių skaičius 5 68 66 69 77 77 72
Šaltinis: Lietuvos sveikatos informacijos centras (<http://www.lsic.lt/).
Viena iš reformos užduočių, pertvarkant pirminę grandį, yra padidinti slaugos lovų skaičių savivaldybių teritorijoje. 1998 metais buvo patvirtintas medicinos slaugai ir palaikomajam gydymui skirtų stacionaro lovų skaičiaus normatyvas – viena lova 1000 gyventojų (31). Nuo 1998 m. iki 2003 m. slaugos lovų skaičius kito nežymiai: 1998 m. 10000 gyventojų teko 9,7 lovos, 2000 m. – 9,3, o 2003 m. – 9,2 lovos (21).
Asmens sveikatos priežiūros įstaigų arba jų padalinių, teikiančių pirminio lygio stacionarines asmens sveikatos priežiūros (gydymo ir slaugos) paslaugas, veiklą reglamentuoja Lietuvos medicinos norma MN 80:2000 „Palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninė‘ (žr. 3 priedą). Lietuvos palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninės savo veikloje vadovaujasi visais Lietuvos Respublikoje galiojančiais įstatymais, įsakymais ir kitais norminiais dokumentais, kurie reglamentuoja asmens sveikatos priežiūros įstaigų veiklą.
Toliau šiame darbe bus tiriama, kaip sekasi Lietuvos palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėms diegti kokybės vadybos sistemas, remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 1998 m. spalio 6 d. įsakymu Nr. 571 „Dėl lokalaus medicininio audito nuostatų“ (žr. 4 priedą).
4. TYRIMO METODIKA
Tyrimo organizavimas
Tyrimo tikslas – nustatyti kaip vyksta kokybės vadybos sistemos diegimas ligoninėse. Tyrimo objektas – visos Lietuvos palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninės.
Pasirinktas tyrimo metodas – anketinė apklausa. Remiantis atlikta literatūros analize, buvo sudaryta anketa, susidedanti iš 26 klausimų (žr. 2 priedą). Anketa sudaryta iš kombinuoto (2, 7, 11, 14, 19, 21, 23), atviro (15, 26) ir uždaro (1, 3, 10, 13) tipo klausimų. Dalis anketos klausimų (4, 5, 6, 8, 9, 12, 16, 17, 18, 20, 22, 24, 25) sudaryti su teiginiais, kurie vertinami 7 balų Likerto skalėje, kur 1 – visiškai nesutinku, o 7 – visiškai sutinku.
Pagal pobūdį, anketą sudaro 4 grupės klausimų: 1. bendri klausimai (4, 5, 14, 19, 23, 26);
2. klausimai, kuriais siekiama nustatyti dėl ko diegiama kokybės vadybos sistema ir diegimo eigą (1, 2, 3, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 15, 16, 17, 18);
3. klausimai, kuriais siekiama nustatyti dėl ko nediegiama ir kokios problemos iškyla diegiant kokybės vadybos sistemas (12, 13, 20, 21, 22);
4. klausimai, kuriais siekiama nustatyti pasitenkinimą praktikoje veikiančia KVS (25, 24).
Tiriamoji populiacija. Numatyta apklausti visų Lietuvos palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninių vadovus. Lietuvos sveikatos informacijos centro duomenimis, 2003 metais Lietuvoje buvo 72 tokio pobūdžio ligoninės (žr. 5 priedą). Ligoninių adresai ir telefonai buvo paimti iš SAM ir LSIC interneto tinklapių (21; 30). Siekiant sumažinti informacijos rinkimo proceso klaidas, prieš atliekant tikrąjį duomenų rinkimą, atliktas bandomasis tyrimas. Apklausta 10 atsitiktinai parinktų palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninių. Bandomojo tyrimo tikslas – įsitikinti, ar sudaryti klausimai yra aiškūs ir suprantami.
Tyrimo pradžioje buvo numatyta iš kiekvienos palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninės apklausti po du žmones, t.y. įstaigos vadovą ir lokalaus medicininio audito grupės vadovą. Bet jau bandomojo tyrimo metu paaiškėjo, kad dalis vadovų (iš 10 bandomajame tyrime dalyvavusių -7 vadovai) deleguoja tai atlikti už kokybę atsakingiems asmenims. Ir atgal sugrįžo iš įstaigos arba po vieną, arba po dvi identiškai atsakytas anketas. Todėl tikrojo tyrimo metu buvo išsiuntinėta ligoninėms tik po vieną anketą, prašant, kad ją užpildytų įstaigos vadovas.
Apklausa atlikta laikotarpiu 2005 m. sausio - kovo mėnesiais. Iš viso buvo išplatintos 72 anketos į visas Lietuvos palaikomojo gydymo ir slaugos ligonines: 11 anketų nusiųstos elektroniniu paštu, 48 – paprastu paštu ir 13 - paduotos respondentams tiesiogiai. Siunčiant paštu, į kiekvieną voką buvo įdėta ir
