1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
Medicinos fakultetas
Bendrosios chirurgijos klinika
Romualdas Dasevičius
LAPAROSKOPINĖS IR ATVIROS APENDEKTOMIJOS
METODŲ PALYGINIMAS
Medicinos vientisųjų studijų programos
Baigiamasis magistro mokslinis darbas
Mokslinis vadovas: prof. Donatas Venskutonis
2
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. PADĖKA ... 6
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
6. SANTRUMPOS ... 7
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
9.1 Darbo tikslas ... 9
9.2 Darbo uždaviniai ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
10.1 Apendicito gydymo kriterijai ir rekomendacijos. ... 10
10.2 Atviros ir laparoskopinės apendektomijų atlikimo būdai bei operacijų trukmė. (paveiksliukai) ... 11
10.3 Laparoskopinės ir atviros apendektomijos komplikacijų, stacionarizavimo trukmės ir skausminio sindromo palyginimas. ... 13
11. TYRIMO METODIKA ... 15
11.1 Tyrimo objektas ... 15
11.2 Tiriamųjų atranka ... 15
11.3 Tyrimo ir duomenų analizės metodai ... 15
12. REZULTATAI ... 16
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 22
14. IŠVADOS ... 24
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 24
3
1. SANTRAUKA
Romualdas Dasevičius
LAPAROSKOPINĖS IR ATVIROS APENDEKTOMIJOS METODŲ PALYGINIMAS
Tyrimo tikslas: Palyginti laparoskopinės ir atviros apendektomijos metodus.
Uždaviniai: 1. Palyginti laparoskopinės ir atviros apendektomijų operacijų trukmę; 2.
stacionarizavimo trukmę; 3. komplikacijas ir jų dažnį; 4. operacijų kainas; 5. suvartotų narkotinių analgetikų kiekį; 6. Nustatyti jaunesnio ir vyresnio amžiaus gydytojai operacijos tipo pasirinkimą.
Metodai: Tyrimas buvo atliekamas retrospektyviai, statistinei analizei naudojant SPSS 20.0 paketą Tyrimo dalyviai: Tiriamųjų imtį sudarė 373 pacientai, kuriems 2015 – 2016 m. Kauno klinikinės
ligoninės Bendrosios chirurgijos klinikoje dėl ūminio apendicito atlikta apendektomija.
Rezultatai: Laparoskopinė apendektomijos operacija iš viso atlikta 302 (80,97 %) pacientams, o atvira
apendektomijos operacija – 71 (19,03 %). Laparoskopinės apendektomijos operacijos trukmės mediana 90 min. (36-240, vidurkis 99,1), o atviros apendektomijos operacijos trukmės mediana 90 min. (60-255, vidurkis 99,9). Stacionarizavimo po laparoskopinės apendektomijos operacijos trukmės mediana 3 d. (1-23, vidurkis 3,39), o po atviros apendektomijos operacijos stacionarizavimo trukmės mediana 4 d. (2-17, vidurkis 4,84). Laparoskopinės operacijos perėjimas į atvirą apendektomiją užfiksuotas 7 kartus, t.y. 2,3 % tarp laparoskopinės apendektomijos pacientų. Tarp atviros apendektomijos pacientų 2 (2,8 %) pacientams užfiksuota supūliavusi operacinė žaizda ir 1 (1,4 %) pacientui stebėtas žarnų nepraeinamumas. Apmokėjimas už laparoskopinę ir atvirą operaciją yra vienodas, 1 lovadienis įkainotas 497,68 euro, 2 lovadieniai 690,41 euro. Vėlesni lovadieniai neapmokami. Didžioji dalis pacientų (88,7 %) po atviros apendektomijos buvo stacionarizuota 3 ir ilgiau dienų. Po laparoskopinės operacijos buvo pacientų stacionarizuotų vieną dieną (3,6 %), daugiau pacientų stacionarizuotų 2 dienas (36,1 %) lyginant su atvira operacija bei mažiau stacionarizuotų 3 ir ilgiau dienas (60,3 %). Laparoskopinės apendektomijos metu vidutiniškai sunaudota 3,39 ampulės, o atviros apendektomijos metu suvartota vidutiniškai 4,84 ampulės fentanilio. Panaudojus Poisson regresiją nustatyta, kad nėra statistiškai patikimo ryšio tarp operacijos tipo ir suvartoto fentanilio kiekio (p=0,128). Gydytojai suskirstyti į 2 amžiaus grupes: 1 gr. – jaunesni nei 50 m. ir 2 gr. – vyresni nei 50 m. Operacijos metodo pasirinkimo ir gydytojo amžiaus ryšys įvertintas kvadratu – chi-kvadratas 54,8, df=1, p<0,001. Rasta patikimų duomenų, kad egzistuoja ryšys tarp operacijos tipo pasirinkimo ir operavusio gydytojo amžiaus.
Išvados: 1. Nenustatyta statistiškai reikšmingo ryšio tarp operacijos tipo ir trukmės. 2. Nustatytas
statistiškai reikšmingas ryšys tarp operacijos tipo ir stacionarizavimo trukmės. Pacientai stacionarizuojami vidutiniškai 1,45 dienos ilgiau atliekant atvirą apendektomiją. 3. Nenustatyta statistiškai reikšmingo ryšio tarp periapendikulinio absceso ar peritonito nustatymo ir operacijos tipo. Kitos komplikacijos buvo būdingos tik atviram arba laparoskopiniam operacijos tipui. 4. Dėl TLK apmokėjimo pagal lovadienius nustatyta, jog ligoninei didesnė atviros apendektomijos kaina. Įrangos kaina nevertinta. 5. Narkotinių analgetikų suvartojimas nebuvo statistiškai reikšmingai skirtingas tarp atviros ir laparoskopinės apendektomijos. 6. Atvirą operaciją dažniau renkasi vyresnio amžiaus chirurgai.
Rekomendacijos: 1. Rekomenduojama laparoskopinę apendektomija kaip pirmo pasirinkimo
metodas. 2. Darbą reikėtų tęsti su didesne imtimi vertinant pacientų pasitenkinimą, laiką, per kurį pacientas atgauna visišką darbingumą, kosmetinį pooperacinių randų efektą.
4
Romualdas Dasevičius
LAPAROSCOPIC VERSUS OPEN APPENDECTOMY
Aim: To compare open and laparoscopic appendectomy.
Objectives: 1. To compare surgery duration; 2. hospitalization time; 3. complications and rate of
them; 4. surgery price; 5. consumed narcotic analgesics; 6. to evaluate which younger or older surgeons choose open appendectomy.
Methods: It was a retrospective study. Statistical analysis was performed using SPSS 20.0 software. Study participants: The study consisted of 373 patients diagnosed with acute appendicitis and
operated from 2015 to 2016 in Kaunas Clinical Hospital General Surgery Clinic.
Results: Laparoscopic appendectomy operation was performed on 302 (80.97%) patients and open
appendectomy operation on 71 (19.03%). Laparoscopic appendectomy surgery median duration was 90 minutes (36-240, average 99.1) and open appendectomy operation median duration - 90 min. (60-255, average 99.9). Duration of hospitalization after laparoscopic appendectomy median time was 3 days (1-23, average 3.39) and open appendectomy median hospitalization time was 4 days (2-17, average 4.84). Laparoscopic surgery transition to an open appendectomy was recorded 7 times (2.3%) among laparoscopic appendectomy patients. Among open appendectomy patients, 2 (2.8%) had surgical wound infection and 1 (1.4 %) patient had ileus. Payment for laparoscopic and open surgery is the same, 1 hospitalization day is valued at 497.68 euro, two hospitalization days - 690.41 euro. Subsequent hospitalization days are unpaid. The majority of patients (88.7%) after open appendectomy were hospitalized for 3 or more days. After laparoscopic surgery there were patients hospitalized for only one day (3.6%), more patients hospitalized for 2 days (36.1%) compared to open surgery and less patients were hospitalized for 3 or more days (60.3%). Laparoscopic appendectomy had an average consumption of 3.39 ampoules phentanyl and open appendectomy required an average of 4.84 phentanyl ampoules. Using Poisson regression showed that there is no statistically significant relationship between type of operation and amount of phentanyl administered (p = 0.128). Doctors were divided into 2 age groups: first group - younger than 50 years and second group - older than 50 years. There is an association between operation method selection and physicians age (chi-square 54.8, df = 1, p <0.001).
Conclusions: 1. There was no statistically significant relationship between the type of operation and
it’s duration. 2. A statistically significant relationship between the type of surgery and hospitalization time was observed. Patients stayed in hospital on average 1.45 days longer after open appendectomy 3. There was no statistically significant relationship between periappendicular abscess or peritonitis development and operation type. Other complications were observed only in one type of operations 4. As payment for appendectomy depends on the duration of the hospitalization, we found that open appendectomy is more expensive to the hospital due to longer hospitalization times 5. Consumption of narcotic analgesics was not significantly different between open and laparoscopic appendectomy groups 6. Older surgeons choose open surgery more frequently than younger surgeons.
5
Recommendations: 1. We recommend choosing a laparoscopic appendectomy as a first choice
operation. 2. The work should be continued with a larger amount of patients another parameters such as patients’ satisfaction, full recovery time and cosmetic scarring effect should be evaluated.
6
3.
PADĖKA
Dėkoju savo baigiamojo magistro mokslinio darbo vadovui prof. Donatui Venskutoniui už konsultacijas, pastabas ir skirtą laiką.
4.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti išdavė LSMU Bioetikos centras 2017 m. gegužės 2 d. Leidimo Nr. BEC – MF – 423.
7
6. SANTRUMPOS
VAS – vizualinė analoginė skausmo skalė ŠS – šansų santykis
PI – pasikliautinasis intervalas SD – standartinis nuokrypis TLK – teritorinės ligonių kasos
NOTES – natūralių organizmo angų chirurgija
7.
SĄVOKOS
Apendektomija – kirmėlinės ataugos pašalinimas Foley kateteris – Šlapimo pūslės kateteris
Pneumoperitoneumas – oras pilvaplėvės ertmėje Perforacija – prakiurimas, pradūrimas
Drenas – vamzdelis skysčiams ištekėti
Randomizacija – matematinė procedūra, laiduojanti, kad imtis iš populiacijos yra atrinkta atsitiktinai,
t.y., kad kiekvieno nario atrinkimo tikimybė lygi bet kurio kito nario iš tos pačios populiacijos atrinkimo tikimybei ir kad vienų atrinkimas neturi įtakos kitų atrinkimui
Intraabdominalinis – esantis pilvo ertmėje
Periapendikulinis abscesas – pūlinys audiniuose šalia kirmėlinės ataugos Invaginacija – įmovimas
8
8.
ĮVADAS
Ūmus apendicitas yra viena iš dažniausių ūmaus pilvo priežasčių Vakarų Europoje, kuriai reikalinga skubi chirurginė intervencija.Ja serga 42 – 175 asmenys iš 100 000 gyventojų [1] Europos Sąjungos šalyse kasmet yra atliekama apie 700 000 apendektomijų [2]. Apendektomija yra standartinis apendicito gydymo metodas ir sudaro 50 % ekstrinės (skubios) chirurgijos operacijų [3]. Apendicitas diagnozuojamas remiantis klinikine simptomatika, laboratoriniais bei instrumentiniais tyrimais. Tačiau esant padidėjusioms uždegiminių laboratorinių tyrimų reikšmėms bei kylant abejonių nustatant diagnozę instrumentinių tyrimų pagalba, negalima atmesti galimybės, jog vis dėl to pacientas serga ūmiu kirmėlinės ataugos uždegimu. Tikslios diagnozės nustatymas ne visada įmanomas, kadangi atsiranda netipiškų simptomų, imituojančių kitas patologijas. Apie 16 % atvejų, ištyrus operacinę medžiagą, randama nepakitusi kirmėlinė atauga, o 10 – 30 % atvejų randama jau perforavusi kirmėlinė atauga. Esant tokiai būklei paciento operacijos trukmė pailgėja bei pooperacinis laikotarpis įgauna didesnę komplikacijų riziką [1,4]. Siekiant kuo geresnio pooperacinio rezultato turi būti pasirinktas optimalus gydymo variantas bei atsižvelgta į paciento klinikinę būklę, ateities perspektyvas bei gydančios įstaigos galimybes.
Nors apendektomija yra laikoma auksiniu standartu gydant apendicitą, taip pat egzistuoja ir konservatyvaus gydymo galimybė. Galimas gydymas antibiotikais, kurie neleidžia uždegimui išplisti. Tačiau tai nėra pakankamai efektyvu, kadangi bet kada gali sugrįžti apendicito simptomatika su didesne komplikacijų rizika, nes kirmėlinė atauga nebuvo pašalinta. Esant neefektyviam konservatyviam gydymui rekomenduojama rinktis chirurginį gydymą – atvirą arba laparoskopinę apendektomiją [4]. Kyla nesutarimų dėl gydymo metodo pasirinkimo, kadangi tiek atvira, tiek laparoskopinė operacija turi savo privalumų ir trūkumų. Ypač daug diskusijų atsiranda dėl laparoskopijos reikšmės vyrams, esant komplikuotam apendicitui, moterims nėštumo metu bei vaikams. Taip pat laparoskopinė apendektomija buvo siejama su didesne infekcijų rizika, ilgesniu stacionarizavimo laiku, tačiau dabartiniai moksliniai tyrimai rodo, jog visgi pooperacinių komplikacijų dažnis yra mažesnis lyginant su atvirąja apendektomija.
Magistriniame moksliniame darbe aptarsiu vyraujančias chirurginio gydymo rekomendacijas,
pateiksiu atviros bei laparoskopinės apendektomijų privalumus bei trūkumus, įvertinsiu pooperacinio laikotarpio komplikacijų dažnį bei palyginsiu, kuris chirurginis metodas efektyvesnis gydant ūmų apendicitą.
9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
9.1 Darbo tikslas
Darbo tikslas - palyginti laparoskopinės ir atviros apendektomijos metodus.
9.2 Darbo uždaviniai
1. Palyginti laparoskopinės ir atviros apendektomijų operacijų trukmę.
2. Palyginti stacionarizavimo trukmę po laparoskopinės ir atviros apendektomijos operacijų. 3. Palyginti komplikacijas ir jų dažnį po laparoskopinės ir atviros apendektomijos operacijų. 4. Palyginti laparoskopinės ir atviros apendektomijos operacijų kainas.
5. Palyginti suvartotų narkotinių analgetikų kiekį laparoskopinės ir atviros apendektomijos operacijų metu.
6. Palyginti jaunesnio ar vyresnio amžiaus gydytojai renkasi laparoskopines ar atviras apendektomijos operacijas.
10
10.
LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Ūminio apendicito gydymo kriterijai ir rekomendacijos.
Apendicitas išlieka viena dažniausių ūmių būklių, kuriai reikalingas skubus chirurginis gydymas. Ne visada apendicito diagnozė yra lengvai nustatoma net ir naudojantis laboratorinių tyrimų duomenimis ir naujausiais instrumentiniais vaizdiniais tyrimo metodais. Pasaulyje nerimsta diskusijos dėl gydymo metodo pasirinkimo, todėl priimtos ir vis atnaujinamos visuotinės gairės, kuriomis reiktų vadovautis gydant apendicitą. 2016 m. pasaulio skubios chirurgijos žurnalas (angl. „World Journal Of Emergency Surgery“) publikavo naujausias apendicito gydymo gaires, kuriose buvo aptartos diagnostinės skaičiuoklės, neoperacinis nekomplikuoto apendicito gydymas, komplikuoto apendicito chirurginis gydymas, komplikacijų pasireiškimo dažnis ir gydymo rekomendacijos bei priešoperacinės ir pooperacinės antibiotikoterapijos galimybės.
Pagal WSES Jerusalem apendicito gydymo gaires nekomplikuotą apendicitą galima
sėkmingai gydyti antibiotikais, kai pacientai nori išvengti operacijos. Vis dėlto tokiems pacientams esant pageidavimui gali būti suplanuota operacija, kadangi visada išlieka pasikartojimo galimybė.
Taip pat WSES Jerusalem gairės nustatė, jog pirmojo pasirinkimo gydymo metodas yra laparoskopinė apendektomija, jeigu gydymo įstaiga turi reikiamus instrumentus ir įgūdžius tokiai procedūrai atlikti. Pagrindinės tokios rekomendacijos priežastys yra mažesnis pooperacinis skausmas, trumpesnė stacionarizavimo trukmė, greitesnis grįžimas į darbą, geresnis kosmetinis efektas bei mažesnė komplikacijų rizika. Laparoskopinė apendektomija taip pat turėtų būti taikoma nutukusiems pacientams, vyresnio amžiaus žmonėms ir pacientams, turintiems gretutinių susirgimų, dėl mažesnio komplikacijų dažnio, trumpesnės operacijos trukmės, mažesnės žaizdų infekcijų rizikos [5,6].
Gydymo rekomendacijose nurodoma, jog nėščioms moterims tikslinga atlikti atvirą apendektomiją, dėl vaisiaus praradimo rizikos, nors nėra vieningos nuomonės, kad taikyti laparoskopinės procedūros visiškai negalima [7].
Taigi apibendrinant chirurginio gydymo pasirinkimą, rekomenduojama rinktis laparoskopinį kirmėlinės ataugos pašalinimą ne tik nekomplikuotam, bet ir komplikuotam apendicitui [8].
Lietuviškoje mokslinėje literatūroje taip pat išskiriamas laparoskopinės apendektomijos privalumas bei pirmumas gydant komplikuotą apendicitą. Autoriai teigia, jog taikant laparoskopinį gydymą galima apžiūrėti visą pilvo ertmę ir taip ekskliuduoti kitas patologijas, ypač vaisingo amžiaus moterims, įtariant ginekologinės etiologijos susirgimą. Taip pat išskiriami privalumai kaip mažesnis analgetikų poreikis, spartesnis sveikimas bei greitesnis grįžimas į normalų gyvenimą. Paminėtina, jog esant sudėtingai laparoskopinei operacijai, chirurgas visada turi galimybę pereiti į atvirąją apendektomiją [9]. Kitoje mokslinėje publikacijoje apibendrinama, jog adekvati diagnostika ir
11 gydymas, nepaisant pasirinktos chirurginės intervencijos tipo, ženkliai sumažina pooperacinių komplikacijų dažnį, stacionarizavimo trukmę ir gydymo sąnaudas [10].
10.2 Atviros ir laparoskopinės apendektomijų atlikimo būdai bei operacijų trukmė. 10.2.1 Laparoskopinė apendektomija.
Paciento paruošimas - į paciento skrandį įkišamas orogastrinis zondas pilvo dekompresijai. Taip pat galima kateterizuoti šlapimo pūslę Foley kateteriu arba liepiant pacientui pasišlapinti prieš pat operacijos pradžią. Pacientas guldomas ant nugaros ant operacinio stalo su imobilizuota kaire ranka. Video monitorius yra pacientui iš dešinės, nes chirurgas ir jo asistentas stovi kitoje paciento pusėje. Troakarų įvedimas į pilvo ertmę – pneumoperitoneumas išgaunamas naudojat 12 mm priebambinį troakarą, per kurį įvedama kamera bei atliekama apžvalginė laparoskopija. Kiti du troakarai įvedami taip: pirmasis 5 mm troakaras įvedamas kairiajame apatiniame kvadrante, antrasis 5mm troakaras virš gaktos vidurinėje linijoje. Troakarų padėtys gali varijuoti priklausomai nuo kirmėlinės ataugos padėties arba operuojančio chirurgo nuomonės. Alternatyvus pilvo ertmės pasiekimas yra vieno troakaro apendektomija. Tačiau dar nėra kliniškai patikimų tyrimų, rodančių šios technikos pranašumą [11,12]. Taip pat jau atliekamos apendektomijos per natūralias organizmo angas (NOTES), pavyzdžiui transvaginalinė apedndektomija. Šis operacinis metodas leidžia išvengti matomų pooperacinų randų. [28] Mobilizacija ir rezekcija – kai surandama pakitusi kirmėlinė atauga išdalinamos atsiradusios sąaugos buku arba aštriu būdu. Surandama apendikso arterija ir suspaudžiama tarp hemostatinių spaustukų ir liguojama siūlais arba stapleriu, atauga išlaisvinama iš aklosios žarnos audinių ir atskiriama nuo aklosios žarnos stengiantis nepalikti stambios bigės [13]. Atskirtas apendiksas įdedamas į specialų maišelį siekiant išvengti žaizdos infekcijos (1 pav.). Apžiūrima dar kartą dėl kraujavimo požymių, jeigu reikia paliekami drenai, vėliau susiuvamas fascijos defektas ir odos pjūvis.
12
Incizija – pacientas turėtų būti dar kartą apžiūrimas po anestezijos pradžios,nes tai leidžia
atlikti gilią palpaciją. Jeigu galima išpalpuoti vietą, kurioje jaučiamas patinimas arba darinys, toje vietoje turėtų būti daromas pjūvis. Neaptikus uždegiminių masių, incizija daroma ties McBurney tašku trečdalyje atstumo tarp viršutinio klubinio dyglio ir bambos. Darant pjūvi ties odos raukšle pasiekiamas geresnis kosmetinis efektas.
Mobilizacija ir rezekcija – Dalijimas pradedamas nuo poodinių audinių link išorinės
kryžminės fascijos, kuri įpjaunama lateraliai iki tiesiojo raumens apvalkalo. Naudojant raumenų perskyrimo techniką, išorinis kryžminis raumuo yra atskiriamas tokia kryptimi, kokia yra raumenų skaidulų kryptis. Tokia pat technika perskiriami skersiniai raumenys ir vidiniai kryžminiai raumenys. Į peritoneumą įeinama aštriu būdu, apžiūrint, kad nebūtų pažeistos gulinčios žarnos. Chirurgas dažnai kirmėlinę ataugą suranda pirštu, buku būdu išdalina laikančius audinius. Jeigu nepavyksta aptinti apendikso šiuo būdu, sekama storosios žarnos juostomis iki aklosios žarnos pamato. Kirmėlinė atauga atidalinama, arterija perrišama 3 – 0 besirezorbuojančiu siūlu, aplink kirmėlinę ataugą rauktine siūle aklosios žarnos sienelėje susiuvama nesirezorbuojančiu siūlu. Po kirmėlinės ataugos suspaudimo Kelly spaustuku, atauga dvigubai sutvirtinama 2 – 0 besirezorbuojančiu siūlu. Apendiksas išpjaunamas naudojant skalpelį ir bigė koaguliuojama mukocelės prevencijos tikslais. Vėliau bigė invaginuojama į akląją žarną ir kinetinė siūlė sutraukiama, nors šio metodo naudingumas yra dažnai kvestionuojamas naujausioje mokslinėje literatūroje (2 pav.).
Uždarymas. Uždaroma pasluoksniui 2 – 0 besirezorbuojančiu siūlu, pradedant nuo
peritoneumo, toliau siuvami skersiniai raumenys, vidinis kryžmeninis raumuo ir išorinis kryžmeninis raumuo. Vėliau susiuvamas poodinis sluoksnis ir oda [13,14].
Pooperacinė priežiūra. Tiek esant laparoskopinei, tiek atvirai apendektomijai dauguma
pacientų išleidžiami iš stacionaro per 24 – 48 val. po operacijos. Pacientai gali iš karto gerti skysčius ir pamažu pereiti prie reguliarios mitybos savo nuožiūra. Antibiotikai nerekomenduojami pooperaciniu laikotarpiu, jeigu kirmėlinė atauga nebuvo perforavusi [15].
13
2 pav. Atvira apendektomija (paimta iš uptodate.com [27])
10.2.3 Operacijų trukmės ir kainos palyginimas.
Devyniose Jaschinski et al išnagrinėtose metaanalizėse pastebėta, jog atvira apendektomija buvo nuo 7,6 iki 18,3 min. trumpesnė už laparoskopinę operaciją [16]. Kadangi laparoskopinės operacijos pasiruošimas užtrunka ilgiau ir reikalinga sudėtingesnė technika, trukmės vertinimas yra subjektyvus. Taip pat operacijos laikas priklauso nuo operuojančio chirurgo individualių įgūdžių.
Pacientams, kuriems buvo atlikta laparoskopinė apendektomija gydant nekomplikuotą
apendicitą (neperforuotas ir nėra susidaręs absceso) lyginant su atvira apendektomija, operacijos kaina yra 22 proc. didesnė palyginus su atviros apendektomijos išlaidomis [20,21].
10.3 Laparoskopinės ir atviros apendektomijos komplikacijų, stacionarizavimo trukmės ir skausminio sindromo palyginimas.
Randomizuoti tyrimai, prospektyvinės ir retrospektyvinės stebėjimo studijos palygino atviros bei laparoskopinės apendektomijos išeitis. Viena iš tokių prospektyvinių studijų ištyrė 7446 pacientus, kuriems daryta laparoskopinė apendektomija. Per 12 tyrimo metų, komplikacijų dažnis ryškiai sumažėjo. Procedūros komplikacijos, kuri buvo atliekama tyrimo pradžioje buvo palyginta su tyrimo pabaigoje atliekamomis apendektomijomis ir rezultatai buvo tokie:
• Perėjimas nuo laparoskopinės prie atviros procedūros (sumažėjo nuo 2,2 iki 1,2 proc.) • Intraoperacinės komplikacijos (sumažėjo nuo 3,1 iki 0,7 proc.)
• Pooperacinės komplikacijos (sumažėjo nuo 6,1 iki 1,9 proc.)
14 • Pakartotinos operacijos dažnis (sumažėjo nuo 3,4 iki 0,7 proc.)
• Stacionarizavimo trukmė (sumažėjo nuo 4,9 iki 3,5 dienų) [17]
Tačiau kitoje metanalizėje, kuri apžvelgia 56 randomizuotus tyrimus ir 11 studijų su vaikais ir suaugusiais (n-6000), kuriems atlikta arba laparoskopinė arba atvira operacija, teigiama, jog buvo nustatyta ne tik gerų išeičių pacientui, bet ir blogų padarinių po laparoskopinės operacijos lyginant su atvira apendektomija [18,19]. Tarp vaikų ir suaugusių statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta. Žymiai geresnės išeitys atliekant laparoskopinę operaciją nustatytos:
• Mažesnis žaizdų infekcijų dažnis (ŠS 0,43, p<0,05, PI 0,34-0,54)
• Pirmąją dieną po operacijos skauda mažiau pagal VAS skausmo skalę (8 mm, PI 5-11 mm, naudojant analoginę 100mm skausmo skalę)
• Trumpesnis buvimas ligoninėje (1,1 para, PI 0,7 - 1,5 paros) • Greičiau grįžta normali žarnyno veikla (nėra tikslių duomenų) Žymiai blogesnės išeitys:
• Didesnis intraabdominalinių abscesų dažnis (ŠS 1,77, PI 1,14 - 2,76) • Ilgesnis operacijos laikas (10 minučių, PI 6 - 15 minučių)
• Didesni operacijos ir stacionarizavimo kaštai
Laparoskopinė apendektomija yra plačiai pripažinta kaip tinkamiausias gydymo būdas gydant apendicitą, tačiau ši operacija turi savų privalumų ir trūkumų. Taigi sprendimas, kokį operacijos tipą pasirinkti, priklauso nuo asmeninės chirurgo patirties, gydymo įstaigos galimybių, ligos ypatumų, paciento būklės bei kitų faktorių.
15
11. TYRIMO METODIKA
11.1 Tyrimo objektas
Ūminiu apendicitu sergantys pacientai, kuriems buvo atlikta apendektomija.
11.2
Tiriamųjų atranka
Tiriamųjų atranka vykdyta pagal ligą (ūminis apendicitas) ir gydymo būdus (atvira apendektomija ir laparoskopinė apendektomija). Iš viso tiriamųjų imtį sudarė 373 pacientai, kuriems 2015 – 2016 m. Kauno klinikinės ligoninės Bendrosios chirurgijos klinikoje dėl ūminio apendicito atlikta apendektomija.
11.3 Tyrimo
ir duomenų analizės metodai
Tyrimui atlikti pasirinkti šie metodai:
1. Teorinis analizės metodas. Apžvelgta mokslinė literatūra ir atlikti tyrimai, susiję su atvira ir laparoskopine apendektomija, pasiektais rezultatais.
2. Statistinis tyrimo metodas. Atlikta gautų duomenų analizė, naudojant SPSS (Statistical Package for the Social Science) 20.0 versiją.
Tyrimas buvo atliekamas retrospektyviai. Buvo analizuojamos pacientų, kuriems atlikta
apendektomija ligos istorijos. Duomenys kaupiami duomenų bazėje bei analizuojami. Gauti rezultatai buvo analizuojami naudojant SPSS statistinį duomenų analizės paketą, naudojant one sample binomial testą, nepriklausomų imčių Mann-Whitney U testą, Stjudento t-testą, Poisson regresiją ir chi-kvadratą. Rezultatai laikyti statistiškai patikimais, kuomet patikimumo koeficientas p<0,05.
16 Iš viso tyrimui atrinkta 373 pacientai, kuriems atlikta laparoskopinė arba atvira apendektomijos operacija. Iš visų tiriamųjų 180 (48,3 %) buvo vyrai, 193 (51,7 %) – moterys (one sample binomial test p=0,534). Tiriamųjų amžiaus mediana 32 m. (29), o vidurkis 38,68 m. ± 17,29. Jauniausiam pacientui buvo 18 m., vyriausiam – 91 m. Tiriamųjų vyrų amžiaus mediana 31,5 m. (26), o vidurkis 36,21 m. ± 15,41. Tiriamųjų moterų amžiaus mediana 34 m. (32), o vidurkis 40,98 m. ± 18,63. Nustatyta, kad operuotos moterys statistiškai reikšmingai vyresnės nei vyrai (nepriklausomų imčių Mann-Whitney U testas p=0,029).
Laparoskopinė apendektomijos operacija iš viso atlikta 302 (80,97 %) pacientams, o atvira apendektomijos operacija – 71 (19,03 %).
12.1 Laparoskopinės ir atviros apendektomijų operacijų trukmės palyginimas.
Laparoskopinės apendektomijos operacijos trukmės mediana 90 min. (36 - 240, vidurkis 99,1), o atviros apendektomijos operacijos trukmės mediana 90 min. (60 - 255, vidurkis 99,9) (1 lentelė). Nenustatyta statistiškai reikšmingo ryšio tarp operacijos tipo ir operacijos trukmės (Stjudento t-testas p=0,854).
1 lentelė. Laparoskopinės ir atviros apendektomijos operacijų trukmės palyginimas.
Operacija Pacientai Procentas Vidurkis SD Mediana Minimumas Maksimumas
Laparoskopinė 302 80,97 99,1 28,1 90 36 240
Atvira 71 19,03 99,9 33,1 90 60 255
Išviso 373 100 99,2 29,1 90 36 255
17
3 pav. Pacientų pasiskirstymas (%) pagal operacijos trukmę ir operacijos tipą.
Taip pat pateikiamas pacientų pasiskirstymas pagal operacijos trukmę ir operacijos tipą (3 pav.). Pastebima, kad abiejų operacijų tipų metu yra išskirtinių ilgos operacijos trukmės atvejų, kurie lemia nenormalų duomenų pasiskirstymą.
12.2 Stacionarizavimo trukmės po laparoskopinės ir atviros apendektomijų operacijų palyginimas.
Stacionarizavimo po laparoskopinės apendektomijos operacijos trukmės mediana 3 d. (1-23, vidurkis 3,39), o po atviros apendektomijos operacijos stacionarizavimo trukmės mediana 4 d. (2-17, vidurkis 4,84) (2 lentelė). Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšio tarp operacijos tipo ir stacionarizavimo trukmės (Stjudento t-testas p<0,001).
2 lentelė. Stacionarizavimo trukmės po laparoskopinių ir atvirų apendektomijos operacijų palyginimas.
Operacija Pacientai Procentas Vidurkis SD Mediana Minimumas Maksimumas
Laparoskopinė 302 80,97 3,39 2,08 3 1 23
Atvira 71 19,03 4,84 2,51 4 2 17
Išviso 373 100 3,67 2,24 3 1 23
18
4 pav. Pacientų pasiskirstymas (%) pagal stacionarizavimo trukmę ir operacijos tipą.
Taip pat pateikiamas pacientų pasiskirstymas pagal stacionarizavimo trukmę ir operacijos tipą (4 pav.). Pastebima, kad pacientai po laparoskopinių operacijų dažniau nei po atvirų apendektomijos operacijų buvo stacionarizuoti iki 3 dienų. Išsiskiria grafiko dalis, apibūdinanti 7 dienų stacionarizavimo trukmę, kuri nurodo, kad po laparoskopinės operacijos tiek dienų stacionarizuotų pacientų buvo daugiau, tačiau tokius rodiklius galėjo lemti labai skirtingas pacientų skaičius operacijų tipų grupėse (302 laparoskopinės operacijos ir 71 atvira apendektomijos operacija).
12.3 Komplikacijų dažnio po laparoskopinės ir atviros apendektomijų operacijų palyginimas.
Įvertintas komplikacijų pasireiškimo dažnis (N) tarp laparoskopinių ir atvirų apendektomijos operacijų (3 lentelė). Periapendikulinis abscesas stebėtas 7 (2,3 %) pacientams laparoskopinės operacijos metu ir 3 (4,2 %) pacientams atviros operacijos metu. Peritonitas stebėtas 2
(0,66 %) pacientams laparoskopinės apendektomijos metu ir 3 (4,2 %) atviros apendektomijos metu.
Laparoskopinės operacijos perėjimas į atvirą apendektomiją užfiksuotas 7 kartus, t.y. 2,3 % tarp laparoskopinės apendektomijos pacientų. Tarp atviros apendektomijos pacientų 2 (2,8 %) pacientams užfiksuota supūliavusi operacinė žaizda ir 1 (1,4 %) pacientui stebėtas žarnų nepraeinamumas. Toliau šios atskirai paminėtos komplikacijos neanalizuojamos tarp operacijos tipų, nes pasireiškė tik tarp
19 vieno operacijos tipo pacientų arba yra būdingos tik vienam operacijos tipui (t.y. iš laparoskopinės operacijos perėjimas į atvirą operaciją).
3 lentelė. Komplikacijų pasireiškimo dažnis (N) tarp laparoskopinių ir atvirų apendektomijos operacijų.
Laparoskopinė Atvira
Perėjimas į atvirą 7 0
Periapendikulinis abscesas 7 3
Peritonitas 2 3
4 lentelė. Periapendikulinio absceso proporcijos vertinimas operacijos tipo grupėse. Statistinė Chi reikšmė Proporcija kiekvienoje grupėje Apatinis PI Viršutinis PI p reikšmė
0,237 0,023 -0,078 0,039 0,626
0,237 0,042 -0,078 0,039 0,626
5 lentelė. Peritonito proporcijos vertinimas operacijos tipo grupėse.
Statistinė reikšmė Vidutinis proporcijų skirtumas Apatinis PI Viršutinis PI p reikšmė
3,15 0,007 -0,092 0,021 0,076
3,15 0,042 -0,092 0,021 0,076
Naudotas proporcijų testas, kuriuo siekiama įvertinti, ar komplikacijų (periapendikulinio absceso ir peritonito) proporcija atskirose operacijos tipo grupėse statistiškai reikšmingai skiriasi (4 ir 5 lentelės). Nenustatyta statistiškai reikšmingo ryšio tarp periapendikulinio absceso išsivystymo ir operacijos tipo (p=0,626) bei tarp peritonito išsivystymo ir operacijos tipo (p=0,076).
12.4 Laparoskopinės ir atviros apendektomijų operacijų kainų palyginimas.
Apmokėjimas už laparoskopinę ir atvirą apendektomijos operaciją yra vienodas, 1 lovadienis įkainotas 497,68 euro, 2 lovadieniai 690,41 euro. Vėlesni lovadieniai neapmokami,
20 Įkainiai pateikiami remiantis Kauno klinikinės ligoninės statistikos departamento duomenimis.
Siekiant palyginti apmokėjimo skirtumus tarp operacijos tipų, duomenys suskirstyti į 3 grupes: 1 gr. – pacientai, kurie stacionarizuoti 1 dieną; 2 gr. – stacionarizuoti 2 dienas; 3 gr. – 3 ir daugiau dienų. Gauti duomenys pateikiami 6 lentelėje. Pastebėtina, kad tarp atviros apendektomijos operacijos pacientų, nebuvo pacientų, kurių stacionarizavimo trukmė būtų 1 diena, todėl pagal šią stacionarizavimo trukmę operacijų tipai nelyginti. Didžioji dalis pacientų (88,7 %) po atviros apendektomijos buvo stacionarizuota 3 ir ilgiau dienų. Po Laparoskopinės operacijos buvo pacientų stacionarizuotų vieną dieną (3,6 %), daugiau pacientų stacionarizuotų 2 dienas (36,1 %) lyginant su atvira operacija bei mažiau stacionarizuotų 3 ir ilgiau dienas (60,3 %).
6 lentelė. Stacionarizavimo trukmės palyginimas tarp operacijų tipų.
Stacionarizavimo trukmė Laparoskopinė operacija Atvira operacija
1 diena 11 (3,6 %) 0 (0 %)
2 dienos 109 (36,1 %) 8 (11,3 %)
3 ir daugiau dienos 182 (60,3 %) 63 (88,7 %)
12.5 Narkotinių analgetikų suvartojimo laparoskopinės ir atviros apendektomijų operacijų metu palyginimas.
Operacijų metu vartotas narkotinis analgetikas – fentanilis. Buvo nagrinėjami anestezijai suvartotų vaistų protokolai, juose nurodyta, kiek ampulių 0,005% 2 ml fentanilio skirta operacijos metu (7 lentelė).
7 lentelė. Fentanilio ampulių suvartojimas laparoskopinės ir atviros apendektomijos operacijų metu.
Laparoskopinės apendektomijos metu vidutiniškai sunaudota 3,39 ampulės, o atviros apendektomijos operacijos metu suvartota vidutiniškai 4,84 ampulės fentanilio. Abiejų operacijų tipų trukmė buvo vienoda, todėl priklausomybe nuo operacijos trukmės netirta. Panaudojus Poisson
Operacija Pacientai Procentas Vidurkis SD Mediana Minimumas Maksimumas
Laparoskopinė 302 80,97 3,39 0,95 4 1 7
Atvira 71 19,03 4,84 1,10 3 2 9
21 regresiją nustatyta, kad nėra statistiškai patikimo ryšio tarp operacijos tipo ir suvartoto fentanilio kiekio (p=0,128).
12.6 Laparoskopinių ir atvirų apendektomijų operacijų pasirinkimo palyginimas tarp jaunesnių ir vyresnių gydytojų.
Palyginta, ar skiriasi operacijos tipo pasirinkimas tarp skirtingo amžiaus gydytojų. Gydytojai suskirstyti į 2 amžiaus grupes: 1 gr. – jaunesni nei 50 m. ir 2 gr. – vyresni nei 50 m. Į 1 amžiaus grupę patenka 207 (55,5 %) operacijas atlikę gydytojai, o į 2 amžiaus grupę patenka 166 (44,5 %) gydytojai. Apskaičiuotas pasirinktų operacijų dažnis tarp skirtingo amžiaus gydytojų pademonstruotas lentelėje (8 lentelė). Operacijos tipo pasirinkimo ir gydytojo amžiaus ryšys įvertintas chi-kvadratu – chi-kvadratas 54,8, df=1, p<0,001. Rasta patikimų duomenų, kad egzistuoja ryšys tarp operacijos tipo pasirinkimo ir operavusio gydytojo amžiaus.
8 lentelė. Laparoskopinės ir atviros apendektomijos operacijos pasirinkimo palyginimas tarp
skirtingo amžiaus gydytojų. Jaunesnis nei 50 m Vyresnis nei 50 m
Laparoskopinė 196 106
22
13.
REZULTATŲ APTARIMAS
Apibendrinant šio tyrimo rezultatus visų pirma reikia aptarti amžiaus ir lyties pasiskirstymą imtyje. Iš gautų rezultatų galima įžvelgti, jog moterų imtyje yra daugiau negu vyrų, atitinkamai 180 (48,3 %) vyrai, 193 (51,7 %) – moterys. Taip pat pastebėta, jog operuotos moterys buvo vyresnės negu vyrai, tai statistiškai reikšmingai apibūdina turimi rezultatai. Lyginant su kitais šaltiniais operuotų pacientų lytis ir amžius pasiskirstę skirtingai, todėl vieningos išvados daryti negalime [8].
Pagal operacijos būdą pacientų skaičius pasiskirsto: laparoskopinė apendektomija atlikta 302 (80,97 %) pacientams, o atvira apendektomija – 71 (19,03 %). Rezultatuose dominuoja laparoskopinių operacijų tipas nepriklausomai nuo pacientų amžiaus ir lyties. Kituose literatūros šaltiniuose taip pat vyrauja laparoskopinis operacijos tipas, tačiau dažnai mokslinėje literatūroje pastebima, jog atvirų apendektomijų skaičius nėra labai mažas, jos vis dar yra atliekamos, nors nebelaikomas auksiniu
gydymo standartu. Dažniausiai tai priklauso nuo chirurgo kompetencijos bei ligoninės techninių
galimybių [16].
Norint palyginti skirtingų operacijos būdų trukmę buvo retrospektyviai skaičiuojamas laikas nuo operacijos anestezijos pradžios iki pabaigos, todėl skaičiuojant rezultatus trukmė ilgesnė negu analizuojamuose literatūros šaltiniuose. Tačiau operacijos metodo parinkimui yra svarbus ir pasiruošimas pačiai operacijai, anestezijos trūkmė. Šiame tyrime nurodoma 90 minučių mediana abiem operacijų tipams, tarp kurių nestebėta statistiškai reikšmingo skirtumo operacijos trukmės atžvilgiu. Hong - Bo Wei et al. atliktame retrospektyviniame tyrime pastebėta, jog operacijos laikas yra trumpesnis atliekant atvirą apendektomiją (28.7 ± 16.3 min.) lyginant su laparoskopine apendektomija (30 ± 15.2 min.) [22]. Ne viename literatūros šaltinyje minima, kad atviros apendektomijos trukmė yra mažesnė, tačiau tai gali priklausyti ir nuo operuojančio chirurgo patyrimo ir praktinių žinių bei paciento būklės.
Rezultatuose išsiskiria stacionarizavimo trukmės priklausomybė nuo operacijos tipo. Statistiškai reikšmingai skiriasi lovadienių skaičius pacientams pagal operacijos tipą. Po laparoskopinės operacijos pacientai guli skyriuje vidutiniškai 3 dienas, o po atviros apendektomijos – 4 dienas. Nacionalinėje Jungtinių Amerikos Valstijų duomenų bazėje 2004 m. pateiktų 43757 pacientų atvejų stacionarizavimo trukmės skirtumas buvo ne toks akivaizdus - 2,88 dienos laparoskopinės operacijos ir 2,06 dienos atviros apendektomijos [23].
Įvertinus komplikacijų pasireiškimo dažnį tarp laparoskopinių ir atvirų apendektomijos operacijų gauti rezultatai neatitiko dabartinės mokslinės literatūros išvadų, galimai dėl nepakankamos pacientų su komplikacijomis imties. Vertintos intraoperacinės komplikacijos: laparoskopinės operacijos perėjimas į atvirą apendektomiją, periapendikulinio pūlinio nustatymas. Taip pat įvertintos pooperacinės komplikacijos: dviem pacientams nustatytos operacinės žaizdos infekcijos, vienam
23 pacientui stebėtas žarnyno nepraeinamumo atvejis po operacijos. Tačiau statistiškai reikšmingo ryšio tarp komplikacijų tipo ir operacijos būdo nebuvo nustatyta. Jerusalem et al skelbtose gairėse nurodoma, jog laparoskopinė apendektomija turėtų būti atliekama būtent dėl mažesnės komplikacijų rizikos ir trumpesnio stacionarizavimo laiko [5].
Gautuose rezultatuose palyginta laparoskopinės ir atviros apendektomijos kaina. Lietuvoje apmokėjimas už laparoskopinę ir atvirą apendektomijos operaciją yra vienodas, 1 lovadienis įkainotas 497,68 euro, 2 lovadieniai 690,41 euro. Vėlesni lovadieniai neapmokami, nepriklausomai nuo to, kiek ilgai pacientas buvo stacionarizuotas. Kadangi atviros apendektomijos stacionarizavimo trukmė yra ilgesnė, teritorinės ligonių kasos neapmoka tolesnių lovadienių, todėl atvira apendektomija lieka brangesnė už laparoskopinę, nes pastarosios stacionarizavimo laikas trumpesnis. Tokia Lietuvoje galiojanti apmokėjimo sistema neleidžia objektyviai palyginti operacijos kainos, nes užsienio šaltiniuose nurodoma didesnė laparoskopinės operacijos kaina, dėl brangesnės operacinės įrangos naudojimo bei reikalingo aukštesnės kvalifikacijos specialisto, kuriam mokamas atitinkamas užmokestis už atliktą operaciją. Dėl šių priežasčių operacijos kainos palyginimas nėra informatyvus sprendžiant operacijos tipo pasirinkimo klausimą [24,25].
Suvartotų narkotinių analgetikų įvertinimui tarp skirtingų operacijos būdų buvo remtasi sunaudotų fentanilio ampulių skaičiumi. Laparoskopinės apendektomijos metu vidutiniškai suvartota 3,39 ampulės, o atviros apendektomijos operacijos metu suvartota vidutiniškai 4,84 ampulės fentanilio. Iš rezultatų galima spręsti, jog narkotinių analgetikų suvartojimas yra didesnis atviros apendektomijos pacientų grupėje.
Paskutinė rezultatų dalis analizuoja, ar yra tiesioginis ryšys tarp chirurgų amžiaus ir operacijos būdo pasirinkimo. Gydytojai suskirstyti į 2 amžiaus grupes: 1 gr. – jaunesni nei 50 m. ir 2 gr. – vyresni nei 50 m. Toks suskirstymas į grupes pasirinktas, nes 50 m. ir vyresni gydytojai jau yra įpusėję savo savarankišką gydytojo karjerą. Į 1 amžiaus grupę patenka 207 (55,5 %) operacijas atlikę gydytojai, o į 2 amžiaus grupę patenka 166 (44,5 %) gydytojai. Tokios grupės pasirinktos Pastebėta, jog operavusio gydytojo amžius susijęs su operacijos tipo pasirinkimu. Ypatingai išsiskiria vienas vyresnio amžiaus gydytojas, kuris nėra atlikęs nė vienos laparoskopinės apendektomijos, todėl rezultatas nėra absoliučiai objektyvus. Taip pat galiu paminėti, kad operacijos pasirinkimas priklauso ne tik nuo gydytojo mėgstamo operacijos tipo, bet jį lemia ir paciento sveikatos būklė, apendicito forma, ar yra buvusių ankstesnių pilvo operacijų, kurios galėtų riboti laparoskopijos pasirinkimą. Tam, kad galėtume teigti, jog gydytojo amžius lemia operacijos pasirinkimą, būtų reikalinga atlikti platesnį tyrimą, kuriame būtų įvertinta daugiau jau minėtų veiksnių.
24 1. Ištyrus atviros ir laparoskopinės apendektomijos operacijų trukmę, nenustatyta statistiškai
reikšmingo ryšio tarp operacijos tipo ir trukmės (Stjudento t-testas p=0,854).
2. Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp operacijos tipo ir stacionarizavimo trukmės (Stjudento t-testas p<0,001). Pacientai stacionarizuojami vidutiniškai 1,45 dienos ilgiau atliekant atvirą apendektomiją.
3. Įvertinus komplikacijų dažnį, nenustatyta statistiškai reikšmingo ryšio tarp periapendikulinio absceso išsivystymo ir operacijos tipo (p=0,626) bei tarp peritonito išsivystymo ir operacijos tipo (p=0,076) (naudotas proporcijų testas). Perėjimas iš laparoskopinės į atvirą operaciją stebėtas 2,3% atvejų. Po atviros apendektomijos stebėta 2,8% atvejų supūliavusi žaizda ir 1,4% žarnų nepraeinamumas.
4. Dėl TLK apmokėjimo pagal lovadienius nustatyta, jog ligoninei didesnė atviros
apendektomijos kaina. Įrangos kaina nevertinta.
5. Narkotinių analgetikų suvartojimas nebuvo statistiškai reikšmingai skirtingas tarp atviros ir laparoskopinės apendektomijos (Poisson regresija p=0,128).
6. Atvirą operaciją dažniau renkasi vyresnio amžiaus chirurgai (chi-kvadratas 54,8, df=1, p<0,001). Toks pasirinkimas gali būti, dėl vyresnio amžiaus chirurgų įpročių bei nenoro išmokti naujų operacinių technikų.
15.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Remiantis literatūros duomenis ir atliktu tyrimu, rekomenduojama pacientams, sergantiems ūminiu apendicitu, atlikti laparoskopinę apendektomija kaip pirmo pasirinkimo metodą.
2. Darbą reikėtų tęsti su didesne imtimi įtraukiant pacientų pasitenkinimo po operacijos kriterijų, laiką, per kurį pacientas atgauna visišką darbingumą, kosmetinį pooperacinių randų efektą. Taip pat ilgalaikėje perspektyvoje galima įvertinti atokiąsias skirtingų operacijos tipų komplikacijas, kurios leistų objektyviau įvertinti vieno ar kito operacijos tipo pranašumą.
25
16.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Birnbaum BA, Wilson SR. Appendicitis at the millennium. Radiology 2000; 215:337–348. 2. Beom-Seok Park, Duk-Jin Moon, Hyoung-Min Moon. Diagnostic Value of C-reactive Protein
in Complicated Appendicitis. J Korean Soc Coloproctolm, 2011; 27(3): 122–126.
3. Eun Kyung Choe, Heung-Kwon Oh, Jeong-Ki Kim, Ji Sun Kim, Rumi Shin, Seungbum Ryoo,
et al. Management of Appendicitis Presenting with Abscess or Mass .J Korean Soc Coloproctol, 2010: 26(6); 413–419.
4. Chromik AM, Kersting S, Meurer K, Sulberg D, Tannapfel A, Uhl W, et al. Appendicitis in the elderly CRP value as decision support for diagnostic laparoscopy. Der Chirurg. Volume 80, Number 7, 2009: 608–614.
5. Liu Z, et al. Laparoscopy or not: a meta-analysis of the surgical effects of laparoscopic versus open appendectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2010;20(6):362–70.
6. Wei B, et al. Laparoscopic versus open appendectomy for akute appendicitis: a metaanalysis. Surg Endosc. 2011;25(4):1199–208.
7. Walker HG, et al. Laparoscopic appendicectomy in pregnancy: a systematic review of the published evidence. Int J Surg. 2014;12(11):1235–41.
8. Birindelli A, Catena F, Di Saverio S, Kelly M.D, et al. WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. World Journal of Emergency surgery. 2016;12-14.
9. Činčikas J, Gradauskas A, Petrėtis V. Laparoskopijos reikšmė gydant ūminį komplikuotą apendicitą. Medicinos teorija ir praktika 2013; T. 19 (Nr. 3.2), 76 – 81.
10. Audrius Gradauskas, Vsevolod Kudriavcev, Ramunė Ryliškytė. Perforuotas apendicitas.
Medicinos teorija ir praktika, 2011; 17 (4): 536–540.
11. Abrisqueta J, Frutos MD, Lujan J, et al. Randomized prospective study to compare laparoscopic appendectomy versus umbilical single-incision appendectomy. Ann Surg 2013; 257:413.
12. Kim HY, Kim JH, Park SK, et al. Single-incision Laparoscopic Appendectomy Versus Conventional Laparoscopic Appendectomy: Experiences From 1208 Cases of Single-incision Laparoscopic Appendectomy. Experiences From 1208 Cases of Single-incision Laparoscopic Appendectomy. Ann Surg 2015; 262:1054.
13. Berger DL, Mangi AA. 50. Stump appendicitis. Am Surg 2000; 66:739.
14. Banerjee MN, Garst GC, Moore EE, et al. Acute appendicitis: a disease severity score for the acute care surgeon. J Trauma Acute Care Surg 2013; 74:32.
26 15. Fagenholz PJ, Peev MP, Thabet A, et al. Abscess due to perforated appendicitis: factors
associated with successful percutaneous drainage. Am J Surg 2016; 212:794.
16. Barry C, Maitre S, Vons C, et al. Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet 2011; 377:1573.
17. Jaschinski T, et al. Laparoscopic versus open appendectomy in patients with suspected appendicitis: a systematic review of meta-analyses of randomised controlled trials. BMC Gastroenterol. 2015;15:48.
18. Brügger L, Candinas D, Güller U, Rosella L. Improving outcomes after laparoscopic appendectomy:a population-based, 12-year trend analysis of 7446 patients. Ann Surg 2011; 253:309.
19. Jaschinski T, Neugebauer EA, Sauerland S. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD001546.
20. Andersson RE. Short-term complications and long-term morbidity of laparoscopic and open appendicectomy in a national cohort. Br J Surg 2014; 101:1135.
21. Fleming FJ, Kim MJ, Messing S, et al. Balancing the risk of postoperative surgical infections: a multivariate analysis of factors associated with laparoscopic appendectomy from the NSQIP database. Ann Surg 2010; 252:895.
22. Huang, JL., HB., Wei, Zheng, ZH. et al.. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized comparison. Surgical Endoscopy 2010; 24(2), 266–269.
23. Guller U, Hervey S, Purves H, et al. Laparoscopic vs open ap- pendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database. Ann Surg 2004;239:43–52.
24. Ağca, B, Altun H , Işcan Y , Karip B, Mantoğlu B , Memişoğlu K , Mestan M. Should appendectomy be performed laparascopically? Clinical prospective randomized trial. Ulus Cerrahi Derg 2015; 31: 224-8.
25. Sporn, Emanuel et al. Laparoscopic Appendectomy—Is it Worth the Cost? Trend Analysis in the US from 2000 to 2005. Journal of the American College of Surgeons, Volume 208 , Issue 2 , 179 - 185.e2.
26. Elektroninis išteklis: uptodate.com [interneto pagrindinis puslapis], UpToDate, 2017 [cituota 2017-02-22]. Internetinė prieiga:
https://www.uptodate.com./contents/images/SURG/78264/Appendectomy_laparoscopic.jpg 27. Elektroninis išteklis: uptodate.com [interneto pagrindinis puslapis], UpToDate, 2017 [cituota
2017-02-22]. Internetinė prieiga:
27 28. Zorron R, et al. International multicenter trial on clinical natural orifice surgery – NOTES
