KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
VISUOMENĖS SVEIKATOS FAKULTETAS
SOCIALINĖS MEDICINOS KATEDRA
Albinas Ivonaitis
AKUŠERINIŲ PASLAUGŲ KOKYBĖS VERTINIMAS
AKUŠERINIUOSE STACIONARUOSE PACIENČIŲ IR JŲ
PARTNERIŲ POŽIŪRIU
MAGISTRO DIPLOMINIS DARBAS
(Visuomenės sveikatos vadyba)Mokslinė vadovė: Doc. J.Klumbienė
TURINYS
1. ĮVADAS ... 3
2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 7
2.1. Kokybės samprata ... 7
2.2 Sveikatos priežiūros paslaugų kokybės samprata... 8
2.3. Sveikatos priežiūros paslaugų kokybės vertinimas ... 10
2.4 Sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimas Vakarų šalyse... 15
2.5 Paslaugų kokybės tyrimai Lietuvoje ir jos užtikrinimas sveikatos priežiūros sektoriuje ... 17
2.6. Akušerinių paslaugų kokybės vertinimo tyrimai... 20
3. TYRIMO METODIKA ... 23
3.1 Tiriamasis kontingentas... 23
3.2 Tyrimo metodai ... 26
3.3 Statistinės analizės metodai... 27
4. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS... 28
4.1 Akušerinių paslaugų kokybės vertinimas pacienčių požiūriu ... 28
4.2 Akušerinių paslaugų kokybės palyginimas skirtingo lygio ligoninėse ... 35
4.3 Veiksniai susiję su pasitenkinimu akušerinėmis paslaugomis ... 46
4.4 Akušerinių paslaugų kokybės vertinimas pacienčių partnerių požiūriu... 49
5. IŠVADOS... 57
6. REKOMENDACIJOS... 58
1. ĮVADAS
Šiuolaikinės visuomenės sveikatos būklę daugiausia lemia žmonių gyvensena, fizinė ir socialinė aplinka ir, ypač pirminės sveikatos priežiūros grandies kokybė. Pastaraisiais metais sveikatos priežiūra daugelyje šalių atsidūrė visuomenės bei vyriausybės dėmesio centre. Iš dalies taip įvyko dėl didėjančių išlaidų šios srities, kuri daugiausiai finansuojama valstybės, iš dalies dėl suvokimo, kad resursai, skiriami sveikatos apsaugai, ne visuomet panaudojami tinkamiausiai. Todėl stengiamasi ieškoti būdų, kaip veiksmingiau panaudoti turimus resursus [39, 42]. Iš kitos pusės, sveikatos apsaugai keliami didesni reikalavimai. Tai ir demografiniai pakitimai, ir naujų brangių technologijų įdiegimas, bei visuomenė būdama geriau informuota sveikatos klausimais, tikisi iš sveikatos priežiūros sistemos kokybiškų paslaugų ir reikalauja aukštesnių priežiūros standartų [42].
Lietuvos sveikatos programos strategijos uždaviniai, kurių esmė saugoti ir stiprinti žmogaus sveikatą nuo gimimo iki mirties, susiję su sveikatos sistemos reformos pereinamojo laikotarpio problemomis. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos reforma suplanuota remiantis PSO Liublianos chartija. Jos pagrindiniai principai: siekti pagerinti žmonių sveikatą, o ne tik pertvarkyti sveikatos apsaugos sektorių. Žmonės turi būti suinteresuoti pertvarkymais bei juos priimti. Reforma yra nukreipta į paslaugų kokybę bei adekvatų finansavimą [23].
Taigi, vykstant sveikatos reformai, sveikatos priežiūros kokybė tampa vienu iš sveikatos reformos prioritetų [42].
Kokybė – sudėtinga sąvoka, tapusi viena iš visuotinai patraukliausių visoje vadybos teorijoje. Šiandien tikrai vykdoma kokybės revoliucija [38].
Daugelis dėmesį kokybei supranta kaip vieną svarbiausių konkurencinių šiandienos ir rytdienos klausimų [42]. Iš tikro, kokybė gali būti vienas svarbiausių būdų, kuriuo vadovas gali padidinti produktų ir paslaugų vertę, kad juos atskirtų nuo konkurento.
Sveikatos priežiūros paslaugų kokybė – visapusiškas poreikių patenkinimas tų asmenų, kuriems paslauga reikalingiausia su mažiausia kaina organizacijai pagal aukštesnes vadovybės nustatytas direktyvas ir jų ribose [3].
PSO ištisinį kokybės gerinimą apibrėžia kaip sveikatos priežiūrą, pateikiančią geriausius sveikatos rezultatus, maksimalią naudą, minimalią paciento riziką ir rodančią teikėjų profesinį tobulumą, našų resursų panaudojimą, aukštą pacientų pasitenkinimo ir gerovės lygį [2].
Europos šalyse organizuota nemažai pacientų apklausų dėl teikiamų pirminės ar antrinės sveikatos priežiūros paslaugų kokybės. Pacientų poreikių patenkinimo įvertinimas leidžia sveikatos priežiūros įstaigų vadovams, gydytojams nustatyti, kaip jų teikiamos paslaugos tenkina pacientų poreikius, leidžia išsiaiškinti aspektus, kuriais pacientai labiausiai nepatenkinti, tobulinti ir gerinti teikiamų paslaugų kokybę. 2000 m. Didžiojoje Britanijoje atlikto tyrimo išvados rodo, kad gydymu patenkinti pacientai tiksliau laikosi gydytojo paskirto gydymo, duotų patarimų, rečiau keičia gydytojus ar gydymo įstaigas, todėl Europos valstybių, kuriose pacientas laisvai pasirenka sveikatos priežiūros įstaigą (gydytoją), medicinos darbuotojai suinteresuoti žinoti pacientų lūkesčius ir jų nuomonę apie įstaigoje teikiamų paslaugų kokybę[43].
Paskutinį dešimtmetį mūsų šalyje taip pat atliekama nemažai mokslinių tyrimų, kuriais bandoma išsiaiškinti pacientų pasitenkinimą ligoninės medicinos personalo teikiamomis paslaugomis, įvertinti suteiktų paslaugų kokybę bei nustatyti ir įvertinti paciento lūkesčius, susijusius su paslaugos kokybe [29,30].
Nėštumas ir gimdymas yra svarbiausi įvykiai moters ir jos šeimos gyvenime. Nors tai normalus fiziologinis procesas, tačiau neretai moters ir naujagimio sveikatai ir gyvybei kyla didelė grėsmė. Pastarųjų metų ekonomikos būklė lėmė demografinių rodiklių blogėjimą, tarp jų ir gimstamumo mažėjimą. 1990 m. Lietuvoje 1000 gyventojų teko 15,3, o 2003 m. tik 8,9 gimimų. Toks mažas gimstamumas rodo, jog moterys per visą gyvenimą nepagimdo nė dviejų vaikų. Gimstamumo rodikliai sumažėjo visose vaisingo amžiaus moterų grupėse [23]. Beveik 600 tūkstančių moterų pasaulyje kasmet miršta nuo komplikacijų, susijusių su nėštumu ir gimdymu. Lietuvoje nėščiųjų ir gimdyvių mirtingumas 100 000 gyvų gimusių nuo 17,9 (1996 m.) sumažėjo iki 3,3 (2003 m.). Perinatalinis mirtingumas Lietuvoje 1996 metais buvo 10,3 iš tūkstančio gimusių, o 2003 metais sumažėjo iki 8.03, bet tai vis vien beveik du kartus daugiau nei Australijoje, Japonijoje, Vokietijoje bei Skandinavijos šalyse [39]. Lietuvos Respublikos Vyriausybė patvirtino Valstybinę motinos ir vaiko programą 2004 –2006 metams. Šia programa siekiama mažinti nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sergamumą ir mirtingumą bei gerinti jų sveikatą ir sukurti efektyvios bei saugios nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros sistemą, atitinkančią Lietuvos sąlygas ir tarptautinius standartus [46]. Lemiamos reikšmės nėštumo ir gimdymo baigčiai turi abiejų tėvų sveikata iki moteriai pastojant, šeimos pasiruošimas nėštumui ir gimdymui, nėščiosios elgesys bei jos priežiūra nėštumo metu. Motinos ir vaiko programos prioritetai nustatyti, atsižvelgus į kintančią
demografinę, vaikų, gimdyvių ir nėščiųjų sergamumo ir mirtingumo situaciją šalyje ir kaimyninėse šalyse. Ši programa leis laikytis Motinos ir vaisiaus teisių Barselonos deklaracijos, įvardijančios pagrindines teises į neštumą ir gimdymą be rizikos, į kokybišką ir gerai finansuojamą nėščiųjų ir gimdyvių sveikatos priežiūra, į tinkamą medicinos pagalbą naujagimiams, į motinos ir vaiko ligų profilaktiką ir reabilitaciją [46].
Darbo tikslas – įvertinti akušerinės pagalbos paslaugų kokybę skirtingo lygio akušeriniuose stacionaruose gimdyvių ir jų partnerių požiūriu
Uždaviniai:
1. Įvertinti į akušerinių paslaugų kokybę pacienčių požiūriu. 2. Palyginti akušerinių paslaugų kokybę skirtingo lygio
ligoninėse.
3. Nustatyti veiksnius susijusius su pasitenkinimu teikiamomis akušerinėmis paslaugomis.
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1.
Kokybės samprataEgzistuoja eilė gerai žinomų apibrėžimų. Wayne (1983) kokybę apibrėžia kaip naudotojo pasitenkinimą, Edwards (1968) teigia, kad „kokybė susideda iš gebėjimo patenkinti poreikius“, pasak Crosby (1979) „kokybė – atitikimas reikalavimams“. Kokybė yra atitikimas vartotojų poreikiams tokiu būdu, kad viršytų vartotojų lūkesčius.
Iš tokios apibrėžimų gausos galima daryti išvadą, jog kokybę tikrai sunku apibrėžti. Kokybė gali būti suvokiama, kaip pastovus tobulėjimas. Su kokybe siejasi tokios kategorijos, kaip vartotojo patenkinimas ir pasitenkinimas. Tai yra skirtingos kategorijos pagal prasmę. Vartotojo patenkinimas – tai jo lūkesčių patenkinimas. Vartotojo pasitenkinimas – tai vartotojo lūkesčių viršijimas. Taigi, vartotojo pasitenkinimas sukeliamas, kai jis gauna paslaugą su charakteristikom, kurių nesitikėjo įsigydamas šią paslaugą. Todėl svarbiausia kokybės apibrėžties dalis susieta su vartotojo poreikių viršijimu, o kartu vartotojo pasitenkinimo sukėlimu. Arba tai galima susieti su dažnai vartojama formuluote „...patenkinti esamus ir numanomus vartotojo poreikius“. Šioje formuluotėje būtent ir yra užkoduotas vartotojo lūkesčių viršijimas [8].
Daug žmonių nesugeba tiksliai apibrėžti žodžio „kokybė“. Įvairiuose žodynuose ji apibrėžiama žodžiais „puikumas“ ar „ypatybės“ [1].
Kokybė yra santykinis terminas – tai santykis tarp nustatytų idealų ir faktinės veiklos, t.y. santykis tarp idealios įsivaizduojamos veiklos ir faktinio tos veiklos įgyvendinimo. Šiam santykiui nustatyti reikia apibrėžti ar nustatyti idealus ir aprašyti ar matuoti faktinę veiklą [47].
Paslaugų kokybės vadyba dažnai sunkiau apčiuopiama, kadangi ji akcentuojama į klientų reakciją. Skirtingai nuo prekių kokybės, paslaugų kokybė yra abstraktesnis dalykas dėl trijų ypatybių, būdingų vien paslaugoms: neapčiuopiamumo, heterogeniškumo ir gamybos bei vartojimo neatskiriamumo.
2.2 Sveikatos priežiūros paslaugų kokybės samprata
Paslaugų kokybė yra integruota koncepcija, kuri jungia paslaugos teikimo ir paslaugų koncepcijas, taip pat techninę ir technologinę bei funkcinės proceso kokybės ir vartotojo pasitenkinimo koncepcijas. Tai gali būti apibūdinama kaip paslaugos kokybės valdymo procesas. Jis apima: paslaugų vartotojus, paslaugų teikėjus bei paslaugų įmonių
echnines, technologines galimybes, šių įmonių organizacinę kultūrą [6].
Ligoninės, kaip ir visos paslaugų įmonės turi problemų nustatant kokybės kriterijus, teikiant ir kontroliuojant teikiamų paslaugų lygį. Kokybė sveikatos priežiūroje – sunkiai apčiuopiamas ir multidimensinis objektas. Dažnai dėl netikslaus apibūdinimo ji suprantama klaidingai. Kokybė - yra kriterijus, kuris apibūdinamas taip – jeigu paslauga patenkina kliento poreikius ar viršija jo lūkesčius, ji yra kokybiška. Taigi, kokybę gali geriausiai įvertinti vartotojai. Kokybė – tai pastoviai patenkinami pacientų lūkesčiai [6].
Sveikatos priežiūros paslaugų kokybei yra būdingos šios savybės [5]: • kokybė yra nepastebima, kai gera ir negali būti nepastebėta, kai bloga; • kokybė yra atitikimo laipsnis tarp laukiamo ir gaunamo;
• kokybė nėra amžina – ji keičiasi, kintant aplinkai, socialinėms ekonominėms sąlygoms, žmonių poreikiams;
• kokybės esmė – pastoviai teikti mūsų klientams, partneriams, kolegoms, pacientams ir sveikatos tinklui produktus ir paslaugas tiesiogiai atitinkančias jų poreikius ir jų lūkesčius geriausia kaina, optimaliais terminais.
Kokybė yra santykinis terminas – tai santykis tarp nustatytų idealų ir realios veiklos, t.y. santykis tarp idealios įsivaizduojamos veiklos ir faktinio tos veiklos įgyvendinimo. Šiam santykiui nustatyti reikia apibrėžti ar nustatyti idealus ir parašyti ar matuoti faktinę veiklą. Sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimas apjungia du skirtingus vienas kitą papildančius procesus – kokybės vertinimą ir kokybės gerinimą. Be kokybės vertinimo neįmanomas kokybės gerinimas, o kokybės vertinimas be tolimesnio gerinimo yra betikslis. Pagrindinis kokybės vertinimo tikslas – nustatyti, kiek vykdoma veikla faktiškai atitinka laukiamą idealią įsivaizduojamą veiklą. Tam turi būti nustatyti ir apibrėžti veiklos idealai kaip kriterijai, veiklos rekomendacijos,
rodiklius, standartus ir pan. Tik tokiu būdu matuojant galima įvertinti realią veiklą ir ją palyginti su įsivaizduojamu idealu [48}.
Tradicinis kokybės apibrėžimas – t.y. priežiūros sritis, kuria siekiama kiek įmanoma maksimaliai padidinti pacientų gerovės laipsnį, atsižvelgiant į pasiekimų ir praradimų pusiausvyrą, po apsilankymo visose sveikatos priežiūros paslaugų teikimo proceso srityse [10].Ligoninės paslaugų gerinimo kokybės programos sudarytojai, remdamiesi tradicine kokybės samprata, akcentuoja 3 pagrindinius dalykus [33]:
• Paslaugos teikimo rodiklių nustatymas ar matavimas. • Nustatoma, ar paslaugos teikimas atitinka standartus.
• Paslaugos teikimo patobulinimas, kai jis neatitinka standartams.
Tačiau, kalbant apie pacientų lūkesčius, susijusius su paslaugos kokybe, šis apbrėžimas yra per siauras. Visada pirmoje vietoje turėtų būti pacientų/klientų poreikiai, o ne paslaugų teikėjų vertybės. Ovreitveit‘as (1992) papildė kokybės apibrėžimą ir ją apibrėžė, kaip visiškai patenkinti tų vartotojų poreikiai, kuriems reikalinga paslauga, buvo suteikta pačiomis žemiausiomis kainomis, neperžengiant nustatytų valdžios ir vartotojų ribų ir nurodymų.
Šiandien manoma, kad parduodamų prekių bei teikiamų paslaugų kokybė yra vienas svarbiausių momentų, skatinančių įmones bei organizacijas konkuruoti, taip pat išlaikyti ir užkariauti rinką. Vadinasi, į prekių ar paslaugų kokybę visose įmonėse bei organizacijose turi būti kreipiamas didžiulis dėmesys. Be to, kokybė formuoja įmonės įvaizdį, daro tiesioginę įtaką veiklos produktyvumui, vartotojo pasitenkinimui. Neatsitiktinai sakoma, jog gera kokybė nieko nekainuoja, bloga kokybė – priešingai, kainuoja daug, nes prarandamas paslaugos vartotojas. Kokybė, dažnai manoma, yra viena iš sėkmės priežasčių. Ji gali būti priemone įveikiant konkurentus, tad paslaugų kokybė, jos valdymas, šių dienų paslaugų ekonomikoje bei paslaugų marketinge yra ir priemonė, ir pagrindinė problema [18].
Sveikatos priežiūros kokybė didžiąją dalimi priklauso nuo pačių sveikatos priežiūros teikėjų veiklos, tačiau ne mažesnį vaidmenį vaidina ir sveikatos priežiūros sistema, kurios reforma vyksta daugelyje pasaulio šalių. Tokiu būdu į taip vadinamą „sveikatos priežiūros kokybės judėjimą“ įtraukiamos visos suinteresuotos šalys: pacientai ir visuomenė, vyriausybė, formuojanti sveikatos politiką, sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai, draudimo kompanijos, kiti mokėtojai, medicinos specialistų draugijos ar sąjungos.
2.3. Sveikatos priežiūros paslaugų kokybės vertinimas
Sveikatos priežiūros paslaugų kokybės užtikrinimas ir gerinimas laikomas sveikatos priežiūros reformos prioritetu [25]. Vienas iš Lietuvos sveikatos programos, patvirtintos Seimo 1998 07 02 nutarimu, tolimųjų uždavinių yra „gerinti sveikatos priežiūros įstaigose teikiamų paslaugų kokybę bei efektyvumą, sukurti nacionalinius standartus“ [32].
1991m. priėmusi Lietuvos nacionalinę sveikatos koncepciją, LR Konstituciją, valstybė įsipareigojo rūpintis žmonių sveikata ir laiduoti medicinos pagalbą bei paslaugas žmogui susirgus. Liublijanos chartijoje, kurią 1996m. pasirašė Europos šalių (tame tarpe ir Lietuvos) sveikatos apsaugos ministrai, nustatyta, kad sveikatos priežiūros sistema turi tenkinti gyventojų sveikatos poreikius, siejant juos su sveikatos būklės gerėjimu, turi garantuoti, kad gyventojų nuomonė ir pasirinkimas būtų lemiami sveikatos priežiūros planavimui ir teikimo būdo pasirinkimui [36,47].
Vertinant kokybę turėtų būti atsižvelgiama į tris jos matmenis. Pirmasis – paciento kokybė, t. y. paslaugos, kurių pacientas ar jo artimieji tikisi iš medicinos įstaigos. Sakysime, Švedijoje jau seniai atliekamos anoniminės pacientų apklausos, naudojamos ne kartą tobulintos anketos. Iš jų paaiškėja, ar pacientui teko ilgai laukti pirmojo susitikimo su gydančiuoju gydytoju, tyrimų atlikimo, ir jei taip, vadinasi, įstaigos darbas organizuojamas prastai. Jei personalas elgiasi grubiai, prašomas nesuteikia informacijos apie diagnozę, gydymo metodus, paslauga taip pat bus vertinama kaip nekokybiška. Kai kuriose mūsų šalies gydymo įstaigose buvo atliekamos panašios apklausos, tačiau tai tėra pavieniai bandymai. Antrasis matmuo – profesionalo kokybė. Šiuo atveju nagrinėjama, ar paslaugos atitinka poreikius, ar tinkamai naudojama medicinos technika ir atliekamos procedūros [1]. Valstybinės ligonių kasos direktorius Saulius Janonis, domėjąsis sveikatos priežiūros finansavimu ir paslaugų kokybės vertinimu Ispanijoje bei Olandijoje, teigia, jog šiose šalyse orientuojamasi ne į paslaugos rezultatą, o į jos teikimo procesą. Paslaugos rezultatą sunku standartizuoti, nes žmogus – savita biologinė būtybė. Ta pati kokybiška paslauga, suteikta dviem skirtingiems žmonėms, gali lemti visiškai skirtingus rezultatus. Paslaugos teikimo procesas „matuojamas“ apčiuopiamais dalykais. Pagaliau, trečiasis matmuo – vadybos kokybė. Tai efektyviausias procedūrų ir resursų (žmonių, finansų, laiko) naudojimas remiantis įstatymais bei aukštesniųjų instancijų direktyvomis, tačiau dar nemažai teks padirbėti, kol bus įdiegta paslaugų kokybės vadyba. Nors ir yra įsakymas, įpareigojantis diegti kokybės sistemas, gydymo įstaigos nenoriai imasi jį vykdyti. Matyt
taip yra todėl, kad medicinos paslaugų rinka, kuri turėtų skatinti siekti kokybės, kol kas neveikia [37].
Vertinant ir gerinant sveikatos priežiūros kokybę, vertinami trys jos lygiai: struktūra, procesas ir pasekmė. Struktūra – tai visa, kas įgalina pacientą patekti pas gydytoją. Tai paslaugos prieinamumas geografine ir finansine prasme. Procesas – tai personalo veikla diagnozuojant ir gydant pacientus ir racionalus resursų, reikalingų šiai funkcijai atlikti, panaudojimas. Rezultatas rodo, kaip buvo įvykdyti gydymo uždaviniai, kaip paciento gydymas atitinka tam tikros profesijos standartus ir lūkesčius. Rezultatas atspindi paciento, visuomenės ir gydytojo lūkesčius [32,18].
Taigi, deklaruojant, jog sveikatos priežiūros sistema orientuojama į vartotoją, pirmiausiai reikia žinoti vartotojo sveikatos priežiūros paslaugų kokybei keliamus reikalavimus, išsiaiškinti, kiek teikiamos paslaugos juos atitinka [18]. Norint matuoti kokybę, reikia nusistatyti matavimo kriterijus. Tai nelengvas darbas, nes skirtingose organizacijose ar skirtinguose kurios nors organizacijos skyriuose kokybė gali reikšti visai ką kitą [1]. Įvairiuose literatūros šaltiniuose vartotojo sveikatos priežiūros paslaugų kokybei keliamų reikalavimų pateikiama daug. Yra šie pagrindiniai kokybiškos sveikatos priežiūros bruožai:
• Saugumas: būtina išvengti ar turi būti sumažinti galimi pavojai ir apie juos paaiškinama vartotojui (pacientui).
• Kompetencija: priežiūros teikėjų įgūdžiai ir žinios turi atitikti vartotojo poreikius. Jie turi būti reguliariai vertinami ir tobulinami.
• Tęstinumas: visos teikiamos priežiūros paslaugos turi būti koordinuojamos ir ligoninėje, ir už jos ribų tarp visų jas teikiančių asmenų.
• Prieinamumas ir lygios galimybės: paslaugos turi būti teikiamos tinkamoje vietoje, tinkamu laiku, informacija apie priežiūros struktūras, ypač jų kokybę, turi būti prieinama visiems, t.y. turi būti aiški. Priežiūra visiems vartotojams turi būti teikiama vienodomis sąlygomis.
• Racionalus resursų panaudojimas – jie turi būti išdėstyti racionaliausiu būdu, kad būtų minimaliai prarasta personalo laiko ir medžiagų.
• Efektyvumas: priežiūros rezultatai turi būti nuolat vertinami, norint įsitikinti, kad jie gerina paciento sveikatą, gyvenimo trukmę ir kokybę.
• Pasitenkinimas: vartotojo (paciento) pasitenkinimas ir gydymo įstaigos atsakas į jo lūkesčius išlieka pagrindiniu kriterijumi, vertinančiu teikiamos priežiūros kokybę. Vartotojas, parenkant jam gydymą, taip pat turi dalyvauti.
• Sugebėjimas prisitaikyti ir tobulėti. Sveikatos priežiūros struktūros turi gebėti prisitaikyti ir tobulinti savo organizaciją ir procedūras, lygiuotis į technikos, mokslo ir ekonomikos vystymąsi ir vartotojo lūkesčius [2].
Vartotojų poreikių patenkinimas, t.y. paslaugos kokybės atitikimas jai keliamiems reikalavimams, gali būti nustatomas vertinant sveikatos priežiūros paslaugų teikimo rezultatą. Rezultato vertinimo rodikliai, padedantys nuspręsti, ar atlikti veiksmai yra efektyvūs, gali būti objektyvūs, t.y. poveikio sveikatai rodikliai ir subjektyvūs, t.y. vartotojų pasitenkinimo įvertinimas [24].
Parasurmanas, Berry ir Ziethamlas (1989) sukūrė daugybinį metodą paslaugų kokybei matuoti, vadinamą Servqual [1]. Šis modelis prasideda nuo prielaidos, kad paslaugos kokybę nustato skirtumas tarp vartotojo lūkesčio ir faktinės teikiamos paslaugos. Modelis nustato 10 kriterijų, pagal kuriuos įvertinama paslaugos kokybė, o šie kriterijai suskirstyti į 5 grupes:
1. Materialūs dalykai – materialinės bazės, įrengimų ir įrenginių, personalo ir komunikacijos priemonių išvaizda ir švara.
2. Patikimumas – sugebėjimas laiku ir tiksliai atlikti pažadėta paslaugą.
3. Reagavimas – noras padėti klientams (pacientams) ir tikslai atlikti paslaugą. 4. Garantijos:
• kompetencija – reikiamų įgūdžių ir žinių turėjimas paslaugai atlikti,
• pagarbumas – mandagumas, pagarba, dėmesys ir draugiškumas bendraujant su personalu,
• pasitikėjimas – personalo patikimumas, įtikinamumas ir sąžiningumas, • saugumas – pavojaus, rizikos ir abejonių nebuvimas.
5. Įsijautimas:
• priėjimas – prieinamumas ir lengvas bendravimas,
• ryšio palaikymas – informacijos suteikimas vartotojui suprantama kalba ir jų išklausymas,
Autoriai pataria vartoti šį metodą, kad geriau suprasti vartotojų lūkesčius ir viltis gauti ryžtingai pagerintų paslaugų. Jie rekomenduoja naudoti Servqual kartu su darbuotojų apklausomis, kad galima būtų plėsti iš apačios einančią kokybės strategiją. Chroninas ir Tayloras kritikuoja Parasurmano (1988) teoriją, esą aukštesnis kokybės suvokimo lygis ugdo didesnį vartotojo pasitenkinimą. Jie tvirtina, kad pasitenkinimas remiasi anksčiau susidaryta nuomone apie kokybę ir dabartiniu tenkinimo lygiu. Jie mano, kad paslaugos kokybė yra požiūris. Chronino ir Tayloro tyrimo rezultatai rodo, kad paslaugos kokybė reiškia ankstesnį vartotojo pasitenkinimą, o nuo pasitenkinimo priklauso nusiteikimas pirkti [1].
Paslaugų kokybę taip pat galima matuoti ir Kokybės funkcijų išskleidimo (KFI) metodu. Jis grindžiamas įvertinant vartotojų reikalavimų stiprumą lyginant su pagrindiniais paslaugos specifikacijos parametrais. Vartotojų reikalavimus galima vadinti poreikiais, o paslaugos parametrus – būdais kaip tai įgyvendinti. Šis metodas gali būti naudojamas kur yra ryšys tarp paslaugos tiekėjo ir vartotojo ir gali būti taikomas tiek pačios organizacijos viduje, tiek išorėje, t.y., bendraujant su klientais. KFI susideda iš eilės komponentų, kuriuos galima taikyti pasirinktinai pagal poreikį:
• vartotojų reikalavimų (poreikių) nustatymas;
• šių poreikių išdėstymas pagal svarbą (čia galime rasti sąsajų su Servqual); • tikslus pagrindinių paslaugos parametrų apibrėžimas;
• ryšio tarp poreikio ir būdų nustatymas naudojant balų sistemą;
• gauto rezultato panaudojimas sudėliojant būdus pagal svarbą ir tuo pačiu nustatant prioritetą tam tikriems būdams, kurie leistų maksimaliai tenkinti vartotoją.
Servqual yra patikimas ir veiksmingas įrankis išoriniams vartotojų lūkesčiams ir suvokimui apie faktinę pateiktą paslaugą matuoti, o taip pat išryškinti vidines problemas, kurias būtina gerinti. KFI gali pasiimti Servqual rezultatus ir paversti juos standartais ir specifikacijomis pagal jų svarbą ir pasinaudoti strateginiame paslaugų planavime ir valdyme [17].
Paslaugų kokybei įvertinti yra gana plačiai taikomas Singapūro paslaugų teikimo kokybės modelis, kurio pagrindinis elementas yra lovų skaičius [10].
Paslaugų kokybės matavimui skirta Kessler metodika netiesiogiai įtraukia vartotojus į paslaugų kokybės įvertinimą [20]. Šią metodiką, savo teikiamų paslaugų kokybei įvertinti, naudojo JAV Vėžio Informacijos Centras. Paslaugos kokybė buvo vertinama pagal 3 kriterijus:
• Objektyvios matavimo priemonės
• Paslaugų vertinimo metodikos užbaigtumas • Paslaugų kokybės matavimo priemonės
Tyrimo rezultatai parodė, kad ši metodika galėtų būti naudojama kaip modelis kitoms įstaigoms siekiančioms monitoruoti paslaugų kokybę.
Lecbov ir Ersoz (1991) teigia, kad praeityje kokybės vertinimas daugiau priklausė nuo sveikatos apsaugos specialistų pažiūrų negu nuo klientų suvokimo. Šių dienų visuotinės kokybės vadybos sąlygomis tai keičiasi. Sveikatos darbuotojai mano, kad reikia matuoti tris dalykus: klientų pasitenkinimą, pagrindinius kokybės požymius, kurie atrodo esą svarbūs tiek vartotojų, tiek ir profesionalų standartams, pagaliau, sveikatos apsaugos elementų pristatymo kokybę. Vartotojų pasitenkinimui matuoti gali būti imamos pacientų ir šeimų apklausos. Pradėjus kokybės matavimus ir ėmusis problemų sprendimo planų, turi būti sukurta nuolatinė vertinimo sistema [1].
Pacientų poreikių tenkinimo tyrimai, kaip daug vertingos informacijos suteikianti kokybės valdymo priemonė, ilgą laiką buvo ignoruojami. Vartotojo reikalavimų ir poreikių vaidmuo kokybės sistemos pusiausvyrai pripažintas tik pastaraisiais metais [47].
Siekiant integruoti paciento dalyvavimą sveikatos priežiūros paslaugų vertinimo sistemoje, 1997 m. Europos bendrosios praktikos vertinimo darbo grupė atliko didelę studiją. Išsamiai išanalizavę literatūrą apie organizuotus pacientų nuomonių ir prioritetų pirminėje sveikatos priežiūroje tyrimus, organizavo pacientų nuomonių tiriamąją studiją 8 Europos šalyse ir nustatė pagrindinius rodiklius, kuriais sveikatos priežiūros paslaugų vartotojai vertina jų kokybę. Projekto metu buvo sukurta tarptautinė standartizuota bendrosios praktikos vertinimo sistema, leidžianti tarptautiniu mastu patikimai stebėti ir lyginti pacientų požiūrį į geros kokybės pirminės sveikatos priežiūros paslaugas įvairiose Europos šalyse [9]. Šia sudaryta vertinimo sistema 2000 m. pasinaudojo Slovėnijos Liublijanos Universiteto bendrosios praktikos specialistai. Turėdami tik skurdžius duomenis apie jų šalyje atliktas pacientų apklausas, negalėdami lyginti jų duomenų su kitose šalyse gautais rezultatais, organizavo pacientų nuomonių apklausą, panaudodami standartizuotą vertinimo sistemą. Klausimynas, sudarytas iš 23 punktų apie specifinius šeimos praktikos aspektus, buvo orientuotas į dvi sveikatos priežiūros problemas: sveikatos priežiūros paslaugų organizavimą ir klinikinio darbo kokybę (gydytojo kontaktą su pacientu, techninius aspektus, pateiktą informaciją) [48].
2.4 Sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimas Vakarų šalyse
Remiantis literatūros šaltiniais, šiuo metu daugelyje šalių atliekamos įvairios studijos, vertinančios teikiamų sveikatos priežiūros paslaugų poveikį sveikatai. Apibendrindami savo 30 metų darbo patirtį, JAV sveikatos priežiūros kokybės specialistai pastebi, kad kartais veiklos rezultato rodikliams įtakos gali turėti ne tik teikiamų paslaugų kokybė, bet ir kiti veiksniai, pvz. natūrali ligos eiga, paciento fiziologiniai resursai, amžius. Jie taip pat pažymi, kad objektyvūs rezultatai dažnai stebimi ne iš karto po gydymo, o praėjus tam tikram laiko tarpui, pvz. krūties vėžiu sergančių moterų 5 metų išgyvenamumas po taikyto chirurginio gydymo. Išnagrinėję tokių klinikinių studijų atlikimo metodikas, gautų rezultatų duomenis, JAV sveikatos priežiūros kokybės specialistai daro išvadas, jog tyrimai neretai yra tiksliniai, neatspindi realaus medicininės technologijos poveikio sveikatai, nes specialistai, kurdami klinikinių studijų projektus, dažnai pasirenka įstaigas, teikiančias tik aukšto lygio sveikatos priežiūros paslaugas, aukštą kvalifikaciją turinčius gydytojus [11].
Tiksliausiai vartotojų nuomonę, lūkesčius, keliamus paslaugai reikalavimus galima išsiaiškinti organizuojant vartotojų apklausas [47].
Pacientų poreikių tenkinimo tyrimai, kaip daug vertingos informacijos suteikianti kokybės valdymo priemonė, ilgą laiką buvo ignoruojami. Vartotojo reikalavimų ir poreikių vaidmuo kokybės sistemos pusiausvyrai pripažintas tik pastaraisiais metais. Pacientų poreikių patenkinimo įvertinimas leidžia sveikatos priežiūros įstaigų vadovams, gydytojams nustatyti, kaip jų teikiamos paslaugos tenkina pacientų poreikius, leidžia išsiaiškinti aspektus, kuriais pacientai labiausiai nepatenkinti, tobulinti ir gerinti teikiamų paslaugų kokybę. Mokslininkų atlikti tyrimai teigia, kad pacientai, kurie yra patenkinti suteiktomis paslaugomis, medicinos personalu bei priimamais sprendimais, tiksliau laikosi gydytojų paskyrimų, psichologiškai jaučiasi geriau bei rečiau keičia medicinos įstaigas ir juos gydančius gydytojus. Tai teigiamai koreliuoja su sveikatos būkle [15].
Didžiosios Britanijos psichologijos specialistai teigia, kad susidomėjimas pacientų nuomonių tyrimais ypač išaugo per paskutinį dešimtmetį. 1990 m. Didžiojoje Britanijoje pacientų pasitenkinimo teikiama paslauga įvertinimas buvo vienas iš kontrakto su bendrosios praktikos gydytoju reikalavimų. Šioje šalyje pacientų apklausų atliekama ypatingai daug ir didelių. Kai kurių tyrimų, pvz., 2000 m. organizuotos pacientų
pasitenkinimo bendrąja praktika studijos, metu pacientų apklausos atliktos kaip eilinio vidaus audito procedūros [20]. Šalyje sukurta sudėtinga, multidimensinė pacientų pasitenkinimo įvairiais bendrosios praktikos aspektais vertinimo sistema, kuri leidžia įvertinti pacientų pasitenkinimą gydytojų bei slaugytojų darbu, paslaugų prieinamumą, organizacinęs įstaigos sitemą bei bendrą pasitenkinimą suteiktomis paslaugomis.
Apibendrinant “Quality in Health Care” 1998-2000 m., “International Journal for Quality in Health Care” 2000 m. publikuotą medžiagą kokybės užtikrinimo sveikatos priežiūros sistemoje klausimais, buvo pastebėta, kad dažniausiai pacientų apklausų dėka bandoma išsiaiškinti, ar paslauga atitinka vartotojo lūkesčius pagal šiuos jai keliamus kokybės reikalavimus: tinkamumą, prieinamumą, priimtinumą, paciento ir gydytojo kontakto kokybę, patogumus sveikatos priežiūros įstaigoje, pateiktos pacientui informacijos pilnavertiškumą, kt. specifinius aspektus [10]. Tai gerai iliustruoja atlikti tyrimai Didžiojoje Britanijoje (1999), Švedijoje (2000), Norvegijoje, kurių metu buvo vertinamos stomatologinio ir chirurginio profilio paslaugų kokybė ir padarytos išvados, kad ūmių būklių atvejais pacientų pasitenkinimui teikiamų paslaugų kokybe didžiausią įtaką turi tinkamas skausmo valdymas.
Suteiktos paslaugos kokybės vertinime labai svarbus paciento dalyvavimas. Tuo tikslu 1997 m. Europos bendrosios praktikos vertinimo grupė atliko išsamią studiją 8 Europos šalyse. Šios studijos metu tyrėjai analizavo pacientų nuomonę apie teikiamas paslaugas ir nustatė pagrindinius rodiklius, kuriais sveikatos priežiūros paslaugų vartotojai vertina jų kokybę [13].
Duomenų apie šiuo metu Rytų Europoje atliekamus didesnius tyrimus dėl pacientų pasitenkinimo teikiamų pirminės ar antrinės sveikatos priežiūros paslaugų kokybe beveik nėra [24]. Keli tyrimai, kurių rezultatai publikuoti “International Journal for Quality in Health Care”, buvo atlikti Estijoje: 1993 m. organizuota apklausa, norint sužinoti visuomenės nuomonę apie esančią ambulatorinės pagalbos teikimo sistemą, 1998 m. - apie pasikeitimus, vykusius pirminės sveikatos priežiūros sistemoje, teikiamų sveikatos priežiūros paslaugų tinkamumą. Tartu visuomenės sveikatos specialistai padarė išvadas, kad pacientų apklausos yra ypatingai informatyvus ir adekvatus pokyčių sveikatos priežiūros sistemoje vertinimo indikatorius [9].
2.5 Paslaugų kokybės tyrimai Lietuvoje ir jos užtikrinimas sveikatos priežiūros sektoriuje
Lietuvoje, nors ir nepakankamai, tačiau taip pat atliekami tyrimai, leidžiantys įvertinti paslaugų kokybę. Gerindamos aptarnavimo kultūrą, keldamos darbuotojų kvalifikaciją, siekdamos laiku, profesionaliai suteikti savo pacientams pagalbą ir norėdamos sužinoti pacientų nuomonę, apklausas organizuoja sveikatos priežiūros įstaigos. Tokios pacientų apklausos atliekamos vidaus medicininio audito metu (vykdant LR SAM 1998 10 06 įsakymą Nr. 571 “Dėl lokalaus audito nuostatų”) ir paprastai jų rezultatai nepublikuojami.
Valstybinė medicinos audito inspekcija atliko Lietuvos asmens sveikatos priežiūros įstaigų apklausą, panaudojant specialias anketas, kurios tikslas buvo nustatyti kokybės užtikrinimo padėtį asmens sveikatos priežiūros įstaigose. Apklausos duomenys parodė, kad įstaigose vykdoma kokybės užtikrinimo veikla yra orientuota į medicinos profesionalų darbo kokybės užtikrinimą bei medicininės dokumentacijos pildymą, tvarkymą ir saugojimą, bet mažai dėmesio skyrė kokybės valdymui. Įstaigoms trūksta sisteminio požiūrio į kokybės užtikrinimą. Kai kuriose asmens sveikatos priežiūros įstaigose buvo stengiamasi įdiegti kokybės užtikrinimo sistemas ar jų elementus, tačiau nebuvo nė vienos asmens sveikatos priežiūros įstaigos, turinčios išplėtotą ir efektyvią kokybės valdymo sistemą[48].
Pacientų lūkesčių įgyvendinimo ir pasitenkinimo medikų konsultacijomis sąsajai įvertinti 1999 – 2000 m. buvo atliktas tyrimas „Įgyvendinti paciento lūkesčiai – pasitenkinimas medikų konsultacija“, kurio metu bandyta išanalizuoti paciento nuomonę apie gydytojo konsultaciją [49]. Panašų tyrimą 2000 m. organizavo visos teritorinės ligonių kasos. Šio tyrimo tikslas buvo išsiaiškinti sunkumus, su kuriais susiduria pacientas, norėdamas patekti pas gydytoją.
Kauno medicinos universiteto mokslininkai 2000 metais atliko tyrimą „Pacientų pasitenkinimas ligoninės medicinos personalu“, kurio tikslas buvo išsiaiškinti pacientų pasitenkinimą medicinos paslaugomis ir kaip tai priklauso nuo amžiaus, išsilavinimo, lyties bei kitų veiksnių [29]. Po poros metų tyrimas buvo pakartotas. Respondentų atsakymai buvo labiau pozityvūs nei pirminiame tyrime, tačiau tendencijos išliko panašios: daugiau nei pusė respondentų teigiamai vertino palatos švarą bei tvarką,
taip pat teigiamai vertino slaugytojų ir gydytojų elgesį bei bendravimą su jais; prastai vertino gaunamo maisto kokybę.
2001 – 2003 metais buvo atliekamas tyrimas kaip keitėsi pacientų pasitenkinimas pirminio lygio paslaugomis bei kaip taip priklausė nuo pasirinktos įstaigos nuosavybės formos. Tyrimas parodė, kad pacientų pasitenkinimas suteiktomis paslaugomis per trejus metus statistiškai reikšmingai padidėjo, bet tai nepriklausė nuo įstaigos tipo [35].
Lietuvos mokslininkai kartu su PSO atliko tyrimą, kurio metu bandė išsiaiškinti Lietuvos gyventojų nuomonę apie pirminės grandies teikiamų paslaugų kokybę bei prieinamumą. Daugiau nei pusė apklaustųjų pozityviai vertino šios grandies darbą pagal įvairius aspektus.
Gyventojų tyrimai leidžia atskleisti nemažai faktų, į kuriuos verta atsižvelgti vykdant pertvarkas.
2000 m. Vilniaus teritorinė ligonių kasa atliko sociologinį tyrimą, norėdami išsiaiškinti kaip Vilniaus apskrities gyventojai vertina sveikatos priežiūros sistemą. Organizuotos apklausos tikslas buvo panašus, t.y. norėta sužinoti gyventojų nuomonę apie sveikatos priežiūros įstaigų darbo organizavimą, pacientų ir medicinos personalo santykių kokybę, išsiaiškinti pacientų požiūrį į teikiamą informaciją, sveikatos priežiūros sistemoje diegiamas naujoves. Atlikus tyrimą, paaiškėjo tokios pacientų poreikių patenkinimo problemos:
1. Netinkamas sveikatos priežiūros įstaigų darbo organizavimas,
2. Nemaža dalis pacientų nepatenkinti medicinos personalo ir pacientų santykiais, 3. Pacientams teikiamos informacijos stoka, dėl to ribotos galimybės pasirinkti gydymą [42].
2001 m. Vilniaus sveikatos ekonomikos centro iniciatyva buvo atliktas sveikatos finansavimo ir sveikatos priežiūros paslaugų restruktūrizavimo reformų socialinių-ekonominių pasekmių vertinimas. Jo metu taip pat įvertintas sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas bei gyventojų pasitenkinimas teikiamomis paslaugomis. Apibendrinant šį tyrimą pastebėta, kad vyrauja:
• Nepasitenkinimas, susijęs su personalo požiūriu į pacientus.
• Nepasitenkinimas, susijęs su laiko sąnaudomis. “Sugaištama daug laiko, kol suteikiamas gydymas” bei “ilgai tenka laukti eilėje nemokamam gydymui arba protezavimui.
• Gydymas vertinamas kaip brangi paslauga. • Nepasitenkinimas dėl informacijos stokos [41].
Sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimas apjungia du skirtingus vienas kitą papildančius procesus – kokybės vertinimą ir kokybės gerinimą. Be kokybės vertinimo neįmanomas kokybės gerinimas, o kokybės vertinimas be tolimesnio gerinimo yra betikslis [47]. Nors ir yra įsakymas, įpareigojantis diegti kokybės sistemas, gydymo įstaigos nenoriai imasi jį vykdyti. Matyt taip yra todėl, kad medicinos paslaugų rinka, kuri turėtų skatinti siekti kokybės, kol kas neveikia ir kol kas neturime valstybės mastu parengtų patvirtintų diagnostikos bei gydymo metodikų [37].
Lietuvoje sveikatos priežiūrą reglamentuoja eilė įstatymų ir kitų teisės aktų. Sveikatos sistemos įstatymas reikalauja, kad būtų užtikrintas sveikatos priežiūros prieinamumas, priimtinumas ir tinkamumas, numato kontrolę vykdančias įstaigas, jų funkcijas, lokalaus medicinos audito vykdymą ir kitų sveikatos priežiūros kokybę užtikrinančių priemonių įgyvendinimą. Gydytojo medicinos praktikos įstatymas apibrėžia reikalavimus medicinos profesionalų veiklos, t.y. medicinos praktikos kokybei užtikrinti [48].
Reprodukcinės sveikatos įstatyme pateiktos pagrindinės žmogaus reprodukcinės teisės. Vieną iš jų yra teisė į saugų nėštumą ir gimdymą. Įstatyme teigiama, kad „įgyvendindama moters teisę į saugų nėštumą ir gimdymą, valstybė užtikrina prieinamą, nemokamą ir kvalifikuotą nėščiųjų ir gimdyvių sveikatos priežiūrą“ [25].
Remiantis LR SAM 1999 03 15d. įsakymu Nr.117 „Dėl nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos patvirtinimo“, Lietuvoje pirminio lygio ambulatorines akušerijos ir ginekologijos paslaugas teikia moterų konsultacijos. Jos vadovaujasi LR SAM 1997 04 14 įsakymu Nr. 167 patvirtinta Lietuvos medicinos norma MN11-2:1997 “Moterų konsultacija” bei Perinatologijos programoje išdėstytais principais. Ambulatorinę nėščiosios sveikatos priežiūrą teikia gydytojas akušeris-ginekologas arba kvalifikuota akušerė, kurios kompetenciją nustato Lietuvos medicinos norma MN 40:1997 “Akušerė (akušeris)”.
Vienas iš objektyviausių valstybės ir visuomenės išsivystymo rodiklių yra motinų mirtingumas. Pasaulyje kiekvieną minutę dėl nėštumo ir gimdymo komplikacijų miršta viena moteris, 80 proc. šių mirčių – išvengiamos. Profesorius M. Fathalla teigia, kad „motinų mirtingumas“ – tai mūsų laikų sveikatos apsaugos skandalas; svarbiausia didelio motinų mirtingumo priežastis ta, kad moters gyvybė yra pigi, ir visuomenė nepakankamai rūpinasi jos išsaugojimu“ [40]. Lietuva šiandien didžiuojasi pasiekimais akušerijos ir
perinatologijos srityje. Pernai vykusiame Baltijos šalių kongrese buvo patekti gimdyvių perinatalinio mirštamumo palyginamieji duomenys, kurie parodė, kad Lietuvos specialistų pasiekti rezultatai dvigubai geresni nei kaimynų latvių. Tuo tarpu estų perinatalinio mirštamumo statistikos duomenys yra daug blogesni nei Lietuvos.
Šiuo metu sveikatos priežiūros rinkoje siūlomas didelis skaičius paslaugų, kuris nuolat auga. Taip pat didėja galimybės gyventojams pasirinkti sveikatos priežiūros įstaigas, teikiančias diagnostikos ir gydymo paslaugas. Pacientas, kaip tokių paslaugų vartotojas, turi būti apsaugotas nuo netinkamų diagnostikos ir gydymo paslaugų. Pacientas turi pasitikėti juos gydančiomis sveikatos priežiūros įstaigomis, o jo saugumui užtikrinti, teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, būtina paslaugų kontrolė ar jų teikimas veikiančios kokybės valdymo sistemos sąlygomis.
2.6. Akušerinių paslaugų kokybės vertinimo tyrimai
Akušerijos stacionaro paslaugų kokybė mažai tirta užsienyje ir visai netirta Lietuvoje sritis. Akušerijos stacionarui keliami išskirtiniai reikalavimai: motinos pasitenkinimui paslaugų kokybe turi įtakos ne tik jos, bet ir naujagimio priežiūros kokybė [4].
Kokybės užtikrinimas sveikatos priežiūros sistemoje gali būti vykdomas įvairiais metodais, kurie vertina ir keičia vieną iš trijų sveikatos priežiūros komponentų – struktūrą, procesą, ir rezultatus, naudodami jiems atitinkamus matus. Labai svarbu sukurti kokybės vertinimo standartus. Standartai visose šalyse susiję su panašiais klausimais: skubios pagalbos tarnyba, anestezijos tarnyba, vadyba, medicininės dokumentacijos tarnybos, medicinos personalas, vaistų skyrimas, kokybės užtikrinimas.
Ugandoje buvo atliktas tyrimas, kurio tikslas buvo įvertinti akušerinių paslaugų kokybę, ypatingai atkreipiant dėmesį į paslaugų prieinamumą skubiu atveju. Tyrime dalyvavo dvi regioninės ligoninės ir keli akušerijos skyriai, priklausantys įvairaus lygio ligoninėms. Akušerinių paslaugų kokybę vertino pacientės, patekusios į akušerijos skyrius skubos tvarka. Tyrime dalyvavusios respondentės nurodė šias nekokybiškų paslaugų priežastis: technologijų trūkumas ir gydymo standartų nebuvimas [19].
Šiandien daug diskutuojama apie sveikatos priežiūros nuosavybės formą ir kaip tai įtakoja pacientų pasitenkinimą paslaugomis.
Jungtinėse Amerikos Valstijose 2002 metais buvo atliktas tyrimas, kurio tikslas buvo išsiaiškinti kaip skiriasi paslaugų kokybė ir pacientų lūkesčiai tarp priklausančių Medicaid programai ir mokančių už paslaugas. Tyrimas buvo atliekamas akušerines paslaugas teikiančiose ligoninėse. Buvo vertinami tokie aspektai, kaip paslaugos prieinamumas, bendradarbiavimas, priklausomumas, pasitenkinimas paslauga ir pacientų grįžimas. Medicaid paslaugomis besinaudojančios moterys statistiškai patikimai teigė, kad paslaugos netenkino jų lūkesčių ir buvo prastos kokybės. Moterys, kurios mokėjo pačios už paslaugas, referavo aukštesnį pasitenkinimą suteiktomis paslaugomis ir kad pakartotinai vėl grįžtų pas šį ginekologą [7].
Vienas iš PSO „Sveikata visiems XXI amžiuje“ dokumento siekinių suamžinti sveikatos priežiūros netolygumas tarp miesto ir kaimo, bei pagerinti paslaugų prieinamumą. Anglijos mokslininkai 2004 metais atliko akušerinių paslaugų kokybės vertinimo tyrimus šešiose ligoninėse. Trys iš jų buvo didžiuose miestuose, likusios trys – regionuose. Pagrindinis tyrimo tikslas buvo išsiaiškinti teikiamų paslaugų skirtumus tarp miestų ir regionų, taip pat ar teikiamos akušerinės paslaugos atitiko numatytus standartus; ir ar moterys, turėjo galimybę išsakyti skundus, susijusius su nekokybiškomis paslaugomis. Regioninių ligoninių respondenčių lūkesčiai buvo patenkinti prasčiau nei didžiųjų miestų ligoninių.
Šis tyrimas dar kartą parodė, kad ne tik Lietuvoje, bet ir Europos valstybėse egzistuoja netolygumai tarp regioninių ir didžiųjų ligoninių
Pastaraisiais metais keletas tyrimų, vertinančių kokybę akušerijoje, buvo atlikta ir Lietuvoje. Paslaugų kokybė pacienčių požiūriu buvo vertinama Kauno II klinikinėje ligoninėje. Tyrinėtojai bandė išsiaiškinti kas paskatino moteris rinktis šią įstaigą ir ar teikiamos paslaugos atitiko gimdyvių lūkesčius. Respondentės šios ligoninės akušerinio stacionaro priėmimo, gimdymo ir pogimdyminio padalinių paslaugų kokybę įvertino 4,4 balo iš 5 galimų [4].
Panašus tyrimas buvo atliktas Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikoje. Tyrimo tikslas buvo įvertinti paslaugų kokybę pacienčių ir personalo požiūriu. Buvo vertinama funkcinė ir techninė paslaugų kokybė. Didžioji dalis tyrime dalyvavusių respondenčių KMUK Akušerijos ir ginekologijos skyriuose teikiamų paslaugų kokybę įvertino aukščiau nei gerai. Taip pat, pacientės paslaugų bendrąją kokybę vertino geriau nei personalas [22].
Lietuvoje, kaip ir kitose Europos šalyse, sveikatos priežiūros kokybė tampa vienu iš sveikatos priežiūros prioritetų. Sveikatos priežiūros įstaigos dirba konkurencingoje rinkoje. Įstaiga ar padalinys ateityje nepajėgs egzistuoti, jei nenorės ir/ar nepajėgs išlaikyti ir gerinti pacientams teikiamų paslaugų kokybės.
Savo tyrimu bandėme išsiaiškinti kaip akušerinių paslaugų kokybę vertina pacientės, besilankančios skirtingo lygio paslaugas teikiančiose įstaigose ir kokie pagrindiniai veiksniai turi teigiamą ir neigiamą poveikį teikiamai paslaugai.
3. TYRIMO METODIKA
Norėdami įvertinti stacionarinės akušerinės pagalbos kokybę atlikome gimdyvių ir jų partnerių apklausą skirtingo lygio akušeriniuose stacionaruose: antrinio A (Šilutė) ir B (Panevėžys) lygio bei tretinio lygio (Kaunas).
Antrinio A lygio įstaigos (Šilutės ligoninė) - tai įstaigos, teikiančios antrinio A lygio akušerinę ir neonatologinę pagalbą. Antrinio A lygio įstaigoje turi gimdyti ne mažiau kaip 300 gimdyvių per metus, Cezario pjūvio operacijų turi būti atliekama ne daugiau kaip 6%.
Antrinio A lygio akušerijos stacionarą sudaro iš kelių gimdyklų susidedantis gimdymo poskyris, pogimdyminės palatos gimdyvėms ir sveikiems jų naujagimiams bei 2-4 vietų sergančių ir neišnešiotų naujagimių palata (pagal poreikį, atsižvelgiant į gimdymų skaičių)[27].
Antrinio B lygio įstaigos (Panevėžio ligoninė) - tai daugiaprofilinės sveikatos priežiūros įstaigos, teikiančios antrinio lygio A ir B pakopų akušerinę ir neonatologinę pagalbą. Iškilus reikmei, antrinio B lygio įstaigos turi būti pasiruošusios laikinai pavaduoti perinatologijos centrus (teikti tretinio lygio pagalbą). Antrinio B lygio įstaigoje turi gimdyti ne mažiau kaip 1500 gimdyvių per metus, Cezario pjūvio operacijų turi būti atliekama ne daugiau kaip 12%. Antrinio B lygio įstaigos gali būti rezidentų rengimo bazė.
Tretinio lygio įstaigos (Kauno Medicinos Universiteto Klinikų Akušerijos ir ginekologijos klinikos– KMUK) - tai universitetinės ligoninės, teikiančios antrinio A ir B bei tretinio lygių akušerinę ir neonatologinę pagalbą ir vykdančios perinatologijos centrų funkcijas. Perinatologijos centrai vykdo mokslo tiriamąjį darbą pagal patvirtintas mokslinio darbo programas bei ikidiplomines ir podiplomines studijas pagal aukštųjų mokyklų patvirtintas studijų programas. Tretinio lygio įstaigose turi gimdyti ne mažiau kaip 2000 gimdyvių per metus.
3.1 Tiriamasis kontingentas
Tyrimas buvo vykdomas nuo 2004 01 01 iki 2004 12 30 dienos. Visose ligoninėse buvo atliekama anoniminė anketinė apklausa. Buvo apklausiamos visos moterys, atvykusios gimdyti į šią ligoninę bei visi vyrai, dalyvaujantys gimdyme. KMUK gimdyvėms buvo išdalinta 350 anketų, o jų partneriams 150 anketų. Atsakas 73 proc.
moterų tarpe ir 74 proc. vyrų. Panevėžio ligoninėje buvo išdalinta 500 anketų gimdyvėms ir 300 jų partneriams (atsakas 83 proc. ir 84 proc. ). Šilutės ligoninėje anketų išdalinta 320 ir 150. Gimdyvių grupės atsakas 95 proc., vyrų – 96 proc.
Apklausoje dalyvavo 256 KMUK gimdžiusios respondentės ir 111 vyrų, dalyvavusių gimdyme, Panevėžyje – 416 gimdyvių ir 253 vyrai, o Šilutėje – 304 gimdyvės ir 145 vyrai.
Respondenčių pasiskirstymas pagal amžių pateiktas 1 paveiksle, iš kurio matyti, kad didžiausią dalį respondenčių visose ligoninėse sudarė 19 – 25 metų amžiaus gimdyvės – daugiau nei 30 proc. Ir tik nedidelė dalis gimdyvių buvo jaunesnės nei 19 metų – visuose miestuose iki 5 proc. visų gimdyvių. Rastas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp amžiaus grupių ir miestų. Panevėžio miesto ligoninėje statistiškai reikšmingai daugiau buvo 26 – 30 metų amžiaus gimdyvių negu kituose miestuose. Šilutėje statiškai patikimai daugiau buvo gimdyvių, kurioms mažiau nei 18 metų ir 19 – 25 metai. (1 pav.) .
4,3% 3,9% 5,0% 33,1% 35,0% 45,0% 29,1% 33,3% 28,3% 24,1% 21,0% 17,7% 9,4% 6,8% 4,0% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% % 16 -18 19- 25 26 - 30 31 - 36 > 36 Amžius, metais
Kaunas Panevėžys Šilutė χ2 = 17,4, df = 8, p = 0,025
1 pav. Respondenčių pasiskirstymas pagal amžių ir miestą
Didžioji dalis gimdyvių buvo ištekėję: Kaune - 71,9 proc., Panevėžyje - 71,6 proc. ir Šilutėje – 56,9 proc. Daugiausia (31,3 proc.) gyvenančių su partneriu gimdyvių buvo Šilutės mieste. Nedidelė dalis gimdyvių visuose miestuose buvo išsituokę ar netekėjusios ir gyvenančios be partnerio (2 pav.).
4,7% 5,8% 6,4% 15,5% 17,3% 31,3% 71,9% 71,6% 56,9% 7,9% 5,3% 5,4% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% % Netekėjusi Gyvena su partneriu Ištekėjusi Išsituokusi Šeiminė padėtis
Kaunas Panevėžys Šilutė χ2 = 30,7, df = 6, p = 0,000
2 pav. Respondenčių pasiskirstymas pagal šeiminę padėtį ir miestą
Analizuojant respondenčių pasiskirstymą pagal išsimokslinimą Kaune, Panevėžyje ir Šilutėje nustatyti statistiškai reikšmingų skirtumai. Daugiausia (34,6 proc.) aukštojo išsilavinimo gimdyvių dalyvavo apklausoje Kaune, o mažiausiai – Šilutėje (15,2 proc.). Daugiau nei pusė (52, 4 proc.) Šilutės ligoninėje apklaustų gimdyvių turėjo vidurinį išsilavinimą. Trečdalis visuose stacionaruose apklaustų gimdyvių turėjo aukštesnįjį išsimokslinimą (3 pav.).
1,0% 0,7% 0,0% 30,2% 45,1% 52,4% 34,2% 32,5% 32,4% 34,6% 21,7% 15,2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% %
Pradinis Vidurinis Aukštesnysis Aukštasis
Išsialavinimas
Kaunas Panevėžys Šilutė χ2 = 28,6, df = 6, p = 0,000
3 pav. Respondenčių pasiskirstymas pagal išsilavinimą ir miestą
3.2 Tyrimo metodai
Apklausai buvo naudojama PSO ekspertų pasiūlyta anketa. Ši anketa į lietuvių kalbą buvo išversta laikantis anketų adaptavimo reikalavimų. Klausimyną ir atsakymų variantus iš anglų kalbos išvertė du nepriklausomi vertėjai, kurių gimtoji kalba yra lietuvių. Ekspertų komisija, išanalizavusi pradinius vertimus, pašalinusi neatitikimus, parengė galutinį klausimyno variantą. Šiuo būdu buvo užtikrintas anketos atitikimas tarp angliškos ir lietuviškos versijų.
Visa anketa, skirta gimdyvių anoniminei apklausai, buvo sudaryta iš 212 klausimų. Mes savo darbe analizavome 20 klausimų, kurie leido įvertinti pagrindinius kokybės aspektus: procesą (personalo veikla diagnozuojant ir gydant) ir rezultatus (rezultatas atspindi paciento lūkesčius, visuomenės lūkesčius ir gydytojo lūkesčius). Kiti klausimai buvo apie respondenčių amžių, išsimokslinimą, šeiminę padėtį. Gimdyvių partneriams taip pat buvo išdalinta anketa su klausimais apie jų požiūrį į teikiamų paslaugų kokybę. Visa anketa, skirta partneriams, buvo sudaryta iš 70 klausimų. Mes nagrinėjome 20 klausimų, kurių viena grupė leido įvertinti jų požiūrį paslaugų kokybę, o kita –
Daugelio klausimų atsakymai buvo sudaryti pritaikant 5 balų vertinimo Likert skalę, nuo 5 – „visiškai sutinku“ iki 1 – „visiškai nesutinku“.
3.3 Statistinės analizės metodai
Respondentų anketiniai duomenys buvo analizuojami naudojant kompiuterinį SPSS 10.03 versijos statistinį paketą. Statistinis duomenų patikimumas buvo tikrinimas pagal χ2 kriterijų,veiksnių įtaka vertinta naudojant Spearmano koreliacijos koeficienta. Rodiklių skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p< 0,05.
4. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
4.1 Akušerinių paslaugų kokybės vertinimas pacienčių požiūriu
Kokybiška sveikatos priežiūra apibrėžiama, kaip jos tinkamumas tenkinti vartotojo poreikius bei lūkesčius. Vienas iš kokybiškos sveikatos priežiūros bruožų yra prieinamumas. Priežiūra visiems vartotojams turi būti teikiama vienodomis sąlygomis [2,18].
Daugelis mokslininkų teigia, kad pacientų pasitenkinimas paslaugomis yra labai subjektyvus dalykas ir priklauso nuo paciento amžiaus, lyties, išsimokslinimo [40]. Dauguma (91 proc.) mūsų apklaustų pacienčių nurodė, kad jos apskritai buvo patenkintos gimdymu. Priežiūra pogimdyminiu laikotarpiu buvo patenkintos 95 proc. gimdyvių. Statistiškai reikšmingo ryšio tarp respondenčių amžiaus, išsilavinimo, šeiminės padėties ir pasitenkinimo gimdymu nerasta. Visose amžiaus grupėse respondenčių, patenkintų gimdymu (χ2 = 4,82, df = 4, p = 0,305) ir pogimdyminiu laikotarpiu (χ2 = 4,03, df = 4, p = 0,402) dalis buvo vienoda. Nors gimdymu kiek dažniau buvo patenkintos aukštąjį išsilavinimą turinčios gimdyvės (94,6 proc.) lyginant su pradinio išsilavinimo respondentėmis (80 proc.), tačiau šis skirtumas nebuvo statistiškai patikimas (4 ir 5 pav.).
80,0% 20,0% 90,1% 9,9% 90,2% 9,8% 94,6% 5,4% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % P ra din is Vi du rin is A uk št esn ys is Au kš ta si s Išsimokslinimas
Patenkinta gimdymu Nepatenkinta gimdymu χ2 = 5,03, df = 3, p = 0,170
100,0% 0,0% 95,7% 4,3% 94,3% 5,7% 97,45 2,6% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % P radi ni s V idur ini s A u k št e sn ys is A u kšt a s is Išsimokslinimas
Patenkinta pogimdyminiu l. Nepatenkinta pogimdyminiu l. χ2 = 2,87, df = 3, p = 0,412
5 pav. Respondenčių pasiskirstymas pagal pasitenkinimą pogimdyminiu laikotarpiu ir išsimokslinimą
Analizuojant respondenčių pasitenkinimo gimdymu bei pogimdyminiu laikotarpiu ryšį su respondenčių šeimine padėtimi statistiškai reikšmingų ryšio nenustatyta (6 ir 7 pav.). 5,8% 3,8% 21,8% 16,3% 66,3% 71,1% 6,1% 8,8% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 % Netekėjusi Gyvena su partneriu Ištekėjusi Išsituokusi Šeiminė padėtis Patenkinta Nepatenkinta χ2 =4,39, df = 3, p = 0,356
. 5,7% 4,5% 20,1% 38,6% 67,7% 52,3% 6,5% 4,6% 0 10 20 30 40 50 60 70 % Netekėjusi Gyvena su partneriu Ištekėjusi Išsituokusi Šeiminė padėtis
Patenkinta pogimdyminiu l. Nepatenkinta pogimdyminiu l. χ2 =8,9, df = 3, p = 0,062
7 pav. Respondenčių pasiskirstymas pagal pasitenkinimą pogimdyminiu laikotarpiu ir šeiminę padėtį
Teikiamų paslaugų kokybę įtakoja daugelis veiksnių. Vienas iš tokių veiksnių – medicinos personalo (gydytojų, akušerių, slaugytojų) bendravimas ir elgesys su pacientėmis (pagarba, dėmesys, ligonį dominančios informacijos suteikimas).
Mes savo tyrime bandėme išsiaiškinti ar respondentės turėjo galimybę pasikalbėti su gydytoju ir akušere kada tik norėjo ir kaip tai įtakojo jų pasitenkinimą gimdymu. Dauguma pacienčių (80,7 proc.) atsakė, jog jos turėjo galimybę pasikalbėti su gydytoju. Rastas statistiškai reikšmingas ryšys tarp galimybės pasikalbėti su gydytoju ir pasitenkinimo gimdymu ir pogimdyminiu laikotarpiu. Pacientės, kurios turėjo galimybę pasikalbėti su gydytoju dažniau buvo patenkintos gimdymu (92,6 proc.) lyginant su gimdyvėmis, kurios tokios galimybės neturėjo (81,9 proc.). Beveik 2,5 karto dažniau nepatenkintos gimdymu buvo gimdyvės, kurios neturėjo galimybės pasikalbėti su gydytoju nei tos, kurios galėjo bet kada pasikalbėti gydytoju. (1 lentelė) .
1 lentelė. Respondenčių pasiskirstymas pagal galimybę pasikalbėti su gydytoju ir pasitenkinimą gimdymu Ar patenkinta gimdymu Taip Ne Iš viso Ar turėjote galimybę pasikalbėti su gydytoju n % n % n % Taip 642 92,6 51 7,4 693 100,0 Ne 136 81,9 30 18,1 166 100,0 χ2 = 17,9, df = 1, p = 0,000.
Panašūs rezultatai gauti vertinant respondenčių galimybę pasikalbėti su gydytoju ir pasitenkinimą pogimdyviniu laikotarpiu. Tarp turėjusių galimybę bendrauti su gydytoju patenkintų pogimdyviniu laikotarpiu buvo 96,3 proc., o tarp neturėjusiųjų tokios galimybės – 90,5 proc. (p = 0,002) (2 lentelė).
2 lentelė. Respondenčių pasiskirstymas pagal galimybę pasikalbėti su gydytoju ir
pasitenkinimą pogimdyminiu laikotarpiu Ar patenkinta pogimdyminiu laikotarpiu
Taip Ne Iš viso Ar turėjote galimybę pasikalbėti su gydytoju n % n % n % Taip 676 96,3 26 3,7 702 100,0 Ne 152 90,5 16 9,5 168 100,0 χ2 = 9,99, df = 1, p = 0,002
Paslaugų kokybę geriausiai gali įvertinti vartotojai. Jeigu paslauga patenkinta kliento poreikius ar viršija jo lūkesčius , ji yra kokybiška. Dabartiniu metu klientų lūkesčių supratimas yra svarbiausia kokybės valdymo veiklos problema [10].
Svarbiausiu asmeniu gimdymo metu jautėsi 73,9 proc. pacienčių. Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp pasitenkinimo gimdymu ir pojūčio, kad gimdyvė yra svarbiausias asmuo gimdykloje. Respondentės, kurios jautėsi esančios gimdymo metu
dėmesio centre, dažniau buvo patenkintos gimdymu (95,1 proc.), negu tos, kurios nesijautė tokiomis (77,1 proc.) (3 lentelė).
3 lentelė. Respondenčių pasiskirstymas pagal svarbumo pojūtį gimdymo metu ir pasitenkinimą gimdymu Ar patenkinta gimdymu Taip Ne Iš viso Svarbiausias asmuo gimdymo metu n % n % n % Taip 586 95,1 30 4,9 616 100,0 Ne 168 77,1 50 22,9 218 100,0 χ2 = 60,59, df = 1, p = 0,000
Vartotojas jautriai reaguoja į tai, kaip teikiama paslauga. Vartotojo nuomonę apie kokybę formuoja teikėjo elgsena, kitų vartotojų teigiamas ar neigiamas poveikis, žinios apie paslaugą ir kiti veiksniai [14].
Mes savo tyrime bandėme išsiaiškinti ar su pacientėmis gimdymo metu patyrė grubų elgesį ir kaip tai įtakojo pasitenkinimą gimdymu. Į klausimą „Ar gydytojas su Jumis gimdymo metu elgėsi grubiai?“ teigiamai atsakė 47,8 proc. respondenčių, o į klausimą „Ar akušerė su Jumis gimdymo metu elgėsi grubiai?“ – teigiamai atsakė 31,1 proc. respondenčių. (4 ir 5 lentelės).
4 lentelė. Respondenčių pasiskirstymas pagal pasitenkinimą gimdymu ir gydytojo elgesį su jomis Pasitenkinimas gimdymu Taip Ne Iš viso Grubus gydytojo elgesys n % n % n % Taip 57 74,0 20 26,0 77 100,0 Ne 79 94,0 5 6,0 84 100,0 χ2 = 12,3, df = 1, p = 0,000
Nustatyta, kad pacientės, su kuriomis gydytojas elgėsi grubiai, keturis kartus dažniau buvo nepatenkintos gimdymu, lyginant su gimdyvėmis nepatyrusiomis tokio elgesio. Panašus ryšys rastas tarp grubaus akušerės elgesio ir pasitenkinimo gimdymu (5 lentelė).
5 lentelė. Respondenčių pasiskirstymas pagal pasitenkinimą gimdymu ir akušerės elgesį su jomis Pasitenkinimas gimdymu Taip Ne Iš viso Grubus akušerės elgesys n % n % n % Taip 34 82,9 7 17,1 41 100,0 Ne 86 95,6 4 4,4 90 100,0 χ2 = 5,8, df = 1, p = 0,016
Šiandieną plačiai diskutuojama apie „dovanas“ medikams. Didžioji populiacijos dalis mano, kad sumokėjus medikui papildomai už paslaugą, šios paslaugos kokybė bus geresnė.
Literatūroje nurodoma, kad gydytojų darbo įvertinimas susijęs su pacientų išsimokslinimu ir papildomu atlygiu už suteiktas paslaugas. Asmenys, turintys aukštąjį išsimokslinimą ir nurodę, kad reikėjo papildomai atlyginti, blogiau atsiliepia apie gydytojų darbą [29].
Gimdyvių buvo klausiama, ar jos mokėjo medikui, norėdamos gauti labai gerą priežiūrą. Dauguma (85,1 proc.) apklaustų pacienčių atsakė, jog jos papildomai už paslaugas nemokėjo. Analizuojant rezultatus statistiškai reikšmingo ryšio tarp papildomo mokėjimo už paslaugas ir pasitenkinimo gimdymu nenustatyta (6 lentelė).
6 lentelė. Respondenčių pasiskirstymas pagal pasitenkinimą gimdymu ir mokėjimą už paslaugas Pasitenkinimas gimdymu Taip Ne Iš viso Mokėjimas už paslaugas n % n % n % Taip 118 92,9 9 7,1 127 100,0 Ne 656 90,1 72 9,9 728 100,0 χ2 = 0,99, df = 1, p = 0,319
Rezultatų analizė parodė ryšį tarp išsilavinimo ir papildomo mokėjimo už akušerines paslaugas. Statistiškai reikšmingai dažniau už paslaugas mokėjo turinčios aukštesnįjį ir aukštąjį išsilavinimą (62,6 proc.) negu žemesnio išsilavinimo moterys. Nei viena pradinį išsilavinimą turinti respondentė už paslaugas nemokėjo (8 pav.).
0,0% 0,0% 35,4% 58,4% 31,5% 24,0% 31,1% 15,0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% % P radi ni s V id ur in is A ukšt esn ysi s A ukšt asi s Išsilavinimas Mokėjo Nemokėjo χ2 = 5,8, df = 1, p = 0,016
8 pav. Respondenčių pasiskirstymas pagal išsilavinimą ir mokėjimą už suteiktas paslaugas
Sveikatos priežiūros kokybė – tai optimaliai pasiekiamas rezultatas kiekvienam pacientui, galimų komplikacijų išvengimas ir dėmesys pacientui bei jo šeimai [15].
Apibendrinant pateiktus rezultatus galima pasakyti, kad didžioji dalis respondenčių buvo patenkintos gimdymu ir pogimdyminio laikotarpio priežiūra bei turėjo galimybę pasikalbėti su gydytoju ir akušere. Pasitenkinimas gimdymu ir pogimdyminio laikotarpio priežiūra nepriklausė nuo pacienčių išsimokslinimo ir šeiminės padėties. Dažniau buvo patenkintos pacientės, kurios gimdykloje jautėsi svarbiausiais asmenimis ir nepatyrė grubaus gydytojo ar akušerės elgesio. Statistiškai reikšmingo ryšio tarp papildomo mokėjimo už paslaugas ir pasitenkinimo gimdymu nenustatyta.
Nors dalis pacienčių ir mokėjo už paslaugas, tačiau statistiškai reikšmingų ryšių tarp pasitenkinimo gimdymu ir mokėjimo nenustatėme.
4.2 Akušerinių paslaugų kokybės palyginimas skirtingo lygio ligoninėse
Paslaugų kokybė yra kiekvienos organizacijos kertinis akmuo. Kokybės gerinimas reiškia kūrimą ir veiklą. Kokybės gerinimo strategijos dėmesio centras yra vartotojas ir poreikių tenkinimas.
Atsižvelgiant į akušerinės ir neonatologinės pagalbos lygius bei akušerinių stacionarų teikiamos pagalbos galimybes, darbo mastą ir kokybės rodiklius, visos akušerinę ir neonatologinę pagalbą teikiančios sveikatos priežiūros įstaigos skirstomos į tris lygius [28].
Pirminio lygio įstaigos - tai pirminę nėščiųjų priežiūrą vykdančios įstaigos. Antrinio A lygio įstaigos - tai įstaigos, teikiančios antrinio lygio A pakopos akušerinę ir neonatologinę pagalbą.
Antrinio B lygio įstaigos - tai daugiaprofilinės sveikatos priežiūros įstaigos, teikiančios antrinio A ir B lygio pakopų akušerinę ir neonatologinę pagalbą.
Tretinio lygio įstaigos - tai universitetinės ligoninės, teikiančios antrinio ir tretinio lygių akušerinę bei neonatologinę pagalbą ir vykdančios perinatologijos centrų funkcijas.
Paslaugų kokybę geriausiai gali įvertinti vartotojai. Todėl, mes savo tyrime lyginsime antrinio A irB (Šilutė ir Panevėžys) bei tretinio (Kaunas - KMUK) lygio įstaigų teikiamų paslaugų kokybę pacienčių požiūriu.
Tyrinėtojai teigia, kad pacientų pasitenkinimas suteiktomis paslaugomis priklauso nuo ligoninės dydžio bei lygio [29,40].
Analizuojant tyrimo rezultatus nustatyta, kad visose ligoninėse dauguma (91,7-89,1 proc.) respondenčių buvo patenkintos gimdymu ( 9 pav.).Tačiau mažiausiai patenkintųjų gimdymu buvo Šilutės ligoninėje.
91,7% 8,3% 91,7% 8,3% 89,1% 10,9% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %
Kaunas Panevėžys Šilutė
Miestas
Patenkinta Nepatenkinta χ2 = 12,5, df = 2, p = 0,004
9 pav. Respondenčių pasiskirstymas pagal pasitenkinimą gimdymu ir miestą Kadangi apklaustų pacienčių išsilavinimas atskirose ligoninėse skyrėsi, todėl analizavome paslaugų kokybės vertinimą kiekvienoje ligoninėje pagal išsilavinimą. Analizės rezultatai, parodė, kad tarp aukštesniojo ir aukštojo išsilavinimo pacienčių statistiškai patikimai daugiausia nepatenkintų gimdymu buvo Šilutės ligoninėje (7 lentelė).
7 lentelė. Respondenčių pasiskirstymas pagal pasitenkinimą gimdymu, atsižvelgiant į išsimokslinimą ir ligoninę
Išsilavinimas
Pradinis Vidurinis Aukštesnysis* Aukštasis** Pasitenkinimas gimdymu n % n % n % n % Kaunas Taip 0 0,0 80 89,9 60 93,7 63 94,0 Ne 1 100,0 9 10,1 4 6,3 4 6,0 Panevėžys Taip 5 71,4 162 91,5 80 88,9 57 98,3 Ne 2 28,6 15 8,5 10 11,1 1 1,7 Šilutė Taip 7 100,0 141 88,7 45 80,2 21 87,5 Ne 0 0,0 18 11,3 6 11,8 3 12,5 * - χ2 = 12,5, df = 2, p = 0,006 ** - χ2 = 7,9, df = 2, p = 0,048
Vertinant respondenčių atsakymus į klausimą „ar buvote patenkinta pogimdyminio laikotarpio priežiūra?“ priklausomai nuo ligoninės ir išsimokslinimo statiškai reikšmingų skirtumų nerasta (8 lentelė).
8 lentelė. Respondenčių pasiskirstymas pagal pasitenkinimą pogimdyminiu laikotarpiu,
atsižvelgiant į išsimokslinimą ir ligoninę Išsilavinimas
Pradinis Vidurinis* Aukštesnysis** Aukštasis*** Pasitenkinimas gimdymu n % n % n % n % Kaunas Taip 2 100,0 92 97,9 63 92,6 68 98,6 Ne 0 0,0 2 2,1 5 7,4 1 1,4 Panevėžys Taip 7 100,0 163 92,1 84 92,3 58 96,7 Ne 0 0,0 14 7,9 7 7,7 2 3,3 Šilutė Taip 7 100,0 164 98,2 50 100,0 24 96,0 Ne 0 0,0 3 1,8 0 0,0 1 4,0 * - χ2 = 45, df = 2, p = 0,210 ** - χ2 = 2,1, df = 2, p = 0,555 *** - χ2 = 1,87, df = 2, p = 0,599
Mokslininkai teigia, kad moterys, kurios gyvena santuokoje, jaučiasi psichologiškai saugesnės ir ramesnės. Taip pat, geriau vertina savo gyvenimo kokybę ir jaučia didesnį pasitenkinimą gyvenimu [40].
Analizuojant mūsų tyrimo rezultatus ir vertinant pasitenkinimą gimdymu priklausomai nuo ligoninės ir šeiminės padėties statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta (KMUK - χ2 = 3,9, df = 4, p = 0,413; Panevėžys - χ2 = 2,3, df = 4, p = 0,674; χ2 = 8,6, df = 4, p = 0,070)..
Analizuojant pasitenkinimą pogimdyminiu laikotarpiu kiekvienoje ligoninėje, atsižvelgiant į šeiminę padėtį, nustatyta, kad tik Panevėžio respondenčių pasitenkinimas pogimdyminiu laikotarpiu buvo susijęs su šeimine padėtimi. Ištekėjusios respondnetės statistiškai dažniau buvo patenkinto suteikta paslauga (10 pav.).
90,5% 9,5% 83,1% 16,9% 94,6% 5,4% 88,2% 11,8% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% % Netekėjusi Gyvena su partneriu Ištekėjusi Išsiskyrusi Šeiminė padėtis Patenkinta Nepatenkinta χ2 = 10,1, df = 3, p = 0,039
10 pav. Respondenčių pasiskirstymas pagal pasitenkinimą pogimdyminiu laikotarpiu ir šeiminę padėtį Panevėžio ligoninėje
Kauno ir Šilutės respondenčių pasitenkinimui šeiminė padėtis įtakos neturėjo (11 ir 12 pav.). 100% 0% 94,40% 5,60% 96,60% 3,40% 100% 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% % Netekėjusi Gyvena su partneriu Ištekėjusi Išsiskyrusi Šeiminė padėtis Patenkinta Nepatenkinta χ2 = 1,7, df = 3, p = 0,780
11 pav. Respondenčių pasiskirstymas pagal pasitenkinimą pogimdyminiu laikotarpiu ir šeiminę padėtį KMUK
100% 0% 95,50% 4,50% 98,70% 1,30% 100% 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% % Netekėjusi Gyvena su partneriu Ištekėjusi Išsiskyrusi Šeiminė padėtis Patenkinta Nepatenkinta χ2 = 3,7, df = 3, p = 0,448
12 pav. Respondenčių pasiskirstymas pagal pasitenkinimą pogimdyminiu laikotarpiu ir šeiminę padėtį Šilutės ligoninėje
Sveikatos priežiūros sistemos tikslas – pagerinti šalies gyventojų sveikatą ir apsaugoti nuo ligų, efektyviai naudojant turimus išteklius [23]. Sveikatos priežiūros įstaigų paslaugas galime vadinti produktu, kurį pacientas gauna iš tiekėjo (sveikatos priežiūros įstaigos). Natūralu, kad kiekvienas pacientas nori gautą kokybišką paslaugą, o tai reiškia, kad šiuo metu sveikatos priežiūros sistemoje ypatinga kokybė itin svarbi. Be to didėjant informacijos sveikatos klausimais srautui (įvairūs leidiniai sveikatos mokymui, informacija žiniasklaidoje, internete ir kt.), pacientai įgyja vis daugiau žinių sveikatos klausimais ir tikisi būti aktyviais sveikatos priežiūros dalyviais bei paslaugų vertintojais
Mes klausėme, ar gimdyvės mokėjo papildomai už suteiktas paslaugas. Teigiamai į šį klausimą atsakė 20,8 proc. visų respondenčių Kaune, 18,9 proc - Panevėžyje. ir 4,5 proc. – Šilutėje.
Siekėme nustatyti ar papildomas mokėjimas yra susijęs su pasitenkinimu gimdymu ir pogimdyminiu laikotarpiu kiekvienoje ligoninėje.(13, 14 ir 15 pav.). Tik Panevėžio ligoninėje nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp pasitenkinimo gimdymu
paslaugas teigė, kad buvo patenkintos gimdymu. Tarp nemokėjusiųjų tokių buvo 88,7 proc. (p=0,017)(13 pav.). 98,6% 1,4% 89,5% 10,5% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % Mokėjo Nemokėjo
Mokėjimas už paslaugas Patenkinta Nepatenkinta χ2 = 5,7, df = 1, p = 0,017
13 pav. Respondenčių pasiskirstymas pagal pasitenkinimą gimdymu ir mokėjimą už paslaugas Panevėžio ligoninėje
Tretinio lygio paslaugas teikiančioje ligoninėje ir antrinio A lygio ligoninėje tokios priklausomybės nepastebėta ( 14 ir 15 pav.).
84,8% 15,2% 93,1% 6,9% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % Mokėjo Nemokėjo
Mokėjimas už paslaugas Patenkinta Nepatenkinta χ2 = 3,4, df = 1, p = 0,072
91,7% 8,3% 88,7% 11,3% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % Mokėjo Nemokėjo
Mokėjimas už paslaugas
Patenkinta Nepatenkinta
χ2 = 1,1, df = 1, p = 0,751
15 pav. Respondenčių pasiskirstymas pagal pasitenkinimą gimdymu ir mokėjimą už
paslaugas Šilutės miesto ligoninėje
Rastas statistiškai reikšmingas ryšys tarp išsimokslinimo, mokėjimo už paslaugas ir ligoninės. Kauno ligoninės gimdyvės, turinčios aukštąjį išsimokslinimą už paslaugas mokėjo dažniau, nei su viduriniu ar aukštesniuoju išsilavinimu. Panevėžio ligoninėje taip pat gimdyvės turinčios aukštąjį išsimokslinimą mokėjo dažniau, nei turinčios vidurinį ar aukštesnįjį. Šilutės ligoninėje statistiškai reikšmingai skirtumų nerasta (9 lentelė).
