KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
VISUOMENĖS SVEIKATOS FAKULTETAS
SOCIALINĖS MEDICINOS KATEDRA
Odeta Aleksienė
Pirminės sveikatos priežiūros (psp) įstaigų teikiamų sveikatos
paslaugų prieinamumo ir jų kokybės palyginimas miesto ir
kaimo vietovėse
Magistro diplominis darbas
(visuomenės sveikatos vadyba)
Mokslinis vadovas:
Prof. Irena Misevičienė
SANTRAUKA
Aleksienė O. Pirminės sveikatos priežiūros (toliau - PSP ) įstaigų teikiamų sveikatos paslaugų prieinamumo ir jų kokybės palyginimas miesto ir kaimo vietovėse: Visuomenės sveikatos vadybos magistro baigiamasis darbas/ Mokslinė vadovė prof. I. Misevičienė; Kauno medicinos universitetas, Visuomenės sveikatos fakultetas, Socialinės medicinos katedra.- Kaunas, 2006.-70 p.
Darbo tikslas: Įvertinti pirminės sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą ir kokybę miesto ir kaimo vietovėse.
Darbo uždaviniai:
• Apžvelgti teisės aktus, reglamentuojančius pirminės sveikatos priežiūros paslaugas ir jų kokybę;
• Išanalizuoti Marijampolės savivaldybės sveikatos priežiūros sektorių;
• Palyginti miesto ir kaimo pirminės sveikatos priežiūros įstaigose teikiamų sveikatos paslaugų prieinamumą ir kokybę pacientų požiūriu.
Tyrimo objektas: Marijampolės savivaldybės viešoji įstaiga Marijampolės PSPC ir privačios miesto bei kaimo pirminės sveikatos priežiūros įstaigos.
Darbo metodai:
• Mokslinės literatūros ir periodinių leidinių sisteminė analizė; • Teisės aktų, teisinių dokumentų apžvalga;
• Sociologinio tyrimo – anoniminės anketinės apklausos duomenų analizė.
Pastaraisiais metais vis labiau vertinami nauji etiniai principai: paciento autonomiškumas ir informuoto paciento pasirinkimas, kurie pasaulio medicinoje atsirado kartu su medicinos pažanga technologijų ir metodų srityje. Pacientai turi savo vertybes ir teises, tame tarpe teisę rinktis kokį gydymosi būdą pripažinti ir spręsti, kaip suteikta paslauga atitiko jo poreikius. Visuomenėje dar menkas medicininis švietimas, mokslininkų veiklos ratas yra uždaras, moksliniai leidiniai, kuriuose galima rasti žinių, plačiosios visuomenės nėra skaitomi, mažai domimasi valstybės įstatymais. Žiniasklaidos medicinos temomis pateikiama informacija veikia visuomenės požiūrį ir elgesį, aplinka formuoja žmonių supratimą apie medicininių paslaugų kokybę. Pacientai nėra medicinos profesionalai, todėl jiems paslaugos kokybės esmė, tai – pasitenkinimas suteiktomis paslaugomis, susijęs su teigiamomis emocijomis, jie paslaugų kokybę supranta plačiąja prasme ir
vertina ne tik paslaugos rezultatą, bet ir patį jos teikimo procesą. Lietuvoje keičiasi PSP paslaugų teikėjai, daugėja privačių PSP įstaigų, teikiančių tos pačios apimties paslaugas, todėl labai svarbu sveikatos priežiūros paslaugų kokybės vertinimas ne tik paslaugų teikėjo, bet ir vartotojo- paciento požiūriu. Sveikatos priežiūros politikams ir vadybininkams svarbu sukurti metodus, kurie leistų nustatyti vartotojo suvokiamos paslaugos kokybės vertinimą bei panaudoti tuos rezultatus sveikatos priežiūros vadyboje. Darbe išskiriamos keturios pagrindinės dalys:
Pirmoje dalyje išanalizuota paslaugos ir paslaugų kokybės samprata, paslaugos esmė, jos savybės, paslaugų kokybės sąvokos ir charakteristikos, pagrindinės paslaugų kokybės sistemos ir valdymas.
Antroje dalyje išnagrinėta sveikatos priežiūros kokybės samprata, išskirti pagrindiniai jos ypatumai, apžvelgti sveikatos priežiūros paslaugas ir kokybę reglamentuojantys teisės aktai.
Trečiojoje dalyje, atlikus mokslinės literatūros analizę, išnagrinėti pagrindiniai pirminės sveikatos priežiūros Europos šalyse ir Lietuvoje aspektai ir raidos etapai.
Ketvirtojoje dalyje pateikta Marijampolės savivaldybės sveikatos priežiūros sektoriaus analizė, atliktas pirminės sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir jų kokybės vertinimo pacientų požiūriu tyrimas, išanalizuoti anketinės apklausos tyrimo rezultatai, pateiktos išvados ir siūlymai.
TURINYS
ĮVADAS... 1. PASLAUGOS IR PASLAUGŲ KOKYBĖS SAMPRATA ... 1.1. Paslaugos esmė, jos savybės ... 1.2. Paslaugų kokybės sąvokos ir charakteristikos... 1.3. Paslaugų kokybės sistemos ir valdymas ... 2. SVEIKATOS PRIEŽIŪROS KOKYBĖ IR JOS YPATUMAI ... 2.1. Sveikatos priežiūros kokybės samprata ... 2.2. Sveikatos priežiūros paslaugas ir kokybę reglamentuojantys teisės aktai…………..
3. PIRMINĖ SVEIKATOS PRIEŽIŪRA EUROPOS ŠALYSE ... 4. PIRMINĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS RAIDA LIETUVOJE... ... 5. PIRMINĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS PASLAUGŲ PRIEINAMUMO IR JŲ KOKYBĖS VERTINIMO PACIENTŲ POŽIŪRIU TYRIMAS ...
5.1. Marijampolės savivaldybės sveikatos priežiūros sektoriaus analizė ... 5.2. Tyrimo metodologija... 5.3. Tyrimo rezultatai ir jų analizė ... IŠVADOS IR SIŪLYMAI
LITERATŪRA...
LENTELIŲ IR PAVEIKSLŲ SĄRAŠAS Lentelių sąrašas
1 lentelė Marijampolės savivaldybės privačios PSP įstaigos
2 lentelė Marijampolės savivaldybės sveikatos priežiūros sektoriaus SSGG analizė 3 lentelė Respondentų pasiskirstymas pagal lytį ir amžių
4 lentelė Respondentų, apsilankiusių pas miesto BPG, pasiskirstymas pagal lytį ir amžių 5 lentelė Respondentų, apsilankiusių pas kaimo BPG, pasiskirstymas pagal lytį ir amžių 1 lentelė Respondentų pasiskirstymas pagal išsilavinimą ... 2 lentelė Respondentų pasiskirstymas pagal socialinę-profesinę padėtį
3 lentelė Respondentų pasiskirstymas pagal amžių
4 lentelė Vieno paciento apsilankymų per metus vidurkio priklausomybė nuo amžiaus 5 lentelė Respondentų sugaištamas registratūroje laikas
6 lentelė Laukiamojo patalpų vertinimo palyginimas
7 lentelė Respondentų sugaištamas laikas laukiant priėmimo pas gydytoją 8 lentelė Respondentų informuotumas apie PSP įstaigos darbo laiką ir tvarką
9 lentelė BPG žinių apie pacientų praeityje buvusias sveikatos problemas vertinimas 10 lentelė Respondentų nuomonė, kaip BPG paaiškina apie skiriamus vaistus
11 lentelė Respondentų nuomonė, kaip kruopščiai BPG išklausinėja apie nusiskundimus ir savijautą
12 lentelė Respondentų nuomonė, ar po apsilankymo pas BPG jie jaučia galintys geriau spręsti savo sveikatos problemas
13 lentelė Respondentų nuomonė, ar po apsilankymo pas BPG jie sužino atsakymus į savo klausimus
14 lentelė Bendrosios praktikos slaugytojų pagal savo pacientų pažinimą vertinimas 15 lentelė Bendrosios praktikos slaugytojų konsultacijų vertinimas
16 lentelė Respondentų pageidavimas, kad galėtų daugiau dalyvauti PSP įstaigos valdyme
Paveikslų sąrašas
1 pav. Standartizuotas mirtingumo rodiklis nuo kraujo apytakos sistemos ligų 2 pav. Standartizuotas mirtingumo rodiklis nuo traumų
1 pav. Respondentų galimybė pasiekti PSP įstaigą ... 2 pav. Registratūros personalo vertinimas... 3 pav. PSP įstaigos apsirūpinimo medicinine įranga vertinimas... 4 pav. PSP įstaigos darbo laiko vertinimas...
5 pav. BPG pagal savo pacientų pažinimą vertinimas ... 6 pav. BPG kompetencijos vertinimas ... 7 pav. Respondentų nuomonė, kad BPG yra geras šeimos gydytojas ... 8 pav. Respondentų nuomonė, kad bendrosios praktikos slaugytoja yra gera slaugytoja 9 pav. Respondentų galimybė greitai patekti pas gydyoją specialistą ... 10 pav. Respondentų nuomonė, kad privačiai dirbantys BPG yra geresni ... 11 pav. Respondentų nuomonė, kad sveikatos priežiūra Lietuvoje geresnė negu prieš
penkerius metus ... 4.3.1.3... 4.3.1.4... 4.3.1.5... 4.3.1.6 s ... 4.3.1.7... 4.3.1.8... 4.3.1.9... 4.3.1.10... 4.3.1.11... 4.3.2.1... 4.3.2.2... 4.3.2.3 ... 4.3.2.4 ... 4.3.2.5 ... 4.3.2.6 ………
TERMINŲ PAAIŠKINIMAI IR SUTRUMPINIMAI
1. Lietuvos nacionalinė sveikatos sistema (LNSS) – valstybės sveikatos reikalų, institucijų, sveikatinimo veiklos bei jos išteklių tvarkymo sistema.
2. Sveikatinimo veikla– asmens sveikatos priežiūra, visuomenės sveikatos priežiūra, farmacinė ir kita sveikatinimo veikla, kurios rūšis ir reikalavimus jas vykdantiems subjektams nustato Sveikatos apsaugos ministerija.
3. Asmens sveikatos priežiūra (ASP) – valstybės licencijuota fizinių ir juridinių asmenų veikla, kurios tikslas – laiku diagnozuoti asmens sveikatos sutrikimus ir užkirsti jiems kelią, padėti atgauti ir sustiprinti sveikatą.
4. Sveikatos priežiūros prieinamumas – valstybės nustatyta tvarka pripažįstamos sveikatos priežiūros sąlygos, laiduojančios sveikatos priežiūros paslaugų ir medicinos mokslo principų bei medicinos etikos reikalavimų atitiktį.
5. Asmens sveikatos priežiūros įstaiga (ASPĮ) – įstaiga ar įmonė, įstatymų bei teisės aktų nustatyta tvarka turinti teisę teikti sveikatos priežiūros paslaugas ir aptarnavimą.
6. LNSS veiklos užsakovai– valstybės valdymo ir savivaldos vykdomosios institucijos, taip pat Valstybinė ir teritorinės ligonių kasos.
7. Viešoji įstaiga (VšĮ) – iš valstybės ar savivaldybės turto ir lėšų įsteigta viešoji įstaiga, teikianti jos įstatuose nustatytas paslaugas pagal sutartis su užsakovais, t.y. ne pelno įstaiga. 8. Pirminės sveikatos priežiūros centras (PSPC) – tai sveikatos priežiūros įstaiga, teikianti PSP paslaugas. Į jų sudėtį gali įeiti: ambulatorijos, medicinos punktai, slaugos ir palaikomojo gydymo ligoninės, greitosios medicinos pagalbos tarnybos, psichinės sveikatos priežiūros, bendrosios stomatologijos, bendrosios praktikos gydytojų kabinetai.
9. Bendrosios praktikos gydytojas (BPG) - gydytojas, baigęs bendrosios praktikos gydytojo specialybės antrinę arba pertraukiamąją rezidentūrą ir turintis bendrosios praktikos gydytojo licenciją, galintis savarankiškai vykdyti asmenų pirminę sveikatos priežiūrą nuo gimimo iki mirties, neatsižvelgiant į jų amžių, lytį, politinius bei religinius įsitikinimus.
10. Pirminė sveikatos priežiūra (PSP) - nespecializuota kvalifikuota asmens sveikatos priežiūra.
11. Slauga - tai asmens sveikatos priežiūros dalis, apimanti ligų profilaktiką, įvairaus amžiaus sveikų, nepajėgių, fiziškai ar protiškai sergančių žmonių fizinę, psichinę ir socialinę priežiūrą visose asmens sveikatos ir socialinės globos įstaigose bei bendruomenėje, namuose ar kitose įstaigose.
12. Slaugytoja (-as) - tai asmens sveikatos priežiūros specialistas, turintis valstybės pripažintą slaugos studijų baigimo diplomą ir galiojančią slaugos praktikos licenciją.
13. Slaugos praktika - veikla įvairaus amžiaus pacientų pagrindiniams slaugos poreikiams išaiškinti ir juos patenkinti visuose asmens sveikatos priežiūros lygiuose, skatinant slaugomus asmenis, jų šeimos narius, žmonių grupes aktyviai prisidėti prie sveikatos palaikymo, įsitraukti į slaugos ir reabilitacijos veiklą..
14. PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija.
15. PASP – pirminė ambulatorinė sveikatos priežiūra 16. TLK – teritorinė ligonių kasa
17. SP - sveikatos priežiūra,
18. SPĮ - sveikatos priežiūros įstaiga, 19. SPK - sveikatos priežiūros kokybė,
20. SPKU - sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimas,
21. SPKUP, Programa - Sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo programa,
ĮVADAS
Sveikatos apsaugos sistemos reformavimas - nesustojantis procesas. Pokyčiai vykdomi atsižvelgiant į išsivysčiusių šalių patirtį, perimant pažangesnius veiklos modelius ir adaptuojant juos vietiniame kontekste. Lietuvos nepriklausomybės metais mūsų šalies sveikatos apsaugos sistemoje įvyko daug pasikeitimų: įkurta bendrosios praktikos gydytojo institucija, pasikeitė gydytojų ir viduriniojo medicinos personalo rengimo sistema, intensyviai plėtojama privati medicinos praktika, restruktūrizuojamas sveikatos priežiūros įstaigų tinklas, koreguojama vaistų politika.
Pokyčių sveikatos priežiūros sistemoje poreikį apsprendė ekonominiai ir socialiniai motyvai. Sveikatos apsaugos sistemos reformos esmė - decentralizuotas valdymas, gyventojų poreikiais paremtas planavimas, bendruomenės poreikių įvertinimas ir aktyvus sistemos valdymas. Sveikatos apsaugos sistema perorientuojama į integruotą sistemą, sudarančią sąlygas lygiateisiam tinkamų ir našių sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumui (Nacionalinė sveikatos koncepcija (1991), Lietuvos Respublikos Sveikatos sistemos įstatymas (1994).
Naujai sukurtą sveikatos paslaugų sistemą sudaro trys lygiai: pirminė, antrinė ir tretinė sveikatos priežiūra. Pirminė sveikatos priežiūra - naujos sistemos pagrindas. Nuo jo funkcionavimo efektyvumo tiesiogiai priklauso visos sistemos funkcionavimo efektyvumas. Remiantis Europos šalių patirtimi, tinkamai išplėtota pirminės sveikatos priežiūros grandis įgalina išspręsti 80-90 proc. visų sveikatos srities problemų. Todėl pirminės sveikatos priežiūros reforma Lietuvoje yra vienas svarbiausių uždavinių, nuo kurio savalaikio ir sėkmingo sprendimo priklausys tolimesnė sveikatos apsaugos sistemos raida.
Pirminės sveikatos priežiūros, kaip sudėtinės visos sveikatos sistemos bei socialinės ir ekonominės raidos dalies, lygis priklauso nuo tinkamo koordinavimo tarp visų sveikatos sistemos grandžių bei kitų su sveikata susijusių sistemų. Gerai funkcionuojanti pirminė sveikatos priežiūra gali būti traktuojama kaip priemonė, padedanti užtikrinti šalyje sveikatos paslaugų teikimą bei leidžianti racionaliai naudoti ribotas lėšas, skiriamas sveikatos priežiūrai. Efektyvus pirminės sveikatos priežiūros grandies funkcionavimas tiesiogiai susijęs su bendrosios praktikos (šeimos) gydytojo institucijos įtvirtinimu Lietuvos sveikatos apsaugos sistemoje.
Temos aktualumas. Įgyvendinant sveikatos apsaugos reformą, Lietuvoje keičiasi PSP paslaugų teikėjai, daugėja privačių PSP įstaigų, teikiančių tos pačios apimties paslaugas, todėl labai svarbu sveikatos priežiūros paslaugų kokybės vertinimas ne tik paslaugų teikėjo, bet ir vartotojo- paciento požiūriu. Pastaraisiais metais vis labiau vertinami nauji etiniai principai: paciento autonomiškumas ir informuoto paciento pasirinkimas, kurie
pasaulio medicinoje atsirado kartu su medicinos pažanga technologijų ir metodų srityje. Pacientai turi savo vertybes ir teises, tame tarpe teisę rinktis kokį gydymosi būdą pripažinti ir spręsti, kaip suteikta paslauga atitiko jo poreikius. Visuomenėje dar menkas medicininis švietimas, mokslininkų veiklos ratas yra uždaras, moksliniai leidiniai, kuriuose galima rasti žinių, plačiosios visuomenės nėra skaitomi, mažai domimasi valstybės įstatymais. Žiniasklaidos medicinos temomis pateikiama informacija veikia visuomenės požiūrį ir elgesį, aplinka formuoja žmonių supratimą apie medicininių paslaugų kokybę. Pacientai nėra medicinos profesionalai, todėl jiems paslaugos kokybės esmė, tai – pasitenkinimas suteiktomis paslaugomis, susijęs su teigiamomis emocijomis, jie paslaugų kokybę supranta plačiąja prasme ir vertina ne tik paslaugos rezultatą, bet ir patį jos teikimo procesą. Sveikatos priežiūros politikams ir vadybininkams svarbu sukurti metodus, kurie leistų nustatyti vartotojo suvokiamos paslaugos kokybės vertinimą bei panaudoti tuos rezultatus sveikatos priežiūros vadyboje.
Darbo tikslas: Įvertinti pirminės sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą ir kokybę miesto ir kaimo vietovėse.
Darbo uždaviniai:
• Apžvelgti teisės aktus, reglamentuojančius pirminės sveikatos priežiūros paslaugas ir jų kokybę;
• Išanalizuoti Marijampolės savivaldybės sveikatos priežiūros sektorių;
• Palyginti miesto ir kaimo pirminės sveikatos priežiūros įstaigose teikiamų sveikatos paslaugų prieinamumą ir kokybę pacientų požiūriu.
Tyrimo objektas: Marijampolės savivaldybės viešoji įstaiga Marijampolės PSPC ir privačios miesto bei kaimo pirminės sveikatos priežiūros įstaigos.
Darbo metodai:
• Mokslinės literatūros ir periodinių leidinių sisteminė analizė; • Teisės aktų, teisinių dokumentų apžvalga;
1. PASLAUGOS IR PASLAUGŲ KOKYBĖS SAMPRATA 1.1. Paslaugos esmė, jos savybės
Paslaugos – dominuojanti veikla visoje ekonomikos struktūroje. Paslaugų sektorius Lietuvos ūkio struktūroje sudaro apie 60% BVP.
Yra labai daug paslaugų sąvokų apibrėžimų:
• negatyviniai - paslaugų veiklą apibūdina, kaip veiklą, kuri nekuria ir neperdirba fizinių produktų, taigi, neturi ir mainomosios vertės - tik vartojamąją;
• pozityviniai - paslauga apibūdinama kaip santykis tarp paslaugų gamintojo ir paslaugų vartotojo.
Paslaugų ekonomika yra mažai išnagrinėta, nes nėra daug statistinių šaltinių, kadangi oficiali paslaugų statistika Lietuvoje pradėta vykdyti 1992 metais.
Skiriami trys paslaugų ekonomikos raidos etapai: 1) paslaugų ekonominio vaidmens paieškos (nuo 18 amžiaus iki 20 amžiaus ketvirto dešimtmečio); 2) trečiojo sektoriaus idėja ir poindustrinės visuomenės samprata (1930-1965 metai); 3) šiuolaikinės kryptys ir pagrindinės problemos paslaugų teorijoje (dabartinis paslaugų teorijos etapas nuo 1965 metų).
I etapas - Adamas Smithas (1723-1790) sudaro pirmąjį paslaugų veiklos sąrašą. II etapas - A.G. Fisher suformuluoja trijų ekonomikos sektorių idėją (agrarinį; industrinį; trečiąjį, apimantį plačias veiklos rūšis), Jean Fourastie galutinai įtvirtina trijų sektorių idėją. III etapas - JAV mokslininkas Daniel Bell išryškina šiuolaikinės visuomenės bruožus: poindustrinė visuomenė – tai tretinė paslaugų visuomenė, jai būdingas žinių, mokslo ir technologijų dominavimas, joje vyrauja specialistų ir technikų klasė, vietoj tretinio sektoriaus įvedama paslaugų ekonomikos sąvoka (Victor Fuchs), paslaugų ekonomika suprantama plačiau – ne kaip atskiras sektorius, o kaip ypatinga viso ūkio būsena, darbas gamyboje ir agrariniame ūkyje įgauna paslaugoms būdingus bruožus.
Poreikis formuluoti paslaugos apibrėžimą sąlygotas dviejų aplinkybių:
• poreikis apibrėžti paslaugų sektorių, nustatyti jo vietą ir vaidmenį ūkio struktūroje,
• būtinybė suvokti paslaugos esmę, siekiant priimti teisingus vadybos ir marketingo sprendimus įmonėse.
Paslaugos apibrėžimų grupės: pagalba, malonė, parėmimas, naudojimas (į visa tai įeina ir fiziniai objektai); produkcija (plačiai vartojamas produktas, informacija ar rezultatas, kuris nėra materialinės prigimties); priemonė, padedanti sukurti paslaugą;
darbas, kuris kuria paslaugas, yra vadinamas paslauga arba paslaugų veikla (pardavėjai,
Galimi paslaugų apibrėžimai: tai – veiksmas arba veiksmų serija, pasireiškianti asmenų kontaktu su fiziniu įrengimu ar mašina, suteikianti pasitenkinimą vartotojui (Lethinen, 1983); tai bet kokia nauda ar veikla, kurią viena pusė gali pasiūlyti kitai, pasižymi neapčiuopiamumu bei tuo, kad nėra nuosavybės rezultatas. Jos išraiška gali būti susieta ar nesusieta su fiziniu produktu (Kotler ir Bloom, 1984); tai veikla, nauda ar pasitenkinimas, pateikiami pardavimui kaip tokie arba kartu su parduodama preke (JAV marketingo asociacija, 1960); tai veiksmas ar serija veiksmų, kurie būdami neapčiuopiamos prigimties pasireiškia sąveika tarp vartotojo ir paslaugų darbuotojo, pastarajam pasiūlius fizinius išteklius, prekes ar sistemas vartotojo problemoms spręsti (Grönroos, 1989).
Paslaugų veikla yra tokia veikla, kuri nekuria ir neperdirba fizinių produktų. Jų teikiamas produktas yra nematerialus ir negali būti apčiuopiamas, transportuojamas ar įgyjamas (Hillas, 1977) – šis apibrėžimas, pripažintas vienu geriausiai atspindinčių paslaugų reikšmę.
Paslaugų apibrėžimuose išryškinamos savybės: paslauga – tai veikla, ji neapčiuopiama, tai santykiai, nors ne visuomet akivaizdžiai matomi, tai klientų poreikių tenkinimas, tai veikla, kurią gali atlikti tik kitas asmuo (ši aplinkybė išryškina skirtumus tarp savitarnos ir paslaugos), būtinai dalyvauja ir paslaugos teikėjas, ir vartotojas.
Paslaugos gamyba numato kliento dalyvavimą vienokia ar kitokia forma. Kliento dalyvavimas gamyboje pasireiškia jo sąveikoje su kontaktiniu personalu (KP), su įrengimais. Šios sąveikos rezultatas – sukuriama paslauga. Sąveiką ir jos elementus valdo ir palaiko vidinė organizacija ir jos įvairios struktūros.
1 pav. Paslaugos gamybos vykdymo principai
1940 metais C. Clark veikale “Ekonominio progreso sąlygos” paslaugas apibūdina kaip likutį nuo visos šalies ūkio šakų. Šį likutį siūloma vadinti aptarnavimo pramone. Po 1940 metų paslaugų supratimas ir klasifikacija kito, paslaugas bandoma apibrėžti pozityviu keliu, išskiriant ekonomikoje tas veiklos rūšis, kurios atitinka susiklosčiusią paslaugų sampratą. Ieškoma ne bendro paslaugų apibrėžimo, bet bandoma išsiaiškinti šakas, kurios įeina į paslaugų sferą, ir kas jas tarpusavyje jungia. Pasaulio mokslininkai bando išskirti klasifikavimo kriterijus, priklausomai nuo tikslo. Per pastaruosius
dešimtmečius JAV pateikta 17, Prancūzijoje – 27 paslaugų klasifikavimo sistemų. Tai rodo, jog trečiojo sektoriaus samprata aktuali ir dabar.
Neapibrėžtumo paslaugų sektoriuje priežastys – paslaugų įvairovė: vienos imlios darbui, reikalauja daug darbo sąnaudų, kitos reikalauja didelio fizinio kapitalo. Vienoms paslaugoms reikia daug intelektinių sąnaudų (medicinos paslaugos), kitoms pakanka pasitenkinti vidutine paslaugų teikėjų kvalifikacija. Vienos paslaugos siejamos su asmenų aptarnavimu, kitos – su daiktų aptarnavimu, priežiūra, remontu.
Problemos dėl paslaugų sferos:
1. nyksta ribos tarp ūkio sektorių didėjant darbo pasidalinimui ir tuo pat metu stiprėjant kooperacijos poreikiui, paslaugų ir gamybos pramonė tampa nedaloma, dėl ko sudėtingesniu tampa klasifikavimas;
2. informacijos paslaugų klasifikavimas, daug kas siūlo šias paslaugas priskirti ketvirtajam ekonomikos sektoriui, siūloma keturių ekonomikos sektorių idėja;
3. tebeegzistuoja marksistinis požiūris, neišskiriant trečiojo sektoriaus, o besiremiantis gamybinio ir negamybinio darbo koncepcija;
1. neišspręsta neformalios paslaugų veiklos klasifikacija.
Paslaugų sferai priskiriamos ekonominės veiklos rūšys, kur ekonominis santykis tarp gamintojo ir vartotojo pasireiškia ne per daiktus, o tiesiogine jų sąveika, o darbo rezultatas yra ne daiktas, bet pats veiksmas ar procesas.
Paslaugų klasifikavimas ir jo kriterijai
Kadangi paslaugos labai įvairios, dažnai klasifikuojamos pagal jas jungiančius požymius, paslaugos gali būti klasifikuojamos kontrasto principu (kriterijai: paslaugos teikimo ir vartojimo būdas,vartotojo vieta gamybos procese, teikėjo juridinis organizacinis statusas – viešosios ar privačios, technologinis istorinis kitimas, gamybos veiksnių svarba, kliento dalyvavimas).
Paslaugos gali būti klasifikuojamos funkciniu principu, kurį pasiūlė Prancūzijos ekonomistai: I grupė – paslaugos, garantuojančios darbo procesą; II grupė – paslaugos, atliekančios cirkuliacijos funkciją; III grupė – paslaugos, atliekančios visuomenės reprodukcijos funkciją: mokymo, auklėjimo, teisėtvarkos, viešosios tvarkos, planavimo, individualios reprodukcijos (sveikatos apsaugos, higienos).
Pagal rezultato išreiškimo galimybes ir našumo analizės taikymo laipsnį skiriamos 4 paslaugų grupės (J. Gadrrey):
2. Paslaugos, susijusios su gamybos organizavimu, tačiau neturinčios tiesioginio ryšio su materialinėmis vertybėmis (konsultacinės, ekspertų paslaugos, tyrimų ir plėtros, reklamos), nėra atsiskyrusio veiklos pagrindo.
3. Paslaugos ugdant individų žinias ir sugebėjimus (švietimo, sveikatos apsaugos, kūno kultūros, poilsio paslaugos), kur paslaugos rezultatas neatskiriamas nuo žmogaus sugebėjimų ir savybių, veiklos pagrindas – asmuo.
4. Viešosios paslaugos, ūkio ir visuomenės valdymo paslaugos (valstybinių, vyriausybinių įstaigų), nėra apibrėžto veiklos pagrindo.
Dėl paslaugų prigimties jų rezultatas negali būti tiesiogiai išmatuotas, taikomi būdai yra kompromisiniai ir negali būti suabsoliutinti, rezultatai matuojami priklausomai nuo to, kuriai grupei priskiriamos atitinkamos paslaugos.
1.2. Paslaugų kokybės sąvokos ir charakteristikos
Dėl didėjančios konkurencijos paslaugų rinkoje, kokybės paslaugų sektoriuje išmatavimas tampa vis svarbesniu, įmonių verslo sėkmė priklauso nuo to, ar jos sugeba pritraukti vartotojus ir juos išlaikyti;
Kokybė apibūdinama labai įvairiai, jos esminė samprata yra sunkiai apibrėžiama. Žodynuose randamos tokios žodžio „kokybė“ reikšmės: daikto ypatybė, savybė, tinkamumo laipsnis, rūšis, teigiamybė, gera savybė, privalumas. Tarptautiniame standarte ISO 9400-2:1991 pateiktas kokybę apibūdinantis apibrėžimas: ,,Kokybė – tai paslaugos bruožų visuma, turinti galimybes patenkinti išreikštus ar numatomus poreikius“. LST EN ISO 9000:2000 standarte „Kokybės vadybos sistemos. Pagrindai, terminai ir apibrėžimai“ kokybė apibrėžiama: „Kokybė - turimųjų charakteristikų visumos atitikties reikalavimus laipsnis“. (3 )
Kokybės suvokimas – momentinė būsena, todėl vartotojas – pagrindinis paslaugų kokybės vertintojas, klaidinga yra tai, kad paslaugų įmonės ir įstaigos vadovaujasi savo kokybės apibrėžimais, t.y. kaip jie suvokia, ko klientas nori. Kai kalbama apie kokybę, kokybės įvairovę, kokybės pablogėjimą ar kokybės pagerėjimą, galvojama apie planuojamą kokybę. Kokybė – tai filosofinė kategorija. (4 ) Kokybės formuluotės pateikiamos lentelėje (1 priedas).
Pagal Edvardsson kokybė - tai, kas padeda suprasti vartotojo įgeidžius ir padeda daryti viską, kad jie būtų įgyvendinti, tam yra svarbu suprasti vartotoją ir esamą situaciją, teisingai apibrėžti vartotojo poreikius. Swan ir Combs apibrėžimas apibūdina dvi svarbias paslaugų kokybės dimensijas – „instrumentinė” kokybė apibūdinanti fizinius paslaugos aspektus ir „ekspresinė” dimensija susijusi su neapčiuopiamais Ir psichologiniais
aspektais. Gummesson išskyrė dizaino kokybę, tai yra paslaugos patrauklumas, paslaugos produkto kokybę - kaip paslauga suteikta, pristatymo kokybę - būdas kaip paslauga pateikiama, ir santykių kokybę, parodančią santykius tarp kliento ir firmos.
Ch. Grönroos išskiria du paslaugų kokybės aspektus:
• techninė (išorinė) kokybė, tai ką vartotojas gauna paslaugos vartojimo metu; • funkcinė (proceso) kokybė, t.y. būdas, kaip suteikiama techninė kokybė. Techninė kokybė negarantuoja klientui, jog gauta paslauga bus geros kokybės;
Techninė ir funkcinė kokybė, gauta ir suvokta vartotojo, remiantis jo susiformuotu įvaizdžiu apie paslaugą, suformuoja vartotojo patirtą kokybę:
1 pav. Funkcinės ir techninės kokybės suvokimas
Laukiamąją kokybę formuojantys veiksniai: marketinginis bendravimas, gyvasis žodis (vartotojų tarpusavio bendravimas, keičiantis informacija apie paslaugas), įvaizdis (išankstinis ir susidarytas vartotojui bendraujant su įmone), vartotojo poreikiai (esminis laukiamos kokybės veiksnys, kurio įmonė kontroliuoti negali). Tiesos momentai padeda formuoti vartotojui paslaugų kokybės įvaizdį, kitaip tariant, tai kokybės gerinimo galimybės, kuomet vartotojas tiesiogiai bendrauja su paslaugų teikėju. Kokybę daugelis žmonių mano suprantą, tačiau kiekvienam žmogui ji gali reikšti visai ką kita. Kokybę apibrėžti sunku, o dar kebliau ją matuoti (Hart and Bogen, 1992). Proceso kokybę rodo
efektyvumas ir efektingumas. Tai kiek abstraktoka palyginti su gaminio kokybe, bet kiekybiškai dabar įmanoma ir ją išmatuoti (Talley, 1994).
Paslaugos kokybę sunku išmatuoti, nes paslaugų pramonė tiesiogiai susijusi su vartotoju. Paslaugų kokybė reiškiama pasitenkinimo kiekiu, kurį iš tos paslaugos gauna vartotojas. Juo labiau vartotojas patenkintas, juo geresnė paslauga. Vartotojo pasitenkinimas – tikroji kokybės apibrėžtis (Talley, 1992).
Bendra kokybė gali būti pasiekta tik sudėjus atskirus jos elementus, kai galiausiai gaunamas kokybiškas produktas ar paslauga. (5 ) Bendroji suvokta kokybė susiformuoja kaip vartotojo patirtos ir laukiamos kokybės santykis: suvokta kokybė=patirta kokybė/laukiama kokybė. Jeigu suvokta kokybė didesnė už vienetą, tai vartotojas liks patenkintas.
2 pav. Bendroji suvokta paslaugų kokybė
Paslaugų vartotojas paslaugų kokybę vertina vadovaudamasis kitais kriterijais, nei paslaugos teikėjas. Pagrindinės vartotojo vertinamos paslaugų savybės: 1) teikėjo veiklos pagrindinės charakteristikos; 2) profesionalumas ir įgūdžiai (kvalifikacija, fiziniai ištekliai kompanijoje, patalpos); 3) požiūris ir elgsena (kontaktuojančio personalo suinteresuotumas, pagarba ir mandagumas klientui); 4) prieinamumas ir lankstumas (telefono, transporto ryšio su firma būklė, darbo laiko patogumas); 5) patikimumas (paslaugos savalaikiškumas, atidumas pildant dokumentus, pažadų tesėjimas); 6) kompensavimas (ar paslaugų teikėjas ieško būdų spręsti problemas, jeigu ko nors paslaugų teikimo metu buvo nepadaryta); 7) kreditabilumas (vertė, atitinkanti sumokėtus pinigus, nuostolių padengimas); 8) kainos ir kokybės santykio įvertinimas (verta pinigų paslauga).
Pagrindiniai kokybės aspektai, vedantys į vartotojo nepasitenkinimą paslaugų kokybe: žinių spraga – tai skirtumas tarp paslaugos teikėjų turimų žinių apie vartotojų lūkesčius ir tikrų vartotojų poreikių bei lūkesčių; standartų spraga – tai skirtumas tarp vadovų suvokimo apie vartotojų lūkesčius ir paslaugos teikimui įdiegtų kokybės standartų;
pristatymo, pateikimo spraga – tai skirtumas tarp tam tikrų paslaugos teikimo standartų ir
paslaugos teikėjo faktiško paslaugos atlikimo; vidinė ryšio (susisiekimo) spraga – tai skirtumas tarp to, kas, įmonės reklamos ir pardavimo darbuotojų nuomone, yra produkto savybės, atlikimas ar paslaugos kokybės lygmuo bei to, ką įmonė realiai gali pateikti;
suvokimo spraga – tai skirtumas tarp to, kas buvo pateikta ir to, ką vartotojai suvokia gavę
(kadangi jie nėra specialistai ir negali tiksliai įvertinti paslaugos kokybės); interpretacijos
spraga – tai skirtumas tarp paslaugos teikėjo komunikacijos priemonėmis išsakytų pažadų
ir to, kas, vartotojo nuomone, buvo pažadėta; paslaugos spraga – tai skirtumas tarp vartotojų lūkesčių ir jų suvokimo apie suteiktą paslaugą. Paslaugos spraga yra pati svarbiausia, nes ji atspindi bendrą vartotojo įvertinimą palyginus tai, ko buvo laukta (tikėtasi) su tuo, kas buvo realiai gauta. Gerinant paslaugos kokybę, pagrindinė užduotis ir yra kiek galima labiau susiaurinti šią spragą.
Visuotinės kokybės vadyba dažnai vadinama kokybės gerinimu. Šiuolaikinėms organizacijoms privalu tobulinti savo gaminių ir paslaugų kokybę, kad atsispirtų konkurencija ir išlaikytų verslą. Kokybės matavimo rodikliai leidžia firmai vertinti savo gaminių ir paslaugų gerumą bei gyvybingumą. Kokybės duomenims rinkti ir matuoti reikia daug laiko, pastangų, išteklių.
Dauguma paslaugų, kurias lengva standartizuoti įvedant technologijas, išlaiko tam tikrą raidos nuoseklumą: nuo amatininko, prie techninių sistemų, gaunant gamybos masto ekonomiją. Paslaugos, kurias didele dalimi sudaro standartizuoti veiksmai ir procesai, technikos pažangos dėka kinta panašiai.
Efektyvi matavimo sistema turėtų pateikti informacijos, reikalingos kokybei nuolat tobulinti, o ne vien jai kontroliuoti (Talley, 1991).
Yra trys pagrindiniai dalykai, aktualūs matavimo sistemai: • kodėl tų matavimų prireikė?
• Kuriuos parametrus matuoti? • Kaip parametrus matuoti?
Į kiekvieną klausimą kiekvienoje matavimo sistemoje gali būti atsakyta skirtingai, tačiau visi atsakymai turėtų sietis su vienu labai svarbiu dalyku – vartotojo tenkinimu.
Paslaugų kokybę ne visada lengva matuoti kiekybiškai. Ji matuojama kokybiškai. Norint padėti vadybininkams nustatyti vartotojų gaunamą kokybę, gali būti nagrinėjami
tokie dalykai: materialieji, patikimumas, atsakas, užtikrintumas, paslaugumas, įsijautimas. Šie duomenys suteikia organizacijos vadybininkui, dirbančiam su vartotojais, vertingų žinių dėl paslaugos kokybės, gaunamos vartotojo iš jos (Evans and Lindsay, 1993).
Paslaugų kokybės vadyba dažnai sunkiau apčiuopiama, kadangi ji orientuojasi į klientų reakciją. Skirtingai nuo prekių kokybės, paslaugų kokybė yra abstraktesnis dalykas dėl trijų ypatybių, būdingų vien paslaugoms: neapčiuopiamumo, heterogeniškumo,
gamybos bei vartojimo neatskiriamumo.
Parasurnamas, Berry ir Ziethamlas (1989) sukūrė daugybinį metodą paslaugų kokybei matuoti, vadinamą Servqual. Juo matuojami penki paslaugų kokybės parametrai: 1) materialiosios, arba fizinės charakteristikos, 2) patikimumas – gebėjimas atlikti žadėtąją paslaugą laiku ir tiksliai, 3) atsakas – pasirengimas padėti vartotojams, 4) užtikrinimas – išmanymas ir darbuotojų paslaugumas ir 5) atjauta – rūpinimasis ir individualus dėmesys. Croninas ir Tayloras kritikuoja Parasurmano (1988) teoriją, esą aukštesnis kokybės suvokimo lygis ugdo didesnį vartotojo pasitenkinimą. Jie tvirtina, kad pasitenkinimas remiasi anksčiau susidaryta nuomone apie kokybę ir dabartiniu tenkinimo lygiu. Jie mano, kad paslaugos kokybė yra požiūris. Paslaugų vadybininkai turi pabrėžti bendrą vartotojo pasitenkinimą, o ne paslaugos kokybės matmenis. Vienas iš visuotinės kokybės vadybos arsenalo būdų – vartotojų apklausa. Apklausos rengiamos arba vartotojų lūkesčiams nustatyti, arba yra tarsi ,,pranešimų kontrolė“, rodanti, kiek vartotojai yra patenkinti gaunama paslauga. Einamosios apklausos gali būti vartojamos kaip pradinė priemonė, taip pat kaip stebėjimo priemonė veiksmo plano efektingumui nustatyti.
Matavimo duomenys yra svarbūs, priimant faktais pagrįstus sprendimus. Aukščiausioji vadovybė turėtų rezultatyviai ir efektyviai matuoti, rinkti ir įvertinti duomenis, kad užtikrintų organizacijos veiklą ir suinteresuotų šalių pasitenkinimą.
1.3. Paslaugų kokybės sistemos ir valdymas
Visuotinės kokybės vadybos pagrindiniai principai išdėstyti tarptautiniuose ISO 9000 serijos standartuose: ISO 9000 (LST EN ISO 9000 – 2001) aprašo kokybės vadybos sistemų pagrindus ir apibrėžia kokybės vadybos sistemos terminus; ISO 9000 (LST EN ISO 9001 – 2001) nustato reikalavimus, skirtus kokybės vadybos sistemoms, kai organizacijai reikia įrodyti, kad ji sugeba nuolat tiekti produktus, atitinkančius vartotojo bei tam tikrus reglamento reikalavimus, ir siekti, kad vartotojas būtų kuo labiau patenkintas; ISO 9003 (LST EN ISO 9003 – 1995) pateikia kokybės užtikrinimo, atliekant galutinę kontrolę ir bandymus, modelį; ISO 9004 (LST EN ISO 9004 – 2001) pateikia rekomendacijas kokybės vadybos sistemų rezultatyvumui ir efektyvumui didinti, gerinti
organizacijos veiklą ir siekti, kad vartotojai bei kitos suinteresuotos šalys būtų patenkinti, ISO 9011 pateikia rekomendacijas kokybės ir aplinkos apsaugos auditams atlikti.
Visi šie standartai sudaro darnią kokybės vadybos sistemos standartų grupę, padedančią kurti savitarpio supratimą nacionalinėje ir tarptautinėje prekyboje. Laikydamasis šių standartų gamintojas ar paslaugų teikėjas gali geriau tenkinti vartotojų poreikius, lengviau eiti į rinką, lengviau konkuruoti rinkoje, sustiprinti ryšius ir savitarpio supratimą su tiekėjais. (6 )
Kokybės sistemos struktūrą reglamentuoja standartas LST EN ISO 9004 – 2001. Pagal šio standarto reikalavimus kokybės sistemoje turi būti aprašyta:
1. Kokybės vadybos sistema: bendrieji reikalavimai, reikalavimai dokumentacijai,
kokybės vadybos principų taikymas
2. Vadovybės pareigos (vadovybės atsakomybė) 3. Išteklių vadyba (7 )
4. Produktų realizavimas
5. Matavimas (analizė ir gerinimas) (8 )
Šis kokybės modelis nusako bendrus principus, o konkreti sistema sudaroma atsižvelgiant į gaunamos produkcijos arba teikiamų paslaugų specifiką.
Kokybės sistemos veikla pagrįsta tam tikrais principais, kurių praktiniame darbe būtina laikytis. Principai nustato kokybės sistemos ir jos vadybos reikalavimus. Tikslus ir griežtas principų laikymasis garantuoja, kad kokybės sistemos veikla bus tinkamo lygio. Pagrindiniai kokybės sistemos principai suformuluoti ISO 9004 standarte, bet iš dalies aprašyti ir kituose ISO 9000 serijos standartuose:
1 principas (ISO 9001) - Kokybės sistema paruošiama ir dokumentais įforminama kaip produkcijos nustatytų reikalavimų atitikimo užtikrinimo priemonė. Kokybės sistema yra įmonės politikos priemonė apibrėžtiems tikslams pasiekti, kokybės reikalavimams įvykdyti, kuriuos kelia įmonei jos gaminių vartotojai ir klientai.
2 principas (ISO 9004) - Kokybės sistema funkcionuoja kartu su visomis kitomis veiklos rūšimis, veikiančiomis gaminių kokybę, ir sąveikauja su jomis. Įmonės kokybės sistema yra neatskiriama bendros įmonės valdymo sistemos dalis ir funkcionuoja kartu su šia sistema. (9 )
3 principas (ISO 9004) - Atsakomybė už kokybės politikos apibrėžimą, kokybės sistemos parengimą, įdiegimą ir funkcionavimą tenka įmonės vadovybei. Į kokybės sistemos veiklą įtraukiami visi įmonės darbuotojai, tačiau asmeninė atsakomybė už įsipareigojimus, už kokybės sistemą, už reikiamų sąlygų ir numatytų rezultatų pasiekimą tenka įmonės vadovams. (10 )
4 principas (ISO 9004) - Visi kokybės sistemos elementai ir komponentai turi būti reguliariai tikrinami ir vertinami.
5 principas (ISO 9004) - Kokybės sistemos tikslai realizuojami technikos, administracijos ir žmogaus veiksniais, veikiančiais gaminamos produkcijos kokybę. Negalima pasiekti esminio produkcijos kokybės pagerėjimo atskiromis nesuderintomis priemonėmis
6 Principas (ISO 9004) - Kokybės sistema turi būti reikiamai įforminta ir dokumentuota. Raštiškas ir tikslus kokybės sistemos įforminimas leidžia visiems darbuotojams vienodai suprasti kokybės politiką ir jos uždavinius.
Kokybės valdymo klausimus apibendrina tarptautiniai ISO standartai. Daugumoje valstybių jie priimti kaip nacionaliniai standartai ir plačiai taikomi gaminių ir paslaugų kokybei reglamentuoti. Kokybės standartų taikymas yra tam kokybės stabilumo garantija. Kokybės sistemos formavimas priklauso nuo tikslų, produkcijos gamybos tipo, paslaugų specifikacijos ir praktinės patirties. Produkcijos arba paslaugų kokybės sistema apima sąvokas, būdingas daugumai pagrindinių produkcijos ir paslaugų rūšių:
1. Kokybės politika, t. y. kokybės sistemos organizavimo tikslai ir uždaviniai. 2. Kokybės vadyba, t. y. kokybės sistemos politiką vykdantis valdymas. 3. Kokybės sistema kaip procedūrų visuma, užtikrinanti kokybės valdymą.
4. Kokybės valdymas kaip metodų, taikomų kokybės reikalavimams tenkinti, visuma. 5. Kokybės užtikrinimas kaip priemonių visuma, garantuojanti, kad produkcija arba paslaugos atitinka tam tikrus kokybės reikalavimus.
Kokybės valdymas gali turėti tris kontūrus: parametrinį, funkcinį ir sociologinį-darbinį. Sisteminiu požiūriu pagrindiniai kokybės valdymo sistemos principai yra:
• Kompleksiškumas – produkcijos kokybės valdymo sistemoje realizuojamos techninės, ekonominės, organizacinės ir socialinės priemonės.
• Sistemingumas – ryšių įvairovė sudėtingo objekto viduje susijungia į vieną teorinę schemą, kurios pagrindas yra tikslo vieningumas ir tarpusavio ryšys. • Planingumas – visos priemonės, įgyvendinamos planine tvarka.
• Materialinio ir moralinio skatinimo priemonių naudojimas. • Bendrų valdymo teorijos nuostatų taikymas.
Kokybės pagrindas – nuorodos į standartus. Normatyviniais dokumentais gali būti standartai, techninės sąlygos, receptūra, etalonai. (4 )
Kiekviena organizacija turėtų įdiegti visuotinės kokybės vadybos matavimo sistemas ir naudoti informacijos apie klientų patenkinimą šaltinius bei turėtų bendradarbiauti su
klientas, kad nuspėtų ateities poreikius. Toks kokybės matavimas duoda pranašumų, kurie sustiprina bendrovės atsparumą konkurencijai ir didina pelną. (11 )
Paslaugų industrializavimas ir standartizavimas yra ribotas, kadangi tiesiogiai bendraujant su klientu mažinamas rizikos, kad nebus patenkinti jo poreikiai, laipsnis. Paslaugų teikėjai priversti įvesti nestandartinių kliento problemų sprendimą.
Paslaugų paklausai įtaką turi šie veiksniai:
• Bendrosios paslaugų paklausos didėjimo prielaidos: bendrosios, demografinės ir sociologinės, mokslo bei techninės pažangos
• Tiesioginiai paklausos didėjimo veiksniai: poreikiai; lėšos ir perkamoji galia – pagrindinis veiksnys, formuojantis tiesioginę paklausą; paslaugų kaina;
2.SVEIKATOS PRIEŽIŪROS KOKYBĖ IR JOS YPATUMAI 2.1. Sveikatos priežiūros kokybės samprata
Analizuojant medicinines apslaugas, priimtiniausias keleto pasiūlytų apibrėžimų darinys: paslauga, tai daugiau ar mažiau nematerialios prigimties veikla ar veiklų visuma, kurios paprastai, tačiau nebūtinai, vyksta kaip sąveika tarp vartotojo ir paslaugą teikiančio asmens, fizinių išteklių ar prekių, kuriuos paslaugų teikėjas pateikia kaip vartotojo problemų sprendimą (12 ).
Pasaulinė prekybos organizacija, siekdama unifikuoti paslaugų klasifikaciją, suskirstė visas paslaugas į 12 klasių. Aštuntajai klasei buvo priskirtos sveikatos priežiūros ir socialinės paslaugos (13). Paslaugos savybės, svarbios organizuojant sveikatos priežiūros paslaugas: nematerialumas (Sasser, 1978, L.Berry, 1980); nekaupiamumas (Donnely ir Skinner); nuosavybės nebuvimas; heterogeniškumas; teikimo ir vartojimo
vienalaikiškumas (Ovretveit, 1994); vartojimo ir teikimo neatskiriamumas (Bell,1981); vartotojo dalyvavimas procese.
Sveikatos priežiūros kokybė – tai laipsnis, kuriuo asmens ir visuomenės sveikatos
priežiūra didina tikimybę pasiekti norimų rezultatų, remdamasi šiuolaikinėmis profesinėmis žiniomis (14).
Sveikatos priežiūros kokybės elementai: • Visuotinis prieinamumas
• Savalaikis paciento problemos sprendimas • Paciento pasitenkinimas
• Kokybės vadyba (15)
Sveikatos priežiūros paslaugų kokybė priklauso nuo struktūros, procesų, išteklių kokybės ir audito (16). Teikiant sveikatos priežiūros paslaugas labai svarbūs ryšiai tarp paslaugos teikėjo ir vartotojo. Kokybės standartus nustato ne tik paslaugų teikėjas, bet ir vartotojas, kuris yra pagrindinis paslaugų kokybės vertintojas (L.Berry, 1980). Leebov ir Ersoz (1991) tvirtina, kad sveikatos apsaugai grįžtamojo ryšio maža. Praeityje kokybės vertinimas daugiau priklausė nuo sveikatos apsaugos specialistų pažiūrų negu nuo klientų suvokimo. Rezultatų kokybė buvo svarbiau nei procesas tiems rezultatams pasiekti (Talley, 1991). Šių dienų visuotinės kokybės vadybos sąlygomis tai keičiasi. Mokslinėje literatūroje pateikiama daug modelių, kurie padeda suvokti paslaugų kokybę ir ją į vertinti. Juos galima suskirstyti į tris grupes (L.Bagdonienė, 2002):
• vartotojo kokybės suvokimo modelis; • paslaugos teikimo proceso modeliai;
• paslaugų teikimo sistemos modeliai.
Pradėjus kokybės matavimus ir ėmusis problemų sprendžiamųjų planų, turi būti sukurta nuolatinė vertinamoji sistema. Daugelis medicinos centrų, taikančių nuolatinio kokybės gerinimo metodą, naudoja savą auditą ir savus vertinamus pažangai matuoti (Davis, 1992). Pagal J.Ovretveit (1990) yra trys kokybės kategorijos, į kurias reikia atsižvelgti ir medicinos paslaugas teikiančioms organizacijoms: vartotojų kokybė, kai paslauga suteikiama atsižvelgiant į klientą, jo norus; garantuojama vertinant vartotojų pasitenkinimą; profesionalų kokybė, kai paslaugos metu suteikiama tai, kas profesionalų numatoma kad yra reikalinga; garantuojama, nustatant profesines metodikas, standartus ir atliekant kompanijos auditą; matuojama gydymo rezultatais; proceso (vadybos) kokybė, kai paslaugos metu, kuo efektyviau panaudojant resursus būtų patenkinti vartotojo poreikiai; susijusi su holistinio požiūrio plėtra, suteikia vertybių sistemą ir kompetenciją kokybei tobulinti. Jeigu blogai tenkinami pacientų poreikiai, tai daugelis nepatenkintų pacientų daugiau nesinaudos tos sveikatos priežiūros įstaigos paslaugomis ir apie blogai teikiamas paslaugas informuos kitus pacientus (17).
Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų tikslas – suteikti paslaugą, kuri tenkintų individualų vartotoją. Kokybės įvedimas sveikatos priežiūros paslaugose turėtų būti suprantamas kaip mėginimas nukreipti tradicinę medicininio gydymo koncepciją nuo griežtai profesionalių gydytojas- pacientas santykių link paslaugos teikėjo ir vartotojo perspektyvos (J.Hansson, 2000) (18). Sveikatos priežiūros kokybės strategijos realizuojamos trijuose hierarchiniuose lygmenyse:
• Nacionaliniame (sisteminiame – koncepciniame) (19). • Teritoriniame (organizaciniame – struktūriniame) (20). • Organizacijų (profesiniame – kokybiniame) (21).
Pagal Ch.Grönroos (1990) yra dvi kokybės sudėtinės dalys: patirta ir laukiama, jos turi įtakos paciento-vartotojo paslaugos kokybės vertinimui. Laukiama kokybė priklauso nuo paciento poreikių ir lūkesčių, nuo ankstesnės vartotojo patirties, poreikių, bendravimo su kitais vartotojais, teikėjo išsakytų pažadų ir kainos. Yra nustatyti du paslaugų vartotojų lūkesčių lygiai: pakankamas (adeqvuate - ką vartotojas laiko priimtinu paslaugoje) ir pageidaujamas (desired – ką vartotojas tikisi gauti). Pakankamo ir pageidaujamo lygių skirtumas vadinamas tolerancijos zona (Zeithalml, 1991). Patirta kokybė apibūdinama dviem kriterijais: techniniu ir funkciniu. Techninė kokybė – apibrėžiama kaip kokybės išorinė išraiška (G. Mels, 1997), ji susijusi su materialiomis paslaugos teikimo priemonėmis. Techninės kokybės aspektai apibrėžiami kaip matomi, fiziškai apčiuopiami, juos vartotojas naudoja arba gauna paslaugos metu, tai yra kaip fizinė kokybė (U. ir J.
Lehtinen, 1991). Techniniams požymiams priskirtini ir rezultatai, nes jie apibrėžia kokybę to, kas buvo suteikta. Funkcinė kokybė – tai vidinė kokybė (G. Mels, 1997), atskleidžiama būdais, kuriais vartotojui teikiama paslauga, ir sąveikos kokybė (U. ir J. Lehtinen, 1991), vadyboje apibrėžiama tuo, kaip vartotojas suvokia žmonių sąveiką paslaugos vartojimo metu. Funkciniai požymiai yra aplinka ir teikėjai, kurie apsprendžia, kaip paslauga yra teikiama.
Ch.Grönroos (1990) apibendrino įvairiuose moksliniuose straipsniuose publikuojamus kokybės vertinimo kriterijus ir pateikė šešias kokybės dimensijas, svarbias apibūdinant sveikatos priežiūros paslaugas: profesionalumas ir įgūdžiai, prieinamumas ir
lankstumas, patikimumas ir tikrumas, reputacija ir pasitikėjimas, požiūris ir elgsena, nuostolių atlyginimas.
Sveikatos priežiūros paslaugų kokybė gali būti suprantama kaip nustatytų klinikinių profesinių standartų vykdymas arba kaip vartotojų pasitenkinimas. Sveikatos priežiūros vadybininkams svarbu žinoti, kuris kokybės kriterijus lemia vartotojo sprendimą apie paslaugos kokybę – techninis ar funkcinis, kam suteikti pirmenybę – techninei (sudėtinga medicininė įranga, šiuolaikiškos technologijos ir naujos gydymo metodikos ) ar funkcinei (gerai parinkta įstaigos vieta, jaukūs kabinetai, patogus laukiamasis) (22.). Vartotojai nedaro kategoriško skirtumo tarp tų dviejų paslaugos dedamųjų, bet vertina ją kaip visumą (J.Carman, 2000) (23). Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai į gydytojo ir paciento santykius turėtų žiūrėti kaip į teikėjo ir vartotojo, nors pacientai neturi pakankamai profesionalių medicininių žinių, sveikatos priežiūros paslaugas jie vertina pagal savo individualius kriterijus ir šis vertinimas yra labai svarbus paslaugų teikėjams. Toks požiūris sukuria naują partnerystės tarp gydytojų ir pacientų tipą, kai medicinos profesionalai turi skirti daugiau dėmesio pacientų reikmėms, taip pacientams suteikiama galimybė geriau suprasti savo sveikatos būklę ir gydymą, sąmoningai apsispręsti, atsakingai priimti sprendimus ir susidaryti teigiamą nuomonę apie sveikatos sitemos darbuotojus (J.Qvretveit, 1996) (24).
Valstybės finansuojamose ligoninėse susiformavo nuostata, pagal kurią pacientas buvo prašytojas. Iš tiesų, ji vis dar egzistuoja, į paciento nuomonę mažai tekreipiama dėmesio. Netgi šiandien kai kurie pacientai nežino savo diagnozės, nėra pilnai informuoti apie gydymosi būdus, eigą ir rezultatus, arba kodėl jiems taikomas šis, o ne kitas gydymas (25). Žmogaus teisių nepaisymas nulemtas visuomenėje vykusių pokyčių. Lietuvos sveikatos apsaugoje pacientas ligi šių dienų yra mažai autonomiškas. Pastaraisiais metais gydytojų labiau vertinami nauji etiniai principai: paciento autonomiškumas ir informuoto paciento sutikimas, kurie pasaulio medicinoje atsirado kartu su medicinos
pažanga technologijų ir metodų srityje. Vis daugiau gydytojų supranta, kad reikia gauti iš paciento sutikimą, prieš pradedant gydymą, nes pacientai yra autonomiški individai, turintys savo vertybes ir teises, tame tarpe ir teisę rinktis ir spręsti, kokį gydymosi būdą jie yra pasirengę pripažinti arba kokio atsisakyti. Šias teises simbolizuoja sutikimo procesas, kurį įteisina Lietuvos Respublikos Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 6 straipsnis. (26).
Pacientai nežino savo teisių dar ir todėl, kad visuomenėje yra menkas medicininis švietimas, mokslininkų veiklos ratas yra uždaras, moksliniai leidiniai, kuriuose galima rasti žinių, plačiosios visuomenės nėra skaitomi, mažai domimasi net valstybės įstatymais (27).
Eurointegracija, atsivėrusios naujos pasaulinės veiklos erdvės, informacijos gausa, sparti mokslinė minties plėtra, naujos technologijos, rinkos ekonomikos sukelti pokyčiai visuomenėje turi didelę įtaką Lietuvos sveikatos sistemos veiklai bei raidai. Didėjanti kokybės svarba mūsų šalies sveikatos priežiūrai verčia naujai pažvelgti į dabartinę situaciją ir analizuoti medicinos kokybės klausimus (28). Būdama geriau informuota sveikatos klausimais, visuomenė daugiau tikisi iš sveikatos priežiūros sistemos ir reikalauja geresnių priežiūros standartų. Sveikatos apsaugai keliami vis didesni reikalavimai (29). Sveikatos priežiūra nuolat brangsta, o jos finansavimas negali adekvačiai didėti (30, 31). Organizacijos ištekliai veikia ir struktūrą, ir procesą, ir sveikatos priežiūros paslaugas, ir net auditą (32).
Daugelis sveikatos priežiūros paslaugų kokybės tyrėjų naudojasi daugiadimensiniu (A. Parasuraman, 1988,1991) paslaugų kokybės vertinimo modeliu. Dviejų kriterijų techninės ir funkcinės kokybės vertinimo modelis (Ch. Grönroos,1990) turi keletą pranašumų. Šių kokybės dimensijų įvertinimas leidžia vadybininkams suprasti specifinį sveikatos priežiūros paslaugų kontekstą.
Sveikatos priežiūros tyrimo ir kokybės agentūra (AHRQ) pateikė koncepciją. Ji išskyrė keturis sveikatos priežiūros kokybės komponentus: veiksmingumą, saugumą, savalaikiškumą, orientaciją į pacientą. Nustatyti keturi vartotojų reikalavimai sveikatos priežiūrai: 1) turi padėti likti sveikiems, 2) jaustis geriau, 3) gyventi su tam tikra liga ar negalia, 4) įveikti gyvenimo pabaigos sunkumus. Pabrėžiama, kad teisingumas — būtina visų komponentų įgyvendinimo sąlyga. Sveikatos sistemos kokybės sąvoka nevienareikšmė. Kokybės rodikliai rodo vieną iš būdų naudoti informaciją kokybės skirtumams tirti išplėstinių standartų požiūriu, tarp skirtingų organizacijų ir laiko (33). Priežiūros kokybė — teikiamos priežiūros tam tikroje ekonominėje sistemoje pobūdis, siekiant palankiausios išeities, įvertinant riziką ir naudą; gyvenimo kokybė — asmenų
arba grupių suvokimas, kad jų poreikiai patenkinami ir jiems suteikiamos galimybės siekti laimės ir gyvenimo pilnatvės (34). Sveikatos paslaugos labai glaudžiai susiję su gyvenimo kokybe. Pacientų pasitenkinimo paslaugomis, gyvenimo kokybės sričių tyrimai, siejami su kokybės vadyba, leidžia daryti prielaidą, kad sveikatos priežiūrai gyvenimo kokybė yra aukščiausias tikslas, kurio siekia pacientai ir turėtų siekti šias paslaugas teikiantys medikai. Sveikatos priežiūros paslaugos vis dažniau vertinamos tiek profesionalų, tiek administratorių, tiek pacientų požiūriu (35).
Tarptautinė kokybės akademija prognozuoja, kad iki 2010 metų gyvenimo kokybė ir kokybė kaip gyvenimo būdas bus ateities visuomenės pagrindas. Tarptautiniai kokybės vadybos standartai, visuotinės kokybės vadybos idėjos rado savo vietą paslaugas teikiančiose organizacijose, įsigaliojus naujam EN ISO 2000 : 9001 standartui (28).
Medikų atliekamų medicininių procedūrų paskirtis – padėti pacientui, tačiau kartais jos pacientą žaloja. Vakarų šalyse atlikti tyrimai rodo, kad kas 10 hospitalizuotas pacientas patiria žalą dėl įvairių priežasčių vien todėl, kad patenka į ligoninę. Tai įvardinama kaip nepageidaujami įvykiai ir PSO išskiria tris dideles šių priežasčių grupes:
• Individualios paciento ir medikų charakteristikos, nenumatyti nukrypimai medicinos praktikoje
• Nekokybiški produktai, medicininė įranga ir priemonės • netinkama sistemos vadyba
PSO vidinį sistemos funkcionavimą – netinkamą sveikatos sistemos vadybą įvardina pagrindine nepageidaujamų įvykių priežastimi. Lietuvoje visus nepageidaujamus įvykius įvardinama medicinos personalo klaidomis, toks požiūris tikrai neskatina pacientų saugos didinimo.
Kad sumažinti nepageidaujamų įvykių riziką, sveikatos priežiūros sistema privalo: • Išvystyti informacinę sistemą, įgalinančią kaupti objektyvią informaciją, ją
analizuoti ir viešai diskutuoti
• Išvystyti nuolatinio sveikatos priežiūros kokybės siekimo strategiją bei jos įgyvendinimo planą
• Kokybės vadyba (Organizacijos struktūra; Organizacijos kultūra; Personalo kvalifikacijos kėlimas; Personalo motyvacija; Kokybės valdymas)
• Pakankamai finansuoti ir modernizuoti sveikatos priežiūros bazę (15).
Lietuvos sveikatos priežiūros įstaigose tarptautinės kokybės vadybos sampratos užuomazgų atsirado, įsigaliojus Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 1998 m. spalio 6 d. įsakymui Nr. 571 „Dėl lokalaus medicininio audito nuostatų“,kuriame nurodyta, kad visos Lietuvos sveikatos priežiūros įstaigos turi sukurti ir
įdiegti kokybės vadybos sitemas. Kaip bendro Lietuvos ir Danijos sveikatos apsaugos ministerijų projekto išdava buvo parengta ir 2000 metais išleista knyga „Rekomendacijos kokybės vadybos sistemoms Lietuvos sveikatos priežiūros įstaigose“. Ji nurodo pagrindines kokybės vadybos sistemos diegimo gaires. Vykdydamos SAM įsakymą, sveikatos priežiūros įstaigos jį skirtingai suprato ir taikė. Dauguma jų neskyrė didesnio dėmesio kokybės valdymui, apsiribodamos formaliu dokumentų kūrimu, iš esmės nesigilindamos į pažangias idėjas ir nesiekdamos gerinti organizacijos darbą. 2003 metų pabaigoje buvo šešios sveikatos priežiūros įstaigos Lietuvoje, kurioms suteikti tarptautiniai kokybės sertifikatai. Jos teikė paslaugas pagal LST EN ISO 9001—9002 standartus (28). Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. spalio 10 d. įsakyme Nr. 495 „Dėl sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo koncepcijos patvirtinimo“ konstatuojama, kad kokybės vadybos metodai, sėkmingai taikomi gamybai, vis labiau skverbiasi ir į paslaugų sektorių. Pastaruoju metu, ypač ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse, vis didesnis dėmesys skiriamas sveikatos priežiūros paslaugų kokybei; skatinama kokybės vadybą plėtoti, vadovaujantis 1994 metais suformuota Europos kokybės politika (28).
Lietuvos Respublikai tapus Europos Sąjungos nare keičiasi požiūris į sveikatos priežiūros paslaugų kokybę. Paslaugos kokybės esmė pagal Tom Peters ,,Tai ne techninės priemonės, tai žmonės ir jų entuziazmas. Tai – pasitenkinimas. Tai susiję su teigiamomis žmonių emocijomis.“ Sveikatos priežiūros sektorius yra aukštos rizikos veiklos sritis. Kad užtikrinti sveikatos priežiūros kokybę ir pacientų saugą, atsirado nauji iššūkiai visuomenei (laisvas prekių, paslaugų, kapitalo ir asmenų judėjimas), naujos direktyvos ir reglamentai sveikatos priežiūros srityje, padidėjusi konkurencija tarp sveikatos priežiūros įstaigų, vartotojų teisių gynimas (36).
Sveikatos priežiūros žmogiškieji ištekliai yra strateginis sveikatos priežiūros sistemos kapitalas ir lemiamas elementas reformuojamoje sveikatos sistemoje. Sveikatos priežiūros žmogiškųjų išteklių (SPŽI) valdymas turi būti orientuotas į paslaugų kokybės gerinimą esant ribotam finansavimui. Užsienio ir Lietuvos ekspertai nurodo, kad sveikatos priežiūros paslaugų kokybė tiesiogiai priklauso nuo jas teikiančiųjų sugebėjimų (kvalifikacijos) ir noro (motyvacijos) teikti paslaugas. Apžvelgus žmogiškuosius išteklius sveikatos priežiūros sistemoje reglamentuojančią teisinę bazę, pastebėta, kad sukurta daug teisinių dokumentų, apibrėžiančių sveikatos priežiūros specialistų kompetenciją, teises, pareigas bei atsakomybę, taip pat privalomą gydytojų ir slaugytojų licencijavimo ir tobulinimosi tvarką, reikalavimus įstaigų vadovams ir jų atestavimui (37, 38, 39, 40, 41).
Viena svarbiausių sveikatos reformos sričių – specialistų rengimas – atitinka europinius reikalavimus ir lemia abipusio pripažinimo galimybę bei kvalifikacijų skaidrumą (42, 43).
Apibendrinus literatūros šaltinių ir teisinės bazės analizės rezultatus (44, 45, 46), galima teigti, kad Lietuvoje SPŽI politika vykdoma netolygiai. Didelė problema – darbo krūvio, gydytojų ir slaugytojų minimalaus darbo užmokesčio reglamento nebuvimas, nepakankamas kvalifikacijos tobulinimo finansavimas, nėra aiškaus modelio, kuriuo būtų apibrėžtas SPŽI planavimas, jų poreikis ir geografinis bei specialybinis pasiskirstymas. Žemą SPŽI motyvaciją lemia maži atlyginimai, didelis darbo krūvis, taip pat sveikatos sistemos reformos tikslų ir savo misijos joje nesuvokimas. Europos Sutarties II skyrius garantuoja laisvą asmenų judėjimą, todėl svarbios sveikatos priežiūros resursų problemos integracijos į ES kontekste – medikų skaičius ir rengimas, pirminės sveikatos priežiūros plėtra ir finansavimas. Ypatinga visuomenės poreikių ir viešųjų interesų sritis – sveikatos priežiūros sistema, kurios vertinimas, kaip teigiama Lietuvos nacionalinės sveikatos tarybos (NST) pranešime (2000 m.), vis labiau traukia ne tik profesionalų, bet ir pacientų dėmesį (47, 48).
Siekiant pagerinti žmogiškųjų išteklių valdymą sveikatos priežiūros įstaigose būtina jas aprūpinti kvalifikuotais sveikatos priežiūros vadybininkais ir įtraukti darbuotojus į sprendimų priėmimą. Vertinant ir keičiant įstaigos darbo organizavimo procesus, gerinant teikiamų paslaugų kokybę, svarbu žinoti, kaip patys paslaugų teikėjai, t. y. medikai, vertina įstaigos teikiamas paslaugas (49). Nors sveikatos priežiūros žmogiškųjų išteklių vystymo gairės buvo numatytos Nacionalinës sveikatos koncepcijoje (1991), ekspertai pažymi, kad Lietuvoje iki šiol nėra aiškių SPŽI politikos metmenų, strategijos ir programų (50).
Sveikatos priežiūros kokybė turi būti sveikatos apsaugos sistemos ir jos organizacijų pagrindinė ašis, apie kurią sukasi visa, kas yra organizacijoje ir sistemoje. Labai svarbu, jad išliktų pastovus sveikatos priežiūros kokybės siekimas (15):
• Strategija • Kultūra
• Organizacija/struktūra
• Personalo kompetencija ir motyvacija.
Siekiant sveikatos priežiūros kokybės, sveikatos santykių teisingumo, paslaugų teikimo efektyvumo labai svarbu sveikatos sektoriaus finansavimo mechanizmo pasirinkimas (34). Sveikatos priežiūros finansavimo metodų svarbą pripažįsta ir sveikatos vadybos
specialistai. C. J. L. Murray, J. Frenk, analizuodami sveikatos sistemų veiklos įvertinimo metodologiją, nurodo tris pagrindinius sveikatos sektoriaus tikslus: gyventojų sveikatinimas ir sveikatos gerinimas; gyventojų lūkesčių, susijusių su įvairiais sveikatinimo veiklos aspektais, patenkinimas ir teisingo finansavimo mechanizmo įgyvendinimas. Teisingo finansavimo kriterijus – tai teisingų sveikatos priežiūros sistemos ekonominių santykių įgyvendinimas, vienodai paskirstant sveikatos priežiūros finansavimo ekonominį įnašą, tenkantį įvairioms gyventojų grupėms (51).
2.2. Sveikatos priežiūros paslaugas ir kokybę reglamentuojantys teisės aktai
Lietuvos Respublikos Konstitucijos, priimtos Lietuvos Respublikos piliečių 1992 m. spalio 25 d. referendume, 53 staripsnis skelbia - ,,Valstybė rūpinasi žmonių sveikata ir laiduoja medicinos pagalbą bei paslaugas žmogui susirgus”. Lietuva yra tarp pirmųjų Europos šalių, priėmusių visus svarbiausius sveikatos politikos dokumentus.
Lietuvos nacionalinę sveikatos politiką formuoti pradėta VI atkuriamojo Lietuvos gydytojų sąjungos suvažiavimo rezoliucijomis, kai, vadovaujant prof. V. Grabauskui, pradėta rengti Lietuvos nacionalinė sveikatos koncepcija. 1991 m. spalio 31 d. ši koncepcija patvirtinta Lietuvos Aukščiausiojoje Taryboje ir tapo pagrindiniu dokumentu, nusakančiu Lietuvos sveikatos sistemos ateitį. Koncepcijoje numatyti Lietuvos sveikatos stiprinimo, ligų profilaktikos, pirminės sveikatos priežiūros plėtros, sveikatos priežiūros specialistų rengimo pertvarkos pagal Europos Sąjungos standartus, brangios specializuotos medicines pagalbos koncentravimo universitetiniuose centruose prioritetai. Įgyvendindama sveikatos politiką, Lietuvos Vyriausybė vadovaujasi PSO strategija ,,Sveikata visiems XXI amžiuje“. Lietuvos sveikatos programa, patvirtinta LR Seime 1998 m. - pagrindinis dokumentas, atspindintis Lietuvos sveikatos sistemos ateitį. Pagrindinis sveikatos priežiūros sistemos tikslas – visuomenės sveikatos būklės gerinimas, vadovaujantis pagrindinėmis vertybėmis – sveikatos santykių teisumu bei solidarumu (52).
1994 m. liepos 19 d. priimtas Sveikatos sistemos įstatymas reglamentuoja Lietuvos nacionalinę sveikatos sistemą, jos struktūrą, sveikatos saugos, stiprinimo ir atgavimo santykių teisinio reguliavimo ribas, asmens ir visuomenės sveikatos priežiūros organizavimo, valdymo ir vykdymo, sveikatos rėmimo, sveikatinimo veiklos, sutarčių sudarymo pagrindus, gyventojų bei sveikatinimo veiklos subjektų teises ir pareigas, įtvirtina sveikatos priežiūros prieinamumą, priimtinumą ir tinkamumą, atsakomybę už sveikatinimo veiklos teisės normų pažeidimus. Šiuo įstatymu patvirtinta ir vėliau koreguota tolesnė sveikatos teisę reglamentuojančių įstatymų leidybos programa.
Siekdama ginti pacientų teises, užtikrinti prekių saugumą, sveikatos priežiūros kokybę ir pagerinti pacientų poreikių tenkinimą, Lietuva ėmėsi priemonių. Vadovaujantis Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo (toliau -SPĮĮ ) 52 straipsnio nuostatomis, sveikatos priežiūros įstaigų valstybinę kontrolę vykdo:
• Sveikatos apsaugos ministro paskirti pareigūnai • Valstybinė medicininio audito inspekcija
• Valstybinė ir teritorinė ligonių kasa • Lietuvos Medicininės etikos
• Valstybinė visuomenės sveikatos priežiūros tarnyba • Valstybinė higienos inspekcija
Siekiant užtikrinti gerą sveikatos priežiūros įstaigų veiklos kokybę, vadovaujantis SPĮĮ 52-54 straipsniais Akreditacijos tarnyba turi teisę įspėti sveikatos priežiūros įstaigas apie pastebėtus pažeidimus ir trūkumus ir pareikalauti, kad rasti pažeidimai ir trūkumai per nustatytą laikotarpį būtų pašalinti; įstaigų vadovams skirti administracines nuobaudas; reikalauti, kad būtų patikrinta konkrečios institucijos sveikatos priežiūros darbuotojų kvalifikacija; panaikinti akreditaciją visoms ar daliai paslaugų teikti.
Sveikatos priežiūros kokybės srityje dirbama trimis pagrindinėmis kryptimis:
1. Peržiūrimi teisės aktai, ypatingą dėmesį skiriant sveikatos priežiūros sistemos dalyvių teisių ir pareigų apibrėžimui, bei institucinio tinklo kūrimui.
2. Siekiama užtikrinti reikiamą sveikatos priežiūros darbuotojų kvalifikaciją. Pagrindą šiai veiklai sudaro Gydytojų medicininės praktikos įstatymas ir Licencijavimo taisyklės. Licencijas sveikatos priežiūros personalui išduoda SAM Licencijavimo komisija. SAM Licencijavimo komisijos išduota licencija privaloma privačia praktika užsiimantiems sveikatos priežiūros darbuotojams.
3. Asmens sveikatos priežiūros įstaigose vykdoma kokybės kontrolė. 1998 spalį, SAM patvirtino Valstybinės medicininio audito inspekcijos sukurtus medicininio audito plėtros vietose reikalavimus ir taisykles. Už sukurtos sistemos įgyvendinimą atsako Apskričių/Savivaldybių gydytojai ir įstaigų vadovai. Minėtoji sistema apima kokybės vadovo rengimą; kokybės kontrolės procedūrų diegimą; pareigybinių instrukcijų ir medicininės veiklos gairių sąvadų rengimą; eikiamų paslaugų kokybę kontroliuojančių audito grupių steigimą vietose.
Lietuvos Respublikos Valstybinė konkurencijos ir vartotojų teisių gynimo tarnyba prie LR Vyriausybės įkurta 1995 metais. Jos veiklą galima suskirstyti į dvi sritis: konkurencijos
1996 m. primtas Sveikatos draudimo įstatymas. 1998 metų sausį dauguma asmens sveikatos priežiūros įstaigų iš biudžetinių buvo reorganizuotos į viešąsias (ne pelno) įstaigas. 1996 metais priimtas Pacientų teisių apsaugos įstatymas įsigaliojo
1997 metų gegužės mėnesį. Įstatyme numatyta, jog pacientas gali pateikti skundą jį gydžiusiai sveikatos priežiūros įstaigai, Sveikatos apsaugos ministerijai, kitai kontroliuojančiai institucijai ir teismui.
1998 lapkričio 4d. paskelbtoje Europos Komisijos nuomonėje apie reformų eigą Lietuvoje teigiama, kad vienas didžiausių Lietuvos trūkumų yra nepakankamas administracinis pajėgumas taikyti ES teisės aktų nuostatas (53).
Nacionaliniame, apskričių ir savivaldybių lygmenyse įkurtos specialios valstybinės institucijos, atsakingos už sveikatos priežiūros planavimą ir teikiamų paslaugų Kokybės užtikrinimą atitinkamai SAM ir jai pavaldžios tarnybos, Apskrities gydytojo administracija ir Savivaldybės gydytojo administracija). Išanalizavus sveikatos sistemos ir sveikatos apsaugos sistemos reformos teisinių pagrindų chronologiją, galima teigti, kad pagrindiniai teisės aktai priimti, reikia pripažinti, kad per prabėgusį dešimtmetį Lietuvos sveikatos politikos suvokimas, jos tarptautiniu mastu pripažinti įgyvendinimo siekiai atlaikė besikeičiančių valdžių kaitą. Todėl išliko pagrindinių sveikatos politikos principų perimamumas, tęstinumas bei dalies darbų nuoseklus įgyvendinimas. Ne visi priimti įstatymai įgyvendinami dėl poįstatyminių teisės aktų nebuvimo. Svarbiausi uždaviniai toliau formuojant Lietuvos sveikatos teisės sistemą – Sveikatos draudimo įstatymo tobulinimas, anksčiau priimtų teisės aktų redakcijos, įstatymų kalbos ir terminologijos peržiūra, siekiant juos padaryti aiškesniais ir suprantamesniais visuomenei (54).
3. PIRMINĖ SVEIKATOS PRIEŽIŪRA EUROPOS ŠALYSE Liublijanos chartija dėl sveikatos apsaugos reformų Europoje
• Šia Chartija siekiama suformuluoti principus, kurie yra neatskiriama dabartinės sveikatos priežiūros sistemos dalis arba galėtų pagerinti sveikatos priežiūrą visose Europos valstybėse - Pasaulinės sveikatos organizacijos narėse. Šie principai grindžiami sveikatos priežiūros reformas vykdančių šalių patirtimi ir visais Europos ,,sveikata visiems“ politikos uždaviniais, ypač tais, kurie susiję su sveikatos priežiūros sistemomis.
• Šioje Chartijoje kalbama apie sveikatos priežiūros reformas atsižvelgiant į Europos regiono ypatybes ir sutelkiant dėmesį gyventojų sveikatos ir gyvenimo kokybės gerinimo principą kaip pirmąjį ir svarbiausią sveikatos priežiūros uždavinį.
• Gyventojų sveikatos būklės gerinimas - visuomenės išsivystymo rodiklis. Nors sveikatos priežiūra labai svarbi, bet ji - ne vienintelė sritis, daranti įtaką žmonių gerovei. Kitos sritys taip pat reikšmingos gyventojų sveikatai, todėl tarpžinybinis bendradarbiavimas turėtų būti vienas iš pagrindinių sveikatos priežiūros reformoje. Europos sveikatos priežiūros sistemos pagrindiniai principai:
1. Remtis vertybėmis / Sveikatos apsaugos reformos turi būti grindžiamos žmogaus orumo, teisingumo, solidarumo ir profesinės etikos principais.
2. Siekti sveikatos gerėjimo / Bet kokia esminė sveikatos priežiūros reforma turėtų būti siejama su sveikatos gerėjimu. Sveikatos apsauga ir jos stiprinimas turėtų būti vienas iš pagrindinių visuomenės rūpesčių.
3. Tarnauti žmonėms / Demokratinio proceso metu vykstančios sveikatos priežiūros reformos turėtų tenkinti piliečių poreikius ir atsižvelgti į jų lūkesčius. Reformos privalo garantuoti, kad piliečių nuomonė ir pasirinkimas būtų lemiami, organizuojant ir teikiant sveikatos priežiūrą. Piliečiai iš dalies taip pat turėtų prisiimti atsakomybę už savo veikatą. 4. Sutelkti dėmesį į kokybę / Visos sveikatos priežiūros reformos turi aiškų tikslą ir strategiją - nuolatos gerinti sveikatos priežiūrą, atsižvelgiant į laukiamą kaštų efektyvumą. 5. Remtis patikima finansavimo sistema / Sveikatos priežiūros sistemų finansavimas turi garantuoti, kad būtinoji pagalba būtų teikiama visiems piliečiams, o sveikatos priežiūra - visiems vienodai prieinama. Dėl šios priežasties būtina racionaliai panaudoti sveikatos priežiūros išteklius. Siekiant garantuoti solidarumą, reguliuojant sveikatos priežiūros sistemų finansavimą, vyriausybių vaidmuo turėtų būti lemiamas.
6. Orientuotis į pirminę sveikatos priežiūrą / Reformos, kurių pagrindas - pirminė
sveikatos priežiūra, turi užtikrinti, kad visų lygių sveikatos priežiūros dėka būtų saugoma ir keliama sveikata, gerėtų gyvenimo kokybė, būtų atliekama profilaktika bei gydomos ligos,
