KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Vidmantas Januškevičius
Slaugytojų darbo sąlygų ir sveikatos sąsajų vertinimas
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata (10 B)
2 Disertacija rengta 2000-2005 metais Kauno medicinos universitete
Mokslinis vadovas:
prof. habil.dr. Vytautas Obelenis (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata – 10 B)
3
TURINYS
SUTRUMPINIMŲ IR SIMBOLIŲ PAAIŠKINIMAI ...4
PAGRINDINIŲ SĄVOKŲ APIBRĖŽIMAI ...5
1. ĮVADAS ...6
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...8
3. LITERATŪROS APŽVALGA ...10
3.1. Profesinių ligų paplitimas Lietuvoje ir kitose Europos Sąjungos šalyse...10
3.1.1. Bendra profesinių ligų situacija Lietuvoje ir kitose Europos Sąjungos šalyse...10
3.1.2. Darbo aplinkos rizikos veiksnių paplitimas Europos šalių sveikatos priežiūros sektoriaus įstaigose...13
3.2. Sveikatos priežiūros darbuotojų fizinės darbo aplinkos rizikos veiksniai...16
3.2.1. Cheminių medžiagų keliama rizika sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojams....16
3.2.2. Ergonominių darbo aplinkos veiksnių rizika sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojams ...31
3.3. Sveikatos priežiūros darbuotojų psichosocialinės darbo aplinkos rizikos veiksniai ...37
3.3.1. Stresas ir nuovargis- psichosocialinės rizikos veiksniai sveikatos priežiūros darbuotojams ...37
3.3.2. Prievarta ir bauginimai darbo vietoje ...40
4. TYRIMO OBJEKTAS IR METODAI...48
4.1. Tyrimo eiga ir imties apibūdinimas...48
4.2. Tiriamųjų charakteristikos...48
4.3. Anketos turinys ir struktūra ...49
4.4. Statistinės duomenų analizės metodai ...50
5. TYRIMO REZULTATAI ...52
5.1. Savo sveikatos būklės ir darbo aplinkos sąlygų vertinimas ...52
5.2. Cheminių medžiagų darbo aplinkoje naudojimo ir slaugytojų sveikatos pakenkimų sąsajos...58
5.3. Darbuotojų sveikata ir jos sąsajos su ergonominėmis darbo sąlygomis...69
5.3.1. Paplitimo tyrimas...69
5.3.2. Palyginamasis tyrimas ...73
5.4. Psichologinių darbo sąlygų ir sveikatos pakenkimų sąsajos ...82
6. TYRIMŲ REZULTATŲ APTARIMAS...90
6.1. Savo sveikatos būklės ir darbo aplinkos sąlygų vertinimas ...90
6.2. Cheminių medžiagų slaugytojų darbo aplinkoje naudojimo ir sveikatos pakenkimų sąsajos...93
6.3. Darbuotojų sveikata ir jos sąsajos su ergonominėmis darbo sąlygomis...98
6.4. Psichologinių darbo sąlygų ir sveikatos pakenkimų sąsajos ...102
7. IŠVADOS...105
8. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...107
9. LITERATŪROS SĄRAŠAS...109
10. PUBLIKACIJOS MOKSLINIO DARBO TEMA ...125
11. PRIEDAI ...126
Priedas Nr.1 ...127
Priedas Nr.2 ...131
4
SUTRUMPINIMŲ IR SIMBOLIŲ PAAIŠKINIMAI
abs.sk. Absoliutus skaičius
엸 Vidurkis
n Tiriamųjų skaičius
p Statistinis reikšmingumas
PI Pasikliautinasis intervalas
proc. Procentai
PSO Pasaulio sveikatos organizacija
sk. Skaičius
ŠS Šansų santykis
SN Standartinis nuokrypis
χ² Chi kvadrato kriterijus
KMU Kauno medicinos universitetas
JAV Jungtinės Amerikos Valstijos
ES Europos Sąjunga
NGL Natūralios gumos lateksas
Val. Valandos
KMI Kūno masės indeksas
5
PAGRINDINIŲ SĄVOKŲ APIBRĖŽIMAI
Darbo aplinka – darbo vietą supanti erdvė, kurioje gali būti darbuotojo sveikatai
kenksmingų, pavojingų rizikos veiksnių (fizinių, fizikinių, cheminių, biologinių ir kitų).
Darbo sąlygos – darbo aplinka, darbo pobūdis, darbo ir poilsio laikas ir kitos aplinkybės,
turinčios tiesioginę įtaką darbuotojo savijautai, darbingumui, saugai ir sveikatai.
Darbo vieta – vieta, kurioje asmuo dirba darbo sutartyje sulygtą darbą arba atlieka viešojo
administravimo funkcijas.
Darbuotojas – yra fizinis asmuo, turintis darbinį teisnumą ir veiksnumą, dirbantis pagal
darbo sutartį už atlyginimą, taip pat asmuo, įgijęs įstatymų nustatytą valstybės tarnautojo statusą ir dirbantis valstybės ar savivaldybės institucijoje ar įstaigoje.
Darbuotojų sauga ir sveikata – visos prevencinės priemonės, skirtos darbuotojų
darbingumui, sveikatai ir gyvybei darbe išsaugoti, kurios naudojamos ar planuojamos visuose įmonės veiklos etapuose, kad darbuotojai būtų apsaugoti nuo profesinės rizikos arba ji būtų kiek įmanoma sumažinta.
Kenksmingas veiksnys – rizikos veiksnys darbo aplinkoje, kuris veikdamas darbuotojo
organizmą gali sukelti ligą ar profesinę ligą ir kurio poveikis gali būti pavojingas gyvybei.
Krovinių kėlimas rankomis reiškia veiksmus, kai vienas ar keletas asmenų krovinį (daiktą,
žmogų ar gyvūną) kelia, laiko, neša, remia, leidžia, stumia, traukia, ridena ar kitaip gabena, o šie veiksmai savo pobūdžiu dėl nepalankių darbo sąlygų kelia pavojų darbuotojų saugai ir sveikatai, ypač susižaloti nugarą.
Pavojingas veiksnys – darbo aplinkoje esantis rizikos veiksnys, dėl kurio darbuotojas gali
patirti ūmių sveikatos sutrikimų ar mirti.
Profesinė liga – ūmus ar lėtinis darbuotojo sveikatos sutrikimas, kurį sukėlė vienas ar
daugiau kenksmingų ir (ar) pavojingų darbo aplinkos veiksnių, nustatyta tvarka pripažintas profesine liga.
Profesinė rizika (rizika) – traumos ar kitokio darbuotojo sveikatos pakenkimo galimybė dėl
kenksmingo ir (ar) pavojingo darbo aplinkos veiksnio (veiksnių) poveikio.
6
1. ĮVADAS
Su darbu susijusios ligos yra aktuali darbuotojų sveikatos problema daugelyje pasaulio valstybių. Profesinės ligos sukelia dideles ekonomines ir socialines pasekmes, įtakodamos didelį nedarbingumo dienų, invalidumo ir net mirčių skaičių (1).
JAV atlikti tyrimai rodo, kad valstybės išlaidos dėl profesinių susirgimų ir traumų viršija išlaidas, skirtas AIDS ir Alchaimerio ligai ir prilygsta vėžiui ar širdies- kraujagyslių sistemos ligoms skirtoms išlaidoms (2,3).
Tarptautinės Darbo Organizacijos užsakymu 1994 - 2002 metais atlikto Europos Sąjungos šalių darbo aplinkos tyrimo duomenimis, per metus įvyksta apie 298000 mirčių kurių pagrindinės priežastys susiję su darbu ir darbo aplinkoje esančiais veiksniais (4,5). Su darbu susijusios ligos yra specifinės tuo, kad jų paplitimas ir žinios apie jas labiau priklauso nuo šalies ekonominio išsivystymo lygio bei darbo medicinos sistemos veiklos efektyvumo, nei nuo pačių dirbančiųjų sveikatos (3). Būtent dėl šios priežasties išsivysčiusiose pasaulio šalyse į profesines ligas kreipiamas gerokai didesnis dėmesys nei Lietuvoje. Su darbu susijusių ligų, labiau nei kitų, galima išvengti gerinant darbo aplinkos sąlygas (6).
Darbas sveikatos priežiūros sektoriuje išsivysčiusiose pasaulio valstybėse pripažintas vienu iš sudarančių didžiausią riziką susirgti profesinėmis odos ligomis, biologinių medžiagų sukeltomis, bei kaulų ir raumenų sistemos ligomis (7,8,9,3,4).
Europos Sąjungoje apie 15,0 proc. darbuotojų teigia, kad daugiau nei pusę darbo laiko praleidžia aplinkoje, kuri yra užteršta pavojingomis medžiagomis. Sveikatos priežiūros ir socialiniame sektoriuje 17,0 proc. darbuotojų kontaktuoja ar tvarko pavojingas medžiagas ir produktus, o 10,2 proc. darbuotojų kvėpuojamame ore yra aerozolių, dulkių ir biologinių medžiagų. Kad jų darbo aplinka yra tiesiogiai susijusi su sveikatos problemomis mano nuo 4,0 iki 13,0 proc. Europos Sąjungos darbuotojų. Net 13,0 proc. sveikatos bei socialinių paslaugų sektoriaus darbuotojų yra įsitikinę, kad jų darbo aplinkoje esančios cheminės medžiagos įtakoja jiems pasireiškiančius odos susirgimus (4). JAV net 14 proc. sveikatos priežiūros darbuotojų darbo sąlygų įtakos pasėkoje suserga bronchine astma, 43 proc. slaugytojų bei 29 proc. gydytojų patiria mikro traumas (didžioji dalis- įsidūrimai), tai yra, gali būti veikiami biologinių medžiagų (8,5).
Kaulų ir raumenų sistemos ligų rizika Europoje didžiausia yra žemės ūkio, statybos bei sveikatos apsaugos sektoriuose. Standartizuotas kaulų- raumenų sistemos ligų rodiklis 100000 darbuotojų didžiausias yra sveikatos ir socialinių paslaugų sektoriuje- 4260 atvejų
7 Net 37,5 proc. sveikatos ir socialinių paslaugų sektoriaus darbuotojų Europoje darbe patiria stresą, 15,0 proc. - depresiją ir 10,3 proc. - nerimą (4). Nuovargis sveikatos priežiūros darbuotojų tarpe dažniausiai kyla kaip psichologinio streso poveikio išraiška dėl ilgo laiko praleisto įtampoje bei strese, kontaktuojant su kenčiančiais (sergančiais) žmonėmis (11,12) ar kaip reakcija į paciento mirtį (13). Ilgalaikis psichogeninės kilmės stresorių poveikis yra laikomas vienu reikšmingiausių veiksnių psichosomatinių ligų etiopatogenezėje. Psichosomatinėms ligoms priskiriami įvairūs psichikos sutrikimai, tarp jų visos vegetodistonijų formos, hipertoninė ir išeminė širdies liga, aterosklerozė, dvylikapirštės žarnos opa, žvynelinė, kai kurios imunoalerginės ligos. Epidemiologiniai sergamumo ir mirtingumo nuo šių ligų tyrimai rodo, kad asmenų, kuriuos ilgą laiką veikė intensyvus stresas, sergamumo ir mirtingumo psichosomatinės kilmės ligomis rodikliai yra 1,8 - 2,2 karto aukštesni nei nepatyrusių ilgalaikio intensyvaus streso poveikio (14).
Darbo vietoje prievartą patiria 5,3 proc. sveikatos ir socialinių paslaugų sektoriaus darbuotojų, bauginimus- 15,7 proc. Apie prievartą ir bauginimus darbo vietoje kaip svarbų darbo aplinkos veiksnį pradėta kalbėti prieš kelerius metus. Ir anksčiau buvo pranešimų, iliustruojančių aukų patirtą skausmą, emocinį distresą, fizinį suluošinimą ir karjeros sužlugdymą (15-18), bet mokslinės studijos pradėtos visai nesenai (19-21). Išsamesni tyrimai atlikti Skandinavijos šalyse, kur didelis visuomenės informuotumas, vyriausybės finansuojamos studijos ir griežti įstatymai dėl prievartos (22-27).
2003 metais Lietuvos sveikatos apsaugos sistemoje dirbo 13682 gydytojai, 2372 odontologai, 26229 slaugytojų, 2390 provizoriai, 1245 farmakotechnikai bei 7894 kiti specialistai su aukštuoju ir aukštesniuoju medicininiu išsilavinimu (28). Sveikatos priežiūros darbuotojai 2003 metais sudarė 3,74 proc. visų dirbančių Lietuvos gyventojų (29). Jei šiuos duomenis bandytume interpretuoti profesinių ligų pasireiškimo dažnio požiūriu, pastebėsime keistą dalyką- sergamumas profesinėmis ligomis tarp sveikatos priežiūros darbuotojų yra tik 1,75 proc. nuo visų nustatytų 2003 metais profesinių ligų Lietuvoje (30) arba 0,0009 proc. nuo visų Lietuvoje dirbančių žmonių (30,29).
Kiek detaliau Lietuvoje buvo analizuota dezinfekcinių medžiagų, biologinių veiksnių, galima latekso dulkių įtaka sveikatos priežiūros darbuotojų sveikatai (30-40). Platesnių tyrimų, apimančių kompleksinį daugelio darbo aplinkos veiksnių poveikį Lietuvoje lig šiol nebuvo. O sveikatos priežiūros įstaigų darbo aplinkos ergonominiai parametrai bei psichosocialinės darbuotojų darbo sąlygos ir minėtų veiksnių sąsajos su slaugytojų sveikatos problemomis iki šiol nebuvo nagrinėti.
8
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas
Įvertinti sveikatos priežiūros įstaigos (X) slaugytojų nusiskundimų sveikata sąsajas su darbo aplinkos veiksniais.
Darbo uždaviniai
1. Ištirti slaugytojų savo sveikatos būklės ir darbo aplinkos sąlygų vertinimą. 2. Nustatyti bei įvertinti pagrindinius slaugytojų nusiskundimus sveikata bei jų
sąsajas su cheminiais darbo aplinkos veiksniais sveikatos priežiūros įstaigoje (X).
3. Nustatyti bei įvertinti pagrindinius slaugytojų nusiskundimus sveikata bei jų sąsajas su psichologiniais darbo aplinkos veiksniais sveikatos priežiūros įstaigoje (X).
4. Ištirti ir įvertinti ergonomines slaugytojų darbo sąlygas ir jų sąsajas su kaulų – raumenų sistemos pakenkimais.
9 Darbo hipotezė
Darbo aplinkos veiksnių ir sveikatos pakenkimų sąsajos būdingos ne tik pramonės įmonių darbuotojams, bet ir sveikatos priežiūros sektoriaus darbuotojams.
Slaugytojai nepakankamai dėmesio skiria savo sveikatos problemoms.
Darbo mokslinis naujumas
Šiame darbe pirmą kartą Lietuvoje atliktas kompleksinis slaugos darbuotojų nusiskundimų savo sveikata, savo sveikatos vertinimo ir darbo aplinkoje esančių veiksnių sąsajų tyrimas. Pirmą kartą Lietuvoje atliktas slaugytojų ergonominių darbo sąlygų tyrimas, naudojant Jungtinių Amerikos Valstijų Cornell Universiteto parengtą kaulų ir raumenų sistemos diskomforto anketą (Cornell Musculoskeletal Discomfort Questionaire) bei nustatytos ergonominių darbo aplinkos veiksnių bei kaulų ir raumenų sistemos nusiskundimų sąsajos.
Praktinė darbo reikšmė
Šis mokslinis darbas padės geriau suprasti slaugytojų darbo sąlygų ypatumus sveikatos priežiūros įstaigose Lietuvoje, bei rasti būdus žalingiems sveikatai darbo aplinkos veiksniams mažinti. Darbe įvertintos darbo aplinkos veiksnių ir nusiskundimų sveikata sąsajos leis apibrėžti prioritetines darbo sąlygų gerinimo kryptis ne tik įstaigoje, kurioje buvo atlikti tyrimai, bet ir visos Lietuvos sveikatos priežiūros įstaigose.
Šio mokslo tiriamojo darbo rezultatai jau pateikiami paskaitose ir seminaruose KMU studentams, magistrantams. Šio darbo tema skaityti trys pranešimai konferencijose, paskelbti du straipsniai recenzuojamuose užsienio moksliniuose žurnaluose bei viename recenzuojamame leidinyje Lietuvoje.
10
3. LITERATŪROS APŽVALGA
3.1. Profesinių ligų paplitimas Lietuvoje ir kitose Europos Sąjungos
šalyse
3.1.1. Bendra profesinių ligų situacija Lietuvoje ir kitose Europos Sąjungos šalyse
Profesinė liga - ūmus ar lėtinis darbuotojo sveikatos sutrikimas, kurį sukėlė vienas ar daugiau kenksmingų ir (ar) pavojingų darbo aplinkos veiksnių, nustatyta tvarka pripažintas profesine liga (41).
Nors pasaulyje profesinių ligų skaičius auga, Lietuvoje profesinių ligų diagnozuojama palyginti labai mažai (6), nors pastaraisiais metais galima pažymėti augimo tendenciją (3.1.1.1.pav.). Belgijoje užregistruojama 1,6 proc., Danijoje - 0,6 proc., Švedijoje- 0,2 proc., o Lietuvoje tik apie 0,02 proc. (42), o 2003 metais 0,05 proc. (29) profesinių ligų tenkančių visiems šalies darbuotojams. Didžia dalimi tai lemia pavėluota profesinių ligų registravimo praktika, šalies teisės aktų netobulumas ir kita.
572 570 801 808 939 69 86 556 483 469 374 414 835 706 715 501 503 104 102 69 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 2000 2001 2002 2003 2004 Asmenų skaičius Viso atvejų Atvejai vyrams Atvejai moterims
11 Profesinių ligų valstybės registro duomenimis 2003 metais užregistruoti 808 profesinių ligų atvejai (2004 – 939 atvejai), iš jų tik 374 (46,3%) nustatyti dirbantiems ir 434 (53,7 %)- nedirbantiems asmenims (30).
Vyrams 2003 metais nustatyta 706 (87,4%) profesinių ligų atvejai, moterims- 102 (12,6%). Bendroje profesinių ligų struktūroje vyrauja trys ligų grupės: ausies ligos, sukeltos triukšmo - 334 (41,3%), vibracinė liga - 280 (34,7%) bei jungiamojo audinio ir skeleto raumenų sistemos ligos - 144 (17,8%) (3.1.1.1 lentelė). Tarp vyrų vyrauja ausies ligos - 313 (44,3%) bei vibracinė liga - 280 (39,7%), tarp moterų - jungiamojo audinio ir skeleto raumenų sistemos 43 (42,2%) ir ausies ligos - 21 (20,6%). Labai mažai nustatyta odos ir poodžio ligų. Nors Lietuvoje naudojamas asbestas ir kiti kancerogenai, tačiau jų sukeltų profesinių ligų nenustatyta. Nediagnozuojami ir kenksmingų darbo aplinkos veiksnių sukelti piktybiniai navikai (30).
3.1.1.1 lentelė. Profesinės ligos pagal struktūrą Lietuvoje 2003 m.
Struktūra Vyrai Moterys Viso Proc.
Kai kurios infekcinės ir parazitinės ligos - 6 6 0,7
Nervų sistemos ligos 3 13 16 2
Akies ir jos priedinių organų ligos - 2 2 0,3
Ausies ir speninės ataugos ligos 313 21 334 41,3
Kraujotakos sistemos ligos - 1 1 0,1
Kvėpavimo sistemos ligos 7 10 17 2,1
Odos ir poodžio ligos 1 4 5 0,6
Jungiamojo audinio ir skeleto raumenų sistemos ligos 101 43 144 17,8
Urogenitalinės sistemos ligos - 1 1 0,1
Simptomai, pakenkimai ir nenormalūs klinikiniai bei
laboratoriniai radiniai, neklasifikuojami kitur - 1 1 0,1
Traumos, apsinuodijimai ir kiti išorinių priežasčių
padariniai 1 - 1 0,1
Vibracinė liga 280 - 280 34,7
Viso 706 102 808 100,0
Iš žemiau pateikiamos Valstybinės darbo inspekcijos duomenų diagramos (3.1.1.2 pav.) matyti, kad 2003 metais lyginant su 2002 m., sumažėjo ausies ligų 23 atvejais (6,4%), vibracinės ligos - 19 atvejų (6,4%), 45 atvejais (45,5%) daugiau buvo nustatyta jungiamojo audinio ir skeleto - raumenų sistemos ligų (30).
12
Pastaba: JASRSL - jungiamojo audinio ir kaulų ir raumenų sistemos ligos 3.1.1.2 pav. Profesinių ligų pasiskirstymo 2002-2003 m. palyginimas
2002 - 2003 metais pagrindinės profesinių ligų priežastys buvo fizikiniai bei įtampos veiksniai (3.1.1.3 pav.). Iš fizikinių veiksnių labiausiai paplitę- triukšmas ir vibracija. 2003 m. nustatyta 683 (84,6%) profesinių ligų, sukeltų fizikinių veiksnių, atvejų, 2002 m. - 712 (88,9%), t.y. 4% mažiau. Daugėja įtampos (nepatogios darbo pozos, sunkių krovinių kėlimo, dažnų stereotipinių judesių, liemens palenkimų skaičiaus) veiksnių sukeltų profesinių ligų atvejų. 2003 metais 30 atvejų (46,8%) daugiau buvo nustatyta profesinių ligų, sukeltų įtampos veiksnių (30, 43).
3.1.1.3 pav. Profesiniai susirgimai pagal jas sukėlusius rizikos veiksnius 2002-2003 metais 46 99 299 357 50 334 280 144 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Kitos ligos JASRSL Vibracinė liga Ausies ligos 2003 2002 61 715 4 11 10 7 15 9 94 683 0 100 200 300 400 500 600 700 800 Įtampos veiksniai Fizikiniai veiksniai Biologiniai veiksniai Dulkės Cheminiai veiksniai 2003 2002
13 Tiek 2002 m., tiek 2003 metais daugiausia profesinių ligų buvo nustatyta 40 - 49, 50 - 59 bei 60 ir daugiau metų amžiaus grupėse (3.1.1.4 pav.). 2003 metais lyginant su 2002 metais, 34% daugiau profesinių ligų buvo nustatyta vyresniems nei 60 metų asmenims ir 34,5% mažiau 40 – 49 metų amžiaus grupėje (30,43).
3.1.1.4 pav. Profesiniai susirgimai pagal sergančiųjų profesinį stažą
Iš Valstybinės Darbo inspekcijos duomenų matyti, kad sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojams profesinės ligos diagnozuojamos itin retai. Jei 2001 m. sveikatos priežiūros sektoriaus darbuotojams buvo diagnozuota 10 profesinių susirgimų, kas sudarė 1,75 proc. visų Lietuvoje tais metais diagnozuotų profesinių ligų, tai atitinkamai 2002 ir 2003 metais, jų skaičius sumažėjo ir sudarė 6 (0,7 proc. ) ir 14 (1,7 proc.) atvejus per metus (30,
43).
3.1.2. Darbo aplinkos rizikos veiksnių paplitimas Europos šalių sveikatos priežiūros sektoriaus įstaigose
Profesinių ligų diagnozavimo sveikatos priežiūros darbuotojams situacija Europos šalyse iš esmės skiriasi nuo situacijos Lietuvoje. Olandijos mokslininkų atliktame dešimties Europos Sąjungos šalių sveikatos priežiūros įstaigų darbo sąlygų tyrime, nustatyti vyraujantys profesiniai susirgimai medicinos darbuotojams (7). Šiuos duomenis matome 3.1.2.1 lentelėje. 290 (35,9%) 86 (10,6%) 13 (1,6%) 67 (8,3%) 352 (43,6%)
14
3.1.2.1 lentelė. Nustatytos profesinės ligos sveikatos priežiūros sektoriuje (1989-1993)
metais, abs.sk. (7). Profesinės
ligos
Belgija Danija Prancūzija Vokietija Graikija Ispanija Didžioji Britanija Odos ligos 46-81 155-194 48 746 - 23-58 - Virusinis hepatitas 29-39 - 128 - 130* 37-62 15-42 Nespecifiniai virusiniai susirgimai 19-26 13-25** 34 262 - 175-264 15-28 Tuberkuliozė 26-56 - 46 - - - 7-12 Kvėpavimo sistemos ligos - 15-20 - 103 - - 57-69 Skeleto raumenų sistemos ligos - 258-362 - 61 - - - Kitos ligos - 22-66 58 - - - - Alerginiai susirgimai - 23-27*** - - - - -
Pastabos: duoti skaičių intervalai (Belgijos, Danijos, Ispanijos bei Didžiosios Britanijos grafose rodo mažiausią ir didžiausią atitinkamų profesinių susirgimų skaičių tose šalyse 1989-1993 metais; *- pateiktas visų hepatitų, diagnozuotų 1989-1993 metais Graikijoje skaičius; **- virusinis hepatitas įeina į nespecifinių virusinių susirgimų kategoriją Danijoje; ***- alerginės odos ligos į alerginių susirgimų kategoriją neįeina, nes yra pateiktos odos ligų grafoje.
Europos Sąjungos šalių sveikatos priežiūros sektoriuje Belgijos mokslininkai Verschuren, de Groot ir Nossent identifikavo didžiausius rizikos veiksnius. (7). Juos galima suskirstyti į fizinius ir fizikinius - cheminius, darbo organizavimo bei socialinius- psichologinius.
2.1.2.2 lentelė. Pagrindiniai fiziniai ir fizikiniai – cheminiai rizikos veiksniai
sveikatos priežiūros sektoriaus darbo aplinkoje (pažymėti rusva spalva).
Šalis Rizikos veiksniai
Belgija Danija Prancūzija Vokietija Graikija Airija Olandija Ispanija Didžioji Britanija Triukšmas Vibracija Apšvietimas Mikroklimatas Spinduliuotė Cheminės medžiagos Biologinės medžiagos Kaulų ir raumenų sistemos apkrova Saugumo kokybė
(Verschuren R, de Groot B, Nossent S. Working conditions in hospitals in the European Union, European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions, Dublin, Ireland, 1995)
15 įstaigose vyrauja keturi pagrindiniai profesinės rizikos veiksniai: ergonominiai, biologiniai, cheminiai ir fizikiniai (jonizuojanti spinduliuotė).
Pagrindiniai darbo organizavimo trūkumai Europos Sąjungos šalyse – senbuvėse: viršvalandžiai, laiko darbui atlikti trūkumas, darbo pasiskirstymo trūkumai (3.1.2.3 lentelė).
3.1.2.3 lentelė. Pagrindiniai su darbo organizavimo ypatumais susiję rizikos
veiksniai, aktualūs sveikatos priežiūros įstaigų darbo aplinkai (pažymėti rusva spalva).
Šalis Rizikos veiksniai
Belgija Danija Prancūzija Vokietija Graikija Airija Olandija Ispanija Didžioji Britanija Darbo laikas Darbo trukmė Viršvalandžiai Kiti Darbo organizavimas Autonomija ir kontrolė Darbo ritmas ir laiko trūkumas
Darbo monotoniškumas Darbų pasiskirstymas Darbo užmokestis ir kompensacijų sistema
(Verschuren R, de Groot B, Nossent S. Working conditions in hospitals in the European Union, European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions, Dublin, Ireland, 1995)
Socialiniai darbo aplinkos rizikos veiksniai yra dažniausiai nulemti santykių su pacientais ir visuomene, tarpusavio santykių su kolegomis ir vadovais (3.1.2.4 lentelė).
3.1.2.3 lentelė. Socialiniai darbo aplinkos rizikos veiksniai sveikatos priežiūros
sektoriuje (pažymėti rusva spalva).
Šalis Rizikos veiksniai
Belgija Danija Prancūzija Vokietija Graikija Airija Olandija Didžioji Britanija Santykiai su kolegomis Santykiai su vadovais Santykiai su klientais ir visuomene Neįgaliųjų užimtumas Vienodos galimybės Galimybė mokytis ir tobulėti Informacija, konsultacija ir dalyvavimas
(Verschuren R, de Groot B, Nossent S. Working conditions in hospitals in the European Union, European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions, Dublin, Ireland, 1995)
16
3.2. Sveikatos priežiūros darbuotojų fizinės darbo aplinkos rizikos
veiksniai
3.2.1. Cheminių medžiagų keliama rizika sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojams
Nuo praeito šimtmečio vidurio stebimas besitęsiantis ir vis didėjantis sergamumas alerginėmis ligomis (44). PSO duomenimis šiuo metu pagal paplitimą alerginės ligos užima 3-čią vietą. Tokiose šalyse, kaip JAV, Meksika, Kanada, Brazilija, Prancūzija apie 10,0 % gyventojų serga alerginėmis ligomis, dar apie 40-50,0 % gyventojų vieną ar keletą kartų buvo pasireiškę alergijos simptomai. Mirtingumas nuo alerginių ligų, tarp jų ir bronchinės astmos, įvairiose šalyse svyruoja nuo 15 iki 25 atvejų 100-ui tūkstančių gyventojų. Šiuo metu sukaupti duomenys rodo, kad alerginės ligos paplitusios visose šalyse ir jų skaičius turi tendenciją didėti (8).
Iki šiol nėra tikslių duomenų apie alerginių ligų paplitimą Lietuvoje. Kai kurie preliminarūs duomenys rodo, kad tiek sergamumas, tiek ir etiologiniai faktoriai panašūs kaip kitose šalyse. Aiškėja tai, kad šis reiškinys tampa šiuolaikinės visuomenės atributu- kuo aukštesnis ekonominis išsivystymas, gyvenimo “higienizacijos” laipsnis, bei poveikis į natūralią aplinką, tuo labiau didėja žmonių alergizacija (45). Tai daro alergines ligas vienomis iš svarbiausių žmonių populiacijos susirgimų.
Sergamumas profesinėmis odos ligomis įvairiose pasaulio šalyse labai įvairus. Kaip taisyklė, kuo labiau ekonomiškai išsivysčiusi valstybė, tuo daugiau joje užregistruojama profesinių odos ligų (46). Tokios paradoksalios situacijos priežastis greičiausiai ne tai, kad mažai išsivysčiusiose šalyse darbo sąlygos iš tikrųjų yra geresnės ir tose šalyse iš tikrųjų mažiau su darbu susijusių odos ligų, o skirtingos profesinių ligų ištyrimo, nustatymo sąlygos bei jų registravimo sistema. Olandijos mokslininkų 1995 m. atliktame dešimties Europos Sąjungos šalių ligoninių darbo sąlygų tyrime (7) nustatyta, kad pagal dažnį odos profesinės ligos daugelyje Europos Sąjungos šalių yra pirmoje- trečioje vietose (3.2.1.1 lentelė.).
17
3.2.1.1 lentelė. Nustatytų profesinių odos ligų skaičius sveikatos priežiūros sektoriuje
1989 - 1993 m.
Europos Sąjungos šalis Nustatytų profesinių
odos ligų skaičius
Vieta pagal visą nustatytų profesinių ligų skaičių Belgija 46-81 1 Danija 155- 194 2 Prancūzija 48* 3 Vokietija 746** 1 Ispanija 23-58 3
Pastaba: pirmasis pateiktas skaičius- mažiausias susirgimų skaičius, antrasis- didžiausias; *- Prancūzijos duomenys 1992 m.; **Vokietijos duomenys- 1991 m.
Nors ir nepakanka mokslo darbų, pagrįstų nacionaline statistikos analize ir šie duomenys yra nepilni, bet iš jų matyti, kad odos ligos tarp sveikatos priežiūros darbuotojų sudaro 40 - 50 proc. visų jų tarpe užregistruotų profesinių ligų (47), arba ketvirtadalį nedarbingų dienų (48).
Didžiojoje Britanijoje buvo nustatyta, kad realus profesinių ligų skaičius nėra užregistruojamas, todėl realus sergamumas gali būti 10 - 50 kartų didesnis (49).
Profesinės odos ligos Lietuvoje sudaro labai mažą visų profesinių ligų dalį. Jų vidutiniškai diagnozuojama 5,2 atvejai per metus (2003 metais buvo nustatyti penki odos ir poodžio ligų atvejai, kas sudarė 0,6 procento nuo visų diagnozuotų profesinių ligų Lietuvoje). Net ir didėjant bendram profesinių ligų skaičiui, profesinių odos ligų, diagnozuotų dirbantiesiems, skaičius mažėja (30).
Dažniausia profesinė odos liga daugelyje pasaulio šalių yra kontaktinis dermatitas. Profesinis dermatitas yra bet kokios kilmės (alerginės, nealerginės) su darbu susijęs odos uždegimas (8,9,3). Apie 60 - 90 proc. visų profesinių odos ligų priskiriama kontaktiniam dermatitui (3,9) ir tik likusios - infekcijoms. Kontaktinis dermatitas gali būti paprastasis, alerginis ir mišrus. Paprastasis kontaktinis dermatitas sudaro nuo 70 iki 90 proc. visų profesinio kontaktinio dermatito atvejų. Tai uždegiminė ne alerginio pobūdžio odos reakcija, atsirandanti dėl tiesioginio odos kontakto su dirginančiomis medžiagomis (dažniausiai cheminėmis) arba dėl fizinių bei biologinių veiksnių poveikio darbe. Dažniausia paprastojo dermatito forma - lėtinis dermatitas, kuris sukeliamas suminio, pakartotinio ir mišraus silpnų dirgiklių poveikio (3). Lėtinis dermatitas svarbus tuo, kad kartą kilęs, veikiamas eilės tų pačių dirginančių medžiagų, neužgyja. Būtent tai paaiškina faktą, kad nuo lėtinio paprastojo kontaktinio dermatito gyjama mėnesiais ir ilgiau (50). Nors profesinis alerginis kontaktinis dermatitas pagal paplitimą yra kur kas retesnis, apie šį susirgimą rašoma
18 kur kas dažniau. Tokio didelio dermatologų dėmesio alerginis dermatitas sulaukia turbūt todėl, kad pasaulyje daugėja alergizuoti galinčių cheminių medžiagų ir alerginių ligų (45).
Chemines medžiagas, pagal naudojimo principą sveikatos priežiūros įstaigoje sąlygiškai galima suskirstyti į keletą grupių:
• dezinfekuojančios medžiagos; • vaistinės medžiagos;
• laboratoriniai reagentai;
• kitos, išsiskiriančios įvairių technologinių procesų metu (pvz.: ozonas, azoto dioksidas).
Dezinfekcija - pagrindinis infekcijų prevencijos elementas, plačiai paplitęs ir aptarinėjamas visame pasaulyje. Dezinfekavimo problemos siejamos su darbuotojų sveikatos įvertinimu. Medicinos darbuotojams, dirbantiems su cheminėmis dezinfekavimo medžiagomis, nustatoma daugiausia profesinių odos susirgimų. Užsienio literatūros duomenimis, dažniausiai profesines odos ligas sukelia gliutaro aldehidas (51-69). Pranešimai apie profesinį vietinį poveikį odai, sukeltą dezinfekuojančių medžiagų, dažniausiai tai gliutaro aldehidas ir T chloraminas, leidžia teigti, kad šios cheminės medžiagos užima nemenką vietą tarp medicinos personalo darbo aplinkoje esančių alergenų (70). Medicininio personalo profesinė ekspozicija nėra vienalytė alergologiniu požiūriu. Apie alerginį dezinfekcinių medžiagų poveikį byloja daug eksperimentinių tyrimų (70). Kai kurių autorių teigimu ekspozicija dezinfekcinėmis medžiagomis tampa viena svarbiausių profesinės bronchinės astmos išsivystymo sveikatos priežiūros darbuotojams priežasčių (71,72).
Viena didžiausių cheminių medžiagų grupių yra dezinfekuojančios medžiagos, kurios pagal cheminę sandarą (aktyviuosius komponentus) skirstomos į: turinčias aldehidų, chlorheksidino, chloro, fenolių ir krezolių junginių, jodo, ketvirtinių amonio junginių bei alkoholių mišinio pagrindu pagamintas dezinfekcines medžiagas (73).
Dezinfekcinėse medžiagose iš aldehidų grupės dažniausiai esti skruzdžių rūgšties ir glutaro rūgšties aldehidų. Skruzdžių rūgšties aldehidų (sin. metilo aldehidas, formaldehidas) yra ir trečdalyje kosmetikos priemonių, šampūnų, buitinės chemijos preparatų
(74). Gydymo įstaigose dezinfekcijai naudojami 30- 50 procentų formaldehido vandens
skiedinys (formalinas) mišinyje su kitomis cheminėmis medžiagomis. Be to gydymo įstaigose formalino tirpalas naudojamas kaip konservuojanti medžiaga patologo anatominiuose padaliniuose. Nuo seno yra žinomas dirginantis ir alergizuojantis formalino poveikis, o sveikatos priežiūros darbuotojai yra viena didžiausių su formalinu kontaktuojančių profesinių darbuotojų grupių (75). Lenkijos Darbo medicinos institute 1998 - 2000 metais atliktų tyrimų duomenimis alergijos formaldehidui dažnis tarp sveikatos priežiūros darbuotojų
19 svyruoja nuo 6 iki 17 procentų (76). Negalima pamiršti, kad Tarptautinė vėžio tyrimų agentūra (IARC) notifikuoja formaldehidą, kaip potencialų kancerogeną (2A grupė) (77). Gliutaro rūgšties aldehidas dėl savo tinkamumo greitai dezinfekcijai bei plataus antimikrobinio veikimo spektro taip pat naudojamas sveikatos priežiūros įstaigose, kaip 0,2 procentų tirpalas - vienas iš dažniausių ir efektyviausių dezinfekuojamųjų veikliųjų komponentų, naudojamų endoskopiniams instrumentams dezinfekuoti (51-57). Atlikta daug tyrimų, tyrinėjant glutaro aldehido poveikį dirbantiesiems (51-65,69). Anglijoje 44 proc. darbuotojų buvo nustatytas kontaktinis dermatitas (59), alerginio kontaktinio dermatito dažnis yra nuo 12,4 proc. (69) iki 17,6 proc. (60). Dažniausi JAV medicinos seserų, dirbančių su glutaro aldehidu, sveikatos sutrikimai buvo galvos skausmai, akių dirginimas, kvėpavimo sistemos ligos, atminties susilpnėjimas, odos bėrimas, nuovargis, nuotaikos pokyčiai, o taip pat rinitas, dermatitai (55), astma nuo 12 proc. (60) iki 31 proc. (66), deginantis akių skausmas. Alerginio konjunktyvito simptomų paplitimas sudarė - 13,5 proc., rinito - 19,8 proc, kvėpavimo takų - 8,5 proc. (59,60). Britų gastroenterologų ir endoskopų komiteto duomenimis, aldehidai gali sukelti alerginį konjunktyvitą, alerginį rinitą, astmą, kontaktinę dilgėlinę, alerginį kontaktinį dermatitą, egzemą (54). Lenkų mokslininkai nustatė ne tik alerginį, bet ir neurotoksinį aldehidų poveikį. Dirbantieji skundėsi galvos skausmais, svaigimu, bendru silpnumu (53). Tačiau nenustatyta, kad gliutaro aldehidas turėtų kancerogeninį poveikį dirbančiųjų sveikatai. JAV mokslininkai, atlikę alerginius odos mėginius medicinos darbuotojams, nustatė, kad dirbantys su gliutaro aldehidu yra daugiau kaip aštuonis kartus alergiškesni negu nedirbantys (60).
Dezinfekcinės medžiagos, turinčios gliutaraldehido dirgina kvėpavimo takus, akių gleivinę ir odą, jau keletą metų didėja gliutaraldehido sukeltų alerginių reakcijų skaičius
(78,79). Lenkijos mokslininkų duomenimis alerginių dermatitų, sukeltų gliutaraldehido
medicinos darbuotojams skaičius auga nuo 1993 metų ir dabar sudaro apie 8 procentus visų dirbančiųjų (80). Šiam aldehidui dažniausiai alergija atsiranda stomatologų padėjėjams, stomatologams, slaugytojoms ir kitam personalui (81,75,76). Be odos pažeidimų, gliutaraldehidas, esant ilgai ekspozicijai darbo aplinkoje, gali sukelti ir bronchinę astmą. Didžiosios Britanijos mokslininkų atlikta 348 endoskopijos skyrių slaugytojų sveikatos studija parodė, kad glutaraldehidas 19,8 procentų tirtų slaugytojų sukėlė nosies gleivinės dirginimą, 13,5 procentų- akių gleivinės uždegimą, kvėpavimo sistemos funkcijos sutrikimais (persistuojančiu bronchitu, kosuliu, dusuliu) skundėsi nuo 1 iki 8,5 procentų tiriamųjų (82).
Tyrimai atlikti devynių Vilniaus miesto ligoninių operacinių, anesteziologijos ir intensyviosios terapijos, reanimacijos, slaugos skyrių ir endoskopinių tyrimų savanoriams medicinos darbuotojams, dirbantiems su šiais cheminių dezinfekuojamųjų medžiagų
20 veikliaisiais komponentais ne mažiau kaip 6 mėn. Teigiamos odos alerginės reakcijos į gliutaro aldehidą, taikant lopo mėginius, nustatytos 22,6 proc. visų tirtųjų, o į vandenilio peroksidą - 13,9 proc. visų tirtųjų.
Naudojant 1,0% koncentracijos alergenų tirpalus, teigiamos alerginės reakcijos į gliutaro aldehidą nustatytos dažnesnės (7,7 proc.), lyginant su vandenilio peroksidu. Latentinis įsijautrinimas (8,3 proc.), kontaktinė dilgėlinė (1,8 proc.) dažniau diagnozuota dirbant su gliutaro aldehidu, o alerginis kontaktinis dermatitas (1,5 proc.) dažniau diagnozuotas dirbant su vandenilio peroksidu. Vandenilio peroksidas dažniau sukelia alerginius odos ir kvėpavimo takų simptomus, lyginant su gliutaro aldehidu (30).
Glioksalis (sin.glioksalio aldehidas, biformalis, diformalis) yra gana populiari dezinfekcinių preparatų paviršiams valyti sudedamoji dalis, dažniausiai mišinyje su formaldehidu ar gliutaraldehidu. Alerginio poveikio medikų sveikatai dažnis- apie 3 procentus
(80).
Gintaro rūgšties aldehidas naudojamas medicininių instrumentų dezinfekcijai, bet apie jį informacijos pateikiama labai mažai, žinoma, kad taipogi gali alergizuoti su juo kontaktuojantį medicinos personalą (80).
Darbuotojai, turintys atopines alergines reakcijas (atopiški) detergentams, vilnai, tirpikliams, vandeniui turi ir didesnę riziką, būti paveikti aldehidų turinčių dezinfekcinių medžiagų. Sensibilizacijos baltyminiams alergenams dažnis, tarp darbuotojų turinčių kontaktinę alergiją aldehidams siekia 38 procentus (83).
Ketvirtiniai amonio junginiai priklauso paviršiui aktyvių medžiagų grupei, todėl yra aktyvi dezinfekcinių preparatų sudedamoji dalis. Dezinfekcinių medžiagų ketvirtinių amonio junginių pagrindu naudojimas didėja, jie jau dabar sudaro apie 60 procentų visų panaudojamų dezinfektantų (84). 2000 metų Lenkijoje atlikto didelio epidemiologinio tyrimo metu nustatyta, kad net 40,8% medicinos darbuotojų, dirbančių su cheminėmis dezinfekavimo medžiagomis, yra joms įsijautrinę (75,76). Ketvirtiniai amonio junginiai plačiai naudojami ne tik dezinfekcijai ligoninėse (Meddis, Microbac), bet taip pat kaip vaistų ir kosmetikos gaminių konservantai, įvairių audinių minkštikliai, popieriaus gamyboje. Vienas dažniausiai naudojamų ketvirtinių amonio junginių yra benzalkonijaus chloridas, galintis sukelti alergines kvėpavimo sistemos ir odos ligas. Bandymų su jūros kiaulytėmis duomenimis, dažniausiai sensibilizacija vystosi esant nuolatiniam kontaktui su 0,05%, 0,5%, 1,0% koncentracijos benzalkonijaus chlorido tirpalais (73). Nenaudojant apsaugos priemonių dezinfekavimo metu, per tam tikrą laiką dirbantiesiems jis gali sukelti astmą, rinitą (85).
Dažniausiai jautrumas ketvirtiniams amonio junginiams nustatytas bendrosios praktikos slaugytojoms- iš jų 23,8 proc. buvo įsijautrinusios benzalkonijaus chloridui (86).
21 Ketvirtiniai amonio junginiai pirmiausia dirgina odą. Apie jų poveikį žinoma visai nesenai, pavieniai pranešimai dažniausiai liečia benzalkoniumo-chlorido (bromido) benzilodecilodimetiloamonio naudojimą darbo aplinkoje. Dažniausiai yra aprašomos odos sudirginimo reakcijos rūbų nedengiamose kūno vietose- veide, kaklo ir krūtinės srityje. Profesinio susirgimo diagnozės nustatymas yra komplikuotas, nes ketvirtiniai amonio junginiai yra gana plačiai naudojami ne tik kaip dezinfekuojančios medžiagos, bet ir kaip vaistų sudedamoji dalis (Septolete), medienos apsaugos priemonėse (Fungosept), cheminiuose plaukų dažuose, kosmetikos ir higienos priemonėse (80). Rizika susirgti bronchine astma, darbuotojams, kontaktuojantiems su ketvirtiniais amonio junginiais nepakankamai aiškiai įrodyta, bet tokių duomenų esama. Dažniausiai astmatinės reakcijos stebimos skalbyklų darbuotojams ir gydymo įstaigų slaugos personalui (87).
Chlorheksidinas sveikatos priežiūros įstaigose naudojamas chirurginei rankų, operacinio paviršiaus, kai kada aplinkos oro dezinfekcijai. Dažniausiai naudojamas kaip mišinys su detergentais, alkoholiais, kvapiosiomis ir dažančiomis medžiagomis. Nuo praeito amžiaus septinto dešimtmečio yra žinomas chlorheksidino sensibilizuojantis ir fotosensibilizuojantis poveikis, manoma, kad alergiški chlorheksidinui yra apie 3 procentus gydymo įstaigų darbuotojų, daugiausia - slaugytojos (80,84). Chlorheksidinas, nors ir labai plačiai naudojamas medicinoje, retai sukelia alergines reakcijas. Nurodoma, kad teigiami alerginiai odos mėginiai nustatomi 2,3 - 2,5 proc tiriamųjų (88,89). Aprašyti chlorheksidino sukelti kontaktinis iritacinis ir alerginis dermatitai, kontaktinė dilgėlinė, anafilaksinis šokas
(90).
Lietuvoje atliktų tyrimų duomenimis teigiamos alerginės reakcijos benzalkonijaus chloridui nustatytos patikimai dažniau (45,3 proc.), lyginant su chloro junginiais (p<0,001). Latentinio įsijautrinimo (18,2 proc.), kontaktinės dilgėlinės (1,4 proc.) ir alerginio kontaktinio dermatito (6,5 proc.) atvejai dažnesni dirbant su benzalkonijaus chloridu nei su chloro junginiais. Alerginio dermatito simptomai dažnesni dirbant su benzalkonijaus chloridu (58,9 proc.) nei su chloro junginiais (30).
Chloro turintys junginiai naudojami dezinfekcijai savo chemine sandara gali būti organiniai ir neorganiniai. Chloro junginiais dezinfekuojami įrankiai, paviršiai, patalynė ir oda. Chloras yra labai geras oksidatorius, todėl stipriai dirgina gleivines ir odą, gali sukelti ir alergines reakcijas - pirmiausia kontakto su oda vietoje (dilgėlinė), rinitą, bronchinę astmą
(91). Lenkijos L.Noferio darbo medicinos instituto mokslininkų duomenimis alerginis
kontaktinis dermatitas diagnozuotas 4 procentams medicinos darbuotojų, dažniausiai ne slaugytojams, bet valytojams (80). Iš chloro junginių dažniausiai dezinfekuoti naudojamas chloraminas ir chlorheksidinas. Chloro junginiai toksiškai veikia nervų, kvėpavimo,
22 kraujotakos sistemas, dirgina akis, odą, sukelia alergines akių, kvėpavimo sistemos, odos ligas. Nustatyta, kad chloraminas sukelia astmą, alerginį kontaktinį dermatitą, kontaktinę dilgėlinę (92-94). Kai kurios šių reakcijų gali būti dėl specifinių chloraminui IgE antikūnų
(95).
Fenolis ir jo junginiai t.y. krezolis, ksilenolis ir kiti priklauso junginiams sunkiai tirpstantiems vandenyje, naudojami patalpų dezinfekcijai. Dėl savo žemo biodegradacijos laipsnio ir didelio toksiškumo jie vis rečiau naudojami gydymo įstaigose. Fenolių turintys dezinfektantai sukelia odos alerginį pažeidimą kontakto vietoje, dažo odą (96).
Jodo turintys dezinfekciniai preparatai turbūt vieni seniausių dezinfekcinių medžiagų, naudojamų odos ir gleivinių dezinfekavimui. Jodas, patekęs ant odos gali sukelti kontaktinį alerginį odos uždegimą, bet tokie atvejai yra gana reti (97).
Alkoholiai labai plačiai naudojami sveikatos priežiūros įstaigose dėka savo greito veikimo ir didelio garavimo. Populiariausi alkoholiai, naudojami dezinfekcijos tikslu yra etilo ir propilo alkoholiai. Į kai kurių dezinfektantų sudėtį įeina ir „sunkieji“ alkoholiai (butilo, amilo, benzilo, fenoksipropanolis ir kt.). Sensibilizacija alkoholiams yra didesnė nei manyta anksčiau- jie gali sukelti kontaktinę dilgėlinę, sausinti ir dirginti odą. Kadangi alkoholio turintys dezinfektantai dažniausiai naudojami rankų dezinfekcijai, būdinga odos pažeidimo lokalizacija rankose bei kitose nepridengtose kūno dalyse. Alkoholiai pasižymi greitu garavimu, todėl darbo aplinkos taršos jais išvengti yra sunku. (98-101).
Vandenilio peroksidas- viena iš dažniau naudojamų dezinfekavimo medžiagų, sukelia dirginančius odos simptomus (67,68). JAV mokslininkų tyrimais nustatyta, kad, dirbantiesiems su vandenilio peroksidu, jis sukelia difuzinį plaučių uždegimą (67). 2000m. tyrimų duomenimis, Japonijos mokslininkai nustatė, kad 35 proc. dirbančiųjų skundėsi odos paraudimu ir perštėjimu (68).
Profesinis sveikatos pakenkimas sukeltas darbo metu atliekant manipuliacijas su vaistiniais preparatais nėra toks dažnas, kaip apie tai dažnai galvojama. Antibiotikai ir kiti vaistiniai preparatai gydymo įstaigoje darbo aplinkoje alergizuoja labai retai. Dažniausiai sensibilizacija pasireiškia farmacijos gamyklų dirbantiesiems. Profesinė sensibilizacija antibiotikams gali atsirasti slaugytojams, dažnai manipuliuojančiomis vaistiniais preparatais, dažniausiai tai neomicinas ar kiti aminoglikozidų grupės antibiotikai, penicilinas ir jo sintetiniai analogai, streptomicinas. Slaugytojai paprastai gali būti alergizuojami nuskausminamųjų vaistų, dažniausiai tai benzokaino grupės preparatai, sedatyviniai preparatai
(80).
23 vaistai, arba citostatikai (102). Publikuotų mokslinių darbų, kurie nurodytų, kiek Lietuvos medicinos darbuotojų yra paveikta citostatikų rasti nepavyko.
Profesinio sveikatos pakenkimo mastus galima vertinti tik empiriškai, įvertinant dirbančiųjų su citostatikais asmenų skaičių, nustatant šių vaistų koncentracijas darbo patalpų ore arba individualios dozimetrijos metodu. Profesinių sveikatos pakenkimų, sukeltų citostatikų yra sudėtingas ir sunkus, nes analitiniai metodai, naudojami šių medžiagų nustatymui darbo aplinkoje yra labai brangūs ir dažnai neįmanomi dėl netobulos turimos laboratorijų technikos ir sudėtingų tyrimų metodų (103). Be to ir Lietuvos higienos normos nereglamentuoja darbo su citostatikais sąlygų ir taisyklių bei citostatikų leidžiamų lygių darbo aplinkos ore.
Jau nuo praėjusio amžiaus šeštojo dešimtmečio atsirado pranešimų apie potencialų citostatikų toksiškumą chemoterapijos skyrių personalui: ruošiant minėtus vaistus, valant citostatikų naudojimui skirtas patalpas (net ir tas patalpas, kur guli gydomi citostatikais pacientai). Buvo pastebėta, kad pacientams, gydytiems citostatikais, sutrinka reprodukcinė funkcija (nevaisingumas, palikuonių apsigimimai), kartu buvo pastebėta, kad ir darbuotojams, dirbantiems chemoterapijos skyriuose, pasireiškė panašūs reprodukcinės sistemos sutrikimai
(104). Kai kurie autoriai aprašo persileidimų dažnio didėjimą, įgimtų sklaidos defektų
atsiradimą palikuonims, kurių tėvai buvo dirbę ar tebedirbo chemoterapijos skyriuose (105). Saurel M. ir kitų mokslininkų 734 gydytojų ir slaugytojų studija, analizuojant ektopinį nėštumą parodė, kad yra statistiškai patikimas ryšys tarp nėštumo patologijos ir darbo sąlygų būtent moterims, dirbančioms chemoterapijos skyriuose. Kiti kenksmingi darbo aplinkos veiksniai, nustatomi darbo vietoje (anesteziologijoje naudojamos dujos, jonizuojanti spinduliuotė, darbas operaciniame bloke ir t.t.) bei kiti veiksniai (amžius, nėštumų skaičius, buvusių persileidimų skaičius, rūkymas) neturėjo statistiškai patikimų ryšių su ektopiniu nėštumu. Be to, kai kurioms slaugytojoms buvo diagnozuoti mėnesinių ciklo sutrikimai, kurie galėjo sukelti sunkumų pastojant (106).
Valanis B. ir kt. įrodė aiškią nevaisingumo riziką kontaktuojant darbe su citostatikais, kai tyrė 4659 darbuotojus, turėjusius kontaktą su priešvėžiniais preparatais
(107,108). Lenkijos Darbo medicinos instituto mokslininkų tyrimų duomenys rodo, kad
citostatikais užteršta darbo aplinka turi įtakos darbuotojų palikuonių apsigimimų atsiradimui
(103).
Aprašyti ir toksiniai citostatikų efektai, kai pažeidžiamos kepenys, išsivysto ūmios kraujodaros organų ligos, kvėpavimo sistemos, odos, inkstų ligos ar toksinis poveikis pasireiškia stipriu ir greitu kuokštiniu plaukų slinkimu (8). Reikia pažymėti, kad dažniausi
24 simptomai, dėl kurių žmonės kreipėsi į gydymo įstaigą: nagų pažeidimas ir ūmus plaukų slinkimas. Be to dažnai sukeliami kepenų, odos ir kraujodaros organų pažeidimai (8).
Profesinė alergija, sukelta citostatinių preparatų yra aiškiai įrodyta ir dažniausiai pasireiškia kontaktiniu dermatitu ar kontaktine dilgėline. Pastebėtos alerginės reakcijos prokarbazinui, bisulfanui, folinės rūgšties analogams, antracikliniams antibiotikams, podofilatoksinų grupei, L-asparaginazei ir cis-platinai. Tai byloja apie didelį priešvėžinių preparatų alergizavimo potencialą ir riziką įgyti profesinį susirgimą dirbant jų įtakoje (103).
Retrospektyviniai Danijos mokslininkų 1282 žmonių kohortiniai tyrimai (Skov ir kt.), kai žmonės dirbo chemoterapijos skyriuose septyniasdešimtaisiais metais, parodė aukštą riziką onkologinių kraujodaros organų susirgimų vystymuisi- nustatyta daug ūmių mieloblastinių anemijų (109).
Onkologinių susirgimų rizika priklauso nuo konkretaus antineoplastinio preparato, jo koncentracijos bei patekimo į organizmą būdų. Kaip pavyzdį galime imti Sesink P.J., Kroese E.D. ir Wan Kranen H.J. Olandijoje atliktą profesinio vėžio rizikos įvertinimą medikams, dirbantiems su ciklofosfamidu. Pagal ciklofosfamido koncentracijas, nustatytas šių darbuotojų šlapime, apskaičiuota vidutinė paros dozė, kuri buvo nuo 3,6 iki 18 µg/parai. Vėžinių susirgimų rizika apskaičiuota 70 kg asmeniui, turinčiam 40 metų darbo su citostatikais stažą. Šiai asmenų grupei tai prideda sekančią riziką: 95 - 600 papildomų vėžio atvejų iš milijono. Esant trumpesniam darbo stažui (10 metų), rizika yra 17- 100 atvejų iš milijono. Šie duomenys gali būti vertinami įvairiai, tačiau visuotinai yra pripažįstama, kad rizika didesnė nei 100 atvejų iš milijono nėra toleruotina. Vertinant šiuos duomenis praktiniu požiūriu, galima numatyti ir pagrindinę profilaktikos kryptį: trumpinti darbo su citostatikais laiką. Tai galima įgyvendinti dviem būdais. Pirma, tai dirbti su citostatikais tik dalį darbo laiko. Antra, asmenis, 10 metų ir daugiau išdirbusius aplinkoje, kurioje yra citostatikų, perkelti į kitą darbą, kuriame nėra šių medžiagų (110-112).
Dažniausia žmonių profesinė grupė, kuri gali būti paveikta citostatikų, yra gydymo įstaigų darbuotojai: gydytojai, vaistininkai, slaugos personalas. Jau įrodyti du citostatikų patekimo į žmogaus organizmą keliai - per kvėpavimo takus ir per odą. Pažymėtina, kad kai kurie citostatikai lengvai prasiskverbia ir pro nepažeistą odą, patekdami į poodžio riebalinį sluoksnį, o iš ten, lėtai, į kraują (102).
Manipuliacijos su vaistais: ampulių atidarymas, tirpalų ruošimas injekcijoms, švirkštų, naudotų leisti citostatikams, apdorojimas, leidžia citostatikams patekti į darbo aplinkos orą, vėliau būti įkvėptiems į kvėpavimo takus.
Saugaus darbo taisyklių nesilaikymas gali sudaryti palankias sąlygas citostatikų prasiskverbimui per odą. Galimas citostatikų patekimo į žmogaus organizmą būdas yra
25 valant daiktus ar paviršius, kurie yra užteršti pacientų, kurių gydymui buvo naudojami citostatikai, sekretais ar ekskretais (šlapimas, vėmalai) (113).
Dar vienas citostatikų patekimo būdas: tiesioginio gydytojo- paciento kontakto metu nuo paciento ant medicinos personalo odos, per prakaitą (103,112).
Reikia pažymėti ir dar vieną galimą citostatikų patekimo į darbuotojo organizmą kelią- per burną, nesilaikant asmens higienos taisyklių, tiems darbuotojams, kurie rūko ar valgo darbo vietoje, kuri užteršta citostatikais (103).
Chemoterapijos skyrių darbo aplinkos ore dažniausiai yra nustatomi ciklofosfamidas, 5- fluoruracilas ir metotreksatas. Tyrimų metu taip pat buvo nustatytos ciklofosfamido, ifosfamido koncentracijos vaistinių darbuotojų, slaugos personalo ligoninėje bei laboratorijų darbuotojų šlapime. Statistinio ryšio su darbuotojo amžiumi, cheminio veiksnio ekspozicija ir paruoštų naudoti citostatikų kiekiais nėra nustatyta. Tačiau, mokslininkų duomenimis, didesnės citostatikų koncentracijos šlapime dažniau yra nustatomos moterims (114).
Kai kuriems medicinos darbuotojams, kurie ruošia injekcijoms cis-platiną, yra nustatyta padidinta platinos koncentracija šlapime (115). Didelės metotreksato koncentracijos nustatytos slaugytojoms, kurios ruošia injekcijoms citostatikų tirpalus ne laminarinėje (traukos) spintoje, bei žmonėms, slaugantiems gydytus citostatikais pacientus (būtina pažymėti, kad jie nei ruošia, nei leidžia šiuos vaistus!) (116).
Atlikti tyrimai leidžia teigti, kad citostatikai vienodai gali patekti per kvėpavimo takus ir per odą. Moksliniai tyrimai, atlikti Lenkijoje apėmė ir asmeninių apsaugos priemonių, kaukių bei dvigubų latekso pirštinių, naudojimą darbo vietose, kur yra susiduriama su citostatikų keliama rizika. Buvo pastebėti kai kurie tiriamų rodiklių pokyčiai (citostatikų koncentracija darbuotojų šlapime), bet jie nebuvo statistiškai patikimi (113). Būtina pastebėti, kad ir minėtos apsaugos priemonės nuo citostatikų poveikio pilnai neapsaugo, nors ir sumažina jų koncentraciją darbuotojų šlapime. Taip pat derėtų pastebėti, kad ant darbuotojų, ruošiančių ciklofosfamidą injekcijoms, kaukių buvo rasta šio chemopreparato (tai įrodo galimą jo patekimą pro kvėpavimo takus) (113).
Yra duomenų, jog latekso pirštinės neapsaugo nuo citostatikų patekimo ant darbuotojo odos. Ši rizika auga, ilgėjant tų pačių pirštinių dėvėjimo laikui (nekeičiant jų po kiekvieno kontakto su citostatiniu preparatu).
1998 metais vienoje JAV ligoninių vykdytų tyrimų metu buvo nustatyta, kad 75 proc. bandinių, paimtų nuo darbo stalų ir 65 proc. bandinių, paimtų nuo grindų patalpose, kur ruošiami citostatikai, buvo rastos padidintos šių vaistų koncentracijos (114).
26 Alergija natūralios gumos lateksui yra didžiausia pasaulyje paplitusi medicininė, profesinės sveikatos ir visuomenės sveikatos problema pasižyminti intensyviu atvejų gausėjimu paskutiniųjų 10 metų bėgyje (117). Natūralaus kaučiuko lateksas- tai baltos spalvos, panašus į pieną skystis, gaunamas iš Afrikoje ar Pietų Azijoje augančio medžio Hevea brasiliensis. Latekso produktų gamybos metu į minėtą skystį pridedama cheminių medžiagų, gumos katalizatorių, stabilizatorių, dažomųjų medžiagų ir t.t. (kurios ir vienos pačios, t.y. nesančios latekso gaminio sudėtyje, gali sukelti odos pažeidimus), be to, latekso produktuose išlikę baltyminės medžiagos (proteinų hidrolizės produktai) gali tapti sunkių alerginių reakcijų priežastimi (117,118). Pasaulyje egzistuoja per 40 000 produktų, į kurių sudėtį įeina lateksas. Dauguma žmonių, kurie naudoja latekso produktus, neturi sveikatos problemų dėl jų. Rizikos grupėje yra darbuotojai savo darbe dažnai susiduriantys su latekso produktais ir nuolat juos naudojantys (119-120). Darbas sveikatos priežiūros sektoriuje laikomas kaip sudarantis didžiausią riziką susirgti alerginės ar nealerginės kilmės ligomis dėl latekso produktų (121-123).
Iš daugiau nei 150 žinomų latekso polipeptidų apie 35 gali sensibilizuoti (įjautrinti) žmogaus organizmą. Alergiškų asmenų kraujyje randama specifiniai Ig (antikūnai) šiems proteinams. Šiuo metu visiškai ištirta 20 iš jų- tyrimai tęsiami (118,124).
Produktai ir priemonės, kuriuose yra latekso:
• Skubios pagalbos įranga: kraujo spaudimo aparatas, stetoskopas, drenai, vienkartinės pirštinės, nosies ir burnos kaukės, endotrachėjiniai vamzdeliai, intraveniniai kateteriai, švirkštai, elastiniai tvarsčiai.
• Asmens apsaugos priemonės: pirštinės, chirurgines kaukės, respiratoriai, guminės prijuostės, prezervatyvai.
• Ligoninės įranga: anestezinės kaukės, kateteriai, žaizdų drenai, injekavimo įranga, dantų tamponai.
• Daugelis namų ūkio daiktų (125).
Kaip matome, dauguma produktų, turinčių savo sudėtyje latekso, naudojama sveikatos priežiūros įstaigose. Būtent todėl ši problema ir yra labiausiai paplitusi tarp sveikatos priežiūros darbuotojų: gydytojų, medicinos seserų, stomatologų, dantų technikų, operacinių personalo, laboratorijų darbuotojų, ligoninės ūkio darbuotojų, burnos higienistų ir t.t. (126-128).
Vis plačiau mokslinėje literatūroje aptarinėjamas latekso poveikis medicinos darbuotojų sveikatai. Pirmą kartą alergija natūralios gumos lateksui (NGL) aprašyta 1927 m. Vokietijoje (85,129). Vėl ja susidomėta tik 1979 m., tačiau per pastaruosius 20 metų tai tapo
27 viena svarbiausių medicinos darbuotojų profesinių susirgimų priežasčių, ypač išsivysčiusiose pasaulio šalyse. Įvairių studijų duomenimis, Vakarų Europoje ir Šiaurės Amerikoje 2,8 - 16,9 proc. medikų yra jautrūs NGL (130-133). Nepaisant to, būtina pažymėti, kad tai profesinė liga, pirmiausiai atsirandanti sveikatos apsaugos darbuotojų tarpe. Keletas mokslinių studijų užsienyje parodė, kad latekso sensibilizacijos lygis sveikatos apsaugos darbuotojams svyruoja nuo 5 iki 12 procentų (be to net 60 proc. tiriamosios grupės žmonių aprašė su darbu susijusius simptomus, būdingus padidėjusiam jautrumui lateksui) ar net nuo 5 iki 15 (134) ar 18 procentų (135). Kai kurie Didžiosios Britanijos mokslininkai nurodo dar didesnius skaičius - nuo 1 iki 40 procentų sveikatos priežiūros sektoriaus darbuotojų yra alergiški latekso turintiems gaminiams, tik skirtingi diferencinės diagnostikos kriterijai šia grupę padaro nevienalytę (124).
Alergija NGL pasireiškia labai įvairiai: nuo lengvos kontaktinės dilgėlinės iki astmos bei anafilaksinio šoko. Kadangi natūralios gumos gaminiai plačiai naudojami medicinoje, kontakto su NGL išvengti praktiškai neįmanoma, o atsiradusi sensibilizacija jam išlieka visą gyvenimą. Priklausomai nuo pasireiškusių simptomų intensyvumo, alergiškiems NGL medikams gali tekti keisti darbą (85,129,130).
Skirtingų specialybių medikų įsijautrinimo lateksui tikimybė skiriasi. Tai priklauso nuo to, kiek laiko yra dirbama dėvint chirurgines pirštines ir kokia latekso alergenų koncentracija aplinkoje, kadangi šie alergenai patenka į orą kartu su talku, esančiu pirštinių viduje. Nustatyta, kad operacinių ore NGL alergenų koncentracija 10 - 100 kartų didesnė nei terapinių skyrių, taigi ir medikai, dirbantys operacinėse, turi atitinkamai didesnę tikimybę įsijautrinti NGL (85,129,130).
Latekso sukeliamos profesinės odos ligos- tai visame pasaulyje aktuali problema, nors jų atsiradimo ir identifikavimo istorija yra santykinai trumpa. Pirmieji alergijos lateksui atvejai nuosekliai moksliškai aprašyti tik 1979 - 1980 m. Europoje ir 1989 m. Šiaurės Amerikoje (136).
Lateksas plačiai naudojamas daugelyje medicininių ir kitų produktų dėl jo lankstumo, patvarumo ir žemos kainos, jo naudojimas ir gamyba didėja, kaip didėja ir jo naudojimas medicininėje, stomatologinėje praktikoje bei namų ūkyje (117,122,137). Sugriežtinus sveikatos priežiūros sektoriaus veiklą, įvedus veiklos metodų ir priemonių standartus apsaugai nuo infekcijos, sugriežtėjo apsaugos nuo infekcijų reikalavimai ir pirštinės tapo pagrindine to priemone. Dėl didėjančios rizikos užsikrėsti ŽIV ir kitomis kraujo keliu plintančiomis ligomis, kurių vis daugėja, pirštinių naudojimas tarp sveikatos priežiūros darbuotojų dar labiau išplito. Pirštinės saugo rankas nuo muilo, detergentų, kai kurių alergenų
28 poveikio, tačiau neapsaugo nuo nikelio, didelės koncentracijos dirginančių medžiagų (pvz.: 10 proc. kalio hidroksido). Kaip bebūtų gaila, beveik visos asmens apsaugos priemonės turi trūkumų. Šie trūkumai, kaip jau minėta, kai kuriais atvejais yra tokie dideli, kad kartais asmens apsaugos priemonės gali tapti odos ligų priežastimi (50).
Nepaisant intensyvaus tyrinėjimo, dar labai mažai aprašytas jautrumo lateksui padidėjimas kituose darbuotojų kontingentuose (kirpėjai, gamyklų, naudojančių gamyboje lateksą darbuotojai, žaislų gamyklų darbuotojai ir kt.). Dar nepakankamai kreipiamas dėmesys į plačiosios visuomenės ir jos narių, kontaktuojančių su latekso turinčiais produktais, sveikatos problemas (vaikiški balionai, čiulptukai, batai, elastiniai tvarsčiai, prezervatyvai ir t.t.) (117).
Iš 160 apklaustų Italijos stomatologų 94 proc. teigė kasdieniniame savo darbe naudojantys latekso pirštines (nesterilias). 98 proc. jų keitė šias pirštines po kontakto su kiekvienu ligoniu ir 14 proc. jas dezinfekavo (naudojo pakartotinai). 29 proc. (n=46 iš 160) pareiškė turėję sveikatos problemų susijusių su latekso pirštinių naudojimu. Taip pat didelė dalis apklaustų stomatologų (30 proc.) buvo alergiški kitoms įvairioms medžiagoms
(138,120,139).
Bendroje žmonių populiacijoje alergija lateksui pasitaiko nuo 1 proc. iki 6 proc., tuo metu kai tarp sveikatos priežiūros darbuotojų- nuo 3 iki 12 procentų (140-142). Lietuvoje atliktų tyrimų duomenimis tarp tirtų medicinos darbuotojų, kuriems pasireiškia alergijos lateksui simptomai, 36 (10,8 proc.) nustatyti teigiami odos dūrio mėginiai ir 12 (3,6 proc.) teigiamų odos lopo mėginių su latekso pirštinių gabalėliais. Tirti medicinos darbuotojai dažniausiai nurodė odos simptomus. Palyginti su kitais simptomais, patikimai dažniau (p<0,001) nustatytas odos sausumas (60,2 proc.). Dažniausiai teigiamos odos alerginės reakcijos nustatytos medicinos darbuotojams, kasdien mūvintiems latekso pirštines (25,5 proc.) - tiek pagal lopo odos mėginius, tiek pagal odos dūrio mėginius (33,8 proc.). Tarp tirtų medicinos darbuotojų, naudojančių gumines latekso pirštines su talku ir be talko, patikimai dažniausiai (47,6 proc.) nustatytos teigiamos odos alerginės reakcijos mūvint gumines latekso pirštines su talku (p<0,05). Alergija lateksui patikimai dažniau pasireiškia atopiškiems medicinos darbuotojams, kasdien dirbantiems su latekso pirštinėmis (31).
Užsienio šalių literatūros šaltiniuose minimos priežastys, dėl kurių padaugėjo alergijų lateksui skaičius:
1) sveikatos priežiūros darbuotojai dažniau naudoja latekso pirštines, kad apsisaugotų nuo vis didėjančio per kraują plintančių infekcinių ligų skaičiaus;
29 apsaugos priemonėmis ir sekti, kad jos būtų naudojamos. Nuo 1992 m. to reikalauja ir OSHA (Profesinės saugos ir sveikatos agentūra);
3) gamintojai gamina vis daugiau alergizuojančių medžiagų turinčias pirštines dėl medžiagų, gamybos ir kitų procedūrų pokyčių. Produkcijos pakenkimai gali būti dėl varijuojančios latekso baltymų koncentracijos latekso pirštinėse (nustatomi daugiau nei 3000 skirtumų įvairių gamintojų pirštinėse);
4) gydytojai geriau išmoko diagnozuoti alergines ligas ir jas diferencijuoti;
5) latekso pirštinės yra vienos pigiausių dėl to yra plačiai naudojamos, ypatingai besivystančiose šalyse (127).
Lateksas gali sukelti įvairias reakcijas nuo paprastojo ar alerginio kontaktinio dermatito iki retų anafilaksinio šoko reakcijų (121,85,130).
Paprastasis kontaktinis dermatitas- dažniausia reakcija į latekso produktus (122,
141). Oda tampa sausa, trūkinėjanti, ją niežti. Dažniausiai tokias reakcijas įtakoja pirštinių
dėvėjimas. Ligos simptomai gali paaštrėti nuo dažno rankų plovimo ir sausinimo, valiklių ir dezinfektantų naudojimo, pirštinių talko poveikio.
I tipo (ūminė) reakcija arba kontaktinė alerginė dilgėlinė - rečiau pasitaikanti odos reakcija į latekso baltymus tačiau vis dažnėjanti (123). Manoma, kad apie 17 proc. sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojų pasireiškia I tipo alerginė reakcija lateksui (143). Apie 75-100 proc. organizmo imuninės sistemos reakcijų į natūralaus kaučiuko latekso baltymus pasireiškia būtent odos reakcija- kontaktine dilgėline, rečiau rinitu, konjunktyvitu ir kitais simptomais, tarp jų ir anafilaksiniu šoku (136,142,144,145,143).
Kontaktinės dilgėlinės dažnis tarp medikų- 3 proc. Didžiausia rizika yra chirurgams, medicinos seserims, apruošiančioms instrumentus, ypatingai jei jie yra atopiški
(50).
Kad išsivystytų I tipo alerginė reakcija, nebūtinas tiesioginis odos kontaktas su latekso turinčiais produktais. Yra aprašyti atvejai, įvykę įkvėpus latekso baltymų. Jų įkvepiama naudojant gumines pirštines, padengtas talku, kadangi talko dalelės savo paviršiuje absorbuoja latekso baltymus (jie įkvepiami su talko dalelėmis) (121). Pavojingas latekso tiesioginis poveikis gleivinėms (144).
IV tipo (lėtinio) reakcijos gumos priedams, o ne lateksui (144) pasireiškia
alerginiu kontaktiniu dermatitu. Šis alergijos tipas dažniausiai sukeliamas įvairių cheminių priedų, naudojamų gumos gamyboje (antioksidantų, gumos katalizatorių, sensibilizatorių, dažomųjų medžiagų), nors neseniai nustatyta, kad latekso baltymai taip pat gali būti lėtinio tipo odos reakcijos priežastis (121).
30 Alerginis kontaktinis dermatitas dažniausiai pasireiškia bėrimais, 24- 28 valandų po kontakto laikotarpyje ir gali sukelti net odos pūslėtumą ir plisti nuo tos vietos, kuri kontaktavo su lateksu į kitas sritis (125).
Rizika išsivystyti alergijai didėja jau esant rankų dermatitui ir vis dar naudojant latekso pirštines. Odos bėrimas gali būti pirmas ženklas, kad asmuo yra alergiškas lateksui ir, kad tęsiant šį poveikį bei netaikant jokių gydymo priemonių gali atsirasti sunkesnio pobūdžio reakcijos.
Jaegeris ir kt. tyrinėjo 70 pacientų alergiškų latekso produktams. Vidutiniškai 62 proc. tiriamų asmenų kraujyje buvo rasti specifiniai IgE antikūnai natūraliam lateksui (146). Prasidėjus latekso alergijai, gali pasireikšti ir kryžminės reakcijos į įvairius augalus, vaisius ir daržoves (dažniausiai avokado vaisiai, pomidorai, riešutai). Jos išsivysto dėl bendrų baltyminių alergenų (147). Svarbu žinoti apie galimas kryžmines reakcijas tarp latekso ir įvairių vaisių bei daržovių, kad būtų galima perspėti pacientą, kuriam prasidėjo latekso alergija, apie galimą alerginių reakcijų pavojų, valgant šiuos produktus (121).
Ištyrus 27 medicinos ir stomatologijos bei laboratorijų personalo darbuotojus per 8 metus, sergančius alergija lateksui, nustatyta, kad 5 asmenys turėjo pakeisti darbą dėl šios ligos, kiti 5 pakeitė darbo pobūdį. Pagrindinės alergijos išraiška - kontaktinė dilgėlinė ir rinitas. Astma pasireiškė 3 asmenims, kurie liko dirbti tame pačiame darbe (137). Latekso aeroalergenų gausu ten, kur aktyviai darbo aplinkoje naudojamos lateksinės pirštinės (buityje- naudojant vaikiškus balionus) (148,149).
Aprašytas atvejis kai pacientui alergija lateksui pasireiškė ant piršto ir komplikavosi osteomielitu. Kaulų ir putliųjų audinių jautrumas infekcijai padidėjo dėl odos pažeidimų ir dermatitų, kuriuos sukelia įvairaus pobūdžio reakcijos į latekso pirštines. Į tokias neįprastas reakcijas dėl latekso pirštinių naudojimo reikia atkreipti dėmesį, nes ateityje tokių atvejų gali būti ir daugiau (150).
Oficialūs pranešimai teigia, kad mažiausiai 30 žmonių yra mirę nuo reakcijų į lateksą. Užsienio šalyse iškelta šimtai bylų prieš latekso pirštinių gamintojus (151).
Dauguma užsienio šalių autorių pabrėžia, kad siekiant išvengti profesinių ligų, pirmiausiai būtina gerinti sąlygas darbo vietose ir tik po to - naudoti asmens apsaugos priemones (152).
31
3.2.2. Ergonominių darbo aplinkos veiksnių rizika sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojams
Kiekviena žmogaus veikla reikalauja didesnių ar mažesnių fizinių pastangų. Atliekant paprastus, vienodus, daug kartų pasikartojančius veiksmus (t.y. dirbant monotonišką darbą), taip pat būnant priverstinėje padėtyje, ar netaisyklingai keliant gali atsirasti rankų, kaklo, pečių, nugaros, kojų, kaulų - raumenų sistemos pažeidimų (153). Kaulų ir raumenų sistemos sutrikimų terminas apima ne tik kompleksą sutrikimų, pažeidžiančių raumenis, nervus, sausgysles, raiščius, sąnarius, kremzles ir spinalinius diskus (154). Plačiąja prasme kaulų ir raumenų sutrikimai apima apatinės nugaros dalies skausmą, išialgiją (sėdmens nervo skausmus), plaštakos sukamųjų raumenų pažeidimą ir riešo kanalo sindromą (155).
Olandijos mokslininkų 1995 m. atliktoje dešimties Europos Sąjungos šalių ligoninių darbo sąlygų tyrime nustatyta, kad Danijoje pirmą vietą pagal diagnozuotus profesinius susirgimus sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojams užima kaulų ir raumenų sistemos ligos (nuo 258 iki 362 kaulų ir raumenų sistemos ligų diagnozuota 1989 - 1993 metais). Vokietijoje tokių ligų kasmet diagnozuojama apie 60 ir daugiau (7).
Apatinės nugaros dalies skausmu (ang. Low back pain) skundžiasi 60- 80 proc. ekonomiškai išsivysčiusių šalių darbuotojų. Viena didesnių darbuotojų grupių, veikiamų kaulų ir raumenų sistemos perkrovų, yra slaugytojai. Bendrosios praktikos slaugytojos dažnai skundžiasi kaklo, pečių, nugaros, kojų, rankų ir riešo skausmais, kurie dažniausiai pasireiškia po sunkaus ir intensyvaus darbo. Bendrosios praktikos slaugytojų sveikatos sutrikimai užsienio šalyse yra visuomenės sveikatos problema, kuri didina profesinių susirgimų skaičių
(153,156).
Gydymo įstaigų medicinos seserų tarpe vyrauja didelis nugaros skausmų paplitimas bei didelė rizika susirgti kaulų ir raumenų sistemos ligomis, sukeltomis didelio fizinio krūvio. Atlikta daug studijų, kurios įrodė, kad pacientų kėlimas darbo pamainos metu turi didelės įtakos kaklo ir pečių lanko skausmų atsiradimui (157). Slaugytojų tarpe ypač dažnai sutinkami kaulų ir raumenų sistemos pažeidimai sukelti fizinio krūvio, reikalingo prižiūrint pacientus, kumuliacinio efekto (158). Dažniausiai jų priežastimi būna nesaugūs krūviai. Nugaros, kaklo ir pečių lanko skausmai slaugytojų tarpe yra dažniausiai nustatomi, kaip vyraujantys ir labiausiai varginantys (159). Amerikos Slaugytojų Asociacijos surinktais duomenimis:
• 52,0 proc. slaugytojų skundžiasi lėtiniu nugaros skausmu (160); • 12,0 proc. dėl nugaros skausmų keičia darbo vietą (161);
32 proc. svarsto galimybę keisti profesiją (161);
• 38,0 proc. slaugytojų kenčia apatinės nugaros dalies skausmus (160); • 6,0 proc. slaugytojų nurodo pakeitę darbą dėl kaklo, 8,0 proc. dėl pečių
lanko, 11,0 proc. dėl nugaros apatinės dalies skausmų (162).
Didžiosios Britanijos mokslininkų atlikti tyrimai parodė, kad didesnę kaulų ir raumenų sistemos pažaidos riziką turi bendrosios praktikos slaugytojos, kurios daugiau nei penkis kartus per darbo pamainą asistuoja keičiant pacientų gulėjimo poziciją, padeda jiems vaikščioti, švarina pacientus. Tyrimų rezultatai ir rizikos kaulų - raumenų sistemai lygis parodytas 3.2.2.1 lentelėje (157).
3.2.2.1 lentelė. Kaklo ir pečių lanko skausmų atsiradimo rizika, priklausomai nuo atliekamo darbo, kilnojant pacientus
Atliekamo darbo apibūdinimas Asistavimo kartai
per pamainą Slaugytojų, dalyvavusių tyrime skaičius Nurodančių kaklo ir pečių lanko skausmų atsiradimą skaičius (proc.) Rizika (95 proc.PI) (priklausomai nuo amžiaus, KMI, nuovargio, įtampos ir streso jutimo dažnio) Asistavimas pacientui keičiant
padėtį iš gulimos į sėdimą 0 1-4
≥ 5 171 214 112 50 (29) 80 (37) 43 (38) 1 1,3 (0,9- 1,8) 1,4 (0,9-2,1) Pacientų, susmukusių kėdėje
kėlimas 0 ≥ 1 347 144 115 (33) 57 (40) 1 1,3 (0,9- 1,8)
Asistavimas, pacientams vaikštant su ramentais ar lazdele
0 1-4 ≥ 5 217 197 113 65 (30) 75 (38) 47 (42) 1 1,4 (1,0-1,9) 1,6 (1,1-2,3) * Paciento kėlimas į invalido
vežimėlį, lovą, liftą, troleibusą 0 1-4
≥ 5 158 229 122 48 (30) 78 (34) 54 (44) 1 1,2 (0,8- 1,7) 1,6 (1,1- 2,4)* Asistavimas sėdinčiam
pacientui, jam gulantis
0 1-4 ≥ 5 177 203 109 55 (31) 73 (36) 43 (39) 1 1,2 (0,9- 1,8) 1,3 (0,9- 1,9) Asistavimas pacientą keliant iš
lovos ar guldant į lovą 0 1-4
≥ 5 241 165 85 85 (35) 47 (28) 35 (41) 1 0,8 (0,5- 1,1) 1,1 (0,8- 1,7) Paciento pozicijos keitimas-
sukimas, vertimas 0 1-4 ≥ 5 311 135 40 105 (34) 43 (32) 19 (48) 1 1,0 (0,7- 1,4) 1,5 (0,9- 2,4)
Paciento kėlimas į/iš vonios 0
≥ 1 425 94 140 (33) 40 (43) 1 1,4 (1,0- 2,0)
Sėdinčio kėdėje paciento
prausimas/rengimas 0 1-4 ≥ 5 305 171 54 103 (34) 60 (35) 25 (46) 1 1,1 (0,8- 1,5) 1,7 (1,1- 2,8)* Pastaba: *- p< 0,05
Nustatyta, kad kaklo ir sprando skausmai dažniau išsivystydavo toms medicinos seserims, kurios tyrimo pradžioje apklausoje nurodė dažną nuovargį, įtampą ar stresą (157).
