SKYDLIAUKĖS MAZGINIŲ DARINIŲ IR KRAUJO LĄSTELIŲ POKYČIŲ RYŠYS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

LABORATORINĖS MEDICINOS BIOLOGIJA ANTROS PAKOPOS STUDIJOS

Klaudija Kožukauskaitė

SKYDLIAUKĖS MAZGINIŲ DARINIŲ IR KRAUJO LĄSTELIŲ

POKYČIŲ RYŠYS

Baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovė doc. dr. Daiva Urbonienė

TURINYS

SANTRAUKA ...4

SUMMARY ...6

INTERESŲ KONFLIKTAS ...8

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ...8

SANTRUMPOS ...9

ĮVADAS ...11

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ...12

1. LITERATŪROS APŽVALGA ...13

1.1. Skydliaukės hormonų gamyba ir jų funkcija ... 13

1.1.1 Skydliaukės veiklos reguliacija ... 14

1.1.2 Skydliaukės hormonų įtaka kraujodarai ... 15

1.1.3 Skydliaukės ligos ... 16

1.2. Laboratoriniai skydliaukės funkcijos tyrimai ... 19

1.3. Skydliaukės mazgų tyrimai ... 21

1.4. Kraujo ląstelių tyrimai esant skydliaukės sutrikimams ... 22

1.4.1. Standartiniai bendro kraujo tyrimo (BKV) rodikliai ... 22

1.4.2. Išskaičiuojami bendro kraujo tyrimo (BKV) rodikliai ... 24

1.4.2.1. Neutrofilų-limfocitų (NLR) ir trombocitų-limfocitų (PLR) santykis skydliaukės uždegiminių ligų metu ... 24

1.4.2.2. Neutrofilų-limfocitų (NLR) ir trombocitų-limfocitų (PLR) santykis skydliaukės onkologinių ligų metu ... 25

2. TYRIMO METODIKA IR METODAI ...28

2.1. Tyrimo planavimas ... 28

2.2. Tyrimo objektas ... 28

2.3. Tiriamųjų atranka ir imtis ... 29

2.4. Tyrimo metodai ... 29

2.4.1. Skydliaukės hormonų nustatymas automatizuotu metodu ... 29

2.4.1.1 Skydliaukę stimuliuojančio hormono koncentracijos nustatymas ... 30

2.4.1.2 Laisvo tiroksino (LT4) koncentracijos nustatymas ... 30

2.4.1.3 Laisvo trijodtironino (LT3) koncentracijos nustatymas ... 31

2.4.2. Bendras kraujo tyrimas (veninio kraujo tyrimas) automatizuotu metodu ... 31

2.5. Statistinė duomenų analizė ... 33

3. REZULTATAI ...35

3.2. Laboratorinių rodiklių vertinimas tiriamųjų grupėse, besiskiriančiose skydliaukės funkcine

būkle ... 36

3.3. Bendrosios tiriamųjų charakteristikos pagal skydliaukės mazginio darinio piktybiškumą ... 39

3.4. Laboratorinių rodiklių vertinimas pagal skydliaukės mazginio darinio piktybiškumą ... 41

4. REZULTATŲ APTARIMAS ...44

IŠVADOS ...49

LITERATŪROS SĄRAŠAS ...50

SANTRAUKA

Magistro darbo pavadinimas: Skydliaukės mazginių darinių ir kraujo ląstelių pokyčių ryšys.

Tyrimo tikslas: įvertinti neutrofilų, limfocitų, trombocitų ir kitų kraujo ląstelių galimus pokyčius esant skydliaukės funkcijos sutrikimams ir mazginiams dariniams.

Tyrimo uždaviniai:

1. Nustatyti piktybinių ir gerybinių skydliaukės mazginių darinių dažnį pacientams ir įvertinti jo ryšį su lytimi.

2. Nustatyti ir įvertinti skydliaukės funkcijos sutrikimų pobūdį ir jo dažnį pacientams su skydliaukės mazginiais dariniais remiantis laboratorinių TSH, LT4 ir LT3 tyrimų rezultatais, atsižvelgiant į maginio darinio piktybiškumą.

3. Nustatyti ir įvertinti leukocitų, neutrofilų, limfocitų, eritrocitų ir trombocitų kiekio bei kraujo ląstelių santykių skirtumus pacientams, atsižvelgiant į skydliaukės funkcinę būklę ir skydliaukės mazginio darinio piktybiškumą.

Tyrimo objektas: 2018 m. LSMU ligoninėje Kauno klinikose tirtų ir konsultuotų pacientų, turinčių skydliaukės mazginių darinių, demografiniai, klinikiniai ir laboratorinių tyrimų duomenys. Įvykdžius atranką, tyrimui atrinkti 97 tiriamieji (27 vyrai ir 70 moterų).

Tyrimo metodai: Skydliaukės hormonų (TSH, LT3, LT4) laboratoriniai tyrimai buvo atlikti naudojant automatinę tyrimų sistemą AIA-2000 LA (TOSOH CORPORATION, Japonija) ir šiai sistemai skirtus reagentų rinkinius. Eritrocitų kiekis, su jais susiję rodikliai, leukocitų kiekis, jų populiacijos ir trombocitų kiekis buvo nustatyti hematologiniu analizatoriumi XE-5000 (Sysmex, Japonija).

Rezultatai: Tiriamieji pagal skydliaukės funkcinę būklę pasiskirstė: 68,1 proc. (n=66) eutiroidinė būklė, 29,9 proc. (n=29) hipertiroidinė ir 2 proc. (n=2) hipotiroidinė būklė. Tyrime dalyvavusiems pacientams, nepriklausomai nuo jų lyties, vienodai dažnai pasireiškė anksčiau minėtos skydliaukės funkcinės būklės. Hipertiroidinės būklės pacientams buvo nustatytos didesnės eritrocitų (RBC) ir trombocitų-limfocitų santykio (PLR) bei mažesnės hemoglobino (HGB), leukocitų (WBC), neutrofilų (NE), limfocitų (LY), trombocitų (PLT) ir neutrofilų-limfocitų santykio (NLR) nei eutiroidinės būklės tiriamiesiems, tačiau visais atvejais skirtumai tarp grupių buvo statistiškai nereikšmingi. Vertinant pacientus pagal mazgo piktybiškumą tiek vyrams, tiek moterims vienodai dažnai buvo nustatyti piktybiniai skydliaukės mazginiai dariniai. Piktybinius mazgus turintiems tiriamiesiems buvo nustatomos didesnės WBC, NE, LY, PLT ir NLR bei mažesnės RBC, HGB, HCT ir PLR reikšmės nei gerybinius skydliaukės mazginius darinius turintiems tiriamiesiems, bet statistiškai reikšmingi skirtumai nenustatyti. Suskirsčius tiriamuosius pagal NLR ar PLR pasirinktas ribines vertes į aukšto ir žemo santykio grupes, pacientų su

piktybiniais/gerybiniais skydliaukės mazginiais dariniais dažniai šiose grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė.

Išvados:

1. Skydliaukės piktybiniai mazginiai dariniai sudarė 49,48 proc. visų tirtų atvejų. Moterims mazginiai dariniai nustatyti 2,6 karto dažniau nei vyrams, tačiau mazginių darinių piktybiškumas nuo lyties nepriklausė.

2. Pacientams, turintiems skydliaukės mazginių darinių, dažniausiai nustatyta nepakitusi skydliaukės funkcija, o beveik trečdaliui – hipertiroidinė būklė. Nustatyta statistiškai reikšminga priklausomybė tarp skydliaukės mazgo piktybiškumo ir skydliaukės funkcijos – esant piktybiniam skydliaukės mazgui dažniau nustatoma eutiroidinė būklė.

3. Nei standartinių bendro kraujo tyrimo rodiklių – leukocitų, neutrofilų, limfocitų, eritrocitų, trombocitų kiekių kraujyje, nei išvestinių rodiklių – neutrofilų-limfocitų bei trombocitų-limfocitų santykių skirtumų pacientams su skirtinga skydliaukės funkcine būkle ar skydliaukės mazgo piktybiškumu nenustatyta.

SUMMARY

Full title of Master Thesis: Association Between Thyroid Nodules and Changes in Blood Cell Count. The aim of the study was to evaluate possible changes of neutrophil, lymphocyte, platelet and other blood cell counts in patients with thyroid dysfunction and nodules.

The objectives of the study:

1. To determine the frequency of malignant and benign thyroid nodules and to evaluate their relation with gender.

2. To identify and evaluate thyroid dysfunction in patients with thyroid nodules, based on values of TSH, FT4 and FT3 laboratory tests.

3. To determine and assess possible differences in leukocyte, neutrophil, lymphocyte, erythrocyte, platelet counts and blood cell ratios in relation to thyroid dysfunction and malignancy of thyroid nodule.

The object of the study: 97 subjects (27 men and 70 woman) with thyroid nodules were selected for the study. All patients were consulted at The Hospital of Lithuanian University of Health Sciences (LSMU) Kauno klinikos in the year of 2018. The demographic, clinical and laboratory data of study patients were collected and analyzed.

Research methods: Laboratory tests for thyroid hormones (TSH, FT3, FT4) were performed by using automated system AIA-2000 LA (TOSOH CORPORATION, Japan) with reagent kits special for it. Erythrocyte, erythrocyte-related indices, leukocyte, leukocyte population and platelet counts were determined by hematological analyzer XE-5000 (Sysmex, Japan).

Results: It was determined that 68.1% (n=66) of the subjects were euthyroid, 29.9% (n=29) were hyperthyroid and 2% (n=2) were hypothyroid. All genders were equally affected by above mentioned conditions. Hyperthyroid patients had higher red blood cell (RBC) count, platelet-lymphocyte ratio (PLR) and lower hemoglobin (HGB), leukocyte (WBC), neutrophil (NE), lymphocyte (LY), platelet (PLT) counts and neutrophil to lymphocyte ratio (NLR) than euthyroid subjects, but the differences between groups were statistically insignificant. Malignant thyroid nodules were equally common in both genders. Patients with malignant thyroid nodules had higher WBC, NE, LY, PLT, NLR and lower RBC, HGB, HCT, PLR values compared to those with benign thyroid nodules but the differences were statistically insignificant. Patients were divided into high NLR and low NLR groups or high PLR and low PLR groups according to optimal cut-off values. The frequency of patients with malignant and benign thyroid nodules in high and low NLR and PLR groups didn’t differ significantly.

Conclusions:

1. Benign thyroid nodules were present in 49.48 percent of all cases. Thyroid nodules were detected 2.6 times more often in women than in men, although the malignancy of the nodules was not gender-related.

2. About two thirds of patients with thyroid nodules had normal thyroid function and almost one third had hyperthyroid condition. A statistically significant relationship has been identified between the malignancy of thyroid nodule and thyroid function – euthyroid condition was more frequent in patients with malignant thyroid nodules.

3. There were no significant differences in the standard blood cell (leukocyte, neutrophil, lymphocyte, erythrocyte, platelet) counts and neutrophil-lymphocyte and platelet-lymphocyte ratios in patients with different thyroid functions or malignant/benign thyroid nodules.

INTERESŲ KONFLIKTAS

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Tyrimui atlikti ir archyviniams duomenims naudoti gautas LSMU Bioetikos centro pritarimas 2018–02–23 Nr. BEC–MF–254.

SANTRUMPOS

anti–TPO – Antikūnai prieš skydliaukės peroksidazę anti–TSHR – Antikūnai prieš TSH receptorius

BKV – Bendras kraujo tyrimas/veninio kraujo tyrimas automatizuotu būdu CRB – C–reaktyvusis baltymas

DIT – Dijodtirozinas (angl. diiodotyrosine)

FEIA – Fluorometrinė fermentinė imunologinė analizė (angl. Fluorometric Enzyme Immunoassay)

HCT – Hematokritas (angl. hematocrit)

HGB – Hemoglobinas

HT – Hašimoto tiroiditas

IKR – 25–osios ir 75–osios procentilės ribos

K3EDTA – Etilendiamintetraacto rūgšties trikalio druska (angl. ethylene diamine tetra acetic acid tribasic potassium salt)

KMI – Kūno masės indeksas

LY – Limfocitai (angl. lymphocytes) ll – Laisvės laipsnis

LT – Limfocitinis tiroiditas LT3 – Laisvas trijodtironinas LT4 – Laisvas tiroksinas

MCH – Vidutinis hemoglobino kiekis eritrocite (angl. mean corpuscular hemoglobin) MCHC – Vidutinė hemoglobino koncentracija eritrocite (angl. mean corpuscular hemoglobin

concentration)

MCV – Vidutinis eritrocitų tūris (angl. mean corpuscular volume)

Md – Mediana

MIT – Monojodtirozinas (angl. monoiodotyrosine) MNG – Daugiamazginis gūžys (angl. multinodular goiter) MPV – Vidutinis trombocitų tūris (angl. mean platelet volume) NE – Neutrofilai

NLR – Neutrofilų-limfocitų santykis (angl. neuthrophil/lymphocyte ratio) p – reikšmingumo lygmuo arba statistinis patikimumas

Phi – Fisher kriterijus/testas

PLR – Trombocitų-limfocitų santykis (angl. platelet/lymphocyte ratio) PLT – Trombocitai (angl. platelets)

PTC – Papiliarinė skydliaukės karcinoma (angl. papillary thyroid carcinoma) RBC – Eritrocitai (angl. red blood cells)

RDW – Eritrocitų pasiskirstymo plotis (angl. red cell distribution width) SLS – natrio laurilsulfas (angl. sodium laureth sulfate)

ŠŠS – Šoninė šviesos sklaida T3 – Trijodtironinas

T4 – Tiroksinas arba tetrajodtironinas TG – Tiroglobulinas

TNM – Piktybinių navikų išplitimo klasifikacija, kurioje T reiškia patį naviką (angl. tumor), N – limfinius mazgus (angl. node), M – metastazes (angl. metastasis)

TRH – Tirotropiną atpalaiduojantis hormonas (angl. thyrotropin releasing hormone) TSH – Tirotropinas arba skydliaukę stimuliuojantis hormonas (angl. thyroid stimulating

hormone)

TSHR Skydliaukę stimuliuojančio hormono receptorius (angl. thyroid stimulating hormone receptor)

TSI – Skydliaukę stimuliuojantys imunoglobulinai (angl. thyroid stimulating immunoglobulin)

TŠS – Tiesinė šviesos sklaida

WBC – Leukocitai (angl. white blood cells) χ2 _{– Chi kvadrato kriterijus}

ĮVADAS

Vienas iš labiausiai paplitusių skydliaukės sutrikimų – skydliaukės mazginiai dariniai. Apčiuopiamų skydliaukės mazginių darinių aptikimo dažnis išliko nepakitęs nuo XX amžiaus 7–ojo dešimtmečio ir svyruoja nuo 3 iki 7 proc. (1). Lietuvoje apčiuopiami skydliaukės mazgai nustatomi 2,5– 3,3 proc. populiacijos (2). Skydliaukės mazgų nustatymo dažnis labiausiai išaugo dėl tobulinamo ultragarsinio tyrimo, jo didėjančio jautrumo. Dėl šios priežasties dažniau atsitiktinai nustatomi mazginiai dariniai, kurie yra per maži, kad būtų aptinkami apčiuopos būdu. Tiriant ultragarsu skydliaukės mazginiai dariniai nustatomi 30–70 proc. atsitiktinių pacientų (1). Jeigu tiriant ultragarsu kyla įtarimų, kad skydliaukės mazginis darinys gali būti piktybinis – pacientui turi būti atliekama plonos adatos aspiracinė biopsiją ir citologinis paimtos medžiagos ištyrimas (2). Kadangi biopsija yra intervencinė procedūra, galinti turėti neigiamų padarinių (infekcija, hematomos ar kita), dalis pacientų gali atsisakyti šio tyrimo. Dėl šios priežasties būtų naudinga turėti papildomą būdą, kuris padėtų vertinti skydliaukės mazginio darinio piktybiškumo tikimybę.

Veninio kraujo tyrimas automatizuotu būdu (BKV) yra dažniausiai atliekamas klinikinis tyrimas, dėl to jis gali būti tinkamas įvairių ligų eigai stebėti. Pastarąjį dešimtmetį padaugėjo mokslinių publikacijų, kuriose į BKV tyrimą siekiama pažvelgti kitaip. Mokslininkai bando atrasti ryšį tarp įvairių ligų ir BKV tyrimo standartinių rodiklių (HGB, MPV, RDW ir kitų) ar BKV išskaičiuojamų rodiklių pokyčių. Dažniausi mokslininkų tiriami išskaičiuojami BKV rodikliai – neutrofilų-limfocitų (NLR) arba trombocitų-limfocitų (PLR) santykis, kurie yra uždegiminių procesų rodikliai. Mokslininkų publikacijos jau įrodė svarbų NLR ir PLR rodiklių, kaip prognostinių faktorių vaidmenį kai kurių vėžinių (inkstų, plaučių, storosios žarnos, skrandžio ir ginekologinių) susirgimų atveju (3). Taip yra todėl, kad vieni vėžiniai susirgimai yra glaudžiai susiję su lėtinėmis uždegiminėmis ar infekcinėmis ligomis, o kiti – ne beveik į visus neoplastinius žmogaus organizmo pažeidimus reaguoja uždegiminės ląstelės ir uždegimo komponentai. Pakitusios vėžinės ląstelės yra atpažįstamos kaip svetimos ir žmogaus imuninė sistema pradeda prieš jas kovoti (4, 5). Remiantis vėžio, kaip uždegiminės ligos teorija, ligos eigai stebėti, gydymo kokybei vertinti ir ligos atsinaujinimui stebėti būtų galima naudoti uždegimo žymenis (6). Jau dabar yra atlikti tyrimai, kuriuose buvo tiriami NLR ir PLR rodiklių pokyčiai ir įvairių skydliaukės ligų (endokrininių, kurių metu pakinta skydliaukės hormonų kiekis kraujyje (7) , uždegiminių (8) ir vėžinių ligų (9–11)) metu, tačiau mokslinių darbų duomenys prieštaringi ir kol kas nepakankami.

Remiantis visa šia informacija tyrimo objektu buvo pasirinkti pacientai, turintys skydliaukės mazginius darinius (vieni jų turėjo piktybinius, o kiti – gerybinius skydliaukės mazginius). Šiuo tyrimu siekta įvertinti BKV tyrimo papildomus išvestinius rodiklius, kurie padėtų diferencijuoti piktybinius ir gerybinius skydliaukės mazginius darinius ir galbūt galėtų būti naudojami kaip prognostiniai ir predikciniai rodikliai.

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tyrimo tikslas – įvertinti neutrofilų, limfocitų, trombocitų ir kitų kraujo ląstelių galimus pokyčius esant skydliaukės funkcijos sutrikimams ir mazginiams dariniams.

Tyrimo uždaviniai:

1. Nustatyti piktybinių ir gerybinių skydliaukės mazginių darinių dažnį pacientams ir įvertinti jo ryšį su lytimi.

2. Nustatyti ir įvertinti skydliaukės funkcijos sutrikimų pobūdį ir jo dažnį pacientams su skydliaukės mazginiais dariniais remiantis laboratorinių TSH, LT4 ir LT3 tyrimų rezultatais, atsižvelgiant į maginio darinio piktybiškumą.

3. Nustatyti ir įvertinti leukocitų, neutrofilų, limfocitų, eritrocitų ir trombocitų kiekio bei kraujo ląstelių santykių skirtumus pacientams, atsižvelgiant į skydliaukės funkcinę būklę ir skydliaukės mazginio darinio piktybiškumą.

1.

LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Skydliaukės hormonų gamyba ir jų funkcija

Skydliaukė – tai pati didžiausia endokrininė liauka, kuri yra priekinėje kaklo dalyje, žemiau Adomo obuolio. Ji sudaryta iš dviejų skilčių, kurios išsidėsčiusios abipus trachėjos, skiltis tarpusavyje sujungia sąsmauka. Ši liauka vidutiniškai sveria 10–20 g (7, 12–14). Histologiškai skydliaukę sudaro daug uždarų sferinių folikulų, kurie yra užpildyti sekrecine medžiaga vadinama koloidu. Jį į folikulo ertmę išskiria kubinio epitelio ląstelės, kuriomis yra išklota folikulo sienelė. Pagrindinė koloido sudedamoji dalis yra glikoproteinas tiroglobulinas, kuris yra sudarytas iš daug tirozino aminorūgščių (14, 15). Skydliaukės parenchimą sudaro dviejų pagrindinių tipų ląstelės – tirocitai, kurie išskiria skydliaukės hormonus ir C ląstelės, kurios išskiria kalcitoniną (7). Fiziologiniams žmogaus organizmo poreikiams palaikyti skirtam skydliaukės hormonų kiekiui susintetinti reikia labai didelio kiekio jodo. Norint pasiekti reikiamą jodo koncentraciją, kubinės folikulo epitelinės ląstelės aktyvios pernašos būdu jo joninę formą (I–) iš kraujo perneša į ląstelės vidų (1 pav.). Tada jodo jonas išnešamas iš ląstelės į folikulo ertmę panaudojant chlorido – jodido jonų pernašos baltymą vadinamą pendirinu. Folikulo ertmėje esančiame koloide taip pat aptinkama skydliaukės peroksidazė. Tai yra fermentas, kuris pirmiausiai oksiduoja du jodo jonus į vieną jodo molekulę (I2). Tada tas pats fermentas kovalentiškai prijungia molekulinį jodą prie tirozino liekanų esančių tiroglobulino (TG) molekulėje. Taip gaunamos tirozino liekanos prie kurių gali būti prijungta viena (monojodtirozinas – MIT) arba dvi (dijodtirozinas – DIT) jodo molekulės. Tada skydliaukės peroksidazė sujungdama MIT arba DIT liekanas sudaro tiroksiną (T4) arba trijodtironiną (T3), kurie vis dar yra inkorporuoti tiroglobulino baltyme (T4 gaunamas sujungiant dvi DIT liekanas, o T3 – vieną DIT ir vieną MIT). Kai kurios MIT ir DIT liekanos nesujungiamos į T3 ar T4, todėl tiroglobulino baltyme aptinkama ir jų. Kai skydliaukės ląstelės yra stimuliuojamos skydliaukę stimuliuojančiu hormonu (TSH), tiroglobulinas kartu su koloidu pinocitozės būdu patenka į folikulą supančių epitelinių ląstelių citoplazmą. Ten šis baltymas suskaidomas lizosomose ir endopeptidazių pagalba atskeliami skydliaukės hormonai, kurie jau gali patekti į kraujotaką (1 pav.) (13–17). T4 yra pagrindinis išskiriamas skydliaukės hormonas, jis sudaro apie 93 proc. metaboliškai aktyvių skydliaukės hormonų, o apie 7 proc. – T3 (14, 16). Nepaisant to, beveik visas T4 periferiniuose audiniuose galiausiai konvertuojamas į T3 (panaudojant fermentą tiroksino 5‘– dejodinazę atskeliama viena jodo molekulė), todėl funkciniu požiūriu jie abu yra laikomi svarbiais hormonais. Abiejų jų funkcija yra tokia pati, tačiau skiriasi jų veikimo greitis ir intensyvumas (14, 18). Biologiškai aktyviausia skydliaukės hormonų forma yra 3,3′,5–trijod–L–tironinas (T3) (19). Jis yra apie keturis kartus veiksmingesnis nei T4, bet kraujyje jo aptinkami mažesni kiekiai nei T4 (14, 18).

1 pav. Skydliaukės hormonų biosintezė (14)

Pagrindinė skydliaukės funkcija yra išskirti skydliaukės hormonus – T4 ir T3 (13, 14, 17). Šie hormonai yra vieninteliai žinomi biologiškai aktyvūs jodo junginiai, kurie yra svarbūs normaliam žmogaus vystymuisi (18, 20). Skydliaukės hormonai pirmiausiai veikia medžiagų apykaitą ir baltymų sintezę (13, 14). Visiškas šių skydliaukės hormonų sekrecijos nebuvimas sukelia bazinio metabolinio greičio sumažėjimą iki 40–50 proc. žemiau normos, o esant skydliaukės hormonų sekrecijos pertekliui bazinis metabolinis greitis gali padidėti iki 60–100 proc. virš normos (14). Taip pat skydliaukės hormonai atlieka svarbų vaidmenį kontroliuojant audinių augimą bei vystymąsi (21). Jie reikšmingai veikia įvairių tipų žmogaus ląstelių ciklą, proliferaciją, apoptozę taip pat diferenciaciją ir metabolizmą. Iš to galima spręsti, kad skydliaukės hormonai veikia beveik visas žmogaus organizmo sistemas (18, 21, 22).

1.1.1 Skydliaukės veiklos reguliacija

Skydliaukės hormonų koncentraciją kraujyje griežtai kontroliuoja pagumburio-hipofizės-skydliaukės ašis. Ši ašis veikia klasikinio neigiamo grįžtamojo ryšio principu (2 pav.). Pagumburio paraventrikuliniai branduoliai sintetina ir išskiria tirotropiną atpalaiduojantį hormoną (TRH), kai kraujyje sumažėja T3 arba T4 koncentracija. Išskirtas TRH pagumburio portaline vena yra nunešamas į adenohipofizę. Ten TRH stimuliuoja pagrindinio skydliaukės funkcijos reguliatoriaus (TSH) sintezę.

TSH tai yra glikoproteinas, kurį išskiria hipofizės priekinės dalies ląstelės – tirotrofai. Išskirtas TSH patenka į periferinę kraujotaką ir pasiekęs skydliaukę prisijungia prie TSH receptorių (TSHR), esančių skydliaukės ląstelių folikulų paviršiuje (13). Taip TSH stimuliuoja T3 ir T4 sintezę bei šių hormonų išskyrimą į kraują. Didžioji dalis cirkuliuojančių T3 ir T4 yra prisijungę prie baltymų nešiklių (tokių kaip tiroksiną surišantis globulinas, transtiretinas ar albuminas (13, 23)) ir tik labai nedidelė dalis – 0,2 proc. viso T3 ir 0,02 proc. viso T4 plazmoje yra laisvos formos (LT3; LT4). Trijodtironinas neigiamo grįžtamojo ryšio principu per branduolinį skydliaukės receptorių β (TRβ) veikia TRH ir TSH sintezę – taip yra palaikomas skydliaukės hormonų kiekis kraujyje normos ribose (13–15, 23, 24).

2 pav. Supaprastinta neigiamojo grįžtamojo ryšio principo schema (23)

1.1.2 Skydliaukės hormonų įtaka kraujodarai

Skydliaukės hormonai atlieka svarbų fiziologinį vaidmenį žmogaus organizme. Šie hormonai gali reguliuoti žmogaus hemopoezę kaulų čiulpuose. Ryšys tarp skydliaukės sutrikimų ir pakitimų hematologiniuose parametruose buvo pastebėtas jau seniai (25, 26). Dar 1881 m. Jean–Martin Charcot pirmą kartą nustatė, kad Greivso liga yra susijusi su anemija, o kita tyrėjų grupė nustatė sumažėjusį eritrocitų skaičių periferiniame kraujyje pacientams, kuriems buvo atlikta tiroidektomija (26). Nustatyta, kad skydliaukės hormonai yra svarbūs, kaip reguliatoriai kaulų vystymuisi ir metabolizmui. Tuo remiantis ir žinant, kad didžioji hematopoezės dalis vyksta kaulų čiulpuose, galima teigti, kad skydliaukės hormonai taip pat gali daryti įtaką hematologiniams periferinio kraujo parametrams. Iš tiesų

skydliaukės sutrikimų ir hematologinių parametrų nukrypimų ryšys yra gerai žinomas ir jau seniai aprašytas, tačiau nėra visiškai aišku kaip skydliaukės hormonai ir jų receptoriai veikia hematopoezę (18).

Daugelį skydliaukės sutrikimų lydi hemopoezės sistemos pakitimai. Per didelis ar nepakankamas skydliaukės hormonų kiekis hematopoetinių ląstelių brendimą gali veikti tiesiogiai arba netiesiogiai (18). Įvairūs hematologinių parametrų pokyčiai, pasireiškiantys pacientams sergantiems skydliaukės ligomis, gali svyruoti nuo subklinikinių laboratorinių nukrypimų iki kliniškai reikšmingų sutrikimų, galinčių labai apsunkinti konkrečios skydliaukės ligos eigą (18). Pavyzdžiui: skydliaukės hormonai atlieka svarbų vaidmenį eritropoezei. Jie skatina eritropoezę stimuliuodami eritropoetino gamybą ir taip ženkliai padidina nesubrendusių eritroidinės eilės progenitorinių ląstelių proliferaciją (20, 27). Dėl šios priežasties hipotirozės atveju stebimos tam tikros anemijos formos (dažniausiu atveju – vidutinio sunkumo makrocitinę hipochrominė anemija) arba nesubrendusių eritroidinės linijos progenitorinių ląstelių hiperproliferaciją (20, 25–27). Hipertirozės atveju anemija nustatoma daug rečiau (apie 10–25 proc. pacientų), tačiau gana dažnai nustatoma eritrocitozė – padidėjęs eritrocitų kiekis kraujyje. Taip pat nustatyta, kad visi hematologiniai parametrai grįžta į referentines ribas, kai pasiekiama eutiroidinė būklė (18, 19, 25, 26).

Kalbant apie skydliaukės hormonų įtaką leukocitų ir trombocitų kiekio pokyčiams, hipotiroze sergantiems pacientams dažnai nustatomas šiek tiek sumažėjęs bendras leukocitų skaičius, neutropenija ir trombocitopenija. Hipertiroze sergantiems pacientams bendras leukocitų kiekis nustatomas įvairus: vieniems jų padidėjęs, kitiems normalus arba šiek tiek sumažėjęs. Tiriant specifinius leukocitų tipus cirkuliuojančius kraujyje hipertiroze sergantiems pacientams, buvo nustatyta, kad neutrofilų kiekis yra santykinai sumažėjęs, o eozinofilų ir mononuklearinių ląstelių kiekis santykinai padidėjęs. Galima teigti, kad hipotirozė sukelia mieloidinės eilės ląstelių hipoplaziją, o hipertirozė – hiperplaziją (18, 20, 26, 27). Kalbant apie limfocitus, skydliaukės hormonas T3 atlieka svarbų vaidmenį normalioje B limfocitų gamyboje, vykstančioje kaulų čiulpuose. T3 yra prekursorius normaliam B limfocitų brendimui, nes reguliuoja pro-B limfocitų proliferaciją (26). Taigi, skydliaukės sutrikimai gali nulemti įvairius kraujo ląstelių kiekio pakitimus.

Mokslininkų tyrimų duomenys nglaudų dvipusį reguliacinį ryšį tarp neuroendokrininės ir imuninės sistemų. Esama duomenų, kad skydliaukės hormonai gali daryti įtaką įvairioms imuninėms ląstelėms (monocitams, makrofagams, natūraliesiems žudikams, limfocitams), kurių pagrindinės funkcijos yra susijusios su uždegimu (pavyzdžiui chemotaksis, fagocitozė, citokinų gamyba ir kt.) (21).

1.1.3 Skydliaukės ligos

Išskiriamos penkios pagrindinės skydliaukės ligos, kurioms būdingi saviti simptomai. Pacientui gali pasireikšti viena ar kelios ligos tuo pačiu metu. Šios penkios skydliaukės ligų grupės yra:

2. Hipotirozė – pasireiškia, kai skydliaukė išskiria nepakankamą kiekį hormonų;

3. Subklinikinė hipertirozė ar subklinikinė hipotirozė – nukrypę nuo normos laboratoriniai skydliaukės funkcijos tyrimų rezultatai, nors klinikinės simptomatikos nėra;

4. Struktūriniai skydliaukės pakitimai (dažniausiai – padidėjimas, vadinamas gūžiu); 5. Navikai ar mazginiai dariniai, kurie gali būti gerybiniai arba piktybiniai (28).

Sutrikus skydliaukės funkcijai ši endokrininė liauka į kraują nebeišskiria reikiamo kiekio skydliaukės hormonų. Kaip ir minėta prieš tai, vienas iš tokių skydliaukės funkcinių sutrikimų – hipertirozė. Šis sutrikimas pasižymi padidėjusia skydliaukės hormonų sinteze bei padidėjusia šių hormonų sekreciją iš skydliaukės į kraują. Nepaisant to, kokia šio sutrikimo priežastis, beveik visais atvejais laisvo tiroksino (LT4) kiekis yra padidėjęs. Klinikinė būklė, kai kraujyje yra nustatoma skydliaukės hormonų perteklinė koncentracija yra vadinama tirotoksikozė. Dažniausia hipertirozės priežastis – Graves (M. Bazedovo) liga. Graves ligos atveju skydliaukė simetriškai padidėja (gali padidėti net du ar tris kartus), o taip pat padidėja šią liauką apraizgiusių kraujagyslių kiekis (vaskuliarizacija). Ši liga yra autoimuninė, todėl daugiau nei 90 proc. pacientų serume nustatomi antikūnai prieš TSH receptorius (anti–TSHR), šie antikūnai dar vadinami skydliaukę stimuliuojančiais imunoglobulinais (TSI). Jie yra nukreipti prieš TSH receptorių, esantį skydliaukės folikulinio epitelio membranoje. TSI prisijungia prie receptoriaus ir sukelia nuolatinį ląstelės cAMP sistemos aktyvavimą, dėl to ląstelės į kraują išskiria daug skydliaukės hormonų ir pasireiškia hipertirozė. TSI antikūnų stimuliuojantis poveikis skydliaukės veiklai yra prailgėjęs, gali trukti net 12 valandų, kai TSH veikia tik šiek tiek daugiau nei 1 valandą. Padidėjusi skydliaukės hormonų sintezė dėl TSI slopina TSH išskyrimą hipofizėje, todėl TSH koncentracija serume yra mažesnė nei norma (dažnai vos didesnė už 0) (14, 28– 31).

Kita skydliaukės funkcijos sutrikimų būklė – hipotirozė. Tai būsena, kuri pasireiškia, kai skydliaukė išskiria per mažą kiekį skydliaukės hormonų. Esant hipotirozei pirmiausiai padidėja serumo TSH koncentracija, taip pat nustatomi žemesni nei norma LT4 ir LT3 kiekiai. Tai iš esmės priešinga organizmo būsena nei hipertirozė, tačiau keletas fiziologinių mechanizmų yra panašūs abejoms būsenoms. Hipotirozę, kaip ir hipertirozę, taip pat dažnai sukelia autoimuniai procesai nukreipti prieš skydliaukę, tačiau priešingai nei hipertirozei, imunitetas liauką naikina, o ne ją stimuliuoja. Dažniausia hipotirozės priežastis suaugusiems – Hašimoto tiroiditas (HT). Tai autoimuninė liga, kurios metu autoreaktyvūs T ir B limfocitai infiltruoja skydliaukę ir sukelia skydliaukės ląstelių žūtį. Imuninė sistema pradeda gaminti antikūnus prieš skydliaukės peroksidazę (anti–TPO) ir tiroglobuliną (anti–TG). Skydliaukei specifiniai T limfocitai taip pat aktyvuojami ir jie infiltruoja skydliaukę. Šios ląstelės pažeidžia skydliaukės folikulinio epitelio ląsteles, todėl laipsniškai naikinama skydliaukė. Žiūrint per mikroskopą matomi nykstantys skydliaukės folikulai ir limfocitų infiltracija juose. Išlikusios

skydliaukės folikulinio epitelio ląstelės yra didelės, jos gausiai užpildytos rožine citoplazma (Hürthle ląstelės). Ligai progresuojant nustatoma vis daugiau fibrozinio audinio, kuris pakeičia skydliaukės folikulinį epitelį (28, 32, 33).

Vis tobulinami laboratoriniai skydliaukės funkcijos tyrimai ir didėjantis jų jautrumas padeda nustatyti, kad pacientai, kurie pagal klinikinius požymius yra eutiroidinės būklės, iš tiesų turi subklinikinį skydliaukės sutrikimą. Pagal laboratorinius tyrimus šią būklę nusako per maža arba per didelė TSH koncentracija, o skydliaukės hormonų koncentracija – normali. Subklinikinė hipotirozė – būklė, kai TSH koncentracija serume yra padidėjusi, o skydliaukės hormonų kiekis – normalus. Ši būklė dažniau nustatoma moterims ir vyresniems nei 65 metai asmenims (paplitimas 10–12 proc.). Subklinikinė hipertirozė – būklė, kai skydliaukės hormonų koncentracija serume yra normali, o TSH koncentracija sumažėjusi. Šio sutrikimo paplitimas mažesnis – apie 1–3 proc. ir taip pat didėja su amžiumi. Abiejų sutrikimų atveju šiems sutrikimams būdingų klinikinių simptomų nėra, o sutrikimas dažniausiai nustatomas atsitiktinai atliekant skydliaukės funkcijos laboratorinius tyrimus (28).

Skydliaukės normaliam funkcionavimui yra būtinas pakankamas jodo kiekis. Tačiau beveik trečdalis pasaulio gyventojų gyvena vietovėse, kuriose jodo yra nepakankamai, ypatingai jo trūksta kalnuotose vietovėse įsikūrusioms populiacijoms – pietryčių Azijoje, lotynų Amerikoje bei centrinėje Afrikoje (14, 31). Jeigu su maistu jodo gaunama nepakankamai, dažniausiai pasireiškia būsena vadinama gūžiu. Tai organizmo būsena, kurios metu skydliaukės dydis ženkliai padidėja. Taip yra todėl, kad trūkstant jodo, skydliaukė negali pagaminti T4 ar T3. Dėl to į kraują neišskiriami hormonai, kurie slopintų TSH gamybą hipofizėje ir šiuo atveju sutrinka neigiamojo grįžtamo ryšio hormonų reguliacija. Hipofizė išskiria vis daugiau TSH, kuris stimuliuoja skydliaukės folikulinio epitelio ląsteles išskirti didžiulį TG kiekį į folikulinę ertmę. Skydliaukė vis didėja, bet dėl jodo trūkumo nepagaminamas T4 ir T3 bei neslopinama TSH sintezė hipofizėje. Folikulai tampa milžiniško dydžio, o skydliaukė gali padidėti net 10–20 kartų (14). Iš esmės difuzinį skydliaukės padidėjimą sukelia ilgalaikis TSH receptorių stimuliavimas TSH (trūkstant jodo gaunamo su maistu ar Hašimoto tiroidito atveju) arba į TSH panašiomis medžiagomis (pavyzdžiui TSI Graves ligos atveju). Todėl galima teigti, kad šis skydliaukės sutrikimas gali pasireikšti tiek esant hipotiroidinei, tiek hipertiroidinei skydliaukės būklei (28).

Skydliaukės mazginiai dariniai yra gan dažna klinikinė situacija. Terminas mazginis darinys nurodo skydliaukės ląstelių nenormalų augimą, dėl ko susiformuoja ląstelių sankaupos (mazgeliai) skydliaukėje, kurie gali būti nustatomi apčiuopos būdu ar ultragarsinio tyrimo metu. Epidemiologiniai pasaulinio masto tyrimai parodė, kad apčiuopiamų skydliaukės mazginių darinių gali būti nustatyta maždaug 5 proc. moterų ir 1 proc. vyrų gyvenančių teritorijose, kuriose jodo yra pakankamai (34, 35). Remiantis Guth ir kiti (36) atliktu tyrimu, kuriame naudojant didelės skiriamosios gebos ultragarsą net 68 proc. atsitiktinai atrinktų asmenų buvo nustatyti skydliaukės mazgeliai (36). Nors mazginiai dariniai skydliaukėje nustatomi gan dažnai, tačiau skydliaukės piktybiniai navikai nustatomi nuo 7 iki 15 proc.

pacientų, kuriems yra nustatyti skydliaukės mazgeliai (priklausomai nuo amžiaus, lyties, radiacijos poveikio ir kita), remiantis 2015 metų Amerikos skydliaukės asociacijos duomenimis (35). Iš tiesų, skydliaukės vėžys yra labiausiai paplitęs endokrininių liaukų piktybinis susirgimas. Jis sudaro net 90 proc. visų endokrininių liaukų vėžių bei 2,1 proc. visų naujai užregistruotų (neįtraukiant odos vėžio ir karcinomų in situ) piktybinių navikų pasaulio mastu, o JAV duomenimis, jis net labiau paplitęs ir sudaro 3,2 proc. naujai užregistruotų atvejų (31, 37). Skydliaukės vėžys gali būti suskirstytas į keturis tipus: papiliarinis (85 proc. atvejų), folikulinis (11 proc.), meduliarinis (3 proc.) ir anaplastinis (1 proc.). Anaplastinis skydliaukės vėžys siejamas su blogiausia prognoze, nes daugelis pacientų miršta per metus laiko nuo diagnozės, o per 5 metus miršta net 90 proc. pacientų. Priešingai – papiliarinis skydliaukės vėžys siejamas su labai gera prognoze (ypač pacientams, kurių magai <20 mm skersmens), net 99 proc. pacientų išgyvena 20 metų (37, 38). Didžioji dalis skydliaukės navikų yra kilę iš folikulinio epitelio ir pagal mikroskopinį vaizdą yra klasifikuojami į papiliarinę arba folikulinę karcinomą. Papiliarinė karcinoma paprastai metastazuoja į regioninius kaklo limfmazgius, o folikulinė linkusi metastazuoti per kraujotaką į tolimesnes vietas, tokias kaip kaulai ar plaučiai (28).

1.2. Laboratoriniai skydliaukės funkcijos tyrimai

Skydliaukės ligos yra dažniausiai pasitaikantys endokrininės sistemos sutrikimai. Laboratoriniai tyrimai yra neatsiejama dalis funkcinių ar struktūrinių skydliaukės ligų diagnozei, ligos sunkumo įvertinimui bei atsakui į gydymą vertinti. Šiuos tyrimus atlikti rekomenduojama pacientams, kuriems pasireiškė klinikiniai simptomai būdingi skydliaukės funkcijos sutrikimams. Pagrindiniai laboratoriniai tyrimai naudojami skydliaukės funkcijai vertinti yra trys: skydliaukę stimuliuojantis hormonas (TSH), laisvas tiroksinas (LT4) ir laisvas trijodtironinas (LT3). Taip pat atliekami ir kiti tyrimai: bendras T4, bendras T3, tačiau šie rodikliai praktikoje naudojami vis rečiau, nes jie yra susijungę su baltymais nešikliais, dėl to jų kiekis labai priklauso nuo sąlygų, kurios paveikia baltymų kiekį. Dar vieni atliekami tyrimai – tiroglobulinas (TG) ir kalcitoninas. TG yra svarbus kaip vėžio žymuo diferencijuotos skydliaukės karcinomos atveju, stebint pacientą po tiroidektomijos. Šio rodiklio padidėjimas padeda įtarti vėžio atsinaujinimą (recidyvą). Kalcitoninas taip pat naudojamas kaip vėžio žymuo. Jį išskiria skydliaukės parafolikulinės C ląstelės, todėl šiuo rodikliu stebimas meduliarinės skydliaukės karcinomos atsinaujinimas (ji yra kilusi iš šių ląstelių). Šio rodiklio padidėjimą taip pat sukelia ir kitos būklės – autoimuninis tiroiditas, hiperkalcemija, bakterinės infekcijos, nėštumas, kitų organų piktybiniai susirgimai (plaučių, krūtų, kasos vėžys, leukemija ir kita), todėl vertinant rezultatus būtina į tai atsižvelgti. Iš esmės šis rodiklis naudojamas vertinant gydymo efektyvumą ir ligos

atsinaujinimo (recidyvo) tikimybę. Autoimuninėms skydliaukės ligoms diagnozuoti yra atliekami antikūnų prieš tiroglobuliną (anti–TG), antikūnų prieš skydliaukės peroksidazę (anti–TPO), antikūnų prieš skydliaukę stimuliuojančio hormono receptorius arba TSI (anti–TSHR) tyrimai (39, 40).

Kaip ir minėta prieš tai, pagrindiniai skydliaukės funkcijos ištyrimo rodikliai yra TSH ir LT4. Klinikinėje praktikoje pirmiausiai rekomenduojama nustatyti TSH kiekį. Taip yra todėl, kad šis hormonas greitai ir eksponentiškai reaguoja į periferinio skydliaukės hormono pakitimus. Taip įgalinamas ankstyvesnis ir patikimesnis skydliaukės funkcijos sutrikimų aptikimas nei matuojant tik skydliaukės hormonų kiekį kraujyje (tuo atveju, jei nėra pagumburio-hipofizės-skydliaukės neigiamojo grįžtamojo ryšio sutrikimų). Jeigu šio tyrimo atsakymas yra normos ribose – tolimesni tyrimai nėra indukuotini. Pats tyrimas dažniausiai atliekamas labai jautriais trečios kartos imunometriniais (sumuštinio ar nekonkurenciniais) metodais, kuriais galima aptikti net <0,01 mIU/l TSH kiekius. Jeigu TSH tyrimas yra nukrypęs nuo normos tada rekomenduojama atlikti LT4tyrimą (3 pav.) (39). Tai yra išsamesnis rodiklis nei T4, kuris yra sujungtas su baltymais nešikliais. Taip yra todėl, kad LT4 kiekiai nepriklauso nuo įvairių sąlygų, kurios paveikia baltymų nešiklių kiekius (pavyzdžiui: nėštumas ar ūminės ligos, kai kurie medikamentai), o esant šioms sąlygoms gali būti nustatomi T4 pokyčiai, nors skydliaukės sutrikimų nėra (39, 41).

Paprastai LT4 yra atvirkščiai proporcingas TSH (vienam iš parametrų didėjant – kitas mažėja). Pavyzdžiui: TSH didesnis nei norma, o LT4 sumažėjęs – pacientui įtariama hipotirozė (3 pav.) ir toliau atliekama diferencinė diagnostika (pvz. tiriami autoantikūnai, įtariant Hašimoto tiroiditą – anti–TPO ir anti–TG). Kitas variantas, kai TSH mažesnis nei norma, o LT4 padidėjęs – pacientui įtariama hipertirozė (3 pav.) ir toliau atliekama diferencinė diagnostika (pvz. tiriami autoantikūnai, įtariant Graves ligą – anti–TSHR). Jei rodikliai kinta tiesiogiai proporcingai – TSH sumažėja (įtariama hipertirozė), tačiau LT4 padidėjimas nenustatomas, būtina nustatyti LT3, nes galima T3-toksikozė (T3 padidėjimas) (39, 42).

Didžioji dauguma skydliaukės tyrimų yra paremti imunologiniais metodais ir atliekami naudojant automatizuotas platformas. T4, LT4, T3 ir LT3 tyrimai atliekami konkurenciniu imunologiniu tyrimų principu, dėl nedidelio tiriamųjų molekulių dydžio (todėl sumuštinio tipo tyrimų atlikti nerekomenduojama). TSH molekulės yra didesnės, dėl to TSH tyrimai beveik visada atliekami sumuštinio tipo imunologiniais metodais (40).

1.3. Skydliaukės mazgų tyrimai

Dažniausiai skydliaukės mazgeliai ir piktybiniai navikai nesukelia jokių simptomų ir nėra nustatomi įprastais laboratoriniais tyrimais. Paprastai jie nustatomi gydytojui ar pačiam pacientui atliekant palpaciją, kurios metu čiuopiamas kakle esantis mazginis darinys. Siekiant diagnozuoti ir gydyti skydliaukės vėžį ankstyvoje stadijoje, skydliaukės mazgeliai turi būti vertinami išsamesniais tyrimais (1, 31, 34). Dabartinės skydliaukės mazgelių ištyrimo gairės rekomenduoja, kad pacientai, turintys apčiuopiamų mazginių darinių skydliaukėje, iš pradžių būtų tiriami ultragarsu. Šio tyrimo metu nustačius įtartinus darinius (mikrokalcifikacijas, didelio tankumo sritis ar darinius, kurių pakraštys infiltracinis), esant šeiminei skydliaukės vėžio anamnezei, ar ilgalaikei radiacijos ekspozicijai, pacientui turi būti atliekama plonos adatos aspiracinė biopsija (38). Tai yra pats efektyviausias, ekonomiškiausias ir plačiausiai prieinamas metodas mazginio darinio ištyrimui. Apytiksliai 600 000 plonos adatos aspiracinių biopsijų atliekama JAV per metus, iš jų apie 70 proc. nustatomi gerybiniai dariniai, tai reiškia, kad išvengiama net apie 420 000 bereikalingų operacijų kasmet (1). Remiantis skirtingų publikacijų duomenimis plonos adatos biopsijos jautrumas svyruoja nuo 67–98 proc. specifiškumas nuo 56–100 proc., teigiama prognostinė vertė 75–94 proc., o neigiama prognostinė vertė 77–84 proc. (1, 43, 44). Daugelyje publikacijų pabrėžiama, kad tai yra saugus diagnostikos metodas, nes sunkios komplikacijos (pavyzdžiui: kraujagyslių ir nervų pažeidimai) yra labai retos (2, 45). Dažniausios klinikinės komplikacijos – vietinis skausmas ir nedidelės hematomos. Dažniausi histologiniai pakitimai

– hemoragijos ir pažeisto audinio fibrozė, kuri dažniausiai nustatoma tiriant operacinius mėginius, gautus po tiroidektomijos (45). Plonos adatos aspiracinė biopsija taip pat gali sukelti biocheminius serumo pokyčius, nes tyrimo metu gali būti sunaikinti skydliaukės folikulai, dėl to į kraujotaką gali būti išskiriama tiroglobulino (46). Retai pasitaikančios komplikacijos – skydliaukės vėžio išplitimas adatos dūrio kelyje, balso pokyčiai, sunkumas ryjant, tromboembolija, smarkus kraujavimas, galintis sukelti kvėpavimo sutrikimus (2, 45).

Biopsijos metu paimta medžiaga yra tiriama citologiškai. Citologinis tyrimas atliekamas vadovaujantis 2004 metų PSO Endokrininės sistemos organų piktybinių navikų klasifikacine sistema. Pagal radinius citologinė diagnozė gali būti – nepiktybinis (benigna), keliantis vėžio įtarimą (suspitio) ir piktybinis (maligna) navikas (2). Savaime suprantama, kad citologinio tyrimo patikimumui didelės įtakos turi tyrėjo kompetencija bei citologinės medžiagos paruošimo citologiniam ištyrimui technika. Mazginio darinio biopsijos histologija suteikia daug svarbios prognostinės informacijos ir nulemia tolimesnius veiksmus. Citologiškai nustačius piktybinius skydliaukės navikus pagrindinis taikomas gydymo būdas – operacinis. Piktybiniam navikui esant tik vienoje iš skydliaukės pusių atliekama hemitiroidektomija (vienos skydliaukės skilties pašalinimas), o labiau išplitusių navikų gydymui taikoma tiroidektomija (visos skydliaukės pašalinimas) (1, 2, 34).

1.4. Kraujo ląstelių tyrimai esant skydliaukės sutrikimams

Veninio kraujo tyrimas automatizuotu būdu (BKV) yra pirminis tyrimas, padedantis įvertinti paciento sveikatos būklę. Tai dažniausiai pacientams atliekamas tyrimas rutininių patikrinimų metu, dėl to pastarąjį dešimtmetį BKV tyrimas (ypatingai iš jo išskaičiuojami parametrai) sulaukė labai daug dėmesio iš tyrėjų (9, 47).

1.4.1. Standartiniaibendro kraujo tyrimo (BKV) rodikliai

Kaip jau ir buvo aptarta anksčiau, skydliaukės sutrikimai daro įtaką kraujodarai, o tuo pačiu ir periferinio kraujo parametrams. Remiantis šiomis žiniomis buvo atliktas ne vienas tyrimas, kuris tai patvirtina. Kawa ir kiti (26) atliko tyrimą, kuriame buvo tiriamos dvi pacientų grupės – vieni sergantys hipotiroze (visi sirgo Hašimoto tiroiditu (HT)), kiti – sergantys hipertiroze (sergantys Graves liga). Šias tiriamųjų grupes tyrėjai lygino su sveika kontroline grupe. Statistinė tyrimo duomenų analizė parodė, kad RBC padidėjimas buvo statistiškai reikšmingas hipertiroze sergančiai grupei bei RBC sumažėjimas buvo reikšmingas hipotiroidinei grupei, lyginant šias grupes su kontroline grupe. Kiti rodikliai (HGB,

HCT, MCV, MCH ir MCHC) taip pat statistiškai reikšmingai išsiskyrė lyginant kontrolinę grupę su kiekviena iš tiriamųjų grupių. Šis tyrimas patvirtina ankstesnius teiginius apie skydliaukės hormonų poveikį kraujodarai ir periferinio kraujo parametrams (26). Dorgalaleh ir kiti (27) taip pat lygindami pacientų, sergančių hipotiroze, rodiklius su hipertiroze sergančių pacientų rodikliais, nustatė, kad hipotiroze sergančių pacientų RBC rodiklio vidurkis buvo žemesnis nei pacientų sergančių hipertiroze. Statistinė duomenų analizė parodė reikšmingą statistinį skirtumą tarp šių dviejų grupių RBC rodiklių (taip pat ir MCH, MCHC, HGB, HCT ir RDW) (p=0,0001). Lygindami abi tiriamųjų grupes su kontroline grupe, tyrėjai nustatė statistiškai reikšmingą skirtumą: RBC, HCT, HGB, MCH, MCHC ir RDW parametrams. Lyginant kitus BKV rodiklius (WBC ir PLT) statistiškai reikšmingas skirtumas negautas nei lyginant hipotiroidine su hipertiroidine grupe, nei šias grupes lyginant su kontroline grupe. Išvadoje tyrėjai teigia, kad jei susiduriama su pacientu, kuriam nustatomas nežinomos kilmės hematologinis sutrikimas (ypač tais atvejais, kai nukrypę nuo normos eritrocitų rodikliai), reikėtų įvertinti skydliaukės hormonus (27).

Kalbant apie skydliaukės vėžio įtaką standartiniams BKV rodikliams, tai šios ligos atveju gana dažnai nustatomi tam tikrų BKV rodiklių nukrypimai nuo normos. Dalis šių rodiklių pakitimų yra tiriami kaip potencialūs piktybinio proceso žymenys. Pavyzdžiui Baldane ir kiti (48) tirdami papiliarine skydliaukės karcinoma (PTC) sergančius pacientus bandė nustatyti ar vidutinio trombocitų tūrio (MPV) padidėjimas gali būti naudojamas kaip piktybinės ligos žymuo. Gauti priešoperaciniai tyrimų rezultatai parodė, kad MPV vidurkis PTC sergantiems pacientams buvo didesnis nei gerybiniu gūžiu sergantiems ar kontrolinei grupei. Statistinė analizė parodė, kad PTC sergančių pacientų MPV padidėjimas buvo statistiškai reikšmingas, lyginant juos su kitomis grupėmis (48). Bayhan ir kiti (49) taip pat atliko tyrimą, kuris siekė nustatyti skydliaukės piktybinių ligų bei MPV rodiklio pakitimo sąsajas. Tyrėjai nustatė, kad MPV piktybine liga sergantiems pacientams buvo didesnis nei gerybinėmis ligomis sergantiems, o statistinė analizė parodė, kad gauti rezultatai statistiškai reikšmingai išsiskyrė tarp abiejų tyrimo grupių (p=0,002) (49). Abiejų tyrimų išvados buvo panašios ir teigė, kad MPV gali būti svarbus prognostinis rodiklis piktybinių skydliaukės ligų diferencijavime (48, 49). Sevinc ir kiti (50) bandė nustatyti eritrocitų pasiskirstymo pločio (RDW) ir PTC sąsajas. Tyrėjai nustatė, kad PTC sergančių pacientų vidutinė RDW reikšmė buvo didesnė nei pacientų turinčių gerybinių skydliaukės mazgų. Statistinė analizė parodė, kad šis skirtumas yra statistiškai reikšmingas, tačiau kiti BKV parametrai (HGB ir MCV) statistiškai reikšmingai tarp grupių nesiskyrė. Remiantis tuo buvo gauta tyrimo išvada, kad RDW padidėjimas taip pat gali būti naudojamas kaip papildomas parametras padedantis atskirti PTC nuo gerybinių skydliaukės mazgų (50). Taigi, remiantis šiais tyrimais galima teigti, kad skydliaukės piktybinių sutrikimų metu nustatomi kai kurių BKV rodiklių pakitimai, kurie ateityje gali būti svarbūs prognostiniai rodikliai nustatant skydliaukės piktybines ligas.

1.4.2. Išskaičiuojami bendro kraujo tyrimo (BKV) rodikliai

Du dažniausiai tiriami BKV išskaičiuojami parametrai – neutrofilų-limfocitų santykis (NLR) ir trombocitų-limfocitų santykis (PLR) (3, 10, 11, 51, 52). NLR yra laikomas sisteminių uždegiminių procesų žymeniu. Jis apskaičiuojamas absoliutųjį neutrofilų skaičių padalinant iš absoliutaus limfocitų skaičiaus (9, 53, 54). BKV tyrime padidėjęs neutrofilų skaičius (neutrofilija) nurodo organizme vykstančius uždegiminius procesus, o sumažėjęs limfocitų skaičius (limfocitopenija) yra laikomas prastos prognozės rodikliu, todėl šių rodiklių santykis laikomas uždegiminio proceso baigties rodikliu. NLR iš esmės atspindi uždegimo sunkumą (atsižvelgiant į neutrofilų skaičių) ir uždegimo reguliavimo mechanizmus (pagal limfocitų skaičių) (8, 55). Lyginant jį su kitu plačiai naudojamu uždegiminiu rodikliu – C reaktyviu baltymu (CRB) – abiejų tyrimų rezultatai tarpusavyje koreliuoja (abu didėja esant uždegiminiams procesams) (47). Tai patvirtina Ohno ir jo kolegų (53), kurie tyrė nemetastazinę inkstų karcinomą, bei Kao ir kolegų (56), kurie tyrė piktybinę mezoteliomą, tyrimų rezultatai.

Kitas išskaičiuojamas rodiklis – PLR, kuris taip pat laikomas sisteminių uždegiminių procesų žymeniu. Jis apskaičiuojamas absoliutųjį trombocitų skaičių padalinant iš absoliutaus limfocitų skaičiaus (54). Periferiniame kraujyje trombocitozė (padidėjęs trombocitų skaičius) gali būti nustatoma esant uždegiminiams procesams (51, 57). Skirtingai nei CRB, NLR ir PLR rodikliai yra lengviau prieinami (kaip minėta prieš tai – BKV tyrimas atliekamas rutininių patikrinimų metu), nebrangūs, lengvai išskaičiuojami ir visuotinai suprantami (neturi matavimo vienetų, kurie gali skirtis tarp gydymo įstaigų net ir toje pačioje šalyje) (47).

1.4.2.1. Neutrofilų-limfocitų (NLR) ir trombocitų-limfocitų (PLR) santykis skydliaukės uždegiminių ligų metu

Kaip buvo minėta prieš tai, NLR ir PLR rodikliai iš esmės yra uždegiminių procesų žymenys. Skydliaukės uždegimas yra vadinamas tiroiditu. Jis gali būti įvairios kilmės (autoimuninės, virusinės, bakterinės). Kadangi tai uždegiminę organizmo reakciją iššaukiantis skydliaukės sutrikimas, mokslininkai norėdami surasti lengvesnį ir pigesnį būdą diagnozuojant šį sutrikimą, nusprendė tirti NLR ir PLR rodiklius. Labiausiai pagal atliktų kraujo ląstelių santykio tyrimų skaičių išsiskyrė Hašimoto tiroiditas (HT) (33, 58, 59). Aksu ir kiti (33) atliko tyrimus HT sergantiems pacientams siekdami išsiaiškinti ar NLR yra tinkamas rodiklis, parodantis sisteminį uždegimą susijusį su šia liga. Pacientų tyrimų rezultatus jie lygino su sveikos kontrolinės grupės rezultatais. Nustatyta, kad HT sergantiems NLR buvo statistiškai reikšmingai didesnis nei kontrolinei grupei (33). Panašų tyrimą atliko Aktas ir kiti (58) HT sergančių pacientų BKV rezultatus lygino su sveikos kontrolinės grupės rezultatais. Statistiškai reikšmingas skirtumas tarp tiriamosios ir kontrolinės grupės BKV parametrų nebuvo nustatytas. Tačiau

nustatyta, kad HT sergantiems NLR buvo reikšmingai aukštesnis nei kontrolinei grupei (p=0,04) (58). Abiejų šių tyrimų išvados panašios ir teigia, kad padidėjęs NLR galėtų būti naudingas HT ligos rodiklis, ypač sudėtingais atvejais (33, 58).

Bilge ir kiti (59) tirdami eutiroidinės būklės HT sergančias moteris norėjo įvertinti NLR ir PLR, kaip sisteminio uždegimo žymenis. Lygindami tiriamųjų ir kontrolinės grupės rezultatus nustatė statistiškai reikšmingai sumažėjusį LY kiekį, padidėjusį PLT kiekį bei padidėjusias NLR ir PLR reikšmes. Šio tyrimo išvada teigė, kad NLR ir PLR yra padidėję HT sergančioms pacientėms, tačiau tikėtina, kad tai yra nespecifiniai rodikliai, kurie tiesiog nurodo uždegiminius procesus organizme (59). Kilinc ir kiti (8) tirdami pacientų, sergančių poūmiu tiroiditu, BKV rodiklius ir lygindami su sveika kontroline grupe nustatė, kad NLR statistiškai reikšmingai didesnis tiroiditu sergantiems asmenims nei kontrolinei grupei (p=0,001). Kiti rodikliai (tokie kaip: WBC ir PLT absoliutūs skaičiai ir NE, LY proc.) taip pat statistiškai reikšmingai didesni tiroiditu sergantiems asmenims. Šis tyrimas suteikia duomenų, kad padidėjęs NLR galėtų būti naudingas poūmio tiroidito žymuo ir vertinant jį kartu su radiologiniais bei klinikiniais duomenimis gali padėti nustatyti tikslią diagnozę (8).

1.4.2.2. Neutrofilų-limfocitų (NLR) ir trombocitų-limfocitų (PLR) santykis skydliaukės onkologinių ligų metu

NLR ir PLR rodikliai tyrinėjami kaip įvairių onkologinių susirgimų (kolorektalinio, skrandžio, kiaušidžių, skydliaukės ir kitų organų) prognostiniai rodikliai bei susirgimo būklės sunkumo (išplitimo, naviko dydžio ar kitų) vertinimo rodikliai (3, 47, 53). Taip yra todėl, kad vis dažniau publikuojami straipsniai, kuriuose teigiama ir patvirtinama uždegiminių ląstelių dalyvavimas kai kurių navikų vystymesi ir progresavime (4, 5). Aptinkami imuninėmis ląstelėmis infiltruoti piktybinių navikų audiniai, nes navikinės ląstelės išskiria įvairius citokinus ir chemokinus, kurie pritraukia leukocitus. Pernelyg didelis neutrofilų skaičius naviko stromoje yra laikomas prastos prognozės rodikliu. Neutrofilai skatina naviko progresavimą ir metastazių vystymąsi dėl to, kad jie patys išskiria citokinus ir chemokinus ir taip skatina naviko angiogenezę (3–5). Trombocitai gali sukelti naviko augimą pagreitindami angiogenezę ir išskirdami citokinus, kurie veikia per kraujagyslių endotelio augimo faktoriaus signalinį (VEGF) kelią. Iš visų kraujo ląstelių trombocitai turi daugiausiai augimo faktorių – trombocitų kilmės augimo faktorius (PDGF), transformuojantis augimo faktorius β (TGF–β) ir trombocitų kilmės endotelio augimo faktorius (PD–ECGF). Šiuos iš trombocitų kilusius augimo faktorius dažnai dideliais kiekiais išskiria vėžinės ląstelės ir jie prisideda prie pradinio naviko augimo, metastazavimo ir invazijos. Tuo remiantis, periferinio kraujo trombocitų skaičių galima laikyti naviko aktyvumo indikatoriumi (3, 6, 51). Limfocitai yra atsakingi už imuniteto kovą prieš navikines ląsteles,

taigi jų kiekio sumažėjimas periferiniame kraujyje gali būti laikomas sumažėjusio imuniteto prieš navikines ląsteles indikatoriumi ir gali būti siejamas su chemoterapijos veiksmingumu (6). Remiantis tuo, galima teigti, kad stebint šių ląstelių kiekio pakitimus galima vertinti onkologinių susirgimų būklę ir ją stebėti.

Skydliaukės vėžys yra vienas iš dažniausiai nustatomų endokrininės sistemos onkologinių susirgimų, o iš jų dažniausias – papiliarinė skydliaukės karcinoma (PTC). Remdamiesi tuo, kad NLR ir PLR santykių pakitimai gali būti informatyvūs onkologinių ligų atvejų, nemaža dalis tyrėjų (9–11, 47, 60) tirdami onkologinėmis skydliaukės ligomis sergančius pacientus, norėjo nustatyti pacientų navikų patologinių charakteristikų ir NLR bei PLR pakitimų ryšį. Pavyzdžiui Gong ir kiti (9) atliktame tyrime, kuriame buvo tiriami tik PTC sergantys pacientai, buvo vertinama priešoperacinio NLR ir TNM klasifikacijos koreliacija. Pagal NLR pacientai suskirstyti į aukšto NLR (≥2,0) ir žemo NLR (<2,0) grupes. Rezultatų koreliacijos analizė parodė, kad didesnis priešoperacinis NLR (≥2,0) buvo nustatytas pacientams, kuriems taip pat nustatytos metastazės limfmazgiuose, didesnis naviko dydis ir daugiažidiniškumas. Remiantis tuo buvo prieita išvada, kad NLR yra glaudžiai susijęs su papiliarinės skydliaukės karcinomos TNM stadija (9). Kim ir kiti (10) siekė nustatyti ar yra koreliacija tarp pacientų priešoperacinių NLR ir PLR bei klinikopatologinių charakteristikų (KMI, naviko dydžio, limfmazgių metastazės, lateralinių limfmazgių metastazių, daugiažidiniškumo, BRAF V600E mutacijos ir kitų) pacientėms, sergančioms PTC. Tyrimo rezultatai parodė, kad NLR ir PLR buvo ženkliai mažesni ≥45 metų pacientėms ir pacientėms, sirgusioms HT. Taip pat nustatyta, kad PLR ženkliai didesnis pacientėms, kurių naviko dydis buvo >1 cm. Sugrupavus tiriamąsias pagal PLR rezultatus į 4 grupes (kvartilius (angl. quartiles)) nustatyta, kad didėjančios priešoperacinio PLR vertės nuo 1 iki 3 kvartilių, yra statistiškai reikšmingai susijusios su didėjančiu lateralinių limfmazgių metastazių dažniu (p=0,018), o 4 kvartilio pacientėms lateralinių limfmazgių metastazių rizika nustatyta mažesnė nei 2 ir 3 kvartilių tiriamosioms. Toliau buvo tiriamas kombinuotas priešoperacinių NLR ir PLR rodiklių derinys, tačiau statistiškai reikšmingo ryšio tarp jų ir prognostinių faktorių nustatyta nebuvo. Taigi, tyrimo vienintelė išvada buvo, kad didelis PLR gali būti susijęs su lateralinių limfmazgių metastazėmis, pacientėms sergančioms PTC (10). Chae ir kiti (60) atliktame tyrime, buvo tirti pacientai, kuriems buvo pašalinta skydliaukė dėl PTC. Pagal priešoperacinį NLR pacientai buvo suskirstyti į žemo NLR (≤1,78) ir aukšto NLR (>1,78) grupes. Statistinė duomenų analizė parodė, kad aukšto NLR (>1,78) grupei buvo dažniau nustatomos lateralinių limfmazgių metastazės (p=0,004). Buvo gauta išvada, kad priešoperacinis NLR yra nepriklausomas prognostinis lateralinių limfmazgių metastazių rizikos rodiklis, pacientams sergantiems PTC (60).

Taip pat yra atlikta tyrimų, kuriuose ieškomi išskaičiuojamų BKV rodiklių skirtumai tarp skirtingų skydliaukės ligų. Pavyzdžiui Kocer su kolegomis (11) tirdami keturias pacientų grupes, kurie sirgo: 1) daugiamazginiu gūžiu (MNG grupė); 2) limfocitiniu tiroiditu (LT); 3) limfocitiniu tiroiditu ir

papiliarine skydliaukės karcinoma (LT–PTC); 4) papiliarine skydliaukės karcinoma (PTC), nustatė statistiškai reikšmingą NLR padidėjimą piktybinių susirgimų LT–PTC ir PTC) grupėse, lyginant jas su gerybinių susirgimų (MNG ir LT) grupėmis. NLR buvo padidėjęs tik piktybinių ligų atvejų, todėl gauta išvada, kad NLR gali būti naudojamas kaip potencialus žymuo piktybinių ir gerybinių skydliaukės ligų diferenciacijoje (11).

Kita išskaičiuojamų BKV rodiklių tyrimų sritis – gydymo efektyvumo vertinimas. Lee ir kiti (61) atliko tokio pobūdžio tyrimą su suaugusiais pacientais, sergančiais diferencijuotu skydliaukės vėžiu. Tyrimo metu jie siekė įvertinti ar NLR rodiklis gali būti naudojamas kaip prognostinis rodiklis gydymo efektyvumui vertinti. Buvo surinkti pacientų priešoperaciniai NLR rezultatai, o vėlesni NLR rezultatai buvo surinkti praėjus 6–18 mėn. po gydymo. Nustatytas reikšmingas NLR sumažėjimas pacientams, kuriems buvo nustatyta I stadijos skydliaukės vėžys (p=0,004). Taip pat NLR sumažėjo ir pacientams, kuriems nustatyta maža recidyvo rizika (p=0,014) bei pacientams, kurių atsakas į gydymą buvo labai geras (p<0,001). Pacientams, kurių atsakas į gydymą buvo struktūriškai nepakankamas, nustatytas reikšmingas NLR padidėjimas (p=0,012). Daugiamatės logistinės regresijos analizė parodė, kad vyriška lytis, didesnis naviko dydis, metastazės limfmazgiuose ir padidėjęs NLR yra nepriklausomi nepakankamo atsako į gydymą rizikos veiksniai (61).

Taigi, atsižvelgiant į kitų mokslininkų atliktus tyrimus galima teigti, kad kraujo ląstelių santykio tyrimai gali būti naudingi naudojant juos kombinacijoje su kitais tyrimais. Tyrimuose atliktuose su uždegiminėmis ligomis visais atvejais nustatytas statistiškai reikšmingas NLR ir PLR rodiklių padidėjimas. Tyrimuose su papiliarine skydliaukės karcinoma beveik visais atvejais statistiškai reikšmingai didesnis priešoperacinis NLR rodiklis buvo nustatytas pacientams, kurių navikai buvo didesni. Padidėję abu priešoperaciniai NLR ir PLR rodikliai parodė didesnę lateralinių limfmazgių metastazių rizika, todėl gali būti siejami su prastesne prognoze.

2. TYRIMO METODIKA IR METODAI

2.1. Tyrimo planavimas

Baigiamasis magistro darbas buvo atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Laboratorinės medicinos klinikoje. Tyrimui atlikti ir duomenims iš archyvo naudoti, buvo gautas LSMU Bioetikos centro pritarimas 2018–02–23 Nr. BEC–MF–254 (1 priedas).

Baigiamasis magistro darbas buvo atliekamas pagal 4 pav. pavaizduotą planą. Pirmiausiai buvo vykdoma tiriamųjų atranka, tada buvo studijuojamos laboratorinių skydliaukės funkcijos tyrimų bei BKV tyrimo metodikos ir atliekami tyrimai. Tuo pačiu metu buvo renkami klinikiniai ir demografiniai tiriamųjų duomenys. Galiausiai buvo atliekama sukauptų duomenų statistinė analizė.

2.2. Tyrimo objektas

Tyrimo objektas – LSMU ligoninėje Kauno klinikose tirtų ir konsultuotų pacientų, sergančių skydliaukės ligomis, kurių TLK kodai – C73 (skydliaukės piktybinis navikas), E04.1 (netoksinis vienas skydliaukės mazgas), E05.1 (tirotoksikozė su vienu toksiniu skydliaukės mazgu), demografiniai, klinikiniai ir laboratorinių tyrimų duomenys.

Tiriamųjų atranka Sukauptų duomenų statistinė analizė Tyrimo metodikų studijavimas ir tyrimo atlikimas

ir

Klinikinių ir demografinių duomenų rinkimas

2.3. Tiriamųjų atranka ir imtis

Retrospektyvi tiriamųjų atranka ir duomenų analizė buvo pradėta gavus LSMU Bioetikos centro pritarimą (2018-02-23 Nr. BEC-MF-254) (1 priedas). Pagal nurodytas diagnozes, laikotarpį (nuo 2018-01-01 iki 2018-12-31) ir gydymo bei konsultacijos vietą (LSMU ligoninės Kauno klinikų Endokrinologijos klinika) Medicininės statistikos tarnyba pateikė pacientų sąrašą (n=200). Gauti pacientų sąrašai, kuriuose:

1. 119 pacientų, kuriems nustatyta C73; 2. 46 pacientai, kuriems nustatyta E04.1; 3. 35 pacientai, kuriems nustatyta E05.1.

Visi pacientai iš gauto sąrašo buvo atrinkti tyrimui ir pradėtas duomenų iš LSMU KK archyve saugomų pacientų ligos istorijų rinkimas. Buvo renkama informacija apie:

1. Pacientus (lytis, amžius stacionarizavimo metu, KMI, gretutinės ligos (cukrinis diabetas, arterinė hipertenzija), rūkymo įpročiai);

2. Skydliaukės mazgus (jų dydis didžiausioje projekcijoje, jų kiekis (vienas ar keli), operacinės medžiagos aprašymas (pašalinto darinio svoris, patologo išvada);

3. Laboratorinius tyrimus (skydliaukės hormonų ir BKV tyrimų rezultatai).

Dėl laboratorinių duomenų trūkumo buvo atmesti 103 pacientų duomenys (71 su C73 diagnoze; 32 su E04.1 ir E05.1 diagnozėmis).

Tiriamieji pagal diagnozę buvo suskirstyti į dvi grupes:

 1 grupė: pacientai, kuriems nustatyti piktybiniai skydliaukės mazginiai dariniai (TLK kodas – C73 – skydliaukės piktybinis navikas) (n=48);

 2 grupė: pacientai, kuriems nustatyti gerybiniai skydliaukės mazginiai dariniai (TLK kodai – E04.1 netoksinis vienas skydliaukės mazgas, E05.1 tirotoksikozė su vienu toksiniu skydliaukės mazgu) (n=49).

2.4. Tyrimo metodai

2.4.1. Skydliaukės hormonų nustatymas automatizuotu metodu Ėminio paėmimas ir laikymas

Kraujas buvo imamas laikantis standartinių reikalavimų ir laikantis veninio kraujo paėmimo technikos reikalavimų. Kraujas buvo surenkamas periferinės venos punkcijos metu į vakuuminius

mėgintuvėlius be priedų arba su krešulį aktyvuojančiu geliu (Vacutainer ®, BD, JAV). Po paėmimo mėgintuvėliai švelniai suvartomi 6–8 kartus. Šie periferinio kraujo ėminiai į laboratoriją pristatyti ir laikyti joje vadovaujantis standartiniais reikalavimais. Kraujo serumui atskirti ėminiai buvo centrifuguojami 1600 xg (RCF) 15 min.

Tyrimo eiga

Skydliaukės hormonų tyrimai buvo atliekami iš kraujo serumo, naudojant automatine tyrimų sistemą AIA-2000 LA (TOSOH CORPORATION, Japonija). Buvo atliekamas pasirinktų skydliaukės hormonų nustatymas, remiantis toliau aprašytomis metodologijomis.

2.4.1.1 Skydliaukę stimuliuojančio hormono koncentracijos nustatymas

Skydliaukę stimuliuojančio hormono (TSH) nustatymas buvo atliekamas naudojant prieš tai minėtą AIA-2000 LA automatinę tyrimų sistemą, kartu su ST AIA-PACK TSH tyrimo reagentų rinkiniu. TSH koncentracijos nustatymo metodas – fluorometrinė fermentinė imunologinė analizė (angl. Fluorometric Enzyme Immunoassay (FEIA)), o pačio tyrimo principas: dviejų jungimosi vietų, nekonkurencinis imunologinis arba dažnai vadinamas „sumuštinio“ principas (angl. two–site, noncompetitive immunoassays). Kalibracija buvo atliekama naudojant AIA-PACK TSH 3rd-Gen CALIBRATOR SET skirtingų koncentracijų (0; 0,2; 5,0; 25,0; 50,0; 110,0 mU/l) kalibratorius. Tyrimo jautrumas – 0,01 mU/l, matavimo ribos – 0,01–100 mU/l, referentinės reikšmės – 0,4–3,6 mU/l.

Tyrimo principas

Tiriamajame mėginyje esantis TSH susijungia su monokloniniais antikūnais, kurie yra imobilizuoti ant magnetinių rutuliukų. Tada prie kitos jungimosi vietos prisijungia monokloniniai antikūnai, kurie yra žymėti galvijų šarmine fosfataze, esančia AIA-PACK tyrimo šulinėlyje. Gaunama tiriamoji analitė, kuri yra įterpta tarp dviejų skirtingų antikūnų (vadinamas „sumuštinio“ principas). Vėliau magnetiniai rutuliukai nuplaunami, kad būtų pašalinti prie tiriamosios analitės neprisijungę fermentu pažymėti monoklonininiai antikūnai. Tada rutuliukai yra inkubuojami su fluorogeniniu substratu 4-metilumbeliferilfosfatu (4MUP). Fermentu žymėtų monokloniniu antikūnų (prisijungusių tiesiogiai prie magnetinių rutuliukų) kiekis yra tiesiogiai proporcingas TSH koncentracijai tiriamajame mėginyje. Todėl pagal jo kiekį ir pagal sudarytą standartinę kreive apskaičiuojama tiriamojo mėginio TSH koncentracija.

2.4.1.2 Laisvo tiroksino (LT4) koncentracijos nustatymas

Laisvo tiroksino (LT4) koncentracija buvo nustatoma konkurenciniu imunofermentiniu tyrimu, naudojant ST AIA-PACK LT4 tyrimo reagentų rinkinį AIA-2000 LA automatinėje tyrimų sistemoje.

Kalibracija buvo atliekama naudojant AIA-PACK LT4 CALIBRATOR SET skirtingų koncentracijų (0; 5,15; 12,87; 25,74; 51,49; 115,85 pmol/l) kalibratorius. Tyrimo jautrumas – 1,29 pmol/l, matavimo ribos – 1,29–102,98 pmol/l, referentinės reikšmės – 9–21,07 pmol/l.

Tyrimo principas

Nesusijungęs su serumo baltymais tiroksinas (laisvas tiroksinas – LT4) konkuruoja su fermentu žymėtu T4 dėl ribotų prisijungimo vietų kiekio. Šios prisijungimo vietos yra ant T4 specifinių antikūnų, kurie imobilizuoti ant magnetinių rutuliukų. Po inkubacijos magnetiniai rutuliukai nuplaunami, kad būtų pašalinti neprisijungę fermentu pažymėti T4. Tada rutuliukai inkubuojami su fluorogeniniu substratu – 4MUP. Fermentu žymėto T4 kiekis, kuris prisijungia prie magnetinių rutuliukų, yra atvirkščiai proporcingas LT4 koncentracijai, esančiai tiriamajame mėginyje. Sudaroma standartinė kreivė, kurioje naudojamos žinomų koncentracijų kalibratorių ribos, o tiriamajame mėginyje esančio LT4 koncentracija yra apskaičiuojama naudojant šią kreivę.

2.4.1.3 Laisvo trijodtironino (LT3) koncentracijos nustatymas

Laisvo trijodtironino (LT3) koncentracija buvo nustatoma konkurencinio imunofermentinio metodo principu, naudojant ST AIA-PACK LT3 tyrimo reagentų rinkinį AIA-2000 LA automatinėje tyrimų sistemoje. Kalibracija buvo atliekama naudojant AIA-PACK LT3 CALIBRATOR SET skirtingų koncentracijų (0; 2,3; 4,61; 9,22; 18,43; 44,55 pmol/l) kalibratorius. Tyrimo jautrumas – 0,768 pmol/l, matavimo ribos – 0,77–38,4 pmol/l, referentinės reikšmės – 3,34–5,14 pmol/l.

Tyrimo principas

Laisva LT3 frakcija, esanti tiriamajame mėginyje, konkuruoja su fermentu žymėtu T3 dėl riboto prisijungimo vietų kiekio, esančių ant T3 specifinių antikūnų. Šie antikūnai yra imobilizuoti ant magnetinių rutuliukų. Po inkubacijos rutuliukai yra plaunami, siekiant pašalinti fermentu žymėtus T3, po to rutuliukai inkubuojami su flurogeniniu substratu (4MUP). Fermentu žymėto T3 kiekis, kuris yra prisijungęs prie magnetinių rutuliukų yra atvirkščiai proporcingas LT3 koncentracijai tiriamajame mėginyje. Naudojant žinomos koncentracijos standartinius tirpalus, sudaroma standartinė kreivė, pagal kurią apskaičiuojama tiriamojo mėginio LT3 koncentracija.

2.4.2. Bendras kraujo tyrimas (veninio kraujo tyrimas) automatizuotu metodu Ėminio paėmimas ir laikymas

Visiems tiriamiesiems kraujas buvo paimtas laikantis standartinių veninio kraujo paėmimo sąlygų, periferinės venos punkcijos metu į vakuuminius mėgintuvėlius su K3EDTA druska (Vacutainer