1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS FAKULTETAS CHIRURGIJOS KLINIKA
Giedrius Putriūnas
KLASIKINĖS IR ENDOSKOPINĖS – TRANSAKSILINĖS
HEMITIROIDEKTOMIJOS PALYGINIMAS
Medicinos vientisųjų studijų
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas: doc. dr. Albertas Daukša
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 4 2. SUMMARY ... 5 3. PADĖKA ... 6 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 65. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
6. SANTRUMPOS ... 7
7. SĄVOKOS ... 8
8. ĮVADAS ... 9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
10.1 Skydliaukės funkcija ir anatomija ... 11
10.2 Indikacijos skydliaukės ligų operaciniam gydymui ... 12
10.3 Indikacijos skydliaukės endoskopinei operacijai ... 12
10.4 Klasikinės ir transaksilinės hemitiroidektomijos operaciniai metodai ... 13
10.4.1 Klasikinės hemitiroidektomijos atlikimo technika ... 13
10.4.2 Transaksilinės hemitiroidektomijos atlikimo technika ... 14
10.5 Alternatyvūs endoskopiniai chirurginiai metodai ... 15
10.5.1 Užausinė endoskopinė hemitiroidektomija ... 15
10.5.2 Transoralinė hemitiroidektomija ... 16
10.6 Klasikinės ir transaksilinės hemitiroidektomijos pooperacinis laikotarpis ... 17
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 18
11.1 Tyrimo objektas ... 18
11.2 Tiriamųjų atranka ... 18
11.3 Tyrimo ir duomenų analizės metodai ... 19
12. TYRIMO REZULTATAI ... 20
3
12.2 Klasikinės ir transaksilinės hemitiroidektomijos patologinių rezultatų palyginimas ... 20
12.3 Klasikinės ir transaksilinės hemitiroidektomijos operacinio laikotarpio palyginimas . 21 12.4 Klasikinės ir transaksilinės hemitiroidektomijos stacionarizavimo trukmė ... 22
12.5 Klasikinės ir transaksilinės hemitiroidektomijos komplikacijų palyginmas ... 22
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 24
14. IŠVADOS ... 27
15. PRAKTIKINĖS REKOMENDACIJOS ... 28
4
1. SANTRAUKA
Autorius: Giedrius Putriūnas. Mokslinis vadovas: doc. dr. Albertas Daukša.
Darbo pavadinimas: Klasikinės ir endoskopinės – transaksilinės hemitiroidektomijos palyginimas. Tyrimo tikslas: Palyginti klasikinės ir transaksilnės hemitiroidektomijos perioperacinį laikotarpį. Uždaviniai 1. Palyginti klasikinės ir transaksilnės hemitiroidektomijos pacientų kūno masės indeksą bei
skydliaukės skilties patologijos aprašo duomenis 2. Palyginti klasikinės ir transaksilinės hemitiroidektomijos operacinio laikotarpio ypatybes. 3. Palyginti klasikinės ir transaksilinės hemitiroidektomijos pooperacinio laikotarpio ypatybes.
Metodai: Retrospektyvinis tyrimas, lyginantis dviejų hemitiroidektomijos metodų gydymo rezultatus,
atliktas nuo 2017 m. balandžio 1 d. iki 2019 m. gruodžio 31 d. Lietuvos sveikatos mokslų universitetinėje ligoninėje, Kauno klinikose. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS Statistics 23.0 programą.
Tyrimo dalyviai: Pacientai, kuriems atlikta transaksilinė hemitiroidektomija sudarė 65 ir 155 pacientai,
kuriems atlikta klasikinė hemitiroidektomija.
Rezultatai: Atliekant klasikinę hemitiroidektomiją pacientų KMI mediana buvo didesnė 27,94 kg/m2
lyginant su THT grupe – 23,9 kg/m2 (p=0,04). Skydliaukės svoris KHT pacientų grupėje buvo 38,48±39,76 g, tūris – 45,36±47,42 cm3, mazgo skersmuo – 3,42±1,88 cm ir buvo didesni lyginant su THT pacientų grupės skydliaukės skilties svoriu 20,08±18,63 g, tūriu – 13,75±12,84 cm3 bei mazgo skersmeniu – 2,85±1,43 cm (p<0,05). Vidutinė operacijos trukmė atliekant transaksilinę hemitiroidektomiją buvo 78,05±22,59 min ir truko 12 min ilgiau lyginant su klasikine hemitiroidektomiją, kuri truko 66,64±17,23 min (p<0,001). Didžiąją dalį komplikacijų abejose grupėse sudarė seromos, KHT grupėje – 12,9 %, o THT – 7,69 % (p=0,525).
Išvados: 1. Įvertinus KMI nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp operacijos tipo ir KMI (p=0,04).
Palyginus skydliaukės skilties patologijos tyrimo duomenis taip pat nustatytas ryšys tarp operacijos tipo ir patologijos duomenų: skydliaukės svorio, tūrio, mazgo skersmens (p<0,05). 2. Analizuojant operacijos trukmę, nustatytas reikšmingas ryšys tarp operacijos trukmės ir operacijos tipo taip pat tarp operacijos tipo ir dreno įdėjimo (p<0,001).. 3. Vertinant pooperacinį laikotarpį nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp operacijos tipo ir stacionarizavimo trukmės (p<0,001). Komplikacijos tarp grupių reikšmingai nesiskyrė (p>0,05).
Rekomendacijos: Transaksilinė hemitiroidektomija saugus metodas ir gali būti kaip pirmo pasirinkimo
5
2. SUMMARY
Author: Giedrius Putriūnas Scientific supervisor: doc. dr. Albertas Daukša.
Title: Comparison between Conventional and Endoskopic – Transaxillary Hemithyroidektomy.
Aim: To compare conventional hemithyroidectomy perioperative period with endoscopic – transaxillary
hemithyroidektomy.
Objectives: 1. To compare body mass index and pathological removed thyroid lobe characteteristics of
conventional and endoscopic hemithyroidectomy. 2. To compare operative and postoperative period characteristics of conventional and transaxillary hemithyroidectomy. 3. To compare early complications and the postoperative period of conventional and transaxillary hemithyroidectomy.
Methods: From April 1, 2021 to December 31, 2019 retrospective study was conducted in Lithuanian
Health Sciences University Hospital, Kaunas Clinics. Statistical data analysis was performed using SPSS Statistics 23.0.
Study paticipants: Study consisted of 65 patients who were operated using transaxillary
hemithyroidectomy and 155 patients who were operated using conventional hemithyroidectomy.
Results: Median of BMI in conventional hemitiroidectomy group was 27.94 kg/m2 compared to 23.9
kg/m2 in THT group (p=0.04). The thyroid weight in the CHT group was 38.48±39.76 g, the volume was 45.36±47.42 cm3, the nodule diameter was 3.42±1.88 cm and were higher compared to the THT group lobe weight 20.08±18.63 g, volume 13.75±12.84 cm3, and nodule diameter 2.85±1.43 cm (p<0.05). Mean surgery duration of transaxillary hemithyroidectomy was 78.05±22.59 min and lasted 12 min longer compared with conventional hemithyroidectomy which lasted 66.64±17.23 min (p<0.001). The majority of complications in both groups were seromas, in the CHT group accounted for 12.9 % and in THT group – 7.69 % (p=0.525).
Conclusion: 1. Clinical data revealed significant relationship between the mean of BMI and surgery
method (p=0.04). After evaluating the pathological data of the thyroid lobe we determined significant relationship between surgery methood ant pathological lobe characteristics: thyroid lobe weight, volume and nodule diameter (p<0.05) 2. The analysis of the operative period revealed significant relationship between the operation duration and the surgical method and also between surgical method and drain placement (p<0.001) 3. The analysis of the hospital stay revealed significant relationship between the and the surgical method (p<0.001). Our study shown no significant difference of complications between both groups (p>0.05).
Recommendations: Transaxillary hemithyroidectomy is safe and feassible method and can be chosen
6
3. PADĖKA
Dėkoju savo baigiamojo magistro mokslinio darbo vadovui doc. dr. Albertui Daukšai už patarimus ir skirtą laiką atliekant baigiamąjį magistro darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorių interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą atlikti tyrimą išdavė LSMU Bioetikos centras 2020 m. Sausio 10 d. Leidimo nr. BEe – MF – 223.
7
6. SANTRUMPOS
ASA – apatinė skydliaukės arterija CO2 – anglies dioksidas
ESO – endoskopinė skydliaukės operacija KHT – klasikinė hemitiroidektomija KMI – kūno masės indeksas
THT – transaksilinė hemitiroidektomija VSA – viršutinė skydliaukės arterija
8
7. SĄVOKOS
Areola – apskritas, ovalus plotas krūtinės dalyje, kitaip dar vadinamas speneliu Bethesda – skydliaukės citologinio tyrimo klasifikacija
Embolija – kraujagyslių užsikimšimas įvairiomis kraujyje cirkuliuojančiomis dalelėmis Hemitiroidektomija/lobektomija – skydliaukės skilties pašalinimas
Hipoparatiroidizmas – prieskydinių liaukų gaminamo parathormono padidėjusi koncentracija kraujyje Kramslys – apačioje ausies vijoklio kojytės ir į priekį nuo kriauklės yra mažas išlenktas iškilimas Neoplazija – morfologiškai pakitęs audinys atsiradęs dėl sutrikusio ląstelių augimo
Retrosternaliai – už krūtinkaulio
Seroma – serozinio skysčio kaupimasis po oda
Transaksilinė – skydliaukės operacijos tipas, kurios metu operacinis pjūvis daromas pažasties srityje Transoralinė – skydliaukės operacijos tipas, kurios metu operacinis pjūvis daromas apatinės lūpos prieangio srityje
Tiroiditas – skydliaukės uždegimas
Tirotoksikozė/hipertiroidizmas – tai būklė, kai skydliaukė į kraują išskiria per daug hormonų trijodtironino ir tetrajodtiroinino
9
8. ĮVADAS
Endoskopinės skydliaukės operacijos, darant pjūvį kakle bei į jį pripučiant anglies dioksido (CO2) pradėtos Gagnerio ir Hušerio 1997 metais, o jau 1999 metais atlikta pirma endoskopinė operacija nenaudojant CO2 [1,19]. Tokiu būdu išvengiama CO2 sukeltos embolijos [7,9].
Per 20 metų nuo tada, kai buvo atlikta pirmoji endoskopinė skydliaukės lobektomija, atsirado skirtingų skydliaukės skilties šalinimo metodų. Siekiant sumažinti randų matomumą endoskopinė skydliaukės lobektomija gali būti atliekama transaksiliniu, transoraliniu ar užausiniu metodais [1,5].
Svarbu tai, kad remiantis epidemiologiniais duomenimis skydliaukės ligomis tokiomis kaip: gūžys, skydliaukės mazgai ar skydliaukės vėžys, kurioms neretai reikalinga chirurginė intervencija, moterys serga 4 kartus dažniau nei vyrai [4]. Joms ypatingai svarbus estetinis efektas, o po tradicinės hemitiroidektomijos priekinėje kaklo pusėje paliekamas 5 – 6 cm dydžio randas. Taikant endoskopinį skydliaukės šalinimo metodą pasiekiami geresni kosmetiniai rezultatai. Tad moksliniuose tyrimuose endoskopinių skydliaukės operacijų pasirinkimo dažnis vis didėja ir dauguma moterų dažniausiai renkasi endoskopinį skydliaukės chirurginį metodą [3,6].
Lietuvoje transaksilinė hemitiroidektomija yra pakankamai nauja sritis, kuri pradėta taikyti 2017 metais, todėl mokslinių tyrimų vertinančių šių operacijų efektyvumą Lietuvoje dar nėra atlikta, o dėl geresnių kosmetinių rezultatų transaksilinės hemitiroidektomijos poreikis kasmet didėja. Beje, atliekant transaksilinę hemitiroidektomiją geriau vizualizuojama skydliaukė ir jos aplinkiniai audiniai, tačiau Europoje moksliniai tyrimai atliekami rečiau nei Azijoje, kur tyrimų rezultatai parodė, kad po transaksilinės hemitiroidektomijos lyginant su klasikine hemitiroidektomija komplikacijų pasireiškimo dažnis buvo vienodas [2,3]. Tad šiuo tyrimu siekiama palyginti klasikinės ir transaksilnės hemitiroidektomijos perioperacinį laikotarpį Lietuvoje.
10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
9.1 Darbo tikslas
Tikslas: Palyginti klasikinės ir transaksilnės hemitiroidektomijos perioperacinį laikotarpį.
9.2 Darbo uždaviniai
1. Palyginti klasikinės ir transaksilnės hemitiroidektomijos pacientų kūno masės indeksą bei pašalintos skydliaukės skilties patologijos aprašo duomenis.
2. Palyginti klasikinės ir transaksilinės hemitiroidektomijos operacinį laikotarpį ypatybes. 3. Palyginti klasikinės ir transaksilinės hemitiroidektomijos pooperacinio laikotarpio ypatybes.
11
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Skydliaukės funkcija ir anatomija
Skydliaukė gamina hormonus trijodtironiną (T3) ir tetrajodtironiną (T4), kurie turi įtakos reguliuojant organizmo metabolizmą. Taip pat skydliaukė gamina hormoną kalcitoniną, kuris veikia kaip parathormono antagonistas - skatina kalcio ir fosforo kaupimąsi kauluose bei jų išskyrimą inkstuose, tokiu būdu mažinama kalcio ir fosforo koncentracija kraujyje [12].
Skydliaukė sudaryta iš dviejų skilčių – kairios ir dešinės, kurias jungia sąsmauka. Literatūros duomenimis, 65 % žmonių skydliaukėse turi papildomą ataugą – piramidę [14,15]. Skydliaukė jungiamuoju audiniu, dar vadinamu Bero raiščiu, tvirtinasi prie priekinio trachėjos paviršiaus [33].
Šalia skydliaukės yra bendroji miego arterija, vidinė jungo vena bei klajoklis nervas, nuo kurio atsišakoja grįžtamojo gerklų nervo šakos, tad dėl tikimybės pažeisti svarbias organizmo struktūras skydliaukės operacijos yra sudėtingos (1 pav.) [12,13].
Skydliaukę krauju aprūpina porinė viršutinė skydliaukės arterija (VSA), kuri atsišakoja nuo išorinės miego arterijos ir porinė apatinė skydliaukės arterija (ASA), kuri atsišakoja nuo tirocervikalinio kamieno, todėl skydliaukei suteikiama dviguba kraujotaka [12,13].
1 pav. Skydliaukės anatomija [10]
VSA šakojasi į keturias šakas: popaliežuvinę arteriją, viršutinę gerklų arteriją, žiedinę skydliaukės arteriją bei sukamojo galvos raumens arteriją. Pastaroji maitina sukamąjį galvos raumenį (m. sternocleidomastoideus), atitinkamai popaliežuvinė arterija – popaliežuvinius raumenis (infrahyoid
12
muscles). Didžiąją dalį kraujotakos skydliaukė gauna iš viršutinės gerklų arterijos, kuri aprūpina krauju
skydliaukės skiltis, sąsmauką, skydliaukės piramidę [12,13].
ASA yra trečioji tirocervikalinio kamieno šaka. Nuo jos atsišakoja kylanti kaklo arterija, kuri maitina kaklo odą ir raumenis. Kita šaka – apatinė gerklų arterija, aprūpina krauju gerklas ir susijungia su viršutine gerklų arterija. ASA taip pat aprūpina krauju ir prieskydines liaukas, todėl esant jos pažeidimui gali išsivystyti hipoparatiroidizmas [12].
Svarbu atliekant skydliaukės operacijas identifikuoti ir šalia apatinės skydliaukės arterijos esantį grįžtamąjį gerklų nervą, kuris dažniausiai lokalizuojasi 2 – 3 mm atstumu nuo ASA [12,13].
10.2 Indikacijos skydliaukės ligų operaciniam gydymui
Pagrindinės indikacijos chirurginiam skydliaukės mazgų gydymui yra klinikiniai duomenys: šeiminė medulinės karcinomos ar daugybinės endokrininės neoplazijos anamnezė, greitas mazgo augimas, kietas, fiksuotas mazgas, balso stygų pakenkimas, regioninė limfadenopatija, buvusi galvos ar kaklo radiacinė apšvita, mazgo dydis >4 cm, gretimų organų spaudimo simptomai ir citologinio tyrimo duomenys (folikulinė neoplazija, piktybinio naviko įtarimas ar aiškios navikinės ląstelės) požymiai, nurodantys padidintą piktybinio skydliaukės mazgo riziką. Taip pat dėl pacientų kosmetinių nusiskundimų [16–18].
Jeigu mazge nustatomi gerybiniai pakitimai, hemitiroidektomija atliekama pacientui turint nusiskundimų dėl aplinkinių audinių spaudimo arba kosmetinių kaklo defektų. Hemitiroidektomija kaip pirmo pasirinkimo gydymas rekomenduojamas esant <4 cm skersmens be išplitimo į sritinius limfmazgius bei abi skiltis ir esant skydliaukės citologinio tyrimo rezultatams pagal Bethesda 3 – 4 kategorijos - diferencijuotam papiliniam ar folikuliniam vėžiui. Sprendžiant dėl chirurginio metodo esant multifolikuliniai skydliaukės karcinomai, hemitiroidektomija galima tik, kai folikulų skaičius <5 [16,17].
10.3 Indikacijos skydliaukės endoskopinei operacijai
Literatūroje endoskopinės skydliaukės operacijos kriterijai skiriasi. Prasidėjus skydliaukės endoskopinių operacijų erai ESO (endoskopinė skydliaukės operacija) buvo naudojamos tik gerybiniams skydliaukės mazgams pašalinti. Vystantis operaciniai technikai bei tobulėjant chirurgų įgūdžiams endoskopinių skydliaukės operacijų galimybės išsiplėtė. Šiuo metu ESO pagrindinė indikacija yra
13 pacientų geresnių kosmetinių rezultatų siekis. Taip pat literatūroje rekomenduojami šie įtraukimo ESO kriterijai:
1. Mažiau 3 cm skersmens papilinė skydliaukės karcinoma; 2. Lokalus skydliaukės vėžio išplitimas;
3. Nėra invazijos į limfmazgius;
4. Skydliaukės skersmuo neturėtų viršyti 10 cm, o dominuojančio mazgo skersmuo turėtų būti ≤6 cm esant gerybiniams ar neaiškiems pakitimams kitaip tariant esant Bethesda 2–4 kategorijai [38,41,43,44].
5. ESO esant piktybiniams procesams rekomenduojama tik tuo atveju, jei skydliaukės mazgo skersmuo <2 cm [43].
Reliatyvi kontraindikacija ESO yra buvusios operacijos ir radioterapija kaklo srityje. Tiroiditas, remiantis 2012 metais publikuoto 1946 imties retrospektyvinio tyrimo duomenimis, dėl didelio tiroidito pasireiškimo dažnio esant gerybiniai skydliaukės patologijai (18 %) nebėra laikomas reliatyvia kontraindikacija atlikti ESO [43]. Absoliučias kontraindikacijas ESO sudaro:
1. Invazija į kaklą ar viršutinę tarpuplaučio dalį; 2. Išplitęs už skydliaukės ribų skydliaukės vėžys; 3. Hipertiroidizmas [38,41,43,44].
10.4 Klasikinės ir transaksilinės hemitiroidektomijos operaciniai metodai
10.4.1 Klasikinės hemitiroidektomijos atlikimo technika
Atliekama bendrinėje nejautroje, endotrachėjinėje intubacijoje. Pacientas guldomas ant nugaros, kaklas išlenkiamas padedant volelį po kaklu. Žemai, kakle 2 cm virš krūtinkaulio virštunio krašto, daromas 5 – 6 cm ilgio – T. Kocherio pjūvis [22,25].
Elektrochiruginiu kauteriu disekuojama subplatysima iš medialinės į lateralinę pusę. Fiksuojamas subplatysimos lopas prie operacinio apkloto. Popaliežuviniai raumenys atskiriami nuo skydliaukes kapsulės iš vidaus į išorę naudojant elektrochiruginį kauterį. Disekuojama pasluoksnius tol, kol identifikuojama skydliaukė. Šalinama skydliaukės skiltis patraukiama į medialinę pusę. Elektrochirurginio kauterio pagalba viršutinė skydliaukės kojytė išlaisvinama ir kuo arčiau skydliaukės perrišama viršutinė skydliaukės arterija bei bendravardė vena tam, kad būtų išvengta išorinio gerklų nervo pažeidimo. Viršutinių skydliaukės kraujagyslių orientyras yra Joll‘s trikampis, kurio šoninę sieną sudaro viršutinės skydliaukės venos, viršutinę sieną – popaliežuvinių raumenų prisijungimo vietos, apatinę sieną – žiedinis skydliaukės raumuo. Mobilizuojama viršutinė skydliaukės kojytė: pakeliant bei
14 patraukiant skydliaukės skiltį medialiau identifikuojamas grįžtamasis gerklų nervas. Kuo arčiau skydliaukės kapsulės perrišama ASA, tam kad būtų išvengta prieskydinių liaukų devaskuliarizacijos ir grįžtamojo gerklų nervo pažeidimo. Skydliaukė skiltis paverčiama ir atskiriama nuo Bero raiščio bei pašalinama per pjūvį kakle [22,25].
Remiantis literatūros duomenimis, prieš susiuvant audinius rekomenduojama atlikti intraoperacinį Valsalvos manevrą – sustabdyti dirbtinę plaučių ventiliaciją 15–20 sekundžių. Atlikus Valsalvos manevrą galima lengviau identifikuoti mažas kraujavimo vietas ir sumažinti pooperacinės hematomos atsiradimo riziką [35]. Po raumeniniu sluoksniu paliekamas 14 F drenas. Susiuvama pasluoksniui. Poliežuviniai raumenys susiuvami vidurio linijoje 3 – 0 Vikrilu uždengiant skydliaukę, platysima siuvama 3 – 0, paodis 4 – 0 Vikrilu, oda 5 – 0 nailonu [22,25,35].
10.4.2 Transaksilinės hemitiroidektomijos atlikimo technika
Transaksilinė hemitiroidektomija atliekama bendrinėje nejautroje, endotrachėjinėje intubacijoje. Pacientas guldomas ant nugaros, po išlenktu kaklu padedamas volelis. Toje pusėje, kurioje atliekamas pjūvis, ranka pakeliama tam, kad būtų vizualizuojama pažasties duobė.
Ties priekine pažasties linija daromas 4 – 6 cm ilgio pjūvis. Oda pakeliama ties platysimos sluoksniu virš didžiojo krūtinės raumens nuo pažasties priekinės linijos iki kaklo. Disekuojama platysima buka technika: pakeliama oda virš didžiojo krūtinės raumens bei disekuojama tol, kol identifikuojamas sukamasis galvos raumuo. Oda virš didžiojo krūtinės raumens laikoma pakelta naudojant Chungo retraktorių, kuris fiksuoja odą ir suteikia pakankamai vietos endoskopinėms manipuliacijoms be CO2 atlikti (2B pav.). Priklausomai nuo situacijos, areolos viršutinėje srityje gali būti daromas papildomas 1 cm dydžio pjūvis, endoskopinio instrumento įsivedimui(2A pav.) [6,11,24].
2 pav. Pasiruošimas operacijai ir operacinė technika [11]
Tarp dviejų sukamojo galvos raumens galvų vizualizuojama skydliaukė. Naudojant endoskopines žirkles disekuojama oda virš skydliaukės ir identifikuojama viršutinė skydliaukės kojytė.
15 VSA identifikuojama ir atskiriama nuo skydliaukės ją koaguliuojant kuo arčiau skydliaukės tam, kad būtų išvengta viršutinio gerklų nervo pažeidimo. Toliau saugant grįžtamąjį gerklų nervą skydliaukės skiltis atskiriama nuo Bero raiščio. Apatinė skydliaukės vena identifikuojama ir atskiriama. Skydliaukė patraukiama į vidurį nuo sąsmaukos. Disekuojama apatinė skydliaukės kojytė bei šalia skilties atsargiai atskiriama ASA, tam kad būtų išvengta prieskydinių liaukų devaskuliarizacijos ir grįžtamojo gerklų nervo pažeidimo. Literatūros duomenimis koaguliuojant rekomenduojama laikytis >3 mm atstumo nuo
nervo, jog išvengti jo terminio pažeidimo [23]. Atliekama lobektomiją ir skydliaukės skiltis pašalinama per pažastyje esantį pjūvį [6,11].
Žaizdoje paliekamas 14 F drenas, siuvama pasluoksniui, poodis susiuvamas 4 – 0 Vikrilu, o oda 4 – 0 nailonu [25]
10.5 Alternatyvūs endoskopiniai chirurginiai metodai
10.5.1 Užausinė endoskopinė hemitiroidektomija
Užausinė hemitiroidektomija atliekama bendrinėje nejautroje, endotrachėjinėje intubacijoje. Pacientas guldomas ant nugaros, galva pasukama į priešingą pusę nei operacinis pjūvis, kuris daromas ties užausine vaga ir plaukų augimo linijos pradžia. Ties kramsliu operacinis pjūvis išplečiamas į užpakalinę sritį ir pratęsiamas link pakaušio bei žemiau plaukų linijos (3 pav.) [3,41].
3 pav. Užausinis pjūvis ir odos pakėlimo sritis [41]
Naudojant Chungo retraktorių odos lopas pakeliamas palei galvos sukamąjį raumenį tam, kad būtų sukuriama pakankamai vietos manipuliacijoms be CO2 atlikti. Pakėlus odos lopą identifikuojama išorinė jungo vena bei didysis užausinis nervas. Sukamasis galvos raumuo atitraukiamas į užpakalinę
16 pusę, o pomentiniai raumenys – į viršų. Identifikuojami popaliežuviniai raumenys ir disekuojami bei fiksuojami viršuje, tam kad būtų galima atlikti endoskopines manipuliacijas [3,41].
Endoskopiniais instrumentais fiksuojamas viršutinis skydliaukės polius į viršų ir atitraukiamas į lateralinę pusę. VSA endoskopinių žirklių pagalba atskiriama nuo viršutinės skydliaukės kojytės. Toliau disekuojama skiltis medialiau atskiriant ją nuo žiedinių skydliaukės raumenų. Atskyrus skydliaukę nuo pastarųjų raumenų, apatinės šoninės skilties kojytė toliau disekuojama atitraukiant skydliaukės skiltį į viršų bei atgal. Svarbu stebėti šalia praeinantį grįžtamąjį gerklų nervą. Identifikuojama ASA ir atskiriama naudojant endoskopines žirkles nuo apatinės skydliaukės kojytės. Skydliaukė atskiriama nuo trachėjos, Bero raiščio ir pašalinama per operacinį pjūvį [3,41].
Drenas paliekamas, kuo arčiau pažeidimo vietos ir išvedamas per operacinį pjūvį kuo arčiau plaukų linijos [41]. Siuvama pasluoksniui, poodis susiuvamas 4 – 0 Vikrilu, o oda 4 – 0 nailonu [25]
10.5.2 Transoralinė hemitiroidektomija
Transoralinė hemitiroidektomija atliekama bendrinėje nejautroje, endotrachėjinėje intubacijoje. Pacientas guldomas ant nugaros, po išlenktu kaklu padedamas volelis. Dėl burnoje esančios mikrofloros rekomenduojama priešoperacinė antibiotikų terapija.
Operaciniai pjūviai daromi apatinės lūpos prieangio srityje: vienas pjūvis 1 – 1,5 cm dydžio – viduryje ir du 0,5 cm dydžio pjūviai – lateraliau, ties kandžių ir kaplių perėjimo vieta [30,40,47].
Oda disekuojama naudojant buką techniką greta sukamojo galvos raumens iki krūtinkaulio viršutinio krašto. Popaliežuviniai raumenys atskiriami vidurio linijoje ir 2 – 0 storio siūlu atitraukiami ir privirtinami intrakutanine siūle tam, kad būtų geriau vizualizuojama skydliaukė ir trachėja. Pirmiausia atskiriama skydliaukės sąsmauka ir disekuojama viršutinė skydliaukės skilties kojytė. Naudojant endoskopinį skalpelį viršutinė skydliaukės skilties kojytė atskiriama nuo VSA, laikantis kuo arčiau skilties paviršiaus. Identifikuojamos viršutinės ir apatinės prieskydinės liaukos. Ties įėjimu į gerklas identifikuojamas grįžtamasis gerklų nervas. Sekant grįžtamojo gerklų nervo eiga, pereinama prie apatinės skydliaukės skilties kojytės. Identifikuojama ASA ir prie skydliaukės skilties paviršiaus atskiriama. Skydliaukės skiltis atskiriama nuo Bero raiščio ir patalpinama į sterilų maišelį bei pašalinama per pjūvi vidurinėje apatinės lūpos srityje [40,47].
Siuvama pasluoksniui: kaklo fascija siuvama 3 – 0, o apatinė lūpa naudojant 5 – 0 tirpius siūlus [30]. Aplink smakrą ir viršutinę kaklo dalį 24 valandoms uždedamas spaudžiamasis tvarstis. Infekcijos pasireiškimo rizikai sumažinti rekomenduojama pooperacinė 48 valandų antibiotikų terapija [40,47].
17
10.6 Klasikinės ir transaksilinės hemitiroidektomijos pooperacinis laikotarpis
Remiantis 2015 metais publikuotos 678 imties retrospektyvinės analizės duomenims, pooperacinis kraujavimas dažniau pasireiškė po klasikinės hemitiroidektomijos ir sudarė 1,6 %, o po transaksilinės hemtiroidektomijos – 0,6 % [46].
Viena iš sunkiausių pooperacinių hemitiroidektomijos komplikacijų yra dėl grįžtamojo gerklų nervo pažeidimo sukeltas balso klosčių paralyžius, kuris pasireiškia laikinu, trunkančiu <6 mėnesius ar negrįžtamu, trunkančiu >6 mėnesius užkimimu [16]. Atliekant transaksilinę hemitiroidektomiją laikinas balso klosčių paralyžius pasireiškė dažniau 6,9 % lyginant su klasikine hemitiroidektomija – 4,0 %. Nuolatinis balso klosčių paralyžius abejose grupėse ženkliai nesiskyrė ir nesiekė 1 % [46].
Viena dažnesnių literatūroje minimų komplikacijų yra hipokalcemija, kuri gali pasireikšti dėl prieskydinių liaukų devaskuliarizacijos ir atsitiktinio šių liaukų pašalinimo atliekant skydliaukės operacijas [51]. Laikina (iki 2 savaičių trunkanti) hipokalcemija, dažniau pasireiškė po klasikinės hemitiroidektomjos ir sudarė 29,6 %, o po transaksilinės hemitiroirdektomijos – 12,7 %. Nuolatinės hipokalcemijos pasireiškimo dažnis abejose grupėse nesiskyrė ir buvo 1,7 % [46]
Stacionare praleistų dienų skaičius transaksilinės hemitiroidektomijos grupėje buvo mažesnis – 2 dienos, o klasikinės hemitiroidektomijos grupėje 3 dienos [46].
18
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI
11.1 Tyrimo objektas
Retrospektyvinis tyrimas atliktas nuo 2017 m. balandžio 1 d. iki 2019 m. gruodžio 31 d. Lietuvos sveikatos mokslų universitetinėje ligoninėje, Kauno klinikose. Buvo vertinami pacientai, kuriems atlikta hemitiroidektomija ir pasirinkti jų ligos istorijų vertinimo kriterijai:
1. KMI (kūno masės indeksas) bei pacientų demografiniai duomenys: amžius, lytis.
2. Patologijos aprašas – mazgo piktybiškumas, tiroidito, prieskydinių liaukų buvimas, pašalintos skydliaukės svoris, mazgo skersmuo bei skilties tūris, kuris apskaičiuojamas remiantis formule: ilgis*plotis*gylis*koreliacijos faktorius (0.63) [32].
3. Operacijos aprašas – operacijos trukmė, dreno buvimas ir jo laikymo trukmė. 4. Stacionare praleistos dienos.
5. Komplikacijos: kraujavimas, seroma, operacinio pjūvio infekcija, grįžtamojo gerklų nervo pažeidimo sukeltas laikinas ir negrįžtamas balso klosčių paralyžius.
11.2 Tiriamųjų atranka
Klasikinės hemitiroidektomijos atliktos trijų chirurgų ir sudarė 155 atvejus. Endoskopinės be dujinės tanksaksilinės hemitiroidektomijos atliktos vieno chirurgo ir sudarė 65 atvejus bei tam chirurgui buvo pirmosios operacijos. Pacientai endoskopinei hemitiroidektomijai buvo įtraukti remiantis kriterijais:
1. Paciento motyvacija (siekis geresnių kosmetinių rezultatų); 2. Paciento procedūros supratimas ir sutikimas ją atlikti; 3. Skydliaukės mazgo skersmuo <6 cm;
4. Įvertinus citologinį tyrimą nustatytas gerybinis procesas arba papilinės mikrokarcinomos <1 cm dydžio be rizikos faktorių;
5. Pacientui nebuvo atliktos kaklo operacijos, išskyrus atvejus, kai buvo atlikta endoskopinė hemitiroidektomija ir po patologų tyrimo buvo rasta mikrokarcinoma su išplitimu į kraujagysles arba peraugimu į skydliaukės kapsulę, bet be invazijos į limfmazgius.
Pacientų atmetimo endoskopinei hemitiroidektomijai kriterijai: 1. Priešoperacinė diagnozė – skydliaukės vėžys >1 cm;
19 3. Skydliaukė retrosternalinėje padėtyje;
4. Tirotoksikozė;
5. Laboratoriniais tyrimais ar/ir ultragarsu patvirtintas tiroiditas.
11.3 Tyrimo ir duomenų analizės metodai
Duomenų rinkimui naudota MS Office Excel 2016 programa. Tyrimo duomenų statistinė analizė atlikta taikant SPSS Statistics (Statistical Package for Social Science) 23.0 programą. Kiekybinių duomenų priskyrimas parametriniams ar neparametriniams dydžiams atliktas naudojant Šapiro - Vilko testą. Parametriniai dydžiai buvo įvertinami apskaičiuojant vidurkį bei standartinį nuokrypį, o grupių palyginimas buvo atliktas naudojant Stjudento t – testą. Neparametriniams dydžiams vertinti buvo apskaičiuojama mediana ir jų pasiskirstymo ribos, o tiriamųjų grupės palyginamos naudojant Mann Witney U testą. Kategoriniai duomenys apibendrinti procentais ir tarp tiriamųjų grupių palyginti naudojant Chi – kvadratą. Rezultatai laikomi statistiškai reikšmingais, jei reikšmė p<0,05.
20
12. TYRIMO REZULTATAI
12.1 Demografiniai duomenys
Iš viso buvo išanalizuotos 220 pacientų ligos istorijos, iš kurių 70,45 %(n=155) pacientų buvos atlikta klasikinė hemitiroidektomija (KHT) ir 29,55 % (n=65) pacientų – transaksilinė hemitiroidektomija (THT). Atliekant THT ir KHT didžiąją dalį pacientų sudarė moterys, atitinkamai 93,85 % ir 73,5 % (p=0,01).
Pacientai, kuriems atlikta transaksilinė hemitiroidektomija, amžiaus vidurkis buvo 37,01±11,43 metai ir jie buvo vidutiniškai 13 metų jaunesni lyginant su pacientais, kuriems atlikta klasikinėhemitiroidektomija. Pastarųjų amžiaus vidurkis buvo 50,16±13,47 metai (p=0,02).
Atliekant klasikinę hemitiroidektomiją pacientų KMI mediana buvo 27,94 kg/m2 (17,72 – 45,92)ir nustatyta, kad ji buvo didesnė lyginant su THT pacientų KMI grupės mediana – 23,9 kg/m2 (18 – 44) (p=0,04) (1 lentelė).
1 lentelė. Demografiniai duomenys Klasikinė hemitiroidektomija (KHT) Endoskopinė – transaksilinė hemitroidektomija (THT) p reikšmė Pacientai n 155 65 Amžiaus vidurkis 50,16±13,47 37,01±11,43 0,02 Moterys % Vyrai % 73,54 26,46 93,85 6,15 0,01
KMI mediana ir ribos 27,94 (17,72 – 45,92) 23,9 (18 – 44) 0,04
12.2 Klasikinės ir transaksilinės hemitiroidektomijos patologinių rezultatų palyginimas
Įvertinus skydliaukės skilties patologinio tyrimo duomenis, nustatyta, kad skydliaukės svoris KHT pacientų grupėje buvo 38,48±39,76 g, tūris – 45,36±47,42 cm3, mazgo skersmuo – 3,42±1,88 cm ir buvo didesni lyginant su THT pacientų grupės skydliaukės skilties svoriu 20,08±18,63 g, tūriu – 13,75±12,84 cm3 bei mazgo skersmeniu – 2,85±1,43 cm (p<0,05).
Didžiajai daliai pacientų skydliaukės mazgai buvo gerybiniai. KHT grupėje gerybiniai mazgai sudarė 88,4 % (n=137), o THT grupėje 84,62 % (n=55) (p=0,421). Atitinkamai mažiau piktybinių mazgų buvo rasta KHT grupėje 10,32 % (n=16), THT grupėje 15,38 % (n=10) (p=0,625).
Tiroiditas abejose grupėse nesišsiskyrė. KHT grupėje tiroiditai patologiniame mėginyje buvo rasti 12,9 % (n=20), THT grupėje jie sudarė 13,85 % (n=9) (p=0,851) (2 lentelė).
21 2 lentelė. Patologijos duomenys
Klasikinė hemitiroidektomija (KHT) Endoskopinė – transaksilinė hemitiroidektomijas (THT) p reikšmė Skilties svoris (g) 38,48±39,76 20,08±18,63 <0,001 Skilties tūris (cm³) 45,36±47,42 13,75±12,84 <0,001 Mazgo skersmuo (cm) 3,42±1,88 2,85±1,43 0,043 Gerybiniai mazgai % (n) 88,4 (137) 84,62 (55) 0,421 Piktybiniai mazgai % (n) 10,32 (16) 15,38 (10) 0,625 Tiroiditas patologijos apraše % (n) 12,9 (20) 13,85 (9) 0,851
12.3 Klasikinės ir transaksilinės hemitiroidektomijos operacinio laikotarpio palyginimas
Remiantis atlikto tyrimo duomenimis, vidutinė operacijos trukmė atliekant transaksilinę hemitiroidektomiją buvo 78,05±22,59 min ir truko 12 min ilgiau lyginant su klasikine hemitiroidektomija, kuri truko 66,64±17,23 min (p<0,001) (3 lentelė).
Drenas atliekant THT buvo paliktas 98,46 % (n=64) pacientų, o atliekant KHT – 73,5 % (n=114) pacientų. Abejose grupėse drenas vidutiniškai buvo pašalintas praėjus 1 dienai po operacijos (p=0,048) (3 lentelė).
3 lentelė. Operacijos trukmė ir operacinės vietos drenavimas Klasikinė hemitiroidektomija (KHT) Endoskopinė – transaksilinė hemitiroidektomijas (THT) p reikšmė Vidutinė operacijos trukmė (min) 66,64±17,23 78,05±22,59 <0,001 Dreno įdėjimas (%) n 73,5 (114) 98,46 (64) <0,001
Dreno laikymo trukmė (dienomis)
22
12.4 Klasikinės ir transaksilinės hemitiroidektomijos stacionarizavimo trukmė
Remiantis gautasi rezultatais, pacientai, kuriems atlikta klasikinė hemitiroidektomija, stacionare praleido 1 diena ilgiau lyginant su pacientais, stacionarizuotais po transaksilinės hemitiroidektomijos (p<0,001) (4 lentelė).
4 lentelė. Stacionarizavimo trukmė Klasikinė hemitiroidektomija (KHT) Endoskopinė – transaksilinė hemitiroidektomija (THT) p reikšmė Stacionarizavimo trukmė (dienomis) 3,21±2 2,25±0,69 <0,001
12.5 Klasikinės ir transaksilinės hemitiroidektomijos komplikacijų palyginmas
Komplikacijos dažniau pasireiškė klasikinės hemitiroidektomijos pacientų grupėje – ją sudarė 19,39 % (n=32), o transaksilinės hemitiroidektomijos pacientų grupėje sudarė 16,88 % (n=11) (p=0,525).
Didžiąją dalį komplikacijų abejose grupėse sudarė seromos, KHT grupėje – 12,9 % (n=20), o THT – 7,69 % (n=5) (p=0,267). Kraujavimas THT grupėje pasireiškė dažniau 3,08 % (n=2) lyginant su KHT pacientų grupe – 1,29 % (n=2) (p=0,366).
Remiantis tyrimo rezultatais, operacinio pjūvio infekcija pasireiškė dažniau po THT 3,08 % (n=2), o po KHT – 1,94 proc (n=3) (p=0,604).
Laikinas balso klosčių paralyžius pasireiškė dažniau THT pacientų grupėje – 3,08 % (n=2), o KHT grupėje – 0,61 % (n=1) pacientų (p=0,156). Negrįžtamas balso klosčių paralyžius nebuvo stebimas po THT operacijos, o KHT grupėje nustatytas 1 atvejis (0,61 %) (p=0,516).
Remiantis patologijos aprašu KHTgrupėje 3,23 % (n=5) pacientų kartu su skydliaukės skiltimi atsitiktinai buvo pašalintos prieskydinės liaukos, o THT grupėje nebuvo nei vieno atvejo (p=0,143) (4 pav).
23 4 pav. Klasikinės ir transaksilinės hemitiroidektomijos komplikacijos
19.39 1.94 12.9 1.29 0.61 0.61 3.23 16.88 3.08 7.69 3.08 3.08 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22
Iš viso Operacinio
pjūvio infekcija
Seroma Kraujavimas Laikinas balso klosčių paralyžius Negrįžtamas balso klosčių paralyžius Vienpusis prieskydinių laiukų pašalinimas D až n is %
24
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Atlikto tyrimo metu nustatėme, kad 93,85 % pacientų, kuriems atlikta transaksilinė hemitiroidektomija ir 73,54 % pacientų, kuriems atlikta klasikinė hemitiroidektomija sudarė moterys. Gautus rezultatus galima pagrįsti tuo, kad skydliaukės ligomis 4 kartus dažniau serga moterys nei vyrai [4]. Be to, vertinant amžiaus vidurkį pacientai, kuriems atlikta THT, buvo vidutiniškai 12 metų jaunesni – jų amžiaus vidurkis buvo 37,01±11,43, lyginant su pacientų vidurkiu klasikinės hemitiroidektomijos grupėje 50,16±13,47 (p<0,05). Šiuos rezultatus galėjo sąlygoti jaunesnių žmonių noras geresnių kosmetinių rezultatų. Panaši tendencija stebima ir 2017 metais atliktoje metaanalizėje, kur didžioji dalis pacientų taip pat buvo moterys, o amžiaus vidurkis pasiskirstė nuo 28 iki 45 metų ir pacientai buvo vidutiniškai 4 metais jaunesni atliekant transaksilinę skydliaukės operaciją [2]. Tad galime daryti išvadą, kad moterys ir jaunesni žmonės renkasi transaksilinę hemitiroidektomiją.
Nustatyta, kad atliekant klasikinę hemitiroidektomiją pacientų KMI mediana buvo 27,94 kg/m2 ir buvo didesnė lyginant su THT pacientų KMI grupės mediana – 23,9 kg/m2 (p<0,05). Gauti rezultatai gali būti susiję su vyresniu pacientų amžiumi KHT grupėje. Didesnis KMI atliekant klasikinę skydliaukės operaciją stebimas ir 2014 metais publikuotame 233 pacientų retrospektyvinėme tyrime, kur didžioji dalis pacientų turėjo antsvorio (KMI >25 kg/m2) ir siekė 88,8 % lyginant su 47,2 %pacientais endoskopinės skydliaukės operacijos grupėje [31].
Įvertinus skydliaukės skilties patologinio tyrimo duomenis nustatyta, kad skydliaukės svoris KHT pacientų grupėje buvo 38,48±39,76 g, tūris – 45,36±47,42 cm3, mazgo skersmuo – 3,42±1,88 cm ir buvo didesni lyginant su THT pacientų grupės skydliaukės skilties svoriu – 20,08±18,63 g, tūriu – 13,75±12,84 cm3 bei mazgo skersmeniu – 2,85±1,43 cm (p<0,05). Mažesnis skydliaukės skilties svoris, tūris ir mazgo skersmuo THT pacientų grupėje galėjo būti dėl kriterijų, kuriais remiantis buvo atrenkami pacientai šiai operacijai. Gauti rezultatai, vertinant skydliaukės mazgo skersmenį, yra panašūs su 2011 m. atliktos retrospektyvinės analizės duomenimis, kur vidutinis skydliaukės mazgo skersmuo atliekant endoskopines skydliaukės operacijas siekė 2,7 cm [50].
Analizuojant rezultatus atsitiktinio tiroidito dažnis abejose grupėse neišsiskyrė. KHT grupėje patologiniame mėginyje buvo rasta 12,9 % tiroiditų, o THT grupėje jie sudarė 13,85 % (p>0,05). Šiems rezultatams galėjo turėti įtakos 5,06 % didesnis piktybinių mazgų dažnis THT grupėje. Panašūs rezultatai publikuoti 2012 metais atliktame 1946 imties retrospektyvinio tyrime, kur tiroidito pasireiškimo dažnis buvo didesnis esant piktybiniam procesui ir siekė 30 % lyginant su gerybiniais mazgais, kur sudarė 18 % [43].
Atlikto tyrimo metu nustatyta, kad atliekant THT vidutinė operacijos trukmė buvo 12 min ilgesnė už KHT operaciją (p<0,05). Keliuose retrospektyviniuose tyrimuose stebėta, kad operacijos trukmė atliekant transaksilinę skydliaukės operaciją truko ilgiau lyginant su klasikine. Vis dėlto
25 atsižvelgiant į tai, kad transaksilinės hemitiroidektomijos pasiruošimas operacijai trunka ilgiau: reikalinga sudėtingesnė technika, priėjimas prie skydliaukės tolimesnis, todėl operacijos trukmės vertinimas yra subjektyvus [2,3,11].
Remiantis gautai rezultatais, pacientai, kuriems atlikta KHT, stacionare praleido 1 diena ilgiau lyginant su pacientais, stacionarizuotais po THT (p<0,001). Didesnis lovadienių skaičius KHT grupėje gali būti siejamas su vyresniu pacientų amžiumi, didesniu KMI bei komplikacijų pasireiškimo dažniu. Analizuojant literatūrą gauti rezultatai sutampa su 2020 metais atlikto retrospektyvinio tyrimo duomenimis, kur taip pat stebima 1 diena ilgesnė stacionarizavimo trukmė po klasikinės hemitiroidektomijos. Be to, metaanalizėje stebėta, kad lovadienių skaičius įdėjus dreną prailgėja 1 – 2 dienomis [36], o lyginant su atlikto tyrimo duomenimis rezultatai nesutampa, nes gautuose rezultatuose po klasikinės hemitiroidektomijos 25 % mažiau pacientų buvo paliktas drenas, tačiau 1 diena stacionare pacientai praleido ilgiau.
Atlikto tyrimo metu KHT grupėje komplikacijų dažnis sudarė 19,39 %, o THT grupėje – 16,88 % (p>0,05). Didesnis komplikacijų dažnis KHT grupėje galėjo būti dėl vyresnio pacientų amžiaus bei didesnio KMI. Gauti rezultatai panašūs į kitų mokslininkų atliktus tyrimus, kuriuose nustatyta, kad komplikacijos po KHT ir po THT sudaro iki 20 % [2,3,6,11].
Remiantis literatūros duomenimis po transaksilinė hemitiroidektomijos seromos gali pasireikšti dėl plataus odos ploto pakėlimo naudojant Chungo retraktorių [37], tačiau atliktame tyrime seromos 5,21 % rečiau pasireiškė THT pacientų grupėje – KHT grupėje sudarė 12,9 %, o THT – 7,69 % (p>0,05). Be to, gauti rezultatai skiriasi nuo 2018 metais publikuotos metaanalizės, kurioje seromos pasireiškė rečiau – nesiekė 2 % bei THT ir KHT grupėje nesiskyrė [29]. Analizuojant atlikto tyrimo rezultatus laikinas balso klosčių paralyžius pasireiškė 3,08 % pacientų ir buvo dažnesnis THT grupėje (p>0,05), tačiau THT grupėje nebuvo atvejų su negrįžtamu balso klosčių paralyžiumi, o KHT grupėje nustatytas 1 atvejis (p>0,05). Šiuos rezultatus galima sieti su geresniu skydliaukės ir jos aplinkinių audinių vizualizavimu naudojant endoskopinę transaksilinės hemitiroidektomijos techniką. Gauti rezultatai panašūs su ankščiau minėtos metaanalizės duomenimis, kurie parodė, kad laikinas balso klosčių paralyžius pasireiškė 5 % pacientų THT grupėje ir buvo 2 % dažnesnis lyginant su KHT pacientų grupe. Be to, pacientų su negrįžtamu balso klosčių paralyžiumi buvo daugiau atliekant klasikinę skydliaukės operaciją ir pasireiškė 1679 pacientams lyginant su 653 pacientais po endoskopinės skydliaukės operacijos [29].
Po klasikinės hemitiroidektomijos kartu su skydliaukės skiltimi atsitiktinai pašalintos ir prieskydinės liaukos 3,23 % (n=5) pacientų, kai THT grupėje nebuvo tokių atvejų (p>0,05). Šiuos rezultatus taip pat galima sieti su geresniu skydliaukės ir jos aplinkinių audinių vizualizavimu naudojant endoskopinę transaksilinės hemitiroidektomijos techniką. Literatūroje atsitiktinis prieskydinių liaukų pašalinimas atliekant klasikinę skydliaukės operaciją minimas kaip gana dažna komplikacija
26 [2,3,22,29,48]. Panaši tendencija stebima 2011 metais atliktoje 287 pacientų retrospektyvinėje analizėje, kur atsitiktinis prieskydinių liaukų pašalinimas po klasikinės skydliaukės operacijos siekė 16,4 % [48]. Apibendrinant tyrimo rezultatus, galima teigti, jog didžioji dauguma mūsų rezultatų yra panašūs su užsienio publikacijų duomenimis. Akivaizdu, kad transaksilinė skydliaukės operacija trunka ilgiau ir sukelia mažiau sunkių komplikacijų.
27
14. IŠVADOS
1. Įvertinus KMI nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp operacijos tipo ir KMI (p=0,04). Palyginus skydliaukės skilties patologijos tyrimo duomenis taip pat nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp operacijos tipo ir patologijos duomenų: skydliaukės svorio, tūrio, mazgo skersmens (p<0,05).
2. Analizuojant operacijos trukmę, nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp operacijos trukmės ir operacijos tipo taip pat tarp operacijos tipo ir dreno įdėjimo (p<0,001).
3. Vertinant pooperacinį laikotarpį nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp operacijos tipo ir stacionarizavimo trukmės (p<0,001). Analizuojant komplikacijų pasireiškimo dažnį nustatėme, kad komplikacijos tarp grupių reikšmingai nesiskyrė (p>0,05).
28
15. PRAKTIKINĖS REKOMENDACIJOS
Vertinant patologinius bei klinikinius duomenis, operacinio bei pooperacinio laikotarpio ypatybes, klasikinė hemitiroidektomija vis dar turi pranašumų, tačiau transaksilinė hemitiroidektomija yra saugus metodas ir gali būti naudojamas kaip pirmo pasirinkimo variantas norint pasiekti geresnių kosmetinių rezultatų. Sprendimas, kurį operacinį metodą pasirinkti, turėtų priklausyti nuo chirurgo patirties, gydymo įstaigos galimybių.
Darbą reikėtų tęsti su didesne transaksilinės hemitiroidektomijos pacientų imtimi, įtraukiant pasitenkinimo po operacijos kriterijų, bei vertinant kosmetinį pooperacinių randų efektą. Taip pat atliekant perspektyvinį tyrimą būtų galima įvertinti vėlyvąsias abiejų operacinių metodų komplikacijas, kurios leistų objektyviau įvertinti vienos ar kitos chirurginės technikos pranašumą.
29
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Hüscher CS, Chiodini S, Napolitano C, Recher A. Endoscopic right thyroid lobectomy. Surg Endosc. 1997 Aug;11(8):877. doi: 10.1007/s004649900476. PMID: 9266657.
2. Zhang Y, Dong Z, Li J, Yang J, Yang W, Wang C. Comparison of endoscopic and conventional open thyroidectomy for Graves' disease: A meta–analysis. Int J Surg. 2017 Apr;40:52–59. doi: 10.1016/j.ijsu.2017.02.054. Epub 2017 Feb 22. PMID: 28235670.
3. Lee DY, Lee KJ, Han WG, Oh KH, Cho JG, Baek SK, Kwon SY, Woo JS, Jung KY. Comparison of transaxillary approach, retroauricular approach, and conventional open hemithyroidectomy: A prospective study at single institution. Surgery. 2016 Feb;159(2):524–31. doi: 10.1016/j.surg.2015.08.010. Epub 2015 Sep 15. PMID.
4. Vanderpump MP. The epidemiology of thyroid disease. Br Med Bull. 2011;99:39–51. doi: 10.1093/bmb/ldr030. PMID: 21893493.
5. Tae K, Ji YB, Song CM, Ryu J. Robotic and Endoscopic Thyroid Surgery: Evolution and Advances. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2019 Feb;12(1):1–11. doi: 10.21053/ceo.2018.00766. Epub 2018 Sep 11. PMID: 30196688; PMCID: PMC6315214.
6. Kang SW, Jeong JJ, Yun JS, Sung TY, Lee SC, Lee YS, Nam KH, Chang HS, Chung WY, Park CS. Gasless endoscopic thyroidectomy using trans–axillary approach; surgical outcome of 581 patients. Endocr J. 2009;56(3):361–9. doi: 10.1507/endocrj.k08e–306. Epub 2009 Jan 9. PMID: 19139596.
7. Chen D, Ding K, Guo K, Hong H. Gasless single incision endoscopic thyroidectomy. JSLS. 2012 Jan–Mar;16(1):60–4. doi: 10.4293/108680812X13291597715989. PMID: 22906332; PMCID: PMC3407459.
8. Robotic thyroidectomy versus endoscopic thyroidectomy: a meta–analysis 2012 Nov 9. doi: 10.1186/1477–7819–10–239 Shuang Lin, Zhi–Heng Chen, Hong–Gang Jiang, and Ji–Ren Yu.
9. Kim KN, Lee DW, Kim JY, Han KH, Tae K. Carbon dioxide embolism during transoral robotic thyroidectomy: A case report. Head Neck. 2018 Mar;40(3):E25–E28. doi: 10.1002/hed.25037. Epub 2017 Dec 22. PMID: 29272052.
10. Tarnoki AD, Tarnoki DL, Speer G, Littvay L, Bata P, Garami Z, Berczi V, Karlinger K. Genetic and environmental influence on thyroid gland volume and thickness of thyroid isthmus: a twin study. Arch Endocrinol Metab. 2015 Dec;59(6):487–94. doi: 10.1590/2359–3997000000110. Epub 2015 Sep 25. PMID: 26421673.
11. Koh YW, Park JH, Kim JW, Lee SW, Choi EC. Endoscopic hemithyroidectomy with prophylactic ipsilateral central neck dissection via an unilateral axillo–breast approach without gas
30 insufflation for unilateral micropapillary thyroid carcinoma: preliminary report. Surg Endosc. 2010 Jan;24(1):188–97. doi: 10.1007/s00464–009–0646–5. Epub 2009 Aug 18. PMID: 19688395.
12. White AM, Lasrado S. Anatomy, Head and Neck, Thyroid Arteries. 2020 Aug 10. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan–. PMID: 32809501.
13. Nussey S, Whitehead S. Endocrinology: An Integrated Approach. Oxford: BIOS Scientific Publishers; 2001. PMID: 20821847.
14. Milojevic B, Tosevski J, Milisavljevic M, Babic D, Malikovic A. Pyramidal lobe of the human thyroid gland: an anatomical study with clinical implications. Rom J Morphol Embryol. 2013;54(2):285–9. PMID: 23771071.
15. Gürleyik E. Double Pyramidal Lobe of the Thyroid Gland. Balkan Med J. 2018 Jul 24;35(4):350–351. doi: 10.4274/balkanmedj.2017.1581. Epub 2018 Mar 28. PMID: 29588265; PMCID: PMC6060969.
16. Kandil E, Krishnan B, Noureldine SI, Yao L, Tufano RP. Hemithyroidectomy: a meta– analysis of postoperative need for hormone replacement and complications. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2013;75(1):6–17. doi: 10.1159/000345498. Epub 2013 Mar 12. PMID: 23486083.
17. 2020 R Michael Tuttle, MD Differentiated thyroid cancer: Surgical treatment. Uptodate. 18. Durante C, Grani G, Lamartina L, Filetti S, Mandel SJ, Cooper DS. The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules: A Review. JAMA. 2018 Mar 6;319(9):914–924. doi: 10.1001/jama.2018.0898. Erratum in: JAMA. 2018 Apr 17;319(15):1622. PMID: 29509871.
19. Miccoli P, Berti P, Conte M, Bendinelli C, Marcocci C. Minimally invasive surgery for thyroid small nodules: preliminary report. J Endocrinol Invest. 1999 Dec;22(11):849–51. doi: 10.1007/BF03343657. PMID: 10710272.
20. Diagnostic approach to and treatment of thyroid nodulesAuthor:Douglas S Ross, MDSection Editor:David S Cooper, MDDeputy Editor:Jean E Mulder,
.Literature review current through: Jan 2021. | This topic last updated: Apr 03, 2020.
21. Lacroix C, Potard G, Clodic C, Mornet E, Valette G, Marianowski R. Outpatient hemithyroidectomy. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2014 Feb;131(1):21–6. doi: 10.1016/j.anorl.2013.01.005. Epub 2013 Oct 26. PMID: 24169201.
22. Chung YS, Choe JH, Kang KH, Kim SW, Chung KW, Park KS, Han W, Noh DY, Oh SK, Youn YK. Endoscopic thyroidectomy for thyroid malignancies: comparison with conventional open thyroidectomy. World J Surg. 2007 Dec;31(12):2302–6; discussion 2307–8. doi: 10.1007/s00268–007– 9117–0. PMID: 17566819.
23. Kwak HY, Dionigi G, Kim D, Lee HY, Son GS, Lee JB, Bae JW, Kim HY. Thermal injury of the recurrent laryngeal nerve by THUNDERBEAT during thyroid surgery: findings from continuous
31 intraoperative neuromonitoring in a porcine model. J Surg Res. 2016 Jan;200(1):177–82. doi: 10.1016/j.jss.2015.06.066. Epub 2015 Jul 6. PMID: 26227673.
24. Chang YW, Lee HY, Ji WB, Kim HY, Kim WY, Lee JB, Son GS. Detailed comparison of robotic and endoscopic transaxillary thyroidectomy. Asian J Surg. 2020 Jan;43(1):234–239. doi: 10.1016/j.asjsur.2019.02.012. Epub 2019 Mar 19. PMID: 30902503.
25. Vikas Jain. Safe amd Optimum Steps for Total / Hemi Thyroidektomy. Otolaryngol Open Access J 2016, 1(4): 000120.
26. Kandil E, Hammad AY, Walvekar RR, Hu T, Masoodi H, Mohamed SE, Deniwar A, Stack BC Jr. Robotic Thyroidectomy Versus Nonrobotic Approaches: A Meta–Analysis Examining Surgical Outcomes. Surg Innov. 2016 Jun;23(3):317–25. doi: 10.1177/1553350615613451. Epub 2015 Nov 2. PMID: 26525401.
27. Yoo H, Chae BJ, Park HS, Kim KH, Kim SH, Song BJ, Jung SS, Bae JS. Comparison of surgical outcomes between endoscopic and robotic thyroidectomy. J Surg Oncol. 2012 Jun 1;105(7):705–8. doi: 10.1002/jso.22106. Epub 2011 Sep 27. PMID: 21953060.
28. Yap Z, Kim WW, Kang SW, Lee CR, Lee J, Jeong JJ, Nam KH, Chung WY. Impact of body mass index on robotic transaxillary thyroidectomy. Sci Rep. 2019 Jun 20;9(1):8955. doi: 10.1038/s41598–019–45355–0. PMID: 31222123; PMCID: PMC6586661.
29. Chen C, Huang S, Huang A, Jia Y, Wang J, Mao M, Zhou J, Wang L. Total endoscopic thyroidectomy versus conventional open thyroidectomy in thyroid cancer: a systematic review and meta–analysis. Ther Clin Risk Manag. 2018 Dec 5;14:2349–2361. doi: 10.2147/TCRM.S183612. PMID: 30584310; PMCID: PMC6287425.
30. Zeng YK, Li ZY, Xuan WL, He JX. Trans–oral glasses–free three–dimensional endoscopic thyroidectomy–preliminary single center experiences. Gland Surg. 2016;5(6):628–632. doi:10.21037/gs.2016.12.11.
31. Duke WS, White JR, Waller JL, Terris DJ. Endoscopic thyroidectomy is safe in patients with a high body mass index. Thyroid. 2014 Jul;24(7):1146–50. doi: 10.1089/thy.2014.0047. Epub 2014 May 21. PMID: 24684421; PMCID: PMC4080847.
32. A. D. Tarnoki et al., “Genetic and environmental influence on thyroid gland volume and thickness of thyroid isthmus: A twin study,” Arch. Endocrinol. Metab., 2015, doi: 10.1590/2359– 3997000000110.
33. Sasou S, Nakamura S, Kurihara H. Suspensory ligament of Berry: its relationship to recurrent laryngeal nerve and anatomic examination of 24 autopsies. Head Neck. 1998 Dec;20(8):695– 8. doi: 10.1002/(sici)1097–0347(199812)20:8<695::aid–hed6>3.0.co;2–3. PMID: 9790290.
32 34. Biello A, Kinberg EC, Wirtz ED. Thyroidectomy. 2020 Dec 15. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 33085426.
35. Tokaç M, Dumlu EG, Bozkurt B, Öcal H, Aydın C, Yalçın A, Çakır B, Kılıç M. Effect of Intraoperative Valsalva Maneuver Application on Bleeding Point Detection and Postoperative Drainage After Thyroidectomy Surgeries. Int Surg. 2015 Jun;100(6):994–8. doi: 10.9738/INTSURG–D–15– 00002.1. PMID: 26414819; PMCID: PMC4587529.
36. Maroun CA, El Asmar M, Park SJ, El Asmar ML, Zhu G, Gourin CG, Fakhry C, Dhillon V, Tufano RP, Russell JO, Mandal R. Drain placement in thyroidectomy is associated with longer hospital stay without preventing hematoma. Laryngoscope. 2020 May;130(5):1349–1356. doi: 10.1002/lary.28269. Epub 2019 Sep 11. PMID: 31508818.
37. Yoon Woo Koh, Jae Hong Park, Jae Wook Kim, Seung Won Lee & Eun Chang Choi Endoscopic hemithyroidectomy with prophylactic ipsilateral central neck dissection via an unilateral axillo–breast approach without gas insufflation for unilateral micropapillary thyroid carcinoma: preliminary report Published: 18 August 2009.
38. Yang Y, Gu X, Wang X, Xiang J, Chen Z. Endoscopic thyroidectomy for differentiated thyroid cancer. ScientificWorldJournal. 2012;2012:456807. doi: 10.1100/2012/456807. Epub 2012 Dec 11. PMID: 23304086; PMCID: PMC3530176.
39. Witzel K, Hellinger A, Kaminski C, Benhidjeb T. Endoscopic thyroidectomy: the transoral approach. Gland Surg. 2016;5(3):336–341. doi:10.21037/gs.2015.08.04.
40. Anuwong A, Ketwong K, Jitpratoom P, Sasanakietkul T, Duh QY. Safety and Outcomes of the Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach. JAMA Surg. 2018 Jan 1;153(1):21–27. doi: 10.1001/jamasurg.2017.3366. PMID: 28877292; PMCID: PMC5833624.
41. Lee DY, Baek SK, Jung KY. Endoscopic thyroidectomy: retroauricular approach. Gland Surg. 2016 Jun;5(3):327–35. doi: 10.21037/gs.2015.10.01. PMID: 27294041; PMCID: PMC4884692.
42. Razavi CR, Russell JO. Indications and contraindications to transoral thyroidectomy. Ann Thyroid. 2017;2(5):12. doi: 10.21037/aot.2017.10.01. Epub 2017 Oct 31. PMID: 29388614; PMCID: PMC5788189.
43. Minuto MN, et al. Minimally invasive video–assisted thyroidectomy: an analysis of results and a revision of indications. Surg Endosc. 2012;26(3):818–22.
44. Wong, KP., Lang, B.HH. Endoscopic Thyroidectomy: A Literature Review and Update. Curr Surg Rep 1, 7–15 (2013). https://doi.org/10.1007/s40137–012–0003–9.
45. Kim SK, Kang SY, Youn HJ, Jung SH. Comparison of conventional thyroidectomy and endoscopic thyroidectomy via axillo–bilateral breast approach in papillary thyroid carcinoma patients.
33 Surg Endosc. 2016 Aug;30(8):3419–25. doi: 10.1007/s00464–015–4624–9. Epub 2015 Oct 28. PMID: 26511120.
46. Chong KH, Wu MH, Lai CW. Comparison of surgical outcome between conventional open thyroidectomy and endoscopic thyroidectomy through axillo–breast approach. Ci Ji Yi Xue Za Zhi. 2019 Nov 20;32(3):286–290. doi: 10.4103/tcmj.tcmj_109_19. PMID: 32955515; PMCID: PMC7485670.
47. Razavi CR, Tanavde VA, Kim AS, Shaear M, Tufano RP, Russell JO. The variable direct cost and cost drivers of transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach. Gland Surg. 2021;10(2):521–528. doi:10.21037/gs–20–653.
48. Khairy GA, Al–Saif A. Incidental parathyroidectomy during thyroid resection: incidence, risk factors, and outcome. Ann Saudi Med. 2011;31(3):274–278. doi:10.4103/0256–4947.81545.
49. Duke WS, White JR, Waller JL, Terris DJ. Endoscopic thyroidectomy is safe in patients with a high body mass index. Thyroid. 2014 Jul;24(7):1146–50. doi: 10.1089/thy.2014.0047. Epub 2014 May 21. PMID: 24684421; PMCID: PMC4080847.
50. Gagner M, Inabnet WB 3rd. Endoscopic thyroidectomy for solitary thyroid nodules. Thyroid. 2011 Feb;11(2):161–3. doi: 10.1089/105072501300042848. PMID: 11238789.
51. Radivojević RC, Prgomet D, Markesić J, Ezgeta C. Hypocalcaemia after thyroid surgery for differentiated thyroid carcinoma: preliminary study report. Coll Antropol. 2012 Nov;36 Suppl 2:73–8. PMID: 23397759.
