LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO

MEDICINOS FAKULTETO

CHIRURGIJOS KLINIKA

KORNELIJA VITKŪNAITĖ

BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS

ATSITIKTINIS PRIESKYDINIŲ LIAUKŲ PAŠALINIMAS

SKYDLIAUKĖS OPERACIJŲ METU

Darbo vadovas _____________ Magistrantas ________________

(parašas) (parašas)

_ dr. Albertas Daukša___ Darbo įteikimo data 2017 05 14

(darbo vadovo mokslo laipsnis, mokslo pedagoginis vardas, vardas ir pavardė)

2

TURINYS

SANTRAUKA ... 3

SUMMARY ... 4

INTERESŲ KONFLIKTAS... 5

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

SANTRUMPOS ... 6 SĄVOKOS ... 7 ĮVADAS ... 8 DARBO TIKSLAS ... 9 DARBO UŽDAVINIAI ... 9 LITERATŪROS APŽVALGA ... 10 TYRIMO METODIKA ... 13 REZULTATAI ... 14 REZULTATŲ APTARIMAS ... 22 IŠVADOS ... 24 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 25

3

SANTRAUKA

Kornelija Vitkūnaitė, darbo vadovas dr. Albertas Daukša

Atsitiktinis prieskydinių liaukų pašalinimas skydliaukės operacijų metu

Tyrimo tikslas. Įvertinti veiksnius, turinčius įtakos atsitiktiniam prieskydinių liaukų pašalinimui skydliaukės operacijų metu.

Darbo uždaviniai: 1. Nustatyti atsitiktinai pašalintų prieskydinių liaukų kiekį ir dažnį po skydliaukės operacijų. 2. Įvertinti skydliaukės morfologinių ir patologinių savybių įtaką atsitiktinio prieskydinių liaukų pašalinimo atvejams po skydliaukės operacijų. 3. Nustatyti skydliaukės operacijos apimties įtaką atsitiktinio prieskydinių liaukų pašalinimo atvejams. 4. Įvertinti atsitiktinai pašalintų prieskydinių liaukų įtaką pooperacinės hipokalcemijos klinikinei išraiškai.

Tyrimo metodas. Retrospektyvinis tyrimas ligos istorijų ir kitų duomenų ligonių, kuriems dėl įvairiausios patologijos atliktos skydliaukės operacijos 2011 metais LSMUL Kauno klinikų Chirurgijos klinikoje. Tyrime analizuotas pašalintas prieskydinių liaukų dažnis ir rizikos veiksniai, turintys įtakos atsitiktiniam jų pašalinimui skydliaukės operacijų metu. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS programą. Į tyrimą įtraukti 645 pacientai.

Rezultatai. Atsitiktinai pašalintų prieskydinių liaukų dažnis siekė 3,9 proc. Pašalintų liaukų kiekis – 25. Pašalintų prieskydinės liaukos audinių rasti 15 atvejų. Atsitiktinis prieskydinių liaukų pašalinimas susijęs su gerybine skydliaukės patologija - gūžiu (p=0,013). Statistiškai reikšmingo skirtumo negauta tarp abiejų lyčių ir AP (p=0,336), tarp pacientų amžiaus ir AP (p=0,218). Reikšmingo skirtumo nenustatyta priklausomai nuo operacijos apimties (p=0,334) bei tarp pakartotinų skydliaukės operacijų (p=0,906). Operuojančio chirurgo per metus atliktas operacijų skaičius (<100 atvejų/m ir >100 atvejų/m) nebuvo vienas iš rizikos veiksnių AP (p=0,05). Nei atsitiktinė paratiroidektomija (p=0,561), nei pašalintas prieskydinių liaukų kiekis (p=0,314) neturėjo įtakos pooperacinės hipokalcemijos klinikinei išraiškai.

Išvados: Atsitiktinai pašalintų prieskydinių liaukų rasti 25 atvejai (3,9 proc.). Pacientams, sergantiems skydliaukės gerybine patologija - skydliaukės gūžys ir dauginiai skydliaukės mazgai, atsitiktinės paratiroidektomijos atvejų buvo rasta daugiausia. Didžiąją dalį rastos patologijos sudarė gūžiai, kas lėmė, jog būtent ši morfologinė grupė turėjo įtakos atsitiktinių liaukų pašalinimui. Atliktų skydliaukės operacijų apimtis neturėjo įtakos atsitiktiniam prieskydinių liaukų pašalinimui. Nei atsitiktinė paratiroidektomija, nei pašalintas prieskydinių liaukų kiekis neturėjo įtakos pooperacinės hipokalcemijos klinikinei išraiškai.

4

SUMMARY

Incidental parathyroidectomy during thyroid surgery

The purpose of research is to identify the factors of incidental parathyroidectomy during thyroid surgery.

The work tasks: 1. To find out amount and frequency of removed parathyroid glands after thyroid’s surgery. 2. To estimate thyroid’s morphological and pathological features and the influence of accidental removal of the parathyroid gland cases after thyroid’s surgery. 3. To find out the amount of thyroid’s surgery accidental influence to parathyroid removal cases. 4. To sum up accidentally removed the parathyroid’s glands influence to postoperative hypocalcaemia clinical expression.

Method of experiment. Retrospective research of medical records and other data of patients on a wide range of pathology thyroid’s surgery performed in 2011 LSMUL Kaunas Clinic of Surgery. During the research was analyzed the removed parathyroid’s frequency and risk factors affecting the accidental removal of their thyroid’s surgery. Statistical analysis was performed using SPSS computer’s program. During the research it was 645 patients.

Results: Randomly removed parathyroid rate was 3.9 percent. All in all removed glands was - 25. Removed parathyroid tissue was found in 15 cases. Accidental removal of the parathyroid glands associated with benign thyroid pathology - goiter (p = 0.013). Statistically significant differences were not among both sexes and AP (p = 0.336) among patients age was AP (p = 0.218). It wasn’t statistically significant difference between the loss of extent of operations and the AP (p = 0.334) and between repeated thyroid surgery (p = 0,906). The operating surgeon during the year, the number of operations (<100 cases / year and> 100 cases / year) has been one of the risk factors for AP (p = 0.05). Neither accidental parathyroidectomy (p = 0.561) than the removed parathyroid gland (p = 0.314) did not affect postoperative hypocalcaemia clinical expression.

Conclusions: Randomly removed parathyroid rate was 3.9 percent (25 cases). For patients with benign thyroid’s pathology, incidental parathyroidectomy cases were mostly found. Most of the found pathology consisted goiter, which meant that this particular morphological group was affected by an accidental removal of the glands. The extent of performed thyroid’s operations did not affect the accidental parathyroidectomy. Neither accidental parathyroidectomy or ammount of removed parathyroid did not affect postoperative hypocalcaemia clinical expression.

5

INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos centras 2017 m. sausio 18 d. išdavė tyrimui pritarimą, kurio numeris yra BEC-MF-229.

6

SANTRUMPOS

7

SĄVOKOS

Tiroidektomija – tai skydliaukės pašalinimo operacija.

Hemitiroidektomija – tai skydliaukės vienos skilties pašalinimo operacija. Paratiroidektomija – tai prieskydinės liaukos pašalinimo operacija. Rezekcija – tai organo dalies pašalinimo operacija.

Istmektomija – tai skydliaukės sąsmaukos pašalinimo operacija. Limfadenektomija – tai limfmazgių pašalinimo operacija.

Biocheminė hipokalcemija – tai bendro (norma 2,15–2,55 mmol/l) ir jonizuoto kalcio kiekio (norma 0,98–1,13 mmol/l) kraujyje sumažėjimas.

Klinikinė hipokalcemija – tai bendro ir jonizuoto kalcio kiekio kraujyje sumažėjimas, pasireiškiantis

klinikiniais simptomais.

Intratiroidinė lokalizacija – tai liauka, esanti pačiame skydliaukės audinyje. Ekstratiroidinė lokalizacija – tai liauka, esanti šalia skydliaukės audinio .

Parathormonas – tai prieskydinės liaukos išskiriamas hormonas, reguliuojantis fosforo ir kalcio

apykaitą organizme.

ĮVADAS

Skydliaukės ar jos dalies pašalinimo operacijos susijusios su mažu pooperaciniu sergamumu, jeigu yra atliekamos išsaugant prieskydines liaukas ar nepažeidus gerklų grįžtamojo nervo ir kitų aplinkinių anatominių struktūrų. Prieskydinės liaukos buvo paskutinis endokrininis organas atrastas 1849 – 1850 metais, dėl savo mažumo ir panašumo į jį supančius audinius [1]. Prieskydinės liaukos išskiria parathormoną, kuris kartu su vitaminu D ir kalcitoninu reguliuoja kalcio homeostazę. Šių liaukų panašumas į aplinkines struktūras tampa tikru iššūkiu identifikuojant jas skydliaukės operacijų metu. Anatomiškai dažniausiai išskiriamos keturios prieskydinės liaukos, tačiau jų kiekis gali svyruoti nuo 2 iki 6. Dvi prieskydinės liaukos dažniausiai išsidėsto skydliaukės šoninių skilčių viršutinėje, dvi – apatinėje dalyje. Jų spalva rusva, dydis siekia vos 3 – 8 mm, o kraujotaką paprastai gauna iš apatinės skydliaukės arterijos. Atsitiktinis prieskydinių liaukų pašalinimas ar pažaida susijusi su pooperacine hipokalcemija, kurios paplitimas svyruoja nuo 16 iki 55% [2]. Atsitikinis prieskydinių liaukų pašalinimo dažnis skydliaukės operacijų metu varijuoja nuo 5,2 ir siekia 21,6 % [3]. Keletas atliktų tyrimų rodo, kad vienos prieskydinės liaukos atsitiktinis pašalinimas skydliaukės operacijų metu neturi įtakos pooperaciniam hipokalcemijos pasireiškimui, tačiau dviejų ir daugiau pašalinimas gali turėti reikšmės. Veiksniai, susiję su atsitiktiniu prieskydinių liaukų pašalinimu skydliaukės operacijų metu – prieskydinių liaukų anatominė lokalizacija, operuojančio chirurgo patirtis, skydliaukės patologija ir atliekamos skydliaukės operacijos apimtis [8,9]. Mūsų tyrimo metu siekėme nustatyti atsitiktinai pašalintų prieskydinių liaukų dažnį po atliktų skydliaukės operacijų Kaune, LSMUL Kauno klinikų Chirurgijos klinikoje. Vertinome galimų rizikos veiksnių įtaką atsitiktiniam prieskydinių liaukų pašalinimui.

9

DARBO TIKSLAS

Įvertinti veiksnius, turinčius įtakos prieskydinių liaukų pašalinimui skydliaukės operacijų metu.

DARBO UŽDAVINIAI

1. Nustatyti atsitiktinai pašalintų prieskydinių liaukų kiekį ir dažnį po skydliaukės operacijų. 2. Įvertinti skydliaukės morfologinių ir patologinių savybių įtaką atsitiktinio prieskydinių liaukų

pašalinimo atvejams po skydliaukės operacijų.

3. Nustatyti skydliaukės operacijos apimties įtaką atsitiktinio prieskydinių liaukų pašalinimo atvejams.

4. Įvertinti atsitiktinai pašalintų prieskydinių liaukų įtaką pooperacinės hipokalcemijos klinikinei išraiškai.

10

LITERATŪROS APŽVALGA

Pooperacinis sergamumas ir gyvenimo kokybė po skydliaukės ar jos dalies pašalinimo operacijos priklauso ne tik nuo pačios atliekamos operacijos, jos apimties ir operuojančio chirurgo, tačiau svarbu nepažeisti ir aplink esančių anatominių struktūrų [22]. Skydliaukės operacijos susijusios su atsitiktiniu prieskydinių liaukų pašalinimu (AP). AP dažnis skydliaukės operacijų metu varijuoja nuo 5,2 ir siekia 21,6 %

Prieskydinių liaukų pašalinimas ar pažaida susijusi su pooperacine hipokalcemija, kurios paplitimas svyruoja nuo 16 iki 55%. Pastaroji, minima kaip viena dažniausių pooperacinių skydliaukės operacijų komplikacijų kartu su gerklų grįžtamojo nervo pažeidimu ar balso klosčių paralyžiumi. Manatakio ir kitų atliktame tyrime biocheminė hipokalcemija neabejotinai buvo reikšminga pacientams, kuriems atsitiktinai atlikta paratiroidektomija (p=0,003). Tuo tarpu klinikinė hipokalcemija rasta tik 5,7 % ir statistinės reikšmės neturėjo [2]. 2016 metų Ozemir ir bendraautorių atliktame tyrime AP dažnis siekė 13,4%. Pašalintų liaukų kiekiai svyravo nuo 1 iki 2 liaukų, tačiau įtakos hipokalcemijos atsiradimui neturėjo [14, 15]. Skirtingai yra randamas pašalintų liaukų kiekis ir jų klinikinė svarba pooperacinei hipokalcemijai. Vienoje iš nagrinėtų sisteminių apžvalgų vyravo vienos atsitiktinai pašalintos prieskydinės liaukos atvejai (91,4%). Dvi pašalintos liaukos sudarė 7,2%, keturios –1,4%. Statistinis reikšmingumas tarp pašalintų liaukų kiekio ir pooperacinės hipokalcemijos atsiradimo nestebėtas [13]. Sisteminėje JLO apžvalgoje diskutuojama apie tai, kad AP turi įtakos pooperacinio kalcio sumažėjimui tik tada, kai pašalinamos 3 ir daugiau prieskydinės liaukos [16]. Kalcio kiekio sumažėjimas po atsitiktinės paratiroidektomijos laikomas viena iš pooperacinių komplikacijų, tačiau statistinis jo nereikšmingumas daugelyje atliktų tyrimų rodo, jog pooperacinę hipokalcemiją gali sąlygoti ir kiti veiksniai [6, 18].

Atsitiktinės paratiroidektomijos rizikos veiksniais išskiriami: prieskydinių liaukų anatominė lokalizacija, operuojančio chirurgo patirtis, skydliaukės patologija ir atliekamos skydliaukės operacijos apimtis [8,9]. Erbil ir bendraautorių atliktame tyrime AP rasta 10,9%. Visos liaukos buvo normalios histologinės struktūros. Iš jų, net 68,8% sudarė intratiroidinės lokalizacijos prieskydinės liaukos [7]. Gourgioti su bendraautoriais atliktame tyrime AP dažnis siekė 21,6%, iš kurių 42,6% prieskydinių liaukų buvo intratiroidinės lokalizacijos. Šios liaukos yra apgaubtos skydliaukės kapsule ar jos audinių [10]. Sakorafo ir kitų atliktame tyrime AP siekė 17,7%. Iš jų, 21% prieskydinių liaukų pašalintos kartu su skydliaukės parenchima. Pasak autorių, net ir pats kruopščiausias operacinis pjūvis ir geriausios anatominės žinios nebūtų apsaugoję nuo AP, kuomet liauka yra intratiroidinės lokalizacijos [17]. Atliktuose tyrimuose bandoma rasti atsakymą į tai, kaip būtų galima išvengti ekstratiroidiškai išsidėsčiusių prieskydinių liaukų pašalinimo. Nustačius atsitiktinės paratiroidektomijos rizikos veiksnius, tikimasi, prieiti bendros išvados apie tai, kuriuos iš jų būtų galima koreguoti kartu

11 sumažinant AP dažnį. Hone ir kitų atliktoje sisteminėje apžvalgoje statistiškai reikšmingas skirtumas gautas tarp gerybinės ir piktybinės skydliaukės patologijos (14 proc. prieš 23 proc.; p=0,026). Statistinio reikšmingumo tarp grupių nesudarė pacientams, sergantiems autoimuniniu tiroiditu ir toksiniu gūžiu [1]. Applewhite ir bendraautorių atliktame tyrime rizikos veiksniu taip pat išskirta skydliaukės patologija. Statistiškai reikšmingas skirtumas gautas tarp gerybinės ir piktybinės skydliaukės patologijos (p=0,005) [3]. Deriko ir kitų atliktame tyrime skydliaukės patologija statistinės reikšmės neturėjo. Rizikos veiksniu AP išskirta pakartotinė operacija, dėl atsinaujinusios skydliaukės ligos. Statistiškai reikšmingas skirtumas gautas tarp pakartotinių ir pirminių skydliaukės operacijų (11,3 proc. prieš 7,7 proc.; p=0,04). Panašūs rezultatai buvo gauti ir Youssef su bendraautoriais atliktame tyrime. Statistinis reikšmingumas stebėtas tarp pakartotinių skydliaukės operacijų ir atsitiktinės paratiroidektomijos (p=0,001) [4]. Tyrime diskutuojama apie galimą, operacijos metu nepažeistų, prieskydinių liaukų autotransplantaciją. Manoma, kad tai gali tapti itin efektyvia procedūra, sumažinančia nuolatinį hipoparatiroidizmą iki 1%. Svarbu tinkamai pasirinkta technika: skydliaukės operacijų metu prieskydinės liaukos transplantuojamos į m. sternocleidomastoid ar į m.infrahyoid. Pusė pasirenkama atsižvelgiant į vyraujančią patologiją [5]. Autorių nuomone teigiama, jog apsvarstyti autotransplantaciją naudinga yra tuomet, kai identifikuojamos dvi ir daugiau prieskydinės liaukos, o jų kraujotaka yra abejotina. Viename iš atliktų tyrimų autotransplantacija buvo atlikta 5,7% atvejų. Visos prieskydinės liaukos buvo transplantuotos į m. sternocleidomastoid, tačiau kalcio kiekis kraujyje visgi nepakito [6]. Manouro ir kitų atliktame tyrime dėmesį atkreipė tai, jog vyriška lytis turėjo įtakos atsitiktiniam prieskydinių liaukų pašalinimui. Statistiškai reikšmingas skirtumas gautas tarp moterų ir vyrų (11 proc. prieš 22 proc.; p=0,002) [8]. Sakorafo ir bendraautorių tyrime atrinkti buvo 158 pacientai: 56 vyrai ir 102 moterys. Gautuose rezultatuose statistinę reikšmę atsitiktinei paratiroidektomijai lytis turėjo (p=0.0002) [17]. Senesnėse literatūros apžvalgose jaunesnis pacientų amžius minimas vienu iš AP rizikos veiksnių. Sippel ir bendraautorių atliktame tyrime vidutinis amžius tarp abiejų grupių buvo skirtingas. Pacientai be AP atvejų buvo vyresni 8 metais (46 ± 1 ir 38 ± 3 metai). Statistiškai reikšmingas skirtumas buvo gautas tarp amžiaus ir AP (p=0,003) [19]. Omari ir kitų atliktame tyrime amžius atsitiktiniam prieskydinių liaukų pašalinimui įtakos neturėjo. Pacientų amžius svyravo nuo 20 iki 88 metų, dėl to buvo suskirstytas į tris grupes: <35 metų, 35 – 44 ir ≥45 metų. <35 metų atsitiktinės paratiroidektomijos atvejų rasti 10 (12,8 proc.), tarp 35 – 44 metų rasti 4 atvejai (5,5 proc.), ≥45 metų - 6 (7,3 proc.). Statistinis reikšmingumas tarp amžiaus ir AP nestebėtas (p=0,241) [12]. Analizuodami rizikos veiksnius, tyrėjai atskleidė, jog operacijos apimtis turi įtakos atsitiktiniam prieskydinių liaukų pašalinimui. Praženicos su bendraautoriais atliktame tyrime statistinis reikšmingumas rastas tarp atliktos visiškos tiroidektomijos ir AP (p=0,007) [9]. Kitų autorių sisteminėje apžvalgoje stebėti panašūs rezultatai: statistinis reikšmingumas tarp atliktos visiškos

12 tiroidektomijos ir AP buvo p=0.0001 [7]. Sassono ir kitų autorių atliktame tyrime statiškai reikšmingas skirtumas stebėtas tarp visiškos tiroidektomijos ir pooperacinės hipokalcemijos išsivystymo (p=0,008) [20].

Mažai tyrimų atlikta vertinant chirurgų patirtį ir jos įtaką atsitiktinei paratiroidektomijai. Emre su bendraautoriais į savo tyrimą įtraukė dvi operuojančias grupes: chirurgijos rezidentus ir patirtį turinčius chirurgus. Pacientai buvo parinkti pagal tuos pačius kriterijus: vienoda skydliaukės patologija, toks pats amžius ir lytis. Svarbiausias šio tyrimo tikslas buvo išsiaiškinti ar operuojančio chirurgo patirtis yra lemiamas veiksnys atsitiktinei paratiroidektomijai. Chirurgijos rezidentai atliko 75 visiškas tiroidektomijas, kurių metu rasti 2 AP atvejai (2,66%). Patirtį turinčių chirurgų atsitiktinės paratiroidektomijos dažnis siekė 4,34%. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp abiejų grupių negauta [11]. Sorgato ir bendraautorių tyrime buvo analizuoti 882 pacientai. Kaip rizikos veiksnį autoriai išskyrė ne tik operuojančio chirurgo patirtį, bet ir pašalintos skydliaukės ar jos dalies svorį. Statistinis reikšmingumas stebėtas tarp skydliaukės svorio ir atsitiktinės paratiroidektomijos (p=0,0001) [13]. Priešingai minėtam tyrimui, Praženicos ir bendraautorių atliktame tyrime statistinis reikšmingumas tarp skydliaukės svorio ir AP nebuvo rastas (p=0,669) [21]. Kituose tyrimuose nei skydliaukės svoris, nei tūris kaip rizikos veiksniai AP neišskiriami.

Apibendrinant, rizikos veiksniais atsitiktinei paratiroidektomijai daugiausia išskiriami: intratiroidinė prieskydinių liaukų lokalizacija, piktybinė skydliaukės patologija, pakartotinai atliktos operacijos ir operacijos apimtis. AP turi įtakos laikinos pooperacinės hipokalcemijos pasireiškimui. Autorių atliktuose tyrimuose, vis dažniau siūlomi būdai prieskydinių liaukų atsitiktinio pašalinimo komplikacijoms išvengti. Svarbus histologinis jų patvirtinimas, šaltais pjūviais paruošti gabalėliai ir liaukų autotransplantacija į pasirinktą raumenį [10, 17].

13

TYRIMO METODIKA

Retrospektyvinis tyrimas ligos istorijų, histologinių tyrimų po skydliaukės operacijų rezultatų, operacijos protokolų, bendrųjų ir biocheminių kraujo tyrimų pacientų, kuriems dėl įvairiausios skydliaukės patologijos atliktos slydliaukės operacijos LSMUL Kauno klinikų Chirurgijos klinikoje 2011 metais. Tyrime analizuotas atsitiktinai pašalintų prieskydinių liaukų kiekis ir dažnis, taip pat rizikos veiksniai, turintys įtakos atsitiktiniam jų pašalinimui. Vertinti 645 pacientai. 569 moterys ir 76 vyrai.

Ligoniams buvo atliktos įvairios apimties operacijos: visiškos tiroidektomijos, hemitiroidektomijos, skilties rezekcijos, istmektomijos, limfadenektomijos ir tarpusavyje kombinuotos operacijos. Tyrime analizuoti šie pacientų atsitiktinės paratiroidektomijos galimi rizikos veiksniai: lytis, operacijos apimtis, skydliaukės morfologija, skydliaukės patologija, pakartotinė operacija, prieskydinių liaukų vieta, pašalintos skydliaukės ar jos dalies svoris, tūris, operuojančio chirurgo patirtis. Atsitiktinės paratiroidektomijos kiekis ir dažnis, audinio morfologija, piktybiškumas vertinti iš histologinio gautos skydliaukės medžiagos atsakymo. Duomenys apie operacijos apimtį, operaciją atlikusį chirurgą gauti iš operacijos protokolų ligos istorijose. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS programos paketą. Skaičiuoti gautų rezultatų aritmetiniai vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai. Parametriniams kriterijams skaičiuoti naudotas Stjudent t testas ir jo analogas Mann – Whitney U testas. Neparametriniams kriterijams - x² kriterijus. Tikrinant padėties hipotezes (hipotezes apie vidurinių reikšmių lygybę dviejose imtyse) Stjudento kriterijumi prieš tai patikrinti dispersijų lygybės hipotezę naudotas Fišerio testas. Nepriklausomiems rizikos veiksniams skaičiuoti naudota logistinė regresijos analizė. Statistiškai reikšminga laikyta, kai p < 0,05.

14

REZULTATAI

Į tyrimą įtraukti 645 (569 mot. ir 76 vyr.) pacientai. Iš viso atlikta 645 skirtingos skydliaukės operacijos, po kurių atsitiktinė paratiroidektomija rasta 25 (3,9 proc.) atvejuose (1 pav.). Daugiausia rasta 1 prieskydinės liaukos pašalinimo atvejų – 21 (84 proc.). 2 liaukos pašalintos vienam pacientui (4 proc.), daugiau kaip dvi liaukos rastos trijuose atvejuose (12 proc.). Prieskydinių liaukų audiniai buvo rasti 15 atvejų (37,5 proc.).

pav. 1 Pasiskirstymas tarp atsitiktinai pašalintų prieskydinių liaukų

Mūsų tyrimo metu iš 25 atsitiktinai pašalintų liaukų 5 rastos intratiroidinės lokalizacijos (20 proc.), kurių pašalinimo skydliaukės operacijų metu išvengti negali net ir didžiausią patirtį turintys chirurgai. Dėl to, į tolimesnius mūsų skaičiavimus, intratiroidiškai pašalintos liaukos nebuvo įtraukiamos. Likę 20 atvejų sudarė ekstratiroidinės lokalizacijos prieskydinės liaukos (80 proc.) (2 pav.).

15 Viena dažniausių atsitiktinės paratiroidektomijos komplikacijų laikoma pooperacinė hipokalcemija. Mūsų atliktame tyrime hipokalcemija buvo suskirstyta į atvejus, kai pasireiškė tik biocheminė hipokalcemija, biocheminė kartu su klinikine arba ši nepasireiškė išvis. Pašalinus 1 prieskydinę liauką biocheminė hipokalcemija pasireiškė 7 pacientams (33,4 proc.), biocheminė kartu su klinikine hipokalcemija stebėta 4 pacientams (19 proc.). 10 pacientų kalcio kiekis kraujyje nesumažėjo (47,6 proc.). Pašalinus 2 prieskydines liaukas vienam pacientui pasireiškė kartu biocheminė ir klinikinė hipokalcemija (100 proc.). Pašalinus >2 liaukas vienam pacientui stebėta biocheminė hipokalcemija (33,3 proc.), dviems pacientams bendrai klinikinė kartu su biochemine (66,7 proc.). Pašalinus audinius trims pacientams rasta biocheminė hipokalcemija (20 proc.), keturiems stebėta klinikinė kartu su biochemine hipokalcemija (26,7 proc.) ir 8 ligoniams hipokalcemija nestebėta (53,3 proc.) (3 pav.). Tarp pašalintų liaukų kiekio ir pooperacinės hipokalcemijos pasireiškimo statistinis reikšmingumas nestebėtas (p=0,314).

16 Vyrams atsitiktinai pašalintų prieskydinių liaukų rastas 1 atvejis (5 proc.), moterims – 19 atvejų (95 proc.). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp abiejų lyčių ir AP negauta (p=0,336) (4 pav.).

pav. 4 Atsitiktinai pašalintų prieskydinių liaukų pasiskirstymas tarp lyčių

Pacientų vidutinis amžius grupėje, kurioje nebuvo rasta atsitiktinai pašalintų prieskydinių liaukų siekė 53,83 ± 14,45m. Pacientų su atsitiktine paratiroidektomija grupėje vidutinis amžius buvo 57,10 ± 14,44m. Statistiškai reikšmingas skirtumas tarp amžiaus ir atsitiktinės paratiroidektomijos nerastas (p=0,218).

Vienu iš didžiausių atsitiktinės paratiroidektomijos rizikos veiksnių laikoma operacijos apimtis. Mūsų atliktame tyrime iš viso buvo atliktos 418 visiškos tiroidektomijos (64,8 proc.), 191 hemitiroidektomija (29,6 proc), 10 skilties rezekcijų (1,6 proc.), 5 istmektomijos (0,8 proc.), 6 limfadenektomijos (0,9 proc.) ir 15 kombinuotų operacijų, tokių kaip hemitiroidektomija kartu su skilties rezekcija, tiroidektomija su limfadenektomija, hemitiroidektomija kartu su limfadenektomija ir istmektomija su skilties rezekcija (2,3 proc.) (5 pav).

17 Daugiausia atsitiktinai pašalintų prieskydinių liaukų buvo rasta atlikus visiškas tiroidektomijas. Jų metu rasti 16 AP (80 proc.), hemitiroidektomijų - 3 (15 proc.) ir skilties rezekcijų metu rastas vienas atvejis (5 proc.) (6 pav.). Statistinis reikšmingumas tarp operacijos apimties ir atsitiktinės paratiroidektomijos nebuvo gautas (p=0,334).

pav. 6 Atsitiktinis paratiroidektomijos pasiskirstymas tarp skydliaukės operacijų

Svarbiu rizikos veiksniu yra išskiriama skydliaukės patologija. Didžiausią gerybinių patologijų grupę sudarė gūžiai - 235 atvejai (36,5 proc.), adenomos - 124 atvejai (20,5 proc.), toksinis gūžys ar toksinė adenoma - 91 atvejis (15 proc.) ir tiroiditai - 53 atvejai (8,8 proc.). Skydliaukės navikai sudarė 116 atvejų (19,2 proc.) (7pav.). Skydliaukės patologija neturėjo įtakos atsitiktiniam prieskydinių liaukų pašalinimui, lyginant gerybinę ir piktybinę skydliaukės patologijas (p=0,779).

18 Gerybinės skydliaukės patologijos grupę sudarė: koloidinis gūžys, cista, paprastas mazginis gūžys, hiperplastinis mazgas, folikulinė adenoma, toksinis mazginis gūžys, toksinė adenoma, hemoraginė cista, Hašimoto tiroiditas, De Kerveno tiroiditas ir Hurtle ląstelių adenoma. Piktybinę skydliaukės patologijos grupę sudarė: papilinė karcinoma, folikulinė karcinoma, medulinė karcinoma ir sarkoma. Iš 20 atsitiktinės paratiroidektomijos atvejų gerybinė patologija rasta 17 atvejų, piktybinė - trijose. Didžiausią dalį gerybinės patologijos sudarė paprastas mazginis gūžys - 14 atvejų (70 proc.), vienam pacientui nustatytas toksinis mazginis gūžys (5 proc.) ir dviems – Hašimoto tiroiditas (10 proc.). Piktybinė patologija rasta tik 3 atvejuose, kurių visus tris sudarė papiliinė skydliaukės karcinoma (15 proc.) (8 pav.).

19 AP metu vyravo gerybinė skydliaukės patologija – gūžiai (70 proc.), lyginant su grupe, kurioje prieskydinės liaukos nebuvo pašalintos (36,5 proc.). Palyginus šias grupes gautas statistiškai reikšmingas skirtumas (p=0,013).

Vienu iš atsitiktinės paratiroidektomijos rizikos veiksnių laikomos pakartotinės skydliaukės operacijos. Mūsų tyrime atliktos 610 pirminės skydliaukės operacijos ir 35 pakartotinės. Pirminių operacijų metu rasti 19 AP atvejų (95 proc.). Pakartotinių skydliaukės operacijų metu pasitaikė vienas atvejis (5 proc.) (9 pav.). Statistinio reikšmingumo tarp abiejų operacijų tipo ir AP nestebėta (p=0,906).

20 Mūsų tyrime operacijas atliko penki skirtingi chirurgai. Trys iš jų per metus atliko iki 100 operacijų (1 grupė), likę du – virš 100 per metus (2 grupė). Bendrai pirmieji atliko 132 įvariausias skydliaukės operacijas, likę – 513. Iš 20 atsitiktinės paratiroidektomijos atvejų vienas buvo rastas chirurgo, kuris per metus atliko mažiau 100 operacijų. Likę 19 atvejų rasti chirurgų, kurie per metus atliko daugiau kaip 100 operacijų (10 pav.). Paskaičiavus pagal tikslų Fišerio testą statistinis reikšmingumas gautas iš dalies reikšmingas (p=0,05), rodantis, kad chirurgai per metus atlikę mažiau 100 operacijų iš dalies turi įtakos AP.

21 Atliktame tyrime vidutinis pašalintos skydliaukės svoris siekė 47,26 ± 51,98g. Pagal svorio pasiskirstymą, šis buvo sugrupuotas į svorio terciles. Atlikus skaičiavimus buvo gauta, kad skydliaukės svoris grupėje, kurioje atsitiktinai liaukų nebuvo pašalinta, statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo svorio grupėje, kurioje buvo rastos atsitikinai pašalintos prieskydinės liaukos(p=0,289).

Norėdami palyginti skilties tūrio įtaką atsitiktinei paratiroidektomijai, suskirstėme jį į dvi grupes. Pirmoje grupėje skaičiavome tūrius, gautus pašalinus skydliaukę ar jos dalį be atsitiktinės paratiroidektomijos atvejų, antroje grupėje liko tūriai, kurie gauti pašalinus skydliaukę ar jos dalį su prieskydinėmis liaukomis. Vidutinis skydliaukės tūris be AP buvo 34,08 ± 38,89. Tūris su AP siekė 25,61 ± 22,09 (11 pav.). Palyginus tūrių pasiskirstymus tarp grupių, kuriose buvo rastos atsitiktinai pašalintos liaukos ir tarp kurių ne, statistinis reikšmingumas nebuvo rastas(p=0,952).

11 pav. Skydliaukės skilties tūrių pasiskirstymas tarp grupių

Taigi, mūsų atliktame tyrime rizikos veiksniais išskirta buvo gerybinė skydliaukės patologija – gūžys ir dauginiai skydliaukės mazgai. Statistiškai reikšmingas skirtumas iš dalies rastas tarp chirurgų atliekamų operacijų skaičiaus per metus ir atsitiktinės paratiroidektomijos. Lytis, amžius, operacijos apimtis ir pakartotinos skydliaukės operacijos neturėjo įtakos AP. Nei atsitiktinė paratiroidektomija, nei pašalintas prieskydinių liaukų kiekis, neturėjo įtakos pooperacinės hipokalcemijos klinikinei išraiškai.

22

REZULTATŲ APTARIMAS

Sisteminės apžvalgos nurodo 5,2 – 21,6 proc. atsitiktinės paratiroidektomijos dažnį. 2016 metais Applewhite ir bendraautorių atliktame tyrime atsitiktinių paratiroidektomijų dažnis siekė 16,2 proc. [3]. Hone ir kitų gauti rezultatai beveik nesiskyrė - atsitiktinė paratiroidektomija siekė 16 proc. [1]. Mūsų atliktame tyrime atsitiktinių paratiroidektomijų dažnis 3,9 proc. Prieskydinių liaukų pašalinimas ar pažaida susijusi su pooperacine hipokalcemija, kurios paplitimas svyruoja nuo 16 iki 55%. Mūsų atliktame tyrime nei atsitiktinai pašalintos liaukos, nei jų kiekis, įtakos pooperacinės hipokalcemijos klinikinei išraiškai neturėjo. 2016 metų Ozemir ir bendraautorių atliktame tyrime pašalintų liaukų kiekiai svyravo nuo 1 iki 2, tačiau įtakos hipokalcemijos atsiradimui neturėjo [15]. Skirtingai yra randamas pašalintų liaukų kiekis ir jų klinikinė svarba pooperacinei hipokalcemijai. Vienoje iš nagrinėtų sisteminių apžvalgų vyravo vienos atsitiktinai pašalintos prieskydinės liaukos atvejai (91,4%). Dvi pašalintos liaukos sudarė 7,2%, keturios –1,4%. Statistinis reikšmingumas tarp pašalintų liaukų kiekio ir pooperacinės hipokalcemijos atsiradimo taip pat nestebėtas [13].

Rizikos veiksniais AP daugiausia išskiriami: intratiroidinė prieskydinių liaukų lokalizacija, piktybinė skydliaukės patologija, pakartotinai atliktos operacijos, pacientų lytis ir amžius, operacijos apimtis ir trukmė [8, 9].

Mūsų atliktame tyrime kaip rizikos veiksnį pavyko išskirti gerybinę skydliaukės patologiją. Statistiškai reikšmingas skirtumas gautas tarp pacientų su gūžio patologija ir tarp kitą gerybinę skydliaukės patologiją turinčios grupės (adenomos, toksiniai gūžiai ir toksinė adenoma, tiroiditai). Hone ir kitų atliktame tyrime statistiškai reikšmingas skirtumas gautas tarp gerybinės ir piktybinės skydliaukės patologijos. Sakorafo ir bendraautorių atliktame tyrime skydliaukės patologija statistinio reikšmingumo neturėjo [17]. Mūsų tyrimo metu iš 25 atsitiktinai pašalintų liaukų 5 rastos intratiroidinės lokalizacijos (20 proc.), kurių pašalinimo skydliaukės operacijų metu išvengti negali net ir didžiausią patirtį turintys chirurgai. Likę 20 atvejų sudarė ekstratiroidinės lokalizacijos prieskydinės liaukos (80 proc.). Praženicos ir kitų atliktoje sisteminėje apžvalgoje prieskydinių liaukų vieta buvo minima, kaip vienas iš didžiausių rizikos veiksnių atsitiktinei paratiroidektomijai. Gautuose rezultatuose intratiroidinės lokalizacijos liaukos sudarė 21,4 proc., ekstratiroidinės – 78,6 proc. [9]. Manatakio ir kitų atliktame tyrime atsitiktinė paratiroidektomija rasta 70 atvejų iš 281, kas sudarė 31,4%. Iš jų net 68,6 % liaukos rastos intratiroidinės lokalizacijos. Svarbiais AP rizikos veiksniais yra laikomi pacientų amžius ir lytis. Mūsų atliktame tyrime nei lytis, nei amžius neturėjo įtakos AP. Sakorafo ir bendraautorių tyrime statistinę reikšmę atsitiktinei paratiroidektomijai turėjo vyriška lytis [17]. Sippel ir kitų atliktame tyrime didžiąją dalį pacientų sudarė moterys, tačiau statistiškai

23 reikšmingas skirtumas tarp lyties ir AP nestebėtas. Pacientai be AP atvejų buvo vyresni 8 metais, dėl to sulyginus abi grupes išryškėjo statiškai reikšmingas skirtumas [19]. Nustatyta, jog operacijos apimtis turi įtakos atsitiktiniam prieskydinių liaukų pašalinimui. Mūsų atliktame tyrime statistinis reikšmingumas tarp operacijos apimties ir atsitiktinės paratiroidektomijos nebuvo rastas. Erbil su bendraautoriais atliktame tyrime tiroidektomijos buvo iš vienas didžiausių rizikos veiksnių AP [7]. Sassono ir kitų tyrime statiškai reikšmingas skirtumas stebėtas tarp visiškos tiroidektomijos ir pooperacinės hipokalcemijos išsivystymo [20]. Vienu iš atsitiktinės paratiroidektomijos rizikos veiksnių laikomos pakartotinės skydliaukės operacijos. Mūsų atliktame tyrime statistinio reikšmingumo tarp abiejų operacijų tipo ir AP nestebėta. Youssef ir kitų atliktame tyrime statistinis reikšmingumas stebėtas tarp pakartotinų skydliaukės operacijų ir atsitiktinės paratiroidektomijos (p=0,001) [4]. Vienas iš dažnai nustatomų rizikos veiksnių atsitiktinei paratiroidektomijai yra operuojančio chirurgo patirtis. Mūsų atliktame tyrime chirurgų atliktas operacijų skaičius per metus neturėjo įtakos atsitiktiniam prieskydinių liaukų pašalinimui. Norint šį požymį išskirti kaip rizikos veiksnį, tikslinga būtų tęsti tyrimą įtraukiant didesnę imtį. Emre ir kitų atliktame tyrime rezultatai buvo lyginami tarp chirurgijos rezidentų ir patirtį turinčių chirurgų. Statististinis reikšmingumas tarp operuojančio patirties ir AP taip pat nerastas [11]. Skydliaukės svoris ir tūris senesnėje literatūroje minimi, kaip atsitiktinės paratiroidektomijos rizikos veiksniai. Mūsų atliktame tyrime buvo gauta, kad skydliaukės svoris reikšmingai nesiskyrė tarp grupių su AP ir be jos. Palyginus tūrių pasiskirstymus tarp minėtų grupių statistiškai reikšmingas skirtumas taip pat neišryškėjo. Praženicos ir bendraautorių atliktame tyrime statistinis reikšmingumas tarp skydliaukės svorio ir AP nebuvo rastas [21].

Šio retrospektyvinio tyrimo trūkumas yra tas, kad atsitiktinai pašalintos prieskydinės liaukos, jų kiekis ir morfologija buvo vertinamos iš histologinių tyrimų pacientų ligos istorijose. Sunku vertinti hipokalcemijos ir jos formų išraiškas dėl statusų išsamumo trūkumo ligos istorijose, taip pat dėl rutiniškai neatliekamų tyrimų kalcio kiekiui kraujyje nustatyti. Hipokalcemijos formai nustatyti trumpalaikė tai, ar ilgalaikė, galimybių neturėjome, nes visi mūsų tiriami pacientai nebuvo sekami dėl ilgalaikės hipokalcemijos persistavimo. Remiantis, po pirmų parų atliktos skydliaukės operacijos tyrimų rezultatais, galėjome įvertinti tik trumpalaikės hipokalcemijos pasireiškimą organizme. Skaičiavimo tikslumui įtakos turėjo ir tai, jog atsitiktinės paratiroidektomijos atvejų rasta nedaug lyginant su likusia imtimi. Autotransplantacija, kaip alternatyva buvo siūloma pašalinus 2 ir daugiau prieskydinių liaukų. Apie šį metodą Lietuvoje yra diskutuojama, kaip vieną iš būdų atstatyti pašalintų liaukų pooperacinius kalcio pokyčius, tačiau tarp mūsų analizuotų pacientų autotransplantacijos atvejų nepasitaikė. Mūsų atliktas tyrimas remiasi tik vienerių (2011 metų) duomenimis, kurių palyginti buvo mažai, norint gauti tikslius rezultatus. Darbas yra tęstinis, papildomai įtraukiant didesnę tiriamųjų imtį.

24

IŠVADOS

1. Atsitiktinai pašalintų prieskydinių liaukų rasti 25 atvejai (3,9 proc.).

2. Pacientams, sergantiems skydliaukės gerybine patologija, atsitiktinės paratiroidektomijos atvejų buvo rasta daugiausia – 17 atvejų. Didžiąją dalį rastos patologijos sudarė gūžiai – 14 atvejų (70 proc.), kas lėmė, jog būtent ši morfologinė grupė turėjo įtakos atsitiktinam prieskydinių liaukų pašalinimui. 3. Atliktų skydliaukės operacijų apimtis neturėjo įtakos atsitiktiniam prieskydinių liaukų pašalinimui. 4. Nei atsitiktinė paratiroidektomija, nei pašalintas prieskydinių liaukų kiekis neturėjo įtakos

25

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Hone RW, Tikka T, Kaleva AI, Hoey A, Alexander V, Balfour A, Nixon IJ. Analysis of the incidence and factors predictive of inadvertent parathyroidectomy during thyroid surgery. J Laryngol Otol. 2016 Jul;130(7):669-73. doi: 10.1017/S0022215116008136. Epub 2016 Jun 10.

2. Manatakis DK, Balalis D, Soulou VN, Korkolis DP, Plataniotis G, Gontikakis E. Incidental Parathyroidectomy during Total Thyroidectomy: Risk Factors and Consequences. Int J Endocrinol. 2016;2016:7825305. doi: 10.1155/2016/7825305. Epub 2016 Aug 18.

3. Applewhite MK, White MG,Xiong M, Pasternak JD, Abdulrasool L, Ogawa L, Suh I, Gosnell JE, Kaplan EL, Duh QY, Angelos P, Shen WT, Grogan RH. Incidence, Risk Factors, and Clinical Outcomes of Incidental Parathyroidectomy During Thyroid Surgery. Ann Surg Oncol. 2016 Dec;23(13):4310-4315. Epub 2016 Aug 19.

4. Tamer Youssef, Ghada Gaballah, Ebraheim Abd-Elaal, Assessment of risk factors of incidental parathyroidectomy during thyroid surgery: a prospective study. Int J Surg. 2010;8(3):207-11. doi: 10.1016/j.ijsu.2009.12.008. Epub 2010 Jan 2010;8(3):207-11.

5. Lin DT, Patel SG, Shaha AR, Singh B, Shah JP. Incidence of inadvertent parathyroid removal during thyroidectomy. Laryngoscope. 2007 Apr;112(4):608-11.

6. Page C, Strunski V. Parathyroid risk in total thyroidectomy for bilateral, benign, multinodular goitre: report of 351 surgical cases. J Laryngol Otol. 2007 Mar;121(3):237-41. Epub 2006 Oct 23.

7. Erbil Y, Barbaros U, Ozbey N, Aral F, Ozarmağan S. Risk factors of incidental parathyroidectomy after thyroidectomy for benign thyroid disorders. Int Surg. 2009 Feb;7(1):58-61. doi: 10.1016/j.ijsu.2008.10.012. Epub 2008 Oct 25.

8. Manouras A, Markogiannakis H, Lagoudianakis E, Antonakis P, Genetzakis M, Papadima A, Konstantoulaki E, Papanikolaou D, Kekis P. Unintentional parathyroidectomy during total thyroidectomy. Head Neck. 2008 Apr;30(4):497-502.

9. Praženica P, O'Driscoll K, Holy R. Incidental parathyroidectomy during thyroid surgery using capsular dissection technique. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014 May;150(5):754-61. doi: 10.1177/0194599814521365. Epub 2014 Feb 4.

10. Gourgiotis S Moustafellos P, Dimopoulos N, Papaxoinis G, Baratsis S, Hadjiyannakis E. Inadvertent parathyroidectomy during thyroid surgery: the incidence of a complication of thyroidectomy. Langenbecks Arch Surg. 2006 Nov;391(6):557-60. Epub 2006 Sep 2.

11. Emre AU1_{, Cakmak GK, Tascilar O, Ucan BH, Irkorucu O, Karakaya K, Balbaloglu} H, Dibeklioglu S, Gul M, Ankarali H, Comert M. Complications of total thyroidectomy performed by surgical residents versus specialist surgeons. Surg Today. 2008;38(10):879-85. doi:

10.1007/s00595-26 008-3760-4. Epub 2008 Sep 27.

12. Qasaimeh GR, Al Nemri S, Al Omari AK. Incidental extirpation of the parathyroid glands at thyroid surgery: risk factors and post-operative hypocalcemia. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011 Jul;268(7):1047-51. doi: 10.1007/s00405-010-1413-x. Epub 2010 Dec 4.

13. Sorgato N, Pennelli G, Boschin IM, Ide EC, Pagetta C, Piotto A, Toniato A, De Salvo GL, Hindié E, Al-Nahhas A, Rubello D, Pelizzo MR. Can we avoid inadvertent parathyroidectomy during thyroid surgery? In Vivo. 2009 May-Jun;23(3):433-9.

14. Del Rio P, De Simone B, Viani L, Arcuri MF, Sianesi M. Unintentional parathyroidectomy and postoperative hypocalcaemia. Conventional thyroidectomy versus miniinvasive thyroidectomy. Ann Ital Chir. 2014 Sep-Oct;85(5):470-3.

15. Ozemir IA, Buldanli MZ, Yener O, Leblebici M, Eren T1, Baysal H, Alimoglu O. Factors affecting postoperative hypocalcemia after thyroid surgery: Importance of incidental parathyroidectomy. North Clin Istanb. 2016 Apr 7;3(1):9-14. doi: 10.14744/nci.2016.48802. eCollection 2016.

16. The Journal of Laryngology & Otology (2016), 130, 975–976. © JLO (1984) Limited, 2016 doi:10.1017/S0022215116008951. Analysis of the incidence and factors predictive of inadvertent parathyroidectomy during thyroid surgery.

17. Sakorafas GH1_{, Stafyla V, Bramis C, Kotsifopoulos N, Kolettis T, Kassaras G.} Incidental parathyroidectomy during thyroid surgery: an underappreciated complication of thyroidectomy.World J Surg. 2005 Dec;29(12):1539-43.

18. Khairy GA, Al-Saif A. Incidental parathyroidectomy during thyroid resection: incidence, risk factors, and outcome. Ann Saudi Med. 2011 May-Jun;31(3):274-8. doi: 10.4103/0256-4947.81545.

19. Sippel RS, Ozgül O, Hartig GK, Mack EA, Chen H. Risks and consequences of incidental parathyroidectomy during thyroid resection.ANZ J Surg. 2007 Jan-Feb;77(1-2):33-6.

20. Sasson AR, Pingpank JF Jr, Wetherington RW, Hanlon AL, Ridge JA. Incidental parathyroidectomy during thyroid surgery does not cause transient symptomatic hypocalcemia.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001 Mar;127(3):304-8.

21. Praženica P, O'Keeffe L, Holý R. Dissection and identification of parathyroid glands during thyroidectomy: association with hypocalcemia. Head Neck. 2015 Mar;37(3):393-9. doi: 10.1002/hed.23613. Epub 2014 Apr 3.

22. Ninna J. Lee, John D. Blakey, Sunita Bhuta, Thomas C. Calcaterra. Unintentional Parathyroidectomy during Thyroidectomy. Presented at the Meeting of the Western Section of the American Laryngological, Rhinological and Otological Society, Inc., Denver, Colorado, January.