LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS KARDIOLOGIJOS KLINIKA
TOMAS BERNATAVIČIUS
2D ECHOKARDIOGRAFIJOS IR ŠIRDIES MRT DUOMENŲ
PALYGINAMOJI ANALIZĖ, VERTINANT DEŠINIOJO SKILVELIO
GEOMETRIJĄ IR FUNKCIJĄ PACIENTAMS, SERGANTIEMS
PLAUČIŲ ARTERINE HIPERTENZIJA
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS (medicinos studijų programa)
Darbo vadovė: prof. Eglė Ereminienė Kaunas
TURINYS
TURINYS ... 2 SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 4 Padėka ... 5 Interesų konfliktas ... 5Etikos komiteto leidimas ... 5
SANTRUMPOS ... 6 SĄVOKOS... 7 ĮVADAS ... 8 TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9 LITERATŪROS APŽVALGA ... 10 TYRIMO METODIKA ... 14
2D echokardiografijos tyrimo metodika ... 14
Širdies MRT metodika ... 15 Statistinė analizė ... 16 REZULTATAI ... 17 REZULTATŲ APTARIMAS ... 21 IŠVADOS ... 25 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 27
SANTRAUKA
Autorius: Tomas Bernatavičius Mokslinė vadovė: prof. Eglė Ereminienė
Darbo pavadinimas: 2D echokardiografijos ir širdies MRT duomenų palyginamoji analizė, vertinant dešiniojo skilvelio geometriją ir funkciją pacientams, sergantiems plaučių arterine hipertenzija.
Tyrimo tikslas: Palyginti dešiniojo skilvelio (DS) ir dešiniojo prieširdžio (DP) dydžius bei DS funkcijos parametrus, nustatytus širdies magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) ir dvimačio (2D) echokardiografinio tyrimo metodais plaučių arterine hipertenzija (PAH) sergantiems ligoniams.
Tyrimo uždaviniai: 1) Nustatyti koreliacijas tarp DS dydžio parametrų, apskaičiuotų širdies MRT ir 2D echokardiografinio tyrimo metodais, PAH sergantiems pacientams. 2) Palyginti DS funkcijos rodmenis, nustatytus širdies MRT ir 2D echokardiografinio tyrimo metodais ligoniams, sergantiems PAH. 3) Apskaičiuoti DP dydžius širdies MRT ir echokardiografinio tyrimo metodais ir juos palyginti pacientams, sergantiems PAH.
Tyrimo metodai: Retrospektyviai išanalizuoti 35 pacientų, sergančių PAH, kuriems 2015-2017 m. buvo atlikti širdies MRT ir 2D echokardiografijos tyrimai, duomenys. PAH diagnozė nustatyta dešiniosios širdies kateterizacijos metodu išmatavus vidutinį plaučių arterinį spaudimą (PAS vid) >25 mmHg ir plaučių pleištinį kapiliarų spaudimą <15 mmHg. Vertinti klinikiniai, DS ir DP geometrijos bei DS funkcijos echokardiografiniai ir širdies MRT parametrai. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant programą SPSS 23.0. Pearsono koreliacijos testas taikytas įvertinti skirtingais tyrimais nustatytų parametrų ryšį. Tikrinant statistines hipotezes pasirinktas reikšmingumo lygmuo, kai p<0,05.
Rezultatai: Tiriamųjų grupės 69 proc. (n= 24) sudarė moterys, bendras pacientų amžiaus vidurkis - 57 ± 14 m. Apskaičiuotas PA vidutinis spaudimas - 55,91 ± 15,87 mmHg. Vertinant dešiniosios širdies dalių geometrijos rodiklius, nustatyta vidutinio stiprumo koreliacija r=0,69 (p<0,001) tarp DS galinio diastolinio dydžio (TTE) ir DS galinio diastolinio tūrio (MRT), bei stipri koreliacija r= 0,76 (p<0,001) tarp DP dydžio (TTE) ir DP ploto (MRT). Vertinant DS funkcijos parametrus, nustatyta silpna koreliacija tarp DS laisvos sienelės išilginės ašies funkcijos parametrų ir DS išstūmimo frakcijos (MRT): r = 0,15 (p = 0,026) (DS S’) bei r = 0,34 (p=0,046) (TVŽJA). Tačiau gauta stipri koreliacija r = 0,75 (p<0,001) tarp DS ploto frakcijinio pokyčio (TTE) ir DS išstūmimo frakcijos (MRT).
Išvados: Dešiniojo skilvelio ir prieširdžio dydžių matavimai 2D echokardiografinio tyrimo metodu patikimai koreliuoja su širdies magnetinio rezonanso tyrimo metodu nustatytais DS tūrio ir DP ploto matavimais sergantiesiems plaučių arterine hipertenzija. Dešiniojo skilvelio išstūmimo frakcija, išmatuota širdies MRT metodu, stipriau koreliuoja su DS frakcijiniu ploto pokyčiu, lyginant su DS laisvos sienelės išilginės ašies funkcijos matavimais, nustatytais 2D echokardiografinio tyrimo metodu.
SUMMARY
Author: Tomas Bernatavičius. Scientific supervisors: prof. Eglė Ereminienė,
Title: Comparative analysis of 2D echocardiography and CMR data for right heart geometry and function in pulmonary arterial hypertension patients.
The aim: To compare right ventricular (RV) and right atrial (RA) values and RV functional parameters of echocardiographic and CMR derived parameters in pulmonary arterial hypertension (PAH) patients. The objectives: 1) To determine the correlation between echocardiographic and CMR derived right ventricular geometry parameters in patients with PAH. 2) To compare echocardiographic and CMR derived RV functional parameters in PAH patients. 3) To analyze and to compare the value of echocardiographic and CMR derived right atrium parameters in patients with PAH.
Methods: A data of 35 patients with confirmed PAH based on right heart catheterization (mean pulmonary artery pressure > 25mmHg and pulmonary capillary wedge pressure <15 mmHg) were analysed. 2D echocardiography and CMR have been performed in 2015-2017 and images were reviewed retrospectively. Clinical patient’s characteristics, 2D echocardiography and CMR derived RA and RV geometry and functional parameters were evaluated. Statistical analysis was performed using IBM SPSS statistical software (SPSS v.23.0). Pearson correlation and linear regression analysis were performed. A value of p < 0.05 was considered to indicate statistical significance.
Results
The average age of the patients was 57 ± 14 years with a majority of women (69%). The mean PA pressure was 55,91 ± 15,87 mmHg. There was a strong correlation between 2D echocardiography and CMR derived parameters: RV end diastolic diameter (2D echo) and RV end diastolic volume (CMR), (r=0,69, p<0,001); RA diameter (2D echo) and RA area (CMR), (r=0,76, p<0,001). There was a weak correlation between RV free wall longitudinal function parameters and RV ejection fraction (EF) (RV S’ (2D echo) and RV EF (CMR), (r=0,39, p=0,026); TAPSE (2D echo) and RV EF (CMR), r=0,34, p=0,046), but a strong correlation between RV fractional area change (2D echo) and RV EF (CMR), (r=0,75, p<0,001).
Conclusions: Measurements of RV and RA diameters by 2D echocardiography reliably correlate with RV volume and RA area derived by the CMR method in pulmonary arterial hypertension. The right ventricular ejection fraction, measured by the CMR method, more strongly correlates with RV fractional area change as compared with RV free wall longitudinal function parameters (RV S’ or TAPSE), determined by 2D echocardiography.
Padėka
Nuoširdžiai dėkoju šio mokslinio darbo vadovei profesorei Eglei Ereminienei, už vadovavimą šiam darbui, nuolatinį drąsinimą, skatinimą siekti geriausių rezultatų, nuoširdžius patarimus. Dėkoju gydytojai doktorantei Linai Padervinskienei, taip pat gydytojai doktorantei Aušrai Krivickienei už pagalbą bei patarimus. Klinikos vadovui prof. R. Žaliūnui už suteiktą galimybę atlikti baigiamąjį mokslinį darbą LSMU Kardiologijos klinikoje.
Interesų konfliktas
Rašant baigiamąjį magistrinį darbą interesų konflikto nebuvo.
Etikos komiteto leidimas
Šis mokslinis tyrimas yra dalis doktorantūros darbo. Leidimą išdavė Kauno regioninis biomedicininių tyrimų komitetas 2015-06-05 Nr. BE-2-23. Šiam moksliniam baigiamajam magistriniam darbui papildomai gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Bioetikos centro etikos komiteto leidimas Nr. BEC-MF-359, išduotas 2019-04-02.
SANTRUMPOS
MRT - magnetinio rezonanso tomografija
TTE – dvimatis širdies ultragarsinis tyrimas, atliekamas per krūtinės ląstą (angl. transthoracic
echocardiography)
PAH – plaučių arterinė hipertenzija DS – dešinysis skilvelis
DP – dešinysis prieširdis
PSO – pasaulio sveikatos organizacija
VPAS – vidutinis plaučių arterijos spaudimas
NYHA – Niujorko širdies asociacija (angl. New York Heart association) KS – kairysis skilvelis
GDD – galinis diastolinis dydis GDP – galinis diastolinis plotas GDT – galinis diastolinis tūris GSP – galinis sistolinis plotas GST – galinis sistoglinis tūris
GDTi - galinis diastolinis tūrio indeksas GSTi - galinis sistolinis tūrio indeksas IF – išstūmimo frakcija
DSPFP – dešiniojo skilvelio ploto frakcijinis pokytis TVŽJA – trivarčio vožtuvo žiedo judesio amplitudė S‘- TV žiedo judesio sistolinis greitis
SĄVOKOS
Koreliacija – statistinė reikšmė parodanti ryšį tarp kelių kintamųjų
Širdies kateterizacija – intervencinis diagnostikos metodas, kuris atliekamas per kraujagyslę, neatveriant krūtinės ir apskaičiuojama spaudimai širdies ertmėse, plaučių kraujagyslių rezistentiškumas.
Idiopatinis - nežinomos kilmės procesas.
Plautinė hipertenzija – padidėjęs vidutinis plaučių arterijos spaudimas (≥25 mmHg) ramybėje, sukeltas įvairių plaučių, širdies ar kitų sisteminių jungiamojo audinio ligų
Plaučių arterinė hipertenzija – plaučių arterijų ligos sukeltas padidėjęs vidutinis spaudimas plaučių arterijoje, esant normaliam spaudimui kairiojo prieširdžio ertmėje.
ĮVADAS
Plaučių arterinė hipertenzija – progresuojanti reta liga, kurios esmė yra plaučių kraujagyslių pokyčiai, lemiantys padidėjusį spaudimą plaučių arterijoje, o pagrindinė šių ligonių mirties priežastis yra dešiniojo skilvelio (DS) nepakankamumas. Mokslinių tyrimų duomenimis DS disfunkcija dažniausiai šiems pacientams vystosi dėl plaučių kraujagyslių pakitusios hemodinamikos. Ji sąlygoja ligonių prognozę – lemia klinikinius ligos požymius, hospitalizacijų skaičių, mirštamumą. Todėl dešiniojo skilvelio dydžio ir funkcijos įvertinimas yra ypatingai svarbus ne tik diagnozuojant plaučių hipertenziją, tačiau ir vertinant gydymo efektyvumą bei ligonių prognozę ligos eigoje. [1]
Pagrindiniai šiuolaikiniai DS geometrijos ir funkcijos neinvaziniai tyrimo metodai – 2D echokardiografija ir širdies MRT. Auksiniu standartu, įvertinant DS tūrius ir funkciją, dešiniojo prieširdžio dydį, laikomas širdies MRT – tačiau šis tyrimas yra gana sunkiai prieinamas, jo atlikimas sudėtingas, galimos reikšmingos vertinimo paklaidos, esant neritmiškai širdies veiklai, ilgai trunka paciento duomenų įvertinimas. Taip pat širdies MRT turi kontraindikacijų: realiatyvių (I trimestro nėštumas) ir absoliučių (širdies stimuliatorius, klaustrofobija). 2D echokardiografijos metu tiksliai nustatyti DS tūrių ir išstūmimo frakcijos negalima dėl kompleksinės dešiniojo skilvelio geometrijos, tačiau vis plačiau atliekami moksliniai darbai, siekiant atrasti tiksliausius DS ir DP dydžių matavimus, įvertinti, kurie DS funkcijos parametrai tiksliausiai atspindi DS išstūmimo frakciją, apskaičiuotą širdies MRT tyrimo duomenimis, kad galima būtų kasdienėje praktikoje monitoruoti plaučių arterine hipertenzija sergančiųjų ligos progresavimą, gydymo efektyvumą, vertinti jų prognozę. [2]
Mūsų darbo tikslas buvo palyginti įprastinius dešiniosios širdies matavimus, bei DS išilginės ir globalios funkcijos parametrus, nustatytus 2D echokardiografinio tyrimo metodu, su širdies MRT tyrimo duomenimis plaučių arterine hipertenzija sergantiems pacientams.
TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas
Palyginti DS ir DP dydžius bei DS funkcijos parametrus, nustatytus širdies MRT ir 2D echokardiografinio tyrimo metodais plaučių arterine hipertenzija sergantiems ligoniams.
Uždaviniai
1. Nustatyti koreliacijas tarp DS dydžio parametrų, apskaičiuotų širdies MRT ir echokardiografinio tyrimo metodais, PAH sergantiems pacientams.
2. Palyginti DS funkcijos rodmenis, nustatytus širdies MRT ir echokardiografinio tyrimo metodais ligoniams, sergantiems PAH.
3. Apskaičiuoti DP dydžius širdies MRT ir echokardiografinio tyrimo metodais ir juos palyginti pacientams, sergantiems PAH.
LITERATŪROS APŽVALGA
Plautinė hipertenzija yra hemodinaminė ir patofiziologinė būklė, kurią nulemia padidėjęs vidutinis plaučių arterijos spaudimas (PAS vid ≥25 mmHg), apskaičiavus dešiniosios širdies kateterizacijos metodu.[3] Ši patologija gali būti nustatoma, esant įvairioms klinikinėms situacijoms – sergant plaučių tromboemboline liga, kairiosios širdies ir plaučių audinio ligomis, sergant plaučių arterine hipertenzija (PAH).
Plaučių arterinė hipertenzija – reta patologija, apibūdinama ikikapiliarine plautine hipertenzija dėl plaučių kraujagyslių progresuojančių morfologinių pakitimų, kraujotakos obstrukcijos plaučių ikikapiliarinėse arterijose ir padidėjusio plaučių kraujagyslių rezistentiškumo. Pagrindinis patologinis šio sindromo bruožas - visų trijų plaučių smulkiųjų arteriolių sluoksnių (intimos, medijos ir adventicijos) remodeliavimasis[4][5] – endotelio ląstelių, lygiųjų raumenų ląstelių, fibroblastų proliferacija, uždegiminių T ir B ląstelių, citokinų didėjimas, augimo faktorių ekspresija.[6][7]
Epidemiologinių tyrimų duomenimis PAH nustatoma 30-50 atvejų 1 milijonui gyventojų. Europoje PAH paplitimas ir dažnis yra tarp 15–60 atvejų 1 milijonui gyventojų [8]. Apie 70 proc. Europos PAH registrų pacientų buvo moterys, o vidutinis amžius diagnozės nustatymo metu buvo maždaug 50 metų[9]. Ši liga gali būti – idiopatinė, šeiminė, sukelta vaistų ar toksinų, sergant sudėtingomis įgimtomis širdies ligomis, jungiamojo audinio ligomis, žmogaus imunodeficito virusine infekcija, portine hipertenzija, šistosomiaze ir lėtine hemolizine anemija.[10]
Liga dažniausiai nustatoma pavėluotai dėl nespecifinių klinikinių simptomų ankstyvose stadijose[11]. Ligai progresuojant, perkraunamas spaudimu DS, jis remodeliuojasi, didėja dešiniosios širdies dalys, vystosi DS disfunkcija, progresuoja DS nepakankamumas, kas sąlygoja širdies nepakankamumo klinikinius požymius, ligonių mirtį (PaveikslasNr. 1 ). Net ir šiuolaikinės medicinos laikais, dažniausiai liga diagnozuojama, kai plaučių kraujagyslių morfologiniai ir patofiziologiniai pokyčiai ir DS nepakankamumas tampa negrįžtami, kas lemia blogą šių ligonių prognozę, net ir taikant tinkamą medikamentinį gydymą. Mokslinių tyrimų duomenimis, vienerius metus išgyvena 87 proc. PAH, o trejus metus – 67 proc. PAH sergančiųjų[12].
1 paveikslas. DS nepakankamumo progresavimas sergantiems PAH (A.Vonk Noordegraaf et al. JACC 2014)
Europos Kardiologų ir Respiratologų draugijos plautinės hipertenzijos gairėse pateiktos rekomendacijos, kaip diagnozuoti plautinę hipertenziją. Pirmasis neinvazinis tyrimas, įtariant šią patologiją – 2D echokardiografija. Pastovios bangos dopleriu įvertinus triburio vožtuvo nesandarumo greitį, sistolinį spaudimą plaučių arterijoje ir papildomus echokardiografinius PH požymius, apsprendžiama PH tikimybė – maža, vidutinė ar didelė ir pagal tai toliau atliekami išsamesni neinvaziniai ir invaziniai tyrimai ligos diagnozei patikslinti, gydymui parinkti. Lentelėje Nr.1 pateikiamos rekomendacijos PH diagnozės tikimybei įvertinti.[13]
1 lentelė. Echokardiografinė PH tikimybė simptominiams pacientams, kuriems yra įtariama PH
Nustačius vidutinę ir didelę PH tikimybę, šiems pacientams atliekama dešiniosios širdies kateterizacija, kad patvirtinti PH diagnozę ir detalizuoti ligos etiologiją.
DS PA
Norma
Kompensacijos stadija
Plautine hipertenzija sergantiesiems svarbu įvertinti ne tik hemodinaminius plautinės kraujotakos rodiklius, bet ir tiksliai apskaičiuoti dešiniosios širdies ertmių dydžius, DS funkcijos pokyčius, kas turi ypatingai didelę svarbą ligos prognozei, padeda įvertinti gydymo efektyvumą. Pagrindiniai neinvaziniai tyrimo metodai šiems pokyčiams įvertinti yra 2D echokardiografinis tyrimas ir širdies MRT. Ypatingai didelę svarbą turi šių parametrų tikslus ir savalaikis apskaičiavimas PAH sergantiesiems, nes ankstyvosiose ligos stadijose teisingai įvertinus bei parinkus savitojo medikamentinio gydymo taktiką, stebint pokyčius dinamikoje, galima įtakoti ilgesnį šių ligonių išgyvenamumą, geresnę jų klinikinę būklę.
Klinikinėje praktikoje pirmojo pasirinkimo tyrimas įvertinti DS geometriją ir funkciją yra 2D echokardiografija. Amerikos Echokardiografijos Asociacijos gairėse pateikiamos rekomendacijos, kaip vertinti DS ir DP matavimus, bei DS funkciją.[14] Dėl kompleksinės DS geometrijos, DS tūrių matavimai 2D echokardiografinio tyrimo metodu yra negalimi, todėl dažniau yra vertinama DS išilginės ašies funkcijos parametrai. Atliktuose moksliniuose tyrimuose patvirtinta, kad sumažėjusi TV žiedo plokštumos sistolinio judesio amplitudė (TVŽJA) mažiau kaip 16 mm, o TV žiedo judesio sistolinis greitis (S’) - mažiau kaip 10 cm/s - atspindi sumažėjusią DS funkciją. Kelios mokslinės studijos šiai nuomonei prieštarauja – esant skirtingai PH etiologijai, skirtingai remodeliuojasi DS, išilginės ašies funkcija nekoreliuoja su bendra sistoline DS funkcija. Todėl tampa svarbūs echokardiografiniai bendros DS funkcijos rodikliai. Tai atspindi DS ploto sistolėje ir diastolėje procentinis pokytis (DSPFP), kurio sumažėjimas < 35 proc. atspindi sumažėjusią DS sistolinę funkciją. Nors vertinant PAH prognozę, echokardiografinių DS funkcijos matavimų nėra Europos Kardiologų draugijos rekomendacijose, tačiau šių rodiklių paieška pastaraisiais metais tampa vis aktualesnė. Atskirų mokslininkų darbų duomenimis patvirtinta, kad sumažėjęs DSPFP kartu atspindi blogą PAH sergančiųjų prognozę [15],vertinant septynerių metų išgyvenamumą. Vis daugiau dėmesio yra skiriama naujoms neinvazinių tyrimų technologijoms – taškelių žymėjimo echokardiografijos tyrimui, DS įtampos verčių nustatymui, trimatės echokardiografijos tyrimo galimybėms, vertinant DS geometriją ir funkciją.
Širdies MRT – vertinamas kaip auksinis standartas, apskaičiuojant DS masę, tūrius, DS išstūmimo frakciją, DP ploto bei tūrio rodiklius. [16] Naudojant vėlyvą gadolino kaupimą, šis tyrimo metodas leidžia įvertinti DS sienelės morfologinius pakitimus, fibrozės išreikštumą. Euro-MR studija, ištyrus 91 PAH sergančio paciento ligos progresavimą ir gydymo efektyvumą širdies MRT metodu nustatė, kad DS funkcija ne tik susijusi su išgyvenamumu, DS išstūmimo frakcijos ir sistolinio tūrio indekso įvertinimas yra labai svarbus, vertinant savitojo PAH gydymo efektyvumą.[17] Tačiau šis tyrimas yra gana sunkiai prieinamas, jo atlikimas sudėtingas, galimos reikšmingos vertinimo paklaidos, esant neritmiškai širdies veiklai, ilgai trunka paciento duomenų įvertinimas. Taip pat širdies MRT negalima atlikti pacientams, kuriems nustatyta klaustrofobija, kurie negali išgulėti dėl dusulio.
Atsiranda vis daugiau mokslinių tyrimų, lyginančių tarpusavyje 2D echokardiografijos ir širdies MRT duomenis PAH sergantiems pacientams[2]. Tačiau duomenys kontraversiški – Sato ir kolegos pateikė išvadas, kad TVŽJA geriau koreliuoja su širdies MRT nustatyta DS išstūmimo frakcija. [18] Tuo tarpu Kind ir bendraautoriai apibendrinę savo tyrinėjimų rezultatus, nustatė, kad DSPFP yra tikslesnis DS funkcijos parametras.[19] Išlieka diskusinis klausimas, ar DS bazinis diametras, DP dydis koreliuoja su DS ir DP tūriais, kurių skaičiavimai širdies MRT metodu yra tiksliausi. Todėl išlieka svarbu nustatyti koreliacijas tarp įprastinių standartinių echokardiografinių matavimų ir magnetinio rezonanso tyrimo metu vertinamų DS geometrijos ir funkcijos rodmenų.
TYRIMO METODIKA
Tyrimas atliktas laikotarpyje nuo 2015 iki 2017 metų LSMUL Kauno klinikų Kardiologijos ir Radiologijos klinikose. Iš viso tyrime dalyvavo 47 pacientai, sergantys plaučių arterine hipertenzija, kuriems diagnozė buvo nustatyta, vadovaujantis PSO kriterijais, bei Europos Kardiologų draugijos rekomendacijomis: dešiniosios širdies kateterizacijos būdu išmatuotas vidutinis plaučių arterijos spaudimas (PAS vid.) >25 mmHg ir plaučių pleištinių kapiliarų spaudimas <15 mmHg. [12] Dvylika tiriamųjų nebuvo įtraukti į tyrimą dėl gretutinės patologijos ar kitų priežasčių: šešiems pacientams buvo diagnozuota išeminė širdies liga ir/ar pirminė organinė vožtuvų patologija, vienam pacientui – miokardo patologija. Trims pacientams nebuvo galima vertinti tyrimų duomenų dėl aritmijų sąlygotos blogos tyrimo kokybės, dviems pacientams – ŠMRT neatliktas dėl klaustrofobijos. Vertinti 35 pacientų klinikiniai, širdies MRT ir 2D echokardiografinio tyrimo duomenys.
Pradinio pacientų vertinimo metu buvo išanalizuotos šios pacientų klinikinės charakteristikos: amžius, lytis, kūno paviršiaus plotas/kūno masės indeksas (apskaičiuota pagal ūgį ir svorį), širdies nepakankamumo klasė pagal Niujorko širdies asociacijos klasifikaciją (NYHA), 6 minučių vaikščiojimo testo duomenys (6MWT), NT-proBNP peptido (natriuretic peptide) kiekis. Visiems pacientams buvo atliktas 2D echokardiografinis tyrimas ir širdies magnetinio rezonanso tyrimas, vertinti širdies geometrijos ir funkcijos parametrai. Vidutinis intervalas tarp neinvazinių tyrimų ir dešiniosios širdies kateterizacijos buvo 15,6 ± 12,7 dienos. Tyrimo metu visi pacientai buvo gydomi specifiniais plaučių hipertenzijos medikamentais, gydymo korekcijai įtakos turėjo gautų tyrimų rezultatai.
Šis mokslinis tyrimas yra dalis doktorantūros darbo. Leidimą išdavė Kauno regioninis biomedicininių tyrimų komitetas 2015-06-05 Nr. BE-2-23. Tyrimo atlikimui buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos komiteto leidimas – (tyrimo leidimo išdavimo numeris – BEC-MF-359, tyrimo leidimo išdavimo data – 2019-04-02).
2D echokardiografijos tyrimo metodika
2D echokardiografijos tyrimas buvo atliktas LSMU KK kardiologijos klinikoje visiems pacientams prieš atliekant širdies MRT tyrimą. Tyrimus atliko vienas patyręs gydytojas kardiologas. Tyrimui buvo naudojamas GE Vivid7 echokardiografas ir 3,5 MHz daviklis. Tyrimas buvo vertintas ir matavimai atlikti pagal 2015 metų Amerikos echokardiografijos asociacijos parengtas širdies ertmių matavimo rekomendacijas. [21] Echokardiografinio tyrimo metu buvo registruojama 12 derivacijų elektrokardiograma. Vaizdai vertinti programa EchoPac. Echokardiografiniai parametrai indeksuoti pagal tiriamųjų kūno paviršiaus plotą (m2).
• KS galinis diastolinis dydis (GDD), mm;
Parasternalinio pjūvio KS trumposios ašies vaizduose analizuota: • PA diametras, mm.
Keturių širdies ertmių viršūniniuose vaizduose analizuoti:
• DS bazinis diametras diastolės pabaigoje, mm; (į DS orientuotuose keturių kamerų vaizduose) • Dešiniojo prieširdžio (DP) dydis sistolės pabaigoje, mm;
KS IF (%) apskaičiuota diskų sumos metodu pagal Simpsoną viršūniniuose keturių bei dviejų ertmių vaizduose išmatavus KS galinį diastolinį tūrį (GDT) ir galinį sistolinį tūrį (GST) (pagal formulę (GDT – GST) / GDT x 100 %).
DS ilgosios ašies funkcija įvertinta matuojant TVŽJA (mm) M režimu bei TV žiedo judesio sistolinį (S’) greitį (cm/s) šoninėje DS sienelėje matuojant audinių pulsiniu dopleriu. Sumažėjusi DS ilgosios ašies funkcija diagnozuota esant TVŽJA <17 mm ar S‘<9,5 cm/s. Globalioji DS sistolinė funkcija įvertinta apskaičiavus DS ploto frakcijinį pokytį (PFP) (%), apibrėžiant endokardą viršūniniame keturių kamerų vaizde sistolės (galinis sistolinis plotas (GSP)) ir diastolės (galinis diastolinis plotas (GDP)) metu (pagal formulę (GDP-GSP) / GDP x 100 %). DS PFP <35% vertintas kaip sumažėjusi DS sistolinė funkcija.
Vidutinis PA spaudimas (VPAS) (mmHg) apskaičiuotas pagal PA doplerinės kreivės akceleracijos laiką naudojant formulę: (80 – akceleracijos laikas(ms))/2). Sistolinis spaudimas PA vertintas pagal formulę: 4 x (TVG2) + DP spaudimas. TVG - triburio vožtuvo maksimalus regurgitacinis greitis (m/s). DP spaudimas apskaičiuotas pagal apatinės tuščiosios venos diametro kitimą kvėpavimo metu. [14], [22]
Širdies MRT metodika
Širdies MRT atliktas LSMUL KK Radiologijos klinikoje, naudojant 1,5 T galingumo magnetinio rezonanso tomografą (Siemens Area, Siemens Medical Solutions; Erlangen, Germany) su 18 kanalų krūtinine signalų registravimo rite. Tyrimo protokolas sudarytas su EKG sinchronizuota judesio vaizdų seka, su trumpais kvėpavimo sulaikymo epizodais.
Gavus širdies MRT vaizdus, apskaičiuoti DS ir KS galinis diastolinis (GDT), galinis sistolinis (GST) tūriai, bei galinis diastolinis ir galinis sistolinis tūrio indeksas (GDTi, GSTi), išstūmimo frakcija (IF), taikant gamintojo programinį paketą „Syngo.via Siemens AG Healthcare”. Ilgosios ašies vaizduose pažymėta DS bazinė plokštuma (ties bazine DS dalimi, po triburiu vožtuvu taškeliu pažymimas laisvosios sienelės ir pertvaros endokardas, o tarp šių taškų programa automatiškai apibrežia plokštumą). Tai vertinta kaip atskaitos taškas, nuo kurio trumposios ašies vaizduose žymėtos endokardo ir epikardo ribos. Toliau rankiniu būdu 10-12 trumposios ašies pjūviuose apvesti endokardo ir miokardo kontūrai,
speniniai raumenys - nelaikyti tūrio dalimi. Sužymėjus endokardo ir epikardo kontūrus programa automatiniu būdu suskaičiuodavo ir pateikdavo minėtų parametrų rezultatus. Tyrimo metu buvo apskaičiuotas DP plotas, bei indeksuotas jo dydis.
Statistinė analizė
Magistrinio darbo duomenų statistinei analizei buvo naudotas PASW Statistics 23 (SPSS Inc, Hong Kong) programinis paketas. Aprašomosios statistikos rezultatai pateikti kiekiu (n) ir procentine kiekio dalimi (%) bei vidurkiu su standartiniu nuokrypiu (vidurkis ± SD). Normaliojo skirstinio patikrinimui naudoti Kolmogorovo- Smirnovo bei Shapiro-Wilk testas. Dviejų kintamųjų ryšio nustatymui naudota koreliacija bei Pearson (jei skirstinys normalusis) arba Spearman (jei skirstinys netenkina normalumo sąlygos) koreliacijos koeficientai. Tiesinei regresijos lygčiai ir determinacijos koeficiento nustatymui buvo panaudota ANOVA daugiafunkcinė linijinė regresinė analizė. Rezultatai buvo statistiškai reikšmingi, kai p <0,05.
REZULTATAI
Tyrime dalyvavo 35 pacientai, kuriems PAH buvo patvirtinta dešiniosios širdies kateterizacijos metodu, išmatuotas vidutinis plaučių arterijos spaudimas buvo 55,91 ± 15,87 mmHg, pleištinis kapiliarų spaudimas <15 mmHg). Vyrai sudarė 31 proc. (n= 11), moterys - 69 proc. (n= 24) tiriamųjų. Bendras pacientų amžiaus vidurkis buvo 57 ± 14 m. Didžioji pacientų dalis (62.9 proc.) sirgo idiopatine PAH. Klinikiniai pacientų duomenys pateikti lentelėje Nr.2 .
2 lentelė. Klinikiniai PAH sergančių pacientų duomenys. IPAH- idiopatinė plaučių arterinė hipertenzija, NYHA – Niujorko
širdies asociacija , 6MET - 6 minučių ėjimo testas, NT-pro BNT- (brain natiuretic peptide) smegenų natiuretinis peptidas, PAS vid – vidutinis spaudimas plaučių arterijoje
Parametrai Vertė
Amžius (m) 57 ± 14
Moterys/vyrai (n (proc.)) 69 proc (n=24) / 31 proc (n=11)
PAH etiologija
IPAH (proc) 22 (62,9)
Jungiamojo audinio ligos sukelta PAH (proc.) 8 (22,8)
Eizenmengerio sindromas (proc) 5 (14,3)
NYHA klasė 2/3/4 (proc) 7 (20)/ 23 (65,7)/ 5 (14,3)
PAS vid (mmHg) 55,91 [44,0-72,0]
6MET(m) 291,75 [250.0-380,75]
NT-pro BNT(ng/mL) 1675,5 [238.0-2156.0]
Dešiniojo prieširdžio dydžio ir dešiniojo skilvelio dydžių bei funkcijos parametrai, nustatyti 2D echokardiografinio ir magnetinio rezonanso tomografijos tyrimo metodais, pateikiami lentelėje Nr. 3.
3 lentelė. 2D echokardiografijos ir MRT tyrimais išmatuoti DS ir DP dydžio ir funkcijos parametrai. Pateikiami vidurkiai ±
standartinė deviacija bei matavimų intervalai. DS – dešinys skilvelis, GDD – galinis diastolinis dydis, TVŽJA – triburio vožtuvo žiedo judesio amplitudė, PFP - ploto frakcijinis pokytis, DP – dešinysis prieširdis, GDT – galinis diastolinis tūris,
Matuojamas dydis Įvertis Intervalas 2D e choka rdi ogr af ij os pa ra m et ra i DS GDD (mm) 45,43 ± 7,75 24 – 70 DS S’ (cm/s) 10,16 ± 2,37 6 – 14 TVŽJA (mm) 17,65 ± 3,59 10 – 24 DS PFP (proc.) 31,81 ± 9,69 14,3 – 58,7 DP dydis (mm) 50,29 ± 7,27 38 – 65 MR T pa ra m et ra i DS GDT (ml) 80,8 ± 29,72 38 – 186 DSIF ( proc.) 40,43 ± 11,19 19 – 65 DP plotas (cm2) 29,69 ± 8,35 15 – 50
Vertinant dešiniosios širdies dalių geometrijos rodiklius, nustatyta vidutinio stiprumo statistiškai patikima koreliacija r=0,69 (p<0,001) tarp 2D echokardiografinio tyrimo metodu išmatuoto DS galinio diastolinio dydžio ir MRT apskaičiuoto DS galinio diastolinio tūrio. Be to nustatyta, kad DS galinis diastolinis dydis koreliuoja su šMRT apskaičiuotais DP plotu bei su DS išstūmimo frakcija (atitinkamai r=0,63, p<0,001, bei r=-0,46, p=0,05). Vertinant DP matavimus, buvo rasta stipri koreliacija tarp 2D echokardiografijos metodu išmatuoto DP dydžio ir širdies MRT metodu apskaičiuoto DP ploto – r= 0,76 (p<0,001). DP dydis nustatytas echokardiografinio tyrimo metodu koreliavo su DS tūriu, apskaičiuotu širdies MRT tyrimo metodu (r= 0,685, p<0,001), su DS funkcijos parametru (DSIF) - koreliacijos nenustatyta (r= -0,33, p=0,55). Dešiniosios širdies geometrijos, įvertintos skirtingais tyrimų metodais koreliacijos duomenys pateikiami paveiksle Nr.2.
2 paveikslas. A- DS galinio diastolinio dydžio (TTE) ir tūrio (MRT) koreliacija, B – DP dydžio (TTE) ir DP ploto (MRT)
koreliacija
Vertinant DS funkcijos parametrus, nustatyta silpna, tačiau statistiškai patikima koreliacija tarp DS laisvos sienelės išilginės ašies funkcijos parametrų, apskaičiuotų 2D echokardiografinio tyrimo metodu ir DS išstūmimo frakcijos, įvertintos širdies MRT tyrimo duomenimis: DS S’ ir DS IF koreliacijos koeficientas apskaičiuotas r = 0,15 (p = 0,026), TVŽJA ir DS IF koreliacijos koeficientas – r = 0,34 (p=0,046).
Vertinant globalią DS funkciją, nustatytą, apskaičiuojant DS galinio diastolinio ir sistolinio plotų procentiniu kitimo santykiu 2D echokardiografinio tyrimo metodu, bei išmatavus DS išstūmimo frakciją širdies MRT, nustatyta stipri koreliacija tarp gautų parametrų - r = 0,75 (p<0,001). DS funkcijos parametrų, nustatytų skirtingais metodais, koreliacija pateikiama Paveiksle Nr. 3.
Determinacijos koeficientai tarp DS geometrijos ir funkcijos parametrų, nustatytų skirtingais tyrimų metodais, bei regresijos lygtys pateiktos lentelėje Nr. 4.
4 lentelė. Determinacijos koeficientai tarp DS geometrijos ir funkcijos parametrų, nustatytų skirtingais tyrimų metodais,
bei regresijos lygtys. DS dešinys skilvelis, GDD – galinis diastolinis dydis, S‘ - TV žiedo judesio sistolinis greitis, TVŽJA – trivarčio vožtuvo žiedo judesio amplitudė, DSPFP - dešinio skilvelio ploto frakcijinis pokytis, DP – dešinysis prieširdis,
GDT- galinis diastolinis tūris, IF – išstūmimo frakcija.
2D echokardiografijos parametrai MRT parametrai Determinacijos koeficientas
(R2) P vertė Regresijos lygtys
DSGDD DSGDT 0,48 <0,001 DSGDT=2,64DSGDD–39,29
DS S’ DSIF 0,15 0,026 DSIF=23,09+1,76DSS’
TVŽJA DSIF 0,12 0,046 DSIF=21,74+1,06TVŽJA
DS PFP DSIF 0,56 <0,001 DSIF=12,99+0,86DSPFP
REZULTATŲ APTARIMAS
Tikslus dešiniojo skilvelio dydžių ir funkcijos įvertinimas yra labai svarbus vertinant PAH ligos eigą, medikamentinio gydymo efektyvumą, bei numatant šių pacientų prognozę. 2D echokardiografija PAH vertinimui naudojama daug metų, tačiau pastaruoju metu susidomėta šio tyrimo metodo tikslumu tiek matuojant dešiniųjų širdies dalių dydžius, tiek vertinant DS funkcinius rodiklius.
Atliktos kelios užsienio mokslininkų studijos, kuriose siekta įvertinti 2D echokardiografija išmatuotų DS rodiklių atkartojamumą širdies MRT tyrimu nustatytiems DS dydžiams ir funkcijos rodikliams, PH sergantiems pacientams. [23][19][24][2] Tuo tarpu apžvelgus Lietuvoje atliktų studijų mokslinę literatūrą, nepavyko surasti nei vieno straipsnio, kuriame būtų detaliau nagrinėtas echokardiografinio tyrimo tikslumas PH sergančiųjų pacientų diagnostikoje bei gydymo efektyvumo vertinime.
Įrodyta, jog DS tūrių vertinimas 2D echokardiografiniu tyrimu, pasižymi ribotu tikslumu ir patikimumu dėl kompleksinės ir daug sudėtingesnės DS struktūros (lyginant su KS), todėl įprastinio 2D echokardiografinio tyrimo metu DS tūriai dažniausiai nėra matuojami [25]
Publikuota keletas studijų, kuriose įrodyta, jog naudojant naująją 3D echokardiografijos metodiką, kiekybiškai tiksliau įvertinami tiek DS dydžiai, tiek ir funkcija sveikų pacientų (kontrolinėse) grupėse[26][27][28][29]. Tačiau tiriant PH sergančiuosius šis metodas yra gana ribotas dėl nepakankamos ultragarsinio signalo kokybės, esant išsiplėtusios širdies ertmėms[30][31]. Tuomet, kai DS tūriai yra ženkliai padidėję, yra labai sunku sutalpinti visą DS į 3D vertinimo „langą“, net ir atliekant tyrimą labai patyrusiam echoskopuotojui. Kadangi DS tūrių matavimas 2D ir 3D echokardiografijos metu nėra tikslus, lygiai taip pat ir dešiniojo skilvelio išstūmimo frakcijos (DS IF) matavimas echokardiografijos metodika pasižymi tik ribotu tikslumu[24], nes jis taip pat remiasi DS tūrių įvertinimu. Taigi, ateities kryptis ir siekis galėtų būti 3D echokardiografijos metodikos patobulinimas, siekiant, kad ji taptų kliniškai naudinga DS dyžių ir funkcijos kiekybiniam įvertinimui PH sergantiems pacientams.[2][25]
Esant ribotam dešiniųjų širdies dalių tūriniam įvertinimui atliekant echokardiografiją (tiek 2D, tiek ir 3D), nuolat ieškoma echokardiografinių rodiklių, kurie galėtų gana tiksliai koreliuoti su šMRT tyrimu išmatuotais DS ir DP geometriniais ir funkciniais rodikliais.
Mūsų darbo tikslas buvo palyginti įprastinių DS ir DP matavimų, bei DS ilgosios ašies ir globaliosios DS funkcijos rodiklių, nustatytų 2D echokardiografinio tyrimo metodu, sąsają su širdies MRT tyrimu nustatytais dešiniųjų širdies dalių morfologiniais ir funkciniais parametrais, plaučių arterine hipertenzija sergantiems pacientams. Tokio tipo studijų Lietuvoje iki šiol nebuvo atlikta.
Savo darbe vertinome dažniausiai įprastinės echokardiografijos metu matuojamą DS morfologinį linijinį rodiklį- dešiniojo skilvelio galinį diastolinį diametrą (DSGDD)- bei ieškojome jo
sąsajos su šMRT tyrimu išmatuotu dešiniojo skilvelio galiniu diastoliniu tūriu (DSGDT) ir nustatėme, jog DSGDD vidutiniškai stipriai ir patikimai koreliavo su DSGDT (r=0,69 (p<0,001)).
Shiran su kolegomis savo publikuotoje studijoje tyrė kelių DS linijinių rodiklių (dešiniojo skilvelio galinio diastolinio (DSGD) bazinės dalies diametro, DSGD vidurinės dalies diametro, DS ilgio bei DS nutekamojo trakto diametrų) ir DS galinio diastolinio ploto (DSGDP) sąsają su šMRT išmatuotu DSGDT ir nustatė, kad DS geometrijos rodiklis, kuris tiksliausiai koreliavo su šMRT pamatuotu DSGDT buvo DS galinis diastolinis plotas (gauta stipri koreliacija- r=0,78 (p<0,001)), antroje vietoje pagal tikslumą buvo DSGD vidurinės dalies diametras (koreliavo vidutiniškai stipriai- r=0,65 (p<0,001)), trečioje- DSGD bazinės dalies diametras (gauta vidutiniškai stipri koreliacija- r=0,57 (p<0,001)) [2].
Mūsų studijoje DSGDD (matuota bazinėje DS dalyje) pasižymėjo stipresne koreliacija (r=0,69 (p<0,001)) su šMRT išmatuotu DSGDT, nei minėtame tyrime. Tam įtakos galbūt gali turėti skirtinga tiriamųjų populiacijos charakteristika. Nors šių dviejų studijų imties populiacijos buvo labai panašios pagal ligos etiologiją (mūsų imtyje 85,7proc. pacientų sudarė sergantieji PAH ir 14,3proc. -Eizenmengerio sindromu, nurodytoje Shiran ir kolegų studijoje taip pat 13proc. pacientų sirgo Eizenmengerio sindromu, likę 87proc.- PAH), tačiau detaliau pažvelgus į tiriamųjų klinikinius duomenis, vis tik imtys kiek skyrėsi (vidutinis PAS mūsų imtyje - 55, 91mmHg, minėtoje - 46,6mmHg, taip pat ženkliai skyrėsi šMRT išmatuotas DSGDT (mūsų imtyje jis buvo 80,8 ± 29,72 ml, tuo tarpu Shiran ir kt. studijoje- net 231 ± 101ml)).
Vertinant dešiniųjų širdies ertmių rodiklius, negalime pamiršti ir prieširdžių dydžio bei funkcijos reikšmingumo PH sergantiems ligoniams. Mokslinių studijų, kuriose būtų tyrinėta DP echokardiografinių rodiklių sąsaja su šMRT tyrimu nustatytu DP plotu ar tūriu, rasti nepavyko. Mes savo darbe tyrėme 2D echokardiografiniu tyrimu nustatyto DP dydžio (pločio) sąsają su šMRT išmatuotu DP plotu ir nustatėme stiprią koreliaciją tarp šių rodiklių (r= 0,76 (p<0,001)).
Be linijinių morfologinių DS ir DP echokardiografinių rodiklių, mes tyrėme ir DS funkcinių rodiklių (ilgosios ašies funkcijos rodiklių (TVŽJA ir S‘) ir globalios DS funkcijos (DSPFP)) sąsają su šMRT įvertinta DS išstūmimo frakcija (DS IF).
Iki šiol buvo atliktos kelios studijos, vertinančios echokardiografinių DS funkcijos matavimų tikslumą, sergantiesiems PH, tačiau šių studijų gautos išvados yra prieštaringos. Sato su kolegomis publikavo studiją, kuri parodė, kad DS sistolinė funkcija pacientams, sergantiems PH, echokardiografinio tyrimo metu tiksliau įvertinama matuojant TVŽJA nei DSPFP. [18] Tuo tarpu Shiran H. su bendraautoriais publikuotoje studijoje geriausiai su šMRT išmatuota DS IF koreliuojantis 2D echokardiografinis rodiklis, priešingai, buvo DSPFP [2]. Kind ir kolegų tyrimas, kuriame buvo vertinti tik šMRT tyrimu matuoti DS parametrai, parodė, kad šMRT apskaičiuotas DSPFP taip pat
Savo tyrime mes nustatėme, kad yra silpna, tačiau statistiškai patikima koreliacija tarp DS laisvos sienelės išilginės ašies funkcijos parametrų, apskaičiuotų 2D echokardiografinio tyrimo metodu ir DS išstūmimo frakcijos, įvertintos širdies MRT tyrimo duomenimis: DS S’ ir DS IF apskaičiuotas koreliacijos koeficientas r = 0,15 (p = 0,026), TVŽJA ir DS IF koreliacijos koeficientas – r = 0,34 (p=0,046). Vertinant globalią DS funkciją, nustatytą, apskaičiuojant DS galinio diastolinio ir sistolinio plotų procentiniu kitimo santykiu 2D echokardiografinio tyrimo metodu, bei išmatavus DS išstūmimo frakciją širdies MRT, nustatyta stipri koreliacija tarp gautų parametrų - r = 0,75 (p<0,001).
Mūsų tyrimo rezultatai (tiksliausiai su DSIF (šMRT) koreliavo globalios DS sistolinės funkcijos echokardiografinis rodiklis – DSPFP) ir Sato ir kolegų publikuotos studijos išvados (tiksliausiai su DSIF (šMRT) koreliavo echokardiografinis rodiklis- TVŽJA (r = 0,86, P < 0,001), o ne DSPFP (r = 0,40, P = .0083) ar S’ (r = 0,63, P < .0001)) skirtingos, galimai, dėl skirtingos tiriamųjų populiacijos. Pavyzdžiui, mūsų tyrimo imtį sudarė net 85,7 proc. pacientų, sergančių PAH, kai Sato ir kt. tyrime tik 54 proc. pacientų sirgo PAH. Vertinant klinikinės būklės rodiklius, mūsų imtyje buvo daugiau kliniškai sunkesnių ligonių: 6MĖT vidurkis mūsų tyrime 291metrų, tuo tarpu Sato tyrime- 386metrai; net 80 proc. mūsų imties pacientų buvo 3-4 klasės pagal NYHA, kai minėtame tyrime šie pacientai sudarė tik 57 proc. Norint sužinoti ar skirtinga PH etiologija ir sunkesnė pacientų klinikinė būklė, gali įtakoti DSPFP ar TVŽJA rodiklių tikslumą nustatant DS IF, reikėtų atlikti papildomų tyrimų ir tai galėtų būti ateities studijų kryptis.
Taigi, mūsų tyrimo gautos išvados sutampa su kitomis dvejomis - (Kind ir kolegų bei Shiran ir kolegų) studijomis, ir įrodo, jog DS ploto frakcijinis pokytis, lyginant su DS laisvos sienelės išilginės ašies funkcijos matavimais, nustatytais 2D echokardiografinio tyrimo metodu, stipriau koreliuoja su DS IF, išmatuota širdies MRT metodu. Tai būtų galima paaiškinti atsižvelgiant į echokardiografijos tyrimo DS rodiklių matavimo metodiką. Logiška, kad viso DS ploto įvertinimas, kuris naudojamas ir norint apskaičiuoti DSPFP, geriau koreliuoja su DS funkciniais pokyčiais, nei vien šoninės sienelės ilgosios ašies funkcijos pamatavimas. Juk progresuojant PH plečiasi ne tik DS bazinės dalies diametras, bet pakinta ir visa DS geometrija, todėl TVŽJA ir S‘, būdami tik tiesioginiais DS šoninės sienelės bazinio segmento sistolinio judesio rodikliais, tikėtina, kad sunkiau gali koreliuoti su visos DS ertmės remodeliavimu, kuris nevienodai pakeičia bazinę, vidurinę ir viršūninę DS dalis.
Kita vertus, galima daryti prielaidą, kad TVŽJA koreliacijos su DS IF stiprumas gali priklausyti ir nuo TVŽJA matavimo metodikos. Kaip žinome, TVŽJA gali būti išmatuojama M-režimu arba 2D echokardiografijos metodu. [33][34] Mes savo studijoje TVŽJA matavome M-režimu ir gavome tik silpną koreliaciją (r = 0,34 (p=0,046)) su šMRT išmatuota DS IF, tuo tarpu Shiran ir bendraautorių atliktame tyrime [2], TVŽJA buvo matuojama 2D echokardiografijos metodika ir jie nustatė, kad TVŽJA koreliacija su šMRT išmatuota DS IF buvo vidutinė (r=0,64, p < 0,001). Vėlgi, nustatyti ar
TVŽJA matavimo metodika gali įtakoti jos koreliacijos su DS IF, stiprumą, reikėtų atlikti papildomus tyrimus, tačiau tai taip pat galėtų būti tolimesnis mūsų imties nagrinėjimas.
Taigi, šis mūsų atliktas tyrimas yra pirmasis tokio pobūdžio tyrimas Lietuvoje, kuris vertino echokardiografinių DS ir DP dydžių, bei DS sistolinės funkcijos rodiklių tikslumą, remiantis šMRT tyrimu kaip „aukso standartu“, PAH sergantiems pacientams.
IŠVADOS
1. Dešiniojo skilvelio ir prieširdžio dydžių matavimai 2D echokardiografinio tyrimo metodu patikimai koreliuoja su širdies magnetinio rezonanso tyrimo metodu nustatytais DS tūrio ir DP ploto matavimais sergantiesiems plaučių arterine hipertenzija.
2. Dešiniojo skilvelio išstūmimo frakcija, išmatuota širdies MRT metodu, stipriau koreliuoja su DS ploto frakcijiniu pokyčiu, lyginant su DS laisvos sienelės išilginės ašies funkcijos matavimais, nustatytais 2D echokardiografinio tyrimo metodu.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Tiriant pacientus su įtariama plautine hipertenzija svarbus detalus ir tikslus dešiniųjų širdies dalių geometrijos ir DS funkcijos įvertinimas. Vadovaujantis tyrimo rezultatais, galima teigti, kad vertinant DS funkciją, tikslinga būtų apskaičiuoti ne tik išilginės DS funkcijos parametrus, tačiau įvertinti ir DS ploto frakcijinį pokytį, kuris geriau koreliuoja su DS išstūmimo frakcija, apskaičiuota širdies MRT. Tai padėtų tiksliau vertinti DS funkciją ir jos kitimą ligos eigoje, padėtų laiku parinkti tinkamiausią gydymo metodą ir pagerintų šios pacientų grupės prognozę.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
[1] T. Crowe, G. Jayasekera, and A. J. Peacock, “Non-invasive imaging of global and regional cardiac function in pulmonary hypertension,” Pulm Circ, vol. 8, no. 1, Oct. 2017.
[2] H. Shiran et al., “Relationship between Echocardiographic and Magnetic Resonance Derived Measures of Right Ventricular Size and Function in Patients with Pulmonary Hypertension,” J Am Soc
Echocardiogr, vol. 27, no. 4, pp. 405–412, Apr. 2014.
[3] K. W. Prins and T. Thenappan, “WHO Group I Pulmonary Hypertension: Epidemiology and Pathophysiology,” Cardiol Clin, vol. 34, no. 3, pp. 363–374, Aug. 2016.
[4] M. Humbert, O. Sitbon, and G. Simonneau, “Treatment of pulmonary arterial hypertension,” N.
Engl. J. Med., vol. 351, no. 14, pp. 1425–1436, Sep. 2004.
[5] D. S. O’Callaghan et al., “Treatment of pulmonary arterial hypertension with targeted therapies,”
Nat Rev Cardiol, vol. 8, no. 9, pp. 526–538, Jul. 2011.
[6] M. R. Nicolls, L. Taraseviciene-Stewart, P. R. Rai, D. B. Badesch, and N. F. Voelkel, “Autoimmunity and pulmonary hypertension: a perspective,” Eur. Respir. J., vol. 26, no. 6, pp. 1110– 1118, Dec. 2005.
[7] F. Perros et al., “Dendritic cell recruitment in lesions of human and experimental pulmonary hypertension,” Eur. Respir. J., vol. 29, no. 3, pp. 462–468, Mar. 2007.
[8] A. J. Peacock, N. F. Murphy, J. J. V. McMurray, L. Caballero, and S. Stewart, “An epidemiological study of pulmonary arterial hypertension,” Eur. Respir. J., vol. 30, no. 1, pp. 104–109, Jul. 2007. [9] M. M. Hoeper, D. Huscher, and D. Pittrow, “Incidence and prevalence of pulmonary arterial hypertension in Germany,” Int. J. Cardiol., vol. 203, pp. 612–613, Jan. 2016.
[10] G. Simonneau et al., “Updated clinical classification of pulmonary hypertension,” J. Am. Coll.
Cardiol., vol. 62, no. 25 Suppl, pp. D34-41, Dec. 2013.
[11] E. Bossone et al., “Echocardiography in pulmonary arterial hypertension: from diagnosis to prognosis,” J Am Soc Echocardiogr, vol. 26, no. 1, pp. 1–14, Jan. 2013.
[12] M. Humbert et al., “Survival in incident and prevalent cohorts of patients with pulmonary arterial hypertension,” Eur. Respir. J., vol. 36, no. 3, pp. 549–555, Sep. 2010.
[13] N. Galiè et al., “2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT),” Eur. Respir. J., vol. 46, no. 4, pp. 903–975, Oct. 2015.
[14] L. G. Rudski et al., “Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of
Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography,” J Am Soc Echocardiogr, vol. 23, no. 7, pp. 685–713; quiz 786–788, Jul. 2010. [15] J. Grapsa et al., “Echocardiographic and Hemodynamic Predictors of Survival in Precapillary Pulmonary Hypertension: Seven-Year Follow-Up,” Circ Cardiovasc Imaging, vol. 8, no. 6, Jun. 2015. [16] F. Grothues, J. C. Moon, N. G. Bellenger, G. S. Smith, H. U. Klein, and D. J. Pennell, “Interstudy reproducibility of right ventricular volumes, function, and mass with cardiovascular magnetic resonance,” Am. Heart J., vol. 147, no. 2, pp. 218–223, Feb. 2004.
[17] A. J. Peacock et al., “Changes in right ventricular function measured by cardiac magnetic resonance imaging in patients receiving pulmonary arterial hypertension-targeted therapy: the EURO-MR study,” Circ Cardiovasc Imaging, vol. 7, no. 1, pp. 107–114, 2014.
[18] T. Sato et al., “Validation study on the accuracy of echocardiographic measurements of right ventricular systolic function in pulmonary hypertension,” J Am Soc Echocardiogr, vol. 25, no. 3, pp. 280–286, Mar. 2012.
[19] T. Kind, G.-J. Mauritz, J. T. Marcus, M. van de Veerdonk, N. Westerhof, and A. Vonk-Noordegraaf, “Right ventricular ejection fraction is better reflected by transverse rather than longitudinal wall motion in pulmonary hypertension,” J Cardiovasc Magn Reson, vol. 12, no. 1, p. 35, Jun. 2010. [20] Task Force for Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of European Society of Cardiology (ESC) et al., “Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension,” Eur.
Respir. J., vol. 34, no. 6, pp. 1219–1263, Dec. 2009.
[21] R. M. Lang et al., “Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging,” Eur Heart J Cardiovasc Imaging, vol. 16, no. 3, pp. 233–270, Mar. 2015. [22] Aržanauskienė R. et al., Echokardiografijos pagrindai. Kaunas: Kauno medicinos universitetas, Kardiologijos institutas, 2009.
[23] T. Sato et al., “Validation Study on the Accuracy of Echocardiographic Measurements of Right Ventricular Systolic Function in Pulmonary Hypertension,” Journal of the American Society of
Echocardiography, vol. 25, no. 3, pp. 280–286, Mar. 2012.
[24] H. Amano et al., “Comparison of echocardiographic parameters to assess right ventricular function in pulmonary hypertension,” Heart Vessels, vol. 32, no. 10, pp. 1214–1219, Oct. 2017.
[25] E. Ostenfeld and F. A. Flachskampf, “Assessment of right ventricular volumes and ejection fraction by echocardiography: from geometric approximations to realistic shapes,” Echo Res Pract, vol. 2, no. 1, pp. R1–R11, 01 2015.
[26] H. B. van der Zwaan et al., “Right ventricular quantification in clinical practice: two-dimensional vs. three-dimensional echocardiography compared with cardiac magnetic resonance imaging,” Eur J
[27] S. De Castro et al., “Usefulness of tricuspid annular velocity in identifying global RV dysfunction in patients with primary pulmonary hypertension: a comparison with 3D echo-derived right ventricular ejection fraction,” Echocardiography, vol. 25, no. 3, pp. 289–293, Mar. 2008.
[28] E. D. Angelini, S. Homma, G. Pearson, J. W. Holmes, and A. F. Laine, “Segmentation of real-time three-dimensional ultrasound for quantification of ventricular function: a clinical study on right and left ventricles,” Ultrasound Med Biol, vol. 31, no. 9, pp. 1143–1158, Sep. 2005.
[29] H. J. Nesser et al., “Quantitation of right ventricular volumes and ejection fraction by three-dimensional echocardiography in patients: comparison with magnetic resonance imaging and radionuclide ventriculography,” Echocardiography, vol. 23, no. 8, pp. 666–680, Sep. 2006.
[30] S. Rajaram et al., “Comparison of the diagnostic utility of cardiac magnetic resonance imaging, computed tomography, and echocardiography in assessment of suspected pulmonary arterial hypertension in patients with connective tissue disease,” J. Rheumatol., vol. 39, no. 6, pp. 1265–1274, Jun. 2012.
[31] P. J. Leary, C. E. Kurtz, C. L. Hough, M.-P. Waiss, D. D. Ralph, and F. H. Sheehan, “Three-dimensional analysis of right ventricular shape and function in pulmonary hypertension,” Pulm Circ, vol. 2, no. 1, pp. 34–40, Mar. 2012.
[32] M. L. Shehata et al., “Myocardial delayed enhancement in pulmonary hypertension: pulmonary hemodynamics, right ventricular function, and remodeling,” AJR Am J Roentgenol, vol. 196, no. 1, pp. 87–94, Jan. 2011.
[33] J. Fichet et al., “Feasibility of right ventricular longitudinal systolic function evaluation with transthoracic echocardiographic indices derived from tricuspid annular motion: a preliminary study in acute respiratory distress syndrome,” Echocardiography, vol. 29, no. 5, pp. 513–521, May 2012. [34] H. Ahmad et al., “Assessment of right ventricular function using echocardiographic speckle tracking of the tricuspid annular motion: comparison with cardiac magnetic resonance,”
Echocardiography, vol. 29, no. 1, pp. 19–24, 2012.
[35] T. Kondo, N. Okumura, S. Adachi, and T. Murohara, “＜Editors’ Choice＞ Pulmonary Hypertension: Diagnosis, Management, and Treatment,” Nagoya J Med Sci, vol. 81, no. 1, pp. 19–30, Feb. 2019.
