KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Lina Leimonienė
ŠIRDIES IR KVĖPAVIMO FUNKCIJOS
BEI GYVENIMO PILNATVĖS POKYČIAI
PO ILGALAIKIŲ ETAPINIŲ AEROBINIŲ
FIZINIŲ TRENIRUOČIŲ IR RIZIKOS
VEIKSNIŲ KOREGAVIMO PACIENTAMS
SERGANTIEMS VIDUTINIU IR SUNKIU
LĖTINIU ŠIRDIES NEPAKANKAMUMU
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, slauga (11 B)
Disertacija rengta 2002–2008 metais Kauno medicinos universitete.
Mokslinis vadovas
Prof. habil. dr. Donatas Vasiliauskas (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)
Konsultantas
TURINYS
SANTRUMPOS... 5
ĮVADAS ... 6
1. LITERATŪROS APŽVALGA... 9
1.1. Širdies nepakankamumo priežastys ir paplitimas ... 9
1.2. Su gyvensena susiję širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksniai ir jų koregavimas ... 10
1.3. Fizinio treniravimo svarba širdies nepakankamumu sergančių pacientų gydymui... 12
1.4. Veiksniai, lemiantys fizinio treniravimo poveikį širdies nepakankamumu sergantiems pacientams ... 19
1.5. Funkcinės būklės ir gyvenimo pilnatvės vertinimo kriterijų atranka... 22
1.6. Širdies nepakankamumu sergančių pacientų gyvenimo pilnatvė... 24
2. TIRIAMASIS KONTINGENTAS IR DARBO METODIKA... 27
2.1. Kontingentas ... 27
2.2. Tyrimo metodai... 27
2.2.1. Rizikos veiksnių tyrimas... 28
2.2.2. Klinikinis tyrimas... 29
2.2.3. Echokardiografijos tyrimas... 30
2.2.4. Fizinio pajėgumo ir kvėpavimo funkcijos nustatymas... 31
2.2.5. Gyvenimo pilnatvės tyrimas ... 32
2.2.6. Statistinė duomenų analizė ... 33
2.3. Poveikio metodai... 34
2.3.1. Rizikos veiksnių koregavimas ... 34
2.3.2. Aerobinės fizinės treniruotės ... 34
3. TYRIMŲ REZULTATAI ... 36
3.1. Kontingento charakteristika ... 36
3.2. Rizikos veiksnių kaita ... 39
3.3. Klinikinio tyrimo duomenų kaita... 40
3.5. Fizinio pajėgumo ir kvėpavimo funkcijos duomenų kaita... 50
3.6. Gyvenimo pilnatvės duomenų kaita... 58
3.7. Širdies ir kvėpavimo funkcijos bei gyvenimo pilnatvės rodiklių sąsajos vidutiniu ir sunkiu širdies nepakankamumu sergantiems pacientams... 72
3.8. Širdies ir kvėpavimo funkcijos bei gyvenimo pilnatvės teigiamų pokyčių galimybių santykiai po aerobinių fizinių treniruočių ir rizikos veiksnių koregavimo ... 74
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 80
IŠVADOS... 95
PRAKTINIAI PASIŪLYMAI IR REKOMENDACIJOS ... 96
PUBLIKACIJOS DISERTACINIO DARBO TEMA ... 97
SANTRUMPOS
AH – arterinė hipertenzija aFT – aerobinė fizinė treniruotė
AKJO – aortos-vainikinių arterijų jungčių operacijos AKS – arterinis kraujospūdis
AS – anaerobinis slenkstis ATP – adenozino trifosfatas
CD – cukrinis diabetas
dAKS – diastolinis arterinis kraujospūdis
EQ-5D – EQ-5D klausimynas (angl. EuroQoL Five Dimensions) χ2 – chi-kvadrato kriterijus
GS – galimybių santykis
FT – fizinis treniravimas IF – išstūmimo frakcija
IŠL – išeminė širdies liga KMI – kūno masės indeksas
KMU – Kauno medicinos universitetas KMUK – Kauno medicinos universiteto klinikos KS – kairysis skilvelis
Lls – laisvės laipsnių skaičius
β – logistinės regresijos koeficientas MET – metaboliniai deguonies vienetai
MI – miokardo infarktas
NŠA – Niujorko širdies asociacija (angl. NYHA)
p – reikšmingumo lygmuo
PI – pasikliautinas intervalas PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
PTVAA – perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika sAKS – sistolinis arterinis kraujospūdis
SP – standartinė paklaida
SN – statistiškai nereikšminga ŠKL – širdies ir kraujagyslių ligos
ŠN – širdies nepakankamumas
ŠSD – širdies susitraukimų dažnis
ĮVADAS
Širdies nepakankamumo (ŠN) gydymas per pastaruosius dešimtmečius pasikeitė iš esmės [179]. Šalia farmakologinio, chirurginio ŠN gydymo, mechaninių prietaisų taikymo, buvo pradėtos taikyti ir nefarmakologinės priemonės, pvz., fizinė treniruotė – aktyvus kineziterapijos metodas, bei pacientų mokymas ir švietimas [182, 166]. Yra duomenų, kad ŠN sergančių pacientų fizinis treniravimas (FT) gali sumažinti ligos simptomus, pagerinti pripratimą prie fizinio krūvio ir gyvenimo pilnatvę – kartu nepažeidžiama širdies kairiojo skilvelio (KS) geometrija ir susitraukiamumas (kontrakcija) [40, 186]. Atlikta daug ŠN turinčių pacientų FT tyrimų. Pateikiama FT poveikio mechanizmai [46], FT būdai ir intensyvumas [188]. Literatūroje nurodoma FT intensyvumo nustatymas atsižvelgiant į širdies susitraukimų dažnio (ŠSD) galimybes (rezervą). ŠN sergantys pacientai dažniausiai varto-ja vaistus, priklausančius betaadrenerginių blokatorių grupei, kurie mažina ŠSD. Todėl jų ŠSD rezervas gali būti netikslus požymis FT intensyvumui nustatyti [83]. Yra didelis pavojus, kad FT gali vykti anaerobinėmis sąly-gomis.
ŠSD anaerobinio slenksčio (AS) metu yra svarbus rodiklis rengiant fizinį pajėgumą gerinančio FT programas, nes ŠSD bene lengviausiai nustatomas fiziologinis rodiklis [118, 27). Peržengus AS, energija, reikalinga raumenų darbui, gaminama be deguonies. Atsiranda raumenų skausmas, nuovargis, neleidžiantis išlaikyti krūvio intensyvumo. Padidėja vidinių terpių rūgštingumas (pH+) ir trinka daugelis medžiagų apykaitos grandžių [3]. FT intensyvumas, neperžengiant ŠSD AS metu, yra tinkamas, veiksmingas ir saugus pacientams sergantiems vidutiniu ir sunkiu ŠN [47, 118].
Individualiai paskirtas treniruočių krūvis atsižvelgiant į spiroergometri-jos tyrimo metu nustatytą AS padeda garantuoti, kad FT vyksta aerobinėmis sąlygomis [51]. Aerobinių fizinių treniruočių (aFT) metu nesusidaro žalingų sveikatai laktatų, rečiau būna širdies pertempimo požymių, geresnės orga-nizmo atsarginės (rezervinės) ir prisitaikymo (adaptacinės) galimybės. Rei-kėtų išsamiau įvertinti aFT poveikį širdies KS sistolinei funkcijai, deguonies pasisavinimui ir gyvenimo pilnatvei pacientams sergantiems vidutiniu ir sunkiu ŠN.
šalyse yra skirtingos. Lietuvoje II etapo reabilitacija vyksta specializuotose reabilitacijos klinikose, jos trukmė yra 16–21 diena. II etapo reabilitacija gali vykti ir ambulatorijose. Ambulatorinė reabilitacija yra pigesnė, pacien-tas neatitraukiamas nuo šeimos, galima kartu mokyti ir šeimos narius, daryti poilsio dienas. Dėl finansavimo sunkumų III (iki 3 mėn.) ir IV (iki 12 mėn.) etapų reabilitacija ŠN sergantiems žmonėms Lietuvoje neatliekama. Nėra poveikio priemonių tęstinumo, mažėja pacientų paskata keisti gyvenseną. Etapinis ilgalaikis aFT kartu su rizikos veiksnių koregavimu yra sudėtinės sergančiųjų ŠN reabilitacijos priemonės, kurių naudos ir išlaidų santykis yra ekonomiškas [14].
Neaiškus aFT poveikis skirtingo amžiaus grupėms, ypač jauniems pa-cientams, turintiems mažą širdies KS išstūmimo frakciją (IF), darbingo amžiaus, pagyvenusiems žmonėms bei išeminės ar neišeminės ŠN kilmės atveju. Nenustatyta tinkamiausi FT būdai, metodai, intensyvumas, trukmė skirtingoms funkcinėms klasėms, remiantis Niujorko širdies asociacija (NŠA), priklausantiems pacientams. Reikia įvertinti ŠN paūmėjimų dažnį ir mirštamumą besitreniruojančių asmenų grupėse ir palyginti su pacientų, gydytų tik vaistais širdinių (kardialinių) įvykių dažniu.
Darbo hipotezė: ilgalaikių etapinių aerobinių fizinių treniruočių ir rizi-kos veiksnių koregavimo programa yra saugi ir veiksminga priemonė pacientams sergantiems vidutiniu ir sunkiu ŠN. Jų poveikis keičia pacientų paskatas ir gyvenseną ir lemia ilgalaikius teigiamus širdies ir kvėpavimo sistemų bei gyvenimo pilnatvės pokyčius.
Darbo tikslas: įvertinti širdies ir kvėpavimo funkcijos bei gyvenimo pilnatvės pokyčius po ilgalaikių etapinių aerobinių fizinių treniruočių ir rizi-kos veiksnių koregavimo pacientams sergantiems vidutiniu ir sunkiu lėtiniu širdies nepakankamumu.
Darbo uždaviniai:
1. Sudaryti individualių etapinių aerobinių fizinių treniruočių progra-mą ir atmintines pacientams sergantiems vidutiniu ir sunkiu širdies nepakankamumu.
2. Sukurti Niujorko širdies asociacijos širdies nepakankamumo funk-cinių klasių pokyčių vertinimo metodiką.
4. Įvertinti ilgalaikių etapinių aerobinių fizinių treniruočių ir rizikos veiksnių koregavimo poveikį po 12 mėn. pacientams sergantiems vidutiniu ir sunkiu lėtiniu širdies nepakankamumu.
Mokslinis darbo naujumas:
• Buvo sukurta aerobinių fizinių treniruočių metodika, paremta pacientų anaerobinio slenksčio vertinimu spiroergometrijos tyrimo metu – pacientams buvo skiriamas fizinis krūvis, kuris 10 proc. mažesnis už jų anaerobinį slenkstį.
• Buvo taikyta originali individuali aerobinė fizinė treniruotė su poil-sio pertraukėlėmis širdies nepakankamumu sergantiems pacientams. • Taikyta ilgalaikė 6 mėn., trijų etapų, aerobinių fizinių treniruočių ir
rizikos veiksnių koregavimo programa. Tarp etapų buvo atliekama spiroergometrijos tyrimas.
• Sukurta Niujorko širdies asociacijos širdies nepakankamumo funk-cinių klasių pokyčių vertinimo metodika.
• Nustatyta, kad sunkiu širdies nepakankamumu sergantiems pacien-tams ilgalaikės etapinės aerobinės fizinės treniruotės ir rizikos veiksnių koregavimas gerina širdies ir kvėpavimo funkcijos rodik-lius (širdies kairiojo skilvelio išstūmimo frakciją, pikinį VO2, MET, nueitą nuotolį 6 minučių ėjimo mėginio metu) bei gyvenimo pil-natvę.
• Nustatyta, kad ilgalaikių etapinių aerobinių fizinių treniruočių ir rizikos veiksnių koregavimo teigiamas poveikis išlieka 12 mėnesių pacientams sergantiems vidutiniu ir sunkiu širdies nepakankamumu. Praktinė darbo reikšmė:
• Įrodyta ilgalaikių etapinių aerobinių fizinių treniruočių ir rizikos veiksnių koregavimo svarba širdies kairiojo skilvelio sistolinės funkcijos pagerėjimui, deguonies pasisavinimo didėjimui ir gyve-nimo pilnatvės pagerėjimui pacientams sergantiems vidutiniu ir sunkiu širdies nepakankamumu.
• Parengtos etapinės aerobinio fizinio treniravimo ambulatorinės ir namų programos bei atmintinės vidutiniu ir sunkiu širdies nepakan-kamumu sergantiems pacientams.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Širdies nepakankamumo priežastys ir paplitimas
Širdies nepakankamumas (ŠN) yra klinikinis sindromas – sutrikus širdies morfologijai ir funkcijai širdis nepajėgi aprūpinti krauju gyvybiškai svarbių organų medžiagų apykaitos vyksmams laiduoti [120, 141, 89, 131]. Dauge-lis autorių nurodo, kad ŠN atsirasti turi įtakos šie rizikos veiksniai: padidė-jęs arterinis kraujospūdis (AKS), ilgalaikis rūkymas, kraujo lipidų apykaitos sutrikimai, cukrinis diabetas (CD), inkstų pažeidimas, antsvoris. Jie teigia, kad ŠN atsiranda sergant ligomis, pažeidžiančiomis širdies raumenį: mio-kardo infarktu (MI), krūtinės angina, arterine hipertenzija (AH), kardiomio-patijomis, miokarditais, širdies vožtuvų ligomis, bei organizmą veikiant toksinėmis medžiagomis (pvz., etanoliui) [182, 168, 111, 151].
Išeminė širdies liga (IŠL) pastaraisiais dešimtmečiais yra svarbiausia ir dažnėjanti ŠN priežastis [131]. Pasak McMurray [111], 1950–1970 metais naujų ŠN atvejų tarp IŠL padidėjo 22–70 proc. ŠN turi net 50–70 proc. pacientų, kurie dar jauni sirgo padidėjusio kraujospūdžio liga. Esant KS hipertrofijai, vyrams ŠN atsiranda 15 kartų dažniau nei neturint [72].
Esant ŠN, dažnai nustatoma dar bent viena gretutinė liga, pvz., CD [151]. Vyresnio amžiaus žmonėms gretutinės ligos nustatomos dažniau [151]. ŠN paplitimo duomenys pateikti 1.1.1. lentelėje.
1.1.1 lentelė. Širdies nepakankamumo paplitimas
Sergamumas širdies nepakankamumu
Pasaulyje 1–2 proc. visos
populiacijos [72, 153] 6–10 proc. vyresnių nei 65 metų žmonės Europoje 0,4–2 proc. visos
populiacijos [123]
2005 m. – 14 milijonų gyventojų, 2020 m. prognozuojama iki 30 milijonų atvejų [72]
Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV)
0,5–1 proc. visos populiacijos [153]
5,2 milijonai gyventojų. Kasmet nustatoma 500 tūks. naujų ŠN atvejų. Apie 50 tūkst. pacientų miršta kasmet nesulaukę donoro
6,0–10,0 proc. vyresnių nei 65 metai žmonių. Tarp 80–90 metų amžiaus vy-rų ir motevy-rų ŠN yra 10 kartų dažnesnis nei tarp 50–59 metų amžiaus [168].
Diagnozavus vidutinį ŠN, apie 50 proc. visų pacientų miršta jau per pirmuosius ketverius metus, jei ŠN sunkus – per vienus metus [195]. Ligoniams, kuriems atsiranda besimptomė širdies KS disfunkcija, tikimybė mirti per metus – 5 proc. Mirties rizika sergant vidutinio sunkumo ŠN – 5– 10 proc. Sergant sunkiu ŠN, mirties rizika siekia net 30–40 proc. [68, 101].
Statistikos departamento prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės duome-nimis, 2005 metais nuo kraujotakos sistemos ligų mirė 23 823 žmonės, tai sudaro daugiau negu pusę visų mirusiųjų (54 proc.). Nuo amžiaus priklau-somas mirštamumas sergant ŠN didėja: Lietuvoje 2005 metais nuo ŠN mirė 33 proc. jaunesnių nei 65 metų amžiaus gyventojų, o vyresnių nei 65 metų amžiaus dvigubai daugiau – 67 proc. [195].
Vertinant šiuos duomenis ryškėja šio klausimo aktualumas medicinine, socialine, ekonomine prasmėmis.
1.2. Su gyvensena susiję širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksniai ir jų koregavimas
Širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) atsiradimas ir tolesnis progresavimas priklauso ir nuo gyvensenos ypatumų. Nejudra, netaisyklinga mityba, rūky-mas, nesaikingas alkoholio vartojirūky-mas, antsvoris lemia gyventojų, sergančių kraujotakos sistemos ligomis, daugėjimą [145]
Rūkymas aktyvina kraujo krešėjimo sistemą ir skatina trombocitų agre-gaciją, kurios aspirinas nepajėgia slopinti, skatina vainikinių arterijų spazmą, mažina beta adrenoreceptorių poveikį [20]. Metus rūkyti, širdies ligų (kardia-linių) komplikacijų ir ūminių išeminių sindromų dažnis po MI, aortos-vai-nikinių arterijų jungčių operacijos (AKJO) ar perkutaninės transliuminalinės vainikinių arterijų angioplastikos (PTVAA) sumažėja 50 proc. [59].
Antsvoris – tai padidėjusi kūno masė, kurios norma nustatoma pagal ūgio standartą. Antsvoris ir nutukimas yra vertinami atsižvelgiant į kūno masės indeksą. Padidėjusi kūno masė lemia dažnesnį bendrąjį ir ŠKL nulemtą sergamumą ir mirštamumą. Tam turi įtakos iš dalies dėl padidėjusios kūno masės pakilęs kraujospūdis bei didesnė cholesterolio koncentracija [59]. Centrinio tipo nutukimas – riebalai kaupiasi juosmens ir pilvo srityse – susijęs su lipidų pokyčiais, hipertenzija ir sutrikusiu gliukozės toleravimu, t. y. grupe požymių, susijusių su atsparumu insulinui [13]. Nutukimas yra vienas svarbiausių ŠKL rizikos veiksnių ir sukelia širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčius [59].
2. Storėja KS sienelė ir tarpskilvelinė pertvara. 3. Didėja dešiniojo ir kairiojo skilvelių apimtis.
Literatūros duomenimis, fizinio aktyvumo sureguliavimas, svorio maži-nimas, įtampos valdymas ir rūkymo metimas pagerina lipidų pobūdį be medikamentinio gydymo [59].
Mažas fizinis aktyvumas (nejudra) yra vienas iš ŠKL rizikos veiksnių, lemiančių sergamumą ir mirštamumą nuo pagrindinių lėtinių neužkrečia-mųjų ligų [59, 94]. PSO MONICA protokolo nurodymu [192], mažai fiziš-kai aktyvus asmuo yra toks, kuris darbe sėdi daugiau fiziš-kaip pusę įprastinio darbo laiko, o laisvalaikio metu (žiemą ar vasarą) pasivaikščiojimui, saikin-gam ar sunkiam fiziniam darbui, fiziniams pratimams ar sportui vidutiniškai skiria mažiau kaip 10 valandų per savaitę. Remiantis Europos kardiologų draugijos [182] ir Amerikos širdies asociacijos [138] nuorodomis:
• 30 min. vidutinio intensyvumo fizinis aktyvumas per dieną penkias dienas per savaitę sumažina riziką bei gerina fizinę būklę.
• Teigiamas poveikis sveikatai atsiranda didėjant fiziniam aktyvu-mui; neintensyvaus fizinio aktyvumo poveikis sumuojasi; yra gali-mybė fizinį aktyvumą išlaikyti visada, net darbo vietoje, pavyz-džiui, nesinaudoti liftu, o lipti laiptais. Teigiamą poveikį sveikatai turi vidutinio ir didelio intensyvumo buitinis ir profesinis fizinis aktyvumas.
Suaugusių Lietuvos žmonių gyvensenos tyrimo duomenimis, daugumai šalies gyventojų būdinga nesveika gyvensena [58]. Nutukimo ir antsvorio paplitimas didėja tarp vyrų ir nesikeičia tarp moterų. Padaugėjo rūkančių moterų, o rūkančių vyrų beveik tiek pat [58] Literatūros duomenimis, sergančių širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis žmonių gydymo sėkmingumas 30 ar net 50 proc. priklauso nuo paties paciento. Kaip teigia daugelis autorių [182, 149, 183, 177, 56], norintiems pagerinti gyvenimo pilnatvę pacientams neužtenka gydymo vaistais, jiems pravartu pakeisti gyvenseną – didinti fizinį aktyvumą ir keisti mitybos įpročius. Europos kardiologų draugija nustatė veiksnius, sunkinančius pacientų gyvensenos koregavimą [59]:
• Socialinė ir ekonominė padėtis: žema socialinė bei ekonominė padėtis, žemas išsilavinimo lygis, mažos pajamos sunkina galimybę diegti gyvensenos pokyčius.
• Socialinė atskirtis: asmenys, gyvenantys vieni, dažniau nesilaiko sveikos gyvensenos principų.
• Įtampa: įtampa darbe ir namuose sunkina pasirinkti sveiką gyven-seną ir ją išlaikyti.
Vertinant gyvensenos pokyčius, nustatyta, kad per praėjusius dvylika metų labiausiai keitėsi Lietuvos gyventojų mityba [145]. Maistui gaminti dažniau pradėtas vartoti aliejus, rečiau – sviestas [58]. Padaugėjo laisvalaikiu besimankštinančių gyventojų. 2006 m. 23 proc. vyrų ir moterų nurodė, kad jie mankštinasi bent 4 kartus per savaitę 30 min. ir ilgiau taip, kad pagreitėtų kvėpavimas ir padidėtų ŠSD [145].
Vykdant antrinės profilaktikos priemonių programą, reikia laikytis šių principų: kuo anksčiau ją pradėti, modifikuoti kiek galima daugiau rizikos veiksnių ir tęsti profilaktiką visą gyvenimą. Antrinė ŠKL profilaktika – tai priemonė ligos progresavimui stabdyti ir regresijai skatinti [78]. Sergančių ŠN žmonių mokymo programų sudarytojai teigia, kad jos pagerina pacientų gyvenimo pilnatvę ir mažina gydymo išlaidas. Įrodyta, kad pacientų mo-kymas per pirmuosius 6 mėnesius po stacionarizavimo 33 proc. sumažina pakartotinių hospitalizacijų skaičių [56].
Apibendrindami galime teigti, kad rizikos veiksnių nustatymas ir jų koregavimas – svarbus žingsnis, galintis sulėtinti ŠKL progresavimą, apsau-goti nuo ligų paūmėjimo, pagerinti paciento gyvenimo pilnatvę. Sudarant gyvensenos keitimo planą, svarbu pažinti pacientą, nustatyti potencialius veiksnius, kliudančius keisti gyvenseną, siekti draugiško bendradarbiavimo. Tik ilgalaikis darbas su pacientu, nuolat jį padrąsinant, stiprinant paskatas keisti gyvenseną, gali sukelti teigiamus pokyčius.
1.3. Fizinio treniravimo svarba širdies nepakankamumu sergančių pacientų gydymui
ŠN gydymas per pastaruosius dešimtmečius pasikeitė iš esmės [179]. Šalia farmakologinio, chirurginio ŠN gydymo, mechaninių prietaisų taiky-mo, buvo pradėtos taikyti ir nefarmakologinės priemonės, pvz. kinezite-rapija (gydymas judesiu) ir pacientų mokymas ir švietimas [166, 120]. Fizinė treniruotė – tai aktyvus kineziterapijos metodas. Tyrimai rodo, kad gydymas fiziniu krūviu tampa svarbia strategine ŠN ligonių gydymo dalimi [183, 177, 179, 8, 165], padedančia reguliuoti imuninę ir uždegiminę pu-siausvyrą [54]. Fiziniai pratimai yra taikomi sprendžiant visus keturis pagrindinius medicinos uždavinius: gydymą, reabilitaciją, ligų profilaktiką ir sveikatos stiprinimą [140]. Kaip teigia daugelis autorių [182, 42, 48], fiziniai pratimai mažina ligos požymius ir lėtina ligos progresavimą.
Iki 1980 metų fizinės treniruotės sergantiems ŠN žmonėms ne tik nebuvo rekomenduojamos, bet buvo net patariama susilaikyti nuo bet kokios veiklos, reikalaujančios fizinių pastangų, t. y. buvo siūlomas gulimasis režimas [162]. Buvo teigiama, kad gulint gerėja inkstų kraujotaka ir mažėja periferinis pasipriešinimas, todėl skatinamas skilvelių tūrio, kraujospūdžio mažėjimas ir širdies ritmo retėjimas [162]. Apie 1980 metus atsirado pirmie-ji pranešimai, apie fizinio aktyvumo svarbą sergantiems ŠN žmonėms – jiems treniruotis galima, saugu ir naudinga. Fizinės treniruotės turėtų tapti papildomu medikamentinio gydymo metodu. Gulimasis režimas turėtų būti skiriamas tik ūminiu ligos laikotarpiu [182]. Taip pat paaiškėjo, kad gulimasis režimas pavojingas – mažėja fizinio krūvio pakėlimas (toleravimas), deguonies pasisavinimas ir miokardo medžiagų apykaita, galima venų trombozė, plaučių arterijos embolija, raumenų hipotrofija [10].
Lee su bendraautoriais [99] pirmieji atliko MI turėjusių pacientų, susirgusių ŠN tyrimą. Mokslininkai paskelbė, kad šie pacientai gali saugiai dalyvauti kardiologinės reabilitacijos programose. Treniruotes lankiusių pacientų fizinis pajėgumas buvo reikšmingai didesnis nei nesitreniravusiųjų. Po šio tyrimo buvo publikuota vis daugiau analogiškų darbų. Tačiau juose pateiktos treniruotės skyrėsi trukme ir intensyvumu – vyravo išvados, kad ŠN sergantiems pacientams galima padidinti fizinį pajėgumą treniruotėmis ir nesukelti didelės komplikacijų rizikos [8, 74]. Įdomu ir tai, kad buvo įrodyta FT nauda, nes sumažėdavo pakartotinių hospitalizacijų ir mirties atvejų [137, 160, 169].
1.3.1 lentelė. Fizinio treniravimo nauda pacientams sergantiems širdies ne-pakankamumu Pokyčiai Širdies ir kraujagyslių sistemos
• gerėja kraujotaka didžiajame kraujo apytakos rate ir plaučių parenchiminėse kraujagyslėse;
• didina didžiausiąjį (maksimalų) ir submaksimalų fizinį pajėgumą, • mažina anaerobinę medžiagų apykaitą;
• didina širdies išstūmimo tūrį;
• mažina sisteminį periferinį pasipriešinimą;
• nedidina dešiniojo prieširdžio ir plaučių arterijos slėgio. Plaučių funkcijos • mažina minutinę ventiliaciją;
• mažina minutinės ventiliacijos ir iškvepiamojo anglies dvideginio santykį;
• mažina oro trūkumo pojūtį.
Neurohormoniniai • mažina simpatinės nervų sistemos aktyvumą;
• gerina chronotropinį veikimą ir širdies ritmo variabilumą; • mažina ramybės širdies susitraukimų dažnį (ŠSD); • mažina citokinų ir neurohormonų aktyvumą. Endotelio funkcijos • gerina endotelio funkciją;
• mažina trombocitų agregaciją.
Griaučių raumenų • didina raumenų jėgą ir masę – gerina raumenų kraujotaką ir didina kapiliarų tankį;
• didina oksidacinį pajėgumą ir mitochondrijų tankį. Psichosocialiniais • gerina gyvenimo pilnatvę;
• gerina savijautą. Kiti rodikliai • mažina kūno masę;
• gerina lipidų pobūdį – didėja didelio tankio lipoproteinų cholesterolio koncentracija; mažėja trigliceridų koncentracija; • gerina gliukozės toleranciją ir audinių jautrumą insulinui; • gerina hipertenzijos ir išeminės širdies ligos eigą. Pagal Pashkov ir kt., 1999 [132].
išstūmimo tūris ir pagerėjusi kojų kraujotaka didžiausiojo krūvio metu [187, 107]. FT sumažina ŠSD reakciją į fizinį krūvį, kai tas pats krūvis pasiekia-mas esant mažesniam ŠSD. Tai rodo veiksmingesnį miokardo darbą ir geresnį deguonies sunaudojimą [48, 96].
Kiti autoriai pažymi FT svarbą griaučių raumenų funkcijai. Teigiama, kad sergančių ŠN pacientų fizinio krūvio pakėlimui svarbu atsiradę griaučių raumenų kraujotakos, oksidacinės medžiagų apykaitos sutrikimai, fermentų aktyvumo ir mitochondrijų funkcijos pokyčiai [109, 136, 102]. Williams [187] teigia, kad sumažėjęs fizinio krūvio pakėlimas ŠN sergantiems pa-cientams gali būti susijęs su raumenų skaidulų atrofija. McKelvie [109] pastebėjo, kad po 4–6 mėn. ilgalaikio FT fizinio krūvio pakėlimas padidėjo dėl pagerėjusios kojų kraujotakos ir geresnio aprūpinimo deguonimi. Šiems ligoniams buvo nustatytas mažesnis periferinis pasipriešinimas, padidėjęs deguonies arterioveninis skirtumas didžiausiojo fizinio krūvio metu. FT lemia sumažėjusį fosfokreatinino skilimą, padidėjusią adenozintrifosfato resintezę (pagerėja oksidacinis pajėgumas) griaučių raumenyse, pagausėjusį bendrąjį mitochondrijų skaičių [71]. Gielen [54] teigia, kad yra ryšys tarp sumažėjusio vietinio uždegiminio proceso ir pagerėjusio oksidacinio pajėgu-mo griaučių raumenyse. Piepoli [136] duomenimis, FT pagerina raumenų funkciją ir sumažina ergoreflekso aktyvumą ir gerina ligos prognozę [137].
Apibūdinant FT poveikį autonominei nervų sistemai, nurodoma, kad sumažėjęs širdies išstūmimo tūris, sergant ŠN, palaiko gyvybinių organų hipoperfuziją ir tam tikrą hipovoleminę būklę. Tai aktyvina simpatinę nervų sistemą, renino ir angiotenzino, aldosterono, vazopresino sistemas. Kai ku-rie neurohormonai yra naudingi sutrikusiai funkcijai kompensuoti, kiti suke-lia tolesnį širdies KS funkcijos blogėjimą [107].
Larsen ir bendraautorių [96] atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad ilgalaikis FT lėmė dalinį autonominės nervų sistemos pusiausvyros sutriki-mo (disbalanso) normalizavimąsi – sumažėjo simpatinį aktyvumą lemiančių neurohormonų kiekis plazmoje: noradrenalino, adrenalino, aldosterono, prieširdžių natriurezinio peptido, plazmos renino. Panašius duomenis pa-teikia ir Roveda su bendraautoriais [154], kurie mano, kad tokie pokyčiai gali sumažinti skilvelinių aritmijų pavojų.
1.3.2 lentelė. Fizinių treniruočių teigiamas poveikis širdies nepakankamumu sergantiems pacientams Autorius Tiriamųjų klinikinė cha-rakteristika Fizinio treniravimo
programa Teigiami pokyčiai
Jonsdottir ir kt. 2006 II−III NŠA funkcinių klasių (n = 43) 5 mėn. ištvermės – jėgos treniruotės 2 k./ sav.ir 3 gy-vensenos paskaitos
Nenustatyta ligos paūmėjimų, padidėjo fizinis pajėgumas ir pagerėjo gyvenimo pilnatvė
Freimark ir
kt. 2007 III NŠA funkcinė klasė D stadija (n = 56)
18 sav. ištvermės
treniruotės Padidėjo nueitas nuotolis 6 minučių ėjimo mėginio metu, krūvio mėginio trukmė, metaboliniai deguonies su-vartojimo vienetai (MET), sumažėjo ramybės ŠSD. Treniruotoje grupėje buvo nustatytas mažesnis mirčių skaičius – 2 mirtys (4,5 proc.). Kont-rolinėje grupėje mirė 4 pacientai (33 proc.)
Whellan ir
kt. 2007 II–IV NŠA funkcinių klasių 3 mėn. ištvermės treniruotės Tyrimo duomenimis, reabilitacijos grupėje per 2 metus, palyginti su kontroline grupe, 20 proc. sumažėjo mirštamumas ir pakartotinių hospitalizacijų skaičius De Sutter ir
kt. 2005 III NŠA funkcinė klasė (n = 93)
3 mėn. ištvermės treniruotės 60–80 proc. pikinio VO2
Treniruotoje grupėje nustatytas reikš-mingai didesnis pikinis deguonies suvartojimas (VO2) ir reikšmingai
mažesnis mirčių skaičius (0,43 proc.), nei kontrolinėje grupėje (2,27 proc.) Klecha ir kt.
2007 III NŠA funkcinė klasė (n = 50)
6 mėn. ištvermės treniruotės 80 proc. pikinio VO2
Po treniruočių padidėjo fizinis pajė-gumas (31 proc. padidėjo pikinis VO2). Nenustatyta neigiamo poveikio
širdies KS morfologijai. Kai kurių funkcinių parametrų teigiamų poslin-kių tendencijos rodė apie fizinių krū-vių širdies KS antiremodeliacijai po-veikį Giannuzzi ir kt. 2003 III NŠA funkcinė klasė 6 mėn. ištvermės treniruotės vidu-tinio intensyvumo
Nustatyta padidėjęs fizinis pajėgumas, pagerėjusi gyvenimo pilnatvė
Beer ir kt.
2008 II−III NŠA funkcinių klasių (n = 24)
2 mėn. ištvermės treniruotės ir 6 mėn. namų programa
1.3.2 lentelės tęsinys Autorius Tiriamųjų klinikinė cha-rakteristika Fizinio treniravimo
programa Teigiami pokyčiai
Chiappa ir
kt. 2008 II−IV funkcinių klasių ŠN (n = 18)
kvėpavimo – raumenų treniruotės
Nustatyta pagerėjusi galūnių kraujotaka, kuri galėjo lemti ir pagerėjusį pacientų fizinį pajėgumą. Taip pat buvo nustatyta diafragmos hipertrofija. Tai rodo apie
pagerėjusią kraujotaką ramybės ir fizinio krūvio metu
NŠA – Niujorko širdies asociacija, n – pacientų skaičius, VO2 – deguonies suvartojimas,
ŠSD – širdies susitraukimų dažnis, KS – kairysis skilvelis
Nemažai autorių pateikia išvadas apie teigiamą fizinių treniruočių poveikį sergančiųjų ŠN funkcinei būklei bei gyvenimo pilnatvei, tačiau nustatyta ir priešingų rezultatų.
Jette su kolegomis [79] nustatė, kad 4 savaičių sergančių ŠN pacientų treniravimas lėmė ryškų pikinio VO2 padidėjimą, tačiau nepaveikė širdies KS išstūmimo frakcijos. Panašius rezultatus nulėmė vėlesnis sergančių ŠN pacientų treniravimas, trukęs 4–6 mėn. po 4 val. per savaitę. Pikinis VO2 padidėjo vidutiniškai 23 proc., ramybės metu ir submaksimalaus darbo metu sumažėjo ŠSD. Tačiau KS išstūmimo tūris ramybės ir darbo metu, galinis sistolinis ir diastolinis tūriai po treniruočių reikšmingai nepagerėjo, nors minutinis tūris atliekant pratimus turėjo polinkį didėti [10].
Panašius rezultatus aprašė ir Linke su bendraautoriais [103]. Nustatytas vietinio (lokaliojo) treniravimo sisteminis poveikis endotelio funkcijos sutrikimo (disfunkcijos) korekcijai. Tyrėjai nurodo, kad treniruotis reikia kuo ilgiau, norint išlaikyti pagerėjusią kraujagyslių funkciją. Kaip atskleidžia kitas atliktas tyrimas, endotelio funkcijos pagerėjimas išnyko praėjus 4 savaitėms pabaigus rankos spaudimo treniruotes [63].
Tam tikri tyrimai nenustatė jokio reikšmingesnio treniravimosi poveikio griaučių raumenims. Po 8 savaites (3 kartus per savaitę) trukusio FT 40 proc. pikinio VO2 intensyvumu, buvo nustatyta, kad pagerėjo sergančių ŠN pacientų funkcinis pajėgumas, tačiau raumenų pokyčiai tebuvo minimalūs [65].
Šiuos rezultatus galėjo nulemti intensyvumas, trumpesnė trukmė bei maža dirbančių raumenų masė.
diskutuojama apie fizinių treniruočių naudą, metodikas ir saugumą sergant sunkiu ŠN.
Magnusson su bendraautoriais [104] treniravo pacientus sergančius II–IV NŠA funkcinių klasių ŠN 2 mėnesius 3 k./sav. Jie pateikė išvadas, kad sergantys vidutiniu ir sunkiu ŠN pacientai pakelia fizines treniruotes, jei treniruojama viena raumenų grupė (šio tyrimo metu buvo treniruojamas keturgalvis šlaunies raumuo). Širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčių buvo nenustatyta. Autoriaus nuomone, jėgos treniruotės sergantiems vidutiniu ir sunkiu ŠN pacientams gali būti taikomos, norint išsaugoti raumenų jėgą, reikalingą atliekant kasdienius buities darbus.
Tindel su bendraautoriais [175] sergantiems II–IV NŠA funkcinių klasių ŠN pacientams taikė 3 mėn. mažo intensyvumo (40–65 proc. maks. ŠSD) namų ėjimo programą. Jie nustatė, kad tokia programa gerina pacientų fizinį pajėgumą, mažina ligos simptomus ir yra saugi.
Evangelista [45] su bendraautoriais sergantiems III–IV NŠA funkcinių klasių ŠN pacientams taikė 6 mėn. mažo intensyvumo (40–60 proc. maks. ŠSD) namų ėjimo programą. Antsvorį turėjusiems sportavusiems pacien-tams, palyginti su nesportavusiais, kūno masė reikšmingai sumažėjo po 6 mėn. fizinės programos. ŠN paūmėjimų skaičius poveikio grupėje, palyginti su kontroline, buvo taip pat reikšmingai mažesnis.
Sergant sunkiu ŠN, treniruotėms rekomenduojama taikyti intervalinį tre-niravimo metodą, nes taip intensyviau stimuliuojami periferiniai raumenys, mažiau apkraunama širdies ir kraujagyslių sistema [138, 191, 112]. Pro-cedūrų trukmė ir dažnis kiekvienam pacientui nustatoma individualiai, atsi-žvelgiant į klinikinius ir funkcinius duomenis.
Meyer ir kt. [114] teigė, kad treniruojant sergančius ŠN pacientus, turin-čius mažą fizinį pajėgumą, intervaliniu metodu, buvo nustatyti ryškesni fi-zinio pajėgumo pokyčiai, nei taikant nuolatinės treniruotės metodą. Jau po trijų savaičių intervalinių treniruočių dviračiu buvo nustatyta pikinio VO2 padidėjimas bei pailgėjęs krūvio laikas iki AS. Panašiems rezultatams pasiekti taikant nuolatinės treniruotės metodą, reikia ilgesnio treniruočių laiko (8–24 savaites) [10, 88, 9].
treni-ruotei rekomenduojama darbo/poilsio santykis 60 sek./60 sek. Darbo inten-syvumas pasirenkamas atsižvelgiant į krūvio metu nustatytą leidžiamą pa-siekti ŠSD. Poilsio pertraukėlės metu ėjimo greitis turi būti kuo lėtesnis [191].
III–IV NŠA funkcinių klasių pacientams, kurių fizinis pajėgumas < 3 MET (25–40 W), rekomenduojamos trumpos kartotinės 5–10 min. trukmės kasdienės fizinės pratybos. Tiems, kurių fizinis pajėgumas yra 3–5 MET (40–80 W), reikėtų taikyti vieną ar dvi 15 min. pratybas per dieną. Didesnio nei 5 MET fizinio pajėgumo pacientai galėtų sportuoti 3–5 kartus per savaitę po 20–30 min. [191].
1.4. Veiksniai, lemiantys fizinio treniravimo poveikį širdies nepakankamumu sergantiems pacientams
ŠN sergančių pacientų FT rekomendacijose [138, 191] nurodoma, kad FT rekomenduojamas sergantiems stabiliu ŠN asmenims. Literatūros duomeni-mis, treniruočių poveikis širdies funkcijai priklauso nuo keleto veiksnių. Vienas iš galimų svarbių paaiškinimų yra treniravimo trukmė [46]. Mano-ma, kad širdies funkcijos pagerėjimo tyrimų metu treniravimas truko ilgiau, nei tais atvejais, jei širdies funkcijos pokyčių buvo nenustatyta [147]. Re-miantis šia prielaida galima tvirtinti, kad centrinės hemodinamikos po-kyčiams pasiekti reikia santykinai daugiau laiko.
Tenenbaum su bendraautoriais [169] tyrinėjo 1 metus ir 6 mėn. (vidu-tiniškai ilgai) bei 3 metus (ilgai) trukusių vidutinio intensyvumo fizinių treniruočių poveikį sergantiems III NŠA funkcinės klasės ŠN pacientams. Buvo nustatyta, kad ilgos treniruotės pacientams sergantiems vidutinio laipsnio ŠN yra saugios, didina fizinį jų pajėgumą bei prailgina išgyvenimą.
Gazelato [50] ištyrė 29 sergančius II–III NŠA funkcinių klasių ŠN pacientus, kuriems buvo taikytas 4 mėnesių FT sporto salėje ir 4 mėnesių namų programos. Po 4 mėnesių treniruočių sporto salėje pacientams buvo nustatyta reikšmingai pagerėjusi gyvenimo pilnatvė ir padidėjęs VO2. AKS, ŠSD, IF reikšmingai nepakito. Po namų programos VO2, pasiektas treniruo-čių sporto salėje metu, turėjo tendenciją mažėti, gyvenimo pilnatvė išliko pagerėjusi.
ŠSD suretėjimas, padidėjęs minutinis širdies tūris, pagerėjusi endotelio funkcija, 30–35 proc. širdies KS IF padidėjimas.
Yra duomenų apie ilgalaikių namų programų taikymą, naudojant ėjimo programas [175]. Autoriai siūlo ir pateikia ėjimo treniruočių protokolus bei nurodo teigiamą jų naudą: simptomų mažėjimą, gyvenimo pilnatvės gerė-jimą.
Schnohr [155] teigė, kad visi suaugusieji turėtų būti fiziškai aktyvūs kasdien po 30 minučių ir ilgiau. Paskelbtos išvados, kad mažesnis ėjimo intensyvumas, o ne ėjimo trukmė lemia didesnį mirštamumą.
Literatūros duomenimis, skiriasi autorių nuomonės apie treniruočių pobūdį sergantiems ŠN pacientams. Vieni autoriai rekomendavo aerobines, kiti – jėgos treniruotes, treti – siūlė mišrias FT. Literatūros duomenimis [3], aerobinės energijos gamybos būdu naudojami angliavandeniai ir riebalai, teikiantys ATP energiją raumenų susitraukimams. Šis kelias yra veiksmingesnis nei anaerobinis, nes gaunama daugiau energijos iš kiekvienos gliukozės molekulės. Nurodoma, kad aerobiniu būdu iš vienos gliukozės molekulės susidaro 37–38 ATP molekulės, o anaerobiniu būdu – tik 2 [3]. Aerobinę medžiagų apykaitą nusako kvėpavimo dujų apykaitos koeficientas (angl. respiratory excchange ratio) RQ (VCO2/VO2), kuris yra ≤ 1. Jei RQ ≤ 1, energijos gamyba vyksta aerobinėmis sąlygomis. Jei RQ > 1, peržengiamas anaerobinis slenkstis ir prasideda energijos gamyba anaerobinėmis (bedeguonėmis) sąlygomis.
Haykowsky ir kt. [61] nustatė, kad po aFT ryškiau padidėjo širdies KS IF ir sumažėjo skilvelių tūriai, palyginti su jėgos ir mišriomis FT.
Maiorana su bendraautoriais [105] nurodė, kad mišrios treniruotės page-rino fizinį pajėgumą, padidino raumenų jėgą sergantiems II–III NŠA funk-cinių klasių ŠN pacientams. Panašius duomenis pateikė Selig [156] , Goda [55].
Beckers ir kt. [7] palygino sergančių II–III funkcinių klasių ŠN pacientų fizinio pajėgumo ir gyvenimo pilnatvės duomenis po aerobinių ir po mišrių treniruočių. Tyrimo duomenimis, buvo nustatyti didesni (p < 0,05) teigiami fizinio pajėgumo pokyčiai (padidėję VO2 ir raumenų jėga) bei sumažėję simptomai mišraus FT grupėje. Taigi autorius tvirtino, kad aerobinės tre-niruotės, įtraukus į jas dinaminius pratimus su pasipriešinimu, sergantiems II–III NŠA funkcinių klasių ŠN pacientams yra saugios ir didina fizinį pajėgumą.
Mandic [106] nurodė, kad aFT ryškiau padidino VO2, o mišrios treniruo-tės – raumenų jėgą sergantiems I–III funkcinių klasių ŠN pacientams.
krūvius, stipriai didėja pokrūvis, mažėja širdies išstūmimo jėga, širdžiai sunkiau perpumpuoti kraują per suspaustus kapiliarus. Kai kurių autorių nuomone [119], visiškai atsisakyti jėgos treniruočių nereikia. Reikia vengti izometrinių jėgos pratimų, o dinaminiai pratimai su pasipriešinimu juos atliekant su pertraukėlėmis, pvz., 2 kartus po 8–10 pakartojimų, su 0,5–1 kg svoriu, kraujotakos nesutrikdo [113, 119]. Literatūros duomenimis [119], raumenims susitraukiant dinaminiu (izotoniniu) būdu, laiduojamas geresnis audinių aprūpinimas deguonimi, nes netolygiai susitraukiantys raumenys veikia kaip savotiškas siurblys, stumiantis kraują kapiliarais. Teoriškai jėgos treniruotės sergantiems ŠN pacientams stiprina raumenų jėgą, bet negerina deguonies suvartojimo. Todėl jėgos pratimus rekomenduojama atlikti tik kaip papildomus, šalia aerobinės ištvermės ugdymo [142, 105]. Literatūroje pateikiama nuomonė, kad sergantiems ŠN pacientams, ypač sunkiu ŠN, naudingesnė mažas raumenų grupes apimanti mankšta, nei treniruojanti visą kūną vienu metu [104].
Literatūros duomenimis, treniruočių poveikis širdies funkcijai priklauso ir nuo fizinio krūvio intensyvumo. Wisloff ir kt. [188] pateikė išvadas, kad fizinių treniruočių intensyvumas yra svarbus veiksnys, lemiantis širdies KS remodeliavimąsi, didinantis aerobinį pajėgumą, endotelio funkciją ir gyve-nimo pilnatvę. Buvo nustatyta, kad vidutinio intensyvumo treniruotės turi didesnę įtaką pacientų gyvenimo pilnatvės gerėjimui, o širdies funkcijos, aerobinio pajėgumo didėjimui didesnę reikšmę turi didelio intensyvumo treniruotės.
Šiam teiginiui pritarė ir Rognmo [152] su bendraautoriais. Jie paskelbė išvadas, kad intensyvesnės intervalinės treniruotės turi didesnį poveikį fiziniam pajėgumui sergantiems ŠKL pacientams.
Klocek [92] atliko tyrimą, norėdamas įvertinti gyvenimo pilnatvės ir VO2 suvartojimo pokyčius sergantiems išeminės kilmės ŠN pacientams. Jiems buvo taikoma 2 skirtingo intensyvumo treniravimo metodikos. Tyrimo duo-menys parodė, kad po 4 mėn. trukusių fizinių treniruočių gyvenimo pilnatvė ir fizinis pajėgumas pagerėjo abiejų treniruotų grupių tiriamiesiems. Didesni pokyčiai nustatyti grupėje, kurioje buvo taikytos didelio intensyvumo intervalinės fizinės treniruotės.
Nilsson atlikto tyrimo duomenimis [125] buvo patvirtinta hipotezė, kad didelio intensyvumo intervalinės fizinės treniruotės turi ilgalaikį poveikį sergančių ŠN pacientų fiziniam pajėgumui ir gyvenimo pilnatvei.
Nechwatal [124] rekomenduoja lengvu ir vidutiniu ŠN sergantiems pa-cientams taikyti nuolatinio intensyvumo treniruotes. Sunkėjant ŠN, naudo-tinos vidutinio intensyvumo intervalinės treniruotės.
yra saugi fizinio krūvio intensyvumo riba, kai VO2 viršija CO2 išsiskyrimą. Peržengus šią ribą, treniruotė vyksta anaerobinėmis sąlygomis. Treniruotei vykstant anaerobinėmis sąlygomis, glikolizė vyksta ne iki piruvato (galutinio glikolizės produkto), bet iki laktato. Didėja laktato koncentracija kraujyje, padidėja plaučių ventiliacija, atsiranda nuovargis [3]. Didėjant atliekamam darbui fizinės apkrovos metu VO2 ir anglies dioksido išsiskyrimas (VCO2) turi didėti. Tačiau didėjant apkrovai, VO2 kreivė nustoja didėti ir pasiekia plato. VCO2 išsiskyrimas didėja toliau, viršija deguonies suvartojimą ir kreivės susikerta. Tai vadinama neinvaziniu anaerobinio slenksčio nustatymo ventiliacijos kreivės metodu (pagal Beaver) [3]. Literatūroje nurodoma, kad AS gali būti nustatomas ir invaziniu metodu vertinant natrio laktato koncentraciją (pagal Bergą) [3].
Literatūros duomenų analizė parodė, kad nėra gana griežto ir bendro treniravimo protokolo ŠN sergantiems pacientams. Nurodomi bendrieji fizi-nio krūvio taikymo principai. Jų reikia laikytis, norint, kad veikla pasiektų pageidaujamą rezultatą, nežaloti organizmo, o jį stiprinti. Tik atliekant daugkartinę reguliarią sistemingą fizinę veiklą, darbą tinkamai derinant su poilsio pertraukomis, galima tikėtis teigiamų adaptacinių organizmo poky-čių. Organizmo reakcijos į fizinius krūvius ir atsigaunant po jų superkom-pensacijos dėsnis aiškina, kad fiziškai dirbant, organizmo funkcijos suakty-vėja, naudojamos energinės ir kitos medžiagos, pavargstama. Po fizinio krū-vio vyksta atsigavimas – išnaudotos medžiagos ir struktūriniai elementai atkuriami aukštesnio lygio negu, kad buvo prieš fizinę veiklą [121]. Tačiau ši padidėjusio pajėgumo fazė tęsiasi neilgai. Jeigu veikla bus kartojama atsigavimo fazei išnykus, fizinis pajėgumas nedidės. Taigi tik laiku kartojant fizinius krūvius, tinkamai parinkus jų intensyvumą organizmas vis stiprės. Visais atvejais fizinio aktyvumo priemonės ir metodai, apimtis ir intensyvumas turi būti individualūs. Svarbu, kad fizinė apkrova atitiktų deguonies tiekimo galimybes. Netinkamai dozuotas fizinis krūvis gali pabloginti sergančio ŠN paciento klinikinę būklę ir ligos eigą.
1.5. Funkcinės būklės ir gyvenimo pilnatvės vertinimo kriterijų atranka
Fizinių treniruočių ir rizikos veiksnių koregavimo programos veiksmin-gumo vertinimo kriterijai: ligos simptomų ir požymių, funkcinės būklės bei gyvenimo pilnatvės pokyčiai.
pacientų atsiranda dėl širdies KS funkcijos pablogėjimo [185]. Neabejoja-ma, kad esant ūminiam ŠN ir skysčių perkrovai, plaučių edemą ir dusulį sukelia padidėjęs spaudimas plaučių kapiliaruose. Pacientų, sergančių lėtiniu ŠN, tyrimai, atlikti fizinio krūvio metu, rodo silpną ryšį tarp kapiliarų spaudimo ir fizinio pajėgumo [36]. ŠN yra būklė, kuri ilgainiui lemia beveik visų organų pažeidimą. Nuovargis ir silpnumas yra dažniausiai nurodomi simptomai, tačiau nėra saviti, nes jų priežasčių gali būti daug [36]. Vėlyvieji ligos požymiai yra sumažėjusi griaučių raumenų masė ir jėga [139, 71]. Griaučių raumenų signalus smegenys dažniausiai vertina kaip nuovargį. Tai gali paaiškinti, kodėl ŠN sergančių pacientų atsakas į gydymą gali būti lėtas – privaloma atkurti griaučių raumenų kokybę. Literatūros duomenimis, ryšys tarp simptomų ir širdies funkcijos sutrikimo yra silpnas [101]. Lengvų simptomų nereikėtų prilyginti mažiausiai (minimaliai) širdies disfunkcijai. Simptomai glaudžiau susiję su prognoze, jei lieka gydant – jais gali būti remiamasi klasifikuojant ŠN sunkumą ir stebint gydymo poveikį. Lengvo, vidutinio ar sunkaus ŠN terminas vartojamas norint kliniškai apibūdinti simptomus [36]. Lengvas ŠN nustatomas pacientams, kurie gali judėti nesant reikšmingų ribojimų dėl dusulio ar nuovargio. Sunkus ŠN diagno-zuojamas pacientams, turintiems ryškių simptomų, dažnai reikia medicinos pagalbos, o vidutinis ŠN – likusiems pacientams [36]. Dažniausiai taikomos dvi ŠN sunkumo klasifikacijos. Viena jų remiasi simptomais ir fiziniu pajėgumu (Niujorko širdies asociacija, NŠA) [67]. Kita klasifikacija nurodo ŠN stadijas pagal struktūros pokyčius ir simptomus [72]. Literatūros duome-nimis, sergantiems ŠN pacientams po fizinių treniruočių nustatoma sumažė-ję ligos simptomai [40, 41].
Echokardiografijos tyrimo duomenys suteikia daug informacijos apie širdies anatomiją (tūriai, masė), sienelių judėjimą ir vožtuvų funkciją [4]. Literatūros duomenimis, echokardiografinių rodiklių kaita rodo taikomo gy-dymo ir reabilitacijos priemonių poveikį sistolinei kairiojo širdies skilvelio funkcijai: IF ir sienų judesio indeksui [180]. Širdies KS IF nėra susitraukia-mumo (kontrakcijos) rodiklių sinonimas, nes ji labai priklauso nuo tūrių, prieškrūvio, pokrūvio, ŠSD ir vožtuvų funkcijos, o sistolinį tūrį gali palaiky-ti išsiplėtusi širdis ir padidėję tūriai [36]. Tyrėjų duomenimis, kairiojo prieširdžio dydžio ir KS sienų storio kaita gali atspindėti širdies KS sisto-linės funkcijos pokyčius ir sąstovį mažajame kraujo apytakos rate [4, 180].
Fizinio krūvio mėginiai naudingi norint objektyviai įvertinti fizinį pajė-gumą ir fizinio krūvio metu atsirandančius simptomus, pavyzdžiui, dusulį ir (ar) nuovargį. Šešių minučių ėjimo mėginys yra paprastas, lengvai pakarto-jamas tyrimas, padedantis įvertinti submaksimalų funkcinį pajėgumą ir atsaką į gydymą [148, 6, 168, 129, 181]. Pažymima, kad mėginio rezultatai turi ir prognozinę vertę [148, 6]. Borgo skalė padeda įvertinti subjektyviai jaučiamą dusulį ir juntamos įtampos dydį po fizinio krūvio mėginio [16].
Fiziniam pajėgumui nustatyti daugelis autorių rekomenduoja taikyti veloergometriją ar naudoti bėgtakį, lėtai didinant krūvį [151, 138]. Dujų apykaitos tyrimas fizinio krūvio metu (spiroergometrija) yra tinkamesnis, nes yra galimybė sudaryti tiksliais vertinimo kriterijais paremtas reabilita-cijos programas ir vertinti gydymo veiksmingumą. Aerobinio treniravimo pobūdį būtų sunku nustatyti, neįvertinus pikinio VO2 ir VO2AS metu [77]. Didžiausias VO2 ir AS yra paciento funkcinio pajėgumo rodikliai, o didžiau-sias VO2 ir MV/VO2 bei MV/VCO2 nuolydis (ventiliacijos atsakas į fizinį krūvį) yra pagrindiniai prognozės rodikliai. VO2 yra kvėpavimo funkcijos tyrimo integralus rodiklis, todėl tyrimo metu jis ir pasirinktas kaip ir daugelio autorių [64, 65, 2000; 10]. Širdies ir kvėpavimo funkcijos sudėtinis vertinimas padeda nustatyti sergančių ŠN pacientų funkcinę būklę, gydymo veiksmingumą, mirštamumo riziką ir prognozę, sudaryti individualias fizinių treniruočių programas [36].
Pacientų pasitenkinimas gydymo rezultatais dažniausiai būna paremtas savijautos pasikeitimu – ar po gydymo jie jaučiasi geriau, ar gali daugiau judėti ir dirbti, t. y. ar pagerėjo jų su sveikata susijusi gyvenimo pilnatvė. Tai subjektyvus, paciento sveikatos būsenos vertinimo kriterijus [39], kurį parodo gyvenimo pilnatvės tyrimas.
yra neatitiktis tarp norimos ir esamos sveikatos. Gyvenimo pilnatvės suvokimo pokyčius gali lemti gydymo metodai, paciento prisitaikymas prie ligos. Todėl net sunkia liga sergantis žmogus ne visada savo gyvenimo pilnatvę apibūdins kaip blogą [22].
Literatūros duomenimis, ŠN sergančių pacientų su sveikata susijusi gyve-nimo pilnatvė blogėja dėl dusulio, nuovargio [161], nepakankamo gydymo vaistais veiksmingumo, su liga susijusių psichologinių ir socialinių sunkumų [166, 100]. Visa tai sunkina gyvenimą: dėl blogėjančios funkcinės būklės sunkiau užsiimti kasdiene veikla [81, 189], mažėja darbingumas, blogėja santykiai šeimoje, su draugais, prastėja miego kokybė. Sunkėjant ligos eigai, kyla nerimas, atsiranda mirties baimė [39].
Gyvenimo pilnatvės nustatymas skiriasi nuo objektyvaus ligos simptomų ir gydymo veiksmingumo įvertinimo. Gyvenimo pilnatvės duomenys yra subjektyvūs ir individualūs, jie atspindi asmeninę paciento vertybių sistemą, jo nuomonę apie bendrą sveikatos būklę, apie gerą savijautą ir pasitenki-nimą gyvenimu [164]. Gyvenimo pilnatvės vertinimas per pastarąjį dešimt-metį pasidarė lygiai toks pat svarbus kaip ir instrumentiniai tyrimo metodai [60]. Dažnai klinikinių duomenų pagerėjimas prilyginamas gyvenimo pilnatvei, tačiau gyvenimo pilnatvė yra daug platesnė sąvoka. Nors gyve-nimo pilnatvė yra kokybinis kriterijus, jam matuoti sukurta daug specialių skalių, kurias taikant galima sėkmingai atlikti statistinę analizę [164]. Lite-ratūros duomenimis, su sveikata susijusią gyvenimo pilnatvę vertinantys klausimynai yra bendrieji ir savitieji [49]. Savitieji ligos klausimynai dažniausiai yra vartojami per klinikinius tyrimus, kurių metu tiriamas naujų vaistų ar gydymo būdų veiksmingumas [49]. Vienas didžiausių sunkumų, vertinant su sveikata susijusią gyvenimo pilnatvę, yra – kokį klausimyną pasirinkti: bendrąjį ar savitąjį [164]. Su sveikata susijusi gyvenimo pilnatvė susijusi su daugybe sričių, įskaitant ligos būklę, fizinį ir socialinį funkciona-vimą, emocinę būseną. Kai kurie autoriai nurodo, kad savitieji klausimynai yra daug jautresni tikėtiniems pokyčiams, o bendruosiuose klausimynuose stokojama jautrumo tam tikram simptomui [35]. Autoriai teigia, kad svarbu, jog priemonė būtų reaguojanti į pasikeitimus, lengvai taikoma ir greitai vertinama [164].
Minesotos klausimynas (angl. Minnesota Living with Heart Failure ques-tionnaire) yra dažniausiai vartojama ŠN sergančių pacientų gyvenimo pil-natvei vertinti 146, 80, 62, 122]. Ši anketa susideda iš 21 klausimo, atspin-dinčio tipiškus ŠN simptomus, fizinį aktyvumą, socialinius ryšius, seksua-linį aktyvumą, darbą ir emocijas.
įmanoma padaryti, jeigu visų minėtų ligų atveju būtų vartojamas tas pats klausimynas, skirtas su sveikata susijusiai gyvenimo pilnatvei vertinti [170]. Kai kurie autoriai, sergančių ŠN gyvenimo pilnatvei nustatyti vartoja ne tik savituosius, bet ir bendruosius klausimynus arba rekomenduoja vartoti ir vienus, ir kitus [19].
Vienas iš bendrųjų gyvenimo pilnatvės klausimynų – EQ-5D (angl. EuroQoL Five Dimensions) [19]. Jį sudaro penki klausimai ir sveikatos vertinimo skalė. Pacientas vertina problemos sunkumą penkių sveikatos aspektų – judėjimo, savęs apsitarnavimo, įprastinės veiklos, skausmo/dis-komforto ir nerimo/depresijos. Taip pat pateikiama subjektyvaus sveikatos vertinimo 100 balų skalė. Subjektyvi gyvenimo pilnatvės samprata geriau-siai būtų suprantama taip: kiek pacientas jaučiasi ligotas ar neįgalus savo gyvenimo požiūriu [164].
2. TIRIAMASIS KONTINGENTAS
IR DARBO METODIKA
2.1. Kontingentas
Tiriamųjų kontingentą sudarė sergantys vidutiniu ir sunkiu lėtiniu ŠN pacientai, gydyti KMU Kardiologijos klinikoje dėl ŠN paūmėjimo (n = 93). Stabilizavus paciento būklę, įtraukti pacientai, kuriems buvo patvirtinta ŠN diagnozė (II–IV NŠA funkcinės klasės). Kardiologijos stacionare buvo pradedamos taikyti fizinės treniruotės palatoje. Prieš išrašant iš stacionaro pacientams buvo atliekami širdies ir kvėpavimo funkcijos nustatymo tyrimai bei gyvenimo pilnatvės vertinimas.
Į ilgalaikę etapinę aFT ir rizikos veiksnių koregavimo programą buvo atrinkti pacientai, kurių:
• Echoskopijos tyrimo duomenimis, širdies KS IF buvo 15–40 proc. • Pikinis VO2 buvo 10–24 (ml/kg/min.).
• Spiroergometrijos tyrimo metu buvo nustatytas ne mažesnis kaip 3 min. aerobinio aktyvumo lygmuo.
• Pacientų amžius buvo18–80 metų.
Į grupes pacientai buvo skirstomi pusiau atsitiktinės (randomizuotos) atrankos būdu: pirmąją ir trečiąją mėnesio savaitėmis įtraukti pacientai buvo skiriami į reabilitacijos grupę (n = 52). Jie pasirašė informuoto asmens sutikimo formą. Antrąją ir ketvirtąją savaitėmis bei atsisakę dalyvauti ilgalaikėje fizinių treniruočių ir rizikos veiksnių koregavimo programoje pacientai buvo įtraukiami į kontrolinę grupę (n = 41).
2.2. Tyrimo metodai
2.2.1 lentelė. Reabilitacijos ir kontrolinės grupės sergančių širdies
nepa-kankamumu pacientų funkcinės būklės nustatymo ir gyvenimo kokybės verti-nimo planas
Tyrimai Išrašant iš
stacionaro
Po 3 mėn. fizinio treniravimo
Po 6 mėn. Po 12 mėn.
Rizikos veiksnių nustatymas * * * *
Klinikinis tyrimas * * * *
Echokardiografijos tyrimas * * *
Šešių minučių ėjimo mėginys * * * *
Spiroergometrijos tyrimas * * * *
Gyvenimo kokybės vertinimas * * * *
* – tyrimo atlikimas.
2.2.1. Rizikos veiksnių tyrimas Vertinama:
• Padidėjęs AKS. Remiantis Europos kardiologų draugijos nuorodo-mis, padidėjusiu AKS yra laikomas, jei sistolinis AKS (sAKS) > 140 mm Hg ir diastolinis AKS (dAKS) >90 mm Hg [59].
• Antsvoris. Paciento antsvoriui nustatyti taikytas kūno masės indek-sas (KMI): kūno masė (kilogramais) dalijama iš ūgio kvadrato (metrais) (KMI = svoris/ūgis2). Antsvoris apibrėžiamas kaip kūno masės indeksas tarp 25 ir 30 kg/m2. Nutukimas apibūdinamas kaip KMI, viršijantis 30 kg/m2 [176].
• Nejudra. Pacientai, kurių kasdienė veikla buvo maža (apie 2 MET) (dušas, apsirengimas, lovos klojimas ir pan.), buvo vertinti kaip ne-judrūs. Pacientai, kurių kasdienė veikla buvo vidutinio intensyvu-mo, bet bendra jos trukmė mažesnė nei 30 minučių, buvo vertinti kaip per mažai fiziškai aktyvūs. Pacientai buvo vertinti kaip fiziškai aktyvūs, jei jų vidutinio intensyvumo fizinė veikla tęsėsi 30 minu-čių ir ilgiau [1, 59].
2.2.2. Klinikinis tyrimas Vertinama:
• Antropometriniai matmenys (ūgis, masė). Ūgis (cm) buvo matuo-jamas pacientui stovint be batų nugara į sieną; ją lietė kulnais, sėdmenimis, mentėmis ir pakaušiu. Iš viršaus ant viršugalvio pri-dedama liniuotė ir taip buvo nustatomas paciento ūgis stovint. Viršugalvio taškas – tai aukščiausias galvos taškas stovint. Rezultatas užrašomas 0,5 cm tikslumu. Kūno masė (kg) buvo nu-statoma tiriamajam be viršutinių drabužių ir batų medicininėmis svarstyklėmis (tikslumas ± 50 gramų).
• AKS (mm Hg) buvo matuojamas tiriamajam ramiai pasėdėjus pen-kias minutes, pusiau sulenktą ranką padėjus ant stalo, ranka never-žiama drabužių. Kraujospūdžio matavimo varžtis dedamas kairio-sios rankos žasto srityje, 2–3 cm virš alkūnės linkio. Fonendoskopo galvutė dedama alkūnės linkyje virš arterijos [93].
• ŠSD (k./min.) buvo skaičiuojamas ramybės sąlygomis ramiai sė-dint, per vieną minutę.
• ŠN priežastis (išeminės ar neišeminės kilmės) buvo nustatyta iš li-gos istorijoje esančios diagnozės.
• ŠN funkcinių klasių pokyčių vertinimas buvo atliekamas pagal nau-jai sukurtą metodiką.
Niujorko širdies asociacijos širdies nepakankamumo funkcinių klasių pokyčių vertinimo metodika
2.2.2.1 lentelė. Širdies nepakankamumo funkcinių klasių pokyčių balai ŠN funkcinė klasė
prieš treniruotes ŠN funkcinė klasė po treniruočių ŠN funkcinių klasių pokyčių balai
IV I 10 III I 9 IV II 8 III II 7 IV III 6 II I 5 II II 4 III III 3 IV IV 2 II III 1 III IV 0
Nustačius balus, galima sužinoti procentinį jų skirstinį tarp grupių. Suskaičiavus balų vidurkį skirtingais tyrimo etapais, galima sužinoti apie jų pokyčius. Balų vidurkio pokytis rodo gerėjančią arba blogėjančią pacientų būklę.
2.2.3. Echokardiografijos tyrimas
Tyrimas atliktas Acuson Sequoia C 256 ultragarso aparatu, naudojant 3,5 mHz keitiklį, remiantis KMU Kardiologijos instituto echoskopijos laboratorijos parengtomis metodikomis [4]. Esant sinusiam ritmui, vertinti trijų širdies ciklų matavimai, o nesinusiniam, aštuonių-dešimties ciklų matavimų vidurkiai. Širdies KS IF skaičiuota vartojant formulę ir išreiš-kiama procentais:
KS IF = (KSGDt – KSGSt)/KSGDt × 100,
kur KS IF – kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija, KSGDt – kairiojo skilve-lio galinis diastolinis tūris, KSGSt – kairiojo skilveskilve-lio galinis sistolinis tūris.
Buvo vertinama:
2.2.4. Fizinio pajėgumo ir kvėpavimo funkcijos nustatymas Vertinama:
• šešių minučių ėjimo mėginio duomenis;
• krūvio dydžio subjektyvaus suvokimo vertinimo, remiantis Borgo skale, duomenis;
• spiroergometrijos tyrimo duomenis.
Šešių minučių ėjimo mėginys. Mėginio metu buvo matuojamas per 6 mi-nutes nueitas nuotolis, einant įprastu tempu lygiu kietu paviršiumi. Mėginys nutraukiamas, pajutus dusulį, skausmą, bendrą silpnumą ar kitus miokardo išemijos ir ŠN požymius. Tyrimas atliekamas remiantis standartiniu pro-tokolu – koridoriuje pažymimas ėjimo nuotolis ir chronometru matuojama ėjimo trukmė. Šešių minučių ėjimo mėginys atspindi paciento fizinio pa-jėgumo lygį kasdieniame gyvenime. Tyrimo protokolas pateiktas 2 priede.
Fizinio pajėgumo vertinimas (atsižvelgiant į šešių minučių ėjimo mėginio rezultatus):
Mažas – < 150 metrų/per 6 min. Vidutinis – 150–425 metrai/per 6 min. Geras – > 425 metrai/per 6 min.
Krūvio dydžio subjektyvaus suvokimo Borgo skalė
Borgo skalė [16] (2.2.4.1 lentelė) buvo vartojama ramybės dusulio inten-syvumui vertinti prieš šešių minučių ėjimo mėginį ir subjektyviai suvokia-moms pastangoms vertinti atliekant fizinį krūvį. Remdamiesi Borgo skale pacientai vertindavo fizinio krūvio dydį atlikus 6 minučių ėjimo mėginį pradinio tyrimo metu, po 3, 6 ir 12 mėn. Buvo skaičiuojamas suvokiamų pastangų balų vidurkis, jų pokytis.
2.2.4.1 lentelė. Dusulio ir krūvio intensyvumo suvokimo vertinimo Borgo
skalė
Dusulio intensyvumas Suvokiamas intensyvumo lygis Dydžio vertinimas Balai
Nėra Neįvertinta – 0
Vos juntamas Labai labai lengvas 6, 7, 8 1
Labai mažas Labai lengvas 9, 10 2
Nedidelis Lengvas 11, 12 3
Vidutinis Vidutinis 13, 14 4
Tarp vidutinio ir didelio Sunkus 15, 16 5
Didelis Labai sunkus 17, 18 6
Spiroergometrijos tyrimas. Spiroergometrijos tyrimas buvo atliekamas pagal KMU Kardiologijos klinikos ir Kardiologijos instituto darbuotojų parengtas metodines rekomendacijas Schiller CS 200 aparatu [178]. Spiro-ergometrijos tyrimas buvo atliekamas pacientams, kurių ŠN būklė yra stabili:
• > 4 dienas nebuvo skirti švirkščiamieji (intraveniniai) vaistai; • nebuvo hipotenzijos ir ŠN simptomų ramybės metu;
• stabili skysčių pusiausvyra (nereikia didinti diuretiko dozės daugiau nei 1 kartą per savaitę);
• stabili inkstų funkcija (kreatinino koncentracija kraujo serume); • normalus arba beveik normalus kraujo elektrolitų kiekis;
• šešių minučių ėjimo mėginio metu pacientas geba nueiti > 150 metrų.
Spiroergometrijos tyrimas pradedamas nuo bėgtakio judėjimo 3 km/val. greičiu. Toliau krūvis didinamas kas 3 min. pakeliant takelio kampą 3,5 proc. ir išlaikant tą patį 3 km/val. greitį iki submaksimalaus ŠSD (75 proc. nuo maksimalaus) arba krūvį ribojančių simptomų.
Atlikus mėginį, vertinta: Fizinis pajėgumas:
Mažas – 25–50 W, 2,4–3 MET, 6,4–10,5 mL/kg/min.O2. Vidutinis – 75–100 W, 4–5,5 MET, 11–15 mL/kg/min.O2. Geras – ≥ 100W, 6–15 MET, 16–40 mL/kg/min.O2.
Neinvazinis anaerobinio slenksčio nustatymas ventiliacijos kreivės metodu (pagal Beaver).
Didėjant atliekamam darbui fizinės apkrovos metu VO2 ir VCO2 turi didėti. Didėjant apkrovai, VO2 kreivė nustoja didėti ir pasiekia plato. VCO2 išsiskyrimas didėja toliau, viršija deguonies suvartojimą ir kreivės susikerta. Tai vadinama neinvaziniu anaerobinio slenksčio nustatymo ventiliacijos kreivės metodu.
2.2.5. Gyvenimo pilnatvės tyrimas Gyvenimo pilnatvė tirta atsižvelgiant į:
1. Minesotos širdies nepakankamumu sergančių žmonių gyvenimo pilnatvės klausimyną (angl. Minnesota Living with Heart Failure questionnaire) [146] (3 priedas).
Remiantis Minesotos klausimynu vertinta (balais): • gyvenimo kokybė (angl. quality of life);
Klausimyną sudaro ŠN apibūdinantis 21 teiginys. Pacientas požymio pasireiškimo stiprumą vertino 0–5 balais. Bendra klausimyno vertinimo balų suma gali būti 0–105. Tai yra gyvenimo pilnatvės balai. Didesnė balų suma atspindi blogesnę gyvenimo pilnatvę. Šiame klausimyne išskiriamos dvi sveikatos sritys: fizinė, apimanti 2–7, 12–13 klausimus (didžiausia balų suma = 40) ir emocinė – 17–21 klausimai (didžiausia balų suma = 25).
2. Europos kardiologų draugijos parengtą klausimyną EQ-5D (EuroQoL Five Dimensions) [2] (4 priedas).
Remiantis EQ-5D klausimynu vertinta:
• gyvenimo kokybės indeksas (angl. index for quality of life); • bendra sveikatos būklė (angl. health state).
Reabilitacijos ir kontrolinės grupės pacientai pildė klausimyną, kurį sudaro 5 klausimai apie judėjimą, savęs apsitarnavimą, įprastą veiklą, skaus-mą, nerimą. Kiekvienas klausimas turi tris atsakymus: 1 – neturiu sunkumų; 2 – turiu kai kurių sunkumų; 3 – turiu didelių sunkumų. Pacientas pažy-mėdavo jam būdingą atsakymą. Atsakymai į penkis klausimus sudaro penkių skaitmenų seką, kuri gali būti 11111 (lengviausiu atveju) – 33333 (sunkiausiu atveju), o pagal pateiktas lenteles kiekviena seka turi balą. Tai ir yra gyvenimo pilnatvės indeksas. Jis gali būti 0–1. 1 atspindi puikią savijautą (geriausias rezultatas). Mažėjantis balas reiškia blogėjančią gyvenimo pilnatvę.
Į EQ-5D įeina ir bendroji sveikatos vertinimo skalė. Joje pacientai žy-mėjo padalą, atitinkančią subjektyvią jo sveikatą (100 proc. ribos) – 0 žymi įsivaizduojamą blogiausią būklę, o 100 prilygsta geriausiai įmanomai svei-katai.
Gyvenimo pilnatvės klausimynai vertėjo buvo išversti į lietuvių kalbą, lietuviškas variantas nepriklausomo vertėjo buvo išverstas vėl į anglų kalbą. Abi klausimynų versijos iš esmės sutapo. Klausimynų vidinis nuoseklumas buvo įvertintas apskaičiuojant Kronbach alfa koeficientą ir palygintas su kitų autorių [143, 172] duomenimis.
2.2.6. Statistinė duomenų analizė
Statistinė duomenų analizė atlikta SPSS 13 programos paketu.
Kiekybiniams kintamiesiems vertinti buvo taikytos šios statistinės cha-rakteristikos: vidurkis (V), standartinė paklaida (SP).
Mažų imčių (n < 20), neparametrinių dydžių ar esant nenormaliajam duo-menų skirstiniui, vidurkių skirtumus lyginome vartodami Mann-Whitney U testą. Priklausomų imčių vidurkius esant normaliajam skirstiniui lyginome Studento (t) poriniu kriterijumi, o esant nenormaliajam skirstiniui – Wilco-xon’o priklausomų imčių kriterijumi. Priklausomų kokybinių požymių kitimui įvertinti taikytas MC-Nemaro testas.
Kelių grupių vidurkius palyginome dispersine analize ir taikėme Fišerio testą. Laisvės laipsniui esant didesniam nei 1, vartojome aposteriorinį (Pos Host) Bonferroni metodą.
Ryšiams tarp požymių nustatyti vertinome koreliacijos koeficientą. Galimybių santykiui (GS) įvertinti, kad veikiant tam tikram veiksniui, bus tam tikras požymis, vartojome logistinę regresiją. Kompleksiniam GS vertinimui sudarėme daugiamatį logistinės regresijos modelį.
Duomenų skirtumą vertinome kaip statistiškai reikšmingą, jei p < 0,05. 2.3. Poveikio metodai
2.3.1. Rizikos veiksnių koregavimas
Buvo taikoma nustačius gyvensenos sutrikimus ir rizikos veiksnius (padi-dėjęs AKS, antsvoris, nejudra, rūkymas). Pacientai buvo mokomi 5 dienų „sveikatos mokykloje“: Kardiologinės reabilitacijos grupės darbuotojai skai-tė paskaitas (žr. prieduose), aiškino apie rizikos veiksnių koregavimo būdus, taisyklingos mitybos principus. Pacientams įteikta „Sergančių lėtiniu širdies nepakankamumu pacientų fizinio aktyvumo Dienynas ir Atmintinė“, skirta ilgalaikei rizikos veiksnių korekcijai.
2.3.2. Aerobinės fizinės treniruotės
Taikytas aktyvus kineziterapijos metodas –aFT. Jų metu buvo atliekami statiniai ir dinaminiai kvėpavimo pratimai (5 priedas), ėjimas bėgtakiu. Sergantiems vidutinio sunkumo ŠN pacientams taikyta nuolatinė aFT, o sergantiems sunkiu ŠN pacientams taikyta aFT su poilsio pertraukėlėmis. Pacientams buvo skiriamas fizinio krūvio intensyvumas 10 proc. mažesnis už jų AS spiroergometrijos tyrimo metu. Aerobinių fizinių treniruočių metu krūvis buvo laipsniškai didinamas ilginant treniruotės trukmę, vėliau – didinant krūvio intensyvumą.
• Individualios aerobinių fizinių treniruočių programos sudarymas
ypatumus. Buvo skiriama individualus fizinių treniruočių intensyvumas ir trukmė. FT tikslas buvo gerinti širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų funkcinį pajėgumą, kraujotaką bei raumenų medžiagų apykaitą, mažinti ŠN simptomus, gerinti organizmo prisitaikymą prie didėjančių fizinių buitinio ir profesinio pobūdžio krūvių. Fizinių treniruočių dalys, jų reikšmė organizmui ir priemonės pateikta 6 priede.
• Aerobinių fizinių treniruočių programos etapai
Paūmėjus ŠN, pacientai buvo gydomi KMU Kardiologijos klinikoje. Stabilizavus pacientų būklę, buvo pradėta ilgalaikių etapinių aFT ir rizikos veiksnių koregavimo programa. Jos etapai:
Pirmasis etapas – KMU Kardiologijos klinikoje (stabilizavus paciento būklę) – aFT palatoje: 2 kartus per dieną po 5–10 min.: ryte ir po pietų (po pietų pacientas mankštindavosi savarankiškai) iki išleidžiamas iš stacionaro (7 priedas).
Antrasis etapas – KMUK ambulatorinės reabilitacijos kineziterapijos sa-lėje – aFT 3 mėnesius, treniruojamasi 2 kartus/sav. po 10–30 minučių sporto salėje ir 3 kartus namuose bei koreguojami rizikos veiksniai (8 priedas).
Trečiasis etapas – tęsiama ilgalaikė (3 mėn.) aFT ir rizikos veiksnių koregavimo programa pagal asmeninę namų programą (8 priedas). Krūvio intensyvumo ir rizikos veiksnių kontrolė ir rekomendacijos buvo taikomos 1 kartą per mėnesį. Pabaigus namų programą, pacientai po 6 ir 12 mėn. telefonu buvo pakviesti širdies ir kvėpavimo funkcijai bei gyvenimo pilnatvei ištirti.
Kineziterapijos veiksmingumas vidutiniu ir sunkiu širdies nepakan-kamumu sergantiems pacientams buvo vertinamas remiantis:
• AKS, ŠSD pokyčiais; • KS IF pokyčiais;
• spiroergometrijos tyrimo duomenų (pikinio VO2, MET) pokyčiais, • 6 minučių ėjimo mėginio duomenų pokyčiais;
• ligos simptomų pokyčiais (pagal NŠA funkcinių klasių pokyčių balą);
• rizikos veiksnių pokyčiais; • gyvenimo pilnatvės pokyčiais.
3. TYRIMŲ REZULTATAI
3.1. Kontingento charakteristika
Tirtąjį kontingentą sudarė 93 pacientai (83 vyrai ir 10 moterų), sergantys lėtiniu ŠN. Pacientų amžiaus vidurkis – 51,4 ± 1,8 metų.
Išeminės kilmės ŠN buvo nustatyta 20 (38,5 proc.) reabilitacijos grupės pacientų, o neišeminės kilmės – 32 (61,5 proc.) pacientams. Didžiajai daliai reabilitacijos grupės tiriamųjų 34 (65,4 proc.) buvo nustatyta III NŠA funkcinės klasės ŠN, 9 (17,3 proc.) tiriamiesiems – II NŠA funkcinės klasės ŠN, 9 (17,3) proc. tiriamųjų – IV NŠA funkcinės klasės ŠN. Reabilitacijos grupės pacientų širdies KS IF vidurkis – 24,6 ± 1,4 proc. Sistolinis AKS – 119,9 ± 2,6 mm Hg, o dAKS – 80,6 ± 1,6 mm Hg (p > 0,05, palyginti su kontroline grupe).
3.1.1 lentelė. Tiriamojo kontingento charakteristika Požymis Reabilitacijos grupė
(n = 52) Kontrolinė grupė (n = 41) p Iš viso (n = 93) Amžius V±SP, metais 50,6 ± 1,4 52,4 ± 1,8 SN 51,4 ± 1,1 Lytis Vyrai, n (proc.) Moterys, n (proc.) 48 (92,3) 4 (7,7) 35 (85,4) 6 (14,6) SN SN 83 (89,2) 10 (10,8) Neišeminės kilmės ŠN n (proc.)
Išeminės kilmės ŠN n (proc.) 32 (61,5) 20 (38,5) 27 (65,9) 14 (34,1) SN SN 59 (63,4) 34 (36,6) NŠA funkcinė klasė
II, n (proc.) III, n (proc.) IV, n (proc.) 9 (17,3) 34 (65,4) 9 (17,3) 8 (19,5) 23 (56,1) 10 (24,4) SN SN SN 17 (18,3) 57 (61,3) 19 (20,4) IF V±SP (proc.) 24,6 ± 1,4 23,6 ± 1,3 SN 24,1 ± 0,9 Sistolinis AKS ramybės metu V±SP
(mm Hg) 119,9 ± 2,6 119,7 ± 3 SN 119,9 ± 1,9 Diastolinis AKS ramybės metu
V±SP (mm Hg) 80,6 ± 1,6 77,6 ± 1,8 SN 79,3 ± 1,2 ŠSD ramybės metu V±SP (k./min..) 79,2 ± 1,6 78,5 ± 1,9 SN 78,8 ± 1,2 Kūno masės indeksas V±SP 26,5 ± 0,6 27,7 ± 0,6 SN 27,04 ± 0,4 Padidėjęs AKS ramybės metu, n
(proc.) 18 (34,6) 9 (22) SN 27 (29)
Rūkymas, n (proc.) 4 (7,7) 9 (22,0) < 0,05 13 (14,0) Per mažas fizinis aktyvumas, n
(proc.) 11 (21,0) 11 (26,8) SN 22 (23,6)
V– vidurkis, SP – standartinė paklaida, SN – statistiškai nereikšminga, ŠN – širdies nepakankamumas, NŠA – Niujorko širdies asociacija, IF – išstūmimo frakcija, AKS – arterinis kraujospūdis, ŠSD – širdies susitraukimų dažnis.
Stabilizavus sergančių vidutiniu ir sunkiu ŠN pacientų būklę, jie buvo suskirstyti į reabilitacijos (n = 52) ir kontrolinę (n = 41) grupes. Išrašant iš stacionaro, tiriamiesiems buvo atlikti funkcinės būklės ir gyvenimo pilnatvės nustatymo tyrimai.
dalyvauti, 3 buvo gydomi dėl ŠN paūmėjimo). Po 12 mėn. buvo ištirta 42 pacientai. 2 pacientai neatvyko, 3 buvo gydomi dėl paūmėjusio ŠN, 1 buvo miręs.
Po 3 mėn. atlikus pakartotinus funkcinės būklės nustatymo tyrimus kontrolinės grupės pacientams, buvo nustatyta, kad 3 (7,9 proc.) sergantieji buvo gydyti dėl paūmėjusio ŠN (p = 0,02 palyginti su reabilitacijos grupe). Po 6 mėn. 5 pacientai neatvyko, 3 (11,5 proc.) iš jų buvo mirę (p < 0,01 palyginti su reabilitacijos grupe), 7 (26,9 proc.) buvo gydyti dėl paūmėjusio ŠN (p < 0,01 palyginti su reabilitacijos grupe). Po 12 mėn. 4 pacientai neatvyko, 2 (12,5 proc.) iš jų mirę (p = 0,06 palyginti su reabilitacijos grupe), 6 (37,5 proc.) pacientai buvo gydyti stacionare (p < 0,01, palyginti su reabilitacijos grupe). Reabilitacijos grupėje per metus buvo nustatyta 6 (11,5 proc.) ŠN paūmėjimo atvejai, kontrolinėje grupėje – 16 (39 proc.) (p = 0,001). Reabilitacijos grupėje po 12 mėn. buvo nustatyta 1 (1,9 proc.) mirties atvejis, o kontrolinėje grupėje per metus buvo nustatyta 5 (12,2 proc.) mirties atvejai (p = 0,02).
3.1.1 pav. Reabilitacijos ir kontrolinės grupių sergančiųjų lėtiniu vidutiniu
ir sunkiu širdies nepakankamumu ligos paūmėjimų ir mirties atvejų schema 3.2. Rizikos veiksnių kaita
Padidėjęs AKS buvo nustatyta 18 (34,6 proc.) reabilitacijos grupės ir 9 (22,0 proc.) kontrolinės grupės pacientams (p > 0,05). Reikšmingų skirtumų tarp grupių per metus buvo nenustatyta. Kontrolinėje grupėje po 3 mėn. reikšmingai padidėjo pacientų skaičius, kuriems buvo nustatyta padidėjęs AKS (3.2.1 lentelė).
