LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Vaida Atstupėnaitė
MAGNETINIO REZONANSO
TOMOGRAFIJOS REIKŠMĖ
VERTINANT GIMDOS KAKLELIO
VĖŽIO IŠPLITIMĄ IR
CHEMOSPINDULINIO
GYDYMO EFEKTYVUMĄ
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, medicina (07 B)
Disertacija rengta 2006–2010 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijoje.
Mokslinis vadovas
prof. dr. Algidas Basevičius (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)
Konsultantė
doc. dr. Daiva Vaitkienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)
TURINYS
SANTRUMPOS...4
ĮVADAS...6
Temos aktualumas...6
Darbo mokslinis naujumas ...6
Darbo praktinė reikšmė ...7
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...9
1.1. Darbo tikslas ...9
1.2. Darbo uždaviniai ...9
2. LITERATŪROS APŽVALGA...10
2.1. Gimdos kaklelio vėžio paplitimas, etiologija, patomorfologija, klasifikacija...10
2.2. Gimdos kaklelio vėžio diagnostika klinikiniais ir instrumentiniais tyrimo metodais ...13
2.3. Gimdos kaklelio vėžio diagnostika magnetinio rezonanso tomografu...17
2.3.1. Konvencinė magnetinio rezonanso tomografija...19
2.3.2. Difuzinė magnetinio rezonanso tomografija...29
3. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODIKA...37
3.1. Tiriamųjų kontingentas...37
3.2. Gimdos kaklelio tyrimas magnetinio rezonanso tomografu...39
3.3. Statistinė duomenų analizė ...45
4. REZULTATAI...49
4.1. Tyrimo grupių homogeniškumo įvertinimas ...49
4.2. Konvencinės magnetinio rezonanso tomografijos rezultatai ...52
4.3. Difuzinės magnetinio rezonanso tomografijos rezultatai ...65
5. REZULTATŲ APTARIMAS...82
6. IŠVADOS...88
7. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...89
8. ATEITIES TYRINĖJIMŲ PERSPEKTYVOS ...90
9. BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ...91
10. MOKSLINIŲ PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ...104
SANTRUMPOS
ADC – tariamasis difuzijos koeficientas (angl. Apparent
diffusion coefficient)
ANOVA – dispersinė analizė (angl. Analysis of variance) DW–MRT – difuzinė magnetinio rezonanso tomografija
EPI – echo plokštuminis vaizdo gavimas (angl. Echo planar
imaging)
ESUR – Europos urogenitalinės radiologijos draugija (angl.
European Society of Urogenital Radiology)
FDG – Fluorodeoksigliukozė
FIGO – Tarptautinė akušerių ir ginekologų federacija (angl.
International Federation of Gynecology and Obstetrics )
FOV – apžvalgos laukas (angl. Field of view) FS – riebalų saturacija (angl. Fat saturation)
GRE – skenavimo seka, kai po mažesnio nei 90O sužadinančio impulso refokusavimui nauojami magnetinio lauko gradientai (angl. Gradient recalled echo)
KT – kompiuterinė tomografija
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas MA – Medicinos akademija
MRT – magnetinio rezonanso tomografija NPV – neigiama prognostinė vertė
NSA – signalo vidurkių indeksas (angl. Number of signal
averages)
PD – protonų tankis (angl. Proton density) PET – pozitronų emisijos tomografija PI – pasikliautinasis intervalas
ROC – tyrimo jautrumo ir specifiškumo diagrama (angl.
Receiver operating characteristic)
T – Tesla
TE – echo laikas (angl. Echo time)
TF – turbo faktorius (angl. Turbo factor) TI – inversijos laikas (angl. Inversion time)
TIRM – skenavimo seka, taikant riebalų slopinimą (angl. Turbo
inversion recovery with a magnitude display)
TPV – teigiama prognostinė vertė
TR – pasikartojimo laikas (angl. Repetition time) TSE – skenavimo seka, kai po sužadinančio 90O laipsnių
impulso naudojami daugybiniai 180O refokusuojantys impulsai, leidžiantys išgauti daugybinius echo signalus (angl. Turbo spin echo)
UG – ultragarsinis tyrimas
USPIO – ultra smulkus superparamagnetinės geležies oksidas (angl. Ultrasmall superparamagnetic iron oxide) ŽPV – žmogaus papilomos virusas
ĮVADAS
Temos aktualumas
Gimdos kaklelio vėžys yra viena dažnesnių moterų onkologinių ligų. Po gimdos kūno ir kiaušidžių vėžio jis užima trečią vietą pasaulyje tarp moterų lytinių organų navikų. Lietuvoje sergamumas gimdos kaklelio vėžiu yra vienas didžiausių Europos Sąjungoje [3, 39].
Pastebėta, kad neretai ši liga diagnozuojama jau pažengusi, kai chirur-ginis gydymas nebegalimas. Vertinant vietinį naviko išplitimą, klinikinis ginekologinis tyrimas nėra labai tikslus. Daugiausia diagnostinių sunkumų sukelia auglio dydžio išmatavimas, naviko plitimo į parametriumą įverti-nimas ir metastazių limfmazgiuose nustatymas. Nepaisant šių apribojimų, gimdos kaklelio vėžys neretai stadijuojamas remiantis vien klinikiniu ištyrimu [7, 65].
Magnetinio rezonanso tomografija (MRT) papildo klinikinį ištyrimą ir yra optimalus spindulinės diagnostikos metodas vertinant invazinio gimdos kaklelio vėžio išplitimą. Ji padeda tiksliau parinkti tinkamiausią gydymo metodą kiekvienai pacientei – chirurginį, spindulinį ar darnųjį chemo-spindulinį gydymą. Jei nėra naviko vietinio išplitimo požymių, šio tyrimo dėka galima išvengti tokių invazinių procedūrų, kaip cistoskopija, rekto-romanoskopija ar kolonoskopija. MRT vaizduose aiškiau matomas gimdos kaklelio auglys, jo išplitimas į gretimus audinius ir organus bei metastazės limfmazgiuose. Minėtu tyrimu tiksliau įvertinama naviko forma ir augimo kryptis. Tai pagerina spindulinės terapijos planavimą. MRT tyrimo meto-dika taip pat naudinga spindulinio arba darniojo chemospindulinio gydymo efektyvumo įvertinimui ir naviko recidyvo nustatymui. Šiais atvejais svarbu taikyti intraveninį paramagnetinį kontrastinį vaizdo sustiprinimą, nes jis padeda atskirti likusį naviką nuo fibrozinių randinių pakitimų bei išryškina galimas fistules [7, 52, 100].
Nepaisant išvardintų MRT privalumų, norima pasiekti maksimalų šio tyrimo tikslumą vertinant gimdos kaklelio piktybinį auglį ir liekamąjį naviko audinį po gydymo. Todėl siekiama tobulinti ligonių paruošimo, skenavimo bei vaizdų vertinimo metodikas.
Darbo mokslinis naujumas
Difuzinė (DW) MRT yra santykinai nauja tyrimo technologija, praplėtusi MRT diagnostines galimybes. Šio tyrimo principas remiasi vandens mo-lekulių judėjimo biologiniuose audiniuose skirtumais. Maždaug dvidešimt
metų DW–MRT buvo taikoma tik galvos smegenų ligų – insulto, traumos, epilepsijos, depresijos, demencijos, intoksikacijos – vertinimui. Jos dėka ankstyvus ir subtilius pakitimus smegenyse įmanoma pastebėti anksčiau, negu konvenciniais spindulinės diagnostikos metodais [68, 69].
Pastaraisiais metais, vystantis bei tobulėjant tyrimų technologijoms, atsirado galimybė DW–MRT pritaikyti kitų anatominių sričių – pilvo ir dubens – ištyrimui. Minėta tyrimo metodika santykinai neseniai pradėta taikyti piktybinių navikų diagnostikoje [31, 140]. Pasaulinėje literatūroje aprašomi moksliniai tyrimai, kuriuose nagrinėjamos galvos ir stuburo smegenų, kepenų, blužnies bei tiesiosios žarnos piktybinių auglių ir metastazių, patologinių limfmazgių bei taukinės karcinozės difuzijos ypatybės [30, 68, 83].
Šiuo metu ypač domimasi DW–MRT pritaikymu vertinant piktybinių auglių atsaką į chemospindulinį gydymą. Klinikinių tyrimų su žmonėmis autoriai paskelbė, kad veiksmingas stuburo metastazių bei galvos smegenų piktybinių auglių gydymas sąlygoja MRT signalo intensyvumo mažėjimą DW vaizduose. Tyrėjai, kurie vertino hepatoceliulinės karcinomos, galvos smegenų gliomų, minkštųjų audinių sarkomos, krūties vėžio bei jo metasta-zių kepenyse gydymo efektyvumą, pastebėjo, kad sėkmingo gydymo atve-jais tariamojo difuzijos koeficiento (angl. Apparent diffusion coefficient – ADC) skaitinė reikšmė ženkliai pakyla, o neveiksmingo gydymo atvejais – nepadidėja [30, 68, 83].
Pasaulyje pastaraisiais metais atlikta nedaug DW–MRT mokslinių tyrimų, kuriuose vertinamas gimdos kaklelio vėžys. Daugumoje jų dalyvavo nedidelis tiriamųjų skaičius [12, 14, 15, 45, 81, 87, 93, 104, 147, 150]. Pirmasis klinikinis tyrimas publikuotas japonų autorių 2005 metais. Jame palygintos 10 sveikų ir 12 ligonių ADC skaitinės reikšmės sveikame ir vėžio pažeistame gimdos kaklelyje [91].
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) ligoninės Kauno klinikų Radiologijos klinikoje DW–MRT metodika pradėta taikyti 2008 metais. Šis klinikinis tyrimas yra pirmasis Lietuvoje, kuriuo vertinamas gimdos kaklelio vėžys DW–MRT metodu, todėl jis turi nemažą mokslinę vertę optimi-zuojant MRT panaudojimo galimybes gimdos kaklelio vėžio diagnostikoje.
Darbo praktinė reikšmė
Klinikinėje praktikoje, kaip jau minėta, MRT yra optimalus spindulinės diagnostikos metodas vertinant gimdos kaklelio piktybinį auglį ir jo išplitimą bei pasirenkant gydymo taktiką. Šis tyrimo metodas taip pat yra tinkamiausias vertinant chemospindulinio gydymo efektyvumą ir nustatant ligos recidyvą.
Įtraukti DW seką į gimdos kaklelio vėžio MRT ištyrimo protokolą nėra labai sudėtinga, nes DW–MRT nereikia papildomos aparatūros, specialaus ligonių paruošimo tyrimui ar intraveninio kontrastinio vaizdo sustiprinimo. Šis tyrimas atliekamas gana greitai – per 1–5 minutes; gaunama ne tik kokybinė, bet ir kiekybinė informacija apie naviką [68, 69].
Gimdos kaklelio vėžio, kaip ir kitų navikų, diagnostikoje DW–MRT nepakeičia konvencinės MRT, o ją papildo. Be to, taikant šį metodą, tampa nebūtinas intraveninis paramagnetinis kontrastinis vaizdo sustiprinimas, dažniausiai naudojamas konvencinės MRT metu.
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
1.1. Darbo tikslasNustatyti konvencinės ir difuzinės MRT reikšmę vertinant gimdos kaklelio vėžio išplitimą ir chemospindulinio gydymo efektyvumą.
1.2. Darbo uždaviniai
1. Įvertinti konvencinės MRT metodu nustatytų gimdos kaklelio vėžio prognozės veiksnių tarpusavio ryšį su klinikinio ir histologinio tyrimų duomenimis.
2. Apskaičiuoti konvencinės MRT diagnostinės vertės parametrus gimdos kaklelio piktybiniam augliui ir liekamajam po chemospin-dulinio gydymo naviko audiniui.
3. Palyginti ADC skaitinės reikšmės vidurkį sveikame gimdos kakle-lyje, vėžio pažeistame ir po chemospindulinio gydymo. Nustatyti gimdos kaklelio vėžiui būdingą ADC skaitinės reikšmės ribą. Įver-tinti ADC skaitinės reikšmės tarpusavio ryšį su įvairiais klinikinio ir histologinio tyrimų duomenimis.
4. Apskaičiuoti konvencinės ir difuzinės MRT derinio diagnostinės vertės parametrus gimdos kaklelio piktybiniam augliui ir liekamajam po chemospindulinio gydymo naviko audiniui.
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Gimdos kaklelio vėžio paplitimas, etiologija, patomorfologija, klasifikacija
Gimdos kaklelio vėžys – viena dažniausiai diagnozuojamų moterų pik-tybinių ligų. Vidutiniškai šia liga serga 16 iš 100 000 moterų. Ji užima trečią vietą tarp moterų lytinių organų navikų ir yra trečia pagal dažnumą moterų mirties nuo vėžio priežastis po krūties ir plaučių vėžio pasaulyje. Per metus diagnozuojama apie pusė milijono naujų invazinio gimdos kaklelio vėžio atvejų ir miršta apie ketvirtis milijono moterų. Apie 85 proc. gimdos kaklelio vėžiu sergančių moterų gyvena besivystančiose šalyse, nega-linčiose skirti pakankamai lėšų kovai su vėžiu [39]. Tose šalyse, kuriose 20–30 metų vykdomos gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros progra-mos, sergamumas ir mirtingumas nuo šios ligos gerokai sumažėjo [55]. Lietuvoje atrankinės patikros programa buvo pradėta 2004 metų liepos mėnesį, tačiau kol kas nepastebėta sergamumo gimdos kaklelio vėžiu sumažėjimo [131]. Ši liga mūsų šalyje daugelį metų užima 3–4 vietą pagal sergamumą piktybiniais navikais tarp moterų. Lietuvoje sergamumas gimdos kaklelio vėžiu yra vienas didžiausių Baltijos ir visos Šiaurės Euro-pos šalyse – nuo 20 iki 26 atvejų iš 100 000 moterų. Jis keturis kartus didesnis nei Suomijoje, du kartus – nei Švedijoje ir pusantro karto – nei Norvegijoje [39]. Europos Sąjungoje didžiausias sergamumas ir mirtingu-mas nuo gimdos kaklelio vėžio yra dviejuose regionuose – Baltijos šalyse (Estija, Latvija ir Lietuva) ir Pietryčių Europoje (Bulgarija ir Rumunija) [3]. Sergančiųjų šia liga bendras amžiaus vidurkis – 52 metai. Susirgimų gimdos kaklelio vėžiu ypač padaugėja 35 ir 70 metų amžiaus grupėse. Tai antra pagal paplitimą onkologinė liga, diagnozuojama jaunesnėms nei 45 metų moterims [1, 3, 56, 131, 145].
Įvairių literatūros šaltinių duomenimis, didelę įtaką susirgti gimdos kaklelio vėžiu turi tam tikri žmogaus papilomos viruso (ŽPV) tipai. Šis virusas randamas beveik visoms (nuo 90 iki 100 proc.) moterims, sergan-čioms gimdos kaklelio vėžiu [125]. Pažymėtina, kad net ir užsikrėtus ŽPV, žmogaus imuninė sistema jį dažniausiai sunaikina per vienerius – dvejus metus, bet imunitetas infekcijai neatsiranda. Viruso buvimui, raiškai ir gimdos kaklelio vėžio atsiradimui įtakos turi šie rizikos veiksniai: ankstyva lytinio gyvenimo pradžia, dažna lytinių partnerių kaita, didelis gimdymų skaičius, hormoninių kontraceptikų vartojimas, rūkymas, lėtinės gimdos kaklelio uždegiminės ligos, imuniteto sumažėjimas, paveldimumas, aplinkos tarša, maitinimosi įpročiai ir kt. [6, 9, 35, 59, 118].
Histologiškai 80–90 proc. gimdos kaklelio navikų atvejų būna plokščia-ląstelinė karcinoma, 10–20 proc. – adenokarcinoma. Kartais pasitaiko ir mišraus tipo karcinoma, kuri turi abiejų minėtų navikų bruožų. Vėžinių ląstelių diferenciacijos laipsnis rodo, kiek navikinės ląstelės pakitusios, lyginant su ląstelėmis, iš kurių jos išsivystė. Jei navikinių ląstelių diferen-ciacija yra aukšto laipsnio (pakitimai nedideli) – liga mažiau piktybiška, linkusi lėčiau progresuoti. Kuo vėžinių ląstelių diferenciacijos laipsnis žemesnis (ląstelės labiau pakitusios ir mažiau panašios į sveikąsias), tuo ligos eiga agresyvesnė. Naviko ląstelių diferenciacijos laipsnis žymimas simboliu G: G1 – gerai diferencijuotas navikas, G2 – vidutiniškai, G3 – blogai, o G4 – nediferencijuotas navikas [5, 54, 92].
Iki 2009 metų gimdos kaklelio vėžio išplitimo vertinimui buvo rekomen-duojama naudotis dviem klasifikacijomis: klinikine TNM bei sudaryta Tarp-tautinės akušerių ir ginekologų federacijos – FIGO [4, 5, 54, 75] (2.1.1 lentelė).
Gimdos kaklelio vėžys vadinamas invaziniu, kai navikinės ląstelės perauga gimdos kaklelio bazinę membraną ir įauga į stromą. Naviko augimas gali būti egzofitinis (susiformuoja virš gimdos kaklelio iškilęs navikas), endofitinis (infiltruojamas gimdos kaklelis arba šalia jo esantys audiniai, atsiranda išopėjimų) ir mišrus. Invazinis gimdos kaklelio vėžys tiesiogiai plinta į makštį, gimdos kūną, parametriumą, šlapimo pūslę ir tiesiąją žarną. Per limfą navikas metastazuoja pirmiausia į sritinius limfmazgius: paracervikalinius, parametrinius, užtvarinius, vidinius, išori-nius bei bendruosius klubiišori-nius, priekryžkauliišori-nius ir šoniišori-nius kryžkaulio, vėliau į paraaortinius. Gimdos kaklelio vėžiui plintant per kraują, atsiranda atokiosios metastazės kepenyse, plaučiuose bei kauluose. Tačiau tai pasi-taiko gana retai, paprastai ligai įsisenėjus [5, 4, 39, 54].
2009 metų birželio mėnesį FIGO komitetas pristatė pataisytą bei at-naujintą gimdos kaklelio vėžio klasifikaciją [107] (2.1.2 lentelė).
Nors atnaujinta FIGO klasifikacija neapima tyrimo metodikų, tačiau komitetas pirmą kartą ragina naudoti įvairias diagnostikos technologijas, kad kuo tiksliau būtų įvertinti tokie gimdos kaklelio vėžio prognozės veiks-niai, kaip naviko dydis, parametriumo ir dubens šoninės sienos infiltracija, plitimas į gretimus organus bei metastazės limfmazgiuose [7, 107].
2.1.1 lentelė. Gimdos kaklelio vėžio TNM ir FIGO (Tarptautinė kovos su
vėžiu sąjunga, 1997) klasifikacijos
TNM FIGO Apibūdinimas
Tis 0 Carcinoma in situ
T1 T1a T1a1 T1a2 T1b T1b1 T1b2 I IA IA-1 IA-2 IB IB-1 IB-2
Navikas apima tik gimdos kaklelį
Invazinė karcinoma, diagnozuojama tik mikroskopiškai Mažas, mikroskopiškai nustatytas navikas skverbiasi į stromą Navikas mažesnis negu 5 mm, horizontaliai išplitęs mažiau negu 7 mm
Navikas didesnis negu T1a2 ar IA-2 Kliniškai matomi pakenkimai iki 4 cm dydžio Kliniškai matomi pakenkimai didesni negu 4 cm T2 T2a T2b II IIA IIB
Navikas pažeidžia gimdos sieną, bet nesiekia dubens sienos ar makšties apatinio trečdalio
Navikas neišplitęs į parametriumą Navikas išplitęs į parametriumą T3 T3a T3b III IIIA IIIB
Navikas infiltruoja audinius iki dubens sienos ir/arba pažeidžia makšties apatinį trečdalį ir/arba vystosi hidronefrozė ar sutrinka inksto funkcija
Navikas pažeidžia makšties apatinį trečdalį, bet nesiekia dubens sienos Navikas infiltruoja audinius iki dubens sienos ir/arba vystosi
hidronefrozė ar sutrinka inksto funkcija T4
N1 M1
IV Navikas perauga šlapimo pūslės arba tiesiosios žarnos gleivinę ir/arba išplinta už dubens
Metastazės į regioninius limfmazgius Atokiosios metastazės
Apibendrinant išsakytas mintis galima teigti, kad gimdos kaklelio vėžys yra palyginti dažna moterų onkologinė liga. Lietuvoje sergamumas ja – vienas didžiausių Europoje. Didelės įtakos veiksnys susirgti šia liga yra ŽPV infekcija gimdos kaklelyje, kai kartu veikia ir kiti rizikos veiksniai. Dažniausiai sutinkamas gimdos kaklelio vėžio histologinis tipas – plokščia-ląstelinė karcinoma. Naviko augimas gali būti egzofitinis, endofitinis arba mišrus. Invazinis gimdos kaklelio vėžys tiesiogiai plinta į makštį, gimdos kūną, parametriumą, šlapimo pūslę, tiesiąją žarną, limfa – į sritinius limf-mazgius, krauju – į kitus organus. Gimdos kaklelio vėžio išplitimui įvertinti naudojamos dvi klinikinės klasifikacijos: TNM ir FIGO, kuri buvo at-naujinta 2009 metais.
2.1.2 lentelė. Nauja gimdos kaklelio vėžio klasifikacija (FIGO Ginekologinės onkologijos komitetas, 2009) FIGO Apibūdinimas I IA IA-1 IA-2 IB IB-1 IB-2
Navikas lokalizuojasi gimdos kaklelyje (galimas plitimas į gimdos kūną) Invazinė karcinoma, nustatoma tik mikroskopiškai, infiltracija ≤5 mm gylyje ir ≤7 mm plotyje
Stromos infiltracija ≤3 mm gylyje ir ≤7 mm plotyje Stromos infiltracija 3–5 mm gylyje ir ≤7 mm plotyje
Kliniškai matomi pakitimai, kurie lokalizuojasi tik gimdos kaklelyje, arba kliniškai nematomi pakitimai, tačiau didesni negu IA stadijoje
Kliniškai matomi pakitimai, kurių didžiausias matmuo ≤4 cm Kliniškai matomi pakitimai, kurių didžiausias matmuo >4 cm II
IIA IIA-1 IIA-2 IIB
Navikas plinta už gimdos ribų, bet nesiekia dubens sienos ar makšties apatinio trečdalio
Nėra parametriumo infiltracijos
Kliniškai matomi pakitimai, kurių didžiausias matmuo ≤4 cm Kliniškai matomi pakitimai, kurių didžiausias matmuo >4 cm Yra akivaizdi parametriumo infiltracija
III IIIA IIIB
Navikas infiltruoja audinius iki dubens sienos ir/arba plinta į makšties apatinį trečdalį ir/arba vystosi hidronefrozė ar sutrinka inksto funkcija
Navikas infiltruoja makšties apatinį trečdalį, bet nesiekia dubens sienos Navikas infiltruoja audinius iki dubens sienos ir/arba vystosi hidronefrozė ar sutrinka inksto funkcija
IV IVA IVB
Navikas plinta už dubens ribų arba perauga šlapimo pūslės ar tiesiosios žarnos gleivinę (histologiškai patvirtinta). Išreikšta edema neįgalina priskirti tumoro IV stadijai.
Plitimas į gretimus organus Atokiosios metastazės
2.2. Gimdos kaklelio vėžio diagnostika klinikiniais ir instrumentiniais tyrimo metodais
Gimdos kaklelio vėžio diagnozė įtariama remiantis ligos simptomais bei apžiūros rezultatais. Gimdos kaklelio ir makšties apžiūrai naudojami šie tyrimai – ginekologinis bimanualinis, rektovagininis ir citologinis. Citolo-giniame tepinėlyje aptikus atipinių ląstelių, atliekama kolposkopija. Jeigu minėtais tyrimų metodais įtariamas gimdos kaklelio navikas, pakitimus
būtina patvirtinti – atlikti pakitusios gimdos kaklelio vietos biopsiją ir morfologiškai ištirti gautą medžiagą [5, 29, 54].
Patvirtinus gimdos kaklelio vėžio diagnozę, labai svarbu nustatyti ligos išplitimo laipsnį, nes nuo to priklauso tolimesnė gydymo taktika ir ligos prognozė. Vertinant vietinį naviko išplitimą, bimanualinis ar rektovagininis tyrimai nėra labai jautrūs. Literatūros šaltinių duomenimis, neatitikimas tarp kliniškai nustatytos ir chirurgiškai patvirtintos ligos stadijos yra gana žymus – iki 32 proc. IB stadijos ir iki 65 proc. III stadijos gimdos kaklelio vėžio atvejais. Kai kurie autoriai nurodo šios klaidos dažnį nuo 24 proc. iki 39 proc. [100]. Klinikinio ištyrimo metu sunkiausia tiksliai įvertinti naviko dydį, parametriumo bei šoninės dubens sienos infiltraciją, taip pat meta-stazes limfmazgiuose. Vienok, nepaisant šių apribojimų, gimdos kaklelio vėžys iš visų moters lytinių organų navikų kliniškai klasifikuojamas tiks-liausiai [7, 42]. Cistoskopija, rektoromanoskopija, kolonoskopija, radio-izotopine renografija bei intravenine pieloureterografija nustatomas vietiškai pažengęs naviko išplitimas į parametriumą, šlapimo pūslę ir tiesiąją žarną. Krūtinės ląstos rentgenografija atliekama atokiosioms metastazėms krūtinės ląstoje nustatyti. Vertinant gimdos kaklelio vėžio išplitimą tikslesni yra tokie šiuolaikiniai spindulinės diagnostikos metodai, kaip ultragarsinis (UG) tyrimas, kompiuterinė tomografija (KT), magnetinio rezonanso tomografija (MRT), pozitronų emisijos tomografija (PET) ir hibridinis PET/KT tyrimas [4, 5, 34, 52, 54].
UG tiriama arba per makštį – transvagininis UG, arba per tiesiąją žarną – transrektinis UG. Tyrimas per priekinę pilvo sieną naudingas tuomet, kai navikinis procesas išplitęs – metastazėms limfmazgiuose, kepenyse bei inkstų hidronefrozei nustatyti. Esant ankstyvai gimdos kaklelio vėžio stadijai, UG tyrimo galimybes riboja santykinai maža aparato skiriamoji geba, dėl ko naviko audinį sunku atskirti nuo šalia esančių sveikų gimdos kaklelio audinių. Naviko atsiradimas, augimas, plitimas, metastazavimas bei jautrumas chemospinduliniam gydymui labai priklauso nuo neoangioge-nezės – naujų kraujagyslių atsiradimo iš jau esančių, todėl UG metu taikomas ir doplerometrinis tyrimas, kuriuo įvertinama auglio kraujotaka. Įvairių literatūros šaltinių duomenimis, transrektinio UG tikslumas nustatant gimdos kaklelio naviką svyruoja nuo 87 iki 94 proc.. Vertinant para-metriumo infiltraciją šio tyrimo jautrumas svyruoja nuo 78 iki 100 proc., specifiškumas – nuo 89 iki 90 proc., teigiama prognostinė vertė (TPV) yra apie 50 proc., neigiama prognostinė vertė (NPV) – apie 100 proc.. Trans-vagininio UG tyrimo jautrumas nustatant gimdos kaklelio stromos infiltra-ciją naviko masėmis svyruoja nuo 94 iki 100 proc., o vertinant paramet-riumo infiltraciją yra apie 60 proc.. Klinikinių tyrimų duomenimis, UG jautrumas nustatant metastazes sritiniuose limfmazgiuose yra apie 23 proc.,
specifiškumas – 98 proc., TPV – 71 proc., NPV – 84 proc. [2, 5, 33, 53, 84, 135].
KT tyrimo metodas taikomas gimdos kaklelio vėžio vietinio išplitimo, patologinių limfmazgių, tolimųjų metastazių nustatymui, spindulinės tera-pijos planavimui bei gydymo efektyvumo vertinimui.
Gimdos kaklelio vėžys natyviniuose KT vaizduose matomas tik kaip padidėjęs gimdos kaklelis aiškiomis arba neaiškiomis ribomis. Po intrave-ninio kontrastinio vaizdo sustiprinimo jis matomas kaip minkštųjų audinių tankio darinys, didinantis gimdos kaklelį, silpniau kaupiantis kontrastinę medžiagą, lyginant su sveiku gimdos kaklelio audiniu. Jeigu navikas už-spaudžia gimdos kaklelio kanalą, gimda dažniausiai būna padidėjusi, jos ertmė pripildyta skysčio. Dėl naviko išplitimo į makštį atsiranda vietinis jos sienelės sustorėjimas. KT metodu galima nustatyti, ar vėžys lokalizuojasi tik gimdos kaklelyje, ar jau yra išplitęs į parametriumą. Literatūros šaltiniuose nurodomi šie naviko išplitimo į parametriumą KT kriterijai:
• nevienalytės struktūros, mišraus tankio masės parametriume, • periureterinių riebalinių audinių sunykimas,
• netaisyklinga arba neryški gimdos kaklelio sienelė.
Gimdos kaklelio vėžio išplitimas link šoninės dubens sienos (IIIB stadija) KT vaizduose matomas kaip nevienalytės struktūros minkštųjų audinių masės, neaiškiomis bei nelygiomis ribomis, spaudžiančios arba peraugan-čios musculus obturatorius internus ir musculus piriformis. Jeigu KT vaizduose matoma išsiplėtusi inksto kolektorinė sistema, kuri atsiranda dėl distalinės šlapimtakio dalies obstrukcijos, gimdos kaklelio auglys taip pat priskiriamas IIIB stadijai. Gretimų organų (šlapimo pūslės, tiesiosios žar-nos) navikinė infiltracija matoma kaip netolygus organo sienelės sustorė-jimas, mazginis įlinkis arba sienelėje matomas auglys. Tiriant KT matomos ir gimdos kaklelio vėžio metastazės į limfmazgius. Didelė tikimybė, kad limfmazgiai yra patologiniai, jeigu jų trumpasis skersinis matmuo didesnis nei 1 cm arba jie yra apvalios formos.
KT metodu nustatant gimdos kaklelio vėžio vietinį išplitimą bei naviko metastazes, pasitaiko diagnostikos klaidų. Hiperdiagnostika galima, kai normalūs arba dėl uždegimo sustorėję parametriumo minkštieji audiniai interpretuojami kaip naviko masės, o limfmazgių padidėjimas dėl uždegimo – kaip metastazės. Taip pat dubens kraujagyslės ar gimdos raiščiai kartais gali būti neteisingai interpretuoti kaip naviko masės. Hipodiagnostika ga-lima tais atvejais, kai kompiuterinio tomografo skiriamoji geba yra per maža vizualizuoti organo pakitimus ankstyvoje ligos stadijoje ar labai mažas metastazes, ypač limfmazgiuose [4, 5, 52, 75, 86, 149].
KT tikslumas nustatant gimdos kaklelio vėžio stadiją, įvairių autorių duomenimis, svyruoja nuo 58 iki 88 proc.. Vertinant parametriumo infil-traciją KT tyrimo tikslumas yra vidutiniškai 76 proc., jautrumas – 65 proc., specifiškumas – 81 proc., TPV – 58 proc., NPV – 85 proc.. Nustatant me-tastazes limfmazgiuose minėto tyrimo tikslumas yra apie 85 proc., jautrumas – 44 proc., specifiškumas – 93 proc., TPV – 61 proc., NPV – 87 proc. [34, 39, 51, 52, 86].
PET yra vienas naujausių spindulinės diagnostikos metodų, taikomų gimdos kaklelio vėžio diagnostikoje. Šio tyrimo metodo principas remiasi gliukozės apykaitos ir baltymų sintezės padidėjimu naviko ląstelėse. PET tyrimo metu pacientui į veną suleidžiama fluorodeoksigliukozės (18F-FDG) ir po tam tikro laiko fiksuojamas jos kaupimasis atskiruose audiniuose bei organuose. Minėto preparato kaupimasis naviko pažeistuose audiniuose būna padidėjęs [13].
PET tyrimo jautrumas vertinant pirminį gimdos kaklelio naviką svyruoja nuo 91 iki 100 proc.. Įvairių literatūros šaltinių duomenimis, šio tyrimo jautrumas nustatant patologinius limfmazgius svyruoja nuo 75 iki 91 proc., specifiškumas – nuo 92 iki 100 proc., TPV – nuo 90 iki 100 proc., NPV – nuo 96 iki 100 proc. [39, 113, 117].
Pastaraisiais metais gimdos kaklelio vėžio diagnostikoje pradėtas taikyti hibridinis PET/KT tyrimo metodas – šie du tyrimai atliekami vienu metu ir papildo vienas kitą. A. Lofta ir bendraautorių tyrimo duomenimis, nustatant naviko židinius dubens ir paraaortiniuose limfmazgiuose PET/KT jautrumas – 75 ir 100 proc., specifiškumas – 96 ir 99 proc., TPV – 75 ir 94 proc., NPV – 96 ir 100 proc., tolimąsias metastazes – 100 proc., 94 proc., 63 proc. ir 100 proc.. Šis tyrimas yra geriausias metodas vertinant gimdos kaklelio vėžio plitimą į limfmazgius, tačiau nei PET/KT, nei PET aparatūros Lietuvoje kol kas nėra [39, 82].
Taigi, gimdos kaklelio vėžio diagnozė nustatoma remiantis biopsijos metu gautos medžiagos morfologinio tyrimo duomenimis. Diagnozavus ligą, labai svarbu nustatyti jos išplitimo laipsnį, nes nuo to priklauso tolimesnė gydymo taktika ir prognozė. Šiuo atveju klinikinis tyrimas nėra labai jautrus. Vertinant gimdos kaklelio vėžio išplitimą tikslesni yra tokie šiuolaikiniai spindulinės diagnostikos metodai, kaip UG, KT, MRT, PET ir PET/KT. UG yra pirmo pasirinkimo tyrimas, tačiau esant ankstyvoms vėžio stadijoms, jo galimybes riboja santykinai maža aparato skiriamoji geba. KT taikoma toli pažengusio gimdos kaklelio vėžio vietiniam išplitimui, pato-loginiams limfmazgiams, tolimosioms metastazėms nustatyti, spindulinei terapijai planuoti bei gydymo efektyvumui vertinti. PET ir PET/KT tyrimai labiausiai tinka metastazėms limfmazgiuose vertinti.
2.3. Gimdos kaklelio vėžio diagnostika magnetinio rezonanso tomografu MRT papildo klinikinį ištyrimą ir yra optimalus spindulinės diagnostikos metodas vertinant IB-1 ir aukštesnės stadijos gimdos kaklelio vėžio iš-plitimą.
Šis tyrimo metodas padeda išvengti tokių invazinių procedūrų, kaip cistoskopija, rektoromanoskopija ar kolonoskopija, ypač jei nėra naviko vietinio išplitimo požymių. MRT padeda tiksliau parinkti tinkamiausią gy-dymą kiekvienai pacientei – chirurginį, spindulinį arba darnųjį chemospin-dulinį [11, 43].
Literatūros šaltinių duomenimis, šis tyrimo metodas įtakoja gydymo planavimą apytiksliai pusei ligonių. MRT taikoma gimdos kaklelio vėžio prognozės veiksniams – naviko dydžiui, parametriumo ir dubens šoninės sienos infiltracijai, plitimui į gretimus organus bei metastazėms limfmazgiuose įvertinti. Nuo jų priklauso, ar bus pasirinktas radikalus, ar paliatyvus gydymas [7, 100, 139].
Santykis tarp gimdos kaklelio vėžio FIGO stadijos, MRT vaizdo ir gydymo taktikos pasirinkimo pteiktas 2.3.1 lentelėje.
MRT tyrimo metodika taip pat taikoma spindulinio arba darniojo che-mospindulinio gydymo efektyvumui įvertinti bei naviko recidyvui nustatyti. Nėra tiksliai apibrėžtas laikas, kada optimalu kartoti MRT tyrimą po gydymo. Įvairūs autoriai siūlo gydymo efektyvumo įvertinimui tyrimą kar-toti praėjus nuo 3 savaičių iki 6 mėnesių po gydimo, dažniausiai po 3–6 mėnesių. Taip pat nėra bendros nuomonės dėl tolimesnio ligonių stebėjimo. Vienuose literatūros šaltiniuose MRT tyrimą rekomenduojama atlikti kasmet iki 5 metų, kituose – tik jei įtariamas ligos recidyvas [7, 32, 37].
Gimdos kaklelio vėžio diagnostikai dažniausia naudojamas 1,5 teslos (T) galingumo magnetinio rezonanso tomografas. Literatūros šaltiniuose aptinkama tik keletas klinikinių tyrimų, atliktų 3,0 T galingumo tomografu, sudarančiu sąlygas tiksliau nustatyti naviko stadiją bei liekamąjį audinį po gydymo. Remiantis naujausių publikacijų duomenimis, tyrimų 1,5 T ir 3,0 T galingumo tomografais tikslumas laikomas lygiaverčiu, nors vaizdų, gautų 3,0 T galingumo aparatu, kokybė ir yra geresnė [50, 79, 132].
Taigi, MRT yra optimalus spindulinės diagnostikos metodas vertinant gimdos kaklelio vėžio išplitimą. Šis tyrimo metodas taip pat taikomas spindulinio arba darniojo chemospindulinio gydymo efektyvumo įvertini-mui, gimdos kaklelio vėžio recidyvo nustatymui ir tolimesniam ligonių stebėjimui.
2.3.1 lentelė. Gimdos kaklelio vėžio FIGO stadijos, MRT vaizdo ir gydymo
taktikos santykis. Pritaikyta iš V. Nicolet ir bendraautorių publikacijos [99]
FIGO stadija MRT vaizdas Gydymo taktika
0 Carcinoma in situ Naviko nematyti Chirurginis
Apima tik gimdos kaklelį IA Mikroskopiškas
IA-1 stromos
infiltracija < 3 mm gylyje Naviko nematyti Chirurginis IA-2 stromos
infiltracija > 3 mm, bet < 5 mm gylyje ir < 7 mm plotyje
Gali būti matomas mažas
intensyvus navikas Chirurginis
IB Kliniškai
matomas (> 5 mm) Matomas navikas, apsuptas nepažeistos stromos žiedo Chirurginis
IB-1 < 4 cm – Chirurginis
I
IB-2 > 4 cm – Chemospindulinis
Plinta už gimdos ribų, bet nesiekia dubens sienos ar makšties apatinio trečdalio IIA Plinta į makštį,
parametriumo neinfiltruoja Suardoma žemo signalo intensyvumo makšties sienelė (viršutinių dviejų trečdalių)
Chirurginis (jei < 4 cm), chemospindulinis (jei > 4 cm) II IIB Infiltruoja
parametriumą Visiškai suardomas stromos žiedas, navikas plinta į parameriumą
Chemospindulinis
Plinta į apatinį makšties trečdalį ar minkštuosius audinius iki dubens sienos, vystosi hidronefrozė IIIA Plinta į apatinį
makšties trečdalį Plinta į apatinį makšties trečdalį Chemospindulinis III
IIIB Plinta į minkštuosius audinius iki dubens sienos, vystosi hidronefrozė
Plinta į dubens raumenis arba
2.3.1 lentelės tęsinys
FIGO stadija MRT vaizdas Gydymo taktika
Išplinta į gretimus organus aba už dubens ribų IVA Perauga šlapimo pūslės arba tiesiosios žarnos gleivinę
Suardoma žemo signalo intensyvumo šlapimo pūslės ar tiesiosios žarnos sienelė
Chemospindulinis IV
IVB Atokiosios metastazės – Chemospindulinis
arba chemoterapija
2.3.1. Konvencinė magnetinio rezonanso tomografija
Prieš MRT tyrimą pacientę reikia atitinkamai paruošti. Siekiant pagerinti tyrimo kokybę bei rezultatų informatyvumą, literatūros šaltiniuose siūlomos įvairios pacientės paruošimo metodikos. Vieni autoriai pataria nieko nevalgyti 6 val. prieš tyrimą, kiti siūlo suleisti į veną arba į raumenis žar-nyno peristaltiką slopinančių preparatų. Taip pat rekomenduojama makštį arba tiesiąją žarną užpildyti steriliu geliu. Antiperistaltiniai preparatai efektyviausiai mažina žarnų judesio artefaktus. Į raumenis suleidžiama 1 mg gliukagono („Glucagen“, Novo Nordisk, Bagsveras, Danija) arba 20 mg butilskopolamino („Buscopan“, Boehringer Ingelheim GmbH, Ingelheimas, Vokietija). Preparatų vartojimo kontraindikacijos – diabetas arba feochro-mocitoma. Optimaliam dubens organų įvertinimui šlapimo pūslė turėtų būti vidutiniškai prisipildžiusi. Užpildyti makštį geliu patartina tuomet, kai kliniškai įtariamas gimdos kaklelio naviko plitimas į makštį, ypač į užpa-kalinį jos skliautą. Ši metodika padeda lengviau atskirti gimdos kaklelio vėžio stadiją FIGO IIA nuo FIGO IB [65, 111].
Dubens MRT tyrimą galima atlikti ir viso kūno rite, tačiau dažniausiai naudojamasi dubens rite, nes tuomet pagerėja aparato skiriamoji geba ir sutrumpėja tyrimo laikas. Literatūros šaltiniuose yra duomenų ir apie ert-minių ričių panaudojimą. E. M. Charles-Edwards ir bendraautoriai savo klinikiniame tyrime naudojasi vaginine rite. M. J. Kim ir kolegų aprašytame moksliniame tyrime pastebėta, kad naudojantis rektine rite buvo matyti 88 proc., o išorine dubens rite – tik 77 proc. gimdos kaklelio piktybinio naviko atvejų [12, 64, 99].
Literatūros šaltiniuose nurodomi įvairūs gimdos kaklelio vėžio MRT tyrimo protokolai. Skenavimo sekų skaičius įvairuoja nuo trijų iki penkių ir daugiau. Europos urogenitalinės radiologijos draugija (ESUR) rekomen-duoja, kad būtiniausią tyrimo protokolą sudarytų ne mažiau nei dvi T2W
skenavimo sekos statmenose viena kitai projekcijose – šoninėje ir ašinėje įstrižinėje (statmenai gimdos kaklelio kanalui) ir bent viena T1W skenavimo seka. Gimdos kaklelio naviko vizualizavimui ir jo plitimo į gimdos kūną, parametriumą bei gretimus organus įvertinimui labiausiai tinka T2W tyrimo sekos. Naudoti riebalų slopinimą nerekomenduojama, nes parametriumo riebalai padeda geriau atskirti naviko ribas. Tyrimo pjūvių sluoksnių storis 3,0–6,0 mm, tarpas tarp sluoksnių („žingsnis“) – 0,25–3,0 mm. Optimaliai vaizdų kokybei gauti reikia, kad apžvalgos laukas (angl. Field of view – FOV) nebūtų didelis: 20–25 cm ir 512×512 matrica [7]. Kai kurie autoriai papildomai dar naudoja T2W tyrimo seką priekinėje projekcijoje plonų sluoksnių pjūviais (3,0–4,0 mm / 0,4 mm) parametriumo navikinei infil-tracijai nustatyti. Limfmazgiai gerai matomi tiek T1W, tiek T2W skenavimo sekų ašinėse projekcijose, kurias rekomenduojama planuoti nuo kairiojo inksto venos iki išorinių lytinių organų. Be to T1W tyrimo sekos yra nau-dingos metastazėms kauluose nustatyti [66, 74].
Dažniausiai paramagnetinio vaizdo sustiprinimui naudojamas intrave-ninis kontrastavimas medžiagomis, kurių pagrindinė sudedamoji dalis yra gadolinis („Omniscan“ GE Healthcare AS, Oslas, Norvegija; „Gadovist“,
„Magnevist“ Bayer Schering Pharma, Berlynas, Vokietija). Literatūros
šaltiniuose randama klinikinių tyrimų, kuriuose, vertinant gimdos kaklelio vėžio išplitimą MRT metodu, intraveninis kontrastavimas nenaudojamas. Ankstyvoje dinaminio kontrastavimo fazėje naviko intensyvumas yra žemesnis negu raumeninio sluoksnio, o vėlyvoje – aukštesnis, todėl MRT vaizdus lengviau vertinti ankstyvoje intraveninio kontrastavimo fazėje [10, 46]. Intraveninių kontrastinių medžiagų panaudojimas sustiprina signalo kontrastą tarp naviko ir nepažeistos gimdos kaklelio stromos, todėl pagerina auglio vizualizavimą. Intraveninis kontrastavimas ypač naudingas mažų navikų įvertinimui bei vietiškai išplitusio gimdos kaklelio vėžio peraugimo į gretimus organus patikslinimui. Po chemospindulinio gydymo jis padeda atskirti likusį arba recidyvavusį naviką nuo fibrozinių randinių pakitimų bei išryškina fistules [83, 137].
Vidutiniškai dubens MRT ištyrimas dėl gimdos kaklelio vėžio trunka 25– 30 min.
Gimdos kaklelio vėžio išplitimui įvertinti U. Lemke ir B. Hamm reko-menduoja tirti šiomis standartinėmis skenavimo sekomis ir projekcijomis:
• T2W/TSE (angl. Turbo spin echo) skenavimo seka šonine ir ašine įstrižine projekcijomis – auglio riboms nustatyti,
• T1W/TSE/PD (agl. Proton density) skenavimo seka ašine projekcija – mažojo dubens limfmazgiams įvertinti.
Papildomai rekomenduojamos tyrimo sekos:
• T2W/GRE (angl. Gradient recalled echo) skenavimo seka priekine projekcija (esant indikacijoms) – įtariamai hidronefrozei įvertinti, • T2W/TSE skenavimo seka (taikant riebalų slopinimą bei kvėpavimo
sulaikymą) ašine projekcija – paraaortiniams limfmazgiams įvertinti, • T2W/TSE skenavimo seka ašine projekcija – galimoms fistulėms
nustatyti,
• T1W/TSE skenavimo seka (taikant riebalų slopinimą) ašine projek-cija naudojant paramagnetinį kontrastinį vaizdo sustiprinimą – naviko peraugimui į šlapimo pūslę ir tiesiąją žarną įvertinti,
• T1W/TSE režimu šonine projekcija naudojant paramagnetinį kon-trastinį vaizdo sustiprinimą – galimoms fistulėms nustatyti [76]. Planuojant MRT tyrimą dėl gimdos kaklelio vėžio C. Balleyguier ir bendraautoriai rekomenduoja naudotis šiuo protokolu [7] (2.3.1.1 lentelė):
2.3.1.1 lentelė. Gimdos kaklelio vėžio MRT skenavimo protokolas.
Modifikuota iš C. Balleyguier ir bendraautorių publikasijos [7]
Skenavimo
seka Projekcija Sluoksnio storis Tarpas tarp sluoksnių Matrica
T2 Ašinė 5,0 mm (dubeniui),
6,0 mm (pilvui) 0,5 mm (dubeniui), 1,0 mm (pilvui) > 400×400
T2 Šoninė 5,0 mm 0,5 mm > 400×400
T2 Ašinė įstrižinė 4,0 mm 0,4 mm > 400 ×400
Neprivaloma (prieš tyrimą):
Badavimas, antiperistaltinių preparatų naudojimas, makšties/tiesiosios žarnos užpildymas steriliu geliu;
Neprivaloma (mažų auglių ir recidyvų diagnostikai ):
T1W skenavimo sekos šonine projekcija taikant intraveninį paramagnetinį kontrastinį vaizdo sustiprinimą (iš viso 5 skenavimo sekos – 1 prieš ir 4 po kontrastavimo); DW skenavimo seka.
Norint išsamiai apibūdinti gimdos kaklelio vėžį, MRT vaizduose reikia įvertinti patį naviką, taip pat vietinį jo išplitimą bei metastazes limfmaz-giuose.
Gimdos kaklelio auglys T2W skenavimo sekose yra aukštesnio signalo intensyvumo nei gimdos kaklelio stroma. Jis gali augti į išorę – egzofitinis, į gimdos kaklelio kanalą – statinės formos, infiltruoti pastarąjį – infiltracinis. Jaunoms moterims vėžys labiau linkęs augti į išorę, o vyresnėms – į gimdos kaklelio kanalą. Vertinant MRT vaizdus turėtų būti apibūdinta naviko forma ir augimo kryptis, nes ši informacija svarbi planuojant spindulinį gydymą
[73]. Auglio dydis turi būti vertinamas ne mažiau kaip dviejose statmenose viena kitai projekcijose – nustatomi trys matmenys. Labai svarbu išmatuoti tiksliai, nes tai gali lemti gydymo taktikos pasirinkimą. Vaisingumą tausojančios operacijos galimos tik tuomet, kai navikas mažesnis nei 2 cm [57, 78, 85, 128]. Jei jis didesnis negu 4 cm – dažniausiai taikomas chemospindulinis gydymas. Jeigu navikas yra didesnis nei 4 cm, gimdos ertmėje gali kauptis sekretas, tuomet MRT vaizduose padidėja gimdos centrinė aukšto signalo intensyvumo zona. Kartais T2W tyrimo sekose aug-lio dydis pervertinamas dėl aplinkinių audinių uždegiminės reakcijos ar edemos [89, 98, 108].
Vertinant vietinį gimdos kaklelio vėžio išplitimą, svarbu atkreipti dėmesį į makštį, gimdos kūną, parametriumą, dubens sieną, šlapimo pūslę ir tiesiąją žarną.
Gimdos kaklelio vėžio išplitimas į makštį T2W tyrimo sekose matomas kaip aukšto signalo intensyvumo netolygus segmentinis jos sienelės sustorėjimas. Analizuojant MRT duomenis turėtų būti nurodoma, kurią makšties sienelę – priekinę ar užpakalinę, taip pat kurį jos trečdalį infiltruoja navikas. Jeigu pažeidimai apima makšties viršutinius du trečdalius – vėžys priklauso FIGO IIA stadijai, jei siekia apatinį trečdalį – IIIA stadijai [47, 120].
Prieš planuojant gimdos kaklelio naviko spindulinį gydymą, svarbu MRT tyrimo metodu įvertinti ir patologinių pokyčių plitimą į gimdos kūną arba iš kūno į kaklelį, nes šiuo atveju klinikinis ištyrimas yra netikslus. MRT gana svarbi ir navikų diferencinei diagnostikai. Kliniškai neretai gana sunku atskirti išplitusį gimdos kaklelio vėžį nuo gimdos sąsmaukos auglių, plin-tančių į kaklelį. Dažniausiai auglys priskiriamas tai anatominei sričiai, kurioje koncentruojasi pagrindinis jo tūris [41, 123, 134].
Gimdos kaklelio vėžio išplitimas į parametriumą geriausiai matomas T2W skenavimo sekoje ašinėje įstrižinėje projekcijoje (statmenai gimdos kaklelio kanalui). Aukšto signalo intensyvumo naviko masės pažeidžia žemo signalo intensyvumo gimdos kaklelio stromos fibrozinį žiedą (tai nėra labai specifinis požymis, jo TPV tik 50 proc.), parametriume matomos jį deformuojančios patologinės masės, kurios gali būti išsidėsčiusios asimet-riškai, siekti gretimas kraujagysles. Jeigu gimdos kaklelio stromos fibrozinis žiedas nesuardytas – vėžio išplitimo į parametriumą nėra, šis MRT požymis labai specifinis, aptinkamas nuo 96 proc. iki 99 proc. atvejų. Hidronefrozė taip pat yra susijusi su vėžio plitimu į parametriumą. Mikroskopinė parametriumo infiltracija gali būti jau tuomet, kai pažeistas tik stromos žiedas, bet dar nesimato aiškių patologinių pakitimų pačiame parametriume [71, 110]. Literatūros šaltinių duomenimis, parametriumo infiltracija būna nuo 40 proc. iki 73 proc. atvejų, kai jame dar nematyti naviko masių. Šiais
atvejais pasitaiko daugiausia MRT diagnostikos klaidų – klaidingai neigiami radiniai. Kartais aplink auglį esanti uždegiminė infiltracija traktuojama kaip naviko plitimas į parametriumą – klaidingai teigiami radiniai. Parametriumo infiltraciją galima nustatyti ir pagal auglio dydį. Navikas būna išplitęs į parametriumą (89 proc. tikslumas), jeigu T2W skenavimo sekoje ašinėje įstrižinėje projekcijoje jo išilginis matmuo didesnis negu 3 cm [114, 130].
Dubens raumenų (musculi obturatorius internus, piriformis, levator ani) navikinė infiltracija atrodo panašiai – pažeistos struktūros yra nenormaliai aukšto signalo intensyvumo T2W skenavimo sekose [7].
Jeigu gimdos kaklelio vėžys išplinta į šlapimo pūslę ar tiesiąją žarną, jų normali žemo signalo intensyvumo sienelė T2W skenavimo sekose būna netolygiai sustorėjusi, mazguota, sugriuvusi. Kartais patologinės masės matomos ir šlapimo pūslės ar žarnos ertmėje. Vien tik hiperintensinis šla-pimo pūslės sienelės sustorėjimas dar nerodo navikinės infiltracijos; jis gali atsirasti dėl gleivinės edemos. Vis dėlto, pastebėjus užpakalinės šlapimo pūslės sienelės edemos požymius, reikia kruopščiai išanalizuoti MRT vaizdus, nes edema gali būti susijusi su vėžio infiltracija [20, 21].
Nors į FIGO klasifikaciją limfmazgių būklės vertinimas neįtrauktas, naviko plitimas į limfmazgius yra vienas svarbiausių gimdos kaklelio vėžio prognozės veiksnių. Jeigu pilvo/dubens limfmazgio trumpasis skersinis matmuo didesnis negu 1 cm – galima įtarti metastazę. Trumpasis skersinis matmuo yra patikimesnis diagnostikos kriterijus negu ilgasis matmuo [22, 90]. Mažesni limfmazgiai taip pat gali būti piktybiniai, ypač esantys du-benyje, todėl, vertinant MRT vaizdus, reikia atkreipti dėmesį ne tik į limf-mazgio dydį, bet ir į kitus piktybiškumo požymius – apvalią formą, kontūrų nelygumą, artimą navikui signalo intensyvumą ir nekrozę [18, 23, 63].
Standartinis vietiškai išplitusio gimdos kaklelio vėžio (> IB-1 FIGO stadija) gydymas yra darnusis chemospindulinis. Chirurginio gydymo to-kiais atvejais paprastai vengiama dėl dažnų komplikacijų – šlapinimosi su-trikimų bei didelės šlapimo takų pažeidimo rizikos, nes atsakas į chemo-spindulinį gydymą yra labai geras [67, 94]. Po gydymo MRT protokolas yra toks pat, kaip ir prieš gydymą, tik ypač siūloma naudoti intraveninį paramagnetinį kontrastinį vaizdo sustiprinimą, nes jis padeda atskirti likusį naviką nuo fibrozinių randinių pakitimų bei išryškinti fistules. Fistulė ma-toma kaip žemo signalo intensyvumo „takelis“ T1W skenavimo sekose. Vi-siško atsako į chemospindulinį gydymą MRT kriterijai yra šie:
• Gimdos kaklelyje bei gretimose anatominėse srityse naviko nematyti; • Gimdos kaklelio stroma homogeniškos struktūros, žemo signalo
• Homogeniškas ir vėlyvas intraveninės kontrastinės medžiagos kau-pimasis gimdos kaklelyje po intraveninio kontrastavimo [7, 138]. MRT tyrimo planavimas ir vertinimas stebint gimdos kaklelio būklę po chemospindulinio gydymo yra susijęs su jo būkle prieš gydymą. Siekiant palengvinti liekamojo naviko audinio nustatymą, naudinga palyginti tyrimo vaizdus prieš ir po gydymo [27, 28, 31].
Tolimesnė ligonių stebėjimo taktika po chemospindulinio ar chirurginio gydymo literatūros šaltiniuose nėra tiksliai apibrėžta. Dažniausiai MRT tyrimas atliekamas tik tuomet, kai kliniškai įtariamas ligos recidyvas. Po vaisingumą tausojančių operacijų recidyvai pasitaiko dažniau, todėl šį tyrimą tikslinga kartoti po 6 mėnesių ir po 1 metų [40, 121, 126, 142].
Pagrindiniai MRT privalumai – tyrimo metu pacientė neapšvitinama, nes jis paremtas ne jonizuojančiąja spinduliuote. Ligonę galima tirti ašine, priekine ir šonine plokštumomis nekeičiant jos padėties. Intraveniniam kon-trastavimui vartojamos medžiagos pagrindinė sudedamoji dalis yra ne jodas, o gadolinis, todėl šis tyrimas yra tinkamas ir jodui jautrioms pacientėms.
MRT taikymą kiek riboja metaliniai svetimkūniai organizme, uždarų patalpų baimė, santykinai ilga jo trukmė. Taip pat šis tyrimas neturėtų būti atliekamas nėščiosioms iki 12-tos nėštumo savaitės dėl galimo vaisiaus perkaitimo.
Kaip jau minėta, MRT turi didelę reikšmę nustatant gimdos kaklelio vėžio išplitimo laipsnį, planuojant gydymo taktiką, vertinant jo efektyvumą bei nustatant ligos recidyvą. Literatūros šaltiniuose aptinkama nemažai publikacijų, kurių autoriai siekė įvertinti minėto tyrimo metodo diagnostinės vertės parametrus [8, 19, 20, 22, 26, 33, 49, 58, 60, 61, 97, 101, 102, 106, 109, 113, 115, 116, 119, 129, 133, 135, 141]. Šių 23 klinikinių tyrimų rezultatai pateikti 2.3.1.2 lentelėje.
H. Hricak ir kolegos apžvelgė įvairių mokslinių tyrimų duomenis bei palygino MRT ir KT diagnostinės vertės parametrus vertinant parametriumo infiltraciją ir metastazes limfmazgiuose [52] (2.3.1.3 lentelė).
2.3.1.2 lentelė. MRT diagnostinės vertės parametrai vertinant gimdos
kaklelio vėžio išplitimą
MRT radiniai Autorius Tikslu-mas (proc.) Jautru-mas (proc.) Specifiš-kumas (proc.) TPV (proc.) (proc.) NPV
Naviko tūris A.Jena – 59,26 – – –
Stromos infiltracija L.L.Subak 78–88 – – – –
Plitimas į gimdos kūną A.Sahdev – – 99 – 88 S.Bipat – 74 – – – S.H.Choi 94 – – – – N.M. de Souza* – 80 91,3 – – D.Fischerova 94,7 – – – – K.K.Yu 89–91 – – – – J.J.Oellinger 86 – – – – A.Sahdev – – 97 – 100 M.H.Sheu 95–97 – – – – Parametriumo infiltracija L.L.Subak 76 – – – – S.H.Choi 81 87 – – – J.J.Oellinger 90 – – – – Plitimas į makštį M.H.Sheu 83 – – – – S.Bipat – 75 91 – – I.J.Choi – – – – 100 J.J.Oellinger 97 – – – – Šlapimo pūslės infiltracija A.G.Rockall – – – – 100 S.Bipat – 75 – – – I.J.Choi – – – – 100 J.J.Oellinger 97 – – – – Tiesiosios žarnos infiltracija A.G.Rockall – – – – 100
Plitimas iki dubens
šoninės sienos A.Sahdev – – 98 86 98
S.H.Choi 77 – – – – K.K.Yu 89–91 – – – – J.J.Oellinger 81 – – – – O.Ozsarlak 86 – – – – S.Postema – 89 – – – M.H.Sheu 83–84 – – – – Ligos stadija L.L.Subak 90 – – – –
2.3.1.2 lentelės tęsinys MRT radiniai Autorius Tikslu-mas (proc.) Jautru-mas (proc.) Specifiš-kumas (proc.) TPV (proc.) (proc.) NPV S.Bipat – 60 – – – S.H.Choi 97 36 – – – H.H.Chung 67,5 64,3 69,1 – – N.M. de Souza* – 78,6 72,5 – – K.S.Hong – 70,0 99,3 31,3 95,8 K.K.Yu 85–91 – – – – K.Narayan 75 – – – – J.J.Oellinger 69 – – – – W.Park – 57 73 57 73 M.J.Reinhardt – 73 83 67 – A.G.Rockall** – 82–100 87–97 59–82 91–100 A.Sahdev – 27–37 92–99 – – M.H.Sheu 86–87 – – – – L.L.Subak 86 – – – – Metastazės limfmaz-giuose A.C.Testa – 27 – – – Y.Yamashita 64–82 – – – – Ligos recidyvas E.Vincens – 80 – – –
*MRT tyrimai atlikti naudojant vagininę ritę.
**MRT atlikti naudojant intraveninį kontrastavimą medžiaga, sudaryta iš ultra smulkių superparamagnetinės geležies oksido (USPIO) dalelių.
2.3.1.3 lentelė. MRT ir KT diagnostinės vertės parametrai. Pritaikyta iš H.
Hricak ir bendraautorių publikacijos [52]
Tyrimo metodas Tikslumas (proc.) Jautrumas (proc.) Specifišku-mas (proc.) (proc.) TPV (proc.) NPV
Parametriumo infiltracija MRT KT 90 76 71 65 94 81 67 58 95 85 Metastazės limfmazgiuose MRT KT 88 85 50 44 95 93 66 61 90 87
V. Nicolet ir bendraautoriai apibendrino skirtingų literatūros šaltinių MRT diagnostinės vertės parametrus vertinant gimdos kaklelio vėžio iš-plitimą [100] (2.3.1.4 lentelė).
2.3.1.4 lentelė. MRT diagnostinės vertės parametrai vertinant gimdos
kaklelio vėžio išplitimą. Pritaikyta iš V. Nicolet ir bendraautorių publikacijos [100]
MRT radiniai Tikslumas (proc.) Jautrumas (proc.) Specifiškumas (proc.)
Parametriumo infiltracija 90–94 71 94
Plitimas į makštį 83–94 – –
Plitimas iki dubens šoninės sienos 86–95 – –
Plitimas į šlapimo pūslę 96–99 83 100
Metastazės limfmazgiuose 88–91 89 70–95
Gimdos kaklelio vėžys 76–91 – –
S. H. Chiang ir kt. publikacijoje apžvelgti MRT diagnostinės vertės parametrų duomenys vertinant gimdos kaklelio vėžio išplitimą [16] (2.3.1.5 lentelė).
2.3.1.5 lentelė. MRT diagnostinės vertės parametrai vertinant gimdos
kaklelio vėžio išplitimą remiantis S. H. Chiang ir bendraautorių publikacija [16]
MRT
radiniai Tikslumas (proc.) Jautrumas (proc.) Specifiškumas (proc.) (proc.) TPV (proc.) NPV
Naviko stadija 77–83 – – – – Stromos infiltracija 81 – – – – Makšties infiltracija 93 – – – – Šlapimo pūslės infiltracija 99 83 100 – – Metastazės limfmazgiuose 75–88 – – – – Ligos recidyvas 64–82 – – 86 97
K. R. Zand ir bendraautoriai išanalizavo įvairių literatūros šaltinių duomenis, kuriuose nagrinėjama gimdos kaklelio vėžio diagnostika, ir pateikė apibendrintus rezultatus [148] (2.3.1.6 lentelė).
2.3.1.6 lentelė. MRT diagnostinės vertės parametrai vertinant gimdos
kaklelio vėžio išplitimą remiantis K. R. Zand ir bendraautorių publikacija [148]
MRT
radiniai Tikslumas (proc.) Jautrumas (proc.) Specifiškumas (proc.)
Naviko dydis 93 – –
Stromos infiltracija – 93 –
Parametriumo infiltracija 77–96 – –
Makšties infiltracija 86–93 – –
Šlapimo pūslės infiltracija 99 83 99
Plitimas iki dubens šoninės sienos – 86–100 96–100
Metastazės limfmazgiuose* – 27–29 –
Metastazės limfmazgiuose** – 82–100 94–97
Ligos recidyvas – 90–91 22–38
* Vertinant limfmazgių dydį.
** Vertinant USPIO kontrastinės medžiagos kaupimo pobūdį.
Trumpai apibendrinant literatūros šaltinius, kuriuose nagrinėjama gimdos kaklelio vėžio diagnostika konvencinės MRT metodu, galima teigti, kad gimdos kaklelio piktybinis auglys ir jo išplitimas į makštį, gimdos kūną, parametriumą, šlapimo pūslę, tiesiąją žarną ir sritinius limfmazgius ge-riausiai matomas T2W skenavimo sekoje šoninėje ir ašinėje įstrižinėje projekcijose. Intraveninių kontrastinių medžiagų panaudojimas pagerina auglio ir jo vietinio išplitimo įvertinimą. Po gydymo MRT tyrimo proto-kolas yra toks pat, kaip ir prieš gydymą, tik ypač siūloma naudoti intra-veninį paramagnetinį kontrastinį vaizdo sustiprinimą. Vertinant vietinį gim-dos kaklelio vėžio išplitimą konvencinė MRT pasižymi dideliu tikslumu, specifiškumu ir NPV, taip pat didesniu negu vidutinis jautrumu ir TPV. Nustatant ligos recidyvą – dideliu jautrumu, TPV ir NPV, didesniu negu vidutinis tikslumu ir nedideliu specifiškumu. Tyrimo metu į veną sušvirkš-čiant USPIO kontrastinės medžiagos, metastazės limfmazgiuose nustatomos esant labai dideliam jautrumui ir specifiškumui.
2.3.2. Difuzinė magnetinio rezonanso tomografija
Maždaug dvidešimt metų DW–MRT buvo taikoma tik galvos smegenų ligų – insulto, traumos, epilepsijos, depresijos, demencijos ar intoksikacijos vertinimui. Šiuo tyrimo metodu ankstyvus ir subtilius pakitimus smegenyse įmanoma pastebėti anksčiau nei konvenciniais spindulinės diagnostikos metodais. Pastaraisiais metais, vystantis bei tobulėjant tyrimų technologijoms, atsirado galimybė DW–MRT pritaikyti kitų anatominių sričių – pilvo ir dubens organų – ištyrimui [31, 140].
DW–MRT vaizdų kontrastingumas yra paremtas vandens molekulių judėjimo audiniuose skirtumais. Vandenyje molekulės juda pagal Brauno dėsnį, tai vadinama laisva difuzija (2.3.2.1 pav.).
2.3.2.1 pav. Santykinai laisva vandens molekulių difuzija.
Biologiniuose audiniuose vandens molekulės sąveikauja su ląstelių membranomis ir makromolekulėmis. Tai keičia ir riboja jų judėjimą – ribota difuzija. Jos ribojimo laipsnis atvirkščiai priklauso nuo audinio ląstelingumo ir ląstelių vientisumo. Piktybinių navikų audiniuose ląstelingumas labiau padidėjęs, juose yra daugiau nepažeistų ląstelių membranų, todėl vandens molekulių judėjimas labiau ribotas [68, 127, 143] (2.3.2.2 pav.).
2.3.2.2 pav. Ribota vandens molekulių difuzija.
Pritaikyta iš D. M. Koh ir bendraautorių publikacijos [68]
DW–MRT vandens molekulių judėjimas registruojamas kaip signalo intensyvumo silpimas. Buvo pastebėta, kad signalo intensyvumas sumažėja proporcingai vandens molekulių difuzijos padidėjimui. Kiekybinę infor-maciją apie audinio ląstelingumą ir ląstelių membranų būklę suteikia ADC. Audiniuose, kuriuose vandens molekulių judėjimas yra mažiau ribotas,
registruojama didesnė ADC skaitinė reikšmė lyginant su audiniais, kuriuose judėjimas labiau ribotas [69, 105] .
Viskonsino (JAV) universiteto mokslininkai E. O. Stejskal ir J. E. Tanner aprašė MRT eksperimentą, kuriuo buvo nustatyta bei kiekybiškai įvertinta vandens difuzija in vivo. Difuzijos išmatavimui jie pritaikė standartinę T2W skenavimo seką, panaudodami simetrinę bipoliarinių gradientų porą šalia 180° refokusuojančio impulso. Nejudančios molekulės iš pirmojo difuzijos gradiento gauna fazinę informaciją, kuri netrukus panaikinama antrojo gradiento, todėl matuojamo signalo intensyvumas žymiau nepakinta. Ju-dančios vandens molekulės taip pat iš pirmojo gradiento gauna informaciją, bet jos nespėja visiškai panaikinti antrasis gradientas dėl molekulių judėjimo, todėl registruojamo signalo intensyvumas sumažėja. Taigi, vandens molekulių judėjimo laipsnis yra proporcingas signalo intensyvumo silpimo laipsniui DW vaizduose. Minėto eksperimento principas pastaruoju metu yra kliniškai taikomos DW–MRT pagrindas [68, 146].
DW–MRT skenavimo sekos jautrumas vandens judėjimui gali kisti priklausomai nuo gradientų amplitudės, jų trukmės bei laiko intervalo tarp porinių gradientų. Diagnostiniuose MRT aparatuose difuzijos jautrumas įvairuojamas keičiant parametrą, vadinamą „b skaitine reikšme“, kuris pro-porcingas minėtiems trims dydžiams. Kai keičiasi b skaitinė reikšmė, daž-niausiai kinta gradientų amplitudė, rečiau trukmė ar laiko intervalas tarp jų [69].
Gerai judančių vandens molekulių, kurių difuzijos distancija yra ilga, (esančių intravaskuliniame tarpe) signalas silpnėja veikiant mažoms b skai-tinėms reikšmėms (50–100 s/mm2). Didelės b skaitinės reikšmės (1000 s/mm2) dažniausiai reikalingos pastebėti lėtai judančioms vandens mole-kulėms, turinčioms mažą difuzijos distanciją, kadangi mažėjant b skaitinėms reikšmėms jų signalas silpnėja labiau laipsniškai.
Apskaičiuota, kad, matuojant difuziją, vandens molekulės pajuda apy-tiksliai 8 µm. Palyginimui, vidutinis žmogaus kūno ląstelių dydis yra apie 10 µm [44, 68].
DW–MRT standartiškai atliekama naudojant mažiausiai dvi b skaitines reikšmes – 0 s/mm2 ir kitą iki 1000 s/mm2 tam, kad tyrimo duomenys būtų tinkamai interpretuoti. Kuo didesnė b skaitinė reikšmė, tuo didesnis vandens molekulių signalo silpimas. Taigi, audinį galima apibūdinti remiantis van-dens difuzijos skirtumais, kuriuos atspindi MRT signalo silpimas. Mišrios struktūros augliuose, turinčiuose cistų ir nekrozės komponentų, vandens difuzija mažiau ribojama, todėl esant aukštai b skaitinei reišmei signalas silpnėja. Naviko dalyse, kurių struktūra solidinė, ląstelingumas yra didesnis, todėl signalo intensyvumas išlieka aukštas. Signalo intensyvumo silpimo
vizualus įvertinimas DW–MRT vaizduose taikomas piktybinių auglių nustatymui, apibūdinimui bei gydymo efektyvumo įvertinimui [17, 62, 112].
Analizuojant DW–MRT vaizdus neretai pasitaiko diagnostikos sunkumų. Vertinamo MRT signalo intensyvumas priklauso ne tik nuo vandens difuzijos, bet ir nuo relaksacijos laiko T2W skenavimo sekose. Dėl šios priežasties anatominės sritys, kurių T2 relaksacijos laikas yra labai ilgas, gali išlikti aukšto signalo intensyvumo DW skenavimo sekose. Dažnai paprasčiausias skystis gali būti klaidingai įvertintas kaip ribota difuzija. Šis reiškinys vadinamas „T2 prasiskverbimo“ (angl. „T2 shine-through“) efek-tu (2.3.2.3 pav.). Jį kartais galima sumažinti keičiant skenavimo parametrus – didinant b skaitinę reikšmę. „T2 prasiskverbimo“ efektas gali būti potenciali klaidų priežastis vertinant DW–MRT vaizdus ir riboti tyrimo naudingumą, kai lyginami rezultatai tarp mokslinių tyrimų, atliktų naudojant skirtingus skenavimo protokolus [68, 70].
2.3.2.3 pav. „T2 prasiskverbimo“ efektas. Dubens organų DW–MRT,
b = 50 s/mm2 (A) ir b = 400 s/mm2 (B).
Gimdos kaklelyje matomas aukšto signalo intensyvumo navikas (1); šlapimo pūslės turinys taip pat yra atitinkamo intensyvumo (2)
1 2 A 1 2 B
Kitas reiškinys, kuris gali būti netikėtas, yra difuzijos anizotropija. Tai skirtinga difuzija įvairiomis kryptimis, kuri atsiranda dėl audinio struktūros ypatybių. Difuzijos anizotropiją gana aiškiai galima pastebėti vidinėje galvos smegenų kapsulėje. Vandens molekulių judėjimas atrodo reliatyviai laisvas skenuojant išilgai baltosios smegenų medžiagos traktų, bet skersai neuronų skaidulų – ribotas. Anizotropija gali padėti atpažinti naviko peraugimą į gretimus audinius, tačiau piktybiniuose augliuose difuzija paprastai būna izotropinė, nes piktybinės ląstelės auga netvarkingai [69].
Literatūros šaltiniuose nurodoma, kad vertinant DW–MRT tyrimo duomenis klaidingai teigiami rezultatai pasitaiko dėl audinių uždegimo arba edemos po termokoaguliacijos, o klaidingai neigiami – dėl nekrozės, cistinių pakitimų bei žemo naviko ląstelių diferenciacijos laipsnio (G1) [48, 88, 95]. Šių tyrimų autoriai siūlo interpretuojant minėto tyrimo rezultatus atsižvelgti į visus turimus anatominius ir klinikinius duomenis. ADC skaitinė reikšmė koreliuoja su tokiomis audinio specifinėmis histologinėmis ypatybėmis, kaip struktūra, ląstelių tankis, proliferacijos indeksas, diferenciacijos laips-nis (G), nekrozė ir apoptozė (jeigu vertinamas chemospindulinio gydymo efektyvumas).
Pastaraisiais metais ypač domimasi DW–MRT pritaikymu vertinant piktybinių auglių atsaką į chemospindulinį gydymą. Efektyvus priešvėžinis gydymas sąlygoja naviko audinio irimą, ląstelių membranų vientisumo pažeidimą, ekstraląstelinės erdvės padidėjimą, todėl vandens difuzija pa-gerėja. Gydymo metu ADC skaitinė reikšmė nuolat kinta. Pradėjus chemo-terapiją arba spindulinį gydymą, netrukus atsiranda ląstelių pabrinkimas, dėl to auglio ADC sumažėja. Po to seka ląstelių nekrozė ir irimas – ADC padidėja. Gydymas taip pat gali sukelti auglio apoptozę bei jo ląstelių susitraukimą – ADC padidėja. Susitraukusios ląstelės taip pat gali suirti. Baigus gydymą, prasideda pusiausvyros atstatymo procesas – ekstraląs-telinio skysčio rezorbcija, todėl ADC truputį sumažėja. Jeigu navikas atauga – ADC gali labiau sumažėti [91, 103, 136] (2.3.2.4 pav.).
2.3.2.4 pav. ADC kitimas gydymo eigoje.
Pritaikyta iš B. M. Moffat ir bendraautorių publikacijos [91]
Nereikia pamiršti, kad vandens difuzijos išmatavimui gali būti svarbi ir perfuzija kraujagyslėse. Gydymo metodikos, mažinančios piktybinio auglio kraujotaką, gali sukelti ADC sumažėjimą, ypač kai DW vaizdai gaunami naudojant žemas b skaitines reikšmes, kurios yra jautrios perfuzijos po-veikiui [68].
Moksliniai tyrimai su gyvūnais patvirtino, kad ADC skaitinė reikšmė padidėja, pradėjus chemoterapiją arba spindulinį gydimą, jeigu gydymas yra veiksmingas. Be to, dėl ląstelių pabrinkimo, kuris sąlygoja trumpalaikį ADC sumažėjimą, poveikis gali būti pastebėtas jau per 24 valandas nuo gydymo pradžios.
Klinikinių tyrimų su žmonėmis autoriai paskelbė, kad veiksmingas stuburo metastazių ir galvos smegenų piktybinių auglių gydymas sąlygoja MRT signalo intensyvumo mažėjimą DW vaizduose. Tyrėjai, kurie vertino hepatoceliulinės karcinomos, galvos smegenų gliomų, minkštųjų audinių sarkomos, krūties vėžio ir jo metastazių kepenyse gydymo efektyvumą, pastebėjo, kad sėkmingo gydymo atvejais ADC skaitinė reikšmė ženkliai pakyla, o neveiksmingo – nepadidėja [30, 68, 83].
Tiriant DW–MRT panaudojimą piktybinių auglių diagnostikoje buvo pastebėta, kad ADC skaitinės reikšmės išmatavimas gali padėti numatyti
naviko atsaką į chemoterapiją ar spindulinį gydimą. Klinikiniuose tyri-muose, kuriuose nagrinėtos tiesiosios žarnos vėžio, smegenų gliomų ir kepenų metastazių difuzijos ypatybės, pastebėta, kad tie navikai, kurių ADC skaitinė reikšmė prieš chemoterapiją ar spindulinį gydymą būna žemesnė, geriau pasiduoda gydimui negu tie, kurių ADC prieš gydymą būna aukštesnė. Šią tendenciją galima būtų paaiškinti tuo, kad aukštos ADC skaitinės reikšmės navikų audiniai yra labiau nekrotizuoti. Tokie audiniai dažnai būna labiau hipoksiški, acidoziniai, blogai maitinami, todėl jų jautrumas chemospinduliniam gydymui sumažėjęs. Smegenų gliomų ir krūties vėžio tyrimų metu taip pat pastebėta, kad ankstyvas (pradėjus gydymą) ADC skaitinės reikšmės padidėjimas, kai dar nematoma naviko tūrio sumažėjimo, prognozuoja geresnį atsaką į gydymą.
Nepaisant to, jog dauguma mokslinių tyrimų buvo atlikti dalyvaujant mažam pacientų skaičiui, galima teigti, kad ADC skaitinės reikšmės iš-matavimas gali suteikti unikalios prognostinės informacijos. ADC kitimas chemoterapijos ir spindulinio gydymo eigoje ateityje turėtų būti labiau ištirtas [68, 77, 122].
Kaip minėta, DW–MRT yra nauja tyrimo technologija, santykinai neseniai pradėta taikyti piktybinių auglių diagnostikoje. Pasaulyje atlikta nedaug mokslinių tyrimų, kuriuose vertinamas gimdos kaklelio vėžys DW– MRT metodu. Daugumoje jų dalyvavo nedidelis tiriamųjų skaičius [12, 14, 15, 45, 81, 87, 93, 104, 147,150] (2.3.2.1 lentelė).
Lietuvoje mūsų klinikinis tyrimas yra pirmasis, kuriame DW–MRT me-todu vertinamas gimdos kaklelio vėžys. Pagrindiniai metodo privalumai – tyrimas atliekamas gana greitai (per 1–5 minutes), jam nereikalingas intra-veninis kontrastinis vaizdo sustiprinimas, tyrimo metu navikui įvertinti gaunama ne tik kokybinė, bet ir kiekybinė informacija.
Trumpai apibendrinant galima teigti, kad DW–MRT principas remiasi vandens molekulių judėjimo biologiniuose audiniuose skirtumais. Ši tyrimo metodika santykinai neseniai pradėta taikyti piktybinių navikų diagnos-tikoje. Šiuo metu ypač domimasi DW–MRT pritaikymu vertinant piktybinių auglių atsaką į chemospindulinį gydymą. Pasaulyje atlikta nedaug mokslinių tyrimų, kuriuose nagrinėjamos gimdos kaklelio vėžio difuzijos ypatybės. Lietuvoje tai pirmasis tokio pobūdžio klinikinis tyrimas.
