1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS KARDIOLOGIJOS KLINIKA
Eglė Tamulėnaitė
KAIRIOJO IR DEŠINIOJO SKILVELIO MECHANIKOS IR FUNKCIJOS ĮVERTINIMAS „TAŠKELIŲ ŢYMĖJIMO“ ECHOKARDIOGRAFIJA, ESANT GALUTINĖS STADIJOS
LĖTINEI INKSTŲ LIGAI, KAI TAIKOMOS HEMODIALIZĖS
Magistro baigiamasis darbas (Medicinos studijų programa)
Darbo vadovė prof. Eglė Ereminienė
2 TURINYS SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 4 PADĖKA ... 5 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6
SĄVOKOS ... 7
1. ĮVADAS ... 8
2. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ... 9
3. LITERATŪROS APŢVALGA ... 10
3.1 Lėtinės inkstų ligos ir su ja susijusių širdies ir kraujagyslių ligų epidemiologija ... 10
3.2 Lėtinės inkstų ligos ir širdies paţeidimo patogenetiniai mechanizmai ... 10
3.3 Širdies paţaidos, mechanikos ir funkcijos įvertinimas vaizdiniais tyrimais hemodializuojamiems pacientams ... 13
3.4 Kairiojo ir dešiniojo skilvelio mechanikos ir funkcijos pokyčiai hemodializuojamiems pacientams ... 14
4. TYRIMO METODIKA ... 16
4.1 Tiriamųjų pacientų ir kontrolinės grupės sudarymas ... 16
4.2 Klinikinių ir demografinių duomenų analizė ... 16
4.3 Įprastinių echokardiografinių matavimų metodika... 16
4.4 „Taškelių ţymėjimo― echokardiografija ... 18
4.5 Statistinė duomenų analizė ... 20
5. REZULTATAI ... 21
5.1 Demografinių ir klinikinių duomenų palyginimas tarp grupių ... 21
5.2 Įprastinių dvimatės echokardiografijos parametrų palyginimas tarp grupių ... 22
5.3 Taškelių ţymėjimo echokardiografijos parametrų palyginimas ... 24
5.4 Kairiojo ir dešiniojo skilvelio funkcijos (išilginės įtampos) ryšys su demografiniais ir echokardiografiniais parametrais ... 25
5.5 Demografiniai ir echokardiografiniai prognoziniai veiksniai kairiojo ir dešiniojo skilvelio išilginės įtampos sumaţėjimui ... 26
6. REZULTATŲ APTARIMAS ... 28
7. IŠVADOS ... 30
8. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 31
3
SANTRAUKA
Autorius: Eglė Tamulėnaitė Mokslinė vadovė: prof. E. Ereminienė
Darbo pavadinimas: Kairiojo ir dešiniojo skilvelio mechanikos ir funkcijos įvertinimas „taškelių ţymėjimo― echokardiografija, esant galutinės stadijos lėtinei inkstų ligai, kai taikomos hemodializės. Tyrimo tikslas: Nustatyti kairiojo skilvelio (KS) ir dešiniojo skilvelio (DS) mechanikos ir funkcijos pokyčius bei įvertinti KS ir DS išilginės įtampos rodiklių ryšį su demografiniais ir įprastiniais echokardiografiniais parametrais, esant galutinės stadijos lėtinei inkstų ligai (LIL), kai taikomos hemodializės (HD).
Tyrimo uţdaviniai: 1) Nustatyti KS ir DS mechanikos ir funkcijos pokyčius „taškelių ţymėjimo― echokardiografija (TŢE), esant galutinės stadijos LIL, kai taikomos HD. 2) Įvertinti demografinių ir įprastinių echokardiografinių parametrų ryšį su KS ir DS išilgine įtampa. 3) Nustatyti prognozinius KS ir DS išilginės įtampos sumaţėjimo rodiklius, esant galutinės stadijos LIL, kai taikomos HD.
Tyrimo metodika: Į retrospektyvinį tyrimą įtraukti 38 pacientai, sergantys galutinės stadijos LIL, kuriems buvo taikomos HD. Kontrolinę grupę sudarė pagal amţių ir lytį panašiai pasiskirstę 32 tiriamieji su normalia inkstų funkcija. Visiems pacientams atlikta dvimatė (2D) echokardiografija ir TŢE. Vertinti įprastiniai echokardiografiniai parametrai, KS išilginė, apsukinė ir radialinė įtampa (%) bei DS išilginė įtampa (%).
Rezultatai: KS išstūmio frakcija (IF) ir DS frakcijinis ploto pokytis (FPP) tarp tiriamųjų grupių nesiskyrė (atitinkamai, p=0,072, p=0,191). Lyginant su kontroline grupe, HD grupės pacientams nustatyta sumaţėjusi KS išilginė, apsukinė (ties pamatu ir viduriu) ir DS išilginė įtampa (atitinkamai, 24,04±1,97 vs 21,94±3,35 %, p=0,003; 20,42±2,38 vs 18,64±2,75 %, p=0,005; 21,89±2,46 vs -19,73±3,85 %, p=0,014; -24,65 (23,35-25,95) vs -22,63±4,19 %, p<0,001). Nustatytas vidutinis patikimas ryšys tarp abiejų skilvelių išilginės įtampos verčių (r=0,6; p<0,001). Daugiamatės analizės duomenimis, HD grupės pacientų amţius, lytis, HD trukmė skilvelių išilginės įtampos sumaţėjimui įtakos neturėjo. Vertinant echokardiografinius parametrus nustatyta, kad KS miokardo masės indeksas nepriklausomai lemia KS išilginės įtampos sumaţėjimą (p=0,025), o DS išilginė įtampa maţėja didėjant triburio voţtuvo (TV) maksimaliam regurgitaciniam greičiui (p=0,04).
Išvados: 1) Pacientams, sergantiems galutinės stadijos LIL, kai taikomos HD, nustatyta reikšmingai sumaţėjusios KS išilginė bei apsukinė (ties pamatu ir viduriu) ir DS išilginė įtampos, esant išlikusiai sistolinei abiejų skilvelių funkcijai. 2) Stipriausias koreliacinis ryšys nustatytas tarp abiejų skilvelių išilginės įtampos verčių (p<0,001). 3) KS miokardo masės indeksas buvo svarbiausias prognozinis KS išilginės įtampos sumaţėjimo veiksnys (p=0,025), o padidėjęs TV regurgitacijos greitis (Vmax>3m/s) – nepriklausomas DS išilginės įtampos sumaţėjimo veiksnys (p=0,04).
4
SUMMARY
Author: Eglė Tamulėnaitė Scientific supervisor: prof. E. Ereminienė
Title: Evaluation of left and right ventricle mechanics and function using speckle tracking echocardiography in patients with end-stage renal disease undergoing hemodialysis.
The aim: To determine changes of left ventricle (LV) and right ventricle (RV) mechanics and function and evaluate relation between LV and RV longitudinal strain and demographic and echocardiographic parameters in patients with end-stage renal disease (ESRD) undergoing hemodialysis (HD).
The objectives: 1) To determine changes of LV and RV mechanics and function using speckle tracking echocardiography (STE) in patients with ESRD undergoing HD. 2) To evaluate demographic and echocardiographic parameters correlation with LV and RV longitudinal strain. 3) To determine independent predictors of LV and RV reduced longitudinal strain in patients with ESRD undergoing HD.
Methods: A total of 38 ESRD patients who were undergoing chronic HD were enroled into retrospective study. The control group consisted of 32 age and gender matched patients with normal kidney function. Conventional 2D echocardiography and STE were performed in all patients. Conventional echocardiographic parameters, LV longitudinal, circumferential, and radial strains, and RV longitudinal strain were evaluated.
Results: LV ejection fraction (EF) and RV fractional area change did not differ between groups (p=0.072, p=0.191, respectively). HD group had significantly lower LV longitudinal, circumferential (at mitral valve and papillary muscles level), and RV longitudinal strains compared to control group (21.94±3.35 vs 24.04±1.97, p=0.003; 18.64±2.75 vs 20.42±2.38, p=0.005; 19.73±3.85 vs -21.89±2.46, p=0.014; -22.63±4.19 vs -24.65(23.35-25.95), p<0.001, respectively). We also determined significant moderate relation between LV and RV longitudinal strains (r=0.6, p<0.001). Multivariate analysis revealed that age, gender and HD duration did not have significant impact on LV and RV longitudinal strain reduction. Analysis of echocardiographic parameters impact showed that LV myocardial mass index was an independent predictor of LV longitudinal strain reduction (p=0.025), while RV longitudinal strain decreased as tricuspid valve (TV) regurgitation maximal velocity increased (Vmax >3m/s) (p=0.04).
Conclusions: 1) Patients with ESRD undergoing HD and preserved LV and RV systolic function had significantly reduced LV longitudinal and circumferential (at mitral valve and papillary muscles level), and RV longitudinal strains. 2) Strongest significant relation was between LV and RV longitudinal strains (p<0.001). 3) The most important independent predictor of LV longitudinal strain reduction was LV myocardial mass index (p=0.025), while increased velocity of TV regurgitation (Vmax>3m/s) resulted in RV longitudinal strain reduction (p=0.04).
5
PADĖKA
Noriu padėkoti mano baigiamojo magistrinio darbo vadovei prof. Eglei Ereminienei uţ pagalbą gilinant teorines ţinias, profesinius patarimus.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto ruošiant magistro baigiamąjį darbą nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komiteto leidimas išduotas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro: - tyrimo leidimo išdavimo numeris – BEC-MF-159.
6
SANTRUMPOS
AH – arterinė hipertenzija CD – cukrinis diabetas DP – dešinysis prieširdis
DS FPP – dešiniojo skilvelio frakcijinis ploto pokytis DS – dešinysis skilvelis
GDD – galinis diastolinis dydis GDP – galinis diastolinis plotas GDT – galinis diastolinis tūris aGFG – glomerulų filtracijos greitis GSP – galinis sistolinis plotas
GST – galinis sistolinis tūris HD – hemodializė
IF – išstūmio frakcija IŠL – išeminė širdies liga KS – kairysis skilvelis
KSUS – kairiojo skilvelio uţpakalinė sienelė KP – kairysis prieširdis
LIL – lėtinė inkstų liga PA – plaučių arterija
RAAS – renino angiotenzino aldosterono sistema SNS – simpatinė nervų sistema
ŠKL – širdies ir kraujagyslių ligos TSP – tarpskilvelinė pertvara TV – trivartis voţtuvas
TVŢJA – trivarčio voţtuvo ţiedo judesio amplitudė TŢE – taškelių ţymėjimo echokardiografija
7
SĄVOKOS
Apsukinė įtampa – sistolės metu, susitraukus įstriţinėms raumeninėms skaiduloms, širdies raumuo sukasi
aplink savo centrinę ašį, o diastolės metu grįţta į pradinę padėtį. Šis pokytis ir yra apsukinė įtampa (išreiškiama procentais).
Išilginė įtampa – sistolės metu, susitraukus išilginėms raumeninėms skaiduloms, bazinė širdies dalis juda
viršūnės link, o diastolės metu grįţta į pradinę padėtį. Šios plokštumos ilgio pokytis ir yra išilginė įtampa (išreiškiama procentais).
Lėtinė inkstų liga – laikoma inkstų funkcijos sutrikimas ar struktūros pakitimai, trunkantys ilgiau kaip 3
mėnesius ir turintys įtakos sveikatos būklei. Galutinė LIL stadija nustatoma esant apskaičiuotam glomerulų filtracijos greičiui (aGFG) <15 ml/min./1,73 m2
.
Radialinė įtampa – sistolės metu širdies skersinės skaidulos susitraukia ir raumuo sustorėja, o diastolės
metu grįţta į pradinę padėtį. Šis pokytis ir yra radialinė įtampa (išreiškiama procentais).
„Taškelių ţymėjimo“ echokardiografija – vaizdinis tyrimo metodas, kurio principas – ultragarsinio
8
1. ĮVADAS
LIL paplitimas kasmet didėja tiek Lietuvoje, tiek visame pasaulyje [1-4]. Širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL) yra viena pagrindinių galutinės stadijos LIL pacientų mirties prieţasčių [5,6]. Remiantis atliktais tyrimais, mirštamumas nuo ŠKL esant LIL yra nuo 10 iki 30 kartų didesnis, lyginant su bendrąja populiacija [7,8]. ŠKL išsivystymą LIL metu sąlygoja tradiciniai ŠKL rizikos veiksniai bei tik su LIL susiję rizikos veiksniai [9,10]. LIL lemia 4 tipo kardiorenalinį sindromą – pirminės LIL nulemtą širdies funkcijos sutrikimą, miokardo hipertrofiją, diastolinę disfunkciją ir/ar padidėjusią ŠKL riziką [11,12].
Struktūrinė širdies liga esant LIL diagnozuojama remiantis Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) XI darbo grupės priimtais echokardiografiniais kriterijais (esant bent vienam iš šių kriterijų: KS hipertrofijai, padidėjusiam KS tūrio indeksui, kairiojo prieširdţio (KP) padidėjimui, diastolinei disfunkcijai, vidutinei–sunkiai mitralinio ir aortos voţtuvo ligai, DS disfunkcijai, KS IF ≤45%, KS regioninės kontrakcijos sutrikimui) [13]. Remiantis atliktais tyrimais, didţioji dalis hemodializuojamų pacientų turi išlikusią KS IF, vertinant įprastinės echokardiografijos metodu, nors KS sistolinė funkcija gali būti sutrikusi [14-16]. Nustatant ankstyvus širdies funkcijos pokyčius, TŢE metodas yra jautresnis uţ standartinę echokardiografiją. [17,18]. Atlikti tyrimai parodė, kad TŢE yra pakankamai jautrus metodas ir gali būti pritaikytas hemodializuojamų pacientų širdies funkcijos, rizikos ir prognozės įvertinimui [19-22].
Studijos, vertinusios širdies funkciją TŢE metodu hemodializuojamiems pacientams su išlikusia KS IF rodo, kad LIL metu pirmiausiai nustatoma sumaţėjusi KS išilginė, o ilgainiui ir apsukinė bei radialinė įtampos [20,23,24]. Atlikti tik keli tyrimai, analizavę TŢE pritaikymą įvertinti DS funkciją, esant galutinės stadijos LIL. Šių studijų rezultatai parodė, kad LIL yra susijusi su DS išilginės įtampos sumaţėjimu [20,25]. Ankstyvų širdies funkcijos pokyčių nustatymas TŢE metodu hemodializuojamiems pacientams gali sumaţinti šių pacientų bendrąjį ir ŠKL mirštamumą bei pagerinti jų prognozę [22,26,27].
Tyrimų, įrodančių TŢE pritaikymą vertinant hemodializuojamų pacientų širdies funkciją, dar trūksta. Iki šiol nėra publikuota tyrimų, kuriuose būtų analizuojamas ryšys tarp KS ir DS išilginės įtampos ir demografinių bei echokardiografinių parametrų, hemodializuojamiems pacientams. Todėl šio darbo tikslas – nustatyti kairiojo ir dešiniojo skilvelio mechanikos ir funkcijos pokyčius bei įvertinti KS ir DS išilginės įtampos ryšį su demografiniais ir echokardiografiniais parametrais, esant galutinės stadijos LIL, kai taikomos HD.
9
2. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Darbo tikslas
Nustatyti kairiojo ir dešiniojo skilvelio mechanikos ir funkcijos pokyčius bei įvertinti KS ir DS išilginės įtampos ryšį su demografiniais ir echokardiografiniais parametrais, esant galutinės stadijos LIL, kai taikomos HD.
Darbo uţdaviniai
1. Nustatyti ir įvertinti kairiojo ir dešiniojo skilvelio mechanikos ir funkcijos pokyčius TŢE, esant galutinės stadijos LIL, kai taikomos HD.
2. Įvertinti demografinių ir echokardiografinių parametrų ryšį su kairiojo ir dešiniojo skilvelio išilginėmis įtampomis, esant galutinės stadijos LIL, kai taikomos HD.
3. Nustatyti, kurie demografiniai ir echokardiografiniai parametrai turi prognozinę vertę kairiojo ir dešiniojo skilvelio išilginės įtampos sumaţėjimui, esant galutinės stadijos LIL, kai taikomos HD.
10
3. LITERATŪROS APŢVALGA
3.1 Lėtinės inkstų ligos ir su ja susijusių širdies ir kraujagyslių ligų epidemiologija
Remiantis Lietuvos higienos instituto duomenimis, ligotumas lėtiniu inkstų funkcijos nepakankamumu nuo 2001 m. iki 2017 m. Lietuvoje padidėjo keliolika kartų (2001 m. uţregistruota 1530 sergančių asmenų, 2017 m. – 22 118) [1]. Remiantis Europos inkstų asociacijos ir Europos dializės ir transplantacijos asociacijos (ERA-EDTA) registru, Lietuvoje kasmet atsiranda apie 150 naujų ligonių, kuriems reikalingos HD. Šio registro duomenimis, 2015 m. Lietuvoje pakaitine inkstų terapija iš viso gydyta 754,2 pacientų milijonui gyventojų, iš kurių 454,6 pacientų milijonui gyventojų buvo taikomos HD [2]. Europoje stebimas spartus galutinės stadijos LIL paplitimo didėjimas (1992– 2005 metų laikotarpiu pakeičiamąja inkstų terapija gydomų pacientų skaičius padidėjo 50% – nuo 480 iki 807 pacientų milijonui gyventojų) [3]. Pasaulyje LIL paplitimas kasmet padidėja apie 8% [4]. LIL yra nepriklausomas ŠKL rizikos veiksnys [28]. HD lemia didelę širdies ir kraujagyslių sistemos apkrovą, todėl didėja aritmijų, širdies sustojimo ir staigios širdinės mirties rizika [29]. ŠKL yra viena svarbiausių hemodializuojamų pacientų stacionarizavimo prieţasčių (17,6–37,4% stacionarizavimo prieţasčių) [30]. Lietuvoje hemodializuojami pacientai dėl ŠKL stacionarizuojami 5,7 kartus daţniau nei bendroji populiacija [31]. Galutinės stadijos LIL didina tiek bendrąjį mirtingumą, tiek mirštamumą nuo ŠKL. ŠKL yra viena daţniausių galutinės stadijos LIL sergančių pacientų mirties prieţasčių, lemiančių beveik pusę (46%) šių pacientų mirčių [5,6]. Literatūros duomenimis, LIL pacientų mirštamumas nuo ŠKL yra 10–30 kartų didesnis, lyginant su bendrąja populiacija [7,8].
3.2 Lėtinės inkstų ligos ir širdies paţeidimo patogenetiniai mechanizmai
Pirmasis inkstų ir širdies bei kraujagyslių sistemų ryšį bei daţną abiejų sistemų paţeidimą aprašė Ronco C., pavadindamas šią būklę kardiorenaliniu sindromu [32]. Mūsų tyrime analizuojamas 4-ojo tipo kardiorenalinis sindromas – lėtinis renokardialinis sindromas. Šis tipas apibrėţiamas kaip pirminės LIL nulemtas širdies funkcijos sumaţėjimas, miokardo hipertrofija, diastolinės funkcijos sutrikimas ir/arba padidėjusi ŠKL rizika [11,12].
Lietuvoje atlikti tik keli tyrimai, kuriuose analizuojamas renokardialinis sindromas. Kubiliūtė D. ir Gruodytė E. (2015 m.) atliko skerspjūvio tyrimą, kuriame dalyvavo 41 stabilus (tyrimo metu ūminiu išeminiu sindromu ir ūmine infekcija nesergantis) dializuojamas pacientas, ir nustatė, kad visiems dializuojamiems pacientams troponino kiekis yra padidėjęs ir yra reikšmingai didesnis, kartu esant struktūriniams širdies pakitimams [33]. Vaičiūnienė R. (2010 m.) prospektyviniame tyrime,
11 kuriame ištirti 1528 hemodializuojami pacientai, nustatė, kad Lietuvoje hemodializuojami pacientai daţniausiai hospitalizuojami dėl ŠKL, kas sudaro ketvirtadalį (25%) visų šių pacientų stacionarizavimų [31]. Rimševičius L. (2015 m.) kohortiniame tyrime analizavo ankstyvą inkstų paţeidimą ir jo sąsajas su ŠKL rizikos veiksniais. Į tyrimą įtraukti 4952 asmenys, dalyvavę Lietuvos didelės ŠKL rizikos pacientų atrankos ir prevencijos priemonių programoje. Tyrimo rezultatai parodė, kad KS parametrų pokyčiai daţniau nustatomi pacientams su patologine albuminurija, o diastolinė disfunkcija turi sąsajų tiek su albuminurija, tiek su sumaţėjusiu GFG [34].
LIL pacientams ŠKL pasireiškia įvairiai: išemine širdies liga (IŠL), aritmijomis, insultu ar širdies nepakankamumu [9]. Esant LIL, ŠKL lemia tiek tradiciniai rizikos veiksniai (amţius, vyriška lytis, cukrinis diabetas (CD), arterinė hipertenzija (AH), albuminurija, dislipidemija, rūkymas), tiek specifiniai tik su LIL susiję rizikos veiksniai (anemija, antrinis hiperparatiroidizmas, oksidacinis stresas, renino-angiotenzino-aldosterono sistemos (RAAS) ir simpatinės nervų sistemos (SNS) aktyvacija, baltymų karbolininimas, fibroblastų augimo-23-Klotho faktoriai ir kt.) [9,10].
CD yra viena daţniausių LIL prieţasčių, didinanti tiek bendrą mirtingumą, tiek miokardo infarkto bei insulto riziką [35,36]. LIL lemia antrinę AH, kuri pagreitina LIL progresavimą [37]. Albuminurija yra nepriklausomas ŠKL, inkstų nepakankamumo ir mirties rizikos veiksnys [38]. Dislipidemija koreliuoja su inkstų funkcijos sumaţėjimu, tačiau prieţastiniai ryšiai su LIL dar nėra įrodyti. Remiantis atliktais tyrimais, esant LIL su albuminurija, lipidų profilis tampa aterogeniniu [39,40]. Rūkymas pagreitina inkstų funkcijos blogejimą esant LIL [41].
Anemija lemia hiperdinaminę kraujotaką, RAAS aktyvaciją ir ilgainiui KS hipertrofijos išsivystymą. Remiantis atliktais tyrimais, anemijos sąlygota KS hipertrofija didina LIL sergančių pacientų mirštamumą nuo ŠKL [42]. LIL metu sumaţėjus vitamino D kiekiui, išsivysto antrinis hiperparatiroidizmas. Dėl padidėjusio parathormono kiekio, organizme sutrinka kalcio ir fosfatų pusiausvyra, šie pokyčiai lemia aterosklerozės vystymąsi, širdies voţtuvų kalcifikaciją ir miokardo fibrozę [43,44]. Atliktuose tyrimuose nustatyta, kad pacientams su LIL yra išreikštas oksidacinis stresas. Inkstai yra vienas iš svarbiausių antioksidacinių fermentų šaltinių, todėl progresuojant LIL didėja oksidantų kiekis organizme. Padidėjęs šlapalo kiekis lemia reaktyviųjų deguonies substratų kiekio padidėjimą. Gydant LIL sukeltą anemiją, skiriami geleţies preparatai, kurie taip pat gali didinti oksidacinį stresą [12,45,46]. Tyrimuose nustatyta, kad esant LIL oksidacinis stresas koreliuoja su širdies paţeidimo laipsniu [47,48]. SNS lemia vazokonstrikciją, RAAS aktyvinimą bei didina oksidacinį stresą. RAAS suaktyvėjimas lemia endotelio disfunkciją, kraujagyslių standumo padidėjimą, miokardo hipertrofiją ir fibrozę bei sumaţėjusį širdies raumens kontraktiliškumą [49,50]. Atliktuose tyrimuose nustatyta, kad padidėjęs šlapalo kiekis lemia padidėjusį ŠKL sergamumą ir mirštamumą esant LIL. Susikaupęs šlapalas disocijuoja į cianatą, kuris jungiasi su baltymais ir laisvomis aminorūgštimis (karbolininimas). Baltymų karbolininimas lemia endotelio disfunkciją,
12 aterosklerozės vystymąsi ir širdies funkcijos sutrikimą [9,51,52]. LIL metu padidėjęs fibroblastų augimo faktoriaus-23 ir sumaţėjęs Klotho faktoriaus kiekis siejamas su padidėjusiu ŠKL mirštamumu. Šių faktorių disbalansas lemia KS hipertrofiją ir endotelio disfunkciją [53-55]. Esant galutinės stadijos LIL ir atliekant HD, arterioveninė fistulė lemia slėgio/tūrio perkrovą, padidėjusį plaučių arterijos (PA) slėgį ir ilgainiui DS ir KS funkcijos sutrikimą [56].
Apibūdinti patogenetiniai mechanizmai lemia padidėjusią ŠKL riziką galutinės stadijos LIL sergantiems pacientams, kuriems taikomos HD. Patogenetiniai ryšiai tarp LIL ir širdies paţaidos pateikiami 1 paveiksle [34].
13 3.3 Širdies paţaidos, mechanikos ir funkcijos įvertinimas vaizdiniais tyrimais
hemodializuojamiems pacientams
Dvimatė echokardiografija daţniausiai yra pirmo pasirinkimo vaizdinis tyrimas, vertinant LIL sergančių pacientų širdies struktūrą ir funkciją. Šis tyrimas yra lengvai prieinamas, nebrangus ir neinvazinis, tačiau jo tikslumas priklauso nuo tyrėjo, vaizdų kokybės [26]. 2014 m. Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) XI darbo grupės susitikime, kuriame aptartas kardiorenalinis sindromas, buvo priimta nauja funkcinė širdies nepakankamumo klasifikacija, taikoma pacientams su galutinės stadijos LIL. Klasifikacija paremta standartizuotais echokardiografiniais struktūriniais ir/ar funkciniais širdies paţeidimo kriterijais, dusuliu, nesusijusiu su pirmine plaučių liga (įskaitant pirminę plautinę hipertenziją), ir stazės sukeltų simptomų pokyčiais po inkstų pakaitinės terapijos/ultrafiltracijos. Atrinkti 8 echokardiografiniai struktūrinės širdies ligos kriterijai: KS hipertrofija, padidėjęs KS tūrio indeksas, KP padidėjimas, diastolinė disfunkcija, vidutinė – sunki mitralinio ar aortos voţtuvo liga, DS disfunkcija, KS IF ≤45%, KS regioninės kontrakcijos sutrikimas (>10% miokardo) [13]. Hickson ir bendraautoriai (2016 m.) prospektyviniame tyrime, kuriame buvo įtraukti 654 hemodializuojami pacientai, ištyrė struktūrinės širdies ligos paplitimą tarp hemodializuojamų pacientų (atitikus ≥1 ADQI XI darbo grupės priimtų echokardiografinių kriterijų). Šio tyrimo metu struktūrinė širdies paţaida nustatyta didţiajai daliai pacientų (87%). Daţniausiai nustatyti šie kriterijai: KP padidėjimas, diastolinė disfunkcija, KS hipertrofija ir KS regioninės kontrakcijos sutrikimai [57]. Dvimatė echokardiografija klinikinėje praktikoje pritaikoma ne tik įvertinti širdies paţaidą esant LIL, tačiau gelbsti ir diferencijuojant naujai atsiradusių simptomų prieţastį (skysčių perteklius, širdies nepakankamumas ar išemija), nustatant didelės rizikos pacientų grupes ir koreguojant jų gydymą, pritaikant HD parametrus, nustatant pacientų prognozę [26].
TŢE yra santykinai naujas echokardiografinis metodas. TŢE metodo principas pagrįstas taškelių judėjimo sekimu per laiko intervalą keliose plokštumose. Taškelių padėties pokytis atitinka audinio judėjimą, todėl sekant taškelių judėjimą apskaičiuojamas audinių judėjimo greitis, įtampa ir įtampos greitis. Miokardo deformacija vertinama 3-jose skirtingose erdvinėse kryptyse – išilginėje, apsukinėje ir radialinėje [58,59]. Atlikti tyrimai parodė, jog nustatant ankstyvus miokardo funkcijos poţymius, TŢE tyrimas yra jautresnis uţ įprastinę dvimatę echokardiografiją [17,18]. TŢE pritaikymas įrodytas esant įvairioms širdies patologijoms, tačiau plačiausiai taikomas įvertinti miokardo išemiją [60-62]. Kramann ir bedrautoriai (2014 m.) tyrime su gyvūnais bei prospektyviniame tyrime, kuriame dalyvavo 171 dializuojamas pacientas, įrodė, kad nustatant ureminės kardiomiopatijos sąlygotus ankstyvus širdies funkcijos poţymius, TŢE metodas yra jautresnis uţ standartinę echokardiografiją. Taip pat šiame tyrime nustatyta prognostinė TŢE vertė vertinant galutinės stadijos LIL pacientų ŠKL bei bendrąjį mirštamumą [19]. Kadangi miokardo deformacijos pokyčiai yra susiję su bloga pacientų
14 prognoze, TŢE pritaikymas ypač vertingas LIL pacientams su išlikusia KS IF [20]. Iš visų deformacijos parametrų, išilginė įtampa turi plačiausią pritaikymą klinikinėje praktikoje. Hemodializuojamų pacientų su išlikusia KS IF tyrimuose nustatyta, kad išilginė įtampa yra stiprus prognozinis veiksnys ir gali būti naudojama pacientų rizikos vertinimui [21,22].
Nustačius ankstyvus širdies funkcijos pokyčius TŢE pagalba ir atitinkamai koregavus LIL pacientų gydymą (optimizavus arterinio kraujo spaudimo korekciją, ultrafiltraciją HD metu ir kt.), galima pagerinti LIL pacientų prognozę ir sumaţinti jų bendrąjį ir ŠKL mirštamumą [22,26,27].
3.4 Kairiojo ir dešiniojo skilvelio mechanikos ir funkcijos pokyčiai hemodializuojamiems pacientams
Remiantis atliktais tyrimais, daugumai (87%) dializuojamų pacientų standartinės echokardiografijos metu nustatoma išlikusi KS IF [14,15]. Nepaisant normalios KS funkcijos tiriant įprastine echokardiografija, dializuojamų pacientų ŠKL mirštamumas yra dukart didesnis, lyginant su bendrąja populiacija [63]. KS sistolinę funkciją lemia miokardo deformacija 3-iomis kryptimis – išilgine, radialine ir apsukine. KS IF gali išlikti „normali― ir esant sutrikusiai KS sistolinei funkcijai dėl kompensacinių skirtingų KS deformacijų padidėjimo. Todėl atskirų KS deformacijų pokyčių nustatymas TŢE yra jautresnis metodas vertinant ŠKL riziką nei KS IF sumaţėjimas [16]. Daugumos širdies ligų atvejų, pirmiausia stebimas išilginės deformacijos sumaţėjimas [64]. Ilgainiui progresuojant širdies paţeidimui, sumaţėja ir apsukinė bei radialinė deformacija, lemianti KS IF sumaţėjimą [16]. Nedidelės apimties tyrime Yan ir bendraautoriai (2011 m.) ištyrė 60 LIL pacientų (40 hemodializuojamų, 20 ruošiamų hemodializėms) ir nustatė reikšmingą visų 3-jų KS deformacijų sumaţėjimą esant išlikusiai KS IF [23]. Unger ir bendraautoriai (2016 m.) prospektyviniame tyrime, kuriame dalyvavo 299 širdies nepakankamumo su išlikusia KS IF pacientai, nustatė, kad LIL lemia blogesnę širdies mechaniką (sumaţėjusias KP įtampą, KS išilginę įtampą ir DS laisvosios sienos išilginę įtampą) ir yra susijusi su blogesnėmis pacientų baigtimis [20]. Liu ir bendraautoriai (2011 m.) prospektyviniame tyrime įtraukė 153 pacientus (56 – be LIL (kontrolė), 37 – su 3–5 stadijos LIL ir 60 – su galutinės stadijos LIL, kuriems taikomos HD). Tyrėjai nustatė, kad LIL buvo susijusi su KS išilginės ir apsukinės įtampos sumaţėjimu, o KS IF nuo kontrolinės grupės nesiskyrė. Blogėjant inkstų funkcijai, KS išilginė įtampa paraleliai maţėjo. Taip pat tyrime pastebėta, kad hemodializuojami pacientai turėjo geresnę KS sistolinę funkciją nei 3–5 stadijos LIL pacientai, tačiau diastolinė disfunkcija išliko [24]. KS hipertrofija yra vienas daţniausių širdies struktūrinių paţeidimų esant LIL [57]. KS hipertrofija ir fibrozė lemia sumaţėjusį kapiliarų tankį miokarde, išemiją ir padidėjusią aritmijų bei staigios širdinės mirties riziką. Todėl KS hipertrofija yra svarbus prognozinis veiksnys
15 pacientams, sergantiems galutinės stadijos LIL [65,66]. KS diastolinė disfunkcija diagnozuojama apytiksliai pusei galutinės stadijos LIL pacientų ir taip pat yra nepriklausomas ŠKL baigčių ir mirštamumo prognozinis veiksnys [67,68].
Anksčiau minėtame Hickson ir bendraautorių tyrime [57] DS sistolinė disfunkcija (S‘<9,5 cm/s) nustatyta beveik trečdaliui hemodializuojamų pacientų (27%) ir buvo susijusi su dukart didesniu pacientų mirštamumu. Karavelioglu ir bendraautoriai (2015 m.), ištyrę 45 hemodializuojamus pacientus, nesergančius CD ir AH, nustatė, kad šiems pacientams tiek sistolinė (TV ţiedo judesio amplitudė (TVŢJA), DS FPP, DS miokardo darbo indeksas), tiek diastolinė DS funkcija buvo sutrikusios [25]. Unger ir bendraautorių tyrime [20] LIL sergantiems pacientams su širdies nepankankamumu ir išlikusia KS IF, LIL buvo susijusi įprastinių echokardiografinių DS parametrų (TVŢJA, DS FPP) ir DS laisvosios sienos išilginės įtampos sumaţėjimu. Remiantis atliktais tyrimais, arterioveninė fistulė yra vienas iš svarbiausių faktorių, lemiančių DS disfunkciją hemodializuojamiems pacientams. Arterioveninė fistulė sukelia lėtinę DS slėgio/tūrio perkrovą (ypač esant brachialinei fistulei), ilgainiui lemiančią plautinės hipertenzijos išsivystymą ir DS disfunkciją [56,69,70]. Paneni ir bendraautoriai (2013 m.), ištyrę 220 pacientų (120 dializuojamų (94 hemodializuojamus ir 26 su peritonine dialize) ir 100 kontrolinės grupės sveikų asmenų), nustatė, kad arterioveninės fistulės sąlygota DS disfunkcija tiesiogiai sąlygoja ir sutrikusią KS sistolinę ir diastolinę funkciją, o KS disfunkcija DS funkcijos reikšmingai nepaveikė [56].
Chan ir bendraautoriai (2013 m.) prospektyviniame tyrime, į kurį buvo įtraukti 332 hemodializuojami pacientai, vertino daţnų HD (6 kartus per savaitę) bei HD standartiniu reţimu (3 kartus per savaitę) poveikį skilvelių tūriams ir KS remodeliacijai. Daţnos HD buvo susijusios su KS bei DS sistolinių ir diastolinių tūrių sumaţėjimu ir KS masės sumaţėjimu, tačiau poveikio KS remodeliavimuisi nebuvo nustatyta [71].
16
4. TYRIMO METODIKA
4.1 Tiriamųjų pacientų ir kontrolinės grupės sudarymas
Į retrospektyvinį tyrimą įtraukti galutinės stadijos LIL sergantys pacientai, kuriems taikomos HD ir nenustatyta kliniškai reikšminga ŠKL. Per 2016–2017 metų laikotarpį įtraukti 38 pacientai, sergantys galutinės stadijos LIL, kuriems buvo taikomos HD Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Nefrologijos klinikoje (HD grupė). Visiems pacientams HD buvo atliekamos reguliariai 3 kartus per savaitę (vienos procedūros trukmė apie 4 val.).
Pacientų neįtraukimo į tyrimą kriterijai: astma, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, lėtinis prieširdţių virpėjimas, kliniškai reikšminga IŠL, organinė širdies voţtuvų paţaida (vidutinė – didelė stenozė, vidutinis – didelis nesandarumas), sunki ar nekoreguota AH, bloga echokardiografinių vaizdų kokybė.
Kontrolinę grupę sudarė 32 sveiki, pagal amţių ir lytį panašiai pasiskirstę tiriamieji, su normalia inkstų funkcija (aGFG >90ml/min/1,73 m2
pagal CKD-EPI [72] (kontrolinė grupė). Jiems atlikus 2D echokardiografiją, nebuvo rasta jokių funkcinių ar struktūrinių širdies pokyčių.
4.2 Klinikinių ir demografinių duomenų analizė
Galutinės stadijos LIL nustatyta remiantis Tarptautinės Nefrologų draugijos rekomendacijomis pagal GFG (aGFG<15ml/min/1,73 m2) [72]. Duomenys apie ŠKL (IŠL, AH, voţtuvų ligas), LIL prieţastis ir komplikacijas (anemiją, hiperparatiroidizmą, hiperurikemiją), HD trukmę surinkti naudojant medicininę dokumentaciją.
4.3 Įprastinių echokardiografinių matavimų metodika
Dvimatė echokardiografija atlikta 1 diena po HD, siekiant išvengti HD sukelto širdies funkcijos pablogėjimo, vieno gydytojo-echoskopuotojo, pacientui gulint ant kairiojo šono, naudojant GE Vivid7 echokardiografą ir 3,5-MHz daviklį. Echokardiografinio tyrimo metu buvo registruojama 12 derivacijų elektrokardiograma. Vaizdai vertinti programa EchoPac. Įprastiniai echokardiografiniai matavimai atlikti pagal 2015 metų Amerikos echokardiografijos asociacijos parengtas širdies ertmių matavimo rekomendacijas [73]. Echokardiografiniai parametrai indeksuoti pagal tiriamųjų kūno paviršiaus plotą (m2
).
17 • tarpskilvelinės pertvaros (TSP) storis, mm;
• KS uţpakalinės sienelės (KSUS) storis, mm; • KS galinis diastolinis dydis (GDD), mm; • KP dydis sistolės pabaigoje, mm.
Parasternalinio pjūvio KS trumposios ašies vaizduose analizuota: • PA diametras, mm.
Keturių širdies ertmių viršūniniuose vaizduose analizuoti:
• DS bazinis diametras diastolės pabaigoje, mm; (į DS orientuotuose keturių kamerų vaizduose) • dešiniojo prieširdţio (DP) dydis sistolės pabaigoje, mm;
• kairiojo ir dešiniojo prieširdţio tūriai sistolės pabaigoje, pagal ploto ir ilgio metodą, ml.
KS IF (%) apskaičiuota diskų sumos metodu pagal Simpsoną, viršūniniuose keturių bei dviejų ertmių vaizduose išmatavus KS galinį diastolinį tūrį (GDT) ir galinį sistolinį tūrį (GST) (pagal formulę (GDT – GST) / GDT x 100 %). KS sistolinė funkcija vertinta kaip išlikusi, esant KS IF >50%. KS ilgosios ašies funkcija vertinta audinių pulsiniu dopleriu, išmatavus dviburio voţtuvo ţiedo judesio sistolinį (S‘) greitį (cm/s) KS pertvaroje, šoninėje, apatinėje ir priekinėje sienelėse. Esant S‘ <9,5 cm/s diagnozuota sumaţėjusi KS ilgosios ašies funkcija [73]. KS diastolinė funkcija vertinta išmatavus E/A, E/e‘ santykius, KP tūrio indeksą, TV maksimalų regurgitacijos greitį [74].
DS ilgosios ašies funkcija įvertinta matuojant TVŢJA (mm) M reţimu bei TV ţiedo judesio sistolinį (S‘) greitį (cm/s) šoninėje DS sienelėje matuojant audinių pulsiniu dopleriu. Sumaţėjusi DS ilgosios ašies funkcija diagnozuota esant TVŢJA <17 mm ar S‘<9,5 cm/s. DS sistolinė funkcija įvertinta apskaičiavus DS FPP (%), apibrėţiant endokardą viršūniniame keturių kamerų vaizde sistolės (galinis sistolinis plotas (GSP)) ir diastolės (galinis diastolinis plotas (GDP)) metu (pagal formulę (GDP-GSP) / GDP x 100 %). DS FPP <35% vertintas kaip sumaţėjusi DS sistolinė funkcija [73].
Vidutinis PA spaudimas (VPAS) (mmHg) apskaičiuotas pagal PA doplerinės kreivės akceleracijos laiką, naudojant formulę: (80 – akceleracijos laikas(ms))/2 ) [75]. Plautinė hipertenzija nustatyta, kai VPAS > 25 mmHg [76].
Struktūrinė širdies liga apibrėţta remiantis Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) XI darbo grupės priimtais echokardiografiniais kriterijais (≥1 kriterijus): KS hipertrofija (KS miokardo masės indeksas (MMI) >110g/m2 moterims, >130g/m2 vyrams), padidėjęs KS tūrio indeksas (>86 ml/m2 diastolinis, >37 ml/m2 sistolinis), KP padidėjimas (≥34 ml/m2), diastolinė disfunkcija (≥2 laipsnio), vidutinė – sunki mitralinio ar aortos voţtuvo liga (stenozė ar regurgitacija), DS disfunkcija (TVŢJA <17 mm), KS IF ≤45%. Mūsų tyrime nebuvo vertinamas vienas iš kriterijų – KS regioninės kontrakcijos sutrikimas (>10% miokardo) [13].
18 4.4 „Taškelių ţymėjimo“ echokardiografija
KS ir DS miokardo deformacijos parametrai įvertinti TŢE naudojant EchoPac kompiuterinę programą, analizuojant serveryje įrašytus vaizdus. Vertinta KS išilginė, apsukinė ir radialinė įtampa (%), DS išilginė įtampa (%). KS išilginių, apsukinių ir radialinių bei DS išilginių įtampų TŢE analizė pateikta 2–6 paveiksluose. KS išilginiai deformacijos parametrai išmatuoti viršūniniuose keturių ir dviejų KS ertmių echokardiografiniuose vaizduose, DS išilginiai – į DS orientuotuose keturių kamerų echokardiografiniuose vaizduose, KS apsukiniai ir radialiniai – priekrūtinkauliniuose trumposios KS ašies echokardiografiniuose vaizduose ties KS pamatu, viduriu ir viršūne. Pradedant TŢE analizę, EchoPac programos „Q analysis― lange iš išsaugotų echokardiografinių vaizdų pasirinktas optimaliausios kokybės vienas širdies ciklas. Parinkus „2D strain― nuorodą, atsidariusiame lange ranka apvestas KS ir DS endokardo kontūras, vėliau pati programa automatiškai apibrėţia miokardą. Esant gerai audinio taškelių judėjimo atpaţinimo kokybei, atliekamas patvirtinimas, po kurio programa apskaičiuoja miokardo įtampos parametrus. Esant blogai atpaţinimo kokybei, programa šiuos vaizdus atmeta. Bendroji KS skilvelio išilginė įtampa nustatyta apskaičiavus KS sienelių išilginės įtampos vidurkius iš keturių ir dviejų KS ertmių viršūninių vaizdų. KS ir DS išilginė įtampa >-20% vertinta kaip sumaţėjusi [73].
2 pav. KS išilginė miokardo įtampa 4-ių kamerų vaizde kontrolinėje (A) ir hemodializės (B) grupėje
19
3 pav. KS išilginė miokardo įtampa 2-ių kamerų vaizde kontrolinėje (A) ir hemodializės (B) grupėje
4 pav. DS išilginė miokardo įtampa į DS orientuotame 4-ių kamerų vaizde kontrolinėje (A) ir hemodializės (B) grupėje
A
5 pav. KS apsukinė miokardo įtampa parasternalinio pjūvio trumposios ašies (ties viduriu) vaizde kontrolinėje (A) ir hemodializės (B) grupėje
A
B
A
B
20
A
6 pav. KS radialinė miokardo įtampa parasternalinio pjūvio trumposios ašies (ties viduriu) vaizde kontrolinėje (A) ir hemodializės (B) grupėje
4.5 Statistinė duomenų analizė
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant programą SPSS 21.0. Duomenys pateikiami kaip vidurkis ir standartinis nuokrypis (vidurkis±SN) bei mediana ir interkvartilinis plotis (mediana (Q1-Q3)) kiekybiniams kintamiesiems ir daţnis ir procentinė dalis (N(%)) kokybiniams kintamiesiems. Kintamųjų normalumui tarp grupių įvertinti taikytas Shapiro-Wilko testas. Poţymių skirtumui tarp grupių palyginti taikyti Stjudent t testas, kai duomenys pasiskirstę pagal normalųjį dėsnį, bei Mann-Whitney U testas, kai duomenys pasiskirstę ne pagal normalųjį dėsnį. Kategoriniams kintamiesiems palyginti taikytas X2 testas. Pearsono koreliacijos testas taikytas nustatyti demografinių ir echokardiografinių parametrų ryšį su kairiojo ir dešiniojo skilvelio išilgine įtampa. Silpnas koreliacijos ryšys nustatytas esant r < 0,3, vidutinis, kai 0,3 ≤ r ≤0,7, stiprus, kai r > 0,7. Dvinarė logistinė regresija naudota nustatyti, kurie demografiniai rodikliai ir echokardiografiniai parametrai turi prognozinę vertę kairiojo ir dešiniojo skilvelio išilginės įtampos sumaţėjimui (>-20%). Tikrinant statistines hipotezes, pasirinktas reikšmingumo lygmuo, kai p<0,05.
21
5. REZULTATAI
5.1 Demografinių ir klinikinių duomenų palyginimas tarp grupių
Demografiniai ir klinikiniai pacientų duomenys pateikti 1 lentelėje. Kiekybinių duomenų palyginimui taikyti Student t (esant normaliam pasiskirstymui) ir Mann-Whitney U (nesant normalaus pasiskirstymo) testai, kokybiniams dydţiams – X2 testas. Tyrime dalyvavo 70 pacientų (31 (44,29%) vyras, 39 (55,71%) moterys). Vidutinis tiriamųjų amţius 58,34±11,40 metai (vyrų 59,06±13,95 m., moterų 57,77±9,04 m.). Amţius, lyčių pasiskirstymas ir kūno paviršiaus plotas tarp kontrolinės ir HD grupių nesiskyrė (p>0,05). AH ir CD paplitimas tiriamosiose grupėse taip pat buvo be statistiškai reikšmingų skirtumų (p>0,05). LIL HD grupėje lėmė įvairios prieţastys: glomerulonefritai (26,3%), inkstų policistozė (21,1%), hipertenzinė širdies ir inkstų liga (21,1%), pielonefritai (15,8%), CD (13,2%) ir toksinė nefropatija (2,6%). Šešiems (15,8%) pacientams anamnezėje buvo atlikta inkstų transplantacija. Vidutinė hemodializuojamų pacientų HD trukmė 3,84±0,69 m. Daugiau nei pusei (60,5%) pacientų HD buvo atliekamos 1–5 m., ir ketvirtadaliui (26,3%) >5 m. Didţioji dalis (71,0%) HD pacientų turėjo radialinę arterioveninę fistulę, likę – brachialinę fistulę (13,2%) ir centrinį veninį kateterį (15,8%). LIL komplikacijos (anemija, hiperparatiroidizmas) buvo daţnos tarp hemodializuojamų pacientų, tuo tarpu hiperurikemija nustatyta retai – 15,8% pacientų. Visiems pacientams su LIL komplikacijomis buvo paskirtas specifinis jų gydymas.
1 lentelė. Demografiniai ir klinikiniai tiriamųjų grupių rodikliai
Rodiklis Kontrolinė grupė (N=32) HD grupė (N=38) p vertė Amţius (metai) 57 (49-65) 59,34±14,76 0,741 Lytis ( V:M) 12:20 19:19 0,340 Ūgis (m) 1,74±0,09 1,71 (1,57-1,85) 0,761 Svoris (kg) 77,46±13,77 79,28±19,71 0,543 KPP (kg/m2) 1,89±0,20 1,91±0,25 0,671 AH 5 (15,6 %) 8 (21,1 %) 0,395 CD 4 (12,5 %) 6 (15,8 %) 0,484 LIL prieţastis - PN 6 (15,8 %) GN 10 (26,3 %) Policistozė 8 (21,1 %) Hipertenzinė 8 (21,1 %) CD 5 (13,2 %) Toksinė 1 (2,6 %) - Inkstų transplantacija - 6 (15,8 %) -
A/v fistulė - Radialinė 27 (71,0 %)
Brachialinė 5 (13,2 %) CVK 6 (15,8 %)
-
22 1-5 m. – 23 (60,5 %) >5 m. – 10 ( 26,3 %) Antrinė anemija - 36 (94,7 %) Hiperparatiroidizmas - 26 (68,4 %) Hiperurikemija - 6 (15,8 %)
Duomenys pateikti kaip vidurkis±SN, mediana (Q1-Q3) ir N (%).
HD – hemodializės, V – vyras, M – moteris, KPP – kūno paviršiaus plotas, AH – arterinė hipertenzija, CD – cukrinis diabetas, LIL – lėtinė inkstų liga, a/v – arterioveninė, PN – pielonefritas, GN – glomerulonefritas, CVK – centrinis veninis kateteris.
5.2 Įprastinių dvimatės echokardiografijos parametrų palyginimas tarp grupių
Įprastiniai echokardiografiniai parametrai pateikti 2 lentelėje. Echokardiografinių parametrų palyginimui tarp grupių taikyti Student t (esant normaliam pasiskirstymui) ir Mann-Whitney U (nesant normalaus pasiskirstymo) testai. Dydţiai indeksuoti pagal tiriamųjų pacientų kūno paviršiaus plotą.
Visiems tiriamiesiems KS IF buvo išlikusi (>50%) ir tarp kontrolinės bei HD grupių nesiskyrė (p>0,05). KS diametras, tūriai ir jų indeksai (KSGDD, KSGDDi, KSGDT, KSGDTi, KSGST, KSGSTi) buvo be reikšmingų skirtumų tarp tiriamųjų grupių (p>0,05). KS pertvaros, šoninės, apatinės ir priekinės sienelių S‘ buvo reikšmingai maţesnis HD grupėje, lyginant su kontroline grupe (atitinkamai, p=0,004, p=0,020, p=0,012, p<0,001). HD pacientai turėjo reikšmingai didesnę KS MM ir KS MMI (atitinkamai, 217,61±67,29 vs 163,33±44,14 g, p<0,001; 111,64±27,99 vs 84,21±16,99 g/m2, p<0,001).
DS dydis diastolėje tarp tiriamųjų grupių nesiskyrė (p>0,05). DS ilgosios ašies funkcijos parametrai (TVŢJA, S‘) HD grupėje buvo reikšmingai maţesni nei kontrolinėje (atitinkamai, p=0,001, p<0,001). DS sistolinė funkcija (DS FPP) išliko be reikšmingų skirtumų tarp tiriamųjų grupių (p>0,05). PA diametras ir VPAS buvo reikšmingai didesni hemodializuojamų pacientų grupėje, lyginant su kontroline grupe (atitinkamai, p=0,007, p=0,019).
2 lentelė. Įprastinės echokardiografijos rodikliai tarp tiriamųjų grupių
Rodiklis Kontrolinė grupė (N=32) HD grupė (N=38) p vertė KSGDD (mm) 48,22±6,01 46,55±6,12 0,258 KSGDDi (mm/m2) 25,31±2,69 24,26±2,56 0,110 TSP (mm) 9,65±0,92 12,76±2,41 <0,001 KSUS (mm) 9,67±2,41 11,46±1,49 <0,001 KS MM (g) 163,33±44,14 217,61±67,29 <0,001 KS MMi (g/m2) 84,21±16,99 111,64±27,99 <0,001 KS GDT (ml) 93,23±24,06 74,14±25,06 0,001 KS GDTi (ml/m2) 49,52±9,74 39,14±10,52 <0,001 KS GST (ml) 32,94±12,42 26,29±10,53 0,005
23 KS GSTi (ml/m2) 17,34±5,49 13,80±4,39 0,003 KS IF (%) 66,81±6,77 63,97±5,94 0,072 KS S‘ pertvaros (cm/s) 9,00 (8-10) 8,27±1,95 0,004 KS S‘ šoninis (cm/s) 11,19±2,75 9,83±3,24 0,020 KS S‘ apatinis (cm/s) 10,00 (8,88-11,13) 9,11±2,22 0,012 KS S‘ priekinis (cm/s) 10,92±1,93 9,11±2,22 <0,001 KP dydis (mm) 32,96±5,54 40,58±7,45 <0,001 KP tūris (ml) 48,87±13,24 77,81±37,33 <0,001 KP tūrio indeksas (ml/m2) 26,12±6,31 40,32±4,09 <0,001 DP dydis (mm) 36,00±5,69 38,22±5,67 0,127 DP tūris (ml) 38,77±12,07 49,53±26,62 0,043 DP tūrio indeksas (ml/m2) 19,98±5,29 25,85±10,95 0,012 TV V max (m/s) 2,43±0,23 2,72±0,42 0,005 PA diametras (mm) 20,19±2,71 23,71±2,38 0,007 PA akceleracijos laikas (ms) 122,04±17,20 114,50±21,37 0,151 VPAS (mmHg) 18,97±8,60 24,60±8,96 0,019 DS dydis diastolėje (mm) 32,37±5,72 33,18±3,99 0,490 DS TVŢJA (mm) 26,67±5,13 20,50 (15,44-25,57) 0,001 DS S‘ (cm/s) 15,57±1,63 12,42±3,04 <0,001 DS FPP (%) 58,11±7,49 55,67±7,39 0,191 E/A 1,18±0,21 0,95±0,29 <0,001 E/e‘ 5,83±1,14 9,94±4,04 <0,001
Duomenys pateikti kaip vidurkis±SN, mediana (Q1-Q3).
HD – hemodializės, KS – kairysis skilvelis, KSGDD – KS galinis diastolinis dydis, KSGDDi – KS galinio diastolinio dydţio indeksas, TSP – tarpskilvelinė pertvara, KSUS – KS uţpakalinė sienelė, MM – miokardo masė, MMi – miokardo masės indeksas, KSGDT – KS galinis diastolinis tūris, KSGDTi – KS galinio diastolinio tūrio indeksas, KSGST – KS galinis sistolinis tūris, KSGSTi – KS galinio sistolinio tūrio indeksas, IF – išstūmimo frakcija, KP – kairysis prieširdis, DP – dešinysis prieširdis, TV Vmax – maksimalus regurgitacijos greitis pro triburį voţtuvą, PA – plaučių arterija, VPAS – vidutinis PA spaudimas, DS – dešinysis skilvelis, TVŢJA – triburio voţtuvo ţiedo judesio amplitudė, DS FPP – DS frakcijinis ploto pokytis.
Struktūrinė širdies liga, remiantis Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) XI darbo grupės priimtais echokardiografiniais kriterijais (≥1 kriterijus), nustatyta didţiajai daliai (76,3%) hemodializuojamų pacientų. Daţniausiai diagnozuoti šie echokardiografiniai pokyčiai: KP tūrio indekso padidėjimas (52,6%), KS hipertrofija (31,6%) ir voţtuvų paţaida (26,3%). Rečiau nustatėme KS diastolinę disfunkciją (18,4%) ir DS disfunkciją (15,8%). Struktūrinės širdies ligos kriterijų paplitimas HD grupėje pateikiamas 3 lentelėje.
24
3 lentelė. Struktūrinės širdies ligos kriterijų paplitimas tarp HD grupės tiriamųjų
Kriterijus N (%)
KS hipertrofija 12 (31,6)
KS GDTi/GSTi padidėjimas 0 (0)
KP tūrio indekso padidėjimas 20 (52,6)
KS diastolinė disfunkcija 7 (18,4)
Voţtuvų paţaida 10 (26,3)
DS disfunkcija 6 (15,8)
KS IF≤45% 0 (0)
Struktūrinė širdies paţaida 29 (76,3) Duomenys pateikti kaip N (%).
HD – hemodializės, KS – kairysis skilvelis, GDTi – galinio diastolinio tūrio indeksas, GSTi – galinio sistolinio tūrio indeksas, KP – kairysis prieširdis, DS – dešinysis skilvelis, IF – išstūmimo frakcija.
5.3 Taškelių ţymėjimo echokardiografijos parametrų palyginimas
TŢE parametrai pateikti 7 paveiksle. TŢE parametrų palyginimui tarp grupių taikyti Student t (esant normaliam pasiskirstymui) ir Mann-Whitney U (nesant normalaus pasiskirstymo) testai.
Hemodializuojami pacientai turėjo reikšmingai maţesnę bendrąją KS išilginę įtampą bei apsukinę įtampą ties pamatu ir viduriu, lyginant su kontroline grupe (atitinkamai, 21,94±3,35 vs -24,04±1,97 %, p=0,003; -18,64±2,75 vs -20,42±2,38 %, p=0,005; -19,73±3,85 vs -21,89±2,46 %, p=0,014). Tuo tarpu apsukinė įtampa ties viršūne ir radialinė įtampa visuose analizuotuose lygmenyse tarp tiriamųjų grupių buvo be reikšmingų skirtumų (atitinkamai, -21,02±3,89 vs -23,39±8,32 %, p=0,752; 31,34±12,81 vs 36,39±12,06 %, p=0,154; 39,29±16,61 vs 46,60±19,82 %, p=0,118; 31,26±12,29 vs 31,59±12,66 %, p=0,880).
DS išilginė įtampa buvo reikšmingai maţesnė HD grupėje, lyginant su kontroline grupe (atitinkamai, -22,63±4,19 vs -24,65 (23,35-25,95) %, p<0,001).
25
7 pav. Kairiojo skilvelio „taškelių žymėjimo“ echokardiografijos parametrai tarp tiriamųjų grupių
HD – hemodializės, BIĮ – bendroji išilginė įtampa, AĮ – apsukinė įtampa, RĮ – radialinė įtampa, MV (angl. mitral valve) – mitralinio voţtuvo, PM (angl. papillary muscles) – papiliarinių raumenų, AP (angl. apex) – viršūnės aukštis. * Statistiškai reikšmingas skirtumas tarp kontrolinės ir HD grupių, p<0,05 .
5.4 Kairiojo ir dešiniojo skilvelio funkcijos (išilginės įtampos) ryšys su demografiniais ir echokardiografiniais parametrais
KS ir DS išilginės įtampos bei demografinių ir echokardiografinių parametrų tarpusavio ryšio įvertinimui esant galutinės stadijos LIL, kai taikomos HD, taikyta Pearsono koreliacijos koeficientų analizė (4 lentelė). Bendroji KS išilginė įtampa stipriausiai siejosi su DS išilgine įtampa (vidutinė teigiama koreliacija, p<0,001), TVŢJA (vidutinė neigiama koreliacija, p=0,003), KS MMi (vidutinė teigiama koreliacija, p<0,001), ir KS diastolinės funkcijos rodikliais – E/A, E/e‘ (vidutinė neigiama koreliacija, p=0,001, vidutinė teigiama koreliacija, p<0,001). Silpnai su bendrąja KS išilgine įtampa koreliavo VPAS (silpna teigiama koreliacija, p=0,030). Stipriausiai su DS išilgine įtampa siejosi bendroji KS išilginė įtampa (vidutinė teigiama koreliacija, p=0,001), KS MMi (vidutinė teigiama koreliacija, p=0,001), KS diastolinės funkcijos rodikliai: E/A, E/e‘, KP tūrio indeksas (vidutinė neigiama koreliacija, p<0,001, vidutinės teigiamos koreliacijos, p=0,004, p=0,003), VPAS (vidutinė teigiama koreliacija, p=0,004), DP tūrio indeksu (vidutinė teigiama koreliacija, p=0,009) ir amţiumi (vidutinė teigiama koreliacija, p=0,017). Silpnai su DS išilgine įtampa koreliavo maksimalus regurgitacinės kraujo tėkmės greitis per TV (silpna teigiama koreliacija, p=0,048).
-60,00 -40,00 -20,00 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00
BIĮ AĮ MV AĮ PM AĮ AP RĮ MV RĮ PM RĮ AP
Įtam p a ( %) Kontrolė HD grupė
26
4 lentelė. Demografinių ir echokardiografinių parametrų koreliacijos su KS ir DS išilgine įtampa tarp HD grupės tiriamųjų
5.5 Demografiniai ir echokardiografiniai prognoziniai veiksniai kairiojo ir dešiniojo skilvelio išilginės įtampos sumaţėjimui
Demografiniai ir echokardiografiniai prognoziniai veiksniai kairiojo ir dešiniojo skilvelio išilginės įtampos sumaţėjimui nustatyti taikant vienmatę ir daugiamatę logistinės regresijos analizę ir pateikiami 5 lentelėje. Pagrindiniai vienmatės analizės KS išilginės įtampos nepriklausomi prognoziniai veiksniai buvo amţius, vyriška lytis, KS MMi, E/e‘ ir DS išilginė įtampa.
Daugiamatėje analizėje reikšmingą prognozinę vertę KS išilginės deformacijos sumaţėjimui turėjo KS MMi ir DS išilginė įtampa. Vienmatės analizės metu nustatyta, kad DS išilginės įtampos sumaţėjimo nepriklausomi prognoziniai veiksniai buvo vyriška lytis, KS MMi, E/e, KS išilginė įtampa, maksimalus regurgitacinės kraujo tėkmės greitis per TV >3m/s. Daugiamatės analizės rezultatai parodė, kad reikšmingą prognozinę vertę DS išilginės įtampos sumaţėjimui turėjo KS išilginė įtampa ir maksimalus regurgitacinės kraujo tėkmės greitis per TV >3m/s.
Koreliacijos (Pearsono) su KS išilgine įtampa:
Amţius r=0,158 p=0,204 KS MMi r=0,520 p<0,001 E/A r=-0,413 p=0,001 E/e‘ r=0,434 p<0,001 KP tūrio indeksas r=0,239 p=0,061 TVŢJA r=-0,365 p=0,003 VPAS r=0,296 p=0,030 DS IĮ r=0,601 p<0,001
Koreliacijos (Pearsono) su DS išilgine įtampa:
Amţius r=0,306 p=0,017 KS MMi r=0,435 p=0,001 E/A r=-0,469 p<0,001 E/e‘ r=0,367 p=0,004 KP tūrio indeksas r=0,378 p=0,003 VPAS r=0,397 p=0,004 TV Vmax r=0,278 p=0,048 DP tūrio indeksas r=0,339 p=0,009 KS IĮ r=0,601 p<0,001
HD – hemodializės, KS – kairysis skilvelis, MMi – miokardo masės indeksas, KP – kairysis prieširdis, TVŢJA – triburio voţtuvo ţiedo judesio amplitudė, VPAS – vidutinis PA spaudimas, DS – dešinysis skilvelis, IĮ – išilginė įtampa. TV Vmax – maksimalus regurgitacijos greitis pro triburį voţtuvą, DP – dešinysis prieširdis.
27
5 lentelė. Prognoziniai veiksniai kairiojo ir dešiniojo skilvelio išilginės įtampos sumažėjimui tarp HD grupės tiriamųjų
Vienmatė analizė Daugiamatė analizė
KS išilginės įtampos sumaţėjimas
GS PI (95proc.) p vertė GS PI (95proc.) p vertė Amţius 1,089 1,012-1,172 0,023 1,001 0,927-1,082 0,650 Vyriška lytis 3,667 1,085-12,388 0,036 3,508 0,469-26,246 0,222 HD trukmė 1,001 1,000-1,001 0,548 KS GDDi 0,841 0,360-1,962 0,688 KS MMi 1,188 1,002-1,408 0,047 1,054 1,007-1,103 0,025 E/e 1,034 0,630-1,697 0,039 1,043 0,828-1,314 0,722 KP tūrio indeksas 0,699 0,440-1,178 0,124 DS dydis diastolėje (mm) 0,935 0,547-1,599 0,806 TVŢJA 0,551 0,258-1,109 0,944 DS IĮ 2,547 0,847-7,660 0,096 1,889 1,139-3,134 0,014 PH 2,768 0,733-10,443 0,133 VPAS 1,019 0,798-1,301 0,878 TV Vmax(>3m/s) 1,663 0,449-17,276 0,805
DS išilginės įtampos sumaţėjimas
Amţius 1,034 0,978-1,094 0,243 Vyriška lytis 4,063 0,966-17,091 0,056 3,508 0,469-26,246 0,222 HD trukmė 1,000 1,000-1,001 0,353 KSGDDi 0,925 0,720-1,186 0,538 KS MMi 1,028 1,002-1,054 0,031 0,989 0,950-1,029 0,584 E/e 1,181 1,008-1,382 0,039 1,136 0,884-1,459 0,319 KP tūrio indeksas 1,037 0,994-1,081 0,097 KS IĮ 1,553 1,152-2,093 0,004 1,435 0,989-2,081 0,057 PH 2,857 0,655-12,455 0,162 VPAS 1,066 0,980-1,159 0,138 TV Vmax (>3m/s) 15,75 0 1,449-71,223 0,024 24,826 1,157-53,850 0,040
GS – galimybių santykis, PI – pasikliautinasis intervalas, HD – hemodializės, KS – kairysis skilvelis, KSGDDi – KS galinio diastolinio dydţio indeksas, MMi – miokardo masės indeksas, KP – kairysis prieširdis, DS – dešinysis skilvelis, TVŢJA – triburio voţtuvo ţiedo judesio amplitudė, IĮ –išilginė įtampa, PH – plautinė hipertenzija, VPAS – vidutinis PA spaudimas, TV Vmax – maksimalus regurgitacijos greitis pro triburį voţtuvą.
28
6. REZULTATŲ APTARIMAS
Mūsų ţiniomis, tai pirmasis Lietuvoje atliktas tyrimas, kuriame tirtas TŢE pritaikymas įvertinti hemodializuojamų pacientų širdies mechaniką ir funkciją. Atlikto tyrimo rezultatai įrodo, kad galutinės stadijos LIL, kai taikomos HD, yra susijusi su subklinikine abiejų skilvelių disfunkcija, nustatyta TŢE metodu, esant išlikusiai sistolinei abiejų skilvelių funkcijai įprastinės echokardiografijos metodu. Taip pat nustatyta, kad KS miokardo masės indekso padidėjimas turi svarbiausią prognozinę vertę KS išilginės įtampos sumaţėjimui, o DS išilginės įtampos sumaţėjimo svarbiausias prognozinis veiksnys buvo maksimalus regurgitacinės kraujo tėkmės greitis per TV >3m/s.
Remiantis atliktais tyrimais, didţioji dalis dializuojamų pacientų turi normalią KS IF, nustatytą įprastinės echokardiografijos metodu [14,15]. Tačiau „normali― KS IF neatitinka normalios KS sistolinės funkcijos, kadangi sumaţėjus vienai iš KS deformacijų, kitos gali ją kompensuoti [16]. Tyrimuose su hemodializuojamais pacientais, kuriems KS IF buvo normali, anksčiausiai pastebimas išilginės įtampos sumaţėjimas, LIL progresuojant sutrinka ir apsukinė bei radialinė įtampos, sąlygodamos KS IF sumaţėjimą [16,20,23,24,64]. Mūsų tyrimo rezultatai atitinka šiuos anksčiau atliktus tyrimus. Visiems tirtiems hemodializuojamiems pacientams KS IF buvo išlikusi (> 50%), tuo tarpu TŢE metodu nustatyta sumaţėjusi KS išilginė ir apsukinė (ties baze ir viduriu) įtampa. 2014 m. Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) XI darbo grupės susitikime nustatyti 8 echokardiografiniai kriterijai (KS hipertrofija, padidėjęs KS tūrio indeksas, KP padidėjimas, diastolinė disfunkcija, vidutinė – sunki mitralinio ar aortos voţtuvo liga, DS disfunkcija, KS IF ≤45%, KS regioninės kontrakcijos sutrikimas (>10% miokardo)), pagal kuriuos galutinės stadijos LIL sergantiems pacientams diagnozuojama struktūrinė širdies liga (≥1 kriterijus) [13]. Remiantis šiais kriterijais, struktūriniai širdies paţeidimai nustatomi daugumai hemodializuojamų pacientų (87%), daţniausiai nustatant KP padidėjimą, diastolinę disfunkciją, KS hipertrofiją ir KS regioninės kontrakcijos sutrikimus [57]. Mūsų atliktame tyrime struktūriniai širdies paţeidimai taip pat nustatyti didţiajai daliai HD pacientų (76,3%), daţniausiai diagnozuota: KP tūrio padidėjimas, KS hipertrofija ir aortos bei mitralinio voţtuvų paţaida.
Literatūros duomenimis, DS funkcijos sutrikimas diagnozuojamas trečdaliui hemodializuojamų pacientų [57]. Esant galutinės stadijos LIL, kai taikomos HD, sutrinka tiek sistolinė, tiek diastolinė DS funkcija [25,56]. Vienas iš patogenetinių faktorių išsivystant DS disfunkcijai yra arterioveninė fistulė, lemianti DS tūrio ir slėgio perkrovą (ypač esant brachialinei fistulei) [56,69,70]. Atlikta labai nedaug tyrimų, kuriuose DS funkcijai įvertinti taikyta TŢE. Šių tyrimų duomenimis, LIL lemia sumaţėjusią DS išilginę įtampą [20]. Mūsų atliktame tyrime DS sistolinė funkcija standartinės echokardiografijos metodu išliko normali (DS FPP). Tačiau nustatyta sumaţėjusi DS ilgosios ašies funkcija (TVŢJA, S‘) įprastinėje echokardiografijoje bei DS išilginė įtampa TŢE metodu. DS
29 disfunkcija nustatyta maţesnei daliai (15,8%) pacientų nei pateikiama literatūroje, galimai dėl to, kad dauguma mūsų tirtų hemodializuojamų pacientų turėjo suformuotą radialinę arterioveninę fistulę, kuri lemia maţesnę DS perkrovą tūriu nei brachialinė.
Išilginės įtampos matavimas yra plačiausiai taikomas TŢE rodiklis klinikinėje praktikoje, todėl atliktame tyrime nustatėme KS ir DS išilginės įtampos sąsajas su demografiniais ir echokardiografiniais rodikliais. KS išilginė įtampa stipriausiai siejosi su DS įtampa ir DS ilgosios ašies funkcija (TVŢJA), KS miokardo masės indeksu bei KS diastolinės funkcijos rodikliais (E/A, E/e‘).
DS išilginė įtampa stipriausiai koreliavo su KS išilgine įtampa, KS miokardo masės indeksu, KS diastolinės funkcijos rodikliais (E/A, E/e, KP tūrio indeksu), vidutiniu plaučių arterijos spaudimu, DP tūrio indeksu. Logistinės analizės metu nustatėme, kad KS išilginės įtampos sumaţėjimui nepriklausomas prognozinis veiksnys buvo KS miokardo masės indeksas, tuo tarpu DS išilginės įtampos sumaţėjimui svarbiausią prognozinę vertę turėjo maksimalus kraujo tėkmės greitis per TV >3m/s. Šie duomenys atitinka ankstesnius tyrimus, rodančius abiejų skilvelių tarpusavio priklausomybę [56]. Anksčiau minėtame Paneni ir bendraautorių (2013 m.) tyrime įrodyta, kad esant galutinės stadijos LIL, kai taikomos HD, suformuota arterioveninė fistulė lemia lėtinį DS prieškrūvio padidėjimą, sąlygojantį DS sienelių įtampos ir galinio diastolinio tūrio padidėjimą. Šie pokyčiai lemia tarpskilvelinės pertvaros poslinkį į kairę, todėl sutrikdo KS prisipildymą krauju. Tuo tarpu padidėjusio plaučių arterijų spaudimo įtaka KS funkcijai buvo ne tokia reikšminga [56]. Savo tyrime neatlikome detalesnės analizės įvertinti, kuris iš skilvelių turėjo didesnę įtaką sąlygojant kito disfunkciją, todėl galime tik patvirtinti abiejų skilvelių abipusę priklausomybę pacientams, sergantiems galutinės stadijos LIL, kai taikomos HD. Atlikta analizė naujai atskleidţia KS hipertrofijos, KS diastolinės funkcijos ir DS perkrovos įtaką abiejų skilvelių išilginei įtampai.
Tyrimo rezultatai patvirtina ankstesnių tyrimų duomenis, kad TŢE yra jautresnis tyrimo metodas uţ standartinę echokardiografiją, nustatant ankstyvus širdies funkcijos pokyčius esant galutinės stadijos LIL, kai taikomos HD [17,18]. Atliktas tyrimas ir lyginamoji ankstesnių tyrimų analizė parodo poreikį atlikti daugiacentrinius, didelių imčių randomizuotus tyrimus, kuriuose būtų vertinama TŢE metodika, lyginant ją su kitais neinvaziniais vaizdiniais tyrimais, siekiant TŢE įdiegti į hemodializuojamų pacientų pastovios prieţiūros planą.
30
7. IŠVADOS
1. Taikant „taškelių ţymėjimo― echokardiografija pacientams, sergantiems galutinės stadijos LIL, kai taikomos hemodializės, nustatyta reikšmingai sumaţėjusi KS išilginė, apsukinė (ties pamatu ir viduriu) įtampos ir DS išilginė įtampa, kai yra išlikusi abiejų skilvelių sistolinė funkcija nustatyta standartinės echokardiografijos metodu.
2. Stipriausias koreliacinis ryšys nustatytas tarp abiejų skilvelių išilginės įtampos verčių (r=0,601, p<0,001). KS išilginė įtampa taip pat reikšmingai koreliavo su KS miokardo masės indeksu bei KS diastolinės funkcijos rodikliais (E/A, E/e‘), o DS išilginė įtampa reikšmingai koreliavo su KS miokardo masės indeksu, KS diastolinės funkcijos rodikliais (E/A, E/e‘, KP tūrio indeksu), vidutiniu plaučių arterijos spaudimu, DP tūrio indeksu.
3. Svarbiausias KS išilginės įtampos sumaţėjimo prognozinis veiksnys pacientams, sergantiems LIL, kai taikomos hemodializės, buvo KS miokardo masės indeksas (p=0,025), o DS išilginės įtampos sumaţėjimui svarbiausią prognozinę vertę turėjo maksimalus regurgitacinės kraujo tėkmės greitis per TV >3m/s (p=0,04).
31
8. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Mūsų atliktas tyrimas patvirtino ankstesnių tyrimų rezultatus, rodančius didesnį TŢE jautrumą nustatant ankstyvą abiejų skilvelių funkcijos sutrikimą, esant galutinės stadijos LIL ir taikant HD. Lietuvoje hemodializuojamiems pacientams pagal jų prieţiūros planą vieną kartą per metus atliekama standartinė 2D echokardiografija. Įdiegus ir TŢE atlikimą bei miokardo išilginės įtampos įvertinimą šiems pacientams, būtų galima anksti nustatyti širdies disfunkciją.
32
9. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Lietuvos sveikatos statistika [elektroninis išteklius] [atnaujinta 2018 m. kovo 30 d., ţiūrėta 2018 m. balandţio 5 d.]. Prieiga per internetą: http://www.hi.lt/sveikatos-statistika.html
2. ERA-EDTA Registry Annual Report 2015. Amsterdam, The Netherlands: Academic Medical Center, Department of Medical Informatics, 2017.
3. Zoccali C, Kramer A, Jager KJ. Chronic kidney disease and end-stage renal disease—a review produced to contribute to the report ‘the status of health in the European union: towards a healthier Europe. NDT Plus. 2010;3:213-224.
4. Ayodele OE, Alebiosu CO. Burden of chronic kidney disease: an international perspective. Adv Chronic Kidney Dis. 2010;17:215–224.
5. Herzog CA, Asinger RW, Berger AK, et al. Cardiovascular disease in chronic kidney disease. A clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International. 2011;80(6):572-86.
6. Nakano T, Ninomiya T, Sumiyoshi S, et al. Association of kidney function with coronary atherosclerosis and calcification in autopsy samples from Japanese elders: the Hisayama study. Am J Kidney Dis. 2010;55:21–30.
7. Go AS, Chertow GM, Fan D, et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 2004;351:1296–305.
8. Tonelli M, Wiebe N, Culleton B, et al. Chronic kidney disease and mortality risk: a systematic review. J Am Soc Nephrol. 2006;17:2034–47.
9. Tonelli M, Karumanchi SA, Thadhani R. Epidemiology and Mechanisms of Uremia-Related Cardiovascular Disease. Circulation. 2016;133:518-36.
10. Stenvinkel P, Carrero JJ, Axelsson J, et al. Emerging biomarkers for evaluating cardiovascular risk in the chronic kidney disease patient: how do new pieces fit into the uremic puzzle? Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:505–521.
11. Ronco C, Haapio M, House AA, et al. Cardiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1527-39.
12. McCullough PA, Ahmad A. Cardiorenal syndromes. World J Cardiol. 2011;3:1-9.
13. Chawla LS, Herzog CA, Costanzo MR, et al. Proposal for a functional classification system of heart failure in patients with end-stage renal disease: proceedings of the acute dialysis quality initiative (ADQI) XI workgroup. J Am Coll Cardiol. 2014;63:1246-1252.
14. Wang AY-M, Lam CW-K, Chan IH-S et al. Sudden cardiac death in end-stage renal disease patients: a 5-year prospective analysis. Hypertension 2010;56:210–216.
33 15. Yamada S, Ishii H, Takahashi H et al. Prognostic value of reduced Left ventricular ejection fraction at start of hemodialysis therapy on cardiovascular and all-cause mortality in end-stage renal disease patients. J Am Soc Nephrol 2010;5:1793–1798.
16. Green D, Kalra PR, Kalra PA. Echocardiographic abnormalities in dialysis patients with normal ejection fraction. Nephrol Dial Transplant. 2012;27:4256-9.
17. Carasso S, Agmon Y, Roguin A, et al. Left ventricular function and functional recovery early and late after myocardial infarction: A prospective pilot study comparing two-dimensional strain, conventional echocardiography, and radionuclide myocardial perfusion imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26:1235–1244.
18. Shanks M, Thompson RB, Paterson ID, et al. Systolic and diastolic function assessment in fabry disease patients using speckle-tracking imaging and comparison with conventional echocardiographic measurements. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26:1407–1414.
19. Kramann R, Erpenbeck J, Schneider RK, et al. Speckle tracking echocardiography detects uremic cardiomyopathy early and predicts cardiovascular mortality in ESRD. J Am Soc Nephrol. 2014;25:2351-65.
20. Unger ED, Dubin RF, Deo R, et al. Association of chronic kidney disease with abnormal cardiac mechanics and adverse outcomes in patients with heart failure and preserved ejection fraction. Eur J Heart Fail. 2016;18:103-12.
21. Liu YW, Su CT, Sung JM, et al. Association of left ventricular longitudinal strain with mortality among stable hemodialysis patients with preserved left ventricular ejection fraction. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8:1564e74.
22. Sung JM, Su CT, Chang YT, et al. Independent value of cardiac troponin T and left ventricular global longitudinal strain in predicting all-cause mortality among stable hemodialysis patients with preserved left ventricular ejection fraction. Biomed Res Int 2014;2014:217290.
23. Yan P, Li H, Hao C et al. 2D-Speckle tracking echocardiography contributes to early identification of impaired left ventricular myocardial function in patients with chronic kidney disease. Nephron Clin Pract 2011;118:c232–c240.
24. Liu YW, Su CT, Huang YY, et al. Left ventricular systolic strain in chronic kidney disease and hemodialysis patients. Am J Nephrol. 2011;33:84-90.
25. Karavelioğlu Y, Özkurt S, Kalçik M, et al. Echocardiographic assessment of right ventricular functions in nondiabetic normotensive hemodialysis patients. Interv Med Appl Sci. 2015;7:95-101.
26. Chiu DY, Green D, Abidin N, et al. Cardiac imaging in patients with chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2015;11:207-20.
