„MRT tyrimo galimybės ir svarba vertinant tiesiosios ţarnos fistules. Literatūros apţvalga.“

1

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

RADIOLOGIJOS KLINIKA

ARVYDAS KUNCĖ

„MRT tyrimo galimybės ir svarba vertinant tiesiosios ţarnos

fistules. Literatūros apţvalga.“

Baigiamasis magistro mokslinis darbas

Mokslinė vadovė:

Dr. Irina Gineikienė

2

TURINYS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ...5

6. SANTRUMPOS ...6

7. SĄVOKOS ... 7

8. ĮVADAS ...8

9. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ...9

10. LITERATŪROS PAIEŠKOS METODIKA IR ATRANKOS KRITERIJAI ...10

10.1. Literatūros atrankos kriterijai ...10

10.2. Literatūros paieškos metodika ... 10

11. LITERATŪROS APŢVALGA ...11

11.1. Perianalinių fistulių paplitimas ir etiologija ...12

11.2. Tiesiosios ţarnos fistulių klasifikacija ...12

11.3. MRT tyrimo palyginimas su kitais tyrimais ...17

11.4. Perianalinei fistulei būdingi radiologiniai poţymiai MRT tyrime ...18

11.5. Priešoperacinio MRT tyrimo svarba chirurginiam perianalinių fistulių gydymui ...20

11.6. Chirurginiai tiesiosios ţarnos fistulių gydymo metodai ...21

12. IŠVADOS ...24

13. REKOMENDACIJOS ...25

3

1. SANTRAUKA

Arvydas Kuncė. „MRT tyrimo galimybės ir svarba vertinant tiesiosios ţarnos fistules.

Literatūros apţvalga.“

Tikslas: Atlikti literatūros apţvalgą, išanalizuoti MRT tyrimo atlikimą tiesiosios ţarnos

fistulių diagnostikoje ir nustatyti, kokią įtaką MRT tyrimas turi tiesiosios ţarnos fistulių gydymui. Uţdaviniai: Atrinkti literatūros šaltinius susijusius su MRT tyrimo galimybėmis diagnozuojant tiesiosios ţarnos fistules. Palyginti MRT tyrimą su kitais tiesiosios ţarnos fistulių tyrimo metodais. Įvertinti būdingus pokyčius MRT tyrime esant tiesiosios ţarnos fistulei. Nustatyti priešoperacinio MRT tyrimo įtaką pasirenkant chirurginį gydymą ir kaip tai lemia gydymo rezultatus. Apţvelgti tiesiosios ţarnos fistulių chirurginio gydymo metodus. Metodai: Atlikta literatūros paieška elektroninėse duomenų bazėse „The Cohrane library“, „PubMed“ ir „Science Direct“ pagal raktaţodţius: „Perianal fistula“, „Magnetic resonance imaging”, „MRI”, „fistula - in - ano ”. Atrinktuose straipsniuose nurodyta tyrimo pobūdis – prospektyvinis, literatūros apţvalga ar meta-analizė, tyrimo tikslas, metodika, rezultatai, pacientų imtis ne maţiau 24. Taikyti apribojimai: laikotarpis nuo 2009 iki 2018 metų, prieinamas visas straipsnio tekstas, anglų kalba. MRT tyrimas atliktas pagal tam tikrą protokolą. Įtraukti straipsniai, kuriuose nustatytas EUG tyrimo jautrumas ir specifiškumas vertinant tiesiosios ţarnos fistules. Išvados: Atrinkti 129 straipsniai, iš jų kriterijus atitiko – 27. MRT tyrimas yra specifiškiausias ir jautriausias dėl aukštos minkštųjų audinių skiriamosios gebos. Naudojant įvairias sekas galima įvertinti fistulės pagrindinį traktą, antrines šakas bei pūlinius. Priešoperacinis MRT tyrimas padeda tiksliai nustatyti kokio tipo yra fistulė ir pasirinkti tinkamiausią gydymo metodą. Taip sumaţinamas pooperacinių komplikacijų bei pasikartojimų daţnis. Paprastos perianalinės fistulės gydomos fistulotomija, o sudėtingos – naudojant setonus, pogleivio lopus arba LIFT metodą. Gydymas naudojant biomedţiagas ir bioprotezus gerai toleruojamas, tačiau uţtrunka ilgiau.

Rekomendacijos: Atlikti MRT tyrimą sergant tiesiosios ţarnos fistule, net jei po fizinio paciento

ištyrimo ji atrodo nekomplikuota. Tiksliai nustačius fistulės vidinę angą, pagrindinio fistulės trakto eigą, antrines šakas bei pūlinius, kurie fizinio ištyrimo metu daţnai yra nerandami, pasirenkamas tinkamiausias operacijos metodas, chirurgui lengviau orientuotis operacijos metu. Jeigu pacientas serga inkstų funkcijos nepakankamumu ar yra alergiškas kontrastinei medţiagai, fistulių diagnostikai taikyti difuzijos seką, ją derinant su kitomis bekontrastėmis sekomis.

4

2. SUMMARY

Arvydas Kuncė. MRI importance and possibilities in evaluation of perianal fistulas. Literature review.

Aim of the study: review literature and analyze the use of MRI for diagnosis of perianal

fistulas and impact of MRI on treatment of perianal fistulas. Objectives: to select literature related to MRI possibilities in diagnosis of perianal fistulas. To compare MRI with other imaging methods and surgical evaluation of perianal fistulas. To assess typical findings of perianal fistula in MRI. To evaluate an impact of preoperative MRI on surgical treatment and outcomes after surgery. To review surgical treatment methods of perianal fistulas. Methods: research was made and articles selected from three data bases: „The Cohrane library“, „PubMed“ and „Science Direct“. Keywords „Perianal fistula“, „Magnetic resonance imaging”, „MRI”, „fistula - in - ano ” were used. Studies from 2009 to 2018 were included, full text in English available. Additional criteria were used for the articles: only prospective studies, literature reviews or meta – analyzes were included and there was definite aim, methods and results of the study with more than 24 patients in study. Non cryptoglandular fistula articles were rejected. MRI was made with 1,0 T Scanner, without preparation of intestines. Main sequences were performed, and experience of radiologists was referred. Articles of endoscopic ultrasound in which perianal fistulas evaluated were involved. Conclusions: After selection of 129 studies – 27 suited additional criteria. MRI compared to other diagnostic methods has the highest specificity and sensitivity because of high resolution determination of soft tissue. Various MRI sequences allow to evaluate the main tract of the fistula, secondary extensions and abscesses. Preoperative MRI allows to classify the fistula and choose the most effective treatment method lowering complications and recurrence rate after the surgery. Simple perianal fistulas treated with fistulotomy, complex – using setons, endorectal flap or LIFT method. Biomaterials and bioprosthetic plugs are well tolerated by the patients but healing time is longer. Recommendations: To use MRI in diagnosis of perianal fistula, even if after physical examination it looks simple. MRI helps to identify internal opening, main tract, secondary extensions and abscesses, which are mostly missed during physical examination. MRI allow to choose most suitable surgical treatment and make it easier during the surgery. If the patient suffers from renal insufficiency or allergy to contrast material, diffusion weighted sequence could be used combined with other sequences without contrast material.

5

3. PADĖKA

Dėkoju darbo vadovei, dr. Irinai Gineikienei, uţ patarimus ir pastabas, skirtą laiką ir kantrybę darbo rašymo metu.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konfliktų nebuvo.

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

6

6. SANTRUMPOS

EUA – ( angl., Examination under anesthesia); KT – (angl., CT) kompiuterinė tomografija;

LIFT – (angl., Ligation of intersphincteric fistula tract); MRT – magnetinio rezonanso tomografija;

TIRM – ( angl., Turbo inversion recovery magnitude); EUG – endoskopinis ultragarsinis tyrimas;

7

7. SĄVOKOS

Ultragarsinis tyrimas (UG) – radiologinės diagnostikos tyrimo metodas, kai registruojamas ultragarso bangų atspindys nuo įvairių organų, siekiant nustatyti organų ar jų dalių struktūrą, būklę, esamas ligas.

Magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrimas – radiologinės diagnostikos tyrimo metodas pagrįstas magnetinio lauko ir radijo bangų veikimu, atliekant pjūvinę tiriamųjų organų analizę ašinėse tyrimų plokštumose.

Kompiuterinė tomografija (KT) – radiologinės diagnostikos tyrimo metodas pagrįstas jonizuojančios spinduliuotės veikimu, atliekant pjūvinę tiriamųjų organų analizę ašinėse tyrimų plokštumose.

8

8. ĮVADAS

Pagal apibrėţimą, perianalinė fistulė – tai papildomas patologinis kelias, jungiantis du epitelinius paviršius tarp tiesiosios ţarnos kanalo ir tarpvietės odos. Šios ligos kilmė siejama su išangės liaukų obstrukcija, antrinio pūlinio formavimusi, jo plitimu maţiausio pasipriešinimo kryptimi, bei galiausiai – jo pratrūkimu į išorę. Kliniškai pasireiškia pūlingomis išskyromis pro išorinę fistulės angą, diskomfortu, karščiavimu bei galimu skausmu dėl aplinkinių audinių uţdegimo. Perianalinė fistulė daţniausiai yra jaunų suaugusių liga ir daţniau sutinkama vyrų nei moterų tarpe [1]. Jos vystymasis paremtas kriptoglanduline teorija, tačiau tokie veiksniai kaip Krono liga, buvusios dubens organų operacijos, tuberkuliozė ar navikinės dubens ligos gali tapti ligą nulemiančiu veiksniu [2].

Perianalinių fistulių diagnozavimui taikomi įvairūs tyrimo metodai: anorektalinės srities ultragarsas, rentgeno fistulografija, kompiuterinė tomografija su kontrastu, chirurginis ištyrimas zondu taikant anesteziją, MRT tyrimas. Kadangi MRT tyrimas turi didţiausią minkštųjų audinių skiriamąją gebą, jis padeda minkštuosius audinius įvertinti didţiausiu tikslumu ir perianalinių fistulų diagnostikoje turi labai didelę vertę, tačiau tyrimas yra brangus ir juo pasinaudoti pavyksta ne visada [3].

Perianalinių fistulių gydymą sudaro fistulės atvėrimas ir fistulės kanalo pašalinimas. Tačiau po tokio gydymo 25-30 proc. atvejų ši liga pacietams atsinaujina. Tai daţniausiai įvyksta dėl to, kad vien tik chirurgiškai ištiriant fistulę labai sunku įvertinti ir nustatyti antrinius fistulės kanalus ar abscesus.

Šio darbo tikslas – atlikti literatūros apţvalgą ir išanalizuoti MRT tyrimo atlikimą tiesiosios ţarnos fistulių diagnostikoje bei nustatyti, kokią įtaką MRT tyrimas turi tiesiosios ţarnos fistulių gydymui.

9

9. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI

Tikslas: Atlikti literatūros apţvalgą, išanalizuoti MRT tyrimo atlikimą tiesiosios ţarnos fistulių

diagnostikoje ir nustatyti, kokią įtaką MRT tyrimas turi tiesiosios ţarnos fistulių gydymui.

Uţdaviniai:

1. Atrinkti literatūros šaltinius susijusius su MRT tyrimo galimybėmis diagnozuojant tiesiosios ţarnos fistules.

2. Palyginti MRT tyrimą su kitais tiesiosios ţarnos fistulių radiologiniais ir chirurginiais tyrimo metodais.

3. Įvertinti būdingus radiologinius poţymius MRT tyrime esant tiesiosios ţarnos fistulei. 4. Įvertinus literatūros duomenis nustatyti kokią įtaką priešoperacinis MRT tyrimas turi pasirenkant chirurginį tiesiosios ţarnos fistulių gydymą ir kaip tai lemia gydymo rezultatus.

10

10. LITERATŪROS PAIEŠKOS METODIKA IR ATRANKOS

KRITERIJAI

10.1. Literatūros atrankos kriterijai

Atrinkti straipsniai, kuriuose tiriami pacientai sergantys kriptogeninės kilmės perianalinėmis fistulėmis. Straipsniai kuriuose fistulės atsirado dėl Krono ligos, traumos, radiacijos ar navikinio proceso – atmesti.

Atrinktuose straipsniuose nurodyta, kokio pobūdţio atliktas tyrimas – prospektyvinis, literatūros apţvalga ar meta-analizė. Straipsniuose aiškiai nurodyta, koks tyrimo tikslas,

metodika, pacientų imtis ir rezultatai. Atrinkti straipsniai kuriuose pacientų imtis ne maţiau 24. Magnetinio rezonanso tyrimo metodas: įtraukti straipsniai, kuriuose tyrimas atliktas ne maţesniu kaip 1.0 T aparatu, pacientams prieš tyrimą netaikytas ţarnyno paruošimas, atliktos pagrindinės skenavimo sekos, nurodyta tyrėjų patirtis.

Endoskopinis ultragarsinis tyrimas: įtraukti straipsniai, kuriuose nustatytas endoskopinio ultragasrinio tyrimo jautrumas ir specifiškumas vertinant tiesiosios ţarnos fistules.

10.2. Literatūros paieškos metodika

Atlikta literatūros paieška elektroninėje duomenų bazėje „The Cohrane library“ pagal raktaţodţius: „Perianal fistula“, „Magnetic resonance imaging”, „MRI”, „fistula – in – ano”. Straipsnių buvo ieškoma visose Cohrane duomenų ištekliuose su šiais apribojimais: laikotarpis nuo 2009 iki 2018 metų, prieinamas visas straipsnio tekstas. Taikant paiešką rasti 36 straipsniai, iš jų atitiko kriterijus 1 straipsnis.

Atlikta literatūros paieška elektroninėje duomenų bazėje „PubMed“ pagal raktaţodţius: „Perianal fistula“, „Magnetic resonance imaging”, „MRI”, „fistula – in – ano”. Rastiems straipsniams taikyti šie apribojimai : laikotarpis nuo 2009 iki 2018 metų, prieinamas visas

11 straipsnio tekstas, anglų kalba. Įvedus apribojimus liko 58 straipsniai, iš kurių paieškos kriterijus atitiko 20 straipsnių.

Atlikta literatūros paieška elektroninėje duomenų bazėje „Science Direct“ pagal raktaţodţius: „Perianal fistula“, „Magnetic resonance imaging”, „MRI”, „fistula – in – ano ”. Rasta 144 straipsnių kuriems pritaikius apribojimus : laikotarpis nuo 2009 iki 2018 metų, prieinamas visas straipsnio tekstas, anglų kalba, liko 35 straipsniai, iš kurių paieškos kriterijus atitiko 6 straipsniai.

12

11. LITERATŪROS APŢVALGA

11.1. Perianalinių fistulių paplitimas ir etiologija.

Anorektalinės fistulės medicininėje literatūroje buvo aprašytos jau daugiau nei prieš 2500 metų. Vienas iš perianalinių fistulių gydymo pradininkų buvo Hipokratas, fistulių gydymui panaudojęs arklio plauką kaip setoną. Tikslus paplitimas nėra aiškus, nes jį nustatyti sunku dėl spontaniškai atsiveriančių ir nusidrenuojančių fistulių, priėmimo skyriuje atvertų fistulių bei tų, kurios buvo gydytos privačiose klinikose [1].Vienas didţiausių šios ligos paplitimą nagrinėjančių tyrimų buvo atliktas Helsinkyje. Vertinta 510 000 ţmonių populiacija 10 metų laikotarpiu nuo 1969 iki 1978. Vidutinis fistulių daţnis 100 000 gyventojų buvo 8,6 ( 12,3 proc. – vyrų , 5,6 proc. – moterų). Iš 458 fistulių - 90.4 proc. nespecifinės, 3,3 proc. – pooperacinės ar trauminės kilmės. Su uţdegiminiu kolitu susijusios fistulės – 1,5 proc., Krono liga – 1,3 proc. Vidutinis pacientų amţius buvo 38,3, o vyrų – moterų santykis 1,8:1 [2]. Kitame tyrime, Bruklino ligoninėje iš 77,372 pacientų atvykusių į ligoninę 1930-1939 metais, buvo gydytos 532 fistulės, jų paplitimas – 0,69 proc. Nors abu veiksniai atrodo reikšmingi, tačiau sėdimas darbas bei asmeninė higiena statistiškai nebuvo reikšmingi fistulių formavimuisi. Perianalinės fistulės pasireiškia tarp 20 ir 60 metų, o vidutinis sergamumo amţius nepriklausomai nuo lyties yra apie 40 metų. Visi pacientai jaunesni nei 15 m. buvo vyrai [1].

Didţioji dalis anorektalinių fistulių yra nespecifinės kilmės ir susidaro dėl uţdegimo tiesiosios ţarnos liaukose. Kriptoglandulinė hipotezė teigia, kad infekcija kyla tiesiosios ţarnos liaukose ties dantytaja linija, kai drenuojantys kanalai uţsikemša įvairiomis infekuotomis nuosėdomis susidarančiomis dėl tarpsfinkterinės infekcijos ir iš ten gali plisti įvairiais keliais. Jeigu pūlinys spontaniškai nusidrenuoja į analinį kanalą, jis gali išnykti, tačiau jeigu infekcija tęsiasi, vystosi perianalinė fistulė. Taigi perianalinis abscesas yra ūmi, o perianalinė fistulė lėtinė tos pačios ligos išraiška [3,5].

13 Norint nustatyti vaizdinių tyrimų reikšmę tiriant perianalines fistules, privaloma ţinoti fistulių etiologiją, klasifikaciją bei kokios anatominės ribos yra svarbios jų diagnostikai. Analinis kanalas tęsiasi nuo analinės angos iki tiesiosios ţarnos ampulės ~2-5 cm, moterų trumpesnis nei vyrų. ~ 2 cm atstumu nuo analinės angos matoma dantytoji linija. Dantytają liniją supa analinės liaukos atsiveriančios į analinius sinusus. Šios liaukos yra tarpsfinkteriniame tarpe arba vidiniame sfinkteryje, vyrai jų turi šiek tiek daugiau nei moterys [3,5].

Anorektalinės fistulės klasifikuojamos remiantis tiksliu keliu, pagrindiniam fistulės traktui einant nuo analinio kanalo iki tarpvietės odos. Bet kuri anatomiją įtraukianti klasifikacija turi būti parengta atsiţvelgiant į pirminio fistulės trakto santykį su išangės sfinkterių kompleksu, nes gydymo metodai apima šio komplekso padalijimą. Svarbiausia išsaugoti išorinį sfinkterį su gaktiniu tiesiosios ţarnos raumeniu, kurių paţaida gali lemti išmatų nelaikymą [6].

Dvi pagrindinės klasifikacijos perianalinėms fistulėms yra Parks klasifikacija ir St. James University Hospital klasifikacija.

Parks klasifikacija sukurta remiantis chirurginiais poţymiais analizuojant 400 pacientų, kurie buvo gydyti Londono St Marks ligoninės chirurgijos skyriuje. Parksas su kolegomis apibūdino perianalines fistules koronarinėje plokštumoje atsiţvelgiant į fistulės eigą ir trakto santykį su vidiniu bei išoriniu sfinkteriais. Fistulės buvo suskirstytos į keturias grupes: intersfinkterinės, transsfinkterinės, suprasfinkterinės bei ekstrasfinkterinės [4].

Daugumoje šių grupių infekcijos šaltinis atsirado remiantis kriptoglanduline teorija. Parkso atliktame tyrime didţiausią grupę sudarė intersfinkterinės fistulės, kurios buvo nustatytos 45 proc. pacientų. Šios grupės fistulės nekerta išorinio sfinkterio, tęsiasi tarpsfinkteriniu tarpu palei išilginius raumenis tarp vidinio ir išorinio sfinkterių ir atsiveria tarpvietės odoje šalia arba medialiau poodinio išorinio sfinkterio [4,8].

Transsfinkterinės fistulės sudarė 30 proc. atvejų. Šios fistulės eina iš tarpsfinkterinio tarpo per išorinį sfinkterį ir atsiveria į ischiorektalinę daubą [4,8].

Suprasfinkterinės fistulės sudarė 20 proc. atvejų. Fistulės traktas tarpsfinkterinu tarpu kyla aukštyn aplenkiant gaktinį tiesiosios ţarnos raumenį, tada leidţiasi pro keliamojo išangės raumens plokštę į ischiorektalinę duobę ir ten atsiveria [4,8].

Ekstrasfinkterinės fistulės sudarė 5 proc. tiriamųjų. Šio tipo fistulės yra vienintėlės, kurių etiologija negali būti paaiškinta kriptoglandulinės teorijos. Fistulės eiga šiuo atveju yra nuo tarpvietės odos per ischiorektalinę duobę ir keliamuosius išangės raumenis iki tiesiosios ţarnos.

14 Šio tipo fistulės neturi sąsajų su išoriniu sfinkteriu, tarpsfinkteriniame tarpe infekcijos nėra, o analinis kanalas neįtrauktas. Diagnozuojant šio tipo fistules svarbu atsiţvelgti į galimas pirmines tiesiosios ţarnos ar dubens organų ligas tokias kaip Krono liga, divertikuliozė ar navikai [8].

1Pav. Parks fistulių klasifikacija. A – intersfinkterinė, B – transsfinkterinė, C – suprasfinkterinė, D – ekstrasfinkterinė fistulė [7]

Visi šie fistulių tipai gali būti komplikuoti atsiradusiais pūliniais ar antriniais fistulių takais. Antriniai takai – pirminio fistulės trakto šakos, kurios gali vystytis bet kurioje trakto dalyje, daţniausiai ischiorektalinėje duobėje. Pūliniai ir antriniai takai gali būti tarpsfinkteriniai, ischioanaliniai ar virš keliamųjų tarpvietės raumenų, pararektaliniai. Visi jie reikalauja specifinio gydymo. Fistulės taip pat gali plisti ir cirkuliariai, kai jos šakos tęsiasi į abi puses nuo vidinės angos. Taip susiformuoja pasagos formos pūlinys, kuriam reikia tinkamo chirurginio gydymo, uţtikrinančio gerą pūlinio drenavimą [6,7,8].

Kadangi Parks fistulių klasifikacijoje svarbūs magnetinio resonanso tomografijos tyrimo duomenys nebuvo įtraukti, St. Jame`s University Hospital radiologai pasiūlė naują klasifikaciją, kurioje panaudoti anatominiai MRT tyrimo duomenys aksialinėje bei koronarinėje plokštumose [9]. Šią klasifikaciją paprasta pritaikyti dėl anatominių orientyrų aksialinėje plokštumoje gerai ţinomų radiologams. Klasifikacija padeda įvertinti pirminę fistulės eigą, taip pat antrines šakas ir

15 pūlinius, kuriuos įvertinę radiologai gali suteikti tikslią informaciją chirurgams gydant perianalines fistules.

Klasifikacija suskirsto perianalines fistules į penkias grupes:

1 grupė: Paprasta linijinė intersfinkterinė fistulė. Ši fistulė prasideda nuo analinio kanalo tęsiasi per tarpsfinkterinį tarpą ir atsiveria pasiekus tarpvietės odą. Jokių antrinių šakų ar pūlinių šiuo atveju nestebima [6,9].

2 grupė: Intersfinkterinė fistulė su pūliniu ar antrine šaka. Šios fistulės pirminis kelias taip pat ir antrinės šakos ar pūliniai atsiranda tarpsfinkteriniame tarpe. Jie visada apriboti išorinio sfinkterio, kuris nėra kertamas. Papildomi fistulės takai ir pūliniai gali būti pasagos tipo, kertantys vidurio liniją arba šakotis ipsilateraliai tarpsfinkterinėje plokštumoje [6,9].

3 grupė: Transsfinkterinė fistulė. Šio tipo fistulė kerta abu sfinkterių komplekso sluoksnius ir leidţiasi ţemyn per ischiorektalinę bei ischioanalinę daubas, kol pasiekia tarpvietės odą ir atsiveria. Ji gali lemti uţdegiminius pokyčius ischiorektalinės bei ischioanalinės daubų riebaliniame audinyje, tačiau ji nėra komplikuota antrinių takų ar pūlinių. Transfinkterinės fistulės vidinės angos vieta daţniausiai būna viduriniame analinio kanalo aukštyje - ties dantytaja linija. Ji tiksliausiai vertinama koronarinėje plokštumoje [6,9].

4 grupė: Transsfinkterinė fistulė su pūliniu ar antrine šaka ischiorektalinėje arba ischioanalinėje dauboje. Fistulės traktas kerta išorinį sfinkterį, pasiekia ischiorektalinę ir ischioanalinę daubas ir ten komplikuojasi abscesais ar išsišakoja [6,9].

5 grupė: Supralevatorinė ir translevatorinė liga. Retais atvejais perianalinės fistulės išsiplėčia virš keliamojo išangės raumens. Supralevatorinė fistulė plinta tarpsfinkteriniu tarpu į viršų, aplenkia keliamajį išangės bei gaktinį tiesiosios ţarnos raumenis, tada leidţiasi ischiorektaline dauba ir atsiveria odoje. Šios fistulės daţnai siejasi su gretutinėmis pirminėmis dubens ligomis [6,9].

16

2 pav. St James University Hospital fistulių klasifikacija. 1 – paprasta intersfinkterinė fistulė, 2 – intersfinkterinė fistulė su abscesu, 3 – transsfinkterinė fistulė, 4 – transsfinkterinė fistulė

su abscesu, 5 ir 6 – supralevatorinė ir translevatorinė liga [7]

Vidinei fistulės angai apibūdinti vertinant vaizdus aksialinėje plokštumoje naudojama analinio laikrodţio schema, kurioje 12-ta valanda nurodo priekinę, o 6-ta valanda – uţpakalinę tarpvietės dalį [8].

3 pav. Analinio laikrodžio schema. (Ang.Anterior perineum) – priekinė tarpvietės dalis, R – dešinė pusė, L – kairė pusė, (Ang. Natal cleft) – užpakalinė tarpvietės dalis [8]

17 Pagal amerikiečių kolorektalinių chirurgų gaires fistulės taip pat gali būti skirstomos į paprastas (angl. Simple) ir sudėtingas (angl. Complex). Sudėtingos fistulės – transsfinkterines fistules, kurios apima >30 proc. išorinio sfinkterio, suprasfinkterinės, ekstrasfinkterinės ar pasagos formos fistulės bei fistulės atsiradusios dėl uţdegiminių ţarnyno ligų, radiacijos, navikinių procesų, buvusio išmatų nelaikymo ar lėtinio viduriavimo. Taip pat fistulės moterims atsiveriančios priekinėje dalyje, pagal laikrodţio schemą. Paprastos fistulės – neturi prieš tai minėtų bruoţų. Tai intersfinkterinės ir ţemos transsfinkterines fistules, kurios apima <30 proc. išorinio sfinkterio [10].

11.3. MRT tyrimo palyginimas su kitais tyrimais

Vienas iš pirmųjų diagnostikos metodų pradėtų taikyti tiesiosios ţarnos fistulių diagnostikai buvo dubens rentgenograma, pro išorinę fistulės angą suleidţiant vandenyje tirpaus kontrasto. Tačiau tyrime, kuriame dalyvavo 25 pacientai teisinga diagnozė buvo nustatyta tik 16 proc. pacientų, o fistulografija įrodyta kaip netikslus ir nepatikimas tyrimas fistulių diagnostikoje [11]. Du didţiausi šio tyrimo minusai: sudėtingas antrinių šakų nustatymas dėl prasto fistulės takų uţpildymo kontrastu bei negalėjimas vizualizuoti sfinkterių komplekso ir nustatyti jo ryšio su fistule.

Kitas tyrimas, kuris naudojamas fistulių diagnostikai - kompiuterinė tomografija (KT) su intraveniniu ir rektaliniu kontrastu. Atliekant šį tyrimą dėl prastos minkštųjų audinių skiriamosios gebos sunku tiksliai diagnozuoti maţos apimties fistules, be to pacientas veikiamas apšvitos, todėl tyrimas nėra pirmo pasirinkimo. Tačiau kompiuterinė tomografija gali būti naudinga įtariant ir diagnozuojant perianalinės kilmės sepsį ūmiose situacijose, priėmimo skyriuje. Khati atliktame tyrime buvo palyginti MRT bei KT tyrimo metodai skubios pagalbos skyriuje ir nustatyta, jei fistulės trakte randamas oras arba abscesai, KT yra geresnis pasirinkimas uţ MRT tyrimą. Vis dėlto vertinant antrines šakas bei norint jas tiksliai diferencijuoti dubens minkštuosiuose audiniuose, pranašesnis MRT tyrimas [12].

Endoanalinis ultragarsas - pirmasis tyrimo metodas detaliai nustatęs analinio kanalo bei sfinkterių anatomiją. Šiam tyrimui atlikti reikalingas aukšto daţnio daviklis, kuriuo galime įvertinti tiesiosios ţarnos sieną, rasti vidinę fistulės angą, įvertinti sfinkterių ryšį su

18 intersfinkterinėmis fistulėmis. Tačiau šiuo tyrimu vertinti galime tik siaurą regėjimo lauką ir arti daviklio esančias struktūras, todėl ekstrasfinkterinių, suprasfinkterinių fistulių vertinimas bei antrinių šakų diagnozavimas labai ribotas. Be to echoskopuotojo patirtis daţnai gali lemti skirtingą diagnozę [13].

Metaanalizėje lyginančioje endoanalinį ultragarsą su MRT tyrimu, ištirtos 241 paciento perianalines fistules endoanalinio UG ir 240 MRT tyrimu. Nustatytas MRT tyrimo jautrumas – 87 proc. ir specifiškumas – 69 proc. Endoanalinio UG jautrumas – 87 proc, specifiškumas – 47 proc. Dėl didesnės MRT tyrimo kainos, kai kurie centrai labiau linkę naudoti ultragarsinį tyrimo metodą. Tačiau netikslus chirurginis gydymas bei pakartotinė operacija yra brangesnė nei MRT tyrimas. MRT tyrimą interpretuoti paprasčiau, o chirurgams pagal atliktą MRT tyrimą galima tiksliau nuspręsti kokia operacija reikalinga [13].

Chirurginis fistulės trakto ištyrimas taikant anesteziją (angl. EUA - Examination Under Anesthesia) yra diagnostikos metodas taikomas fistulės trakto įvertinimui prieš atliekant operaciją. Tyrimas naudingas, kai pacientai jaučia didelį skausmą išangės srityje, negalima atlikti digitalinio tiesiosios ţarnos tyrimo. Anestezijos metu atliekamas fistulės trakto ištyrimas zondu buku galu, įvertinti fistulės trakto eigą, tačiau tai turėtų būti atliekama atsargiai, nesukuriant papildomų takų sveikuose audiniuose. Vidinei fistulės angai indentifikuoti pro išorinę fistulės angą galima suleisti metileno mėlio arba vandenilio peroksido. Banagala ir kolegų atliktame tyrime gydant sudėtines fistules su pararektaliniais pūliniais EUA metu į pirminį fistulės traktą buvo įvestas setonas trakto drenavimui, o į pararektalines ertmes buvo įvesti plovimo drenai. Taikant pūlinių plovimą prieš fistulės trakto chirurginį gydymą visiškas pararektinių pūlinių išgydymas stebėtas 87,5 proc. pacientų, o vidutinis ertmės gyjimo laikas buvo 34 dienos [14]. Nors šis tyrimo metodas nėra labai tikslus, tačiau jis suteikia galimybę paruošti sudėtingą fistulę pries operaciją ir sumaţinti fistulės pasikartojimų daţnį.

11.4. Perianalinei fistulei būdingi radiologiniai poţymiai MRT tyrime.

Antrinių fistulės atsišakojimų, papildomų traktų ir abscesų radimas yra ne maţiau svarbus nei chirurginis gydymas. Juos nustatyti naudojamos įvarios MRT tyrimo sekos, leidţiančios įvertinti fistulės charakteristiką. Fistulės traktas gerai vizualizuojamas kaip linijinė hiperintensinė

19 struktūra tiriant T2WI – FS (ang., Fat supression, FS) seka. Riebalų supresija naudinga, nes aplink fistulę dubenyje esantys riebalai gali apsunkinti jos radimą. Lėtinių fistulių traktai, su fistule asocijuota fibrozė matoma kaip hipointensinė struktūra T1WI ir T2WI sekose. Bekontrastės T1WI sekos vaizdai padeda nustatyti hemoragijas atsiradusias po operacijos ankstyvoje fazėje. Difuzijos seka (angl. DW – Diffusion-Weighted) gali būti naudinga išskiriant fistulės kanalą slopinant aplinkinių audinių signalus. Taip pat diagnozuojant maţus pūlinius kurie būtų nepastebimi. Tačiau ši seka be papildomų sekų negali būti naudojama dėl maţos rezoliucijos. [15]

T2WI seka padeda atskirti hiperintensinį skystį fistulėje nuo jos hipointensinės fibrozavusios sienos ir įvertinti anatomines ribas tarp vidinio ir išorinio sfinkterių. Aktyvūs fistulės traktai matomi kaip aukšto intensyvumo signalai T2WI sekoje, tuo tarpu sfinkteriai ir kiti raumenys – ţemo signalo intensyvumo. Abscesai dėl centrinėje ertmėje esančių pūlių T2WI sekoje – hiperintensiniai [6].

T1WI sekoje naudojant gadolinio kontrastinę medţiagą ir riebalų supresijos rėţimą fistulės traktai ir aktyvus granuliacinis audinys matomi kaip – hiperintensiniai, o skystis fistulės spindyje - hipointensinis. Fistulės ir pūlinių ertmės linkę kaupti kontrastą periferijoje. Mohamed ir kolegų tyrime didţiausias tikslumas diagnozuojant tiesiosios ţarnos fistules nustatytas FS T1W seka su kontrastu – 99,4 proc., o maţiausias T2W FSE ( angl. Fast spin-echo) seka – 89,29 proc. [7].

DWI seka yra naudinga tiriant pacientus sergančius uţdegiminėmis ţarnyno ligomis bei vėţiu. Atlikti keli tyrimai naudojantys šią seką rodo, jog ji gali būti naudinga ir perianalinių fistulių diagnostikoje. Kai kurie pacientai turi kontraindikacijų kontrastinėms medţiagoms naudoti, be to jos gali paţeisti inkstų funkciją sąlygodamos jų fibrozę, todėl reikalingos alternatyvios MRT tyrimo sekos. DWI seka yra pranašesnė savo kaina ir atlikimo laiku lyginant su T1 seka su gadolinio kontrastu. Lyginant rezultatus kombinuojant T2WI su DWI seka rastos 56/56 fistulės, o atskirai T2WI – 50/56, DWI – 54/56 [16]. Kitame tyrime lyginusiame TIRM (angl. TIRM - Turbo inversion recovery magnitude) + DWI ir po kontrastinę T1 seką su riebalų supresija fistulės rastos 33/34 pirmuoju atveju ir 34/34 antruoju. O antrinės šakos ir abscesai rasti vienodu tikslumu [17]. Trečiasis tyrimas, kuriame palyginta T1WI su kontrastu, T2WI ir DWI sekos bei jų kombinacijos patvirtina, kad kombinuojant T2WI ir DWI sekas jautrumas ir specifiškumas buvo didesnis nei vien tiriant T2WI seka [18].

20

11.5. Priešoperacinio MRT tyrimo svarba chirurginiam perianalinių fistulių gydymui.

Ali Konan ir kolegų atliktame tyrime buvo gydyti 136 pacientai, 47 iš jų turėjo pakartotines perianalines fistules. Pacientų ištyrimui prieš operaciją buvo naudotas fizinis ištyrimas, ištyrimas taikant anesteziją bei priešoperacinis MRT tyrimas. Nustatyta MRT tyrimo nauda keičianti operacijos eigą 46/136 pacientams (33,8 proc.), ypač gydant sudėtingas fistules, lyginant su paprastomis 54 proc. ir 5,2 proc. Be to MRT tyrimo atlikimas buvo reikšmingas išorinei fistulės angai esant toliau nei 2 cm nuo išangės kanalo (47,1 proc. lyginant su 10,2 proc.) ir pasagos formos fistulei esant (66,7 proc. lyginant su 30,6 proc.). 23 atvejais atrasti papildomi fistulių traktai. 45 pacientams buvo rasti abscesai, iš kurių 35,6 proc. buvo atrasti tik MRT tyrimu. MRT tyrimu taip pat identifikuota sfinkterių paţaida 36,2 proc. pasikartojančias fistules turėjusių pacientų (17/47) [19].

Kitas tyrimas padedantis įvertinti priešoperacinio MRT tyrimo atlikimo naudą atliktas P.Garg ir kolegų. Šiame prospektyviniame tyrime kiekvienam iš 229 pacientų buvo atlikta priešoperacinis MRT tyrimas. Prieš tai pacientams buvo atliktas fizinis ištyrimas, kurį sudarė digitalinis tyrimas ir proktoskopija. Operacijos metu atliktas ištyrimas injekuojant povidono jodo pro išorinę fistulės angą vidinei angai nustatyti.

Nustatytas MRT tyrimo jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant papildomus fistulių traktus 98,8 proc. ir 99,7 proc., o identifikuojant vidinę fistulės angą 97,7 proc. ir 98,6 proc. MRT tyrimo atlikimas suteikė statistiškai reikšmingos informacijos 46.7 proc. (107/229) pacientų, kuri buvo: papildomų fistulės traktų atradimas – 71 (66.3 proc.), pasagos formos fistulė – 63 (58.8 proc.), supralevatorinis išplitimas – 16 (14.9 proc.), nenustatytas abscesas – 11 (10.3 proc.) ir daugybinės vidinės angos vienam pacientui. Buvusi proporcija 32.8 /67.2 proc. paprasta/sudėtinga fistulė, remiantis anamneze ir klinikiniu ištyrimu po MRT tyrimo pasikeitė 21.4/78.6 proc.

Taip pat atliktas MRT tyrimas suteikė reikšmingos informacijos randant sudėtingos fistulės parametrus paprastose fistulėse, kurių iš anamnezės ir fizinio ištyrimo metu nebuvo nustatyta daugiau nei trečdaliui pacientų turėjusių paprastąją fistulę (26/75 – 34.6 proc.) ir (81/154 – 52.5 proc.) turėjusių jau diagnozuotą sudėtinę fistulę [20].

21 M.E. Agha ir kolegų atliktame prospektyviniame tyrime buvo gydyti 100 pacientų, iš kurių A grupė – 50-čiai prieš operaciją buvo atliktas MRT tyrimas ir juo remtasi operacijos metu, B grupė – 50 operuoti be MRT tyrimo. Rezultatai A grupėje: Chirurgiškai patvirtinta: 24 pacientai turėjo pirmo laipsnio, 13 – antro, 4 – trečio, 4 – ketvirto, 3 – penkto laipsnio fistules pagal St. James University Hospital klasifikaciją. Pagal MRT tyrimą buvo nustatytos: 26 – pirmo, 13 – antro, 4 – trečio, 4 – ketvirto, 3 – penkto laipsnio fistulės. Du pacientai – klaidingai teigiami. Pooperacinės komplikacijos: 2 – pasikartojančios fistulės, 1 – išmatų nelaikymas, 1 pacientui – išmatų nelaikymas bei ligos pasikartojimas. B grupėje: Chirurgiškai patvirtinta: 22 pacientai – turėjo pirmo laipsnio, 11 – antro, 8 – trečio, 3 – ketvirto ir 3 – penkto laipsnio fistules. Kliniškai prieš operaciją pacientai buvo suskirstyti į 42 pirmo laipsnio ir 8 – antro laipsnio fistulėmis. Trys pacientai – klaidingai teigiami. Pooperacinės komplikacijos: 17 – pasikartojančios fistulės, 6 – išmatų nelaikymas, 3 pacientams – išmatų nelaikymas bei ligos pasikartojimas.

Šis prospektyvinis tyrimas parodo, kad MRT tyrimas atliktas prieš operaciją, gali ţymiai sumaţinti ligos pasikartojimų skaičių, išmatų nelaikymo atvejų po operacijos bei padėti išvengti pakartotinės operacijos [21].

11.6. Chirurginiai tiesiosios ţarnos fistulių gydymo metodai.

Operuojant tiesiosios ţarnos fistules svarbu ţinoti anatomines struktūras, kurių negalima paţeisti siekiant maţesnio komplikacijų daţnio. Analinis kanalas – cilindrinė struktūra, kurią supa du sutraukiamieji raumenys. Vidinis iš lygiojo raumens sudarytas sfinkteris - cirkuliariai sustorėjusios tiesiosios ţarnos sienos raumeninė dalis. Šis sfinkteris susitraukia nevalingai ir lemia 85 proc. analinio kanalo tonuso. Jis gali būti dalinamas nesukeliant išmatų nelaikymo. Išorinis sfinkteris sudarytas iš skersaruoţio raumens, kuris tęsiasi su gaktiniu tiesiosios ţarnos bei išangės keliamuoju raumenimis. Nors išorinis sfinkteris lemia tik ~15 proc. analinio kanalo tonuso, jo valingas sutraukimas padeda sulaikyti išmatas, o paţeidimas sukelia išmatų nelaikymą [2].

Fistulotomija – audinių esančių tarp perianalinės fistulės trakto ir analinio kanalo atvėrimas. Šis fistulių gydymo metodas naudojamas intersfinkterinių bei ţemų, nekomplikuotų

22 transsfinkterinių fistulių gydymui. Operacijos sėkmę lemia kokia dalis sfinkterio yra paţeista ir kiek jo reikia padalinti. Pasveikimo daţnis varijuoja tarp 74-100 proc. pacientų, o išmatų sulaikymo sutrikimai po operacijos pasireiškia 0 – 45 proc. pacientų. Multicentrinė studija ištyrusi 537 pacientus nurodo, jog pirminis gijimas pasiektas 83,6 proc. pacientų, tačiau kietų išmatų nelaikymas pasireiškė 26,8 proc.[22].

Drenavimas setonu – plastikinės kilpos ar nesirezorbuojančio siūlo pervėrimas pro fistulę. Naudojant laisvą setoną siekiama ilgalaikio fistulės bei absceso ertmės drenaţo. Ši technika padeda neuţsiverti išorinei fistulės angai, kai fistulėje vis dar yra pūlių. Fistulei nusidrenavus, setonas pašalinamas ir leidţiamas spontaninis gyjimas. Sveikimo laikotarpis gali trukti 3-7 mėnesius. Išmatų nelaikymo sutrikimai stebimi retai, tačiau po drenavimo setonu daţnai taikomos pakartotinės chirurginės intervencijos, todėl komplikacijų išauga. Šis metodas tausoja išorinį sfinkterį, todėl pasikartojus fistulei drenavimą setonu galima kartoti [23].

Pjaunantis setonas naudojamas padalinti sfinkterį per tas vietas pro kurias eina fistulė. Setonas gali būti guminis, tamprus, todėl jį patogu suverţti. Pakartotinai verţiant jis pjauna audinius ir sukelia fibrozę buvusio fistulės trakto vietoje. Pasveikimo daţnis – 80 – 100 proc. pacientų, tačiau šis gydymo metodas gali uţtrukti 12 – 16 savaičių. Sisteminėje apţvalgoje apskaičiuota, kad po šios operacijos vidutiniškai 9,7 proc. pacientų susiduria su dujų, o apie 5 proc. – kietų išmatų nelaikymu [24].

Fistules galima gydyti atliekant chirurgines rekonstrukcijas naudojant gleivinės ir pogleivio audinių lopus bei raumenų skaidulas. Norint uţtikrinti pakankamą kraujotaką, lopo bazė turėtų būti platesnė uţ viršūnę bent 2:1 santykiu. Fistulės traktas pirmiausia išvalomas pašalinant jame esančius pūlius bei fistulę išklojantį epitelį. Uţsiuvama vidinė fistulės atsivėrimo anga, o ant jos norint pašalinti defektą uţdedamas audinių lopas siekiant išvengti aplinkinių audinių tempimo. Didelės imties apţvalgoje, dalinių – tik gleivinės ir pogleivio lopų naudojimas lėmė geresnius rezultatus lyginant su trijų sluoksnių lopais. Pirminis fistulių gyjimo daţnis svyruoja tarp 65-93 proc.[25].

LIFT metodas – tai sfinkterius tausojanti operacinė technika, vis daţniau naudojama gydant perianalines fistules. Šios operacijos metu atliekamas fistulės trakto indentifikavimas, tarpsfinkterinės plokštumos padalinimas, fistulės trakto perrišimas ties vidine anga ir fistulės išvalymas, po kurio tarpsfinkterinis pjūvis susiuvamas laisva siūle. Ši operacijos technika

23 pasiţymi ţemu komplikacijų daţniu, o pacientų pasveikimo daţnis siekia iki 95 proc. Jeigu pacientai nepasveiksta po pirmos operacijos, LIFT metodą galima kartoti [26].

Kartu su chiruginėmis intervencijomis perianalinių fistulių gydymui naudojamos ir biomedţiagos – fibrino klijai, analinės fistulės kaištis. Viena iš technikų yra fistulės trakto išvalymas, vidinės angos uţsiuvimas ir fistulės uţpildymas klijais, kurie skatina laikinos tarpląstelinės medţiagos formavimasį, taip skatindami gyjimą. Teigiama, kad šis gydymo metodas yra paprastas, saugus ir gerai toleruojamas pacientų, [27] tačiau jis turėtų būti vertinamas prieštaringai, dėl tyrimuose gaunamų skirtingų rezultatų [28].

Analinės fistulės kaištis naudojamas išvalius fistulės traktą, bioprotezą įterpiant į susidariusį plyšį. Jis fiksuojamas ties vidine fistulės atsivėrimo anga ir nukerpamas odos paviršiuje išorinėje fistulės angoje. Pirmieji biosintetiniai fistulių kaiščiai buvo Surgisis AFP, antrasis – Gore Bio-A fistulės kaištis, kuris veikia panašiai, tačiau yra pigesnis, geriau pritaikytas daugybiniams fistulių traktams gydyti [29]. Pirmajame tyrime su naujuoju kaiščiu pacientų pirminis pasveikimo daţnis – 69,3 proc. Tačiau kitas prospektyvinis tyrimas, kuriame gydyti 93 pacientai nurodo, kad po 6 mėnesių fistulių gyjimas – 41 proc. o po 12 mėn. – 49 proc. Šis gydymo metodas yra paprastas ir efektyvus sudėtinių transsfinkterinių fistulių gydymui [30].

Naujausi metodai gydant perianalines fistules – FiLaC - fistulės trakto koaguliaciją naudojant lazerinį zondą [31] bei VAAFT metodas – naudojant zondą su endoskopu išvalomas fistulės traktas, o vidinė anga uţsiuvama stapleriu [32]. Atlikus tyrimą su 82 pacientais naudojant VAAFT metodą, fistulė recidyvavo 13 pacientų – 15,85 proc., pooperacinis diskomfortas buvo minimalus [33].

24

12. IŠVADOS

1. Atlikus literatūros paiešką elektroninėse duomenų bazėse „The Cohrane library“, „PubMed“ bei „Science Direct“ antrinkti 129 straipsniai, iš kurių antrankos kriterijus atitiko 27. Jais remiantis buvo vertinamos MRT tyrimo galimybės ir svarba vertinant tiesiosios ţarnos fistules.

2. MRT tyrimas lyginant su kitais tiesiosios ţarnos fistulių diagnostikos tyrimais yra specifiškiausias ir jautriausias dėl aukštos minkštųjų audinių skiriamosios gebos. Be to tyrimas neinvazyvus, neskausmingas, neturi jonizuojančios spinduliotės. Tačiau iš radiologinių tyrimų tiesiosios ţarnos fistulėms, jo kaina didţiausia.

3. Naudojant įvairias MRT tyrimo sekas galima įvertinti fistulės trakto fibrozę, uţdegiminius pakitimus, antrines šakas bei pūlinius. Jeigu pacientas turi sutrikusią inkstų funkciją, vietoj kontrastu sustiprintų sekų galima naudoti kombinacijas su difuzijos seka. 4. Prieš operaciją atliktas MRT tyrimas padeda tiksliai nustatyti kokio tipo yra fistulė ir

įvertinus jos sudėtingumą pasirinkti tinkamiausią gydymo metodą. Taip sumaţinamas pooperacinių komplikacijų daţnis, sumaţėja ligos pasikartojimų, greičiau pasiekiamas visiškas išgyjimas.

5. Tiesiosios ţarnos fistulių gydymui yra taikomi įvairūs chirurginiai metodai. Esant paprastoms fistulėms galima atlikti fistulotomiją, tačiau sudėtingų fistulių atveju rekomenduojamas kelių etapų gydymas naudojant setonus, gleivinės ar pogleivio lopus arba LIFT metodą. Biomedţiagų ir bioprotezų taikymas fistulių gydyme yra gerai toleruojamas, tačiau gyjimas uţtrunka ilgiau.

25

13. REKOMENDACIJOS

Esant galimybei atlikti MRT tyrimą sergant tiesiosios ţarnos fistule, net jei po fizinio paciento ištyrimo ji atrodo paprasta ir nekomplikuota. Priešoperacinio MRT tyrimo dėka tiksliai nustačius fistulės vidinę angą, pagrindinio fistulės trakto eigą, antrines šakas bei pūlinius, kurie fizinio ištyrimo metu daţnai yra nerandami, pasirenkamas tinkamiausias operacijos metodas, be to chirurgui lengviau orientuotis operacijos metu

Jeigu pacientas serga inkstų funkcijos nepakankamumu ar yra alergiškas kontrastinei medţiagai, fistulių diagnostikai taikyti difuzijos seką, ją derinant su bekontrastėmis sekomis.

26

14. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Nelson RL, Abcarian H. Epidemiology, Incidence and Prevalence of Fistula in Ano. In: Anal Fistula. Springer New York; 2013. p. 1–3.

2. Sainio P: Fistula in ano in a defined population. Incidence and epidemiologic aspects. Ann Chir Gynaecol, 1984; 73: 219–24

3. Erol C. Our Experience with MR Imaging of Perianal Fistulas. Polish Journal of Radiology. 2014;79:490–7.

4. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula-in-ano. British Journal of Surgery 1976 Jan;63(1):1–12.

5. Chauhan NS, Sood D, Shukla A. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Characterization of Perianal Fistulous Disease in a Rural Based Tertiary Hospital of North India. Polish Journal of Radiology. 2016 Dec 22;81:611–7.

6. de Miguel Criado J, del Salto LG, Rivas PF, del Hoyo LFA, Velasco LG, de las Vacas MIDP, et al. MR Imaging Evaluation of Perianal Fistulas: Spectrum of Imaging Features. RadioGraphics. 2012 Jan;32(1):175–94.

7. Mohamed RE, Abo-Sheisha DM. Role of magnetic resonance imaging in pre-operative assessment of ano-rectal fistula. The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2014 Mar;45(1):35–47.

8. Jhaveri KS, Thipphavong S, Guo L, Harisinghani MG. MR Imaging of Perianal Fistulas. Radiologic Clinics of North America. 2018 Sep;56(5):775–89.

9. Morris J, Spencer JA, Ambrose NS. MR Imaging Classification of Perianal Fistulas and Its Implications for Patient Management. RadioGraphics 2000 May;20(3):623–35. 10. Vogel JD, Johnson EK, Morris AM, Paquette IM, Saclarides TJ, Feingold DL, et al.

Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Diseases of the Colon & Rectum. 2016 Dec;59(12):1117–33 11. Kuijpers HC, Schulpen T. Fistulography for fistula-in-ano: is it useful? Dis Colon

27 12. Khati NJ, Sondel Lewis N, Frazier AA, Obias V, Zeman RK, Hill MC. CT of acute

perianal abscesses and infected fistulae: a pictorial essay. Emergency Radiology, 2014 Nov 25;22(3):329–35.

13. Siddiqui MRS, Ashrafian H, Tozer P, Daulatzai N, Burling D, Hart A, et al. A Diagnostic Accuracy Meta-analysis of Endoanal Ultrasound and MRI for Perianal Fistula

Assessment. Diseases of the Colon & Rectum. 2012 May;55(5):576–85.

14. Banagala S, Jayarajah U, Almeida I, Samarasekera DN. Efficacy of irrigation tubes in the management of para rectal cavities associated with complex fistula-in-ano. BMC

Surgery. 2018 Nov 9;18(1).

15. Balci S, Onur MR, Karaosmanoglu AD, Karcaaltincaba M, Akata D, et al. MRI

evaluation of anal and perianal diseases. Diagnostic and Interventional Radiology 2019 Jan 18;25(1):21–7.

16. Bakan S, Olgun DC, Kandemirli SG, Tutar O, Samanci C, Dikici S, et al. Perianal Fistula With and Without Abscess: Assessment of Fistula Activity Using Diffusion-Weighted Magnetic Resonance Imaging. Iranian Journal of Radiology. 2015 Oct 26;12(4). Doi: 10.5812/iranjradiol.29084

17. Fahmy DM, Dawoud MG. Value of diffusion weighted MRI in assessment of simple and complicated perianal fistula. The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine 2017 Sep;48(3):553–62.

18. Cavusoglu M, Duran S, Sözmen Cılız D, Tufan G, Hatipoglu Çetin HG, Ozsoy A, et al. Added value of diffusion-weighted magnetic resonance imaging for the diagnosis of perianal fistula. Diagnostic and Interventional Imaging. 2017 May;98(5):401–8.

19. Konan, A., Onur, M. R., & Ozmen, M. N. (2018). The contribution of preoperative MRI to the surgical management of anal fistulas. Diagnostic and Interventional Radiology. 20. Garg P, Singh P, Kaur B. Magnetic Resonance Imaging (MRI): Operative Findings

Correlation in 229 Fistula-in-Ano Patients. World Journal of Surgery 2017 Jan 17;41(6):1618–24.

21. Agha ME, Eid M, Mansy H, Matarawy K, Wally M. Preoperative MRI of perianal fistula: Is it really indispensable? Can it be deceptive? Alexandria Journal of Medicine. 2013 Jun;49(2):133–44.

28 22. Göttgens KW, Janssen PT, Heemskerk J, van Dielen FM et al (2015a) Long-term

outcome of low perianal fistulas treated by fistulotomy: a multicenter study. Int J Color Dis 30:213–219

23. Eitan A, Koliada M, Bickel A. The Use of the Loose Seton Technique as a Definitive Treatment for Recurrent and Persistent High Trans-Sphincteric Anal Fistulas: A Long-Term Outcome. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2009 Feb 24;13(6):1116–9. 24. Ritchie RD, Sackier JM, Hodde JP. Incontinence rates after cutting seton treatment for

anal fistula. Colorectal Dis 2009;11(6): 564–571

25. van Onkelen RS, Gosselink MP, Schouten WR. Is it possible to improve the outcome of transanal advancement flap repair for high transsphincteric fistulas by additional ligation of the intersphincteric fistula tract? Dis Colon Rectum 2012;55(2): 163–166

26. Parthasarathi, R., Gomes, R. M., Rajapandian, S., Sathiamurthy, R., Praveenraj, P., Senthilnathan, P., & Palanivelu, C. (2016). Ligation of the intersphincteric fistula tract for the treatment of fistula-in-ano: experience of a tertiary care centre in South India.

Colorectal Disease, 18(5), 496–502.

27. Witte ME, Klaase JM, Gerritsen JJ, Kummer EW. Fibrin glue treatment for simple and complex anal fistulas. Hepatogastroenterology 2007;54(76):1071–1073

28. Buchanan GN, Bartram CI, Phillips RK, et al. Efficacy of fibrin sealant in the management of complex anal fistula: a prospective trial. Dis Colon Rectum 2003;46(9):1167–1174

29. Stamos MJ, Snyder M, Robb BW, et al. Prospective multicenterstudy of a synthetic bioabsorbable anal fistula plug to treat cryptoglandular transsphincteric anal fistulas. Dis Colon Rectum 2015;58(3):344–351

30. Heydari A, Attinà GM, Merolla E, Piccoli M, Fazlalizadeh R, Melotti G. Bioabsorbable synthetic plug in the treatment of anal fistulas. Dis Colon Rectum 2013;56(6):774–779 31. Giamundo P, Esercizio L, Geraci M, Tibaldi L, Valente M. Fistulatract Laser Closure

(FiLaC™): long-termresults and new operative strategies. Tech Coloproctol 2015;19(8):449–453

32. Meinero P, Mori L. Video-assisted anal fistula treatment (VAAFT): a novel sphincter-saving procedure for treating complex anal fistulas. Tech Coloproctol 2011;15(4):417– 422

29 33. Kochhar G, Saha S, Andley M, et al. Video-assisted anal fistula treatment. JSLS