PODAGROS GYDYMO KOKYBĖS VERTINIMAS LIETUVOJE

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS REUMATOLOGIJOS KLINIKA

Laura Čiginskaitė

PODAGROS GYDYMO KOKYBĖS VERTINIMAS LIETUVOJE

Magistro baigiamasis darbas Medicinos studijų programa

Darbo vadovė: Gyd. dr. Eleonora Norkuvienė

Kaunas, 2019

2

TURINYS

5. BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6

6. ĮVADAS ... 7

7. TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8

8. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9

8.1 Podagros patofiziologija ... 9

8.2 Podagros rizikos veiksniai ... 10

8.3 EULAR rekomendacijos ... 11

8.4 Podagros kokybės vertinimas ... 14

9. TYRIMO METODIKA ... 15 10. REZULTATAI ... 16 11. REZULTATŲ APTARIMAS ... 22 12. IŠVADOS ... 25 13. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 26 14. PRIEDAI ... 29

3

1. SANTRAUKA

Darbo autorė: Laura Čiginskaitė

Darbo pavadinimas: Podagros gydymo kokybės vertinimas Lietuvoje. Darbo tikslas: Įvertinti podagros gydymo kokybę Lietuvoje.

Darbo uždaviniai: Įvertinti EULAR podagros gydymo rekomendacijų laikymąsi: ar skiriama paūmėjimų profilaktika, gydymas UMV, ar pirmo pasirinkimo UMV yra Alopurinolis. Išsiaiškinti (1) podagros priepuolių bei podagrinių mazgelių buvimą bei dažnį, (2) ar pasiekiama tikslinė ŠRS, (3) ar pacientai informuojami apie gyvenimo būdo įtaką podagros eigai bei (4) ar buvo koreguotas gyvenimo būdas. (5) Įvertinti reumatologo įtaką podagros gydymo kokybei.

Tyrimo metodika: Atliktas prospektyvinis momentinis tyrimas. Pagal iš anksto paruoštą klausimyną 2018 m. telefonu apklausti podagra sergantys pacientai, kuriems podagros diagnozė 2013-2014 m. pirmą kartą patvirtinta reumatologo. Rinkta informacija, susijusi su pacientų žiniomis apie podagros gydymą, rizikos veiksnius, vartojamus medikamentus, atliekamus tyrimus gydymo efektyvumui vertinti, podagros klinikinių išraiškų buvimą bei dažnį. Siekiant įvertinti reumatologo įtaką podagros gydymo kokybei, lygintos dvi pacientų grupės: besilankantys tik pas šeimos gydytoją (ŠG) ir reguliariai besilankantys pas reumatologą.

Rezultatai: Apklausti 69 pacientai, 49,3 % gydėsi pas šeimos, 39,1 % pas reumatologą, o 11,6 % nesilankė pas jokį gydytoją. 84,1 % vartojo UMV. Visiems besigydantiems UMV gydymas buvo pradėtas Alopurinoliu. Besilankantys pas reumatologą podagros simptomams malšinti dažniau vartojo NVNU (p = 0,019), dažniau žinojo tikslinę ŠRS koncentraciją (p = 0,011), tačiau ji buvo pasiekta rečiau (p = 0,288). 59,4 % visų apklaustųjų metų bėgyje buvo paūmėjimų, 31,9 % – dar turi podagrinių mazgelių.

Išvados: Lietuvoje, nors laikomasi kai kurių EULAR podagros gydymo rekomendacijų, podagros gydymas nėra optimalus: > 1/2 pacientų jaučia ligos paūmėjimus, > 1/3 po 4 m. gydymo išlieka podagriniai mazgeliai; didžioji dalis nežino, kokia yra tikslinė ŠRS koncentracija; nemaža dalis reguliariai jos nesitikrina; neskiriama priepuolių profilaktika ir kolchicinas, nevartojami kiti nei ksantinoksidazę slopinantys UMV; nepakankamai reguliuojami rizikos veiksniai, ypač alkoholio vartojimas. Reguliariai pas reumatologą besilankantys pacientai daugiau žino apie gydymo tikslą, tačiau, nepriklausomai nuo gydančio gydytojo, didžioji dalis jo nepasiekia, kas verčia manyti, kad yra kitos priežastys nei gydytojo įtaka, sąlygojančios suboptimalų podagros gydymą Lietuvoje.

4

2. SUMMARY

Author: Laura Čiginskaitė

Title: The evaluation of gout treatment quality in Lithuania. Objective: To evaluate the quality of gout treatment in Lithuania.

Tasks: To evaluate the influence of rheumatologist on the quality of gout treatment and the following of EULAR gout treatment recommendations: whether prophylaxis and ULT treatment were prescribed, whether Alopurinol was the first choice of ULT. To find out: the presence and frequency of gout attacks and tophi, if patients (pts) achieved the target concentration of SUA, if they have been provided with information about the importance of lifestyle changes on gout progression, and whether lifestyle has been adjusted.

Methodology: The prospective cross-sectional study of pts first consulted by rheumatologist during 2013-14 yrs for gout diagnosis and treatment was carried out. Information related to pts knowledge about gout treatment, it‘s quality, risk factors, gout clinical manifestations, medications that were being used andevaluation of treatment effectiveness was evaluated. In order to evaluate the influence of rheumatologist on treatment quality, two groups of pts were compared: pts that only visited GP and pts that regularly visited a rheumatologist.

Results: The answers of 69 pts were analyzed. 49.3% of pts were treated by GP only, 39.1% – by a rheumatologist, 11.6% did not visit any physician. ULT was prescribed for 84.1% of pts. For those treated with ULT, allopurinol was the first choice. Those who visited rheumatologist more often knew the target concentration of SUA (p = 0,011) but less frequently achieved it (p = 0,288); they also more often used NSAIDs to treat gout symptoms (p = 0,019). 59.4% of respondents had gout attacks during last year, 31.9% – reported having tophi.

Conclusions: Although some recommendations of EULAR gout treatment guidelines have been followed, gout treatment was suboptimal in Lithuania: 1/2 of pts experienced gout attacks, 1/3 had tophi after 4 years of treatment, most pts did not know the target level of SUA, large number of them did not regularly check it, no prophylaxis or colchicine and no other ULT than xanthine oxidase inhibitors were prescribed. Pts that visited rheumatologist were more aware of the goal of treatment, but regardless of the treating physician most of them did not reach it, suggesting that there are reasons other than the doctor's influence on suboptimal treatment.

5

3. SANTRUMPOS

AH – arterinė hipertenzija AMF – adenozino monofosfatas ATF – adenozino trifosfatas

EULAR – Europos lyga prieš reumatą (angl. European League Against Rheumatism) GFG – glomerulų filtracijos greitis

GKK – gliukokortikosteroidai

IFN – inkstų funkcijos nepakankamumas IL-1 – interleukinas 1

LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos MNU – mononatrio uratai

NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo SLA – sisteminė literatūros apžvalga

ŠG – šeimos gydytojas

ŠRS – šlapimo rūgšties koncentracija kraujo serume UMV – uratus mažinantys vaistai

6

3. PADĖKA

Dėkoju savo baigiamojo mokslinio darbo vadovei gerb. gyd. dr. Eleonorai Norkuvienei už pagalbą rašant baigiamąjį magistro darbą.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

5. BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Gautas LSMU Bioetikos centro pritarimas tyrimui Nr. BEC-MF-412. Pritarimo tyrimui data – 2018 05 17.

7

6. ĮVADAS

Podagra – tai lėtinė uždegiminė sąnarių liga, kurią sukelia šlapimo rūgšties kristalų formavimasis ir kaupimasis sąnariuose bei aplinkiniuose audiniuose dėl šlapimo rūgšties koncentracijos padidėjimo kraujo serume – hiperurikemijos [1]. Podagros ir hiperurikemijos dažnis išsivysčiusiose šalyse pastaraisiais dešimtmečiais auga, o didžioji dalis sergančiųjų yra vyrai bei moterys pomenopauziniu laikotarpiu [2, 3]. Įvairiose valstybėse podagros paplitimo dažnis svyruoja nuo 1.4% iki 3.9% [4].

Podagros gydymui labai svarbus tiek medikamentinis gydymas, tiek pacientų mokymas bei gyvenimo būdo keitimas. Gydymas uratus mažinančiais vaistais (UMV) yra lengvai pasiekiamas daugelyje šalių. Alopurinolis rekomenduojamas kaip pirmo pasirinkimo vaistas, rinkoje esantis jau ne vieną dešimtmetį, kitas ksentinoksidazės inhibitorius – febuksostatas – Lietuvos pacientus pasiekė prieš 8-erius metus. Be to, atsiranda vis naujų vaistų podagros gydymui – Interleukino 1 analogai, priepuolių malšinimui siūloma biologinė terapija, kitose Europos šalyse bei JAV užregistruotas kito veikimo mechanizmo vaistas, urikozurikas – lesinuradas [5]. Tačiau nepaisant esamo veiksmingo gydymo, liga vis dar nėra pakankamai kontroliuojama, be to, dažnai per vėlai diagnozuojama [1, 5, 6].

2006 metais EULAR parengė pirmąsias podagros gydymo rekomendacijas, paremtas sisteminės literatūros apžvalgos rezultatais (SLA) bei ekspertų nuomone [7]. Įgijus daugiau žinių apie ligos patofiziologiją, atsiradus didesniam vaistų pasirinkimui bei prieinamumui, 2016 metais EULAR parengė atnaujintas įrodymais pagrįstas podagros gydymo rekomendacijas [5].

Vis dėlto, Europoje atliekamų tyrimų rezultatai rodo, jog EULAR podagros gydymo rekomendacijų laikymasis nėra pakankamas: medikamentinis gydymas dažnai neatitinka EULAR pateiktų gairių, taip pat, pacientai nėra tinkamai informuojami apie nemedikamentinį podagros gydymą – rizikos veiksnių mažinimą [8, 9]. 2014 metais atliktų tyrimų Autralijoje ir 2017 metais – Prancūzijoje metu buvo vertinama gydytojo reumatologo įtaka podagros gydymo kokybei. Rezultatai parodė, jog pacientai, kurie yra prižiūrimi ne tik bendrosios praktikos gydytojo, bet ir gydytojo reumatologo, pasiekia geresnius podagros gydymo rezultatus [8, 10]. Mūsų turimomis žiniomis, Lietuvoje nebuvo atlikta tyrimų, vertinančių, kaip mūsų šalyje laikomasi EULAR podagros gydymo rekomendacijų, kiek žmonių, teisingai gydomi, nejaučia ligos simptomų, ar skiriasi bendrosios praktikos gydytojo ir gydytojo reumatologo sekamų pacientų gydymo rezultatai.

8

7. TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: Įvertinti podagros gydymo kokybę Lietuvoje. Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti EULAR podagros gydymo rekomendacijų laikymąsi: a. ar yra skiriama paūmėjimų profilaktika;

b. ar yra skiriamas gydymas UMV;

c. ar pirmo pasirinkimo UMV yra Alopurinolis.

d. ar pacientams pasiekiama tikslinė ŠRS koncentracija;

2. Išsiaiškinti podagros klinikinių išraiškų (podagros priepuolių bei podagrinių mazgelių) buvimą bei dažnį.

3. Išsiaiškinti, ar pacientams suteikiama informacija apie gyvenimo būdo įtaką podagros eigai.

4. Išsiaiškinti, ar buvo koreguotas gyvenimo būdas.

9

8. LITERATŪROS APŽVALGA

8.1 Podagros patofiziologija

Hiperurikemija – padidėjusi šlapimo rūgšties koncentracija kraujyje – yra pagrindinis podagros rizikos veiksnys. Rekomenduojama šlapimo rūgšties koncentracija kraujo serume vyrams ir moterims postmenopauziniu laikotarpiu yra 208-428 µmol/l, moterims premenopauziniu laikotarpiu 155-357 µmol/l, o natrio uratų tirpumo kraujo plazmoje riba 360-380 µmol/l [11, 12]. Dėl atliktų tyrimų in vitro, kurių metu pastebėta, jog šlapimo rūgšties kristalai pradeda formuotis šlapimo rūgšties koncentracijai kraujyje padidėjus virš 400 µmol/l, nutarta hiperurikemija laikyti uratų koncentracijos padidėjimą kraujo serume daugiau nei 400 µmol/l (atitinkamai 6.8 mg/dL). Hipotermijos sąlygomis (<35°C) šlapimo rūgšties kristalai formuojasi, esant šlapimo rūgšties koncentracijai virš 360 µmol/l [11], dėl to sergantiems podagra ir vartojantiems uratus mažinančius vaistus (UMV), rekomenduojama ŠRS koncentraciją palaikyti <360 µmol/l. MNU kristalų kaupimasis sąnariuose bei minkštuosiuose audiniuose sukelia stiprų vietinį uždegiminį atsaką ir skausmą. Esant ŠRS padidėjimui kraujo plazmoje, rizika susirgti podagra padidėja net iki 32 kartų, lyginant su žmonėmis, turinčiais normalią ŠRS kraujyje [14]. Hiperurikemija gali atsirasti dėl šlapimo rūgšties hiperprodukcijos kepenyse arba dėl sutrikusio jos pasišalinimo per inkstus bei su išmatomis. Per inkstus yra pašalinama didžioji dalis (apie du trečdalius) šlapimo rūgšties, dėl šios priežasties hipoekskrecija per inkstus yra dominuojanti hiperurikemijos priežastis tarp pacientų, sergančių podagra.

Nustatyta, jog uratų tirpumas kraujo serume priklauso nuo temperatūros bei pH – jis mažėja, esant žemesnei temperatūrai ir žemesniam pH. Dėl šios priežasties artritas ir podagriniai mazgeliai pirmiausia atsiranda distalesnėse kūno vietose – kojų pirštų sąnariai (tipinė lokalizacija – pirmojo kojos piršto metotarsofalanginis bei tarpfalanginis sąnarys), ausų kaušeliai. Uratų susidarymas priklauso ir nuo kitų biocheminių kremzlės savybių bei sudedamųjų kremzlės audinio dalių: kolageno, proteoglikanų, katijonų, hidratų kiekio, chondroitinsulfato buvimo sąnario ertmėje. Šios dalys funkcionuoja kaip branduoliai, ant kurių susikaupia mononatrio uratų (MNU) kristalai. Artrozės pažeistuose sąnariuose kremzlės nuolaužų yra daugiau, dėl to juose podagra pasireiškia dažniau [11, 15]. Staigiai pasikeitus šlapimo rūgšties koncentracijai, pvz. pradėjus gydymą hipourikeminiais vaistais ar badaujant, dažnai pasireiškia ūminės atakos – podagros priepuoliai. Tikima, kad staigūs pokyčiai skatina naujų kristalų susidarymą arba esamų išskyrimą į kraują iš buvusių sankaupų, dėl ko paūmėja podagros simptomai [16].

10 Podagros priepuolį sukelia iš kraujo arba aplink sąnarį esančių podagrinių mazgelių į sąnario skystį patekę MNU kristalai. Jo metu sinovija difuziškai infiltruojama neutrofilais ir stebimas gausus neutrofilų eksudatas sąnaryje. Podagros priepuolis per kelias dienas praeina ir be gydymo dėl antiuždegiminių tarpininkų reguliacijos mechanizmo [16, 17].

Lėtinės podagros metu stebima sąnario kremzlės degeneracija ir sinovijos išvešėjimas. Uratus, susidariusius kremzlėje, chondrocitai fagocituoja ir išskiria metaloproteinazes bei kitas kremzlę ardančias medžiagas. Uratai taip pat slopina osteoblastų funkcijas. Podagrinio mazgelio sudėtyje randama ląstelių, kurios veikia panašiai kaip osteoklastai, dėl to ardomas sąnaryje esantis kaulas, susidaro esteolizės žindiniai kaule bei kraštinės kaulo erozijos [15, 16].

8.2 Podagros rizikos veiksniai

Podagros rizikos faktoriai skirstomi į nemodifikuojamus (lytis [18, 19], amžius, rasė, genetiniai veiksniai [20, 21]) bei modifikuojamus (dieta [18, 22, 23], gyvenimo būdas [24, 25, 26]).

Nemodifikuojami rizikos faktoriai: (1) lytis – vyrai iki 65 metų turi 4 kartus didesnę riziką susirgti podagra, nei moterys, tačiau virš 65 metų rizikos santykis sumažėja iki 3:1 [18, 19]; (2) amžius – rizika susirgti podagra didėja kartu su amžiumi, tam įtakos turi ir kiti veiksniai, dažnesni vyresniame amžiuje (arterinė hipertenzija (AH), diabetas, diuretikų vartojimas); (3) rasė – afroamerikiečiai turi beveik du kartus didesnę riziką susirgti podagra palyginus su baltosios rasės gyventojais (paplitimo dažnis 3,11/1000 gyventojų per metus ir, atitinkamai, 1,82/1000 gyventojų per metus), tam įtakos gali turėti didelis AH paplitimas tarp afroamerikiečių; (4) genetiniai veiksniai – paveldimumas (genetinė podagros predispozicija yra susijusi su padidėjusiu inkstų kreatininio klirensu) [20] bei specifiniai genetiniai faktoriai (SLC22A12, SLC2A9, ABCG2 genų, koduojančių inkstų transporterių, atsakingų už šlapimo rūgšties apykaitą inkstų kanalėliuose, mutacijos) [19, 21].

Pagrindiniai modifikuojami rizikos veiksniai yra šie: dieta bei gyvenimo būdas. Alkoholio vartojimas lemia dehidrataciją bei padidėjusį serumo laktatų kiekį, dėl kurių sumažėja uratų pasišalinimas pro inkstus, be to, etanolis skyla iki adenozintrifosfato (ATF), kuris skyla iki adenozinmonofasfato (AMF) ir galiausiai iki šlapimo rūgšties. Gausus purinais turtingo maisto vartojimas (mėsa, jūros gėrybės, kai kurios daržovės) didina riziką susirgti podagra, kadangi galutinis purinų skilimo produktas yra šlapimo rūgštis. Fruktozė bei kiti dirbtiniai saldikliai taip pat yra siejami su serumo šlapimo rūgšties bei laktatų kiekio padidėjimu [18, 22, 23]. Fizinis aktyvumas bei tinkama kūno masės kontrolė mažina riziką susirgti podagra [24, 25, 26].

11 Nemodifikuojami rizikos veiksniai Modifikuojami rizikos veiksniai

Lytis (vyr. > mot.) Dieta:

● Alkoholio vartojimas

● Purinais gausaus maisto vartojimas ● Fruktozės bei dirbtinių saldiklių

vartojimas Amžius (rizika didėja su amžiumi)

Rasė (afroamerikiečiai > baltieji)

Genetiniai veiksniai: ● Paveldimumas

● Specifiniai genetiniai faktoriai

Gyvenimo būdas:

● Mažas fizinis aktyvumas ● Viršsvoris

8.3 EULAR rekomendacijos

2016 metais EULAR atnaujintose podagros gydymo gairėse pateikiami trys bendrieji podagros gydymo principai bei 11-os rekomendacijų rinkinys [5].

Bendrieji podagros gydymo principai:

A. Kiekvienas podagra sergantis asmuo turi būti išsamiai informuojamas apie ligos patofiziologiją, esamus veiksmingus vaistus, susijusias gretutines ligas, gydymo, pasireiškus ūmiems ligos priepuoliams, principus bei uratų šalinimą iš organizmo, visą gyvenimą palaikant žemesnį už tikslinį ŠRS kiekį.

B. Kiekvienam podagra sergančiam pacientui turi būti pateikiama patarimų dėl gyvenimo būdo: svorio mažinimas, jei taikytina, alkoholio ir cukrumi saldintų gaiviųjų gėrimų vengimas, susilaikymas nuo persivalgymo ir perteklinio mėsos bei jūros gėrybių vartojimo. Reikia skatinti valgyti neriebius pieno produktus ir patarti reguliariai mankštintis.

C. Kiekvieną podagra sergantį asmenį reikia reguliariai tirti, ar jis neserga gretutinėmis ligomis, ar nėra širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių, įskaitant inkstų nepakankamumą, insultą, periferinių kraujagyslių ligą, nutukimą, hiperlipidemiją, hipertenziją, diabetą ir rūkymą; tai turi būti neatskiriama podagros valdymo dalimi. Galutinis 11 rekomendacijų rinkinys:

12 1. Pasireiškus ūminiam podagros priepuoliui, gydyti reikia pradėti kiek įmanoma anksčiau. Pacientus reikia išsamiai informuoti ir mokyti, kaip patiems vartoti vaistus, pajutus pirmuosius įspėjamuosius simptomus. Vaistą ar vaistus reikia parinkti atsižvelgiant į kontraindikacijas, ankstesnę paciento vaistų vartojimo anamnezę, gydymo pradžios laiką po paūmėjimo pasireiškimo ir pažeistų sąnarių skaičių bei tipą.

2. Pasireiškus ūminiam paūmėjimui, pirmo pasirinkimo vaistas per 12 valandų nuo paūmėjimo pradžios yra kolchicinas, 1 įsotinamoji dozė, po 1 valandos vartojant 0,5mg per parą ir (arba) NVNU (kartu su protonų siurblio inhibitoriumi, jeigu taikytina), geriamasis kortikosteroidas (30-35 mg prednizolono dozės per parą ekvivalentas 3-5 dienas) arba sąnario aspiracija ir kortikosteroidų injekcija. Kolchicino ir NVNU reikia vengti pacientams, sergantiems sunkiu inkstų nepakankamumu. Kolchicino taip pat negalima skirti pacientams, kurie gydomi stipriais P-glikoproteino ir (arba) CYP3A4 inhibitoriais, pavyzdžiui, ciklosporinu arba klaritromicinu.

3. Pacientams, kuriems paūmėjimai pasireiškia dažnai ir negalima skirti kolchicino, NVNU ir kortikosteroidų (geriamųjų ir švirkščiamųjų), reikia apsvarstyti galimybę, pasireiškus paūmėjimui, skirti interleukino-1 blokatorius. IL-1 blokatorių negalima skirti, jei pacientui tuo metu diagnozuota infekcija. Po paūmėjimo, gydyto IL-1 blokatoriumi, UMV dozė turi būti koreguojama, kad būtų pasiektas tikslinis urikemijos lygmuo.

4. Pacientui reikia išsamiai paaiškinti ir su juo aptarti paūmėjimų profilaktiką. Profilaktika rekomenduojama pirmuosius 6 UMV gydymo mėnesius. Profilaktiniam gydymui rekomenduojamas vaistas yra kolchicinas – po 0,5-1 mg per parą, inkstų funkcijos nepakankamumu (IFN) sergantiems pacientams dozę reikia mažinti. Jeigu diagnozuotas IFN arba pacientas vartoja statinus, pacientas ir gydytojas turi žinoti apie galimą kolchicino neurotoksinį ir (arba) toksinį poveikį raumenims. Su kolchicinu vengti kartu skirti stiprius P-glikoproteino ir (arba) CYP3A4 inhibitorius. Jeigu pacientas netoleruoja kolchicino arba negali jo vartoti dėl kitų priežasčių, reikia apsvarstyti galimybę profilaktikai skirti mažą NVNU dozę, jeigu nėra kontraindikacijų.

5. Kiekvienam pacientui, kuriam yra patvirtinta podagra, nuo pat pasireiškimo pradžios reikia apsvarstyti galimybę skirti vartoti UMV ir gydymą aptarti su pacientu. Gydymas UMV turi būti skiriamas visiems pacientams, kuriems kartojasi paūmėjimai, vystosi uratų sukelta artropatija ir (arba) formuojasi inkstų akmenys. Gydymą UMV rekomenduojama pradėti iškart nustačius diagnozę šiais atvejais: jauniems pacientams (< 40 metų amžiaus), jei

13 aptinkamas didelis ŠRS (> 8,0 mg/dl, 480 µmol/l) ir (arba) yra gretutinių ligų (hipertenzija, išeminė širdies liga, širdies nepakankamumas, IFN). Podagra sergantiems pacientams būtina pateikti visą informaciją. Jie turi dalyvauti priimant sprendimus dėl gydymo UMV. 6. UMV vartojantiems pacientams reikia stebėti ŠRS, jis turi būti palaikomas < 6,0 mg/dl (360 µmol/l). Kol kristalai visai ištirps ir podagra pilnai praeis, sunkia podagra sergantiems pacientams (dažnai pasireiškia paūmėjimai, turintiems podagrinių mazgelių, sergantiems lėtine artropatija), kad pagreitėtų kristalų tirpimas rekomenduojamas žemesnis ŠRS tikslinis kiekis (<5,0 mg/dl, 300 µmol/l). Ilgą laiką palaikyti ŠRS <180µmol/l nerekomenduojama.

7. Visus UMV reikia pradėti skirti mažomis dozėmis ir dozę po truputį didinti, kol bus pasiektas tikslinis ŠRS kiekis. Visą gyvenimą reikia palaikyti ŠRS < 6,0 mg/dl (360 µmol/l).

8. Pacientams, kurių inkstų funkcija normali, kaip pirmo pasirinkimo uratus mažinantis vaistas yra rekomenduojamas alopurinolis.. Jį reikia pradėti skirti mažomis dozėmis (100 mg per parą) ir, jeigu reikia, dozę didinti kas 2-4 savaites po 100 mg, kol bus pasiektas tikslinis ŠRS. Jeigu vartojant atitinkamą alopurinolio dozę tikslinio ŠRS pasiekti nepavyksta, alopurinolį reikia keisti febuksostatu ar urikozuriku arba urikozuriką skirti kartu su alopurinoliu. Febuksostatas bei urikozurikas taip pat gali būti skiriami, jei pacientas netoleruoja alopurinolio.

9. IFN sergantiems pacientams didžiausią alopurinolio dozę reikia koreguoti, atsižvelgiant į kreatinino klirensą. Jeigu vartojant šią dozę nepavyksta pasiekti tikslinio ŠRS kiekio, alopurinolį reikia keisti febuksostatu arba paskirti benzbromaroną kartu su alopurinolio arba be jo, išskyrus pacientus kurių apskaičiuotas GFG yra < 30 ml/min.

10. Pacientams, kuriems diagnozuota sunki lėtinė podagra, pasireiškianti kristalų turinčiais podagriniais mazgeliais (neigiamai veikianti gyvenimo kokybę), taip pat kuriems tikslinio ŠRS kiekio nepavyksta pasiekti vartojant didžiausias galimas kitų vaistų dozes (įskaitant derinius), galima skirti peglotikazę.

11. Kai podagra pasireiškia pacientams, vartojantiems kilpoje veikiančius ar tiazidų grupės diuretikus, jei įmanoma, reikia skirti diuretikus pakeičiantį gydymą: hipertenzijai kontroliuoti tinka losartanas ar kalcio kanalų blokatoriai, lipidemijai kontroliuoti rekomenduojami statinai ar fenofibratas.

14 8.4 Podagros kokybės vertinimas

Podagros gydymo kokybės vertinimas – dažna mokslinių tyrimų sritis. Dažniausiai analizuojamas UMV vartojimas, vaistų podagros paūmėjimų profilaktikai skyrimas, reguliari ŠRS patikra, tikslinės ŠRS koncentracijos pasiekimas.

Įdomius rezultatus pateikia 2018 metais Rusijoje atliktas tyrimas, kurio metu podagra sergantys pacientai buvo kviečiami į podagros mokyklą [27]. Tiriamieji buvo suskirstyti į tris grupes: atsisakę lankytis podagros mokyklą, pradėję ją lankyti, tačiau vėliau nustoję ir metus laiko reguliariai lankę pogadros mokyklą. Vertintas tiek objektyvių (UMV vartojimas, ŠRS koncentracijos tyrimo dažnis bei tikslinės koncentracijos pasiekimas), tiek subjektyvių požymių (pasitenkinimas gyvenimo kokybe) dažnis tyrimo pradžioje bei po metų. Tiriamieji, reguliariai lankę podagros mokyklą, dažniausiai vartojo UMV bei buvo labiausiai patenkinti savo gyvenimo kokybe. Tai leidžia daryti išvadą, kad podagros gydymo kokybė yra gerėja, kuomet pacientams yra suteikiama visa reikalinga informacija apie ligos gydymą.

Tais pačiais metais kito Rusijoje atlikto tyrimo metu buvo vertinamas medikamentinis podagros gydymas. Jo rezultatai parodė, jog nepaisant to, kad specializuoti gydytojai reumatologai dažniau skiria UMV gydymą bei paūmėjimų profilaktiką kolchicinu nei bendrosios praktikos gydytojai, bendra podagros gydymo kokybė Rusijoje nėra pakankama [28].

2018 metais Jungtinėje Karalystėje atliktas tyrimas, kurio metu buvo vertinama podagros gydymo kokybė bei tarptautinių rekomendacijų laikymasis. Rezultatai lyginti tarp pacientų, besigydančių tik pas šeimos gydytoją, pacientų, reguliariai besilankančių pas gydytoją reumatologą ir pacientų, besigydančių specializuotoje podagros klinikoje [29]. Buvo vertinama, kuris vaistas yra skiriamas pirmu pasirinkimu, kokia skiriama pradinė alopurinolio dozė, ar buvo pasiekta tikslinė ŠRS koncentracija bei, ar buvo paskirtas gydymas podagros paūmėjimų profilaktikai. Tyrimo rezultatai rodo, kad nors rekomendacijų yra laikomasi pakankamai, tikslinę ŠRS koncentraciją pavyko pasiekti vos 60 % pacientų. Geresni rezultatai stebimi tarp pacientų, reguliariai besilankančių pas gydytoją reumatologą ar besigydančių specializuotoje podagros klinikoje nei besilankančių tik pas šeimos gydytoją.

Mūsų žiniomis, Lietuvoje dar nebuvo atlikta panašių tyrimų. Mūsų tyrimo tikslas ir uždaviniai skirti podagros gydymo kokybei bei tarptautinių rekomendacijų laikymuisi įvertinti.

15

9. TYRIMO METODIKA

Atliktas prospektyvinis momentinis pacientų, kurie dėl podagros diagnozės patikslinimo bei gydymo 2013 – 2014 metais buvo pirmą kartą konsultuoti gydytojo reumatologo, tyrimas. 2018 metais pacientams buvo skambinama telefonu ir pagal iš anksto paruoštą klausimyną rinkta informacija, susijusi su pacientų žiniomis apie podagros gydymą, rizikos veiksnius, vartojamus medikamentus, atliekamus tyrimus gydymo efektyvumui vertinti, podagros klinikinių išraiškų buvimą bei dažnį.

Siekiant įvertinti reumatologo įtaką podagros gydymo kokybei, lygintos dvi pacientų grupės: besilankantys tik pas šeimos gydytoją (ŠG) ir reguliariai besilankantys pas gydytoją reumatologą.

Respondentams buvo užduoti 6 klausimai apie nemedikamentinio gydymo rekomendacijas bei jų laikymąsi. Išskirtos trys rizikos veiksnių grupės: (1) alkoholio vartojimas, (2) saldžiųjų gėrimų vartojimas, (3) fizinis aktyvuma. Pirmiausia klausiama, ar respondentas buvo informuotas apie rizikos veiksnio mažinimo svarbą, tuomet, ar laikosi atitinkamos rekomendacijos. Alkoholį ar saldžiuosius gėrimus vartojantys pacientai buvo laikyti tie, kurie atitinkamus gėrimus vartoja bent kartą per mėnesį ar dažniau. Fiziškai aktyvūs pacientai – reguliariai sportuojantys (bent du kartus per savaitę) arba dirbantys sunkų fizinį darbą.

Skaičiuojant podagros klinikinių požymių raiškos priklausomybę nuo ŠRS koncentracijos, į skaičiavimus nebuvo įtraukta grupė pacientų, kurie nežinojo, ar tikslinė ŠRS jiems buvo pasiekta.

Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant statistinį programų paketą IBM SPSS 22.0. Analizuojant duomenis, buvo skaičiuojamos aprašomosios skaitinės charakteristikos: atvejų skaičius ir dažnis procentais, mediana, 25-75 procentilės (Q1-Q3). Duomenų pasiskirstymo patikrinimui buvo taikomas Šapiro Vilko kriterijus. Kiekybiniai neparametriniai kriterijai buvo vertinti naudojant Mano Vitnio testą, kokybiniai – Chi – kvadrato (χ2) testą, o esant nepakankamai tikėtiniems dažniams – Fišerio tikslų testą. Duomenys laikyti statistiškai patikimais, kai p < 0,05.

16

10. REZULTATAI

LSMUL KK 2013 – 2014 metais pirmą kartą gydytojo reumatologo konsultuoti 133 podagra sergantys pacientai. Iš jų apklausti pavyko 69 pacientus. Atsakymų dažnis – 51,9 %.

2 pav. Pacientų įtraukimo į tyrimą diagrama

Apklaustas 61 (88,4 %) vyras ir 8 (11,6 %) moterys. Pacientų amžiaus mediana (Q1 – Q3) – 60 (55 – 64) metų. 41 (59,4 %) apklaustasis gyvena mieste, 28 (40,6 %) – kaime.

34 (49,3 %) tiriamieji gydosi tik pas šeimos gydytoją, 27 (39,1 %) reguliariai lankosi pas gydytoją reumatologą, 8 (11,6 %) šiuo metu podagros nesigydo.

Gydytojo pasirinkimo priklausomybė nuo demografinių rodiklių pateikiama 1 lentelėje. 1 lentelė. Gydytojo pasirinkimo priklausomybė nuo demografinių rodiklių.

Demografinis rodiklis

Šeimos gydytojas

Gydytojas

reumatologas Nesigydo p reikšmė Lytis

Vyras 33 (54,1 %) 22 (36,1 %) 6 (9,8 %)

0,076

Moteris 1 (12,5 %) 5 (62,5 %) 2 (25,0 %)

Amžius

Pacientai, 2013-2014 metais pirmą kartą konsultuoti gydytojo reumatologo– 133 Neapklausti pacientai - 64 Neteisingai nurodyti kontaktiniai duomenys – 30 Kontaktiniai duomenys teisingi, tačiau nepavyko susisiekti (neatsiliepė) – 28

Mirę - 5 Nekalba po persirgto _{insulto – 1}

Apklausti pacientai - 69 Pas gydytojus dėl podagros gydymo nesilanko– 8 Gydosi pas šeimos gydytoją – 34 Reguliariai lankosi pas gydytoją reumatologą – 27

17 <60m 9 (30,0 %) 17 (56,7 %) 4 (13,3 %) 0,016 ≥60m 25 (64,1 %) 10 (25,6 %) 4 (10,3 %) Gyvenamoji vieta Miestas 20 (48,8 %) 17 (41,5 %) 4 (9,8 %) 0,803 Kaimas 14 (50,0 %) 10 (35,7 %) 4 (14,3 %)

Jaunesni nei 60 m pacientai statistiškai reikšmingai dažniau reguliariai lankosi pas gydytoją reumatologą, o 60 metų ir vyresni dažniau gydosi tik pas šeimos gydytoją.

58 (84,1 %) pacientai gydosi UMV, 11 (15,9 %) UMV nevartoja. Visų 58 besigydančių UMV pacientų gydymas buvo pradėtas Alopurinoliu. Šiuo metu 42 (72,4 %) pacientai ir toliau vartoja alopurinolį, 16 (27,6 %) pacientų alopurinolis buvo neveiksmingas, ir šiuo metu vartoja Febuksostatą.

Medikamentinio gydymo pasirinkimo priklausomybė nuo gydančio gydytojo pateikiama 2 lentelėje: gydytojas medikamentinio gydymo pasirinkimui įtakos neturėjo.

2 lentelė. Medikamentinio gydymo pasirinkimo priklausomybė nuo gydančio gydytojo.

Medikamentų skyrimas Šeimos gydytojas (n = 34) Gydytojas reumatologas (n = 27) p reikšmė UMV vartojimas Taip 33 (97,1 %) 25 (92,6 %) 0,423 Ne 1 (2,9 %) 2 (7,4 %) Vaisto pasirinkimas Alopurinolis 25 (75,8 %) 17 (68,0 %) 0,586 Febuksostatas 8 (24,2 %) 8 (32,0 %)

Podagros simptomams malšinti 41 (59,4 %) pacientas vartoja NVNU, 2 (2,9 %) pacientai gliukokortikosteroidus (GKK), kolchicino nevartoja nei vienas pacientas. Iš 34 besigydančių pas šeimos gydytoją pacientų, 16 (47,1 %) vartoja NVNU, o iš 27 besilankantčių pas reumatologą – 21 (77,8 %) iš 27, p = 0,019.

18 26 (37,7 %) pacientai žino, jog pradėjus gydymą UMV, galimas podagros simptomų paūmėjimas, tačiau, apklaustųjų teigimu, nei vienam nebuvo paskirtas gydymas paūmėjimų profilaktikai.

ŠRS koncentraciją reguliariai tikrinasi 35 (50,7 %) apklaustųjų. Iš jų 20 (29,0 %) tikrinasi 1-2 kartus per metus, 11 (15,9 %) – 3-4 kartus per metus, 2 (2,9 %) – 4-6 kartus per metus, 4 (5,8 %) – daugiau nei 6 kartus per metus. 18 (51,4 %) jų gydosi pas šeimos gydytoją, 15 (42,9 %) reguliariai lankosi pas gydytoją reumatologą, 2 (5,7 %) apklaustieji teigė, jog šiuo metu podagros nesigydo ir pas jokį gydytoją nesilanko, o ŠRS koncentraciją tikrinasi privačioje laboratorijoje savo iniciatyva.

Tikslinė ŠRS (remiantis gydančio gydytojo komentaru pacientui) buvo pasiekta 19 (27,5 %) apklaustųjų, 28 (40,6 %) – nebuvo pasiekta ir 22 (31,9 %) apklaustieji nežino, ar buvo pasiekta tikslinė ŠRS. Iš 61 besilankančio pas gydytoją apklaustojo, 42 (68,9 %) nežino tikslinės ŠRS koncentracijos. Statistiškai reikšmingai tikslinę ŠRS dažniau žino respondentai, reguliariai besilankantys pas gydytoją reumatologą. 28 (40,6 % pacientų) nežino, ar jiems buvo pasiekta tikslinė ŠRS.

ŠRS kontrolės gydymo metu priklausomybė nuo gydančio gydytojo pateikiama 3 lentelėje.

3 lentėlė. ŠRS kontrolės priklausomybė nuo gydančio gydytojo.

Požymis Šeimos gydytojas (n = 34)

Gydytojas reumatologas

(n = 27)

p reikšmė

Ar žino, jog gydymo efektyvumui vertinti reikia stebėti ŠRS? Taip 30 (88,2 %) 25 (92,6 %) 0,570 Ne 4 (11,8 %) 2 (7,4 %) Ar reguliariai tikrinasi ŠRS? Taip 18 (52,9 %) 15 (55,6 %) 0,522 Ne 16 (47,1 %) 12 (44,4 %)

19 Ar žino, kokia yra

tikslinė ŠRS, gydantis UMV? Taip 6 (17,6 %) 13 (48,1 %) 0,011 Ne 28 (82,4 %) 14 (51,9 %) Ar buvo pasiekta tikslinė ŠRS? Taip 11 (55,0 %) 8 (34,8 %) 0,228 Ne 9 (45,0 %) 15 (65,2 %)

Vertinant podagros klinikinių simptomų išreikštumą, buvo klausiama, kiek podagros paūmėjimų buvo per paskutinius metus bei, ar respondentas turi akimis matomų arba apčiuopiamų podagrinių mazgelių – tofusų. Podagros paūmėjimų buvimas per paskutinius metus pateikiamas 2 paveiksle.

2 pav. Podagros paūmėjimų buvimas

Iš 41 paciento, kuriam per paskutinius metus buvo padagros paūmėjimų, 10 (14,5 %) pacientų buvo 1-2 paūmėjimai, 13 (18,8 %) buvo 3-6 paūmėjimai, 8 (11,6 %) buvo 7-12 paūmėjimų ir 10 (14,5 %) pacientų buvo daugiau nei 12 paūmėjimų, t.y. dažniau nei kartą per mėnesį.

Podagros paūmėjimų priklausomybė nuo ŠRS koncentracijos pateikiama 4 lentelėje. Podagros paūmėjimai per paskutinius

metus (n = 69) Paūmėjimų buvo,

n = 41 (59,4 %)

Paūmėjimų nebuvo, n = 28 (40,6 %)

20 4 lentelė. Podagros paūmėjimų priklausomybė nuo ŠRS koncentracijos.

Tikslinė ŠRS Paūmėjimų buvo Paūmėjimų nebuvo p reikšmė

Pasiekta 13 (41,9 %) 6 (37,5 %)

1,0

Nepasiekta 18 (58,1 %) 10 (62,5 %)

Podagrinių mazgelių turi 22 (31,9 %) pacientai, neturi – 47 (68,1 %) pacientai. Podagrinių mazgelių buvimo priklausomybė nuo ŠRS koncentracijos pateikiama 5 lentelėje.

5 lentelė. Podagrinių mazgelių buvimo priklausomybė nuo ŠRS.

Tikslinė ŠRS Mazgelių turi Mazgelių neturi p reikšmė

Pasiekta 8 (36,4 %) 11 (44,0 %)

0,767

Nepasiekta 14 (63,6 %) 14 (56,0 %)

Apie rizikos veiksnių mažinimo svarbą buvo informuota didžioji dalis pacientų (81,2 – 94,2 %), tačiau rekomendacijų laikymosi procentas yra ženkliai mažesnis (34,8 – 71,0 %). Apibendrinti atsakymai pateikiami 3 paveiksle.

3 pav. Rizikos veiksnių mažinimo rekomendacijų laikymasis

n = 65 (94,20%) _(91,30%)n = 63 n = 56 (81,20%) n = 24, 34,80% n = 49 (71,00%) n = 35 (50,70%) 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% 100,00%

Alkoholio vartojimas Saldžiųjų gėrimų vartojimas Reguliarus fizinis aktyvumas

Rizikos veiksnių mažinimas

21 Klinikinių išraiškų buvimas nepriklausė nuo rizikos veiksnių mažinimo. Podagros paūmėjimai buvo vienodai dažni tiek vartojantiems, tiek nevartojanties alkoholinius gėrimus (p=0,803), tiek vartojantiems, tiek nevartojantiems fruktozės turinčius gėrimus (p=0,595), taip pat nepriklausomai nuo fizinio aktyvumo (p=0,631). Podagrinių mazgelių vienodai dažnai turėjo tiek vartojantys, tiek nevartojantys alkoholinius ar fruktozės turinčius gėrimus (p=1), jų buvimas taip pat nepriklausė nuo respondento fizinio aktyvumo (p=0,197).

22

11. REZULTATŲ APTARIMAS

Atliktas tyrimas parodo, jog jaunesni nei 60 metų pacientai statistiškai reišmingai dažniau linkę reguliariai lanktis pas gydytoją reumatologą. Kitų demografinių rodiklių reikšmingumas gydytojo pasirinkimui nenustatytas. Nepriklausomai nuo to, pas kokį gydytoją pacientas gydosi, UMV vartojami vienodai dažnai, o Alopurinolis abiem atvejais yra pirmo pasirinkimo vaistas, kaip ir rekomenduojama EULAR podagros gydymo rekomendacijose.

Tikslinę ŠRS statistiškai reikšmingai dažniau žino pacientai, reguliariai besilankantys pas gydytoją reumatologą. Besigydantiems pas gydytoją reumatologą dažniau nepavyko pasiekti tikslinės ŠRS koncentracijos (65,2 %), nei besigydantiems tik pas šeimos gydytoją (45,0 %), tačiau šis skirtumas nesiekė statistinio reikšmingumo lygmens, p=0,228. Galima daryti prielaidą, jog pas specialistą dažniau kreipiasi pacientai, kuriems ŠRS yra sunkiai kontroliuojama, taip pat rezultatams galėjo turėti įtakos maža tyrimo imtis. 61 iš 69 apklaustųjų atsakė, jog podagrą gydosi, 55 (90,2 %) žino, jog gydymo efektyvumui vertinti reikia stebėti ŠRS, tačiau tik kiek daugiau nei pusė besigydančiųjų – 33 (54,1 %) ŠRS tikrinasi reguliariai. 28 (45,9 %) besigydančių podagrą respondentų reguliariai ŠRS koncentracijos nesitikrina. Labiausiai tikėtina tokio rezultato priežastis yra ta, jog ŠRS koncentracijos tyrimas yra mokamas ir nėra įtrauktas į rutininę klinikinę praktiką. Reikšmingo skirtumo tarp gydančio gydytojo nestebėta.

Nepriklausomai nuo to, ar tikslinė ŠRS koncentracija buvo pasiekta, podagros klinikinis aktyvumas tarp respondentų buvo vienodas. Tačiau šiuos rezultatus reikia vertinti kritiškai, kadangi į skaičiavimus nebuvo įtraukta grupė respondentų, kurie nežinojo, ar jiems buvo pasiekta tikslinė ŠRS (tokių pacientų buvo beveik trečdalis – 22 (31,9 %)). Be to, ne visi respondentai, kurie teigė, jog jiems buvo pasiekta tikslinė ŠRS koncentracija, žinojo, kokia ji turi būti. Norint objektyviai įvertinti podagros klinikinio aktyvumo priklausomybę nuo ŠRS koncentracijos, reiktų visiems respondentams išmatuoti ŠRS koncentraciją ir į skaičiavimus įtraukti tikslią reikšmę, tačiau šio tyrimo metodika neleido to padaryti.

2014 metais Australijoje atliktas tyrimas, kurio metu vertinta gydytojo reumatologo įtaka podagros gydymo kokybei. Stebėtas demografinių rodiklių reikšmingumas gydytojo pasirinkimui. Gydytojo reumatologo konsultacijas dažniau renkasi vyrai bei jaunesni pacientai [10]. Mūsų atliktame tyrime, paciento lytis neturėjo įtakos gydytojo pasirinkimui, tačiau pas gydytoją reumatologą labiau linkę gydytis taip pat jaunesnio amžiaus pacientai. Be to, Australijoje atliktame tyrime vertinta UMV vartojimo priklausomybė nuo gydančio gydytojo – kaip ir mūsų atliktame

23 tyrime, reikšmingo skirtumo nebuvo. Tačiau iš 58 tiriamųjų, tik 19-ai (32,8 %) buvo paskirtas gydymas UMV, tuo tarp mūsų atliktame tyrime UMV vartoja 84,1 % apklaustųjų. Jungtinėje Karalystėje atlikto tyrimo metu, taip pat stebėtas žemas UMV vartojimo procentas – iš 145 patvirtintų podagros atvejų, UMV vartoja tik 44 (30,3 %) pacientų [9]. Tarp Jungtinėje Karalystėje ir Lietuvoje atliktų tyrimų stebimas didelis skirtumas UMV vartojimo atžvilgiu gali būti dėl skirtingos metodikos ir tiriamųjų imties – Jungtinėje Karalystėje buvo siunčiamos anketos visiems Notingdame gyvenantiems suaugusiems žmonėms virš 30 metų, nesergantiems jokia psichine liga, demencija ar neseniai diagnozuotu navikiniu susirgimu. Taigi, daliai tiriamųjų prieš tai nebuvo diagnozuota podagra, dėl to jiems nebuvo paskirtas gydymas UMV.

EULAR 2 rekomendacija teigia, jog pasireiškus podagros paūmėjimui, pirmo pasirinkimo vaistas yra kolchicinas ir (arba) NVNU, geriamasis kortikosteroidas arba sąnario aspiracija ir kortikosteroidų injekcija. 2016 metais Prancūzijoje atlikto tyrimo rezultatai rodo, jog 74,3 % pacientams paūmėjimų gydymui buvo skirtas kolchicinas [8]. Mūsų atliktame tyrime, dažniausiai skiriami vaistai paūmėjimų gydymui – NVNU, kolchicino nevartojo nei vienas tiriamasis. Toks ryškus paūmėjimų gydymo skirtumas yra dėl to, jog kolchicinas Lietuvoje nėra registruotas.

NVNU podagros paūmėjimų gydymui statistiškai reikšmingai dažniau vartoja pacientai, reguliariai besilankantys pas gydytoją reumatologą. Tai dar kartą patvirtina prielaidą, kad reumatologui nukreipiami tie pacientai, kuriems nepavyksta suvaldyti ligos. IL-1 analogai, kitokio mechanizmo (nei ksantinoksidazę slopinantis poveikis) uratus mažinantys vaistai: lesinuradas, benzbromaronas (minimi EULAR rekomendacijose) šio tyrimo duomenimis nebuvo paskirti nei vienam respondentui. Minėti vaistai nėra pasiekiami ir vartojami Lietuvoje. Tai iš dalies galėtų paaiškinti ligos aktyvumo požymius reguliariai pas reumatologą besilankančių pacientų tarpe.

Apie rizikos veiksnių mažinimą buvo informuota didžioji dauguma pacientų, tačiau rekomendacijų nėra laikomasi pakankamai. Mažiausia dalis tiriamųjų laikosi rekomendacijos nevartoti alkoholio (34,8 %), reguliariai mankštinasi maždaug pusė tiriamųjų (50,7 %), kurie buvo informuoti apie fizinio aktyvuvo bei kūno masės kontroliavimo svarbą, o fruktozės turinčių gėrimų nebevartoja didžiausia dalis respondentų (71,0 %). Prieš tai analizuotame Jungtinės Karalystės tyrime taip pat buvo vertinamas gyvenimo būdo keitimas, atsižvelgiant į EULAR rekomendacijas. Alkoholio atsisakė maždaug 40 %, dietą koregavo apie 30 %, o padidėjusią kūno masę koregavo maždaug 25 % tiriamųjų. Taigi, alkoholio vartojimo procentas panašus abejuose tyrimuose, o kūno masės bei dietos korekcijos rezultatus sulyginti netikslinga, kadangi mūsų tyrime buvo

24 vertinamas būtent saldžiųjų gėrimų atsisakymas ir reguliarus mankštinimasis, o ne purinų mažinimas dietoje bei objektyvi kūno masės korekcija.

Apibendrinant, atliktas tyrimas – tai pirmas bandymas įvertinti podagros gydymo kokybę Lietuvoje. Nustatyta, kad podagros gydymas nėra optimalus, atskleistos kai kurios potencialios to priežastys (nepakankamas gydymo kontrolės užtikrinimas, vaistų prieinamumo problema). Tyrimo rezultatai negali būti pritaikyti visai Lietuvai, nes tiriamieji – daugiausiai iš Kauno ir Kauno rajono, nedidelė tiriamųjų imtis, tačiau gauti rezultatai ir išvados bus vertingi ir gali būti pritaikyti ruošiant nacionalines podagros gydymo gaires.

25

12. IŠVADOS

1. Lietuvoje, nors laikomasi kai kurių EULAR podagros gydymo rekomendacijų, podagros gydymas nėra optimalus: daugiau nei pusė pacientų jaučia ligos paūmėjimus, trečdaliui po 4 metų gydymo išlieka podagriniai mazgeliai; didžioji dalis pacientų nežino, kokia yra tikslinė šlapimo rūgšties serume (ŠRS) koncentracija; nemaža dalis respondentų reguliariai nesitikrina ŠRS koncentracijos; neteikiama priepuolių profilaktika, nevartojamas kolchicinas, nevartojami kitokio mechanizmo (nei ksantinoksidazę slopinantis poveikis) uratus mažinantys vaistai; nepakankamai reguliuojami rizikos veiksniai, ypač alkoholio vartojimas.

2. Reguliariai pas reumatologą besilankantys pacientai turi daugiau infomacijos apie savo gydymo tikslą, tačiau didžioji dalis, nepriklausomai nuo gydančio gydytojo, to tikslo nepasiekia, kas verčia manyti, kad yra kitos priežastys nei gydytojo įtaka, sąlygojančios suboptimalų podagros gydymą Lietuvoje.

26

13. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Smith EU, Diaz-Torne C, Perez-Ruiz F, March LM. Epidemiology of gout: an update. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(6):811–27.

2. Pisaniello HL, Lester S, Gonzalez-Chica D, Stocks N, Longo M, Sharplin GR, et al. Gout prevalence and predictors of urate-lowering therapy use: results from a population-based study. Arthritis Research and Therapy. 2018; 20:143

3. Hak AE, Curhan GC, Grodstein F, Choi HK. Menopause, postmenopausal hormone use and risk of incident gout. Ann Rheum Dis. 2010;69(7):1305–9.

4. Kuo CF, Grainge MJ, Mallen C, Zhang W, Doherty M. Rising burden of gout in the UK but continuing suboptimal management: a nationwide population study. Ann Rheum Dis. 2015;74(4):661–7.

5. Richette P, Doherty M, Pascual E, Barskova V, Becce F, Castaneda-Sanabria J, Coyfish M, Guillo S, Jansen TL, Janssens H, et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis. 2017;76(1):29–42. 6. Wallace KL, Riedel AA, Joseph-Ridge N, et al. Increasing prevalence of gout and

hyperuricemia over 10 years among older adults in a managed care population. J Rheumatol 2004;31(8):1582–7.

7. Zhang W, Doherty M, Bardin T, Pascual E, Barskova V, Conaghan P, et al. EULAR evidence based recommendtions for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee For International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1312-24.

8. Goossens J, Lancrenon S, Lanz S, el al. Management of Gout by Primary-Care Physicians and Office-Based Rheumatologists in France in the Early 21st Century – Comparison with

2006 EULAR Recommendations, Joint Bone Spine (2017),

http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2017.04.002

9. Roddy E, Zhang W, Doherty M. Concordance of the managment of chronic gout in a UK primary-care population with EULAR gout recommendations. Ann Rheum Dis. 2007(66):1311-15

10. Teichtahl AJ, Clemens L, Nikpour M, Romas E. A prospective study of acute inpatient gout diagnoses and managment in a tertiary hospital: the determinants and outcome of reumatology consultation. Internal Medicine Journal. 2014:1095-9.

27 12. Desideri G, Castaldo G, Lombardi A, Mussap M, Testa A, Pontremoli R et al. Is it time to revise the normal range of serum uric acid levels? Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2014;18(9):1295-306.

13. Becker MA. Clinical manifestations and diagnosis of gout. [Internet]. Uptodate.com 2018 [cited 27 August 2018]. Available from: https://www-uptodate-

com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-gout?search=hyperuricemia&source=search_result&selectedTitle=4~150&usage_type=d efault&display_rank=4

14. Duskin-Bitan H, Cohen E, Goldberg E, Shochat T, Levi A, Garty M, et al. The degree of asymptomatic hyperuricemia and the risk of gout. A retrospective analysis of a large cohort. Clin Rheumatol. Germany; 2014 Apr;33(4):549–53.

15. Martillo MA, Nazzal L, Crittenden DB. The Crystallization of Monosodium Urate. Curr Rheumatol Rep [Internet]. 2014 Feb 20;16(2):400. Available from:

http://link.springer.com/10.1007/s119 26-013-0400-9

16. Norkuviene E. Ultragarsinio tyrimo reikšmė diagnozuojant ankstyvą podagros stadiją bei vertinant ligos eigą. 2017

17. A. Baranauskaitė, V. Didžiariekienė, E. Eviltis, G. LabanauskaitėŠliumbienė, N. Misiūnienė,. E. Norkuvienė, M. Petraitis, M. Pileckytė, J. Sabaliauskienė, D. Urbonienė AV. No Title. In: „Reumatinės ligos“. 2016. p. 123–39.

18. MacFarlane LA, Kim SC, Gout. A Review of Nonmodifiable and Modifiable Risk Factors. Rheum Dis Clin. 2014;40:581–604.

19. Reginato AM, Mount DB, Yang I, et al. The genetics of hyperuricaemia and gout. Nat Rev Rheumatol 2012;8(10):610–21.

20. Enomoto A, Kimura H, Chairoungdua A, et al. Molecular identification of a renal urate anion exchanger that regulates blood urate levels. Nature 2002;417(6887):447–52.

21. Woodward OM, Kottgen A, Coresh J, et al. Identification of a urate transporter, ABCG2, with a common functional polymorphism causing gout. Proc Natl Acad Sci U S A 2009;106(25):10338–42.

22. Maclachlan MJ, Rodnan GP. Effect of food, fast and alcohol on serum uric acid and acute attacks of gout. Am J Med 1967;42(1):38–57.

23. Zhang Y, Neogi T, Chen C, et al. Cherry consumption and decreased risk of recurrent gout attacks. Arthritis Rheum 2012;64(12):4004–11.

28 24. Williams PT. Effects of diet, physical activity and performance, and body weight on incident gout in ostensibly healthy, vigorously active men. Am J Clin Nutr 2008;87(5):1480–7.

25. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, et al. Obesity, weight change, hypertension, diuretic use, and risk of gout in men: the health professionals follow-up study. Arch Intern Med 2005;165(7):742–8.

26. Choi HK, Mount DB, Reginato AM. Pathogenesis of Gout. Ann Intern Med. 2005;143:499-516.

27. Eliseev M, Zhelyabina O, Chikina M, et al. Assesment of therapy adherence and treatment results in gout pacients who attended schools for patients and in those who did not. Annals of Rheumatic Disease 2018;77:654

28. Popov A, Teplyakova O, Popova T, el al. Pilot assessment of current chronic gout treatment in Russia. Annals of the Rheumatic Diseases 2018;77:628

29. Khan TJ, Kamath S, Roddy E. Audit of the management of gout – are we doing it right? Annals of the Rheumatic Disease 2018;77:665

29

14. PRIEDAI

Tyrime naudota anketa

Lytis Vyras Moteris

Amžius _______ m.

Kur gydotės podagrą? Pas ŠG Pas reumatologą Nesigydo

Ar gydotės uratus mažinančiais vaistais? Taip Ne

Jei taip, koks tai vaistas? Alopurinolis Febuksostatas (Adenuric) Kokiu vaistu jums buvo pradėtas gydymas? Alopurinoliu Febuksostatu (Adenuric) Ar žinote, kad reikia stebėti šlapimo rūgšties koncentraciją kraujyje gydymo efektyvumui vertinti?

Taip Ne

Ar reguliariai tikrinama šlapimo rūgšties koncentracija kraujyje? Taip Ne Jei taip, kaip dažnai (kartai per metus)? ______________________________________________ Ar žinote, kokia yra tikslinė šlapimo rūgšties koncentracija kraujyje, vartojant šlapimo rūgšties

koncentraciją mažinančius vaistus? Taip Ne

Ar ji buvo pasiekta? Nežinau Taip Ne

Kokia buvo paskutinė matuota šlapimo rūgšties koncentracija, jei žinote? ___________________ Ar Jums buvo paskirtas vaistas podagros priepuolių profilaktikai, pradėjus gydymą šlapimo

rūgšties koncentraciją mažinančiais vaistais? Taip Ne

Jei taip, koks tai buvo vaistas ir kokis jo dozė?________________________________________ Ar vartojate nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (paracetamolis, ibuprofenas, ketonalis ir kt.)

podagros simptomams malšinti? Taip Ne

Ar vartojate/vartojote kolchiciną? Taip Ne

Ar vartojate/vartojote prednizoloną ar kitus gliukokortikosteroidus? Taip Ne AR buvo podagros paūmėjimo priepuolių per paskutinius metus? Taip Ne Jeigu buvo, tai kiek? 1-2 paūmėjimai 3-6 paūmėjimai

7-12 paūmėjimų Daugiau, nei 12 paūmėjimų Ar turite akimis matomų/čiuopiamų podagrinių mazgelių? Taip Ne Ar buvote informuotas apie alkoholio sukeliamą žalingą poveikį? Taip Ne

Ar vartojate alkoholį Taip Ne

Ar buvote informuotas apie fruktozės turinčių gėrimų žalingą poveikį? Taip Ne

30 Ar buvote informuotas apie fizinio aktyvumo naudą? Taip Ne

AR reguliariai mankštinatės? Taip Ne