LĖTINIU PANKREATITU SERGANČIŲ PACIENTŲ, KURIEMS BUVO TAIKYTAS CHIRURGINIS GYDYMAS, GYVENIMO KOKYBĖS VERTINIMAS

(1)

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS CHIRURGJOS KLINIKA

LĖTINIU PANKREATITU SERGANČIŲ PACIENTŲ, KURIEMS BUVO

TAIKYTAS CHIRURGINIS GYDYMAS, GYVENIMO KOKYBĖS

VERTINIMAS

Medicinos vientisųjų studijų programos Baigiamasis magistro darbas

Autorius: Rokas Liubauskas Mokslinio darbo vadovas: dr. Tomas Vanagas

(2)

TURINYS

1. SANTRAUKA………...………3

2. SUMMARY………...………4

3. PADĖKA………5

4. INTERESŲ KONFLIKTAS………...………5

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS………5

6. SANTRUMPOS……….………6

7. SĄVOKOS……….………7

8. ĮVADAS……….………8

9. DARBO TIKSLAS UŽDAVINIAI………...……10

10. LITERATŪROS APŽVALGA….……….…………...……11

11. TYRIMO METODIKA IR METODAI……….………...…15

12. REZULTATAI……….……….………19

13. REZULTATŲ APTARIMAS…..…...………..….………29

14. IŠVADOS……….……….………30

15. LITERATŪROS SĄRAŠAS…….………...………31

(3)

1. SANTRAUKA

Rokas Liubauskas

LĖTINIU PANKREATITU SERGANČIŲ PACIENTŲ, KURIEMS BUVO TAIKYTAS GIRURGINIS GYDYMAS, GYVENIMO KOKYBĖS VERTINIMAS.

Tyrimo tikslas. Įvertinti lėtiniu pankreatitu sergančių pacientų, kuriems buvo taikytas operacinis gydymas, gyvenimo kokybę.

Uždaviniai. 1) Išversti ir validizuoti EORTC klausimyno QLQ-C30 lėtinio pankreatito modulį QLQ-PAN28. 2) Naudojantis klausimynu apklausti 2010-2015 metais dėl lėtinio pankreatito operuotus pacientus. 3) Palyginti pacientų po skirtingų operacijų tipų gyvenimo kokybę.

Metodai. Klausimyno vertimas ir įteisinimas vyko nuo 2015 m. sausio mėn. iki 2017 m. kovo mėn. pagal griežtas EORTC vertimo ir validizavimo gaires. Klausimynas buvo išverstas iš anglų į lietuvių kalbą. Vertimo ir įteisinimo procesą sekė bei kontroliavo Europos vėžio tyrimų ir gydymo organizacijos (EORTC) Gyvenimo kokybės (QoL) grupės vertimo koordinatorius. Naudojantis klausimynu apklausti lėtiniu pankreatitu sergantys pacientai, kuriems 2010-2015 metais buvo taikytas operacinis gydymas. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 23.0 programinį paketą. Analizuojant duomenis naudoti vienfaktorinės dispersinės analizės (one-way ANOVA) ir aposteriorinis Tukey testai

Tyrimo dalyviai. Tiriamųjų imtį sudarė 33 pacientai sergantys lėtiniu pankreatitu, kuriems 2010-2015 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno Klinikų Chirurgijos skyriuje buvo taikytas operacinis gydymas.

Tyrimo rezultatai. Bendras klausimyno ir beveik visų atskirų skalių vidinis nuoseklumas buvo pakankamas (viso klausimyno Cronbach alpha – 0,913). Rasti statistiškai reikšmingi skirtumai viduriavimo (DI), nemigos (SL) ir apetito (AP) skalėse. Visose šiose skalėse geriausi gyvenimo kokybės rezultatai buvo pacientų, kuriems buvo atlikta tulžies latakus drenuojanti operacija (hepaticojejunostomia m. Roux).

Išvados. EORTC klausimyno QLQ-C30 lėtinio pankreatito modulis QLQ-PAN28 išverstas į lietuvių kalbą, įteisintas ir tinkamas naudoti tiriant lietuviškai kalbančių pacientų gyvenimo kokybę. Po tulžies latakus drenuojančių operacijų (hepaticojejunostomia m. Roux) pacientai rečiau skundėsi viduriavimu, nemigos ir apetito sutrikimo simptomais.

(4)

2. SUMMARY

Rokas Liubauskas

ASSESSMENT OF QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH CHRONIC PANCREATITIS WHO HAVE UNDERWENT SURGICAL TREATMENT.

Aim. To assess the quality of life of patients with chronic pancreatitis, who have undergone surgical treatment.

Objectives. 1) Perform translation and validization of EORTC questionnaire QLQ-C30 module QLQ-PAN28 2) Interview the patients with chronic pancreatitis who have undergone surgical treatment during the years 2010-2015 using the translated questionnaire. 3) Compare the quality of life of patients after having underwent different types of surgeries.

Methods. The forward and back translation procedure was performed from January 2015 to March 2017 following the EORTC guidelines given in the literature. The source instrument was translated from English into Lithuanian. The translation process was strictly documented and supervised by the Translation Coordinator, Quality of Life (QoL) Unit, EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer). Patients with chronic pancreatitis who have undergone surgical treatment during the years 2010-2015 were the interviewed using the translated questionnaire. Statistical analysis was performed using SPSS 23.0 software. Data were evaluated by one-way analysis of variance and post-hoc Tukey tests.

Study participants. Thirty-three patients with chronic pancreatitis who underwent surgical treatment between 2010 and 2015 in the Department of Surgery, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas Clinics.

Results. Internal consistency of the questionnaire and almost all separate scales was sufficient (Cronbach alpha – 0,913). Statistically significant results were identified in diarrhea (DI), insomnia (SL) and appetite (AP) symptom scales. Billiary drainage operations (hepaticojejunostomia m. Roux) proved to be advantageous in all of the aforementioned scales.

Conclusions. EORTC questionnaire QLQ-C30 chronic pancreatitis module QLQ-PAN28 was translated and validated for use in Lithuanian language, Patients have had siginificantly less complaints of diarrhea, insomnia and loss of appetite following billiary drainage

(5)

3. PADĖKA

Dėkoju savo baigiamojo magistro mokslinio darbo vadovui dr. Tomui Vanagui už konsultacijas, pastabas ir skirtą laiką. Taip pat dėkoju Europos vėžio tyrimų ir gydymo

organizacijos gyvenimo kokybės grupei (EORTC QoL group) ir profesoriui Colin D. Johnson už galimybę išversti į lietuvių kalbą ir validizuoti lėtinio pankreatito gyvenimo kokybės lausimyną bei pagalbą šiame procese.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Leidimą tyrimui atlikti išdavė LSMU Bioetikos centras 2016 m. lapkričio 16 d. Leidimo nr.: BEC MF-109.

(6)

6. SANTRUMPOS

DIKGR - dvylikapirštę žarną išsauganti kasos galvos rezekcija

EORTC – European Organization for Research and Treatment of Cancer ERCP – Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija

HJS – Hepaticojejunostomia m. Roux

HPBE chirurgija – Hepatoprankreatobiliarinė ir endokrininė chirurgija KRF - kasos rezekcija m. Frey

PCJS – pankreatocistojejunostomija m. Roux PDR – Pankreatoduodeninė rezekcija

PDR – Pankreatoduodeninė rezekcija PST – Papilosfinkterotomija

(7)

7. SĄVOKOS

EORTC – European Organization for Research and Treatment of Cancer. QoL group – Quality of life group (Ang. Gyvenimo kokybės grupė). Klausimyno QLQ-C30 skalės:

CF (Cognitive functioning) – kongnityvinės funkcijos skalė CO (Constipation) – vidurių užkietėjimo skalė

DI (Diarrhoea) – viduriavimo skalė DY (Dyspnoea) – dusulio skalė

EF (Emotional functioning) – emocinio funkcionavimo skalė FA (Fatigue) – nuovargio skalė

FI (Financial difficulties) – finansinių sunkumų skalė NV (Nausea and vomiting) – pykinimo ir vėmimo skalė PA (Pain) - skausmo skalė

PF2 (Physical functioning) – fizinio pajėgumo skalė QL2 (Quality of life) – gyvenimo kokybės skalė RF2 (Role functioning) vaidmens funkcijos skalė SF (Social functioning) – socialinės funkcijos skalė SL (Insomnia) – nemigos skalė

Klausimyno QLQ-PAN28 skalės:

AB (Altered bowel habit) – pakitusių tuštinimosi įpročių skalė BI (Body image) – išvaizdos vertinimo skalė

GI (Digestive symptoms) – virškinimo simptomų skalė

HC (Satisfaction with healthcare) – pasitenkinimo sveikatos apsauga skalė HS (Activity) – aktyvumo skalė

JA (Hepatic) – hepatinių, geltos simptomų skalė PP (Pancreatic pain) – pankreatinio skausmo skalė SX (Sexuality) – seksualumo skalė

(8)

8. ĮVADAS

Lėtinis pankreatitas yra uždegiminė liga, kuriai būdingi progresuojantys ir negrįžtami uždegiminiai kasos audinio pokyčiai, kurie gali sutrikdyti egzokrininę ir endokrininę kasos funkciją. Pagrindinis ligos simptomas yra lėtinis skausmas, dėl kurio apie 50 proc. pacientų indikuotinas operacinis gydymas. Nors chirurginis gydymas yra pripažįstamas ir taikomas lėtinio pankreatito atveju, tačiau jo naudą įrodančių kontroliuojamų tyrimų nėra daug. Ankstyvas chirurginis gydymas gali atidėti uždegimo progresavimą [1] ir sumažinti ilgalaikio opioidų vartojimo poreikį [2]. Kita vertus, net ir atlikus rezekcinio tipo operaciją, progresuojantis uždegimas ir endokrininės bei egzokrininės funkcijos blogėjimas nesulėtėja [3,4], nors skausmo simptomai palengvėja. Taigi, skausmo ir gyvenimo kokybės kitimo po operacijos kriterijai yra svarbūs gydymo taktikos pasirinkime.

Tobulėjant chirurginėms technologijoms, didėja galimybės pacientams atlikti didesnės apimties ir sudėtingumo operacijas, taip tikintis geresnių gydymo rezultatų. Pagrindiniais sėkmingo gydymo matmenimis po operacijos pacientui dažniausiai tampa subjektyvūs gyvenimo kokybės kriterijai - santykiai su šeimos nariais ir artimaisiais, galėjimas užsiimti darbu, mėgiama veikla, socialinis paciento gyvenimas.

Lėtiniu pankreatitu sergančių pacientų gyvenimo kokybės vertinimo priemonių nėra daug. Trumpa sveikatos apklausos forma SF-36, angl. Short Form 36 Medical Outcomes Study questionnaire, yra įteisinta priemonė sveikatos būklės nustatymui gastroenterologijoje, tačiau nepilnai atspindi lėtiniu pankreatitu sergančių pacientų gyvenimo kokybę. EORTC organizacijos gyvenimo kokybės grupė sukūrė vėžiu sergančių pacientų gyvenimo kokybės klausimyno QLQ-C30 lėtinio pankreatito modulį QLQ-PAN28. Jis yra papildytas kasos vėžio modulio QLQ-PAN26 klausimynas ir yra skirtas lėtiniu pankreatitu sergančių pacientų gyvenimo kokybės vertinimui. Šis klausimynas dar nėra išverstas į lietuvių kalbą ir įteisintas naudojimui Lietuvoje.

Baigiamajame magistro darbe atlikome QLQ-PAN28 modulio įteisinimo procedūrą bei naudojantis juo įvertinome 2010-2015 metais LSMUL Kauno Klinikose dėl lėtinio pankreatito operuotų pacientų gyvenimo kokybę. Pacientams buvo atliktos skirtingos operacijos - kasos lataką drenuojančios ir rezekcinio tipo. Šių operacijų apimtis skiriasi, todėl tikimasi skirtingų gyvenimo kokybės rezultatų. Todėl įvertinus gyvenimo kokybę po skirtingo tipo operacijų ateityje bus galima optimaliau taikyti chirurginį lėtinio pankreatito

(9)

Šio darbo tikslas - įvertinti lėtiniu pankreatitu sergančių pacientų, kuriems buvo taikytas operacinis gydymas, gyvenimo kokybę.

(10)

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

9.1 Darbo tikslas

Įvertinti lėtiniu pankreatitu sergančių pacientų, kuriems buvo taikytas operacinis gydymas, gyvenimo kokybę.

9.2 Darbo uždaviniai

1) Išversti ir validizuoti EORTC klausimyno C30 lėtinio pankreatito modulį QLQ-PAN28.

2) Naudojantis klausimynu apklausti 2010-2015 metais dėl lėtinio pankreatito operuotus pacientus ir įvertinti jų gyvenimo kokybę..

(11)

10. LITERATŪROS APŽVALGA

10.1 Lėtinis pankreatitas

Lėtinis pankreatitas yra liga, kuri pasireiškia kaip kompleksinė problema: sukelia negrįžtamus morfologinius pakitimus kasos ir peripankreatiniame audinyje, fibrozę, rando formavimąsi, somatinį skausmą ir yra iššūkis pacientą gydančiam gydytojui [5, 40]. Ligos pasireiškimo metu, simptomai svyruoja nuo sunkiai pastebimo bendros būklės pablogėjimo iki nepertraukiamo skausmo ir kūno masės sumažėjimo. Šios ligos metu negrįžtami struktūriniai pokyčiai sutrikdo ir endokrininę, ir egzokrininę kasos funkcijas [7].

Daugiausia duomenų apie lėtinio pankreatito sukelimus pakitimus ir jų įtaką pacientų gyvenimo kokybei aprašoma mokslinėse publikacijose iš JAV, Europos šalių bei Japonijos. Šiose šalyse lėtinio pankreatito etiologija daugiausiai siejama su alkoholio vartojimu, įtakos turi rūkymas [7-9,41-43]. Kaip ir daugelyje ligų, svarbus ir genetinis komponentas – kai kurių genetinių polimorfizmų atvejais gali padidėti rizika susirgti lėtiniu pankreatitu arba padidėti alkoholio įtaka lėtinio pankreatito išsivystymui [10-12]. Lėtinis pankreatitas dažnesnis vyrams (ypač alkoholinės kilmės), tačiau rizika susirgti susilygina suvienodinus suvartojamo alkoholio kiekį [44]. Moterims ši liga dažniausia pasireiškia dėl tulžies akmenligės. Juodaodžių populiacijoje lėtinio pankreatito rizika dvigubai didesnė nei baltaodžių [45]. Taip pat, rizikos veiksnys yra pilvinio tipo nutukimas [46].

10.2 Paciento problemos sergant lėtiniu pankreatitu

Pagrindinis nusiskundimas sergant lėtiniu pankreatitu yra pilvo skausmas. Tai nėra specifinis ligai simptomas, lėtiniu pankreatitu sergantys pacientai patiria didesnius skausmus nei dauguma kitų lėtinių pilvo organų ligų pacientų [29-31]. Skausmas dažniausiai jaučiamas epigastrio srityje, gali plisti į nugarą, lydimas pykinimo ir vėmimo. Yra priepuolinio tipo, dažniausiai pasireiškia po valgio. Pankreatinio skausmo mechanizmas yra sudėtingas, todėl yra viena pagrindinių gydymo problemų. Siekiant pagerinti šio skausmo kontrolę, jo mechanizmai vis dar yra tiriami [15,22,26]. Manoma, kad pankreatinio skausmo patofiziologija yra kompleksinė. Yra kelios jo teorijos: kasos audinio uždegimas, padidėjęs intrapankreatinis spaudimas kasos latake ar parenchimoje, sukeliantis išemiją,

(12)

ekstrapankreatinės priežastys (tulžies latakų ar dvylikapirštės žarnos stenozė dėl masyvios kasos fibrozės ir uždegimo), neuropatinis skausmas, padidėjusi neurotransmiterių ekspresija, centrinės nervų sistemos sensitizacija [26,28,32]. Yra tirta ir bandyta įvairių gydymo būdų: cholecistokinų receptorių antagonistai, antioksidantai, antidepresantai, pregabalinas, ketaminas, benzodiazepinai, opioidai, oktreotidas, monokloninių antikūnių terapija, pilvinio rezginio (Plexus celiacus) blokada, ekstrakorporinė litotripsija, radioterapija, chirurginis gydymas (splanchnitektomija), net intratekalinės narkotinių analgetikų pompos [17,19-22,27,33-38]. Svarbu nepamiršti ir paciento vaidmens – yra duomenų, kad mažai riebalų turinti dieta taip pat gali padėti sumažinti skausmo intensyvumą [24,25]. Nenuostabu, kad geriausi rezultatai pasiekiami kombinuojant kelių tipų skausmo gydymą ir optimizuojant jį kiekvienam pacientui individualiai [18]. Ne visi potencialūs skausmo mažinimo būdai pasiekė studijas su žmonėmis. Taigi, dar ne visi klausimai pankreatinio skausmo gydyme dar tikrai nėra atsakyti.

Kita, ne mažiau svarbi problema sergant lėtiniu pankreatitu, yra kasos egzokrininės funkcijos sutrikimas. Blogėjant egzokrininei kasos funkcijai sutrinka medžiagų pasisavinimas iš žarnyno, išsivysto malabsorbcija, pradeda trūkti maisto medžiagų, vitaminų [07]. Dažnai pasireiškia steatorėja. Rizikos veiksniai steatorėjos išsivystymui: vyriška lytis, alkoholinės kilmės lėtinis pankreatitas, skausmas priepuolinio tipo, cukrinis diabetas [39].

10.3 Gyvenimo kokybės vertinimas

Anksčiau minėti lėtiniai simptomai (skausmas, malabsorbcija, svorio kritimas) yra sekinantys, ligos eiga reikalauja dažnų hospitalizacijų. Tai pacientą paveikia ne tik fiziškai, bet ir emociškai, beveik visada neigiamai paveikiama gyvenimo kokybė [13,47]. Išliekant neaiškiai skausmo patogenezei, skausmo gydymo metodai lėtinio pankreatito atveju ne visada yra pakankami. Pacientas nesulaukia norimo efekto, tai taip pat daro didelę įtaką gyvenimo kokybei [13,52]. Paveikiamos visos paciento gyvenimo sritys – laisvalaikis, darbas, poilsis, santykiai su artimaisiais, valgymas, kasdienių funkcijų atlikimas [48,49,51]. Pensininkų ir nedirbančių lėtiniu pankreatitu sergančių pacientų gyvenimo kokybė yra prastesnė nei dirbančių [48]. Bedarbystė ar su liga susijęs ankstyvas išėjimas į pensiją yra nepriklausomi ir reikšmingi faktoriai prognozuojant kliniškai reikšmingą gyvenimo kokybės sumažėjimą visose srityse [47]. Santykinai mažai išteklių skiriama paciento geros emocinės būklės

(13)

išlaikymui ir psichinei sveikatai. Modernios medicinos kryptis yra ne tik ligų prevencija, ankstyva diagnostika ir efektyvus gydymas, bet ir ar medicinos praktika atitinka paciento lūkesčius. Suvokiant skausmo problemos esmę, reikėtų ieškoti kuo įvairesnių jo gydymo būdų, nepaisant stereotipų ar išankstinių nusistatymų.

Gerinant ar išlaikant gyvenimo kokybę, svarbus yra chirurginio metodo pasirinkimas. Bet kokia operacija gali laikinai pabloginti gyvenimo kokybę, kelti emocinę įtampą, todėl tinkamas operacijos parinkimas gali apsaugoti bent jau nuo pablogėjimo, o ilgainiui – pagerinti gyvenimo kokybę. Hildebrand ir kiti [59] lygindami kasos rezekciją pagal Frey ir pankreatoduodeninę rezekciją teigia, kad Frey procedūra susijusi su retesniais skausmo priepuoliais ir geresniais darbingumo ir skausmo įvertinimais pagal QLQ-30. Aimoto ir kiti [60] lygino gyvenimo kokybę pagal QLQ-C30 tarp kasos rezekcijos pagal Frey ir pankreatoduodeninės rezekcijos (PDR). Ankstyvo skausmo (iki 12 mėn) vertinime, Frey procedūra statistiškai reikšmingai pranoko PDR, o bendros QLQ-C30 gyvenimo kokybės skalės (QL2) rezultatai buvo geresni Frey procedūros grupėje visu pacientų sekimo laikotarpiu (7 metai).

Viena iš problemų dėl kurios nepavyksta apibendrinti gyvenimo kokybės sergant lėtiniu pankreatitu – tinkamo tyrimo instrumento trūkumas. Nors tyrimų, kuriuose yra bandoma vertinti gyvenimo kokybę tarp lėtiniu pankreatitu sergančių pacientu, nėra mažai, bet daugelyje jų taikomos skirtingos vertinimo priemonės [14,16]. Vienas dažniausiai naudojamų instrumentų – trumpa sveikatos apklausos forma (SF-36). Šis klausimynas naudojamas daugelio lėtinių ligų atveju gyvenimo kokybės vertinimui, taip pat ir pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu [49,50]. Kiti galimi klausimynai – EORTC Quality of Life Questionnaire-C30 (liet. Gyvenimo kokybės klausimynas-C30) (QLQ-C30) ir šio klausimyno modulis - Quality of Life Questionnaire-PAN26 (liet. Gyvenimo kokybės klausimynas-PAN26, kasos vėžio modulis) (QLQ-PAN26), kuris buvo sukurtas, siekiant pagerinti gyvenimo kokybės vertinimą kasos vėžiu sergantiems pacientams [57]. Modulis QLQ-PAN26 sudarytas iš 26 klausimų, kurie specifiškai susiję su kasos sutrikimais. Abu šie klausimynai buvo išbandyti vertinant pacientų, sergančių kasos vėžiu ir lėtiniu pankreatitu, gyvenimo kokybę [56]. Tai, kad kasos vėžiui skirti klausimynai yra taikomi tiriant pacientus su lėtiniu pankreatitu neturėtų kelti nuostabos, nes literatūroje aptinkama duomenų apie lėtinio pankreatio ir kasos vėžio patogenezinį ryšį [53,61]. Nėra aiškių indikacijų šių klausimynui naudojimui ir gyvenimo kokybės vertinimui. Tai galėtų būti rutininiai klausimynai, naudojami kasdienėje praktikoje, skirti planuojant lėtinėmis ligomis sergančių asmenų reabilitaciją ir grįžimą į visuomenę [55,58].

(14)

10.4 Apibendrinimas

Lėtinis pankreatitas yra varginanti, sukelianti fizinius ir emocinius sutrikimus liga, dažnai sekinanti pacientą lėtiniais, sunkiai malšinamais skausmais, svorio kritimu ir maisto medžiagų sutrikusiu pasisavinimu.

Ji labai sutrikdo žmogaus kasdienę veiklą, jo dalyvavimą visuomeninėje ir darbinėje veikloje, santykius su artimais žmonėmis. Dėl šios priežasties gyvenimo kokybės vertinimas turėtų būti prioritetinė, rutiniškai atliekama paciento, sergančio lėtiniu pankreatitu, ištyrimo dalis. Būtent QLQ-PAN28 klausimynas yra tinkamiausias įrankis lėtinio pankreatito pacientų gyvenimo kokybei vertinti, jis specifiškai atspindi ir vertina kasos sutrikimų sukeliamus simptomus. Gyvenimo kokybės vertinimo rezultatai galėtų potencialiai būti naudojami gydymo taktikos pasirinkimui, sveikimo prognozei.

(15)

11. TYRIMO METODIKA

11.1 Tyrimo objektas

Lėtiniu pankreatitu sergantys pacientai, kuriems buvo taikytas operacinis gydymas.

11.2 Tiriamųjų atranka

Tiriamųjų atranka vykdyta pagal ligą (lėtinis pankreatitas) ir gydymo būdą (operacinis). Visą tiriamųjų imtį sudarė 89 pacientai, kuriems dėl lėtinio pankreatito 2010-2015 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Chirurgijos klinikos Hepatopankreatobiliarinės ir endokrininės chirurgijos (HPBE) sektoriuje buvo taikytas operacinis gydymas.

11.3 Klausimyno vertimo ir įteisinimo procedūra

EORTC klausimyno QLQ-C30 lėtinio pankreatito modulio QLQ-PAN28 vertimas iš anglų į lietuvių ir iš lietuvių į anglų kalbas bei jo įteisinimas vyko pagal griežtas EORTC vertimo ir validizavimo gaires “EORTC Quality of Life Group Translation procedure”. Šis procesas truko nuo 2015 m. sausio mėn. iki 2017 m. kovo mėn. Vertimo ir įteisinimo procesą sekė bei kontroliavo EORTC QoL grupės vertimo koordinatorius. Pirmiausia du nepriklausomi vertėjai, kurių gimtoji kalba yra lietuvių, turintys aukšto lygio anglų kalbos žinias atskirai išvertė klausimyną iš anglų į lietuvių kalbą. Abi vertimo versijos buvo palygintos, skirtumai buvo aptarti. Po abiejų vertimo versijų palyginimo ir aptarimo buvo sudaryta preliminari lietuviška klausimyno versija. Ši preliminari klausimyno versija buvo išversta į anglų kalbą. Vertimą į anglų kalbą atskirai atliko du nepriklausomi vertėjai, kurių gimtoji kalba yra anglų, turintys aukšto lygio lietuvių kalbos žinias. Vertėjams nebuvo žinomi vertimo ir studijos tikslai. Abi vertimo į anglų kalbą klausimyno versijos buvo palygintos, aptarti jų skirtumai. Po nežymių pataisymų buvo sudaryta galutinė klausimyno versija anglų kalba. Visi vertimo variantai (dvi versijos iš anglų į lietuvių kalbą, viena preliminari versija lietuvių kalba, dvi versijos iš lietuvių į anglų kalbą ir sudaryta galutinė

(16)

versija anglų kalba) buvo nusiųsti EORTC QoL grupės vertimo koordinatoriui. Skirtumai tarp originalaus klausimyno anglų kalba ir galutinės vertimo versijos iš lietuvių į anglų kalbą buvo nežymūs ir nereikšmingi, jie buvo aptarti tarp EORTC ir vertimo grupės Lietuvoje. Sudarius pusiau galutinę klausimyno versiją buvo gautas leidimas iš EORTC vertimo koordinatoriaus pradėti pilotinį tyrimą. Jis taip pat buvo atliktas pagal EORTC pateiktas klausimyno įteisinimo pilotinio tyrimo gaires. Gavus LSMU Bioetikos centro leidimą naudojant pusiau galutinę lietuvišką EORTC klausimyno QLQ-PAN28 modulio versiją buvo apklausti 15 pacientų (13 vyrų ir 2 moterys), sergančių lėtiniu pankreatitu. Šiems pacientams dėl lėtinio pankreatito Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Chirurgijos klinikos HPBE sektoriuje buvo taikytas operacinis gydymas. Klausimynas pacientams buvo siunčiamas paštu. Prieš siunčiant klausimyną, buvo su pacientais susisiekiama telefonu, įnformuojant juos apie vykdomą tyrimą ir įspėjant apie siunčiamą laišką. Taip pat, su pacientais buvo susisiekiama po klausimyno užpildymo, nes pagal EORTC pateiktas vertimo gaires, pacientas turi būti apklaustas apie klausimyno vykdymo sudėtingumą, klausimų ilgumą, suprantamumą ir tinkamumą. Po pilotinio tyrimo buvo sudarytas jo aprašymas, kuriame buvo pateiktas viso klausimyno ir atskirų jo skalių vidinis nuoseklumas (pagal Cronbach alpha kriterijų), skalių kiekybiniai įvertinimai (skalėje nuo 0 iki 100) pagal EORTC pateiktas gyvenimo kokybės klausimynų vertinimo instrukcijas. Taip pat į aprašymą buvo įtraukti duomenys apie pilotinio tyrimo vykdymo sklandumą, pacientų pastabas, iškilusius neaiškumus dėl klausimyno ir pasiūlymus, kaip klausimynas galėtų būti tobulinamas. Šis aprašymas buvo nusiųstas EORTC vertimo koordinatoriui. Po pilotinės studijos EORTC padalinys QoL validizavo lietuvišką EORTC klausimyno QLQ-PAN28 modulo versiją ir patvirtino, kad ji yra tinkama naudojimui lėtiniu pankreatitu sergantiems lietuviškai kalbantiems pacientams. Pažymėtina, kad QLQ-PAN28 nėra savarankiškas klausimynas, todėl viso tyrimo metu buvo naudojamas pilnas klausimynas, t.y. QLQ-C30 klausimynas su QLQ-PAN28 moduliu.

11. 4 Pacientų gyvenimo kokybės vertinimas

Naudojantis klausimynu QLQ-C30 ir jo moduliui QLQ-PAN28 buvo apklausti 2010-2015 metais LSMUL KK HPBE chirurgijos sektoriuje dėl lėtinio pankreatito operuoti pacientai. Pacientai buvo apklausiami nesulaukus galutinių pilotinės studijos rezultatų, todėl

(17)

buvo gautas EORTC leidimas tęsti apklausas su pusiau galutine lietuviška versija. Pusiau galutinė lietuviška versija nesiskyrė nuo galutinės validizuotos lietuviškos versijos. Klausimynas buvo siunčiamas paštu. Prieš siunčiant klausimyną buvo susisiekiama su pacientais telefonu, informuojant juos apie vykdomą tyrimą ir įspėjant apie siunčiamą laišką. Klausimyno rezultatai suskaičiuoti ir jų rezultatai interpretuoti naudojantis EORTC pateiktomis klausimyno rezultatų skaičiavimo ir vertinimo gairėmis. Galutiniai klausimyno rezultatai pateikiami skaičiumi nuo 1 iki 100, kurioje 1 – prasčiausia gyvenimo kokybė, o 100 – geriausia gyvenimo kokybė. Pateikiamas kiekvienos skalės atskiras rezultatas.

Klausimyną QLQ-C30 sudaro šios skalės: QL2 (Quality of Life – skalė atspindinti bendrą gyvenimo kokybę), PF2 (Physical functioning – atspindi fizinį pajėgumą), RF2 (Role functioning) – atspindi vaidmens, kasdienės veiklos atlikimo galimybes, EF (Emotional functioning) – atspindi emocinę būseną, įtampos pojūtį, nerimą, susierzinimą, CF (Cognitive functioning) - atminties, susikaupimo vertinimas, SF (Social functioning) – atspindį įtaką šeimyniniam ir visuomeniniam gyvenimui, FA (Fatigue) – nuovargio vertinimas, NV (Nausea and Vomiting) – vertinamas pykinimo ir vėmimo simptomų pasireiškimas, PA (Pain) – skausmo vertinimas, DY (Dyspnoea) – dusulio vetinimas, SL (Insomnia) – nemigos simptomai, AP (Appetite) – apetito pokyčių vertinimas, CO (Constipation) – vidurių užkietėjimo simptomai, DI (Diarrhea) – viduriavimo simptomai, FI (Financial difficulties) – vertinami patirti finansiniai sunkumai.

Klausimyno QLQ-PAN28 modulį sudaro šios skalės: PP (Pancreatic pain) – skausmo, susijusio su kasos ligomis vertinimas, GI (Digestive) – virškinimo sistemos simtomai, pilvo pūtimas, AB (Altered Bowel Habits) – pakitusių tuštinimosi įpročių vertinimas, JA (Hepatic) – geltos simptomai, BI (Body Image) – atspindi kaip pacientas vertina savo kūno išvaizdos pokyčius, HS (Activity) - atspindi kaip pacientas vertina savo sveikatos būklę, HC (Healthcare) – paciento nuomonė apie medicininio personal rūpinimąsi jo sveikatos būkle, SX (Sexuality) – paciento lytinio gyvenimo pokyčių vertinimas.

11.5 Duomenų analizės metodai

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS (angl. SPSS – Statistical Package for the Social Sciences) 23.0 programinį paketą („IBM“, Armonkas, Niujorkas, JAV). Kolmogorov-Smirnov ir Shapiro-Wilk metodais buvo patikrintas duomenų priklausymas normaliajam skirstiniui. Dydžiai, pasiskirstę pagal normalųjį dėsnį, pateikti vidurkiais su

(18)

standartiniu nuokrypiu (SN) skliausteliuose.

Vertinant EORTC QLQ-PAN28 klausimyno vidinį nuoseklumą buvo taikomas Cronbach alpha kriterijus. Buvo vertinamas bendras viso klausimyno vidinis nuoseklumas ir atskirų jo skalių vidinis nuoseklumas. Vidinis klausimyno nuoseklumas laikytas pakankamu kai Cronbach alpha > 0,7.

Analizuojant dispersijos homogeniškumą buvo naudojami Welch ir Brown-Forsythe testai. Analizuojant lyties ir operacijos tipo įtaką gyvenimo kokybei po operacijos pagal atskiras QLQ-C30 klausimyno ir QLQ-PAN28 modulio simptomų bei funkcijų skales, naudoti vienfaktorinės dispersinės analizės (one-way ANOVA) ir aposteriorinis Tukey testai.

(19)

12. REZULTATAI

12.1 Pacientų pilotinio tyrimo duomenys

Visi analizuoti pacientai buvo lietuviai, kurių gimtoji kalba buvo lietuvių. Klausimyno įteisinimo pilotinėje studijoje dalyvavo 15 pacientų (13 vyrų ir 2 moterys). Pacientų amžius operacijos metu buvo 39-58 metai (vidurkis 49,07 ± 5,33). Nė vienam pacientui klausimynas nepasirodė per ilgas, klausimai nebuvo sudėtingi ir nekėlė nemalonių jausmų. Pacientams klausimai pasirodė tinkami ir buvo suprantamai suformuluoti. Klausimyno pildymui pacientai sugaišdavo 10-15 minučių. Vienam 64 metų amžiaus pacientui pasirodė sudėtingiau atsakinėti į klausimus apie savo išvaizdos vertinimą ir lytinį gyvenimą.

Viso QLQ-PAN28 klausimyno ir atskirų jo skalių vidinis nuoseklumas nurodytas 1-oje lentelėje. Klausimyno vidinis nuoseklumas laikomas pakankamu, kai Cronbach alpha kriterijus yra > 0,7. Bendras klausimyno ir beveik visų atskirų skalių vidinis nuoseklumas buvo pakankamas, išsyrus JA (Cronbach alpha yra -0,786), BI (0,599) ir SX (0,618).

1 lentelė. Pilotinės QLQ-PAN28 klausimyno studijos vidinis nuoseklumas (Pagal Cronbach alpha kriterijų).

Skalė Skalės

pavadinimas

Klausimai Cronbach alpha

Pankreatinis skausmas PP 31, 33, 34, 35 0,834

Virškinimo simptomai GI 32, 36, 37, 38, 39, 40 0,727

Pakitę tuštinimosi įpročiai AB 46, 47 0,785

Hepatiniai simptomai JA 44, 45 -0,786

Išvaizdos vertinimas BI 48, 51 0,599

Aktyvumas HS 51, 52, 53, 54 0,881

Pasitenkinimas sveikatos apsauga HC 55, 56 0,925

Seksualumas SX 57, 58 0,618

(20)

Klausimyno skalių gyvenimo kokybės kiekybine išraiška (0-100) pateikta 2-oje lentelėje. Daugumos skalių įvertinimai yra panašūs (apie 50 iš 100), galima išskirti JA skalę, kuri atspindi geltos simptomus, jos rezultatas 84,52. Žemiausias įvertinimas stebimas AB skalėje, kuri atspindi pakitusius tuštinimosi įpročius, jos įvertinimas 45,24.

2 lentelė. Pilotinės QLQ-PAN28 klausimyno studijos skalių rezultatai.

Skalės pavadinimas Skalė Klausimai Rezultatas (0-100

balų vertinime) SN QLQ-PAN28 skalės

Pankreatinis skausmas PP 31, 33, 34, 35 55,95 26,44

Virškinimo simptomai GI 32, 36, 37, 38, 39, 40 55,95 23,71

Pakitę tuštinimosi įpročiai AB 46, 47 45,24 34,86

Aktyvumas HS 51, 52, 53, 54 50,00 31,86 Hepatiniai simptomai JA 44, 45 84,52 13,81 Išvaizdos vertinimas BI 48, 51 55,95 28,20 Pasitenkinimas sveikatos apsauga HC 55, 56 71,43 23,96 Seksualumas SX 57, 58 67,86 26,53

12.2 Operuotų pacientų rezultatai

Po QLQ-PAN28 klausimyno vertimo ir validizavimo, buvo apklausti 2010-2015 metais LSMUL Kauno Klinikose dėl lėtinio pankreatito operuoti pacientai. Viso tyrimo metu laiškai išsiųsti 89 pacientams - 40 pacientų pilotinio tyrimo metu ir 49 pacientams po klausimyno įteisinimo. Prieš siunčiant klausimyną pacientai buvo informuojami skambučiu, tačiau pavyko prisiskambinti dvidešimčiai pacientų iš 89, iš kurių 19 atsiuntė, atsakymus, o 1 ne. Iš 69 pacientų, kuriems prisiskambinti nepavyko, 14 atsiuntė atsakymus, o 55 neatsiuntė. Iš viso gauti atsakymai iš 33 pacientų - 14 atsakymų pilotinio tyrimo metu ir 19 po klausimyno įteisinimo (bendras atsakomumo dažnis 37%), iš kurių buvo 26 vyrai ir 7 moterys. Tirti pacientai (n=33, 26 vyrai, 7 moterys), kurių amžius operacijos metu buvo 36-64 metai (Vidurkis 50,18 ± 7,17).

(21)

3 lentelė. Klausimynų QLQ-C30 ir QLQ-PAN28 skalių rezultatai.

Skalės pavadinimas Skalė Klausimai Rezultatas (0-100

balų vertinime) SN QLQ-C30 skalės

Funkcinės skalės Pasaulinės sveikatos

statusas (gyvenimo kokybė) QL2 29, 30 65,15 17,98

Fizinis funkcionavimas PF2 1, 2, 3, 4, 5 75,96 21,85 Vaidmens skalė RF2 6, 7 76,77 26,66 Emocinis funkcionavimas EF 21, 22, 23, 24 71,46 22,73 Kognityvinė funkcija CF 20, 25 88,38 24,82 Socialinis funcionavimas SF 26, 27 64,14 30,08 Simptominės skalės Nuovargis FA 10, 12, 18 62,62 22,36 Pykinimas ir vėmimas NV 14, 15 85,86 26,06 Skausmas PA 9, 19 68,69 29,39 Dusulys DY 8 78,79 23,30 Nemiga SL 11 61,62 32,41 Apetito netekimas AP 13 76,77 29,44 Vidurių užkietėjimas CO 16 96,97 17,41 Viduriavimas DI 17 71,72 31,32 Finansiniai sunkumai FI 28 66,67 39,09 QLQ-PAN28 skalės Pankreatinis skausmas PP 31, 33, 34, 35 66,67 22,92 Virškinimo simptomai GI 32, 36, 37, 38, 39, 40 61,78 19,23

Pakitę tuštinimosi įpročiai AB 46, 47 61,11 29,36

Aktyvumas HS 51, 52, 53, 54 49,24 24,06 Hepatiniai simptomai JA 44, 45 90,40 13,84 Išvaizdos vertinimas BI 48, 51 71,72 28,41 Pasitenkinimas sveikatos apsauga HC 55, 56 77,78 20,27 Seksualumas SX 57, 58 78,28 24,11

(22)

4 lentetė. QLQ-C30 ir QLQ-PAN28 klausimynų skalių rezultatai pagal lytį

Skalė Lytis Rezultatas SN Skalė Lytis Rezultatas SN

Klausimyno QLQ-C30 duomenys QL2 Vyras 63,78 17,79 PF2 Vyras 74,36 23,15 Moteris 70,24 19,16 Moteris 81,90 16,20 RF2 Vyras 74,36 27,98 EF Vyras 67,95 21,82 Moteris 85,71 20,25 Moteris 84,52 22,79 CF Vyras 87,82 27,31 SF Vyras 67,18 27,31 Moteris 90,48 13,11 Moteris 71,43 35,63 FA Vyras 58,55 21,90 NV Vyras 83,33 28,76 Moteris 77,78 18,14 Moteris 95,34 8,13 PA Vyras 66,67 30,91 DY Vyras 75,64 24,14 Moteris 76,19 23,29 Moteris 90,48 16,27 SL Vyras 56,41 32,34 AP Vyras 74,36 31,70 Moteris 80,95 26,23 Moteris 85,71 17,82 CO Vyras 96,15 19,61 DI Vyras 70,51 28,79 Moteris 100,00 00,00 Moteris 76,19 41,79 FI Vyras 64,10 42,08 Moteris 76,19 25,20

Klausimyno QLQ-PAN28 duomenys

PP Vyras 64,74 23,25 GI Vyras 58,97 15,72 Moteris 73,81 21,75 Moteris 72,22 27,96 AB Vyras 60,26 28,70 JA Vyras 89,10 14,10 Moteris 64,29 33,92 Moteris 95,24 12,60 BI Vyras 71,15 29,27 HS Vyras 50,32 22,17 Moteris 73,81 26,97 Moteris 45,24 31,86 HC Vyras 76,92 19,48 SX Vyras 76,92 24,07 Moteris 80,95 24,40 Moteris 83,33 24,46

Vienfaktorinės dispersinė analizės (One-way ANOVA) būdu rastas statistiškai reikšmingas skirtumas nuovargio skalėje (F(1,32) = 4.528, p = .041) tarp vyrų ir moterų.

(23)

Klausimynų QLQ-C30 ir QLQ-PAN28 skalių gyvenimo kokybė kiekybine išraiška (0-100) pateikta 3-oje lentelėje. Pateikiami visų tyrime dalyvavusių pacientų duomenys. Aukščiausi įvertinimai (pacientai šiuos skundus išsakė rečiausiai) stebimi CF (88,38 iš 100), CO (96,97) ir JA (90,40) skalėse, t.y. pacientus mažiausiai vargino atminties pablogėjimo, vidurių užkietėjimo ir geltos, niežulio simptomai.

QLQ-C30 ir QLQ-PAN28 klausimynų skalių rezultatai pagal lytį pateikti 4-oje lentelėje.

12.3 Gyvenimo kokybės vertinimo pagal operacijos tipą duomenys

Dvylikai pacientų (36,4%) buvo atlikta dvylikapirštę žarną išsauganti kasos galvos rezekcija (DIKGR), aštuoniems (21,2%) – kasos rezekcija pagal Frey (KRF), 7 (18,2%) – Hepaticojejunostomia pagal Roux (HJS), 6 (18,2%) – pankreatoduodeninė rezekcija (PDR).

Po operacijos pacientai stacionare praleido nuo 1 iki 41 dienos (vidurkis 11,45 ± 8,11 lovadienių po operacijos). Iš viso pacientai stacionare praleido nuo 2 iki 42 dienų (vidurkis 14,18 ± 9,48 lovadienių).

QLQ-C30 ir QLQ-PAN28 klausimynų duomenys pagal atliktą operaciją pateikti 5-oje lentelėje.

Vienfaktorinės dispersinė analizės (One-way ANOVA) būdu rastas statistiškai reikšmingas skirtumas viduriavimo skalėje (F(3,29) = 4.670, p = .009) tarp grupių hepaticojejunostomia m. Roux ir pankreatoduodeninės rezekcijos (p=0,026), tarp hepaticojejunostomia m. Roux ir dvylikapirštę žarną išsaugančios kasos galvos rezekcijos grupių (p=022), tarp hepaticojejunostomia m. Roux ir kasos rezekcijos m. Frey (p=0,015). Šis statistinis reikšmingumas buvo patvirtintas aposterioriniu Tukey testu. Pacientai po hepaticojejunostomia m. Roux operacijos statistiškai reikšmingai rečiau skundėsi viduriavimo simptomais nei po bet kurios kitos tyrime analizuotos operacijos (1 pav.). Viduriavimo skalės dispersijos homogeniškumas patvirtintas Welch (p=0,039) ir Brown-Forsythe (p=0,012) testais

Taip pat rastas statistiškai reikšmingas skirtumas nemigos skalėje (F(3,29) = 4.422, p = .011) tarp grupių hepaticojejunostomia m. Roux ir pankreatoduodeninės rezekcijos (p=0,042), tarp hepaticojejunostomia m. Roux ir dvylikapirštę žarną išsaugančios kasos galvos rezekcijos grupių (p=0,008). Šis statistinis reikšmingumas buvo patvirtintas

(24)

aposterioriniu Tukey testu. Pacientai po hepaticojejunostomia m. Roux operacijos statistiškai reikšmingai rečiau skundėsi nemigos simptomais nei po PDR ir DIKGR (2 pav.). Nemigos skalės dispersijos homogeniškumas patvirtintas Welch (p=0,001) ir Brown-Forsythe (p=0,25) testais

Taip pat rastas statistiškai reikšmingas skirtumas apetito pokyčių skalėje (F(3,29) = 4.426, p = .011) tarp grupių hepaticojejunostomia m. Roux ir dvylikapirštę žarną išsaugančios kasos galvos rezekcijos grupių (p=006). Šis statistinis reikšmingumas buvo patvirtintas aposterioriniu Tukey testu. Pacientai po hepaticojejunostomia m. Roux operacijos statistiškai reikšmingai rečiau skundėsi apetito sutrikimo simptomais. Apetito skalės dispersijos homogeniškumas patvirtintas Welch (p=0,002) ir Brown-Forsythe (p=0,042) testais.

Skausmo skalėse (PA ir PP) statistiškai reikšmingo skirtumo tarp operacijų tipų nerasta.

(25)

(26)

5 lentelė. Klausimynų QLQ-C30 ir QLQ-PAN28 skalių rezultatai pagal atliktą operaciją.

Skalė Operacija Rezultatas SN Skalė Operacija Rezultatas SN Klausimyno QLQ-C30 duomenys QL2 DIKGR 68,75 16,33 PF2 DIKGR 79,44 21,36 HJS 57,14 7,50 HJS 74,28 12,43 KRF 65,63 17,50 KRF 73,33 17,82 PDR 66,67 29,34 PDR 74,61 36,70 RF2 DIKGR 86,11 18,58 EF DIKGR 72,92 21,36 HJS 64,29 24,40 HJS 65,48 10,12 KRF 75,00 28,17 KRF 72,92 24,70 PDR 75,17 38,70 PDR 73,61 35,52 CF DIKGR 94,44 10,86 SF DIKGR 66,67 27,52 HJS 78,57 28,41 HJS 50,00 16,67 KRF 91,67 23,57 KRF 64,71 35,86 PDR 83,50 40,42 PDR 75,17 38,70 FA DIKGR 66,67 18,95 NV DIKGR 97,22 6,49 HJS 53,97 18,62 HJS 69,05 31,07 KRF 63,89 22,81 KRF 87,50 23,15 PDR 63,13 33,08 PDR 80,72 39,62 PA DIKGR 69,44 24,45 DY DIKGR 75,00 20,72 HJS 52,38 27,94 HJS 80,95 17,82 KRF 72,92 28,08 KRF 87,50 17,25 PDR 80,72 39,62 PDR 72,39 38,60 SL DIKGR 75,00 25,13 AP DIKGR 91,67 15,08 HJS 28,71 12,22 HJS 47,62 17,82 KRF 62,63 32,76 KRF 79,17 30,54 PDR 72,39 38,60 PDR 77,94 39,98 CO DIKGR 100,00 00,00 DI DIKGR 77,78 25,95 HJS 100,00 00,00 HJS 38,24 29,78 KRF 100,00 00,00 KRF 83,33 25,20 PDR 83,50 40,42 PDR 83,33 27,89

(27)

5 lentelės tęsinys.

Skalė Operacija Rezultatas SN Skalė Operacija Rezultatas SN Klausimyno QLQ-C30 duomenys FI DIKGR 77,86 32,61 HJS 29,00 35,24 KRF 70,83 33,03 PDR 83,50 Klausimyno QLQ-C30 duomenys PP DIKGR 68,75 21,94 GI DIKGR 65,28 15,01 HJS 60,71 16,47 HJS 53,17 20,50 KRF 65,63 21,10 KRF 65,28 17,51 PDR 71,00 35,25 PDR 60,19 27,98 AB DIKGR 69,44 26,43 JA DIKGR 90,28 15,01 HJS 47,62 31,07 HJS 83,33 13,61 KRF 52,21 34,79 KRF 97,92 5,89 PDR 72,22 20,18 PDR 88,89 17,21 BI DIKGR 80,56 28,28 HS DIKGR 53,47 27,63 HJS 71,42 23,00 HJS 36,90 19,16 KRF 56,25 21,71 KRF 53,13 22,24 PDR 75,17 38,70 PDR 50,00 24,72 HC DIKGR 80,56 18,58 SX DIKGR 76,39 27,02 HJS 69,05 24,40 HJS 83,33 25,46 KRF 72,92 19,80 KRF 72,92 23,46 PDR 88,89 17,21 PDR 83,33 21,08

(28)

13. REZULTATŲ APTARIMAS

Šis tyrimas atliktas keliais etapais. Pirmame etape buvo į lietuvių kalbą išverstas ir įteisintas EORTC gyvenimo kokybės QLQ-C30 klausimyno lėtinio pankreatito modulis QLQ-PAN28. Šio modulio gautų duomenų pagalba tikimasi bus galima optimaliau parinkti gydymo taktiką ir prognozuoti pacientų, sergančių lėtiniu pankreatitu, gydymo rezultatus [55-57]. Bendras klausimyno ir beveik visų atskirų jo skalių vidinis nuoseklumas buvo pakankamas. Skalių JA (Cronbach alpha yra -0,786), BI (0,599) ir SX (0,618) vidinis nuoseklumas buvo nepakankamas. BI skalė atspindi kaip pacientas vertina savo išvaizdos pokyčius, o SX skalė vertina lytinį gyvenimą, jo pokyčius. Turint omenyje, kad didžioji dalis tyrime dalyvavusių pacientų yra vyresnio amžiaus, šių skalių pritaikymo trūkumus galima sieti su kultūriniais veiksniais.

Vertinant Kauno klinikos operuotų pacientų gyvenimo kokybę nustatyta statistiškai reikšmingi skirtumai pacientų, kuriems buvo taikyti skirtingi operacijų tipai, viduriavimo, nemigos ir apetito pokyčių skalėse. Drenuojančio tipo operacija (Hepaticojejunostomia m. Roux) pasirodė esanti pranašesnė visose šiose skalėse. Vertinant pagal lytį statistiškai reikšmingi skirtumai rasti nuovargio skalėje. Tokie nežymūs statistiniai skirtumai gali būti sąlygoti nedidėlės imties. Nedidelis pacientų atsakomumo dažnis (37%) dar sumažino imtį. Tokį dažnį galima būtų aiškinti tuo, kad pagrindinis etiologinis lėtinio pankreatito faktorius (besaikis alkoholio vartojimas) yra sietinas su žemesnio socioekonominio sluoksnio atstovais, kurių sveikatos raštingumas ir sąmoningumo lygis neretai nesiekia bendro populiacijos vidurkio. Rezultatų kokybę pagerintų klausimyno įtraukimas į rutininį pacientų, operuotų dėl lėtinio pankreatito, sekimą. Tai paskatintų prospetyvinės studijos galimybę. Ypač jei būtų įmanoma atlikti multicentrinį tyrimą.

Kaip vieną pagrindinių problemų, literatūros apžvalgoje įvardinome skausmą. Tyrime nepavyko aptikti statistiškai reikšmingo skirtumo skausmo skalėse (PA ir PP) lyginant pagal operacijų tipus. Galbūt verta apsvarstyti ar tikslinga rinktis didesnės apimties operaciją (PDR) gydant lėtinį pankreatitą, nes skausmas statistiškai reikšmingai nesumažėja, o po viduriavimo ir miego sutrikimo simptomų po pankreatoduodeninės rezekcijos nustatėme daugiau nei po tulžies latakus drenuojančios operacijos (Hepaticojejunostomia m. Roux).

(29)

saugesnė, stacionarizavimo laikas trumpesnis, gyvenimo kokybės klausimyno rezultatai buvo geresni. Tačiau Hildebrand ir kiti naudojo tik QLQ-C30, nenaudodami QLQ-PAN28 modulio. Šis klausimyno modulis tiksliau atspindi specifinius kasos ligoms būdingus gyvenimo kokybės pokyčius.

Aimoto ir kiti [61] lygino kasos rezekciją pagal Frey (6 pacientai) su pankreatoduodenine rezekcija (PDR) (10 pacientų). Nors operuotų pacientų imtis nuo mūsų tyrimo beveik nesiskyrė, Aimoto nustatė ženklesnius statistiškai reikšmingus pacientų gyvenimo kokybės skirtumus. Pirmaisiais metais po operacijos, skausmas buvo reikšmingai mažesnis po Frey procedūros, nei po PDR. QLQ-C30 gyvenimo kokybės skalės (QL2) rezultatai buvo geresni po Frey procedūros visu pacientų sekimo laikotarpiu (7 metai). Kaip ir Hildebrand, Aimoto nenaudojo specifiškesnio EORTC klausimyno QLQ-PAN28 modulio. Mūsų tyrime tarp šių dviejų operacijų skirtumai buvo didžiausi QLQ-PAN28 klausimynu nustatytuose rezultatuose (nepaisant to, kad jie nebuvo statistiškai reikšmingi) – pakitę tuštinimosi įpročiai ir savo išvaizdos vertinimas buvo ženkliai blogesni po Frey proceduros.

Norint išgauti aukštesnės vertės rezultatus, vertėtų įtraukti kontrolinę grupę ir apklausti sveikus žmones naudojant klausimyną QLQ-C30 su QLQ-PAN28 moduliu. Taip pat vertėtų palyginti gyvenimo kokybės rezultatus pagal laiką po operacijos, galbūt išskirstyti į ankstyvąjį, vėlyvąjį periodą po operacijos ir vertinti gyvenimo kokybę tam pačiam pacientui kelis kartus – prieš operaciją, po operacijos ankstyvuoju ir vėlyvuoju laikotarpiais. Tokiu atveju turėtų būti atliekama prospektyvinis tyrimas, trunkantis 5 metus ar ilgiau. Tai leistų įvertinti gyvenimo kokybės dinamiką ir palyginti ją įvairiais laikotarpiais po operacijos.

(30)

14. IŠVADOS

1. EORTC klausimyno QLQ-C30 lėtinio pankreatito modulis QLQ-PAN28, skirtas sergantiems lėtiniu pankreatitu pacientams, išverstas į lietuvių kalbą, įteisintas ir tinkamas naudoti tiriant lietuviškai kalbančių pacientų gyvenimo kokybę. Klausimyno tinkamumas patvirtintas nustačius tinkamą vidinį nuoseklumą pagal Cronbach alpha kriterijų.

2. Naudojant QLQ-C30 ir QLQ-PAN28 klausimynus, įvertinta pacientų, 2010 – 2015 metais Kauno klinikose operuotų dėl lėtinio pankreatito, gyvenimo kokybė ir nustatyta, kad vyrai dažniau nei moterys jautė nuovargio simptomus. Vyrai taip pat jautė ryškesnius emocinio funkcionavimo simptomus (nerimą, irzlumą), nors šių simptomų dažnio skirtumas tarp lyčių nebuvo statistiškai reikšmingas.

3. Palyginus gyvenimo kokybę po skirtingų operacijų dėl lėtinio pankreatito nustatėme, kad tulžies latakus drenuojanti operacija (hepaticojejunostomia m. Roux) buvo pranašesnė už kitas operacijas tikintis mažiau pooperacinio viduriavimo, apetito ir miego sutrikimų. Vertinant pooperacinio skausmo mažinimą nė viena operacija nebuvo reikšmingai pranašenė už kitą.

(31)

15. LITERATŪROS SĄRAŠAS

(1) Aimoto T, Uchida E, Matsushita A, Kawano Y, Mizutani S, Kobayashi T. Long-term outcomes after Frey's procedure for chronic pancreatitis with an inflammatory mass of the pancreatic head, with special reference to locoregional complications. J Nippon Med Sch 2013;80(2):148-154.

(2) Alexakis N, Connor S, Ghaneh P, Raraty M, Lombard M, Smart H, et al. Influence of opioid use on surgical and long-term outcome after resection for chronic pancreatitis. Surgery 2004 Sep;136(3):600-608.

(3) Amann ST, Yadav D, Barmada MM, O'Connell M, Kennard ED, Anderson M, et al. Physical and mental quality of life in chronic pancreatitis: a case-control study from the North American Pancreatitis Study 2 cohort. Pancreas 2013 Mar;42(2):293-300. (4) Anderson MA, Akshintala V, Albers KM, Amann ST, Belfer I, Brand R, et al.

Mechanism, assessment and management of pain in chronic pancreatitis: Recommendations of a multidisciplinary study group. Pancreatology 2016 Jan-Feb;16(1):83-94.

(5) Anderson MA, Akshintala V, Albers KM, Amann ST, Belfer I, Brand R, et al.

(6) Anderson MA, Akshintala V, Albers KM, Amann ST, Belfer I, Brand R, et al.

(7) Bouwense SA, Olesen SS, Drewes AM, van Goor H, Wilder-Smith OH. Pregabalin and placebo responders show different effects on central pain processing in chronic pancreatitis patients. J Pain Res 2015 Jul 10;8:375-386.

(8) Chauhan S, Forsmark CE. Pain management in chronic pancreatitis: A treatment algorithm. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010 Jun;24(3):323-335.

(9) Cote GA, Yadav D, Slivka A, Hawes RH, Anderson MA, Burton FR, et al. Alcohol and smoking as risk factors in an epidemiology study of patients with chronic pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011 Mar;9(3):266-73; quiz e27.

(10) Dhar P, Kalghatgi S, Saraf V. Pancreatic cancer in chronic pancreatitis. Indian J Surg Oncol 2015 Mar;6(1):57-62.

(11) DiMagno MJ, DiMagno EP. Chronic pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol 2013 Sep;29(5):531-536.

(32)

(12) Donald Sherbourne C, Unutzer J, Schoenbaum M, Duan N, Lenert LA, Sturm R, et al. Can utility-weighted health-related quality-of-life estimates capture health effects of quality improvement for depression? Med Care 2001 Nov;39(11):1246-1259.

(13) Drewes AM, Gratkowski M, Sami SA, Dimcevski G, Funch-Jensen P, Arendt-Nielsen L. Is the pain in chronic pancreatitis of neuropathic origin? Support from EEG studies during experimental pain. World J Gastroenterol 2008 Jul 7;14(25):4020-4027.

(14) Duggan SN, Ni Chonchubhair HM, Lawal O, O'Connor DB, Conlon KC. Chronic pancreatitis: A diagnostic dilemma. World J Gastroenterol 2016 Feb 21;22(7):2304-2313. (15) Fitzsimmons D, Johnson CD, George S, Payne S, Sandberg AA, Bassi C, et al.

Development of a disease specific quality of life (QoL) questionnaire module to supplement the EORTC core cancer QoL questionnaire, the QLQ-C30 in patients with pancreatic cancer. EORTC Study Group on Quality of Life. Eur J Cancer 1999 Jun;35(6):939-941.

(16) Fitzsimmons D, Kahl S, Butturini G, van Wyk M, Bornman P, Bassi C, et al. Symptoms and quality of life in chronic pancreatitis assessed by structured interview and the EORTC QLQ-C30 and QLQ-PAN26. Am J Gastroenterol 2005 Apr;100(4):918-926.

(19) Frulloni L, Gabbrielli A, Pezzilli R, Zerbi A, Cavestro GM, Marotta F, et al. Chronic pancreatitis: report from a multicenter Italian survey (PanCroInfAISP) on 893 patients. Dig Liver Dis 2009 Apr;41(4):311-317.

(20) Gurusamy KS, Lusuku C, Davidson BR. Pregabalin for decreasing pancreatic pain in chronic pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2016 Feb 2;2:CD011522.

(21) Hildebrand P, Duderstadt S, Jungbluth T, Roblick UJ, Bruch HP, Czymek R. Evaluation of the quality of life after surgical treatment of chronic pancreatitis. JOP 2011 Jul

8;12(4):364-371.

(22) Ikeura T, Takaoka M, Uchida K, Miyoshi H, Okazaki K. Beneficial Effect of Low-Fat Elemental Diet Therapy on Pain in Chronic Pancreatitis. Int J Chronic Dis

2014;2014:862091.

(23) Ikeura T, Takaoka M, Uchida K, Miyoshi H, Okazaki K. Beneficial Effect of Low-Fat Elemental Diet Therapy on Pain in Chronic Pancreatitis. Int J Chronic Dis

2014;2014:862091.

(24) Ito T, Igarashi H, Niina Y, Hijioka M, Matsuo S, Shimokawa Y, et al. Management of pain in chronic pancreatitis with home elemental diet ingestion. JOP 2010 Nov

(33)

9;11(6):648-(25) Ito T, Igarashi H, Niina Y, Hijioka M, Matsuo S, Shimokawa Y, et al. Management of pain in chronic pancreatitis with home elemental diet ingestion. JOP 2010 Nov 9;11(6):648-649.

(26) Lieb JG,2nd, Shuster JJ, Theriaque D, Curington C, Cintron M, Toskes PP. A pilot study of Octreotide LAR vs. octreotide tid for pain and quality of life in chronic pancreatitis. JOP 2009 Sep 4;10(5):518-522.

(27) Moran RA, James T, Pasricha PJ. Pancreatic pain. Curr Opin Gastroenterol 2015 Sep;31(5):407-415.

(28) Mullady DK, Yadav D, Amann ST, O'Connell MR, Barmada MM, Elta GH, et al. Type of pain, pain-associated complications, quality of life, disability and resource utilisation in chronic pancreatitis: a prospective cohort study. Gut 2011 Jan;60(1):77-84.

(29) Nealon WH, Thompson JC. Progressive loss of pancreatic function in chronic

pancreatitis is delayed by main pancreatic duct decompression. A longitudinal prospective analysis of the modified puestow procedure. Ann Surg 1993 May;217(5):458-66; discussion 466-8.

(30) Olesen SS, Juel J, Graversen C, Kolesnikov Y, Wilder-Smith OH, Drewes AM.

Pharmacological pain management in chronic pancreatitis. World J Gastroenterol 2013 Nov 14;19(42):7292-7301.

(31) Paisley P, Kinsella J. Pharmacological management of pain in chronic pancreatitis. Scott Med J 2014 Feb;59(1):71-79.

(32) Pasricha PJ. Unraveling the mystery of pain in chronic pancreatitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012 Jan 24;9(3):140-151.

(33) Pezzilli R, Fantini L. Chronic pancreatitis: assessing the quality of life. JOP 2005 Jul 8;6(4):406-409.

(34) Pezzilli R, Morselli Labate AM, Fantini L, Gullo L, Corinaldesi R. Quality of life and clinical indicators for chronic pancreatitis patients in a 2-year follow-up study. Pancreas 2007 Mar;34(2):191-196.

(35) Pezzilli R, Morselli Labate AM, Fantini L, Gullo L, Corinaldesi R. Quality of life and clinical indicators for chronic pancreatitis patients in a 2-year follow-up study. Pancreas 2007 Mar;34(2):191-196.

(36) Pezzilli R, Morselli-Labate AM. Alcoholic pancreatitis: pathogenesis, incidence and treatment with special reference to the associated pain. Int J Environ Res Public Health 2009 Nov;6(11):2763-2782.

(37) Pezzilli R, Morselli-Labate AM. Alcoholic pancreatitis: pathogenesis, incidence and treatment with special reference to the associated pain. Int J Environ Res Public Health 2009 Nov;6(11):2763-2782.

(34)

(38) Pezzilli R, Morselli-Labate AM, Frulloni L, Cavestro GM, Ferri B, Comparato G, et al. The quality of life in patients with chronic pancreatitis evaluated using the SF-12

questionnaire: a comparative study with the SF-36 questionnaire. Dig Liver Dis 2006 Feb;38(2):109-115.

(39) Poulsen JL, Olesen SS, Malver LP, Frokjaer JB, Drewes AM. Pain and chronic

pancreatitis: a complex interplay of multiple mechanisms. World J Gastroenterol 2013 Nov 14;19(42):7282-7291.

(40) Rosendahl J, Witt H, Szmola R, Bhatia E, Ozsvari B, Landt O, et al. Chymotrypsin C (CTRC) variants that diminish activity or secretion are associated with chronic pancreatitis. Nat Genet 2008 Jan;40(1):78-82.

(41) Sadr-Azodi O, Orsini N, Andren-Sandberg A, Wolk A. Abdominal and total adiposity and the risk of acute pancreatitis: a population-based prospective cohort study. Am J Gastroenterol 2013 Jan;108(1):133-139.

(42) Sadr-Azodi O, Orsini N, Andren-Sandberg A, Wolk A. Abdominal and total adiposity and the risk of acute pancreatitis: a population-based prospective cohort study. Am J Gastroenterol 2013 Jan;108(1):133-139.

(43) Sey MS, Schmaltz L, Al-Haddad MA, DeWitt JM, Calley CS, Juan M, et al. Effectiveness and safety of serial endoscopic ultrasound-guided celiac plexus block for chronic pancreatitis. Endosc Int Open 2015 Feb;3(1):E56-9.

(46) Shalimar, Midha S, Hasan A, Dhingra R, Garg PK. Long-term pain relief with optimized medical treatment including antioxidants and step-up interventional therapy in patients with chronic pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol 2017 Jan;32(1):270-277.

(47) Shalimar, Midha S, Hasan A, Dhingra R, Garg PK. Long-term pain relief with optimized medical treatment including antioxidants and step-up interventional therapy in patients with chronic pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol 2017 Jan;32(1):270-277.

(48) Steer ML, Waxman I, Freedman S. Chronic pancreatitis. N Engl J Med 1995 Jun 1;332(22):1482-1490.

(49) Talamini G, Bassi C, Butturini G, Falconi M, Casetti L, Gumbs AA, et al. Outcome and quality of life in chronic pancreatitis. JOP 2001 Jul;2(4):117-123.

(50) Tolstrup JS, Kristiansen L, Becker U, Gronbaek M. Smoking and risk of acute and chronic pancreatitis among women and men: a population-based cohort study. Arch Intern

(35)

(51) Turner R. Chronic pancreatitis: Negotiating the complexities of diagnosis and management. Aust Fam Physician 2015 Oct;44(10):718-722.

(52) Warshaw AL, Popp JW,Jr, Schapiro RH. Long-term patency, pancreatic function, and pain relief after lateral pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis. Gastroenterology 1980 Aug;79(2):289-293.

(53) Wehler M, Nichterlein R, Fischer B, Farnbacher M, Reulbach U, Hahn EG, et al. Factors associated with health-related quality of life in chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol 2004 Jan;99(1):138-146.

(54) Whitcomb DC, LaRusch J, Krasinskas AM, Klei L, Smith JP, Brand RE, et al. Common genetic variants in the CLDN2 and PRSS1-PRSS2 loci alter risk for alcohol-related and sporadic pancreatitis. Nat Genet 2012 Dec;44(12):1349-1354.

(55) White TT, Slavotinek AH. Results of surgical treatment of chronic pancreatitis. Report of 142 cases. Ann Surg 1979 Feb;189(2):217-224.

(56) Witt H, Apte MV, Keim V, Wilson JS. Chronic pancreatitis: challenges and advances in pathogenesis, genetics, diagnosis, and therapy. Gastroenterology 2007 Apr;132(4):1557-1573.

(57) Witt H, Apte MV, Keim V, Wilson JS. Chronic pancreatitis: challenges and advances in pathogenesis, genetics, diagnosis, and therapy. Gastroenterology 2007 Apr;132(4):1557-1573.

(58) Witt H, Beer S, Rosendahl J, Chen JM, Chandak GR, Masamune A, et al. Variants in CPA1 are strongly associated with early onset chronic pancreatitis. Nat Genet 2013 Oct;45(10):1216-1220.

(59) Yadav D, Lowenfels AB. The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer. Gastroenterology 2013 Jun;144(6):1252-1261.

(60) Yadav D, Lowenfels AB. The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer. Gastroenterology 2013 Jun;144(6):1252-1261.

(61) Zhao JB, Liao DH, Nissen TD. Animal models of pancreatitis: can it be translated to human pain study? World J Gastroenterol 2013 Nov 14;19(42):7222-7230.

(36)

(37)

(38)

(39)